You are on page 1of 23

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA Ny.S


POST SECTIO CAESARIA ( SC )
DI RUANG NIFAS BOUGENVIL RSUD TUGUREJO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
SISWANTI
P1337420116056

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2017
Nama Mahasiswa : Siswanti
Nim : P1337420116056
Tanggal pengkajian : 14 April 2018
Ruang : Nifas Bougenvil

I. PENGKAJIAN
A. DATAUMUM KLIEN
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 38 tahun Umur : 51 tahun
Status Perkawainan : Kawin
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir : SLTP Pendidikan : SLTA
Alamat : Sriwidodo utara rt
07/1 Purwoyoso Ngaliyan Semarang

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu


No Tahun Jenis Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
Persalinan Kelamin waktu lahir Kehamilan
1 1998 Normal/ Bidan Perempuan BB = 3600 gr -
Spontan TB = 49 cm
2 2004 Normal / Bidan Laki-laki BB = 2400 gr -
Spontan TB = 45 cm
3 2008 Normal/ Dokter Perempun BB=3200 gr -
spontan TB= 50 cm
4 2018 SC Dokter Laki-laki BB= 3 -
TB=49 cm

2. Keluhan utama
Ibu mengeluh nyeri pada luka jahitan post operasi.
P : luka post op
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : di bagian perut bawah
S : skala 5
T : kadang – kadang

3. Riwayat Keperawatan Sekarang


Tanggal 13 April 2018 pasien mengatakan bahwa hari itu dirujuk oleh bidan
ke rumah sakir Tugurejo Semarang, karena pada hari itu merupakan HPL
pasien dan diduga memiliki inikasi PEB. Pada tanggal 13 Januari 2018
pukul 21.45WIB bayi lahir secara SC atas indikasi PEB dengan BB 3500
gram, PB 49 cm tidak ada cacat fisik jenis kelamin laki - laki.
4. Riwayat kehamilan sekarang
Periksa kehamilan : pasen mengatakan rutin periksa ke bidan terdekat
sebulan sekali.
Masalah kehamilan : pasien mengatakan tidak memiliki masalah selama
kehamilan.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


1. Status Obstetri : P4 A0
2. Kesadaran umum : Compos mentis ,
3. Tanda Vital : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36. °C
Pernafasan : 20 x / menit
4. Kepala :
a. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, vena jugularis
tidak membesar.
b. Kepala : Simetris, tidak ada benjolan,rambut hitam, bergelombang
c. Mata : Simetris, konjungtiva, tidak pucat, tidak ada gangguan
penglihatan, selera tidak pucat
d. Hidung : Tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping pada hidung
e. Mulut : Tidak ada stomatitis, lidah bersih,mukosa bibir lembab
f. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada polip
5. Dada
a. Jantung :
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke empat midclavicula
sinistra
Perkusi : pekak, tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : terdengar suara jantung 1 dan 2
b. Paru :
Inspeksi : dada simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi otot bantu pernapasan.
Palpasi : vocal fremitus kiri = kanan
Perkusi : sonor pada lapang paru
Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara
nafas tambahan.
c. Payudara : Simetris dan bersih
Putting susu : Bersih tidak bengkak
Pengeluaran ASI : Masih sedikit tetapi masih mampu menyusui
6. Abdomen
a. Involusio uterus : dua jari dibawah pusat, kontraksi baik
b. Kandung Kemih : Kosong
c. Diastasis rektus abdominalis : Normal
d. Fungsi Pencernaan : Baik
e. Kondisi luka SC : Baru dan baik, tidak ada perdarahan dan pus, luka
operasi sekitar 10 cm
7. Perineum dan Genetalia
a. Vagina : tidak ada kerusakan integritas kulit, tidak ada edema, dan
tidak ada hematoma, lochea rubra merah segar
b. Perineum : utuh
c. Tanda REEDA : tidak ada
d. Hemoroid : tidak ada hemoroid
8. Ekstremitas :

Ekstremitas atas: tidak ada oedem, tangan kiri terpasang infus Totufusin
Ekstremitas bawah: ada oedem, tidak ada lesi, tidak ada peradangan
Kekuatan otot
5 5

