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CODIGO DEL VE-GI-VE-012


FORMATO:
GUIA DE AISLAMIENTO HOSPITALARIO

FECHA DE ULTIMA
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Julio 30 de 2014

Médicos especialistas Coordinador del Servicio


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GUÍA DE ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO Y


PIOGENO
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GUIA DE ABSCESO HEPATICO


AMEBIANO Y PIOGENO

AUTORES
Savier Alexander guerrero Martínez
ESTUDIANTE DE MEDICINA INTERNA

DR. NOÈ CASTRO


COORDINADOR DE MEDICINA INTERNA
FECHA DE ELABORACIÓN:
SEPTIEMBRE DEL 2016
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INTRODUCCIÓN

El absceso hepático amebiano (AHA) es una complicación poco común pero potencialmente mortal de la infección por el
parásito protozoario Entamoeba histolytica (conocida como amebiasis). Se define como una colección de pus localizada
en el hígado, resultante de un proceso infeccioso con destrucción del parénquima y el estroma hepático.

La carga global de la amebiasis no se ha estimado exactamente hasta la fecha. La última estimación fue hecha hace más
de tres décadas. E. histolytica es una ameba patógena de distribución mundial, según datos de la OMS puede llegar a
infectar alrededor de 500 millones de personas anualmente; de las cuales cerca de 40,000 a 100,000 mueren por
complicaciones.

El absceso hepático piógeno ha sido descrito predominantemente en los centros hospitalarios de países con clima
templado. En la actualidad en nuestro medio, se ha reportado una distribución equivalente o ligeramente
predominantemente de los abscesos piógenos comparados con los amebianos.

OBJETIVOS
1. Asistir al clínico en el cuidado apropiado del paciente hospitalizado con un absceso amebiano hepático.
2. Establecer un protocolo estandarizado que brinde un enfoque sistemático para el control de un absceso amebiano
hepático y su tratamiento.
3. Nuestro objetivo es conocer las características demográficas, presentación clínico-Imagenologia y manejo instaurado
en nuestro hospital, lo cual servirá como base para desarrollar investigaciones en el diagnóstico y tratamiento de esta
enfermedad.
1. MARCO TEÓRICO
El parénquima hepático está expuesto de forma constante a una concentración baja de bacterias entéricas a través del
flujo sanguíneo portal; sin embargo, las infecciones del hígado son raras. El hígado es el depósito más grande del sistema
retículo endotelial y en consecuencia es capaz de afrontar esta exposición continua. Cuando el inóculo excede la
capacidad de control, sobrevienen infección y absceso.

Estos últimos se definen como una colección localizada de pus, resultante de cualquier proceso infeccioso con
destrucción del parénquima hepático. Pueden ser únicos o múltiples. Anteriormente la mortalidad fue de un 100% por
dificultad de diagnóstico y tratamiento. En 1930, gracias a la introducción del drenaje quirúrgico, la mortalidad se redujo
a un 50-75%.

Es más frecuente en países tropicales y áreas endémicas. La relación hombre/mujer es 10:1 y la edad promedio de
aparición 18 – 50 años. Su principal localización es en el lóbulo derecho. Dentro de los factores de riesgo destacan: países
en vías de desarrollo, pobreza, déficit de condiciones socio – sanitarias, viaje a áreas endémicas (2 a 5 meses hasta 12
años), hacinamiento y la homosexualidad. La presentación clínica puede ser: Aguda (< 10 días de sintomatología), crónica
(más de 2 semanas hasta 6 meses) y el antecedente de amebiasis intestinal en un 1/3 de los casos.
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Como ya se mencionó anteriormente Absceso Hepático (AH) es una colección de pus rodeado de cápsula
fibrosa que, según su etiología, se pueden dividir en dos grupos: piógenos y amebianos. La enfermedad es
relativamente infrecuente en países desarrollados, reportándose entre 5 y 22 casos por 100.000 ingresos
hospitalarios.

