You are on page 1of 2

CARA PENAGIHAN ENTRI SKRINING KESEHATAN :

A. Tagihan dilakukan secara manual berdasarkan jumlah form skrining yang sudah
dientri dengan dilampiri :

1. Rekapitulasi Hasil entri Skrining (format terlampir)


2. Form skrining yang telah diisi oleh masing-masing peserta dengan dilampiri
hasil entri skrining, sbb :

3. Formulir Pengajuan Klaim


4. Biaya entri skrining per buku Rp. 500,-
5. Kwitansi bermaterai rangkap 3 (tiga)
6. Surat pengantar dari Faskes tk I (Contoh terlampir)

B. Tagihan diajukan rutin setiap bulan sebelum tanggal 10


C. Form skrining harus sudah terisi semua sebelum 30 September 2014
D. Form skrining yang sudah terisi harus dientri pada aplikasi Lupis
E. Sebelum 31 Oktober 2014 form semua yang terisi harus sudah terentri
KOP FASKES TK I

Nomor : Kediri,……………………2014
Lampiran :
Perihal : Tagihan Entri Skrining

Kepada Yth.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Kediri
di
Kediri

Bersama ini kami sampaikan blangko skrining kesehatan yang sudah diisi oleh perserta
dan dientri melalui Aplikasi Lupis “Skrining Kesehatan” di faskes tingkat I pada :
Bulan : …………. Tahun 2014
Sejumlah : ………… Buku

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk dibayarkan biaya entri
blangko skrining tersebut dengan rincian biaya sebagai berikut :
Jumlah buku yg sdh dientri (…. Buku) x Rp. 500,- = Rp………

Melalui transfer antar rekening dengan tujuan :


Nama Bank :….
Nomor Rekening :…
Nama Pada Rekening :…
(foto copy buku rekening terlampir)

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pengaju,

dr……………..
Faskes tingkat I