5 5

D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengetahui penyebab nyeri pada perutnya karena jahitan operasi, biasanya
jika pasien merasa sakit pasien akan membeli obat di warung dekat rumahnya.
Kemudian jika sakitnya belum kunjung sembuh pasien akan periksa ke dokter
atau rumah sakit. Pasien mempunyai asuransi kesehtan BPJS.
2. Pola nutrisi dan cairan
Sebelum masuk RS : Pasien makan 3x sehari, mengkonsumsi nasi, lauk, dan
sayur. Pasien mengatakan menghabiskan 1 porsi makan, minum 8 gelas air putih
per hari sekitar 1500 ml . BB pasien 65 kg.
Saat dikaji : Pasien mengatakan masih puasa setelah operasi .Pasien
mendapat Infus Totufusin .
Antropometri : LILA = 25cm ,BB = 65 kg, TB = 160 cm, IMT = 25.4 kg/m2
Biochemical : Hemoglobin = 12.8 g/dL
Clinical Sign : rambut hitam bergelombang, turgor kulit kembali segera,
capillary refill < 2 detik
Diet : puasa
3. Pola Eliminasi
Sebelum masuk RS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK 6-7x/hari, warna
kuning, bau khas urine, jumlah ± 1500cc/hari. BAB 1x/hari, warna kuning
kecoklatan, konsistensi lembek, bau khas feses, jumlah ± 100cc/hari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan terakhir BAB semalam ,pasien
terpasang kateter warna kuning, jumlah ± 800cc
4. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum masuk RS :Pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas sehari-hari
seperti makan, minum, berjalan, mandi, dll dengan lancar. Pasien pernah
mengalami glukoma sehingga tidak bisa melihat tetapi untuk berjalan di sekitar
rumah pasien masih bisa mengenali ruangan dengan cara merambat ke dinding
Saat dikaji : Pasien merasa lemah dan terkadang merasa nyeri, pasien
belum bisa berdiri dan berjalan ke kamar mandi.
5. Pola istirahat tidur
Sebelum masuk RS : pasien mengatakan biasa tidur pada pukul 21.00 WIB,
tidur tidak terganggu, dan bangun pada pukul 05.00 WIB
Saat dikaji : Pasien mengatakan masih bisa tidur walaupun terkadang
merasa susah tidur saat perutnya terasa nyeri.
6. Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan pada sensorik pada indrapenglihatan,
pendengaran, penciuman, pengecapan dan perabaan.
Pasien merasakan nyeri
P :luka post op
Q : seperti ditusuk - tusuk
R : di bagian perut bawah
S : skala 5 VAS
T : kadang - kadang
7. Pola Peran dan Hubungan
Sebelum masuk : pasien mengatakan hubungan dengan suami dan keluarga cukup
harmonis dalam sehari hari, dirumah maupun dilingkungan mansyarakat pasien
mampu berkomunikasi dengan baik
Saat dikaji : pasien mengatakan hubungan dengan suami dan anggota keluarga
terjalin dengan sangat baik dan dapat berkomunikasi dengan baik karena selalu
datang mengunjungi di rumah sakit. Keluarga pasien senang engan kehadiran
anggota keluarga baru.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien mengatakan bahwa ia meyukai dan mensyukuri segala
sesuatu yang diberikan Allah pada tubuhnya
Identitas diri : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang istri yang dulu
mengurus keluarga dan kebutuhan rumah tangga di rumah.
Harga diri : pasien merasa dirinya berguna baik bagi suami maupun keluarga .
Peran diri : pasien mengatakan untuk saat ini ia tidak dapat menjalankan
perannya sebagai istri sepenuhnya karena masih dalam masa pemulihansetelah
operasi.
Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera bisa beraktivitas dan pulang ke
rumah
9. Pola reproduksi / seksual
Klien sudah menikah dan telah dikaruniai 2 orang anak perempuan dan 1 orang
anak laki-laki sebelumnya dan sekarang mendapat anak laki – laki.
10. Pola mekanisme koping
Pasien menerima kehadiran bayi tersebut dengan suka cita. Biasanya pasien
menyusui anaknya sampai umur 2 tahun.Pasien mengatakan mengetahui
bagaimana perawatan bayi yang baik dan benar.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Sebelum sakit: pasien beragama Islam, pasien sholat lima waktu, dan sering pergi
ke masjid
Saat dikaji : pasien mengatakan sangat bersyukur dengan kehadiran anak laki
– laki ini.Pasien tetap berdoa agar bisa segera pulih dan kembali ke rumah.
E. PROGRAM TERAPI

Iufd RL 20 tpm
Injeksi Ceftriaxone 1 gram/12 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam
Injeksi Pantoprazol 40 mg
Injeksi Granicetron 3 mg

F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :


Hasil Laboratorium tanggal 13 April 2018
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin L 11.60 g/dL 11,7- 15,5

