Planteamiento por Problemas – Felicia Fernandez

1. Infección respiratoria baja tipo neumonía basal derecha asociada a cuidados médicos.

Se plantea problema en contexto de paciente de 65 años de edad quien presenta criterios clínicos y paraclínicos definidos para neumonía asociada a cuidados médicos,
como: Presencia de un nuevo infiltrado radiológico con patrón de broncograma aéreo, fiebre (>38C), tos reciente con o sin esputo, disnea y crepitantes a la auscultación. Todos coincidentes
con el caso en cuestión, cabe acotar que por los antecedentes de ERC de nuestra paciente que la condicionan a visitas constantes de centro de salud para hemodiálisis queda englobada en
este grupo donde se ha demostrado que este tipo de pacientes se benefician de un tratamiento más parecido a los que padecen neumonía nosocomial que a los que padecen de neumonía
adquirida en la comunidad. Esto se relacióna con los microorganismos más comunmente aislados en estas circunstascias como los son Stafilococos aureus meticilino resistente (SAMR)
(24,6%), Streptococo pneumoniae (20,3%), Pseudomona aeruginosa (18,8%) y S. aureus meticilino sensible (SAMS) (13,8%). En este tipo de neunmonias la mortalidad es mayor que por
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) (24,6 vs. 9,1%). Por lo importante de la correcta distinción. Por todo lo antes expuesto y en ausencia de datos adicionales que sugieran la
presencia de alguna otra entidad queda justificado dicho planteamiento,
Plan diagnóstico:

- Hematología completa
- Glicemia, urea, creatinina.
- VSG, PCR, procalcitonina.
- Rx de tórax PA

Plan Terapéutico:

- Cefotaxima/ceftazidima

2. Enfermedad renal crónica estadio V en hemodiálisis

Se plantea problema en contexto de paciente quien pose factores de riesgo como hipertensión arterial sistémica y DM tipo 2 de larga evolución que a largo plazo
condicionan un daño progresivo e irreversible de la vasculatura renal afectando asi el funcionalismo del mismo y perdida la cantidad de nefronas funcionantes a tal punto
de ameritar hemodiálisis para el adecuado filtrado de productos de desecho metabólico lo cual en el caso de nuestra paciente condiciono desde el año 2010 la necesidad
de diálisis continuas hasta una frecuencia actual de 3 por semana para el mantenimiento de un adecuado medio interno, lo cual se expresa en paraclinicamente con
niveles relativamente constantes de urea y creatinina durante su estadía hospitalaria. Por lo antes expuesto justifico este planteamiento.

Plan Terapéutico:

- Mantener euglicemia y PA menos de 150-110mmHg

- Hemodialisis Lunes, miercoles y viernes

3. Hipertensión arterial sistémica controlada.

Se plante problema en contexto de paciente femenina quien refiere diagnóstico de hipertensión arterial sistémica desde 2008 la cual se encuentra actualmente en
tratamiento con Amlodipina de 30 mg BID. Y quien desde el momento de su ingreso presento cifras de presión arterial dentro de los objetivos terapéuticos para su grupo
etario según el 8° Joint Nationtal Committee lo cual define la forma controlada de la enfermedad, motivo por el cual se justifica dicho planteamiento.

Plan terapéutico:
- Cambios en el estilo de vida.
- Matener PA ≤150/90 mmHg
- Amlodipina 30 mg VO BID
4. Diabetes mellitus tipo 2 en euglicemia complicada con micro y macroangiopatia diabética y pie diabético Wagner I/IV, Texas Grado 1 estadio A

