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Cáncer pulmonar

Javier Kelly García, Eric Marco García Bazán

En la actualidad, el cáncer pulmonar se divide en dos En algunos países se ha incrementado el indice ta­
entidades diferentes. la primera es el cáncer pulmonar báquico, en México ha disminuido de 277% en 1996
de células no pequeñas (CPCNP), que es la principal a 21 % en 2005; sin embargo la adicción ~e ha incre­
causa de muerte relacionada de manera directa con e1 mentado de otro modo. no sólo las personas iiiicial el
cáncer en el mundo para hombres y mujeres. Su agre­ hábito de fumar tabaco a una edad más temprana sino
sividad biológica y tiempo cono de proliferación hacen que también la mujer sé ha sumado de manera consi
que tan sólo el 15% de todos los enfermos con este derable al consumo.
diagnóstico tenga supervivencia a cinco años después Otros factores ambientales son la polución del
del diagnóstico inicial. El segundo es el cáncer pulmo aire, el contenido de radón (producto de la degrada­
nar de células pequeñas, el cual no se revisa en este ca­ oón del radio) en la tierra, y algunos carcinogenos
pítulo debido a que conforma otra entidad patológica ocupacionales como el arsénico, el eter y los compuev­
del todo diferente en su génesis. evolución biológica tos niquctados, entre otros. Srn embargo, fumar tabaco
pronostico y tratamiento. implica un riesgo mucho mayor que el restos de los
La edad de presentación más frecuente es > SO arios pos.bles carcmóqenos,
y su incidencia declina despues de los 80 en el hombre y Se ha considerado que algunos factores dretéucos
los 70 años en la mu¡er. El cáncer pulmonar se ha relacio­ pueden favorecer o proteger los cambios que inducen
nado con el consumo del tabaco. Mcdj¡¡ntc obscrwción ros ccrcinoqenéticos en el plano cclulJr El betacarote­
clínica. H,11 y Doll establecieron a mediados del siglo XX no y otros antioxidantes han demostrado reducir la in·
la naturaleza carcinógena del humo de tabaco, de modo cidencia en pacientes con factores de riesgo para
concreto con el alquitr.ln y otras partículas; Cook aisló el cáncer pulmonar.
3 4 brmzopireno como hidrocarburo carcinógeno. Ultc Se ha notificado tambicr, como foctor de ri~go el
nores estudios demostraron la preseooa de más de 200 antecedente de padec,mrentos pulmonares no ncopla
elementos presentes en el humo de tabaco que pueden sicos, como tuberculosis, fibro~·~ pulmonar brooqurns
provocar cáncer, La naturaleza irritante de éstos produce crónica y enfiserna.
un proceso regenerativo anómalo. trastornos genéticos, los factores génico< hcrcditJrios t­ar cobrado
alquilación del DNA. cambios de la mucosa y al final también ,mponanr.ia Pn lo que respecta a favorecer
cambios genéticos en múltiples puntos que inician la ca­ la ,ncidencia de cáncer pulmonar. en relaoón con la
dona de la génesis tumoral. competencra enzimática en las interacciones obser­
La nicotina es una droga que produce scnsaoon de vades dcspucs de JtlivJr o dc~toxifrcJr por carcmó­
placer y plenitud a través de sus efectos en el sl!>tema do­ genos en los diferentes niveles de formación de
pammérgico central, así como un refonador conductual aducciones de DNA o en 1., integración de mecanis­
que contribuye a la dependencia psicológica y fisica; 30 a mos endóqenos de reparación del DNA. Hasta la fecha
40% de los enfermos que deciden dejar el habito recaen. no se ha deterrninado ningún gen especifico para can

461
Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)

cer pulmonar hereditario, aunque se ha demostrado Durante anos, el estudio de mayor valor para reco­
segregación familiar. nocer lesiones tempranas fue la citología en esputo;
con posterioridad, la broncoscopia diaqnóstira se con·
virtió en el estudio mas útil y, en los ultimas anos, la
DIAGNÓSTICO broncosccpia fluorescente ha incrementado el diag
nóstico oportuno de lesiones tempranas oel árbol
bronquial principal.
En un padecimiento con pobre pronóstico lo ideal es En IJs lesiones periféricas es de utilidad el uso de
idenuñcar a los grupos de riesgo y tratar de establo estudios brooccscóp.ccs guiados por fluoroscopia o
cer un diagnóstico oportuno. Con mucho, el factor de navegación etecrromaqnética como se hJ mencionado
riesgo de mayor importancia es el consumo del taba· en el capuuto de nódulo pulmonar solitario. Las biop­
co; en general, se considera que cuanto mayor sea el sias percutáneas guiadas por métodos de imagen tam­
número de cigarrillos al día y el tiempo de ser fumador bién son de utilidad, como la guiada por tomografía.
mayor es el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar; de
manera específica, los individuos que fuman más de
una cajetilla al día, con un tiempo mayor de 20 años, CUADRO CLÍ1\1CO
son los que presentan un riesgo mayor. De la misma
manera, convertirse en fumador pasivo incrementa el
nesgo, es decir, no es necesario fumar, sino que basta Las manifestaciones clinrcas de enfermedad dependen
con exponerse de forma regular al humo del cigarnllo de su extensión y las diferentes sustancias originadas
para elevar el nesgo de manera considerable. No elCiste en los diversos componentes químico~ de las células
un umbral de exccsioón al humo del tabaco, es decir, neoplásicas.
aun con tiempos cortos y poca canudad se desarrolla Para fines prácticos, tas principales manifestacio­
el cáncer y por ello es importante no exponerse. nes clinicas se describen en el cuadro 39· 1. Sin cmbar·
S, bien la radiografía convencional del tórax es el go. debe mencionarse que los smtomas pueden
estudio de mayor beneficio para el diagnostico de una dividirse en signos por enfermedad local: tos, hemop­
lesión pulmonar,el efecto en los resultados terapcutkos tisis, dolor torácico, disnea. estridor y neumonía; enfer­
es pobre, poi lo que es imperativo enfocarse en estu­ medad avanzada: ronquere, parálisis frénica, disfagia,
dios que permitan diagnosticar lesiones mas tempranas. estridor; síndrome de vena cava superior, derrame
Es indispensable tomar una muestra del teJido afectado pleural, derrame pericardico, srndrome de Pancoast. y
por medio de una biopsia para obtener el diagnóstico enfermedad metastasica, sobre todo la ósea (dolor
certero y así establecer la histología especifica, esto que se exacerba con los movimientos y por la noche,
también puede llevarse a cabo con diferentes métodos. fracturas), la hepática (ictericia, dolor en hipocondrio y

Cuadro 39­1. Principales manifestaciones clínicas del cáncer pulmonar

l Too
Síntoma %

450 75
Posible causa y consldéraciones pertinentes

Tumor <~ntraJ neumoni.3 obstructivo. múteptos motAstt'lt.1s. dorrame pleural adm1n1stración de


onMus1vos relaQOOados con esteroldos u op1i\ceos. C()(l'IO ~1n."'I

Disnea 40~00 PYOdO ser efecto oo la oxtHn!ti6n df'I tumor o de mUltiplos c:10~1 por lo quo MI ttatamienlo oxloo
ldcntific.ar la causa. rGQulCfc 3dm1n1stract6n de oxlgono complcmcN.vio ba!.800 í¡n qasometrl(I
Pétl1oda ee 1>0SO 20• 70 Fs reS\lltOdo (Sel sindtomo motabóhco en lu 1nJyor parco d,e ias veces. JUOQUO PúOdO sc1
oocundar,o a wmprorn1so de C$trucluros tocalos ::,.u ,Jdoun,~tran t!S~ o .\cidos grasos

­
Oolo,loraQco 30345
oscncaíes, como el~ 3 (estudio CALGB 9473)

Origen inocrto es\ enfonnedad locahlada at parénquima; en general indica compromiso píouraí o de
la parnüa oostaí, EJ dolor se clasifica corno somauoo. neuropaOOO o m&Xto. se obJ1za la valoración
EVA y se prcsaibc un es.quema de ,:1r~lgttsi1:1 de ta 0"lí$

Hemoplis.s 2Sa35 Expectoración con sangre que puede se1 gtavé y en ocasiooes monat puede requcñr toracotomia
de urgencia C3si siempre. el origen del sanqrado ~ locatsea por rned10 de una broncoscopío:
crittocito'$ marcados o estudios de arteriografia puírnonar
estado mental alterado) y la cerebral {convulsiones. PATOLOGÍA
déficit motor y sensorial, estado mental alterado).
El cancer pulmonar se ha relacionado con múlti­
ptes manifestaciones sistemicas o metabólicas que tie El cáncer pulmonar se divide en células pequeíias y cé­
nen origen en las diferentes sustancias producidas por lulas no pequeñas. este último el mas frecuente; la Or­
la célula tumoral (cuadro 39­2). ganización Mundiai de la Salud descnbe los siguientes
tipos histológicos,

a) Epidenno1de:
Cuadro 39­2. Manifestaciones sistémicas o
1. Epiderrnoide.
metabólicas que producen las células tumorales
2. Células fusiformes
Endocrinológicas Neurológicas b) Adenocarcinoma:
1. Acinar,
H1pere:11ccm1t1 Sindr0f1"lede Lambert·Enton
­ 2. Papilar.

__
3. Bronquioloafveolar
Sindromem aston1co
­
Hipon:1!/om:.

Sln~rome de CU$h,ng
­
... "OU(Op.::¡Ua
4. Mucoproductor.
.....__ ­
pc,1íórtcu
c) Células grandes:
Oogcnor&c>6n ocrcbolosa 1. CélulJS g,gantes.
­
G1nccon1.¡1!)!l;1
2. Célula~ clara,
Colaeto«ea
H1PO(;luccm1;1
Encefalihs hmblca

Sindrome de St1íf-01an
­ d) Adenoescamoso.

En febrero del ano 2011. la Europeon Resplfotory Socia­


Acromeg"1!ia Sinoromo de opsoctonoz
mooc:lono ly {FRS). laAmem:on Thorocic Society (Al S) y la Interna­
~ tionol l\ssociotton for the Study of Lung Concer (IASLC)
Músculo ct.squolGt1co Ro1.1nopalia publicaron una nueva clasificación del adenocarc,no­
~
Dedos en "palrJIO de tambor­ Hcmatológico/vascular ma dentro de la cual se aconseja evitar usar el término
carcinoma broncoalveolar,el cual significo una neo
Ostcoartrooaua pultnonar Anemia plasia con crecimiento tepidico en el cual las cétulas
hipertrófica
­ neoplásicas ,nfiltran el tejido pulmonar sin deformar la
Dermaiomicsifis A.'lemla he:mohtl('".a arquitectura, produciendo un patrón intersticial o con­
at.1l0inmuni~1ria solidativo y que eri este termino engloba tumores de
Polimiosi~s Leucocucsrs
comporta miento chnico y pronostico distinto. En vez
de ello lo clasifican en. 1) adenocarcmorna in situ para
~.'liOpalia Eosinofi1ia lesiones de menos de 3 cm sm datos histolóqrcos de
Mu(:QCutaneO$ P.ionootosis invasión; 2) adenocarcinoma m,nimamente invasivo,
~ con menos de 5 mm de invasión o sin invasión a va­
Acantos1sn>gnc;H'Js TromDOcrtOSIS sos o linfáticos: ambos pueden describirse como mu­
P.~!m;1<.da tnpa Púrpura onosos o no mucinosos: y por último adenocaronoma
invasivo, el cual debe describirse con base en la his
~.1otc,no:;1:s generati.zada S1"ldrome de Troessoau toloqia predominante que puede ser de crecim,cnto
Enformoood do B.uox Fnrioc:udrtis trombólico no lepídrco, acmar, papilar micropapilar o solido. En caso
bactc:11aoa de presentar múltiples histologías se opta por l,1 pre
dominante en lugar de usar el termino "mixto" que se
TIIOSI$ OdQUlt'id..3 V~1lla
~ empleaba anteriormente".
E,ltumM oriul~r oencnfUIJO Olvorso1 En la Jclualidad. la tendencia estaorsuca para
¡....._
hombres y mu¡eres muestra un in< remento del numero
­­
Etitoma 9yro1u11, ,opon.-. Caquoxii\
'­­­ de pecientes con adenocarcinoma, situaclon que se ha
PJquidc1nt0po,W u:1us

Hi,oertricosis l.anugrnosa
­
HiPot;r10tt1nia o hiperuricom,.a

F,obro
atribuido a que ros cigarrillos actuales bajos cm alqui
trán son menos irntantes y el filtro obliga a realizar
inhalaciones mas profundas para obtener altas con­
Prurito Hipcrtcnsj6n centraciones de nicotina. lo cual favorece que los múl­
~
tiples carcmóqenos del humo del tabaco lleguen a la
Esderodt!tn11.a Nefrop~-1tiamembranosa
via respiratoria pequena,
r 464 Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)

ESTADlrlCACIÜN sis o neumonitis obstructiva del pulmón entero o


existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s)
del tumor primario en su mismo lóbulo.
1:1 tratamiento del cáncer pulmonar depende de mane­ • T 4: tumor de cualquier tamaño que invade cual
ra directa de la localización o progresión de la enfer· quiera de las siguientes estructuras: lllediastino,
medad y por tanto es indispensable definir la extensión corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurren­
local y distal de la malformación una vez establecido el te laríngeo, esófago, cuerpo vertebral, cañna; o
diagnóstico. Aunque la historia clínica completa es el existencia de nodulo(s) tumoralíes) separado(s)
método de mayor valor para orientar el diagnóstico. es del tumor primario, en un lóbulo diferente del
necesario recurrir a diferentes estudios para definir la pulmón homolateral.
etapa clínica, que se ha uniformado para consignar re N (GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES)
sonaoos basados en diferentes opciones terapéuticas • NX: los ganglios linfáticos regionales no pueden
(se describe más adelante). valorarse.
El sistema TNM se utiliza para estadificar a los pa­ • NO: no existen metástasis ganglionares linfáticas
cientes de acuerdo con las desiqnacones "T' (tumor), regionales.
"N" (ganglio, nade en 111glés) y "M" (metástasis): • N1: metástasis en ganglios linfáticos poribron­
quiales homolaterales o hiliares homolaterales e
T (TUMOR PRIMARIO) intrapulmonares, incluida la afectación por ex­
tensión directa.
• TX: tumor primario que no puede valorarse o
tumor confirmado por la existencia de células • N2: metástasis en ganglios linfáticos mediastini
cos homolaterales o subcarmales.
tumorales malignas en esputo o lavados bron­
• N3: metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas
quiales, pero no visualizado por métodos de
contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicas
imagen o broncoscopia.
homolaterales o contralaterales, o supradevícuteres.
• TO: sin evidencia de tumor primano.
M (METASTASIS A DISTANCIA)
• Tis: carcinoma in situ.
• MX· las metástasis a distancia no pueden valorarse.
• T1: tumor 53 cm en su mayor diametro, rodeado
por pulmón o pleura visceral, sin evidencia bron­ • MO: no existen metástasis a distancia.
coscópica de invasión más proximal del bronquio • M1: existen metástasis a distancia.
• M1a: existencia de nódulo(s) tumoralíes) sepa·
lobar (es decir, no hay invasión en el bronquio
principal).
radots) del turno, primario, en un lóbulo del pul­
món contralateral; tumor con nódulos pleurales o
• T1a: tumor ,s2 cm en su mayor diámetro.
derrame pleural (o pericárdico) maligno.
• T1b: tumor >2 cm pero s3 cm en su mayor diá­
• M1 b: existen metástasis a distancia.
metro.
• T2: tumor> 3 cm pero s. 7 cm en su mayor diámetro
o tumor con cualquiera de las ,igu,entes caracteris­ Los diferentes grupos de estadios se organizan con nú­
neas (los tumores T2 con estas caracterist icas se meros romanos, al igual que la clasificación anterior y
clasifican como T2a si su diámetro es ,;S cm): afec­ se muestran en seguida:
ta al bronquio principal; distante 2 cm o más de la
carina principal; invade la pleura visceral: se relacio­ la. la. Casos con T1 a o T1 b con NO.
na con atelectasia o neumonitis obstructiva que se lb. lb. Casos con T2a y NO.
extiende hasta la región hiliar pero sin afectar al lla. l la. Casos con T2b y NO o bien con T1 a, T1 b oT2a
pulmón entero. pero con N1.
• T2a: tumor > 3 cm pero ,.5 cm en su mayor dia­ lib. lib. Casos con T3 en álguna de sus variables pero
metro. con NO o bien T2b pero con N 1.
• T2b: tumor >5 cm pero s7 cm en su mayor diá­ llla. llla. Casos con 14 en alguna de sus variables con
metro. NO o N1; o bien cualquier T pero con N2.
r
• T3: tumor > cm o de cualquier tamano que in­ lllb. 11 lb. Casos con algún T4 con N2, o bien cualquier
vade de forma directa cualquiera de las siguien­ tumor pero con N3.
tes estructuras: pared torácica (incluidos los IV. IV. Casos con alguna metástasis.
tumores del surco superior), diafragma, nervio
frénico. pleura mediastinica, pericardio parietal; La valoración del tumor primario requiere precisar si
o un tumor a menos de 2 cm de la carina princi­ la lesión es intraparenquimatosa o si ya compromete
pal pero sin invadirla; o relacionado con atelecta­ a estructuras corno la pleura, la parrilla costal o el me­
diastino; en la actualidad. la tomografía computarizada la broncoscopia es uno de los estudios de excc
es el estudio inicial para definir la extension del tumor tenoa diagnostica para determinar el tipo h,stológi<:o
primario. Se ha descrito que la nodu1,srodad y el en­ de la tumoración. establecer la extensión y prever la
grosamiento pleural indican enfermedad metastasica resecoón quirúrgica. El UEBGM suministra información
incluso en ausencia de derrame. La destrucción ósea clmica de ta extension ganglionar metastásica al me­
es el signo de mayor valor para establecer invasión de diastino. factor que lleva a decidir si el paciente es ele
la parrilla costal. Desde el punto de vista pronóstico, al gible para resección inicial o esquemas concomuantes
igual que para definir el tratamiento. el compromiso de neoadyuvanc,a con quimiorradioterapia.
ga11ghonar es determinante: la tomograha se ha estu­
diado de forma amplía a este respecto, pese a lo cual
su sensibilidad y especificidad son muy bajas. 65 y 75%.
TRATAMIE:\'TO
respectivamente, cuando se utiliza sola La relación de
la tomografía con TEP con 18·FDG ha ,ncrementado en
grado significativo estas cifras; no obstante, aún hoy
El tratamiemo del cancer de pulmon debe individuali·
hay discrepancia entre su utilidad para delinear la d,­ zarsc como sucede en todas las neoplasias. en los úl­
sermnación gilnghonar mediastin,ca en Iorrna prequr­ timos 1 S años se han conseguido avances notables en
rúrgica, ya que en 25% de los enfermos con TEP TC ta medicina personalizada y hoy día se han integrado
con 18·FDG positivo el mediastino no se confirma en al arsenal terapéutico el tratamiento molecular enfoca­
la pieza quirúrgica (una cuarta ¡.,arte de I~ resultados do en objetivos, la radioterapia estereotactica. la cirugía
corresponde a falsos positivos); es por ello que en es­ de mínima invasion y robótica. En los próximos años se
tos paciente es preciso realizar una rnediastmoscopra prevé el diseño de vacunas y tratamientos inmunitarios,
preoperatoria o un ultrasonido endobronquial con el descubrimiento de nuevas moléculas y la compren·
biopsia de ganglios mediastinicos (UESGM). sion de los mecanismos moleculares de la enfermedad
En cuanto a la identificación de enfermeaad distan­ que en un mediano plazo harán posible su control.
te, la tomoqrafía por emisión de positrones (TEP­TQ se Sin embargo. en este momento histórico de la me
ha convertido en el estudio de mayor costo­beneficio dicina no es posible detener el trastorno Hasta 85% de
para definir enfermedad metastásica, sobre todo cuan· los enfermos se 1dent1f1ca en etapas 111 y IV (1 NM) y
do no se sospecha en ctinica. Este estudio aporta sufi­ sólo un 15% de los enfermos es susceptible de medí·
ciente información como parte de la valoracion inicial das quirúrgicas con fines curativos.
de la enfermedad para modificar la cstadificación dmica La resección terapéutica en etapas iniciales es la úni­
y el tratamiento de los enfermos hasta en un 20%. ca arma que garantiza la remisión de esta enfermedad.
Si bien la 11:P­lC con uso del sustrato 18­fOG ha En las etapas dinicas I y II en las que el tumor se
tenido ciertos puntos debilcs en rclacion con la valora encuentra confinado al pulmón, el mejor tratamiento
ción de la drsemmaoón ósee, ,11 agrf.'gar un estudio que es .la reseccion en la cual la lobectomia es todavia la
emplea como sustrato ñuoruro de sodio marcado con norma de atencrcn que ofrece tasas menores d11 rccu­
flúor 18 (18F·Naf) se ,noemcnta la ~nsib,hdad eo 25%. rreooa local. la disección de los g~nghos medrastini­
Otro punto de debilidad diagnóstica de la TEP­TC cos debe realizarse en forma sistemática para estad ,ficar
con 18 FDG son las metástasis a cerebro e h,gado y las de forma adecuada la extensión de I~ enfermedad e
metástasis intracardiacas. en virtud de que estas es· ,ns111uir tratamrentos después de la resección con qui·
tructuras tienen elevadas tases metabólicas, de que el m,oterapia o radioterapia (adyuvancia). Es oblig~do
corazón recibe el aporte energt>tico dt> los acidos gra· disecar al menos tres niveles N2 que correspondan al
sos , de que las neuronas no requieren insulina para lóbulo resecado; por e¡emplo, si se trata de una mal
introducir glucosa a través de su membrana yde que el formación localizada en el lobulo inferior derecho de
hígado contiene concentraciones altas de glucógeno. ben resecarse al menos los ganglios subcannaíes (nivel
También es ideal para valorar la respuesta terapéu 7), paratraqueales ,nferiores derechos (nivel 4R). para
tica a la quimioterapia y radioterapia. La resonancia traqueales superiores (nivel 2R) y, en condiciones idea·
magnética nuclear se justifica hoy en día para definir tes, también los del l,gamemo pulmonar inferior y los
aspectos muy específicos en el cáncer pulmonar. como paraesolagicos (figura 39· 1 ).
la invasión vascular sin necesidad de utilizar medio de La atencion de los pacientes con metástaas gan·
contraste y el compromiso del plexo braquial, ademas glionares en niveles mediasnrucos (N2) es todavía has­
de que puede valorar de forma prequirúrgica a los pa· ta hoy un punto controversia!. La decisión de operar de
cientes con rumores del surco superior susceptibles de primer instancia o administrar quimioterapia y radiote­
resección. rapia neoadyuvantes para reducir de volumen de ta
Diagnóstico y tratamiento en neumología (Capítulo 39)

huesos de la columna, vasos del corazón. pericardio o


tráquea, y cuyas condicones sean rcsocabics (enterme
dad con compromiso lurutado a estas estructuras), está
indicada su resección, ya que se aplica la premisa del
cáncer de pulmón según l,1 cual toda enfermedad
neopl.ls1ca que pueda resecarse debe extirparse con un
margen quirurgico nc9,1tivo. En esta ncoplasie. las re
secciones parcinlP.s sólo produrrn morbilidad. nulo
control del tumor, ccmpticacicnes y retraso en el nem­
po para instituir tratamiento sistémico.
El comeot del derrame pleural representa un apar­
tado por completo diferente: la paliación de disnea por
derrame pleural, si tan sólo se utiliza quimioterapia, no
rebasa en el mejor de los informes el 35 a 45% de los
enfermos; la paliación se prolonga sólo mientras se ad·
ministra la quimioterapia y la afección recurre cuando
se deja de aplicar en el 60% de los casos; las toraco·
centesis repetidas solo propician el malestar del enfer­
mo e incrementan la posibilidad de causar infecciones.
Es recomendable realizar una toracoscopia diagnóstica
y terapéutica en la que se drena el derrame; se envía a
estudio citoquimico y citolóqico, se aplica talco quirúr­
gico para efectuar una oteurodests química y con pos·
terioridad se administra quimioterapia; esta conducta
controla I¡¡ disnea secundaria al derrame pleural en un
Lig.amento
75 a 80% de los enfermos. En los sujetos que no tienen
pulmona, ,nrono,
disnea por el derrame vale fa pena iniciar con quimio­
Ffgu,-3 39 -1. Mocapamdi!,na do ooktm'letiá. el cual alvde ~ k>s terapia y esperar una disminución de la cantidad de
fenómenos ae intoros co la d1soplr.n.a, también liquido sin necesidad de medidas invasivas. El derrame
la~ nucloos básicos. pleural relacionado con la diseminación celómica de la
enfermedad conñere al enfermo un pronostico malo
para la vicia. con periodos cortos de tiempo.
enfermedad tiene resultados aún inconsistentes. Si se Cuando el cáncer de pulmon ha emitido metásta­
coos.der a que la diseminación gJnglionar med1astinica sis. el tratarruento debe centrarse en la enfermedad
es sinónimo de enform«..>d.id sistémica y que la recu sistémica. es decir, quimioterapia o tratamiento mo­
rrencia será distante. el inicio con quimioterapia y ra­ lecular enfocado en blancos. La radioterapia es muy
d1oterapia concomuantes debe ser tal vez la norma de útil en las metástasis localizadas y que generan sinto
tratamiento. no obstante, un estudio reaüzado como mas. como las de hueso o encéfalo. Existe u11 pequt>r>o
encuesta entre grupos de cirujanos en EUA mostró que subgrupo de pecíentes que puede beneficiarse de las
la mitad se inclina por el tratamiento sistémico y la otra medidas quirúrqicas en etapas IV C' incluye J los sujetos
mitad por el quirúrgico; todavia no existe un consenso con enfermedad pulmonar y medíastín,ca comrotable
basado en la valoración para tomar una decisión inicial: mediante ciruqra y enfermedad ouqometastésíce: un
¿cuantos relevos deben disecarse y como afecta el nú­ ejemplo es el ele las metástasis óseas unicas, metásta­
mero de ganglios disecados en el estudio definitivo, el sis únicas a suprarrenales, cerebrales. o bien al pulmón
volumen neoplásico de las rnetastasis. los factores ge­ contralateral, en las cuales la resección de la metástasis
néticos relacionados y los esquemas de quimioterapia única garantiza mayores periodos libre de enfermedad
y radioterapia 1 y sobrevida, en comparación con las metástasis que no
Si en el transoperatono se determina que hay me· se resecan.
tástasis ganglionares, el grupo quirúrgico del autor las metástasis cerebrales únicas son una entidad
prefiere realizar una disección radical ganglionar me· aparte y en ellas deben valorarse varias situaciones:
diastimca en el lado afectado. número de lesiones metastáslces en eJ cerebro, locali·
En las neoplasias con progresión local. es decir. que zación en un sitio de bajo riesgo quirúrgico. resecabih­
hay afeaacion por contigüidad de estructuras como dad de la lesión pulmonar, existencia de enfermedad
ganglionar metasréstca al mediastino. Las al1erac1oncs molécula de fus,ón I'\ l'I cnzctmib, una protema de fu­
ón,td~ periféricas con lesión pequeña pulmonar y sm sión que se encuentra en 3 a 5% de los adenccarcíno
enfermedad mcdiatínica deben abordarse de modo mas de pulmón (en las otras variedades hístológir ~~ <u
inicial con reseccíon dll la lesión cerebral, radiación frecuencia es menos de 0.5%). El uso del fármaco se su
posquirúr91td del encéfalo y ciruqía pulmonar en un pedita dP manera exclusiva a aquellos pacientes que
sequndo tiempo; las estadísticas demuestran un mere­ tienen estudios de FISH que confirmen la translocarión
mento significativo de la sobrevida y el periodo libre Si bien la quimioterap,a sistémica con fármacos ci­
de enfermedad. totóxicos basados en sales de platino ha sido la norma
En los individuos que tienen enfermedad disemi­ de tratamiento para la enfermedad avanzada. la valo­
nada no susceptible de resección quirúrgica, la admi­ ración molecular de las biopsias del tumor deben rea
nistraoón de quimioterapia ha sido la base del lizarse en forma sistemática. Esto se debe a que los
tratamiento. Las sales de platino han sido en términos estudios de respuesta. sobrevida periodos libres de
históricos un hito en el tratamiento: los platinos deben progresión y calidad de vida que se han reahzado d
combinarse con otro agente quimiotcrapéutico; los es nivel mundial han concluido que la quimioterapia sis­
quemas de tres fármacos no han cernosuado benefi­ térnics basada en plat mo o el tratamiento molecular
cio y si un incremento sustancial de compíiceoones y enfocado en blancos e11 los pacientes con mutaciones
deterioro de la calidad de v,da del enfermos Se ha rea susceptible, de• tr,JIJrnicn1o tienen las mismas res
lizado una sene de estudios que han determinado que puestas, con u11 indice menor de tox,odad y por tanto
la sobrevida y paliación de los enfermos con enferme de mejoría de su cJlidild de vida. con una muy d1,ue1.;,
dad awnzada no resecable tras la adm,n,stración de mejona de la sobrevida gloool.
platino eran un excelente tratamiento. cualquiera que
fuera el otro fármaco combinado. ­,­
Como la gran mayorto de los enfermos se encuen­
tra en etapas avanzadas, lo investigación de objetivos BIBLIOGRAFÍA '
terapéuticos específicos ha llevado al descubrimiento
de mutaciones tratables; la principal es EGFR (epider­
mol growrh factor receptor)­HER­1 dependiente de ti­
Boucot KR. Weiss W, Seidman H et al: The Po,ladelph,a
rosina cinasa (TK). que es un receptor transmembranal Pulmonary Neoplasm Rescarch Pro¡<'ct: bes« r,sk Í<JClor
encargado de regular el crecimiento neoplásico de of lung cancer in older men. Am J Ep1dcm1ol 1972;95:4
multiples tumores originados en celulas eprteliates. Buy J. Ghossain M, Poirson F: Computcd tornoqraphy oí
tambien da lugar d Id neoformación de los vasos que mcd1a,1in¡il lymph nodes in no,wN I cet lung concor J
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nutren al tumor y de ahí el nombre de tratamiento an E3ston O, Peto J: The coorr.bunoo ol inl:erited predisposi­
tiangiogcnico lion lo cancer incid~nt. Canee,survcys 1990;3396
La actividad constitutiva del EG~R se ha observado Glazcr H, Koisor l, Andorson O: 1nd<'t('rm,na1e mediastinal
en más del 60% de pacientes con CPCNP y se debe d ir'IVd!.iun in bronchoqen« carcinoma Cl evaluation. Ra·
diferentes mutaciones presentes en el receptor Estas diotoyy 1989;173:37­4?,
Kim AW, Johnson KM, Detterbeck FC; The lung cáncer sta­
represenran el 50% en no fumadores. respecto del 10%
ge pdge: there when you n<'<'d" ~1ac¡,nc¡tungCancer.or9
de los fumadores en los que la mutacion más frecuen­ Ches1 2012, 141: 581­586.
te es K­ras; y el 40­% de los adenocarcinomas con res­ lam S, MacAulay C, Hung J et al: Oetection of dysplasra
pecto al 3% de otras histologías. como el carcinoma and cercnoma 111 suu using o lung imagi:ig tluoroscopic
epidermoide. Más del 90% de estas mutaciones se lo­ cndoscopy (LIFE) device. J Thorecic Ca­diovasc Surg 1993;
105:1,035.
caliza en los exones 19 y 21 (deleciones y la mutación lau CL, Harpole OH Jr, Patz E: Slag,ng techniques fo, lung
puntual l858R. respectivamente) del EGFR Las muta cancer. Chost Surg Clm North Aw 2000:i0:781­801.
Clones relacionadas con el exón 18 y 70 le confieren al Murayama S, Murakami J, Yoshimitsu K et at: CT diagno·
tumor resistencia a fármacos inhibidores de la urosina sis of plcurol disscminaucn "·1tnoul p:eurd ~fh;sion in
cinasa (TKi) como el gcfitinib y el ertctmib. primary lung canccr. Rad•at Med '<J96;14:117 119.
Pearfberg Jl, Sandlcr MA, Beute GH er ol: .1m11,1n11011s of
El otro blanco específico con efectos terapeetices CT in evJluJt1on or necptasm ,nvotving chcsr wall J Com
es ALK (onoplostic lymphomo receptor tyrosine kínose). pul As1ist Tomogr 1987;11 290 29>
Esta molécula genera una proteína de fusión llamada Reynolds P. Fontham ET: P"'""" ,mok,nc¡ ~nd lunq concN.
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cinasas depend.entes de tirosina que producen prolife­
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ración celular excesiva, proliferación vascular y capao Shimoyama K, Murata K. Takahashi M et al: Pulmonory
dad de metástasis: el medicamento que bloquea esta hilar lymph node metasta~~ from ung c.anccr:evalua·
68 Diagnóstico y tratamiento en ncumologfa (Capitulo 39)

tion based on morphology at thin section. incremental tidisciplinary Classification of Lung Adenocarcinoma J
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whole body FOG­PFT in the dotocnon of dlstant metast• tial use ol FOG PET sea» after lnduction chemothor apy in
ses 111 pat,cnts w,th potent,¡¡lly oporabíe non smau ccu surgically staqed 111¡¡ N2 non sm¡¡II con lung canccr: a
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