Actualmente el absceso hepático (AH) sigue siendo una patología con alta letalidad. Los avances en las
últimas décadas en nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos han tenido impacto en las características
epidemiológicas y en el tratamiento de los pacientes.

El desarrollo de la ecotomografía y de la tomografía axial computarizada (TAC) ha resuelto y revolucionado el


diagnóstico de muchas enfermedades. La utilización de estas técnicas imagenológicas para el diagnóstico de
AH es significativa.

Para evaluar la orientación terapéutica, se ha utilizado la clasificación de N’Gbesso:


Tipo Características ecográficas
AHA no coleccionados (tipo I)
• Hipoecogenicidad heterogénea.
• Limites policíclicos imprecisos.
• Contornos ecogénicos espesos.
• Reforzamiento posterior de los ecos.
• Contenido en pilas ecogénicas.
AHA coleccionados (Tipo II)
• Hipoecogenicidad heterogénea.
• Limites netos y regulares.
• Contornos finos.
• Contenidos sea homogéneo en”arenas
movedizas”, sea anecogénicos tipo
“pseudoquístico” con nivel en “sol poniente”.
• Reforzamiento posterior de los ecos.
AHA cicatrizados (Tipo III)
• Curación total: restitutio ad integrum.
• Persistente o secuelar: quístico, en cascaron,
en escarapela o calcificación en bloque.
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AGENTES ETIOLOGICOS

La amebiasis (AH) o absceso hepático amebiano es causada por el protozoario Entamoeba histolytica , A
nivel mundial, alrededor de 500 millones de personas se infectan anualmente. Como la mayoría de las
infecciones, es frecuente en los países pobres y en vías de desarrollo, debido a las condiciones
socioeconómicas y los niveles de saneamiento. La amebiasis en la mayoría de los casos es asintomática, pero
puede manifestarse como disentería amebiana, absceso hepático amebiano y en raras ocasiones, pueden
afectar los pulmones, el corazón o el cerebro.

En la etiología de los AH piógeno la E. Coli ha disminuido progresivamente su incidencia, se ha observado un


aumento de Klebsiella sp, pseudomonas sp, streptococcus sp y staphylococcus sp. Además, se ha descrito la
emergencia de abscesos causados por cepas bacterianas resistentes a múltiples antimicrobianos, abscesos
fúngicos y polimicrobianos como un fenómeno relativamente nuevo.

FACTORES DE RIESGO

Para el absceso amebiano es La infección por E. histolytica se produce al ingerir los quistes maduros (forma
infectante), típicamente a través de agua o alimentos contaminados con materia fecal.

Factores para ambos ya mencionados son:

Sexo masculino (7 a 12 veces más frecuente) Tercera a quinta década de la vida. Alcoholismo.
Padecimientos oncológicos.
Prácticas homosexuales.
Inmunosupresión.
Habitar o viajar a zonas endémicas.
Uso de corticosteroides.
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FISIOPATOLOGÍA DEL ABSCESO AMEBIANO

Con frecuencia un absceso hepático es una necrosis enzimática de los hepatocitos y múltiples microabscesos
que confluyen, formando habitualmente cavidad única, conteniendo líquido homogéneo que puede variar
en color, desde la crema blanca hasta el de ”pasta de anchoas”.

Este parásito existe en dos etapas: como quiste, que es la forma infecciosa, y una etapa de trofozoíto, que es
la forma que causa la enfermedad invasiva. La infección se adquiere al ingerir los quistes de Entamoeba
histolytica por vía fecal-oral. El humano es el principal reservorio, y la mayor fuente de infección son los
portadores crónicos o asintomáticos que excretan en las heces quistes que se trasmiten principalmente a
través del agua o alimentos contaminados, en casos raros la transmisión se presenta a través de sexo oral y
anal o por inoculación directa de colon a través de dispositivos para irrigar.
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Los quistes llegan al cuerpo a través del agua, vegetales o comida contaminada con heces, resisten la
degradación en el estómago y pasan al intestino delgado donde ocurre la liberación de los trofozoítos; éstos
pasan al intestino grueso, desde donde se produce la invasión.