Hematokrit L 34.80 % 35 - 47

Eosinofil Absolute L 0.04 10ᶺ3/ul 0.045 – 0.44

Eosinofil L 0.50 % 2-4

Neutrofil H 77.40 % 50 -70

Limfosit L 15.90 % 20 - 40

KIMIA KLINIK

Kreatinin L 0.53 mg/dL 0.60 – 0.90

IMUNOSEROLOGI

Hbs AG Non Reaktif Non Reaktif

Hasil Laboratorium tanggal 14 April 2018


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Lekosit L 17.25 10ᶺ3/ul 3,6- 11


Eosinofil Absolute L 0.01 10ᶺ3/ul 0.045 – 0.44

Netrofil absolute H 15.53 10ᶺ3/ul 1.8 - 8

Limfosit absolute L 0.84 10ᶺ3/ul 0.9 – 5.2

Eosinofil L 0.10 % 2-4

Neutrofil H 89.90 % 50 -70

Limfosit L 4.90 % 25 - 40

IMUNOSEROLOGI

Hbs AG Non Reaktif Non Reaktif

II . DAFTAR MASALAH

Diagnosa Tanggal TTD


No Tanggal/Jam Data Fokus
Keperawatan Teratasi
1 14 Jan 2018 DS : Pasien mengeluh nyeri Nyeri akut 16
Jam 07.30 pada luka operasi berhubungan April
WIB DO : dengan agen 2018
cedera fisik
1. P : luka post op
(prosedur
Q : seperti ditusuk –
bedah)
tusuk
R : di bagian perut
bawah
S : skala 5 VAS
T : kadang – kadang
2. TD = 130/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
RR = 20 x / menit
S = 36 °C
3. Pasien menunjukkan
wajah menyeringai
2. 13 April DO : ada luka operasi Resiko infeksi 16
2018 memanjang dari bawah pusat berhubungan April
Jam 07.30 sampai 10 cm ke bawah denganganggu 2018
an integritas
WIB
kulit
3. 13 April DS : pasien mengatakan belum Hambatan 16 April
2018 bisa berjalan mobilitas fisik 2018

Jam 07.30 DO : berhubungan


dengan nyeri
WIB 1. pasien terlihat lemah
2. pergerakan lambat
3. sebagian besar aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarganya
III. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Tgl / Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1 13 April Nyeri akut NOC NIC
2018 berhubungan dengan Dalam waktu 3x 24 jam 1. Pengukuran
agen cedera fisik pasien mampu TTV
Jam 07.40 (prosedur bedah) mengontrol nyeri dan 2. Kaji skala
WIB mengtakan nyeri
nyeri
berkurang yang ditandai
3. Ajarkan teknik
dengan :
relaksasi
1. TTV dalam
4. Beri posisi
batas normal.
nyaman
TD = 120/80
5. Kolaborasi
mmHg
dengan dokter
N = 80 – 100 x
untuk
/ menit
pemberian
RR = 16 – 20 x
obat analgetik.
/ menit
Ketorolac 3 x
S = 36 - 37°C
1 amp (30 mg)
2. Pasien tidak
mengeluh
nyeri,
3. Ekspresi
wajah tenang,
4. Skala nyeri
dalam batas
normal (2-3).
2. 13 April Resiko infeksi NOC NIC
2018 berhubungan dengan Dalam waktu 3x 24 jam 1. Monitor
Jam 07.40 kerusakan jaringan pasien mampu terhindar karakteristik,
dari reiko infeksi yang warna, ukuran,
WIB ditandai dengan : cairan dan bau
1. Tidak ada pus / luka
nanah dalam 2. Rawat luka
luka operasi dengan konsep
2. Tidak ada steril
tanda – tanda 3. Berikan
infeksi/peradan penjelasan
gan seperti kepada klien
kalor, rubor, dan keluarga
dolor tumor mengenai
dan tanda dan
fungsiolaesa gejala dari
3. menunjukkan infeksi
pemahaman 4. Ajarkan pasien
dalam dan keluarga
mencegah tentang cuci
terjadinya tangan yang
infeksi benar
4. menunjukkan 5. Kolaborasi
terjadinya dengan dokter
proses pemberian
penyembuhan antibiotic
luka
a. Cerftiaxon 1
gr/12 jam
intravena

3. 13 April Hambatan mobilitas NOC NIC


2018 fisik berhubungan Dalam waktu 3x 24 jam 1. Kaji mobilitas
Jam 07.40 dengan nyeri pasien mampu pasien
melakukan mobilitas 2. Beri relaksasi /
WIB
fisik yang ditandai
tindakan
dengan : pengendalian
1. Aktivitas fisik nyeri sebelum
klien memulai
meningkat. latihan atau
2. Pasien mampu terapi fisik
memenuhi 3. Ajarkan
kebutuhan ambulasi dini
ativitas sehari dengan ROM
– hari secara pasif maupun
mandiri aktif
4. Beri alat bantu
jika perlu.