Se plantea problema en torno a paciente femenino de 65 años con diagnóstico de diabetes mellitus desde hace aproximadamente 24 años, ante todo debemos tener en
cuenta que la complicaciones crónicas de la DM tipo 2 suelen aparecer entre 5 y 10 años posterior al diagnóstico y que su expresión se relaciona directamente con la
hiperglucemia mantenida que en muchos de estos pacientes inicia incluso años previos al diagnóstico en el caso que nos compete por la larga evolución de la enfermedad
son de esperarse este tipo de complicaciones. A pesar de que nuestra paciente desde el momento de su ingreso ha presentado cifras de glicemia promediadas en 110
mg/dl durante la exploración física se evidencia alteraciones crónicas propias de la diabetes mellitus dentro de las cabe mencionar la disminución de la agudeza visual en
la que se relaciona la retinopatía diabética probablemente proliferativa en este caso además del desarrollo de “cataratas” que compromete aún más la capacidad visual
de la paciente, adicionalmente el antecedente de ERC que podría adjudicarse en parte a la nefropatía diabética característica pero en el que también podría estar
involucrado en este caso en particular cambios producto de la hipertensión arterial coexistente, adicionalmente la presencia de alteraciones EKG que se han descrito
como parte de la neuropatía autonómica cardiaca, la alteración de la sensibilidad superficial, los cambios tróficos así como la asociación de ulceras de larga evolución en
miembro inferior derecho que de acuerdo a su evaluación se catalogan como Wagner I, Texas grado 1 estadio A lo que también nos hace pensar en la coexistencia de
micro y macro antipatía diabetica. Por todo lo antes expuesto se justifica así el actual planteamiento.
Análisis por Problemas – Jose Ramos
1. SIDA categoría Cx
Este diagnóstico se plantea en torno a paciente
masculino de 24 años de edad quien posee datos epidemiológicos,
serológicos y clínicos que son compatibles con dicho estadio de la
entidad.
El contexto epidemiológico se asocia en primer lugar
según estimaciones del programa conjunto de naciones unidas
sobre el VIH/SIDA (UNAIDS) que postula a Latinoamérica como
una de las regiones más afectada después de áfrica y Asia (con
una prevalencia en adultos de 0,6%), adicionalmente se vincula
predominio en étnica hispana y nivel socioeconómico bajo donde
predomina la transmisión por vía sexual generalmente coincidente
con otras enfermedades venéreas lo cual inferimos en el caso en
cuestión por presentar VDRL positivo con 2 y 8 diluciones, por los
antecedentes de tatuajes previos podría sospecharse la vía
parenteral aunque no destaca como la vía de transmisión más
probable.
El contexto serológico se establece mediante la
positividad para VIH documentada desde julio del presente año que
si bien hasta el momento no ha sido confirmada por Western Blot
se fundamenta fuertemente ya que el ELISA (inmunoabsorbencia
ligada a enzimas) tiene una sensibilidad y especificidad para el
diagnóstico de VIH estimada en 98% con valores predictivos
negativos de 98.9% y predictivo positivo 86,1%.
La asociación clínica se establece por la presencia de
astenia, hiporexia, pérdida de peso aproximada en 10 kg en 2
meses, linfadenopatias generalizadas, fiebre paroxística y diarrea
qué inician paulatinamente posterior al diagnóstico serológico de
la infección, y que sin bien no son patognomicas del VIH pueden
ser producto directo de la infección o secundarios a la infección
por gérmenes oportunistas. Adicionalmente se asocia cuadro de
tos paroxística con expectoración hialina y hallazgos radiológicos
sugerentes de nuemocistosis pulmonar lo cual se considera una
infección oportunista característica de la enfermedad.
El análisis de los datos ya expuestos nos permite
englobar a nuestro paciente en la clasificación propuesta por los
Center for Disease Control and Prevention norteamericanos para
VIH en la categoría C por presentar cuadros clínicos definitorios
de SIDA que en el caso en cuestión lo representa el desgaste
orgánico y la probable neumocistosis pulmonar. Sin embargo en
ausencia actual de contaje de linfocitos CD4 no es posible
subclasificar a nuestro paciente en las categorías C1, C2 o C3
hasta el momento. Por lo antes analizado es razonable el
diagnóstico de Síndrome de Inmunodeficiencia humana categoría
Cx en nuestro paciente.
1.1 Síndrome de desgaste orgánico y malnutrición
proteico-calórica asociada a enfermedad crónica.
El síndrome de desgaste orgánico se justifica en el caso
en cuestión por presentar los tres criterios definitorios para el
mismo como:
 Pérdida involuntaria de peso de al menos 10% del peso
basal.
 Fiebre por al menos 30 días.
 Astenia o Diarrea crónica al menos dos deposición
líquidos al día (por más de 30 días).
Todos validos en ausencia de una condición o
enfermedad concurrente además de la infección por VIH que
explique los síntomas.
Adicionalmente por los hallazgos clínicos y analíticos
cabe adjudicar el diagnóstico de malnutrición proteico calórica
que según la clasificación de la Sociedad Americana de Nutricion
Enteral y Parenteral (American Society of Parenteral and enteral
nutrition - ASPEN) se cataloga como malnutrición proteico
calórica asociada enfermedad crónica ya que en nuestro paciente
la infección por el VIH y sus cuadros asociados condicionan una
estado proinflamatorio crónico y cierto grado de hiporexia. La
combinación de ambos factores incrementa requerimientos
nutricionales, necesidades energéticas y el catabolismo proteico
que se agrava por el semiayuno impuesto por la propia
enfermedad. Manifestándose con hiperoxia, pérdida de peso de
larga data a expensas de sarcopenia, disminución de tejido celular
subcutáneo, astenia e hipoalbuminemia.
 Ingesta calórica insuficiente.
 Pérdida de peso.
 Pérdida de masa muscular.
 Perdida de la grasa subcutanea.
 Edema localizado o generalizado que pueda enmascarar
la pérdida de peso.
 Estado funcional disminuido según la prueba de
resistencia de fuerza manual
Cumpliendo así con 4 de los 6 criterios diagnósticos
propuestos por la ASPEN para establecer el diagnóstico de
malnutrición proteico calórica en adultos y justificando por lo
tanto el actual planteamiento.
1.2 Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Se plantea problema con contexto de paciente quien
durante su ingreso presento fiebre, tos seca que evoluciono a
productiva con expectoración hialina y hallazgos radiológicos de
infiltrados intersticiales difusos y bilaterales con predominio
basal y perihiliar que en torno a paciente en categoría C del SIDA
se relaciona generalmente con infección oportunista por
Pneumocystis jiroveci cuya presentación clínica corresponde con
la presentada por el paciente y para la cual se describe la
posibilidad de presentar hallazgos radiográficos normales en
fases iniciales lo cual concuerda con los estudios evidenciados al
momento del ingreso. Adicionalmente se constatan hallazgos
analíticos relacionados como Leucocitosis con neutrofilia y
discreto aumento de la LDH sérica que si bien no son específicos
nos hablan favor de un proceso infecciosos presente. Esto
relacionado con la clínica y las características epidemiológicas
del caso en cuestión y en ausencia de datos sugestivos de otra
entidad justifican el actual planteamiento.
1.3 Síndrome Adenomegálico:
Se plantea en contexto de paciente en quien durante la
exploración física e imagenlógica se evidencia adenomegalias en
múltiples regiones ganglionares no contiguas lo cual define la
presentación generalizada de este síndrome y que en torno a un
paciente con VIH pueden deberse a una de las siguientes
situaciones.
- Al síndrome adenomegálico persistente característico
en algunas presentaciones de la primo infección.
- Adenomegalias secundarias infecciones oportunistas o
procesos neoplásicos.
En este caso el síndrome adenomegálico persistente es
fácilmente descartabale ya que según la evolución natural de la
enfermedad dificulta la coexistencia de este y manifestaciones de
la categoría C presentes en nuestro paciente.
De entre las etiologías posibles destacan los procesos
infecciosos como toxoplasmosis, mononucleosis, micosis
generalizadas, tuberculosis, sífilis, angiomatosis bacilar y
procesos neoplásicos como linfomas o sarcoma de Kaposi. La
prueba de PPD negativa de nuestro paciente y el VDRL positivo nos
orientan a la probable causa, sin embargo por la presencia de
aumentos de fosfatasa alcalina la cual se considera una marcador
inespecífico para neoplasias linfoides así como la ausencia de
diagnóstico serológico de las demás entidades infecciosas es
preciso la realización de estudios pertinentes para establecer con
certeza la etiología del cuadro adenomegálico generalizado de
nuestro paciente.
1.4 Síndrome disentérico agudo:
Se plantea problema en contexto de paciente quien
durante su hospitalización presento 3 episodios de evacuaciones
liquidas con sangre y moco, dentro sus posibles etiologías en
contexto nuestro paciente destacan Shigella spp. Salmonella,
campilobacter, Escherichia coli enteroinvasora, Emtamoeba
histolytica, Balantidium coli cuya infección cursa con síndrome
diarreicos agudo tipo disenteriforme. El diagnóstico diferencial
con otras agentes causales de diarrea en inmucomprometidos
debe hacerse principalmente con microosporas la cuales tienden
a presentarse con diarreas crónicas de tipo acuosa que no se
correlaciona con la clínica presentada. Por lo antes expuesto es
precisa la realización de exámenes complementarios específicos
para discernir entre los posibles agentes causales en el caso
actual.
1.5 Anemia normocitica normocromica:
Planteado en contexto de paciente que presenta desde
su ingreso hallazgos analíticos donde se evidencia la disminución
de los valores de hemoglobina con índices eritrocitarios normales
que en relación al actual contexto puede explicarse por la
naturaleza inflamatoria crónica de la afección del VIH que se
vincula con el uso ineficaz del hierro en el contexto de la
inflamación y disminución del estímulo medular a la eritropoyesis.
El descarte de otras entidades como mielofibrosis, aplasia
medular, o nefropatia que pudiesen causar este patrón de anemia
se establece por la ausencia de afección simultánea de las líneas
celulares mieloides y megacariocitas o alteración de la analítica
de funcionalismo renal. Por lo antes expuesto se justifica así el
actual planteamiento.
Plan Diagnóstico:
- Historia Clínica
- Hematología completa, frotis de sangre periférica.
- Química sanguínea: Glucemia, urea, creatinina, alanino
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, lactato
deshidrogenasa, fosfatasa alcalina, ganmaglutamil
transferasa.
- Serología: VIH, VDRL, virus de Epstein-Barr,
Citomegalovirus, Toxoplasma gondii, hepatitis A, B y C y
hongos.
- Western Blot, Carga viral, contaje de linfocitos TCD4+
- Prueba de derivado proteico purificado (PPD)
- BK de esputo.
- TAC toraco-abdominal con doble contraste.
- PAAF o Biopsia de ganglios linfáticos con tinción de gram,
Ziehl Neelsen y cultivo para hongos.
- Coproanalisis y tinción de Kiyoun, comprocultivo.
Plan terapéutico:
- Tenofovir 300 mg VO OD
- Lamivudina 150 mg VO BID
- Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg BID
- Trimetropin/sulfametoxazol 800/160 mg VO TID
- Ciprofloxaciona 500mg BID
- Metronidazol 500 mg VO TID
- Fluconazol 150 mg VO OB
- I/C con nutrición.
 2. VDRL positivo ( Venereal Disease Research Laboratory)
Laboratorio de investigación de enfermedades venéreas.

Un VDRL positivo, es un parámetro altamente sugestivo

de sífilis, pero nunca sinónimo de ésta, en el contexto actual por
ausencia de ulceras mucocutaneas características actuales o
referidas como antecedentes podría concordar con forma latente
de la infección con fases iniciales subclínicas o bien
indeterminadas por nuestro paciente de sífilis primaria.
La coexistencia con infección por el VIH habla a favor de dos
posibilidades, la primera por la frecuente coexistencia de este y la
infección por treponema pallidum donde se describe un
sinergismo relacionado con la ulcera genitales y la segundo por
los resultados falsamente positivos que se pueden producir en la
infección por el VIH por reacciones cruzadas.
El descarte de otras entidades infecciosas como frambesia
(Treponema pallidum pertenue), mal de pinto ( Treponema
carateum), bejel (Treponema pallidum endemicus), leptospirosis
(Leptospira interrogans), enfermedad de Lyme (Borrelia
burgdorferi) se establece por la predominancia endémica de la
mismas, las lesiones cutáneas características que persisten
durante toda la infección y las alteraciones analíticas y sistémicas
consecuentes.
Otros falsos positivos que pudiesen explicar esta situación
como LES, síndrome antifosfolipídico se descarta por la
predominancia por el sexo femenino y manifestaciones sistémicas
características que no coinciden con el caso en cuestión.
Por lo antes analizado para el establecimiento objetivo de la
etiología es necesaria la realización de pruebas analíticas
pertinentes.

Plan Diagnostico:
- VDRL.
- Prueba de absorción de anticuerpos treponemicos
fluorescentes (FTA-ABS)
 3. Caries dentales

Diagnóstico planteado en contexto de paciente en quien durante su exploración física se evidencia cambios
degenerativos y pigmentaciones en la piezas dentales superiores e inferiores que se relacionan con la afección
detal por Streptococcus mutas el cual se considera el agente causal de esta patología. Aunque para este
microorganismo se describe una presencia frecuente dentro de la flora oral normal, su relación con otros factores
como dieta, higiene bucal e inmunidad propician su unión y destrucción de las capas dentales. En el caso en cuestión
podemos inferir que por la condición privativa de libertad en la que se encuentra el paciente limita una higiene bucal
adecuada y acceso al personal de salud dental que propicia el medio de proliferación bacteriana así como también la
dieta alta en carbohidratos referida por nuestro paciente constituyen un importante sustrato metabólico para el
microorganismo contribuyendo así al desarrollo del mismo, todo ello en torno al cuadro de inmunosupresión
condicionado por el VIH, en vista de la existencia de estos factores y los hallazgos físicos descritos se justifica así
dicho planteamiento.
Plan Terapéutico:
- Interconsulta con el servicio de odontología.
 Ligia Romero
Planteamiento y Análisis por Problemas
1. Síndrome Edematoso
Dicho problema se plantea en torno a paciente femenino de 58
años de edad quien presento aumento de volumen en miembros inferiores
de carácter progresivo, simétrico e indoloro además de hallazgos clínicos
y radiológicos compatibles con derrame pleural bilateral ambos
característicos de la infiltración de líquido en el espacio intersticial y
consiguiente acumulación en cavidades virtuales lo cual se considera el
sustrato fisiopatológico común de esta entidad.
En primer lugar debemos tomar en cuenta la diversidad de
presentaciones clínicas del edema y discriminar entre las formas pasivas
o generalizadas y las formas activas o localizadas de esta patología,
descartando estas últimas por su asociación frecuente signos como
rubor, calor y dolor local, vinculado al componente vasogénico de este tipo
de edema, todos ausentes en el caso que nos compete y los que nos
orienta al edema producto de un balance hidrostático/coloidosmotico
alterado, el cual se vincula con diferentes etiologías que pueden contribuir
en proporciones variables.
Dentro de las principales etiologías que causan excesiva
retención hídrica y/o disminución de las proteínas circulantes debemos
nombrar:
La insuficiencia cardiaca congestiva: que al igual que otras
enfermedades cardiovasculares predomina en por su alta morbi-
mortalidad, y que compete en este caso por los antecedentes de HTA
sistémica y DM tipo 2 de larga data que coexisten en nuestra paciente; sin
embargo el hallazgo de valores conservados de fracción de eyección
ventricular (63%) y la ausencia de alteraciones ECG e imagenológicas que
constante una alteración cardiaca estructural o funcional que justifiquen
la severidad de la clínica presentada hacen muy poco probable que esta
patología sea la desencadenante principal de este cuadro.
Las causas renales en cuanto a frecuencia representan el
segundo desencadenante de edema periférico en pacientes adultos,
adicionalmente la presencia HTA sistémica y DM tipo 2 que se relaciona
directamente con el desarrollo de nefropatía además de la asociación con
hallazgos clínicos y analíticos en nuestra paciente como habito miccional
discordante con el consumo hídrico, oliguria, aumento de creatinina
sérica, hiperuricemia, proteinuria, hipoproteinamia con hipoalbuminemia,
anemia normocitica normocromica nos orientan a una muy probable
etiología renal de tipo crónica, además por los hallazgos imagenológicos
podemos descartar daño o alteración estructural renal como uropatias
obstructivas o de otra naturaleza que puedan condicionar el cuadro
La objetivación de estas variantes mediante la fórmula de Cockcroft-Gault
estima una tasa de filtración glomerular en nuestra paciente de 43,98
ml/min que la clasifica según la National Kidney Funation en fase o estadio
3 de nefropatía crónica, la cual
es acompañada frecuentemente de perdida de proteínas plasmáticas que
causa la extravasación de líquidos al espacio intersticial manifestándose
como edema cuyas caracterices coinciden con el presentado por el
nuestra paciente,
Las hepatopatías crónicas donde la función sintética de proteínas
hepáticas disminuida compromete la presión oncoticca y produce edema,
generalmente tienen un carácter crocino y progresivo además de una
fuerte correlación con antecedentes o hábitos personales característicos
ausente en el caso en cuestión, aparte la ausencia de alteraciones
analíticas que sugieran alteración de la función sintética o metabólica del
hígado descartan a esta como posible etiología en dicha paciente.
Otra probable etiología de carácter endocrino que debemos tener
en cuenta en nuestra paciente principalmente por su edad y sexo es el
hipotiroidismo que cursa en ciertas situaciones con edema periférico,
derrame pleural e incluso derrame pericárdico, pero que suele estar
precedido por otras alteraciones clínicas más características (bocio,
sequedad de la piel, sensación de frio, alopecia difusa, estreñimiento) que
no están presentes en el actual caso sin embargo no se puede descartar
por completa esta posibilidad ya que se han descrito presentaciones
clínicas atípicas que se relacionan principalmente con la etiología del
hipotiroidismo por lo que es preciso cuantificar los niveles séricos de
hormonas tiroideas.
Las causas farmacológicas representan una baja incidencia
pero generalmente se asocia al consumo de ciertos medicamentos (AINES,
hormonas esteroideas, ciclosporina, interleucina 2) dentro de los que
destacan los antihipertensivos. En este caso resulta pertinente ya que
nuestra paciente refiere la automedicación reciente (hace 2 meses) con
nifedipina de 60 mg VO OD, y ocasionalmente 30mg adicionales cuando
presenta cifras de presión arterial elevadas durante el resto del día. Para
los antagonistas de los canales de calcio se ha descrito el edema como
efecto secundario que se atribuye a vasodilatación persistente,
consecuente estasis vascular y trasudación de plasma. Aunque si bien esto
no necesariamente desencadeno por si solo el actual cuadro pudo estar
implicado en cierta medida.
Dentro de las causas menos frecuentes se encuentran la
malnutrición severa, enteropatía perdedora de proteínas y edema
iatrogénico los cuales se descartan por los datos clínicos,
antropométricos, ausencia de síntomas gastrointestinales y terapéutica
hidrica adecuada respectivamente.
En vista de lo antes analizado y al descarte de ciertas entidades
en base a los datos descritos es razonable justificar el diagnostico en la
paciente en cuestión de Síndrome edematoso de probable etiología renal
 Plan Diagnostico: Plan Terapéutico:
Historia clínica. Restricción hídrica.
Cuantificación de líquidos ingeridos y eliminados. Dieta hiposódica.
Hematología completa. Furosemida 20 mg BID
Electrolitos séricos
Perfil hepatorrenal.
Uro análisis, Depuración proteinas/creatinina en 24h
T4 libre, TSH
Radiografía de Tórax control.

2. Enfermedad renal crónica estadio III

Se plantea problema en contexto de paciente quien pose factores de

riesgo como hipertensión arterial y DM tipo 2 de larga evolución
además de antecedente familiar de nefropatía que en torno de la
clínica actualmente presentada dentro de la que destaca la oliguria,
edema periférico y astenia lo cual refleja el deterioro persistente y
progresivo de las nefronas funcionantes, con la consecuente
retención diferencial de los productos finales del metabolismo que se
evidencia analíticamente como: aumento de creatinina sérica (1.1 – 2,7
mg/dl), Hiperuricemia (60 – 84 mg/dl), hipoproteinemia (5,50 g/dl) y
proteinuria (4+), anemia (8,5 - 9,7g/dL), en nuestra paciente
normocitica, normocromica. Todo esto asociado a una estimación de
la tasa de filtración glomerular según la fórmula de Cockcroft-Gault
en 43,98 ml/min/1,73m2 los cual nos clasifica a dicha paciente en el
estadio III catalogándola como una disminución moderada a severa
de la tasa de filtración glomerular lo que constituye uno de los
criterios diagnósticos de esta entidad. La ausencia de alteraciones
estructurales demostradas mediante estudio ecosonografico nos
orienta a otras etiologías donde la DM y la HTA representan 30 y 25 %
de las causas respectivamente postulando a estas como probables
causas en el caso en cuestión. Por esto y todo lo antes expuesto se
justifica el actual planteamiento.

3. DM tipo II descompensada en hiperglicemia complicada con retinopatía diabética proliferativa.

Se plantea dicho problema en torno a paciente con diagnóstico
previo de DM tipo 2 diagnosticada hace aproximadamente 18 años la
cual se encuentra actualmente bajo tratamiento con insulina NPH a
un esquema de 30 Uds pre-desayuno y 10 Uds pre-cena al cual
refiere apego estricto y quien al momento de su actual ingreso
presento cifras elevadas de glucemia sérica cuantificadas en 230
mg/dl.
Teniendo en cuenta que la hiperglucemia es una de las
principales causas de ingresos hospitalarios y descompensaciones
en pacientes diabéticos y que se debe principalmente a mal control
domiciliario, falta de tratamiento o dosificación subteraputica del
mismo y en ciertos casos a condiciones médicas asociadas, es
El descarte de otras entidades que cursan con hiperglucemia
como cuadros sépticos, trasgresiones alimentarias, ingesta de
tóxicos y falta de tratamiento se pudo establecer mediante la
correlación de datos clínicos y paraclínicos antes mencionados
corroborando así la validez del presente planteamiento.
El 76,6% de los pacientes diabéticos suele presentar
retinopatía diabética proliferativa 15 años después de su
diagnóstico que es producto de la microangiopatia diabética.
Durante la exploración física de nuestra paciente se pudo
evidencia en la oftalmoscopia signos compatibles con ligera
neovascularizacion adyacente al disco óptico en ambos ojos lo cual
determina esta afección y que se considera una complicación
 importante descartar las posibles etiologías. Sin embargo es también crónica de la DM justificando así dicho planteamiento.
de igual relevancia es tener presente que en algunos pacientes
dichos factores pueden coexistir y contribuir en proporciones Plan Diagnostico y Terapéutico:
variables. En el caso que nos compete la activación de sistemas - Control de glucemia.
adrenérgicos desencadenado por el cuadro respiratorio previamente - Insuina NPH 3O Uds predesayuno y 10 Ubs precena VSC
planteado puede haber estimulado la secreción de hormonas - I/C con oftalmología.
contrareguladoras que en última instancian contrarrestan la acción
principal de la insulina y determinan así el consiguiente aumento de
glucemia sérica.

4. Hipertensión arterial sistémica controlada

Se plante problema en contexto de paciente femenina quien refiere diagnóstico de

hipertensión arterial sistémica desde hace aproximadamente 10 años la cual fue Plan terapéutico:
tratada inicialmente con captopril 25 mg VO OD y recientemente cambio de - Cambios en el estilo de vida.
tratamiento automedicado a nifedipino de 60 mg OD. La cual al momento de su - Matener PA ≤140/90 mmHg
ingreso presento cifras de presión arterial elevadas 158/95mmHg y que aunque - Nifedipina 60 mg OD
durante su estadía hospitalaria ha mantenido cifras de presión arterial dentro de
los objetivos terapéutico para su grupo etario según el 8° JNC.

5. Tabaquismo crónico

Planteamiento que se sustenta por el habito tabáquico acentuado referido Conducta:

por nuestra paciente que inicio a los 20 años de edad con una duración - Abandono del habito tabáquico.
aproximada de 30 años con un consumo máximo de 20 cigarrillos por día - Espirometría
para una lo cual corresponde con un índice tabáquico de 30
paquetes/año. Es importante considerar una cifra superior a 10 paquetes-
año, tiene un 80% de posibilidades de desarrollar EPOC, y
Si supera los 20 paquetes-año, tiene entre un 80 y un 90% de
posibilidades de desarrollar cancer pulmonar en los próximos 10 años.
Motivo por el cual la conducta en este caso debe centrarse que la
búsqueda y prevención de estas entidades.
Análisis por problemas – Eddy Diaz

1. Neumopatía Mixta

1.1 Obstructiva: EPOC Gold IV grupo C complicada con hipertensión arterial pulmonar moderada y reagudizada con infección
respiratoria baja tipo neumonía adquirida en la comunidad.

Se plantea problema en torno a paciente femenino de 56 años de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere
antecedentes de diagnósticos de asma en la infancia, fumadora pasiva por 11 años y haber cocinado con estufas de kerosén durante 9 años.
Y quien adicionalmente refiere diagnóstico de EPOC hace aproximadamente 10 años y que para el momento de la evaluación actual presenta
clínica y analítica correspondiente con la etapa IV propuesta por la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD (Inicitiva
global para la enfermedad pulmonar obstructiva cronica) por presentar un volumen espiratorio forzado en el primer segundo menor de
30% adicionalmente por ser esta la segunda reagudización al año que amerita ingreso hospitalario y presentar una puntuación menor de 10
puntos según el COPD Assessment Test – CAT (Prueba de evolución del EPOC) es pertinente clasificar a nuestra paciente dentro del grupo C
que de acuerdo a las directrices de la GOLD publicada en enero del presente año la cataloga dentro del grupo del alto riesgo y pocos
síntomas.

Adicionalmente es importante mencionar que como hallazgos adicional en las pruebas realizadas se evidencia en el
ecocardiograma trans-toracico una presión arterial pulmonar estimada en 58,7 mmHg, dilatación del cavidades derechas y trazado EKG de
hipertrofia ventricular derecha lo cual confirma el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar moderada que en el contexto de nuestra
paciente queda perfectamente explicado por las implicaciones vasculares pulmonares que conlleva la afección e inflamación crónica del
parénquima pulmonar característicos de la EPOC, de igual forma como consecuencia de esta y del daño de la barreras protectoras
fisiológicas del aparato respiratorio estos paciente tiene un riesgo mayor de padecer infeccione respiratorias que en nuestra paciente se
manifestó con signos clínicos y radiológicos condensación pulmonar característicos de la neumonías que por ausencia de antecedente de
hospitalización reciente o visitas frecuentes a centros de salud queda catalogada dentro de la adquiridas en la comunidad en las cuales
destacan como gérmenes más frecuentes S. Pneumoniae, H. Influenzae, Klebsiella pneumoniae.

1.2 Restrictiva: Fibrosis Pulmonar

El componente restrictivo en nuestra paciente se sustenta en el hecho de hallazgos espirométricos que si bien postulan un
componente obstructivo importante analizado previamente también sugieren un componente restrictivo por presentar una reducción de la
capacidad pulmonar total, la capacidad funcional residual y el volumen residual, esto aunado al hecho de evidencia imagenológica de
infiltrado intersticial difuso bilateral nos oriente a las neumopatías intersticiales como aproximación etiológica, dentro de las cuales
destacan de acuerdo a su frecuencia las de naturaleza idiopática en un 40% sin embargo en nuestra paciente debemos tener en cuenta el
importante factor ambiental para el cual refiere una duración aproximada de 20 años y por tanto la nuemopatias interticiales de origen
Ocupacional-Ambiental que representan un 26% de la causas también podrían estar implicadas. Otras etiologías como las asociadas a
enfermedades de tejido conjuntivo, enfermedades de depósito, infecciones crónicas no destacan como probables etiologías en este caso ya
que estas se acompañan generalmente por manifestaciones sistémicas características y afección multiorganica lo cual no coincide con la
condición actual de nuestra paciente.

Por los datos antes analizados se sustenta así el actual planteamiento.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Se plantea problema en torno a paciente femenina de 56 años de edad la cual posee factores de riesgo tales como la edad y
sexo los cuales se relacionan con mayor prevalencia de esta enfermedad y quien desde su ingreso a presentado cifras de glucemia y
hemoglobina glucocilada A1c elevadas lo cual cumple con 2 de los 4 criterios propuesto por la ADA para el diagnóstico de diabetes mellitus,
tomando en cuenta que con tan solo 1 de estos en más de una oportunidad se puede establecer el diagnóstico.
Si bien para los pacientes que padecen este tipo de enfermedad se describen hallazgos físicos al momento del diagnóstico
sugestivos de hiperglucemia crónica asintomática donde destacan la macro y microangiopatia, neuropatías somáticas o autonómicas, la
ausencia actual de estos en nuestra paciente nos indica un inicio reciente de esta patología, es importante mencionar el antecedente de
diagnóstico de Diabetes mellitus que se catalogó como “secundaria a otras causas específicas” en su hospitalización anterior, hace 4
meses, la cual fue asociada en ese momento al uso de esteroides pero que actualmente por la persistencia de la hiperglucemia en usencia
de administración de los mismo no postulan a esta como la principal etiología en este caso, sin embargo se puede asociar esto como
desencadenante inicial de hiperglucemia a lo que se asoció la resistencia y/o menor secreción de insulina lo cual es el sustrato
fisiopatológico de la Diabetes mellitus tipo 2. El descarte de otros tipos de diabetes se puede establecer por ausencia de indicadores
epidemiológico, clínicos o analíticos compatibles con dichas entidades.
Por lo antes analizado se sustenta el diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 en nuestra actual paciente.
Plan Diagnostico:
- Historia Clínica.
- Examen físico.
- Hematología completa.
- Glicemia, urea, creatinina, Cloesterol total, LDL, HDL, VLDL, triglicéridos, proteínas totales y fraccionadas, electrolitos séricos
(Sodio, potasio, calcio, cloruro y fosfato)
- Hemoglobina glicocilada A1c
- Uroanálisis.
Plan Terapéutico:
- Cambios en el estilo de vida (Educación, nutrición y ejercicios).
- (Biguanida) Metformina 500mg/día
Planteamiento por problemas – Eladia Smith
1. Pielonefritis agudo derecha recidivante no complicada.
Se plantea dicho problema en entorno a paciente femenina de
62 años de edad quien posee factores de riesgo vinculados
directamente con el desarrollo de infecciones del trato urinario.
Como lo son:
₪ Sexo
₪ Edad.
₪ ITUs previas.
₪ Condición postmenopáusica.
Lo que predisponen a la colonización bacteriana ascendente
del tracto urinario y que puede manifestarse clínicamente con
disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, dolor lumbar y fiebre; estos
dos últimos relacionados con la afección del parénquima renal lo
cual define la pielonefritis aguda, todos estos hallazgos
coincidentes en el caso en cuestión. Adicionalmente por los
antecedes de 3 episodios de ITUs en los últimos 3 meses podemos
catalogar el caso actual como recurrente y a su vez subclasificarlo
en recidivante por su aparición en un periodo menor a 15 días
desde el último episodio y hallazgos microbiológicos coincidentes
con urocultivos que reportan bacteriuria significativa para el
mismo microorganismo en ambos casos Escherichia coli en la cual
destaca un patrón característico de resistencia antibacteriana
demostrado en el antibiograma, debemos acotar por su
importancia terapéutica el desarrollo de β-lactamasa de espectro
extendido (BLEE) en el cuadro actual para el cual podemos inferir
un mecanismo de producción inducido, esto por los antecedes del
uso antibioticoerapia e ingreso hospitalario previo los cuales se
postulan como factores de riesgo para el desarrollo bacteriano de
BLEE.
2. Artritis Reumatoide como antecedente.
Planteamiento en contexto de paciente femenina quien niega
artralgias, fiebre, rigidez articular y sin deformidades articulares
evidentes que posee diagnóstico previo de artritis reumatoide
documentado desde 2008, basada en poliartritis simétrica de
pequeñas y grandes articulaciones, con factor reumatoide (FR) y
anticuerpos a proteína citrulinada cíclica (anti-CCP) a títulos
elevados quien recibió tratamiento intra-articular en 2010 y
actualmente se encuentra en tratamiento con Deflazacort de 6mg
OD. Por lo anterior expuesto se justifica este planteamiento.
3. Hipotiroidismo como antecedentes
Planteamiento en contexto de paciente con antecedente
documentado de hipotiroidismo que fue diagnosticado en 2008 el
cual se encuentra actualmente en tratamiento con levotiroxina
(Eutirox®) de 175 mcg/día y quien desde entonces niega
Teniendo en cuenta que las infecciones de tracto urinario
(ITU) representan una de las infecciones bacterianas más
frecuentes adquiridas en ambientes intra y extrahospitalario, y que
tienen una alta prevalencia en el sexo femenino estimándose que
alrededor del 50% de las mujeres sufre al menos 1 episodio a lo
largo de su vida, esto, aunado a los hallazgos analíticos
compatibles, evidenciándose: leucocitosis con neutrofilia,
sedimento urinario que reporta leucocituria y bacteriuria las
cuales tienen 73% y 81% sensibilidad y 81% y 83% de especificidad
respectivamente para el diagnóstico de ITU, así como de más de
100.000 UFC/ml en micción espontanea lo que define a la
bacteriuria significativa que proporciona un 85% de especificidad
para estos casos es razonable adjudicar dicho diagnóstico. De igual
forma por ausencia de alteración estructural o funcional del tracto
urinario demostradas mediante ecografía y pruebas de función
renal podemos descartar formas complicadas de esta entidad.
Justificando así el diagnóstico de: Pielonefritis agudo derecha
recidivante no complicada.
Plan Diagnostico:
- Historia clínica.
- Hematología completa con VSG
- PCR
- Urea, craetinina.
- Uroanalisis
- Urocultivo
- Ecografía renal.
Plan Terapéutico:
- Meropenem 500mg cada 8 horas por 10 a 14 días.
Plan terapéutico:
- Deflazacort 6 mg VO OD.
sintomatología pertinente motivo por el cual se justifica dicho
planteamiento.
Plan terapéutico:
- levotiroxina (Eutirox®) de 175 mcg/día
- Monitoreo de TSH y T4 libre.
 4. Hipertensión arterial sistémica controlada. Plan terapéutico:
Se plante problema en contexto de paciente femenina quien - Cambios en el estilo de vida.
refiere diagnóstico de hipertensión arterial sistémica desde 2008 - Matener PA ≤150/90 mmHg
la cual se encuentra actualmente en tratamiento con Amlodipina- - Amlodipina-Valsartan (Exforge®) 5-160 mg OD y
Valsartan (Exforge®) 5-160 mg OD y Diltiazem (Corazem®) de 180 Diltiazem (Corazem®) de 180 mg OD.
mg OD. Y quien desde el momento de su ingreso presento cifras de
presión arterial dentro de los objetivos terapéuticos para su grupo
etario según el 8° Joint Nationtal Committee lo cual define la forma
controlada de la enfermedad, motivo por el cual se justifica dicho
planteamiento.