Cuando la E histolytica se encuentra en la pared intestinal, puede erosionar la muscularis mucosa y perforar
la serosa, por medio de proteasas secretoras que disuelven los tejidos del huésped, matando por contacto
a las células y fagocitando a los eritrocitos. Los trofozoíto de E. histolytica invaden la mucosa colónica,
causando inflamación siendo es responsable de síndromes clínicos, que van desde la disentería clásica a la
enfermedad extraintestinal con énfasis en la amebiasis hepática, Dolor abdominal, sensibilidad y diarrea de
heces acuosas, a veces con sangre, son los síntomas predominantes de la colitis amebiana.

En algunos casos las amebas rompen la barrera de la mucosa y viajan a través de la circulación portal al
hígado, donde causan abscesos. Lo que origina peritonitis o una fístula entero-cutánea. Por la erosión de los
vasos sanguíneos de la pared intestinal, las amebas alcanzan la circulación portal y se establecen en el
hígado. La forma infectante hepática es el trofozoíto.

Se conocen dos tipos de presentación clínica; la presentación intestinal tanto aguda como crónica y la
extraintestinal o invasiva. Las manifestaciones más frecuentes de la amebiasis invasiva son la colitis y el
absceso hepático, Aunque la amebiasis intestinal tiene una distribución mundial, solo algunas personas
desarrollaran abscesos hepáticos, esto puede ser secundario a ciertas características como el mediador
inmunológico HLA- DR 3 que hace a la población de México más susceptible a ésta enfermedad.

La localización más frecuente es el lóbulo derecho, donde, por lo general, se presenta como un absceso
único. En el examen histológico se evidencia una lesión focal que puede llegar a ocupar todo el lóbulo
derecho, con material espeso, de color marrón oscuro e inodoro (a menos que presente sobreinfección
bacteriana) que corresponde a tejido hepático necrosado y mezclado con sangre.
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FISIOPATOLOGIA DEL ABSCESO PIOGENO

La mayoría de los AHP es secundaria a infección de la vía biliar o el tubo digestivo, sin embargo, no son las
únicas vías de diseminación, surgiendo como clasificación por su origen la siguiente:

CUADRO CLÍNICO

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO


Con frecuencia existe el antecedente de amebiasis intestinal o diarrea y sólo en una tercera parte se
encuentra Entamoeba histolytica en las heces en el momento del diagnóstico. La sintomatología puede
aparecer en forma insidiosa o abrupta, con una o dos semanas. Los síntomas más importantes son dolor en
el cuadrante superior derecho, fiebre (38- 39ºC), malestar general, astenia, adinamia y tos no productiva.

Para los viajeros que regresan de una zona endémica, la presentación por lo general ocurre dentro de 8 a 20
semanas (mediana de 12 semanas) Ocasionalmente, los pacientes tienen una presentación más crónica con
meses de fiebre, pérdida de peso y dolor abdominal. En estos pacientes generalmente se presenta
hepatomegalia.

El dolor puede ser sordo y constante o agudo y punzante, aumenta con la respiración y la tos y se puede
propagar al hombro derecho cuando hay compromiso diafragmático que puede provocar dolor pleural del
lado derecho. En el examen físico se encuentra hepatomegalia dolorosa y dolor puntual a la palpación
intercostal o subcostal. No es frecuente la aparición de ictericia. Puede existir distensión abdominal con
irritación peritoneal.
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En el examen pulmonar se puede encontrar disminución del murmullo vesicular en la base derecha o signos
de derrame pleural. Los ruidos cardíacos son normales, excepto por taquicardia, a menos que exista
compromiso pericárdico.
Las complicaciones del absceso son sobreinfección, aumento de tamaño del órgano y ruptura hacia órganos
vecinos. Si la ruptura se produce hacia el diafragma y la cavidad pleural, ocasiona empiema y fístulas; si es
hacia el pericardio ocasiona pericarditis, especialmente si el absceso se encuentra en el lóbulo izquierdo. Dos
tercios de las rupturas se hacen a la cavidad peritoneal y el tercio restante a la cavidad torácica.

Las amebas pueden alcanzar la circulación mayor y distribuirse por vía hematógena a cualquier órgano. Si
hay compresión sobre el árbol biliar, se observa ictericia obstructiva, La trombosis de la vena hepática y de la
vena cava inferior secundaria a la formación del absceso hepático también ha sido reportada.

ABSCESO HEPATICO PIOGENO


La presentación clásica es dolor abdominal, fiebre, diaforesis nocturna, vómito, anorexia, malestar general y
pérdida de peso. El cuadro clínico puede presentarse en forma insidiosa u oculta en los pacientes ancianos o
puede manifestarse primero el foco de infección (apendicitis).

El absceso único es más difícil de identificar y por lo general es idiopático, mientras que en los abscesos
múltiples la causa se identifica con mayor facilidad. También se puede manifestar como fiebre de origen
desconocido en algunos pacientes libres de hepatomegalia o dolor abdominal. Existe hepatomegalia en 50-
70% de los casos, y la percusión empeora el dolor. Los abscesos en el lóbulo derecho se asocian con tos y
dolor pleurítico que se propaga al hombro derecho.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Múltiples abscesos
Volumen de la cavidad del absceso >500
ml
Elevación del hemidiafragma derecho o
Derrame pleural en radiografía de tórax
Encefalopatía
Bilirrubina >3,5 mg/dL
Hemoglobina <8 g/dL
Albúmina <2 g/dL
Diabetes mellitus
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DIAGNOSTICO

PRUEBAS DE LABORATORIO

Puede haber leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia con hematocrito menor de 35%. Las pruebas
hepáticas pueden estar alteradas, por ejemplo hipoalbuminemia, el tiempo de protrombina, la fosfatasa
alcalina aumentada, la AST y las bilirrubinas, aunque estas alteraciones son más frecuentes en el absceso
piógeno.

Hemoglobina (g/dL) 10.56


Leucocitos(mil/mm3) 17.838
Plaquetas (mil/mm3) 366.64
Bastones (cel/mm3) 1233
Linfocitos (cel/mm3) 1649,8
Glucosa (mg/dL) 111,7
Creatinina (mg/dL) 1,15
Tiempo Protrom(INR) 1,24
Albúmina (g/dL) 2,7
Proteinas totales (g/dL) 6,5
Bilir. Directa (mg/dL) 2,18
Bilir. Total (mg/dL) 2.92
Fosf. Alc(mg/dL) 385.70
TGO (/dL) 68,5
TGP (/dL) 53,5

PRUEBAS IMAGENOLOGICAS

La radiografía simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia con niveles hidroaéreos en la cavidad del
absceso. La radiología de tórax es a menudo patológica, sobre todo en los abscesos subdiafragmáticos, y las
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alteraciones más frecuentes son las atelectasias y el derrame pleural. La ecografía abdominal tiene una
sensibilidad de 85 % - 95 %, y es el método diagnóstico de elección debido a que no es invasivo y tiene bajo
costo, además puede ser usado para guiar la aspiración y cultivo del absceso.
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La ecografía, la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RMN) permiten
localizar y delimitar el absceso con bastante precisión; en general tienen una sensibilidad para absceso
hepático amebiano superior al 95%.
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La TAC es especialmente útil para detectar lesiones pequeñas. Si se hace con medio de contraste
intravenoso es posible establecer el diagnóstico diferencial con quiste hepático, hemangioma o tumor
sólido.
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Las imágenes de medicina nuclear con Tecnecio-99 sirven para diferenciar el absceso amibiano del piógeno,
ya que en el primero la lesión aparece “fría” o hipocaptante porque no contiene leucocitos en su interior, y
en el segundo aparece “caliente”, es decir que capta el isótopo por los leucocitos que se encuentran en la
cavidad del absceso.

El ultrasonido es un estudio de bajo costo para detectar abscesos medianos o grandes, es útil para su
punción guiada. La tomografía es útil para detectar abscesos pequeños.
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Los AHP suelen localizarse preferentemente en el lóbulo derecho, como consecuencia del mayor flujo
sanguíneo. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples, siendo esto determinado, en parte, por el mecanismo
etiopatogénico. La frecuencia relativa de abscesos únicos o múltiples parece haber variado a lo largo de los
años; así, en artículos antiguos, la multiplicidad era más común; sin embargo, actualmente, los abscesos
únicos son predominantes. El tamaño de los abscesos piógenos es variable, pero la mayoría de las revisiones
reflejan un diámetro máximo medio que oscila entre 5 y 10 cm, aunque se han descrito lesiones de hasta 25
cm de diámetro.

PUNCION- ASPIRACION

Los últimos años la punción-aspiración ha sido diagnóstica del absceso, guiada por ecografía o por TC.
Mediante esta técnica se obtienen muestras de pus para la tinción de Gram y cultivos, a fin de identificar el
microorganismo causal, paso esencial en el diagnóstico de certeza; además, puede servir como drenaje
terapéutico. La aspiración diagnóstica está indicada en todos los casos con diagnóstico de presunción de AHP
o con un diagnóstico incierto, así como en la diferenciación de absceso piógeno o amebiano, a menos que
una laparotomía exploradora esté indicada por existir una enfermedad abdominal subyacente2
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PRUEBAS SEROLOGICAS

Las pruebas serológicas son positivas en más de 90% de los casos, especialmente la hemoaglutinación
indirecta. Son útiles también la técnica de ELISA y PCR (reacción en cadena de la polimerasa) que facilita la
identificación de ADN de la E. histolytica patógena. Las limitaciones de estas pruebas son la demora en la
entrega de resultados y la imposibilidad de diferenciar entre infección actual o estado de portador.

En nuestro país la prueba de referencia es el ELISA IgG específico para absceso hepático amebiano. Está
técnica fue estandarizada por Nicholls y colaboradores . El punto de corte para esta técnica es un valor de
absorbancia mayor o igual a 0.340 e índice de reactividad mayor o igual a 1. La concentración optima de
antí- geno de E. histolytica es de 1.25 µg/ml y las diluciones optimas de suero y anti-IgG humana y fosfatasa
alcalina conjugada son de 1:400 y 1:4000 respectivamente.
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TRATAMIENTO

ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

El manejo del AH amebiano se basa en el uso de Metronidazol durante 5 a 10 días, o tinidazol no se debe
administrar a mujeres en el primer trimestre de embarazo por sus efectos teratógenos señalados en
animales experimentales. La aspiración quirúrgica debe llevarse a cabo, como terapia combinada con la
antibioticoterapia, en las siguientes situaciones:

1) Alto riesgo de ruptura, por una cavidad de más de 5 centímetros.

2) Absceso del lóbulo izquierdo, por su riesgo de desembocadura al espacio pericárdico.

3) Falla al tratamiento después de 7 días. En unas semanas el hígado regresa a su tamaño normal en el 50%
de los pacientes y la resolución radiológica se observa 3 a 9 meses después.

4) Si el absceso es de gran tamaño y no mejora en 72 horas, debe efectuarse aspiración percutánea guiada
por TAC o ecografía.
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Se debe administrar furoato de diloxanida en dosis de 500 mg tres veces al día por 20 días, agente que actúa
a nivel luminal; si no se utiliza este medicamento, existe el riesgo de recaída en 10% de los casos. Dejando la
laparotomía solo para casos en los que se sospeche ruptura del absceso a la cavidad peritoneal o no se
cuente con los recursos para punción percutánea o cirugía laparoscópica.

TRATAMIENTO DEL ABSCESO PIOGENO

El tratamiento de los abscesos piógenos ha sufrido importantes variaciones a lo largo del tiempo. Hoy, el
tratamiento de los AHP puede realizarse mediante antibioterapia aislada, drenaje percutáneo o drenaje
quirúrgico, ambos complementados con antimicrobianos.

La antibioterapia aislada ha sido utilizada, de forma selectiva, en pacientes clínicamente estables con
abscesos solitarios pequeños o múltiples, con buenos resultados. El tratamiento antimicrobiano debe ser de
amplio espectro, cubriendo tanto a las enterobacterias como a los anaerobios.
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Las técnicas de drenaje percutáneo utilizadas en los AHP son el catéter drenaje y la aspiración cerrada,
guiadas por ecografía o TC. En los últimos años se ha constatado un uso más restringido del tratamiento
quirúrgico en detrimento de técnicas conservadoras. El drenaje quirúrgico y el percutáneo son técnicas
complementarias. En general, se admite que las indicaciones del drenaje laparotómico son:

 fracaso del drenaje percutáneo.

 existencia de enfermedad abdominal concomitante que requiera solución quirúrgica.

 rotura del absceso con peritonitis.

 cuando haya contraindicaciones anatómicas para las técnicas percutáneas.

 ante el hallazgo casual de un absceso en el transcurso de una laparotomía.

 La ecografía intraoperatoria es una ayuda inestimable para localizar la lesión y actuar como guía para el
drenaje.

 Una hepatectomía puede ser necesaria en abscesos con gran destrucción hepática o en grandes lesiones
multiloculares

El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado disminuyen la mortalidad. Los factores que incrementan el
riesgo de muerte incluyen shock, síndrome de distres respiratorio del adulto, coagulación intravascular
diseminada, inmunosupresión, hipoalbuminemia severa, diabetes, drenaje quirúrgico inefectivo y
malignidad.

En conclusión, el AH en nuestro hospital es una patología aguda o subaguda, que se presenta en pacientes
de mediana edad, sin preferencia de género, cuya sintomatología principal es fiebre y dolor en hipocondrio
derecho, con la colelitiasis como principal antecedente patológico. Es importante desarrollar protocolos de
manejo de esta enfermedad.
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REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. Absceso Hepático: Características Clínicas, Imagenológicas y manejo en el Hospital Loayza en 5 años,


Leonidas Carrillo Ñañez1, José Luis Cuadra-Urteaga1, Silvia Pintado Caballero1, Carlos Canelo-Aybar1,
Magdalena Gil Fuentes.

2. Absceso hepático Manuel Mojica Peñaranda, MD Profesor titular de Gastroenterología, Universidad


Libre, Barranquilla. Vicepresidente Asociación Colombiana de Hepatología. Elisa Mojica Muñoz Hospital
de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlántico

3. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICAGPC Diagnóstico y Tratamiento del ABSCESO HEPÁTICO AMEBIANO No


Complicado Evidencias y Recomendaciones Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-282-10

4. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3 (Mayo-Diciembre) 2010 Sección Alumnos Pág. 51 Absceso
hepático Int. María Francisca Gajardo M. 1 Dr. Humberto Flisfisch F.

5. AMEBIC LIVER ABSCESS. CASE REPORT Mario Olivera Rivero

6. Absceso hepático amebiano Revisión de 100 años de esta patología en Colombia Ernesto Marín, Análida
Elizabeth Pinilla, Myriam Consuelo López. · Bogotá

7. CAPÍTULO XIII Absceso hepático Manuel Mojica Peñaranda, MD Profesor titular de Gastroenterología,
Universidad Libre, Barranquilla. Vicepresidente Asociación Colombiana de Hepatología. Elisa Mojica
Muñoz Hospital de Puerto Colombia Puerto Colombia, Atlántico