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

DiagnosaKepera
No. Tgl / Jam Implementasi Respon TTD
watan
1 13 April Nyeri akut 1. Mengukur TTV 1. TTV pasien:
2018 berhubungan TD : 121 / 80 mmHg
dengan agen Suhu : 360C
Jam 08.00 cedera fisik
Nadi :76 x / menit
WIB (prosedur bedah)
RR :20 x / menit

Jam 08.15 2. Mengkaji skala 2. Nyeri :


WIB nyeri
P : luka post op
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R :di bagian perut
bawah
S : skala 5
T : kadang – kadang

08.25 3. Mengajarkan 3. Pasien


WIB teknik relaksasi mengatakan
nyerinya
berkurang setelah
memposisikan
diri,melakukan
relaksasi dan
diberikan obat.

08.30 4. Memberikan 4. Pasien merasa


WIB posisi yang nyaman.
nyaman.

10.00 5. Mengkolaborasik 5. Pasien


WIB an pemberian obat mengatakan
dengan dokter : nyerinya
a. Ketorolac 30 berkurang setelah
mg/8 jam diberikan obat.
intravena
2 14 April Resiko infeksi 1. Memonitor 1. Luka
2018 berhubungan karakteristik, operasitertutup
dengan warna, ukuran, kassa, sekitar
Jam 08.05 gangguan
cairan dan bau 10 cm
WIB
integritas kulit
luka tidakadaperdar
ahan
08.15 2. Memberikan 2. Pasien dan
WIB penjelasan keluarga
kepada klien dan memahami
keluarga tanda-tanda
mengenai tanda dan gejala dari
dan gejala dari infeksi
infeksi

3. Mengajarkan 3. Pasien
08.20
pasien dan kooperatif dan
WIB
keluarga tentang memahami
cuci tangan yang cara cuci
benar tangan yang
benar.

10.00 4. Berkolaborasi 4. Pasienmerasan


dengan dokter yamandengan
pemberian pemberian
antibiotic antibiotic ini.
a. Cerftiaxon 2
gr/24 jam
intravena
3 14 April Hambatan 1. Mengkaji 1. Pasien hanya
2018 mobilitas fisik mobilitas pasien bisa
berhubungan menggerakkan
Jam 08.25 dengan nyeri
anggota gerak
WIB
bagian atas
karena masih
merasakan
nyeri dibaian
perutnya

08.30 2. Memberikan 2. Pasien merasa


WIB relaksasi / nyaman
tindakan setelah
pengendalian melakukan
nyeri sebelum relaksasi
memulai latihan
atau terapi fisik

3. Mengajarkan 3. Pasien
08.45
ambulasi dini kooperatif dan
WIB
dengan ROM mau mengikuti
pasif maupun intruksi untuk
aktif miring kanan
– miring kiri

4. Memberi alat 4. Pasienbelumm


bantu jika perlu. embutuhkanal
at bantu

2. 15 April Nyeri akut 1. Mengukur TTV 1. TTV pasien:


2018 berhubungan TD : 130 / 80 mmHg
Jam 08.00 dengan agen Suhu : 360C
cedera fisik
WIB Nadi :80 x / menit
(prosedur bedah)
RR :20 x / menit

2. Mengkaji skala 2. Nyeri :


08.10
nyeri
WIB P : luka post op
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R :di bagian perut
bawah
S : skala3 VAS
T : kadang – kadang

3. Mengajarkan 3. Pasien
08.15
teknik relaksasi mengatakan
WIB
nyerinya
berkurang setelah
melakukan
relaksasi dan
diberikan obat.

4. Memberikan 4. Pasien merasa


08.20
posisi yang nyaman.
WIB
nyaman.

09.00 5. Mengkolaborasik
WIB an pemberian obat
dengan dokter :
a. Ketorolac 3 x 1
30 mg intravena

15 april Resikoinfeksiber 1. Memonitor 1. Luka


2018 hubungandengan karakteristik, operasitertutup
gangguanintegrit warna, ukuran, kassa, sekitar
08.05 WIB askulit
cairan dan bau 10 cm tidak
luka ada
perdarahan
10.00 2. Berkolaborasi 2. Pasienmerasan
WIB dengan dokter yamandengan
pemberian pemberian
antibiotic antibiotic ini.
a. Cerftiaxon 2
gr/24 jam
intravena
15 april Hambatan 1. Mengkaji 1. Pasien sudah
2018 mobilitas fisik mobilitas pasien bisa
berhubungan menggerakkan
Jam 08.25
dengan nyeri
anggota gerak
WIB
bagian atas dan
bawah
walaupun
sedikit masih
nyeri.

2. Memberikan 2. Pasien merasa


08.30
relaksasi / nyaman setelah
WIB
tindakan melakukan
pengendalian relaksasi
nyeri sebelum
memulai latihan
atau terapi fisik

08.25 3. Mengajarkan 3. Pasien


WIB ambulasi dini kooperatif dan
dengan ROM mau mengikuti
pasif maupun intruksi untuk
aktif duduk
4. Memberi alat 4. Pasien belum
bantu jika perlu. membutuhkan
alat bantu
3. 16 April Nyeri akut 1. Mengukur TTV 1. TTV pasien:
2018 berhubungan TD : 120 / 80 mmHg
Jam 08.00 dengan agen Suhu : 360C
cedera fisik
WIB Nadi :80 x / menit
(prosedur bedah)
RR :20 x / menit

08.10 2. Nyeri :
2. Mengkaji skala
WIB
nyeri P : luka post op
Q : seperti ditusuk –
tusuk
R : di bagian perut
bawah
S : skala 2 VAS
T : kadang – kadang

08.15 3. Mengajarkan 3. Pasien

WIB teknik relaksasi mengatakan


nyerinya
berkurang
setelah
melakukan
relaksasi dan
diberikan
obat.

08.20 4. Pasien merasa


4. Memberikan
WIB nyaman.
posisi yang
nyaman.
10.00 5. Mengkolaborasik

WIB an pemberian obat


dengan dokter :
a. Ketorolac 30
mg/8jam
intravena

16 April Resiko infeksi 1. Memonitor 1. Luka operasi


2018 berhubungan karakteristik, tertutup kassa,
dengan warna, ukuran, sekitar 10 cm
gangguan
cairan dan bau tidak ada
integritas kulit
luka perdarahan

08.05WIB 2. Merawat luka 2. Luka tidak


dengan konsep menunjukkan
steril gejala infeksi

10.00 3. Berkolaborasi 3. Pasien merasa


WIB dengan dokter nyaman
pemberian dengan
antibiotic pemberian
a. Cerftiaxon 2 antibiotic ini.
gr/24 jam
intravena
16 april Hambatan 1. Mengkaji 1. Pasien sudah
2018 mobilitas fisik mobilitas pasien bisa
berhubungan menggerakkan
Jam 08.25 denga nnyeri
anggota gerak
WIB
bagian atas
dan bawah
walaupun
sedikit masih
nyeri.

08.30 2. Pasien merasa


2. Memberikan
WIB nyaman
relaksasi /
setelah
tindakan
melakukan
pengendalian
relaksasi
nyeri sebelum
memulai latihan
atau terapi fisik

08.25 3. Mengajarkan 3. Pasien


WIB ambulasi dini kooperatif dan
dengan ROM mau mengikuti
pasif maupun intruksi untuk
aktif duduk dan
mulai latihan
berjalan
V. CATATAN PERKEMBANGAN
N Tgl /
DiagnosaKeperawatan Evaluasi TTD
o. Jam
1 16 Nyeri akut berhubungan dengan S:Pasien mengatakan nyeri pada luka
april agen cedera fisik operasi berkurang

2017 (prosedurbedah) O:
1. P : luka post op
Jam
Q : clekit clekit
14.00
R : di bagian perut bawah
WIB
S : skala2 VAS
T : kadang – kadang
2. TD = 120/80 mmHg
Nadi = 80 x/menit
RR = 20 x / menit
S = 36. °C
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi

2. 16 Resiko infeksi berhubungan S: Pasienmengatakan lukanya baik –


april dengan gangguan integritas kulit baik saja

2017 O:
1. Tidak ada pus / nanah dalam

Jam luka operasi


14.00 2. Proses penyembuhan luka
WIB baik
3. Luka tidak berbau
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3. 16 Hambatan mobilitas fisik S:Pasien mengatakan sudah bisa
april berhubungan dengan nyeri beraktivitas seperti biasa

2018 O:
1. Pasien sudah bisa duduk dan
Jam berjalan sedikit demi sedikit
14.00 2. Pasien tidak menunjukkan
0 wajah kesakitan saat
WIB
beraktivitas

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi