Textos de psicología/3 Isabel Caro Gabalda

(compiladora)
l. A. Garnham y]. Oakhill - Manual de psicología del pensamiento
2. A. Fierro (comp.) - Manual de psicología de la personalidad
3. I. Caro (comp.) - Manual de psicoterapias cognitivas MANUAL DE PSICOTERAPIAS
COGNITIVAS:
Estado de la cuestión y procesos terapéuticos

~
PAIDÓS
 Para Ana Caro Vázquez, dos años de conocer...

Traducción de Vicente Monsalve Dolz (Caps. 1, 5, 7, 9, 11, 12, 15, 17, 18, 23, 24, 27 y 28)
Revisión técnica de Isabel Caro
Cubierta de Ferran Cartes y Montse Plass

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y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos.

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 SUMARIO

PRÓLOGO, Elena Ibáñez Gue"a . II

COLABORADORES . . . . . . . . 17
PREFACIO, Isabel Cdro Gabalda . 19

PRIMERA PARTE
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL

1. La evolución de las psicoterapias cognitivas, E. Thomas Dowd. . 25

1. Las poicoterapias cognitivas: modelos básicos, Isabel Caro Gabalda 37
3. Taxonomía cognitiva, psicopatología y psicoterapilO cognitivas,
Cannelo Vázquez y Catherine Cameron . . . . . . . . . . . . . . 53
4. La evaluación cognitiva, José Soriano Pastor y Doroteo García Riaño 71

SEGUNDA PARTE
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS

5. El estado de la cuestión en la terapia racional-emotiva-conductual,

Albert El/is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
6. El proceso terapéutico en la terapia racional-emotiva-conductual,
Leonor l. Lega . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . IOJ
7. El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva, David A.
Clark y Aaron. T. Beck .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
8. El proceso terapéutico en el tratamiento de una depresión unipolar,
Francisco Bas Ramal/o . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . 131
9. El estado de la cuestión en la modificación cognitivo-conductual,
Donald Meichenbaum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
10. El proceso terapéutico en la inoculación de estrés, Mª Ángeles Ruiz 157
u. El estado de la cuestión en los enfoques en n!!Jolucl6n de problemas,
Arthur M. Nezu, Chnstine M. Nezu, Stephanie L. Deaner y Thomas
]. D'Zunlla. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
12. El proceso terapéuticQ en el enfoque de resolución de problemas,
!O MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Christine M. Nezu, Arthur M. Nezu, Stephanie L. Deaner y Stephanie
H. Friedman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
13. El estado de la cuestión en el tratamiento del trastorno de pánico,
Cristina Botella Arbona y Rafael Ballester Arna/ . . . . . . . . . . 195
14. El proceso terapéutico en el tratamiento del trastorno de pánico,
Rafael Ballester Arna/ y Cristina Botella Arbona . . . . . . . . . . 207
15. El estado de la cuestión en la terapia centrada en esquemas,Vicki L.
Gluhoski y ]e/frey E. Young. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
16. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas, Lydia Ti-
neo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
17. El estado de la cuestión en la terapia de valoración cognitiva, Richard
L. Wessler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18. El proceso terapéutico en la terapia de valoración cognitiva, Sheenah
Hankin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. El estado de la cuestión en la terapia lingüística de evaluación, Isabel
Caro Gabalda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. El proceso terapéutico en la terapia lingüística de evaluación, Isabel
Caro Gabalda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. El estado de la cuestión en la terapia de constructos personales, Robert
A. Neimeyer y Guillem Feixas . . . . . . . . . . . , . . . . . . .
22. El proceso terapéutico en la terapia de constructos personales, Gui-
1/em Feixas y Robert A. Neimeyer . . . . . . . . . '· • . . . . . .
23. El estado de la cuestión en la psicoterapia cognitivo-narrativa, Óscar
F. Gon~lves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24. El proceso terapéutico en la psicoterapia cognitivo-narrativa, Óscar
F. Gon,alves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25_ El esQldo de la cuestión en la terapia cognitiva posracionalista, Vitto-
rio F. Guidano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26. El proceso terapéutico en la terapia cognitiva posracionalista, Juan
Balbi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27. El estado de la cuestión en la psicoterapia constructiva, Michael
]. Mahoney . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. El proceso terapéutico en la psicoterapia constructiva, Michael]. Ma•
honey y James L. Oyler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TERCERA PARTE
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS
29. La formación del terapeuta cognitivo en Sudamérica, Sara Baringoltz
30. La formación del terapeuta cognitivo en España, Manuel Vi/legas Be-
sara y E mpar Torres Aixala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443
ÍNDICE ANALÍTICO • . . . • ·- .
PRÓLOGO
251
Cuéntame un cuento, abuelito,
para que pueda dormir,
que sin un cuento bonito
279 no quiere el sueño venir.
Coma el año 1952, Hans Jurgen Eysenck, en su laboratorio del Maudsley
Hospital de Londres, lanzaba su anatema contra la Psicoterapia Psicoanaliti-
ca. El psicoanálisis, decía Eysenck, no ha demostrado su eficacia de una ma-
nera «científica>>. Los conceptos aparecían en su cabeza, como si se tratara de
una pizarra, «remisión espontánea>>, <<eficacia terapéutica», nada; a pesar de
que se hubiese sometido al Yo durante dos largos años a psicoterapia, aun
339 cuando a través de la interpretación, le hubiesen adentrado por los vericuetos
de su pasado, después de que le habían hecho afrontar su destino y, al igual
351 que Edipo, desafiar a su terapeuta/padre, después de que se había visto obli-
gado a dejar de saludarse a sí mismo de tanto conocerse, a pesar de todo eso,
371 y aunque el Yo afirmase estar curado, la cura-tipo psicoanalítica no había lo-
grado garantizar ante la nueva Verdad su eficacia.
Los terapeutas, esos hombres y mujeres que habían dedicado su tiempo al
análisis de ellos mismos y de los demás, que habían creído en la palabra y en
399 la técnica que les había sido dada, se miraban y murmuraban sorprendidos
¿Qué dice el hombre de ciencia?, ¿cómo se atreve ª' desafiar al maestro?,
4" ¿cómo es posible que nosotros y nuestros enfermos. estemos equivoca-
dos?, ¿cómo se atreve a pedir que midamos el cambio· terapéutico de algo que
está oculto, que es profundo, único, que a veces ni nosotros· mismos llegamos
a comprender? En definitiva, ¡cómo se atreve a negar la «eficacia>> de nuestro
conocimiento!
433 El hombre de ciencia retaba a los terapeutas a demostrar «SU verdad>>; él
había podido comprobar empíricamente la suya y su conclusión era un vere-
dicto: la cura-tipo psicoanalítica no era cura y, muy probablemente, ni tan si-
quiera era una terapia basada en los conocimientos científicos de la Psicología.
459 Los terapeutas comenzaron a dividirse, unos se adhirieron al nuevo credo y
12 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
modificaron sus creencias convirtiéndose en terapeutas de «otra cosa>>, otros
retaron al científico y comenzaron a intentar demostrar empíricamente la efi-
cacia de su teoría, lo que les llevó a crear nuevas hipótesis y nuevas técnicas,
ya no psicoanalíticas sino psicodinámicas; en fin, otros siguieron fieles al
maestro e intentaron mejorar su doctrina y sus prácticas, ajenos a las vicisitu-
des de los tiempos.
. La polémica estaba servida. El psicoanálisis, que había logrado que los
hombres creyesen qu~ muchos de sus males tenían causas psíquicas, fue ex-
pulsado, una vez más, de la academia científica. Los psicoanalistas se convir-
tieron, por un lado, en los marginados de la ciencia; por otro lado, en profe-
sionales con cierto éxito que guardaban celosamente las claves del secreto que
les había sido confiado a través de su propio análisis. El Yo empezaba a to-
mar decision~ a veces en aras de la nueva ciencia, en otras ocasiones, proba-
blemente buscando su nuevo destino, seguía las directrices psicoanaliticas y
permanecía fiel a sus principios, necesi~aba conQCerse, comprenderse, no que-
ría modificar su conducta sino a su persona, quería volver a ser él mismo.
Mientras, en otros continentes lejanos al europeo, dos hombres proceden-
tes de culturas distintas. y con distinta formación intentaban dar una solución
«científica» a la psicoterapia y, con ello, al Yo moderno que. acudía de nuevo
' Pero los terapeutas, embriagados por los resultados producidos por sus
a ella en busca de ayuda. Wolpe, médico psiquiatra que residía en Suráfrica,
cansado de sus repetidos fracasos psicoterapéuticos y de no encontrar expli-
cación para aquellos que había curado, dirigía sus ojos a la neurología e inten-
taba concatenar las ideas de Sherrington y las de Pavlov para lograr un nuevo
tipo de tratamiento. La combinación produjo resultado y, así publica, en 1958,
los principios y técnicas en los que se fundamenta su psicoterapia: Psychothe-
rapy by reciproca/ inhibition es el libro mediante el que da a conocer al mundo
su concepción. Allende los mares, en el continente americano, Sleinner había
a<;uiiad~ el t<:múno de «Tenq>ia de Conducta>> para agrupar a todas aquellas
técnicas que, derivadas directamente de los principios del aprendizaje y del
ambientalismo americano, permitían modificar la conducta del Yo que busca-
ba ayuda por sus problemas psicológicos.
La metodología científica les permitía demostrar. a estos nuevos psicote-
rapeutas, la eficacia de sus procedimientos. Al fin y al cabo, el Yo no era más
l
¡
''
que un inveato romántico, babia que re-construirlo y considerado como algo
que respondía a las demandas del ambiente en un intento desesperado por
¡ deipejada la ruta para: el «no justificacionismo,.., para plantearse cuál era la
adaptarse al mismo. Vencedor en una guerra ya no quería enfrentarse a sus
ideales «románticos», ya no creía en el destino, se había.dado cuenta de que él
¡ ciabt. comienza a abrirse camino.
era el creador de su propia historia, de que gracias a su razón podía transforc
mar el mundo y conver!irlo en un autéatico Edén para él. y sus semejantes; se
iniciaba así el camino para el fin de la historia, donde sólo se buscaba la felici-
dad y el poder compartirla con los suyos. La ciencia había demostrado, gra-
cias a la bomba atómica, su auténtico poderío y su propio final, consciente de
su propia evolución veía cómo comenzaba la era de la técnica.
PRÓLOGO 13
Si el Yo seguía los principios del razonamiento científico no sólo podría
lograr un auténtico Estado de Bienestar, sino que además todos sus males, in·
duso los psíquicos, le serían aliviados con el nuevo credo. No en vano Skinner
había publicado su utopía científica. Walden dos era el auténtico Estado del
Bienestar y éste sólo era alcanzable si se seguían fielmente los principios de la
Ley del Refuerzo, si se aprendía, eso sí de modo converuente, a responder de
forma adecuada a los estímulos que estaban en el amhiente; en definitiva si se
convertía en un ser racional capaz de controlar su conducta. Las percepcio·
nes, las emociones, los pensamientos, los recuerdos, todo aquello que él creía
intimo y privado, oculto e interno y que nadie podía conocer mejor que él, se
tomaban, gracias a la ciencia, en algo superfluo, sólo importaba su conducta,
su manera de responder a las contingencias ambientales y éstas, cómo no, po-
dían ser controladas y dominadas por él, gracias a su científico terapeuta.
técnicas, decidieron que era hora de ampliar al mundo «normal>> la aplicación
de las mismas. La «modificación de conducta>> entra en escena. Ya no es ne-
cesario que el Y o presente algún úpo de trastorno para acudir a ver a su tera-
peuta, basta con que se sienta incómodo consigo mismo, o con que quiera es-
tar mejor, o con que desee aprender algo nuevo. Puede consumir terapia para
mejorar su autoestima, para modificar sus habilidades sociales, para solucio-
nar sus problemas en las relaciones interpersonales y, también, para quitarse
sus miedos, sus fobias, sus ansiedades y todo aquello que perturbe su Bienes-
tar. El Yo comienza a tornarse débil, no sabe vivir bien sin su terapeuta. Al fin
y al cabo, piensa, la ciencia está ahí para mi utilidad, para mi beneplácito, no
hay nada malo en que yo busque en el conocimiento científico la solución a to-
dos mis males.
Como siempre ocurre, el Yo vivía alejado de los problemas que, en esos
momentos, se estaban planteando los científicos. Popper había puesto en en-
tredicho la «Verdad» de la comprobación empiricay solicitaba a los científicos
que intentasen «falseaD> sus hipótesis en lugar de verificarlas; Lakatos habla-
ba de «!>f0li'e<:l"6 de iiivestigación» y sffialaba la existencia, en toda teoría
~ de un~~'! un «<:intuIÓn protectOD>; Feyerabend afir-
maba que «tOÓ<> wlo. '! Kuhn, con su concepto de «paradigma>>, hacía des-
canSSt' en la comunidad cientílica )a verdad de sus descubrimientos. Estaba
«realidad» de lo empírico. El concepto de realidad come «construcción so-
Por otro fado, los propios terapeutas de conducta habían comenzado a
descubrir sus limitaciones y debilidades. El Yo, aun cuando ellos le hubiesen
convencic:h de- que era conducta simplemente, estaba empeñado en !bar a la
terapia sus pensamientos, sus e~ y su peculiar forma de ser, por lo
que era necesario ocuparse, también,. de todos esos procesos. La terapia de
conducta se transforma en Cognitivo-Conductual. El control de pensamientos
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
se asocia con las prácticas de control de estímulos; el saber manejar el propio
tiempo se alía con los errores de procesamiento; la identificación de estímulos
aversivos se asocia a la tolerancia e inoculación hacia los mismos y así, un in-
gente número de prácticas terapéuticas, hacen su aparición en el campo plu-
ral, ahora más que nunca, de la psicoterapia.
Se suele decir, en los ambientes psicológicos, que hay tantas definiciones
de Personalidad como científicos están trabajando en el campo. Algo similar
se podría decir en la actualidad de las prácticas psicoterapéuticas. La diferen-
cia estriba, sin embargo, en que mientras que en Psicología de la Personali-
dad, las definiciones y teorías intentan describir y explicar el funcionamiento
del ser humano en su totalidad múltiple, en psicoterapia la práctica parece ha-
berse quedado sin teoría. La utilidad y el pragmatismo de la sociedad post-
modema, la urgencia del Yo en resolver sus problemas en el momento pre-
. sente aquí, ahora y ya en que se le plantean, la creencia en que la técnica y no
la ciencia puede dar solución a los problemas sociales, la falta de fundamentos
sólidos en los que sustentar el conocimiento práctico han acabado con las po-
lémicas teóricas y científicas en el campo de la psicoterapia.
El Yo se ha aliado con los suyos, con sus semejantes, se ha convertido en
usuario de los servicios terapéuticos, al mismo tiempo que encuentra alivio,
para su sufrimiento, en sus iguales. Los manuales de autoayuda proliferan; co-
noce, casi también como su terapeuta, que es lo qué le pasa y cuáles son las
técnicas existentes en el mercado, útiles para él; su preocupación primordial
es ser ¡:orno los demás y busm en el terapeuta y sus prácti1:as, el principio ru-
rativo que le hará ronvertirse en uno más. Ha visto, principalmente en pelíru-
las, 1:ómo funcionaba el pskoanálisis y también ha visto las 1:ríti1:as que se le
hadan; también ha visto 1:ómo se aplican las térnicas de modifi1:ación de con-
ducta y ruáles son sus resultados; en definitiva, se considera un experto en
«psicología» y sus artes.
Los terapeutas, por otro lado, han empezado ha esrudiarse a sí mismos.
Conocen la evolución que ha sufrido el Yo y saben que está 1:asi tan bien pre·
parado romo ellos. Ya no sustentan su prácti1:a en eJ «principio de autori-
dad>>, porque ellos mismos dudan de él; tamporo enruentran en las investiga-
ciones psicológicas ideas en las que basarse;. se dan cuenta de que han sufrido,
aun sin quererlo, la misma evolución que el Yo; que ellos mismos y su conoci-
miento son fragmentos de la realidad social en la que viven. No les queda nada
más que el sentirse útiles y, al intentar serlo convierten en mera actividad prag-
mática sus conocimientos. Intentan convencer, persuadir al Yo de que el
«pienso;. luego existo» se puede sustituir por el «quiero, luego puedo vivir
como quiera, dentro de un orden». Contraponen la visión que el Yo tiene so-
bre el mundo a la que tienen ellos mismos y, al hacerlo, pierden algo de su Yo
al dárselo al otro, pero, al fin y al cabo, ellos saben que son un producto de
consumo más en la denominada «sociedad terapéutica>>.
Es esto y mucho más Jo. que podemos aprender en. el libro compilado por
PRÓLOGO 15
Isabel Caro. Cierto que en él no se remonta a los comienzos de la psicoterapia,
no se habla de psicoanálisis, ni tan siquiera de conductismo, sin embargo, capí-
tulo a capítulo nos vamos dando cuenta de que lo que se nos narra es el pro-
ducto de una evolución sociohistórica, similar a la que aquí se ha contado.
En la primera parte el escenario está repleto de conceptos y teorías susten-
tadas en modelos científicos, en investigación empírica y con un lenguaje ra-
cionalista típico de la «era de la ciencia». Así comienza, también, la segunda
parte. Sin embargo, en ésta tenemos dos visiones de los personajes: por un
lado, el actor principal nos expone, de forma concisa, clara y precisa, cuál es
el fundamento de su teoría, cuáles son las investigaciones en las que se susten-
ta y cuál es, en definitiva, el estado de la cuestión actual de su doctrina; por
otro lado, sus seguidores nos enseñan a poner en práctica esos fundamentos
teóricos y, al hacerlo, descubrimos algunas de las debilidades de la teoría, así
1 como los «engaños» que se producen entre teoría y práctica.
Pero hay algo más en esta segunda parte. A medida que avanzamos en la
lectura del texto observamos cómo empieza a difuminarse la Ciencia y co-
mienzan a hablar sus críticos. Así, hasta el capítulo I?, observamos cómo la
teoría intenta basarse en una visión «ligera>> de la psicología del Procesamien-
to Humano de la Información, cómo la meta de la psicoterapia es hacer que el
Y o se convierta en un buen pensador; es decir, se le ayuda para que no come-
ta errores en su forma de procesar la información procedente de su medio am-
biente, y lograr así, no sólo encontrarse mejor, sino además aprender a pensar
de una forma lógica, racional y conveniente para él. Además, la terapia inten-
ta justificarse con investigaciones empíricas que demuestran no sólo su efica-
cia sino también la bondad de sus hipótesis. El proceso terapéutico es lineal y
directivo y el Yo sólo tiene que seguir las indicaciones del terapeuta, hacer
caso a sus instrucciones y, de este modo, conseguirá la tranquilidad.
Sin embargo, a partir del capítulo 17 el texto cambia de tono. Los psico-
terapeutas se dan cuenta de que el Yo no está solo, vive en sociedad, se rela-
ciona con otros a los que tiene en cuenta, tanto o más que a su terapeuta, y
además quiere ser igual que ellos. La práctica terapéutica introduce a <<los
otros» dentro de su escenario. El terapeuta facilita su versión del mundo al
Yo y éste le narra la suya, se trata de un. intercambio de opiniones; la versión
del terapeuta puede ayudar a que el Yo se vea libre de sus sufrimientos y, al
hacerlo, un fragmento del terapeuta se va con su cliente. Por otro lado, pen-
1 samiento, afecto y conducta se perciben como interdependientes dentro de la
personalidad del cliente que, en forma de diversas dimensiones «auto», ha
hecho· su aparición. La justificación de la técnica está no sólo en su eficacia
1 sino también en su utilidad. El terapeuta descubre «de nuevo» viejos con-
ceptos, y aglutina e integra fragmentos de teorías para construir la suya pro-
pia: la gestalt, el psicoanálisis, el conductismo y los nuevos tipos de procesa-
miento de la información- aparecen en el texto a lo largo y ancho de las nuevas
formas de hacer terapia.
16 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

La narración llega a su fin. No hay psicoanalistas ortodoxos en el libro,

pero se sigue hablando de «lo inconsciente>>, aunque éste se interprete de otra
manera, o de <<mecanismos de defensa>>, aunque ya sean otros. Tampoco hay
conductistas, pero el cambio o la modificación de la conducta del sujeto sigue COLABORADORES
estando en primer plano, aun cuando lo que se pretenda tiatar sean sus pen-
samientos o su visión del mundo. Todo es «cognitivo» pero, casi sin darse
cuenta, las nuevas terapias se centran en ese Yo postmodemo que se encuen-
tra tan fragmentado, tan difuso, tan relativizado como todas ellas.
Por último, la tercera parte del libro se centra en la Formación de los Psi-
coterapeutas Cognitivos. Se recupera la palabra psicoterapeuta, pero en la era l
de la técnica es necesario el calificativo: «cognitivos», la especialización, la
cualificación profesional se convierte en un requisito indispensable para el
ejercicio profesional. Los psicoterapeutas actuales ya han encontrado su pro- 1 JUAN BALBI, Centro de Terapia Cognitiva Posracionalista, Buenos Aires, Ar-
gentina.
pia identidad. No necesitan de teorías psicológicas en las que fundamentar sus
prácticas, se consideran mayores de edad para .poder crear ellos, por sí mis-
RAFAEL BALLESTER ARNAL, Universidad J aume I, Castellón, España.
mos, sus propias teorías. Tampoco están preocupados por la eficacia desuco-
nocimiento, saben que casi «todo vale», esto se lo enseñó el conocimiento SARA BARINGOLTZ, Centro de Terapia Cognitiva, Buenos Aires, Argentina.
científico. Sólo parecen buscar difundir sus conocimientos y convencer a sus
seguidores de que su técnica, la creada por ellos, es la más perfecta. Además, FRANCISCO BAS llAMALLO, Centro de Psicología «Bertrand Russell», Madrid,
dado que se encuentran inmersos en la denominada sociedad de servicios, se España.
dedican a formar a los novicios en las nuevas prácticas. La exigencia de un tí-
tulo, de una experiencia clínica parece ser, por el momento, la garantía actual AARoN T. BECK, University of Pennsylvania Medica! School, Filadelfia, EE.UU.
de su conocimiento.
Son muchos los méritos del libro y de su compiladora, pero quizá si tu- CRISTINA BOTELLA ARBONA, UniversidadJaume I, Castellón, España.
viese que resaltar alguno de ellos, señalaría que su estructura y su ordenación
CATHERINE CAMERON, University of Sussex, Brighton, Inglaterra.
nos permiten ir viendo la evolución actual de la Psicoterapia. Nos introduce
en la «era científica» de la misma, para poco a poco ir alejándose de ella y pa- ISABEL CARO GABALDA, Universidad de Valencia, Valencia, España.
samos a la «era técnica»; nos implica luego, de lleno, en el contexto de la na-
rrativa y de la construcción social, para terminar remitiéndonos a la sociedad DAVID A. CLARK, University of New Brunswíck, Fredericton, Canadá.
postmodema en la que la educación de los psicoterapeutas se ha transforma-
do en un bien de consumo (piénsese en los distintos masters existentes) y ha STEPHANIE L. DEANER, Allegheny University of the Health Sciences, Filadel-
sustituido al análisis didáctico que pretendía el psicoanálisis. fia, EE.UU.
El Yo puede dormir tranquilo; los psicoterapeutas, tal y como podemos
observar en el libro compilado por Caro, siguen tras sus pasos intentando E. TaoMAS Dowo, Kent State University, Ohio, EEUU.
nuevas soluciones y nuevas alternativas para la resolución de sus problemaS.
THOMAS J. D"ZURILLA, State University of New York at Stony Brook, Nueva
Han evolucionado con él y, al hacerlo se han visto enfrentados a la necesidad
York, EE.UU.
de crear nuevas teorías y nuevas formas de tratarlo, aun cuando para ello les
fuese necesario salir de la «torre de marfil»· en la que habían estado gracias al ALBERT En1s, Institute for Rational-Emotive Therapy, Nueva York, EE.UU.
conocimiento científico.
GUILLEM FEIXAS, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
ELENA lBÁÑEZ
Valencia, noviembre de 1996 STEPHANIE H. FRIEDMAN, Allegheny University of the Health Sciences, Fila-
delfia, EE.UU.
18 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
DoROT•o GARCÍA llIAÑo, Universidad de Valencia, Valencia, España.
V1cK1 L. GLUHOSKI, Comell University Medica! Center, Comell, EE.UU.
ÜSCAR F. GoN<;;ALVES, Universidade do Minho, Braga, Portugal.
VITTORIO F. GurnANo, Centro de Psicoterapia Cognitiva, Roma, Italia.
SHEENA HANKIN, Cognitive Psychotherapy Services, Nueva York, EE.UU.
LEONOR l. LEGA, Saint Peter's College, Nueva Jersey, EE.UU.
M1cHAEL J. MAHONEY, University of North Texas, Texas, EE.UU.
DONALD MEICHENBAUM, University ofWaterloo, Ontario, Canadá.
RoBERT A. NEIMEYER, Memphis State University, Memphis, EE.UU.
ARTHUR M. NEZu, Allegheny University of the Health Sciences, Filadelfia,
EE.UU.
CHRISTINE MAGUTH NEzu, Allegheny University of the Health Sciences, Fila-
delfia, EE.UU.
]AMES L. ÜYLER, Center for Constructive Change, Id.ilio, EE.UU.
M" ÁNGELES Rmz, UNED, Madrid, España.
}OSÉ SORIANO PASTOR, Universidad de Valencia, Valencia, España.
LYDIA TINEO, Centro de Terapia Cognitiva, Buenos Aires, Argentina.
EMPAR TORRES AIXALÁ, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
CARMELO V ÁZQUEZ, Universidad Complutense, Madrid, España.
MANUEL V1LLHGAS BESORA, Universidad de Barcelona, Barcelona, España.
RICHARD L. W•SSLER, Pace University, Nueva York, EE.UU.
}EFFRHY E. YouNG, Center for Cognitive Therapy of New York & CT, Con-
necticut, EE.UU.
PREFACIO
1"'
Podemos considerar a las psicoterapias cognitivas como uno de los mode-
los más firmemente asentados en la actualidad, junto a modelos de tipo psico-
dinámico, humanista, conductual, sistémico e integrador. Desde finales de los
50 y principios de los 60, donde empezaron las primeras publicaciones cogni-
tivas, hasta hoy, han pasado 40 años, tiempo más que suficiente para su desa-
rrollo, ampliación y evolución.
Por este motivo son muchos los manuales que se publican sobre terapias
cognitivas. Indican que el campo interesa a muchos y que se puede abordar
desde distintas vertientes. Presentamos un libro extenso donde se hace una re-
flexión teórica, experimental y clínica: tres facetas clave para entender la si-
tuación actual del campo de las psicoterapias cognitivas. Además, el libro es
en cierta medida, un ejemplo multicultural de lo que significa hacer terapia
cognitiva. Además de los españoles tenemos trabajos de vecinos cercanos,
Portugal e Italia, de hermanos de lengua, Argentina, y de compañeros en in-
tereses de Estados Unidos y Canadá.
Nos interesaba, en primer lugar, diferenciar las distintas formas de hacer
terapia cognitiva, desde los primeros modelos, los denominados de reestruc-
turación cognitiva (por ejemplo los de Ellis y Beck), pasando por los cogniti-
vo comportamentales (por ejemplo, los de Meichenbaum y los del grupo de
Nezu) y llegando a los más recientes, es decir, a la propuesta construccionis-
ta (por ejemplo, los de Gon~alves, Mahoney y Guidano). Además, queríamos
presentar enfoques muy actuales, que representan evoluciones importantes
de los primeros modelos cognitivos (por ejemplo, los trabajos de Botella y su
grupo, los de Wessler y el de Young), o de otros no exclusivamente cogniti-
vos, por ejemplo, derivados de la teoría de la semántica general (el modelo
lingüístico de Caro), o del modelo fenomenológico de Kelly (el modelo cons-
tructivista de Feixas y Neimeyer, con indicaciones postmodernas e integra-
doras).
En segundo lugar, considerábamos importante seguir una estructura más
o menos semejante en Ja que los fundadores de cada enfoque revisaran-su-mo-
delo, señalando lo conseguido hasta la fecha y lo que aún está por venir; Pedi-
20 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS PREFACIO 21

mos para ello a los principales proponentes de cada modelo que reflexionaran
sobre lo alcanzado desde su creación, a través de los denominados capítulos so-
bre el estado de la cuestión. Creo que los lectores pueden juzgar cada uno de
los modelos perfectamente, desde los más «Viejos» hasta los más «jóvenes»,
el trabajo desarrollado en cada uno de ellos, así como los intereses principa-
les pasados, presentes y futuros.
En tercer lugar, queríamos que se mostrara la forma más «ortodoxa» de
trabajar en cada uno de los enfoques. Cada Mno de los capítulos sobre el esta-
proyecto tenga la calidad y vigencia buscadas. Como siempre, estoy en deuda
con la profesora Ibáñez que prologa no sólo este libro, sino muchas ideas que
construyo como propias.
Gracias a todos ellos por colaborar en este libro ofreciendo un excelente
ejemplo de la riqueza y complejidad de nuestros mundos cognitivos.
ISABEL CARO GABALDA
Valencia, noviembre de 1996

i'
do de la cuestión se complementa con otro dedicado a plantear el proceso tera-
péutico desde una vertiente lo más estructurada posible, sin perder de vista la
riqueza, diversidad y la idiosincrasia de hacer terapia. Los autores invitados, o
bien son los mismos proponentes de cada modelo, o bien destacados especia-
listas de diversos países, España, Argentina y Estados Unidos, formados en
dichos modelos.
f
Finalmente, dada la mulátud de perspecávas nos interesaba hacer llegar a
los lectores las posibilidades de formación en psicoterapias cogniávas.
El libro, pues, se compone de 3 partes. En la primera parte se hace una re-
visión histórica, conceptual y diferenciadora del campo cognitivo, a través de
los trabajos de Dowd, Caro, Vázquez y Cameron, y Soriano y García Riaño.
En la segunda parte, la más amplia, se enéuentran los capítulos sobre el es-
tado de la cuesáón y el proceso terapéuáco. Tenemos, pues, respecávamente,
el capítulo de Ellis, junto al de Lega, sobre la terapia racional-emotiva-conduc-
tual; el de Oark y Beck, junto al de Bas, sobre la terapia cognitiva; el de Mei-
chenbaum, junto al de Ruiz, sobre la inoculación de estrés; el de Nezu, Nezu,
Deaner y D'Zurilla, junto al de Nezu, Nezu, Deaner y Friedman, sobre el en-
trenamiento en solución de problemas.
A parár de aquí entramos en modelos más actuales comenzando por el de
Wessler, junto al de Hankin en la terapia de valoración cognitiva, al que le si-
gue el de Gluhoski y Young, junto al de Tineo, sobre la terapia centrada en es-
quemas. A continuación tenemos los de Botella y Ballester, sobre el estado de
la cuestión y el proceso terapéutico en el tratamiento cognitivo-comporta111en~
tal del pánico. Les siguen los dos capitulas de Caro en la tera(1ia ting~ de
evaluación, los dos de Neimeyer y Feixas, en la terapia de constmctes f!e"8""-
les, y los dos de Gon~alves sobre la psicoterapia cognitivo-nam:1tit!a. A conl;i-
nuación, tenemos el de Guidano, junto al de Balbi coues¡ot-iia I< ,.¡ pmce--
so terapéuáco, en la terapia cognitiva postracionalista. Pan terntiaar con el de
Mahoney, junto al de Mahoney y Oyler sobre la terapia C<Jnstructiua.
En la úláma parte; fa tercera, se revisa el ápo de furma.ciói:t en psic<i>t!i$a-
pias cogniávas dado en la Argentina, con el capítulo d., Baringdtz y en Espa-
ña, con el capítulo de Villegas y Torres. ,
Estamos pues ante un libro extenso sobre el que ~ deci!, '!!"' si
no están todos los que son, sí que son todos los que están. Debo agradeialts
su esfucrrzo, incluso su superación de circunstancias adversas paca que· est'e
J
 PRIMERA PARTE

UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA

Y CONCEPTUAL

1
 CAPÍTULO 1

LA EVOLUCIÓN DE LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Edmund Thomas Dowd

La naturaleza recursiva de la actividad humana es una constante. Así lo ex-

presan los antiguos proverbios. Como se ha dicho, uno no se puede bañar dos
veces en la misma agua de un río, ni la rueda de una bicicleta gira dos veces
por la misma carretera. El Eclesiastés dijo: «No hay nada nuevo bajo el sol».
Estos refranes populares reflejan un atributo universal de la mente humana;
su habilidad para clasificar y reclasificar datos sensoriales dentro de catego-
rías conceptuales sucesivas que son diferentes e, incluso, iguales. Más aún, los
seres humanos utilizan a menudo metáforas para describir ideas que son difi-
ciles de expresar directamente. La evolución de las psicoterapias cognitivas
ilustra, con exquisitez, esos atributos fundamentales del ser humano. Este ca-
pítulo describirá dicha evolución, de dónde se derivan las psicoterapias cog-
nitivas, las metáforas más utilizadas para describirlas, y sus diferencias y se-
mejanzas conceptuales.

«EN EL PRINCIPIO FUE FREUD ... ,.

Aunque en muchos círculos de la actualidad las ideas de F reud no están de

moda, es dificil negar la influencia continua de su pensamiento. En efecto, dis-
tintas generaciones de psicoterapeutas, en algo así como una formación reac-
tiva teórica, desarrollaron sus ideas, bien apoyando o desarrollando sus- inno-
vadoras temías, o bien oponiéndose a ellas. Filosóficamente, Freud fue un
determinista biológico, así como un dualista (Ford y Urban, 1963), entendien-
do las actividades humanas como genéticamente determinadas, canalizadas
por la evolución, y limitadas por fuerzas opuestas. Conceptos tales como la
energía psíquica, sustitución de síntomas, sublimación y reducción del im-
~ pulso, están basadas en la ciencia del siglo x1x; un modelo hidráulico de la
personalidad, con la máquina como metáfora de guía.
Dos de los conceptos centrales de Freud, la teoría de los procesos y lamo-
tivación inconsciente y los antecedentes evolutivos de la conducta (incluyen-
do la sexualidad infantil) fueron verdaderamente revolucionarios y le causa-
26 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ron considerables problemas con las autoridades eclesiásticas de su tiempo.
En particular, lo primero supuso una ruptura radical con las ideas de la Ilus-
tración, donde se asumía que los individuos pensaban y actuaban racional y
conscientemente, y que siempre conocían por qué actuaban de la forma que
lo hacían. Freud argumentó que la mayor parte de la actividad humana no es-
taba dirigida conscientemente, sino que era el resultado de conflictos incons-
cientes. La teoría de la motivación inconsciente fue particularmente influyen-
te, y se introdujo en la cultura popular como explicación y como excusa. Igual
de importante fue la relevancia que se dio a las fuerzas evolutivas sobre la
conducta, porque supuso que las vivencias de la infancia tenían un poderoso
impacto en las subsecuentes conductas y actitudes -y que el cambio psicoló-
1 zada para eliminar conductas no deseables. Una implicación importante de la
gico del adulto era, por tanto, lento e inciertir-. Básicamente, Freud era pe-
simista sobre la posibilidad de lograr un cambio rápido y extenso en el fun-
cionamiento psicológico humano.
1 bre las contingencias reforzadoras presentes mantenedoras de los problemas
La represión y la resistencia fueron otros importantes conceptos freudianos
(Ford y Urban, 1963). Se creía que los impulsos inaceptables se reprimían y, por
tanto, se resistían a entrar en la conciencia. Para Freud, había un objetivo tera-
péutico central -hacer consciente lo inconsciente (Prochaska, 1979) mediante
la superación de la resistencia--. La asociación libre y la interpretación fueron
las dos intervenciones terapéuticas más importantes utilizadas para conseguir ese
objetivo. La primera permitía que el material reprimido entrara en la concien-
cia y la segunda ayudaba al cliente a asignar distintos significados a sus pensa-
mientos, sentimientos y conductas. Se ha denominado a la asociación libre el
«trabajo del cliente», porque ésta se lleva a cabo mediante la actividad del mis-
mo, mientras que la interpretación ha sido denominada trabajo del terapeuta
porque la forma y el contenido específico de la interpretación es responsabili-
dad del terapeuta (Prochaska, 1979). Es importante señalar que el contenido
específico de la interpretación fue crucial en el psicoanálisis de Freud y que las
discusiones analíticas sobre las interpretaciones correctas de los fenómenos in-
trapsíquicos fueron, a menudo, muy intensas.
«DoNDE ESTABA LA MENTE, ESTARÁ LA.CONDUCTA ...»
Mientras que en la psicoterapia europea ha predominado una orientación
psicodinámica, la psicoterapia americana.ha estado muy influida por la psico-
logía conductual. Empezando por John Watson e Ivan Pavlov, y continuan-
do por Thorndike y B. F. Skinner, el centro de estudio se desplazó desde la
introspección y el estudio de la mente, hacia el desarrollo y examen de los
principios de la adquisición y cambio de la conducta. En este proceso, lamen-
te se redujo a la condición de epifenómeno (la «caja negra>>), no porque no
fuera importante o inexistente, sino porque no-podía observarse por otros in-
dividuos (Skinner, 1953)_ El conductismo subraya dos principios explicativos:
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA y CONCEPTUAL 27
el condicionamiento clásico, basado en el aprendizaje por asociación y el con-
dicionamiento operante, basado en el aprendizaje por las consecuencias (re-
fuerzos). La psicoterapia conductual desarrolló intervenciones desde ambos
principios. Por ejemplo, la desensibilización sistemática, en la cual se condu-
ce a los clientes hacia escenas progresivamente más ansiógenas en estado de
relajación, se basó en el condicionamiento clásico. El refuerzo positivo se uti-
lizó en una gran variedad de contextos y situaciones para condicionar con-
ductas apropiadas mientras que la extinción (ausencia de refuerzo) fue utili-
terapia de conducta fue su carácter relativamente ahistórico. Puesto que todas
las conductas eran aprendidas, también se podían extinguir y adquirir un nue-
vo aprendizaje. Por tanto, no era necesario preguntar sobre. el pasado, sólo so-
de conducta. La filosofía occidental de la causalidad linear es la metáfora guía
del conductismo.
La psicología y la psicoterapia conductista se convirtieron en una fuerza
importante en la psicología clínica americana durante 30 años; y desde luego,
en algunos ámbitos todavía mantiene su influencia en nuestros días. Sin em-
bargo, diversos factores fueron responsables de su paulatina pérdida de im-
portancia. En primer lugar, mientras las técnicas conductistas demostraban su
eficacia, no lo hacían por regla general por encima de otras estrategias alter-
nativas. Precisamente porque los psicólogos conductistas defendieron e hicie-
ron investigaciones empíricas, se desconcertaron cuando sus resultados mos-
traron diferencias no significativas con otras intervenciones. En segundo
lugar, mientras que las técnicas conductistas funcionaban la mayoría de las ve-
ces, no lo hacían siempre -contrariamente a las predicciones derivadas de las
leyes del aprendizaje-. En otras palabras, ¡la «caja negra» entre los estímulos
y las resptiestas o entre las respuestas y sus consecuencias parecía ser respon-
sable de mucha más varianza de lo que podóa pensarse! Por tanto, empezó la
búsqueda de una explicación para _esa variabilidad.
«LA RECIPROCIDAD DEL CONDICIONAMIENTO ... »
A comienzos de los años 60,. Albert Bandura desarrolló su teoóa del
aprendizaje social, basada en el principio de la influencia recíproca o contra~
condicionamiento (Bandura, 1969; Bandura y Walters, 1963)_ Esencialmente,
Bandura pudo demostrar mediante la investigación empírica que las contin-
gencias ambientales no sólo influyen en la conducta humana, sino que los se-
res humanos también pueden a su vez influirse contingentemente a sí mismos
y a los demás. Por tanto, la influencia es ejercida de manera recíproca. En se-
gundo lugar, la investigación de Bandura mostró que los refuerzos percibidos
eran más reforzadores que los refuerzos reales que no eran percibidos como
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tales. En tercer lugar, pudo demostrar que los individuos no tenían que ser re-
forzados directamente para realizar una conducta con el objetivo de aumentar
su probabilidad de ocurrencia; para el individuo era suficiente obsefVar a otra
persona (un modelo) siendo reforzada para realizar una conducta. Ilsta de-
mostración del aprendizaje vicario (o «efecto del modelado») es una ·de las
contribuciones más signifkativas de Bandura. fuos tres hallazgos indi,,aron
que lo que ocurría en la «caja negra» era de una importancia crucilll para el
propio condicionamiento operante y que no era un proceso automático, sino
un proceso mediado por la cognición humana. Lo que es especialmente signi-
ficativo es que la investigación del modelado supuso un efecto opuesto a lo
que el psicoanálisis pudiera pronosticar como resultado de la catarsis. Por
ejemplo, se comprobó que el modelado de la conducta agresiva incrementaba
esa conducta, mientras que la expresión catártica de la agresión podía postu-
. lar una reducción en la agresión a medida que se expresaban esos sentimien-
tos. El modelo de la máquina empezó a ser reemplazado por un modelo del
procesamiento de la información. Los principios conductuales tales como re-
fuerzo, extinción y (de)sensibilización fueron aplicados ahora a situaciones
privadas tales como pensamientos e imágenes, en lo que ha llegado a ser co-
nocido como condicionamiento encubierto (Jacobs y Sachs, 1971). Mientras el
foco del problema cambió de la conducta externa a la conducta interna, la
conceptualización básica del problema y las estrategias de intervención apli-
cadas seguían siendo de tipo conductual.
«LA GENTE SE HABLA A SÍ MISMA... »
A principios de los años 70, Donald Meichenbaum, formado originalmen-
te en la psicología conductual, realizó un importante descubrimieneo. Basán-
dose en el trabajo de los psicólogos soviéticos Lucia y Vigotsky, encontró que
cuando los niños abordaban una tarea, se hablaban a sí mismos robre cómo rea-
lizar dicha tarea. Este discurso privado sirve como un regulador importante de
la conducta. Desde un punto de vista evolutivo, Meichenbaum llegó a la con-
clusión de que esas autoverbalizaciones, inicialmente externas, a medida <¡ne
los niños crecían llegaban paulatinamente a encubrirse formando un diálogo
interno. Meichenbaum utilizó estas ideas para desarr-Ollar un prognma de en'
trenamiento para niños impulsivos que; como describía él mismo, mostraban
déficit en su habilidad para regular sus conductas mediante autoinstrucciones.
Su programa de entrenamiento consistía en diversas etapas, comenzando con
un modelo adulte realizando una tarea mientras que hablaba en voz alta sobre
cómo desarrollarla, siguiendo con el niño realizando la tarea y hablando en voz
alta, y acabando con el niño realizando la tarea pero hablándose de manera en-
cubierta. Posteriormente, Meichenbaum desarrolló un modelo en tres etapas
de entrenamiento de inoculación de estrés, que incluía una fase educativa, una
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 29
fase de ensayo de las técnicas de afrontamiento y una fase práctica de esas nue-
vas habilidades en su entorno. Estos programas formaron la base de su teoría
• de la modificación cognitivo-conductual. De acuerdo con esta teoría, primero
los clientes se dan cuenta de su conducta y de su diálogo interno sobre su con-
i ducta. Entonces se les entrena para emitir conductas incompatibles y diálogos
t internos (hablándose a sí mismos de manera distinta) y finalmente se les entre-
na en exhibir esas nuevas conductas en su entorno y a pensar de forma dife-
rente sobre su nueva conducta (Meichenbaum, 1977).
1 Hay dos aspectos importantes en la modificación cognitivo-conductual de
Meichenbaum. Primero, ésta es esencialmente una teoría de la conducta. Asu-
me que la gente actúa primero y luego piensa y (re)conceptualiza esa conduc-
ta. El trabajo del terapeuta consiste en entrenar al cliente a darse cuenta de la
conducta, a pensar sobre ésta y cambiarla, y luego reconstruir el diálogo in-
terno sobre esa conducta. Por tanto, aunque d diálogo interno es un regula-
dor importante de la conducta, es la conducta en sí misma la que va a ser cam-
biada. Segundo, asume que los diferentes sistemas terapéuticos no son más o
menos verdaderos (como si hubiera un estándar objetivo de la verdad) sino
que simplemente son constructos explicativos diferentes que ayudan a los
clientes a pensar sobre sus problemas de manera diferente, en otras palabras,
a cambiar la naturaleza y el contenido de su diálogo interno.
Señala este autor:
... como resultado de la_ terapia tiene lugar un proceso de traducción ... La
traducción se da desde el diálogo interno del cliente anterior a la terapia, a un
nuevo sistema de lenguaje que surge durante d curso del tratamiento (Mei-
chenbaum, r977, pág. 217).
Por tanto, la <<Verdad» de un sistema de terapia, no está en su realidad ob-
jetiva, sino en si es útil para el cliente. En este sentido, Meichenbaum fue un
precursor de lo que se ha denominado el constructivismo.
«Es EL PENSAMIENTO LO QUE CUENTA. ... »
He descrito la evolución de la terapia de conducta desde la perspectiva ex-
clusiva de la teoría del aprendizaje a la perspectiva más mediada cognitiva-
mente. Sin embargo, la conceptualización fundamental y muchas de las inter-
venciones seguían siendo conductuales. Paralelamente a la evolución de la
terapia de conducta, se desarrollaron sistemas de terapia cognitiva que se ba-
saban en una conceptualización e inteivenciones cognitivas. Las dos figuras
más influyentes dentro de este movimiento fueron Albert Ellis y Aaron Beck.
Pasaremos a considerar sus trabajos.
Albert Ellis es un psicólogo clínico, inicialmente entrenado como psico-
analista. Impacientándose por la lentitud del psicoanálisis y con la inactividad
 30 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de sus practicantes, buscó una vía más rápida para ayudar a cambiar a sus
clientes. Se dio cuenta de que a menudo comprendía las causas de los problemas
de los clientes antes que ellos y que esas dificultades generalmente incluían pa-
trones distorsionados de pensamientos específicos que eran comunes en sus
clientes (algunas veces conocidos como la «sucia docena»). Su original TR (te-
rapia racional) se desarrolló para capacitar a los clientes a reconocer esas dis-
torsiones en el pensamiento y para «disputarlas vigorosamente». La terapia
racional pronto se convirtió en la terapia racional-emotiva (Ellís, 1962) y más
· recientemente en terapia racional-emotiva-conductual. Dado que las ideas de
Ellis han cambiado a lo largo del tiempo ya que ha sido un escritor prolífico,
es difícil describir éstas correctamente en un momento. A pesar de los cam-
bios a lo largo de los años, sin embargo, hay distintas generalidades que po-
drían ser denominadas como lo «Esencial· de Ellis». . analista, intentó mostrar que la depresión estaba relacionada con la ira y la
U na de las contribuciones más importantes de Ellis fue su distinción entre
creencias «racionales» y creencias <<irracionales» (Dryden y Ellis, 1986). Aun-
que la definición de las dos ha variado algo, las creencias racionales son pre-
ferenciales y son útiles para ayudar a los individuos a obtener lo que quieren.
Por otro lado, las creencias irracionales son de naturaleza más dogmática y
absolutista y pueden impedir o evitar que los individuos consigan lo que quie-
ren. Por tanto, hay un fuerte aspecto hedonista en su teoría y la asunción táci-
ta de que las creencias racionales suponen menos afectos negativos que las
creencias irracionales. Partiendo del trabajo de Karen Homey, Ellis argumen-
tó que los individuos se perturban por sus «debería» absolutistas («debería
hacer eso») y sus «tener que>> («tengo que hacer eso»), que les lleva a conde-
narse a sí mismos y a tener afecto negativo cuando intentan satisfacer sus exi-
gencias imposibles.
Otra de las contribuciones importantes de Ellis fue el desarrollo del méto-
do A-B-C para el análisis y cambio cognitivo y conductual. Siguiendo al filó-
sofo griego Epicteto, que decía «los hombres no se perturban por las cosas
sino por la visión que tienen de ellas», Ellis argumentó que la creencia («B>>l
sobre un acontecimiento activador («A») conduce a la consecuencia («C»), en
vez de emitir una conexión directa A-C. Por tanto, podríamos cambiar «C»
cambiando <<B», incluso si «A>> no cambiara. Aunque Ellis utiliza muchas ta-
reas para casa, su teoría es en gran parte de naturaleza cognitiva, puesto que
insiste en una nueva visión de las cosas. El cambio de la conducta·está al, ser-
vicio del cambio cognitivo y el objetivo final es producir un profundo cambio
filosófico más que un simple alivio del síntoma.
La TRE(C) es simultáneamente optimista y pesimista sobre· la condición
humana. Es optimista porque asume que uno puede cambiar sus pensamien-
tos, incluso bajo circunstancias adversas, y por tanto mejorar su salud mental.
Es pesimista en cuanto que Ellis cree que las personas tienen una tendencia
biológica a pensar irracionalmente que sólo pueden superar parcialmente. En
este sentido, es similar al determinismo biológico de Freud. Al menos, tal y
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 31
como la aplica Ellis y sus colaboradores más cercanos, la TRE(C) conlleva un
terapeuta altamente activo y directivo, que identifica y ayuda al cliente a dis-
putar intensamente su pensamiento irracional. Ésta es una terapia muy ahis-
tórica, dado que Ellis cree que no es necesario preguntar por acontecimientos,
pensamientos o sentimientos pasados. Todo lo necesario consiste en identifi-
car y discutir las creencias irracionales actuales. Implícitamente, esta teoría es
de naturaleza causal-linear, ya que el modelo A-B-C se presenta como unidi-
reccional (esto es, A-->B-->C).
Aaron T. Beck es un psiquiatra que originalmente fue (como Ellis) for-
mado como psicoanalista. Sin embargo, al contrario de Ellis, que primero fue
clínico, Beck ha sido fundamentalmente un teórico e investigador. Dado su
interés por estudiar la depresión, principalmente desde la perspectiva psico-
hostilidad invertida (Weishaar, 1993; Weishaar y Beck, 1986). En cambio, en-
contró que los sueños de los sujetos depresivos se caracterizaban por temas
de pérdida o tristeza. Partiendo de esto, Beck desarrolló el modelo cognitivo
(tríada) de la depresión, que se caracterizaba por el contenido negativo de las
cogniciones (pensamientos automáticos) sobre uno mismo, el mundo y el fu-
turo. Más aún, la depresión conlleva un proceso cognitivo distorsionado, tal
como la inferencia arbitraria, la abstracción selectiva, y la sobregeneralización.
Estas distorsiones cognitivas son concepniaimente similares a las creencias
irracionales de Ellis, pero están más orientadas al proceso y son más idiosin-
crásicas que la lista de Ellis, más estándar y orientada al contenido. Más tarde,
Beck amplió la terapia cognitiva a la ansiedad y las fobias, donde los temas
cognitivos eran la percepción del peligro (orientado al futuro) más que la pér-
dida o la tristeza (orientada al pasado).·
Desde el principio la terapia cognitiva fue una terapia de tiempo limitado,
que requería normalmente unas 16 sesiones para el tratamiento de la depre-
sión. Mientras que fue desarrollando gradualmente una serie completa de téc-
nicas (Freeman, Pretzer, Fleming y Simon, 1990). en la terapia cognitiva es
central el proceso de identificar y cambiar los pensamientos automáticos, y
constituye la técnica más comúnmente utilizada. Sin embargo, al contrario
que Ellis que utiliza generalmente la discusión directa con ese fin, Beck confía
en la asociación/descubrimiento guiado, así como en una variedad de interven.
clones relacionadas. Por tanto, la terapia cognitiva es menos directiva y más
idiosincrásica que la TRE(C), aunque ambas parten de una estrategia común
de identificación y corrección de las distorsiones cognitivas. La terapia cogni-
tiva, al igual que la TRE(C), fue originalmente de naturaleza ahistórica, aun-
que ha llegado a serlo menos a lo largo de los años.
Una de las notas distintivas de la teoría cogniriva ha sido el constante per-
feccionamiento teórico y su gran insistencia en recoger datos empíricos, y en la
utilización de estos últimos para la modificación de la teoría y la práctica. Por
tanto, esta teoría se ha ampliado y profundizado a lo largo de los años. Un ejem-
32 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
plo es el importante discurso teórico sobre la etiología de la depresión de Beck
(Beck, 1987). Aunque explícitamente basándose todavía en una conceptualiza-
ción del procesamiento de la información cognitiva, el autor habla de seis mo-
delos, separados aunque solapados, de la depresión. Estos modelos incluyen al-
gunos que son claramente de natural= evolutiva y progresiva. El aspecto
progresivo de la terapia cognitiva fue todavía más real2ado por su reciente am-
pliación al tratamiento de los trastornos de la personalidad, que dan un papel
central al esquema cognitivo. Los esquemas son estructuras cognitivas que inte-
gran y asignan significados a acontecimientos mediante el rastreo, codificación y
evaluación del estímulo captado (Beck, Freeman y otros, 1990). Por su naturale-
za, tienen sus orígenes en la infancia y se construyen a lo largo del tiempo; por
tanto, son sin duda de naturaleu evolutiva. En efecto, incluso nos referimos a al-
gunos de ellos como «esquemas desadaptativos tempranos» (Young, 1990).
«EL NiÑO ES UN PADRE PARA EL HOMBRE ... »
Los aspectos evolutivos de la terapia cognitiva cobraron una gran relevan-
cia en el trabajo de Vittorio Guidano (1987), que introdujo dos conceptos adi-
cionales que pronto se convirtieron en importantes: las teorías motoras de la
mente y el conocimiento tácito. Las teorías motoras asumen que la mente no es
un simple órgano de procesamiento de la información, sino un constructor ac-
tivo de la realidad mediante sus interacciones con los estímulos que llegan y su
interpretación y clasificación de esos estímulos, basándose en una organiza-
ción prevía de constructos cognitivos. El conocimiento tácito consiste en reglas
no verbales, profundas y abstractas que organizan la percepción individual del
sí mismo y del mundo. Guidano postula la existencia de una organización
cognitiva personal (0.C.P.), la organización especifica del proceso de conoci-
miento personal, y aplica este constructo al análisis de la organización cogni-
tiva de distintos problemas psicológicos.
Simultáneamente, Michael Mahoney elevó el constructivismo a un lugar
prominente dentro de la psicoterapia cognitiva. El alcance del constructivís-
mo es grande y complejo, y se escapa a la finalidad de este capítulo. Dado que
se profundiza con más detalle en este mismo libro en otro capítulo (Caro, ca-
pítulo 2), hablaré brevemente aquí sobre el mismo. Esencialmente, el cons-
tructivismo es un punto de vista filosófico que argument<i que la realidad, más
que representacional, esrá socialmente construida. Por tanto, la realidad se
crea más que se aprehende y comprende. El modelo constructivísta tiene dis-
tintas implicaciones para la terapia cognitiva, y para la psicoterapia en general.
Como indica Mahoney (1995):
La metateoria constructiva, por un lado a) adopta una visión más proactiva
(v.r. reactiva o representacional) de la cognición y dd organismo, b)·destaca los
procesos tácitos (inconscientes), centrales, de orden, y e) fomenta un modelo de
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 33
sistemas complejos en los que pensamiento, sentimiento y conducta son expre-
siones interdependientes del curso vital, consecuencia de las interacciones entre
el sí mismo y sistemas (pág. 8).
Por tanto, el constructivismo supone un cambio fundamental desde la va·
!oración y modificación de cogniciones irracionales (mediante definiciones
funcionalmente definidas) al examen de las suposiciones y reglas tácitas (es-
tructuras de significado) y una co-creación de nuevas estructuras de significa-
do. Pero el principio director fundamental es que nadie, ya sea el terapeuta o
el cliente, tiene ningún monopolio sobre la Verdad. En efecto, el concepto to-
tal de verdad está en sí mismo socialmente construido. El trabajo de Mahoney
en los acercamientos constructivistas de terapia representa una ruptura epis·
temológica radical con los modelos terapéuticos cognitivos anteriores. La bús·
queda de significado tiene ahora la mayor importancia.
· Thomas Dowd y sus colegas han explorado algunos de los mismos temas
evolutivos y constructivistas, pero desde un punto de vista diferente. Dowd y
Pace (r989) utilizaron los primeros trabajos sobre las intervenciones paradóji-
cas y la reactancia del cliente para argumentar que los modelos terapéuticos
son esencialmente sistemas de creación de significados y que el intento de
cambio terapéutico a menudo fracasa porque atacan el problema (cambio
de primer orden). Dowd y Pace sugieren que un cambio de segundo orden pue-
de favorecerse atacando la solución que ahora constituye el problema y que el
nivel de reactancia del cliente (conducta resistente) es una variable diferencial,
individual del cliente que media en el resultado. Dowd y Courchaine (en pren-
sa) investigaron los escritos de psicología experimental sobre el aprendizaje
implícito y el conocimiento tácito, y extrajeron implicaciones para la práctica
de la terapia cognitiva. En resumen, encontraron evidencia de que d conoci-
miento tácito es a menudo más comprensivo, detallado y rico que el cono·
cimiento explícito, y que el aprendizaje más importante ocurre implícitamen·
te. Especialmente, las experiencias tempranas de la vida son probablemente
aprendidas de forma implícita y, en el proceso terapéutico, es particularmen-
te importante la identificación de temas cognitivos tácitos. Seibel, Pepper,
Dowd y MacCarthy (r995) investigaron los antecedentes de la reactancia psi-
cológica y encontraron que la reactancia estaba relacionada con la autonomía,
aislamiento, ausencia de generatividad y ausencia de confianza. No se- en con·
traron, como se había hipotetizado; relaciones curvilíneas entre reactancia e
identidad.
¿Qué podemos aprender del examen de la evolución de las psicoterapias
cognitivas? Primero, es evidente que los:modelos explicativos han cambiado
considerablemente -del modelo de la máquina, al modelo causal-linear, al
modelo del procesamiento de la información y finalmente (si bien probable-
mente no de forma concluyente) al modelo cognitivo estructuralmente dife-
renciado-. En el proceso, esta evolución terapéutica parece correr paralela a
34 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cambios en el punto de vista general del mundo científico. En segundo lugar,
los modelos son circulares desde varios puntos de vista -de una exploración
de las estructuras cognitivas y mentales, al examen de la conducta manifiesta,
a examinar la conducta encubierta, y volver al examen de las estructuras cog-
nitivas-, si bien con constructos explicativos significativamente distintos.
Tercero, se puede deducir que todos los modelos explicativos son esencial-
mente metáforas -«guías ficticias» para ayudar al terapeuta a explicar y cate-
gorizar los fenómenos-. Por tanto, las estructuras de organización personal
de Guidano (1987) y los procesos centrales de orden de Mahoney (r99I) no son
ni más ni menos reales que el concepto de Freud de los procesos inconscien-
tes. Asimismo, la tríada cognitiva de Beck no es ni más ni menos real que el yo,
el ello y el superyó de F reud. Los constructos explicativos cambian porque la
cultura cambia -y las viejas metáforas no son tan fácilmente comprendidas
como las nuevas metáforas-. Cuarto, parece que la habilidad de los humanos
para categorizar y recategorízar datos es infinita, de manera que la única cues-
tión es qué nuevos constructos explicativos aparecerán en un futuro. Como ha
señalado Mahoney (1995), los humanos son criaturas que dependen del con-
traste. Sólo cambia el contraste específico.
Mahoney (1995) ha proporcionado una señal de futuras direcciones. Seña-
la (pág. 199) que <<Se han reconocido como inevitables cuestiones de valor in-
cluyendo (pero no limitadas por) aspectos espirituales o de la religión, dentro
de la psicología en general y en la psicoterapia en particular>>. La religión y la
espiritualidad, en otro tiempo centrales al pensamiento humano, han sido re-
legadas a la periferia desde la Ilustración. Quizá, con el reciente declinar en la
hegemonía de la visión epistemológica occidental del mundo científico-empí-
rica, y el creciente interés en cuestiones de significado en psicoterapia y en
otros campos, vuelvan a ser centrales para el pensamiento del hombre y para
la creación del significado último.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bandura, A. (¡969), Principies o/ behavior modi/ication, Nueva York, Holt, Rinehart
and Winston.
Bandura, A. y Walters, R H. (1963), Socialdevelopment and persona/ity development,
Nueva York, Holt, Rinehart and Winston.
Beck, A. T. (1987), «Cognitive models of depression», Journal o/ Cognitive Psychothe-
rapy: An lnternational Quarterly, I, 5-38.
Beck, A. T., Freeman, A., y cols. (1990), Cognitive therapy o/ personality disorders,
Nueva York, Guilford (trad. cast.: Terapia cognitiva de los trastornos de personali·
dad, Barcelona, Paidós, 1995).
Dowd, E. T. y Pace, T. M. (r989), «The relativity of reality: Second order change in
psychotherapy». En A. Freeman, K. E. Simon, L. E. Beutler, y H. Arkowitz,
(comps.), Comprehensive handbook o/ cognitive therapy. Nueva York, Plenum.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 35
Dowd, E. T. y Courchaine, K. E. (en prensa), «lmplícit learning, tacit knowledge, and
implications for stasis and change in cognitive psychotherapy>>, ]ournal o/ Cogniti·
ve Psychotherapy: An International Quarterly.
Dryden, W, y Ellis, A. (1986), «Rational-Emotive Therapy (RET)», en W. Dryden y
W. Golden (comps.), Cognitive·behavioural approaches to psychotherapy, Londres,
Harper y Row.
Ellis, A. (1962), Reason and emotion in psychotherapy, Secaucus, N. J., Lyle Stuart,
Freeman, A., Pretzer, J., Fleming, B., y Simon, K. M. (1990), Clinical applications
o/ cognitive therapy, Nueva York, Plenum.
Ford, D. H. y Urban, H. B. (1963), Systems o/ psychotherapy: A comparative study,
Nueva York, Wiley.
Guidano, V. F. (1987), Complexity o/ the sel/: A developmental approach to psychopa-
thology and therapy, Nueva York, Guilford.
Jacobs, A. y Sachs, L. B. (comps.), (1971), The prychology o/pn'vate events, Nueva York,
Academic Press.
Mahoney, M.J. (1991), Human change processes, Nueva York, Basic Books.
Mahoney, M. J. (comp.) (1995), Cognitive and constructivistic psychotherapies: Theory,
research, and practice, Nueva York, Springer.
Meichenbaum, D. (1977), Cognitive·behaviOr modification, Nueva York, Plenum.
Prochaska, J. O. (1979), Systems o/ prychotherapy: A transtheoretical analysis, Home-
wood, IL, The Dorsey Press.
Seibel, C. A., Pepper, H., Dowd, E. T., y McCartby, J. (1995, julio), «Developmenta!
antecedents of psychological reactance and ímplications for cognitive therapyn»,
trabajo prese_ntado en el World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies,
Copenhague, Dinamarca.
- Skinner, B. F. (1953), Science and human behavior, Nueva York, The Free Press.
Weishaar, M. E. (1993), Key figures in counselling and prychotherapy: Aaron T. Beck,
Londres, Sage.
Weishaar, M. E. y Beck, A. T. (r986), Cognitive therapy, en W. Dryden y W. Golden
(comps.), Cognitive.behavioural approaches to psychothera¡ry, Londres, Harper y
Row.
Y oung, J. E. (1990), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-/ocused ap·
proach, Sarasota, FL, Professional Resources Exchange.
Agradecimientos: el autor quiere agradecer a Luis Felipe Amunategui y
Margaret Petrone sus comentarios a un primer borrador de este trabajo.
 CAPÍTULO 2

LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS: MODELOS BÁSICOS

Isabel Caro Gabalda

En este capítulo, que nos servirá de breve introducción teórica para los
principales modelos cognitivos, nos interesa, fundamentalmente, distinguir
entre las distintas formas de hacer terapia cognitiva, y plantear un atisbo de
su futuro. Remitimos al lector a la segunda parte donde se expone con mayor
detalle cada uno de los modelos desde una perspectiva teórica, experimental
y clínica.

INTRODUCCIÓN: LA IMPORTANCIA DE «LO COGNITIVO»

En la actualidad parece que muchos se sienten a gusto bajo la etiqueta de

cognitivo, lo cual hace que se pueda augurar a las terapias cognitivas un futu-
ro prometedor.
Las terapias cognitivas se plantearon en sus orígenes preguntas que las
distinguían de otros enfoques, que intentaron responder lo mejor posible.
Se desarrollaron como un proceso dialéctico, en un movimiento que se
alejaba de los excesos teóricos y las limitaciones prácticas del psicoanálisis
clásico y del conductismo (Liotti y Reda, 1981; consúltese Dowd en este vo-
lumen).
Sin embargo, la situación actual, con la notable influencia de lo cognitivo,
no nos debe llevar a confundir los distintos modelos. Plantearemos, por tan-
to, a continuación el significado conceptual de la etiqueta «cognitivo» y las di-
ferencias entre las distintas formas de abordar el tratamiento cognitivo.

¿COGNITIVA, COGNITIVO-COMPORTAMENTAL, DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO?

Cuando hablamos de cognitiva, ¿a qué nos referimos? Es decir, empieza

a existir una cierta confusión en el campo respecto a lo que podemos consi-
derar «psicoterapias cognitivas». De forma general, disponemos de moddos de
reestructuración cognitiva, modelos cognitivo-comportamentales y modelos
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
construccionistas (Caro, 1995). 1 Se usan, como veremos, dos etiquetas para
clasificarlos, indistinguibles e intercambiables la mayoría de las veces. Es
decir, terapias cognitivas y cognitivo-comportamentales. Estas etiquetas repre-
sentan historias diferentes pero, sobre todo,. modelos epistemológícamente
distintos.
Es decir, las primeras terapias cognitivas, o lo que es lo mismo, los en-
foques de Ellis y de Beck, surgieron del psicoanálisis, mientras que la tera-
pia cognitivo-comportamental parte de la terapia de conducta. Aunque hoy
en día se señala que no existen prácticamente diferencias entre ellas (Ho-
llon y Beck, 1994), esto no deja de ser curioso puesto que sí que existen di-
ferencias conceptuales ofrecidas, incluso, por los mismos que las toman por
iguales (Hollon y Beck, 1994). Podemos apreciar en muchas publicaciones
una inclusión un tanto al azar, sin hilo conductor, de muchos autores y en-
foques.
Así por ejemplo, y voy a citar sólo revisiones más recientes, hay autores
(Meichenbaum, 1995) que incluyen bajo la etiqueta de cognitivo-comporta-
mental a todos los modelos, es decir, a la terapia racional emotivo-conductual,
a Beck, la solución de problemas, las habilidades de afrontamiento, los traba-
jos de Kendall con niños, y el constructivismo.
Otros (Dobson y Shaw, 1995) incluyen todos los modelos bajo la etiqueta
de cognitiva (Beck, Ellis, habilidades de automanejo; solución de problemas
y constructivismo), aunque en un momento llegan a hacer iguales cognitivo y
cognitivo-comportarnental. Mahoney (1995) incluye como terapias cognitivas
a Ellis, Kelly, la modificación de la conducta cognitiva, Beck y el constructi-
vismo.
Otros (Hollon y Beck, 1994) distinguen entre modelos cognitivos que in-
cluirían a Beck y a Ellis y cognitivo-comportarnentales que incluirían la solu-
ción de problemas y los trabajos de Meichenbaum, Rehm, Barlow, Marlatt y
Lineharn.
Creemos que tiene más sentido (y esperarnos poder demostrarlo) que cuan-
do hablamos de terapias cognitivas debemos empezar asumiendo tres modelos
básicos: a) los modelos de reestructuración cognitiva, claramente identifica-
dos con las primeras terapias cognitivas, b) modelos cognitivo-comportarnen-
tales, con un origen más claro en la terapia de conducta y c) modelos cons-
truccionistas, con orígenes un tanto diversos.
1. Como ya hemos señalado en otro trabajo (Caro, 1995) nos parece más apropiado deno-
minar estos modelos «construccionist~ en lugar de «constructivistas», aunque la cuestión no
deja de estar abierta (consúltese, nota a pie de página n. 1 del capírulo 27 de Mahoney, en este
volumen). Utilizaremos la etiqueta «constructivista» cuando citemos el trabajo de algún autor
que la utilice, en todos los demás casos, optaremos por la denominación de «construccionismo».
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 39
lfAcIA UNA DEFINICIÓN DE. PSICOTERAPIA COGNITIVA
. Como es lógico, habiendo tantas definiciones no dejan de ser las que aquí
recogemos. siguiendo los tres bloques anteriores, una visión sesgada.
Las terapias de reestructuración cognitiva se desarrollaron por teóricos
con entrenamiento psicodinámico, y tendían a destacar el papel del significa-
do. Se caracterizan por defender que lo que una persona piensa (o dice) no es
tan importante como lo que cree. Su tarea consiste en desarrollar estrategias
para examinar la racionalidad o validez de las creencias disponibles (Hollon y
Beck, 1994).
El trabajo estándar en terapia cognitiva descrito por Rush, Beck, Kovacs y
Hollon (1977) y sintetizado por Clark {¡995) entiende la terapia cognitiva como
«una psicoterapia estructurada, con límite de tiempo, orientada hacia el pro-
blema y dirigida a modificar las actividades defectuosas del procesamiento
de la información evidentes en trastornos psicológicos como la depresión.
Ya que la terapia cognitiva considera a un grupo hiperactivo de conceptos de-
sadaptativos como la característica central de los trastornos psicológicos, en-
tonces, corregir y abandonar estos conceptos mejora la síntomatología. El te·
rapeuta y el paciente colaboran en identificar las cogniciones distorsionadas,
que se derivan de los supuestos o las creencias desadaptativas. Estas cognicio-
nes y creencias están sujetas al análisis lógico y la comprobación empírica de hi-
pótesis, lo que conduce a los individuos a realinear su pensamiento con la rea-
lidad» (pág. 155).
Estas terapias utilizan como marco conceptual explicativo la metáfora del
procesamiento de la información (Meichenbaum, 1995) y sus dos modelos más
representativos son, sin ninguna duda, los de Beck y Ellis por citar sólo algu-
nos autores recogidos en este volumen.
Por su parte las terapias cognitivo-comportarnentales, desarrolladas por
teóricos con entrenamiento conductual, conceptualizan d pensamiento de
forma más concreta, es decir, como un conjunto de autoenunciados encubier-
tos (conductas privadas) que puede verse influido por las mismas leyes del
condicionamiento que influyen en otras conductas- manifiestas. Su tarea- con-
siste en desarrollar estrategias para enseñar habilidades cognitivas específicas
(Hollon y Beck, 1994).
Siguiendo el trabajo de Meichenbaum (1995) asociaríamos dicho modelo
con la metáfora del condicionamiento. Aquí quedaría bien representado, por
ejemplo, los trabajos de Meichenbaum en inoculación de estrés, o de Nezu y
Nezu en solución de problemas (consúltese capítulos correspondientes a estos
autores, en este volumen).
Existe una gran cercanía entre estos dos modelos (consúltese Pérez, 1996)
pues comparten las siguientes características (en Arnkoff y Glass, 1992): 1) Una
relación de colaboración entre terapeuta y cliente. z) El supuesto de que los
trastornos emocionales y la conducta son en parte una función de los trastor-
40 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nos en los procesos cognitivos. 3) El foco está en cambiar cogniciones para
producir los cambios deseados en el afecto y la conducta. 4) Son formas de
tratamiento, generalmente, de tiempo limitado y educativas que se centran en
problemas-meta específicos.
Hay diferencias entre esta forma de entender lo cognitivo en estos enfo-
ques y el enfoque construccionista, que correspondería a una tercera metáfo.
ra: la de la na"ativa constructiva (Meichenbaum, 1995).
La relativamente corta historia del construccionismo y su «afán por el
descubrimiento» hace que su definición sea más complicada. Como señala
Anderson (citado en Neimeyer, 1993, pág. 137) <<la terapia constructivista no
es tanto una técnica como un contexto filosófico dentro del cual se hace te-
rapia, y es más el producto de un zeitgeist que el parto del ingenio de un úni-
co teórico ... ».
El constructivismo acoge a una familia de teorías o terapias que destacan
los siguientes principios (Mahoney, 1995; Neimeyer, 1993): a) los seres huma-
nos son participantes proactivos (y no pasivos de forma reactiva) en su propia
experiencia -es decir, en toda su percepción, memoria y conocimientcr-. El
conocimiento humano es interpersonal, evolutivo y proactivo; b) la casi tota-
lidad de procesos de orden que organizan la vida humana opera a niveles tá-
citos (in o super-consciente) de conciencia; c) la experiencia humana y el de-
sarrollo psicológico personal reflejan la operación continua de los procesos
individualizados, autoorganizadores que tienden a favorecer el mantenimien-
to (sobre la modificación) de los patrones experienciales. Los sistemas huma-
nos son sistemas caracterizados por un desarrollo autoorganizativo, que bus-
ca proteger y mantener la coherencia y la integridad interna (Guidano, 1991);
d) estos modelos asumen parte de los presupuestos del construccionismo so-
cial y sobre todo aquel en el que se afirma la constitución social de los sistemas
de creencias y de lo que podemos llamar nuestras «realidades». Partiendo de
esto, se asume que diversas culturas, subculturas, momentos históricos, etc.,
van a contribuir a esta constitución social. En este sentido, se emplaza al sí
mismo en un contexto social. Conocemos d mundo y a nosotros mismos en
un marco de relaciones, en un marco interpersonal, siempre en conexión con
nuestra relación con los otros (véase al respecto, Gergen, 1991); finalmente, e)
uno de los presupuestos básicos mantiene que no podemos afirmar la validez
del conocimiento, sino su viabilidad. Una construcción es viable en función
de las consecuencias que tiene para el individuo o el grupo que la mantiene en
un momento determinado, al igual que está en función de su grado de cohe-
rencia respecto al sistema personal o social en el que se incluye.
Son ejemplos de modelos construccionistas, en este volumen, los trabajos
de Guidano, Mahoney o Gon~ves.
Ofrecemos, pata cerrar este apartado, la siguiente definición de terapia
cognitiva, planteada en función de lo que hace el terapeuta, no de cómo cam-
bia el cliente.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA y CONCEPTUAL
Qué debe hacer un terapeuta para ser considerado cognitivo:
La terapia cognitiva busca alterar las construcciones que hace un paciente so-
bre sus experiencias. Implica al paciente en un proceso mediante el cual se plantea
la influena·a que tienen los sistemas cognitivos, emoaOnales, lingüísticos y con-
ductuales, de organización de la experienad en su visión de las cosas, y se buscan
formas alternativas, válidas y viables de conocer el mundo, y de aportar nuevos sig-
nificados, transformando todos los sistemas de /unaOnamiento personal.
Como hemos señalado la aparición de los modelos construccionistas sugi-
rió nuevas formas de hacer terapia cognitiva, en las que vamos a profundizar
diferenciando entre las principales formas de trabajo cognitivo, para terminar
con las principales críticas y cuestiones que tiene planteadas en la actualidad
d campo de los tratamientos cognitivos.
DIFERENCIAS ENTRE LOS MODELOS: MODERNISMO VS. POSTMODERNISMO
Desde hace algunos años se ha utilizado una dicotomía para clasificar las
formas de entender los principales modelos cognitivos. Bajo la dicotomía mo-
delos racionalistas vs. los llamados modelos construccionistas o evolutivos han
sido clasificados la mayoría de los modelos cognitivos de la actualidad.
El origen de esta clasificación parte de las críticas construccionistas a las
terapias cognitivas. El embrión está en las críticas que hizo Mahoney a las te-
rapias cognitivas en sus escritos de los años 70 y So (consúltese Caro, 1995, para
una revisión) que comenzaron a articular algunas de las diferencias básicas en-
tre las terapias cognitivas.
Por tanto, esta clasificación era una vía de una sola dirección. Las contra-
criticas de algunos autores negando las etiquetas que se les adscribían (Beck,
1984; Ellis, 1984, 1985; Kovacs y Beck, 1978) no fueron muy tenidas en cuenta y,
por algún tiempo, la diferencia original (Mahoney y Gabriel, 1987) fue am-
pliamente utilizada (Mahoney, 1988, 1991) llegando incluso a ser medida (Di
Giuseppe y Linscott, 1993).
Pero para qué nos sirve, en este momento, una- dicotomía- que aún sin
cumplir 10 años desde su formulación es rechazada, Como dice Mahoney
(1995, pág. 54) recientemente, para qué separar «racionalismo» y «constructi-
vismo» cuando nadie quiere reconocerse como «racionalista>> hoy en día.
Por este motivo se- están planteando alternativas. Es decir, mientras que
unos señalan que esta diferenciación nos sirve como «una dimensión para me-
dir desarrollos dentro de una escuela concreta de terapia, y no como un prin-
cipio clasificatorio que establezca límites entre enfoques» (Neimeyer, 1993),
otros como Mahoney (1995) sugieren un cambio de etiquetas, oponiendo, en-
tonces, los modelos simples a los modelos complejos.
Desde nuestro punto de vista, estas formas distintas de trabajar «cogniti-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
vamente» se entienden mejor asumiendo que las terapiás cognitivas no son
ajenas, al igual que cualquier otra cosa, al paso del tiempo. Si asumimos este
paso del tiempo, situaremos a cada uno en su lugar sin levantar barreras in-
franqueables.
Los diversos modelos de terapia han surgido en un particular zeitgeist
(Ávila, 1994; Caro, 1996a). La psicoterapia, tal y como la entendemos hoy en
día, es deudora de la época modernista, al igual que lo es el concepto de «lo-
cura» (Ibáñez, 1993). El énfasis modernista en las posibilidades de renovación,
en los derechos humanos, la ciencia y la tecnología (Parry, 1993) propició la
asistencia psicológica. El psicoanálisis, el conductismo y las primeras terapias
cognitivas se beneficiaron de planteamientos modernistas, sobre todo del po-
sitivismo lógico (lbáñez, 1993; Robinson, 1985).
Sobre evoluciones y revoluciones cognitivas
Las terapias cognitivas (de reestructuración) surgieron como una revolu-
ción, sobre todo porque viniendo del psicoanálisis, obligaban a una visión dis-
tinta sobre la psicopatología. Paralelamente, la terapia de conducta estaba
evolucionando hacia los modelos que, sin dejar de garantizar unos mínimos re-
quisitos experimentales, empezaban a centrarse en las conductas encubiertas.
Una serie de nombres son clave en esta historia. Así, el afán experimental de
unos (por ejemplo, Beck) y el afán «multimodal» de otros (por ejemplo, Ellis)
les llevó a acercarse con facilidad al campo conductual, que estaba teniendo
su propia evolución (por ejemplo, Meichenbaum) y que poco a poco se fue
viendo englobado por lo cognitivo. Otros terapeutas se plantearon las insu-
ficiencias del modelo de reestructuración cognitiva y cognitivo,comporta-
mental, decantándose o bien por el construccionismo (por ejemplo, Maho-
ney) o rompían moldes y se acercaban a otros modelos, vía la integración (por
ejemplo, Goldfried).
Los enfoques construccionistas son muy variados y no todos pueden ser
considerados cognitivos, por su origen psicodinámico, humanista, hennenéuti-
co, etc. (véase Neimeyer y Mahoney, 1995 para una revisión), por lo que en vir-
tud de sus planteamientos no sería correcto plantearlos como una evolución,
sino más bien como una primera revolución en el campo cognitivo. Los mode-
los de reestructuración cognitiva y los cognitivo-comportamentales surgieron
con unas metas muy concretas, es decir, intentando dar cabida y explicar cons-
tructos psicológicos desde otra perspectiva, asutniendo una epistemología de
corte modernista; éste no fue el caso dela mayoría de los modelos de la prime-
ra revolución, los construccíonistas, más cercanos por cuestiones histórico-con-
ceptuales a una perspectiva postmodema.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 43
Elementos definitorios de la pos/modernidad
. Las características más representativas de la postmodernidad en psicote-
rapia se pueden resumir en cuatro principios clave (Polkinghome, 1992): 1)
Ausencia de base: no existe una base epistemológica en la que basar la verdad
indudable de los enunciados de conocimiento. 2) Fragmentariedad: un cuer-
po de conocimiento consiste en fragmentos de comprensión, no en un sistema
de enunciados integrados lógicamente. 3) Constructivismo: el conocimiento es
una construcción construida sobre esquemas cognitivos e interacciones en-
camada en el ambiente. 4) Neopragmatismo: la prueba de un enunciado de co-
nocimiento está en su utilidad pragmática para lograr una tarea, no en su de-
rivación de un grupo aprobado de reglas metodológicas.
¿Cómo se sustentan dichos principios? En primer lugar, se asume que el
lenguaje modela nuestras vidas y que es el medio por el que damos sentido a
lo que nos rodea y a nosotros mismos. Ahora bien, al ser un determinado gru-
po social quien da significado a las palabras, éstas son convenciones sociales.
A consecuencia de este supuesto, se plantea en el postmodernismo una refle-
xión contextual que nos lleva a considerar la «Verdad>> como_ una cuestión de
perspectiva, y lo «objetivo» como un sinsentido (Gergen, 1992). Lógicamen-
te estos principios afectan claramente al tipo de enfoque a seguir en el estudio
de cualquier fenómeno. Si bajo el modernismo el método hipotético-deducti-
vo, como medio para alcanzar y esclarecer la verdad, tuvo una apoteosis vir-
tual, en el postmodemismo el método (hipotético-deductivo) se margina. En
este sentido, los métodos de investigación tradicionales se contemplan, en el
peor de los sentidos, como dispositivos justificatorios equivocados. Operan
como garantes de la verdad de obligaciones apriorísticas hacia formas par-
ticulares de descripciones saturadas de valores (Gergen, 1992).
Además la metodología experimental asume un punto de vista sobre el
funcionamiento humano que se critica en la postmodemidad. Tal metodolo-
gía hace que el individuo juegue el papel de un autómata cuya conducta es el
producto de inputs ambientales, denegando sus posibilidades de ser agente y
de tener responsabilidad personal. Además, tal metodología apoya una sepa-
ración artificial entre el que conoce/cientifico y el sujeto, sugiriendo que el co-
nocimiento superior se gana a través de relaciones alienadas.
La práctica modernista y postmoderna de la psicoterapia cognitiva
Para empezar ambos tipos de práctica asumirían que los seres humanos
conocemos de_ forma activa (constructivismo). Sin embargo, empiezan a apa-
recer diferencias en cuanto a nuestros supuestos sobre «qué hacemos cuando
conocemos» y «qué conocemQs». Para un terapeuta modernista cognitivo la
mente es un sistema activo (más bien reactivo) que al descubrir la realidad hace
invenciones poco válidas. Por eso, le enseña al paciente a descubrir formas
44 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
mejores, más válidas, de ver las cosas. Para un terapeuta postmoderno cogni-
tivo, la mente es igualmente un sistema activo {más bien proactivo) que in-
venta, no descubre, la realidad. Por eso, le enseña al paciente a inventar for-
mas alternativas, más viables de conocer. Siguiendo a Vaihinger, un terapeuta
modernista cognitivo trata las ficciones de un paciente como hipótesis, un te-
rapeuta postmoderno cognitivo las trata como ficciones. Es decir, las hipóte·
sis (enunciados sobre algo, quizás objetivamente correctos) se validan o inva-
lidan, con las ficciones (ideas que ayudan a pensar, pero que no se cree que
correspondan a la realidad) se «juega>>.
Más diferencias aparecen cuando consideramos si conocernos sobre algo,
o no. Un terapeuta cognitivo modernista asume un punto de vista mecanicis-
ta. El que conoce es una máquina activa que procesa datos. La realidad es algo
externo a nosotros, a la que conocemos niás o menos bien. Para un terapeuta
cognitivo postmoderno la realidad, como algo totalmente externo al sujeto que
conoce, no existe, o es un sinsentido. No existe la realidad, sino nuestras «rea-
lidades» que son constituidas socialmente, por la interacción o la evolución
continua de la dinámica persona-ambiente.
Ambas formas de abordar el trabajo cognitivo difieren en otro aspecto
central relacionado con su forma de estudiar los fenómenos, y que queda
bien representada con la distinción de Weimer (1979) entre justificacionismo
y no justificacionismo. Un modelo modernista cognitivo es justi/icacionista,
mientras que un modelo postmoderno es no justi/icacionista. El campo más
claro en el que podemos deducir esta distinción es del tipo de investiga-
ciones realizadas. Un terapeuta modernista cognitivo asume el método em-
pirico, recoge datos con los que se validan hipótesis, datos que son objetivos,
impersonales, puesto que existe una separación entre el científico y los suje-
tos/objetos estudiados. El interés está en estudiar qué ocurre. Un terapeuta
postmoderno cognitivo sigue un enfoque radicalmente distinto de investiga-
ción, más preocupado por estudiar el cómo (neopragmatismo). Entonces el
método consiste en el descubrimiento de argumentos. Al asumir que la ver-
dad como tal no existe sino que ésta es más bien una cuestión de perspecti-
va, consecuencia del intercambio social, la separación artificial entre cientí-
fico y sujeto/objeto es inviable, asumiéndose que los resultados de nuestros
estudios son personales, plenos de valores, incompletos (ausencia de base;
/ragmentariedad).
Vemos esta idea en la conceptualización del papel del terapeuta postmo-
derno, en el espacio que ocupa en relación al cliente. En la postmodernidad,
el cliente no es un ente pasivo, sino un sujeto activo que habla de tú a tú al te-
rapeuta. Se asume que cualquier construcción es válida, al no existir criterios
para determinar absolutamente la <<Verdad>> de nada. En terapia se encuentran
dos sujetos con la misma posición epistemológica que llevan a cabo una «ne-
gociación» con la meta puesta en lograr un conocimiento más viable, más fun-
cional para uno de ellos, el cliente.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 45
Un último aspecto diferencia a los dos bloques y es el tratamiento dado
al lenguaje. Para un terapeuta modernista cognitivo, el lenguaje refleja la rea-
lidad, mientras que para un terapeuta postmoderno, el lenguaje produce la
realidad. Siguiendo a Fisher (en Russell, 1991) ambos llevan implicitos dos
paradigmas distintos. Los terapeutas cognitivos modernistas asumen un pa-
radigma racionalista sobre el lenguaje, es decir: 1) Los seres humanos son
esencialmente seres racionales. 2) La argumentación a través de estructuras
claramente inferenciales (implicativas) es el modo paradigmático de toma de
decisiones y de comunicación. 3) La racionalidad se determina por el cono-
cimiento del objeto de estudio, la habilidad argumentativa y la habilidad de
emplear las reglas de la defensa en campos dados. 4) El mundo está com-
puesto de una serie de puzzles lógicos que se pueden resolver a través del
análisis apropiado y la aplicación de la razón concebida como un construc-
to argumentativo.
Por otro lado, caracterizaría a los enfoques postmodernos la defensa de un
paradigma na"ativo, en el que: 1) Los seres humanos son esencialmente con-
tadores de historias. 2) Las «buenas razones» que varían entre situaciones, gé-
neros y medios, son el modo paradigmático de toma de decisiones y de comu-
nicación. 3) La racionalidad se determina por la naturaleza de las personas
como seres narrativos -su conciencia inherente de probabilidad narrativa, lo
que constituye una historia coherente, y su hábito constante de comprobar la
fidelidad narrativa, si las historias que experiencian suenan a verdaderas con
las historias que saben que son verdad en sus vidas. 4) El mundo es un con-
junto de historias que se deben elegir para poder seguir viviendo una buena
vida, en un proceso de recreación continua.
¿Sitúa esta distinción un muro infranqueable entre ambos bloques? No,
puesto que ningún modelo está en principio libre de contradicciones o de evo-
lución. Es decir, algunos modelos modernistas están empezando a asumir
principios de corre postmodemo, mientras que algunos enfoques postmoder-
nistas realizan investigaciones típicamente justifícacionistas, y por tanto, mo-
dernistas. Aunque se sigan percibiendo diferencias básicas, ontológicas, epis-
temol6gicas y, sobre todo, clínicas, entre ellos.
Puesto que como decía Alfred Korzybski (r924) no existen «hechos» libres
de doctrina, aliento al lector/a a que, a tenor de los comentarios y diferencias
modemismo/postmodemismo, revise cada uno de los capítulOs, «escuche» lo
básico de cada enfoque y saque sus propias conclusiones. Tres- ejemplos: un
enfoque claramente modernista podría ser el de Beck, otro enfoque que sur-
gió del modernismo pero que como dice su creador en su capítulo corres-
pondiente en este volumen, ha evolucionado hacia el postmoderriismo es el
de Ellis, mientras que uno de tipo postmoderno sería el de Mahoney, por
ejemplo.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
LA CRÍTICA A LAS PSICOTERAPIAS COGNITIVAS: UN ATISBO DE SU FUTURO
La historia y evolución de las terapias cognitivas está muy relacionada con
las críticas que se le han hecho y con el tratamiento dado a determinados te-
mas. Es decir, los propios autores que criticaban las insuficiencias de las tera-
pias cognitivas tradicionales (TCT, incluimos aquí los modelos de reestructu-
ración cognitiva y los cognitivo-comportamentales) lo hacían ofreciendo su
plinto de-vista, es decir, su propio modelo, normalmente el construccionista
(TCC). Creemos que entender el futuro del campo pasa necesariamente por
resolver las críticas que desde dentro y desde fuera se están haciendo a todos
!Os modelos. Estas críticas y su «resolución» marcan importantes diferencias
entre los modelos que se añaden a las ya planteadas. Organizaremos estos co-
mentarios por bloques.
1 ª tema: diferencias sobre el papel de la emoción. Se ha criticado que la TCT
toma la emoción como un fenónemo postcognitivo centrándose, exclusiva-
mente, en controlar estados negativos afectivos como la ansiedad y la depresión
(Safran y Sega!, 1990). Esta cuestión del afecto es un tema todavía no resuelto y
en el que se están dando posturas bastante contrapuestas. Por ejemplo, Oark
(1995) señala que la TC nunca ha defendido un enfoque de tratamiento total·
mente intelectual, al margen de cualquier experiencia emocional, desde el mo·
mento en que han aconsejado a los terapeutas que busquen los sentimientos de
los clientes durante la terapia, o 1o que es lo mismo, «cogniciones calientes» o
«cargadas de afecto». Los modelos de reestructuración y los cognitivo·com-
portamentales buscan controlar las emociones cambiando habilidades o proce-
samientos cognitivos. Otro autor que no estaría de acuerdo con esta crítica se-
ría Ellis, que siempre ha defendido que su terapia estaba totalmente alejada de
posturas racionalistas, motivo por el cual añadió la etiqueta de emotivo a su te-
rapia y también se preocupó de desarrollar una serie de técnicas que afectaban
al componente emocional. Sin embargo, por más que asuman una interacción
cognición-emoción, estas críticas tienen su parte de verdad.
La TCT no asume, como hace la TCC, que las emociones sean fuentes po-
derosas de conocimiento, y que se deba alentar su expresión y no su control.
Dar primacía a lo emocional frente a lo cognitivo supone una nueva forma de
hacer terapia cognitiva, alejada de los modelos tradicionales. Por este motivo,
podemos predecir que la respuesta dada a este punto marcará importantes di-
ferencias, como ya lo está haciendo, entre modelos cognitivos, pero también
su acercamiento a otros, como por ejempfo, los modelos humanistas/expe-
rienciales (Greenberg, Rice y Elliott, 1993).
2º tema: el papel de los factores interpersonales. Esta cuestión se entiende en
función de qué entendamos por factores interpersonales. En sus inicios los
modelos de reestructuración y los cognitivo-comportamentales adoptaron
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 47
una postura individualista, aunque formulaciones más recientes se caracteri-
zan pür adoptar un modelo interacciona! ambiental-cognitivo (Clark, 1995).
Sin embargo, esta interacción ambiente-cognición no tiene nada que ver des-
de nuestro punto de vista con una postura interacciona!. Es decir, la impor-
tancia de entender el marco situacional (por ejemplo, en la técnica de registro
de pensamientos) para entender las cogniciones y creencias de un paciente,
o el modelo ABC, es muy distinta a asumir, por ejemplo, el desarrollo de los
procesós cognitivos en un contexto interpersonal (Safran y Sega!, 1990) o en
función de las experiencias de apego (Guidano y Liotti, 1983). Igualmente,
ninguna TCT ha hecho suyos los principios del construccionismo social que,
llevados a la práctica, significan un planteamiento radicalmente distinto de la
psicopatología humana. Es decir, asumir en diversos grados la influencia de
un contexto social, no convierte a las terapias cognitivas tradicionales en tera-
pias «sociales».
3~tema: diferencias en cuanto a la relación terapéutica. Se ha criticado a la
TCT que entienda la relación terapéutica como algo excesivamente técnico y
no como un factor de cambio. Esto es cierto en las primeras versiones de la
TCT, donde se postulaba una relación de colaboración entre paciente y tera-
peuta, basada en la calidez, empatía y el ser genuino. Además el foco del tra-
tamiento estaba en el cambio y en la acción del paciente fuera de la sesión. Los
críticos de la TCT, por este motivo, hacen recaer la fuerza del tratamiento en
la propia relación terapéutica (Safran y Sega!, 1990).
Sin embargo, la TCT tradicional ha variado bastante en sus más recientes
formulaciones que corren asociadas al tratamiento de los trastornos de perso-
nalidad y que plantea un tipo distinto de relación terapéutica. Beck, Freeman
y cols. (1990) llegan incluso a hablar de la transferencia y de su impottancia.
4 º tema: se da un papel excesivo al procesamiento consciente~ controlado.
Esta crítica no es del todo cierta en opinión de Oark {1995), puesto que el con-
cepto de pensamientos automáticos, central en la TCT, supone que éstos no
están bajo control consciente. En este sentido los terapeutas cognitivos tradi-
cionales se guían por los últimos datos y resultados ofrecidos por la psicología
experimental cognitiva, que demuestran la existencia de una actividad cogni-
tiva, no consciente, automática y un procesamiento preatencional en los tras-
tornos emocionales.
Sin embargo, hay que señalar la imposibilidad de acercar la TCT a otras
nociones sobre el inconsciente, como el concepto construccionista de conoci-
miento tácito y de núcleo metafísico central, aunque- sería importante explo-
rar la cuestión del inconsciente, rdacionada con los trabajos en modelos
evolutivos, con poblaciones infantiles y adolescentes (Dobson, 1988). En este
sentido, una de las predicciones que se le hace a la terapia cognitiva es que
apreciará cada vez más el papel de los procesos tácitos de conocimiento y sen-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
timiento, con la implicación práctica de que, al igual que nuestros clientes, los
terapeutas sabemos más de lo que es descrito en símbolos (Mahoney, 1995).
5º tema: ampliaciones del modelo. Todo lo anterior supone una importan-
te revisión teórica, aunque al margen de ésta, algunos autores (Dobson, 1988)
señalan que es importante plantearse a niveles aplicados cuestiones tan rele-
vantes como: a) el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento junto con la
expansión de la terapia a otras poblaciones e investigaciones controladas que
certifiquen dicha posibilidad; b) trabajos experimentales de eficacia terapéu-
tíca comparando la terapia cognitiva con diversas terapias psicológicas, y no
psicológicas, por ejemplo farmacológicas; c) habrá una mayor apreciación del
papel central de la identidad personal en la vida real y en la experiencia coti-
diana (Mahoney, 1995).
6° tema: el estudio y la medición del cambio. Por regla general, la TCT ha
asumido el paradigma de la investigación de resultados (Caro, 1993b). Según
Dobson y Shaw (1995), se plantean cuatro desafíos a la evaluación de resulta-
dos, puesto que a pesar de la evidencia en favor de algunos enfoques, por
ejemplo, el modelo de Beck o el de Meichenbaum, no disponemos de tanta
evidencia a favor de otros modelos como el de Ellis, o los modelos construc-
cionistas. Cuestiones importantes por responder serían, entonces, a) resultado
absoluto (¿cuánto cambio produce cada tipo de terapia?); b) cambio diferen-
cial (¿cuál tiene el mejor resultado?); e) relación costo-eficacia (¿cuál tiene el
mejor resultado a un costo menor?); d) si es la TCT igual de eficaz en el trata-
miento de otros trastornos que no sean la depresión.
Sin embargo, existe un interés creciente en el estudio de cuál es el proce-
so del cambio y las variables implicadas en éste. Algunos terapeutas cognitivos
se están empezando a interesar por él (Caro, 1993, 1996b; consúltese Gon~al­
ves en este volumen) pero existen pocos trabajos en los que se hayan estudia-
do los mecanismos o la secuencia del cambio, son más frecuentes los estudios
sobre qué variables predicen el cambio. Pocos estudios existen en los que se
haya desmantelado el tratamiento o se hayan buscado sus componentes prin-
cipales <Whisman, 1993).
En este sentido, podemos predecir que la TCT se abritá a formas más cua-
litativas de estudio; con un énfasis especial en demostrar cómo se producen clí-
nicamente los cambios postulados, experimental y conceptualmente. Pero este
cambio será paralelo al que se dé en la psicología como disciplina científica.
7º tema: la terapia cognitiva y la integración. En diversos momentos se ha re-
lacionado la terapia cognitiva con la integración de las psicoterapias (Amkoff y
Glass, 1992; Meichenbaum, 1988) llegando a considerarla la terapia integradora
(Beck, 1991, pág. 191). Este supuesto está, desde nuestro punto de vista, escasa-
mente justificado, si seguimos el propio trabajo de Beck, en donde esto se ale-
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 49
gay que ha sido revisado en otro trabajo (Caro, 1995). En primer lugar, porque
la terapia cognitiva surgió con la intención de ser un nuevo sistema y sigue man-
teniendo sus diferencias con los principales sistemas de la actualidad. En se-
gundo lugar, la terapia cognitiva ha mejorado o ha formulado su teoría de
diversas fuentes, como por ejemplo la psicología del procesamiento de la in.
formación, algo inevitable en la formación de cualquier modelo, pues «nin-
gún sistema surge de la nada>>, pero que no implica una integración. En tercer
lugar, a niveles clínicos es más bien ecléctica, que no integradora, en el sentido
de que suma técnicas de otros modelos. Por ejemplo, técnicas conductuales
(caso del modelo de Beck) o técnicas humanistas (caso del modelo de Maho-
ney). Finalmente, el hecho de que sea una terapia muy utilizada y fácil de utili-
zar en conjunción con otros modelos (Norcross y Newman, 1992) significa un
dominio de paradigma más bien contrario al espíritu de la integración, que se
aleja de «imperialismos conceptuales» (Goldfried, Castonguay y Safran, 1992).
EL FUTURO DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS
¿Qué podemos esperar del modelo cognitivo en un futuro? Resumiremos
lo ya mencionado en el trabajo, para hacer una apuesta «interesada>>, que bien
puede salir mal, como tantas otras apuestas.
1) Se olvidarán cuestiones relacionadas con la integración. El problema, des-
de nuestro punto de vista, es que cada vez surgen más terapias denominadas «in-
tegradoras», tan diversas, que empieza a ser difícil saber «qué se conoce por
integración», o se olvidan los principios fundacionales de ésta (Norcross y
Newman, 1992). Desde nuestro punto de vista, el movimiento hacia la integración
de las psicoterapias tiene dos elementos básicos. Uno de raíces clarainente post-
modernas: el respeto hacia otros modelos, influido por la asunción del principio
de la/ragmentariedad. El segundo se refiere al desarrollo teórico/experimental se-
rio de enfoques coherentes, complejos que provienen de enfoques diversos, me-
jOr cuanto más diferentes epistemológicamente sean. Suponemos que si el movi~
miento hacia la integración sigue creciendo y fundamenta sus límites o sus señas
de identidad, enfoques que alegan un cierto <<integracionismo», simplemente por
adoptar conceptos de otros paradigmas, tendrán que desistir de esta etiqueta.
2) Se adoptarán perspectivas más procesuales sobre la explicación y la
medición del cambio terapéutico. Buscando, sobre todo por la información
que ofrecen, la explicación de los resultados negativos.
3) Serán cada vez más centrales, como hemos señalado en otro trabajo
(Caro, 1996c), cuestiones relacionadas con los valores y con la religión y la es-
piritualidad. Por ejemplo, la terapia cognitiva se está empezando a interesar
por incluir creencias religiosas en su formato de tratamiento (Propts, Ostrom,
Watkins, Den y Masburn, 1992) con vistas a facilitar el trabajo clínico en pa-
cientes que mantienen valores religiosos.
50 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4) El futuro de los modelos modernistas parece prometedor, a tenor de lo que
ya han alcanzado. Aunque existen diversas formas de evaluarlos, no nos cabe duda
que están plenamente asentados. Sin embargo, creemos que es necesario para su
mejora, que se abran a estudios de tipo procesual. Además, podemos predecir que
observarán con curiosidad los enfoques postmodernos. Sin embargo, aunque el
acercamiento hacia el construccionismo y los modelos postmodernos sea cada
vez más evidente, no presenciaremos ningún cambio «espectaculao> (ruptura
de paradigma) en ningún modelo modernista, sólo pequeñas evoluciones.
5) Seguirán desarrollándose los enfoques postmodernos, que por el mo-
mento, teniendo en cuenta sus muy recientes orígenes, no están dando de sí todo
lo que podrían. Además, los modelos construccionistas, precisamente por la in-
clusión de formas de hacer terapia distintas, por ejemplo, los modelos sistémi-
cos, y por su acercamiento a otros modelos, por ejemplo, los humanistas, debe-
rán plantear sus límites y sus posibilidades, así como desarrollar investigaciones
que, siguiendo una metodología coherente con su planteamiento epistemológi-
co, hagan patentes sus aportaciones clínicas. Es decir, creemos que la aparición
o la defensa de perspectivas metodológicas procesuales, con una insistencia en
lo cualitativo y lo hermenéutico, frente a lo cuantitativo y paradigmático, puede
representar para estos modelos el marco metodológico que guíe sus investiga-
ciones, sustentando con ello sus complejos sistemas teóricos. Por el momento, y
confiando en la inteligencia de sus proponentes, estamos a la expectativa...
En definitiva, parece que la terapia cognitiva es un campo que está bien
vivo. Evoluciona y se amplía. Sí podemos estar satisfechos con su presente, lo
mejor aún está por venir.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Arnkoff, D. B. y Glass, C. R (1992), «Cognitive therapy and psychotherapy integra-
tion», en D.K. Freedheim (comp.), History of psychotherapy. A century of change,
Washington, American Psychological Association, 2 1 edición, 1993.
Ávila, A. (1994), «¿Qué es psicoterapia?», A. Avila y J. Poch (comps.), Manual de técm'
cas de psicoterapia. Un enfoque psicoanalítico, Madrid, Siglo XXI.
Beck, A.T.(1984), «Cognition and therapy (carta al editor)», Archives o/General Psy-
chiatry, 41, r.112-1.114.
Beck, A.T. (1991), «Cognitive therapy as the integrative therapf», Journal of Psycha-
therapy Integration, 1, 3, 191-198.
Beck, A.T., Freeman, A. y cols. (1990), Cognitive therapy o/personality disorders,.Nue-
va York, Guildford Press (trad. cast: Terapia cognitíva de los trastornos de perso-
nalidad, Barcelona, Paidós, 199¡).
Caro, l. (1993a), «Actos de habla de pacientes y terapeutas: Un análisis de la terapia lin-
güística dé evaluación a través de los modos de respuesta verbal>>, l. Caro (comp.),
Psicoterapia e investigación de procesos, Valencia, Promolibro, Colección de Psico-
logía Teorética.
Caro, l. (1993b), «La identidad de la psicoterapia», en l. Caro (comp.), Psicoterapia e in-
vestigación de procesos, Valenda, Promolibro, Colección de Psicología Teorética.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 51
Caro, l. (1995), «Pasado, presente y futuro de las terapias cognitivas», Boletín de Psico-
logía, n.º especial, marzo, 115-160.
Ca~o, I. (1996a), «La psicoterapia en una sacie.dad postmodema>>, Revista de Psicote-
rapia, 24, 29-44.
Caro, l. (1996b), «Il proceso valuatativo: La sua importanza perle prospettive cogniti-
ve», Psicoterapia, 617, págs. 5-26.
Caro, l. (1996c), «A walk through time: what you should have read by now or will read
soon about psychotherapf», Counselling Psychology Quarterly, 9, 4, 399-418.
Clark, D. A. (1995), «Perceived limitations of standard cognitive therapy: A considera-
tion of efforts to revise Beck's theory and therapy», Journal o/ Cognitive Psycho-
therapy, 9, 3, 153-172.
DiGiuseppe, R, y Linscott, J. (1993), «Philosophical differences among cognitive be-
havioral therapists: Rationalism, constructivism, ar both?», ]ournal o/ Cognitive
Psychotherapy, 7, 2, 117-130.
Dobson, K. S. (1988), «Present and future of cognitive-behavioral therapies», en K. S.
Dobson (comp.), Handbook ofcognitive-behavioural therapies, Londres, Hutchinson.
Dobson, K. S., y Shaw, B. F., (1995), «Cognitive therapies in practice», en B. Bongar y
L. E. Beutler (comps.), Comprehensive texthook ofpsychotherapy, Oxford, Oxford
University Press.
Ellis, A. (1984), Humanistic psychotherapy, Nueva York, McGraw-Hill.
Ellis, A. (1985). «Cognition and affect in emocional disturbance», American Psycholo·
gist, abril, 471-472.
Gergen, K.J. (1991), The saturated se/f. Nueva York, Basic Books (trad. cast.: El yo sa-
turado, Barcelona, Paidós, 1993).
Gergen, K. J. (1992), «Toward a postmodem psychology», en S. Kvale (comp.), Psy-
chology and postmodernism, Londres, Sage.
Goldfried, M., Castonguay, L., y Safran, J. (1992), «Core issues and future directions
in psychotherapy integration», en J. C. Norcross y M. Goldfried (comps.), Hand-
hook ofpsychotherapy integration, Nue\'.a York, Basic Books.
Greeoberg, L., Rice, L., y Elliott, R (1993), Facilitating emotional change. The moment
by-moment process, Nueva York, Guilford Press.
Guidano,V. (1991), The sel/ in process, Nueva York, Guilford Press (trad. cast.: El sí
mismo en proceso, Barcdona, Paidós, 1994).
Guidano, V. y Liotti, G. (r983). Cognitive processes and emotional disorders, Nueva
York, Guilford Press.
Hollon, S., y Beck, A. T.(1994), «Cognitive and cognitive-behavioral therapies», en A.
E. Bergin, y S. L. Gardfield (comps.), Handbook of psychotherapy and behavior
change, Nueva York, Wiley.
Ibáñez, E. (1993), «Bosquejo para el análisis de las relaciones entre personalidad y psi-
coterapia», en I. Caro (comp.), Psicoterapia e investigación de procesos, Valencia,
Promolibro, Colección de Psicología T eorérica.
Korzybski, A. (1924), Time-binding: The general theory, Lakeville, Institute of General
Semantics.
Kovacs, M., y Beck, A.T. (1978), «Maladaptive cognitive structures in depression»,
The Amencan ]ournal of Psychiatry, 135, 525-m.
Kvale, S. (1992), «From the archaeology of the psyche to the architecture of cultural
landscapes», en S. Kvale (comp.), Psychology and postmoderniSm, Londres, Sage.
Liotti, G. y Reda, M. (1981), «Sorne epistemological remarks on behavior therapy, cog-
nitive ther.apy a'nd psychoanalysis», Cognitive Therapy and Research, 5, J; 231-236.
52 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Mahoney, M. J. (1988). «The cognitive sciences and psychother3py: Pattems in a de-

veloping relationship», en K. S. Dobson (comp.), Handbook o/ cognitive-beha-
vioural psychotherapies, Londres, Hutchinson.
Mahoney, M. (1991), Human change processes, Nueva York, Basic Books.
CAPÍTULO 3
Mahoney, M. (1995), «Continuing evolution of cognitive sciences and psychothera-
pies», en R Neimeyer y M. Mahoney (comps.), Constructivism in psychotherapy,
Washington, American Psychological Association. TAXONOMÍA COGNITIVA, PSICOPATOLOGÍA
Mahoney, M. y Gabriel, T. (1987), Psychotherapy and the cognitive sciences: An evol- Y PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ving alliance, ]ournal of Cognitive Psychotherapy, z, 1, 39-59.
Meichenbaum, D.O.(r988), «Terapias cognitivo-conductuales», en S. J. Linn, y J. P. Carmelo Vázquez y Catherine Cameron
Garske (comps.), Psicoterapias contemporáneas, Bilbao, Desclée de Brouwer.
Meichenbaum, D. O. (1995), «Cognitive-behavioral therapy in historical perspective»,
en B. Bongar y L. E. Beutler (comps.), Comprehensive textbook o/ psychotherapy,
Oxford, Oxford University Press.
El ámbito de aplicación de las terapias cognitivas se ha expandido enor-
Neimeyer, R A. (1993), «An appraisal of consrructivist psychotherapies», Joumal o/
Consulting and Clinical Psycholagy, 61, 2, 221-234. memente en los últimos años. A las conocidas áreas del tratamiento de los
Neimeyer, R y Mahoney, M. (comps.), Constructivism in psychotherapy, Washington, trastornos depresivos y de ansiedad (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), se
American Psychological Association. han ido sumando nuevas y prometedoras aproximaciones para el tratamien-
Norcross,J. C. y Newman, C. F. (1992), «Psychotherapy integration: Setting the con- to cognitivo de problemas tan dispares como los trastornos de personalidad
text», en J. N. Norcross y M. R Goldfried (comps.), Handbook o/ psychotherapy (Beck y Freeman, y cols. 1990), trastornos de alimentación (Fairburn y Coo-
integration, Nueva York, Basic Books. per, 1988) e incluso, más recientemente, el tratamiento de síntomas psicóti-
Parry, T. A. (1993), «Without a net: Preparations for postmodern living», en S. Fried- cos (Fowler, 1996).
man (comp), The new language o/ change, Nueva York, Guilford Press.
No obstante. en este capítulo prácticamente toda la información que va-
Pérez, M. (1996), La psicoterapia desde el punto de vista conductista, Madrid, Biblioteca
Nueva. · mos a exponer la articularemos en tomo a la depresíón y la ansiedad. Esto es
Polkinghorne, D. E. (1992), «Postmodem epistemology of practice», en S. Kvale así no sólo por ser los síndromes más comunes en la práctica clínica sino por
(comp.), Psychology and postmodemism, Londres, Sage. d hecho fundamental de que la investigación cognitiva experimental en psi-
Robinson, D. N. (1985), «Science, psychology, and explanation: Synonyms and An- copatología ha girado tradicionalmente alrededor de estos dos grandes pro-
tonyms», en S. Koch y D. E. Leary (comps.), A century o/ psycholagy as science, blemas y, por lo tanto, se dispone de un bagaje informativo y teórico realmen-
Nueva York, McGraw-Hill. te grande (Mathews y Macleod, 1994).
Propst, L. R. Ostrom, R, Watkins, P., Dean, T., y Mashbum, D. (1992), «Comparati- En este capítulo vamos a revisar, en primer lugar, dos de los principales
ve efficacy of religious and non-religious cogríitive-behavioral therapy for the
asuntos que se plantean como punto de partida en la psicología clínica cogni-
treatment of clini_cal depression in religious individuals», Journal o/ Consulting and
tiva: a) la existencia de información no consciente y, b) la existencia de dife-
Clinical Psycholagy, 60, 94-103.
Rush, A. J., Beck, A. T., Kovacs, M. y Hollon, S. (1977). «Comparative efficacy of cog- rentes niveles de significado que conlleva la información procesada. En se-
nitive therapy and pharmacotherapy in the treatment of depressed outpatients», gundo lugar, intentaremos· demostrar que el empleo de una clasificación
Cognitive Therapy and Research, r, 1, 17-37. teórica (o taxonomía) de la actividad cognitiva humana puede ser útil para or-
Russell, R. L. (1991), «Narrative in views of humanity, science, and action: Lessons for denar y comprender nuestro conocimiento de la psicopatología y, conse-
cognitive therapr», Joumal o/ Cognitive Psychotherapy, s, ,¡, 241-256. cuentemente, de las psicoterapias cognitivas y sus procesos. Por último, anali-
Safran, J. D. y Sega!, Z. V. (1990), Interpersonal process in cognitive therapy, Nueva zaremos la evidencia existente sobre el papel causal de las cogniciones en el
York, Basic Books (trad. cast.: El proceso interpersonal en la terapia cognitiva, Bar- cambio terapéutico.
celona, Paidós, 1994).
Sega!, Z. V. (1988), «Appraisal of 1he self-schema construct in cognitive models of de-
pression», Psychological Bulletin, 103, 2, 1-16.
Weimer, W. B. (r979), Notes on the methodolagy o/ scienti/ic research, Hillsdale, LEA.
Whisman, M. A. (1993), «Mecanismos del cambio en la terapia cognitiva de la depre-
siórn>, en l. Caro (comp.); Psicoterapia e investigación de procesos,_ Valencia, Pro-
molibro, Colección de Psicología T eorética.
54 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
EL ESTADO DE LAS COGNICIONES EN LA PSICOLOGÍA CLÍNIC~.-COGNITIVA
Procesamiento consdente e inconsciente
Desde los años 60, comenzaron a irrumpir en el ámbito de la psicología bá-
sica y experimental conceptos como «expectativas», «predicciones», «atri-
buciones causales», o «autorregulación», que claramente desbordaban el cons-
treñido marco teórico del conductismo, basado en insuficientes esquemas
explicativos de aprendizaje por contigüidad (Echeburúa y Del Corral, 1987).
Las terapias cognitivas, cuyo denominador común es la idea de que la con-
ducta y las emociones están mediadas cognitivamente, emergieron en un mo-
mento de insatisfacción con el pensamiento psicoanalítico y conductista. Des-
de ambas perspectivas se asumía que las auténticas causas de la conducta
anormal (y la normal) se hallan fuera de la condencia. Como han expuesto ra-
zonadamente Tataryn, Nade!, y Jacobs (1989), quizá la innovación más radi-
cal de la terapia cognitiva fue el reto a esa idea comúnmente aceptada al pro-
poner que resulta relativamente /ádl el acceso consciente a los pensamientos y
procesos cognitivos cruciales en nuestro comportamiento y emociones. De
modo que, aun suponiendo que los factores que rigen nuestra conducta nor-
malmente no están al alcance inmediato de nuestra conciencia, la nueva idea
rupturista es que se puede acceder a ellos con técnicas de observación adecua-
das (autorregistros) y, si es necesario, cambiarlos con técnicas específicas.' _
Es muy importante tener en cuenta que el concepto de cognidón que se
instala en las terapias cognitivas y cognitivo-conductuales está casi exclusiva-
mente referido a verbalizaciones conscientes o de fácil acceso a la conciencia.
Por «cognición», los terapeutas cognitivos normalmente entienden «Un pen-
samiento específico, tal como una interpretación, una autoinstrucción, una
autocrítica, o incluso un deseo (como el deseo suicida) que tenga un conteni-
do verbal» (Beck, 1963, pág. 326). Más tarde esta definición se ampliaría para
incluir «sucesos» no verbales como, por ejemplo, imágenes, que irrumpen en
la «corriente de conciencia» (Beck y cols., 1979). Pero, como se puede apre-
ciar, el énfasis se sitúa en d terreno de las cogniciones conscientes, asumiendo
que en el escenario de la conciencia es el más imporrante en la determinación
de nuestros actos y la planificación de nuestras acciones (Bandura, 1986).
Pero aunque no hay duda de que el epicentro de las intervenciones en las
terapias cognitivas está en el manejo de_ pensamientos e imágenes conscientes
1. La mayor parte de los clínicos cognitivos han coincidido en señalar dos tipos de conteni-
dos cognitivos. Unos estarían más cerca de la conciencia y serían más observables; los otros se·
rían más difícilmente accesibles y, en general, los primeros se derivarían de estos últimos. Esta
dicotomía se expresa con una terminología diferente segU.n los autores: «Pensamientos automá·
ricos., Supuestos subyacentes (o actitudes disfuncionales)» (Beck, 1976); «Autoafumaciones/
Creencias irracionales» (Ellis, 1962); «Diálogo interno/Estructuras cognitivas» (Meichen-
baum, 1977)
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 55
(Beck y cols., 1979; Bas y Andrés, 1994), desde la psicología cognitiva parece
claro que muchas operaciones mentales importantes tienen efecto por debajo
dela conciencia (Marce!, 1983; Kihlstrom, Bamhardt y Tataryn, 1995).
La existencia de estos dos tipos de procesamiento es incluso importante
para explicar fenómenos clínicos aparentemente tan poco complicados como
las fobias. En efecto, el caso de las fobias es paradigmático en este sentido
puesto que el fóbico con frecuencia no recuerda ningún suceso traumático
particular (Sosa y Capafóns, 1995; Sandín, 1995) y, a pesar de ello, existe una in-
tensa respuesta emocional. Pero no hay que apelar a oscuros conceptos como
el dela «represión» para explicar este hecho. Como ban sugerido Jacobs y Na-
del (1985), la existencia de experiencias traumáticas de aprendizaje temprano
sobre las que no hay ningún recuerdo autobiográfico consciente es perfecta-
mente normal dada la propia inmadurez evolutiva, hasta los 4 o 5 años de
edad, de las áreas hipocámpicas encargadas de «archivar>> la información au-
tobiográfica. En definitiva, admitir la existencia de un procesamiento no cons-
ciente de la información es necesario para poder ofrecer explicaciones cientí-
ficas de muchos fenómenos normales y de la clínica.
Aunque ha habido algún interés por el papel de las cognidones no cons-
dentes en psicoterapia (Meichenbaum y Gilmore, 1984), este crucial asunto es
curiosamente ignorado en el ámbito de la intervención cognitiva,. como puede
apreciar el lector de cualquier manual de TCC.' Naturalmente éste es un reto
que, basándose en modelos teóricos basados en datos empíricos, la investiga-
ción clínica y las terapias cognitivo-conductuales deberían afrontar sin más
demora (Brewin, 1989).
Códigos proposidonales e implicadonales
Otro aspecto que nos parece muy revelador de insuficiencias conceptuales
es el hecho de que las teorías y terapias clínicas cognitivas se centren casi ex-
clusivamente en un conocimiento de tipo proposicional (ideas, esquemas cog-
nitivos, pensamientos, imágenes ... ), ignorando que existen otros significados
de la experiencia no aprehensibles de un modo racional o fácilmente verbali-
zable. El complejo modelo de los Sistemas Cognitivos Interadivos (Interacting
Cognitive Subsystems, ICS) de Teasdale y Bemard (1993) justamente hace re-
ferencia a este problema.
Lo que Teasdale y sus colegas plantean es que en la representación delco-
nocimiento intervienen diferentes códigos: sensoriales (información acústica),
intermedios (reconocimiento de morfemas o lexemas), y de significado (reco-
nocimiento de una palabra completa y la correspondiente activación de pala-
2. Resulta una obviedad señalar aquí que la actividad cognitiva inconscientemente es un he-
cho psicológico que no tiene nada que ver con la existencia del «inconsciente» psicoanalítico. Se
pueden ver algunas reflexiones al respecto en Power y Brewin (1991), y Kihlstrom y cols. (1995).
56 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
bras o significados asociados). Ahora bien, los significados tienen dos niveles di-
ferentes. Además del típico código proposicional (normalmente elementos ex-
presables verbalmente), se admite la existencia de un código implicacional de sig-
nificados (es decir, significados subjetivos aparentemente no mediados por
códigos verbales). Por ejemplo, cuando escuchamos unas palabras, éstas no sólo
conllevan información de significados concretos sino que también son capaces
de suscitar oscuros significados a través de elementos como el volumen, tono, y
timbre en el que son emitidas. Según estos autores, sólo los significados implica-
cionales están directamente ligados a las emociones (incluyendo la depresión). En
otro orden de información sensorial, la información propioceptiva (la postura
con la que estamos sentados o la tensión de los músculos faciales)-Teasdale y
Bemard (1993)- también comporta significados implicacionales directos.
Estos significados implicacionales están claramente ignorados en todas las
terapias psicológicas actuales (cognitivas y no cognitivas) y modelos como el de
T easdale y Bemard (1993) podrian ayudar a sugerir técnicas específicas de inter-
vención y proporcionar un marco teórico plausible. No obstante, conviene no
perder de vista que el modelo ICS no es timocéntrico o emocionalista. Se trata
de un riguroso modelo cognitivo (que conlleva incluso elementos computacio-
nales) pero integrador o, en términos de Teasdale, Sega!, y Williams (1995), «ho-
lístico», de diferentes niveles de significados del conocimiento humano.
En definitiva, el ejemplo del papel incierto que juegan los procesos no
conscientes en psicopatología o el reto de integrar aspectos cognitivos más
complejos (como el de la existencia de códigos no proposicionales) sirve para
poner de relevancia que, a pesar del auge espectacular de las TCC en los últi-
mos 15 años, hay muchas Preguntas sin responder respecto a su relación con
las teorías y los hallazgos empiricos de la psicología cognitiva.
TAXONOMÍA COGNITIVA
¿Cuál es la estructura de la cognición humana? Teóricos de la cognición
humana como G. Bower,Johnson-Laird, Anderson, Rumelhart, etc., han efec-
tuado diversos tipos de propuestas, basadas en datos de la ciencia cognitiva,
para responder a esta pregunta fundamental (Vega, 1985). Pero también desde
el ámbito de las psicoterapias hay un gran interés por disponer de un esquema
teórico que permita orientar el trabajo terapéutico (Meichenbaum y Gilmore,
1986; Feixas y Miró, •993).
Dada la gran cantidad de variables cognitivas que son objeto de interés en
psicología clínica (pensamientos automáticos, atribuciones causales, esque-
mas cognitivos, etc.), se hace necesario algún sistema taxonómico que permi-
ta comprender mejor los diferentes elementos presentes en la actividad men-
tal humana. Para ello nos serviremos de la taxonomía cognitiva originalmente
propuesta por lngram y Kendall (1986), y posteriormente utilizada por clíni-
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 57
cos como Beck y Clark (!988). Una de las potenciales ventajas de un sistema ta-
xonómico es que permite ordenar el cúmulo de hallazgos sobre el funciona-
miento cognitivo, orientar la investigación, y también poder distinguir las ca-
racterísticas comunes y diferenciales de diferentes trastornos.
El sistema taxonómico de lngram y Kendall (¡986) distingue cuatro catego-
rías cognitivas: a) estructuras cognitivas, b) contenido de la información almace-
nada en las estructuras, e) operaciones efectuadas dentro de esas estructuras y
con esos contenidos y, finalmente, d) los productos cognitivos resultantes. Estas
categorías se pueden definir del siguiente modo (Sanz y Vázquez, •99I):
Productos Cognitivos: los productos se refieren al resultado final de las ope-
raciones que el sistema cognitivo realiza sobre la información; son las cognicio-
nes y pensamientos que el individuo experimenta y de las que puede tener
conciencia, como resultado de la interacción de la información entrante con las
estructuras, las proposiciones y las operaciones dd sistema. Las atribuciones o
los pensamientos automáticos son dos de los constructos que se incluyen en esta
categoría, y la mayor parte de la investigación habitual en «Psicología Clínica
Cognitiva» se circunscribe desgraciadamente a este ámbito.
Operaciones Cognitivas: se refieren a los procesos mediante los cuales d sis-
tema opera, e incluyen conceptos como la codificación y recuperación de infor-
mación, o los procesos atencionales.
Proposiciones Cognitivas: se refieren al contenido de la información que es
almacenada y organizada dentro de alguna estructura. Incluye conceptos como
los de conocimiento episódico o conocimiento semántico.
Estructuras Cogni'tt'vas: las variables estructurales se refieren a la «arquitec-
tura» del sistema, es decir, la manera en que la información se almacena y seor-
ganiza internamente dentro de algún tipo de estructura. La memoria a corto
plazo y la memoria a largo plazo son- dos conceptos que pertenecen a esta cate·
goría (págs. 786-787).
Vamos a considerar cada una de estas áreas de modo breve, señalando la
información empírica y teórica más relevante.
Productos
El ampliamente empleado término clínico de «Pensamientos Automáticos
Negativos» (PAN) hace referencia a aquellas imágenes y contenidos verbales
que emergen de un modo habitualmente consciente y que constituyen el prin-
cipal «reto» para el terapeuta. En general, los resultados de los estudios que
han analizado explícitamente los PAN, sobre todo las rumiaciones y los pensa ·
mientos generados espontáneamente, apoyan la idea de que tales PAN tienen
un papel en la génesis de estados emocionales negativos. Por ejemplo, diversos
procedimientos efectivos de inducción de estado de ánimo logran su objetivo
simplemente dando instrucciones a la gente para que piensen o lean frases ne-
gativas o positivas (Velten, I968; Gerrards-Heese, Spies, y Hesses, •994).
58 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Obviamente los informes de los pacientes no pueden utilizarse como una
prueba válida de que los PAN son causa de las emociones negativas puesto
que los humanos tienen serias limitaciones para poder acceder a estas sutile-
zas en el procesamiento de la información (Nisbett y Wilson, 1977). Sin em-
bargo, los estudios experimentales sobre los efectos positivos de las técnicas
de distracción en el pensamiento rumiativo apoyan la idea de que estos PAN
pueden jugar un papel importante al menos en el mantenimiento de estados
de ánimo negativos (Fennell y cols., 1987).
¿Son realmente «automáticos» estos pensamientos? Ésta es una pregunta
cuya respuesta no puede darse por sabida, como la mayor parte de los clínicos
creen. Aqui existe un conflicto entre las teorías clinicas y las teorías de la cien-
cia cognitiva. Los clínicos denominan «automáticos» a los PAN porque se
presentan inesperadamente al paciente, siri que éste sea consciente de que haya
existido ningún procesamiento previo. Además, los PAN aparentemente son
automáticos porque son difíciles de controlar una vez iniciados; en efecto, los
experimentos de «parada de pensamiento» (Wegner y cols., 1993) claramente
demuestran que tratar de no pensar en determinados pensamientos conduce
a un efecto de «rebote» por el cual, paradójicamente, dichos pensamientos se
hacen más frecuentes y más llamativos para el sujeto. Sin embargo, aunque los
PAN son unos buenos candidatos a ser considerados como productos basa-
dos en operaciones automáticas, como hemos indicado en otro lugar, estas
analogías no agotan los significados de lo que se entiende por «automático»
en psicologia cognitiva (Hartlage, Alloy, Vázquez, y Dyckman, 1993). ·
Los procesos automáticos son aquellos disparados por un conjunto de es-
tímulos externos o internos-y no necesitan esfuerzo o atención para su inicio o
mantenimiento; parecen no depender de las limitaciones de recursos del siste-
ma cognitivo y tienen una flexibilidad reducida (Bargh, 1992; Wells y Matt-
hews, 1994). Aunque puede que los PAN se ajusten bastante al concepto cog-
nitivo de «automaticidad», queda por demostrar empíricamente, con técnicas
de la psicología experimental, en qué medida cumplen adecuadamente los
mencionados requisitos formales de un auténtico procesamiento automático de
la información (Hartlage, Vázquez, Alloy y Jiménez, 1995). Otra interesante
posibilidad, todavía no explorada, es que diferentes tipos de PAN (rituales
mentales, rumiaciones obsesivas, pensamientos autodescalificantes, recuerdos
intrusivos, etc.) cumplan diferentes criterios de automaticidad·.
Procesos
En general, los modelos clínicos cognitivos de psicopatología no han sido
muy específicos respecto a cómo posibles anomalías en el procesamiento de la
información contribuyen a la génesis de los trastornos emocionales. La explica-
ción de Beck de cómo los denominados «errores lógicOS>> (véase Sanz y Vázquez,
1991, 1995)-por ej.: pensamiento dicotómico- conducen a PAN puede efecti-
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 59
vamente ajustarse a cómo, en ciertos tipos de procesamiento, pueden producir-
se sesgos. Pero hay varios problemas. En primer lugar, aún no se ha demostra-
do que tales distorsiones del procesamiento sean especificas de individuos con
problemas mentales; de hecho, existe cada vez más evidencia de que las perso-
nas «normales» muestran notables sesgos y distorsiones en el procesamiento de
la información de la realidad (Haaga y Beck, 1993, 1995; Vázquez, 1995a). En se-
gundo lugar, la explicación de Beck no da cuenta muy adecuadamente de cómo
surgen y se mantienen tales errores (Sanz y Vázquez, 1991).
El papel del procesamiento se ha convertido en un área fundamental de la
investigación en psicopatología cognitiva experimental, especialmente en el
área de investigación de la atención, la memoria y el estado de ánimo. Un ha-
llazgo consistente es el de la existencia de sesgos atencionales en sujetos ansio-
sos, de tal modo que, ante dos estímulos competidores, los ansiosos procesan
preferente o prioritariamente información con contenidos amenazantes o rela-
cionados con la ansiedad (véase una revisión en profundidad en Mathews y
Macleod, 1994, o Eysenck, 1992). En contraste con los hallazgos en el área de
la atención, los estudios sobre la memoria de los sujetos ansiosos para proce-
sar información de material amenazante han producido resultados menos
consistentes (Watts y Coyle, 1992) pero, en general; los resultados indican una
ausencia de sesgos de memoria en los sujetos ansiosos (Mathews y Macleod,
1994; Williams y cols., 1988).
En cuanto a la depresión, el patrón de resultados cambia, pues aquí son
evidentes los sesgos de memoria: los sujetos deprimidos recuerdan más infor-
mación negativa que positiva, cuando es personalmente relevante (Matt, Váz-
quez y Campbell, 1992). Aunque estos sesgos son más consistentes en pacien-
tes deprimidos, la inducción experimental de un estado de ánimo positivo o
negativo en personas normales puede producir sesgos en la dirección prevista
(Matt y cols., 1992), lo que parece indicar que el estado de ánimo pudiera cau-
sar los sesgos de recuerdo y no ser un mero resultado de tales sesgos cogniti-
vos. Sin embargo, la existencia de sesgos atencionales depresivos es mucho
menos concluyente (Mathews y Macleod, 1994; Williams y cols., 1988).
Para explicar el patrón de resultados hallado, Mathews and Macleod
(!994) han sugerido que resulta úril el empleo de los conceptos de procesa-
miento automático y controladó (véase la sección de productos cognitivos más
arriba): la ansiedad conduciría básicamente a sesgos relacionados con el pro-
cesamiento de material amenazante en etapas tempranas y automáticas del
procesamiento, lo que conduciría a sesgos automáticos atencionales más que
a sesgos en procesos controlados (como requieren, en buena medida, muchas
operaciones de memoria); la depresión, por d contrario, afectaría más a ope-
raciones de procesamiento controlado, lo que se reflejaría en sesgos de memo-
ria pero sin efectos paraldos en la atención.
En cualquier caso, este patrón de resultados en ansiedad (sesgos atencio-
nales pero no mnésicos) y en depresión (sesgos mnésicos pero no atenciona-
60 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
les), parece ir en contra de las afirmaciones de teóricos como Beck y sus cole-
gas (Beck y Clark, 1988), para quienes existen sesgos generales en todo tipo de
procesamiento (atención o memoria), tanto en la depresión como en la ansíe·
dad. Para estos autores, la diferencia cognitiva entre ambos trastornos estaría
simplemente en los contenidos de lo que se procesa, pero no en el tipo de pro-
cesos alterados implicados.
No obstante, esta conclusión general no ha de admitirse sin ninguna críti·
ca (Wells y Matthews, 1994; Vázquez, en prensa) pues hay algunos resultados
contradictorios con ese perfil general.' Por ejemplo, Mathews y cols. (1996)
han hallado que tanto los sujetos deprimidos como los ansiosos atendían se-
lectivamente a material socialmente amenazante. Además, otros experimentos
han hallado sesgos de memoria en pacientes con ansiedad generalizada cuan-
do se trata de recuerdos autobiográficos (Burke y Mathews, 1992), y en estu-
diantes con ansiedad social respecto a material socialmente amenazante (Wa-
rren y.Mansell, 1995).
Así pues, cada vez es más evidente que los sesgos en el procesamiento no
responden a un patrón sencillo, de modo que, por ejemplo, es probable que di-
versos subtipos de ansiedad se caractericen por tipos de sesgo diferentes en el
procesamiento de la información.' Además, se está llegando a la posición de
consenso de.que las diferencias ansiedad/depresión pueden vertebrarse bien
en tomo al concepto automaticidad/control siempre que este último no se en-
tienda como una dicotomía sino_ como más bien un continuo.
Contenidos o proposiciones
Los esquemas desadaptativos y las actitudes disfuncionales son conceptos
centrales en las teorías clínicas cognitivas. En linea con la psicología cognitiva
general, la definición de «esquema>> en la obra de Beck es la de un cuerpo al-
macenado de conocimientos que interactúa con d procesamiento de nueva in-
formación (Williams y cols., 1988). Como ya hemos explicado, en la diferen-
ciación de la ansiedad y la depresión, Beck se ha centrado en la hipótesis del
contenido específico, prácticamente ignorando potenciales diferencias en tér-
minos de estructuras o procesamiento (véase más arriba). Así pues, Beck pro-
pone que en la ansiedad el contenido del esquema está integrado por temas re-
lacionados con. la percepción de amenazas a la propia integridad física o
psicológica. En el caso de la depresión, por el otro lado, los temas nucleares
harían referencia a asuntos de pérdida y deprivación (Beck y Oark, 1988).
3. Algunos estudios han demostrado sesgos preatencionales (utilizando P300) en personas
depresivas cuando se presentan adjetivos con un contenido depresivo.
4. Por ejemplo, mientras que la presencia del objeto fóbico afectad rendimiento atencional
en una tarea Stroop en sujetos fóbicos (Mathews y K.lug, 1993), se puede esperar que los sujetos
con ansiedad.social recuerden de un modo sesgado infonnación relacionada con situaciones de
amenaza social personalmente ,relevante (Mansell y Oark, 1995).
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL
Aunque ha habido algunas investigaciones que han intentado resolver este
asunto analizando los contenidos del material sujeto a sesgos de procesamien-
to (Greenberg y cols., 1988), no hay en realidad datos que demuestren nítidas
diferencias en el contenido esquemático de diversos trastornos. No obstante
hay algunas líneas de investigación de interés. Resulta claro que en la depresión
los sesgos en el procesamiento se dan cuando d individuo procesa informa-
ción relacionada con temas depresivos personalmente relevantes (Matt, Váz-
quez y Campbell, 1992; Vázquez, 1987); de ahí que se sugiera que el conte-
nido del esquema depresivo probablemente gira en tomo a elementos
relevantes para el sí mismo. Si bien la existencia de un autoesquema con pro-
piedades diferentes a los de otros esquemas cognitivos es una idea sometida a
debate (Vázquez, 1986; Sega!, 1988),' parece claro que la investigación en el
área de la representación cognitiva del sí mismo y del procesamiento de mate-
rial relevante para el sí mismo es crucial para un mejor entendimiento de la de-
presión (véase la sección sobre estructuras cognitivas).
¿Qué características tienen los esquemas cognitivos desadaptativos? Beck
ha apuntado las siguientes caracteñsticas: ser rígidos, impermeables, sobrein-
clusivos y concretos (Beck, 1967; Beck y Oark, 1988). Desafortunadamente, la
mayor parte del trabajo efectuado sobre los esquemas desadaptativos se ha
centrado en su contenido y no en el análisis de este tipo de propiedades. Lo ti-
pico ha sido utilizar cuestionarios y, por consiguiente, es un tipo de trabajo su-
jeto a todos los problemas que hemos advettido anteriormente sobre este tipo
de aproximación de «papel y lápiZ>>.' Una perspectiva algo más innovadora es
la utilizada por T easdale y cols. (1995) en un reciente estudio en el que evalua-
ron si el empleo de términos absolutistas, más que el mero contenido negati-
vo de esos términos. es una característica del pensamiento depresivo. Para
ello, se pidió a los depresivos que completasen una serie de frases inacabadas
(«Si siempre me aparto de otros para satisfacer a los demás, la gente me va
a............... »). El resultado fue que las personas deprimidas se caracterizaban
por una mayor elección de contenidos absolutistas, fuesen de contenido posi-
tivo o negativo.
Estructuras
Como se ha señalado más arriba, esta área ha sido relativamente ignorada
en las teoñas clínicas cognitivas. Sin embargo, dos lineas recientes de trabajos
han intentado analizar la naturaleza estructural dd esquema más que su con-
tenido. Los resultados son interesantes. Showers (1992) ha usado una medida
5. De hecho, los estudios experimentales de procesamiento autorreferente de la información
para demostrar la existencia del autoesquema (Greenberg, Vázquez y Alloy, 1988; Greenwald y
Ptatnakis, 1985) han sido criticados por insuficiencias metodológicas (Rudolph, 1993).
6, Por ejemplo, es probable que escribir cosas fuerce artificialmente a los sujetos a pensar o
decir cosas en las que no han pensado (Nisbett y Wilson, 1977). '
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
derivada de las autodescripciones de los estudiantes para predecir depresión.
Para cada individuo se obtiene un índice de agrupamiento que evalúa hasta
qué grado los sujetos mezclan adjetivos autorreferentes positivos y negativos.
Según Showers este índice refleja el grado en el que existen asociaciones de
atributos autorreferentes positivos y negativos en la representación cognitiva
del sí mismo. En concreto, los resultados de la autora sugieren que las perso-
nas con contenidos mixtos (positivos y negativos) muestran una atenuación
del estado de ánimo negativo. La explicación de este fenómeno, según Sho-
wers, es que cuando se activa un atributo negativo autorreferente en una si-
tuación dada el atributo positivo asociado se hace igualmente accesible para el
sujeto.
Una segunda línea de estudios se ha aproximado al análisis de aspectos es-
tructurales de los esquemas y cómo tales aspectos, en concreto la complejidad del
sí mismo, se relacionan con la psicopatologia del individuo (Linville, 1985, 1987).
Esta autora propone que una representación compleja del sí mismo posiblemen-
te sea capaz de moderar los efectos de los estresores sobre la salud mental. De
este modo, aquellas personas con un mayor número de representaciones o do-
minios en su representación del sí mismo y, en particular, con dominios no sola-
pables, serán más capaces de manejar el estrés. Linville núde la complejidad del
autoesquema pidiendo a la gente que nombre diferentes áreas de su vida y sitúe
autodescriptores en cada área en donde sean relevantes. Como cada descriptor
puede utilizarse más de una vez, pueden potencialmente aparecer en todos los
dominios (lo que supondña un caso de total solapanúento). Cuanto mayor sea el
número de descriptores que son únicos a un área, mayor complejidad muestra
el individuo en su representación del sí mismo. En algunos estudios, se ha ha-
llado que esto es predictivo de la depresión (Linville, 1987).
Como puede concluirse de esta breve revisión sobre el estudio de la cogni-
ción en los trastornos emocionales, hemos aprendido mucho a partir de los da-
tos de la literatura experimental en estos últimos años. Esta aproximación teó-
rica y experimental está demostrando ser muy fructífera no sólo para el estudio
de la psicopatología sino también de las posibles vías de cambio terapéutico. En
la próxima sección intentaremos comprobar hasta qué punto existe evidencia
precisamente sobre la existencia de cambios cognitivos tras la terapia.
MECANISMOS DE CAMBIO TERAPÉUTICO: ¿CAMBIO ALGO COGNITIVO?
¿Tiene la TCC un efecto directo, como proponen los autores originales
como Beck, Meichenbaum, etc., sobre las cogniciones del individuo o son
efectivas por otra serie de razones? Desgraciadamente, a pesar de llamarse te-
rapias cognitivo-conductuales, o terapias cognitivas, ha habido muy pocos es-
tudios que hayan intentado medir adecuadamente si el cambio de cogniciones
es realmente necesario para el cambio durante el proceso terapéutico. Uno de
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL
los problemas es que las medidas de la efectividad del cambio terapéutico tí-
picamente consisten en inventarios de síntomas acompañados, en el mejor de
los.casos, de algunos sencillos cuestionarios (véase una revisión de métodos
de.medida de cogniciones en Vázquez, 1995b).
Según Barber y DeRubeis (1989), los datos sobre la existencia de cambios
reales tras las terapias cognitivas en las estructuras, procesos y contenidos, son
bastante desalentadores. Siguiendo el esquema de estos autores, revisaremos a
continuación el estado de esta cuestión que, sin duda, es central para la vali-
dación de los modelos clínicos cognitivos.
1. Cambios en creencias (o esquemas) y/o procesos cognitivos
a. Cambios en el esquema. ¿Se producen cambios en los contenidos depre-
sogénicos? Éste es el supuesto con el que trabajan muchos terapeutas y, de he-
cho, es un concepto básico sostenido por muchos autores (Beck y cols., 1979).
Un modo típico de evaluar estos cambios es el análisis de las creencias de los
pacientes mediante cuestionarios como el DAS (Dysfunctional Attitudes Sca-
le, de Weissman y Beck, 1978).
Una de las primeras paradojas con que nos encontramos es que la terapia
farmacológica (TF) produce cambios cognitivos semejantes a los de la TC (Si-
mons y cols., 1984; DeRubeis y cols., 1988). En segundo lugar, los estudios con
pacientes remitidos muestran que las puntuaciones en el DAS son similares a
las de las personas normales (véase una revisión en Sanz y Vázquez, 1993.
1994). Sin embargo, y aquí subyace una segunda paradoja, la mayor parte de
estos datos proceden de estudios efectuados con terapias farmacológicas y no
terapias cognitivas (véase Barber y Rubeis, 1989). Por lo tanto, la posible aco-
modación que sugieren los cambios en el DAS, parece inespecífica a la TC.'
b. Cambios en el procesamiento. ¿Produce la terapia cognitiva cambios en
el ptocesamiento de la información? En principio se han señalado tres posibi-
lidades de cambios procesuales (Ingram y Hollon, 1986): a) cambios en los
procesos (básicamente disminuyendo respuestas automáticas y aumentando
respuestas controladas; b) cambios en una disminución en los· procesos de au-
tofocalización; y c) un cambio hacia el uso de esquemas alternativos. Al menos
con la información de que disponemos hasta. ahora; resulta difícil saber si los
cambios que se observan tras la terapia se deben a cambios reales de procesa-
miento o más bien a cambios en los contenidos cognitivos o en el empleo o
aprendizaje de habilidades compensatorias.
En realidad los cambios que se han evaluado en la inmensa mayoria de los
7. No obstante, hay que considerar que una medida como el DAS es realmente insatisfacto-
ria pues, por definición, los esquemas disfuncionales serian estructuras más bien latentes, de di-
fícil acceso, y no parece que cuestionarios como el DAS sean técnicamente apropiados para eva-
luar cogniciones de esta naturaleza (Vázquez y Ring, 1993; Sega!, 1988; Segal y Swallow, 1994).
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
estudios existentes se refieren al contenido, más que a la atitomaticidad u otras
caracteñsticas del procesamiento. Por ejemplo, la pretensión de que la TC au-
menta de algún modo la proporción de procesos controlados frente a los au-
tomáticos (Ingram y Hollon, 1986) está aún por demostrar y, en el caso de que
ocurra, posiblemente se debe a la sobreimposición de habilidades cognitivas
aprendidas (enseñar al paciente técnicas específicas que, en principio, no in-
cidirían sobre la automaticidad de los pensamientos negativos que aparezcan
en su pensamiento: «Veamos, ¿cuál es la evidencia de estas ideas negativas
que tengo?»).
2. Cambios en el nivel de activación/desactivación de los esquemas existentes
De acuerdo a esta hipótesis, ligada a las teoñas de redes cognitivas y de
propagación de la activación (véase Sanz y Vázquez, 1991), lo que se produci-
ría en Ja TC es una desactivación de los esquemas negativos y un incremento
en la activación de esquemas positivos. En cierto sentido, lo que se produciña
sería un «apaciguamiento» del esquema negativo, incrementando así su um-
bral de activación. Como indican Barber y DeRubeis (1989) es posible que este
mecanismo sea el que, de algún modo, opere en las terapias farmacológicas re-
duciendo, al igual que lo hacen las TCC, las cogniciones negativas. Sin em-
bargo, el hecho de que las terapias cognitivas disminuyan más las recaídas pa-
rece indicar que esta hipótesis es insuficiente para explicar la naturaleza de los
cambios que se producen en estas terapias.
3. Hipótesis de las habilidades compensatorias
Según esta hipótesis el cambio que generan las terapias cognitivas se cen-
tra básicamente en que el paciente aprende una serie de habilidades (meta-
cognitivas y de solución de problemas) que le ayudan a reducir los pensa-
mientos negativos. El cambio se produciría no tanto en la tendencia a generar
pensamientos negativos frente a situaciones negativas sino al hecho de que la
TC inserta un conjunto de habilidades en el paciente para afrontar con más
éxito esas situaciones y esas cogniciones. Por ejemplo, el aprendizaje de cier-
tas habilidades metacognitivas, como inculcar la necesidad de buscar eviden-
cia o de generar pensamientos alternativos, serían aprendizajes básicos pata
afrontar eficazmente cogniciones negativas. No obstante, el aprendizaje de
habilidades puede que no actúe de modo tan sencillo como habitualmente se
supone. De hecho, se ha demostrado que la efectividad de las TCC puede que
resida en el uso de tareas para casa y ejercicios conductuales, aunque el pa-
ciente no las utilice nunca (véase Teasdale y cols., 1995).
Un último elemento de reflexión sobre la existencia, o la posibilidad, de
cambios cognitivos de importancia en las TCC es el hecho de que los cambios
en procesos y estructuras parecen difíciles si pensamos que, en áreas como la
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL
depresión, el 80% de la mejoña se alcanza a las pocas semanas de haber co-
menzado la TC (Dobson, 1989). Si tenemos en cuenta que la TC y la TF son
igualmente efectivas al final del tratamiento en este tipo de problemas (Oei y
Shuttlewood, 1996), este efecto diferencial del aprendizaje sostenido y repeti-
do a través de la terapia de habilidades cognitivo·conductuales podría expli-
car por qué hay una menor tasa de recaídas en la TC.
En último término, el reto de la investigación ha de ser el determinar em-
píricamente estas hipótesis que, repetimos, son esenciales para poder caracte-
rizar científicamente como «cognitivos» los cambios que se producen con las
TC. Para ello se necesitará emplear instrumentos y metodologías adecuados,
que permitan evaluar los cambios cognitivos o de habilidades que se van pro·
<luciendo en el transcurso de la terapia.
CONCLUSIONES
La aproximación experimental al estudio de la psicopatología está contri-
buyendo enormemente a la comprensión científica de los trastornos psicoló-
gicos. El uso de las estrategias y conceptos de la psicología cognitiva para eva-
luar las propuestas de los modelos clínicos cognitivos no ha proporcionado un
apoyo claro a la versión fuerte de estos modelos (es decir, que las cogniciones
causan inicialmente la patología)-véanse Beck, 1987; Coyne, 1989; Sanz y Váz-
quez, 1991; Costello, 1993-. No obstante, es cada vez más creciente el apoyo
experimental sobre el papel causal que tienen las cogniciones en el manteni-
miento de los trastornos emocionales (Teasdale, 1988; Costello, 1993).
De cualquier modo, si las psicoterapias han de tener como punto de mira
el alivio eficaz del sufrimiento, este trabajo no puede desconectarse de la psi-
cología científica. A lo largo de este capítulo hemos intentado demostrar que
desgraciadamente se observa una brecha evidente entre los conceptos y técni-
cas utilizadas en las psicoterapias cognitivo-conductuales y el estado de cono-
cimientos de la ciencia cognitiva. Sin embargo, esperamos haber sabido expo-
ner que nuestro conocimiento de la psicopatología y, por ende, sobre los
mecanismos de funcionamiento del cambio terapéutico, se puede iluminar ex-
traordinariamente con las teorías y procedimientos de la. ciencia cognitiva.
Algunas de las insuficiencias actuales de los métodos de intervención se
centran, en nuestra opinión, en la ausencia de técnicas contrastadas para el ma-
nejo de significados implicacionales (no verbales), y para el manejo de elemen-
tos no conscientes (véase una interesante excepción en Brewin, 1989). Además,
las estrategias de cambio en las psicoterapias, y los métodos de medida de dicho
cambio, se han centrado en los contenidos. Es hora de poner un mayor énfasis
en el análisis de las estructuras y los procesos a través de medidas y estrategias
que vayan más allá de los simples cuestionarios (Sega! y Swallow, 1994) pues és-
tos difícilmente pueden capturar la naturaleza de estos elementos cognitivos.
66 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En definitiva, el atributo de «cognitiv0>> aplicado a la terapias cognitivas
debe asentarse más en el análisis científico de la naturaleza de los cambios que
se producen en los pacientes (es decir, cambios supuestamente cognitivos)
más que en el formato aparente de tales terapias dado que obviamente todas
las psicoterapias (se autodenominen «cognitivas» o no), desde la antigüedad
clásica (véase Laín, 1958) hasta las más modernas (Goldstein, 1982), incluyen
elementos cognitivos. Éste es d enorme reto que tenemos por delante.
REFERENCIAS BIBU(X}RÁFICAS
Bandura, A. (1986), Social /oundations o/ thought and action: A social cognitive theory,
Englewood Cliffs, N.J., Prentice-Hall (trad. cast.: Pensamiento y Acción, Funda-
mentos Sociales, Barcelona, Martínez Roca, 1987).
Barber,J. P. y DeRubeis, RJ. (1989), «Ün second thought: Where the action is in cog-
nitíve therapy for depression», Cognitive Thera¡iy and Research, IJ, 441·457.
Bargh, J. A. (1992), «The Ecology of Automaticity: T oward establishing the conditions
needed to produce automatic processíng effects. Special Issue: Views and varieties
of automaticiry», Amen'can ]ournal of Psychology,zo5, 181·199.
Bas, F. y Andrés, V. (1994), Terapia cognitivo-conductual de la depresión: Un manual de
tratamiento, Madrid, Fundación Universidad.Empresa.
Beck, A. T. (1967), Depression: Causes and treatment, Filadelfia, University of Pennsyl-
vania Press.
Beck, A. T. (1976), Cognitive therapy and the emotional disorders, Nueva York, In-
temational Universities Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, E. (1979), Cognitive therapy o/ depres·
sion, Clúchester, Wiley (trad. cast.: Terapia cognitiva de la depresión, Bilbao, Des·
clée de Brouwer, 1983).
Beck, A. T_, Freeman, A. y cols. (1990), Cognitive therapy o/personality disorders, Nue-
va York, Guilford Press (uad. cast.: Terapia 'cognitiva de los trastornos de perso-
nalidad, Barcelona, Paidós, 1995).
Beck, A. T. (1963), «Thinking and depression», Ardiives o/ General Psydiiatry, 9, 324-
333.
Beck, A. T. (1987), «Cognitive models of depressiom>, Joumal o/ Cognitive Psydiothe-
rapy, I, 5-37.
Beck, A. T. y Clark, D. A. (1988), «Anxiety and depression: An information processing
perspectivo>, Anxiety Research, I, 23·36.
Bentall, R (1996), «La investigación psicológica sobre las alucinaciones y los delirios:
Psicopatología y aplicaciones para las estrategias de tratamiento», en J. A. Aldaz y
C. Vázquez (comp.), Esquizofrenia: Fundamentos psicológicos y psiquiátnCos de la
rehabilitación, Madrid, Siglo XXI.
Brewin, C. R (1989), «Cognitive change processes in psychotherapy», Psydiological
Review, 96, 379-394-
Burke, M., y Mathews, A. (1992), «Autobiographical memoty and clinicial anxiety»,
Cogniti'on and Emotion, 6, 23·25.
Costello, C. G. (1993), «Cognitive causes of psychopathology>>, en C. Costello (comp.),
Basic issues in psychopathology, Nueva York, Guilford.
UN.A INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 67
Coyne, J. C. (1989), «Thinking postcognitivdy about depression», en A. Freeman, K.
M. Simon, L. E. Beucler, y H. Arkowitz (comps.), Comprehensive handbook of cog-
nitive therapy, Nueva 'lork, Plenum.
Dalgleish, T. y Watts, F. N. (1990), «Bíases of attention and mernory in disorders of an·
xiety and depression», Clinical Psychology Review, IO, 589-604.
Dobson, K. S. (1989), «A meta-analysis of the efficacy of cognitive therapy for depres-
sion», ]ournal o/ Consulting y Clinical Psychology, 57, 414·419.
Echeburúa, E. y Corral, P. (1990), «Insuficiencias de los modelos de condicionamiento en
la conceptualización de los trastornos de ansiedad», Boletín de Psicología, 28, 59.77.
Ellis, A. (1962), Reason and emotion in pychotherapy, Nueva York, Lyle Stuart.
Eysenck, M. W. (1992), Anxiety: The cognitive perspedive, Lawrence Erlbaum Asso·
dates, Hillsdale, NJ.
Fairburn, C. y Cooper, P. (1988), «Eating disorders», en K. Hawton, P.M. Salkovskis,
J. Kirk, y D. M. Clark Ccomps.), Cognitive behaviour therapy for psychiatric pro-
blems, Nueva York, Oxford University Press.
Feixas, G. y Miró, M. T. (1993}, Aproximaciones a la psicoterapia, Barcelona, Paidós.
Fennell, M. J., Teasdale, J. D., Jones, S. y Damle, A. (1987), «Distraction in neurotic
and endogenous depression: An investigation of negative thinking in major de·
pressive disorders», Psychological Medicine, IJ, 441-452.
Fowler, D. (1996), «Terapia cognitivo-conductual: Un nuevo enfoque para el manejo
de los trastornos psicóticos», en J. A. Aldaz y C. Vázquez (comps.), Esquizofrenia:
Fundamentos psicológicos y psi(¡uiátricos de la rehabilitación, Madrid, Siglo XXI.
Gerrards-Heese, Spies, y Hesses, F. W. (1994), «Experimental inductions of ernotional
states and their effectiveness: A review», British Journal o/ Psydiology, 85, 55-78.
Goldstein, H. (1982), «Cognitive therapies: A comparison of phenomenological and
med.iational models and their origíns», The ]ournal o/Mind and Behavior, J, 1-16.
Greenberg, M.S., Vázqu02, C. y Alloy, L. B. (1988), «Depression versus anxiety: Dif-
ferences in self -and other- schemata», en L. B. Alloy (comp.), CognitiVe pro-
cesses in depression, Nueva York, Guilford Press.
Haaga, D. y Beck, A. T. (1993), «Perspectiva constructivista del realismo depresivo: Im-
plicaciones para la teoría y terapias cognitivas», Revista de PstCoterapia, IJ, 29-40.
Haaga, D. A. y Beck, A. T. (1995), «Perspectives on depressive realism: Implications
for cognitive theory of depression», Behaviour Research and Thera¡ry, JJ, 41-48.
Harclage, S., Alloy, L., Vázqu02, C., y Dyckman, L. (1993), «Automatic and effortful
processing in depression», Psychologii:al Bulletin, 2, 47·278.
Hanlage, S., Vázquez, c.. Jiménez, F., y Alloy, L. (1995), «Procesos automáticos y COil·
trolados en la depresión», Boletín de Psicología, 48, 41·65.
Ingram, R E. y Kendall, P. (1986), «Cognitive clínica! psychology: Implications of an
information processing perspective», en R. E. Ingram (comp.), Information pro-
cessing aproaches to clinical psychology, Londres, Academic.
Ingram, R. E. y Wísnick.i, K. (1991), «Cognition in depression», en P. A. Magaro
(comp.), «Cognitive bases of mental disorders», Annual Review o/ Psychopatho-
logy, vol. l. Newbury Park, CA, Sage.
Jacobs, W. J. y Nade!, L. (1985), «Stress-induced recovery of fears and phobias», Psy-
chological Review, 92, 512~531.
Kihlstrom,J. F., Bamhardt, T. M., y Tatatyn, D. J. (1995), «El inconsciente psicológico:
Hallado, perdido, y reencontrado», en M. D. Avia y Sánchez·Bemardos, M. L.
(comps.), Personalidad: Un enfoque socio-cognitivo, Madrid, Pirámide (orig. 1992).
68 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Laín, P. (1958), La curación por la palabra en la antigüedad clásica, Madrid, Revista de
Occidente. · en A. Belloch, B. Sandín, y F. Ramos (comps.), Manual de psicopatología (vol. 2),
Línville, P. W. (r985), «Self-complexity and affective extremity: Don't put ali of your
eggs in one cognitive basket», Social Cognition, 3, 94-120.
Linville, P. W. (1987), «Self-complexíty as a cognitive buffer against stress-rdated ill-
ness and depression», ]oumal o/ Personality and Social Psychology, 52, 663-676.
Mahoney, M. {1984), «Behaviorisrn, cognitivism, and human change processes», en M.
A. Reda y M. ]. Mahoney (comps.), Cognitive psychotherapies: Recents develop-
ments in theory, reserch, and practice, Cambridge, MA, Ballinger.
Marcd, A. J. (1983), «Conscious and unconscious perception: Experiments on visual
masking and word recognition», Cognitive Psychology, IJ, 197-237.
Mathews, A. Ridgeway, V. y Williamson, D. A. (1996), «Evidence for attention to
threatening stimuli in depression», Behaviour Research and Therapy, 34, 695-7o6.
Mathews, A. M. y Macleod, C. (1986), «Discrimínation of threat cues without aware-
ness in anxiety states», ]ournal ofAbnormal Psychology, 95, 131-138.
Mathews, A. y Klug, F. (1993), «Emotionality and interference with color naming ín
anxiety», Behaviour Research and Therapy, 3r, 57~62.
Mathews, A. y Macleod, C. (1994), «Cognitive approaches to emotion and emotional
disorders», Annual Review o/ Psycho/ogy, 45, 25-50.
Matt,J., Vázquez, C., yCampbell, K. (¡992), «Mood-congruent recall of affectively to-
ned stimuli: A meta-analytic review», Clinical Psychology Review, 2, 227-256.
Meichenbaum, D. (19n). Cognitive-behavi'or modi/ication: An integrative approach,
Nueva York, Plenum.
Meichenbaum, D. y Gilmore, B. (1984), «The nature of unconscious processes: A cog-
nitive-behavioral perspective», en K. S. Bowers y D. Mcichenbaum (comp.), The
unconscious reconsidered, Nueva York, Wiley.
Nisbett, R. E. y Wilson, T. D. (¡977), «Telling more than we can know: Verbal reports
on mental processes», Psychological Review, 84, 231-259.
Oei, T. P. S. y Shuttlewood, G.J. (1996), «Specific and nonspecific factors in psychothe-
rapr- A case of cognitive therapy for depression», Clinical Psychology Review, ró,
83-103.
Power, M. J. y Brewin, Chris R. (r99I), «From Freud to cognitive science: A contempo-
rary account of the unconscioUS», British ]oumal of Clinical Psychology, 30, 289-310.
Pratkanis, A. R. y Greenwald, A. G. (1985), «How shall the self be conccived? Special
Issue: The rediscovery of self ín social psychology: Theoretical and methodologi-
cal implications», Journal /or the Theory o/ Social Behaviour, r5, 311-329.
Rudolph, U. (¡993), «The self-reference effect: Methodologicalissues and implications
from a schema-theoretical perspective», European ]ournal o/Social Psychology, 23,
JJl-354-
Sanz, J. y Vázquez, C. (1991), «Trastornos depresivos (Il): Productos, operaciones,
proposiciones y estructuras cognitivas», en A. Belloch y E. Ibáñez (comp5'), Ma-
nual de psicopatología, vol. 2., Valencia, Promolibro.
Sanz, J. y Vázquez, C. (1993), «Adaptación española de la escala de actitudes disfun-
cionales (DAS) de Weissman y Beck: Propiedades clínicas y psicométricas», Aná-
lisis y Modificación de Conducta, 19, 707-750.
Sa02, J. y Vázquez, C. (¡994), «Algunas consideraciones adicionales sobre la escala de
actitudes disfuncionales (DAS) de Weissman y Becb, Análisis y Modificación de
Conducta, 20, 669-67J.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL
Sanz. J. y V ázquez, C. (1995), «T rastomos del estado de ánimo: Teorías psicológicas»
Madrid, McGraw Hill
Se8al, Z., y Swallow, S. R {¡994), «Cognitive assessment of unipolar depressíon: mea-
suring products, processes, and structures», Behaviour Research and Tberapy, 32,
147-158.
Sega!, Z. V. (1988), «Appraisal of the self-schema construct in cognitive models of de-
pression», Psychological Bulletin, 103, 147-162.
Showers, C. (1992), «Evaluatively integrative thinking about characteristics of the
sel!», Personality and Social Psychology Bulletin, I8, 719-729.
Simons, A. D., Garfield, S. L. y Murphy, G.E. (1984), «The process of change in cog-
nitive therapy and pharmacotherapy far depression», Archives o/ General Psy-
chiatry, 4r, 45-51.
Sosa, C. D. y Capafóns,J. l. (1995), «Fobia específica», en V. E. Caballo, G. Buda-Ca-
sal, y J. A. Carrobles (comps.), Manual de psicopatología y trastornos psiquiátricos,
Madrid, Siglo XXI.
Tataryn, D.]., Nade!, L., y Jacobs, W. J. (1989), «Cognitive therapy and cognitive
science», en A. Freeman, K. M. Simon, L. E. Beuder, y H. Arkowitz (comps.),
Comprehensive handhook o/ cognitive therapy, Nueva York, Plenum.
Teasdale, J. y Bamard, P.]. Ü993), Afect, cognition and change: Remodelling depressi-
ve thought, Hillsdale, NJ., LEA.
Teasdale, J., Sega!, Z., y Williams, J. M. G. (1995), «How does cognitive therapy pre-
vent depressive relapse and why should attentional control (mindfulness) training
help?», Behaviour Research and Therapy, 33, 25-39.
Teasdale, J. D. Ü988), «Cognitive vulnerability to persisten! depression», Cognition
and Emotion, 2, 2..4-1-274.
Teesdale, J. D., Taylor, M.]., Cooper, Z., Hayhurst, H. y cols. (1995), «Depressive
thinking: Shifts in construct accessibility or in schematic mental models?», Journal
o/ Abnormal Psychology, Io4, 500-507
Vázquez, C. (1986), «Sistemas de autorref.erencia y esquemas cognitivos», Revista de
Psicología General y Aplicada, 4r, 1095-II13,
Vázquez, C. (1987), «Judgment of contíngency: Cognitive biases ín depressed and non-
depressed subjects», Journal o/ Personality and Social Psychology, 52, 419-431.
Vázquez, C. (1995a), «Limitaciones, errores, y sesgos en el procesamiento de la infor-
mación: la ficción de la teoría del "hombre científico"», en M. D. Aviay M. L. Sán-
chez-Bemardos (comps.), Personalidad: Un enfoque socio-cognitivo, Madrid, Pi-
rámide.
Vázquez, C. (I995b), «Evaluación de trastornos depresivos y bipolares», en A. Roa
(comp.), Evaluaczón en Psicologia clínica y de la salud, Madrid, CEPE.
Vázquez, C. {en prensa), «Intervención en depresión: Estrategias de actuación y efec-
tividad comparada de tratamientos», en J. M. Bethencourt (comp.), Intervención
psicológica en problemas de salud: Aspectos clínicos y comunitarios, La Laguna,
Universidad de Tenerife.
Vázqu02, C., y Ring,J. (1993), «Altered cognitions in depression: Are dysfunctional at-
titudes stable?», Personalíty and Individual Dzfferences, 15, 475-479.
Yázquez, C., y Sanz, J. (1995), «Trastornos depresivos: Aspectos clínicos», en A. Be-
lloch, B. Sandín, y F. Ramos (comps.), Manual de pszcopatología, Madrid, Mac-
Graw Hill.
70 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Vega, M. (1985), lntroducdón a la psicología cognitiva, Madrid, Alianza.
Velten, E., (1968), «A laboratory task for the induction of mood states», Behaviour Re.
search and Therapy, 6, 473-482.
Wegner, D.M. y Schneider, D.J. (1989) «Mental control: Thewar of the ghosts in the
machine», en S. James, S. y J. A. Bargh (comps.), Unintended thought, Nueva
York, Guilford Press.
Wells, A. y Mathews, G. (1994),Attention and emotion: A clinical perspective, Hillsda-
le, NJ,LEA.
Williams,J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C., y Mathews, A. (1988), Cognitive psy-
chology and emotional disorders, Chichester, John Wiley.
Agradecimientos: este capítulo ha sido escrito gracias a la Acción Integra-
da HB 1995-181 del programa conjunto Hispano-Británico del British Council
y el Ministerio de Educación y Ciencia, concedida a ambos autores. Agrade-
cemos los comentarios efectuados por Richard Bentall y Jesús Sanz a borra-
dores previos del escrito final.
CAPÍTULO 4
LA EVALUACIÓN COGNITIVA
José Soriano y Doroteo García Riaño
INTRODUCCIÓN
Adentrarse en el campo de la evaluación cognitiva, y tratar de las técnicas
propias de este marco, no siempre resulta fácil aun considerando que, si bien
desde un punto de vista teórico representa un enfoque claramente diferencia-
do de los enfoques psicométrico, clínico y/o conductual, no siempre ocurre lo
mismo desde Ja práctica donde-con gran frecuencia se utilizan combinaciones
de dos o más de ellos, planteando la incertidumbre de cuál es el sistema teóri-
co en que se basa, e incluso cuál es el predominante. Es fácil encontrar en un
miSmo instrumento de evaluación diversos contenidos claramente conductua·
les, junto con otros específicos del campo cognitivo, lo que implicaría la justi-
ficación de denominarse conductual-cognitivo o cognitivo-conductual, y al
ínismo tiempo figurar en el campo de la evaluación cognitiva.
No es ésta la única cuestión que debemos planteamos, ya que parece obliga-
do recordar la diferencia conceptual entre diagnóstico y evaluación psicológica,
ante los criterios de algunos autores, quienes sostienen que determinados ins·
tiumentos no son válidos para el diagnóstico, sino solamente para determinar la
intensidad o frecuencia de las variables, dimensiones, estados o rasgos ya consi-
derados, lo que parece incongruente en cuanto existirían unas técnicas para po·
ner de manifiesto lo cualitativo y otras exclusivamente lo cuantitativo, siendo lo
ideal y necesario, desde un punto de visra práctico, que las técnicas de evalua-
ción abarcaran tanto lo cualitativo como lo cuantitativo. No se· puede perder de
vista que los objetivos de la evaluación son describir, explicar y predecir; lo que
lleva implícito esrablecer las diferencias tanto intersujetos como intrasujetos, y
todo ello con finalidades concretas, bien sean de investigación, bien de terapias.
Y es desde esta última finalidad donde principalmente es obligado considerar la
diferencia conceptual entre los términos diagnóstico y evaluación psicológica;
teniendo el término diagnóstico un sentido transversal, y la evaluación psicoló-
gica longitudinal, de tal manera que desde el término evaluación puede, y es ne-
cesario, conocerse tanto la línea base como las alteraciones.producidas a lo largo
del tiempo en la frecuencia y/o intensidad de la variable considerada.
72 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Sean estos planteamientos precedentes un adelanto a lo que acaso el lector
pueda llegar por sí mismo, y que en cualquier caso deberían considerarse para
una mejor comprensión de lo tratado en este tema. No vamos a dar respuesta
aquí a estas cuestiones puesto que existen diversos manuales tanto de diag-
nóstico como de evaluación donde han sido tratadas con amplitud (por ej.,
García Riaño, 1995). Nos limitamos aquí exclusivamente a la evaluación cog-
nitiva, estableciendo el marco teórico y las correspondientes categorías, para
concluir con la referencia de las principales y más usuales técnicas de evalua-
ción, seleccionadas de entre la multiplicidad existente.
Dos ENFOQUES EN LA EVALU.ACIÓN
La evaluación de las creencias, sentimientos y autoafumaciones ha sido
abordada por el cognitivismo desde una doble aproximación: la cognitivo-con-
ductual y la constructivista. Así, Neímeyer y Neimeyer (1993) establecen las
principales diferencias entre las dos aproximaciones de la siguiente manera:
La evaluación cognitivo-conductual se ha caracterizado por intentar man-
tener la objetividad de sus procedimientos evaluativos, entendiendo que pro-
ducen un efecto neutro y que no alteran el proceso de pensamiento del indi-
viduo y considerando que las técnicas reactivas pueden ver limitada su
utilidad. La evaluación se realiza sobre frecuencias de respuesta o grado de
creencia de un conjunto de ítems (referidos a pensamientos, creencias) indi-
viduales, sin valorar, generalmente, la interacción o diálogos internos que
puedan establecerse entre los mismos. El momento evaluado suele ser o el
presente o un pasado cercano. El resultado de la evaluación suele ser un
diagnóstico específico (determinados trastornos de ansiedad o de depresión,
etc.). En cuanto a los formatos de la evaluaci6n suelen ser cuestionarios auto-
administrados (aunque hay variaciones en las que el tipo de respuesta es más
abierto), los cuales suelen estar estandarizados y elaborados con cuidadosos
criterios de fiabilidad y validez, realizando una interpretación de los resulta-
dos predominantemente cuantitativa según la adecuación de criterios psico-
métricos.
La aproximación constructivista establece un claro solapamiento entre el
proceso evaluativo y el terapéutico, considerando que cualquier evaluación
implica un proceso que genera cambio, el cual debe ser dirigido para promo-
ver la reconstrucción personal, último objetivo del consejo psicológico y la
psicoterapia. El proceso evaluativo no está dirigido hacia determinadas pro-
posiciones más o menos aisladas, sino que se pretende evaluar el sistema de
constructos entendido como _sistemas interconectados; se considera que cual-
quier creencia debe ser interpretada desde el sistema total que la sustenta. Así,
no interesa tanto la frecuencia de respuesta de un ítem o proposición deter-
minada, sino que se pretende establecer la relación existente entre diferentes
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 73
constructos, destacando el marco general que opera en todos ellos. De esta
manera en la evaluación más que hacer referencia a un momento específico en
el tiempo, se intenta reconstruir la etiología y d desarrollo de una experiencia
determinada. La unidad de análisis no es la proposición (entendida como
!teml. sino las diferencias, distinciones fundamentales o constructos bipolares
que los individuos utilizan para ordeaar sus experiencias. Esta estructura cog-
nitiva se encuentra organizada jerárquicamente, de manera que hay construc-
ciones que desempeñan papeles más centrales, mientras que hay otras que son
más periféricas. El resultado de la evaluación se interpreta desde un punto de
vista amplio intentando evitar los diagnósticos específicos. El formato de eva-
luación es de entrevistas interactivas que, de manera intencionada, se encuen-
tran menos definidas que los cuestionarios, pretendiendo resaltar las particu-
laridades de los constructos personales del individuo evaluado. Aquí interesa
. tanto una puntuación cuantitativa como cualitativa, existiendo constructivís-
tas a favor y en contra de la utilización de criterios psicométricos, consideran-
do que cualquier estrategia de evaluación constructivista debe ser predomi-
nantemente interpretativa y fenomenológica más que normativa y estadística.
En este capítulo se pretende ofrecer al lector una guía sobre los «princi-
pales instrumento"" de evaluación utiliZ2<1os en terapia cognitiva. Hemos in-
cluido aquellos instrumentos más significativos y utilizados en la práctica de
cada enfoque. Lógicamente, la gran cantidad de instrumentos hace imposible
el que puedan ser todos recogidos, resultando evidente que no se puede ofre-
cer un análisis pormenorizado de los mismos, pues ello implicaría un libro ex-
clusivo sobre este aspecto. En cualquier caso, para cada uno de los instru-
mentos que incluimos hemos procurado indicar la utilidad del mismo,
muestra sobre la que se ha aplicado y tipificado, fiabilidad, validez, estructu-
ra, etc., siempre que las hubiere, ya que de algunos de ellos sólo resulta posi-
ble encontrar algunos estudios aislados realizados con muestras muy reduci-
das y con poco impacto de los aspectos que acabamos de mencionar.
LA ORIENTACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL
Inventario de Depresión de Beck (BDI)
Es un inventario elaborado por Beck y colaboradores (1961) para evaluar la
depresión, con 21 ítems, correspondientes a otras tantas manifestaciones o sín-
tomas de la depresión. En su versión original, nacido desde el campo de la clí-
nica desde la terapia de pacientes deprimidos, estuvo orientado para la hete-
roaplicación por los terapeutas con la finalidad de establecer los niveles de
depresión de los pacientes y, por tanto, determinar las diferencias intraindivi-
duales en base a la eficacia de los diferentes programas terapéuticos; Los dife-
rentes aspectos que evaluar son Tristeza, Desánimo, Sentimiento de fracaso, In-
74 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
satisfacción, Culpa, Sentimiento de castigo, Desprecio de sí mismo, Autoculpa-
bilidad, Pensamientos suicidas, Lloro, Irritabilidad, Aislamiento, Indecisión,
Imagen corporal, Trabajo, Sueño, Cansancio, Apetito, Sentimiento de pérdida
de peso, Hípocondríasis y Sexualidad.
Desde esta perspectiva de heteroaplicado se convertiría en una entrevista
estructurada, basada en el autoinforme del paciente y la valoración por parte
del terapeuta en una escala de cuatro niveles, no debiéndose entonces calificar
de técnica estrictamente objetiva, a pesar del alto grado de estructuración.
Posteriormente, el inventario fue modificado estableciendo diferentes gra-
dos en cada uno de los ítems o manifestaciones sintomáticas, convirtiéndose,
así, en técnica autoaplicada, en cuanto el paciente puede señalar en una esca-
la nominal de cuatro u ocho manifestaciones la que mejor refleje su estado o
siruación en la actualidad. No obstante esta diversidad de manifestaciones re-
lativas a los ítems, la valoración es realizada de o a 3 (cuatro nivdes), en cuan-
to, según la clave establecida, dos o más manifestaciones reciben la misma va-
loración de acuerdo con la clave preestablecida. Una valoración que no sigue,
en algunos casos, el orden numérico, ascendente o descendente, de acuerdo
con la sucesión de los enunciados, evitando, de esta manera las posibles e ina-
decuadas tendencias a que los evaluados señalen un.determinado lugar de or-
den, que acaso no se corresponda con la realidad del estado.
Esta versión del BDI ofrece las ventajas sobre la anterior de ser más obje-
tiva en cuanto no interviene la subjetividad del evaluador, y éste no requiere
una formación especial para utilizarla.
En 1978, aparece la nueva versión con modificaciones respecto a la original
de 1961, reformulando ítems, modificándolos o suprimiendo afirmaciones, de
tal manera que cada ítem contiene cuatro alternativas perfectamente gradua-
das, que permiten la valoración de cada uno de los ítems de o a 4, y la pun-
ruación total viene determinada por la suma de los valores correspondientes a
cada ítem, con un rango teórico de o a 84.
Los índices de fiabilidad hallados en diversos esrudios están oscilando entre
. 53 y .93, si bien debe considerarse que ha sido obtenida por procedimientos di-
ferentes y con diferentes muestras de población. Beck (1961) obtiene un índice
de -93 por el procedimiento de las dos mitades, mientras que Weckovicz (x967)
no logra más que .53, por este mismo procedimiento. Utilizando el procedi-
miento test-retest, Rehm (1976) obtiene un índice de .75, y Vázquez {x99¡) .72
con un- intervalo intertest. de un mes, y superiores a .60 a !Os tres meses, utili-
zando muestras de población española. Estos valores, a excepción del de Beck,
nos parecen excesivamente bajos, aunque otros autores afirman que la fiabili-
dad del BDI es aceptable, acaso al considerar que el tiempo intertest es lo sufi-
cientemente amplio para que las variables moduladoras intervinientes surtan
efectos significativos. Mejores son los índices de validez, encontrados en diversos
esrudios, con valores superiores a .60, y al mismo tiempo se ha puesto de mani-
fiesto su sensibilidad al cambio de niveles de depresión, independientemente de
UNA INTRODUCCIÓ-N HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 75
las características demográficas de los pacientes. La consistencia interna es tam-
bién positiva alcanzando un coeficiente alfa de .83 (Vázquez, 1991).
Su validez factorial se reduce a cuatro factores principales que explican un
42% de la varianza. El Factor I comprende: fracaso, culpabilidad, indecisión
y culpabilidad; el Factor II: insatisfación, aislamiento y pérdida de interés por
el sexo; el Factor III: hipocondría, sueño, irritabilidad, cansancio, trabajo e in-
seguridad; y el Factor IV: sentimiento de pérdida de peso y apetito. Sorpren-
de que algunos de los ítems que parecen significativos, como el desánimo y la
tristeza, se diluyan en los demás factores y no constituyan otro factor relacio-
nado con el estado de ánimo.
Su capacidad discriminante, entre sujetos deprimidos y no deprimidos, al-
canza un valor del 95 %, tomando la puntuación 16 como punto de corte, si
bien no todos los ítems lo hacen con la misma eficacia, destacando, como los
mejor discriminantes, los sentimientos de castigo y fracaso, llanto e indecisión
(Vázquez, 1991). La afirmación de este autor de la no existencia de diferencias
entre sexos parece, al menos, sorprendente, solamente explicada, entende-
mos, en base a la muestra, con predominio excesivo de uno de los sexos, y
gran homogeneidad respecto a la edad, no citada en su estudio.
Ya en 1974, Beck y cols. habían desarrollado una nueva forma, respecto a
la de 1961, reduciendo el número de ítems a 13, por eliminación de los menos
significativos, que son valorados en una escala de o a 4 puntos (tristeza, desá-
nimo, fracaso, insatisfacción, culpabilidad, desprecio de sí, daño, aislamiento,
imagen corporal, trabajo, cansancio y apetito).
A pesar que la correlación de esta forma corta con la más amplia de 1961 es
de .96, según los estudios del propio autor, y que ofrece una mayor facilidad
de cumplimentación y corrección, requiriendo un menor tiempo, debe consi-
derarse, que por regla general, una disminución en cuanto a longitud implica
también una disminución respecto a la capacidad discriminativa, tanto res-
pecto a íntersujetos como intrasujeto. Lo que se gana en tiempo, se pierde en
efiéacia, al no considerar determinados aspectos o síntomas que fueron supri-
midos del inventario .
Cuestionario de Ideas Irracionales (IBTJ
El cuestionario de ideas irracionales fue elaborado inicialmente por Jones
(1969) quien extrajo 15 factores de los que 10 se aproximaban al sistema de
creencias irracionales desarrollado por Albert Ellis. Los 100 ítems de los que
consta el cuestionario original poseían poca fiabilidad y validez por haber sido
obtenidos de una muestra muy pequeña. Lohr·y Bonge (r982), con una mues-
tra de 897 individuos no clínicos, realizaron una revisión del cuestionario in-
tentando replicar los resultados obtenidos por Jones. Tras la realización de un
análisis de componentes principales y aplicando un criterio de rotación orto-
gonal se retienen diez factores, con los que se explica el 32 o/o de la varianza
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
(demandas de aprobación, elevadas autoexpectativas, propensión a la culpa,
irresponsabilidad emocional, preocupación ansiosa excesiva, evitación del
problema, dependencia, desamparo y perfcccionismo). Estos factores coinci-
den con 9 de los 10 obtenidos por Jones, salvo el cuarto (frustración reactiva)
que no se replica. Los índices alfa de fiabilidad son relativamente bajos y osci-
lan entre .35 y .73, mientras que los de test-retest lo hacen entre .57 y .80.
Escala de Depresión Autoaplicada (SDS)
La SDS, es una escala elaborada por Zung (1965) para la evaluación cuan-
titativa de la depresión, trastorno o desorden depresivo, en base a la frecuen-
cia con que aparecen los síntomas depresivos, no considerando la intensidad
de los mismos. Consta de veinte ítems, referidos a las siguientes tres áreas o
Factores: FI, Afectivo (i ítems); Fil, Fisiológico (8 ítems); y FIII, Cognitivo (8
ítems), si bien, en este último, Conde (1969) encuentra un nuevo factor (Fac-
tor IV) con contenido psicosocial, compuesto por los ítems 14, 18 y 19.
La valoración de los ítems nos viene dada por una escala de 1 a 4, corres-
pondientes a cuatro niveles temporales (raramente, algunas veces, muchas ve-
ces, siempre o casi siempre), o de 4 a 1, dependiendo del signo negativo o po-
sitivo del contenido del ítem, por lo que el rango de puntuaciones totales de la
SDS, obtenido por la suma de los valores correspondientes a cada ítem, es de
20 - 80, si bien, en la práctica, n_o suelen aparecer las puntuaciones extremas.
Para la interpretación de las puntuaciones directas, se dispone ya de pun-
tuaciones centiles tomando como criterio, en base a los estudios realizados por
el propio autor, y corroborados más tarde por otros, que las puntuaciones cen-
tiles inferiores a 50 pertenecen a la población normal (no depresiva), si bien pue-
den encontrarse sujetos con depresión subclínica (Pe. entre 40 y 50); los sujetos
con p\llltwiciones superiores a 50 e inferiores a 70 estarían comprendidos en la
categoría de depresión media, y los sujetos con una puntuación mayor que 70
estarían incluidos en la categoría de depresión grave. Estas puntuaciones y cate-
gorías deben tomarse como marco de referencia que permite establecer un ma-
yor número de categorías, y facilita los diagnósticos diferenciales individuales.
La validez (validez discriminante) ha sido determinada en base a las dife-
rencias entre las puntuaciones medias obtenidas por un grupo control (no de-
presivos) y un grupo de depresivos. No obstante se ha cuestionado su validez
dado que la diferenciación entre sujetos ansiosos y depresivos no es correcta,
ya que se solapan las puntuaciones de un buen número de sujetos; se trata de
un problema que aparece en la mayoría de las escalas, cuestionarios o inven-
tarios, de ansiedad y depresión, dado la correlación entre ambas dimensiones.
La adaptació~· ~astellana ya fue realizada en 1969 por Conde y Sánchez de
Vega, y revisada de nuevo en 1970 (Conde, Escriba e Izquierdo, 1970), su-
friendo algunos cambios en los ítems, respecto a su redacción, para su mejor
comprensión, ante las dificultades que presentaba para algunos pacientes, e
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 77
incluso en sujetos normales con elevado nivel cultural. Asimismo establecen
su validez, encontrando una alta correlación con otras escalas, ya validadas, de
uso corriente en la evaluación de la depresión, como la BDI de Beck.
Estudios posteriores (Conde y Esteban, 1974) se orientan a la estandariza-
ción de la escala, mediante la realización de estudios diferenciales probables,
considerando la edad, sexo, estado, nivel cultural y residencia de los sujetos;
se llega a la conclusión de que algunas de estas variables son significativas, es-
pecialmente la edad y el sexo, al igual que se ha puesto de manifiesto en múl-
tiples estudios, utilizando técnicas de evaluación diferentes y en distintas
muestras de población.
La SDS ha sido utilizada también como entrevista estructurada, con las mis-
mas aseveraciones o contenido de los ítems, si bien seguidas de breves explici-
taciones del contenido, desde las que el evaluador-entrevistador puede valorar
en una escala de cuatro puntos {I-4), en función de la frecuencia. Esta forma ha
sido nominada Escala Heteroaplicada para la Depresión.
Inventario de Cogniciones (Cognition Checklist) (CCL)
La escala de pensamientos fue desarrollada por Beck y colaboradores
(1987) para medir la frecuencia de pensamientos automáticos presentes en los
trastornos de ansiedad y depresión. En esta escala se incluyen, además de las
cogniciones típicas de la depresión de pérdida y error, las cogniciones referi-
das al pasado y las negativas referidas al futuro, mientras que en relación a la
dimensión de ansiedad se incluyen las referidas a la amenaza, al peligro y a
la incertidumbre, características de los trastornos de ansiedad. El rango de pun-
túación de la escala es de cinco puntos (o a 4) y, tras diversas reducciones del
Conjuflto de ítems iniciales, se consigue una escala que contiene 26 ítems, 14
para la dimensión de depresión y 12 para la de ansiedad.
· • Esta escala posee una alta fiabilidad (coeficientes alfa de .90 para ansiedad
y .92 para depresión, así como un test-retest, tras seis semanas, de .79 y .76 p<
.001 respectivamente), y también una buena validez, discriminando correcta-
mente al 79 % de la muestra de pacientes ansiosos y al 83 % de los depresivos.
Por otra parte, consideramos importante indicar que en la estructura fac·
torial resultante del conjunto, 8 de los 24 ítems saturan en las dos dimensiones,
lo·cual contribuye a la obtención de las altas correlaciones existentes entre di-
chas dimensiones.
Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ)
El Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ) procede de un estu-
dio realizado por Hollon y Kendall (1980) sobre la frecuencia de aparición de
los pensamientos automáticos negativos asociados con la depresión en estu·
diantes. Este cuestionario tiene 30 ítems que se contestan en una escala de· 5
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
puntos que discriminan bien entre sujetos depresivos y no depresivos, no en-
contrándose diferencias entre varones y mujeres.
Para su validación se utilizaron los cuestionarios BDI, la escala de depresión
del cuestionario MMPI y la escala de ansiedad rasgo del STAl. Dada la alta co-
rrelación observada entre ansiedad y el ATQ no resulta posible establecer una
interpretación de especificidad de las cogniciones asociadas con la dimensión
de depresión. El cuestionario posee una alta fiabilidad (.97 p< .001).
Tras la realización de un análisis de componentes principales con rotación
varimax y reteniendo aquellos factores con valores propios superiores a la
unidad se obtienen 4 factores que dan cuenta del 58,9% de la varianza total.
Los factores hacen referencia a Desajuste personal y deseo de cambio (45,9%),
Autoconcepto y expectativas negativos (p%), Baja autqestima (4,4%) y, por
último, Desánimo/Desamparo (3,¡%).
Posteriormente, Harrell y Ryon (1983) realizaron un estudio similar utilizan-
do muestra clínica, obteniendo unos resultados muy similares a los obtenidos
por los autores del cuestionario (93,1% de los sujetos correctamente clasificados
como depresivos y no depresivos y medidas de fiabilidad superiores a .9 para
los sujetos depresivos y entre .89 y .59 para los no depresivos). Si utilizamos los
valores de las puntuaciones medias de este último trabajo y las obtenidas por
los autores del cuestionario_puede obtenerse una guía para~u ulterior interpre-
tación: dep"':'ivos clínicos Xi=88,9; estudiantes depresivos X=79,64; no depresi-
vos clínicos Xi=42,35 y estudiantes no depresivos X=48,57.
Cuestionario de pensamientos automáticos positivos (ATQ-P)
Es un cuestionario de 30 ítems, con una escala de 5 puntos que evalúa la
frecuencia de pensamientos positivos. Desarrollado por Ingram y Wisnicki
(1988) diferencia pacientes depresivos de los no depresivos y, también, estu-
diantes con elevada sintomatología depresiva de los estudiantes normales.
Además, los estudios no clínicos muestran relaciones negativas entre el cues-
tionario y la ansiedad social o la ansiedad rasgo.
Kendall y cols. (1989) revisan el cuestionario permitiendo distinguir pa-
cientes depresivos de aquellos con esquizofrenia crónica, trastorno esquizo-
afectivo, trastorno bi¡)olar y trastorno de pánico.
Ene un estudio realizado por Burgess y Haaga (1994) se comparan los re-
sultados obtenidos con este cuestionario y el cuestionario de pensamientos
automáticos revisado (ATQ-RP). Utilizando estudiantes universitarios de psi-
cología obtienen coeficientes alfa de .91 para el ATQ-RP y de .95 para el
ATQ-P, lo cual evidencia una alta consistencia interna, encontrándose, ade-
más, ambos altamente correlacionados (.74), demostrando, de esta manera,
una alta validez convergente. Como conclusión puede establecerse que los re-
sultados tienden a ser bastante equivalentes, con lo que su uso dependerá de
las preferencias del investigador.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 79
Inventario de Ansiedad de Beck (BAI)
El BAI es un cuestionario de 21 ítems resultante de la simplificación de
otr·as escalas de ansiedad que refleja bien lós criterios del trastorno de pánico
del DSM-III-R. Desarrollado en 1988 por Beck y cols. (Beck, Epstein, Brown
y Steer, 1988) este cuestionario, derivado de una muestra de pacientes psiquiá-
tricos no hospitalizados, obtiene una consistencia interna de .92 y una corre-
lación test-retest de .75. El cuestionario utiliza una escala de 4 puntos y mues-
tra una estructura bífactorial con un factor de sintomatología somática (13
ítems) y otro de ansiedad subjetiva y de síntomas de pánico (8 ítems). La co-
rrelación que muestra con medidas de depresión (BDI) es moderada (.48),
pero, en definitiva, menor de lo que lo hacen otros cuestionarios (Soriano y
Salavert, 1996), por lo que discrimina un poco mejor la sintomatología ansiosa
de la depresiva de lo que lo hacen otros.
Su máxima utilidad está dirigida a aquellos casos en que interesa estable-
cer la máxima separación entre la sintomatología ansiosa y la depresiva en po-
blación psiquiátrica, sin olvidar que ésta no es total.
En un estudio posterior (Fydrich, Dowdall y Chambless, 1992) se estable-
cieron 3 subgrupos de individuos en tratamiento con régimen ambulatorio:
trastorno de pánico con agorafobia (X=28,29), trastorno de pánico sin agorafo-
bia (X=22,22) y otros trastornos de ansiedad (X=16,3), en donde los subgrupos
11~-pánico puntúan más alto que el resto de trastornos de ansiedad de manera
;ilinificativa (p=.04). Los resultados obtenidos en este estudio corroboi:an, en
~u'mayor parte, los obtenidos por los autores del cuestionario, obserlándose
'que el BAI enfatiza la sintomatología ansiosa de carácter físico frente a la con-
'ductual o cognitiva, aspecto en el que parecen puntuar más alto los individuos
con trastorno de pánico que los diagnosticados como ansiedad generalizada o
,como trastorno obsesivo-compulsivo, pudiendo mejorarse la validez de conte-
nido de la escala con un número mayor de ítems de contenido cognitivo.
Cuestionario de Preocupación del Estado de Penn (PSWQ>
Dada la relación existente entre el rasgo de preocupación y el diagnóstico
de ansiedad generalizada, Meyer y cols. (1990) desarrollan un cuestionario diri-
gido a la medida del rasgo de preocupación. Utilizando una muestra de estu-
diantes de psicología y con una amplia batería de ítems, la reducen hasta obte-
ner un cuestionario de 16 ítems con un índice de fiabilidad de .93. De los 16
ítems,_ 5se encuentran formulados en sentido inverso para evitar la aquiescencia.
En- este cuestionario se aprecian diferencias significativas entre varones
(X=46.1) y mujeres (X=51.2), observándose correlaciones entre el STAl rasgo
(.64) y estado (.49), así como con el BDI (.36). Utilizando un número reduci-
do de sujetos se obtiene una fiabilidad test-retest de .92. En el articulo original
de los autores se ofrecen diversos estudios con diferentes muestras en donde
los valores que acabamos de mencionar sufren ligeras-alteraciones. También
So MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
se aportan relaciones con otros cuestionarios como estrategias de afronta-
miento, características de personalidad y relaciones con otros cuestionarios
relacionados con ansiedad y depresión. Utilizando individuos diagnosticados
con trastorno de ansiedad generalizada se encuentra ausencia de correlación
entre el rasgo de preocupación y las dimensiones de ansiedad y depresión, lo
cual hace plantear a los autores que dicho rasgo de preocupación sea un cons-
tructo independiente de ansiedad y depresión.
Recientemente Sandín y cols. (1995) han realizado un estudio en el que se
ha aplicado dicho cuestionario, junto con otros, a una doble muestra españo-
la: la primera de 210 estudiantes y la segunda de m individuos clínicos diag-
nosticados de trastorno de ansiedad primario. Los índices de fiabilidad osci-
lan entre .87 y .93 en la muestra de estudiantes y entre .92 y .91 en la muestra
clínica (según sexo). Además, tras la realización de un análisis de componen-
tes principales con rotación ortogonal (varimax) replican la dimensión de preo-
cupación como un constructo unitario, considerando su relativa separación
de la ansiedad somática y apareciendo como un componente cognitivo central
en el trastorno de ansiedad generalizada.
Escala de Desesperanza (Hopelessness Sea/e)
El sentimiento de desesperanza se refiere a las expectativas negativas hacia
uno mismo y hacia el futuro y ha sido identificado como una de las caracterís-
ticas principales de la depresión, encontrándose implicado en aspectos tales
como el suicidio, la esquizofrenia, la sociopatía y la enfermedad física, La im-
portancia de esta variable podemos verla en el trabajo de Minkoff y cols.
(1973), en donde se observó que la intensidad del intento de suicidio estaba co-
rrelacionada en mayor grado con la desesperanza que con la depresión. Esta
dimensión sirve de unión entre la depresión y el suicidio llegando a explicar el
76o/o de la asociación existente entre depresión e intentos de suicidio.
Beck y cols. (1974) desarrollaron la Escala de Desesperanza para evaluar
este sentimiento a través de 20 ítems que se contestan en una escala de verda-
dero (11 ítems) y falso (9 ítems). La puntuación es de o ó 1 y la puntuación má-
xima posible es 20. La fiabilidad obtenida por los autores con una muestra de
pacientes hospitalizados (294 sujetos) que habían tenido intentos de suicidio
fue de .93.
El resultado de la factorización con rotación ortogonal (varimax) arroja
tres factores siguiendo el criterio de Kaiser. De ellos, el primero explica el
41,7% de la varianza y se refiere a sentimientos sobre el futuro; el segundo fac-
tor denominado como pérdida de motivación explica sólo el 6,2 % de la va-
rianza, mientras que el tercer factor referido a expectativas futuras explica el
5,6% de la varianza. Sin embargo, investigaciones posteriores (Young y cols.,
1992), han demostrado la unidimensionalidad de la escala, explicando entre el
53% y el 55,5% y obteniendo una fiabilidad superior a .9.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 81
La utilidad de la escala parece demostrada cuando se espera encontrar al-
tas puntuaciones, pero no es un instrumento adecuado en aquellos casos en
donde el nivel esperado sea bajo, por ejemplo en muestras no clínicas, ya que
la .escala no los detecta correctamente.
En un estudio de Beck y cols. {r985) en el que se utilizó 207 pacientes hospi-
talizados con ideas de suicidio sólo el 9,1 % de los que llevaron a cabo el intento
suicida con resultados fatales obtuvo una puntuación de 9 o inferior, mientras
que el 90,9% había obtenido una puntuación de Io o superior. Siivan estos re·
soltados a título informativo acerca de las puntuaciones que debemos esperar.
LA ORIENTACIÓN CONSTRUCTIVISTA
Desde una perspectiva práctica puede resultar útil distinguir entre méto-
dos de evaluación que pretenden establecer la estructura implicita u organiza-
ción del sistema de creencias de un individuo y aquellos que se centran en el
proceso, flujo y cambio de las construcciones a través del tiempo.
En este trabajo se realiza únicamente una descripción de las técnicas, así
como de los objetivos que persiguen. Para una mayor descripción véase Nei-
meyer {r993).
·'Métodos estructurales
-té~
Escalamiento
Siguiendo los planteamientos de Bannister y Mair (1968), la técnica fue in-
troducida por un estudiante de George Kelly, Hinkle, en 1965. El procedi-
miento de escalamiento consiste en una entrevista estructurada simple que
pretende examinar los constructos supraordinales o las implicaciones de or-
den superior de aquellos constructos personales importantes que el respon-
dente utiliza para construir el mundo.
Ejemplo: cuando un individuo realiza una aserción o afirmación que puede
ser determinante o importante el terapeuta intenta que la persona reflexione sobre
ella con preguntas como ¿por qué?, ¿cuál puede ser la ventaja de opinar de ese
modo?; ¿qué se opone o cuál es el lado opuesto de esta afirmación? El proceso se
va repitiendo extrayendo las ventajas, preferencias y/o contrastes ddas siguien-
tes afirmaciones, hasta que el individuo no puede establecer más implicaciones
supraordinales de sus elecciones. El resultado es la elaboración de una especie
de escalera de implicaciones de una aserción y su elemento opuesto, o de los
constructos personales que el individuo utiliza ante un determinado problema.
Cuando el individuo no puede argumentar más implicaciones, preferen-
cias o contrastes, quiere decir que se ha llegado a un último objetivo para.él, lo
cual sugiere que se ha aproximado al núcleo del constructo que se encuentra
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tácitamente representado más que explícitamente discutido en el curso de su
vida cotidiana (Neimeyer, 1981).
Esta técnica, al igual que el escalamiento dialéctico, se muestra especial-
mente efectiva cuando se trata de aclarar valores del individuo o en aquellos
casos de toma de decisiones, en los que el individuo necesita explorar todas
las implicaciones {conflictos o sentimientos ambivalentes) que tiene una de-
terminada elección.
Escalamiento dialéctico
Hay casos en los que la sensación de conflicto de un individuo es tal que
no resulta posible emplear el procedimiento de escalamiento, ya que el sujeto
se encuentra incapaz para poder identificar algun valor preferencial. En estos
casos, resulta útil un procedimiento alternativo al escalamiento, denominado
escalamiento dialéctico, el cual consiste en un conjunto de implícaciones su-
praordenadas en que los constructos contrapuestos se unen en un orden de
síntesis o de integración superior. Cuando esta integración tiene éxito, la téc-
nica, además de aportar la evaluación de la estructura, también ofrece guías
sobre nuevos potenciales susceptibles de ser explorados. Una forma de aplí-
car la técnica puede consistir en indicar al individuo que intente, partiendo de
los primeros constructos, encontrar alguna nueva alternativa que suponga una
integración de los constructos aparentemente contrapuestos. Esto puede ha-
cerse con todos los constructos contrapuestos de manera· jerárquica, de forma
que todos los sucesivos constructos queden unidos por algún sentido perso-
nal que los integre, el cual, en palabras de McWilliams (1988), es un nuevo
constructo más abarcador que integra varios eventos y los organiza en térmi-
nos de un principio de orden superior.
Sentido hacia abajo
Mientras que las técnicas de escalamiento establecen las relaciones si-
guiendo el sentido de lo específico a lo general o abstracto, esta técnica se uti-
liza para establecer las relaciones de cadenas implícitas en una situación dada.
El inicio suele ser estableciendo los pensamientos automáticos que aparecen
en la mente de un individuo cuando se encuentra ante una situación estresan-
te, intentando extraer las creencias y conclllsiones asociadas a los mismos. Es-
tos pensamientos suelen poseer un bajo grado de conciencia. Una vez se han
detectado estos pensamientos se procede preguntando al individuo el signifi-
c11do y la repercusión del mismo para él, repitiendo el proceso en cada una de
las respuestas que realice. Con ello se consigue establecer los nexos existentes
entre las premisas iniciales y las conclusiones finales.
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 83
Por último, además de identificar las distorsiones cognitivas en cada nivel,
desde una perspectiva estrictamente terapéutica, se critican o debaten los ne·
xos existentes entre los pensamientos, haciendo que el individuo sea conscien-
te .de la incorrección de sus conclusiones.
Su utilidad se manifiesta en los casos en que se intenta explorar las reac-
ciones emocionales sobrevaloradas de un determinado evento tales como es-
tados depresivos, ansiosos u otros trastornos emocionales.
Técnica de rejilla
La técnica de rejilla es, probablemente, la técnica de evaluación más utili-
zada por los psicólogos constructivistas. Bel! (1990), desde un punto de vista
estadístico, la define como un conjunto de representaciones de las relaciones
existentes entre el conjunto de cosas que una persona construye (dementas} y
el conjunto de formas de construcción de dicha persona (los constructos).
Desde un plano de procedimiento representa una manera de elicitar una cons·
trucción de algún dominio de la experiencia, normalmente comparando y
contrastando las representaciones de dicho dominio y describiendo sistemáti·
camente cada una de ellas en su propio repertorio de dimensiones de evalua-
ción, o constructos personales. La «rejilla>> resultante de las descripciones de
los elementos a través de las dimensiones de los constructos puede ser anali·
zada formal o informalmente sugiriendo formas en que el individuo realiza los
constructos.
Esta técnica puede ser especialmente útil en los casos en los que el indivi·
duo muestra una especial dificultad con la ambigüedad, por las caracteristicas
organizadoras y estructuradoras de la técnica. Su limitación puede encontrar-
se en lo poco que nos dice acerca del proceso actual de construcción del indi-
viduo, aspecto que se puede resolver utilizando técnicas de análisis del dis-
curso o análisis del contenido.
Métodos orientados al proceso
Autocaracterización
La autocaracterización es una técnica de evaluación de la terapia de rol fijo de
Kelly (1955), en la que se emplean significados narrativos con fines terapéuticos.
Desde una perspectiva evaluativa la_ técnica de autocaractenZación. supone
plantear al individuo que describa su carácter en tercera persona, como si un
buen amigo, que nos conociera perfectamente, lo hiciese de manera íntima y
desenfadada. Con ello se pretende ver el papel que tiene el individuo en rela-
ción a la estructura del mundo que él mismo realiza.
Esta técnica es especialmente útil en las primeras sesiones terapéuticas,
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cuando el terapeuta intenta entender al individuo en sus propios términos o,
también, en aquellos momentos en los que interesa saber cuál es la propia vi-
sión interna del individuo. Dadas las características de este método puede
observarse que es una técnica con grado medio de directividad, en la que in-
teresa más el flujo de exposición del individuo que el poder establecer cuál es
la estructura del conocimiento personal. Por ello, resulta útil con aquellos in-
dividuos que presentan problemas conflictivos con otras personas como re-
sultado de un problema de su propia personalidad.
Fluir de la conciencia
Esta técnica, desarrollada por Mahoney (1991), se refiere a la asociación
que realizan los individuos sobre sus pensamientos, sensaciones, imágenes,
memorias y sentimientos. Se parece a la técnica de asociación libre, que em-
pleara Freud, o a la cadena de asociaciones de Kelly, sin embargo es algo más
permisiva con el individuo, considerando que las defensas poseen un carácter
de defensa, más que de ocultación o engaño. Además, aquí se pone menos én-
fasis en la interpretación que realiza el terapeuta de los relatos del individuo.
Algunos autores utilizan conjuntamente técnicas de relajación que faciliten
ese «fluir>> de los pensamientos (Neimeyer, 1988).
Esta técnica es la menos directiva de las que aquí se relacionan y su máxi-
ma aplicación se presenta cuando se pretende conseguir un mayor desarrollo
de la apreciación de las complejidades y conflictos del individuo. En esta téc-
nica el terapeuta debe evitar el interpretar o desafiar al individuo sobre los as-
pectos que éste mencione. Se pretende mantener una actitud de tranquilidad,
invitando de manera no directiva a entrar profundamente en su fluir de sus
pensamientos.
En esta técnica se requiere un alto grado de confianza por parte del clien-
te hacia el terapeuta con lo que no resultará una buena elección si ambos no
han alcanzado este grado de relación en el momento de utilizarse.
«Zigzagueo» sistémico
Mientras que las técnicas que acabamos de mencionar se encuentran diri-
gidas hacia la evaluación-tratamiento de un individuo, como algo específico y
separado del resto, esta técnica se utiliza para evaluar y clarificar la posición
de cada uno de los miembros de un sistema relevante, que se define como la
posición integrada que cada persona toma en el nivel de construcción y
acción. Es decir, por una parte, lo que uno piensa sobre sí mismo, en relación
al resto de miembros del grupo (o familia), así como lo que cada uno piensa
que los demás piensan de él; y por otra parte, las conductas o comportamien-
UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL 85
tos conectados directamente con dichas construcciones y que hacen que los
individuos confirmen sus hipótesis acerca de uno mismo y de los otros miem-
bros.
. Este método requiere un alto grado de directividad, en donde el terapeu-
ta pregunta acerca de las construcciones y acciones asociadas de cada miem-
bro que toma parte en un determinado problema. Esto hace que se produzca
un zigzagueo de preguntas hacia cada miembro que manifiesta sus pensa-
mientos y comportamientos que los justifican.
Aunque el método resulta bastante flexible no es apropiado cuando las ac-
ciones del individuo pueden ser peligrosas o destructivas (ante amenazas cla-
ras de suicidio), en las que se necesita un comportamiento más directivo por
parte del terapeuta. Resulta extremadamente útil en terapia de pareja o tera-
pia de familia, en donde se pueden romper círculos viciosos mostrando el sis-
tema de funcionamiento familiar a todos sus miembros.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bannister, D. y Mair,J. M. (1968), The evaluation o/personal constructs, Londres, Aca·
demic Press.
Beck, A. T. (1976), Cognitive therapy and the emotional disorders, Londres, Penguin.
Beck, A., Brown, G., Steer, R, Eidelson, J. y Riskind, J. (1987), «Differentiating an-
L:'.-. xiety and depression: a test of the cognitive content-specificity hypothesis», Jour-
nal o/ Abnormal Psyhology, 96, n. 3, 179-183.
Beck, A., Epstein, N., Brown, G., Steer, R (1988), «An inventory for measuring clini-
cal anxiety: psychometric properties», ]ournal o/ Consulting and Clinica/ Psycho-
logy, 56, n. 6, 893-897.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock,J., y Erbaugh,J. (1961), «An inven-
tory for measurement of depression», Archives o/General Psychüztry, 4. 561-571.
Beck, A., Weissman, A., Lester, D., y Trexler, L. (1974), «The measurement of pessi-
mism: the hopelessness scale», ]ournal o/ Consulting and Clinical Psychology, 42,
n. 6, 861-865.
Bell, R C. (1990), «Analytic issues in the use of repertorygrid technique», en G.J. Nei-
meyer y R A. Neimeyer (comp.), Advances in personal constructpsychology (vol 1),
Greenwich, CT, JAI.
Burgess; E. y Haaga, D. A. (199-204), «The posirive automaric thoughts questionnaire
(ATQ-P) and the automaric thoughts questionnaire-revised (ATQ-RP): equivalent
measures of positive thinking?», Cognitive Therapy and Research, voL 18, n. 1, 15-23.
Conde, V. (1969), La medida de la depresión. La Escala Autoapücada para la medida
cuantitativa de la Depresión de Zung, Graficesa, Fac. Medie. Univ. de Salamanca.
Conde, V. y de Estaban, T. (1974), «Contribución al estudio de la SOS de Zung, en una
muestra estratificada de población normal», Revista de PsiCología General y Apli-
cada, 29, 128, 515-553.
Conde, V., Escribá,J. A., Izquierdo, J. A. (1970), «Evaluación estadística y adaptación
castellana de la Escala Autoaplicada para la Depresión de Zung»,Archivos de Neu·
robiología, 3, 281-303.
86 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS UNA INTRODUCCIÓN HISTÓRICA Y CONCEPTUAL

Fydrich, T., Dowdall, D., Chambless, D. (¡992), «Reliability and validity of The Beck Vázquez, C. y Sanz, J. (1991), «Fiabilidad y validez factorial de la versión española del
Anxiety lnventoty», ]ourna/ o/ Anxiety Disorders, 6, 55-61. Inventario de Depresión de Beck», Congreso de Evaluación Psicológica, 25·28 sept.
García Riaño, D. (1995), «.Apuntes de evaluación psicológica», Valencia, Promolibro. Barcelona.
Harrell, T. H. y Ryon, N. B. (1983), «Cognitive-Behavioral assessment of depression: weckowozc, T. (1967), «A factor analisis of the-Beck inventory of depresion», ]ournal
clinical validatíon of the automatic thoughts questionnaire», Journal o/ Consulting ·o/Consulting Psychology, 31, 23-28.
and Clinical Psychology, JI, n. 5, 721-725. Young, M., Halper, I., Clark, D., Scheftner, W., y Fawcett, J. (1992), «An item-res-
Hollon, S. D. y Kendall, P. C. (1980), «Cognitive self-statements in depression: Deve- ponse theory evaluation of the Beck Hopelessness Scale», Cognitive Therapy and
lopment of an automatic thoughts questionnaire», Cognitive Therapy and Rese- Research, z6, 5, 579-587.
arch, 4, 383-395. Zung, W. (1965), <<A Self-rating Depresion Scale>>, Archives of General Psychiatry 12, 63-70.
Ingram, R E. y Wisnicki, K. S. (!988), «.Assessment of positive automatic cognítion»,
. Journal of Consulting and Clinical Psychowgy, 56, 898-902.
Janes, R G. {I969) 1 «A factored measure of Ellis' irracional belief system with perso-
nality and adjustment correlateS», (Doctoral díssertation, Texas Technical Colle-
ge, 1968), Dissertation Abstracts lnternational, 29 (n-B), 4379-4380. (University Mi-
crofilms n. 69-6443.)
Kelly, G. (1955), The psychowgy ofpersonal constructs, Nueva York, Norton.
Kendall, P. C., Howard, B. L., y Hays, R. C. (1989), .Self-referent speech and psycho-
pathology: the balance of positive and negative thinking», Cognitive Therapy and
Research, 13, 583-598.
Lohr, J. y Bonge, D. (1982), «The factorial validity of the irrational beliefs test: a psy-
chometric investigation», Cognitive Therapy and Research, 6, 2, 225-230.
Mahoney, M. (1991}, «Human change processes», Nueva York, Basic Books.
McWilliams, S. A. (!988), «Construing comprehensivdy», International fournal o/Per-
sonal Construct Psychowgy, r, 219-228.
Meyer, T.J., Miller, M. L., Metzger,R. L., Borkovec, T. D. (1990), «Development and
validation of the Penn State Worry Questionnaire», Behavior Research and The-
rapy, 28, n. 6, 487-495.
Minkoff, K., Bergman, E., Beck, A. T., y otros {¡973), •Hopelessness, depression, and
attempted suicide», Amen·can ]ourna/ of Psychiatry, IJO, 255-459.
Neimeyer, R A. (1981), «The structure and meaningfulness of tacit construing», en Bo-
narius, Holland y Rosenberg (comps.), Personal construct psychowgy: recent ad-
vances in theory and practice, Londres, Macmillan.
Neimeyer, R (1988), «lntegrative directions in personal construct therapy», Internatio-
nal Journal o/ Personal Construct Psychowgy, I, 283-297.
Neimeyer, R (1993), «Constructivist approaches to the measurement of meaning», en
G. Neimeyer (comp.), Constructivist assessment: a casebook, Newbury Park, Cali-
fornia, Sage.
Neimeyer, R y Neimeyer, G. (1993), «Constructivist Assessment: What and when», en
G. Neimeyer (comp.), Constructivist assessment: a casebook, Newbury Park, Cali,,.
fornía, Sage.
Rhem, L. P. (1976), «Assessment of depresion» en E.M. Hersen y A. Bellach (comps),
BehavioralAssessment. A practica/ hadbook, Elmford, Nueva York, Pergamon Press.
Sandin, B., Chorot, P., Lostao, L.,Valiente, R, Jiménez, P. y Santed, M. A. (1991. ju-
lio), «factor structure of the spanish Penn-State Worry Questionnaire», trabajo
presentado en el World Congress of Behavioural and Cognitive Therapies, Co-
penbague, Dinamarca.
Soriano, J. F., Salavert, L. (!996), «The HAD in physical danger and evaluation situa-
tions», Counse/ling Psychology Quarterly, vol. 9, n. 3.295-3.310.
 SEGUNDA PARTE

ESTADO DE LA CUESTIÓN
Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
 CAPÍTULO 5

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN
EN LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA-CONDUCTUAL

Albert El/is

EL ESTADO TEÓRICO DE LA CUESTIÓN

EN LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA-CONDUCTUAL

Éste va a ser un breve resumen del estado de la cuestión en la terapia racio-

nal-emotiva-conductual (TREC), que se centrará en sus principales diferencias
con otras terapias cognitivas descritas en este libro. Creé la TREC en enero de
1955; después de ser, entre 1943 y 1947, un terapeuta activo-directivo ecléctico y,
entre 1947 y 1953, un psicoanalista. Al convencerme en 1953 de que todas las for-
mas de psicoanálisis eran tristemente ineficaces y. en gran parte, anticientíficas,
investigué en 1953 y 1954 entre las principales formas de psicoterapia, integran-
do, en 1955 en la TREC, lo que pensaba que eran sus mejores métodos. De esta
manera, desde su inicio, la TREC fue una forma integrativa y multimodal de te-
rapia, con sólo unos pocos antecedentes, como, por ejemplo, los trabajos de
Alexander Herzberg, Andrew Salter y Frederick Thome.
Es bastante curioso que no haya inferido la teoría de la TREC de los psico-
terapeutas cognitivos, tales como Pierre Janet o Alfred Adler, sino de los pri-
meros filósofos, especialmente de los antiguos asiáticos -fundamentalmente
Gautama Buda- y de los antiguos griegos y romanos, como Epicuro, Epicteto
y Marco Aurelio. Todos estos filósofos, a los que seguirían después Kant, Tho-
reau, Russell, Heidegger y otros, creían que Acontecimientos acrivadores exter-
nos (As) vividos contribuían significativamente a nuestras Consecuencias con-
ductuales y emocionales (Cs), pero que la otra causa principal de nuestras
perturbaciones emocionales (Cs) eran las firmes Creencias (Bs)' que tenemos
sobre las Adversidades (As) por las que nos preocupamos, de forma especial.
De esta manera obtuve, en gran parte, los ABC de la neurosis humana de
los filósofos antiguos y modernos; y también obtuve parcialmente de filósofos
y científicos las D -los debates de nuestras creencias irracionales creadoras

1. Nota de los traductores. Con el fin de igualar traducciones y presentaciones del modelo
A-B-C se mantiene la inicial B de Beliefs, para representar a Creencias (Bs), lbs para representar
a creencias irracionales y Rbs para representar a creencias racionales.
92 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de perturbación-. Pero creé el Debate emotivo y conductual a partir de los
métodos de otros terapeutas, especialmente de los terapeutas experienciales y
conductuales. Porque, como dije en mi primer artículo sobre la TREC en 1956,
pensamientos, sentimientos y conductas no suelen ser dispares, sino que inte-
ractúan significativamente unos con otros. Las «perturbaciones emocionales»
son, por tanto, cognitivo-emotivo-conductuales; y para realizar cambios signi-
ficativos en la personalidad, casi siempre hemos de realizar una variedad de
cambios persistentes e importantes en nuestros propios pensamientos, nues-
tras emociones y en nuestras propias acciones (Dryden, l995a, 1995b; Ellis,
l9t'2, 1988, 1994, 1996; Ellis y Dryden, 1996).
La TREC fue la pionera y casi la única terapia cognitivo-conductual hasta
la mitad de los años 60, cuando otros terapeutas cognitivos empezaron a de-
sarrollar sus teorías y técnicas principales, incluyendo entre éstos a Beck, Ma-
xie Maultsby Jr., y Donald Meichenbaum. Las terapias cognitivo-conductua-
les llegaron a ser bastantes populares en la década de los 70, desarrollándose
mucho desde entonces, y produciendo cientos de estudios y miles de historias
clínicas, la mayoría de las cuales solían justificar mis dos hipótesis originales:
I) Las personas que se aferran fuertemente y de manera persistente a Creen-
cias irracionales o disfuncionales (Bs) están más perturbadas que aquellas que
lo hacen con menor fuerza y con menor frecuencia. 2) Cuando es utilizada la
TREC y terapias cognitivo-conductuales similares para enseñar a los dientes
cómo pensar y cómo actuar con_trs. sus Creencias contraproducentes, éstos
tienden, de manera significativa, a encontrarse menos perturbados que cuan-
do se utilizan otras formas de terapia o cuando no se utiliza ninguna.
Las técnicas originales de la TREC fueron adoptadas por la mayoría de las
terapias cognitivo-conductuales (TCC) más importantes, y muchas de sus nove-
dosas teorías y métodos también han sido utilizadas, aunque a menudo con di-
ferente tenninología, por otras TCC. De esta manera, mi BUgerencia de que la
gente perturbada tiene «profundas filosofías irracionales» ha sido traducida por
otros terapeutas cognitivos como «UD esquema central disfuncionai». Por tanto,
en la actualidad ¿la TREC es totalmente similar a otras terapias rales.como la te-
rapia cognitiva de Beck o la terapia de modificación cognitiva de la conducta de
Meichenbaum? No, no totalmenre. A menos que me equivoque, la TREC es sig-
nificativamenre diferenre de orras TCC en aspectos importantes. Dado que el es-
pacio en este capítulo es limitado, déjenme describir brevemenre algunas de sus
características únicas actuales, tanto teóricas como prácticas.
Filosofías básicas de autoperturbación
Primero, la TREC teorizó que cuando en la vida de las personas se produ-
cen Adversidades (As) -o cuando éstas las provocan- éstas tienen casi siem-
pre y al mismo tiempo, Creencias Racionales negativas de Autoayuda (Rbs) y
Creencias Irracionales negativas contraproducentes (lb.) sobre esas Adversi-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 93
dades (As). Sus Rbs negativas tienden a llevarlos a enfrentarse de manera efec-
tiva con las Adversidades, mientras que sus lbs negativas les incitan a enfren-
tarSe ineficazmente a las mismas.
En primer lugar la TREC agrupa todas las lbs incluyendo, en.primer lu-
gar. las inferencias negativas y los pensamientos automáticos -tales como
«IDe está riñendo, luego no le gusto» o «He fracasado en este examen, lo que
demuestra que no soy bueno para examinarme»--. En segundo lugar, la
TREC agrupa las lbs comunes, las filosofías básicas autoperturbadoras de
la gente -tales como «Como él me tiene antipatía, eso hace de mí una persona
indeseable», o «Si yo no soy bueno en esta prueba, o para examinarme en ge-
neral, soy una persona inútil que no se merece las cosas buenas de la vida».
Sin embargo, después de utilizar la TREC durante algún tiempo, caí en la
cuenta de que los pensamientos automáticos y las inferencias autoperturba-
doras casi siempre estaban profundamente relacionadas y en su mayor parte
se derivaban de un núcleo disfuncional de Creencias. Para mi sorpresa, vi
que casi todas sus lbs estaban íntimamente relacionadas y se derivaban, en su
mayor parte, de tres básicos «tener que>> o «debería>> absolutistas: ¡) «Estoy
absolutamente obligado a hacerlo bien y a conseguir la aprobación de los de-
más, o si no yo soy (toda de mi persona lo es) un inútil». 2) «Los demás tienen
que tratarme absolutamente de forma amable y justa, o si no ellos son detes-
tables». 3) «Las condiciones de mi vida deben ser absolutamente conforrables
y sin dolor ni sufrimiento, o si no el mundo es tremendo y terrible, ¡y no pue-
~-resistirlo!».
. . Aunque la mayoría de las demás terapias cognitivas aceptan la importancia
de esos tres debería básicos, les dan la misma importancia que a otras irracio-
nalidades que describí originalmenre en los años 50, rales como el catastrofis-
mo, el pensamiento todo-o-nada, el salto a las conclusiones, el razonamiento
emocional, la personalización o el perfeccionismo. La TREC busca esas formas
de pensamiento disfuncional, y enseña a sus clientes cómo Discutir y actuar
contra éstos. Pero también y de manera especial les muestra a los clientes la im-
porrancia y la fuerza de sus exigencias y de sus órdenes básicas, y les muestra que
si- se quedan con sus objetivos importantes, deseos, y preferencias, y que si se
abstienen de sus comunes y exageradas exigencias, raramente se perturbarán
excesivamente ante nada -¡sí, ante nada!- y además, harán uso con menor
frecuencia de sus comunes inferencias irracionales y de sus pensamientos auto-
máticos.
La TREC, por lo tanto, utiliza autoafirmaciones y visualización positiva
--como lo hacen otras terapias cognitivas-. Sin embargo, la TREC intenta,
principalmente, ayudar a sus clientes a conseguir un cambio filosófico profundo,
que supone ser conscientes de sus fuertes tendencias de necesidad de pertur-
bación y seguir cambiándolas -sí, para el resto de sus días-- en deseos y pre-
ferencias de autoayuda.
94 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Fundamentos biológicos de las creencias i"acionales
Donde otras terapias cognitivas, siguiendo en parte al psicoanálisis, acen-
túan la manera en que la gente adquiere sus Creencias disfuncionales históri-
ca y evolutivamente de su familia, de su cultura, y de su historia experiencia!,
la TREC acepta esta «causación» y algunas veces explora los «orígenes» de
esas lbs de sus clientes. Sin embargo, no duda en postular y señalar las pode-
rosas tendencias biológicas e innatas de los seres humanos para crear e inven-
tar lbs abrumadoras, tales como las de necesidad de perturbación, condena, ho-
rrorizarse o la sobregeneralización. Por lo tanto, muestra a los clientes cómo,
de- manera natural y /ácilinente, conservan sus pensamientos, sentimientos o
conductas contraproducentes, y de qué manera deben trabajar duro-¡por el
resto de sus días!- para seguir pensando y_ actuando, con fuerza, contra ellos.
Sentimientos negativos saludables y perjudiciales .
La mayoña de las terapias cognitivas y conductuales representan los senti-
mientos negativos de las personas en un continuo, distribuido desde uno (leves
sentimientos perturbadores) hasta cien (sentimientos sumamente perturbado-
res). La TREC parece set una·de las pocas terapias que los sitúa en dos escalas
algo distintas; una escala de sentimientos sanos o de autoayuda, y una segunda
escala de sentimientos poco saludables o contraproducentes. Esta teoña hipo-
tetiza que casi todos los seres humanos, cuando hacen frente a las Adversida-
des, primero tienden a lamentarse de esos problemas, deseando que no existie-
ran, y mediante esos deseos y preferencias crean ligeros, moderados o fuertes
sentimientos negativos saludables -tales como la tristeza, la desilusión, el re-
mordimiento, la frustración o la irritación-. La TREC también hipotetiza que
cuando ocurren Adversidades semejantes casi toda la gente a veces exige y or-
dena que esas cosas «malas» no existan, creando, por lo tanto, ligeros, mode-
rados o fuertes sentimientos negativos perjudiciales -tales como el pánico, la
depresión, la rabia, el odio hacia sí mismo o la compasión de sí mismo--. Por
ello, la TREC anima a sus clientes a tener buenos sentimientos y malos senti-
mientos -mientras estos últimos no sean saboteadores de uno mismo--. En
consecuencia, la TREC incluye, como expondré más adelante, distintos méto-
dos emotivo-evocadores de sentimientos y difícilmente quita importancia o es
contraria a lo emocional como pueden hacerlo otras terapias cognitivo-conduc-
tuales -tales como las terapias de resolución de problemas.
La TREC y el constructivismo
Como han señalado algunos constructivistas y posmodernistas, original-
mente la TREC siguió la postura del positivismo lógico sosteniendo que se
puede comprobar empíricamente la falsedad de las Creencias Irracionales y
validarse las Creencias Racionales y sus consecuencias. Abandoné esta postu-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 95
ra en los años 70, y en la actualidad soy en algún sentido un construccionista
y postmodernista. La TREC sostiene, en la actualidad, que las Creencias ra-
cionales e irracionales no existen en sí misrnas, sino que van unidas a los obje-
tivos y valores humanos, que no son, de nuevo, intrínsecamente «buenos)> o
«malos», sino que en su mayoría son elegidos. Por lo tanto, la gente elige man-
tenerse vivo y disfrutar de distintas cosas -tales como el amor, el sexo, el di-
nero, o la salud-; y sus ideas pueden ser denominadas «racionales» y sus con-
ductas «funcionales», cuando les ayudan a conseguir sus objetivos. La TREC,
por consiguiente, no proporciona al cliente objetivos y valores «racionales»,
sino que intenta ayudarle a comportarse con más «racionalidad» para cumplir
con sus propios objetivos individuales y sociales.
La TREC es particularmente constructivista en el sentido de que asume
que la gente está predispuesta, social y biológicamente, para aceptar ciertos
objetivos -especialmente seguir vivo, evitar el dolor y buscar el placer-y de
que ésta, por tanto, construye vías de afrontamiento ante las Adversidades y
vías para conseguir sus objetivos. La gente tiene tendencias innatas construc-
tivas y destructivas. A diferencia de otros animales, el ser humano tiene una
tendencia constructiva especial para poder pensar, para pensar sobre sus pen-
samientos, y para pensar sobre los pensamientos de sus pensamientos. La
_TREC teoriza que si los seres humanos utilizan sus capacidades cognitivas
únicas, así como sus tendencias constructivas para crear nuevos sentimientos
y nuevas conductas, podrían en primer lugar disminuir sus tendencias des-
tructivas perturbadoras. En segundo lugar, podrían utilizar sus pensamientos,
sentimientos y acciones para realizarse y disfrutar de sí mismos más de lo que
normalmente lo hacen. De esta manera, la TREC intenta desarrollar métodos
terapéuticos que sean antidesmoralizadores y proautorrealizadores.
Trabajando para una solución elegante: menor perturbabilidad
La TREC, así como otras terapias cognitivo-conductuales, siempre ha in-
tentado ayudar a la gente para que sufra menos con sus síntomas emocionales
(es decir, pánico y desesperación) y con sus síntomas conductuales (es decir,
compulsiones, adicciones y fobias). También se ha preocupado por ayudarles
a que superen sus síntomas secundarios (ansiedad por la ansiedad,. autodespre-
cio por la depresión). Pero algo único en la TREC es que anima a muchos de
sus clientes a conseguir un resultado terapéutico «elegante»: adquirir una es-
pecie de profundo cambio filosófico de modo que, después de finalizada la te-
rapia, raramente se perturben seriamente por ninguna de las Adversidades
que puedan experimentar; y si vuelven a recaer, puedan utilizar rápidamente
los procedimientos de la TREC para resurgir de nuevo. La TREC asume que,
si sus clientes adquieren una filosofía básica que incluya grandes deseos y pe-
queñas exigencias, y si simultáneamente continúan rechazando la autoconde-
na y el odio hacia sí mismos y hacia otras personas, y si siguen luchando con-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tra la impotencia ante condiciones frustrantes, se sentirán mucho menos per-
turbados, y también claramente menos perturbables, siendo éste uno de los
objetivos más importantes de la TREC.
Actividad-directividad
Muchas de las terapias cognitivo-conductuales son activo-directivas, e inclu-
yen, en gran medida, la enseñanza, la estimulación y la asignación y supervisión
de tareas para casa. A menudo, la TREC supera todo eso en función de lo si-
guiente: I) Asume que algunos clientes pueden aprender y aplicar algunos de
sus métodos más relevantes, rápida y eficazmente, de manera que van al grano
pronto y activamente, y les animan a hacerlo de esa manera. 2) La TREC asume
que muchos clientes pueden beneficiarse de actividades entre sesiones, de la
lnisma manera que lo hacen de sus experiencias en las sesiones. De esta manera,
se les anima con frecuencia a leer y escuchar material de la TREC, a grabar y es-
cuchar sus propias sesiones de terapia, utilizar lecturas y trabajos apropiados, y
recoger, de distintas maneras, la información relacionada con la TREC. 3) Asu-
me, como ya se mencionó anteriormente, que los clientes pensarán por ellos mis-
mos, adaptando los métodos de la TREC de una forma especial. Pero, además,
la TREC asume que no todos los pacientes empezarán de forma automática,
sino que tienden a posponer y resistirse a trabajar por d cambio, y que lo mejor
que se puede hacer es incitarlos y empujarlos a ello, en lugar de que d terapeu-
ta espere eternamente hasta que lo hagan por ellos mismos.
Utilización de métodos intensivos y experiencia/es
Me di cuenta, poco después de haber utilizado la TREC con mis clientes, de
que muchos de ellos mantenían sus Creencias Irracionales de forma muy rígida
y enérgica. Por lo tanto, incluso cuando podían reconocerlas rápidamente y ver
cuán perjudiciales eran, sólo debatían y actuaban contra ellas ligeramente, y
sólo sustituían ligeramente sus lbs por Creencias Racionales. A pesar de ello, to-
davía se aferraban fuerte y poderosamente a sus lbs y a sus sentimientos y con-
ductas autodestructivas. A partir de aquí empecé a incorporar en la TREC un
número de técnicas enérgicas, intensas, evocadoras y dramáticas -incluyendo
ejercicios contra la vergüenza, d debate intenso de las lbs, la imaginación ra-
cional emotiva y d cambio de roles en d que d terapeuta adopta rígidamente
algunas de, las Creencias disfuncionales dd cliente y éste debe convencerle para
que las abandone-. Yendo todavía más allá, en los años 60, añadí varios ejer-
cicios experienciales a la TREC individual y a la terapia de grupo y les enseñé a
los practicantes de la TREC cómo dirigir seminarios, maratones y sesiones in-
tensivas (Ellis, 1985, 1988, 199.¡, 1996; Ellis & Dryden, 1996).
La TREC, por tanto, es más emotiva-evocadora y experiencia! que casi to-
das las demás terapias cognitivas.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PRÜCESOS TERAPÉUTICOS 97
Utilización de métodos conductuales
Aprendí los métodos conductuales de terapia de los experimentos deJohn
B. Watson y de sus discípulos a comienzos ·de los años 20, así como de los pri-
meros sexólogos -tales como !van Bloch y August Forel-quienes prescribían
tareas activas para casa a sus pacientes, en las primeras dos décadas dd siglo xx.
A principios de los años 30, antes incluso de que pensara en llegar a ser un tera-
peuta, seguí los métodos de Watson y practiqué conmigo mismo la desensibili-
zación en vivo, superando totalmente mis fobias relacionadas con hablar en pú-
blico y con los encuentros con mujeres atractivas. Progresivamente, desde 1943,
practiqué la terapia sexual y de pareja activo-directiva y utilicé gran cantidad de
tareas en vivo para casa, con mis clientes reprimidos, fóbicos y con otros que su-
frian ansiedad de ejecución o de inhibiciones sociales, De esta manera, cuando
en 1953 abandoné el psicoanálisis y comencé a crear la Terapia Racional-Emoti-
va-Conductual, incluí en la misma un número de tareas para casa cognitivas,
emotivas y conductuales. Mientras que algunas veces utilizo la desensibilización
en imaginación deJoseph Wolpe, así como la imaginación racional emotiva de
Maultsby, la TREC siempre ha favorecido la desensibilización en vivo o la ex-
posición a situaciones irracionalmente temidas. Además, también anima a sus
dientes a mantenerse temporalinente en situaciones difíciles -tales como un
mal matrimonio o un trabajo difícil- hasta que ellos mismos dejan de preocu-
parse por ello, decidiendo entonces si vale la pena continuar o no.
La TREC también precedió al movimiento del entrenamiento asertivo
popularizado por Alberti y Emmons en 1970. La edición en 1963 de mi libr~
más vendido Guía inteligente para mujeres a la hora de relacionarse y com-
prometerse, animó firmemente a las mujeres, en un capítulo pionero titulado
«Cómo ser asertiva sin ser agresiva>>, a cortejar activamente a los hombres.
Desde el principio, la TREC insistió en el entrenamiento en habilidades
especialmente en temas tales como el sexo, el amor y el matrimonio. Mis ma~
nuales populares en estas áreas, tales como Sexo sin culpa y el arte y la ciencia
del amor, fueron muy utilizados por terapeutas y por el público en general en
los años 60, En la actualidad, la TREC es, desde distintas perspectivas, más
conductual que la mayoría de los demás tipos de terapias cognitivas.
La TREC y los métodos de resolución de problemas
La TREC siempre ha considerado una pobre resolución de problemas
como una parte importante de la perturbación emocional y conductual. La
teoría sostiene que los individuos neuróticos se toman las Adversidades de sus
vidas demasiado en serio y a menudo se preocupan demasiado por los proble-
mas de la vida. Por esta razón, saltan frecuentemente a conclusiones erróneas
Y en consecuencia idean y a menudo se ciñen rígidamente a «soluciones» d~
bajo nivd para sus dificultades, Así, con la mayoría de clientes, los terapeutas
 MANUAL OB PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
intentan primero ayudarles a que se despreocupen de sus dilemas prácticos.
Pero a medida que se procede en esta resolución de problemas, se consideran
los dilemas prácticos a los que se enfrentan los clientes, y se discute con ellos las
maneras mejores y más apropiadas de resolver esos problemas. En consecuen·
cia, la TREC utiliza, y a veces origina, un número de métodos útiles, incluyendo
algunos de los destacados por George Spivack, Thomas d'Zurilla, Arthur y
Christine Nezu, y por otros terapeutas cognitivos especializados en métodos de
resolución de problemas. Pero la TREC insiste, particularmente, en enseñar a
las personas cómo descubrir, Debatir, y actuar contra sus Creencias Irraciona-
les mientras que idean mejores soluciones a los problemas prácticos de sus vidas.
La utilización del humor y la paradoja en la TREC
La TREC sostiene que cuando las personas están «emocionalmente» per-
turbadas, a menudo pierden su perspectiva inteligente y su sentido del humor,
tomándose las Adversidades y los problemas en exceso y exagerando su «ho-
rror>>. Por lo tanto, la TREC suele ironizar sobre los pensamientos y las accio-
nes de los clientes --sin, por supuesto, reírse de ellos-. En este sentido, en la
clínica psicológica del Instituto para la Terapia Racional-Emotiva de Nueva
York damos a nuestros clientes un conjunto de canciones humorísticas racio·
nales para cantárselas a sí mismos cuando sienten mucha ansiedad, depresión
u odio hacia sí mismos. He aquí, como ejemplo, una de.las que encuentran úti·
les las personas deprimidas por el rechazo sexual:
¡ÁMAME, ÁMAME, SÓLO A MÍ!
(Melodía: Yanlcee Doodle Dandy)
¡Ámame, ámame, sólo a mí
O yo moriré sin ti!
¡Haz de tu amor una garantía
Así nunca podré dudar de ti!
¡Ámame, ámame totalmente -realmente, realmente-
Inténtalo amada/o mía/o!
¡Pero si tú también exiges amor
Te odiaré hastamorir,.cariño!
¡Ámame, ámame todo el tiempo
A fondo y completamente!
¡La vida se convierte en un sucio lodo
Menos cuando me amas!
¡Ámame con gran ternura
Sin síes ni peros, cariño
Si alguna vez me amas menos
Odiaré tus malditas entrañas., cariño!
(Letra de Albert Ellis, Instituto para la Terapia Racional-Emotiva ©1976)
ESTADO OB LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 99
La TREC también utiliza tareas seleccionadas de intención paradójica
para ayudar a las personas a darse cuenta de algunos de sus pensamientos y
conductas disfuncionales, rígidamente adquiridas. Por ejemplo, los clientes
que temen el rechazo social o profesional comprueban que soportan ser re·
chazados varias veces, y de esta manera ven que pueden conseguir aceptación
y que pueden sobrevivir al «horror>> del rechazo. Sin embargo, los practican·
tes de la TREC utilizan la intención paradójica selectiva y cuidadosamente, y
no de la manera algo imprudente en que algunos terapeutas, tales como los
ericksonianos, la utilizan algunas veces.
Adquisición de intereses vitales centrales o continuidad
Desde los inicios de mi investigación en la psicología de la felicidad, una
década antes de que decidiera llegar a ser psicoterapeuta, señalé que los huma-
nos, incluyéndome a mí mismo, funcionaban mejor cuando se negaban a preo-
cuparse innecesariamente, pero todavía mejor cuando conseguían adoptar uno
o varios intereses vitales. Si, por ejemplo, se comprometían, mejor a largo pla-
zo, en un gran proyecto --como formar una familia o poner un negocio o pro·
mover una causa política o social- iban a disfrutar más claramente de ellos
mismos a causa de su fuerte compromiso y, aceptando más fácilmente, e inclu·
s0 ignorando, muchas de las preocupaciones y dificultades de sus vidas. Más
aún, como Mihaley Csikszentmihalyi empezó a mostrar en una serie de estu-
Clios en los años 80, las personas vitalmente centradas tienen, a menudo, un
keritido de «continuidad»; esto es, un sentimiento de pleno bienestar por lo que
ellos están haciendo, y no necesariamente por cómo lo están haciendo de bien.
Llegan a verse absorbidos por el mero hecho de estar absorbidos por algo, sin-
tiéndose menos perturbados y más felices que otras personas.
Robert A. Harper y yo proporcionamos a los clientes y a otras personas in-
tereses vitales centrales en la primera edición del libro Una nueva guía para
la vida racional, que fue publicado en 1961 y en la edición revisada en 1975. La
TREC siempre hizo de este concepto y de este compromiso un aspecto Íin-
portante de la terapia. Y todavia lo hace. La TREC anúna, insistentemente a
las personas perturbadas -¡y no perturbadas!- a que se involucren intensa-
mente en alguna área de la vida que hayan elegido personalmente y en la cual
deciden sumergirse. Por lo que se refiere a esto, la TREC va más allá que la
mayoría de las demás terapias cognitivas.
CLÍNICA E- INVESTIGACIÓN. EL ESTADO DB LA CUESTIÓN
Disponemos de estudios clínicos de la TREC que han mostrado su eficacia al
compararla con grupos no tratados o con grupos tratados con otras fonnas de te·
rapia (Lyons y Woods, 1991; McGovern y Silverman, 1984; Silverman, McCarthy
100 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS IOI

y McGovem, 1992). También tenemos una serie de estudios que muestran que la Ellis, A. (!962), Reason and emotiOn in psychotherapy, Secaucus, NJ, Citadel.
TREC es eficaz cuando se utiliza en el campo educativo, empresarial, y en otros Ellis, A. (1979), The intel!igent woman's guide to dating and mating, Secaucus, NJ, Lyle
campos (Hajzlet y Bemaid, 1991). Sin embaigo, al igual que muchos estudios de Stuart, ed. orig. 1963.
resultados con la TCC, los investigadores han mostrado, sobre todo, que los mé- ElliS, A. (1985), Overcoming resistance: Rationai-emotive therapy with di/ficult clients,
' Nueva York, Springer.
todos cognitivos de la TREC son eficaces, aunque hasta ahora se han hecho po-
Ellis, A. (1988), How to stubbornly re/use to make yoursel/ miserable about anything-
cos estudios que midan su eficacia cuando se utiliza, también, un extenso rango
yes, anything! Secaucus, NJ, Lyle Stuart.
de sus técnicas emotivas y conductuales. Tales estudios son difíciles de llevar a Ellis, A. (1994). Reason and emotion in psychotherapy, Revised and updated, Nueva
cabo, porque la TREC, de la misma manera que otras formas de TCC, incluyen, York, Birch Lane Press.
por lo general, un acercamiento multimodal e interactivo que oscurece la posible Ellis, A. (1996), Better, deeper, and more endun'ng brie/ theraf>y, Nueva York, Brun-
eficacia de cualquieta de sus métodos en particular. La investigación futura ha de ner/Mazel.
medir mejor la efectividad de los distintos métodos de la TREC y de las TCC, Ellis, A., Y Dryden, W. (1996), The practice o/ rationa/.emotive therapy, edición revisa-
para descubrir cuáles son sus aspectos con mayor o menor eficacia. da, Nueva York, Springer.
Ellis, A., Y Harper, R. A. (1975), A new guide to rationa/ living, Nocth Hollywood, CA,
Wilshire Books.
DESARROLLOS FUTUROS DE LA TREC Hajzler, D., y Bemard, M. E. (1991), «A review of rational·emotive outcome studies»,
School Psychology Quarterly, 6(1), 27-49.
Lyons, L. C., y Woods, P.J. (1991), «The efficacy of rational-emoti~e therapy: A quan·
La TREC ha sido utilliada con éxito con clientes en terapia individual y en
titative review of the outcome research», Clinical Psychology Review, II, 357-369.
terapia de grupo, con esrudiantes, en la empresa y en la industria, en los de- McGovem, T. E., y Silverman, M. S. (1984), <<A review of outcome studies of rational-
portes, en instituciones correccionales, en grupos de autoayuda y en otros emotive therapy from 1977 to 1982», Journal o/Rational-Emotive Therapy, 2(1), 7-18.
muchos maicos de aplicación. En la actualidad, se han incorporado varios as- Silverman, M.S., McCarthy, M., y McGovern, T. {¡992), «A review of outcome studies
pectos de la TREC y de la TCC a otros tipos de terapia -tanto es así que pro- of rational-emotive therapy from 1982·1989», Journal o/ Rationa/. Emotive and Cog·
nostico que en una década la mayoría de las terapias efectivas utilliarán mu- nitive-Behavior Therapy, ro(3), n1-186.
chos de ellos y muchos de los acercamientos multimodales de las TCC a la
terapia-. Pero el futuro más importante de la TREC se encuentra, creo, en el
campo de la educación y de la prevención de las perturbaciones emocionales
y conductuales. Los materiales y los ejercicios de la TREC pueden adaptarse a
materiales impresos, audiovisuales o a software paia ordenadores que pueden
ser utilizados en cursos para niños, adolescentes y adultos. Pronostico que
todo ello será utilliado cada vez más y será rápidamente aplicado en cursos y
grupos de autoayuda. Si es así, la educación pública y privada será el provee-
dor más importante de la información y de la formación de la TREC. La asis-
tencia y la psicoterapia, tanto individual como de grupo de la TREC, seguirá
existiendo y quizá será más popular que en la actualidad. Peto la TREC que
se divulgue por los medios de comunicación y los medios de enseñanza y
que insista en la prevención tanto como en el trabajo terapéutico con la per-
turbación puede llegar a ser fácilmente tan importante como la psicoterapia.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alberti, R., y Emmons, R. (1995), Your per/ect right, 7" ed, San Luis Obispo, CA, Im-
pact, ed. orig. 1970.
Dryden, W. {1995a), Brief rational emotive bebaviour tberapy, Londres, Wiley.
Dryden, W. (comp.), (I995b), &tional emotive behavinur therapy: A reader, Londres, Sage.
 CAPÍTULO 6

EL PROCESO TERAPÉUTICO
EN LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA-CONDUCTUAL

Leonor I. Lega

El presente caso está basado en el tratamiento de una paciente en práctica

privada, cuya duración fue de un año y cuatro meses, y tuvo lugar en la ciudad
de Nueva York, Estados Unidos. Por razones obvias, nombres e información
personal sobre la paciente y otras personas involucradas en el caso han sido
cambiados.

DESCRIPCIÓN INICIAL DEL CASO

:_.__ -, Antonia acudió a mi consultorio después de una entrevista con uno de sus
profesores en la universidad donde estudiaba su doctorado. Tenía una serie
de problemas académicos y deseaba encontrar un terapeuta con orientación
cognitiva. También, de ser posible, prefería un terapeuta bilingüe, pues, aun-
que llevaba mucho tiempo en los Estados Unidos, creía tener menor dificul-
tad en terapia si pudiese hablar de sus asuntos íntimos en castellano en lugar
de en inglés.
Fue una coincidencia que hubiera supervisado a este profesor en el Insti-
tuto de Terapia Racional-Emotiva-Conductual (TREC) de Nueva York unos
años atrás. Él sabía que mi experiencia clínica incluía, también, países hispa-
noparlantes y, por este motivo, decidió referirla a mí.
Antonia era una mujer hispano-estadounidense de 24 años, soltera, que vi-
vía. en ese momento con dos compañeras en un piso cercano al campus uni-
versitario.
Su preocupación inicial era su problema de tardanza por posponer las co-
sas indefinidamente, particularmente en el área académica. Tenía dos asigna-
turas sin terminar, provenientes de su primer semestre en el programa de cloc·
torada, estaba atrasada en la mayor parte de su trabajo académico actual y su
ansiedad al respecto aumentaba día a día en forma considerable.
Un segundo problema era el de inseguridad en sus relaciones de pareja.
Durante sus primeros años universitarios en d estado de Florida, Antonia
tuvo una relación relativamente larga con Robert, un estudiante de medicina
104 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
proveniente del noroeste de los Estados Unidos, que se terminó poco tiempo
después de la graduación. Robert escogió para su especialización un centro
médico cercano a la residencia de sus padres en el estado de Oregón, y Antonia
no se sintió preparada para establecerse junto a él en ese momento y decidió
aceptar su admisión a un programa de doctorado en Nueva York. Al iniciar
terapia, Antonia había comenzado a frecuentar la compañía de Eduardo, pero
tenía dudas sobre lo adecuada que podría ser esta nueva relación «a largo pla-
zo», por provenir él de un nivel educativo y ocupacional bastante inferior al
suyo, además de ser tres años menor que ella. Antonia comparaba a ambos
honlbres con cierta frecuencia y se angustiaba como consecuencia de ello.
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Por lo general, en terapia racional-emotiva-conductual (TREC) se hacen
dos tipos de diagnósticos: uno, de acuerdo al Diagnostic and Statistics Manual
(DSM) y otro, al propio modelo psicoterapéutico de la TREC
Diagnóstico: DSM-N
De acuerdo a la información recogida en la entrevista inicial, Antonia pre-
sentaba síntomas de ansiedad y preocupación y dificultad en controlarlos, por
un período de más de seis meses. También experimentaba dificultad en con-
centrarse y, con frecuencia, su mente «quedaba en blanco» durante su tiempo
de estudio en la biblioteca.
Los resultados del examen médico requerido antes del comienzo del doc-
torado no presentaban ningún motivo para sospechar que este síntoma pu-
diese estar relacionado con algún tipo de trastorno neurológico como epi-
lepsia, petit mal (ICD-9-CM) o con algún problema endocrinológico o de
metabolismo (por ej., hipoglucemia).
Antonia no presentaba trastornos de sueño, ni síntomas somáticos, ni ata-
ques de pánico o preocupación por llegar a tenerlos. Tampoco existía ningu-
na razón para sospechar la necesidad de referirla para ser evaluada como can-
didata potencial a: tratamiento psicofarmacológico.
Su diagnóstico inicial fue Trastorno de Ansiedad Generali'l.tlda (Eje I: Tras-
torno de Ansiedad Generali'l.tlda, DSM-VI 3000.02) pero fue cambiado poste-
riormente a Trastorno de Ansiedad No Especificado (Eje I: Tras torno de Ansie-
dad No Especificado,. DSM-IV 300.00), al ser aparentes algunos síntomas de
depresión que no cumplían los requisitos para diagnosticar un cuadro depre·
sivo (DSM-IV, Apéndice B).
Su Evaluación Global de Funcionamiento (Eje V) inicial fue: 55, Síntomas
Moderados.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 105
Diagnóstico: TREC
.Durante la primera entrevista e inicialmente ·en el contexto académico,
Antonia presentaba dos de las inferencias irracionales derivadas de exigencias
absolutistas descritas por Ellis (1994): I) autodevaluación/autocondena y 2)
baja tolerancia a la frustración, verbalizadas de la siguiente forma:
1) «Tengo que desempeñarme en forma adecuada (exigencia absolutista)
para ser considerada una persona valiosa, ya que mi comportamiento define
quién soy» (inferencia: autocondena).
2) «La vida tiene que ser justa conmigo y el mundo debe de ser un lugar
cómodo (exigencia absolutista) o no puedo soportarles, pues merezco obtener
lo que deseo con poca o ninguna dificultad para poder ser realmente feliz>>
(inferencia: bája tolerancia a la frustración).
Estas inferencias o pensamientos irracionales (lb)' generaban respectiva-
mente las consecuencias emocionales (Ce) de ansiedad del ego y ansiedad si-
tuacional y, en forma inicial, la evasión de responsabilidades académicas como
consecuencia conductual (Ce), por ser la baja tolerancia a la frustración la idea
irracional (lb) más aparente. Dichas inferencias eran también reflejo de una
forma de pensar rígida y absolutista en la esencia filosófica básica de Antonia.
En sesiones posteriores y con la utilización del Formulario de Autoayuda
de la TREC (Lega, 1991), diseñado, inicialmente, como el RET Sel/-help In-
ventory (Sichel y Ellis, 1984), ambas inferencias también emergieron en el con-
texto de sus rdaciones íntimas:
1) «Si no soy amada y aceptada por quienes son importantes para mí, soy
un ser indeseable, una persona sin valia>> (autocondena).
2) «No puedo soportar que no me amen, es intolerable que me rechacen
quienes son importantes para mí» (baja tolerancia a la frustración).
Depresión moderada e inquietud fueron, entonces, añadidas a la lista de
consecuencias emocionales (Ce) y, como fue descrito en la sección anterior, su
diagnóstico del DSM también fue modificado.
Es importante anotar que ya que tanto paciente como terapeuta éramos
bilingües, permití a Antonia la selección de inglés o de castellano durante
cualquier momento del proceso terapéutico, en muchas de las ocasiones sim-
plemente respondiendo en el idioma utilizado por ella y cambiando automáti·
camente de lengua cuando ella decidía hacerlo. También pude facilitarle la
misma opción al tratarse del uso de materiales que he podido preparar en
la experiencia adquirida por varios años con pacientes anglos e hispanoparlan-
tes (Lega, 1993; Lega, Caballo y Ellis, en prensa).
Además del diagnóstico previamente descrito, que podría considerarse el
paso inicial para la etapa «remediah> de la terapia, el modelo de la TREC en·
1. lb corresponden a las siglas en inglés de i"ational belie/s. Consultar explicación del mo-
delo ABC en el aparcado de «palabras clave». [N. del t.]
106 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
fatiza la importancia de la obtención de un cambio profundo en la filosofía
básica del paciente, como ha sido discutido por Albert Ellis en la sección co-
rrespondiente de este libro. Por esta razón, una etapa posterior de «creci-
miento» es relativamente frecuente en el proceso psicoterapéutico de la
TREC y requiere la recolección de nueva información.
En este caso, utilicé con Antonia el Formulario para el Establecimiento de
Metas (Lega, Caballo y Ellis, en prensa) durante los últimos meses de terapia.
Dicho formulario ha sido diseñado con el propósito de asistir a los pacientes
en la identificación y establecimiento de metas específicas y cuantificables a
tres, seis y doce meses de iniciada esta segunda etapa del proceso psicotera-
péutico. El primer informe, que tuvo lugar cuando Antonia estaba todavía en
terapia, indicó que la meta a tres meses había sido alcanzada. Una llamada te-
lefónica descrita al final de esta sección, confirmó también la obtención de la
meta a seis meses.
DESCRIPCIÓN DE LA PACIENTE
Apariencia física
Antonia tenía 24 años al iniciar su terapia. Vestía de forma sencilla y pul-
cra, llevaba muy poco maquillaje y mantuvo el mismo estilo durante la mayor
parte de las sesiones.
Un ejemplo interesante de la importancia del uso de una perspectiva
transcultural en pacientes que, como Antonia, crecen bajo la influencia de
dos culturas, en este caso la hispana y la estadounidense, se refleja en una
anécdota ocurrida después de varios meses de iniciada su psicoterapia: An-
tonia llegó a mi consultorio visiblemente incómoda, pero tratando de utili-
zar su sentido del humor, estrategia muy favorecida por la TREC (Ellis, 1991;
1994): «Estoy vestida como un papagayo», dijo. «Perdona, pero estoy mu-
dándome a una nueva residencia y no he tenido tiempó de ducharme y de
cambiar este atuendo deportivo amarillo, verde y rojo por otro más presen-
table.»
Durante la sesión, Antonia reveló que, meses antes, hubiese sido incapaz
de presentarse a terapia luciendo esta indumentaria que, en un país como los
Estados Unidos y, más aún, en una ciudad como Nueva York, no es nada fue-
ra de lo común, pero que en países Hispanoparlantes sería para muchos un
motivo de burla o de crítica. Esta diferencia transcultural en la importancia
que anglos e hispanos dan al sentido del ridículo y su influencia en los resul-
tados de la aplicación de algunas técnicas de la TREC en ambas poblaciones
ha sido observada previamente (Lega, 1993).
Antonia atribuyó este cambio a su proceso terapéutico: «Creo que empie-
zo a progresar en mi autoaceptacíón, al reír y tomar en broma mi indumenta-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 107
ria en lugar de autodevaluarme por ella. También parece ser que he comenza-
do a desarrollar más tolerancia a la frustración, pues fui capaz de soportar la
incomodidad que me ocasiona presentarme así a terapia, en lugar de cancelar
mi sesión».
HISTORIA PSICOSOCIAL
Antonia nació en el estado de Florida, Estados Unidos, de padres latino-
americanos, quienes emigraron a este país durante los años 60 como refugiados
políticos. Ambos tenían títulos universitarios en su país de origen. Después de
varios años de lucha y dificultades durante los cuales nacieron Antonia y su
hermana, su madre pudo validar sus credenciales y obtener un trabajo dentro
del sistema educacional del país de asilo. Su padre, quien comenzó a trabajar
en una fábrica poco tiempo después de su llegada a los Estados Unidos para
poder mantener a su esposa, sus dos hijas, su madre y dos hermanos peque-
ños, continuó ejerciendo labores manuales por el resto de su vida. Antonia
mencionó en varias ocasiones durante su psicoterapia, que su padre nunca se
había quejado por haber tenido que trasplantarse a un medio sociocultural
menos alto, que manifestaba a menudo cuán orgulloso se sentía por los logros
de su esposa y que enfatizaba frecuentemente, frente a sus hijas y sus hermanos
menores, la importancia de la educación formal y de la unión familiar. Estos
valores eran también compartidos por la madre de Antonia, quien, a su vez,
hablaba frecuentemente de su buena fortuna por haber encontrado una pare-
ja tari especial como su marido.
., Antonia vivió con su familia hasta el momento de asistir a la universidad
cuando, por requisito de la institución, se mudó a la residencia universitaria
para estudiantes de primer año. Sin embargo, permaneció muy unida a sus fa-
miliares, pasando en casa muchos de los fines de semana durante su pregra-
do, hasta que viajó fuera del estado de Florida para comenzar su programa de
doctorado en Nueva York.
El grado de adhesión familiar es otra variable que presenta diferencias
transculturales interesantes ya que mientras la cultura angloamericana tiende
a enfatizar la independencia y la migración de los jóvenes fuera del hogar pa-
terno, la hispanoamericana, particularmente en círculos tradicionales, auspi-
cia el apego a la familia. Estas diferencias podrían hacer que desde el punto
de· vista anglo, el comportamiento de Antonia fuese visto como signo de una
dependencia algo extrema, mientras que desde la perspectiva hispana fuese
considerado como algo normal en una adolescente.-Como se mencionó ante-
riormente, la comprensión y el manejo adecuado del marco de referencia et-
nocultural juega un papel muy importante en el éxito del proceso psicotera-
péutico de pacientes biculturales como Antonia (Rogler y cols., 1987; Sue y
Zane, 1987; Sewell, 1989; Szapocznic y cols., 1982).
108 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Otro ejemplo donde la perspectiva transcultural jugó un papel importan-
te se manifestó en el contexto de las relaciones amorosas de Antonia: durante
su preuniversitario en Florida, frecuentó por varios años la compañía de
Robert, un estudiante de Medicina del estado de Oregón, quien fue la prime-
ra persona con quien Antonia mantuvo relaciones sexuales. La segunda per-
sona fue Eduardo, a quien Antonia conoció varios años después en Nueva
York, como se explicó previamente en este capítulo en la descripción inicial
del caso. Durante su terapia, Antonia expresó ambivalencia al respecto: tener
relaciones sexuales con tu pareja es algo muy normal en mi generación en los
Estados Unidos, pero se ve con reserva en el contexto cultural bispanoameri-
cano de mi familia, particularmente si sucede con más de un hombre», dijo. Y
añadió: <<Cuando pienso como hispana, me siento culpable pues me digo a mí
misma que no soy una mujer buena y que por haber sido "fácil" las cosas se
malograron con Robert y seguramente se estropearán también con Eduardo.
Sin embargo, cuando pienso como estadounidense, me digo que soy una mu-
jer adulta normal, que el sexo es parte de la conducta normal de los adultos y
me siento bien al respecto».
PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
Por lo general, en pacientes como Antonia, donde el problema inicial pre-
senta consecuencias emocionales (Ce) como la angustia y consecuencias con-
ductuales (Ce) como la evasión de responsabilidades académicas, existen dos ni-
veles de intervención en las etapas iniciales de la TREC: 1) la identificación y el
Debate (D) de Ideas Irracionales (lb) y 2) el desarrollo de destrezas en áreas de
tipo práctico como manejo y utilización del tiempo. A continuación, las estrate-
gias de Debate (D) adquiridas en el área inicial comienzan a aplicarse a otras
áreas, en este caso, a las relaciones de pareja, donde posiblemente se manifiestan
otras consecuencias emocionales (Ce) como la depresión. Por último, recalcan-
do nuevamente que la meta final de la TREC es el cambio filosófico profundo,
es decir, la erradicación y reemplazo de los «tengo que»/«debo de» por una
filosofía básica más lógica y funcional (E), pueden emplearse varias sesiones en
ejercicios como el establecimiento y la evaluación de metas a corto y largo plazo,
para reforzar esta nueva filosofía del paciente. En esta última etapa, el paciente
puede también asistir a grupos especializados, unirse a terapia de grupo y/o re-
ducir su número de sesiones individuales de una vez por semana a una vez cada
quince días, como se ilustrará posteriormente en el caso de Antonia. O puede,
simplemente, discutir la posibilidad de darse de alta sin necesariamente partici-
par err estas actividades. De ser así, el paciente notifica al terapeuta su intención
de terminar su psicoterapia con un mínimo de dos semanas de antelación.
En términos muy generales, una sesión <<IÍpÍCa>> TREC incluye los siguien-
tes elementos:
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPEUTICOS
1. Identificación de la relación B-C, como se explica en el siguiente ejemplo:
Terapeuta: «Al pensar en las relaciones sexuales que has tenido con tus
parejas, has expresado sentirte de forma distinta sí las analizas como hispana
o si lo haces como estadounidense. Analicemos esto para poder entender me·
jor la relación entre la B, que son tus pensamientos o ideas al respecto y la C,
que son tus sentimientos derivados· u ocasionados por dichos pensamientos.
¿Qué piensas como hispana?».
Paciente: «Que he sido "fácil", que no soy una mujer buena ... ».
Terapeuta: «¿Qué sientes, entonces?».
Paciente: «Culpa>>.
Terapeuta: «Y como estadounidense, ¿qué piensas al respecto?».
Paciente: «Que soy una mujer adulta y que el sexo es algo normal en la
conducta de los adultos».
Terapeuta: «Y en ese caso, ¿qué sientes?».
Paciente: «Algo muy distinto. Me siento bien al respecto».
Terapeuta: «Muy bien, Antonia. ¿Ves como la By la C se relacionan? Tu
manera de pensar influye mucho en tu fonna de sentir.... ».
2. Utilización del Debate, preferiblemente el filosófico, que es exclusivo
del modelo TREC y se ilustra en detalle en el segmento posterior de este capí-
tulo que proviene del diario de la paciente.
3. Asignación al final de cada sesión de una tarea para hacer en casa, y re-
visión de la misma al comienzo de la sesión siguiente, proceso explicado tam-
bién a continuación.
Un contrato de psicoterapia por ocho semanas fue elaborado por ambas
durante la primera sesión, como estrategia terapéutica para definir y evaluar el
progreso de Antonia, ya que un componente importante de su problema ini-
cial era su tendencia a posponer las cosas indefinidamente.También fue acor-
dado que los términos del mismo se revisarian conforme fuese progresando.
De ser satisfactorios, se renovaría el contrato nuevamente de mutuo acuerdo,
o se cambiarían sus términos por otros más adecuados. Durante la etapa ini-
cial de terapia,.este proceso se repitió una segunda vez. Sin embargo, Antonia
decidió cambiar el tercer contrato de ocho a doce semanas, basándose en los
logros obtenidos. Al cumplirse este último, ambas estuvimos de acuerdo en
que- la estrategia no era ya necesaria y que podríamos continuar la terapia- sin
necesidad de especificar su tiempo de duración.
Las tareas para hacer en casa (Ellis y Grieger, 1977; 1986) son una técnica uti-
lizada con frecuencia en la TREC, de gran utilidad para pacientes que, como
Antonia, presentan resistencia o dificultad para trabajar en áreas que requieren
gran esfuerzo (Ellis, 1994). Por lo general, una «tarea>> se asigna al final de cada
sesión y se revisa al comienzo de la siguiente, basándose también en un acuer-
110 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
do mutuo entre paciente y terapeuta. Además del Formulario de Autoayuda de
la TREC (Lega, 1991) mencionado previamente en este capítulo, se utilizó la bi-
blioterapia (Ellis y Grieger, 1977; 1986) para desarrollar e implementar las des-
trezas de Debate (D) con lecturas que incluyeron Cómo aplicar algunas reglas
básicas del método científico al cambio de ideas irracionales sobre uno mismo, las
otras personas y la vida en general (Ellis y Lega, 1993), A new guide to rational li-
ving (Ellis y Harper, 1975), Un estudio de caso en la terapia racional emotiva
(Lega y Ellis, 1991) y Overromingprocrastination (Ellis y Knaus, 1977).
Antonia también aprendió a llevar un diario con ayuda del diario de deba-
te (Lega, Caballo y Ellis, en prensa) para recopilar elementos importantes de
la TREC. Los ejemplos incluyen algunas de las frases específicas más eficaces
para el debate empírico y/o el debate filosófico, acompañadas de información
sobre sus correspondientes cambios emociOnales cualitativos y/o cuantitati-
vos. La medición de estos últimos se hizo en Unidades Subjetivas de Aflicción.
Es importante recalcar que los cambios en las consecuencias emocionales (Ce)
son un indicativo importante de un cambio cognitivo real, ya que si esto no su-
cede, es muy probable que el paciente esté memorizando frases sin internali-
zarlas. Podría decirse que la angustia y la depresión, como la fiebre alta, son
síntomas que deben disminuir o desaparecer si el tratamiento está atacando
eficientemente el problema de base, ya sea filosófico o médico.
El siguiente segmento proviene de su diario y ha sido reproducido con su
consentimiento:
¿Qué sucedió (A)?
Vi al profesor a quien debo un trabajo desde el semestre pasado.
¿Qué sentí (Ce)?
Angustia y culpa.
Intensidad: 8 Unidades Subjetivas de Aflicción (del 1al10).
¿Qué me dije a mí misma al sentir Ce? (Pensamiento Irracional #I)
Soy una persona horrible por no finalizar el trabajo para este profesor quien
ha sido siempre tan amable y bueno conmigo;
Jamás podré terminar este trabajo y sé que debería hacerlo.
¿Qué hice (Ce)?
Me di la vuelta antes de ser vista y utilicé las escaleras de incendio en lugar del
ascensor.
¿Qué me dije a mí misma al actuar así (Ce)? (Idea Irracional #2)
Más vale que salga corriendo pues moriría de incomodidad si tengo que en-
frentarle. No debo tener su desaprobación.
Debate de la lb # r.
Filosófico:
¿Por qué debo terminar este trabajo?
¿Cómo puedo probar que no terminarlo me hace una persona horrible?
¿O que soy un ser humano horrible si no cuento con su aprobación?
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS lII
Pensamiento racional (Rb) filosófico:
Sería preferible terminar mi trabajo, pero aun en el caso de no hacerlo, esto
sólo sugeriría que soy una estudiante horrible, lo que también podría some-
terse a debate.
Empírico:
¿Qué evidencia tengo para concluir que si no termino un trabajo soy una es-
tudiante horrible que, probablemente, jamás será capaz de tener éxito acadé-
mico?
Idea/pensamiento racional (Rb) empírico:
Una golondrina no hace verano.
¿Cómo me siento ahora? (nueva Ce):
Menos ansiosa (3 o 4 Unidades Subjetivas de Aflicción)
Debate de la lb #2:
Filosófico:
¿Por qué debo tener su aprobación o moriré de incomodidad?
¿Puedo realmente probar que una cosa lleva a la otra?
Empírico:
Sé que me he sentido así de incómoda en ocasiones pasadas y, sin embargo,
aún-continúo viva.
Pensamiento racional (Rb):
Sería preferible si contase con su aprobación. Sin embargo, aunque no sea así,
no es horrible enfrentarme a él. Es solamente algo muy incómodo, y yo puedo
soportar esta incomodidad. También puedo utilizar mi energía en terminar el
trabajo y dar una solución real al problema, en lugar de emplearla en tratar de
_escapar.
Después de un tiempo, Antonia fue capaz de concertar una cita con su
profesor e ir a su oficina a discutir su situación. Acordaron cuál sería el traba-
jo necesario para finalizar su curso, y comenzamos en terapia su entrenamien-
to en el desarrollo de destrezas para la utilización del tiempo en forma efi-
ciente, además de continuar con la identificación, debate y reemplazo de su
pensamiento irracional por una filosoña básica más empírica y más lógica.
Dicho entrenamiento en el manejo eficiente del tiempo es parte de la
TREC General, pues tiene varios componentes en común con otras teorías
cognitivas y cognitivo-conductuales, como el debate empírico descrito ante-
riormente, o d uso de premios y multas que explicaré a continuación. Además
de estas técnicas, existen otras ya mencionadas, como los ejercicios para atacar
la vergüenza, la biblioterapia y el debate filosófico, consideradas TREC pre-
ferencial por ser del uso exclusivo de este modelo psicoterapéutico.
Una estrategia utilizada para el manejo del tiempo en forma eficiente es la
elaboración de un plan de trabajo diario por un período de tiempo específico.
En este caso, el número de horas necesarias para completar los requisitos aca-
démicos acordados con el profesor se dividió por el número de horas dispo-
112 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nibles hasta la fecha de su plazo. Esta cantidad de horas se incorporó a las ac-
tividades cotidianas de Antonia, incluyendo otros deberes académicos, tiem-
po de expansión, etc. Además, se establecieron una serie de premios, como un
trozo de su postre favorito, y de castigos, como fregar nuevamente el baño o
la cocina después de que ya estuviesen limpios, designados para reforzar la im~
plementación de dicho plan de trabajo diario (Skinner, 1971}.
Paso a paso fue lográndose progreso, con algunas caídas ocasionales, en
que revisábamos los motivos del fallo y decidíamos si continuar con la tarea
establecida o reemplazarla por otra alternativa mejor dentro del plan para
alcanzar la misma meta. Por ejemplo, cuando Antonia no terminó su trabajo
académico por dos semanas consecutivas, utilizamos una sesión completa y
parte de las siguientes, analizando si quería, verdaderamente, finalizar su doc-
torado, usando ejercicios como el balance costo-beneficio (Lega, Caballo y
tllis, en prensa) para identificar otras opciones con sus ventajas y desventajas
correspondíentes, y continuamos también con la identificación y debate de los
pensamientos irracionales al respecto. Sin embargo, el único aspecto de la ta-
rea donde se permitió muy poco cambio, fue el dírectamente relacionado con
el trabajo académico, por tres razones: 1) dado que el horario académico es
fijo, la situación de Antonia en ese momento no le proporcionaba la posibili-
dad de extender su trabajo incompleto indefinidamente; 2) Antonia había fir-
mado anteriormente un contrato de terapia por ocho semanas para trabajar en
este problema en particular y, de llegar a concluir que era poco práctico o
poco razonable para lograr la meta establecida, podía simplemente no reno-
varlo al cumplir su término; 3) en pacientes que, como Antonia, tienden a pos-
poner las cosas indefinidamente, planes fijos y específicos ayudan a evitar el
uso de mecanismos o estrategias para evadír quehaceres que no desean finali-
zar, como el cambio frecuente de un área a la otra en psicoterapia.
Poco tiempo después de renovar su contrato por segunda vez, Antonia fue ca-
paz de dar un vuelco de 180 grados a su situación académica, al completar el tra-
bajo para las dos asignaturas del semestre anterior y encontrarse en situación de
finalizar también sus deberes presentes. En ese momento, aunque ya habíamos
discutido el tenla anteriormente, comenzamos a emplear gran parte dd tiempo y
de los ejercicios psicoterapéuticos en el área de sus relaciones personales.
Las inferencias irracionales de autocondenación y baja tolerancia a la
frustración volvieron a emerger, esta vez en el contexto de un área diferente y
más compleja que la académica anterior, con variables como familia, pareja y
factores etnoculturales estrechamente interrelacionadas. Sin embargo, su en-
trenamiento psicoterapéutico previo fue de gran utilidad. Antonia trabajó du-
ramente para aprender a reconocer y aceptar sus propios deseos en lugar de,
simplemente, someterse a las expectativas de su familia. Después de varios
meses, redujo considerablemente su tendencia a autodevaluarse e incrementó
su tolerancia a situaciones frustrantes e incómodas, como lo ilustra el siguien-
te párrafo de su diario:
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS IIJ
A: « ...Hoy tuve una conversación con Eduardo sobre la posibilidad de pa-
sar juntos las Navidades, lo que implicaría que viniese a Florida a conocer a mi
familia» (Situación Activante).
Ce (inicial): culpa (7 unidades de aflicción).
lb (inicial): « ... ¿Qué pensará mi familia sí tengo un novio menor que yo, sin
título universitario ... ? Seguramente que les estropearé la cena y todos pasare-
mos una velada muy desagradable por mi culpa (implícito: debo obrar de acuer-
do a sus expectativas) o seré (inferencia} un mal miembro de la familia, una per-
sona egoísta y desconsiderada con quienes han sido tan buenos conmigo.
lb #1 (inmediatamente después): ¡Sería horriblemente incómodo! (inferen-
cia} i No podría soportar una situación tan tensa... ! (implícito: las cosas tienen
que ser como yo quiero). .. o no podré sentirme bien y ser feliz ... ».
Ce#.: Ansiedad (7-8 unidades).
D:
(Para la lb inicial): «SOy una persona adulta, con ideas propias. ¿Cómo
prueba esto que soy mala y desconsiderada ... ?» (Filosófico}
«¿Cómo puedo estar segura de que arruinaré la cena? ... ¿O de que Eduardo
va a caerle mal a mi familia? ... ¿O de que su edad y nivel educativo van a estro-
pear una velada agradable... ?» (Empírico).
Nueva Ce: culpa (1-2 unidades); preocupación (6 unidades).
D:
(Para la lb #i,): «Aunque fuese wia situación tensa, ¿cómo puedo compro-
bar que todo tiene que ser perfecto para poder disfrutar de la cena de Navidad?
¿No sería mejor permitirme a mí misma apreciar otros aspectos agradables,
c?mo un menú suculento, en lugar de gaStar mi energía en preocuparme e, iró-
rucamente, incrementar la probabilidad de pasarlo mal .. ?».
Nueva Ce: ansiedad (1-2 unidades); incomodidad (7-8 unidades).
' · Un punto crítico durante la psicoterapia es el análisis cuidadoso de las po-
sibles implicaciones éticas en el cuestionamiento y cambio de la escala de va·
lores del paciente. Como es obvio, reemplazar los valores propios de Antonia
por mis valores personales hubiese constituido una violación ética seria (APA,
1990). Sin embargo, éste no es necesariamente el caso cuando algunos valores
del paciente se sustituyen por otros derivados del modelo psicoterapéutico
que está siendo utilizado, en este caso la TREC, y que están encaminados a
mejorar su sentido de bienestar personal.
- -En general, la TREC promueve el cambio filosófico profundo del pacien-
te (Ellis, 1973; 1976). En particular, la TREC favorece la evaluación de con-
ductas-, actos y obras como «buenas» o «malas» para el logro de metas y valo-
res escogidos, incluyendo aquellos derivados de un contexto religioso. Sin
embargo, desanima al paciente a que juzgue o mida su esencia, su totalidad o
su valor como ser humano, en términos de «bueno» o «malo» (Ellis, 1994).
Analicemos, por ejemplo, las relaciones prematrimoniales que, como fue
expresado por Antonia en una sección previa de este capítulo, se pueden ver
de forma díferente, dependiendo de si el contexto etnocultural es angloameri-
cano o hispanoamericano. Como terapeuta, e independientemente de cuál fue-
114 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
se mi opinión personal al respecto, mi papel fue el de asistir a Antonia en la de-
finición y clarificación de sus propias actitudes, y a decidir por sí misma si esta-
ba de acuerdo o no con dichas relaciones. Sin embargo, es importante recalcar
que, al mismo tiempo, atacamos fuertemente su tendencia a pensar que un solo
aspecto, en este caso el sexo fuera del matrimonio, podría ser suficiente para
evaluar la esencia humana y para valorarse a sí misma y a los demás de acuerdo
a ello. En otras palabras, que el tener o no relaciones sexuales prematrimoniales
puede evaluarse como una acción «correcta» o <<lncorrecta>>, pero que no es
criterio suficiente para juzgar a quienes la ejecutan como «buenas» o «malas»
personas, sin sufrir también las consecuencias emocionales de depresión, an-
gustia y culpa innecesarias. Aun en el caso de actuar en contra de sus propios va-
lores en un momento determinado, lo racional sería evaluar d comportamiento
y no la esencia del individuo, pues esto le llevaría a consecuencias emocionales
Como tristeza y preocupación que, aunque negativas, son funcionales.
Al cumplir, aproximadamente, un año de psicoterapia, comenzamos a tener
las sesiones individuales cada quince días, en lugar de semanalmente. Llegamos
a esta decisión de común acuerdo, por las siguientes razones: 1) alrededor de esa
fecha comencé a impartir un taller de ocho semanas, únicamente para mujeres
con dificultades sexuales, y Antonia quiso participar en él; 2) Antonia también
había logrado terminar todos sus requisitos en la universidad y sus calificacio-
nes estaban por encima del promedio académico de su clase.
El taller, limitado a un total de diez mujeres, comenzó a reunirse una vez
por semana, por cuatro horas consecutivas. La oportunidad de poder explorar
el área de la sexualidad fue muy beneficiosa para Antonia, particularmente
para darse cuenta de que sus dificultades eran también comunes en otras mu-
jeres, incluyendo la falta de información sobre su propio cuerpo y la necesidad
de desarrollar destrezas de comunicación más abiertas y directas. Aprendió,
además, a poder hablar de asuntos íntimos sin temor a ser juzgada y a que es
posible lograr cambios, si se trabaja duramente. Su mayor beneficio fue, pro-
bablemente, el darse cuenta de su carencia del sentido de responsabilidad por
la obtención de su propio placer, ya que había tendido siempre a adjudicárse-
la a su pareja en lugar de a sí misma, olvidando que las habilidades sexuales,
como cualquier otra destreza, son adquiridas. También pudo practicar la iden-
tificación y debate de sus exigencias absolutistas en d área de la sexualidad.
Unas semanas más tarde, Antonia informó, en terapia individual, que ha-
bía sido capaz de discutir su vida sexual con Eduardo, y que la relación entre
ambos, incluyendo la física, había mejorado bastante. También mencionó los
resultados del viaje a Florida para las Navidades, reconociendo que un factor
importante de su éxito había sido su esfuerzo permanente en disfrutarlo y per-
mitir que las cosas se desenvolvieran con naruralidad, en lugar de dejarse con-
sumir por pensamientos llenos de angustia y preocupación.
Un mes después de haber finalizado el taller y de haber logrado la meta a
tres meses, mencionada previamente en este capítulo, comenzamos a discutir
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 115
la posibilidad de terminar el tratamiento y de permitir a Antonia que funcio-
nase en forma independiente. Di de alta a Antonia un mes después, al co-
mienzo del verano. Al finalizar d mismo, tuvimos una sesión por tdéfono,
donde informó estar bien, sintiéndose ansiosa o deprimida sólo en raras oca·
siones y siendo capaz de cambiarlas con d uso de «SU» TREC. También había
sido capaz de lograr su meta a seis meses, y añadió que experimentaba una
idea clara de la dirección futura en importantes aspectos de su vida, como tra-
bajo y relaciones, y de formas específicas para implementar sus planes.
En algunas ocasiones, he visto a Antonia como miembro de talleres o con-
ferencias en el Instituto de Terapia Racional-Emotiva-Conducrual de Nueva
York. También he recibido un par de llamadas ocasionales, donde ha expre-
sado sentirse bien. El motivo de una de ellas fue el querer compartir conmigo
su satisfacción por haber logrado su meta a un año.
SEGUIMIENTO
Al comenzar a escribir este capítulo, quise poner su caso al día, ya que
hace un par de años que Antonia vino a terapia por última vei:.
Ha finalizado todas sus asignaruras y aprobado su examen para el docto-
rado y se encuentra, actualmente, trabajando en su tesis.
Hace algunos meses decidió irse a vivir con Eduardo. Siente que la rela-
ción es satisfactoria para ambos, pero quieren esperar un tiempo más para de-
cidir sí casarse y tener hijos.
Expresó satisfacción con las opciones tomadas aunque, bromeando, me
dijo que hubiese deseado que durante su niñez y adolescencia alguien le hu-
biese advertido que el logro de la felicidad iba a requerir ¡tanto trabajo!
CONCEPTOS A DESTACAR
Pensamiento irracional: manera de interpretar la realidad en forma «abso-
lutista>>, rígida y poco funcional que, de acuerdo a Ellis, es el centro de la per-
turbación emocional humana; evaluación poco funcional que hace el indivi-
duo de sí mismo, de los demás y/o de la siruación que lo rodea.
Tareas para hacer en casa: empleadas frecuentemente por la TREC, e ini-
cialmente desarrolladas por Ellis, con el propósiro de ayudar al paciente a ge-
neralizar su trabajo terapéutico más allá de la consulta del terapeuta, inclu-
yendo entre las más frecuentes, el «Formulario de Autoayuda de la TREC», y
la «Biblioterapia>>.
Debate: técnica utilizada por la TREC para enseñar al paciente a identifi-
car, cuestionar y cambiar sus ideas o pensamientos irracionales, por creencias
y percepciones lógicas y realistas. Existen dos tipos: el empírico, en común con
116 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS Il7

otras terapias cognitivas como la de Beck, donde se aplica el' método científi-
co al análisis del pensamiento irracional, recolectando evidencia en términos
de su «probabilidad» objetiva, y el/ilosófico, propio únicamente de la TREC,
donde se cuestiona la lógica, la secuencia correcta o incorrecta entre premisas
y conclusión, utilizada por el paciente en su pensamiento o interpretación de
la realidad.
Modelo del ABC: modelo de perturbación emocional que constituye el as-
pecto central de la TREC, enfatizando su orientación cognitiva. En él, A es el
«acontecimiento activante», Bes la interpretación que se da a A, las creencias o
«idea&> en relación a la situación activante, ye las «consecuencias», que inclu-
yen emociones y conductas, generadas por dichas B o interpretaciones de A.
Ejercicios para atacar la vergüenza: técnica cognitivo-conductual también
desarrollada por Ellis, donde el paciente actúa públicamente de una forma de-
liberadamente vergonzosa, tratando al mismo tiempo de aceptarse a sí mismo
a pesar de su comportamiento y a tolerar la incomodidad producida por ello.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1.¿Qué diferenda existe entre el debate filosófico y el debate empírico?
~. ¿Cuáles son las inferencias o conclusiones i"adonales que el padente de-
riva de su forma de pensar rígida y absolutista?
3. ¿Cuál es la diferencia entre ejerddos que pertenecen a la TREC preferen-
cial vs. la TREC general? Dé ejemplos.
4. ¿Cómo podría utilizarse la consecuenda emodonal (Ce) como indicativo
de cambios en el pensamiento i"acional (lb)?
5. Explique cuáles son los componentes básicos del modelo ABC.
Ellis, A. YLega, L. (1993), «Cómo aplicar algunas reglas básicas del método científico
al cambio de ideas irracionales sobre uno mismo, otras personas y la vida en gene-
ral», Psicología Conductual, I (1), 101-110.
Lega, L. (1991), «La terapia racional emotiva: Una conversacion con Albert Ellis», en
· Caballo, V. E. (comp.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta,
Madrid, Siglo XXI.
Lega, L. (1993), «Diferencias transculturales en el uso de algunas técnicas de terapia ra-
cional-emotiva: ejercicios para atacar la vergüenza», Psicología Conductual, I (i),
283-288.
Lega. L., Caballo, V. y Ellis, A. (en prensa). Aspectos teóricos y prácticos de la terapia
de conducta racional emotiva, Madrid, Siglo XXI.
Lega, L. y Ellis, A. (1991), «RET: A case srud}'», en Corsini, R. (comp.), Five therapists
and one client, Iraca, Illinois, F. E. Peacock.
Rogler, L., Malgady, R., Constantino, G. y Blumenthal, R. (1987), «What do culturally
sensirive mental health services mean: The case of hispanics», American Psycholo-
giSt, 42, 565-570.
Sewell, D. (1989), «Knowing people: An mexican american community's concepto/ a
person», Nueva York, AMS Press.
Sichd,J. y Ellis, A. (1984), «RETsel/help inventory», Nueva York, IRET.
Skinner, B. F. (1971), «Beyondfreedom and dignity», Nueva York, Knopf.
Sue, S. y Zane, N. (!987), «The role of culture and cultural techniques in psychothe-
rap}'», American Psychologist, 42, 37-45.
Szapocznik, J., Santisteban, D., Kurtines, W., Hervis, O., y Spencer, F. (1982), «Life
enhancement counselling: A psychosocial model for services for Cuba elders», en
Jones, E. E. y Korchin, S. J. (comps.), Minority mental health, Nueva York, Prae-
ger.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Ellis, A. (1973), Humanistic psychotherapyc The RET approach, Nueva York, McGraw
Hill.
Ellis, A. (1976), «RET abolishes most of the human ego>>, Psychotherapyc Theory, Re-
search, and Practice, r3 (4), ]43-348.
Ellis, A. (¡991), «Achieving self-actualization», Journal ofSocial Behavior and Persona-
lity, 6 (¡), 1-18.
Ellis, A. (1994), Reason and emotion in psychotherapy.- Revised and updated, Nueva
York, Birch Lane.
Ellis, A. y Grieger, P. (1977), Handbook ofRET. (vol. I), Nueva York, Springer.
Ellis, A. y Grieger, P. (1986), Handbook ofRET. (vol. II), Nueva York, Sprioger.
Ellis, A. y Harper, R A. (¡975), A new guide to rational living, North Hollywood,
Wtlkshire.
Ellis, A. y Knaus, W. (1977), Overcomingprocrastinatzon, Nueva York, New American
Library.
 CAPÍTULO 7

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TEORÍA

Y LA TERAPIA COGNITIVA

David A. Clark y A.aron T. Beck

Han pasado 30 años desde que Beck propusiera por primera vez una teo-
ría y una terapia cognitiva (TC) para la depresión (Beck, 1961, 1963, 1964). En
este intervalo de tiempo la psicología clínica, y la psicoterapia en particular,
han sido testigos de un cambio paradigmático que se alejaba de la compren-
sión y tratamiento, sobre todo de tipo psicodinámico o conductual, de los
trastornos psicológicos hacia una perspectiva más cognitiva o cognitivo-con-
ductual. En este ambiente más receptivo, la teoría y la terapia cognitiva han lo-
grado interesar a los investigadores clínicos y profesionales por igual.
Dentro de la psicología clínica experimental numerosos estudios empíricos
han examinado la validez del modelo cognitivo comprobando sus hipótesis
respecto al papel de las disfunciones cognitivas en la psicopatología (para una
revisión véase Clark y Beck, 1989; Haaga, Dyck y Ernst, 1991). Al mismo tiem-
po, se ha investigado, mediante ensayos clínicos controlados, la eficacia del tra-
tamiento cognitivo con varios_ estudios ·que desmantdaban el tratamiento in-
tentando delinear los ingredientes activos de la terapia (Hollon y Beck, 1994).
Como resultado de esta extensa setie de investigaciones, se ha elaborado y per-
feccionado la base teórica de la TC, revisando su tratamiento, aplicándose en
un amplio rango de trastornos tales como los trastornos alimentados (Fairburn
y cols., 1991; Wilson y Fairburn, 1993); trastornos de pánico (Beck, Sokol, Clark,
W right y Berchick, 1992; Clark y Salkovskis, 1991; Clark y cols., 1994), ansiedad
generalizada (Butler, Fennell, Robson y Gender, 1991; Chambless y Gillis,
1993), trastornos obsesivo-compulsivos (Van Oppen y Amtz, 1994), trastornos
de personalidad (Beck, Freeman y cols., 1990), depresión bipolar (Newman y
Beck, 1992), problemas familiares y de pareja (Epstein, Schlesinger y Oryden,
1988) y esquizofrenia (Arford y Beck, 1996; Perris, 1988).
En este capítulo nos vamos a centrar en el estado de la cuestión de la teo-
ría y de la terapia cognitiva. En la primera parte; describiremos distintos de-
sarrollos teóricos que nos permiten disponer de un modelo cognitivo de la psi-
copatología más preciso y generalizable. En particular, presentaremos las
hipótesis derivadas del modelo cognitivo que describen las características cog-
nitivas de la depresión, así como otras hipótesis que pueden jugar un papel
J20 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
causal en la etiología y mantenimiento de trastornos tales como la depresión.
Concluiremos esta parte del capítulo con una visión muy breve de la base em-
pírica del modelo cognitivo. La segunda parte del capítulo está dedicada· al es-
tado de la cuestión de la terapia cognitiva. Aquí describiremos los ingredien-
tes básicos de la TC, resumiendo brevemente la investigación de resultados y
de proceso, sugiriendo qué cuestiones requieren una mayor investigación.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN: EL MODELO COGNITIVO
Conceptos y supuestos básicos
El enfoque cognitivo asume que existe una fuerte relación entre teoría, in-
vestigación y práctica. De hecho, al ser un sistema de psicoterapia, lo que ca-
racteriza a la terapia cognitiva, no es un conjunto particular de técnicas tera-
péuticas, sino, más bien, los supuestos básicos teóricos derivados del modelo
cognitivo, que guían la organización de la terapia (Beck, 1991; Oark, 1995). Por
tanto, la investigación y la validación de las hipótesis que se deducen de esos
supuestos teóricos, juega un papel crucial en el establecimiento de la validez
de la terapia cognitiva.
El modelo cognitivo asume que nuestra habilidad para procesar informa-
ción y para formar representaciones mentales de uno mismo y de su entorno
es central para la adaptación y la supervivencia del ser humano. Sin embargo,
esas representaciones cognitivas o estructuras de la realidad, personalmente
significativas, pueden ser, en el mejor de los casos, aproximaciones a la expe-
riencia real. Las estructuras de asignación de significado o esquemas se ela-
boran mediante interacciones repetidas entre el ambiente y estructuras pree·
xistentes, innatas e indiferenciadas denominadas protoesquemas (Beck, en
prensa). Los esquemas son estructuras funcionales de representaciones de co-
nocimiento y de la experiencia anterior, más o menos permanentes, que guían
la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de la in-
formación (Beck, 1967, 1987). Por tanto, el modelo cognitivo propuesto por
Beck es esencialmente un modelo basado en esquemas, considerándose la
asignación de significado la actividad primaria del sistema del procesamiento
de la información. En consecuencia,. en este modelo lo que los individuos
creen y comprenden es mucho más importante que los pensamientos que en-
tran en su flujo de conciencia (Hollon y Beck, 1994). Por tanto, los esquemas
juegan un papel fundamental, guiando nuestros pensamientos, sentimientos y
conductas, mediante la interpretación de las demandas ambientales que nos
afectan.
De acuerdo con el modelo cognitivo, el trastorno psicológico se caracteriza
por esquemas idiosincrásicos desadaptativos que dominan el sistema del pro-
cesamiento de la información cuando son activados por las circunstancias rele-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 121
vanees del ambiente. Esos esquemas desadaptativos tienden a ser rígidos, im-
permeables, sobreinclusivos y concretos (Beck, 1967). En los estados psicopa-
tológicos y en los desórdenes de personalidad puede verse una excesiva ac-
tivación de esquemas relacionados con cuestiones primarias tales como la
supervivencia, la reproducción, la dominancia y la sociabilidad, así como una
activación inadecuada de esquemas secundan.os, más constructivos, racionales
y solucionadores de problemas relacionados con el incremento de recursos vi-
tales del individuo (Beck, en prensa; Beck y cols., 1990; Clark, Alford y Beck,
1996). Los esquemas se eslabonan en suborganizaciones más amplias cogniti-
vo/afectivo/conductuales, de personalidad, denominadas modos (Beck, en
prensa). En psicopatología, los modos primarios y sus esquemas constituyen-
tes, desadaptativos, dominan el sistema de procesamiento de la información,
produciendo distorsiones cognitivas características (por ej .. inferencia arbitraria,
abstracción selectiva, sobregeneralización, magnificación, minimización, per-
sonalización y pensamiento dicotómico) y pensamientos negativos automáticos
ya descritos en los primeros trabajos sobre el modelo cognitivo (Beck, 1963,
1964; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Por tanto, el tratamiento de los desór-
denes psicológicos incluye la modificación de estructuras de dar significado
mediante la desactivación de modos primarios y de sus esquemas disfunciona-
les, y de la activación de modos constructivos más racionales (Beck, en prensa).
A partir del modelo cognitivo de la psicopatología podemos derivar dis-
tintas hipótesis. Algunas de esas hipótesis son de tipo descriptivo, relacionadas
con las características cognitivas de los trastornos, mientras que otras hacen
referencia a los factores causales implicados en la etiología y mantenimiento
del trastorno psicológico. Resumimos esas hipótesis con referencia específica
a la depresión. Sin embargo, con ciertas modificaciones muchas de esas hipó-
tesis se pueden aplicar a otras formas de trastornos psicológicos.
Hipótesis descriptivas
El modelo cognitivo propone nueve hipótesis que describen la disfunción
cognitiva que caracteriza los estados depresivos (Beck, 1987; Haaga y cols., 1991).
1. Hipótesis de la negatividad: la depresión se caracteriza por un incremento
de pensamientos autorreferidos negativos absolutos y generalizados sobre uno
mismo, sobre el mundo y sobre el futuro, resultado de la activación de esquemas
idiosincrásicos disfuncionales representados dentro de un modo primario,
i.. Hipótesis de la exclusividad: la depresión se asocia a una disminución
dd pensamiento autorreferente· positivo o constructivo, resultado de la desac-
tivación de esquemas positivos incluidos en un modo constructivo o racional.
3. Hipótesis del procesamiento selectivo: la depresión se caracteriza por un
procesamiento selectivo, sesgado, de la información autorreferente negativa
que es relevante para nuestros intereses actuales.
122 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Hipótesis de la primacía: esas cogniciones negativas y ese procesamien-
to sesgado de la información influirá de forma crítica en los síntomas conduc-
ruales, afectivos, somáticos y motivacionales de la depresión. La primacía de
síntomas cognitivos no significa que el pensamiento negativo causa otros sín-
.tomas de depresión, sino_ más bien que los síntomas cognitivos· son un rasgo
integral de la experiencia depresiva, y que un cambio en d pensamiento pro-
ducirá .una reducción en los síntomas <<no cognitivos» de la depresión (Beck,
1987; Clark y Steer, en prensa).
5. Hipótesis de la especi/ícidad del contenido: cada trastorno psicológico tie-
ne un perfil cognitivo distintivo que es patente a nivd de esquemas, de procesa-
núento sesgado y de pensamientos negativos automáticos. El contenido dd pen-
samiento en la depresión incluirá temas tales como la pérdida y d fracaso
personal, núentras que en la ansiedad d tema principal hará referencia a amena-
zas físicas o psicológicas, a peligro y a vulnerabilidad personal (Beck, 1967, 1987).
6. Hipótesis de la universalidad: ese pensamiento negativo autorreferente
y d procesamiento sesgado de la información es patente en todos los estados
depresivos, con independencia de su gravedad.
7. Hipótesis de la gravedad: d alcance dd pensanúento negativo autorre-
ferente y d procesamiento sesgado está rdacionado con la gravedad dd esta-
do psicológico.
8. Hipótesis del esquema: en estados psicopatológicos tales como la depre-
sión, d procesamiento de la información está dirígido primariamente por esque-
mas disfuncionales que son rígidos, impermeables, simplistas y condicionales.
9. Hipótesis del procesamiento primario: d procesamiento sesgado de la
información asociado a perrurbaciones psicológicas tiende a ser automático y
menos accesible al control de la conciencia porque la mayor parte dd mismo
ocurre de forma preconsciente bajo la dirección de un modo primario.
Hipótesis causales
Se han propuesto distintas lúpótesis para articular cómo las variables cog-
nitivas pueden estar rdacionadas con d conúenzo y mantenimiento de trastor-
nos psicológicos tales como la depresión. El moddo cognitivo reconoce, explí-
citamente, que- ciertos factores cognitivos pueden interactuar con- o mediante
otras variables para incrementar d riesgo de un futuro episodio depresivo. Una
vez más, proponemos distintas lúpótesis que describen los procesos cognitivos
que pueden ser variables antecedentes de ciertos tipos de depresión.
l. Hipótesis de la consistencia: las diferencias individuales estables y rda-
tivamente duraderas se evidencian en d contenido dd procesamiento de la in-
formación autorreferente. Dos suborganizaciones o dimensiones cognitivo-
personales, la sociotropía y la autonomía han sido definidas en la depresión
(Beck, 1983). La dimensión de la sociotropía valora mucho las relaciones in-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 123
terpersonales estrechas, destacando el hecho de ser amado y la aceptación por
los demás. La dimensión de autonomía refleja el gran valor que se da a la inde-
pendencia personal, el logro y la libertad de elección.
2. Hípótesis de la congruencía: los individuos procesarán selectiva y ses-
gadamente la información autorreferente que sea congruente con su dimen-
sión cognitiva de personalidad. Por tanto, los individuos sociotrópicos tienen
un sesgo selectivo para la información interpersonal, mientras que los indivi-
duos autónomos exhiben un sesgo para la información relacionada con la
independencia.
3. Hipótesís de la autoevaluación: la información congruente con nuestro
propio modo cognitivo de personalidad tendrá un fuerte impacto sobre las
autoevaluaciones (ser valorado como más importante) que la información
que es incongruente o irrelevante para la dimensión dominante de persona-
lidad. -
4. Hipótesis de la relación: cualquier dimensión cognitiva de personalidad
se asocia con un estilo característico interpersonal que determinará nuestras
rdaciones con los demás. Los individuos sociotrópicos exhibirán un estilo de
apego ansioso, mientras que una persona autónoma exhibirá soledad e indife-
rencia hacia los demás.
5. Hipótesis del afrontamiento diferencial: los individuos tendrán mayor
dificultad en afrontar acontecimientos negativos personalmente significativos
y congruentes que acontecimientos negativos, personalmente incongruentes.
Por tanto, los individuos sociotrópicos serán menos eficaces afrontando estre-
sores negativos interpersonales significativos, mientras que los individuos au-
tónomos serán menos eficaces afrontando acontecimientos que amenacen su
sensación de dominio e independencia;
6. Hipótesís de la diátesís cognítiva-estrés: los individuos son más suscep-
tibles a la depresión cuando se enfrentan con acontecimientos estresantes ne-
gativos, personalmente significativos, congruentes con sus dimensiones cog-
nitivas de personalidad dominantes. Es más probable que los individuos
sociotrópicos se depriman cuando experimenten un acontecimiento en el que
perciben una pérdida de recursos sociales, mientras que una persona autó-
noma tiene una mayor probabilidad de deprimirse en respuesta a aconteci-
mientos percibidos como derrota o pérdida de independencia o control per-
sonal.
7. Hipótesis de la especificidad de los síntomas: la manifestación de sínto-
mas en la depresión no endógena estará influida por nuestros modos cogniti-
vos de personalidad. Para los individuos sociotrópicos los síntomas predonú-
nantes incluirán emocionalidad elevada y privación, mientras que síntomas
tales como anhedonia, autocrítica, hostilidad y abandono serán más evidentes
en individuos depresivos autónomos.
8. Hipótesis del tratamiento diferencial: la respuesta al tratamiento de la
depresión se verá influida por nuestras dimensiones dominantes cognitivas
124 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de personalidad. Los individuos sociotrópicos serán más reactivos a una in·
tervención terapéutica de apoyo/ayuda, mientras que los individuos autóno·
mos responderán más a un acercamiento terapéutico de resolución de pro·
blemas.
Estado empírico del modelo cognitivo
Está fuera del alcance de este capítulo revisar la extensa literatura empíri-
ca relevante para el modelo cognitivo. En su lugar, remitimos al lector a las
distintas revisiones publicadas (Clark y Steer, en prensa; Dalgleish y Watts,
1990; Engel y DeRubeis, 1993; Haaga y cols., 1991; Mathews y Macleod, 1994;
McNally, 1994, 1995; Williams, Watts, Macleod y Mathews, 1988; Nietzel y Ha-
rris, 1990; Sega! e lngram, 1994). Sin embargo, pueden extraerse varias obser-
vaciones generales sobre el estado empírico del modelo cognitivo.
En primer lugar, la mayoría de las investigaciones se han centrado en los
factores cognitivos de la ansiedad y la depresión. Aunque algunos estudios han
investigado el procesamiento de la información en otros trastornos, el escaso
número de investigaciones nos impide concluir que el modelo cognirivo es tan
adecuado para otros trastornos como lo es para la ansiedad y la depresión. En
segundo lugar, las hipótesis descriptivas del modelo han recibido mayor so-
porte empírico consistente que las hipótesis causales. No hay duda de que esto
se debe en parte a los grandes problemas metodológicos implicados en demos-
trar qué variables juegan un papel causal en la eriología de un trastorno. En ter-
cer lugar, ciertas hipótesis han recibido un soporte empírico considerable, con
otras se han obtenido resultados variables, mientras que un tercer grupo de hi-
pótesis no han sido estudiadas, científicamente, por el momento.
A un nivel descriptivo, podemos apoyar empíricamente las hipótesis de la
negarividad, la exclusividad, el procesamiento selectivo y la hipótesis de la gra-
vedad. Sin embargo, en relación a estas hipótesis descriptivas aún tenemos que
resolver cuestiones, tales como: a) sí los pensamientos negativos aparecen en
todas las depresiones o sólo en un tipo de desórdenes depresivos, b) si los in-
dividuos depresivos exhiben una distorsión negativa en el procesamiento de la
información o si los individuos sanos no depresivos muestran una predisposi-
ción al procesamiento de la información positiva, e) si el procesamiento de la
información sesgada en la depresión es fundamentalmente automática y pre-
consciente o el reflejo de un procesamiento consciente, deliberado, d) si el
contenido del pensamiento negativo telacionado con la pérdida y el fracaso es
específico de la depresión o si representa el componente cognitivo de un esta-
do menos específico, como malestar general o la afectividad negativa, e) qué
papel juega en la depresión una disminución en los pensamientos positivos, así
como el incremento en el pensamiento negativo, Osi el procesamiento selecti-
vo de la información para material negativo ocurre en procesos específicos o si
es evidente en todos los niveles del procesamiento de la información, y g) si el
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 125
alcance del procesamiento sesgado de la información negativa depende de la
gravedad del estado depresivo. Otras hipótesis, como la de primacía y la de
universalidad, no han sido sistemáticamente investigadas.
A nivel causal la mayoría de las investigaciones se han centrado en la posi -
bilidad de demostrar la existencia de características cognitivas estables y du-
raderas que persisten más allá del episodio depresivo. De acuerdo con la
teoría de los esquemas depresotípicos latentes, los estudios no han sabido
demostrar la existencia de esquemas disfuncionales permanentes u otras ca-
racterísticas de la vulnerabilidad cognitiva fuera del episodio depresivo agu-
do, a no ser que se produzca una manipulación preparatoria antes de la eva-
luación cognitiva. Cuando se preparan individuos vulnerables (pacientes
depresivos recuperados), normalmente mediante la inducción de un estado de
humor depresivo negativo, los estudios han conseguido resultados más positi-
vos sobre variables cognitivas depresotípicas duraderas (Sega! e Ingram, 1994;
véase también Hedlund y Rude, 1995). Otra serie de estudios han examinado
la diátesis cognitiva-estrés como predictora de síntomas depresivos. En gene-
ral, la evidencia empírica ha sido más consistente para la congruencia entre la
dimensión de sociotropía y las situaciones interpersonales negativas, mientras
que la evidencia ha sido menos consistente para la congruencia entre la auto-
nomía y las situaciones de logro negativas (Clark, Purdon y Beck, 1996; Clark
y Steer, en prensa). Los pocos estudios que han investigado la especificidad de
los síntomas y la respuesta diferencial al tratamiento han encontrado alguna
evidencia en la dirección sugerida (por ej., Peselow, Robins, Sanfilipo, Block y
Fieve, 1992; Robins, Hayes, Block, Kramer y Villena, 1995; Zettle, Haflich y
Reynolds, 1992}. Otras hipótesis causales no han sido adecuadamente investi-
gadas, como las que relacionan modos cognitivos de personalidad con proce-
sos de autoevaluación, afrontamiento y estilos interpersonales.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA
La terapia cognitiva (TC) es una terapia estrucrurada, con límite de tiem-
po y orientada al problema que pretende aliviar el malestar psicológico me-
diante la modificación de los esquemas disfuncionales (creencias) y del proce-
samiento de la información sesgado tal y como postula el modelo cognitivo
(Beck y cols., 1979). Para conseguir un cambio cognitivo, la TC utiliza una
gran variedad de técnicas de intervención de otras escuelas psicoterapéuticas,
en una forma de eclecticismo técnico (Alford y Norcross, 1991), aunque las for-
mas principales de inteivención en la TC son la persuasión verbal y la com-
probación empírica de hipótesis (Hollon y Beck, 1994). Los siguientes ele-
mentos terapéuticos pueden ser identificados como característicos de la TC
estándar (J. Beck, 1995; Beck y cols., 1979; Clark y Beck, 1989):
126 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
l.Formulación cognitiva del malestar psicológico.
2.Identificación de problemas actuales asociados al malestar.
3. Especificación de metas para-la intervención terapéutica.
4. Creación de una relación terapéutica basada en la colaboración, el
~uestionamiento socrático y d descubrimiento guiado.
5. Educación del paciente en el modelo cognitivo.
6. Identificación y autoobservación de pensamientos disfuncionales y
creencias que están asociadas con estresores y contratiempos de la vida diaria.
7. Distanciamiento, en el que el paciente aprende a tratar los pensamien-
tos y l.s. creencias como hipótesis que necesitan ser comprobadas.
8. Disputa verbal de pensamientos y creencias disfuncionales.
9. Ejercicios de comprobación empírica de hipótesis con la pretensión de
recoger evidencia relacionada con el pensamiento disfuncional.
ló. Desarrollo de creencias y explicaciones alternativas, más adecuadas y
adaptativas, que serán confirmadas mediante ejercicios de comprobación em·
pírica de hipótesis.
n. Estrategias conductuales de afrontamiento que incrementan la efecti-
vidad y el dominio personal.
12. Retroalimentación del paciente y evaluación de las sesiones terapéuticas.
13. Asignación de tareas para casa entre sesión y sesión.
Distintos estudios han mostrado que la TC es eficaz en el tratamiento de
la fase sintomática aguda de la depresión unipolar, trastorno de pánico, ansie-
dad generalizada y fobia social (para revisiones véase Beck, 1993; Chambless y
Gillis, 1993; Hollon y Beck, 1994; Hollon, Shelton y Davis, 1993; véase también
D.M. Clark y cols., 1994). Más aún, la TC ha mostrado la misma eficacia que
los fármacos tricíclicos en la depresión unipolar, incluso puede tener una pro-
porción de recaídas menor que esa forma de tratamiento. La TC es más eficaz
cuando se la compara con grupos de control, en lista de espera, y puede so-
brepasar la eficacia de los tratamientos conductuales para la depresión, la an-
siedad generalizada y los trastornos de pánico. Como así lo indican los estu-
dios de seguimiento, la mejoría sintomática obtenida por la TC persiste más
allá del período de tratamiento. Según la investigación de proceso tenemos in-
dicios de que la mejoría sintomática producida por la TC es el resultado de
cambios en el pensamiento negativo y en las creencias disfuncionales, y que
la presencia de una buena alianza terapéutica,.la adherencia del terapeuta a la
TC, haciendo que los pacientes aprendan· a comprobar, como hipótesis, sus
pensamientos Ysus creencias negativas, y el que éstos hagan tareas para casa
entre sesión y sesión, pueden influir en la eficacia de la TC (Robins, Hayes,
1993; Whísman, 1993).
Por lo que se refiere a la eficacia de la TC aún quedan sin resolver otros
problemas de resultados y de proceso. Aunque la TC ha sido aplicada a un
amplio rango de trastornos psicológicos, la mayoría de las investigaciones de
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 127
resultado se han centrado en la depresión y la ansiedad. Por tanto, la eficacia
de la TC para otros trastornos psicológicos aún tiene que ser demostrada. En
seg~ndo lugar, se necesita más investigació_n sobre el efecto profiláctico de la
TC, tal como han sugerido algunos estudios de seguimiento sobre la depre-
sión. En tercer lugar, todavía no están claras qué variables del paciente y que
variables clínicas predicen una respuesta positiva a la TC, o si la TC puede ser
eficaz con pacientes que no pueden tomar fármacos o con aquellos resistentes
al tratamiento. En cuarto lugar, todavía no esta claro cuál es el mecanismo de
cambio en la TC. ¿Es la desactivación de los esquemas disfuncionales hiper-
activos el principal proceso de cambio en la TC, o es la activación o fortaleci-
miento de esquemas positivos compensatorios el ingrediente más eficaz de la
misma? Y finalmente, ¿es necesario conseguir un cambio en el núcleo «pro·
fundo» de los esquemas disfuncionales, que tienen sus raíces en el desarrollo
temprano, para asegurar la persistencia de la efectividad del tratamiento? A
pesar del soporte empírico que puede obtenerse para las hipótesis y los pro-
cesos postulados por la teoría y la terapia cognitiva, también es evidente que
quedan para futuras investigaciones distintas cuestiones importantes, tanto
conceptuales como metodológicas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alford, B. A. y Beck, A. T. (1996), Cognitive therapy: an integration o/ cumnt theory
and therapy, manuscrito remitido para publicación.
Alford, B. A. y Norcross,J. C. (1991), «Cognitíve therapy as integratíve therapy»,}our-
na/ o/ Psychotherapy lntegration, 1, 175-190.
Beck, A.- T. (1961), «A systematic investigation of depression», Comprehensive Psy-
chitztry, 2, 163-170.
Beck, A. T.- (1963}, «Thinking and depression: 1. Idiosyncratic content and cognitive
distortions», Archives o/General Psychiatry, 9, 324-333.
Beck, A. T, (1964), «Thinking and depression: 2. Theory and therapy», Archives o/ Ge-
neral Psychiatry, 10, 561-571.
Beck, A. T. (1967), «Depression: Cause and treatment», Filadelfia, University of
Pennsylvania Press.
Beck, A. T. (1983), «Cognitive therapy of depression», en Oayton, P.J y Barrett,J E.
(comps.), Treatment o/ depression: 0/d controversies and new approaches, Nueva
York, Raven Press.
Beck, A. T. (1987), «Cognitive models of depressiom>,Joumal o/Cognitive Psychothe-
rapy, An International Quarterly, 1, 5-37.
Beck, A. T. (1991), «Cognitive therapy: a 30-years retrospectivo>, American Psycholo-
gist, 46, 368-375.
Beck, A. T. (1993), «Cognitive Therapy: Past, presenc, and fucure>>, ]ournal o/ Consul-
ting and Clinical Psychology, 61, 194-198.
Beck, A. T. (en prensa), «Beyond belief: a theory of modes, personalicy, and psycho-
pachology>>, en Salkovskis, P.M. y Clark, D. M. (comps.), Fronteries of cognriive
therapy: the state of the art and beyond, Nueva York, Guilford Press. .
11.8 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Beck, A. T. y Freeman, y asociados {1990), CognitiveTherapy o/ personality disorders,
Nueva York, Guilford Press.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F. y Emery, G. {1979), Cognitive thera¡ry o/ depres-
. sion, Nueva York, Guilford Press.
Beck, A. T., Sokol, L., Clark, D. A., Berchick, R, y Wright, F. {1992), «A cross over
. study of focused cognitive therapy for panic disorder», American Journal of Psy-
chiatry, 149, 778-783.
Beck,J. S. (¡995), Cognitive Thera¡ry.- Basics and beyond, Nueva York, Guilford Press.
Bulter, G., Fennell, M., Robson, P., y Gelder, M. (1991), «Comparison of behavior the-
rapy and cognitive behavior therapy in the treattnent of generalized anxiety disor-
der»; Journal o/ Consulting and Clinica/ Psychology, 59, 167- 175.
ChambleS., D. L. y Gillis, M. M. (1993), «Cognitivo therapy of anxiety disorders»,
Journal o/ Consuúing and Clinical Psychology, 61, 248-260.
Clark, D. A. (1995), «Perceived limitations of standard cognitive therapy: a considera-
tion of efforts to revise Beck's theory and therapy», Journal o/Cognitive Psycho-
therapy, An Internah·onal Quarterly, 9, 153-172.
Clark, D. A., A!ford, B. y Beck, A. T. (1996), Scienti/icfoundations o/a cognitive theory
and therapy o/ depression, manuscrito en preparación.
Clark, D. A. y Beck. A. T. (1989), «Cognitive theory and therapy of anxiety and de-
pression», en P. C. Kendall y D. Watson (comps.),Anxiety and depression. Dis-
tintive and overlapping features, San Diego, Academic Press.
Clark, D. A., Purdon, C., y Beck, A. T. (1996), Sociotro¡ry, autonomy and li/e events vul-
nerability to depressive symptoms: a three month prospel:tive study, manuscrito re-
mitido para publicación.
Clark, D. A., y Steer, R A. (en prensa), «Empirical status of the cognitive model of an-
xiety and depression», en Salkovskis, P.M. y Clark, D.M. (comps.)», Frontenes o/
cognitive therapy, the state o/ the art and beyond, Nueva York, Guilford Press.
Clark, D, M. y Salkovskis, P. M. (¡991), Cognitive thera¡ry with panic and hypochon-
driasis, Nueva York, Pergamon.
Clark, D.M. y Salkovskis, P.M., Hackman, A., Middleton, H., Anastasiades, P., y Ge-
der, M. (1994), «A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipra-
mine in the treatment of panic disorder», British Journal o/Psychiatry, 16.¡, 759-769.
Dalgleish, T., y Watts, F. N. (1990), «Biases of attention and memory in disorders of
anxiety and depression», Clinical Psychology Review, 10, 589-6o4.
Engel, R A., Y DeRubeis, RJ. (¡993), «The role of cognition in depression», en Dob-
son, K. S. y Kendall, P. C. (comps.), Psychopathology and cognition», San Diego,
Academic Press.
Epstein, N., Schlesinger, S. E. y Dryen, W. (1988), «Concepts and methods of cognitive-
behavioral family tteatment», en N. Epstein, S. E. Schlesinger, y W. Dryen (comps.),
Cognitive-behavioral therapy with /amilies, Nueva York, Brunner/Mazel.
Fairburn, C. G., Jones, R, Peveler, R C., Carr, S.]., Solomon, R A., O. Connor, M.
E., Burton, J. y Hope, R A. (1991), «Three psychological treatments for bulimia
nervosa: a comparative trial», Archives o/ General Psychiatry, 48, 463-469.
Haaga, D. A. F., Dyck, M. J. y Emst, D. (1991), «Empirical status of cognitive theory
of depression», Psychological Bulletin, no, 215-236.
Hedlund, S. y Rude, S. S. (1995), «Evidence of latent depressive schemas in formerly
depressed individuals», Journal o/abnormal Psychology, w.¡, 517-525.
Hollon, S. D. y Beck, A. T. {1994), «Cognitive and cognitive-behavioral therapies, en
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 129
S. L. Garfield y A. E. Bergin (comps.), Handbook of psychotherapy and behavior
change (4' ed.), Nueva York, Wiley.
Hollon, S. D., Shleton, R. C. y Davis, D. D. (¡993), «Cognitive therapy for depression:
Conceptual issues and clinical efficaC}'>>, ]oufnal o/ Consulting and C/inical Psycho-
logy, 61, 270-275.
Mathews, A. y Macleod, C. {t994), «Cognitive approaches to emotion and emotional
disorders», Annua/ Review o/ Psychology, 45, 25-50.
McNally, R. J. (1994), Panic disorder: a critica/ ana/ysis, Nueva York, Guilford Press.
McNally, R. J. (1995), «Automaticity and the anxiety disorders», Behaviour Research
and Therapy, Jl, 747-754.
Newman, C. F. y Beck, A. T. (1992), «Cognitive therapy /or manic depressive disorder»,
manuscrito sin publicar, University of Pennsylvania.
Nietzel, M. T. y Harris, M. J. (1990), «Relationship of dependency and achieve-
ment/autonomy to depression», Clinical Psychology Review, lO, 279-297.
Perris C. (1988), «Intensive cognitive·behavioral psychotherapy with patients suffering
schizophrenic psychotic or post-psychotic syndromes: theoretical and practica! as-
pects», en Perris, C., Blackburn, l. M. y Perris, H. (comps.). Cognitive psychothe-
raphy, theory and practice, Berlín, Springer-Verlag.
Peselow, E. D., Robins, C. J., Sanfilipo, M. P., Block, P., y Fieve, R R (1992), «Soci-
tropy and autonomy: relationship to antidepressant drug treatment response and
endogenous dichotom}'>>, ]ournal o/Abnormal Psychology, 101, 479-486.
Robins, C. J. y Hayes, A. M. (¡993), «An appraisal of cognitive therapy», Journal o/
Consulting and Clinical Psychology, 61, 205-214.
Robins, C.J., Hayes, A.M., Block, P., Kramer, RJ. y Villena, M. (1995), «Interperso-
nal and achievement concems and the depressive vulnerability and symptom spe-
cifícity hypotheses: A prospective study», Cognitive Therapy and Research, 19, 1-20.
Sega!, Z. V. y Ingram, R E. (1994), «Mood prirning and construct activation in tests of
cognitive vulnerability to unipolar depression», Clinical Psychology Review, 14,
663-695.
Van Oppen, P. y Arntz, A. (1994); «Cognitive therapy for obsessive-compulsive disor-
der», Behaviour Research and Therapy, 32, 79-87.
Whisman, M. A. (1993), «Mediators and moderators of ehan ge in cognitive therapy of
depression», Psychological Bu/letin, 114, 248-265.
Williams,J. M. G., Watts, F. N., MacLeod, C. y Mathews, A. (1988), Cognitive psycho-
logy and emotional disorders, Chichester,John Wiley y Sons.
Wilson, G. T. y Fairburn, C. G. (1993), «Cognitive treatments for eating disorders»,
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 261-269.
Zettle, R. D., Halflich, J. L. y Reynolds, R. A. (¡992), «Responsivity to cognirive the-
rapy as a function of treatment format and client personality dimensions»,Journa/
ofC/inzeal Prychology, 48. 787-797.
Agradecimientos: La preparación de este manuscrito estuvo parcialmente
financiada por la becan. 4m-92-0427 del Social Sciences and Humanities Re-
search Council de Canadá, concedida al primer autor.
 CAPÍTULO 8

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO

DE UNA DEPRESIÓN UNIPOLAR

Francisco Bas Ramal/o

El tratamiento cognitivo de la depresión fue presentado, en su modalidad

más clásica y validada, por el manual que al respecto escribieron Beck, Rush,
Shaw y Emery (1979). Los fundamentos de este manual pueden encontrarse en
varios trabajos anteriores del propio Beck (Beck, 1967; Beck, 1976).
En síntesis, el proceso terapéutico podría implicar las siguientes fases:

1. Dar a leer Coping with Depression antes de la primera sesión.

2. El terapeuta, en el principio de ésta, presenta el fundamento teórico de
la terapia cogniriva (TC) tras la exploración de los síntomas del paciente.
Aclara o discute la reacción del paciente ante el modelo. Evalúa desesperanza
o ideas suicidas si las hay.
3. Hace hincapié en la relación entre pensamiento y emoción o conducta,
refiriéndose al Coping with Depression.
4. Inicialmente, se centra la atención en los síntomas conductuales y mo-
tivacionales, explorando el nivel de actividad.
5. Pide trabajos para casa y da cuestionarios a rellenar fuera de la sesión.
6. A lo largo de las sesiones se van buscando los supuestos básicos del pa·
ciente, a fin de discutirlos sucesivamente, conceptualizándolos como el fun-
damento de su predisposición a la depresión.

Más recientemente, J. S. Beck (1995, págs. 5 a 9) subraya diez principios

que están en la base de la terapia cognitiva:

1. La TC se basa en una formulación, siempre en desarrollo, del paciente

y su problema en términos cognitivos. Desde un principio se establece esa
conceptualización, completándose y reformulándose, si es necesario, a la vista
de los datos acumulados.
2. La TC requiere una sana alianza terapéutica.
3. Se enfatiza la colaboración y la actividad.
4. La TC está orientada hacia objetivos y se focaliza en problemas concretos.
5. Al menos inicialmente, la TC enfatiza los problemas del presente.
132 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6. Este tipo de terapia es educativa, tiene como objetivo enseñar al pa-
ciente a ser su propio terapeuta, enfatizando la prevención de recaídas.
7. La TC tiende a ser de tiempo limitado.
8. Las sesiones de la TC están estructuradas.
9. Esta terapia enseña al paciente a identificar, evaluar y responder a sus
éreencias y pensamientos disfuncionales.
10. La TC usa una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, la
conducta y el estado de ánimo.
Uffconocimiento extenso de los distintos enfoques expresados dentro de
lo que ha venido en llamarse terapias cognitivo-conductuales parece un requi-
sito necesario para ejercer este tipo de terapias (Bas, 1981, 1992).
Vamos a tratar de ilustrar a través del caso de la señorita A el proceso te-
rapéutico así como los principios anteriormente señalados.
La paciente, de 28 años de edad, es la menor de tres hermanos de una fa-
milia acomodada. Su padre, abogado de prestigio, que había conseguido éxi-
to profesional tras un gran esfuerzo, trató a sus hijos con rigor, manteniendo
una clara preferencia por su hija mayor, muy inteligente y con muchos éxitos
en los estudios. La madre se volcó en proteger a la pequeña y al otro herma-
no, pero manteniéndose, a la vez, muy dependiente del marido. Cuando salió
de casa la mayor, el padre empezó a interesarse más por la paciente, pero esto
fue visto por ella como un gesto interesado de él, porque se sentía solo y en-
fermo. A su muerte, hace diez años, la paciente se volcó en su madre. Unos
meses antes de venir a terapia empezó a presentar claras señales de depresión
(excesiva pasividad y abulia, agresividad, tristeza, etc.), por lo que su madre
decidió traerla. Aunque su historia escolar no es sobresaliente, la paciente es
culta e hizo una carrera con probada suficiencia.
SESIONES INICIALES
Solícita y muy amable, acompañada de su madre, en la primera sesión la
señorita A cuenta sus problemas con una sonrisa mantenida y cara aniñada:
«Mi problema es la inseguridad, la depresión, la desmotívación. No me valo-
ro, no me estimo ... ».
T. ¿Desde cuándo te sientes así?
P. No recuerdo haber sido de otra manera; desde muy pequeña siempre
me sentí de ese modo.
T. ¿Hay alguna razón especial por la que requieres ahora de nuestra ayuda?
P. He pasado últimamente un período muy deprimida Los problemas con mi
novio se han incrementado. También he empezado a trabajar y no me siento bien.
Así, con este conjunto básico de datos, la paciente iniciaba la sesión. Ex -
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 133
ploramos áreas esenciales, señalando de continuo la relación entre pensamien-
to y emoción. Algo antes de acabar ésta y teniendo en cuenta que ella dispo-
nía. de un buen nivel cultural, presenté nuestra hipótesis provisional explicati-
va de su problema:
T. Te felicito por llegar a ver claro la relación entre pensamiento y emoción.
Un pensamiento es una hipótesis acerca de las cosas. Un supuesto. Debemos
distinguir entre conocer y creer. Las hipótesis, como tú sabes, para transformar-
las en conocimientos deben ser probadas, contrastadas con la realidad. Ése será
el objetivo más importante de nuestra terapia. Trabajaremos juntos para formu-
lar hipótesis y probarlas. Has aprendido a mantener varias hipótesis sobre ti mis-
ma y sobre los otros que pueden estar en la base de tus problemas emocionales.
A la vista de tu historia y de los datos presentes que me has señalado podtia ten-
tativamente formular tu problema actual de la siguiente manera: en algún mo-
mento de tu pasado pudiste vivir experiencias que te llevaron a creer firmemen-
te que no valías. Antes hablaste de la influencia de tu padre a este respecto. Esta
idea debió quedar asociada a sentimientos de infelicidad y desesperanza. Desde
entonces, cualquier acontecimiento que guarde alguna relación semántica con
esa idea puede generarte emociones y sentimientos similares. La idea original,
<<110 valgo», puede tener ideas derivadas, también asociadas originalmente, muy
importantes para ti. Por ejemplo, una idea condicionada a la anterior podría ser
del tipo: «Si no rindo, no voy a ser querida o aceptada», o esta otra «Si pido ayu-
da en mi trabajo, soy débil e incompetente>>. Un conjunto de reglas implícitas
también puede formar parte de la constelación inicial: «Necesito rendio>, «Ne-
cesito sobresalir>>, y en relación con los demás: «La gente vale según su produc-
tividad, su inteligencia>>. «Necesito entender todo lo que dice Paco», «Si me cri-
tü:an quizá piensen que soy tonta>>, etc. La ansiedad, si uno piensa preocupado
que finalmente no podrá dar la talla, o los sentimientos depresivos si efectiva·
mente no logra el estándar autoimpuesto, pueden ser correlatos normales de es-
tos aprendizajes. ¿Qué piensas de todo lo que te he comentado?
P. Que puede que tengas razón. Lo veo un poco complicado para mí,
pero me gusta.
T. Por todo lo anterior, la ansiedad y la depresión podrían quedar ínti-
mamente ligadas al modo de pensar que tuviste al principio de las experien·
cias negativas. Me gustarla que trataras de resumirme lo que te he explicado
anteriormente.
P. Sí, veamos. Que en un momento de mi vida aprendí a pensar de deter-
minada manera y por esto me sentí mal. Ahora, cada vez que pienso así, me
siento igualmente mal. ¿Es algo así, no?
T. Bien. Has dado en la diana. Trabajaremos juntos a lo largo de latera-
pia todas esas ideas que hemos comentado y aquellas que tú misma vayas en-
contrando y que se presenten cada vez que te sientes mal ...
134 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Las líneas anteriores corresponden a parte de los diálogos mantenidos por
el autor con la paciente en 1982 durante la entrevista. Fue diagnosticada como
presentando un Trastorno de Depresión Mayor acompañado por un Trastor-
no de Personalidad por Dependencia, según criterios del DSM-ffi (1980). El
nivel de severidad de la depresión dado por el BOJ fue de 29. Se abordaron
varios objetivos prioritarios en cualquier terapia cognitiva y especialmente en
depresión (para consideraciones adicionales, véanse Beck, y col., 1979, y Bas
y Andrés, 1993). Algunos de ellos fueron:
r. Formulación del caso de manera provisional, en términos cognitivos.
Ilustramos el concepto de esquema como un patrón cognitivo estable de res-
puestas que impregna de significado a un conjunto de experiencias. Este es-
quema, en general, se ha formado en la infancia.
2. A través de tres situaciones, del pasado remoto, del pasado reciente y del
presente, tratamos de que la paciente viera la clara relación entre emoción y pen-
samiento, así como entre emoción y creencias. Facilitamos este conocimiento a
través de un «descubrimiento guiado», habilidad básica del terapeuta cognitivo.
3. Evaluamos las áreas de problemas así como las situaciones que preceden
al malestar (críticas del novio, problemas del trabajo, etc.).
4. Se conceptual.izaron las creencias como hipótesis a contrastar con la rea-
lidad. Se hizo hincapié en la diferencia entre creer y conocer.
5. Evaluamos la presencia de la tríada cognitiva: la visión negativa de sí
mismo, de sus circunstancias actuales y de su futuro.
6, Se apreciaron algunas dificultades singulares de la paciente para el
cambio: no cree que pueda cambiar de modo de pensar, no cree entender lo
que se le explica (respuesta congruente con su problema básico, <<DO valgo»),
parece depender mucho de su madre y de su novio.
7. Se exploró el nivel de desesperanza y el nivel de actividad. Ilustramos la
relación entre nivel de actividad y estado de ánimo. En base a ejemplos de su
pasado y subrayando que la actividad es en sí misma antidepresiva, al margen
del nivel de satisfacción original que pueda reportamos, se le invitó a que re-
gistrara el nivel de satisfacción y de dominio autopercibido e~ las tareas que
realiza, todos los días y hora a hora. Que intentara llevar a cabo el registro del
modo más contingente posible a cada actividad.
8. Cuidamos mucho la calidez, la empatía, la consideración y el respeto más
genuino hacia el paciente. Beck, en reiteradas ocasiones, ha señalado la nece-
sidad, con este tipo de pacientes, de profundizar en estas dimensiones (Beck,
1983; Beck y Freeman, 1990). Se terminó la sesión tratando de recibir feedback
del paciente de cómo ve la relación terapéutica, así como de los objetivos
planteados y cómo entiende el proceso terapéutico. Se le presenta como un
proyecto activo del equipo formado por paciente y terapeuta a la búsqueda de
explicaciones más fundadas, realistas y adaptativas que las que hasta ahora ha
mantenido en sus áreas de conflicto.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 135
Al finalizar la sesión entregamos a la paciente un ejemplar de la Escala de
Actitudes Disfuncionales (DAS, versión de 35 ítems de Burns, 1980, de la Es-
cala de Weissman, 1978, en versión castellana de Bas, Andrés y Gil, 1982), un
Listado de Creencias Comunes (LCC) de Bas (1983), la Escala de Desesperan-
za de Beck, Weissman, Lester y Texler {¡974), el Inventario de Asertividad de
Gambrill y Richey (1975), el STAI-R de Spielberger y cols. {¡970) y la Historia
Clínica de Lazarus {¡972). Le dimos para su lectura una versión castellana de
Coping with Depression (Beck y Greenberg, 1974) y le recomendamos que le-
yera el libro Cuando digo no me siento culpable (Smith, 1977). A veces el escri-
to Coping with Depression lo damos antes de la primera entrevista. Todo ello
para que lo leyera en casa y trajera cumplimentados los cuestionarios en la si-
guiente entrevista.
La segunda sesión presentó algunos de los siguientes diálogos:
T. Bien. ¿Cómo te has sentido durante la semana?, ¿qué has pensado en
relación a lo que hablamos en la sesión anterior?
P. Me siento igual. Pero espero que esto pueda funcionar ...
T. Muy bien. Trabajando juntos verás cómo te sientes cada vez mejor. De-
searía preparar la agenda para esta sesión. Me gustaría, después de ver lo que
has podido hacer por ti esta semana, que precisáramos mejor los objetivos de
la terapia, que habláramos más del presente (ya que esta terapia se centra más
en el presente y el futuro que en el pasado) y desearía introducirte en distintos
modos de aprender a registrar tus pensamientos y conductas problemáticas.
¿Quieres añadir algo?, ¿piensas que tienes algún tema urgente o importante
que tratar ahora?
P. No. Me parece bien.
El terapeuta y la paciente examinaron conjuntamente los cuestionarios así
como la Historia Clínica. Mientras que el terapeuta veía los documentos, la
paciente rellenó otro BOJ para que reflejara cómo se había sentido en la últi-
ma semana. En total esto pudo llevar una media hora, al cabo de la cual, una
vez tomado nota de los extremos más significativos, y comprobado que los ni-
veles de desesperanza no eran graves, se continuó el diálogo de este modo:
T. ¿Me dijiste al principio de la sesión que esta semana habías hecho algo
de lo que yo te sugerí?
P. Sí. Aquí están los registros que me pedistec Supongo que habrá mu-
chos errores.
T. Te felicito. Estaba convencido de que los podrías cumplimentar.
El análisis de los registros de placer (P) y de dominio (0) indicó: 1) Que
durante las mañanas la satisfacción y el dominio eran bajos, puntuando en ge-
neral más bajo el dominio que la satisfacción en las tareas laborales. Ella traba-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
jaba sólo por las mañanas. 2) Que los fines de semana pasaba la mayor parte
del tiempo durmiendo. 3) Que su repertorio de actividades fuera del trabajo
era muy limitado, centrándose en estar en casa con el novio, salir alguna vez
con amigos con los que en general se llevaba bien, leer, ver la 1V y oír músi-
'ª· La mayor parte de las actividades eran de rutina y cuando había algún cam-
bio siempre eran los demás los que lo habían propuesto y decidido. Ella asen-
tía. Su temor a la crítica y al rechazo la empujaba a silenciar su opinión,
aunque con su novio podía llegar a ser muy crítica con los desacuerdos y siem-
pre que pensaba que tenía la razón. La falta de asertividad nos empujó a pen-
sar en la conveniencia de incluirla, algo más adelante, en un grupo de entre-
namiento asertivo. Cosa que hicimos a partir de la cuarta sesión, cuando el
proceso de socialización en la terapia se había completado, el «cómo» cambiar
lo tenía más claro y empezaba a presentar evidentes signos de mejoría en la
sintómatología depresiva. Esta decisión facilitó un «tirón» muy considerable
en el proceso de mejora de la paciente.
Teniendo en cuenta la cronicidad de sus problemas y su profundo sentido
de incompetencia en áreas intelectuales, tratamos de precisar del mejor modo
los objetivos a perseguir, de manera realista, a fin de ir creando en ella un sen-
tido de mayor competencia y controlabilidad sobre las cosas que hacía. Otra
dimensión que consideramos clave en la selección de los objetivos era que im-
plicasen algún nivel de iniciativa, de autonomía respecto a los puntos de vista
de otras personas, tales como la madre y el novio. Había que trabajar las dos
caras de la misma moneda, que podían quedar expresadas a través de un su-
puesto condicional básico del tipo: «Si yo no valgo, necesito a los demás». Así
dependencia y depresión caminaban juntas.
En principio se decidieron los siguientes objetivos generales:
r) Pagar su terapia (hasta ahora lo hacía su madre). 2) Pagarse sus capri-
chos (ropa, cine, regalos, etc.). 3) No recurrir a su madre si llegaba al fin de
mes sin dinero. 4) Hacerse siempre la cena y el desayuno. 5) En el caso de es-
tar su novio en casa, ser ella la que preparase todo lo que él pudiera necesitar
(merienda, cena, etc.). 6) Tomar el mayor número de decisiones sin consultar
a su novio ni a su madre. 7) Incrementar el número de actividades intelec-
tuales que podían gustarle (tenía ilusión por participar en un taller literario
pero no se atrevia), así como una mayor diversificación de las actividades en
general, incluyendo una práctica deportiva moderada y frecuente. 8) Asumir
más iniciativas en las relaciones sociales, pidiendo a los demás hacer cosas y
tomando decisiones. 9) Extender lo anterior al área laboral. ro) Incrementar el
número de autovaloraciones positivas ante actividades intelectuales, las críti-
cas de los otros o la toma de decisiones autónomas.
Decidimos llevar gráficos para algunos de estos objetivos, a fin de compro-
bar a lo largo del tiempo si la evolución del cambio iba en la dirección deseada.
Debido a la importancia que le asignamos a intervenir sobre los síntomas,
desde el princípio de la terapia, y a fin de aliviarlos lo antes posible, llevamos
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 137
a cabo un trabajo Jocali1.11do sobre alguna de las cogniciones que la paciente
había tenido en la semana anterior. Desde la primera sesión debemos intentar
lleyar a cabo estas acciones a través de un diálogo socrático, en donde d sujeto
aprende a interrogarse acerca del fundamento de sus pensamientos y supues-
tos. Las bases empíricas, lógicas y adaptativas de estos fundamentos (esque-
mas, creencias básicas) son analizadas, haciendo especial hincapié en ver si la
realidad los sustenta o no.
Debido a que no conocíamos con precisión el factor precipitante del epi-
sodio depresivo actual, y deseando aliviar alguno de sus síntomas presentes,
llevamos a cabo un diálogo dd que recogemos a continuación una parte:
T. ¿Recuerdas cómo analizamos en la última sesión la relación entre pen-
samiento y emoción o conducta?, ¿podrías narrar algún ejemplo que haya te-
nido lugar en esta semana, a fin de trabajarlo desde ese punto de vista; algún
momento malo que hayas tenido?
P. Sí. Cuando me quedé sola en casa porque mi novio estaba de viaje.
Tampoco estaba mi hermano.
T. ¿Qué ocurrió exactamente?
P. Me hice la comida, yo sola. No había nadie en casa. Me sentí deptimi-
da. Pensé que terminaría estando sola en la vida. Mi hermano llegó a las r2 de
la noche.
T. ¿Y tu madre?
P. Estaba con un amigo que creo que le gusta mucho. No iba a venir a
doanir. Se había ido de Madrid. No volvería esa noche.
T. ¿Desde cuándo conoces la existencia de esa relación?
P. Desde hace unos pocos meses. La verdad es que nunca pude pensarlo.
Con 58 años esas cosas ya no suceden, ¿no? Parece que va en firme ...
T. ¿Cómo te sentiste cuando supiste que esa relación iba en serio?
P. Al principio alegre por ella, pero después muy angustiada.
T. ¿Qué interpretación automática, qué pensamiento espontáneo tuviste
que te llevó a la angustia?
P. No sé. Quizá que me iba a abandonar. Yo siempre he vivido con ella.
Mi padre murió hace ro años y nunca pensé.que ella fuera a marcharse de casa.
T. ¿Encuentras alguna relación entre la interpretación que le diste a la si-
tuacíón y el modo que tuviste de sentirte?
P. Sí. Pero, ¿cómo me voy a sentir contenta por una cosa así?
T. Volvamos al suceso de la semana pasada. Cuando te sentiste sola. ¿En-
cuentras alguna rdación entre cómo te sentiste y lo que pensaste?
P. Sí. Pensé que me quedaría sola para siempre.
T. ¿Ves claro aquí que tu sentimiento depresivo tuvo que ver directa-
mente con tu modo de pensar?
P. Creo que sí. Pero no creo ser capaz de pensar de otro modo.
T. De nuevo te felicito. Ver la relación entre depresión y modo de pensar
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 139

representa un avance enorme en tu recuperación, aunque aún no· hayas apren- SESIONES INTERMEDIAS
dido a debatir adecuadamente tus ideas para poder pensar de otro modo. Eso
es otra cosa. Veamos ¿siempre te sentiste así en el pasado cuando te viste sola? . Entre la cuarta y la decimocuarta sesión se mantuvo en el grupo de entre-
P. Supongo que a veces no. Otras sí. namiento asertivo a la vez que acudía a la sesión semanal individual. Este he-
T. ¿Qué puede distinguir un modo de pensar del otro, de cuando te sen- cho facilitó mucho la mejoría de la paciente, al llegar a sentirse más segura en
tiste angustiada a cuando te sentiste tranquila? las relaciones con los demás y ver incrementada su autoestima.
P. Supongo que en un caso pensé que estaba sola y en el otro que podría Tres objetivos mantuvimos a partir de la decimosegunda sesión: r) Dar
contar con alguien. una versión lo más acabada posible de los supuestos básicos, que se habían es-
T. Pero de hecho estabas sola en ambos casos. ¿Cambiaba la realidad tus tado elaborando desde el principio, añadiendo y modificando las hipótesis de
pensamientos?, ¿o sólo cambiaba tus emociones y sensaciones?, la idea de que partida conforme aparecían nuevos datos. 2) Haciendo que fuera ella la que
pudieses ser abandonada, ¿cambiaba la realidad?, ¿había alguien que te que- determinara los objetivos a tratar en cada sesión, teniendo que implicarse en
ría y se preocupaba por ti al margen de tus pensamientos? preparar ella misma a lo largo de la semana los contenidos de la agenda para
P. Sí. Varias personas. Mi madre y varios amigos. Mi hermano. Mi novio. la sesión siguiente. Realmente este proceso fue gradual, y ya desde la 5" o la 6'
T. ¿Reflejaban entonces tus pensamientos de un modo adecuado la reali- sesión le fui señalando y reforzando su participación activa en la .confección
dad?, ¿describían bien la realidad?, ¿o estaban distorsionándola?, ¿reacciona- de la agenda. 3) Entrenar a la paciente en prevención de recaídas.
bas ante una interpretación alterada de la realidad, es decir, lo que tú pensa- La acumulación de información nos permitió confeccionar el mapa cogni·
bas, o a la realidad tal cual era?, ¿de qué hechos dispones para pensar que tivo que adjuntamos (figura 1).
estabas abandonada por los demás?
P. Bueno... , hechos no. Lo creía así...
T. ¿Puedes aquí de nuevo distinguir entre pensamiento y realidad?
CREENCIA AUTOVALIDACIÓN PENSAMIENTOS NEGATIVOS
P. Sí, te entiendo ... BÁSICA DE LA CREENCIA REGISTRADOS
T. ¿De qué otro modo tú, así com_o otras muchas personas en estos mo-
mentos, podrías interpretar el hecho de estar sola en casa?
P. No sé. Quizá como una oportunidad para hacer tareas que no puedo
- ~ l
hacer cuando hay gente: ordenar cosas, limpiar... , también para descansar, oír ,¡•No hay futuro bueno si depende de mi•
música o hacer un plan para la semana. Es verdad que estar sola no es estar
abandonada pero es que yo lo he sentido así...
T. ¿Senrido?
P. Bueno, quizá lo haya pensado equivocadamente... •
¿Cómo lo sé en
relación a mi misma? --- ./·No sé tomar decisiones•
./-Si no rindo seré una fracasada•
./•NO S<1'i capaz•
,/·No tengo - d ·
,/•Estoy desequi-·
,/·No tengo motivación; "'I apática•

-
./"'Tengo miedos•
A partir de aquí seguimos ilustrando en ésta y en las sesiones siguientes
SOY
el papel de las distorsiones cognitivas en el mantenimiento de las ideas bási- INFERIOR ,¡•Los demás tendnin éxito, yo no•
cas problemáticas. Le pedimos que registrara en un formato que le dimos ./•No me compr91 lden, me siento víctima•
,/•Me veo lntranSigente y agresiva con los
(Técnica de Tres Columnas de Beck y cols., 1979) pensamientos negativos,
p- otros•
distorsiones cometidas y pensamientos alternativos, evaluando sus niveles
de credibilidad. Le dimos a leer un material elaborado por nosotros para
ilustrar las distorsiones cognitivas, y volvimos a comentar el folleto Coping
with Depression. Tras tres o cuatro sesiones, en las que el estado de ánimo
de la paciente nq pareció mejorar de modo claro, se pudo observar un de-
¿Cómo to sé en
relación a mi entorno?
-- ./•Me veo depeiidia1te de los otros•
,/•Si no hago lo que los demás, no siM,.
,¡·SI "1f independiente me da miedo.
quizá me abanck>nen•
,/•Si alguien dice una cuaildad mala,
enseguida me doy por aludida•
,/•Me siento culpable cuando oo hago las
cremento de los índices del BDI y de los niveles de severidad de su estado cosas como ella (la madre) las hace•
afectivo expresado a través de los autorregistros. El fuego cruzado del en- -
trenamiento en reestructuración cognitiva y de la programación de actividades
parecían estar dando sus frutos. FIGURA 1. Esquema del mantenimiento de la creencia central.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
,-
DISTORSIONES COGNITIVAS
CONSECUENCIA 1 CONSECUENCIA 2
JMPLICITAS EN ESOS PENSAMIENTOS
+ +
,(Adivinación del pensamiento y del futuro
-
.IDicotor'nizació reSpecto al rendimiento
y la autonomía
,/Absolutos: Nmtekfed de ser amada y
ap.-
o l ' P - (•SO)' culpabla de todo•)
.IRazonamtento emocional (ocsi me
encuentro mal, '8s cosas me van mal•)
- Valldación espirea
de la creencia centml
de cara al SlielO
Fortaleciniento y
111a11teniniento de la
aeencia bésica
1SOY INFERIOR 1
FIGURA 1. Esquema del mantenimiento
de la creencia central (continuación).
Con todos los pensamientos registrados y las distorsiones cognitivas, le pre-
sentamos ese modelo explicativo a través del cual la creencia central no valgo se
autorreforzaba y perpetuaba. La paciente encontraba en sí misma experiencias y
emociones, así como en la relación con los demás, para «demostrarse» conti-
nuamente que no valía. El conjunto del proceso generaba un efecto de «JJrofe-
cía autocumplida» que posibilitaba su mantenimiento e incluso generalización a
esferas en que antes no se expresaba esa creencia central. La comprensión de
este esquema tuvo efectos terapéuticos muy importantes. La paciente tomó
muy buena nota de él y lo colocó en su casa, en su habitación. Sin duda que le
facilitó un trabajo de reestructuración frecuente y eficaz, característica que se
ha visto asociada a una mejor adhesión a la terapia (Bums, 1980). Durante va-
rios años de seguimiento, también_ mantuvo activamente este hábito, lo que sin
duda debió influir en la eliminación de recaídas (al menos hasta donde nosotros
pudimos seguirla, concretamente hasta cinco años después). La práctica asidua
de los aprendizajes terapéuticos se asocia a la disminución del número de recaí-
das, segón hemos tenido ocasión de comprobar en varios estudios previos (Bas
y Andrés, 1986, 1989a, 1989b, 1991). Con la paciente se trabajó cognitiva, con-
ductual y socialmente su idea de «no valgo». Las pruebas de realidad implica-
ban una definición precisa de la idea a contrastar y analizar los datos aportados
por la prueba. Se puede llevar a cabo a través de encuestas o de otros procedi-
mientos «desapasionados», cuidando de controlar la «desviación confirmato-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 141
ria» que pudiera influir tanto en la realización de la prueba como en la inter-
pretación de los datos. Si es posible debemos llevar a cabo «diseños ciegos» tan-
to de realización de la prueba como de análisis de la información obtenida.
En una ocasión tratamos de contrastar el «no valgo» en el ámbito laboral.
+ Parte del diálogo fue así:
T. ¿Qué significa para ti no valer en tu trabajo?
P. No hacer las cosas bien.
T. ¿Qué es exactamente eso?
P. No hacerlas tan bien como las hacen los demás.
T. ¿De qué manera sabes cómo lo hacen los demás?
P. Porque esas cosas se comentan y sabemos las personas que lo hacen
bien y las que no.
T. ¿Cuántas formas habria entonces de hacer las cosas?
P. Bueno. Quiero decir que hay personas que cometen muchos más erro-
res que los demás, o que hacen las cosas en general peor que los demás.
T. ¿Cómo podríamos saber eso?, ¿cuál sería según tú el perfil de un tra-
bajador «que cumple»?
P. Este trabajador, normalmente, cumple con su horario, toma iniciativas,
le señalan un mínimo de errores, le felicitan de vez en cuando, es reconocido
como valioso por los compañeros, le consulta el jefe cuando tiene proble-
mas ... , no sé, cosas así.
T. ¿Cómo podríamos saber si tú cumples algunos de esos requisitos?
P. Supongo que preguntando, pero no me atrevo.
T. ¿En dónde reside tu dificultad para hacerlo?
P. Haría el ridículo.
T. ¿De qué modo podríamos presentar las preguntas para evitar ese pro-
blema? Piensa.
P. No se me pasa nada por la cabeza ...
T. Veamos. Se me ocurre esta idea. A ver qué te parece. Favorece el ano-
nimato y así los resultados serán más válidos. Podrías dejar encima de la mesa
del escritorio de un número de compañeros una encuesta con un sobre para
que la metieran en él después de rellenarla. Los podrías dejar a primera hora
dda mañana antes de que entraran en la oficina. En el papel señalarías breve-
mente que una amiga socióloga está haciendo una investigación sobre imagen
social y necesita que respondan a las preguntas que has señalado en el perfil
anterior de manera anónima pero refiriéndose a ti. Deben cerrar el sobre-y no
poner su nombre. Tu amiga lo recogerá, digamos a mediodía, y les agradece-
rá su colaboración. Tu amiga lo está haciendo con todos sus conocidos a fin
de poder efectuar la investigación. Ahora sólo necesitas una buena amiga que
quiera recoger los sobres. ¿Qué te parece?
P. Bueno. Así quizá me atreva ... Puedo decírselo a mi amiga Ana, que no
me importa que lo sepa.
142 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 143

T. Estupendo. Me encanta que asumas retos. Redactemos juntos el escri-
to que les vas a pedir que rellenen con el perfil de un trabajador que según tú
cumple.
El análisis de las respuestas señaló que el 80 % eran positivas. Así lo vieron
dos personas de nuestro gabinete psicológico, elegidas al azar, a las que se les
pidió que valoraran las respuestas, sin saber a quién se referían los datos. Otra
terapeuta de este mismo gabinete presentó los datos de la encuesta a estas dos
personas a fin de que efectuaran este análisis. De este modo, también asegu-
ramos el anonimato en la valoración de los resultados. Todo el proceso loco-
La posibilidad de perder el empleo, de que la dejara el novio y de que se
marchara su madre de casa fueron analizadas minuciosamente. Cómo se sen·
tirí;i, qué pensaría y qué haría fueron reexaminados para buscar opciones y al -
temativas realistas y adaptativas.
Después de veintitrés sesiones, la paciente no cumplía los criterios diag-
nósticos del DSM-III para la depresión mayor, presentaba en el BDI una pun-
tuación de 5, y había evolucionado en las variables evaluadas por cuestionarios
como se indica en el gráfico 1.

-"
STAl-E
noció en detalle la paciente. Los resultados señalaban una imagen laboral muy
positiva, siendo la «toma de iniciativas» el área en donde la valoración era más
baja. Pero era felicitada a veces por su jefe, los compañeros no pensaban que 30
11(>' •
D.t.Sa "
cometería más fallos que la mayoría (cosa que ella sí temía), creían que cum- "~
plía con sus compromisos laborales y además algunos señalaban, por su cuen-
ATQ

'
•\.. •

-~·,. .. - ..
ta, que era querida por los demás y que la veían muy trabajadora. La distor-
sión <<todo o nada» intentó aflorar en los labios de la paciente pero fue
.
a
¡¡¡
./

\,_.'
••
••
••
autocorregida enseguida. Aceptó que según su definición original de «Valía 01S •
profesional>>, ella era considerada válida, aunque tenía que seguir trabajando ¡'.j
la toma de decisiones, tal y como habíamos acordado en los objetivos de la te- a
rapia. Curiosamente, comprobar que ese último extremo no era una distor-
,:!;
' .......
~

sión, actuó como un acicate para tomar, a partir de entonces, más iniciativas
que antes. Saberse valorada le dio mucha fuerza para ello.
Sin embargo, y en la medida en que los criterios utilizados para verse váli-
da implicaban casi exclusivamente la valoración de los demás (favoreciendo
esto su dependencia social) trabajamos la conveniencia de mantener criterios
personales, no necesariamente compartidos con los otros, para definir la va-
lía personal, que, en el caso de esta paciente, podía identificarse con la valía
profesional.
De acuerdo a los planes acordados, el terapeuta fue haciéndose más y más
pasivo en la determinación de los contenidos de la agenda diaria de las sesio-
nes. Así pudo reforzar numerosas veces la toma de iniciativa de la paciente.
Los pacientes con trastornos de personalidad dependiente se ven muy favore-
cidos por esta estrategia terapéutica (Beck y Freeman, 1990).
SESIONES FINALES. SEGUIMIENTO
Antes de pasar las sesiones a periodicidad quincenal, creamos varios escena-
rios de riesgo y, haciendo role-p/aying y role-reversa!, ensayamos opciones de
respuesta ante distintas eventualidades futuras, a fin de entrenar en prevención
de recaídas (para un programa más detallado véase Bas y Andrés, 1993, págs. 114-
120).
o
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 SEMANAS
GRÁFICO l.
Si bien los instrumentos para la valoración del proceso terapéutico en la
depresión pueden revestir varias modalidades (para un análisis más detallado
véase Bas y Andrés, 1996a y b), los cuatro señalados en el gráfico podríamos
considerarlos como mínimos e indispensables.
La paciente se mantuvo en sesiones quincenales durante cuatro meses, pa-
sando a entrevistas mensuales durante otros tres meses más. A partir de en-
tonces, los encuentros fueron aleatorios, pero, al menos durante cinco años,
nos vimos una vez al año. A veces hablaba con ella por teléfono. En general
mantuvo las mejorías alcanzadas con la terapia, si bien tuvo una ligera recaída;
que superó sin recurrir al terapeuta y sin fármacos, cuando rompió con d no-
vio que tenía. Al poco conoció a otra persona con la que se casó y tuvo dos hi-
jos, Un formato de seguimiento puede verse en Bas y Andrés (1993).
144 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CONSIDERACIONES FINALES. ERRORES MÁS FRECUENTES
Con un paciente depresivo, y a lo largo de la terapia, podemos cometer
muchos errores, de los cuales, en función de nuestra propia experiencia, po-
dpamos subrayar los siguientes:
1. Al prindpio de la terapia
1. El terapeuta se centra excesivamente en un aspecto particular de los pro-
blemas del paciente, no buscando aspectos básicos comunes.
2. El terapeuta no soporta la pasividad o crítica frecuente del paciente.
3. Carece de las habilidades cognitivas, de motivación y refuerzo selectivos
necesarios para generar esperanza de mejoría en·d paciente.
4. Lefa/ta empatía, calidez y no sabe transmitir el apoyo y aceptación que
el paciente cree necesitar.
5. Utiliza una estrategia estándar para un caso que quizá requiere una in-
tervención focalizada y en crisis.
6. No valora adecuadamente las expectativas iniciales del paciente hacia la
terapia (fracasos anteriores con otras terapias o terapeutas, cronicidad, inter-
namientos, etc.).
7. No tiene en cuenta que la antigüedad de los síntomas es un buen pre-
dictor del abandono voluntario (Bas y Andrés, 1989).
8. Presenta un modelo agresivo, crítico o sumiso ante el paciente, facili-
tando transferencias de aprendizaje antiterapéuticas.
9. No se centra sobre los síntomas del paciente, haciendo elucubraciones
demasiado abstractas, vagas e inespecíficas. Se centra más en el pasado que en
el presente.
2. Sesiones intermedias
l. El terapeuta falla al no saber utilizar la pedagogía adaptada al nivel del
paciente para que vea la estrecha relación entre cognición y emoción. La pasi-
vidad suele ser el subproducto natural de no ver esa relación o de verse im-
potente para manejarla.
2. Igualmente falla al no hacer ver la relación entre actividad y estado de
ánimo.
3. El terapeuta no logra objetivar el progreso de la terapia a través de grá-
ficos a fin de contrabalancear la tendencia pesimista del paciente para no ver
el cambio positivo.
4. ·El terapeuta «justifica» los padecimientos del paciente, no logrando el
«distanciamiento terapéutico» preciso y reforzando sus ideas y sentimientos
negativos.
ESTA.DO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 145
5. Cuando hay problemas de personalidad y el terapeuta no señala en nin-
gún momento que la terapia durará probablemente más que en un caso están-
dar de trastorno del estado de ánimo.
6. El terapeuta nunca trabaja con los familiares en el diseño del tratamiento.
7. Si el depresivo es crónico, el terapeuta olvida un entrenamiento en Ha-
bilidades Sociales y Asertividad como complemento básico de la Terapia Cog-
nitiva.
3. Al final de la terapia
r. Olvidamos subrayar el estilo de atribudón de causalidad entre el traba-
jo terapéutico y la mejoría. Si no es asumido por el paciente, en el fururo no
utilizará las estrategias aprendidas cuando de nuevo pueda sentirse mal.
2. No comprobamos que el paciente domina con un mínimo de eficacia
las técnicas de reestructuradón cognitiva y que las usa de modo habitual. Que
experimenta buenos resultados al aplicarlas.
3. No hay entrenamiento en recaídas ni seguimiento prolongado.
El terapeuta cognitivo del trastorno depresivo debe poseer habilidades y
actitudes especiales para resolver las dificultades específicas de esta población
y un conocimiento profundo de la fenomenología, la clinica y la terapéutica de
estos pacientes, así como una formación rigurosa de las diversas opciones
ofrecidas por las terapias cognitivo-conducruales.
CONCEPTOS A DESTACAR
Esquema: ciertos patrones cognitivos relativamente estables que constitu-
yen la base de la regularidad de las interpretaciones acerca de un determina-
do conjunto de siruaciones.
Triada Cognitiva: consiste en tres patrones cognitivos principales que con-
ducen al paciente a considerarse a sí mismo,.su futuro y sus experiencias de un
modo idiosincrásico. El primer componente de la tríada se centra en la visión
negativa acerca de sí mismo. El segundo, en la tendencia del depresivo a in-
terpretar sus experiencias de manera negativa y d tercero en la visión negati-
va acerca del fururo.
Distorsiones Cognitivas: errores sistemáticos del depresivo que se dan en
el procesamiento de la información y que mantienen la creencia del paciente
en la validez de sus conceptos negativos, incluso a pesar de la existencia de
evidencia contraria.
Pensamientos automáticos: pensamientos típicos dd depresivo y otras psi-
copatologías que forman parte de un determinado patrón de pensamientos y
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que son interpretados por el sujeto como representaciones objetivas de la rea-
lidad y, por tanto, se toman como verdaderos. Dado que las cogniciones son
automáticas, habituales y creíbles, el sujeto raramente se detiene a probar su
validez.
Pruebas de realidad: en este tipo de prueba, cada pensamiento negativo se
define como una hipótesis a confirmar, diseñándose una serie de tareas enca-
minada~ a comp_robar el apoyo empírico de estos pensamientos, aplicando las
pautas que emplean las petsonas no depresivas a la hora de emitir un juicio. Se
recoge la información disponible después del experimento para evaluar si las
creencias han sido confirmadas por los hechos, sacándose una conclusión
acerca de si éstas deben modificatse o no, cuidando el efecto negativo de las
profecías autocumplidas y de"las distotsiones cognitivas.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Qué objetivos principales trata de abordar el terapeuta en la primera se-
sión? ¿En cuál de ellos hace más hincapié?
2. ¿Qué técnicas principales utiliza?
3. ¿Cómo utiliza la técnica de «descubrimiento guiado» para indagar el fac-
tor principal precipitante del episodio depresivo actual?
4. ¿Por qué el terapeuta trata de evaluar permanentemente la calidad de la
re/adán terapéutica?
5. ¿Cuál es el papel de la profecía autocumplida en el mantenimiento de la
sintomatología del paciente?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bas, F. {1981), «Las terapias cognitivo-conductuales: una revisión», Estudios de Psico-
logía, 7, 92-114.
Bas, F. (1983), «Listado de Creencias Comunes (LCC)», en R Femández Ballesteros,
(comp.), Psicodiagnóstico, Cuaderno de Prácticas, Madrid: UNED.
Bas, F. (1992), «Las terapias cognitivo-conductuales: una·revisión crítica», Clínica y Sa-
lud, 3, 117-150.
Bas, F., Andrés, V. y Gil, E. (1982), Versión castellana de la Escala de Aditudes Dís/un-
cionales de Weissman, versión de D. Burns, Madrid, Centro de Psicología Bertrand
Russell.
Bas, F. y Andrés, V. (1986), «Estudio de resultados de 21 sujetos depresivos tratados con
Terapia Cognitivo-Conductuab>, ponencia presentada en el Congreso Internacional
de Diagnóstico y Gasificación de las Depresiones, Facultad de Medicina, UCM,
Madrid, abril.
Bas, F. y Andrés, V. {i989a}, «Abandono voluntario de la terapia y recaídas en el se-
guímiento de 64 depresivos unipolares tratados con terapia cognitivo-conduc-
tual», Giornale Italiano di Scienza e Terapia del Comportamento, 22123, 133-139.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 147
Bas, F. y Andrés, V. (1989b}, «Estudio de resultados de 64 depresivos unipolares tra·
tados con terapia cognitivo-conductuab>, comunicación presentada en el I Con-
greso Internacional «Latini Dies» de Psicoterapia Cognitivo-Conductual, Roma,
·abril.
Bas, F. y Andrés, V. (1991), «Predictores del abandono voluntario de la terapia en de-
presivos unipolares», comunicación presentada en el II Congreso Internacional
«Latini dies», Sitges, mayo.
Bas •. F. y Andrés, V. (1993), Terapia cognitivo-conductual de la depresión: un manual de
tratamiento, Madrid, Fundación Universidad Empresa.
Bas, F. y Andrés, V. {¡996a), «Diagnóstico, evaluación de la severidad y análisis funcio-
nal de la Depresión», en G. Buela-Casal, V. E. Caballo y J. C. Sierra (comps.l, Ma-
nual de evaluaaón en psicología clínica y de la salud, Madrid, Siglo XXI Editores,
S.A.
Bas, F. y Andrés, V. (1996b), «Evaluación de procesos y constructos psicológicos de la
Depresión», en G. Buela-Casal. V. E. Caballo y J. C. Sierra (comps.). Manual de
evaluación en psicología clínica y de la salud, Madrid, Siglo XXI Editores, S.A.
Beck, A. T. (1967), Depression: Causes and treatment, Filadelfia, Universiry of Pennsyl-
vania Press.
Beck, A. T. (1976}. Cognitive therapy and the emotional disorders, Nueva York, In-
temational U niversities Press.
Beck, A. T. (1983), «Cognitive therapy of depression, New perspectives», en J. Clayton
y J. E. Barret (comps.), Treatment o/ depression, old controversies and new appro-
ach», Nueva York, General Raven Press.
Beck, A. T., Freeman, A., y asociados {I990), Cognitive therapy o/personality disorders,
Nueva York, Guilford Press (trad. cast: Terapia Cognitiva de los trastornos de per-
sonalidad, Barcelona, Paidos, 1995).
Beck, A. T.. y Greenberg, R L. (1974), Coping with depression (a booklet), Nueva
York, Institute far Rational Living.
Beck, A. T., Rush, J. A., Shaw, B. F. y Emery, G. (1979), Cognitive therapy of depres-
sion, Nueva York, Guilford Press, 1983.
Beck, A. T., Weissman, A., Lester, D. y Trexler, L. (¡974}, «The measurement of pes-
simism, The Hopeiessness Scale», Journal o/ Consulting and Clinical Psychology,
42, 861-865.
Beck, J. S. (1995), Cognitive therapy: Basics and beyond, Nueva York, Guilford Press.
Bums, D. (1980), Feeling good. The new mood therapy, Nueva York, W. Morrow and
comp. (trad. cast.: Sentirse bien. Una nueva fórmula contra las depresiones, Barce-
lona, Paidós, 1• ed. 4ª reimp., 1996).
Gambrill, E. D. y Richey, C. A. (1975), «An assertion inventory for use in assessment
and research», Behavior Therapy, 6, 550-561.
Lazaras, A. (1972). Behavior therapy and beyond, Nueva York, McGraw-Hill.
Smith, M. ]. (1977), Cuando digo no me siento culpable. Madrid, Grijalbo.
Spielberger, G. D., Goursch, R L. y Lushene, R E. (1970), Manual for the State-Trait
Anxiety Inventory (SelfEvaluation Questionnaire), Palo Alto, California, Consul-
ting Psychologists Press.
 CAPÍTULO 9

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN
EN LA MODIFICACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL

Donald Meichenbaum

Es duro creer que hace sólo veinte años que entró en escena el enfoque te-
rapéutico cognitivo-conducrual (véase Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977).
Mientras que tenemos muchos antecedentes del tratamiento cognitivo-con-
ductual (TCC) en el campo de los «psicoterapeutas semánticos» (p. ej., Du-
bois, Adler, Horney, Kelly, Ellis; pata una revisión, véase Raimy, 1975), fue con
la introducción de la TCC cuando los investigadores clínicos desarrollaron
una serie de manuales de tratamiento empíricamente validados para un con-
junto amplio de problemas psiquiátricos y médicos. Éstos incluían el trata-
miento de distintas formas de trastornos de ansiedad (ataques de pánico, tras-
torno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo,
trastorno de estrés postraumático), depresión, problemas de pareja, problemas
de salud, disfunción sexual y agresiones sexuales, conductas adictivas, tras-
tornos alimentarios, trastornos de personalidad limítrofe y problemas de la
infancia. Una reciente revisión de Cbainbless y sus colegas (1996) revela que
de 68 ejemplos de tratamientos empíricamente validados, el 75% podrían di-
rectamente vincularse al enfoque cognitivo-comportamental.
Representativa de esos resultados es la investigación relacionada con los
trastornos de ansiedad y depresión. Por ejemplo, resumiendo los resultados
de la terapia cognitiva con depresivos, Hollon y Beck (1993) concluyeron que
«los pacientes en remisión tratados con la terapia cognitiva mostraron un ín-
dice de recaída del 26% versus un 64 % de recaídas para aquellos que se tra-
taron· con farmacoterapia>> (pág. 90). Thase, Simons, Calahone y McGeary
(1991) informaron que los resultados de seguímiento a un año indicaban que
en pacientes deprimidos tratados con la terapia cognitiva la tasa de recaídas se
redujo a un 30 % mientras que las recaídas en pacientes deprimidos tratados
con farmacoterapia eran del 70 % . El índice de recaídas para una combinación
entre medicación antidepresiva y la terapia cognitiva era del 25o/o, mientras que
para la terapia cognitiva a solas el índice era de un 27o/o. El tratamiento com~
binado de terapia cognitiva y medicación es ligeramente mejor que la modali-
dad, individual (sobre un cuarto de desviación estándar). En resumen, «hay
un efecto duradero para la terapia cognitiva (de los depresivos) con solamente un
150 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
índice de recaída (o búsqueda de rratamiento adicional) del 20% dentro de
los primeros 12-24 meses de seguimiento, comparado con un índice del 5oo/o
con el uso único de la farmacoterapia» (Hollon y Beck, 1993, pág. 15).
Mientras que estos resultados iniciales con clientes deprimidos son alenta-
dores, los terapeutas cognitivo-conductuales están trabajando en variantes te-
rapéuticas que se aplican a clientes cuya depresión está superpuesta a desórde-
nes crónicos de personalidad, cuya depresión se acompaña de problemas de
pareja o de dificultades interpersonales (Robins y Hayes, 1993). El desafío futu-
ro será desarrollar intervenciones efectivas para estas poblaciones clínicas.
Resultados igualmente favorables aparecen en el tratamiento de pacientes
con trastornos de ansiedad. Barlow (1992), dark y Salkovskis (!991) y Magraf,
Barlow, Clark, y Telch (!993) concluyeron que del 81% al 90% de los pacien-
tes con trastornos de pánico que recibieron tratamiento cognitivo-conductual
se veían libres de síntomas en el seguimiento entre uno y dos años, frente al
50%, 55% para los pacientes con ansiedad tratados farmacológicamente, y el
25% que mejoraban recibiendo terapia de apoyo. Resultados semejantes apa-
recen en el tratamiento de pacientes con ansiedad generalizada y fobias socia-
les (Hollon y Beck, 1993). Hay un alto índice de ~xito del 80%, en pacientes
con ansiedad, que estaban libres de síntomas después de 1-2 años, a menudo
acompañado de una mejora importante en otras dimensiones. Como conclu-
yen Magraf y cok (!993): «No hablamos ya de tratamientos experimentales
que todavía tienen que ser probados. Es decir, los tratamientos cognitivo-con-
ductuales tienen una base experimental flrme que justifica su aplicación en la
práctica cotidiana» (pág. 6).
Una vez más, aunque estas conclusiones son esperanzadoras, Chambless y
Gillis (!993) señalan que todavía se necesitan intervenciones de tratamiento
más poderosas que produzcan un cambio importante a largo plazo y un mejor
estado final de funcionamiento del paciente. «Por tanto, la TCC puede ser
efectiva, pero como se practica en ensayos de investigación, no es ninguna pa-
nacea>> (Chambless y Gillis, 1993, pág. 257).
Este punto de vísta es secundado por J. Gayle Beck y Zebb (!994) que tam-
bién señalan que «la terapia de control del pánico no es una panacea. Por ejem-
plo, a pesar del énfasis de la investigación en la condición de ausencia de sínto-
mas al final del. tratamiento, muchos pacientes continúan informando de
limitaciones relacionadas con la ansiedad, indicadas por medidas secundarias ta-
les como el miedo social y fobias específicas; Además, aunque en muchas in-
vestigaciones de la terapia de control de pánico se señalan cambios pre-post
significativos, comparaciones con normas comunitarias revelan, frecuentemen-
te, la necesidad de un tratamiento continuado (págs. 600-601, cursiva añadida).
Resultados igualmente prometedores se evidencian para otro enfoque
cognitivo-conductual denominado el entrenamiento en- inoculación de estrés.
El entrenamiento en inoculación de estrés (EIE) surgió en un intento de inte-
grar la investigación sobre el papel de factores cognitivos y afectivos en los
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 151
procesos de afrontamiento con técnicas que surgían de la modificación cogni-
tiva del comportamiento (Meichenbaum, 1977). Como forma de tratamiento,
el EIE se ha empleado para ayudar a que las personas afronten las consecuen-
cias de la exposición a situaciones estresantes, y como un modelo preventivo,
para «inoculao> a las personas ante estresores presentes y futuros.
El EIE es una forma flexible, multifacética, de terapia cognitivo-conduc-
tual, adaptada individualmente. A fin de mejorar los repertotios individuales
de afrontamiento y de facilitar el uso de estilos de afrontamiento ya existentes
se emplean tres fases superpuestas de intervención. En la fase inicial de con-
ceptualización, se establece una relación colaboradora entre los clientes y el te-
rapeuta (entrenador). Se utiliza el diálogo socrático para educar a los clientes
sobre la naturaleza y el impacto del estrés y el papel tanto de los procesos de
estimación como de la naturaleza transaccional del estrés (es decir, cómo pue-
den los clientes aumentar el nivel de estrés que experimentan inadvertida, in-
voluntariamente, y quizás, incluso sin darse cuenta). Se anima a los clientes a
ver las amenazas percibidas y las provocaciones como problemas que se deben
resolver e identificar aquellos aspectos de las situaciones y sus reacciones que
son potencialmente modificables y aquellos aspectos que no lo son. Aprenden
cómo «ajustaD> estilos de afrontamiento focalizados en problemas o emo-
ciones a las demandas percibidas de la situación estresante (véase Folkman,
Chesney, McKusik, Ironson, Johnson y Coates, 1991). Aprenden cómo des-
componer estresores globales en objetivos de afrontamiento específicos a cor-
to, medio y largo plazo.
Como resultado de la entrevista, de los cuestionarios psicológicos, de la
autoobservación del cliente, y de los materiales de lectura, se reconceptualiza
la respuesta de estrés de los clientes como estando formada por diferentes
componentes que pasan por fases predecibles de preparación, de construc-
ción, de enfrentamiento y reflexión sobre sus reacciones a los estresores. La
reconceptualización específica que se ofrece se adapta individualmente a los
«los problemas específicos» que presentan los clientes (inquietud, ira, dolor
fisico, etc.). Como resultado de un proceso colaborador se formula un mode-
lo más esperanzador y útil; un modelo que conduce a una intervención espe-
cífica.
La segunda fase del EIE se centra en el ensayo y adquisición de habilidades
que sigue, naturalmente, a la fase inicial de conceptualización. Los estilos de
afrontamiento que se enseñan y se practican al principio en la clínica, y que
gradualmente se ensayan en vivo, se adaptan a los estresores especificos de
los clientes (enfermedad crónica, estresores traumáticos, estrés laboral, ciru-
gía, competición deportiva, combate militar, etc.). Los estilos de afrontamien-
to específicos pueden incluir la autorregulación emocional, el consuelo de sí
mismo· y la aceptación, el entrenamiento en relajación, entrenamiento auto-
instruccional, reestructuración cognitiva, resolución de problemas,.entrena-
miento en habilidades interpersonales de comunicación, procedimientos de
152 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
desviación de la atención, utilización de sistemas sociales de apoyo y fomento
de actividades relacionadas con los objetivos.
La fase final de aplicación y seguimiento proporciona a los clientes oportuni-
dades para aplicar la variedad de estilos de afrontamiento a lo largo de niveles
crecientes de estresores (concepto de inoculación utilizado en el sentido médico
de inmunización o en el de la psicología social de preparación de los individuos
para resistir el impacto de mensajes persuasivos). Se emplean técnicas como la
imaginación y los ensayos conductuales, moldeado, el juego de roles y la exposi-
ción gradual en vivo en forma de «experimentos personales». A fin de consoli-
dar más. esras habilidades, se puede incluso pedir a las personas que ayuden a
otros con problemas similares (Fremouw y Harmatz, 1975; Meichenbaum, 1994).
En el EIE se crean procedimientos de prevención de recaídas (es decir, identifi-
cación de situaciones de alto riesgo, señales de adVertencia y formas de afronta-
miento a las recaídas), procedimientos de atribución (es decir, asegurarse que los
clientes se atribuyen y se adscriben, con sus propias palabras, los cambios que
han tenido lugar) y seguimiento (es decir, sesiones de mantenimiento).
El EIE también reconoce que las experiencias individuales de estrés son
frecuentemente endémicas, institucionales e inevitables. Como resultado, el
EIE ayuda frecuentemente a que los clientes alteren ambientes y/o trabajen
con personas significativas para alterar estresores ambientales (personal
hospitalario para pacientes orgánicos, Kendall, 1983; entrenadores de atleras,
Smith, 1980; instructores de reclutas, Novaco, Cook, y Sarason, 1983; etc.). El
EIE reconoce que el estrés es de naturaleza transicional y que se necesita no
solamente trabajar con cüentes para reforzar y enseñar repertorios flexibles de
afrontamiento, sino que también es necesario, en algunas ocasiones, ir más allá
de las intervenciones individuales y de grupo y focaüzarse en la comunidad.
El EIE se ha aplicado de forma individual, en parejas, y grupos pequeños
o grandes. La duración de la intervención varía, desde algo tan breve como 20
minutos de preparación de pacientes para cirugía (Langer, Janis y Wolfer,
1971), a 40 sesiones de una hora una vez a la semana, y bisemanales adminis-
tradas a pacientes psiquiátricos o a individuos con problemas médicos cróni-
cos (Meichenbaum, 1994; Turk, Meichenbaum, y Genest, 1983). En la mayoría
de los casos, el EIE consiste en entre 8 a 15 sesiones, más sesiones de segui-
miento y de mantenimiento, realizadas en un período de 3 a 12 meses.
RESUMEN DE ESTUDIOS DE APOYO DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO
Se ha empleado la EIE en el tratamiento de:
l. Estresores agudos limitados en el tiempo tales como la preparación para
revisiones médicas (Jay y Elliot, 1990; Kendall, 1983; Kendall, Williams, Pe-
chachek, Graham, Shisslak y Herzoff, 1979); cirugía (Langer, Janis y Wolfer,
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 153
1975; Ross y Berger, 1996; Wells, Howard, Nowlin y Vargas, 1986); y evaluación
de la ejecución (competición atlética, hablar en público -Altmaier y otros,
1982; Hussain y Lawrence, 1978;Jaremko, 1980, 1983; Smith, 1980).
2. Estresores crónicos intermitentes tales como combates militares (Mei-
chenbaum, 1994; Novaco y otros, 1983) y condiciones físicas episódicas, corno
dolores de cabeza recurrentes (Holroyd y otros, 1977).
3. Estresores crónicos continuos tales como una enfermedad médica
(asma, hipertensión, conducta tipo A, dolor crónico, cáncer, quemados, artri-
tis reumatoide) (Moore y Alcmaier, 1981; Randich, 1982; Roskies, 1983; Turk y
otros, 1983) y enfermedades psiquiátricas (Holcomb, 1986; Long, 1984); estrés
laboral prolongado como el trabajo de policía, la enseñanza, o los combates
(Forman, 1982; Meichenbaum, 1993; Novaco y otros, 1983; Wernick y otros,
1981).
4. Secuencia estresante resultado de la exposición a sucesos estresantes
(p. ej., desastres naturales, divorcio, desempleo, violaciones) que puede
provocar una serie de reacciones estresantes y ajustes transicionales -Mei-
chenbaum, 1993; Foa y otros, 1991; Vernon y Best, 1983-. (Con respecto al tra-
tamiento de las victimas de violación, el EIE produce una mejora significativa
sobre los síntomas dd trastorno por estrés postraumático, inmediatamente
después del tratamiento, aunque en el seguimiento, el tratamiento con expo-
sición prolongada produce un resultado superior, evidente en una reducción
de síntomas del trastorno por estrés postraumático.)
Otro problema clínico que ha tenido resultados positivos es la aplicación
del EIE al tratamiento de adolescentes y adultos con problemas de control de
ira (Deffenbacher y otros, 1988; Feindler y Ecton, 1986; Hains y Szyakowski,
1990). En una revisión Meichenbaum {¡993) proporciona un amplio resumen
de cómo se ha utilizado el EIE para prevenir y tratar, y cómo puede verse des-
de una perspectiva narrativa constructiva (Meichenbaum, 1994).
El trabajo sobre el EIE subraya que las intervenciones cognitivo-conduc·
tuales pueden utilizarse para la prevención, así como también para el trata-
miento. Se necesitan más trabajos para ampliar y validar estos enfoques cog-
nitivos conductuales de tratamiento. En los últimos veinte años se han visto
muchos progresos. Los próximos veinte años se presentan muy prometedores.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Al1maier, E. M., Ross, S. L., Leary, M. R. y Thombrough, M. T. (1982), «Matching
stress inoculation's treatment components to client's anxiety mode>>, ]ournal o/
Counseling Psychology, 29, 331-334.
Barlow, D. H. (1992), «Cognirive-behavioral approaches to panic disorder and social
phobia», Bulletin o/ the Menninger Clinic, 56, 14-28.
154 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Beck, J. G. y Zebb, B. J. (1994), «Behavioral assessment and treatment óf panic disor-
der, Current status, future directions», Behavior TheTa¡ry, 25, 581-611.
Chambless, D. L., y Gillis, M M. (1993), «Cognitive therapy of anxiety disorders»,
. Journal of Consulting and C/inical Psychology, 6I, 248-260.
Chambless, D. L., Sanderson, W. C. y otros (1996), «An update on empirically valida-
. ted therapies», The Clinical Psycho/ogist, 49, 5-19.
Clark, D. M. y Salkovskis P. M. (1991), Cognitive therapy wíth paníc and hypochondria-
sis, Nueva York, Pergamon Press.
Deffenbacher, J., Story, D., Brandon, A .. Hogg, J. y Hazaleus, S. (1988), «Cognitive and
cognitive relaxation treattnent of anger», Cognitive Tbera-py and Research, I.2, 167-184
Feindler~ E. y Ecton, R (1986), Adclescent anger control, Cognitive-behavioral techni-
ques, Nueva York, Pergamon Press.
Foa, E. B., Rothbaum, B. O., Riggs, D. S. y Murdock, T. (1991), «Treatment of post-
traumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-be-
havíoral procedures and counseling», ]ournal o/ Consulting and Clinical Psycho-
/ogy, f9, 715-723.
Folkman, S., Chesney, M., McKusik, L., Ironson, G., Johnson, D. S. y Coates, T. J.
(1991), Translating coping theory into an intervention», en J. Eckenrode (comp.),
The social context of coping, Nueva York, Plenum Press.
Forman, S. (1982), «Stress management for teachers, A cognitive-behavioral pro-
gram», Journal ofSchool Psychology, 20, 180-187.
Fremouw, W. y Harmatz, M. (1975), «A helper model for behavioral treatment of
speech anxiety», Journal ofConsulting and Clínica/ Psychology, 43, 652-66o.
Hains, A. A. y Szyakowski, M. (1990), «A cognitive stress-reduction intervention pro-
gram for adolescents», Journal of Consulting and C/inical Psychology, 37, 79-84.
Holcomb, W. R (!986), «Stress inoculation therapy with anxiery and stress disorders
of aeute psychiatric patients», Journ•I of Clinical Psychology, 42, 864-872.
Hollon, S. y Beck, A. T. (1993), «Cognitive and cognitive-behavioral therapies», en
S. L. Garfield y A. E. Bergin (comps.), Handhook of psychotherapy and behavíor
change, (4th De.), Nueva York, Wiley.
Holroyd, K., Andsasik, F. y Wesybrook, T. (1977), «Cognitive control of tension hea-
daches», Cognitive Therapy and Research, 1, 121-133,
Hussain, R y Lawrence, S. (1978) 1 «The reduction of test, state,-and trait anxiety by
test-specific and generalizecl stress inoculation trainíng», Cognitive Therapy and
Research, 2, 25-37.
Jaremko, M. (1980), «The use of stress inoculation training in the reduction of public
spealcing anxiety», Joumal of Clínica/ Psychology, 36, 735-738.
Jaremko, M. (!983), «Stress inoculation training for social anxiery with emphasis on
dating anxiety», en D. Meichenbaum y M.Jaremko (comps.), Stress reduction and
prevention, Nueva York, Plenum Press.
Jay, S.M. y Elliot, C. H. (1990), «A stress inoculation program for parents whose chil-
dren are undergoing medical procedures», Joumal of Consulting and Clínica/ Psy-
chology, 58, 799-80+
Kendall, P. (1983), «Stressful medica! procedures, Cognitive-behavioral strategies for
stress management and prevention», en D. Meichenbaum y M. Jaremko (comps.),
Stress reduction and.prevention, Nueva York, Plenum Press.
Kendall, P. C., Williams, L., Pechachek, F. F., Graham, L. E., Shisslak, C. y Herzoff,
N. (1979), «Cognitive-behavioral patient education intervention in cardiac catheri-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
zation procedures: The Palo Alto Psychology Project», Journal of Consulting and
Clínícal Psychology, 47, 49-58.
Langer, T.,Janis, Y. y Wolfer,J. (1975), «Reduction of psychological stress in surgical
-patients», ]ournal of Experimental Social Psychology, II, 155-165.
Long, B. C. {1984), «Aerobic conditioning and stress inoculation: A comparison of
stress management intervention», Cognitive Therapy and Research, 8, 517-542.
Magraf,J., Barlow, D. H., Clark, D.M. y Telch, M.J. (1993), «Psychological treatment
of panic. Work in progress on outcome, actiV-e ingredients, and follow-up», Beha-
vior Research and Therapy, 31, 108-120.
Mahoney, M. (1974), Cognítíon and behamor modi/icatíon, Cambridge, MA, Ballinger.
Meichenbaum, D. {¡977), Cognitive behavioral modzfication, An integrative approach,
Nueva York, Plenum Press.
Meichenbaum, D. (1985), Stress inoculation training, Nueva York, Pergamon Press.
Meichenbaum, D. {¡993), Stress inoculation training. A twenty year update», en R L.
Woolfolk y P.M. Lehrer (comps.), Principies and practices of stress management.
Nueva York, Guilford Press.
Meichenbaum, D. {¡994), A dinical handbooklpractical therapist manual Jor assessing
and /reating adults with Pos/ Traumatic Stress Disorder, Waterloo, Ontario, Insti·
tute Press.
Meichenbaum, D. y Deffenbacher, J. L.(1988), «Stress inoculation training», Counse-
ling Psychologíst, I6, 69-90.
Meichenbaum, D. y Jaremko, M. (comps.) (1983), Stress prevention and manage ment,
A cognitive-behavioral approach, Nueva York, Plenum Press.
Moore, K. y Altmaier, E. {¡981), «Stress inocularion training witb capcer patients»,
Cancer Nursing, ID, 389-393.
Novaco, R W. (!975), Anger control: The development and evaluation of an experi-
mental treatment, Lexington, Mass, Heath.
Novaco, R W., Cook, T., Sarason, l. (1983), «Military recruit training: An arena for
stress-coping skills», en D. Meichenbaurii y M. Jaremko (comps.), Stress redudion
and prevention», Nueva York, Plenum Press.
Raimy, V. (1975), Misunderstanding of the sel/: Cognitive psychotherapy and the mis·
conception hypothesis, San Francisco, Jossey Bass.
Randich, S. (1982), Evaluation o/ stress inoculation training as a pain management pro-
gram Jor rheumatoid arthritis, tesis doctoral no publicada, Universidad de Wash-
ington, St. Louis.
Robins, C. J. y Hayes, A. M. (1993), «An appraisal of cognitive therapy», Journal o/
Consulting and Clinical Psychology, 61, 205-215.
Roskies, E. (1983), «Stress management for Type A individuals», en D. Meichenbaum y
M. Jaremko {comps.), Stress reductiOn and prevention, Nueva York, Plenum Press.
Ross, M. J. y Berger, R S. (1996), «Effects of stress inocularion training on athletes'
post surgical pain and rehabilitation after orthopedic injury>>, Journal o/ Consul-
ting and Clinical Psychology, 64, 406-410.
Smith, R E. {1980), «A cognitive-affective approach to stress management training for
athletes», en C. H. Nadeau, W. R Halliwell, K. M. Newell y G. C. Roberts (comps.),
Psychology o/ motor behavior and sport, Champaing, lli, Human Kinetics Press.
Thase, M. E., Simons, A. D., Cahalone,J. F. y McGeary,J. (I99d, «Cognitive behavior
therapy of endogenous depression. Part r: An outpatient clinical replication se-
ries», Behavior Therapy, 22, 457-467.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIV.AS

Turk, D. C., Meichenbaum, D. y Genest, M. (1983), Pain and behavioral medicine: A

cognitive-behavioral perspective, Nueva York, Guilford Press.
Vemon, J. y Best, C. L. (¡983), «/\ssessment and tteatment of rape-induced fear and
· anxiety», C/inical Psychologist, 16, 99-w4. CAPÍTULO 10
Wells, J. K., Howard, G. S., Nowlin, W. F. y Vergas, M. J. (i986). «Presurgical anxiety
· and postsurgical pain and adjustment. Effects of a stress inoculation procedure>>,
fournal o/Consulting and Clinical Psychology, 54, 83i-83¡. EL PROCESO TERAPÉUTICO
Wemick,R L.,Jaremko, M. E. yTaylor,P. W. (1981), «Painmanagementin severely bur- EN LA INOCULACIÓN DE ESTRÉS
ned adults. A test of stress inoculation», Journal o/ Behavi'oral medi'cine, 4, 103-109.
M" Ángeles Ruiz

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón de ¡8 años. Casado con tres hijos de u, 14 y 15 años. Eco-

nomista de profesión, trabaja en una empresa de auditoñas. Hace un año que
sufrió varios episodios de pérdida de conocimiento precedidos de una sensa-
ción de malestar general y aura auditiva. El electroencefalograma que se le
realizó mostró anomalías epileptiformes en estructuras del lóbulo temporal
derecho, por lo que las pérdidas de conocimiento se consideraron como crisis
comiciales del lóbulo temporal con fenómenos auditivos como aura El trata-
miento pautado ha sido de 200 mg de Carbamazepina tres veces al día, dormir
ocho horas diarias, no consumir alcohol y no permanecer sin compañía en
parajes solitarios. Salvo estas indicaciones específicas se le recomienda que
haga una vida absolutamente normal.
Si bien en la actualidad el EEG es normal y los niveles de Carbamarepina en
sangre son los adecuados, el paciente señala que sigue teniendo, con frecuencia,
malestar general y auras auditivas, fundamentalmente los fines de semana.
El neurólogo le ha señalado que el estrés ha podido ser un desencadenan-
te de la aparición de las crisis comiciales y que la presencia clínica de auras
puede explicarse porque los niveles de estrés no sólo se mantienen sino que se
han incrementado desde el diagnóstico de epilepsia focal. Como tratamiento
adicional encaminado a la reducción del estrés le ha pautado 5 mg de Dia:r.epan
(Valium) tres veces al día. Le ha recomendado igualmente que acuda a un psi-
cólogo para aprender a reducir su estrés y asusnir su problema epiléptico.

EVALUACIÓN

El proceso de evaluación se llevó a cabo mediante entrevistas semiestruc-

turadas realizadas con el paciente y contrastando y ampliando información
con su· mujer. El análisis detallado de las interrelaciones entre situaciones am-
bientales, emociones y pensamientos se realizó mediante registros.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En la entrevista semiestructurada el paciente se reconoce cOmo una per-
sona que siempre ha sido nerviosa, si bien desde que le diagnosticaron la
epilepsia se encuentra muy alterado, nervioso e irritable. A pesar de las reco·
mendaciones médicas que quiere seguir al pie de la letra, no consigue estar
nanquilo. Le preocupa no poder dormir las horas prescritas puesto que tiene
il
insomnio de conciliación y se levanta 5 veces durante la noche para ir al baño,
costándole mucho recuperar el sueño. Tiene igualmente una sensación per-
manente de prisa y falta de tiempo que le impide tomarse las cosas con tran-
ti
~1
quilidad. Se percibe a sí mismo como hipervigilante y atento a cualquier sen·
sación corporal que pueda indicar la inminente presencia de aura y posterior
crisis. El hecho de no poder cumplir con la pauta de descanso recomendada
le lleva a temer aún más la aparición de nuevas crisis. De hecho, aunque no ha
tenido ninguna desde que toma la medicación, suele tener aura cada fin de se-
mana. No reconoce los síntomas que le indicarían que está activándose dema-
siado o que padece estrés, ni sabe qué hacer para manejarlo. Esto le angustia
especialmente porque, además de la medicación para la epilepsia, ha de tomar
medicación adicional para controlarlo, lo que le hace sentirse aún más enfer-
mo, le agudiza los sentimientos de desmoralización y le reafirma sus pensa-
mientos negativos sobre su incompetencia e inutilidad, sin expectativas de
mejoría para el futuro.
En casa está muy irritable y permanentemente provoca broncas con su
mujer y sus hijos por cosas que considera intrascendentes (por ejemplo, que
los hijos dejen sus cosas sin recoger, pongan alta la música, no hagan los de-
beres cuando él dice, discutan entre ellos, etc.), sintiéndose posteriormente
culpable por ello. Esta actitud en casa le lleva a pensar que es verdad lo que se
dice en cuanto a que «la epilepsia cambia la personalidad». Con su mujer dis-
cute igualmente con frecuencia porque se pone de parte de los hijos o porque
continuamente le está pidiendo que controle su «esti-és» o excesiva activación
cuando él no se percibe como estresado. También el hecho de no querer rea-
lizar actividades fuera de casa le lleva a depender demasiado de su mujer, con
el consiguiente cansancio de ella que protesta y no entiende por qué tiene que
acompañarle a todo cuando el médico no lo ha indicado. Estas discusiones es-
tán afectando la buena relación que mantenían entre ellos hasta que comen-
zaron a ocurrir las crisis.
En el ambiente laboral se detectan igualmente importantes focos de ten-
sión. Si bien su actividad profesional nunca le ha parecido estresante porque le
gusta, reconoce que despliega una excesiva actividad desde que entra a las 8 de
la mañana a la oficina hasta que sale a las 6 de la tarde. Este alto nivel de activi~
dad se ha incrementado desde que tuvo las crisis comiciales por su temor de no
ser ya tan competente profesionalmente como debería de serlo. Una fuente de
tensión adicional son las discusiones que provoca con su secretaria ante la que-
ja de ésta de sobrecarga laboral a la que la viene sometiendo. Igualmente, reco-
noce generarle mucho estrés las reuniones de trabajo porque, si se produce al-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 159
gún tipo de discusión se maneja mal en los conflictos interpersonales y porque
suelen ponerle muy nervioso tres hechos fundamentales: r) «los compañeros no
hacen las cosas como "deberían., hacerlas», 2) <<los clientes no son lo serios que
"deberían" serlo» y 3) «yo ya no soy tan "eficaz" y "rápido" como debería ya
que estoy perdiendo memoria, agilidad y capacidad intelectual».
Los registros aportados sobre las actividades realizadas a lo largo del día,
así como sobre sus emociones y pensamientos, indican un alto nivel de activa-
ción y estrés que se mantiene desde las primeras horas de la mañana.
Según los registros, la secuencia de un día laborable era la siguiente. Nada
más levantarse evalúa como negativo el nivel de situaciones de tensión que
tendrá a lo largo del dia debido a que no se ha dormido pronto y se ha levan-
tado cinco veces en el transcurso de la noche. Considerando que estará muy
atontado y lentificado por el efecto del ansiolitico y la falta de descanso, co-
mienza la mañana corriendo para que así le cunda más el día. Se ducha depri-
sa, desayuna un café de pie y coge el coche para ir a trabajar en lugar del me-
tro (transporte habitual antes de las crisis) con la consiguiente tensión y mal
humor durante la larga media hora que tarda en aparcar. Al entrar en su des-
pacho, revisa la agenda y se propone cada dia revisar 7·8 expedientes a pesar
de que nunca consigue finalizar más de cuatro. Anticipa las interrupciones
que tendrá por culpa del teléfono y se enfada con los posibles clientes que se-
guro romperán su ritmo de trabajo. Para evitar perder tiempo, no hace pausa
para desayunar como d resto de sus compañeros, pero se levanta al menos
cuatro veces en el transcurso de la mañana para tomar un café de máquina.
Llegada la hora de comer, va con algún compañero y procura hablar de tra-
bajo para que la comida sea productiva. Se queda trabajando posteriormente
hasta las 6 de la tarde. Cuando regresa a casa se siente muy cansado y frustra-
do por no haber podido terminar el trabajo. Duerme la siesta para descan-
sar durante una hora, experimentando por ello un profundo malestar y senti-
miento de decadencia e inutilidad porque nunca había necesitado dormir
después de trabajar. Al levantarse, se pone a trabajar en los informes que se ha
traído de la empresa, enfadándose con los hijos si hacen ruido o algo que le
parece inconveniente, o con la mujer si reclama su ayuda para salir a realizar
alguna compra. Después de cenar ve la TV mientras revisa la correspondencia
y ojea algún articulo novedoso relacionado con su profesión. Esta última acti-
vidad le produce gran inquietud al percibir que no es capaz de concentrarse
en el tema tratado ni tampoco de entender algunos de los conceptos que, se-
gún su criterio, debería conocer. Considera que tampoco puede retener la in-
formación más rdevante, lo que le lleva a pensar, que, efectivamente, la enfer-
medad y la medicación están haciendo estragos en sus facultades intelectuales,
y,_ por tanto, a sus 38 años puede considerarse una persona acabada. Con an-
siedad y un estado de ánimo negativo se acuesta abatido y neivioso y después
de leer dos o tres hojas de una novela, cierra los ojos sin poder dejar de pen-
sar en alguno o varios de los siguientes temas: pérdida de capacidades intelec-
160 MANUAL DE PSICOTERAPlAS COGNITIVAS
tuales, falta de competencia profesional, mal carácter y cambio de su persona-
lidad, miedo a no dormirse pronto y despertarse muchas veces por la noche.
Durante los fines de semana trata de dormir más horas, se levanta a desayu-
nar, lee el periódico, acompaña a su mujer a realizar alguna compra y se sienta
eo un sillón el resto del día. Por la noche, si no ha tenido aura, sale a cenar con
alguna pareja amiga. Si le aparece el aura, se mete en la cama y ya no se levanta
hasta pasadas dos o tres horas. Se levanta con dolor de cabeza, sequedad en la
boca y ansiedad por temor a que le vuelva a repetir y se produzca una crisis. An-
tes de las crisis se iba a jugar al tenis por la mañana, ahora no se atreve por mie-
do a que le dé un ataque. Los sábados por la tarde se iba a hacer gestiones o a
comprar libros o alguna cosa que necesitara o le apeteciera, ahora no se atreve a
salir solo. Tampoco lleva a sus hijos a casa de amigos en el coche porque le da
miedo. Durante la tarde del domingo comienza a· preparar la agenda de trabajo
de la $emana, cena y se acuesta pensando en los mismos temas de falta de com-
petencia profesional y personal que le ha originado su enfermedad.
Las principales creencias sobre la epilepsia que avalan su baja autoestima
son las siguientes:
1. La epilepsia es una enfermedad que se produce en las personas poco in-
teligentes.
2. La epilepsia produce deterioro mental grave debido a la muerte de neu-
ronas, por tanto, seguro que tendré trastornos serios de la personalidad, locu-
ra o demencia senil en breve.
3. La epilepsia es una enfermedad incurable.
4. La epilepsia es una enfermedad maldita que provoca rechazo social.
5. La epilepsia incapacita a la persona que la padece para llevar una vida
normal ya que depende constantemente de otra persona para garantizar su se-
guridad personal.
6. La medicación que se toma para controlar las crisis tienen efectos irre·
versibles sobre la memoria, la agilidad mental y la inteligencia.
7. Si tengo estrés por ser ejecutivo, deberla tener infarto de miocardio
como varios de mis compañeros, pero no epilepsia, que es una enfermedad
humillante.
8. Si me da una crisis por la calle, seguro que la gente no me atiende y se
aparta de mi por miedo.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO CÚNICO
SEGÚN LOS CONCEPTOS MANEJADOS EN LA TERAPIA
El problema que presenta V podemos definirlo como un problema de es-
trés claramente explicable desde una perspectiva transaccional (Lazarus y
Folkman, 1984; Meichenbaum, 1985). Los datos recogidos durante el proceso
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
de evaluación señalan que existe una evidente relación entre factores estre·
sores externos (número de horas de trabajo, actividades realizadas durante el
día,, etc.) e internos (problema epiléptico) y una percepción excesivamente
amenazante de los mismos por parte de V porque cuestionan su autoeficacia,
su valía, su autoestima y su identidad personal.
Esta percepción amenazante viene sostenida fundamentalmente por las
creencias erróneas que mantiene sobre la epilepsia y sus consecuencias que ha
activado numerosos autoesquemas negativos, favoreciendo, con ello, un pro-
cesamiento de la información que sesga los datos de la realidad hacia la con-
firmación de estos autoesquemas. Su interpretación sesgada le lleva a poner en
marcha estrategias de afrontamiento cognitivas y conductuales que, en lugar
de reducir estas transacciones estresantes, las incrementa. Como consecuencia
su nivel de activación general se eleva, los sesgos confirmatorios y el diálogo
interno negativo aumentan y los autoesquemas negativos se confirman ..
PROBLEMAS A TRATAR: DISEÑO DE TRATAMIENTO
Los datos procedentes de la evaluación nos llevan a considerar que V pre-
senta un problema de estrés.
Elegimos como procedimiento terapéutico la inoculación de estrés por
considerar que en el caso que nos ocupa d objetivo de nuestra intervención no
poclia ser «eliminaD> el estrés que padece V, por no estar producido por
factores estresantes circunstanciales ni por deberse únicamente a una inter-
pretación inadecuada de la realidad o falta de estrategias apropiadas. En este
caso hay factores internos (epilepsia) y externos (tipo de trabajo) estresantes
que forman parte consustancial de la vida del sujeto. Por consiguiente, consi-
deramos riiás oportuno enseñar a V estrategias de afrontamiento cognitivas y
conductuales que le permitan reducir el impacto de estos estresores en su
vida.
Como objetivos terapéuticos específicos nos propusimos los siguientes:
1. Desarrollar estrategias cognitivas y conductuales que permitan reducir
el nivel de activación general.
2. Reducir el impacto de los factores estresantes internos:
2.1. Reducir el valor estresante de la epilepsia mediante la eliminación de
aquellas creencias erróneas que facilitan que V interprete la mayor parte de las
situaciones de su vida como amenazantes para su autoeficacia percibida y para
su valía personal.
2.2. Generar estrategias cognitivas y conductuales que permitan a V afron·
tar las auras y las posibles crisis comiciales con-menor coste emocional, detri-
mento de su autonomía y cuestionamiento de su valía personal.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
3. Reducir el impacto de los factores estresantes ambientales:
p. Promover estrategias de resolución de problemas que faciliten una or-
ganización racional y realista de las actividades profesionales diarias.
. 3.2. Introducir pautas de descanso durante la jornada laboral que permitan
reducir la acumulación de tensión debido al exceso de actividad.
H· Analizar las situaciones laborales que percibe como conflictivas y de-
sarrollar estrategias de afrontamiento que permitan reducir su carácter ame-
nazante.
3.4:Analizar las situaciones familiares que son interpretadas como conflic-
tivas y desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas.
3.5. Realizar actividades que permitan una mayor autonomía personal.
SECUENCIA BÁSICA DE TRATAMIENTO
El tratamiento se llevó a cabo en doce sesiones de una hora semanal. Se
dedicaron dos sesiones al proceso de evaluación del problema, una a la fase de
conceptualización, cinco a la fase de adquisición de habilidades y cuatro a la
fase de aplicación y prevención de recaídas, si bien hay que señalar que las fa-
ses de adquisición de habilidades y aplicación estuvieron entremezcladas du-
rante todo el proceso. Si se señalan como separadas en este punto es porque
durante las cuatro últimas sesiones, el paciente aplicaba las estrategias que le
parecían adecuadas a distintas sil;Uaciones de la vida real y en la sesión co-
mentaba al terapeuta cómo le habían funcionado, revisándose aquellos aspec-
tos en los que se habían presentado problemas por inadecuación de la estra-
tegia al momento o por no haber podido realizarla correctamente.
Después de dos sesiones dedicadas a la evaluación del problema mediante en-
trevista semiestructurada y registros, se ioició el tratamiento propiamente dicho.
En la Jase de conceptualización las explicaciones dadas al paciente se cen-
traron en tres temas fundamentales. En primer lugar, se explicó en qué con-
sistía el estrés desde una perspectiva transaccional haciendo especial hincapié
en la importancia de los procesos de interpretación como mediadores entre el
individuo y su entorno social, apoyándome para ello en todo momento en sus
propios datos recogidos durante la entrevista y en los registros por él realiza-
dos ante situaciones específicas.
En.segundo lugar; se proporcionó información contrastada que contrade-
cía las creencias erróneas del paciente sobre la epilepsia y sus consecuencias.
Por ejemplo, se dio información sobre los distintos niveles de gravedad, las di-
ferencias existentes entre crisis generalizadas y crisis comiciales, Jas diferentes
repercusiones neurológicas según el número de crisis y la intensidad de las
mismas. Se le indicó, igualmente, que muchos de los síntomas que estaba atri-
buyendo a la epilepsia y su medicación eran debidos al estrés y la ansiedad que
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
estaba experimentando. Por último, se explicó la importancia de las cognicio-
nes no sólo en d desarrollo de problemas de estrés, sino en el malestar emo-
cional general, señalándole cómo en sus propios registros se ve el efecto que
determinadas creencias, pensamientos absolutistas (p. ej., «Los empresarios
"deberían" ser honestos», «Yo no "debería" tener esta enfermedacl>>, etc.), dis-
torsiones cognitivas (p. ej., «No he conseguido hacer nada durante toda la jor-
nada laboral», etc.) y valoraciones negativas (p. ej., «Estoy acabado», etc.) tie-
nen en su conducta y en su estado emocional.
Antes de finalizar la sesión, se le explicó que el proceso de tratamiento
consistiría en ir revisando detalladamente las estrategias cognitivas. conduc-
tuales y emocionales que utilizaba para afrontar las situaciones de su vida
cotidiana que, como se mostraba en los registros, estaban repercutiendo ne-
gativamente en un excesivo nivel de_ activación general y estrés o malestar
emocional. Igualmente revisañamos las estrategias que estaba utilizando para
afrontar aquellas situaciones que, por su carácter conflictivo, amenazante o re-
tador, él mismo calificaba como altamente estresantes. Todas las estrategias
inadecuadas podña ir sustituyéndolas por otras más apropiadas que iña
aprendiendo durante el tratamiento. El registro y/o anotaciones sobre situa-
ciones, emociones y pensamientos sería el instrumento que utilizaríamos para
analizar sus estrategias y la utilidad y pertinencia de las mismas en los diferen-
tes momentos o situaciones.
En la cuarta sesión se inició la fase de adquisición de habilidades, propia-
mente dicha, si bien, explicaciones o aclaraciones sobre determinados aspec-
tos relacionados con el estrés, la epilepsia o la importancia de las cogniciones,
se repitieron a lo largo del tratamiento siempre que se consideró necesario.
Esta sesión de adquisición de habilidades de afrontamiento se dedicó a
aprender a detectar e identificar «distorsiones cognitivas» y pensamientos au-
tomáticos relacionados inicialmente con la epilepsia y sus consecuencias. Se
puso también especial énfasis en entrenar al paciente en autoobservación de
conductas, sensaciones y pensamientos indicadó'res de activación fisiológica
elevada.
El entrenamiento en autoobseIVación de síntomas de activación fisiológi-
ca se eligió en primer lugar por la conveniencia de poner en marcha estrate-
gias de control de la ansiedad, estrés o activación no sólo ante los nivdes altos,
sino también cuando comienzan a aparecer dichos síntomas. Se le pidió que
durante una semana se observara y, teniendo siempre presente las sensaciones
ñsicas que experimentaba en una situación de relax como oír música o leer el
periódico después de desayunar el domingo, fuera anotando todos aquellos
síntomas que le pudieran indicar que se incrementaba su nivel de activación,
aunque éstos no fueran acompañados de una emoción negativa. Se le sugirió
que preguntara a las personas que con frecuencia le indicaban que le notaban
<<nervioso» cuando él no lo percibía. Estas personas eran dos compañeros y
amigos del trabajo y su mujer. Las anotaciones y registros le llevaron a evaluar
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
como signos de activación: hablar deprisa, devar el tono de voz; moverse en la
silla repetidamente, ir al baño con excesiva frecuencia, cambiar continuamen-
te de actividad, mover la pierna izquierda y dar vueltas al anillo del dedo. Sen-
saciones de ahogo y tensión en las cervicales son otros de los síntomas que
descubrió al sentirse acelerado o estresado.
· Las siguientes cuatro sesiones se dedicaron al entrenamiento en distintas
técnicas de relajación, estrategias cognitivas y de resolución de problemas, así
como al entrenamiento en diversas técnicas conductuales, entre las que cabe re-
saltar ensayo de conducta, modelado y role-playing, búsqueda de actividades
gratific;antes y técnicas de exposición para afrontar las situaciones evitadas.
Entre las estrategias entrenadas para reducir los niveles de activación, ade-
más de distintos procedimientos de relajación, incluimos diversos procedi-
mientos cognitivos y conductuales como: organización racional del tiempo de
trabajo, incluir pausas de descanso programadas durante la jornada laboral,
autoinstrucciones, realización de actividades gratificantes, autorrefuerzo, etc.
Con ello pretendíamos que el paciente viera que, aunque la activación es un
componente fisiológico, la interrelación existente entre conducta, emoción y
cognición requiere revisar las estrategias que se están poniendo en marcha en
los tres sistemas de respuestas.
Entre las técnicas inicialmente entrenadas se incluyeron distintos procedi -
mientos de relajación, entre ellos, relajación muscular, respiración profunda y
abdominal y distracción externa y en imaginación. También se buscó en el re-
pertorio habitual del paciente aquellas actividades o pensamientos que pudie-
ran ser de utilidad para facilitar la relajación (por ejemplo: oír música clásica,
leer cómics, leer d periódico, pasear, construir maquetas de aviones).
Al tiempo que se iban poniendo en marcha estrategias para reducir el ni-
vel de activación fisiológica fuimos trabajando la modificación de creencias
erróneas sobre la epilepsia y de autoesquemas negativos, la corrección de ses-
gos y distorsiones cognitivas y la sustitución de autoverbalizaciones negativas
por otras más adaptativas o positivas. Para ello utilizamos técnicas de rees-
tructuración cognitiva entre las que cabe resaltar: «reatribución», «concep-
tualización alternativa», «análisis y evaluación empírica>>, «ánálisis y evalua-
ción lógica>> y «contradicción con el valor apreciado». Igualmente, utilizamos
estrategias de resolución de problemas para una mejor percepción de eficacia
laboral, para un mejor rendimiento en el estudio de temas de interés y para
analizar y resolver situaciones de manera más efectiva. El entrenamiento en
autoinstrucciones se llevó a cabo fundamentalmente para favorecer la puesta
en marcha de estrategias de afrontamiento en los momentos pertinentes, para
sustituir d diálogo interno negativo por otro más positivo o más relevante se-
gún la situación o actividad, y para facilitar el autorrefuerzo.
Por último, en el grupo de estrategias encaminadas a reducir el impacto de
estresores ambientales (familia y trabajo) e internos (epilepsia) se incluyeron
técnicas de relajación, distracción, autoinstrucciones, resolución de proble-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 165
mas, autorrefuerzo, exposición, ensayo de conducta, juego de roles y mode-
lado. Para el afrontamiento adecuado de las situaciones con mayor valor es-
tresante para el paciente (p. ej., reunión de trabajo, discusión con la mujer,
presencia de aura) se trabajaron estrategias específicas para los cuatro mo-
mentos: antes de que ocurriera, cuando ya estaba ocurriendo, en el momento
crítico y cuando finalizaba. Entrenamos durante las sesiones situaciones con-
flictivas relacionadas con el ambiente laboral, con el ambiente familiar y con
la aparición de auras los fines de semana.
La fase de aplicación de las habilidades adquiridas, última del entrena-
miento en inoculación de estrés se solapó con la fase de adquisición de habili-
dades. A medida que se iba entrenando una o varias habilidades o estrategias
en las sesiones terapéuticas, se analizaba su utilidad para distintas situaciones
mediante ensayo imaginado y/o juego de roles. Durante el periodo intersesio-
nes el paciente aplicaba las estrategias entrenadas a las situaciones reales que
habían sido trabajadas durante la sesión. A medida que avanzaba el entrena-
miento (sesión novena}, la elección de estrategias y las situaciones en las que
ponerlas a prueba eran elegidas por el paciente sin programación ni entrena-
miento previo.
Ya en la octava sesión, V había adaptado muy bien pautas de descanso en
su actividad laboral sin reducir su rendimiento, realizaba diariamente distintos
procedimientos de relajación, había incorporado nuevamente actividades pla-
centeras a su vida, había recobrado su autonomia y los conflictos familiares se
habían reducido. Igualmente, había dejado de tomar los ansiolíticos, dormía
adecuadamente las 8 horas recomendadas y no tenía auras los fmes de semana.
FORMATO DE UNA SESIÓN TÍPICA DEL PRIMER SEGMENTO DE LA TERAPIA
La distribución del tiempo de las sesiones, así como las actividades realiza-
das durante las mismas, no fue similar durante todo el proceso terapéutico. En
el primer segmento de la terapia, puesto que se correspondia con la/ase de ad-
quisición de habilidades, la mayor parte del tiempo de las sesiones se dedicaba a
entrenar distintas técnicas de relajación o estrategias cognitivas y conductuales,
Por ejemplo, el trabajo que se realizó durante la quinta sesión fue el si-
guiente. Durante los 10 primeros minutos se analizaron los registros traídos
por el paciente. En ellos se recogían los indicios de incremento del nivel de ac-
tivación, las distintas actividades realizadas, así como conductas, pensamien-
tos y emociones ante situaciones particulares (especialmente conflictivas-o es-
tresantes) de cada día de la semana. A partir de esta información se discutió la
conveniencia de comenzar por reducir el nivel de activación mediante dife·
rentes técnicas de relajación.
Se dedicó media hora a entrenar en relajación muscular tipo Jacobson y a
realizar ejercicios de respiración abdominal. Posteriormente, se seleccionó
166 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
uno de los pensamientos automáticos que apareda con mayor frecuencia en
los registros diarios: «Mi deterioro intdectual va en aumento porque no con-
sigo hacer nada bien» y se enseñó a debatirlo mediante técnicas tales como:
análisis y evaluación empírica de los datos en los que se apoya, contradicción
con el valor apreciado y conceptualización alternativa.
Los úlrunos cinco minutos se dedicaron a perfilar las tareas que debería
realizar durante la semana. Además de seguir realizando el registro de activi-
dades, pensamientos, conductas, emociones y nivd de activación, se pidió que
todos los días realizara en casa, dos veces, la relajación muscular entrenada
durante la sesión de terapia y los ejercicios de relajación, preferentemente al
llegar a casa después de trabajar y antes de acostarse por la noche. Para faci-
litar el entrenamiento se le proporcionó una cinta de casete con ambos tipos
de relajación. Por úlruno, se le indícó que cada vez que apareciera el pensa-
miento automático sobre su deterioro intelectual, se lo debatiera por escrito
utilizando las mismas técnicas que se habían practicado durante la sesión.
foRMATO DE UNA SESIÓN TÍPICA DE TRATAMIENTO (FA.SE INTERMEDIA)
Consideramos, en este caso, una sesión en la que se entremezcla clara-
mente la fase de adquisición de habilidades y la fase práctica puesto que en
ella lo que se trabaja fundamentalmente es la eficacia de las estrategias entre-
nadas para situaciones estresantes específicas.
Al igual que en d resto de las sesiones se analiza durante IO minutos las rela-
ciones entre situaciones, conductas, emociones y cogniciones de la semana, así
como el nivel de dificultad encontrado en la realización de las tareas para casa.
Con los datos proporcionados por el registro se discute la conveniencia de
comenzar a aplicar distintas estrategias para reducir el estrés y el nivel de acti-
vación en el trabajo. Para ello, el paciente va comentando qué tipo de estrate-
gias, de las entrenadas en sesiones anteriores, pueden ser más oportunas según
los momentos. Discute la conveniencia de realizar una programación más ra-
cional y ajustada al tiempo real de que dispone teniendo en cuenta las inte-
rrupciones que habitualmente se producen. Selecciona hacer pausas de respi'
ración abdominal aproximadamente cada hora, interrumpir el trabajo a media
mañana para ojear el periódíco, no hablar durante la comida de temas labora-
les y hacer relajación muscular abreviada y leer los artículos de fondo en la me-
dia hora de descanso establecida después de comer.
Analizamos, igualmente, las estrategias que va a utilizar durante el fin de
semana para afrontar de una manera menos estresante la posible presencia
de aura. Antes de que se produzca considera que puede serle de utilidad no
estar pensando en cuándo le llegará, por ello, ante estos pensamientos antici-
patorios, recurrirá a estrategias distractivas externas (p. ej., hablar con su mujer
de algún tema, grabar cintas de vídeo que tiene pendientes, oír música clásica,
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
etc.) o internas (p. ej., pensar en los paseos que se da en verano en barca, re-
cordar los úlrunos chistes que le han contado). Cuando se presente el aura res-
pirar profundamente, sentarse en un sillón y utilizar distracción interna (pen-
sar en el barco). En el momento de máxima intensidad dd aura: respirar y
repetirse a sí mismo «pronto pasará, seguro que no me da el ataque porque
desde que tomo medicación nunca ha ocurrido». Por último, cuando desapa-
rece d aura decirse a sí mismo: «Estupendo, no me ha dado el ataque», «he
conseguido no ponerme nervioso», «puesto que ya ha pasado el mal momen·
to, voy a darme un paseo para despejarme».
Por último, se revisa lo tratado en la sesión y se propone la puesta en prác·
rica en las situaciones reales de estas estrategias ensayadas, con la indicación
que anote con detalle todo lo ocurrido.
TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO, PREPARACIÓN DEL PACIENTE
PARA DARLE DE ALTA Y SEGUIMIENTO
Las dos úlrunas sesiones fueron dedicadas fundamentalmente a analizar po-
sibles recaídas que pudieran producirse tanto en relación con un aumento ex-
cesivo de los niveles de estrés, como en relación a la aparición de auras y crisis.
Se hizo especial hincapié en revisar las estrategias que podía aplicar en el
caso de que se presentaran nuevamente las auras y tuviera alguna crisis comí·
cial, ya que no estaban poniéndose en práctica, por s~ ausencia, en el último
mes. En cuanto al estrés se destacó la importancia de mantener pautas de des-
canso durante la actividad laboral e introducir actividades placenteras y grati-
ficantes en su estilo de vida, así como no dejar de autoobservar adecuada-
mente sus propios indicios conductuales, emocionales o cognitivos que le
indican aumentos en su nivel de estrés. Se programó que durante 3 días deja-
ra de realizar las pautas de descanso durante la jornada laboral y se organiza-
ra en un día más actividades laborales de las que ya estaban siendo habituales
{p. ej., ver a un cliente en otra empresa, revisar 7 trabajos, realizar en un día las
gestiones telefónicas programadas para dos, llevarse trabajo a casa, etc.). Du-
rante este período debía autoobservar muy especialmente los indicadores
cognitivos, conductuales y emocionales de activación que aparecieran a lo lar·
go del día. Los registros relacionados con el nivel de activación y de estrés in-
dicaron incrementos considerables. Nuevamente se presentaron problemas
de insomnio de conciliación y necesidad de levantarse durante la noche. Este
ejemplo de relajar los hábitos adquiridos en cuanto a organización y planifica-
ción de trabajo y control de la activación le permitió comprobar la facilidad
con que podía volver a tener síntomas negativos de estrés que a su vez;
podrían repercutir como factores desencadenantes en la aparición de posibles
auras y crisis comiciales. Se comentó cómo en épocas de mucho trabajo; cuan·
do surgieran problemas laborales o familiares o por tener nuevamente auras o
168 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
crisis (por desajuste de la medicación o por otros motivos), podría volver a ex-
perimentar síntomas de estrés. Repasamos todas las estrategias que podía uti-
lizar para reducirlo y cómo generar otras nuevas si fuera necesario.
Hubo dos sesiones de seguimiento al mes y a los tres meses de finalizado
d tratamiento sin que se hubieran producido cambios negativos en relación
con los objetivos conseguidos durante el tratamiento. En la llamada de control
realizada al año los resultados se mantenían.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
El caso que hemos presentado se ha conceptualizado como un problema
de estrés elevado cuyas repercusiones en la vida de V no sólo afectaban a su
nivel de activación general, sino también a la remisión de las auras epilépticas.
Los problemas en conciliar el sueño de V, debidos a su alto nivel de activa-
ción, se habían convertido en un estresor adicional al impedirle cumplir con
todas las prescripciones facultativas relacionadas con su enfermedad. La pre-
sencia de auras todos los fines de semana le hacían preveer nuevos ataques y,
con ello, temer por su seguridad perdiendo autonomía y anticipar un consi-
derable deterioro intelectual. Este posible deterioro le llevaba a vivir la situa-
ción como más estresante de lo que realmente exigía su perfil laboral al cues-
tionar su valía, su capacidad y, por consiguiente, su futuro profesional,
generándose, para contrarrestar estos temores, una enorme sobrecarga labo-
ral. Esta situación de tensión en el trabajo le llevaba, igualmente, a estar más
irritable en su hogar provocando continuas discusiones que, a su vez, se con-
vertían en un foco de tensión adicional.
El objetivo fundamental del tratamiento fue, por tanto, proporcionar al
paciente un marco conceptual que le permitiera entender lo que le estaba ocu-
rriendo y a partir de ahí desarrollar habilidades de afrontamiento efectivas
para reducir su estrés, tanto ante los factores desencadenantes internos como
ante los externos.
Consideré el procedimiento de la inoculación de estrés por la imposibi-
lidad de eliminar de la vida del paciente dos de los principales estresores: su
problema de epilepsia y su trabajo.
El entrenamiento en inoculación de estrés ha permitido a V, en primer Ju,
gar, reducir considerablemente su problema de estrés y favorecer que remi-
tieran sus auras epilépticas. En segundo lugar, aprender a analizar las interre-
laciones entre su conducta, sus emociones y sus pensamientos ante situaciones
estimulares internas y externas. Por último, le ha permitido incrementar su re-
pertorio de estrategias de afrontamiento y, lo más importante, saber cómo am-
pliarlo ante los nuevos estresores que vayan apareciendo en su interacción con
las distintas situaciones que se le presenten en la vida.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
CONCEPTOS A DESTACAR
_Perspectiva «transaccional» del estrés: defiende una relación dinámica en-
tre la persona y el entorno. El «estrés» sería el resultado de la interpretación que
el individuo hace de las demandas o exigencias del entorno social y de la valo-
ración que hace de sus recursos y estrategias para afrontarlas adecuadamente.
Autoinstrucciones: verbalizaciones internas (automáticas o controladas)
que utiliza el individuo para guiar su conducta o para afrontar situaciones o
acontecimientos.
Autoeficacia: hace referencia al término «expectativas de autoeficacia
percibida>> (Bandura, 1977). Es la convicción de poder llevar a cabo con éxito
la conducta o conductas necesarias para obtener los resultados deseados.
Autoesquema: estructura de conocimiento que funciona como un organi-
zador activo de información autorreferente. Incluye constelaciones estructu-
rales de conocimiento y atributos sobre uno mismo, derivados de la experien-
cia prevía y acompañadas de una especial actividad afectiva y evaluativa.
Distorsiones cognitivas: errores en el procesamiento de la información que
facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir la información del me·
dio externo y permiten mantener la validez de los esquemas o autoesquemas.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cómo fue considerado el problema epiléptico de este paciente a la hora
de plantear el tratamiento?
2. ¿Sobre qué temar fundamentales se centró la /are de conceptualiwción?
3. ¿Qué estrategias se entrenaron para reducir los niveles de activadón?
4. ¿Qué técnicas de reestructuración cognitiva se utilii.aron?
5. ¿Cómo re trabajó el tema de lar recaídas?
REFERENClAS BIBLIOGRÁFICAS
Bandura, A. (1977), «Self-efficacy: Toward a unifying theoryofbehavior change», Psy-
chological Review, 84, 191-215.
Lazarus, R S. y Folkman, S. {¡984), Stress, appraisal and roping, Nueva York, Springer.
Meichenbaum, D. O. (1985), Stress inoculation training, Nueva York, Pergamon Press.
(trad. cast.: Manual de inoculación de estrés, Barcelona, Martínez Roca, 1987).
 CAPÍTUW 11

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN DE LOS ENFOQUES

EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Arthur M. Nezu, Christine M. Nezu, Stephanie L. Deaner

y Thomas]. D'Zurilla

INTRODUCCIÓN

Nuestro acercamiento a la terapia de resolución de problemas se basa

en el modelo conceptual de D'Zurilla, Nezu, y colaboradores (D'Zurilla y
Goldfried, 1971; D'Zurilla y Nezu, 1982; Nezu y D'Zurilla, 1989; Nezu, Nezu
y Perri, 1989). Definimos la resolución de problemas sociales como un pro-
ceso metacognitivo mediante el cual las personas comprenden los problemas
de la vida y se esfuerzan por: a) alterar la naturaleza problemática de la si-
tuación, b) sus reacciones hacia éstas, o e) ambas cosas a la vez (Nezu, 1987).
De acuerdo con este enfoque, una resolución eficaz de los problemas impli-
ca cinco procesos interactivos, cada uno de los cuales realiza una contrihu·
ción distinta a una buena resolución del problema. Nos referimos a la ocien·
tación hacia el problema, la definición y formulación del problema, la
búsqueda de alternativas, la toma de decisiones, y la ejecución y verificación
de la solución.
La orientación hacia el problema incluye un proceso motivacional, mien-
tras que los restantes procesos consisten en habilidades específicas que per-
miten a las personas resolver eficazmente sus problemas estresantes. La
orientación hacia el problema representa las reacciones cognitivo·afectivas
inmediatas de un individuo cuando se enfrenta por primera vez a un proble-
ma~ Incluye creencias, atribuciones Y- expectativas acerca de los problemas
de la vida en general y a nuestra habilidad para resolverlos eficazmente. Una
orientación individual puede ser tanto positiva, facilitando la resolución
efectiva del problema, o negativa, que impide el éxito en la solución del pro-
blema.
Los restantes cuatro componentes de la resolución de problemas consti-
tuyen una amplia dimensión que puede definirse como la aplicación racio-
nal, deliberada, sistemática y hábil de un conjunto de tareas dirigidas hacia
unos objetivos que permiten a los individuos resolver los problemas satisfac·
toriamente -definición y formulación del problema, búsqueda de alternati-
vas; toma de decisiones, y ejecución y verificación de las soluciones.,--. La
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
meta de la formulación y definición del problema es aclarar y comprender la
naturaleza del problema y especificar metas y objetivos realistas. La búsque-
da de alternativas implica pensar creativamente en la mayor cantidad posible
de soluciones utilizando distintas estrategias de tormenta de ideas con el ob-
j,tivo de incrementar la probabilidad de definir las soluciones más efectivas.
La meta de la toma de decisiones es realizar un análisis de costo-beneficio
para cualquiera de las soluciones propuestas para identificar la(s) más efec-
tiva(s) para ponerla en acción. La ejecución y verificación de soluciones im-
plica poner a prueba la solución elegida, observar sus consecuencias y eva-
luar su efectividad.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN TEÓRICA
En general, la terapia de resolución de problemas se ha utilizado con in-
dividuos o grupos de clientes para disminuir su malestar emocional (Nezu,
1986; Nezu y Perri, 1989). Más recientemente, los principios inherentes del
modelo de la resolución de problemas se han aplicado en dos nuevas dimen-
siones clínicas: la toma de decisiones clínicas y el entrenamiento de cuidado-
res. En ambos se utiliza de forma innovadora el modelo de resolución de pro-
blemas (Nezu, Nezu y Houts, 1993).
Resolución de froblemas y toma de decisiones clínicas
Recientemente, hemos propuesto un modelo de juicio clínico y de toma
de decisiones para los terapeutas cognitivo-conductuales, basado en la es-
tructura de la resolución de problemas (Nezu y Nezu, 1989, 1995). En este
modelo, el clínico se define como el solucionador central del problema. El
clínico se «enfrenta con un problema» cuando se encuentra con un proba-
ble cliente. Esta situación es un problema porque « ... el estado actual de
asuntos (la presencia de quejas) representa una discrepancia con el estado
deseado del individuo (las metas). Existen distintos impedimentos (obs-
táculos o conflictos) que impiden o hacen difícil que el cliente alcance en la
actualidad sus metas sin la asistencia de un terapeuta. Cualquiera de los im-
pedimentos puede incluir variables relevantes tanto del paciente como de
su entorno ... Por tanto, el tratamiento representa el intento del clínico por
identificar y poner en marcha una solución a una situación problemática»
(Nezu y Nezu, 1989, pág. 36). En este contexto la solución se representa por
las intervenciones clínicas que conducen a la reducción de las quejas
presentadas.
Además, existen una variedad de «subproblemas» que requieren una acti-
va toma de decisiones por parte del clínico, incluyendo el diagnóstico dife-
rencial, la identificación de problemas del paciente, establecimiento de metas,
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 173
selección de problemas meta, selección de intervenciones terapéuticas, aplica-
ción del tratamiento y evaluación del tratamiento.
. Tal enfoque sistemático en la toma de decisiones clínicas es aconsejable
p<)r tres razones (Nezu, Nezu, y Houts, 1993). En primer lugar, no existe un
«libro de recetas» donde el profesional de la salud mental pueda consultar
un listado que le permita identificar la intervención clínica. Las diferencias entre
los individuos se manifiestan a lo largo de muchas dimensiones, incluyendo
variables demográficas, psicosociales, biológicas, e incluso factores relaciona-
dos con trastornos. Además, cada una de estas dimensiones tiene un impacto
significativo en la eficacia del protocolo de tratamiento. En segundo lugar,
creemos que no existe nada que se parezca a un «caso único». Por ejemplo, las
metas del tratamiento cambian, sin duda, o se redefinen a través de la terapia.
En tercer lugar, la investigación ha demostrado algunos impedimentos que in-
ciden negativamente en las decisiones, en general, de las personas. Estos im-
pedimentos afectan, igualmente, a las decisiones hechas por los profesionales
de la salud mental. Por ejemplo, la investigación señala que incluso clinicos
bien entrenados no prestan atención a la evidencia que contradice realmente
su juicio inicial (Nezu y Nezu, 1989, 1993).
Cuando aplicamos el esquema de la resolución de problemas a la toma
de decisiones clínicas, es útil caracterizar la terapia como compuesta de cua -
tro etapas principales: selección, análisis del problema, diseño del trata-
miento, y ejecución y evaluación del tratamiento (Nezu y Nezu, I989; Nezu,
Nezu, Friedman y Haynes, en prensa). Cualquiera de estas etapas está rela·
cionada con una serie de tareas y decisiones clínicas específicas. Por ejem -
plo, durante la etapa de selección, el clinico intenta identificar y resolver «las
dificultades iniciales». Ejemplos de dificultades iniciales son la pobre moti-
vación del cliente, o los sesgos del terapeuta. Durante la etapa de análisis del
problema, la tarea del clínico consiste en identificar factores que están rela-
cionados etiológica y funcionalmente con las dificultades del diente, y ar-
ticular los objetivos del tratamiento. Durante la etapa de diseño del tratamien-
to, el clínico intenta identificar estrategias de intervención que tienen una
alta probabilidad de conseguir con éxito esos objetivos. Durante la última
etapa, la ejecución y evaluación del tratamiento, el clínico lleva a cabo el tra-
tamiento y evalúa sus efectos. Nosotros defendemos el uso del modelo de re-
solución de problemas para cualquiera de las tareas y de las decisiones to-
madas en esas etapas. En otras palabras, d clínico se dedica a distintas tareas
de resolución de problemas (definición del problema, búsqueda de solucio-
nes) con objeto de designar ideográficamente y ejecutar un plan terapéutico
efectivo para el cliente.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 175

El cuidador familiar preparado al modelo básico de Nezu y cols. (1989) de entrenamiento en resolución de pro-
blemas, y se centra en obtener directrices de información específica sobre el
Otro importante desarrollo teórico incluye la aplicación de los principios de «ci?mo» cuando ayudamos a resolver probl!!mas de los pacientes.
la resolución de problemas para el entrenamiento de cuidadores. Hemos argu- Los datos iniciales de evaluación del programa sobre los programas de en-
mentado, recientemente, que el contemplar las responsabilidades y las necesida- trenamiento a cuidadores, empleando el enfoque COPE, apoyan su utilidad y
des del cuidador familiar desde una perspectiva de resolución de problemas nos eficacia.
ofrece un enfoque útil para comprender las necesidades del cuidador familiar y
del paciente que recibe dichos cuidados, así corno desarrollar intervenciones
que manejen de forma eficaz estas necesidades (Houts, Nezu, Nezu y Bucher, EL ESTADO DE LA CUESTIÓN CLÍNICA
1996). El término cuidador familiar hace referencia al miembro de la familia o la
persona significativa que es responsable de cuidar diariamente al individuo con La terapia de resolución de problemas (TRP) se ha aplicado a distintos
una enfermedad crónica, como por ejemplo, incapacidad física, trastornos del grupos clínicos. En el cuadro 1, recogemos una lista de estudios que docu-
desarrollo, problemas severos emocionales o psiquiátricos, diabetes, amputacio- mentan la eficacia de la TRP. Dado que una revisión reciente (Nezu y Nezu,
nes, problemas del corazón, síndromes neurológicos, o enfermedad autoinmu- 1991) describe estudios previos al principio de esta década, incluimos única-
ne. Nuestros trabajos en este campo se han realizado, especificamente, con cui- mente aquellas investigaciones publicadas desde 1991.
dadores de pacientes con cáncer (Houts, Nezu, Nezu, Bucher y Lipton, 1994).
Existen dos áreas principales de problemas experimentados por los cuida-
dores (Nezu Y cols., 1993; Houts y cols., 1996). Estos problemas son una conse- CuADRO I. Estudios de resultado sobre la terapia de resolución de problemas
cuencia de servir en muchos papeles paraprofesionales, como el de terapeuta, publicados desde 1990.
amigo, maestro, cocinero/a, dietista, enfermero/a, chacha, taxista y manejador
de casos. Los papeles del cuidador están muy influidos por el tipo y la grave- Área Estudios
dad de la enfermedad del paciente. Otros problemas son una consecuencia de
las propias dificultades del cuidador en afrontar las exigencias de sus múltiples Depresión Arean, Perri, Nezu, Schein, Christopher y Jo-
papeles. Estos problemas incluyen sentimientos de tristeza, aislamiento, cólera, seph (1993)
miedo, confusión y culpa. Mynors-Wallis, Gath, Lloyd Thomas y Tornlin-
Los cuidadores pueden aplicar el modelo de solución de problemas como son (199¡)
un medio para resolver ambos tipos de problemas. Para la primera categoría,
Ideas suicidas Lemer y Clum (1990)
el cuidador puede emplear el modelo de solución de problemas como un ele-
Salkovskis, Atha y Storer (1990)
mento decisorio, al igual que se señala en la sección anterior. Además, el cui- McLeavey, Daly, Ludgate y Murray (1994)
dador puede enseñar a la persona a su cuidado habilidades de solución de
problemas, de forma que la persona pueda afrontar de forma más eficaz su Fobia social DiGiuseppe, Simon, McGowan y Gardner
trastorno. Además, de forma más tradicional, el cuidador puede usar los prin- {1990)
cipios de solución de problemas como medios para manejar el estrés asociado
con el papel de cuidador. Esquizofrenia Bradshaw (1993)
Para hacer esfo, hemos desarrollado un modelo que destaca cuatro compo-
nentes representados por el acrónimo COPE -Creatividad, Optimismo, Plani- Personas con retraso Nezu, Nezu y Arean (1991)
mental y problemas Cunningham, Davis, Bremner,
ficación, e información Experta- (Houts y cols., 1996). La creatividad implica
psiquiátricos Dunn y Rzasa {¡993)
la necesidad de ser original, flexible y adaptable cuando se hace frente a los
problemas, como suele ser en las estrategias de búsqueda de alternativas (tor- Carey, Carey y Meisler (1990)
Abuso de sustancias
menta de ideas). El optimismo se relaciona con el componente de la orienta- Magura, Kang y Shapiro (1994)
ción hacia el problema, y se aplica a los aspectos emocionales del cuidado. La Platt, Husband, Hennalin, Carter y Metzger
planificación destaca la naturaleza totalmente ordenada, sistemática y racional (1993)
de resolver los problemas de la vida. La información experta es una ampliación
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA INVESTIGACIÓN
Son cruciales los instrumentos psicométricamente bien construidos, con
el objeto de valorar adecuadamente las habilidades de resolución de proble-
mas, tanto en un marco clínico (para valorar la habilidad de los pacientes
para afrontar con efectividad problemas estresantes), como de investigación
(como medida de validez de los efectos del tratamiento de la TRP). Un impor-
tante desarrollo reciente en la investigación en esa línea, implica la revisión del
Inventario de Resolución de Problemas Sociales (IRPS). El IRPS es un au-
toinforme desarrollado por D'Zurilla y Nezu (1990), de 70 ítems que mide re-
solución de problemas. Recientemente, el IRPS recibió una revisión conside-
rable mediante una serie de análisis factoriales exploratorios y confirmatorios
(Maydeu-Olivares y D'Zurilla, 1996).
Este estudio factorial encontró que el IRPS medía dos dimensiones de
orientación hacia el problema diferentes, aunque relacionadas, y tres dimensio-
nes conductuales y de habilidades parcialmente independientes. Basándose en
esos resultados, D'Zurilla, Nezu y Maydeu-Olivares (en prensa) construyeron
el Inventario de Resolución de Problemas Sociales Revisado (IRPS-R) de 52
ítems, que incluía cinco escalas principales: orientación positiva hacia el proble-
ma (respuesta cognitivo-emocional constructiva de resolución de problemas);
orientación negativa hacia el problema (respuesta cognitivo-emocional disfun-
cional); resolución racional de problemas (patrón que refleja la aplicación siste-
mática y hábil de las distintas estrategias de resolución de problemas); impul-
sividad/estilo de Jaita de atención (intentos impulsivos o descuidados en la
resolución de problemas); y estilo de evitación (estilo disfuncional caracterizado
por la evitación y la dilación).
El IRPS-R posee propiedades psicométricas firmes (D'Zurilla y cols., en
prensa). El Coeficiente Alfa para las cinco escalas oscila entre .76 y .92. La
fiabilidad test-retest oscila entre .72 y .88. La estimación Alfa para el total de
las puntuaciones es de .95, mientras que la fiabilidad test-retest es .93. Tam-
bién existe una evidencia significativa que apoya la validez convergente y
discriminante del IRPS-R (D'Zurilla y cols., en prensa). También hemos de-
sarrollado una forma breve del IRPS-R que contiene 25 ítems (D'Zurilla y
cols., en prensa).
RESUMEN Y DESARROLLOS- FUTUROS
Creemos que d futuro se caracterizará por el incremento en la aplicación
de la TRP con poblaciones clínicas nuevas. Por ejemplo, actualmente tenemos
varios estudios a gran escala que evalúan la eficacia de la TRP con pacientes
oncológicos (Nezu y cols., en prensa). Además, recientemente hemos adapta-
do el TRP para el tratamiento de la agresión y la violencia de delincuentes se-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 177
xuales (Nezu, Nezu y Spangler, 1995). Más aún, el TRP parece ser de ayuda en
los cuidados primarios de los pacientes, como se mostró en el estudio de My-
no.rs-Wallis y cols. (1995). Ésta podría ser una población especialmente impor-
tante de estudio, dados los cambios económicos en los cuidados de salud que
subrayan el recorte de costos y la prevención. Podría aplicarse la TRP dada su
naturaleza de terapia breve y su atención al desarrollo generalizado de estilos
de afrontamiento (Nezu y cols., 1989).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Arean, P. A., Perri, M. G., Nezu, A. M., Schein, R L., Christopher, F., y Joseph, T. X.
(1993), «Comparative effectiveness of social prohlem-solving therapy and remi-
niscence therapy as treatments for depression in older adults», ]ourna/ o/ Consul-
ting and Clinical Psychology, 6r, 1003-1010.
Bradshaw, W. H. (1993), «Coping-skills training versus a problem-solving approach
with schizophrenic patients», Hospital and Community Psychiatry, 44, 1102-1104.
Carey, M. P., Carey, K. R, y Meisler, A. W. (1990), «Training mentally ill chemical
abusers in social problem solving», Behavior Therapy, 21, 511-518.
Cunningham, C. E., Davis, J. R, Bremner, R., Dunn, K. W., y Rzasa, T. (1993), «Co-
ping modeling problem solving versus mastery modeling: Effects on adherence,
in-session process, and skill acquisition in a residential parent-training program»,
]ournal o/ Consulting and Clinical Prychology, 6r, 871- 877-
DiGiuseppe, R, McGowan, L., Simon, K. S., y Gardner, F. (1990), «A comparative
outcome study of four cognitive therapies in the treatment of social anxiety»,
Journal o/ Rational-Emotive y Cognitive-BehaviOr Therapy, 8, i:z.9-146.
D'Zurilla, T. J., y Goldfried, M. R (1971), .Problem-solving and behavior modifica-
tion», Journal of Abnormal Psychology, 78, 107-126.
D'Zurilla, T. J., y Nezu, A.M. (1982), «Social problem solving in adults», en P. C. Ken-
dall (comp.), Advances in cognitive-behavioral research and therapy, Nueva York,
Academic Press.
D'Zurilla, T. J., y Nezu, A.M. (1990), «Development and preliminary evaluation of the
Social Problem Solving lnventory», Prychological Assessment, 2, 156-163.
D'Zurilla, T. J., Nezu, A. M., y Maydeu-Olivares, A. (en prensa), Social Problem-Sol-
ving Inventory-Revised, North Tonawanda, Nueva York, MHS.
Houts, P. S., Bucher, J. A., Nezu, A. M., y Nezu, C. M., (1996, julio), «Evaluación
del entrenamiento de solución de problemas para cuidadores de personas con
cáncer», trabajo presentado en la Conference of the European Society for
Psychosocíal Oncology, Amsterdam, Holanda (resumido en Psychooncology,
r. 144).
Houts, P. S., Nezu, A.M., Nezu, C. M., y Bucher, J. A. (1996), «The prepared family
caregiver: A problem-solving approach to family caregiver educatíon», Patient
Education and Counseling, 27, 63-73.
Houts, P. S., Nezu, A. M., Nezu, C. M., Bucher, J. A., y Lipton, A. (1994), Home care
guide for cancer, Filadelfia, American College of Physicians.
Lemer, M.S., y Clum, G. A. (1990), «Treatment of suicide ideators: A problem-sol-
ving approach», Behavior Therapy, 2r, 403-411.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 179

Magura, S., Kang, S. Y., y Shapiro,J. L. {¡994), «Üutcomes of intensive AIDS education Nezu, C. M., Nezu, A.M., y Spangler, P. (1991. agosto), «Assessment and treatment of
for male adolesceot drug users in jail>>, Journal o/Adolescent Heaúh, r5, 457-463. psychopathology in persons with mental retardatíon. Are we closing the gap?»,
Maydeu-Olivares, A., y D'Zurilla, T. J. (1996), «A factor-aoalytic study of the Social Conferencia invitada presentada en la Annual Convention of the American Psy-
· Problem Solving Inventory. An integration of theory and data», Cognitive Therapy -chological Association, Nueva York.
and Research, 20, 115-133. Platt,J.J., Husband, S. D., Hermalin,]., Cater,J.. y Metzger, D. (1993), «A cognitive
McLeavey, B. C., Daly, R]., Ludgate, J. W., y Murray, C. M. (1994), «Interpersonal problem-solving employment readiness intervention for methadone clients»,]our·
problem-solving skills training in the treatment of self-poisoning patients», SuiCi-
de and Lzfe-Threatening Behavior, 24, 382-394.
Mynors-Wallis, L. M., Gath, D. H., Lloyd-Thomas, A. R, y Tomlinson, D. (1995),
«Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with ami-
ti.! nal o/ Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 7, 21-33.
Salkovskis, P.M., Atha, C., y Storer, D. (1990), «Cognitive-behavioural problem sol-
ving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide. A controlled
tríal», British ]ournal o/ Psychiatry, z57, 871-876.
triptylíne and placebo for major depression in primary care», British Medica! Jour-
nal, Jro, 441-4'1-5.
Nezu, A.M. (1986), «Efficacy of a social problem-solving therapy approach for unipo-
lar depression»,Journal o/Consulting and Clinical Psychology, 54, 196-202.
Nezu, A.M. (1987), «A problem-solving forrnulation of depression, Aliterarure review
and proposal of a pluralistic model», Clinical Psychology Review, 7, 121-144
Nezu, A.M., y D'Zurilla, T. J. (1989), •Social problem solving aod negative affective
states», en P. C. Kendall y D. Watson (comps.), Anxiety and depression. DiStindi-
ve and overlappingfeatures, Nueva York, Academic Press.
Nezu, A.M., y Nezu, C. M. (comps.), (1989), Clinical decision making in behavior the-
rapy. A prohlem-solving perspective, Champaign, IL, Research Press.
Nezu, A. M., y Nezu, C. M. (1991), <((Entrenamiento en solución de problemas», en V.
E. Caballo (comp.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta, Ma-
drid, Siglo Veintiuno de España Editores.
Nezu, A. M., y Nezu, C. M. (1993), «ldentifying and selecting target problems for clini-
cal interventions. A problem-solving model», Psychological Assessment, J, 254-263.
Nezu, A.M., Nezu, C. M., Friedman, S. H., y Haynes, S. N. (en prensa), «Case for-
mulation in bebavior therapy», en T. D. Eells (comp.), Handbook ofpsychotherapy
case formulati"on, Nueva York, Guilford Press.
Nezu, A. M., Nezu, C. M., Houts, P. S. Friedmao, S. H., y Faddis, S. (en prensa),
«Application of problem-solving therapy to psychosocial oncology», Journal o/
Psychosocial Oncology.
Nezu, A. M., Nezu, C. M., y Perri, M. G. (1989), Problem-solving therapy for depres-
szon, Theory, research, and clinical guidelines, Nueva York, Wiley.
Nezu, A. M., Nezu, C. M., Rothenberg, J. L., y D'Zurilla, T.]. (1996), .Problem-sol-
ving therapy», en J. S. Kanror (comp.), Clinical depression during addiction reco-
very, Nueva' York, Marce! Dekker.
Nezu, A.M., y Perri, M. G. (1989), .Problem-solving therapy for unipolar depression.
An initial dismantling investigation», Journal o/ Consulting and C/inical Psycho-
logy, 57, 450-452.
Nezu, C. M., y Nezu, A. M. (1995), «Clinical decision making in everyday practice. The
science in the art», Cognitive and Behavioral Practice, 2, 5-25.
Nezu, C. M., Nezu, A.M. ,,y Areao, P. A. (¡991), .Assertiveness aod problem-solving
training for mildly mentally retarded persons wíth dual diagnoses», Research ilz
Developmental Disabilities, 12, 371-386.
Nezu, C. M., Nezu, A.M., y Houts, P. S. (¡993), «Multiple applications of problem-sol-
ving principies in clinical practice», en K. T. Kuehlwein y H. Rosen (comps.), Cog-
nitive therapies i"n action: Evolving innovati"ve practice, San Francisco,Jossey-Bass.
 CAPÍTULO 12

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL ENFOQUE

DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

Christine M. Nezu, Arthur M. Nezu, Stephanie L. Deaner

y Stephanie H. Friedman

INTRODUCCIÓN

En este capítulo, describiremos la aplicación de la terapia de resolución de

problemas (TRP) (descrita en el capítulo n) para el tratamiento de la depre-
sión. Hemos elegido este trastorno para ilustrar el proceso terapéutico de la
TRP dado que ha sido el más evaluado (Nezu, Nezu y Perri, 1989)_

PRESENTACIÓN DEL CASO

Descripción
La señora Jones O.) era una mujer de J8 años, caucásica, que aparentaba
su edad y tenía un sobrepeso moderado. Llegó a la clínica quejándose de humor
depresivo, ideación pasiva de suicidio, y una incapacidad para «hacer cual-
quier cosa>>. J. se había divorciado recientemente de su marido tras 20 años de
matrimonio, aunque continuaba manteniendo una relación con él. Copropie-
taria de un pequeño establecimiento de suministros alimentarios, J. informó
que había dejado sus responsabilidades laborales- Como resultado, tenía in-
gresos insuficientes para hacer frente a sus gastos diarios. Sus estrecheces eco-
nómicas fueron un problema adicional, dado que ayudaba al mantenimiento
de su madre quien padecía la enfermedad de Alzheimer y residía en una resi-
dencia de ancianos.

EVALUACIÓN

En general, la conducta terapéutica requiere primero decidir si es apro-

piada la TRP para un paciente depresivo particular, dadas sus caracterísricas
únicas, sus fuerzas, sus déficit y sus circunstancias específicas de su vida
(para consideraciones exhaustivas sobre la decisión clínica en la terapia· cog~
1
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nitivo-conductual, véase Nezu y Nezu, 1989). Es aconsejable identificar défi-
cit de resolución de problemas asociados a la depresión para recalcar la efi-
cacia potencial para un individuo depresivo. Sin embargo, sugerimos que in-
cluso en ausencia de déficit de resolución de problemas identificados, este
~nfoque terapéutico es apropiado como ayuda en el tratamiento de la depre-
sión en cuanto que incrementa, en su totalidad, el sentido de control y la com-
petencia social (Nezu, 1987; Nezu, y cols., 1989).
Entrevistas clínicas
J. indicó que llegó a terapia como «la última esperanza para arreglar mi
vida>>. Describió una serie de estresores recientes, comenzando con su traba-
jo. Su socia había ido compensando cada vez más los fracasos de J. en planifi-
car la preparación, la distribución y servicio de la comida. Se invitó a la co-
propietaria a participar en una parte de las entrevistas para ofrecer otra fuente
de información sobre los niveles actuales de funcionamiento de J. Aunque
ésta admitió que la ausencia de dientes era un inconveniente, no creía que J.
fuera capaz de mantener el alto nivel que sus negocios requerían. Como resul-
tado, sufrían una pérdida de ingresos. La socia refirió que J. se había vuelto ol-
vidadiza y desmotivada. La diente, consciente de sus reducidas contribucio-
nes, expresó sentimientos de culpa e inutilidad
El humor de la diente durante las primeras entrevistas era de tristeza y de-
sesperación. Describió sentimientos de desesperanza, soledad y algo de núedo.
Admitió pensanúentos de suicidio sin ningún plan establecido, y no tenía una his-
toria de intentos de suicidio. Sus estrategias de afrontanúento más comúnmente
utilizadas incluían la evitación de situaciones estresantes y sobrealimentación. J.
negó el abuso de cualquier sustancia (alcohol o drogas). Además de la entrevis-
ta clínica, J. completó dos inventarios de autoinforme -el Inventario Revisado
de Resolución de Problemas Sociales (IRPS R; D'Zurilla, Nezu y Maydeu-Oliva-
res, en prensa) y el Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck y cols., 1961).
Inventarios de autoin/orme
Los resultados de J. en el IRPS-R (véase capítulo 11) indicaron que tenía
deficientes habilidades racionales de resolución de problemas per se (es decir,
definición de problemas, búsqueda de soluciones, toma de decisiones), una
fuerte orientación global negativa, en general, hacia el problema, una fuerte
tendencia a evitar los problemas, pero sin déficit particulares en cuanto a im-
pulsividad. La puntuación de J. en el BDI fue de «J7>» habiendo elegido ele-
mentos tales como «Me siento tan triste o tan desgraciada que no puedo so-
portarlo», «Me siento desanimada de cara al futuro», «Tengo pensamientos
de suicidio, pero no lo haría>>. Todas las puntuaciones indican síntomas de-
presivos de nivdes clínicamente significativos.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 183
CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
. De acuerdo con el modelo de la resolución de problemas de la depresión,
existen tres niveles de análisis conceptual y clínico. El primer nivd se centra
en las relaciones transaccionales entre cuatro variables importantes: a) acon-
tecimientos negativos de vida importantes; b) problemas actuales; c) estra-
tegias de resolución de problemas; y d) síntomas depresivos (Nezu, Nezu, y
Perri, 1989, 1990). Dicho en pocas palabras, la investigación recalca el papel
causal que juegan en la depresión los acontecimientos negativos de vida im-
portantes y los problemas diarios (Nezu, 1987). El grado en el que uno es ca-
paz de enfrentarse a alguna situación estresante, vía la resolución de proble-
mas, determina la probabilidad de que se experimenten síntomas depresivos
en función de ese estrés. Más aún, la depresión experimentada, a menudo,
puede generar nuevos problemas e incluso nuevas situaciones vitales estresan-
tes negativas importantes, que pueden llevar a un incremento en la depresión.
Por ejemplo, la persona que se siente deprimida debido a dificultades con su
jefe en el trabajo puede funcionar peor, y esto hacer que la despidan, lo que
le puede llevar a incrementar su malestar, etc. Además, al mismo tiempo, la
gravedad o el trauma asociado con la situación estresante pueden ser tan in-
tensos que impacten negativamente en las habilidades de resolución de pro-
blemas que habían sido eficaces, situación que sirve para reducir la habilidad
para enfrentase al nuevo y consiguiente estrés. La TRP se desarrolla para pa-
rar esta espiral descendente -es decir, el incremento de las habilidades de re-
solución de problemas sirve para incrementar la habilidad para afrontar satis-
factoriamente situaciones estresantes, reduciendo, por tanto, la depresión.
Relevancia para J.
Durante el pasado año, J. experimentó importantes situaciones vitales
traumáticas. Su reciente divorcio le había dejado con un sentimiento de sole-
dad; con un escaso apoyo y oportunidades para la interacción social. Además,
el proceso de su divorcio, en combinación con el descenso de la productivi-
dad en el trabajo, había producido un descenso en sus finanzas, afectando
sensiblemente a su habilidad para afrontar los problemas diarios, como por
ejemplo, ser capaz de pagar nuevas facturas. En parte, los recursos financieros
limitados le impidieron buscar actividades sociales. Al núsmo tiempo, la ma-
dre de J. ingresó en una residencia de ancianos dado su deterioro en su salud
mental y en su habilidad para cuidarse a sí misma. J. había cuidado de su ma-
dre durante los últimos años. Se vio forzada a enfrentarse a la inminente muer-
te de su madre, así como a los aspectos financieros de su cuidado. Se hipote-
tizó que la combinación de esas situaciones, y los problemas relacionados que
éstos produjeron, estaban causalmente relacionados con el comienzo de su
depresión.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
De acuerdo con las puntuaciones en el IRPS-R, nos apareció que era típi-
co de J. ver los obstáculos para resolver problemas como cargas irresolubles e
~nsuperables. Frecuentemente conversaba consigo misma de forma negativa
perpetuando su creencia de que no era capaz de superar situaciones difíciles.
Cuando se enfrentaba a los problemas, evitaba activamente hacerles frente
ºcentrándose en las razones por las que no podía hacer algo para rectificar el
proble~a. En cambio, su orientación negativa mantenía su creencia en que no
valía la pena esforzarse en adelante porque al final fracasaría. Otros ejemplos
incluían no abrir la correspondencia o no contestar al teléfono para evitar los
cobradores de facturas. A menudo, cuando escuchaba canciones románticas o
pensaba en la situación de su madre, J. comía envases de helado. En general,
era incapaz de afrontar con eficacia el estrés generado por los distintos cam-
bios y problemas de su vida.
J. indicó que tenía una baja autoestima, que atribuía a su obesidad desde que
era una niña. Además, la imagen negativa de sí misma había aumentado desde su
divorcio. J. se sentía inútil e indeseable, y a menudo obsesionada por hechos de
su relación, que le llevaban a considerarse culpable de su divorcio. Otras mani-
festaciones de su depresión incluían labilidad, sentimientos de desesperanza,
pérdida de motivación y falta de atención. Aunque no tenía planes activos de
suicidio, a menudo deseaba morirse para que desaparecieran sus problemas.
Segundo nivel de análisis
· El segundo nivel de análisis dentro del modelo de resolución de proble-
mas de la depresión, considera varios factores de vulnerabilidad, tales como
variables biológicas y genéticas, así como la historia de aprendizaje y desarro-
llo. Está fuera del alcance de este capítulo (véase Nezu y cols., 1989) la discu-
sión sobre los aspectos bioquímicos de la depresión y su relación con la reso-
lución de problemas de afrontamiento. Sin embargo, con respecto a J., un
examen físico previo indicó la ausencia de problemas médicos especificos, re-
forzando la idea de que la psicoterapia podía ser apropiada.
Desde un modelo transaccional, los aprendizajes primarios y la historia del
desarrollo pueden tener fuertes influencias sobre variables importantes (es de-
cir, situaciones destacadas de vida, problemas, resolución de problemas, y sín-
tomas depresivos). Por ejemplo, la historia previa puede afectar a la importan-
cia percibida de un estresor particular, a su fuerza y su impacto, asi como a la
eficacia global de la habilidad del individuo para la resolución de problemas.
Relevancia para J.
Aparte del diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer de su madre, no
existía en la familia de J. ninguna historia de trastorno mental o emocional. Sin
embargo, su historia de aprendizaje y desarrollo proporcionaron datos signi-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 185
ficativos para una mejor comprensión causal de su trastorno depresivo. J. des-
cribió una infancia en aislamiento de otros niños de su edad, en parte a causa
de .las bromas que le hacían por su peso. Además, su familia se mudó tres ve-
ces antes de que llegara al sexto grado -por tanto, a menudo fue incapaz de
establecer ninguna relación duradera-. Es decir, J. tuvo pocos modelos
de roles desde los que aprender y practicar habilidades pro-sociales. J. también
creció con un estilo atribucional sesgado -se culpaba a menudo de las situa-
ciones negativas en su vida.
Tercer nivel de análisis
Esta última área se centra en la relación entre depresión y cualquiera de los
principales componentes de la resolución de problemas. De acuerdo con
nuestra teoría, y según la investigación (Nezu, y cols., 1989), la depresión pue-
de estar en función de las deficiencias, o la disminución en la efectividad, en
algunos o todos de los cinco componentes principales de la resolución de pro-
blemas (orientación hacia el problema, formulación y definición del proble-
ma, búsqueda de alternativas, toma de decisiones y aplicación de la solución
y verificación).
Los individuos depresivos se suden caracterizar por una fuerte orientación
negativa, teniendo poca confianza en su habilidad para afrontar problemas es-
tresantes, creyendo que la mayoría de los problemas son catástrofes, a menudo
culpándose de ser la causa de ellos, y llegando a frustrarse cuando éstos apare-
cen. Colectivamente, tales creencias reducen eldeseo o la motivación de dedi-
carse a cualquier intento de afrontamiento significativo. La habilidad para de-
finir y formular los problemas eficazmente, y emprender objetivos realistas,
también se reduce cuando estamos deprimidos, por tanto, es muy dificil identi-
ficar soluciones efectivas. A menudo los individuos deprimidos buscan objetivos
altamente irreales -mando no se consiguen aparece la autoculpabilidad--. Los
individuos depresivos también tienden a generar menos alternativas, y menos
efectivas, ante las situaciones problemáticas. Una orientación negativa hacia el
problema y la ausencia de alternativas predispone a la persona deprimida a
atender selectivamente situaciones negativas,en vez-de las positivas y a centrarse
en las consecuencias inmediatas en vez de en las consecuencias a largo plazo. Los
individuos deptimidos también pueden tener dificultades reales para llevar a
cabo su plan, debido tanto a conductas especificas como a déficit en habilidades
sociales. Además, la orientación negativa hacia el problema puede influir en la
habilidad del individuo de ser objetivo sobre los resultados de la aplicación de
nna solución. Por tanto, el individuo depresivo está insatisfecho con los intentos
de afrontamiento y puede sentir que no se han conseguido los objetivos.
186 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Relevancia para].
Basándonos en sus puntuaciones en el IRPS-R, así como en el material re-
cogido de las entrevistas clínicas, se llegó a la conclusión de que]. tenía los si-
guientes déficit en la resolución de problemas: 1) una fuerte orientación ne-
·gativa hacia el problema; 2) una tendencia a evitar los problemas en lugar de
identificarlos objetivamente; 3) una incapacidad de generar soluciones alter-
nativas a sus problemas; 4) habilidades sociales pobres que la desanimaban de
llevar a cabo otras soluciones; y 5) una tendencia a minimizar cualquier inten-
to de afrontar sus problemas.
PROBLEMAS TRATADOS Y SECUENCIA BÁSICA DEL TRATAMIENTO
Se eligió la TRP después de una evaluación completa cuyo resultado fue la
identificación de déficit específicos en la resolución de problemas. En general
los objetivos de la TRP son: I) ayudar a identificar situaciones vitales previas y
actuales (principales situaciones vitales y problemas diarios) que preceden al
episodio depresivo; 2) minimizar el grado negativo de impacto de sus síntomas
depresivos en los intentos de afrontamiento; 3) incrementar la efectividad en los
intentos de afrontamiento en la resolución de problemas; y 4) enseñar habilida-
des generales que les permitan enfrentarse mejor a problemas futuros, aumen-
tando el sentido de control, y proporcionando una mejoría global de su calidad
de vida (Nezu y cols., 1989). Esos objetivos se consiguen mediante el entrena-
miento de los clíentes en cualquiera de los cinco componentes de la resolución
de problemas{véase capítulo u). Los objetivos específicos que llegarán a ser el
centro de la terapia, además de proporcionar habilidades generales en la reso-
lución de problemas, se elígen en base a la identificación individual de situacio-
nes principales vitales específicas y de problemas diarios, a la constante evalua-
ción del terapeuta y a la toma de decisiones clínicas.
Como parte del proceso del entrenamiento del TRP, cualquier compo-
nente se refiere a déficit específicos (así como posibilidades) que son consi-
derados «SUbobjetivos» o metas. Por ejemplo,. durante el· entrenamiento en la
orientación hacia el problema (y durante todo el tratamiento), el terapeuta su-
braya las distorsiones cognitivas del paciente o los estilos atribucionales en los
que se basa¡. deforma que el paciente aprende a combatir esos procesos con-
traproducentes. Además, con la TRP pueden tratarse simultáneamente, o jun-
to a otras estrategias de tratamiento, dificultades coexistentes que se inte-
rrelacionan (autocontrol insuficiente, manejo pobre de la ira) o la presencia
de un diagnóstico paralelo. Sin embargo, la totalídad de la terapia deberla te-
ner lugar dentro de un esquema general de resolución de problemas (D'Zuri-
lla, 1986; Nezu y q¡ls., 1989), donde se incorporan técnicas adicionales para fa-
cilitar el entrenamiento en distintas habilidades de resolución de problemas.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
Entrenamiento en la orientación hacia el problema
Se proporcionó el entrenamiento en este componente para ayudar a que
J.:-a) identificara y reconociera correctamente los problemas cuando éstos
ocurrieran; b) adoptara una visión más racional hacia los problemas de la vida
(es decir, que éstos son una parte «normal>> de la vida); c) incrementara sus
expectativas de que sería capaz de resolver realmente cualquier problema de
forma satisfactoria; y d) inhibiera la tendencia a actuar impulsivamente cuando
intentaba resolver los problemas (sólo señalar que la evaluación inicial indi-
caba que esto no parecía ser un déficit específico paraJ .).
Para ayudar a J. a reconocer y etiquetar exactamente los problemas cuan-
do ocurrían, se le pidió que completara un listado de problemas, que sirvió
como base para la discusión de los problemas vitales a lo largo de una amplia
variedad de categorías (trabajo, amigos, profesión, fmanzas, etc.). Esta discu-
sión le ayudó a estar más sensibilizada ante la posibilidad de problemas en
general
Además, se le enseñó a utilizar sl.15 sentimientos como indicadones o seña-
les de problemas. Se le enseñó a utilizar la imagen visual de una señal de tráfi-
co luminosa cuando experimentara humor o pensamiento negativos, en forma
de PARAR y PENSAR. J. encontró particularmente útil este ejercicio, pero
sólo después de algunas sesiones de práctica.
Para ayudarle a combatir su orientación negativa general hacia d proble-
ma, el terapeuta utilízó la estrategia de juego de roles de defensa invertida para
«plantar las semillas» de una orientación más positiva. De acuerd~ con esta
técnica, el terapeuta en la TRP finge adoptar una creencia particular sobre los
problemas y pide al paciente que proporcione una lísta de razones por las que
esas creencias son irracionales, ilógicas, incorrectas, y/o desadaptativas. Para
J., tales
creencias fueron: «Todos mis problemas están causados por mí» y
«Nunca seré capaz de cambiar>>. Cuando J. tuvo dificultades en generar argu-
mentos en contra de la posición del terapeuta, entonces éste adoptó una for-
ma más extrema de la creencia («No importa lo que pase, incluso pensando
que otras personas cambian, yo nunca mejoraré, no importa lo que pase... »).
Además, se utilizaron varias estrategias de reestructuración cognitiva para
ayudar a cambiar las distorsiones cognitivas de J. en cuanto a los problemas de
la vida.
Entrenamiento en la definición delproblema
J. tenía dificultades en identificar exactamente por qué son pcoblemáti-
cas las situaciones. El entrenamiento en esta habilidad de resolución de pro-
blemas se consideró particularmente importante para J. y se centró en cinco
tareas: r) búsqueda de todos los hechos disponibles sobre un problema; 2)
descripción de esos hechos en términos claros y objetivos; 3) separación de
los hechos de las suposiciones (y especialmente de las distorsiones); 4) iden-
188 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tificación de obstáculos y conflictos que hacen de la situación un problema;
y 5) establecimiento de objetivos reales. En general, la TRP anima al pacien-
te a adoptar un estilo particular cuando buscan información sobre los pro-
blemas, al igual que un periodista de investigación que ha de ser objetivo y
cauteloso en la interpretación de los hechos. Dada la afición de J. a los libros
'de misterio, adoptó fácilmente la sugerencia de verse a sí misma como una
detective preguntando por cuestiones (buscando hechos y separándolos de
las suposiciones) y anotándolas (utilizando un lenguaje claro y objetivo).
También se enseñó a J. a plantear metas objetivas y reales mediante la for-
mulación de una serie de objetivos que eran pasos hacia la consecución de
una meta más grande. Dado que tenía una tendencia previa a plantear metas
inalcanzables, su terapeuta le hizo practicar esas habilidades a menudo. Ade-
más, se le enseñó a diferenciar entre metas centradas en el problema y metas
centradas en la emoción. Las metas dirigidas hacia el problema incluyen ob-
jetivos que se relacionan con cambios en el problema en sí mismo, lo que se-
ría apropiado para situaciones que se pueden cambiar. Por otra parte, las
metas dirigidas hacia la emoción, se relacionan con objetivos dirigidos a
reducir el impacto del malestar asociado con la experiencia del problema.
Éstas están más relacionadas con situaciones que son inalterables (por ej., la
muerte de un familiar).
El último escalón en el entrenamiento en la definición del problema inclu-
ye la identificación de los obstáculos que existen en un problema dado que
impiden conseguir las metas. Tales factores pueden incluir la novedad (apren-
der a ser soltera de nuevo), indecisión (buscar un nuevo trabajo), demandas
conflictivas (menos dinero versus el incremento de los costes de la residencia
de ancianos), o ausencia de recursos (menos dinero). Con el paso del tiempo,
J. aprendió a enfrentarse a problemas complejos mediante su descomposición
en partes más pequeñas y comprender mejor por qué cualquier situación era
un problema.
Entrenamiento en búsqueda de alternativas
En este punto de la TRP, J. aprendió a ampliar sus posibles opciones. So-
lía evitar cualquier intento de resolver sus problemas, creyendo que nada fun-
cionaría. Consideraba una o dos alternativas, pero las rechazaba rápidamente.
Como parte del entrenamiento en este proceso de resolución de problemas, se
animó a J. a evitar juiciosamente las alternativas que había generado. Además,
se le enseñaron varias estrategias de tormenta de ideas para desarrollar nuevas
alternativas. Dado que solía admirar la habilidadopara tomar decisiones de su
socia, se le enseñó a visualizar o imaginar cómo resolvería su socia un proble-
ma concreto. Combinar y cambiar ideas en tamaño o cantidad también le ayu-
dó a elaborar ideas iniciales.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
Entrenamiento en toma de decisiones
Para facilitar las habilidades de la toma de decisiones, J. aprendió a eva-
luar las opciones que previamente había generado para un problema dado,
mediante el análisis de coste-beneficio, con el objetivo de identificar una solu-
ción que maximizara las consecuencias positivas y minimii.ara las consecuena"as
negativas. Inicialmente, J. tenía la guía del terapeuta para ayudarle a ev~uar
las consecuencias personales, sociales, a corto y a largo plazo, de cualquiera
de las opciones. Se le enseñó a utilizar un sistema de valoración simple (es decir,
valoración positiva, negativa o neutra), donde evaluaba cada opción según
esas categorías generales. Además, se le enseñó a estima~ la probabilidad de
que cualquier solución consiguiera la meta planteada, as1 como su habilidad
para llevar a cabo la alternativa en su forma más óptima. Basándose en esas va-
loraciones, J. aprendió a identificar opciones que parecían eficaces y a desa-
rrollar un plan de solución global.
Entrenamiento en aplicación de la solución y verificación
Teniendo en cuenta comentarios de J. de que evitaba las situaciones pro-
blemáticas, llevar a cabo la solución planificada se vio como un cambio par-
ticular relevante para ella. En este punto de la TRP,J. aprendió técnicas para
automotivarse en poner en práctica su solución elegida. Primero, reconoció la
mayoría de las consecuencias potencialmente positivas de resolv~r su pro~le­
ma. Por otra parte, realizó un listado de las diversas consecuenctas nega~vas
que probablemente ocurrirían si no aplicaba su solución. Preparar esas listas
le ayudó a comprobar que le interesab.a más aplicar la solución planificada.
Además, se entrenó a J. para que desarrollara un sistema que supervisara los
resultados. de su solución (por ej., anotando todos sus gastos y siguiendo el es-
tado de sus finanzas). La supervisión del resultado de su solución le propor-
cionó la oportunidad de reforzar sus esfuerzos e identificar sus éxitos. Por
otro lado, si la solución no era eficaz, tales datos le penniúan conocer cuándo
tenía que comenzar una vez más por el proceso de resolución de problemas,
para identificar un mejor plan de solución. Este punto fue importante para
J. dada su tendencia a quitarle importancia a los resultados positivos.
Como resultado de la TRP, J. aprendió a enfrentarse mejor a los proble-
mas estresantes y fue capaz de identificar problemas potenciales para preve-
nirlos antes de su ocurrencia. Como- consecuencia, J. disminuyó significativaw
mente su depresión después de cuatro meses de TRP, y mejoró su habilidad
global de afrontamiento de resolución de problemas.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
FORMATO DE UNA SESIÓN BÁSICA AL INICIO DE LA TRP
Sesiones iniciales
Dicho en pocas palabras, las sesiones iniciales son extremadamente im-
portantes. Es entonces cuando el terapeuta trata de presentar un retrato com-
prensivo de la base de la TRP dentro de un contexto terapéutico. Dicha in-
formación se da utilizando un lenguaje que el cliente entienda fácilmente. El
paciente necesita no sólo comprender la filosofía subyacente, sino también
aceptarla. Mediante esas sesiones iniciales, el terapeuta de la TRP se esfuerza
por establecer una relación positiva con el cliente utilizando habilidades «bá-
sicas» de asesoramiento (comunicación cálida, veracidad, cariño, ser genuino,
y respeto por el cliente). También se transmite la confidencialidad y sus lí-
mites.
Consideraciones clínicas generales
Durante el entrenamiento en la TRP, los terapeutas debeñan no sólo pro-
porcionar explicaciones didácticas de cualquiera de los distintos componen-
tes del enfoque terapéutico general, sino también debeñan planear la manera
en la que se pueden utilizar. Más aún, se deberían utilizar, tanto como fuera
posible, muchos problemas relevantes de la vida real como ejemplos que ilus-
tren los distintos componentes. Los terapeutas deberían tener cuidado en no
presentar este enfoque como un proceso de pensamiento fño, racional o es-
téril. Inicialmente, los pacientes pueden reaccionar a este enfoque siendo
demasiado simplistas (<<No tengo dificultades para resolver problemas -pen-
saba que hablaríamos sobre mis cuestiones bien establecidas-»), o dema-
siado «frío» («¿Cómo podría ser tan racional cuando me siento tan perturba-
do?»). Proporcionar un análisis detallado, basado en la evaluación comprensiva
de los problemas del cliente, ayuda a minimizar esas reacciones negativas ini-
ciales.
Sesiones de orientación a/problema
Las sesiones iniciales son apropiadas para centrarse en el entrenamiento en
la orientación del problema. Como estructura, cualquier sesión incluye una
revisión de la semana anterior del cliente,. presentación de la justificación que
está detrás de la sesión de entrenamiento, conducir ejercicios de entrenamiento
(juego de roles de defensa invertida), discusión de la importancia del entrena-
miento para la vida del cliente y asignación de tareas para casa. Esta estructura
refleja el plan general seguido en todas las sesiones restantes de fa TRP.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 191
fORMATO DE UNA SESIÓN BÁSICA DE LA PARTE INTERMEDIA DE LA TERAPIA
. La parte «intermedia>> de la TRP incluye el entrenamiento y la práctica en
las cuatro operaciones restantes de resolución de problemas (definición y for-
mulación del problema, búsqueda de alternativas, toma de decisiones, aplica-
ción de la solución y verificación). Los primeros aspectos de este entrenamien-
to se centran ante todo en instrucciones referentes al propósito, justificación,
metas, aplicaciones e importancia para la depresión de cualquiera de las ope-
raciones de la resolución de problemas. A menudo la mala aplicación de una ta-
rea de resolución de problemas puede estar causada por la escasa atención del
terapeuta a la necesidad que tiene el cliente de recibir la información de mane·
ra clara, concisa y comprensible. Para facilitarlo, recomendamos suministrar al
cliente notas que reflejen una «lección» dada en la sesión.
Para incrementar la generalización y el mantenimiento, se anima a los
dientes a realizar un amplia variedad de tareas para casa entre sesiones referi-
das a una tarea particular de resolución de problemas (por ej. generar una
lista de soluciones potenciales a un problema dado). A lo largo del entrena-
miento se debe destacar el ensayo conductual de las distintas tareas de la re-
solución de problemas. El cliente debe tener suficientes y frecuentes oportu-
nidades de práctica en las sesiones y entre sesiones.
Dependiendo de la naturaleza y gravedad de los problemas del cliente, el
tratamiento puede durar entre seis semanas o varios meses. Puede aplicarse en
un formato muy estructurado o de forma más informal (Nezu y cols., 1989).
Durante esta fase de la TRP, el terapeuta también puede enseñar al pa-
ciente estilos de afrontamiento adicionales identificados previamente como
déficit concretos en sus habilidades durante el proceso de toma de decisiones
o la aplicación de la solución. Por ejemplo, durante la evaluación de ideas al-
ternativas en el proceso de toma de decisiones, el terapeuta y el cliente, juntos,
pueden identificar un déficit en habilidades asertivas. Si es necesario, se pue-
de aplicar ese entrenamiento dentro del proceso general de la TRP.
fINAL DE TRATAMIENTO
Las últimas sesiones deben estar relacionadas con cuestiones de termina-
ción e independencia del paciente. Dada la filosofía general de la TRP,.centra-
da en la enseñanza de habilidades que los individuos pueden aplicar por sí mis-
mos a problemas futuros, toda la intervención anima a la independencia.
Proporcionarles a los pacientes notas recordatorias del tratamiento les ayuda a
sentirse menos inquietos al finalizar la terapia. Animarles a consultar esas notas
regularmente también puede facilitar la utilización futura de su entrenamiento.
Si un paciente particular está molesto por la finalización, se puede considerar
esto como un problema final que requiere la utilización del modelo.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Otra vía mediante la que el terapeuta puede facilitar el mantenimiento de
las ganancias es mediante la anticipación de los cambios de vida. El cliente
puede centrarse en la prevención de problemas. En el caso de una situación de
emergencia que requiera una solución inmediata, el terapeuta puede dar al
.diente una versión abreviada de las habilidades básicas. Aunque se generali-
zan las habilidades de resolución de problemas y proporcionan al diente nue-
vas herramientas de afrontamiento para aplicar a situaciones futuras, puede
haber un momento en que el paciente necesite ayuda adicional. El terapeuta
debería ofrecer al cliente la oportunidad de llamarle en el futuro si se necesi-
taran s.esiones adicionales. Las sesiones auxiliares o de mantenimiento de la
resolución de problemas pueden facilitar la generalización y prevenir las re-
caídas. Esas sesiones son adecuadas en el seguimiento a largo plazo del pro-
greso del cliente. En esas sesiones se debería valorar la aplicación del cliente
de las habilidades aprendidas durante el entrenamiento.
REVISIÓN Y CONCLUSIONES
La TRP es un enfoque sistemático y metódico para la resolución de proble-
mas. Nuestro modelo se compone de cinco componentes. El primer componen-
te, la orientación hacia el problema, se refiere a cómo piensan y abordan las per-
sonas los problemas en general. Los otros componentes son las habilidades de
resolución de problemas. La definición y formulación del problema incluye su
análisis objetivo y detallado, determinando nuestras metas. El tercer componen-
te es la búsqueda de alternativas, donde se enseña al diente a pensar en tantas so-
luciones como sea posible mientras se aplaza enjuiciarlas. La toma de decisiones
incluye el análisis de las COllSCCUalcias y de la probabilidad de éxito de cualquier
solución propuesta Por último, la aplicación y verificación de soluciones inclu-
ye la ejecución de la solución propuesta y supervisión de sus resultados.
PRECAUCIONES
Al margen de lo efectivo que sea un enfoque psicoterapéutico particular,
como consecuencia de los resultados experimentales, la aplicación actual del
enfoque puede no ir sobre ruedas. A contiouación ofrecemos algunos comen-
tarios sobre lo que el terapeuta no debería hacer (Nezu, y cols., 1989):
1. Presentar la TRP de manera mecánica.
2. La TRP no es relevante para un paciente en particular.
3. No incorporar las tareas para casa en el tratamiento.
+ El terapeuta se centra más en la aplicación del tratamiento que en los
sentimientos generales del paciente dentro de una determinada sesión.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 193
5. El terapeuta utiliza el humor imprudentemente.
6. El terapeuta sólo se centra en problemas superficiales.
. 7. Se presta poca atención a la aplicadQn de una solución.
8. La evaluación de las ventajas y las limitaciones del paciente es inade-
cuada.
(ONCEPTOS A DESTACAR
Resolución de problemas sociales: el proceso metacognitivo mediante el
cual la gente comprende la naturaleza de los problemas de la vida y dirige sus
esfuerzos para cambiar la naturaleza del problema en sí mismo, cambiando
sus reacciones ante éstos, o las dos cosas a la vez.
Orientación hacia el problema: la tendencia cognitivo-emocional que in-
cluye las reacciones generales de la persona cuando se enfrenta por primera
vez con un problema.
Problema: situación específica de la vida, tanto real como percibida, que
exige respuestas para un funcionamiento adaptativo, pero para la que la per-
sona carece de respuestas de afrontamiento eficaces a causa de varios obs-
táculos para los que no hay una respuesta automática inmediata disponible.
Solución eficaz: respuesta de afrontamiento que consigue las metas espe-
cíficas de resolución de problemas, así como aumenta las consecuencias posi-
tivas y disminuye las negativas.
Inventario de resolución de problemas sociales: inventario de autoinforme
que mide cinco componentes de la resolución de problemas: orientación ne-
gativa hacia el problema, orientación positiva hacia el problema, habilidades
de resolución racional del problema, evitación, e impulsividad.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cuál es el propósito de la asignaa"ón de tareas para casa en la TRP?
2. ¿Cuáles son las metas de la TRP?
3. é." Por qué es importante una orientación positiva hacia el problema?
4. ¿Cuáles son las cuatro habilidades en la resolución racional de problemas?
5. ¿Por qué es importante tener sesiones prácticas?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., y Erbaugh,J. (1961), «An inven-
tory for measuring depression», Archives o/ General Psychiatry, 5, 462-467.
D'Zurilla, T. J. (1986), Problem-solving therapy: A social competence approach to clini-
cal intervention, Nueva York, Springer.
194 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

D'Zurilla, T. J., Nezu, A. M. y Maydeu-Olivares, A. (en prensa), Social Problem-Sol-

ving Inventory-Revised, North Tonawanda, Nueva York, Multi-Health Systems.
Nezu, A. M. {¡987), «A problem-solving formulation of depression, A literature review
and proposal of a pluralistic modeb>. Clinical Psychology Review, 7, 121-144.
Nezu, A. M. y Nezu, C. M. {comps.), (1989), Clinlcal deaSion making in behavior the- CAPÍTULO 13
rapy: A problem~solving perspective, Champaing, IL, Research Press.
Nezu, A. M., Nezu, C. M. y Perri, M. G. (1989), Problem-solving therapy /or depression' EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN EL TRATAMIENTO
The_ory, research, and clinical guidelines, Nueva York, Wiley. DEL TRASTORNO DE PÁNICO
Nezu, A. M., Nezu, C. M. y Perri, M. G. (1990), «Psychotherapy far adul<S within a
problem-solving framework: Focus on depression», Journal o/ Cognitive Psycho- Cristina Botella Arbona y Rafael Ba/lester Arna/
therapy: An International Quarterly, 4, 247-156.

INTRODUCCIÓN

Como resultado del interés y del esfuerzo que distintos investigadores han
invertido en el trastorno de pánico (TP), actualmente disponemos de acerca-
mientos terapéuticos de gran eficacia (McNally, 1996). En el presente capítulo
ofrecemos una sucinta visión general del estado actual del tratamiento del TP
y analizamos en detalle la evolución de nuestra aportación a este problema.

EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE PÁNICO

En la última década hemos asistido a un gran avance en el desarrollo del

tratamiento del TP (McNally, 1994). A diferencia de los primeros acercamien-
tos, centrados en la agorafobia (Mathews, Gelder y Johnston, i98I), los actua-
les programas están diseñados especlficamente para tratar el 1P (Barlow y
Craske, 1989). Barlow (1988) realizó una clasificación de los diferentes enfo-
ques terapéuticos, en función del énfasis que se ha dado a determinados as-
pectos del TP: I) Una línea estaña representada por Lum (1976) y Ley (1985)
quienes consideran que los ataques de pánico se producen por los efectos de
la hipeiventilación y, por tanto, insisten en que d tratamiento se centre en el
entrenamiento en un ritmo de respiración lenta opuesto a la hiperventilación.
2) La segunda tradición, representada originalmente por Beck y desarrollada
en mayor profundidad por otros autores como Clark y Salkovskis (Beck,
Emery y Greenberg, 1985; Clark, Salkovskis y Chalkley, 1985), defiende que
los ataques de pánico son el resultado de la interpretación catastrófica que el
sujeto hace de sus sensaciones corporales; por ello, el tratamiento se basa en la
identificación y modificación de estas interpretaciones catastróficas. 3) Por úl-
timo, la orientación encabezada por el mismo Barlow (Barlow, 1988; Barlow y
Cemy, 1988) parte de la importancia que tiene el condicionamiento interocep-
tivo en el pánico y postula que el núcleo fundamental del tratamiento debe es-
tar constituido por la exposición a las sensaciones somáticas que experimenta
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el paciente. Más recientemente, McNally (1996) también ha diferenciado los
principales componentes que se incluyen en los distintos programas de trata-
.miento: 1) reestructuración cognitiva y entrenamiento para reducir la sensibili-
dad ala ansiedad y la tendencia a reaccionar con miedo ante las sensaciones cor-
porales; 2) técnicas de manejo de los síntomas (por ej., control de la respiración,
·relajación); 3) exposición sistemática interoceptiva ante las sensaciones corpo-
rales temidas; y 4) experimentos conductuales planificados con el objetivo de
crear situaciones que permitan refutar las creencias catastrofistas. La combi-
nación de todos estos componentes en los programas cognitivo-comporta-
mentales para el TP no sólo consigue que un buen porcentaje de pacientes
(aproximadamente el 85%) dejen de experimentar el sufrimiento asociado a
sus ataques de pánico, sino que además el cambio que producen se generali-
za a otras variables clínicas de interés y se mantiene a largo plazo (Clum, Clum
y Surls, 1993; Gould, Otto y Pollack, 1995; Margraf, Barlow, Clark y Telch,
1993; Michelson y Marchione, 1991).
De entre todas estas alternativas, subrayaremos el programa desarrollado
por Oark y Salkovskis (1987), dado que es en este acercamiento en el que más
hemos trabajado en los últimos años y del que parte nuestro programa de tra-
tamiento. El núcleo fundamental del modelo de Clark y Salkovskis es heredero
directo del planteamiento de Beck, con la única originalidad de enfatizar como
aspecto esencial el proceso de feedback positivo entre las sensaciones y las cog-
niciones, que, a nuestro juicio, alcanza en el pánico su máximo exponente. Des-
de un punto de vista teórico, el modelo postulado por Oark y Salkovskis tam-
bién recoge las aportaciones de otros autores tan relevantes como Lum y Ley
(papel concedido al proceso de hiperventilación dentro del círculo vicioso del
pánico) y de Barlow (importancia del condicionamiento interoceptivo reflejada
en el lugar que pueden ocupar los estímulos desencadenantes internos en el
proceso del pánico). Esta ttiple influencia a nivel teórico, lógicamente, también
queda reflejada en los componentes terapéuticos que se incluyeron en el pro-
grama de Oark y Salkovskis (1987): 1) técnicas cognitivas a través de las cuales
el terapeuta ayuda al paciente a identificar y poner a prueba las cogniciones ca-
tastróficas; 2) entrenamiento en un ritmo de respiración lenta; y 3) experimen-
tos conductuales que permiten la reatribución de las sensaciones.
NUESTRA APORTACIÓN AL TRATAMIENTO
Nuestro equipo de investigación desarrolló en 1991 una adaptación del pro-
grama propuesto por Clark y Salkovskis (1987), estructurándolo para ser apli-
cado de forma individual en diez sesiones. En esta estructuración seguimos de
cerca los elementos terapéuticos desarrollados por estos autores, si bien incor-
poramos un importante componente educativo en las primeras sesiones y una
programación para la prevención de recaídas en las dos últimas sesiones, que
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 197
se acercan más a algunas de las sugerencias que plantean Barlow y Cerny (1988)
para el tratamiento del TP. De esta manera, nuestro programa quedó delimita-
do como tal en función de los siguientes apartados (para un mayor detalle véa-
se .Botella y Ballester, 1991; Ballester y Botella, 1992b): sesión/') evaluación. del
pánico; sesión 2") presentación del modelo cognitivo y papel de la hiperventila-
ción; sesión 3ª) dudas y entrenamiento en respiración lenta~ sesión 4ª) dudas y
entrenamiento en técnicas de distracción; sesión j) dudas y discusión cogniti-
va; sesiones tt a la K') discusión cognitiva y experimentos conductuales; y se-
siones 9ª a la Ioª) prevención de recaídas y finalización del tratamiento.
Posteriormente, realizamos una serie de adaptaciones para su aplicación
en grupo (Ballester y Botella, 19920). Concretamente tuvimos que modificar
el modo de aplicación de algunas técnicas durante las sesiones, para evitar el
contagio de los síntomas, y por supuesto, la agenda para cada sesión, que, ade-
más de tener que ser más breve por el mayor tiempo que requieren las sesio-
nes grupales, permitía la introducción de alguna dinámica posible gracias a la
situación de grupo. El número de sesiones se mantuvo en 10 (de aproximada-
mente 2, 5-3 horas), además de una sesión inicial de presentación del grupo.
NUESTRA INVESTIGACIÓN
En la última década hemos realizado una serie de investigaciones sobre el
TP_ A continuación describiremos someramente las mismas y comentaremos
brevemente los principales resultados obtenidos.
1. úz puesta a prueba del protorolo de tratamiento. Aplicamos nuestro pro-
grama de tratamiento (Botella y Ballester, 1991) de forma individual a 16 sujetos
con diagnóstico de TP (Ballester y cols., 1991; Botella, 1992). Se establecieron
cuatro momentos de evaluación: antes del tratamiento (línea base de tres sema-
nas), después del tratamiento y en dos seguimientos a los 2 y a los 6 meses. Los
datos ponen de manifiesto un excelente resultado de la intervención, se obser-
van diferencias significativas antes frente a después de la terapia en: frecuencia
de los ataques de pánico; cogniciones catastróficas; ansiedad y depresión; grado
de interferencia en la vida del paciente; evitación y temor agorafóbico; y mejo ria
obtenida en terapia valorada tanto por el paciente como por el terapeuta. Ade·
más, los datos de los seguimientos indican que estos resultados no sólo se
consolidan, sino que incluso mejoran (Botella, 1992). Por otra parte, resultados
provinientes de estudios de caso indican que las mejorías logradas respecto al
pánico pueden mantenerse a muy largo plazo (Ballester y Botella, 1996).
2. úz aplicación en grupo. Después de un período de línea base de tres sema-
nas, aplicamos nuestro formato de grupo (Ballester y Botella, 1992a) a u pacien-
tes con diagnóstico de TP y los resultados son superponibles a.los obtenidos con
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
la aplicación individual: disminuyen de forma significativa los aspectos directa-
mente relacionados con el pánico así como la ansiedad y la depresión. En cuan-
to a la evaluación subjetiva del paciente y el terapeuta, ambos realizan una valo.
ración muy positiva de la mejoria. Al analizar los resultados del post-test frente a
los del seguimiento a los 6 meses, prácticamente todas las variables siguen evolu·
·donando favorablemente y todos los pacientes mantienen el estatus de libre de
pánico. Un comentario especial merece la cuestión farmacológica,' ya que todos
aquellos pacientes que en d momento en que comenzó a aplicarse la terapia es-
taban tomando alprazolam, eliminaron gradual y voluntariamente el fármaco.
Como conclusión a estos dos subapartados señalaremos que el programa
que diseñamos para el tratamiento del TP ha demostrado tener utilidad y, tan-
to si se aplica de forma individual como en grupo, se consiguen resultados si·
milares a los informados en la literatura sobre el tema (Margraf y cols., 1993).
3. Conducta de enfermedad y Autoconciencia. Se compararon tres grupos
de sujetos: un grupo (N;31) con diagnóstico de TP, otro grupo (N;31) con un
diagnóstico de trastorno de ansiedad distinto al trastorno de pánico (TA) y un
grupo control normal (N;31).
3.1. Por lo que respecta al patrón de conducta de enfermedad, a todos los
sujetos se les pasó el IBQ (Pilowsky, 1975) y los resultados (Ballester y Botella,
1993a) ponen de manifiesto que los pacientes con TP presentan un perfil de
conducta de enfermedad peculiar que los diferencia de pacientes con otros
problemas de ansiedad y de los controles normales, ya que puntúan significa-
tivamente más alto que los otros dos grupos en los factores de hipocondría ge-
neral, índice Whiteley de hipocondría, convicción de enfermedad y perturba-
ción afectiva. Los pacientes con TA presentan un grado intermedio en las
variables de conducta de enfermedad, situándose entre el grupo de pánico y
el grupo control. Estos resultados están en la línea de los obtenidos por Gran-
di, Fava y Lucia (1987) y Borden, Clum y Broyles (1989) y apoyan la tesis acer-
ca de la existencia de un alto grado de hipocondría en pacientes con TP.
3.1. En cuanto a la Autoconciencia, todos los sujetos cumplimentaron la es-
cala de Introspección de Mechanic (1983), el cuestionario de Autoconciencia
Privada y Pública de Fenigstein y cols., (1975) y el cuestionario de Conciencia
Corporal Privada y Pública de Miller, Murphy y Buss (1981). Los resultados
(Ballester y Botella, 1993b) ponen de manifiesto que los pacientes con trastornos
de ansiedad frente a los controles normales presentan niveles significativarnen-
1. De los u paciences que componían la muestra 7 estaban tomando alprazolam en d mo-
mento en que se inició el estudio {las dosis oscilaban entre 1,5 a 3 miligramos diarios). Ninguno
Je ellos quería dejar la medicación, pero todos se comprometieron a no cambiar el fármaco ni a
.iumentar las dosis mientras-durara d estudio. Comparamos los dos subgrupos (fármaco vs. no
fármaco) antes de comenzar la terapia psicológica y no se observaron diferencias significativas ni
en la frecuencia de pánico, ni en las cogniciones catastróficas relacionadas con el pánico.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 199
te más elevados de introspección, autoconciencia pública, ansiedad social,
conciencia corporal privada y conciencia corporal pública. Al comparar entre sí
las tres submuestras se observa que d grupo control obtiene las medias inferio-
res en todas las variables. El grupo de TP obtiene las medias más elevadas en
variables de contenido «privado» (introspección, autoconciencia privada y
conciencia corporal privada); mientras que el grupo de TA presenta puntua-
ciones más elevadas en las variables de contenido «público» (autoconciencia
pública, ansiedad social y conciencia corporal pública). Ahora bien, no se ob-
servan diferencias significativas entre las dos submuestras clínicas.
El mayor nivel de introspección encontrado en los pacientes está de acuer-
do con la literatura existente, ya que se ha observado que la introspección está
positivamente relacionada con la ansiedad (Hansell y Mechanic, 1985). También
se ha señalado una rdación positiva entre ansiedad y autoconciencia y que un
alto nivel de autoconciencia parece estar asociado con estados clínicos de ansie-
dad (Wells, 1985). La literatura también indica que los sujetos con alta concien-
cia corporal privada son más sensibles a los cambios corporales y los interpretan
de forma más negativa (Miller y cols., 198!) y, finalmente, utilizando distintos
nombres, cada vez son más los estudios que subrayan la importancia que tiene
la tendencia a dirigir la atención hacia aspectos corporales internos en los pa·
cientes con TP. En suma, nuestros datos apoyan la conveniencia de prestar
atención a los factores atencionales y también apuntan a que puede ser útil di-
ferenciar entre el contenido privado o público de estas tendencias atencionales.
4. Cogniciones, sensaciones y TP. A partir de un modelo cognitivo del pá-
nico (Oark, 1988) seria de esperar que una característica fundamental de los
episodios de pánico, frente a los episodios de ansiedad que no culminan en
pánico, fuera la presencia de pensamientos catastróficos acerca de las sensa-
ciones que se están experimentando. Además, sería previsible que estas cog-
niciones guardaran una relación lógica (en cuanto a contenido) con el tipo de
sensaciones corporales que el paciente experimenta. Analizamos esta cuestión
en un estudio llevado a cabo con 16 pacientes con TP que iban a comenzar un
tratamiento psicológico (Botella y Ballester, 1993). Dado que todos ellos evita-
ban algún tipo de actividad por miedo a tener un ataque de pánico, a lo largo
dd tratamiento se les animó para que afrontaran tales situaciones y registraran
sus cogniciones y sensaciones. Nos ajustamos al procedimiento descrito por
Rachman, Levitt y Lopatka (1987). Los pacientes realizaron 74 afrontamientos.
En ellos se observó un claro predominio de las crisis cognitivas frente a las no
cognitivas, aunque apareció un episodio de estas características. También hay
que destacar el elevado número de no crisis cognitivas.' Un análisis de las cog-
2. Hablamos de «no crisis cognitivas» en aquellos casos en los que no se produjo una crisis
de pánico y, sin embargo, los sujetos informaron de haber tenido, al menos, un pensamiento ca·
tastrófico.
 200 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
niciones y sensaciones indica que ni el tipo de cognición y/o de sensación, ni
el número de cogniciones diferencian un afrontamiento que culmina en una
.crisis, frente. a otro en el que la crisis no se produce. Sin embargo, sí que re-
sulta importante el número de sensaciones (significativamente mayor en las
. crisis). Estos resultados son algo distintos a los obtenidos por Rachman y cols.
(1987), ya que estos autores observaron más episodios de pánico y mayor nú-
mero de cogniciones de temor y sensaciones corporales en las crisis compara-
das frente a las no crisis. Un resultado importante, obtenido tanto por Rach-
man como por nosotros, es la existencia de afrontamientos en los que, a pesar
de observarse cogniciones catastróficas, no se produce un ataque de pánico
(esto es, no crisis cognitivas). Esto puede suponer un problema para el mode-
lo cognitivo del pánico y, dada la imposibilidad de explicar este hecho a par-
tir del tipo o número de cogniciones necesario para experimentar una crisis,
cabe argumentar que para que se produzca una crisis la cognición catastrófica
debe alcanzar un determinado grado de intensidad y/o de certeza para el pa-
ciente. En cuanto a las correlaciones entre cogniciones y sensaciones, apare-
cen relaciones significativas entre éstas, siendo las relaciones mucho más acu-
sadas en el caso de los afrontamientos en los que se produce una crisis; pero
las corrdaciones no se ajustan a un patrón defrnido y, muchas, no están direc-
tamente relacionadas con la amenaza.
5. Lz eficacia diferencial de algunos de los componentes del programa. Qui-
simos someter a prueba la eficacia diferencial de algunos de los elementos que
se suelen incluir en los programas de tratamiento y esrudiamos los siguientes
componentes: terapia cognitiva no focal' o general, terapia cognitiva focal,
esto es, centrada en las interpretaciones catastróficas acerca de las sensaciones
corporales que experimenta el paciente y entrenamiento en respiración lenta
y con ellos estrucruramos dos módulos de tratamiento (Botella y Ballester,
1993). Para su aplicación contamos con una muestra de 16 pacientes con diag-
nóstico de TP. Seguimos un diseño de línea base múltiple entre sujetos, en el
que se aplicaba cada uno de los componentes en dos sesiones (total de cuatro
sesiones para cada módulo). En un módulo (N=8) sólo se incluyó terapia cog-
nitiva (no focal y focal). En el otro módulo (N=8) se aplicó la terapia cogniti-
va focal más el entrenamiento en respiración lenta. Nuestros resultados (Ba-
llester y cols., 1995; Carrió, 1996) ponen de manifiesto que los dos módulos son
igualmente eficaces, ya que se observan diferencias significativas, antes, frente
a y después del tratamiento, en todas las variables estudiadas y, sin embargo,
no se observan diferencias significativas entre módulos; además, las mejorías
logradas se mantienen en- IOs distintos seguimientos. Nuestros resultados nos
parecen bastante espectaculares, sobre todo, si tenemos en cuenta el escaso
tiempo (sólo 4 sesiones) en que se aplicó cada uno de los módulos. A la vista
3. Tomamos esra terminología del trabajo de Salkovsk.is, Clark y Hackman (1991).
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 201
de estos resultados podría pensarse que el TP es un problema fácil de abordar
que remite, prácticamente, sin intervención alguna. Bien al contrario, datos
recientes (Eblers, 1995) indican que si no hay tratamiento la mayoría de los pa-
ci~ntes (92o/o) continúan teniendo el problema .
6. El coste-beneficio terapéutico. A partir de los resultados obtenidos en el
estudio anterior nos planteamos la posibilidad de diseñar un programa de tra-
tamiento abreviado, igualmente eficaz, que pudiera aplicarse de forma rutina-
ria desde una perspectiva de salud pública. Con ello intentábamos dar res-
puesta a las recomendaciones establecidas en la reunión del NIH de 1991
acerca de diseñar alternativas de tratamiento que ayudaran a superar algunas
de las barreras actualmente existentes en los programas cognitivo-comporta·
mentales para el TP, que impiden a muchas personas poder beneficiarse de
los mismos (Coté, Gautbier, Laberge, Cormier y Plamondon, 1994). Estructu-
ramos un programa que contenía los siguientes componentes: un componen-
te educativo, terapia cognitiva (no focal y focal), entrenamiento en respiración
lenta y prevención de recaídas. También diseñamos un manual de autoayuda
pensado para reforzar los distintos componentes. Creíamos que esto nos per-
mitiría reducir el tiempo de contacto entre paciente y terapeuta, por lo tanto,
nuestro objetivo fue comparar la eficacia diferencial del programa estándar
anteriormente mencionado (Botella y Ballester, 1991) que se aplica en 10 sesio-
nes (a lo largo de 10 semanas), con este nuevo programa abreviado que se apli-
ca en 5 sesiones (a lo largo de 5 semanas). Para ello contamos con una muestra
de 20 sujetos con diagnóstico de TP, asignados al azar a los dos grupos expe-
rimentales, teniendo en cuenta la presencia o no de agorafobia y la gravedad
del problema. Los resultados (García-Palacios, Botella y Quero, 1996; Botella
y García-Palacios, remitido para su publicación) indican que ambos progra-
mas resultan eficaces, ya que se observan diferencias significativas antes, fren-
te a y después del tratamiento en todas las variables contempladas. Además,
estas diferencias se mantienen (o incluso se'incrementan) en los seguimientos
realizados a los 6 meses y al año de haber terminado la terapia. Respecto a la
eficacia diferencial entre el tratamiento estándar y el abreviado, sólo se obser-
va una diferencia significativa entre ellos: d número de síntomas que experi-
mentan los sujetos en las crisis (en ambos grupos disminuyen los síntomas de
forma significativa, pero se observa un menor número de síntomas en d trata-
miento largo). Una cuestión que consideramos de gran interés es que las ca-
racterísticas de nuestra muestra respecto a la gravedad del pánico (no se trata
de voluntarios reclutados para el estudio, sino que la mayoría eran remitidos
por el médico de cabecera) y el nivel de estudios (la mayoria sólo tenían estu-
dios primarios o medios) hacen pensar que estos resultados son generalizables
a gran parte de los pacientes que presentan TP. En suma, nuestros datos están
en la misma línea que los obtenidos en otros estudios recientes que someten a
prueba la utilidad de diverso material de autoayuda y la viabilidad de reducir
202 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el tiempo de contacto entre paciente y terapeuta (Cóté y cols., 1994; Gould y
cols., 1993; Gould y Clum, 1995; Lidren, Watkins, Gould, Clum, Asterino y
Tulloch, 1994).
.NUESTRO TRABAJO ACTUAL
La investigación psicológica sobre los trastornos de ansiedad llevada a
cabo desde el enfoque del procesamiento de la información ha hipoteti2ado la
importancia de los sesgos atencionales como factor de vulnerabilidad y/o de
mantenimiento de diversos trastornos de ansiedad (Mathews y Macleod,
1985). Una de las tareas más utilizada en la literatura para evaluar sesgos aten-
cionales es una versión modificada de la tarea de nombrar el color de Stroop
(Macleod, 1991). Existen ya estudios de este tipo llevados a cabo en el TP
(Ehlers, Margraf, Davies y Roth, 1988) cuyos resultados apoyan la hipótesis de
que los individuos con TP muestran un sesgo atencional selectivo que favorece
el procesamiento de estímulos de amenaza física. En general, los tratamientos
cognitivos están diseñados para lograr cambios en las emociones y en la con-
ducta a través del efecto que producen en estas variables cognitivas; sin em-
bargo, hoy por hoy, no se conoce con precisión qué sesgos cognitivos perma-
necen y cuáles desaparecen después del tratamiento.
Nuestro interés en estos momentos se centra en delimitar una línea de tra-
bajo en dos direcciones que tienda un puente entre la psicopatología experi-
mental y la terapia. Desde esta perspectiva, estamos reali2ando una investiga-
ción que pretende cubrir distintos objetivos: 1) El estudio de los sesgos
atencionales en los trastornos de ansiedad y, de modo más específico, en el
TP. 2) El diseño de instrumentos de medida (tareas experimentales) que pue-
dan ser útiles para evaluar el cambio de esos sesgos que se puede lograr por
medio de la terapia psicológica. 3) Estudiar el grado de cambio en los sesgos
cognitivos que se puede alcanzar por medio de un tratamiento psicológico.
NUESTRO INTERÉS FUTURO
En primer lugar, estamos sumamente interesados en consolidar ese puente
de unión entre la psicopatología experimental y la terapia. Estamos convenci-
dos de que si progresamos en esa dirección obtendremos resultados promete-
dores que nos ayudarán a comprender y a vencer el TP. En segundo lugar, pen-
samos que una mejor comprensión del TP (o de otros trastornos emocionales)
nos ayudará a diseñar componentes específicos, en función de las alteraciones
detectadas, que puedan resultar más eficaces que los actualmente existentes. En
tercer lugar, creemos que es fundamental delimitar qué factores son los res-
ponsables del éxito-fracaso, abandono, recaída, rebote... en terapia para poder
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 203
ajustar nuestros tratamientos a los distintos tipos de pacientes; obviamente, en
función de los resultados obtenidos en este punto habría que establecer las
oportunas variaciones en los protocolos de evaluación. En cuarto lugar, tam-
bién creemos que es necesario seguir profundizando en la línea del coste-bene-
ficio terapéutico. En un mundo en el que los recursos son escasos, no podemos
permitimos el lujo de malgastar o infrautilizar los limitados recursos disponi-
bles. Si queremos que más gente viva mejor es necesario encontrar modos de
poner en marcha distintas estrategias de prevención y, no sólo de prevención
terciaria, sino también de prevención secundaria y primaria.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Ballestee, R., Botella, R., Gil, M. y Ferrer, R. (1991), «La eficacia terapéutica del trata·
miento cognitivo de pánico», Congreso Internacional Stress, Ansiedade e Desor-
ders Emocionais, Universidad do Minho, Braga, 1 al 3 de julio.
Ballester, R y Botella, C. (199ut), «Aplicación en grupo dd programa cognitivo-com-
portamental de Clark y-Salkovskis: una alternativa para el tratamiento dd pánico»,
Análisis y Modificación de Conducta, 18, 291-321.
Ballester, R y Botella, C. (1992b), «Aplicación del programa terapéutico de Clark a un
caso con trastorno de pánico», Psicothema, 4, 69-88.
Ballester, R y Botella, C. (1993a), «Perfil de conducta de enfermedad en pacientes con
crisis de angustia», Análisis y Modificaa·ón de Conducta, 19, 151-304.
Ballestee, R y Botella, e. (1993b), «Autoconciencia y Conciencia corporal en pacientes
con trastorno por angustia», Análisis y Modificación de Conducta, 19, 613-642.
Ballester, R y Botella, C. (1996), «Curso clínico y resultados a largo plazo en el trata-
miento del trastorno por angustia con agorafobia», Revista de Psicopatología y Psi-
cología Clínica, 1, 49-72.
Barlow, D. H. (1988), Anxiety and its disorders, Nueva York, Guiliord.
Barlow, D. H. y Craske, M. G. (1989), Mastery o/your anxiety and panic, Albany, Nue·
va York, Graywind.
Barlow, D. H. y Cemy, J. A. (1988), Psychological treatment o/ pan.ic, Nueva York,
Guiliord Press.
Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R. (1985), Anxiety disorders and phobias, a cogni-
tive perspective, Nueva York, Basic Books.
Borden, J., Clum, G. y Broyles, S. (1989), «MMPI correlates of panic disorder and pa-
nic attacks», Journal o/ Anxiety Disorders, 3, 107-n5.
Botella, C., Ballesrer, R. Carrió, C. y Benedito, C. (1993), «El desmantelamiento de los
programas cognitivo-comportamentales para-d.tratamiento del trastorno por an-
gustia», AnáliJis y ModificaaOn de Conducta, 19, 882-905.
Botella, C. {¡992), «Las crisis de angustia», proyecto de investigación oposición a cáte-
dra, manuscrito no publicado, Universidad de Murcia.
Botella, C. y Ballester, R. {¡991), «Tratamiento psicológico del trastorno de pánico,
adaptación del programa cognitivo-componamental de Clark y Salkovskis», Aná-
lisis y Modificación de Conducta, 17, 871-894.
Botella, C. y Ballestee, R (1993), «Análisis experimental del fenómeno del pánico, d
papel de las cogniciones en las crisis de angustia», Psicología Conductual, I, 255-270.
204 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 205

Botella, C. y García Palacios, A. (remitido para su publicación), «Differential effecti· Mathews, A. y Macleod, C. (1985), «Selective processing of threat cues in anxiety sta-
veness of a reduced therapist contact program in the treatment of panic disorder», tes», Bebaviour Research and Therapy, 23, 563-569
Behavi'our Thera¡ry. Mathews, A.M., Gelder, M. G. y Johnston, D. W. (1981), Agoraphobia: nature and tre·
Carrió, C. (1996). Eficacia diferencial de dzferentes componentes en el tratamiento del · atment, Nueva York, Guilford Press.
pánico, tesis doctoral, Universidad de Valencia. McNally, R. J. (1994), Panic Disorder: a critica! analysis, Nueva York, Guilford Press.
·Clark, D.M. (1988), «A cognitive model of panic attacks», en S. Rachman y J. Maser McNally, R. J. (1996), «Desarrollos recientes en el tratamiento del trastorno de pánico»,
(comp.), Panic: psychological perspectives, 91·109, New Jersey, Erlbaum. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, 1, 91-103.
Clark, D. y_Salkovskis, P. (1987), «Cognitive treatment for panic attacks: therapist's Mechanic, D. (1983), «Adolescent health and illness behaviour. Review of the literatu-
manual», manuscrito no publicado. re anda new hypothesis for the study of stress», Journal o/ Human Stress, junio, 4·
Clark, D., Salkovskis, P. y Chalkley, A. (1985), «Respiratory control as a treatment for 12.
pru:úc attacks», ]ournal o/ Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 23-30. Michelson, L. K. y Marchione, K. (1991), «Behavioral, cognitive and pharmacological
Clum, G. A., Oum, G. A. y Surls, R. (1993), «A meta-analysis of treatments for panic treatments of panic disorder with agoraphobia: critique and synthesis», ]ourna/ o/
disorder», ]ournal o/ Consulting and Clinica/ Psychology, 61, 317-326. Consulting and Clinical Psychology, 59, 100-114.
Cóté, G.; Gauthier, J. G.; Laberge, B.; Cormier, H. J. y Plamondon, J. (r994), «Redu- Miller, L. C., Murphy, R. y Buss, A. H. (I981), «Consciousness ofbody: private and pu-
.ced therapist contact in the cognitive behavioral treatment of panic disorder», Be- blic», ]ourna/ o/ Personality and Social Psychology, 41, 397-406.
havior Therapy, 2.t 123-145. National lnstitute of Health (1991), Treatment of panic disorder, NIH Consensus de-
Ehlers, A. Margraf,J., Davies, S. y Roth, W. (1988), «Selective processing of threat cues velopment conference consensus statement (vol. 9).
in subjects with panic attacks», Cognition and Emotion, 2, 201-219. Pilowsky, I. (¡975), «Dimensions of abnormal illness behaviour», Australian and New
Ehlers, A.(1995), «A 1-year prospective study of panic attacks: Clinical course and fac- Zealand Journal o/ Psychiatry, 9, 14J-I47.
tors associated with maintenance», Journal o/Abnormal Psychology, Io4, 164-172. Rachman, S., Levitt, K. y Lopatka, C. (1987), «Panic: the Iinks between cognitions and
Fenigstein, A., Scheier, M. F. y Buss, A. H. (1975), «Public and Private self-cons· bodily symptoms», Behaviour Research and Therapy, 25, 4u-423.
ciousness: assessment and theory»,]ournal o/Consulting and Clinical Psychology, Wells, A. (1985), «Relationship between private self-consciousness and .anxiety seores
43, 522-527. on rhreatening situations», Psychological Reports, 57, 1063-1066.
García-Palacios, A., Botella, C. y Quero, S. (1996), «Eficacia diferencial de un trata-
miento abreviado para el trastorno de pánico», V Congreso· Internacional sobre
Constructivismo, 4 al 7 septiembre, Tenerife.
Gould, R A.; Clum, G. A. y Shapiro, D. {t993), «The use ofbibliotherapyin the treat·
ment of panic: a preliminary investigarion», Behavior Therapy, 4 241- 252.
Gould, R A. y Clum, G. A. (1995), «Self-Help plus minimal contact in the treatment
of panic disorder: A replication and extensión», Behavior Therapy, 26, 533-546.
Gould, R A., Otto, M. W. y Pollack, M. H. (1995), «A meta-analysis of treatment out·
come for panic disorder», Clinical Psychology Review, 15, 819-844.
Grandi, S., Fava, G. y Luria, E. (1988), «Sintomi ipocondriaci nell'agorafobia», Med1'
tina Psicosomatica, 33, 19-27.
Hansell, S. y Mechanic, D. (r985), «lntrospectiveness and adolescent symptoms repor-
ting», fournal o/Human Stress, invierno, 165-176.
Ley, R (1985), «Agoraphobia, the panic attack and the hiperventilation syndrome»,
Behavioral Research and Therapy, 23, 79-81.
Lidren, D. M.;.Watkins, P. L.; Gould, R A.;.Clum, G. A.; Asterino,M. y Tulloch, H.
L. (1994), «A comparison of bibliotherapy and group therapy in the treatment of
panic disorder», Journal o/ Consulting and Clinical Psychology; 865-869.
Lum, L. C. (1976), «The syndrome ofhabitual chronic hyperventilation», en O.W. Hill
(comp.): Modern trents in psychosomatic medicine, vol. 3, Londres, Butter worths.
Macleod, C. (1991), «Half a century of research on stroop effect:- an integrative re-
view», Psychological Bulletin, 109, r6)-203.
Margraf, J., Barlow, D. H., Clark, D. M. y Telch, M. J. (t993), .Psychological treat·
ment of panic: work in progress on outcome, active ingredíents and follow-up»,
Behavioural Research and Therapy, 31, 1-8.
t
 CAPÍTULO 14

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN EL TRATAMIENTO

DEL TRASTORNO DE PÁNICO

Rafael Bal/ester Arna! y Cristina Botella Arbona

INTRODUCCIÓN"

En el presente capítulo nos proponemos exponer las directrices básicas para

la aplicación de nuestro programa de tratamiento para el pánico (basado en el de
Clark y Salkovskis) así como su ejemplificación en un caso clínico tratado con
éxito por uno de nuestros terapeutas (el primer firmante de este trabajo).

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Nuestro paciente, al que llamaremosJ.E., era un varón de 39 años de edad,

casado y con dos hijas de 14 y 9 años. En cuanto a su nivel de estudios, había
obtenido el Certificado Escolar y en el momento de acudir a consulta trabaja-
ba como agente comercial de una importante firma.
J.E. acudió a nuestro Servicio de Asistencia de la Universidad de Valencia
en marzo de 1990, quejándose de episodios en los que sentía una gran ansiedad,
acompañada de mareo, dolores en el pecho, frío y temblores. En esos momen-
tos, no podía evitar pensar que le iba a suceder algo malo, como un ataque car-
díaco. J.E. valoraba su problema como bastante grave (un 7 en una escala de o
a 10), aunque su confianza en lograr un cambio con la terapia era máxima. Has-
ta llegar a nuestro Servicio, el paciente había visitado a tres médicos_ por este
mismo· problema. Los tres le dijeron que su problema era psicológico, aunque
le aconsejaron un cambio en su estilo de vida y en algunas conductas de salud,
como el fumar, beber y la dieta. No tomaba ningún fármaco excepto el tranxi-
lium (5 mg) de forma esporádica y nunca había recibido tratamiento psicológi-
co por ningún otro problema con anterioridad a nuestro contacto.
Su historia familiar nos permitió ver que J.E. nunca había llegado a cono-
cer a-su padre, fallecido dos meses antes de su nacimiento. La relación con su
madre, de 75 años de edad, era bastante buena. Siempre lo había sido. En la
actualidad, su madre pasaba temporadas en su casa. Recordaba una educa-
ción normal, algo relajada en las costumbres y también algo sobreprotectora.
 208 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La relación con sus tres hermanos (todos mayores que él: 42, 45 y 48 años)
también había sido, y seguía siendo, buena, aunque uno de ellos se encontra-
. ba en el extranjero desde hacía unos años. Se apreciaban problemas psicoló-
gicos en la familia de origen. Concretamente su hermano padecía problemas
de alcoholismo y una de sus hermanas estaba bajo tratamiento psiquiátrico
por depresión.
En cuanto a su familia nuclear, J.E. vivía desde hacía 16 años con su mujer
que tenía su misma edad. La relación con ella siempre había sido «maravillo-
sa>> en palabras del paciente, a excepción de una crisis de pareja que habían
supei:ado con éxito cuatro años antes. Calificaba a su mujer como una perso-
na estupenda a pesar de su gran genio. Asimismo, las relaciones sexuales con
ella eran muy satisfactorias. Personalmente, ].E. confesaba una actitud positi-
va respecto al sexo y no haber experimentado nunca dificultades en este sen-
tido. Con sus dos hijas de 14 y 9 años no había problemas de relación impor-
tantes. Únicamente cabía destacar los problemas de estudio de la hija mayor y
los ataques de asma de la hija pequeña. ·
Desde el punto de vista laboral, como hemos dicho anteriormente, J.E.
trabajaba como agente comercial de una importante marca. Su puesto de tra-
bajo le exigía viajar continuamente por todo el territorio nacional, con apenas
los fines de semana para estar en casa. Sin embargo, el paciente se mostraba
muy satisfecho con su puesto de trabajo, manifestaba que le encantaba viajar
y además disfrutaba de la ausencia de horarios estrictos y del control de sus
superiores en el trabajo cotidiano. No relataba tener ningún tipo de problema
laboral, ni económico, y su única preocupación en el trabajo era ascender de
puesto, aunque si eso implicaba no viajar no sabía si lo preferiría.
Socialmente, J.E. manifestaba tener una actividad moderada. Los múlti-
ples contactos a los que le obligaba su trabajo hacían que el fin de semana pre-
firiese quedarse en casa. No obstante, no tenía ningún problema en relacio-
narse con los demás, independientemente de su sexo. Su principal afición era
la pesca, que practicaba los veranos, con su familia principalmente. Su mujer
y sus dos hijas eran las personas más importantes de su vida, y sentía un espe-
cial apoyo social por parte de su mujer y su cuñado, qtÚenes, pensaba, le po-
dían. ayudar a solucionar su problema.
Por último,J.E. aseguró en la entrevista no haber padecido nunca ningu-
na enfermedad grave, ni intervenciones quirúrgicas. Su único problema médi-
co eran los niveles moderadamente altos de colesterol en sangre. El embarazo
y parto de su madre sucedieron sin dificultades médicas, sí bien la enfermedad
y muerte del padre se produjeron mientras su madre estaba embarazada de él.
Informó de un accidente de automóvil importante hacía tres años que no pro·
dujo ninguna lesión en el paciente. Por lo demás, no se evidenciaron proble-
mas relacionados con el sueño y su apetito fue calificado como normal. Su
consumo de alcohol se reducía a dos o tres cervezas a la semana y sólo fuma-
ba puros muy esporádicamente.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 209
DIAGNÓSTICO
. Para el diagnóstico del paciente se utilizó la Entrevista estructurada SCID-
p .de Spítzer, Williams y Gibbon (1987) con los criterios del DSM- III-R. J.E.
cumplía los criterios para el diagnóstico de Trastorno de Pánico sin agorafobia.
A pesar de la ausencia de agorafobia, de la moderada frecuencia de sus ataques
de pánico y de la escasa antigüedad del problema (unos meses desde el primer
ataque de pánico intenso), otras variables clínicas como el altísimo grado de
preocupación somática y de autoatención corporal, llevó al terapeuta a valorar
el caso como «bastante perturbado». Por lo demás, descartada la influencia de
alguna lesión orgánica a partir de la historia clínica, se realizó el diagnóstico di-
ferencial respecto de la ansiedad generalizada y la hipocondría.
EL PROCESO DE EVALUACIÓN DEL PACIENTE
Una vez delimitado el diagnóstico del paciente, como es habitual en nues-
tro Servicio de Asistencia, se llevó a cabo una amplia evaluación en la que se
tomaron en consideraciórl no sólo las variables directamente relacionadas
con la manifestación de los ataques de pánico, sino también otras variables
de relevancia clínica, como el neuroticismo, la ansiedad --estado y ansie-
dad-, rasgo, el grado de depresión, la conducta de enfermedad (hipocon·
dría, conciencia corporal privada ... ) y otras variables que tienen que ver con
la valoración que hace el paciente de su malestar subjetivo, la interferencia
del problema en su vida y la valoración de paciente y terapeuta sobre la evo·
lución del problema.
Dado que el objetivo del presente capítulo es sobre todo exponer el pro-
ceso terapéutico llevado a cabo en un caso, no entraremos en d detalle de los
datos obtenidos por nuestro paciente en las distintas variables evaluadas y en
los diferentes momentos. Por lo que respecta a la información recabada con los
cuestionarios, simplemente diremos que J.E. informó haber experimentado
cuatro ataques de pánico en el último mes, de una gran intensidad. El grado
de creencia de que iba a morir de un infarto en sus ataques era dd 100 %. La
ansiedad entre crisis también era muy intensa. Lo mismo cabe decir de la· hi-
pervígilancia continua de sus variables fisiológicas y de su preocupación so-
mática, que superaba el punto de corte de la conducta anormal de enferme-
dad de tipo hipocondríaco. A pesar de queJ.E. informó que su problema no
le interfería en ninguna de sus actividades, el malestar subjetivo que le causa-
ba su trastorno era muy alto. Por último, su ánimo era bueno, siendo ine-
xistente o nulo el grado de depresión evaluada por medio del BDI.
210 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 2ll

CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Los datos obtenidos a partir del proceso de evaluación de nuestro paciente
nos permitieron hacemos la siguiente formulación del caso. J.E. había manifes-
tado desde su infancia un alto grado de preocupación somática. Además, la re-
º lación estrecha con su suegro podía haber constituido un factor exacerbador de
su hipocondría. Aproximadamente un año y medio antes de acudir a consulta,
J.E. había cambiado de trabajo, hecho que le había producido un incremento de
ansiedad importante. Las sensaciones corporales derivadas de la manifestación
de la ansiedad del paciente eran interpretadas por él como un «encontrarse
mal» o «con mala salud>>. En este marco, J.E. padece su primer ataque de páni-
co intenso cuatro meses antes de venir a nuestro Servicio. En este ataque (véase
cuadro n.° 1), el paciente comienza percibiendo una molesta ·sensación de falta
de aire y opresión de pecho mientras ve la televisión junto con su mujer. El fac-
tor desencadenante de estas sensaciones puede provenir de cuatro aspectos que
no se excluyen entre sí. En primer lugar, estar en casa es estresante para nuestro
paciente porque las responsabilidades faniiliares le angustian. En segundo lu-
gar, podría ser que encontráramos en J.E. un patrón más o menos habitual de
hiperventilación que le produce sensaciones desagradables continuas y que, en
un momento dado, como el del ataque, pueden ser intensas. Las sensaciones de
falta de aire y opresión de pecho son típicamente resultado de la hiperventila-
ción ansiosa. En tercer lugar, en nuestro caso, parece que partimos de una dis-
posición hipocondríaca previa al inicio de los ataques de pánico que puede fa-
to: ¡>Qr un lado, cree que necesita ir a urgencias para evitar un mal mayor; por
otro lado, los hospitales le generan mucha ansiedad. Por lo tanto, ante esta si-
J
tu~ción, .E. se pone cada vez más ansioso y, al vestirse para ir al hospital, sien-
te un intenso mareo. Es entonces cuando J.E. piensa, por primera vez, que sus
se~saciones van a tener una consecuencia inmediata: el desmayo. Esta interpre-
tación catastrófica cambia cualitativamente la situación percibida por el pa-
ciente. No se trata de la amenaza que haya podido generar el estímulo desenca-
denante inicial, ni siquiera la posibilidad de que en el hospital le digan que
padece una enfermedad grave. Se trata más bien de algo más inminente, se va a
desmayar ahora mismo, va a perder el conocimiento y va a caer al suelo. Es jus-
tamente ese pensamiento el que precipita un brusco incremento de la ansiedad
que desemboca en la sensación de pánico. Finalmente en el hospital tranquili-
zan al paciente y le dicen que no tiene <<llada malo», que lo suyo son netvios.
Así ocurrió el primer ataque de pánico de nuestro paciente. Su extrema
preOcupación somática, el alto grado de autoatención corporal y la evitación
de actividades que pudieran generar sensaciones corporales son los factores
que podrían explicar el mantenimiento del problema.
CUADRO 1. Esquema explicativo del primer ataque de pánico.
Preocupación por Imagen o asociación Percep. de cambio
responsabilidad de ideas a partir del fisiológico nonnal o
familiar o problema programa de por hiperventilación
laboral (1a) (1c)

.
cilitar un grado de autoatención corporal elevado, así como una tendencia a televisión (1b)

interpretar de modo catastrófico las sensaciones corporales. Esta combinación

puede llevar a un ataque de pánico desencadenado por cualquier mínimo cam- 1 Amenaza ¡_
bio en una función fisiológica. En este sentido, son muchos los estudios que evi- ¡ percibida (2, 7) ¡
dencian el alto grado de hipocondría que suelen presentar los pacientes con ata-
ques de pánico y que destacan el importante papel de la hipocondría como
antecedente o consecuente de las crisis (Vanvalkenburg, 1983; Fava, Grandi, Sa-
+
1 Miedoo 1
aprensión (3, 8)
viotti y Conti, 1990). El carácter inminente de la amenaza en el pánico, así como
la singularidad de ésta, son las principales diferencias respecto a la preocupa-
ción hipocondríaca. En cuarto lugar, pudo ocurrir que hubiera algún estímulo +
externo que resultara amenazante para d sujeto en la situación en que se en- 1Hiperventilación
(4, 9)
1
contraba. Aunque el paciente asegura que estaba viendo tranquilamente un
programa de televisión con su mujer, cualquier pensamiento automático, cual- ~ ~
quier imagen o asociación de imágenes que pudiera haber aparecido en la pan- Falta de aire
Inestabilidad y
talla de la televisión o cualquier comentario o suceso que el paciente no proce- opresión de
Mareo (10)
pecho (5)
só de una forma totalmente consciente o en todo caso; que no recuerda en el
momento de la evaluación, pudo ser suficiente para alterar fisiológicamente al ~ ~
paciente. La autoatención y la preocupación somática pondrían el resto.
~1 Debo ir a urgencias 1 Voy a desmayarme
Ante las sensaciones corporales intensas de falta de aire y opresión de pe-
cho, la mujer deJ.E. le propone ir al hospital. J.E. se encuentra ante un conflic-
al hospital (6)
1 (11)
212 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
DISEÑO DEL TRATAMIENTO O PLAN TERAPÉUTICO
A partir de la formulación de nuestro caso, nos planteamos el programa
terapéutico que íbamos a seguir para hacer frente a los problemas y factores
más importantes en el origen y mantenimiento de los ataques de pánico que
·experimentaba nuestro paciente y seguimos nuestro programa estructurado
para su aplicación en 10 sesiones de aproximadamente una hora de duración.
Básica~ente, los componentes que incluye son los siguientes:
A.. Evaluación detallada del problema. Se realiza en la sesión número uno.
B. Componente educativo. En la sesión número dos del tratamiento, el pa-
ciente tiene la oportunidad de aprender de una forma muy interactiva qué es
la ansiedad, cómo se manifiesta, cuáles son sus consecuencias, cómo se pro-
ducen los ataques de pánico (modelo cognitivo del pánico) y el papel de las
cogniciones y la hiperventilación en las crisis. Dado el alto grado de hipocon-
dría de nuestro paciente, en esta sesión teníamos que tener buen cuidado en
informar al paciente sin caer en la tranquilización o reaseguración que suelen
buscar de forma continuada y recurrente este tipo de pacientes.
C. Entrenamiento en respiración lenta, como ritmo de respiración opues-
to al patrón de hiperventilación asociado a la ansiedad. El entrenamiento en
las distintas posiciones corporales (tumbado, sentado y de pie) se realiza en las
sesiones 3, 4 y 5. Aunque la hiperventilación no juega un papel central idénti-
co para todos los pacientes con trastorno de pánico, en el caso de J.E. sus sín-
tomas de opresión de pecho y falta de aire, muy presentes no sólo en los mo-
mentos de pánico, nos hicieron pensar que el entrenamiento en respiración
lenta podía resultarle útil.
· D. Técnicas cognitivas para identificar y combatir los pensamientos catastrófi-
cos asociados a las sensaciones corporales de ansiedad. La idenáficación de las
cogniciones catastróficas se trata desde la primera sesión de evaluación, aunque
es a partir de la presentación del modelo cognitivo (círculo vicioso del pánico)
cuando se enfatiza la importancia de detectar estos pensamientos como un primer
paso para poderlos combatir. Un modo de hacerlo es dar al paciente Wl registro
de pánico ampliado donde se incluyen los pensamientos que aparecieron duran-
te el ataque. El reto de los pensamientos se lleva a cabo a través de la discusión
cognitiva de los mismos, en la que paciente y terapeuta utiliian la infonnación
proviniente de la experiencia pasada del paciente y la que puede proporcionar la
terapia para poner a prueba la veracidad de las interpretaciones catastróficas. En
nuestro caso, éramos bien conscientes de que las cogniciones catasttóficas de las
sensaciones cotporales que experimentaba nuestro paciente eran manteni~ con
un alto grado de firmeza, pues provenían de una persona caracterizada por una
gran preocupación somática y un alto grado de hipocondría. Era de esperar, por
tanto, que el reto de estas cogniciones fuese más costoso que en otros pacientes.
Esta tarea se realizó a lo largo de las sesiones 4, 5, 6, 7 y 8.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 213
E. Técnicas de distracción que tenían como objetivo enseñar al paciente a
focalizar la atención en estímulos internos o externos diferentes a los pensa-
mientos y sensaciones generadores de la ansiedad y el pánico. En nuestro pro-
grama, estas técnicas se enseñan en la sesión s. tras un experimento conduc-
tual en el que el paciente puede darse cuenta del importante papel de la
autoatención (muy relevante en el caso deJ.E.) en la ansiedad.
F. Experimentos conductuales que permiten crear situaciones experi-
mentales en las que es posible poner a prueba las creencias irracionales del pa-
ciente. Los experimentos conductuales pueden incluir ejercicios muy variados
como la hiperventilación, el ejercicio físico, el cambio postura! y la sobrein-
gesta de cafeína. En nuestro tratamiento, se realizan en la sesión 2 (con el fin
de comprobar el papel de la hiperventilación), en la 5 (papel de la autoa·
tención), pero sobre todo, a partir de la sesión 6 hasta el final de la terapia.
Hay que enfatizar las diferencias existentes entre estos experimentos conduc-
tuales y la aplicación de una forma estructurada y sistematizada de la técnica
de exposición. El objetivo de los experimentos conductuales es doble: por un
lado, se trata de crear situaciones que posibiliten que el paciente ponga a
prueba sus propias cogniciones; por otro lado, se pide a los pacientes que
realicen estos experimentos como un modo de comprobar la eficacia de las
técnicas aprendidas en la terapia. En nuestro paciente, los experimentos con-
ductuales fueron especialmente útiles por su evitación y miedo hacia cual-
quier estímulo interno o interoceptivo.
G. Prevención de recaídas. Se dedican a este aspecto las dos últimas se-
siones del programa, con el fin de detectar la existencia de un grado residual
de creencia en las cogniciones catastróficas y planificar el mantenimiento e in-
cremento del cambio alcanzado con el tratamiento.
En cuanto al estilo de la terapia, y siguiendo las directrices básicas de
Beck (Beck, Emery y Greenberg, 1985), todas las sesiones se llevan a cabo si-
guiendo un estilo socrático, en el que el paciente ocupa un papel eminente-
mente activo y participativo, tanto por lo que respecta a su interacción con el
terapeuta dentro de la sesión, como por la importancia que se da a la realiza-
ción de las tareas para casa en todas y cada una de las-sesiones. Paciente y te-
rapeuta trabajan en un empirismo colaborador en el que ambos participan en
el proceso de identificar y someter a prueba las cogniciones del paciente. El
terapeuta-se asegura de mantener un feedback continuo con el paciente a tra-
vés de resúmenes realizados a lo largo de la sesión. Por lo demás, todas las se-
siones están altamente estructuradas, con una agenda preestablecida, en la
que la revisión y la prescripción de tareas ocupa el primer y-último lugar den-
tro de cada sesión.
En el cuadro número 2, presentamos el diseño del programa de tratamien-
to aplicado a JE. con el contenido diferencial de cada una de las sesiones.
214 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUADRO 2. Agenda y contenido de las sesiones de terapia.
SESIÓN AGENDA
* Descripción del último ataque (situación, sensaciones corporales,
pensamientos y comportamiento).
* Delimitación de otras situaciones en las que han ocurrido ataques.
* Detalle de las situaciones o actividades evitadas por miedo a un
ataque de pánico.
* Reacción habitual del paciente y de otras personas ante las crisis.
* Existencia de moduladores de los ataques.
* Comienzo y curso del problema.
* Tratamientos psicológicos y farmacológicos que ha recibido.
* Causa percibida.
* Tarea: registrar las crisis de la semana.
2 • ¿Qué es la ansiedad?
• Valor adaptativo de la ansiedad.
* Ausencia de consecuencias perjudiciales de la ansiedad para el or-
ganismo.
* Manifcstaciooes de la ansiedad (Triple Sistema de Respuesta).
* Papel central de los pensamientos en el desencadenamiento de la
.ansiedad.
* Presentación del modelo cognitivo del pánico.
* Prueba de hlperventilación.
* El lugar de la hiperventilación en los ataques.
* Tarea: registrar las interpretaciones catastróficas durante los at3-
ques de la semana, así como el grado de firmeza de la creencia.
l * Dudas dd paciente respecto al modelo cognitivo del trastorno de
pánico y el papel de la hiperventilación. El paciente presenta las si·
guientes dudas: «¿Por qué casi siempre me dan las crisis en casa y
no cuando estoy fuera?», «¿por qué me levanto bien y cuando se
acerca la noche voy estando peor?».
* Formas de cortar el círculo vicioso del pánico.
* Entrenamiento en respiración lenta (tumbado o sentado).
* Tarea: práctica de la respiración lenta (2 veces de media· hora al
día).
4 * Problemas con la respiración lenta. Por-miedo a respirar demasia-
do poco, J.E. aceleraba poco a poco su ritmo de respiración, de
modo que en lugar de hacer respiración lenta, hipeiventilaba y se
encontraba peor.
* Experimento conductual (intentar no respirar) y discusión cogni-
tiva en tomo al miedo a la asfixia.
* Entrenamiento en respiración lenta en posición de pie.
* Tarea: práctica de la respiración lenta de pie.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 215
CuADRO 2. Continuación.
SESIÓN AGENDA
* Problemas aparecidos con la respiración lenta de pie.
* Discusión cognitiva en tomo a la cognición catastrófica: «Me va a
dar un infarto» cuando siente opresión de pecho y falta de aire. In-
cluye experimento conductual de subir y bajar escaleras para pro-
vocar taquicardia.
* Experimento conductual para analizar el papel de la autoatención
{con ojos cerrados fijarse en su pulso cardíaco) y entrenamiento en
técnicas de distracción.
* Tare a: practicar respiración lenta, las técnicas de distracción y re-
gistrar y retar las cogniciones catastróficas en el diario de pánico.
6 * Posibles problemas o dudas respecto a las técnicas de distracción.
* Planteamiento de la necesidad de afrontar los estímulos internos y
externos asociados a las crisis con el fin de poner a prueba sus
creencias y las técnicas aprendidas para combatir la ansiedad.
* Introducción de un cuestionario destinado a evaluar la exactitud
en la predicción de las crisis.
* Tarea: aplicar todas las técnicas aprendidas hasta el momento en
los momentos de ansiedad y pánico. El terapeuta anima al pacien·
te a hacer algún tipo de ejercicio físico todos los días para perder
el miedo a la activación de su organismo.
* Conclusiones a partir de los datos registrados en el cuestionario de
7
afrontamiento introducido la semana anterior. El paciente com-
prueba su tendencia a sobrepredecir la posibilidad e intensidad de
sus ataques, así como el miedo experimentado en ellos.
* Discusión cognitiva respecto al miedo al desmayo.
* Experimento conductual para seguir enfatizando el papel de la au-
toatención corporal y la preocupación somática en la ansiedad. El
terapeuta presenta al paciente unos artículos sobre el SIDA en el
marco de un comentario aparentemente inintencionado. Después,
se extraen conclusiones.
* Tarea: practicar las técnicas de control de la ansiedad y seguir
afrontando.
8 * Discusión acerca de la normalidad de experimentar sensaciones
corporales ante-un esfuerzo físico y cómo la evitación refuerza el
miedo y las cogniciones catastróficas.
* Discusión cognitiva de los pensamientos que tuvo en un amago de
crisis los días previos a la comunión de su.hija. Las sensaciones eran
principalmente dolor de sien y opresión de pecho. La cognición era,
aunque con un bajo grado de creencia, «meva a dar un infarto».
* E1 paciente plantea la duda: «¿Qué pasaría si tuviera un ataque de páni-
co y no lo pudiera cortar con alguna técnica de las que he aprendido?».
216 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
CUADRO 2. Continuación.
SESIÓN AGENDA
9 * Valoración de la evolución del paciente a lo largo de la terapia.
* Repaso del contenido de las sesiones anteriores.
* Atribución de la mejoría por parte del paciente.
.* Refuerzo del terapeuta.
* Valoración de la creencia residual en las interpretaciones catastró-
ficas de las sensaciones corporales. El paciente presenta las dudas:
«Si convencerme de que voy a tener un ataque de pánico puede
provocármelo, ¿no sería posible que yo mismo también me provo-
cara un ataque cardíaco?» y <<Aunque no me pueda morir de un
ataque de pánico, a largo plazo_ la ansiedad que me crean los ata-
ques puede dañarme de algún modo».
* Expectativas futuras del paciente con respecto a las crisis.
* Conveniencia de generalizar el contenido de la terapia a otras sen-
saciones corporales distintas a las habituales, que pudieran apare-
cer en futuras crisis.
* Conveniencia de seguir practicando las técnicas aprendidas a lo
largo de la terapia.
* Tarea: realizar el «examen de las crisis de angustia».
ro *- Comentario de las respuestas dadas por el paciente a las cuestiones
dd examen: a)¿Qué son las crisis de angustia y cómo se produ-
cen?. b)Pensamientos q-Ue tenía en una crisis, evidencias a favor y
en contra, datos de la terapia que han sido especialmente útiles. c)
¿Cómo puedo afrontar una crisis de angustia?
* Valoración final de la terapia.
* Emplazamiento para el postest y los ulteriores seguimientos.
foRMATO DE UNA SESIÓN TÍPICA DE LA ETAPA INTERMEDIA DE LA TERAPIA
En el proceso de la terapia, son varios los momentos clave que sería intere-
sante reflejar en este capítulo. Por ejemplo, la sesión en que se. hace hiperventilar
al paciente como paso previo para hacer el entrenamiento en respiración lenta
(sesión 3), la sesiones en que se. realizan discusiones cognitivas de las principales
cogniciones catastróficas registradas por el paciente en su diario (sesiones 4, 5, 7 y
8), la sesión en que se enfatiza el papel de la autoatención y se entrena al pacien-
te en técnicas de distracción (sesión 5) y los distintos experimentos conductuales
planteados a lo largo del tratamiento como apoyo para la discusión cognitiva.
Dado que excedería la extensión de este capítulo reseñar cómo se llevó a
cabo todo esto con nuestro paciente, describiremos muy brevemente el pro-
ceso que.se siguió para entrenar al paciente en respiración lenta y en técnicas
de distracción.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 217
A. Entrenamiento en respiración lenta. Para realizar el entrenamiento en
respiración lenta, en primer lugar se recordó al paciente la prueba de hiper-
veQtilación realizada en la sesión anterior, en la que se produjeron sensaciones
corporales muy similares a las que solía tener en sus crisis. Se le recordó, asi-
mismo, los efectos fisiológicos de la hiperventilación. Y se le propuso un
modo alternativo de respiración opuesto a la hiperventilación que podía ser
útil para contrarrestar sus efectos y disminuir la intensidad de las sensaciones,
teniendo muy claro que no eran las sensaciones, sino su interpretación, lo que
causaba el pánico. Este modo alternativo consistía en inspirar poco aire por la
nariz y expulsar mucho por la boca. Este proceso, realizado de forma lenta, ha-
cía que el exceso de oxígeno provocado por la hiperventilación fuese volvien-
do a la normalidad, con lo que las sensaciones corporales se iban equilibran-
do. El terapeuta modeló cómo debía hacerse esta respiración y entonces le
dijo al paciente que le iba a poner dos grabaciones con distintos ritmos de res-
piración lenta, uno de 8 respiraciones por minuto y otro de 12 respiraciones
por minuto. El paciente debía indicar cuál le resultaba más cómodo. Después
de esto, el terapeuta colocó d casete con el ritmo de respiración escogido du-
rante cinco minutos y el paciente debía intentar seguirlo. Una vez hecho esto,
el terapeuta hizo que el paciente hiperventilase de nuevo durante dos minutos
para crear sensaciones corporales. ·Af terminar, le pidió que realizase la respi-
ración lenta para que pudiese comprobar si le era útil para combatir los efec-
tos de la hiperventilación. La tarea asignada en esta sesión consistía en practi-
car durante 20 minutos, dos veces al día, la respiración lenta, ayudándose de
un casete grabado de 5 minutos. Después de esos 5 minutos, el paciente debía
seguir por sí solo para favorecer la intemalización de la técnica hasta comple-
tar los 20 minutos.
B. Entrenamiento en técnicas de distracción. Para llevar a cabo d entrena-
miento en técnicas de distracción, se comenzó realizando un experimento con-
ductual que resulta útil para observar el papel de la autoatención en la ansie-
dad. Se le pidió al paciente que, con los ojos cerrados, intentara centrarse
únicamente en su corazón, que imaginase cómo se contraía y se dilataba, que
sintiera sus laridos y su pulso. Cuando después de un minuto, aproximadamen-
te, el paciente dijo estar sintiendo su corazón, el terapeuta le pidió que abriese
rápidamente los ojos y describiese con todo detalle el cuadro que había en el
despacho. Segundos después de comenzar a hacerlo, el terapeuta le preguntó
acerca de su corazón y el paciente afirmó que ya no sentía sus latidos. El tera-
peuta preguntó a qué creía que se debía eso y el paciente acabó concluyendo 13
importancia de la autoatención y de ser capaz de focalizar la atención hacia un
estímulo ajeno a la amenaza. Entonces, el terapeuta entrenó al paciente en dis-
tintas formas de distracción: centrarse en un objeto, conciencia sensorial, ejer-
cicios mentales como contar de 3 en 3 de o a 100, actividades absorbentes, como
charlar con alguien por teléfono, y recuerdos y fantasías agradables. El modo de
 218 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
hacedo consistió simplemente en explicar la técnica, analizar las posibilidades
de aplicación en el caso de nuestro paciente y practicarla durante unos segun -
.dos en la sesión. Al finalizar, el terapeuta hizo ver al paciente que, en cada si-
tuación, las posibilidades de distracción podían ser distintas y que se trataba de
elegir técnicas que a él le fuesen útiles. La tarea consistió en practicar cada día
· alguna de estas técnicas.
C. Discusión cognitiva. Las discusiones cognitivas son el principal compo-
nente terapéutico dd programa cognitivo que presentarnos para el tratamien-
to del pánico. Su objetivo es que el paciente, ayudado por el terapeuta, bus-
que todos los datos que le ofrece su experiencia previa y las oportunidades que
le brinda la terapia para poner a prueba sus cogniciones catastróficas acerca
de las sensaciones corporales que experimenta en los ataques de pánico. Los
pasos que seguimos para la discusión cognitiva son los siguientes:
1. ¿Qué me preocupa? ¿Qué temo que pueda sucederme?
2. ¿Qué evidencias tengo a favor y en contra de este pensamiento?
3. ¿Qué probabilidad hay de que este pensamiento sea cierto?
4. ¿Existen otras explicaciones alternativas para mis sensaciones?
5- Aun en el caso de que lo que temo fuera cierto, ¿sería tan horrible?
6, Y aunque realmente lo fuera, ¿me ayuda en algo pensar así?
FINALIZACIÓN .DEL TRATAMIENTO
Las sesiones número 9 y 10 de nuestro programa están dedicadas a la pre-
vención de recaídas. En la sesión número 9, el terapeuta comenzó haciendo un
repaso de la evolución de J.E. a lo largo de la terapia. En las últimas cinco se-
manas, no había sufrido ningún ataque de pánico. Sólo en una ocasión estuvo
a punto, pero logró controlarlo con las técnicas aprendidas en terapia. Tam-
bién la ansiedad general había descendido de forma significativa, así como el
malestar subjetivo experimentado por el problema. El terapeuta pidió al pa-
ciente que hiciera una valoración del: cambio experimentado. J.E. informó en-
contrarse.muchísimo mejor que en el momento en que acudió a nuestro servi-
cio. Seguidamente, el terapeuta repasó el contenido de las ocho sesiones de
que se había compuesto el tratamiento hasta el momento y preguntó al pa-
ciente acerca de la atribución que hacía de la mejoría que· se había producido.
J:E. atribuyó su mejoría a la información de que ahora disponía respecto a su
problema; así como a las técnicas de control de la ansiedad. El terapeuta re-
forzó el esfuerzo y el trabajo del paciente a lo largo de todo el tratamiento.
El siguiente paso fue realizar una valoración de la creencia residual del pa-
ciente en las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales. }.E. afir-
mó mantener una creencia del 5% respecto al miedo a sufrir un ataque cardíaco
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 219
en una crisis, y nula (oo/o) respecto al miedo a morir. Por otra parte, el paciente
presentó las siguientes dudas: «Si convencerme de que voy a tener un ataque de
pár;rico puede provocánndo, ¿no sería posible que yo mismo también me provo-
cara un ataque cardíaco?» y «Aunque no me pueda morir de un ataque de páni-
co, ¿a largo plazo la ansiedad que me crean los ataques puede dañarme de algún
modo?». El terapeuta analizó junto con el paciente la respuesta a esas preguntas,
especialmente la que se refería al carácter nocivo de la ansiedad a largo plazo.
A continuación se analizaron las expectativas futuras del paciente con res-
pecto a las crisis. El paciente manifestó cierto temor respecto a la posibilidad
de que los ataques volvieran y a sufrir un empeoramiento al finalizar la tera-
pia. En este sentido, el terapeuta tranquilizó al paciente diciéndole que ése era
un miedo frecuente cuando alguien estaba terminando un tratamiento y le
preguntó qué tendría que ocurrir para que volviera a padecer ataques de pá-
nico. El paciente recordaba que esto sólo ocurriría en el caso de que, de nue-
vo, creyese que algo terrible le podía ocurrir ante las sensaciones corporales de
ansiedad y justamente consideraba tener claro que esto era muy poco proba-
ble. Además, J.E. contestó que, en cualquier caso, no tendría más que aplicar
las técnicas que había aprendido en este tratamiento. El terapeuta aprovechó
para indicar al paciente la conveniencia de seguir practicando todas estas téc-
nicas y de intentar generalizar el contenido de la terapia a otras sensaciones
corporales distintas a las habituales, que pudieran aparecer en futuros ata-
ques. En la medida en que J .E. siguiera poniendo en práctica lo aprendido en
el tratamiento, los resultados de la terapia no sólo se mantendrían a largo pla-
zo, sino que se verían incrementados.
Por último, el terapeuta le pidió al paciente que realizara una última tarea
para la sesión próxima. Se trataba de·intentar responder por escrito a tres
cuestiones en tomo a los ataques de pánico («examen de pánico»), a saber:
l. ¿Qué son las crisis de angustia y cómo se producen?
2. Pensamientos que tenía en una crisis, evidencias a favor y en contra, da-
tos de la terapia que han sido especialmente útiles.
3. ¿Cómo puedo afrontar una crisis de angustia?
Las contestaciones a estas preguntas fueron comentadas en la última se-
sión, en la que se emplazó al paciente para el postest y los ulteriores segui-
mientos.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
Como decíamos anteriormente, al finalizar el tratamiento nuestro pacien-
te estaba libre de ataques de pánico. Realizamos un seguimiento del caso eva-
luando a los 3, 6, 12 meses y 4 años después de haber finalizado la terapia.
 220 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Durante todo este tiempo los ataques de pánico no habían vuelto a aparecer.
Por tanto, las dos primeras conclusiones que podríamos extraer son, primero,
. que el tratamiento aplicado fue totalmente eficaz para combatir el objetivo
principal, a saber, los ataques de pánico; y, segundo, que los resultados obte-
nidos con este tratamiento aplicado en apenas diez sesiones, se mantienen a
tl
· muy largo plazo. Si además tenemos en cuenta que la mejoría del paciente se
extendió a todas las variables clinicas evaluadas (ansiedad general, grado de
depresión, grado de hipocondría, conciencia o autoatención corporal, males·
tar subjetivo ... ), obtendremos una idea de la capacidad de generalización de
los efectos de este tratamiento. Precisamente, uno de los aspectos que nos in-
teresa subrayar del caso que hemos presentado aquí es que la hipocondría y
autoatención corporal de nuestro paciente no sólo no dificultó su mejoría en
las variables relacionadas directamente con d pánico sino que se vieron mo·
dificadas con nuestro tratamiento.
INNOVACIONES, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS CONCRETOS,
PRECAUCIONES GENERALES A SEGUIR
Aunque los resultados del tratamiento para este paciente fueron realmente
óptimos, hemos de hacer una llamada de atención respecto a la aplicación de
este mísmo programa terapéutico en los pacientes que presentan un alto grado
de lúpocondría o una evitación agorafóbica muy generalizada y consolidada.
Si bien, en general, el tratamiento cognitivo del pánico produce también
cambios significativos en la preocupación hipocondríaca característica en es-
tos pacientes, la discusión cognitiva de los pensamientos catastróficos presen-
tes en los ataques de pánico puede resultar más dificil en aquellos pacientes
cuya hipocondría añade un alto grado de creencia a las interpretaciones catas-
tróficas de las sensaciones de ansiedad. Además, este tratamiento en algunos
casos no es capaz de alterar de forma significativa la fuerte creencia acerca del
carácter nocivo a largo plazo, de las sensaciones provinientes de la respuesta
de ansiedad o, en general, la tendencia a interpretar cualquier manifestación
somática en términos de enfermedad. Desconocemos si, a muy largo plazo, es-
tos pacientes se mantienen resistentes o protegidos contra los ataques de pá-
nico, a pesar de mantener un alto grado de lúpocondría, o si bien, la lúpocon-
dría queda como un residuo inalterado por este tratamiento que con el tiempo
lleva a que d paciente experimente nuevos ataques de pánico desencadenados
por sensaciones corporales distintas. De cualquier modo, en estos casos espe-
cíficos, en aras de una mejoría clínica más global, y dada la estrecha relación
entre el pánico y la hipocondría, entendemos que puede resultar conveniente
dedicar algunas sesiones adicionales a la modificación de las interpretaciones
catastróficas de las sensaciones corporales en general, y no sólo de las provi-
nientes de los ataques de pánico.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 22!
Por otra parte, a pesar de que en algunos casos hemos encontrado que con la
sola aplicación de este programa terapéutico disminuía significativamente la evi-
tatj_ón/temor agorafóbicos, en otros, en los que la evitación está muy asentada y
afecta a muchas conductas, a veces de un modo muy sutil, puede resultar necesa-
rio aplicar el componente de exposición a estúnulos externos e internos de un
modo estructurado y sistematizado (Ballester y Botella, 1996). Otra cuestión dis-
tinta en la que no entramos, en este momento, es si en los pacientes con pánico, la
exposición actúa principalmente por la habituación del paciente a los estímulos
internos y externos desencadenantes del pánico, o por el cambio cognitivo que fa-
cilita al permitir que el propio paciente ponga a prueba sus propias creencias.
En cualquier caso, parece que disponemos de muchos datos que nos ha-
blan de la bondad del tratamiento cognitivo del trastorno de pánico. Actual-
mente, estamos trabajando intensamente en tomo a cuáles son los ingredien-
tes más activos o eficaces dentro de los programas cognitivos, así como en el
desarrollo de tratamientos breves que maximicen su eficacia con la contribu-
ción de manuales de autoayuda. El interés de los investigadores por seguir
dando respuesta a muy. distintas preguntas garantiza que los avances en el
campo del tratamiento del pánico van a seguir siendo tan espectaculares como
lo han sido hasta el momento.
CONCEPTOS A DESTACAR
Ataque de pánico: episodio de intenso miedo o malestar en el que aparecen
súbitamente síntomas como: palpitaciones, taquicardia, temblor, sudoración,
ahogo, sensación de atragantamiento, opresión de pecho, náuseas, mareo, des-
personalización, miedo a morir o miedo a volverse loco o perder el control.
Trastorno de pánico: trastorno de ansiedad que se caracteriza por la pre·
sencia de ataques de pánico inesperados y recurrentes, sin que éstos sean de-
bidos a los efectos fisiológicos directos del consumo de sustancias psicoacti-
vas, a una enfermedad médica o a otro trastorno mental.
Interpretación catastrófica: cognición frecuente en los ataques de pánico
cuyo contenido consiste en la intensa creencia de que algo terrible o desastro-
so le va a ocurrir al paciente, considerando las sensaciones corporales como
indicadoras de tal desastre.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cuáles son las preguntas fundamentales en la entrevista de evaluación
del trastorno de pánico?
2. ¿Cómo se produce un ataque de pánico según el modelo cognitivo?
3. ¿Cuáles son las principales estrategias terapéuticas de que se compone el
programa cognitivo del pánico?
222 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. ¿Cuáles son los puntos que se han de seguir para hacer la discusión cog-
nitiva de un pensamiento catastrófico?
5. ¿Qué pasos se deberían seguir en la sesión de prevención de recaídas para
un caso con trastorno de pánico?
REFE~ENCIAS BIBLIOGRÁ~ICAS
Ballester, R y Botella, C. (1996), «Curso clínico y resultados a largo plazo en el trata-
miento cognitivo-comportamental del trastorno por angustia con agorafobia», Re-
vista de Psicopatología y Psicología Clínica, vol. !, n. º 1, págs. 49-72.
Beck, A. T., Emery, G. y Greenberg, R (1985), Anxiety disorders and phobias: a cogni-
tive perspectiVe, Nueva York, Basic Books.
Fava, G., Grandi, S., Saviotti, F. y Conti, S. (1990), «Hypochondriasis with panic at-
. tacks», Psychosomatics, vol.55(2-4), págs. 114-119.
Spitzer, R. L.,Williams,J. B. W. y Gibbon, M.(1987), lnstruction manual/or the struc-
tured ciinical interview /or the DSM-Ill-R (SCI-D), Nueva York, Biometrics Re-
search Department, New York State Psychiatric Institute.
Vanvalkenburg, C. {¡983), «Depression ocurring in chronically anxious persons»,
Comprehensive Psychiatry, vol. 24 (3), págs. 285-289.
CAPÍTULO 15
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN
EN LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS
Vicki L. Gluhoski y Jeffrey E. Young
La terapia centrada en esquemas de Y oung (1994) representa una nueva e
innovadora ampliación del modelo de la terapia cognitiva de Beck (1979). Ori-
ginalmente desarrollada para la conceptualización y el tratamiento de pacien-
tes con trastornos de personalidad, se ha adaptado rápidamente a otros casos
problemáticos. Se ha aplicado a distintas áreas tales como la distimia, la ansie-
dad crónica, la recaída en la prevención de abuso de sustancias, pacientes no
cooperadores, consejo de pareja y terapia de grupo. En este capítulo, perfila-
remos el modelo centrado en esquemas. En la primera parte, discutiremos el
trabajo teórico de la terapia centrada en esquemas. En segundo lugar, descri-
biremos los métodos de valoración y educativos. Finalmente, describiremos
los componentes del cambio del modelo focalizado en esquemas.
MODELO FOCALIZADO EN ESQUEMAS DE YOUNG
Cuando Y oung comenzó a tratar casos crónicos, difíciles con el protocolo
de tratamiento original de Beck, llegó a la conclusión de que las técnicas tra-
dicionales de la terapia cognitiva eran con frecuencia ineficaces para clientes
con trastornos de personalidad (1994). Empezamos a reconocer que esos
clientes con trastornos crónicos a menudo no alcanzaban los requerimientos
básicos del modelo cognirivo tradicional en varias áreas: 1) tienen dificultades
para identificar emociones y cogniciones; 2) pueden no articular sus proble-
mas de forma centrada; 3) pueden no asumir las tareas para casa; 4) pueden re·
sistirse a una relación terapéutica colaboradora; 5) los clientes pueden tener
dificultades para modificar creencias rígidas.
El movimiento constructivista (Mahoney, 1993) también cuestionó el mo-
delo tradicional de terapia cognitiva, influyendo más en el desarrollo de la te-
rapia centrada en esquemas.
El modelo focalizado en esquemas contiene varias modificaciones impar·
tantes al trabajo original de Beck. Esos cambios incluyen un mayor énfasis en
la relación terapéutica, el funcionamiento interpersonal y las emociones. El
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
modelo de Y oung presta también una mayor atención a los acontecimientos
de la primera infancia como determinantes de los problemas del adulto. Esos
. factores serán perfilados y discutidos más adelante.
Definición de los esquemas desadaptativos tempranos
Los esquemas desadaptativos tempranos (EDT) son temas amplios, con-
cernientes al sí mismo y a sus relaciones con los demás. Se desarrollan prema-
turamente en la infancia y se extienden desde el principio hasta el final de
nues~ra vida, y son disfuncionales por significativas razones. Son multifacéti-
cos, con componentes cognitivos, emocionales, interpersonales y conductua-
les. Los EDT están generalmente fuera de la conciencia, aunque las personas
pueden ser entrenadas para identificarlos mediante un amplio rango de técni-
cas terapéuticas. Los EDT tienen varios rasgos que los definen:
1. Se Originan prematuramente en la vida y son crónicos a menos que sean
tratados. Normalmente se desarrollan por la acumulación de interacciones
negativas tempranas con otras personas significativas (padres, hermanos,
miembros de la familia y amigos), más que por un único acontecimiento trau-
mático.
2. Llevan a emociones intensas y disfuncionales, conductas autodestructi-
vas, experiencias interpersonales negativas, o perjudicar a los demás.
3. Interrumpen poderosamente la habilidad de los individuos para lograr
sus necesidades básicas incluyendo: autodeterminación, independencia, rela-
ción interpersonal, validación, espontaneidad y límites realistas.
4. Los EDT se mantienen rigidamente y son difíciles de cambiar, dado
que abarcan el núcleo individual del sentido del sí mismo. Se perpetúan me-
diante patrones autodestructivos, y normalmente- no son susceptibles de cam-
bio mediante las estrategias cognitivo-conductuales tradicionales.
Dimensiones de los esquemas
Los dieciocho esquemas desadaptativos tempranos se agrupan en cinco di-
mensiones. Cualquiera de las dimensiones refleja una necesidad crítica de los
niños para el funcionamiento adaptativo. Las dimensiones describen a la vez
relaciones tempranas disfuncionales con padres y amigos; donde radican los
orígenes del esquema, así como del funcionamiento interpersonal adulto.
Describiremos, aquí estas cinco dimensiones. En la siguiente sección, expon-
dremos los esquemas incluidos en cada dimensión
La dimensión de desconexión y rechazo comprende individuos que fueron
criados en entornos que carecían de alimentación, afecto, aceptación y esta-
bilidad. Como adultos, asumen que no encontrarán sus deseos de amor, acep-
tación, seguridad y empatía. La dimensión de perjuicio en autonomía y desem-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 225
peño refleja ambientes de la infancia complicados y sobreprotectores. En las
relaciones de adulto, estos individuos son demasiado dependientes de los de-
m~s y no creen que tengan habilidades adecuadas de afrontamiento. Los indi-
viduos incluidos en la dimensión de límites inadecuados, normalmente, fueron
criados por padres permisivos y demasiado indulgentes. Pueden haber apren-
dido un sentido de superioridad. Como adultos, carecen de autodisciplina y
pueden tener un sentimiento de autoridad. Pueden ser insensibles hacia las
necesidades y deseos de los demás. La tendencia hacia el otro está fomentada
por experiencias tempranas en las que las necesidades del niño son secunda-
rias a las necesidades de los demás. En las interacciones de adulto, se preocu-
pan por el bienestar de los demás y por ganar su aprobación, mientras que le
abandonan sus propias necesidades. La última dimensión sobrevigilancia e in-
hibición, se desarrolla cuando se cría a los niños en el perfeccionismo, en una
familia rígida. Llegan a ser adultos demasiado controlados, con reglas extre-
madamente elevadas.
Esquemas desadaptativos específicos tempranos
Como se indicó anteriormente, cualquiera de los esquemas desadaptativos
tempranos puede encontrarse dentro de una de las dimensiones descritas
anteriormente. Cualquier esquema impide al niño la búsqueda de necesidades
básicas dentro de la dimensión asociada.
Dímensión de desconexión y rechaza. La configuran cinco esquemas, e in-
terfiere con las necesidades del niño de aceptación y relación. El abandonolines·
tabilidad hace referencia a la creencia en que la capacidad de los demás para
damos apoyo será poco fiable e inestable. La desron/ianllllabuso incluye la ex-
pectativa de que el individuo será herido o los demás se aprovecharán de él. La
pérdida emodonal refleja la creencia en que no lograremos nuestras necesidades
de apoyo emocional. Las tres formas particulares de pérdida comprenden la ali-
mentación, la empatía y la protección. El cuarto esquema incluido aquí, imper-
/ección/vergüenz.a, recoge la visión de sí mismo como antipático e indeseable
socialmente. El último esquema en esta área, aislamiento social/alienación, des-
cribe la creencia en que uno no es parte del grupo o la comunidad, que uno está
solo y es diferente de los demás.
Perjuicio en autonomía y desempeño. Este esquema dominante incluye
cuatro esquemas que impiden al niño llegar a ser independiente y alcanzar
algo fuera de la familia. Dependencia/incompetencia supone la creencia en que
el individuo es incompetente y está desamparado, y por tanto necesita la asis-
tencia de los demás para funcionar. Los individuos con un esquema de vulne-
rabilidad al daño o la enfermedad esperan tener experiencias negativas que no
controlarán, tales como crisis médicas, emocionales o naturales. Esos indivi-
duos tienen la creencia extrema de que cualquier suceso ocurre aleatoriamen-
te y les puede afectar en cualquier momento. El sí mismo inmaduro/complica-
226 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ct"ón se encuentra en individuos que se relacionan demasiado coh personas sig-
nificativas, al coste de su propio desarrollo. No desarrollan una identidad in-
dividual segura. Finalmente, el fracaso refleja la visión de que el individuo ha
fracasado en el pasado y continuará haciéndolo, debido a una ausencia inhe-
rente de inteligencia, talento u otras habilidades.
. Dimensión de límites inadecuados. Dos esquemas bloquean al niño a desa-
rrollar sus límites. El derecho/grandiosidad recoge la creencia de que el indivi-
duo es superior a los demás. Esos individuos pueden ser extremadamente
competitivos o dominantes. El esquema de autocontrol insu/icientelautodisci-
plina Se encuentra en individuos que no demuestran un autocontrol adecua-
do. Pueden ser impulsivos, tener dificultad con la autodisciplina y tener pro-
blemas para controlar sus emociones.
Dimensión de tendencia hacia el otro. Tres esquemas impiden que los ni-
ños expresen sus propias necesidades y sentimientos. El esquema de subyuga-
dón supone abandonar el control a causa de sentimientos externos de coer-
ción. Estos individuos esperan que los demás sean agresivos, revanchistas, o
los abandonen si expresan sus necesidades o sentimientos. Típicamente sus
necesidades o emociones son suprimidas. El autosacri/icio aparece en indivi-
duos que descuidan sus propias necesidades de manera que puedan ahorrar el
dolor a los demás. La búsqueda de aprobación/búsqueda de reconocimiento in-
cluye centrarse en ganar la aceptación de los demás, a costa del desarrollo de
nuestra propia identidad.
Dimensión de sobrevigilancia e inhibición. En este campo, dos esquemas in-
terfieren con el sentido de los niños de satisfacción y espontaneidad. La negati-
vidad/vulnerabilidad al error refleja la atención sobre los aspectos negativos de la
vida, así como la expectativa de que nada irá bien para ellos. Éstos se desentien-
den de los aspectos positivos de las situaciones. Esos individuos se caracterizan
por un pesimismo omnipresente, tristeza y preocupación. El control excesivo/in-
hibición emocional se encuentra en individuos que evitan la espontaneidad para
mantener un sentido de previsibilidad y controlabilidad en sus vidas, o evitar la
vergüenza. Reglas implacables/hipercrítica recoge la creencia en que uno debería
cumplir con reglas rigurosas de actuación, autoimpuestas, normalmente para
evitar la crítica. El último esquema, condena, recoge la visión de que los indivi-
duos deberían ser fuertemente castigados por sus errores. Estos individuos no
toleran sus propios errores rú los de los demás.
Procesos de los esquemas
Los esquemas se asocian con tres procesos: mantenimiento, evitación, y
compensación. Esos procesos pueden conceptualizarse como estilos de afron-
tamiento desarrollados en respuesta al esquema y posteriormente reforzados.
El mantenimiento del esquema se manifiesta cuando el individuo mantiene
pensamientos y creencias, y se comporta de tal manera, que perpetúa directa-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 227
mente el esquema. Por ejemplo, una mujer con un esquema de desconfían-
-za/ abuso puede casarse con un hombre. que tenga aventuras amorosas conti-
nu!lillente. Entonces, se confirman sus creencias de que la traicionarán y que
no se puede confiar en la gente.
La evitación del esquema ocurre cuando el individuo se dedica a evitar
cogniciones, afectos o conductas de manera que no se active el esquema. Me-
diante este proceso, el individuo está intentando evitar el malestar que apare-
ce con la activación del esquema. Un ejemplo de evitación del esquema podría
ser el individuo con un esquema de dependencia/incompetencia que nunca
emprende tareas difíciles. Mediante la evitación de situaciones desafiantes, la
persona puede evitar sentirse incompetente.
Se evidencia la compensación del esquema cuando el individuo compensa
en exceso por un esquema temprano. En consecuencia, no se experimenta el
afecto desagradable asociado con el esquema. Por ejemplo, una mujer influi-
da por un esquema de imperfección/vergüenza puede fanfarronear sobre sus
habilidades y parecer arrogante. Éste es un intento de superar su creencia de
imperfección, la cual al final se debilita.
Estilos de afrontamiento
Recientemente, se han perfilado los procesos de los tres esquemas en estilos
de afrontamiento específicos. Los estilos de afrontamiento hacen referencia a las
conductas reales que la gente utiliza para arreglárselas cuando se activan sus es·
quemas. Por ejemplo, un individuo con un esquema de imperfección/vergüen-·
za puede compensar en exceso mediante el empleo del estilo de aftontamiento
de búsqueda de reconocimiento. Esta persona puede intentar superar los senti-
mientos centrales de no ser amado intentando impresionar a los demás. Se cree
que estos estilos son crónicos, desarrollados en la infancia como resultado del
temperamento innato y del modelado de los padres.
Modos de esquemas
Los modos de esquemas representan otro desª1'rollo reciente en la terapia
centrada en esquemas. Los modos de esquemas son como los estados de hu-
mor o el ego; también se asemejan a las personalidades disociadas que vemos
en el trastorno de personalidad múltiple (pero de forma menos extrema). Los
modos hacen referencia a las partes del sí mismo que naturalmente lo compo-
nen -incorporando esquemas específicos y estilos de afrontamient~ que
no han sido integrados con consistencia en una personalidad estable. Los mo·
dos consisten en pensamientos, emociones y conductas relacionados.
Los modos específicos son particularmente rdevantes para cualquier tras~
torno de personalidad. Por ejemplo, los narcisistas típicamente experimentan
tres modos primarios: el modo de niño solitario, el sí.mismo engrandecedor, y
 228 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
el sí mismo tranquilizador independiente. Los modos específicos para el pa-
ciente limítrofe incluyen el modo de niño abandonado, el niño enfadado, el
. padre castigador y el protector independiente.
Los modos son temporales y se activan normalmente mediante algún tipo
. de estresor. Los individuos pueden cambiar de modo rápidamente, o puede
predominar uno de ellos. El modo específico que se experimenta puede refle-
jar aspectos del estresor. Por ejemplo, en el trabajo el narcisista puede ir al
modo de sí mismo engrandecedor alentándose a sí mismo a actuar con autori-
dad y arrogancia. Sin embargo, esos mismos individuos pueden cambiar al
modo de niño solitario en el contexto de una relación romántica, si son recha-
zados en sus intentos para buscar atención y afecto. Por tanto, d contexto
ayuda a determinar qué modo exhibirá el individuo.
TRATAMIENTO FOCALIZADO EN ESQUEMAS
Cuando el tiempo disponible es limitado, la terapia centrada en esquemas
puede ser breve, de 15 sesiones, o significativamente más larga para pacientes
difíciles o cuando se dispone de tiempo. En algunos casos, la terapia puede
extenderse de los nueve meses al año, o incluso alargarse más con pacientes li-
mítrofes. La mayoría de los pacientes son vistos una vez a la semana, aunque
los clientes acuden, inicialmente, dos veces a Ja semana.
Daremos más cktalles sobre las estrategias terapéuticas asociadas al mode-
lo centrado en esquemas. El tratamiento consiste en dos fases: evaluación y
educación, y cambio. Describiremos esas dos fases en el resto de este capítulo.
Evaluadón y educadón en la terapia centrada en esquemas
Los objetivos de evaluación en esta fase son la identificación y activación
de los esquemas desadaptativos tempranos que son particularmente relevan-
tes para el cliente, y educarle sobre el papel de esos esquemas en el manteni-
miento de patrones de vida desadaptativos.
Esos objetivos se consiguen mediante distintas estrategias: 1) hacer una re-
visión de vida en la que se identifican patrones que siguen funcionando, y se
relacionan los problemas actuales con sus orígenes históricos; 2) adiestrar a los
clientes sobre sus esquemas refiriéndolos a recursos tales como reinventando tu
vida (Young y Kiosko, 1994); 3) examinar sus respuestas a una variedad de in-
ventarios de esquemas; 4) activar esquemas mediante técnicas experienciales,
tales como la imaginación; 5) discutir los patrones conducidos por esquemas en
la relación terapéutica; y 6) descubrir modos de esquemas disfuncionales, de
larga duración, estilos de afrontamiento y ottas conductas desadaptativas que
interfieren con la satisfacción en las relaciones y profesiones.
En la sesión inicial de la terapia, se pide a los dientes que contesten varios
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 229
cuestionarios de autoinforme como tarea para casa. que el terapeuta puntúa
más tarde y discute con el cliente. Con el Cuestionario de Esquemas de Young
(2.' ed., Young y Brown, 1994), se pide a los clientes que digan con qué firme-
za asumen los ítems asociados con cada uno de los esquemas desadaptativos
tempranos. Este cuestionario permite al terapeuta identificar los esquemas re·
levantes de cualquier cliente.
Schmidt, Joiner, Y oung y Teech (1995) demostraron recientemente que la
estructura factorial del Cuestionario de Esquemas de Young apoya la validez
de constructo de la mayoría de los_ esquemas desadaptativos tempranos tanto
en muestras clínicas como no clínicas. Además, cuando se examinó la gravedad
de diversos esquemas, incluyendo la subyugación, autoridad y aislamiento so-
cial, pudo distinguirse la muestra de pacientes de la muestra no clínica. Final-
mente, el Cuestionario de Esquemas mostró una relación significativa con los
diagnósticos del eje I y el eje II, así como la predicción de malestar psicológico.
También se han utilizado otros cuestionarios. El Inventario de Evitación
de Young-Rygh (1994) y el Inventario de Compensación de Young (1995a) eva-
lúan los estilos de afrontamiento. En el Inventario Parental de Young {r994b),
Jos clientes valoran a sus padres en ítems asociados con cada uno de los es-
quemas. El Inventario Multimodal de Historia de Vida (Lazarus y Lazarus,
1991) incluye un amplio rango de cuestiones diversas para valorar distintas
áreas como la historia familiar, los síntomas actuales, la visión de sí mismo y
el funcionamiento psicosocial.
También se les pide a los clientes que lean capítulos relevantes de Rein-
ventando tu vida. En este libro de autoayuda, se describen todos los esquemas,
así como sus raíces, patrones de mantenimiento y estrategias de cambio. El li-
bro les permite comprender mejor sus esquemas y a menudo es un catalizador
para una discusión más profunda en la terapia de los esquemas.
Finalmente, los clientes, durante algunas sesiones, trabajan en ejercicios
de imaginación. Se les pide que imaginen una escena de la infancia inquietan-
te con uno de sus padres. Describen Ja escena cuidadosamente, con una espe-
cial atención a sus afectos y sus pensamientos. Crean un diálogo con sus pa-
dres, en el que expresan sus necesidades y sentimientos. El ejercicio se repite
con el otro progenitor. Entonces el terapeuta y el cliente vinculan sus temas y
experiencias tempranas en la imaginación con esquemas específicos~
Después< que se han completado los cuestionarios y los ejercicios de ima-
ginación, el terapeuta desarrolla una concep~ualización del cliente, incluyen-
do los esquemas relevantes y los estilos de afrontamiento. Esta conceptualiza-
ción se presenta al cliente para su armonización. Entonces el foco de atención
de la terapia se dirige al cambio de los esquemas desadaptativos y de los esti-
los de afrontamiento.
 230 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Estrategias de cambio en la terapia centrada en esquemas
El objetivo del cambio terapéutico es alterar los esquemas desadaptativos
tempranos y los estilos de afrontamiento. Esto se consigue mediante cuatro ti-
pos de estrategias: 1) técnicas cognitivas, que se desarrollan a partir de aquellas
· desarrolladas originalmente por Beck; 2) ejercicios experiencia/es, para au-
mentar la activación afectiva y el cambio; 3) centrarse en la reladón terapéuti-
ca, para identificar y discutir el impacto de los esquemas en esa relación; y 4)
romper los patrones de conducta que refuerzan los esquemas. Más adelante
describiremos esas estrategias.
Estrategias cognitivas. Las técnicas cognitivas son bastante útiles para pro-
ducir cambios en los esquemas. El propósito de la utilización de estas técnicas
es demostrar, lógica y racionalmente, que las creencias no tienen sentido a ni-
vel empírico. Los clientes aprenden que sus esquemas no se apoyan en ningu-
na evidencia. Una estrategia incluye enseñar a los clientes a buscar evidencia
empírica para y en contra de sus EDT. Los clientes aprenden a exanúnar ra-
cionalmente sus esquemas, viendo que ya no son adecuados. Por ejemplo, a
clientes con un esquema de fracaso se les puede pedir que hagan una lista de
todos sus méritos. Esta tarea se convierte en la evidencia tangible de lo que
han conseguido y de que no son un fracaso.
También se anima a los clientes a generar respuestas alternativas a sus pen-
samientos negativos y sistemas de creencias. Aprenden a reestructurar las si-
tuaciones del pasado y reconocer que el pasado no tiene influencia en su fu-
turo. En particular, reatribuyen los comportamientos negativos de sus padres
a otras causas, tales como los problemas de sus padres, más que por algún de-
fecto de sí mismos.
Otra técnica efectiva es la del desarrollo de tarjetas de aviso de los esque-
mas (Young, 1995b). Esas tarjetas de aviso incluyen afirmaciones escritas, ge-
neradas por el terapeuta y el cliente, que desafían directamente el esquema de-
sadaptativo. Los clientes llevan esas tarjetas con ellos y las leen cuando los
esquemas se activan, para disminuir la intensidad del esquema. Por ejemplo,
una mujer con un esquema de abandono/inestabilidad puede creer que su
marido la dejará en cualquier momento en que discrepen. En su tarjeta de avi-
so de esquema podría leerse: «Temo que él me deje a causa de mi esquema de
abandono. Sin embargo realmente sé que él siempre ha sido de fiar y que ver-
daderamente me quiere. Mi esquema es erróneo». Leyendo esas tarjetas, los
clientes pueden ver su situación de manera más real, y se reduce el afecto ne-
gativo ..
Finalmente, el diálogo de esquemas es otra técnica cognitiva para ayudar
a alterar los esquemas desadaptativos. En este ejercicio, el cliente desarrolla
una «VOZ saludable>> que argumenta en contra de la «VOZ del esquema». Ini-
cialmente, para cambiar el esquema desadaptativo, los clientes pueden tener
alguna dificultad en generar alternativas positivas. El terapeuta puede dirigir
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 231
al cliente en este aspecto, ayudándole a generar afirmaciones que debiliten el
esquema. Gradualmente, a medida que el cliente cree más en la visión saluda-
ble, pueden atacar fácilmente los esquemas por ellos mismos.
Técnicas experiencia/es. Las técnicas experienciales, como las desarrolla-
das por los terapeutas de la gestalt y revisadas para la terapia centrada en es-
quemas, también se utilizan para facilitar el cambio de los esquemas. La lógi-
ca de esas técnicas es provocar el lado emocional del cliente en sincronía con
los cambios intelectuales facilitados por las estrategias cognitivas. Mediante
esos ejercicios comienzan a sentir que lo que se dicen cognitivamente es real-
mente verdadero. Con posterioridad comienzan a experimentar sus relaciones
de formas distintas. Esas intervenciones incluyen la imaginación, los juegos de
roles, aireación del afecto y trabajo del niño interior.
En los ejercicios de imaginación, los clientes pueden recrear escenas dolo-
rosas de su niñez en las interacciones con sus padres. Entonces la escena se
puede alterar corrigiéndola, para facilitar el cambio en el esquema. Por ejem-
plo, un hombre con un esquema de deprivación emocional puede recordar
primero una situación en la que quería el cariño de su madre, pero que le fue
denegado. En la imagen corregida, puede expresar ira hacia su madre y en-
tonces, en la siguiente imagen, pide y recibe afecto de su mujer. Este tipo de
ejercicios facilita la solicitud de apoyo en su vida adulta fuera de las sesiones,
que en cambio reduce el esquema.
El juego de roles se utiliza frecuentemente para producir un cambio en el
esquema. En contraste con la imaginación, los ojos del cliente pennanecen
abiertos durante el juego de roles. Por ejemplo, el juego de roles podría con-
sistir en el diálogo entre el cliente y su padre o su madre, centrado en las rela-
ciones actuales entre ellos. El cliente actúa en ambas partes, cambiando de un
rol a otro, y el terapeuta puede dirigirle en el caso de que el cliente se parali-
ce. Por ejemplo, una cliente con un esquema de Imperfección podria empezar
jugando el papel de su padre crítico. Entonces, cambia de papel y hace de sí
misma respondiendo de manera asertiva, hablando a su padre e insistiendo
que no dejará que él la critique, y en lugar de eso necesita su apoyo y sus ala-
banzas. Este ejercicio disminuye el peso de la visión negativa de su padre so-
bre ella y fortalece un esquema adaptativo.
A menudo los esquemas y procesos desadaptativos inhiben una expresión
adaptativa del afecto. Los clientes pueden ser incapaces de expresar sus emo-
ciones o las pueden dirigir de manera inapropiada. Mediante los ejercicios de
aireación emocional, el terapeuta prescribe expresiones emocionales apropia-
das, estructuradas y contenidas. Estos ejercicios se pueden acompañar de
otros, tales como hacer que los clientes escriban cartas a sus padres expresan-
do sus sentimientos negativos con todo detalle. Normalmente esas cartas no se
envían a sus padres; el hecho de escribir, y de leerlas en voz alta al terapeuta,
a menudo es suficiente para generar un efecto beneficioso y para reafinnar los
derechos del cliente.
232 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Atención a la relación terapéutica. La relación terapéutica puede utilizarse
de dos maneras para producir un cambio en el esquema: I) para una «recrian-
za limitada», o 2) para corregir esquemas cuando surjan en la interacción in-
terpersonal. Algunos clientes necesitan una experiencia correctiva con una fi-
gura paterna. Para esos individuos, el terapeuta puede proporcionar una
«recrianza limitada», que podría consistir en apoyo, estabilidad, aceptación, o
cualquier otra experiencia que sea necesaria para contrarrestar d impacto ne-
gativo de su educación inicial. Los clientes aprenden mediante la experiencia
con el terapeuta que sus esquemas y expectativas no son correctas. La «re-
cri~za limitada» es una experiencia emocional correctiva que les ayuda a creer
en la parte saludable en un nivel emocional.
Además, el terapeuta puede señalar de qué manera los esquemas desadap-
tativos están afectando la relación terapéutica diádica. Cuando el terapeuta
demuestra cómo surgen los esquemas en la sesión, los clientes ven cómo pro-
cede el esquema y aprenden a reinterpretar sus interacciones. La relación en-
tre los estilos interpersonales negativos en la sesión, y las interacciones fuera
de la sesión, ayudan al cliente a ver de qué manera afectan a los demás sus es-
quemas y sus estilos de afrontamiento.
Ruptura de patrones de conducta. Tan importante es el cambio de los as-
pectos conductuales de los esquemas como cambiar los componentes emo-
cionales y cognitivos. A menudo esas conductas son automáticas y habituales,
y continúan reforzando las partes cognitivas y emocionales de los esquemas.
El objetivo es cambiar los patrones de conducta que perpetúan el esquema.
Típicamente, los clientes exhiben unos patrones de conducta crónicos de
autorrechazo tales como: elección inapropiada de compañeros, abusar de sus-
tancias ilícitas, utilizar un juicio pobre, ser demasiado agresivo cuando se es
criticado, y no implicarse en desafíos por miedo al fracaso. El cliente, junto al
terapeuta, identifica esos patrones, acordando las tareas conductuales.
Generalmente, se asigna a los clientes una lista jerárquica de tareas para
cambiar sus viejos patrones. Por ejemplo, una mujer con un esquema de de-
pendencia/incompetencia que se apoya en su marido para tomar todas las de-
cisiones gradualmente puede asumir más responsabilidades. Podría empezar
haciendo planes sociales, y gradualmente asumir algún papel en el manejo de
las finanzas familiares, y finalmente un trabajo a tiempo parcial. Ese tipo de ta-
reas permite un cambio específico de conducta, con la que neutralizar los es-
quemas y aumentar la satisfacción.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
El modelo focalizado en esquemas argumenta que los esquemas y los esti-
los de afrontamiento desadaptativos están en el centro de un extenso rango de
trastornos psicológicos crónicos. Aunque la terapia centrada en esquemas ori-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 233
ginalmente fue desarrollada para el tratamiento de los trastornos de persona-
lidad, está siendo aplicada en distintas áreas .
. Tanto los esquemas desadaptativos como los estilos de afrontamiento se
pueden alterar de manera efectiva mediante las técnicas centradas en esque-
mas. La terapia es multifacética y cambia los esquemas mediante distintos me-
canismos. Mediante la terapia son modificados todos los aspectos de los es-
quemas -conductual, interpersonal, cognitivo y emocional-. Una minuciosa
valoración inicial, en la que se identifiquen, se activen y se expliquen al cliente
los esquemas relevantes, es un aspecto importante de la terapia centrada en es-
quemas. Más tarde, se produce un cambio en el esquema mediante diversas
técnicas tales como las estrategias cognitivas, experienciales o la atención a la
relación terapéutica.
Disponemos de una primera investigación validando el constructo del es-
quema según Y oung. Sin embargo, aunque un gran número de terapeutas
centrados en esquemas han acumulado un cuerpo sustancial de evidencia
clínica descriptiva de que la terapia centrada en esquemas es efectiva, todavía
son necesarios resultados empíricos. Están en su fase inicial distintos estudios
importantes para examinar la efectividad del tratamiento, aunque los resulta-
dos pueden no estar disponibles en algún tiempo.
Por el momento, la terapia centrada en esquemas puede ser descrita como
una promesa, un tratamiento integrador que ya ha conseguido un alivio signi-
ficativo en un extenso rango de clientes difíciles, aunque sean necesarios estu-
dios empíricos que apoyen esas observaciones.
REFERENCIAS BlBLlOGRÁFICAS
Beck, A.T., Rush, A. J., Shaw, B. F., y Emery, G. (1979), Cognitive therapy Jor depres-
sion, Nueva York, Guilford.
Lazarus, A., y Lazarus, C. (199¡), Multimodal life history inventory, Champaign, IL, Re-
search Press.
Mahoney, M. (1993), «Theoretical developments in the cognitive psychotherapies»,
]ourna/ oJConsultúzg and Clinica/ Psychology, 6r, 187-19).
Schmidt, N.B., Joiner, T. E., Young,J. E., y Telch, M. J. (1995), «The Schema Ques-
tionnaire: Investigation of psychometric properries and the hierarchical structure
of a measure of maladaptive schemas», Cognitive Therapy and Research, 19, 295-321.
Young,J. E. (1993), Schema Diary. (Disponible en el Cognitive Therapy Cencer ofNew
York, 3 East Soth Street, Penthouse, Nueva York, NY 10021.)
Young, J. E. (19943), Cognitive therapy for persona/ity disorders: A schema·focused ap-
proach (ed. rev.), Sarasota, Florida, Professíonal Resource Press.
Young,J. E. {I994b), Young Parenting lnventory. (Disponible en el Cognitive Therapy
Center of New York, 3 East Soth Street, Penthouse, Nueva York, NY 10021.)
Young, J. E. (1995a), Young Compensation Inventory. (Disponible en el Cognitive
Therapy Center of New York, 3 East Soth Street, Penthouse, Nueva York, Nue-
va York 10021.)
 234 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Young,J. E. (r995b), Schema Flashcard. (Disponible en el Cognitive Therapy Center of

New York, 3 East Soth Street, Penthouse, Nueva York, NY 10021.)
Young,J. E., y Brown, G. (1994), «Young Schema Questionnaire» (segunda edición),
· en J. E. Young (1994), Cognitive therapy Jor personality disorders: A schema-/ocused
CAPÍTULO 16
approach (ed. rev.), Sarasota, FL, Professional Resource Press. ,
· Young, J. E., y Kiosko, J. S. {¡994), Reinventing your lije, Nueva York, Plume.
Young, J. E., y Rygh, J. (1994), Young-Rygh Avoidance lnventory. (Disponible en el i EL PROCESO TERAPÉUTICO
Cognitive Therapy Center of New York, 3 East 8oth Street, Penthouse, Nueva
York, NY 1002I.)
t EN LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS

Lydia Tineo

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

Susana, de 33 años, soltera, bioquímica, docente universitaria, acude a

consulta porque no está satisfecha consigo misma. Se veía como demasiado in~
segura, con problemas en las relaciones interpersonales, solitaria y angustiada.
Nacida en el seno de una familia de destacada actuación pública, era «la del
medio» entre dos hermanas. La mayor, considerada la preferida de su padre,
descrita como muy celosa y competitiva, y la menor, preferida de la madre, des-
crita como muy simpática, que siempre lograba todo lo que quería. Recuerda a
su padre como muy exigente, de principios muy sólidos en cuanto a disciplina,
ética y moral, con poca tendencia a demostrar afectos. A su madre, muy crítica
en cuanto al cumplimiento de los principios religiosos y el «deber ser» social, a
cargo de la organización del hogar y los principios de educación de las hijas,
dadas las habituales ausencias del padre por razones laborales.
Acerca del t~ma que identifica como su problema principal, escribe: «Me
cuesta mucho relacionarme con los demás, me pongo tensa, nerviosa ... inse-
gura y torpe. Aunque me gustaría hablar como los demás de cualquier cosa,
no sé qué decir, me quedo callada o contesto con monosílabos porque siento
que no tengo nada interesante para comentar. Escapo a las relaciones nuevas
y tengo muy pocas amigas y amigos, que ya me conocen, y me toleran cuando
desaparezco por un tiempo. Sé que los voy a terminar perdiendo si sigo así, y
no es que no me importe; pero es más fuerte que yo, no puedo hacer nada. No
soporto que me critiquen o me digan lo que tengo que hacer, me pongo muy
mal y puedo ser agresiva o arrogante. Después me arrepiento. Si noto el me-
nor gesto de desaprobación, sé que voy a echarlo todo a perder y prefiero de-
saparecer por un tiempo, entonces evito salir con ellos, no contesto las llama-
das telefónicas, etc.».
Susana recuerda que sus hermanas le gastaban bromas acerca de lo que
llamaban «la timidez de la petisa» desde que finalizó el colegio secundario (17-
18 años). Ahora se da cuenta de que se ha incrementado progresivamente des-
de entonces, generándole mayores conflictos para mantener regularidad en
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
vínculos antiguos o comenzar nuevos, ya sea en el área social, laboral o perso-
nal. Esto lo vive como un esfuerzo que la agota. Aun en momentos mejores,
,necesitó estar alerta al peligro de merecer alguna crítica negativa, rechazo o
desaprobación.
En su vida sentimental, ha puesto .fin a relaciones de pareja significativas
por este motivo, cuando la intimidad se hacía más estrecha y mayor el peligro
de desacuerdos, vívidos como claros indicios de la percepción del otro de sus
defectos y preludio de críticas que culminarían indefectiblemente en ser aban-
donada.
H;i rehusado y renunciado en varias ocasiones a trabajos económica y cu-
rricularmente ventajosos y actualmente está a punto de renunciar a un lucra-
tivo trabajo privado, en el que está a cargo de una fase de la investigación, so-
bre un tema que le interesa. Motivaría su renuncia la progresiva preocupación
ante el riesgo a ser criticada y el inminente descubrimiento de su supuesta
ineptitud laboral y torpeza social.
EVALUACIÓN
Evaluar el problema que trae a Susana a consultar desde la perspectiva de
la búsqueda de un diagnóstico estadístico, como el propuesto porel DSM, im-
plica revisar el cumplimiento de los criterios diagnósticos.especificados en el
mismo.
Según éstos, los de la CIE-10 y el DSM IV, el problema que presenta Su-
sana configuraría un trastorno de personalidad por evitación. (F 60.6
(301.82].) Cumple con los criterios generales y seis de los siete específicos re-
queridos en su definición, como medios para hacer frente a su principal preo-
cupación: evitar la. humillaáón y el rechaza.
El proceso de evaluación del problema del cliente desde la perspectiva de
la terapia cognitiva centrada en esquemas desarrollada por J. Young tiene
como objetivos:
l. Reunir los datos para el diagnóstico de los patrones característicos del
desarrollo evolutivo del cliente que aunque adaptativos en su contexto infan-
til, resultan disfuncionales hoy, determinando sus dificultades actuales al esta-
blecer los estilos estereotipados y rígidos con que responde a las situaciones
de vida. Estos estilos resultan predeterminados por los aprendizajes primiti-
vos sintetizados como esquemas desadaptativos tempranos.
Estos datos se configuran en una conceptualización del caso clinico que
toma en cuenta tanto los problemas actuales como la historia de vida del clien-
te, rastreando cuidadosamente las consistencias características de los últimos
diez años en cuanto a: los rangos de temperamento o disposición emocional;
el nivel de disfunción global actual; el nivel global promedio de disfunción
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 237
durante la adultez y las alteraciones en el logro de sus necesidades evolutivas
evidenciadas en las cinco dimensiones: desconexión y rechazo; perjuicio en au-
fOf!Omía y desempeño; límites inadecuados; tendencia hacia los otros; sobrevi-
gilancia e inhibición, identificando los esquemas desadaptativos tempranos
(EDT) resultantes.
2. El desarrollo de la primera fase del tratamiento, compuesta simultá-
neamente de evaluación y educación tendente a la identificación y reconoci-
miento de los EDT, de los estilos característicos que usa para manejarse con
ellos, de las situaciones típicamente disparadoras de las secuencias de mante-
nimiento, evitación y compensación de los mismos y de los lazos que esto tie-
ne con sus problemas actuales.
En Susana, la visión de sí misma, la descripción detallada de lo que consi-
dera su problema principal, y el resumen de su historia sentimental y laboral,
muestran como tema esena"al recu"ente: dificultades en las relaciones inter-
personales asociadas al peligro a ser humillada y rechazada en cuanto descu-
bran su inadecuación, torpeza o incapacidad; como estilo patrón de CC?mporta-
miento para hacer frente a esas situaciones: alejamiento o evitación.
De las caracteristicas relatadas de las figuras parentales y sus hermanas co-
menzamos a investigar posibles enlaces entre los problemas actuales y su origen
histórico. En este caso, la indagación necesaria fue realizada en sesión, adies- ·
trándola mediante preguntas a evaluar áreas como: historia familiar, historia de
vida, síntomas presentes, visión de sí misma y funcionamiento psicosocial.
Como cierre de la segunda sesión explicamos brevemente a Susana los
fundamentos de la terapt"a coi,nitiva centrada en esquemas: qué son los esque-
mas, qué funciones cumplen y cómo actúan, cuándo son funcionales y cuán-
do no lo son. Le facilitamos el Cuestionario de Esquemas para que lo comple-
te (YSQ-SI YSQ-L2).
La evaluación y posterior revisión de resultados facilitó la etapa de educa-
ción necesaria para el trabajo futuro acerca de los esquemas. Adjuntamos las
respuestas con puntajes 5 (Casi siempre verdadero en mí) y 6 (Me describe
perfectamente) del Inventario de esquemas de]. Young:
Abandono: (Activado sólo en relaciones de pareja sentimental)
6 Me preocupa que la gente que yo siento cercana me deje o abandone.
6 Cuando siento que alguien que yo quiero se aleja de mí, me desespero.
5 A veces estoy tan preocupado/a por que las personas me abandonen que
los llevo a que me dejen.
Imperfección/vergüenza:
5 Ningún hombre que yo desee podría amanne una vez que viera mis defectos.
6 Nadie que yo desee podría quedarse junto a mí, si realmente me conociera.
6 No merezco el amor, el respeto y la atención de los demás.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
6 Siento que no soy querible.
5 Soy básicamente demasiado inaceptable para mostrarme ante los demás.
6 Uno de mis mayores temores es que mis defectos queden expuestos.
Inhibición Emocional:
5 Siento que tengo que controlar mis emociones e impulsos o algo malo va a
pasar.
5 Me da vergüenza expresar mis sentimientos haci'a otros.
6 Me cuesta ser cálido y espontáneo.
6 'l..a gente me veía como rígida o distante.
Normas inalcanzables/hipercrítica:
6 Trato de hacer lo mejor, no me conformo con «bastante bien».
· 6 Debo hacerme cargo de todas mis responsabilidades.
6 Siento que hay una presión amstante sobre mípara tener logros y hacer cosas.
5 No me dejo estar fácilmente ni perdono mis errores.
La facilitación de la Guía para el paciente de terapia cognitiva centrada en
esquemas contribuyó a lograr d mismo objetivo.
Durante esta etapa, el terapeuta recomienda a Susana como tarea entre se-
siones la lectura de libros, poemas y cuentos, o d ver películas cuya temática
tenga relación con los logros evolutivos cuyo dominio se evidencia como inter-
ferido en su desarrollo evolutivo infantil, y promuevan la aparición de EDT que
comienzan a hacerse claros para ella como resultado del proceso de evalua-
ción y educación de esta fase de la terapia.
En d caso de Susana, películas como El Oso, dd National Geographic, El
país de las sombras (con Anthony Hopkins y Deborah Winger); Lo que queda
del día (con Emma Thompson y Anthony Hopkins); algunos cuentos como La
casa tomada de Julio Cortázar y poemas como «Instantes» atribuido a Jorge
Luis Borges, facilitaron la aparición de EDT prevalentes.
Los datos se reúnen combinando sesiones dedicadas específicamente a la
evaluación donde trabajan juntos paciente y terapeuta con este objetivo y da-
tos recogidos mediante los inventarios específicos, como :
1. Inventario multimodal de historia de vida (Lazarus y Lazarus, 1991) ..
z. Cuestionario de Esquemas: YSQ-SI ó YSQ-L2 y sus rejillas de inter-
pretación.
3. Inventario parental de Young (1994).
4. Inventario de Compensación de Young (1995).
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 239
fASE DE EVALUACIÓN DEL MODELO DE TRATAMIENTO PROPUESTO
DE LA TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS DE Y OUNG
. El número de sesiones dedicadas a la evaluación varía proporcionalmente
según el tratamiento sea breve o regular. En el caso de Susana, tomando en
cuenta el tiempo disponible y el grado de dificultad del cliente, en particular
en área interpersonal, se decidió un tratamiento regular o estándar.
Dado que en la terapia focalizada en esquemas la etapa de evaluación im-
plica también la educación del paciente en el modelo, vamos a transcribir un
fragmento de la tercera sesión del caso clínico Susana, que da cuenta de este
interjuego entre evaluación y educación mencionado, en que se aprecia la
identificación y gatillado de esquemas, identificación de procesos de manteni-
miento, evitación y compensaa·ón de esquemas.
Terapeuta: Voy a pedirle que trate de identificar alguna situación, durante
esta semana, en la que se haya sentido molesta, o enojada con otra persona.
Elija una en que la emoción haya sido muy intensa y no agradable. Tómese un
momento para recordar y cuando la tenga me lo comunica.
Susana: Con una persona ... ¿cualquier persona?
Terapeuta: Sí, cualquiera .. ., amigo, familiar, vecino, como usted quiera. Es
importante que la emoción haya sido no agradable e intensa.
Susana: No... no ... sé ... No ... No se me ocurre... Eh ... No, no recuerdo.
Terapeuta: Tómese su tiempo. Sólo recuerde... emoción no agradable e in-
tensa. Puede ser con una persona o varias. Puede ser alguna situación laboral
que comentó como tensionante...
Susana: Es que no ... tuve. No ... Bueno, podría ser ... Sí, ... tengo una que ...
puede ser, sí, algo que pasó ayer.
Terapeuta: Bien, ahora trate de meterse en la situación, como si estuviera allí
otra vez, céntrese en la imagen, y cuando la vea con claridad, comience a relatar.
Susana: Ayer volvía a la oficina después de retirar unas evaluaciones, y las
otras dos personas que trabajan conmigo estaban comentando algo, y se que-
daron en silencio cuando entré. Me puse tensa, incómoda. Marta me pregun-
tó si quería revisar con ellas el material nuevo. Sentí que lo hacía por compro-
miso, que-en realidad no tenían ganas. No acepté. Me sentí tan notoriamente
torpe. Hubiera querido desaparecer.
Terapeuta: Céntrese en el momento en que se quedaron calladas. Qué
siente en ese momento, qué piensa ...
Susana: (muy angustiada): Es que... ya se deben estar dando cuenta que
soy... Ay... me parece que me está dando un mareo ... me siento mal ...
Terapeuta: No se preocupe por eso, trate de volver a la situación eri que es-
tábamos. Decía que ya se deben estar dando cuenta .. .
Susana:... Que soy ... torpe, que no sé manejarme ... Siempre surgen comen-
tarios personales y siento que nada de lo que diga va a parecer interesante.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Me pongo tan tensa que siempre termino diciendo tonterías.-Finalménte los
demás también se ponen tensos y se quedan callados.
Terapeuta: Céntrese en Ja emoción que la invade en ese momento. Trate de
reconocerla ... sólo qué sentía ...
Susana: Angustia ... y bronca por ser tan torpe... vergüenza también, mucha
· vergüenza ... Ahora siento lo mismo aquí, frente a usted; me imagino que debe
estar pensando: qué plomo de paciente y quisiera salir corriendo cuanto antes.
Terapeuta: En la situación. de la oficina, se puso en marcha el esquema de
defectividad!vergüenza, del que ya habíamos hablado; igual que aquí, ahora.
Por esto se siente así: enojada y avergonzada. Enojarse contra usted no le ayuda
a resolver, sino todo lo contrario. Es contra el esquema que le sería útil eno-
jarse, ya que es quien la hace sentir y actuar así.
Ahora vamos a centramos con más detalle en lo que estaba pasando cuando
no recordaba: el esquema es tan fuerte y doloroso para usted que la empuja a
evitar trabajar contra él. De este modo el esquema persiste y como comentó en
la sesión anterior, se veía a sí misma una y otra vez como repitiendo la misma
película en su vida.
Susana: Pero me sentí mal, mareada.
Terapeuta: Ése fue otro momento en que el esquema trató de forzarla a
que lo deje tranquilo. Otro proceso de evitación. Seguramente vamos a ir des-
cubriendo otros recursos que tiene el esquema para sobrevivir. En sesión usted
va a ir aprendiendo a oponerse al esquema.
La comprobación experimental del funcionamiento de este esquema, sus-
citó como feedback su comentario: «Entonces es como si hubiera estado toda
mi vida durmiendo con el enemigo».
El enemigo se transformó en la metáfora a partir de la cual fuimos identi-
ficando los diferentes esquemas, calificándolos como enemigos avezados, res-
ponsables de sus dificultades actuales, contra los que debería luchar dura-
mente para expulsar de su vida.
Después de esta experiencia en sesión, se incentiva la posibilidad del pa-
ciente para conocer más acerca de los EDT. La Guía para el paciente de tera-
pia /oca/izada en esquemas tiende a producir el. mismo efecto. El libro de re-
cientemente aparición: Reinventando su vida (Young y Kiosko, 1994), libro de
autoayuda donde se describen los diferentes EDT como trampas de vida, pue-
de ser en algunos casos otro valioso auxiliar terapéutico.
Finalmente, practicamos la identificación del mismo esquema puesto en
juego en la relación terapéutica, reconociendo en ella los patrones cognitivos,
emocionales, comportamentales e interpersonales derivados de este EDT que
se manifestaron, y las estrategias de evitación, mantenimiento y compensación
que subyacen como finalidad en los estilos que Susana tiende a poner en jue-
go en Ja interacción personal. Por ejemplo, cuando expresa que en sesión se sien-
te igual y quiere salir corriendo cuanto antes, mostramos a Susana d patrón au-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
toderrotante de conducta que la aleja de las personas y la empuja a una sole-
dad no deseada.
El tipo de activación e identificación de esquemas que se llevó a cabo has-
ta aquí es primariamente cognitivo, es decir que apunta más a un reconoci-
miento intelectual y racional que emocional. Otras técnicas como las expe-
rienciales y las centradas en la relación terapéutica se aplican en la segunda
fase terapéutica, dedicada al cambio de EDT y estilos de afrontar.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO CLÍNICO SEGÚN LOS CONCEPTOS
MANEJA.DOS EN LA TERAPIA COGNITIVA FOCALIZADA EN ESQUEMAS
La estructuración de datos que detallamos sigue los lineamientos del mo-
delo de conceptualización típico resultante del proceso de evaluación.
Dimensiones:
Desconexión y rechazo:
Las variaciones en la actividad pública de su familia, que implicaron brus-
cos e impredecibles cambios tanto en la presencia/ausencia de las figuras signi-
ficativas proveedoras de sostén, aceptación, seguridad, estabilidad y respeto,
como en la situación económico-social de la familia, que afectaron a la seguri-
dad, estabilidad, aceptación y respeto social de que gozaban facilitaron el de-
sarrollo de los EDT: imperfección/vergüenza, abandono e inestabilidad.
Inhibición y sobrevigilancia:
Las características sobreexigentes de los padres, la rigidez de las normas
educativas y éticas y d excesivo énfasis en el control de los sentimientos es-
pontáneos, impulsos y elecciones para evitar cometer errores, dado que la ac-
tuación pública del padre convertía en figuras públicas al resto de la familia,
propició en Susana la tendencia a inhibir la natural expresión de:
a) enojo y agresión;
b) impulsos positivos (diversión, juego);
e) expresión de sus vulnerabilidades o libre comunicación de sus senti-
mientos, necesidades.
Estas inhibiciones que le permitían sentirse segura, evitando el temor de
cometer errores y ser humillada por esto, propició la estructuración dd EDT:
inhibición emocional!sobrecontrol.
También consolidó la convicción de tener que alcanzar los muy altos es-
tándares internalizados de comportamiento y realización, para lograr valora-
ción y evitar ser criticada, sacrificando a cambio sin mucha pena el disfrutar.
La subestimación de sus realizaciones en relación a los modelos internos de lo-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 243

gros, las rígidas reglas obligatorias en cuanto a moral, ética y culturales y su Reglas implacables/hipercrítica:
exacerbada preocupación por tiempo y eficiencia se manifiestan en el EDT: Situaciones en que se considera ante un desafío científico o intelectual, en
. reglas inexorables/hipercrítica. que va a ser evaluada de algún modo o presume tener que dar cuenta ante al·
guna figura reconocida por ella como valiosa.
Grupo de esquemas:
1. Imperfección/vergüenza. Severidad de esquemas y riesgo de descompensación
2. Reglas implacables/hipercritica. Alta: En imperfección/vergüenza y reglas implacables/hipercrítica.
3. Inhibición emocional/sobrecontrol. Factores biológicos y temperamentales
4. Abandono/inestabilidad. Labilidad emocional.
Recuerdos esenciales:
Problema i: Recuerdos infantiles donde el afecto y la valoración de personas significa-
Evitación y retraimiento de vínculos sociales e interpersonales debido a tivas eran consecuencia de logros tanto positivos como negativos: cumpli-
sentimientos de inadecuación e inferioridad. miento de normas y logros: escolares, a'cadémicos, evolutivos, etc. El afecto y
Esquema enlazado: imperfección/vergüenza aceptación espontáneo de sus padres lo recibían sus hermanas, mientras ella
recuerda recibir críticas y/o rechazo que vivía como una humillación.
Problema 2:
Imposibilidad para permanecer en nuevos trabajos y actividades por mie- Distorsiones cognitivas
do a crítica, no hacerlo perfecto, cometer errores, o estar perdiendo el tiempo Inferencia arbitraria.
en proyectos poco importantes. Maximizar-Minimizar.
Esquema enlazado: reglas implacables/hipercrítica. Abstracción selectiva.
Personalización.
Problema 3:
Inhibición de la espontaneidad en el actuar, hablar, como modo de sentir- Conductas de mantenimiento
se segura y evitar cometer errores. Conductas autoderrotantes: elección de parejas pasivas, depresivas o críti-
Esquema enlazado: inhibición emocional/sobrecontrol. cas y exigentes.
Condescendencia o tendencia a hacer lo que los otros quieren en las esca-
Problema4: sas situaciones en que se encuentra con familiares, amigos o compañeros de
Inhibición actual para iniciar relaciones de pareja debido a la convicción trabajo para evitar conflictos que confirman el EDT.
de que siempre terminarán abandonándola y que su destino deberá ser vivir
completamente sola. Estrategias de evitación
Esquema enlazado: abandono/inestabilidad. Cognitivas: Dificultad para recordar eventos perturbadores actuales o del
pasado, o tipo «mente en blarico».
Disparadores de esquemas: Emocionales o Retiro psicológico: Bajo la forma de adormecimiento o ma-
Imperfección/vergüenza: reos en situación conflictiva, o mediante la disociación del afecto suscitado
Situaciones interpersonales, sociales y laborales, en especial las nuevas. por la situación.
Ocasiones en que compara sus logros con los de amigas, aunque los de éstas Conductuales: Retiro social y desconexión, exagerando la independencia y
nunca hayan sido un objetivo en su vida. autonomía más que depender de otros en alguna actividad adoptando el cri-
Abandono/inestabilidad: terio: lo hago más rápido o mejor sola. Tiende a engancharse a ver la T. V. ha-
Cualquier cambio de frecuencia en encuentros, presencia o llamadas telefó- ciendo «zapping>> por horas, o con los juegos del ordenador.
nicas, aunque estén relacionados con trabajo, viajes, estudios, enojos pasajeros.
Inhibición emocional/sobrecontrol: Estrategias de compensación
Situaciones de acercamiento, empatía, o demostración de afecto de parte Agresión y hostilidad bajo la foríiia de críticas implacables, descalificacio-
del otro, o conciencia de su propio impulso espontáneo a expresarlos a otros. nes, cuyas consecuencias confirman el EDT subyacente.
244 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Actitudes pasivo-agresivas en las que aparece como que consiente y acepta
una norma, regla o procedimiento pero luego discute, dilata, demora o no reali-
.za lo acordado, o muestra critica o desacuerdo mediante gestos de desaproba-
ción o comentarios descalificantes, o dubitativos tipo: <<Si, pero no...»; «tal vez ...».
RelaaOn terapéutica
Impacto de esquemas en la conducta en sesión: Aparición de estrategias de
compensación, evitación y mantenimiento en la interacción con el terapeuta.
Reacciones personales: Basadas en las distorsiones cognitivas señaladas
arriba.que perturban el vínculo y trabajo terapéutico.
Contratransferencia: Ocasional surgimiento de sentimientos de frustra-
ción, desconcierto e inhibición en el terapeuta.
PROBLEMAS A TRATAR (DISEÑO DEL TRATAMIENTO)
La elección de los problemas a tratar en este caso fue configurada entre el
terapeuta y el cliente tomando en cuenta: la relación entre los principales pro-
blemas inmediatos y los esquemas, la jerarquía de esquemas, los disparadores
de éstos más sensitivos en su vida cotidiana y su incidencia en las consecuen-
cias a corto y a largo plazo que podían resultar más problemáticas y costosas
para la vida de Susana.
Diseñamos la siguiente jerarquía de problemas a tratar:
1. Evitación y retraimiento social e interpersonal debidas al EDT imper-
fección/vergüenza.
2. Inhibición de la espontaneidad en la manifestación de los sentimientos
positivos vinculada al EDT inhibición emocionallsobrecontrol.
J. Dificultades en el área laboral relacionadas con los EDT reglas implaca-
bles/hipercrítica e imperfección/vergüenza.
4. Inhibición en el desarrollo de relación de pareja o sentimental debida a
efectos del EDT: abandono/inestabilidad.
Secuencia básica dd tratamiento: timming, problemas tratados, introduci-
dos en qué momento, con qué técnicas, etc.
La secuencia básica del tratamiento se desarrolló en dos fases:
l. Evaluación y educación.
2. Cambio de esquemas y de estilos para afrontarlos, abordando primaria-
mente los más severos y con mayor riesgo de descompensación en l<? ~-otidiano.
Por otra parte el tratamiento completo se desarrolló en dos etaplís:Dna pri-
mera etapa de un año y tres meses de tratamiento, con una frecuencia de una se-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 245
sión semanal en la que se abordaron según la estrategia planificada los proble-
mas 1 a 3 señalados en la conceptualización. Luego de 5 meses de interrupción,
Su~ana inicia la segunda etapa de su tratamiento, para resolver d cuarto proble-
ma pendiente. En esta etapa hubo algún periodo en el que además de la sesión
semanal se hacía una sesión telefónica extra de media hora, considerando que
este último problema implicaba un peligro considerable para su estabilidad.
El timming fue considerado esencial dada la característica de su trastorno.
Hecha la planificación en dos etapas respondió en este caso a necesidades de
timming. Cada uno de los problemas tratados fueron introducidos en una se-
cuencia gradual, regulada tomando en cuenta los principios de la desensibili-
zación sistemática. Atendiendo a la posibilidad de Susana de acceder al nuevo
conocimiento acerca de sí misma que el procedimiento propuesto en ese mo-
mento del proceso terapéutico le ofrecía, el monto de ansiedad y el afianza-
miento de los nuevos recursos de control sobre ésta.
Las técnicas empleadas siguieron la secuencia básica descrita por Gluhos-
ki y Young en el capítulo que antecede sobre el estado de la cuestión.
Formato de una sesión típica del primer segmento de la terapia
Tomando en cuenta que la primera fase del proceso terapéutico es la de
evaluadón y educación, las sesiones son estructuradas con ese objetivo, admi-
nistrando d tiempo para cubrir las tareas que se detallan a continuación. El
tiempo asignado a cada una de ellas es figurativo y variable, no así las tareas a
cubrir que son fijas, debiendo cumplirse entre el inicio y el fin de la sesión.
Período/Tarea
oo'-10' min. Revisión junro a Susana de las situaciones problemáticas ocu-
rridas desde la sesión anterior hasta la actual, emociones, pensamientos y con-
ductas asociados a cada una. (Tarea asignada en la sesión anterior.) Identifi-
cación de estilos de manejo de esas situaciones.
10'-15' min. Clasificación de temáticas y contenidos de las situaciones, se-
lección de las emocionalmente más significativas para poder identificar el EDT
enlazado a la situación.
r5'-3o' min. Búsqueda regresiva hacia la infancia de recuerdos de expe-
riencias vivenciadas como semejantes en cuanto al mismo tipo de afectos y
pensamientos. (La primera vez que se rastreó el EDT, la regresión se hizo gra-
dualmente: en la semana pasada, hace un mes, el año pasado, cuando usted te-
nía alrededor de 20 años, en su adolescencia, su infancia, hasta llegar a identi-
ficar una escena especialmente molesta con alguno de sus padres en esa etapa.
Con los siguientes EDT el proceso puede ser directo: la misma emoción y pen-
samientos en una escena infantil con alguno de sus padres.)
30' min. Activación del EDT mediante la técnica cognitiva de imaginería,
focalizando la escena como diálogo con el padre en cuestión, en el que le diga
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
lo que siente y lo que necesita. El terapeuta le ayuda a expresar los sentimien-
tos y pensamientos que no ha tenido entonces la posibilidad de expresar. Lue-
.go que repita lo mismo con el otro padre.
En este ejercicio, Susana recuerda una escena, cuando tenía 7 años, previa
a la llegada a almorzar de invitados que conocía de verlos en T.V. y a los que
· esperaba ansiosa. Recuerda a su madre respondiéndole apresuradamente:
¿Creía.s que almori.abas con los invitados? Ni en sueños, con lo torpe y salvaje
que eres, no sabes comportarte adecuadamente, ni aparezcas por el comedor.
También lo mucho que lloró cuando supo que sus hermanas de u y 2 años se
fueron a saludarlos y ella no. La escena con el padre (a sus 8 años), quien lle-
vaba a caballito a su hermana menor sobre la espalda y cuando ella creyó que
era su tumo en el juego e intentó hacer lo mismo, su padre la apartó enojado
diciendo delante de los presentes: Pero, esta chica, cuándo va a aprender a com-
portarse como una señorita en lugar de como un marimacho. Ya te dije (diri-
gzendose a su madre), que debes disciplinarla más, que sea bajita no signzfica que
no tenga edad para portarse como una señorita. Susana recuerda que todos la
miraban, se puso muy colorada y salió corriendo a su habitación, donde se en-
cerró angustiada y permaneció sola por horas.
4f-60' min. Conceptualizamos la situación como probable origen de su EDT
imperfecciónlvergüem.a, incluyendo el posible inicio del estilo de manejo. Lo
compararnos con su respuesta habitual actual en situaciones que despiertan
emociones semejantes. Susana confirma: «Es cierto, en esas situaciones siento
como si fuera igual de chiquita». El terapeuta propone como tarea hasta la pró-
xima sesión que haga un registro diario de situaciones problemáticas en que el
EDT se dispara, registrando qué siente, piensa y hace en cada situación, para
trabajarlo en la próxima sesión.
Este formato típico de sesión se mantiene a lo largo de toda la fase dedi-
cada a evaluación y educación, procediendo de este modo hasta verificar los
EDT, orígenes y estilos de manejo hipotetizados.
Formato de una sesión típica del tratamiento (fase intermedia).
La etapa intermedia del tratamiento corresponde a la fase dedicada al
cambio de EDT y los estilos de afrontar derivados de éstos. En esta etapa las
tarjetas recuerdo, que funcionan como instrucciones de ayuda elaboradas al fi-
nal de la fase de evaluación y educación, toman en cuenta la emoción, la si-
tuación disparadora, el EDT identificado, su origen, las distorsiones, la com-
probación de realidad para confrontarlas y la conducta alternativa cuando se
gatilla. el EDT. Permiten quebrar el patrón típico de respuesta de pensamien-
to-emoción-conducta automático del cliente. La tarjeta de Susana para en-
frentar en lo cotidiano la aparición de su EDT contenía:
Imperfección/vergüenza
En es~e momento me siento torpe y avergonzada porque estoy en una si-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 247
tuación social con personas no muy conocidas. Sé que en estos casos suele apa-
recer mi enemigo imperfección/vergüenza que tiende a hacerme aumentar el
valor de los demás y minimizar el mío .
. Aunque ahora creo que los demás son más inteligentes, agradables y diver-
tidos que yo, es cierto que también puedo serlo. Lo comprobé en el viaje a Ca-
taratas, el juego de medalla .al mérito de la reunión de la facultad y en el cum-
pleaños de Vicky. Aunque me suelo encerrar evitando que me conozcan, puedo
proponerme conocer a los que están aquí, dejándome conocer un poco.
Un formato típico de sesión de esta etapa del tratamiento de Susana se
configuró de la siguiente forma:
Periodo/Tarea
oo'-15' mifz. Revisión de su registro semanal de situaciones disparadoras del
EDT reglas implacableslhipercritica y el resultado del uso de las tarjetas re-
cuerdo. Discriminación de las más fáciles y las más difíciles de manejar. Qué
pensó-sintió en las más fáciles. Ídem con las más difíciles. Recordar situación
de origen del EDT con padres.
15' -30' min. Técnica experiencia! de imaginería correctiva del EDT, donde dia-
logando como niña con sus padres, exprese y pida lo que siente y necesita de ellos.
30' -45' min. Técnica experiencia! de juego de papeles con padres en diálogo ac-
tual, donde Susana responde asertivamente. (Terapeuta auxilia en las difirultades.)
45' -55' min. Ruptura del patrón de conducta actual. (Tiempo sólo para es-
tudiar, trabajar, autoexigencia y crítica si lo que hace no es sobresaliente.)
Tarea comportamental: durante esta semana, el logro que el terapeuta le pro-
pone alcanzar es permitirse repartir su tiempo, en lugar de 1ooo/o trabajo y es-
tudio y o% relax y diversión, al menos repartir 80% y zoo/o. Aunque sólo lo
tome como un trabajo más, haga la experiencia para trabajar luego en sesión.
5{-60' min. Resumen y cierre. En ésta vimos cómo aún hoy este enemigo
la sigue molestando; pudo experimentar, aún como pequeña, responder a sus
padres oponiéndose al esquema. También la forma en que hoy, como adulta,
puede responder a situaciones con sus padres, oponiéndose al esquema. La ta-
rea que tiene para esta semana es otra batalla que le daremos al enemigo.
TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO, PREPARACIÓN
DEL PACIENTE PARA EL ALTA, SEGUIMIENTO, ETC.
Esta etapa, que viene preparándose desde la etapa del cambio de EDT,
suele limitarse a un cierre de refuerzo de los métodos que al cliente le resulta-
ron más operativos para resolver los problemas que lo tr.ajeron a consulta y
una anticipación explicativa. A Susana se le explicitó que1os EDT han gene-
rado algo así como hábitos que, en momentos especiales de situaciones vitales
248 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
difíciles, estrés, etc., pueden intentar reaparecer. Simplemente, debe estar
atenta y usar todo lo que ahora sabe acerca de cómo vencerlos.
En algunos casos, también puede resultar conveniente dedicar dos o tres
sesiones extras a preparar al cliente para el alta. Los objetivos: a) reforzar el
cambio logrado; b) anticipar futuras dificultades; e) ensayar alternativas de re-
. solución posibles; y d) ampliar sus recursos, además de las tarjetas de ayuda,
para facilitarle la posibilidad de detectar y actuar rápidamente ante el hipoté-
tico resurgimiento del EDT.
En el cierre del tratamiento de Susana, estos objetivos se lograron me-
diante técnicas de imaginería, juego de papeles, examen de ventajas y desven-
tajas, etc.
El tema de facilitarle elementos para detectar el hipotético surgimiento de
algún EDT, fue expresado por ella como la necesidad de «encontrar algo que
me-ayude a darme cuenta, como si fuera una "vacuna"».
Resultó útil para ella el asociar cada esquema con algunos de los recursos
usados en el proceso terapéutico. Algunos enlaces fueron:
lmperfecdónlvergüem:a... La casa tomada de Julio Cortázar, Edición Mi-
notauro, España.
lnhihidón emocional... Lo que queda del día. Filme.
Reglas implacables... El fragmento del poema «Momentos» atribuido a
Jorge Luis Borges que dice:
Si pudiera vivir nuevamente mi vid.a ...
En la próxima trataría de cometer más e"ores.
No intentaría ser tan perfecto, me relajaría más.
Sería más tonto de lo que he sido ...
Pero ya ven, tengo 85 años y sé que me estoy mun'endo.
Seguimiento
Se planteó una entrevista al mes de finalizada la terapia y otras dos a los 6
meses y al año. También se le recomendó sentirse en la libertad de comuni-
carse por teléfono si tenía alguna duda o pregunta.
RESUMEN Y CONCLUSIONES
El caso clínico de trastorno de personalidad que se desarrolló en este ca-
pítulo, aunque sintetizado por razones de espacio, pretende mostrar práctica-
mente la aplicación del modelo.
En las entrevistas planteadas como seguimiento se pudo comprobar la es-
tabilidad de los cambios que se planificaron durante el tratamiento. El cambio
ít
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 249
de los EDT y los estilos inherentes para interactuar con el mundo le permitie-
ron sentirse satisfecha, segura de sí misma, gratificada tanto con su trabajo
coi:no con los regulares encuentros con amigos y compañeros de trabajo, a los
que puede expresar espont3neamente tanto sus afectos como sus enojos. En
su vida sentimental, las modificaciones le permitieron sentirse en un vínculo
de este tipo sin el «fantasma del abandono persiguiéndome para atraparme»,
según lo expresó en la última sesión de seguimiento.
El ejercicio clínico de la terapia centrada en esquemas tiende a poner al te-
rapeuta en contacto con recursos particularmente diferenciados y efectivos
para el desarrollo de su tarea cotidiana y al cliente con un método esencial-
mente coherente y eficaz para los problemas que afectan su vida.
INNOVACIONES, RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS CONCRETOS,
PRECAUCIONES GENERALES A SEGUIR
Una de las innovaciones actuales, planteadas en el capítulo del estado de
la cuestión, es la propuesta actualmente en desarrollo relacionada con los mo-
dos de esquemas que los autores describen como estados del ego y su rele·
vancia para discriminar finamente el trastorno de personalidad específico, en-
riqueciendo la comprensión del caso y, consecuentemente, su resolución en el
proceso terapéutico.
En el modelo de la terapia focalizada en esquemas, la cuidadosa y especifica
evaluación del diente y la conceptualización final de su problemática y caracte-
rísticas, incluyendo sus estilos de enfrentar, son una importante contribución
para la resolución de los problemas concretos de la terapia, al permitir rescatar
la forma específica en que cada individuo particular actúa cuando sus esquemas
son activados. Este aspecto independiza al cliente de ser visto a través de un es-
tereotipo diagnóstico externo, rescatando la singularidad particular.
CONCEPTOS A DESTACAR
Dimensiones: cada uno de los cinco dominios descriptivos implican nece·
sidades críticas que el niño no ha podido desarrollar y satisfacer adecuada-
mente durante su desarrollo evolutivo en d contexto de su entorno infantil,
para alcanzar un funcionamiento adaptativo posterior. Cada uno de ellos pue-
de dar lugar a distinto EDT. Cuando definimos un dominio estamos aludiendo
tanto a la relación temprana disfuncional con padres y pares como al funciona-
miento adulto interpersonal resultante de dicha experiencia de aprendizaje.
EDT: son esquemas desarrollados en las primeras interacciones con sus
padres, cuidadores y pares que constituyen el núcleo de los vastos temas que
implican al sí mismo y las relaciones con los demás. Comprenden los compo-
250 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
nentes cognitivos, emocionales, interpersonales y comportamentales implica-
dos en dichas relaciones, los que aun habiendo resultado adaptativos y fun-
donales en el entorno humano primitivo del individuo, resultan en un domi-
nio de experiencia interferido en su evolución. Por ello carecen de la
flexibilidad, variabilidad y creatividad necesarias para ser funcionales en su
· vida actual.
Estilos de afrontar: son los estilos típicos de conducta resultantes de los
proceSos que se ponen en marcha en el individuo para afrontar las situaciones
en el que un EDT es activado.
Pr~cesos de mantenimiento, evitación y compensación: son los mecanis-
mos automáticos asociados a los EDT a partir de los cuales dichos esquemas
son reforzados sistemáticamente a lo largo de la vida del individuo. Hay tres
tipos de procesos diferenciados según su objetivo. Procesos de mantenimiento:
con el objetivo de mantener y perpetuar. Procesos de evitación: cuyo objetivo
es evitar que el EDT en cuestión se active. Procesos de compensación: cuyo ob-
jetivo es eludir el afecto doloroso que la creencia central que configura el es-
quema en cuestión desata en el individuo.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Qué dimensiones resultaron afectadas en este caso clínico?
2. ¿Cuáles fueron los EDT resultantes?
3. ¿Cuáles fueron los procesos de evitación, mantenimiento y compensación
que muestra el cliente?
4. ¿Qué características distintivas muestran la evaluación y la conceptuali-
zación del caso clínico desde la terapia foca/izada en esquemas?
5. ¿En cuantas fases se desarrolló el proceso terapéutico y qué características
diferenciales tiene cada una de ellas?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Lazarus, A., y Lazarus, C. (1991),Multimoda/ life history inventory, Champaign, IL, Re-
seasch Press.
Young, J. E. (1994), Young Parenting Inventory. (Disponible en d Cognitive Therapy
Center of New York, J East 8oth Street, Penthouse, Nueva York, NY 10021.)
Young, J. E. (1995), Young Compensation Inventory. (Disponible en d Cognitive The-
rapy Center of New York, J East 8oth Street, Penthouse, Nueva York, NY 10021.)
Young, J. E y Klosko, J. S. (1994), Reinventzng your life, Nueva York, Plome Books.
CAPÍTULO 17
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA
DE VALORACIÓN COGNITIVA
Richard L Wessler
La terapia de valoración cognitiva (TVC) fue conceptualizada a partir del
acercamiento cognitivo-conductual y ha evolucionado hacia un enfoque inte-
grado de la psicoterapia ·para los trastornos de personalidad. Asume que el
afecto, la conducta y la cognición son interdependientes, son componentes
psicológicos que se influyen mutuamente, y que una fuente significativa de
motivación para la persona es la búsqueda de seguridad psicológica mediante
la repetición de experiencias familiares. La TVC contiene elementos de dis-
tintos acercamientos cognitivo-conductuales y de otros enfoques terapéuticos.
Su teoría se configura sobre el aprendizaje social y la teoría interpersonal (An-
drews, 1991), y sus procedimientos incluyen elementos de la terapia centrada
en el cliente y la terapia gestalt junto a la terapia racional-emotiva (TRE). La
teoría de Millon (1996) sobre la personalidad influye notablemente en cómo
conceptualiza la TVC los trastornos de personalidad.
La TVC no es un conjunto de procedimientos específicos, sino más bien
una forma especial de comprensión teórica sobre el afecto, comprensible para
un paciente, que puede cambiarla con ayuda. Un exceso de afecto conduce a
tratamiento, a un trastorno de personalidad limítrofe histriónica, de la misma
manera que la pérdida de afecto es la queja que acompaña al paciente aislado,
pasivo-agresivo. Ninguno de ellos se presenta en terapia quejándose de cogni-
ciones irracionales o distorsionadas. Hasta la fecha, los psicoanalistas y enfo-
ques afines han reivindicado su énfasis en el tratamiento del afecto, aunque es-
tos enfoques son en realidad sorprendentemente cognitivos-y racionalmente
intelectuales.
La TVC puede ser el enfoque a seguir cuando la terapia no progresa. Aun-
que los profesionales suelen guiarse por sus conceptos teóricos habituales y
los pacientes por hábitos afectivos familiares, es útil que los clínicos estudien
lo desconocido y practiquen con el acercamiento de la TVC, especialmente en
trastornos de personalidad y con pacientes más difíciles, para los que este en-
foque fue creado.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ÜRÍGENES DE LA TVC
La TVC comenzó como una versión alternativa de la TRE (Wessler, 1984,
1987). La teoría de la TRE asume que hay dos procesos paralelos de emoción,
uno mediado por las creencias racionales y otro proceso distinto mediado por
1
creencias irracionales (Ellis, 1977), y que las creencias racionales producen
emociones <<Saludables» y las creencias irracionales emociones «insalubres».
La teorla del procesamiento en paralelo de las emociones, que no ha sido to-
mada en serio por teóricos e investigadores en el campo de las emociones, y la
teoría de la TRE, donde los «debes» son factores causantes de psicopatología,
carecen de evidencia en la que apoyarse (Wessler, 1996). Habiendo omitido la
piedra teórica angular que distingue la TRE de otras formas de terapia cogni-
tivo-conductual, esta versión ya no podía denominarse TRE. Empleamos la
frase «terapia de valoración cognitiva>> para destacar el hecho de que la cogni-
ción evaluativa (un sinónimo para valoración) continuaba siendo un objetivo
de Ja intervénción terapéutica.
Es cada vez más evidente que la gente, por regla general, no es consciente
de algunas de sus valoraciones más significativas; éstas funcionan como algo-
ritmos no conscientes, rutinas almacenadas para el procesamiento de infor-
mación social (Wessler y Hankin-Wessler, 1989a). (Los algoritmos son reglas
específicas y separadas para evaluar experiencias, no asumiéndose que se or-
ganicen en grupos como esquemas; el concepto de esquemas ya no es utiliza-
do en la TVC.) Este descubrimiento supone también pasar de interesarse por
las cogniciones conscientemente mantenidas (o lo que la gente puede decir so-
bre sus pensamientos) a las cogniciones no conscientes que deben inferirse a
partir de lo que la gente hace y dice.
Como la mayoría de las forinas de psicoterapia a principios de los 80, la
TVC fue utilizada principalmente para tratar la ansiedad y la depresión. Al-
gunos pacientes no mejoraron, o no mantuvieron su mejoría, o continuaron la
terapia después de haber mejorado (Wessler y Hankin-Wessler, 199!). ¿Por
qué? Encontramos la respuesta en sus características predísposicionales de
personalidad. Como dice Millon (r996), las condiciones clínicas son el resulta-
do de estresores psicosociales que interactúan con variables de personalidad.
La TVC respondió rápidamente atendiendo casi exclusivamente al tratamien-
to de las vulnerabilidades de la personalidad (Wessler, 1993a, 1993b).
SUPUESTOS BÁSICOS DE LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA.
La TVC toma de la teoría general de sistemas el supuesto de la interdepen-
dencia entre los componentes. En la TVC los componentes son los procesos
psicológicos de afecto, conducta y cognición. El término afecto hace referencia,
fundamentalmente, a sentimientos emocionales subjetivos y sensaciones corpo-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 253
rales. (El término emoción hace referencia a los cambios fisiológicos así como a
acciones manifiestas, y manifestaciones faciales y posturales.) Con conducta nos
referimos a patrones más que a sucesos aislados, especialmente aquellos que se
da~ entre la gente-las conductas interpersonales son más significativas para la
comprensión de la personalidad que los tics individuales--. La cognición se re-
fiere al contenido de la actividad mental, y puede consistir en frases lógicas o
ilógicas, información de hechos o fantasías, e imágenes o dibujos mentales, y
principalmente, cogniciones evaluativas o valoraciones.
La teoría de la disonancia cognitiva apoya la interdependencia entre afec-
to, conducta y cognición. La investigación inspirada en ésta muestra que los
cambios en la conducta manifiesta resultan ·en cambios internos en el afecto y
la cognición, oponiéndose al sentido común que dice que si cambias tu men-
te actuarás de manera distinta.
Muchas formas de terapia cognitivo-conductuales reconocen la interde-
pendencia de esos tres componentes, pero en la práctica no los emplean mu-
cho. Podemos explicarlo por la adopción de un modelo mediacional, estímu-
lo-respuesta, de las emociones. Se considera a la emoción como el resultado
del procesamiento cognitivo de ciertos estímulos externos e internos. Por
ejemplo, en la TRE las creencias median entre un estímulo y una respuesta
emocional, y se consiguen resultados terapéuticos cambiando las creencias
para tener nuevas respuestas emocionales. Podríamos llamarlo modelo del
«animal asustado» sobre la emoción -un animal reacciona huyendo con mie-
do ante un estímulo que percibe y evalúa como peligroso.
En la TVC, este modelo denomina el episodio emocional (Wessler, 1986) y
consiste en los siguientes pasos: l) estímulos; 2) detección de estímulos; 3) des-
cripción encubierta de estímulos observados; 4) inferencias sobre estímulos
percibidos, incluyendo atribuciones, expectativas y otras elaboraciones; 5) va-
loraciones; 6) respuestas emocionales determinadas por las valoraciones; 7)
decisiones sobre cómo reaccionar y responder; 8) retroalimentación (refuer-
20) sobre la respuesta conductual. Además de los estímulos externos, los seres
humanos reaccionan a los estímulos internos de sus propios pensamientos y
sentimientos.
Según la TVC, las inferencias y valoraciones se basan sobre lo que s,e ha
denominado reglar perrona/es de vida (Wessler y Hankin-Wessler, 1990). Estas
son versiones personales de relaciones correlacionales y de causa-efecto que
existen en el mundo natural y social, así como versiones personales de princi--
pios morales y valores sociales. Por ejemplo, se puede asumir la regla inferen-
cia! de que todos los perros muerden si nos acercamos demasiado, y una regla
evaluativa como que el dolor físico es malo y se debería evitar. Basándonos en
esas-reglas, la conclusión lógica es que evitando a los perros·se evitará el dolor,
y esto es lo que hacen exactamente las personas fóbicas.
Este mode1o de mediación cognitiva de la emoción episódica justifica las
reacciones de las personas en situaciones específicas, y es especiahnente apli-
254 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cable y útil para comprender y aliviar el estrés emocional asociado con las cri-
sis. Sin embargo, muchos de los pacientes de la psicoterapia no son candida-
tos para la intervención en crisis, y no se les puede aplicar un modelo media-
cional estímulo-respuesta de la e1:J1oción. La emoción humana es raramente
reactiva a una situación particular, excepto en crisis. El trastorno emocional
por el que la gente busca tratamiento es más habitual que reactivo, más cróni-
co que episódico. El episodio emocional fue disminuyendo en importancia a
medida que la TVC se centró por completo en los trastornos de personalidad.
La tercera dirección de influencia es la del afecto sobre la conducta y la
cognición. Asume que la gente tiene hábitos emocionales, esto es, están acos-
tumbrados a ciertas emociones. Para sustentar sus hábitos emocionales, éstos
deben armonizar pensamientos y acciones con sus sentimientos. Por ejemplo,
como indica Beck (1976), las personas depresivas realizan interpretaciones ne-
gativas sobre las afirmaciones y las acciones de ellos mismos y de los demás,
pero cuando adoptan interpretaciones más positivas,.se sienten menos depri-
midos. Para sustentarse y reproducirse, las emociones habituales dependen de
las conductas y de las cogniciones.
Las personas no sólo se acostumbran a ciertos sentimientos emocionales,
sino que para tener una sensación de seguridad psicológica necesitan re-expe-
rimentar esos sentimientos. Las personas se sienten más cómodas y seguras en
ambientes familiares, con personas familiares y con sus propias posesiones
(objetos familiares). La TVC postula que cualquier persona tiene reglas per-
sonales no conscientes de vida que configuran cómo se debería sentir: éstas se
conocen como puntos fijos emocionales.
Cuando los sentimientos emocionales subjetivos fracasan en armonizar
con sus puntos fijos emocionales, se activan procesos automáticos que recon·
ducen los sentimientos de la persona hacia la línea prescrita por los puntos fi-
jos. Las desviaciones por debajo de los puntos fijos, esto es, cuando uno se
siente peor de lo que prescriben los puntos de inflexión, se corrigen median-
te ciertos pensam.ientos y acciones elevadoras del estado de ánimo -<:onoci-
das comúnmente en psicoterapia como «defensas»--. De acuerdo con la
TVC, las defensas psicológicas son simples procesos automáticos que recon-
ducen el estado emocional de la persona hacia un punto conocido. Por el con-
trario, cuando nuestros sentimientos exceden el punto fijo, es decir, cuando
uno se siente demasiado bien, los procesos automáticos trabajan para recupe-
rar el estado individual acostumbrado (y por tanto seguro).
El punto fijo emocional varía entre los individuos de acuerdo a su desa-
rrollo histórico personal. La familiaridad proviene de la exposición repetida a
ciertas situaciones, usualmente dentro de la familia, pero también a ciertos
modelos de interacción y respuesta emocional. En la TVC, las experiencias
emocionales familiares que proporcionan un sentimiento de seguridad se de-
nominan afectos personotípicos (Wessler, 1988). Ctiando éstos son positivos, no
se les presta mucha atención porque hay un valor cultural (al menos en Nortea-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 255
mérica) por el que sentirse bien es bueno. Conscientemente nos esforzamos
por tener buenos sentimientos y estamos motivados para ocuparnos de activi·
dades agradables y de relaciones interpersonales satisfactorias.
Cuando los afectos personotípicos son negativos -ansiedad, ira-, éstos
motivan a la gente a buscar experiencias que producen esos sentimientos
negativos. La persona está hambrienta de afectos negativos, pero familiares, y
los busca. Al mismo tiempo, la persona conscientemente aprueba la norma
cultural de que sentirse bien es bueno. Cualquier discrepancia entre lo que
conscientemente queremos y lo que, al mismo tiempo, inconscientemente
buscamos, puede confundir a la persona y dirigirla hacia la psicoterapia. El
tratamiento, sin embargo, estará limitado por lo que d paciente necesita sen-
tir, contrario a lo que él/ella (y el terapeuta) cree deseable. Las tendencias con-
servadoras de los afectos personotípicos impiden el progreso hacia las metas
de la terapia.
Decir que ciertas personas, fuera de su conciencia, prefieren sentirse mal
que bien, parece ir en contra de un apreciado principio en la teorización psi-
cológica. Un principio resaltado por la mayoría de los acercamientos psicoló-
gicos sobre la naturaleza humana es el principio del hedonismo -las criaturas
vivas, incluyendo los humanos, parecen buscar el placer y evitar el dolor-. La
búsqueda de afectos negativos personotípicos parece ser una excepción al
principio del placer-dolor. ¿Cómo se puede reforzar la experiencia de un afec-
to negativo? La respuesta es que la familiaridad es más reforzante que el pla-
cer o que la evitación del dolor, bajo ciertas condiciones. Las condiciones son
las mismas que las requeridas para el refuerzo-privación hedonista.
No reforzar es absolutamente reforzante. Su fuerza procede del estado del
organismo de privación o saciación. La comida refuerza cuando el organismo
está privado y hambriento, pero no tiene propiedades reforzadoras cuando el
organismo está saciado y no está hambriento. De igual manera, cuando una
persona es privada de sentimientos faffiiliares, los buscará -sin conciencia y
sin tomar una decisión consciente para hacerlo--. El punto fijo emocional es
igualado cuando la persona se sacia de sentimientos familiares, y tiene un sen-
timiento de seguridad psicológica.
Para completar el vocabulario especial utilizado en la TVC, las conductas
que sirven a los afectos se denominan conductas buscadoras de seguridad. Típi-
camente, éstas son conductas interpersonales que «arrastran» respuestas pre-
visibles en otras personas, y estas respuestas estimulan en el actor sentimien-
tos previsibles. Por ejemplo, si la ira es un afecto personotípico, el actor puede
realizar acciones provocativas que seguramente tendrán como resultado res-
puestas que le harán sentirse enfadado. Los pensamientos que sirven a los
afectos personotípicos se denominan justificaciones cognitivas porque propor-
cionan racionalidad a los sentimientos. Por ejemplo, si la ansiedad es un afec-
to personotípico, una persona podría creer que algo horrible sucederá. Cuan-
do no hay evidencia de que nada terrible puede suceder y la persona continua
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
pensando que ocurrirá, ésta es una justificación cognitiva -el pensamiento
justifica d sentimiento.
El plan de tratamiento en la terapia cognitivo-conductual convencional es
especificar ciertas conductas y pensamientos como objetivo del cambio. Se lo-
gran esos objetivos de forma lógica: se asignan tareas para casa para estimular
nuevos patrones de conducta, y se cambian pensamientos mediante la eviden-
cia no .confirmatoria de su validez. Cualquier terapeuta ha tenido pacientes
que no hacen precisamente aquello que reconocen como más adaptativo, o no
cambian su mente cuando reconocen que sus creencias son falsas o desadap-
tativas. ¿Por qué actúan los pacientes en contra de sus mejores intereses ra-
cionales, especialmente cuando-reconocen que ni sus acciones ni sus creencias
son juiciosas? ¿Qué es lo que el terapeuta puede hacer cuando un paciente
está de acuerdo con sus intervenciones cognitivas pero no cambia?
En la TVC, el terapeuta asume que la gente que actúa en contra de sus
propios intereses está buscando la seguridad de la familiaridad. Lo que el te-
rapeuta no hace es continuar debatiendo las creencias o presentar evidencia
para desconfírmar las ideas erróneas del paciente. Lo que hace el terapeuta en
la TVC es inferir la presencia de afectos personotipicos, las conductas busca-
doras de seguridad, y las justificaciones cognitivas, y explicárselo todo al pa-
ciente.
La táctica más importante de la TVC es penetrar en nuestros·patrones cog-
nitivos, afectivos y conductuales, para que el paciente también pueda entender-
los. La autocomprensión -o el insight de nuestra propia personalidad- es el
fundamento del cambio. Entonces, el paciente puede trabajar conscientemente
contra esas tendencias suyas tan poderosas. Avisamos al paciente del poder de la
familiaridad -la fuerza que trabaja contra el cambio-. Cuando los pacientes lo
saben, buscan conscientemente la novedad del cambio y esperan sentirse psico-
lógicamente inseguros, están preparados para la disonancia y la incomodidad.
Es entonces cuando pueden trabajar en su autocuidado emocional.
El autocuidado emocional consiste en apaciguar los propios sentimientos,
reducir su intensidad, y tranquilizarse uno mismo. Para algunas personas, la
espiritualidad y las creencias religiosas son factores legítimos e importantes en
el mantenimiento del'afecto. Otras vías para reducir los sentimientos inclnyen
fármacos y sustancias que pueden tener efectos secundarios y pueden ser adic-
tivas, o el excesivo uso de la distracción, que puede producir déficit atencio-
nales. Algunos de los mejores métodos para el autocuidado emocional están
en la terapia tradicional cognitivo-conductual, especialmente autoafírmacio-
nes que crean tranquilidad. Tanto si son denominadas autoinstrucciones o
inoculación del estrés, éstas intentan reducir el exceso afectivo y mantener a la
persona en contacto con la realidad.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 257
VERGÜENZA, AUTOCOMPASIÓN Y AUTORRESPETO
_Dos sentimientos importantes pero fácilmente olvidados a los que se les
presta mucha atención en la TVC son la vergüenza y la autocompasión. Re-
cientemente, se ha prestado mucha atención a la vergüenza mediante la publi-
cación, la pasada década, de una docena de libros sobre el tema. La vergüen-
za es un sentimiento de deficiencia personal, de imperfecciones personales y
defectos, tan malos que deben ser mantenidos en secreto. A diferencia de la
culpabilidad, que hace referencia a acciones que violan las reglas del grupo,
las normas sociales o los mandamientos religiosos, la vergüenza representa el
sentimiento personal de indignidad o incapacidad. Es una forma de autocriti-
ca y autocondena, tan grande, que uno se siente como un marginado en la
compañía de familiares y amigos. Esos sentimientos pueden acompañarse de
soledad y alienación autoimpuesta para evitar exponerse a más críticas. La an-
siedad aparece cuando se teme que sus debilidades secretas sean descubiertas
por los demás. Las consecuencias de la vergüenza deben ser tenidas en cuen-
ta en el tratamiento de la ansiedad social.
Nos defendemos de la vergüenza mediante una variedad de formas, esen-
cialmente la huida, la ira, la negación o el humor (Nathanson, 1992). Sin em-
bargo, cuando la vergüenza es uno de los afectos personotípicos, la buscamos
más que la evitamos aunque no tenga sentido, racionalmente hablando, bus-
car la humillación y la mortificación. ¿Por qué actúa una persona como si bus-
cara la vergüenza? Por que éste es un estado emocional familiar, y con él se
consigue un sentido de seguridad. (No es sorprendente que éstas sean per-
sonas que experimentaron, frecuentemente, vergüenza en la infancia y en la
adolescencia, a menudo humillados por sus familiares, y habiendo padecido
muchos de ellos abusos sexuales.) Mientras conscientemente aborrecen la ver-
güenza, sus repetidas actuaciones como si la buscaran proporcionan una evi-
dencia confirmatoria de que el sentimiento es un afecto personotípico y que sus
acciones corresponden con un patrón de conducta de búsqueda de seguridad.
La autocompasión está omnipresente en la Norteamérica de hoy, al igual
quizá, que en cualquier otro sitio. Se refiere al sentimiento· de que uno es dé-
bil y está en desventaja, sin culpa alguna por su parte -una víctima-. La
pena que la gente siente por los menos afortunados los motiva a ayudarles, y
la técnica utilizada para obtener ayuda de los demás es mostrarse como un mi-
serable, víctimas merecedoras de injusticia e indiferencia. Sin embargo, la
compasión ante uno mismo no crea iniciativas para la autoayuda, porque los
sentimientos confirman la incapacidad. Cuando la autocompasión es un afec-
to personotípico, las personas se comprometen con las conductas de búsque-
da de seguridad que tienen como resultado que los demás se aprovechen de
ellos, justificando su autocompasión, viéndose a ellos mismos como víctimas.
Dado que se imaginan como débiles pero merecedores de ayuda, se muestran
pasivos, dependientes, y poco dispuestos a tomar responsabilidades o iniciati-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
vas que satisfagan sus propios deseos y necesidades. Las personas depresivas
se ven a sí mismas, generalmente, como víctimas, y la autocompasión debe te-
.nerse en cuenta al tratar la depresión.
Tanto la vergüenza como la autocompasión se implican a menudo con la
. rabia, un sentimiento extremo de ira. Guiado por la vergüenza y la autocom-
pasión, el objetivo de la rabia es normalmente personas que avergüenzan o
victim.izan a la_persona enfurecida, o que rechazan ayudarla. Dado que uno se
siente débil siempre que se avergüence o autocompadezca, la rabia es im-
potente, y rara vez se expresa directamente hacia el objetivo apropiado debi-
do al miedo a las represalias. En el tratamiento de problemas de ira, es acon-
sejable buscar la vergüenza y/o autocompasión, y las autopercepciones de que
uno es inferior y/o una víctima en desventaja.
Algunas formas de terapia cognitivo-conductual se preocupan por corre-
girautoevaluaciones negativas al tratar la depresión y la ansiedad. Beck (1976)
habla sobre los sesgos contra uno mismo, y Ellis (r977) habla de autocondena;
uno y otro hablan de los beneficios de los sentimientos positivos sobre uno
mismo. Para Beck, se recoge evidencia para rechazar las actitudes negativas
hacia uno mismo, mientras que Ellis mantiene la posición filosófica de que
uno necesita simplemente aceptarse a sí mismo sin ninguna autoevaluación.
La TVC también defiende autovaloraciones menos negativas y más positi-
vas, y trabaja en aumentar el autorrespeto del paciente. La TVC propone que
el autorrespeto se basa, solamente, sobre las propias decision.es y las acciones
individuales que son consistentes con sus reglas personales de vida. La gente
debería respetarse a sí misma cuando hacen lo que está bien ya que compren-
den lo bueno y lo malo al mismo tiempo. El autorrespeto, por tanto, está ente·
ramente bajo el control de las personas; sólo necesitan hacer lo que está bien.
El individuo, y no otras personas, tiene el poder sobre las autovaloraciones
-cómo se siente con él mismo es una cuestión de hacer elecciones morales,
no de ganar la aprobación de los demás, aunque el autorrespeto exija que los de-
más nos traten con respeto. El terapeuta no decide lo que es morahnente rec-
to para el paciente-, esto es labor del paciente, de acuerdo con sus principios
morales y de los valores sociales.
Para combatir la vergüenza y la autocompasión es necesario d autorres-
peto. Es difícil sentirse avergonzado cuando haces lo correcto, y difícilmente
puedes sentir pena por ti mismo. El enfoque de las autovaloraciones de la
TVC -el autorrespeto basado en acciones morales- da poder a la persona.
Una persona que se siente fuerte no· puede sentir realmente vergüenza o au-
tocompasión, porque la persona se siente adecuada y útil, no inferior y vul-
nerable.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 259
APLICACIONES ACTUALES DE LA TERAPIA DE VALORACIÓN COGNITIVA
La TVC fue desarrollada para la psicoterapia individual, aunque sus con·
cePtos también han sido aplicados satisfactoriamente a grupos (Wessler, 1991;
Wessler y Hankin-Wessler, 1989b). Hemos desarrollado un formato de aplica-
ción de la TVC de diez sesiones, semiestructuradas y con límite de tiempo
(Wessler, 1993c), pero habitualmente el formato es libre y no tan delimitado.
En la TVC de grupo, hay un gran nivel de interacción entre los miembros del
grupo, que frecuentemente obtienen retroalimentación de cualquiera de los
participantes. El líder es activo pero no dominante, y no presenta material di-
dáctico; la TVC de grupo es psicoterapia y .no educación, y sus miembros no
son estudiantes que aprenden una teoría, sino pacientes que presentan pro-
blemas y manejan honestamente sus emociones.
En la terapia de pareja y consejo matrimonial, Jos esposos o las parejas apren-
den las reglas personales y los afectos personotípicos mutuos (Wessler, 1993c).
Las relaciones proporcionan excelentes oportunidades para cumplir con nues·
tros objetivos emocionales no conscientes. La gente reaviva, en cada relación,
muchos patrones de pensamiento, sentimiento, e interacción que aprendieron
en sus fanúlias de origen. Esos patrones armonizan o chocan con los patrones de
la pareja o esposo. La TVC proporciona un método para que cualquier parte co·
nozca la otra, y para que negocien y reconcilien sus diferencias.
Recientemente, la TVC se ha aplicado a niños y en las relaciones niño-adul-
to (Stem, 1996). Se tratan problemas de apego, así como la preparación básica
en habilidades paternales. Los padres descubren sus propias reglas y expecta-
tivas sobre las conductas de los niños, y qué afectos personotípicos están bus·
cando.Tanto si lo saben como si no, los padres buscan crear un ambiente en el
que puedan sentirse psicológicamente seguros, lo que puede significar que per-
mitan o animen sutilmente a sus hijos a portarse mal. Por ejemplo, si el padre y
la madre se sienten víctimas autocompasivas, buscarán algún medio para que
sus hijos los victimicen, y les enseñarán también a ser víctimas.
Y a que la TVC es una perspectiva teórica sobre la personalidad y la moti-
vación, se puede adaptar a otras formas de psicoterapia relacionadas sólo con
las condiciones clínicas del Eje I del DSM-IV. Cuando la terapia fracasa, sus
conceptos pueden ser de ayuda al ofrecer una perspectiva nueva sobre los fac-
tores que resisten d cambio y que mantienen el estado de la cuestión. La fa-
miliaridad es una fuerza poderosa en la vida de la gente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Andrews, J. D. W. (1991), The active sel/ in prychotherapy, Needham Heights, MA,
Allyn y Bacon.
Beck, A. T. (1976), Cognitive therapy and the emotional'disorders, Madison CT, In-
temational Universities Press.
260 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Ellís, A. (1977), «The basic dinical theory of rational-emotive therapy»; en A. Ellís y R
Grieger (comps.J, Handbook o/ rational-emotive therapy (vol. 1), Nueva York,
Springer.
Millon, T. (1996), Disorders o/ personality: DSM-IV and beyond (2' ed.), Nueva York,
Wiley.
Nathanson, D. L. (1992), Shame and pride: Affect, sex, and the birth o/ the sel/. Nueva
York, Norton.
Stem,J: {¡996), «A cognitive appraisal approach to parent training with affect-driven
parents», Psychotherapy (en prensa).
Wessler, R. L. (1984), «Altemative conceptions of rational-emotive therapy: Toward a
philosophically neutral psychotherapy», en M. A. Reda y M. J. Mahoney (comps.),
Cognitive psychotherapies: Recent developments in theory, research, and practice,
Nueva York, Ballinger.
Wessler, R L. (1986), «Varieties of cognirions in the cognitively-otiented psychothera-
pies», en A. Ellis y R Grieger (comps.), Handbook of rational-emotive therapy,
(vol. 2), Nueva York, Springer.
Wessler, R L. (1987), «Listening to oneself: Cognitive appraisal therap}7», en W. Dry-
den (comp.), Key cases in psychotherapy, Londres, Croom-Helm.
Wessler, R L. (1988), «Affect and nonconscious processes in cognitive psychothe-
rapy», en W. Dcyden y P. Trower (comps.), Developments in rognitive psychothe-
rapy, Londres, Sage Publications.
Wessler, R L. (1991), «Terapia de grupo cognitivo-conductual», en V. Caballo
(comp.), Man1J4/ de técnicas de terapia y modificación de conducta, Madrid, Siglo
XXI de España Editores.
Wessler, R L. (1993a), «Cognitive appraísal therapy and dísorder5 of personality», en
K. T. Kuehlwein YH. Rosen (comps.), Cognitive therapies in action: Evoly_ing in-
nova/e practice, San Francisco,Jossey·Bass ..
Wessler, R L: (I993b), «Enfoques cognitivos para los trastornos de personalidad», Psi-
rologfa Conductual, r, 35-50.
Wessler, R L. (199¡c), «Groups», en G. Stricker y J. R Gold (comps.), Comprehen-
sive handbook o/ psychotherapy integration, Nueva York, Plenum.
Wessler, R L. (1996), «ldiosyncratic definitions and unsupported hypothesís: Rational
emotive behavior therapy as pseudoscience», ]ournal o/ Ratíonal-Emotive and
Cognitíve-Behavior Therapy, IO, 30-50.
Wessler, R L. y Hankin-Wessler, S.W. R (I989a), «Nonconscious algorithms in cog-
nitive and affective processes», ]ournal o/ Cognitive Prychotherapy: An Internatio-
na{ Quarter{y, 3, 243-254.
Wessler, R L. y Hankín-Wessler, S.W. R (I989b), «Cognitive group therapy», en A.
Freeman, H: Arkowitz, L. Beutler, y K. E. Simon (comps.), Comprehensive hand-
book o/ cognitive therapy, Nueva York, Plenum.
Wessler, R L. y Hankin-Wessler, S.W. R {¡990), «Emotion and rules ofliving», en R
Pluschik y H .. Kellerman (comps.), Emotion: Theory, research and experience (vol.
5), Nueva York, Academic Press.
Wessler, R L. y Hankin-Wessler, S.W. R (1991), «La terapia de valoración cognitiva>>,
en V. Caballo (comp.), Manual de técnicas de terapia y modificación de conducta,
Madrid, Siglo XXI de España Editores.
CAPÍTULO 18
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA
DE VALORACIÓN COGNITIVA
Sheenah Hankin
DESCRIPCIONES DEL CASO CLÍNICO
Este caso ilustra la aplicación de los principios de la terapia de valoración
cognitiva (TVC) para cambiar adecuadamente patrones existentes durante lar-
go tiempo de afecto, conducta y cognición que constituyen la personalidad. El
objetivo es la modificación de la personalidad (Mod-P), no el cambio total de la
personalidad. Más concretamente, el objetivo es modificar esos patrones de per·
sonalidad que están o han estado implicados en episodios de ansiedad actuales
o pasados, depresión y otras condiciones clínicas. En la TVC se asume que los
patrones de personalidad predisponen al individuo a la vulnerabilidad ante es-
tresores psicosociales y otros estresores, y que en esos casos, donde sólo se trata
la condición clínica sin producir los resultados permanentes esperados, es esen-
cial centrarnos en las variables de personalidad.
Carolina era una mujer de 46 años, ·soltera, maestra de escuela. Tenía un
hermano mayor psiquiatra, y un hermano cinco años menor que ella, que es-
taba en pato y con quien tenía una relación muy estrecha. Sus padres vivían a
varios kilómetros de distancia y estaba bastante implicada en su cuidado. Su
hermano menor todavía vivía con sus padres, y era alcohólico y depresivo.
Éste cuidaba de sus padres, pero al igual que Carolina, no tenía relaciones so-
ciales. Su hermano mayor no mantenía contacto con sus padres; estaba casa-
do y vivía en otro lugar de los Estados Unidos. Ella describía a su padre como
verbalmente abusivo y exigente -un individuo muy hostil, temido por sus ve-
cinos por sus violentos arranques-. Su madre era histérica. y sufridora, teme-
rosa de su marido, y acudía regularmente al psiquiatra del hospital para ser
tratada de su depresión crónica. Sus padres exigían constantemente los servi-
cios de sus dos hijos más jóvenes ya que habían hecho mucho por ellos edu-
cándolos y criándolos -un sistema familiar que conduce a la culpabilidad.
En la entrevista inicial, Carolina, que era agradable y atractiva, parecía estar
muy ansiosa. Se describió a sí misma como depresiva. Había sido remitida por
un endocrino con cuya ayuda y estímulo había perdido 27 kilos. Había tenido
problemas de sobrepeso desde los 12 años y ahora era la primera vez en su vida
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que se sentía atractiva. Presentó un trastorno alimentario y ciclos severos de
atracón-purgas hasta dos años antes de la entrevista inicial, cuando empezó a
.controlar su alimentación y a hacer ejercicio regularmente. Le entristecía darse
cuenta de que su depresión no había desaparecido después de perder peso y a
pesar de los 12 años de terapia analítica con un psiquiatra al que acudía todavía.
·Se sentía desesperanzada por su futura felicidad -atrapada como enfermera y
ama de llaves de sus padres, y harta de su trabajo-. Los únicos logros que ella
describía en su vida eran la pérdida de peso y la adquisición de su propia casa
que ella había decorado de forma atractiva y a la que describía como «un refu-
gio del mundo». Cuando se le preguntó el porqué había elegido entrevistarse
conmigo y cambiar de terapeuta, replicó que el médico de sus trastornos ali-
mentarios le había dado mi nombre, indicándole que necesitaba un nuevo en-
foque. Estaba demasiado asustada para decirle a su psiquiatra que quería dejar-
lo. Carolina sonreía bastante a pesar de su obvia ansiedad y tenía muchas ganas
de agradarme siendo una paciente agradable -una «buena chica»--. No mos-
tró otras enlociones y no parecía estar tan depresiva como se describía.
En las siguientes sesiones surgió una trágica historia familiar. Carolina ha-
bía sido víctima de la violencia física y verbal de su padre. Despertaba a los ni-
ños en mitad de la noche y les golpeaba duramente con una correa de cuero,
sin ninguna razón que Carolina pudiera recordar. Su madre estaba extrema-
damente centrada en sí misma, gritando a su marido por ponerla nerviosa y .
chillando a sus tres hijos por poner nervioso a su marido. Éste nunca pegó a
su mujer, pero se dedicaban continuamente a pdearse a gritos, aterrorizando
a sus hijos~ En contraste con su conducta, sus padres manifestaban constante-
mente a sus hijos lo afortunados que eran por tener unos padres tan afectuo-
sos, y les decían lo ingratos y egoistas que eran por estar alterados y sentirse
mal frecuentemente. Nunca se le permitió a ninguno de ellos expresar ira.
A los .¡6 años, Carolina era una sirvienta no retribuida de sus padres, que iba
a su casa todas las noches para cocinar y limpiar y era ridiculizada por no hacer
aún bastante. Nunca se había casado pero había tenido dos relaciones sexua-
les prolongadas con hombres casados que la trataban mal, ridiculizándola a
menudo por estar tan gorda. Ella cumpüa con todo lo que ellos le pedÍan y to-
leraba sus críticas mientras que padecía en privado -culpándose a sí misma
por su falta de atractivo, sin sentir ira hacia ellos, sino sólo hacia sí misma.
EVALUACIÓN
Los pacientes que comienzan la TVC completan el Formulario de Informa-
ción Personal (FIP), un cuestionario de historia de vida. Este formulario permi-
te al terapeuta obtener una gran cantidad de información sobre el paciente con
sus propias palabras. Éste no es necesariamente un documento de hechos; es la
narrativa personal individual, las autopercepciones y la autopresentación.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
En el FIP, al igual que en la entrevista inicial, Carolina informó de expe-
riencias de depresión y de ausencia de alegría, remontándose a episodios de
ansiedad en la infancia. Recordó que 30 años antes su madre había estado
i. deprimida durante tres años y que el médico también le había- prescrito
¡ medicación a Carolina para que no llegara a ser «como su madre». Durante
• su infancia su padre la golpeaba a menudo con una correa, lo suficiente
' como para que le tuviera miedo y hacerle sentir vergüenza y rabia. Su madre
dependía de ella para obtener apoyo emocional como lo haría un niño -lo
contrario de una relación normal madre-hija-. Ambos padres la controla-
ban haciéndole sentirse culpable; su padre criticándola y castigándola, y
su madre aparentando ser débil y necesitando el apoyo y la atención de Ca-
rolina.
Se describía a sí misma sin vida social y sin experiencias sexuales durante
los últimos 10 años, cuando terminó una relación de nueve años con un hom-
bre casado. Las relaciones anteriores con los hombres habían sido «desafortu-
nadas», y algunas veces acabaron en rechazo. Los hombres de su vida fueron
«inalcanzables» y frecuentemente fantaseó sobre el hombre ideal, creyendo
que su psiquiatra de toda la vida era lo más parecido al hombre perfecto.
(Descripciones posteriores de su conducta dan la impresión de que él actuó
con ella de una manera seductora muy inapropiada.)
En el FIP indicó que sus afectos predominantes eran el miedo y la ansie-
dad, la tristeza y la depresión, el lamento y la culpabilidad; esos afectos se
acompañaban de sentimientos de tensión y fatiga, y de incapacidad para rela-
jarse. El miedo más importante que ella identificaba era la muerte de un
miembro de su familia, lo que era consistente con los vínculos afectivos inten-
sos pero insatisfactorios en su familia.
Entre los problemas de conducta que ella identificó estaba la sobrealimen-
tación, el trabajo en exceso, el gasto excesivo, demorar las cosas y la impulsi-
vidad. Fue significativo que no informara de ninguna relación interpersonal
duradera, aunque ella aseguraba poder hacer amigos fácilmente. Se veía a sí
misma como necesitada de agradar a la gente, negando sus verdaderos senti-
mientos a los demás, probablemente en un intento de asegurarse las relacio-
nes y evitar el rechazo.
El FIP pregunta por ciertas cogniciones, aunque la mayoría de la informa-
ción sobre los afectos y las cogniciones del paciente surgen durante d curso-de
la terapia. Aqui se incluían sus ideas sobre deber agradar a los demás y hacer-
les felices, y deber esforzarse por hacer perfectamente cualquier cosa. Más
aún, se veía a sí misma como fracasada, atrapada e incapaz de ayudarse a. sí
misma, temiendo poder perder el control en cualquier momento.
La mayoría de los datos de evaluación en la TVC se obtienen durante cada
sesión de terapia, especialmente durante la entrevista inicial, y el proceso de
evaluación continúa actualizándose durante todo el curso de la terapia .. Sin
embargo, siempre se administra un instrumento psicométrico -norrnalmen:-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
te el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (ICMM)- y un cuestionario de
autoinforme -normalmente el Inventario de Depresión de Beck (BDI)-.
Las puntuaciones de Carolina en el BDI fueron relativamente bajas (15), don-
de tres ítems -aquellos que hacían referencia a la culpa, a la expectativa de
ser castigada y a la propia culpabilidad- contribuyeron de forma significati-
Va al total. Estos resultados son consistentes con sus afirmaciones verbales y
sus respuestas escritas en el FIP.
Las puntuaciones en el ICMM indicaron un estilo de respuesta a la defensi-
va, consistente con su autoinforme en el FIP de que ella nunca debería revelar in-
formación personal. No obstante, hubo puntuaciones significativas en tres esca-
las: depresión, autoderrota y ansiedad. (Los datos del ICMM consisten en
puntuaciones en escalas diagnósticas empleando la terminología del DSM-IV.
De ahí que «depresión» es la abreviatura de <<trastorno depresivo de la persona-
lidad», etc. Sin embargo, el significado de esas escalas puede ser algo diferente
del significado sugerido por los criterios diagnósticos del DSM-IV. Las escalas
son continuas, lo que pemúte considerar las dimensiones de personalidad como
rasgos más que como tipos o categorías.) Los datos del ICMM describen un in-
dividuo constantemente autocriticado, que se siente inútil, y que cree que a pe-
sar de los esfuerzos que pudiera hacer, nunca podría conseguir sus sueños. La in-
terpretación de la escala de ansiedad es clara. Además, hay pequeñas subidas en
escalas (escala esquizotípica y trastorno del pensamiento) que reflejan caracterís-
ticas no psicóticas en el proceso del pensamiento, tal como aparece en personas
socialmente aisladas y propensas a un pensamiento idiosincrásico.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
La mayoría de las terapias cognitivo-conductuales conceptualizan los ca-
sos utilizando el proceso psicológico del afecto, la conducta y la cognición. La
TVC emplea para describir la personalidad conceptos como afectos persono-
típicos, conductas buscadoras de seguridad y justificaciones cognitivas.
El afecto personotípico (AP) es un patrón familiar emocional experimenta-
do por el cliente mediante conductas, percepciones y distorsiones cognitivas.
El cliente puede no tener una conciencia inmediata de las experiencias afecti-
vas, y puede no darse cuenta de la naturaleza recurrente de ciertas experien-
cias hasta que el terapeuta las señala <feedback terapéutico). Carolina presen-
taba una historia de depresión y no podía describir otros sentimientos. Por
ejemplo, ella no era consciente de experimentar ira. Quedó claro, después de
la entrevista inicial y el análisis del ICMM y el BDI, que las experiencias emo-
cionales familiares eran:
r. Vergüenza -sentimiento de inferioridad e incapacidad por su soltería y
obesidad la mayor parte de su vida-. El correlato cognitivo de la vergüenza
es la autocrítica, y ver a los demás como superiores a ella.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
2. Ira, de la que ella se disocia, un hábito que desarrolló como protección
cuando su padre la golpeaba y la amenazaba y cuando se aterrorizaba por las
fre~uentes y violentas discusiones de sus padres.
3. Culpabilidad, resultado de la constante letanía de advertencias de sus
padres, cuyo mensaje era «debes estar eternamente agradecida porque te ha-
yamos criado, alimentado, educado, y porque te hayamos pagado la universi-
dad. Sólo tienes un padre y una madre, y si no los cuidas te arrepentirás cuan·
do mueran». (Más tarde en la terapia Carolina llegó a darse cuenta y fue capaz
de expresar odio hacia su madre y sentimientos mezclados de disgusto, odio y
amor hacia su padre.)
4. Miedo a las represalias si expresaba su ira e insatisfacción. Tenía miedo
de que su padre le pudiera hacer daño-lo que no creía de manera racional-
y que sus padres pudieran morir por _ser «mala>> con ellos y sentirse eterna·
mente culpable y arrepentida. Carolina indicó tener «ataques de angustia>>.
5. La autocompasión fue la AP más fuerte de Carolina y era la base de su
desorden alimentario. En su expresión, este sentimiento es esencialmente pa-
sivo. Carolina rumiaba en privado sobre cuán miserable e insoportable era su
vida y entonces tenía sentimientos de vergüenza. Cognitivamente expresaba
estos sentimientos diciendo que «dado que soy una inútil tengo lo que me me-
rezco». Personalmente Carolina conceptualizó su desgracia de manera infan.
til y concreta: «Si la vida es buena y me trata bien, entonces yo soy buena; si
no lo hace es porque soy mala>>.
Observen que en la teoría de la TVC, la depresión no se considera como
una AP, sino como resultado de nivdes altos de emociones angustiosas que so-
brecargan la capacidad corporal para mantener el equilibrio -homeostasis
emocional- y para el sistema. (Aunque Carolina no tiene un trastorno bipolar,
vale la petia señalar que, en nuestra opinión, existen niveles altos de emoción
agradable-manía elevada-; sobrecarga y dispara la misma respuesta.) La de-
presión de Carolina se ve como una escapatoria desesperada e ineficaz de un
dolor emocional insoportable. Sus ataques de pánico son interpretados como
la rabia no expresada que satura su habilidad para calmarse. (A medida que
progresó el tratamiento, fue capaz de manejar su ira directamente, desapare-
ciendo sus así llamados ataques de angustia-rabietas internas de mal genio-.)
Las conductas buscadoras de seguridad (CBS) son patrones de acción que
son consistentes con los AP, y pueden restaurar o mantener experiencias emo·
cionales familiares mediante respuestas emocionales. Las CBS predominantes
de Carolina fueron:
1. Trastornos alimentarios. Se atracaba y se purgaba, consumiendo cantida·
des de comida con elevado nivel de azúcar y carbohidratos. Había sido obesa
antes del tratamiento y había perdido mucho peso con la ayuda de un excelen-
te especialista que la ayudó a comer con normalidad y a evitar los atracones. Su
266 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
patrón de ser completamente complaciente con los deseos de la autoridad le
había ayudado a cumplir con ese objetivo, un ejemplo del beneficio ocasional
de ser dependiente de los demás; funciona cuando el otro es una figura benig-
na y benevolente.
2. Pasividad. Carolina nunca se mantuvo firme, se defendió a sí misma, o
fijó límites a los demás. Trabajaba compulsivamente, confiando en el perfec-
cionismo para evitar la censura, y llegaba muy lejos para agradar y calmar a los
demás debido al miedo a sus críticas o a su rechazo. Mantuvo durante tiempo
dos rdaciones sexuales secretas con hombres casados que se comportaron de
forma que no pudo rechazarlos, a pesar de los sentimientos de culpa y ver-
güenza al seguir en una situación que moralmente no aprobaba. Ella reexperi-
mentó todas sus AP descritas anteriormente como resultado de esas relaciones
abusivas y explotadoras, y por tanto, consideramos esos patrones repetidos de
conducta como conductas buscadoras de seguridad.
La evitación puede parecer solamente una maniobra de defensa, pero tam-
bién le sirvió a Carolina como un patrón de búsqueda de seguridad. Evitó el
contacto social excepto con dos amigas que, como sus padres o sus amantes,
eran extremadamente criticas y egocéntricas. Tenía poco en común con ellas,
pero estaba disponible y a sus órdenes, siempre hacía lo que ellas querían ha-
cer sin expresar nunca por sí misma sus preferencias. Este patrón de conduc-
ta reforzó sus AP.
Igualmente, nunca se quejó a su psiquiatra de su conducta explotadora y
conquistadora (extrañamente. éste era el psiquiatra de su madre). Por- ejem-
plo. mantenía largas conversaciones telefónicas durante sus sesiones de tera-
pia, dándole una revista para leer durante esos intervalos. Disfrutaba de los
detalles sexuales de sus aventuras, y aunque avergonzada, obedecía contándo-
los de nuevo. Se veían dos veces por semana durante once años, pero nunca le
expresó que no estaba progresando o consiguiendo superar sus problemas.
Las cogniciones justificadoras (CJ) son justificaciones de nuestros propios
sentimientos o percepciones de los sentimientos y acciones de los demás. Esas
cogniciones no se creen al pie de la letra, y los clientes a menudo dicen «sé que
no es verdad, pero lo pienso de todas formas>>, mientras dudan entre creerlas
o no creerlas dependiendo de su humor. Las CJ de Carolína incluian:
«Soy una inútil, un fracaso en la vida-no soy bueni>-». Cuando le pregun-
té cómo lo explicaba y qué la hacía no ser buena, ella decía que realmente no
creía en su propia descripción -que de hecho era bondadosa y bien intencio-
nada y que intentaba agradar a los demás-. Aunque creía que era inútil por-
que sus padres se lo decían, y por tanto ella se «sentía>> así. A diferencia de la
terapia cognitiva clásica en la que esas cogniciones centrales se cambian basán-
dose en la evidencia y que luego se supone que el cliente las modifica o las aban-
dona teniendo como resultado el alivio de la culpa, la vergüenza y la depresión;
la TVC señala la manera en que la cognición apoya las AP del cliente.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
Otra forma de cognición es la regla personal de vida (RPV), que es una
creencia duradera, a menudo no consciente, sobre la naturaleza de las cosas y
de_cómo se debe de comportar uno. Caroli_na pensaba que la ira era mala, tan-
to en respuesta a los arranques tiránicos de su padre como a los mensajes de
sus padres de que sería una ingrata si osaba incluso sentir ira hacia ellos. Esta
regla mediaba y reforzaba sus hábitos de vergüenza y culpabilidad; llegó a du-
dar de la validez de sus reglas como resultado de la terapia, y en esos momen-
tos no creía exactamente que sus creencias funcionaran como CJ.
También creía que era demasiado débil y estaba demasiado asustada para
cambiar nada y que su vida siempre sería de la misma manera que lo había
sido. Este pensamiento también cambió de una RPV a una CJ, pero cuando
creyó que ella era víctima de su propia vida, el pensamiento mantuvo sus sen-
timientos de autocompasión, privación e impotencia.
Como cualquier otra persona, Carolina tenía aparentemente un intermi-
nable suministro de cogniciones que apoyaban sus afectos. Las descritas aquí
son suficientes para ilustrar de qué manera los clientes confirman sus emocio-
nes y mantienen su punto de vista idiosincrásico sobre el mundo.
PROBLEMAS TRATADOS
Para Carolina se plantearon los siguientes objetivos de tratamiento:
-Comprender, reevaluar y cambiar las interacciones entre Carolina y su
familia, sus amigos y sus colegas con el objetivo de sentir menos autocompa-
sión y abandonar la culpabilidad (vergüenza y culpa) para afirmarse a sí mis-
ma (había sido criada para creer que la autoafirmación era mala).
-Examinar sus valores y promover el pensamiento independiente sobre
las cosas buenas o malas. Siendo adoctrinada por sus padres hasta en su pro-
pia madurez, Carolina simplemente no había reflexionado sobre los méritos
de su código ético de conducta. Esas RPV eran objetivos para modificar. El
autorrespeto está basado en lo que las personas hacen creyendo que está bien,
y si los valores de los clientes no son culturalmente normativos e idiosincrási-
cos, pueden llevarles a una confusión emocional y a un conflicto interperso-
nal. Ayudándole a pensar por sí misma, Carolína pudo desarrollar un sí mis-
mo individualizado, en lugar de seguir dependiendo de sus padres para
proporcionarle un libro de reglas de vida. Los adultos necesitan desarrollar
sus propias RPV con el objetivo de definirse a sí mismos de forma madura y
hacer lo que está bien en un momento o en una circunstancia dada, y no ser
gobernados por otras creencias o sentimientos --0 por sus propios hábitos
irreflexivos de sentimientos.
-Ayudarle a reducir los niveles de intensidad emocional, especialmente
el miedo, la vergüenza, la autocompasión y su rabia no reconocida, que ha-
268 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
bían precipitado tanto los episodios depresivos como un serio trastorno ali-
mentario.
-Asegurar en general que las acciones de Carolina fueran activas y en su
propio interés y no pasivas y basadas en los deseos y preferencias de los de-
más. La pasividad invita a la indiferencia y la falta de respeto de los demás y
·de uno mismo. La indiferencia y la falta de respeto dispara la autocompasión,
la vergüenza y Ja rabia. Al contrario, el autorrespeto y la negativa a tolerar la
indiferencia y la falta de respeto de los demás fomenta un sentido de satisfac-
ción y de aceptación no critica, objetivo de esta terapia para Carolina. Obser-
ve que el objetivo de la TVC es el autorrespeto y no la autoestima, el amor por
sí mismo o la propia admiración.
Un aspecto crucial del tratamiento supone el intento de comprender me-
jor a los padres de Carolina y sus problemas psicológicos para desarrollar con
ellos nuevas relaciones interpersonales. Planeé demostrarle que el trato a Ca-
rolina y a sus hermanos era consecuencia de sus perturbaciones psicológicas,
y que sus prácticas parentales no eran normales. Por tanto, ella pudo ver que
su sufrimiento no era un defecto propio y que ella no tenía la culpa de la des-
dicha de sus padres. Su padre era un sádico, una visión que estaba de acuerdo
con la del hermano de Carolina que era psiquiatra. Disfrutaba golpeando a sus
hijos y atormentando a su mujer. Sus vecinos le odiaban y evitaban a la fami-
lia; constantemente estaba intentando crear conflicto entre ellos. Tuvo ante-
cedentes criminales en su juventud. Él también se quejaba de manera auto-
compasiva, diciendo que había hecho mucho por su familia -que a veces era
bastante generoso- y que ellos le apreciaban muy poco.
Su madre era narcisista y dependiente, así como pasivo-agresiva. De un
modo u otro cualquier conversación con su madre se dirigía al tema de sus ne-
cesidades y sus sentimientos. Cuando de niña Carolina le decía a su madre
lo asustada que es.taba de su padre, ésta le replicaba con suficiencia: «¿Es-
tás asustada? Intenta estar casada con él. Mira cómo estoy sufriendo». Suma-
dre reclamaba que una enfermedad no diagnosticada le impedía cocinar, lim-
piar y cuidar a los niños, a los que convirtió en sirvientes cuando eran jóvenes.
A medida que Carolina empezó a comprender a sus padres en términos de sus
propios problemas y que los niños no eran malos sino que abusaban de ellos,
empezó a sentir y a expresar una ira largamente dormida.
SECUENCIA BÁSICA DEL TRATAMIENTO
La evaluación y d proceso terapéutico son simultáneos en la TVC. En la
sesión inicial, se comienza a construir la alianza terapéutica. El terapeuta pre·
tende establecer una relación respetuosa y cálida en la que el cliente no se vea
como un enfermo o fuera de lo normal sino como poseedor de fuerzas y atri-
butos de los que él o ella podrian no ser conscientes o no desear reconocerlos.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
El terapeuta es positivo, y expresa su creencia en la capacidad del cliente para
realizar cambios positivos.
Desde el principio, Carolina habló fácilmente de su situación -<lespués de
todo, había estado en terapia durante más de una década y estaba acostumbra·
da a hablarle a un terapeuta-. Después de conocer lo de su padre, recíproca-
mente, le revelé información sobre mi propio padre-alcohólico y camorrista--.
La autorrevelación adecuada es una táctiCa continua utilizada en todo momento
en la TVC. Mediante este método honesto compartimos brevemente experien-
cias, sentimientos y semejanzas que vemos que existen entre el paciente y el te-
rapeuta. La idea no es competir con el cliente, como la madre de Carolina lo ha-
cia con ella, sino promover un sentido de comunalidad y comprensión (empatía),
y un sentimiento de una adecuada cercanía entre el diente y el terapeuta. La re-
velación del terapeuta parece incrementar el grado de revelación del cliente, es-
pecialmente en las primeras sesiones. Al final de la primera sesión, Carolina me
contó que se sentía cercana a mí, y que me había contado más de lo que le había
contado a su psiquiatra, con el que todavía mantenía cosas en secreto.
(Todavía lo veía en el momento de la primera sesión. Parecía haber co-
queteado excesivamente con ella y parecía estar interesado sexualmente en
ella. Recordaba varios incidentes, que apoyaban esta idea: él le había pedido
darle clases particulares de su especialidad académica, mostrándole sus foto-
grafías de una mujer que él pensaba que se parecía a ella, ante la que se sentía
atraído sexualmente, y le había exigido que le contara cualquier fantasía se-
xual que le pudiera surgir. Cuando le dijo que no tenía ninguna fantasía sexual
hacia él, se enfadó y la acusó de mentir.)
Le animé a que le dijera que no volvería a verlo otra vez. Pasiva y asusta-
da, practicó conmigo con juego de roles respuestas a sus objeciones anticipa-
das y estaba claro que se hundiría si la presionaba -tenía mucho miedo a la
crítica y la confrontación-. Por eso, escribió una carta aplazando un mes su
próxima cita, en la que esperaba poder ser más honesta (lo fue). Mi apoyo a
Carolina en este esfuerzo --otros terapeutas que ella había consultado ocasio-
nalmente habían etiquetado su conducta como fantasía o como insensibilidad
y le habían sugerido que se impusiera ante él cuando claramente no podia ha-
cerlo-- logró un ambiente de seguridad y el inicio de la confianza sobre la que
pudimos construir una relación sólida y cálida de trabajo.
Las relaciones con dientes pasivos pueden ser difíciles porque están incli-
nados a seguir sus percepciones sobre lo que creen que el terapeuta espera
que digan, y a ocultar información vital que podria disgustar al terapeuta o que
no coincida con los supuestos del terapeuta. Por tanto, tuve mucho cuidado
en no ser dominante o demasiado locuaz, permitiéndole ser el centro de la
atención y que me viera como una aliada y no como una figura autoritaria o
una sustituta de sus padres.
La terapia procede. de alguna manera, dirigida por el cliente. En la TVC no
hay un conjunto de secuencias o técnicas especiales y el formato de cualquier se-
 270 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
sión es muy flexible. La intención es promover la autocomprensión del paciente
-ser consciente de sus patrones afectivos. condU.ctuales y cognitivos, sus ínte·
.rrelaciones y sus funciones--; y utilizar la autocomprensión para trabajar contra
esos patrones y cambiarlos por patrones más adaptativos. En la secuencia de te-
rapia, hay pequeñas diferencias entre la primera y la última sesión, y no se presu-
. poned número de sesiones necesarias para conseguir los objetivos de la .terapia.
INICIO DE LA TERAPIA
En la sesión inicial, es importante conseguir un pequeño cambio específi-
co muy rápido. Le pregunté a Carolina lo que más o menos le gustaría hacer:
Carolina: Me gustaría tener más tiempo para mí misma. Estoy harta de ser
una sirvienta. La noche anterior pasé dos horas planchando las camisas de mi
padre.
Sheena: ¿Es eso lo que te gustaría dejar de hacer?
C: Sí, pero no puedo. A él le daría un ataque.
S: ¿Cómo te sentirías si lo tuviera?
C: Asustada -y culpable.
S: ¿De qué? ~De que te golpeara? · miento de no expresar sentimientos es exactamente lo contrario a lo que mu-
C: ¡Oh, no! El sólo se enfadaría y gritaría y me diría lo ingrata que soy. Y
lo mucho que él ha hecho por mí.
S: ¿Siempre reacciona de esa manera?
C: Siempre. ¡No puedo enfrentarme a ello!
S: Veamos si puedes. Hagamos un juego de roles. Tú serás tu padre y yo
seré tú.
Durante el juego de roles pudo responder exactamente como ella creía que
su padre lo haría -eon mucho rencor y mucha culpabilidad-. Cuando le su-
gerí que mandara sus camisas a la tintorería, Carolina (como su padre) gritó:
«No eres buena -¡perra perezosa! Si me muero lo sentirás. Noto que me va a
dar otro ataque al corazón». Ella temía verdaderamente que él pudiera morir-
se si lo disgustaba, esperando como resultado sentirse eternamente culpable.
Utilizando las intervenciones típicas de la terapia cognitiva, buscamos evi-
dencia de que Carolina pudiera causar, al inquietarle, la muerte a su padree
Por supuesto, no había ninguna, y le divirtió que ella pudiera ponerse en el pa-
pel de Dios, matando gente con un conflicto verbal. Al aceptar que podía ser
capaz de decir «no» sin que le causara una culpa indebida, logró ponerse en
contacto con un alto grado de rabia, de la que sólo era vagamente consciente:
«jLe odio! Él nos hizo sentir (a los tres niños) miedo y culpabilidad y nos hizo
sus esclavos. Me gustaría poder cambiarlo pero creo que puedo tener un ata-
que de angust.Ía si lo intento».
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 271
En la parte final de la sesión inicial, me centré en la moderación del afec-
to de Carolina, de manera que pudiera «sobrevivir» a discusiones con su pa-
dre. Planeamos que ella tenía que I) realizar una·afirmación clara («No seré
por mucho tiempo tu limpiadora y tu planchadora. Puedes enviarlo a un ser-
vicio de limpieza»), y 2) no tenía que discutir con él su decisión -sus límites
serían defendidos, no negociados-. Calmar sus sentimientos fue para noso·
tras una tarea difícil, y la más desafiante hasta el momento.
Cambiar su conducta y su cognición fue mucho más simple que ayudarle
a manejar sus emociones.
De niña nunca estaba a gusto, ni tranquila (su padre era demasiado explo-
sivo y su madre demasiado centrada en sí misma para atender su bienestar
emocional). Había desarrollado únicamente dos métodos para cuidar sus pro-
pios sentimientos. Primero, en la illfancia había empezado a pegarse atraco-
nes. Ahora que su alimentación estaba controlada, se desahogaba con otro
método: llorar hasta la extenuación. Para los clientes es duro entender que la
autocompasión puede ser agradable (también muchos terapeutas, en forma-
ción, lo encuentran difícil), pero dar rienda suelta a este patrón es un hábito,
y en muchos casos ésta subyace a las adicciones. Es como si nadie pudiera
ofrecer simpatía, de manera que la persona angustiada se la diera a sí misma.
Para ayudarle a mejorar su afecto, le pedí que no llorara. Este requeri-
chos clientes esperan hacer en terapia, y lo que defienden muchos enfoques de
tratamiento. La expresión de la emoción puede ser esencial para el proceso te-
rapéutico siempre y cuando se haga apropiadamente, poniendo palabras a los
sentimientos. Simplementé sollozando o enfureciéndose -tan popular en las
terapias de los años 60 y 70- se incrementan los niveles de emoción y la suma
de CJ histriónicas que sirven para justificarlo. De esta manera, en la TVC nos
oponemos al llanto prolongado. En su lugar, con Carolina practiqué nuevos
métodos de autocontrol emocional:
Cuestionar las CJ: Evitar todas aquellas CJ que no se atienen firmemente a
la verdad mediante una validación consensuada. La realidad subjetiva no es
una prueba adecuada de que una creencia sea verdadera, a pesar de lo que di-
cen los terapeutas cognitivos constructivistas. Igualmente, «sentir>> que· una
afirmación es verdadera no es lo mismo que comprobarlo; los sentimientos no
ponen a la persona en contacto con la realidad consensuada. Por ejemplo, en
el mundo idiosincrásico de Carolina, podría ser una persona desagradable y
horrible si perjudica a su padre (una CJ), pero ya me había admitido que era
una mujer muy bondadosa que hacía mucho por sus estudiantes.
No autocrítica: Le dije a Carolina: «Si traicionas tus valores, espera y vive
de acuerdo con tus RPV». Hacer lo que es bueno para uno mismo ~1 axio-
ma central del autorrespeto-- no puede causar autocrítica porque los demás
.¡··"~'-
.• •
no puedan compartir o aprobar la acción. De esa manera, Carolina practicó
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cambiando su autocrítica por el bienestar y la tranquilidad para que estuviera
motivada a ser más activa y no pasiva como postura normal en su vida~
Firme auto"eguladón: Busqué afirmaciones para Carolina relacionadas
con contener su afecto. «No me aterrorizaré --estoy enfadada y puedo ex-
presarlo-.» «No lloraré.» «Temo encararme con mi padre pero ninguno de
. nosotros morirá -puedo superarlo--.» Estas autoinstrucciones de afronta-
miento intentaron ayudarle a contener su afecto y. mantenerse conductual-
mente sobre el objetivo.
Al final de la sesión le di una nota que había escrito durante la misma.
Siempre lo hago. Ésta refuerza todo el trabajo realizado en la sesión y los clien-
tes lo conservan como un tipo de libro personal de autoayuda. La nota de Ca-
rolina decía:
· «La culpabilidad se basa en la maldad, no en la desilusión de tu padre. La
ira no mata a las personas».
«A menudo, el pánico es la ira no expresada. Cuando te asustas de él, re-
cuerda lo enfadada que estás, lo enfadada que has estado toda tu vida.»
«Lavandería ---encararse con tu padre.»
«I. Afirmar tu intención.»
«2. No discutirla.»
«3. Retirarse e irse de casa cuando él abuse o insulte.»
«4. Recordar calmar los sentimientos.»
«Sentimientos»:
«Animarse y no ser critica.»
«No llorar.»
«No aceptar los miedos de la infancia. Él no puede herirte.»
Carolina dejó la sesión sintiéndose animada. Dijo que había tenido pocas
experiencias positivas en su anterior terapia. Volvió a la semana siguiente.
(Veo a los clientes una vez a la semana durante 50 minutos.) Había cumplido
su, misión y no fue tan terrible como había esperado. Su padre dio marcha
atrás y no volvió a hacer mención de la ropa. Hubo varias sesiones en las que
Carolina trabajó de esta manera y replanteó su relación con su padre. Como le
pasa a la máyor parte de personas pendencieras; cuando él no pudo dominar-
la por más tiempo no supo qué hacer. Fueron necesari¡,s tres meses de traba-
jo para que Carolina se sintiera independiente y respetada. Realmente su pa-
dre la apreciaba y podía ser generoso con ella. Su relación mejoró bastante, sin
que ella tolerara sus quejas, especialmente sobre su mujer (su madre). Ya no
le permitió que la utilizara como solucionadora de sus problemas o como ne-
gociadora entre ellos.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 273
PARTE INTERMEDIA DE LA TERAPIA
Más difícil para Carolina fue ver el papel de su madre en su psicopatolo-
gí~. Su madre siempre había estado enferma, débil y había sido muy infantil.
Llena de envidia y autocompasión, la trataban en hospitales psiquiátricos des-
pués de sus peores peleas con su marido. Carolina la veía como enferma y me-
lancólica y había pasado su vida intentando animarla sin lograrlo, y de hecho
cuidando maternalmente de ella y sintiéndose demasiado culpable para ex-
presar sus resentimientos.
Utilicé el mismo formato que con su padre para hacer frente a esta relación.
Cognitivamente, llegó a ver que después de 48 años de matrimonio sus padres
estaban atados entre sí y a sus relaciones hostiles. De alguna manera, aunque
no aparente a primera vista, habían_ desarrollado una relación satisfactoria,
pero no agradable. Cuando Carolina entendió este hecho, pudo aceptar que los
problemas de sus padres no eran sus problemas. Más tarde, se dio cuenta de
que su madre evitaba responsabilidades estando enferma y al sentirse psicoló-
gicamente débil. (Su diagnóstico actual parecía vago y poco específico.) Caro-
lina vio cuán centrada en sí misma-narcisista- era esa postura, llegó ala con-
clusión de que todo lo que su madre quería era «simpatía, atención y servicio».
Planeó no darle nada de eso. En su lugar, limitó su interacción consuma-
dre a lo que ella consideraba más apropiado y de mayor autorrespeto. Por
ejemplo:
C: Mi madre me ha llamado a medianoche para que la visitara. Mi padre
le ha gritado y se ha negado a hacerle la cena. Estaba hambrienta.
S: ¿Qué decidiste hacer?
C: Pensé en nuestra última sesión. Ella no presta atención ni a mí ni a mis
sentimientos. De manera que he decidido que no se morirá de hambre -ella
misma podría tomar cualquier cosa.
S: ¿Cómo te sentiste?
C: De dos formas. Culpable, pero me calmé diciéndome: «Me puedo
acostumbrar a ser un adulto y desilusionar a la gente». Enfadada -aunque
ahora la ira me ayudó--. Pensé: «Déjame en paz. Esto es ultrajante>>.
S: ¿Qué decisión tomaste?
C: Le dije: «No me llames para esto. Es ofensivo. Nunca me llames des-
pués de las 10 p.m. Y no discutiré tus peleas con tu marido>>.
S: ¿Qué pasó?
C: Intentó hacerme sentir culpable. Entre sollozos me dijo: «No te im-
porta que esté hambrienta. ¡Él abusa de mí!». ¡Le pedí que parara! Le di las
buenas noches y colgué el teléfono.
S: ¿Cómo calmaste tus sentimientos?
C: Me tranquilicé a mí -misma, pero ya no me sentí tan mal. ¡Me sentí
bien!
274 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
FIN.AL DE LA TERAPIA
También trabajamos de forma activa y colaboradora con todas las relacio-
nes de Carolina. Tenía algunos amigos centrados en sí mismos con los que tenía
t
poco en común y con los que diferia. Los dejó y encontró otros nuevos que eran
respetuosos y no exigentes. También trabajamos su hábito de gastar excesiva-
•
mente, una forma de autoindulgencia que había reemplazado a los atracones de
comida. Desarrolló reglas de autocontrol y llegó a ver la responsabilidad como
una forma importante de autorrespeto. A medida que se incrementó el auto-
rrespeto, la autocompasión y la vergüenza decrecieron, y la necesidad de indul-
gencia sobre ella misma también, a medida que había que manejar menos sen-
timientos negativos.
Por supuesto, hubo recaídas. El proceso de cambio desafía nuestros hábi-
tos no conscientes de afecto personotípico. Debido a los puntos fijos emocio-
nales las personas que buscan un cambio vuelven una y otra vez a sus antiguas
formas de comportarse y a los sentimientos familiares que éstas les producen.
Las recaídas se interpretan como reacciones a los intentos satisfactorios de
cambio -como un indicador del progreso--. Compartí con ella mi creencia
de que podíamos esperar las recaídas y que propiciaban el cambio. Cualquier
desafío a una AP debilita el hábito emocional, y proporciona una nueva sen-
sación de seguridad. Mi papel fue de estimulo, motivación, apoyo. Fue de mu-
cha ayuda el humor; le tomaba el pelo sugiriéndole que por qué no actuaba
realmente como la sirviente de sus padres. ¿Por qué no te compras un unifor-
me de criada? Reírse en compañía es una verificación de la realidad.
En la última sesión, utilizando el mismo formato, su atención se dirigió al
desarrollo de una nueva vida personal. Era muy intelectual y le gustaba la ópe-
ra. Ahorró para sacarse un bono para una serie de funciones, y le encantaba.
No tenía amigos que compartieran este interés, peto acudió a una reunión de
amantes de la ópera y conoció un hombre con el que empezó a citarse. (Esta
vez un hombre soltero.) Fue muy clara con él respecto a sus preferencias y
opiniones. Trabajó para mejorar la relación con su hermano que todavía vivía
en casa. Sin amigos y solitario, servia a sus padres, un sirviente como ella lo ha-
bía sido. Sólo le influyó con. su ejemplo, sin intentar reformarle o darle conse-
jo, lo que a menudo es una forma de crítica. También informó sobre su ante-
rior terapeuta a una organización profesional para que sus colegas revisaran su
conducta ética.
Empezó a verme menos a menudo, a medida que iba transformando sus
patrones Y superaba su depresión, al principio cada dos semanas, y luego cada
tres. No tengo una regla fija a seguir sobre la terminación. Es más, la finaliza-
ción es un proceso dirigido por el diente. Una relación valiosa no se termina,
normalmente. Los sentimientos de vínculo y afecto todavía están presentes
cuando los encuentros regulares ya no son tan necesarios. Como otros muchos
clientes, Carolina viene a verme una vez cada seis meses para revisión. Inten-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 275
to estar presente en la vida de mis clientes y estar a su servicio tanto tiempo
como sea necesario. De esta manera, no tuvimos un final formal. Ella, corno lo
hacen mis otros clientes, empezó gradualmente a vivir una vida mejor. No
creo que los sentimientos del terapeuta, normalmente de afecto y satisfacción
viendo la mejoría de un paciente conocido sea cosa del cliente. Es responsabi-
lidad única del terapeuta moderar esos sentimientos.
REVISIÓN Y CONCLUSIONES
La TVC puede ser utilizada junto a otros acercamientos de tratamiento
psicológico, y es especialmente válida cuando falla la terapia. En el caso de Ca-
rolina, no se utilizó ningún otro tipo de terapia o se trataron directamente los
síntomas depresivos. En otros casos, la TVC puede utilizarse para asegurar la
continuidad de los beneficios del tratamiento. Por ejemplo, la ansiedad o la
depresión podrían tratarse utilizando procedimientos de la terapia cognitiva
convencional y emplear los conceptos de la TVC utilizada para fomentar la
conciencia y la autocomprensión de los pacientes. (Así como la-gente quiere
aliviar sus síntomas, también quiere comprenderse a sí misma mejor.) Ade-
más, ellos pueden anticipar recaídas, comprenderlas, y sentirse- preparados
para no alarmarse, sino para verlas como naturales y predecibles. (Predecibles
porque la teoría del punto fijo emocional predice la repetición de sentimien-
tos desagradables, y de cogniciones y conductas relacionadas con és_tos, cuan-
do la persona se siente «demasiado bien».) Es especialmente importante pre·
pararse para las recaídas cuando se trata el abuso de sustancias, comida u
otros trastornos adictivos.
La TVC es una terapia integradora que comparte elementos comunes con
otros acercamientos. La TVC se centra en el afecto como motivador primario
de la conducta y la cognición. Asume la operación de procesos no conscientes
de los que la persona necesita ser consciente para conseguir el control cons-
ciente. (En el caso de Carolina, llegó a tomar conciencia de sus hábitos emo-
cionales y de su «necesidad» de reexperimentar sentimientos familiares de
autocompasión, etc.) La TVC destaca la comprensión de otras personas y la
comprensión de cómo uno «provoca» las conductas de los demás; las dos co-
sas son esenciales para mejorar las conductas interpersonales. La TVC enseña
que las acciones (nuevas conductas) deben acompañarse de la comprensión
de sí mismo para que la terapia sea efectiva. La TVC es cognitiva en el sentido
que las acciones deberían estar basadas en las decisiones conscientes, raciona-
les, en lugar de lo habitual, es decir que sean dirigidas por el sentimiento e
irreflexivas.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 277

PRECAUCIONES 3. ¿De qué manera enseñó Sheena a Carolina que su conceptualización de sí

misma era una cogniciónj'ustificadora?
La TVC es, más que un conjunto de téCnicas terapéuticas, un conjunto de 4. ¿Cómo explicó Sheena la elección de Carolina de amigos y amantes?
supuestos sobre Ja naturaleza humana. Su supuesto más importante es que Jos 5. ¿Cómo trabajó Carolina contra sus p~trones afectivos, cognitivos y con-
seres humanos no están sólo motivados por consideraciones hedonistas, sino ductuales?
· también, y a menudo con más fuerza, por la necesidad de sentirse psicológi·
camente seguros. La TVC también asume que el autorrespeto es el resultado
de hacer lo que está bien, tal y como entiende el individuo lo que está bien y
mal, y que hacer lo que está bien puede ser incompatible con el objetivo he-
donista de sentirse bien. La adherencia a nuestros principios puede provocar
ansiedad y depresión, y desviamos de ellos puede provocar sentimientos de
culpabilidad y vergüenza. El abandono de nuestros principios, con el objetivo
de sentirse bien, no tiene cabida en la terapia psicológica; sin embargo, siem·
pre es apropiado la revisión racional de nuestros principios y valores. Para uti-
lizar la TVC, es necesario adoptar estos supuestos.

CONCEPTOS A DESTACAR

Punto fijo emocional: regla personal de vida, no consciente, que prescribe

la manera de sentir de una persona. Las desviaciones a ese punto fijo activan
procesos cognitivos y conductuales automáticos para acercar los sentimientos
de la persona al rango prescrito alrededor del punto fijo etnocional.
Afecto personotípico: experiencias emocionales familiares que proporcio-
nan una sensación de seguridad psicológica; hábitos emocionales adquiridos
dentro de la familia durante la infancia y con posterioridad.
Conductas de búsqueda de seguridad: conductas, normalmente interper-
sonales, que promueven o mantienen afectos personotípicos; lo que uno hace
para sentirse de alguna forma y le hace volver al puntó fijo emocional.
Cogniciones justificadoras: pensamientos que proporcionan racionalidad
a los afectos personotípicos; lo que uno piensa para sentirse de cierta manera
y volver al punto fijo emocional.
Reglas personales de vida: algoritmos conscientes, aunque principalmente
no conscientes, para el procesamiento de la información social; pueden ser
versiones personales de relaciones causales o correlacionales, o versiones per·
sonales de principios morales y valores sociales.

CUESTIONES SOBRE L\.S QUE REFLEXIONAR

1. ¿Qué evidencia utiliw Sheena para determinar los afectos personotípicos

de Carolina?
2. ¿Qué conductas de búsqueda de seguridad de Carolina apoyaban sus afec-
tos personotípicos?
 CAPÍTULO 19

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA

LINGUÍSTICA DE EVALUACIÓN

Isabel Caro Gabalda

La terapia lingüística de evaluación (TLE) es una terapia reciente, puesto

que su primera publicación es de 1990 (Caro, 199oa). Intentaremos sintetizar,
a continuación, sus principales elementos y resultados.

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN TEÓRICA

Relaciones con la teoría de la semántica general

La deuda que tiene la terapia lingüística de evaluación con la semántica
general es total. De ella hemos extraído conceptos teóricos, y elementos para
desarrollar las técnicas terapéuticas básicas. Todos y cada uno de los concep-
tos empleados son propios de la semántica general y no hemos importado ele-
mentos de otros modelos. Es decir, el sustrato teórico del modelo terapéuti-
co es la teoría de la semántica general. De esta teoría, consideramos de mayor
relevancia-terapéutica los siguientes elementos:

1. Evaluación: cuando conocemos las cosas, hacemos evaluaciones que

implican por igual al «pensamiento» y a la «emoción».
2. Papel del lenguaje: como postulaba Korzybski (1933) nuestra «sanidad»
depende de cómo usemos el lenguaje. Con el lenguaje, que posee una estructu-
ra determinada, intentamos conocer el mundo de lo no verbal, lo no traducible
a palabras, que posee una estrucrura totalmente distinta a la del lenguaje. Las
relaciones entre lo no verbal y lo verbal son descritas en las tres premisas no
aristotélicas.
J. Tres premisas no aristotélicas: representan el núcleo de la teoña y son: a) el
mapa no es el territorio, o no podemos identificar palabras con «hechos»;
b) el mapa no cubre todo el territorio, o conocer supone abstraer; c) podemos hacer
un mapa sobre otro mapa, sobre otro mapa, etc., o el lenguaje es autorre/lexivo.
4. Proceso de abstracción: cuando conocemos abstraemos y estas abstrac-
ciones se hacen sobre los niveles no verbales y sobre los verbales.
280 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
5. Órdenes de abstracción: formaban parte del entrenamiento no aristoté-
lico desarrollado por Korzysbki {1933) como medio de enseñanza de la semán-
tica general y representan gráficamente el proceso de abstracción.
6. Extensionaliwr: significa entrar en contacto con los <<hechos». Korzybski
. {1941) llegó a asumir que las terapias funcionaban porque lograban que los pa-
cientes extensionalizaran.
7. Dispositivos extensionales: desarrollados por Korzybski {1933) y por
Johnson (1946) como método para enseñar a las personas a ajustar la estructu-
ra del lenguaje a la estructura del mundo no verbal.
A partir de nuestro trabajo clínico hemos elaborado algunos de los con-
ceptos anteriores.
1. LA evaluación entendida como un proceso clínico. Toda reacción psicoló-
gica es una evaluación. Cuando conocemos evaluamos y nuestras evaluaciones
tienen dos vertientes. Una no verbal y otra verbal. Por ejemplo, un paciente con
diagnóstico de <<fobia» puede tener miedo ante muchas situaciones, cuando
experimenta el miedo, estamos hablando de una evaluación no verbal, cuan-
do piensa o habla sobre lo que siente, tenemos una evaluación verbal. Tanto
una como la otra dependen del uso que hace el paciente del lenguaje. Clínica-
mente trabajamos con las evaluaciones verbales (y la orientación intensionaf)
para afectar a las no verbales. Entendiendo siempre que el organismo funciona
como un todo y al describir la evaluación como un proceso complejo estamos
separando «cosas» que no se.separan-cuando se experimentan.
2. La orientación intensional. Se manifiesta en lo que el paciente siente,
se dice y nos comunica. Es el ejemplo más claro de cómo usamos el lengua-
je y de cómo esto se relaciona con problemas. En nuestro análisis de tareas
(véase el apartado del estado de la cuestión en investigación) y a través de los
comentarios de los pacientes hemos encontrado tres tendencias básicas que
representan cómo aportamos significado, cómo conocemos a través del len-
guaje.
A. Identificar, es decir, convertir palabras en «hechoS». Se asume una ac-
titud nominalista, confundiendo las palabras con los «hechos». Lingüística-
mente se manifiesta, ante todo, y de forma más clara a través del verbo «ser»,
cómo nos aparece en etiquetas que un paciente se puede adscribir a sí mismo~
como «SOY un fracaso», etc.
B. Antidpar o seguir un orden equivocado de evaluación, es decir, ante-
poner palabras a «hechos». En lugar de centramos en el «aquí y ahora», sal-
tamos a las conclusiones, trayendo el futuro al presente y convirtiéndolo en una
certeza (identificadón). Es obvio recordar la inevitabilidad de hacer inferen-
cias, de anticipar, de adelantarnos a los acontecimientos, pero muchos de
nuestros problemas son consecuencia de tomar las anticipaciones como certe-
zas y no como tales anticipaciones. Lingüísticamente, se manifiesta en enun-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
ciados con verbos en tiempo futuro, por ejemplo, «no quiero salir de excur-
sión con mi familia, pues vamos a tener un accidente».
. C. Intensionalización que en cierta medida incluye a los otros dos, aunque
lingüísticamente se manifiesta cuando utilizamos un lenguaje sin matices, ab-
solutista, rígido. Hacemos intensionalizaciones cuando nos dejamos llevar por
palabras, cuando nos movemos más en un nivel verbal de abstracción muy ele-
vado. Por ejemplo, cuando decimos, «todo lo que he hecho lo he hecho mal»
(el «todo» co_nvierte a la frase en típicamente intensional).
La orientación intensional califica el tipo de evaluaciones que hacemos con
más frecuencia. Al ser evaluaciones, no podemos olvidar que tienen un com-
ponente no verbal y otro verbal. El aislar estos tres tipos de intensionalizacio-
nes no significa que con la TLE los pacientes aprendan a clasificar aquello que
se dicen a ellos mismos. Intentamos que se den cuenta de cómo aportan signi-
ficado a los «hechos», por regla general de forma intensional, para lo que es
necesario señalarles, a veces, en las tareas que traen por escrito o bien al ana-
lizar situaciones por ellos vividas, qué significa hacer una identificación, o una
antici"pación, por ejemplo. Es decir, nos importa más que entiendan cómo se
dejan llevar por las palabras, buscando como meta terapéutica que los pa-
cientes desarrollen una orientación extensional.
3. La orientación extensional. Tenemos una acritud extensional cuando no
identificamos, no anticz"pamos y hacemos extensionalzZaciones, es decir, entra-
mos en contacto con los «hechos» de forma continua. La meta terapéutica
principal radica en hacer que el paciente desarrolle una actitud distinta frente
al uso del lenguaje reconociendo, sobre todo, lo que suele ser una saludable
diferenciación: aquella que se establece entre palabras y «hechoS». La bús-
queda de esta diferenciación se fundamenta en que la estructura del lenguaje
es diferente de la estructura de lo no verbal. Es decir, el lenguaje es elementa-
lista, separa cosas que no se pueden separar (por ejemplo, «cognición» de
«emoción»), y tiene un menor grado de diferenciación, riqueza y variabilidad
que el mundo de lo no verbal, de los «hechos». En semántica general se asu-
me que no existen <<hechos» en un sentido objetivo, sino que dependen de
quién los experimenta, del contexto que les rodea, del marco social. Los «he-
chos» son abstracciones, y por tanto, incompletos, variables, asuntos persona-
les (Johnson, 1946), es decir, bien distintos en estructura a la estructura del me-
dio mediante el cual los conocemos e intentamos darles sentido.
4. La configuración de las técnicas de la terapia: las técnicas fundamentales,
intra y extrasesión, son los órdenes y los dispositivos. Aunque su empleo como
marco de debate con el paciente no ha variado desde el comienzo, ni lo
que sus elementos significan difiere del sentido dado en la teoria de la semán-
tica general, hemos ido acoplando su estructura, en forma de tarea, a lo que la
experiencia cünica nos dictaba. Es característico también del procedimiento
analizar, en forma de debate, siguiendo las ideas básicas de la teoría (sobre
todo las tres premisas no aristotélicas) situaciones que el paciente vive como
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
problemáticas, con la misma finalidad, el desarrollo de una onentación exten-
sional (Caro, 1994).
En definitiva, la terapia lingüística de evaluación es la teoría de la semán-
tica general aplicada clínicamente siguiendo planteamientos más actuales.
Pero como siempre ocurre, las terapias dependen en su origen y desa-
rrollo del tipo de muestras con las que se trabaja y del modelo del que parte
el terapeuta. Los pacientes (de forma general, pacientes con problemas de
«ansiedad» y «depresión») que nos llegaban y que conformaron la muestra
experimental eran altamente sintomáticos, algunos con más de ro años en
trataritiento, casi todos con una media de entre 3 y 5 años con problemas, y
en función de ello con fuertes exigencias para conseguir un rápido alivio de
sus síntomas. EllOs nos enseñaron qué hacer clínicamente con la teoría.
Igualmente, el factor terapeuta/investigador puede explicar una buena par-
te de la varianza, en la que influyó, sin duda, nuestra formación como tera-
peutas cogriitivos.
Relaciones entre la TLE y otros modelos cognitivos
La teoría de la semántica general ha influido, en mayor o menor escala, en
otros modelos de terapia. Asi algunos de sus elementos han aparecido en en-
foques tan diversos como la terapia de constructos personales (Kelly, 1955;
Neimeyer, 1993a; Stewart y Barry, 1991), la terapia gestalt (Castanedo, 1988; Pe-
tit, 1987), la terapia racional-emotivo-conductual (Ellis, 1993), primeras formu-
laciones de modelos construccionistas (Guidano y Liotti, 1983) y los enfo-
ques de comunicación (Bateson, 1972). Más recientemente, se ha asociado la
semántica general con el constructivismo y con la revolución cognitiva (Nei-
meyer, 1993b; Mahoney, 1991) y con alguoos enfoques en los que el lenguaje
juega un papel fundamental (Efran y Heffner, 1991).
Hemos señalado en otros trabajos (Caro, 199oa) las relaciones y diferen-
cias entre la TLE y otros modelos cognitivos, por lo que, por motivos de es-
pacio señalaremos, brevemente, que: 1) la terapia es una terapia cognitiva en
cuanto al «espíritu de la época>>; 2) sin embargo, la terapia haciendo honor a
su nombre, da una explicación no cognitiva de los problemas emocionales. De
hecho, el termino «cognición» (al igual que el de «emoción») es según la se-
mántica general, elementalista. Preferimos usar en su lugar el término evalua-
ción que como hemos visto, integra, por igual, aspectos del funcionamiento
humano que sólo se pueden separar lingüísticamente, aquello que llamamos
«cognición» y· aquello que llamamos «emoción»; 3) el cambio se produce por
medios lingüísticos, es decir, por un distinto uso del lenguaje; 4) el cambio que
se produce afecta al tipo de evaluaciones que hacen los pacientes. Es decir, a
su funcionamiento como un todo; 5) por motivos de investigación se emplean
exclusivamente técnicas semántico-generales. No se han importado técnicas
de otros modelos, o enfoques, aunque podría hacerse.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 283
Resumimos, a continuación, siguiendo clasificaciones previas (Caro, 199oa,
1995) los niveles de cercanía y separación con los modelos de corte modernista y
postmodernista (consúltese Caro, capitulo 2, en este volumen). Cada uno de los
diversos modelos cognitivos tiene su propio planteamiento en múltiples áreas,
aunque se puede encontrar una mayor cercanía entre la TLE y los modelos mo-
dernistas en cuanto al tipo de relaaón terapéutica (educativa y reeducativa) que
postulan y el énfasis de la intervención (ahistórico, centrado en problemas).
Mientras que la cercanía entre la TLE y modelos postmodernos es más de tipo
teórico, puesto que algunos de los conceptos de la semántica general, que seña-
laban incipientemente una crítica al modernismo, son el núcleo central del
postmodernismo. Me refiero a su epistemología de base (es decir, la realidad no
es algo externo, singular y estable, sino un fenómeno conjunto observador-ob-
servado) y en cuanto a su conceptualización de las relaciones entre conducta,
cognición y afecto, y a su visión balística, ambas claramente reflejadas en las pri-
meras formulaciones de la teoría semántico-general, sobre todo en la noción del
organismo-como-un-todo-en-un-ambiente-neutolirigüístico y neurosemántico
(Korzybski, 1921). Finalmente, estaría más cercano a modelos postmodernistas,
por su insistencia en el lenguaje como productor de nuestras «realidades».
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN CLÍNICA
La terapia ha demostrado su eficacia y posee una estructura definida, mo-
dificada a lo largo de los años.
El procedimiento clínico
El procedimiento está diseñado para que el paciente de forma progresiva
vaya practicando los elementos terapéuticos, viendo cómo puede resolver si-
tuaciones/problemas cambiando el uso que hace del lenguaje. Para la semán-
tica general, la vida tiene lugar en los niveles no verbales. Éstos son los más im-
portantes según Korzybski. Consecuentemente, buena parte de la semántica
general se dedica a entrenar a las personas a entrar en contacto con lo no ver-
bal, con métodos de visualización, relajación, trabajo corporal, etc. Sin em-
bargo, un crítico atento podría darse cuenta de que en lo que atañe-a la tera-
pia lingüística, esto no es del todo así. Es decir,. tanta importancia (sino más)
tienen los niveles verbales como los no verbales. En honor a la verdad, esto es
una justificación «post hoc» con la que explicamos algo que nos hemos en-
contrado sin buscarlo de forma deliberada. Dicho de otra manera, en lugar de
trabajar con los pacientes para que verbalicen menos, les enseñamos a que ver-
balicen mejor, ajustando la estructura de lo que dicen a la estructura de lo que
experimentan. Ya hemos mencionado d tipo de pacientes sobre los que se
construyó el procedimiento. Nuestro interés, desde un principio, fue lograr
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 285
que este tipo de pacientes <<Validara» los dementos de la semántica general, que Estudios sobre eficacia
considerábamos importantes, y a través de su uso, refrendara la teoría y d gra-
do de aplicación de la terapia. Creemos, entonces, que es más fácil para el pa- El trabajo principal sobre la eficacia de la terapia fue publicado en 1992 y
ciente que primero se dé cuenta del papel del lenguaje en su sanidad, y que recogía la muestra de pacientes tratados desde el comienzo del estudio es de-
luego pase a practicar con técnicas terapéuticas semántico-generales, tal y cir, 1987. Los resultados alcanzados nos permiten afirmar: '
como queda representado en el capítulo sobre d proceso terapéutico.
1. La terapia lingüística de evaluación es una forma eficaz de tratamiento
La terapia lingüística de evaluación no es un simple conjunto de técnicas,
sino una conceptualización particular de la «sanidad» derivada de la semánti- para pacientes que presentan problemas «emocionales», «depresión» y «an·
siedad>>.
ca general, y de las formas de lograr un cambio terapéutico y mantenerlo.
2. No hay diferencias en su eficacia en función del tipo de muestra tratada.
Es ·decir, consideramos muy importante: 1) que d paciente logre lo que en
principio era una meta de la semántica general, aprender un método general, 3· No hay diferencias en su eficacia en función de la técnica o tipo de pro-
cedimiento empleado.
en el sentido de aplicable a toda situación en la que hace uso del lenguaje; 2)
4. Es tan eficaz de forma individual o en grupo.
este esfuerzo en modificar el uso que se hace del lenguaje, da al paciente sus
5. Es tan eficaz en muestras clínicas como en análogos.
primeros logros terapéuticos, y esto, no nos cabe duda, lo motiva en la conti-
nuación del tratamiento, afianzando, desde luego, la alianza terapéutica; 3)
permite al paciente entender mejor, primero, el tipo de tratamiento que se le A partir de esa fecha, se trató a un grupo de pacientes que también obtu-
está haciendo, y segundo, las técnicas terapéuticas que luego va a utilizar, vo res~tados altamente satisfactorios. Estos datos aparecen publicados aquí,
cuya meta es lograr que d paciente mejore sus evaluaciones, es decir, desa- por pnmera vez, y se ofrecen en forma resumida en la tabla 1.
rrolle una orientación extensional; 4) de hecho, hemos comprobado que en
pacientes con un menor nivel de deterioro, con puntuaciones menores en los TABLA 1. Algunos datos sobre la eficacia de la terapia lingüística de evaluación
cuestionarios pre-test de ansiedad y depresión, a veces suele bastar con este correspondientes a la fase V de tratamiento (prueba de rangos de Wilcoxon). '
trabajo. Es decir, al margen de que se use alguna técnica terapéutica en las Pretest Postest
sesiones para analizar acontecimientos que el paciente quiere trabajar en se- Prueba Mediana Mediana z
sión, la tarea extrasesión, que representa el esfuerzo que hace el paciente
aplicando elementos terapéuticos, se fundamenta en distinguir el tipo de eva- HAO-A 14 11 2.25 *
luaciones que hace de las situaciones, discriminando básicamente entre pala- HAD-D 14 6 2.54**
BDI 23 12 2.60***
bras y «hechos», evitando la identificación entre estos niveles, y las anticipa-
BAI 40 19 2.48**
ciones. Y con esto, practicado en todos aquellos momentos en los que el uso STAI-E 42 18 2.25*
del lenguaje le está causando algún problema al paciente suele ser bastante, y STAI-R 41 29 2.36**
se logran buenos resultados clínicos. . PENN ¡2 2.72***
24
p*<.05; p**<.01;p ***<.001
Niveles de aplicación _N=9; ~-A (Subescala de ansiedad de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión, de
Snatth ~-Zigmond).' H~-0 (Subescala de depresión de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y
La terapia surgió en el contexto de muestras de tratamiento, con proble- De~reston, de Snatth y Zigmond), BDI (Inventario de depresión de Beck.}, BAI (Inventario de
mas de «ansiedad» y «depresión». Forman parte de nuestra muestra experi' ans1e~ad de Beck), STAI-E (Ansiedad Estado, en el Inventario de Ansiedad Estado.Rasgo
mental (Caro, 199:za), pacientes con los siguientes diagnósticos: a) Trastorno de _Sp1elbergery otros), STAI-R (Ansiedad Rasgo, en el Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de
Sptelherger y otros), Penn (Inventario de Preocupación de Meyer y otros) (algunas de estas
dd Estado de Ánimo: trastorno depresivo mayor, episodio depresivo mayor, pruebas están descritas en el capírulo 4, de Soriano y García Riaño, en este mismo volumen).
trastorno distímico; b) T rastomo de Ansiedad: trastorno de pánico con ago-
rafobia, agorafobia sin pánico, trastorno de ansiedad generalizada (Echevarría
y De Corral, 1992).
Posibilidades de aplicación
Además la terapia se ha aplicado a pacientes con trastorno obsesivo com- En principio, la semántica general es aplicable a todo aqud campo huma-
pulsivo (Caro, i986; Caro e Ibáñez, 1993) y con análogos (Caro, 1992a). no en el que juegue un papel importante la simbolivición. Teniendo en cuenta
que la teoría de la semántica general surgió para ser aplicada en toda aquella
286 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
área del funcionamiento humano en el que juega un papel importante el uso
del lenguaje, las posibilidades de aplicación del procedimiento son muy gran-
des. Es decir, la semántica se ha aplicado con éxito en pacientes con problemas
«emocionales», neurosis de guerra, entrenamiento en comunicación y asertivi-
.dad, tabaquismo, y en psicoterapia en general. Se ha utilizado en campos no te-
rapéuticos, como estudios sobre la paz, organización de empresas, educación,
pensamiento crítico y creativo, etc. (véase Caro, 199ob para una revisión).
Sin embargo, hay poblaciones clínicas en las que sería importante explo-
rar cómo se puede ajustar el procedimiento y las técnicas a ellas. Lógicamen-
te, aquellos diagnósticos que aparecían en los dos grandes bloques en los que
ha demostrado su eficacia, y que sin embargo no se han visto representados
por el tipo de pacientes que nos fueron remitidos en su día, podrían ser fuen-
te de nuevos datos. Es decir, fobias específica8, ataques de pánico, fobia so-
cial, etc. Igualmente, por el tipo de etiquetado que hacen de sus síntomas o de
las situaciones que experimentan, así como por la frecuencia de anticipaciones
recurrentes y catastróficas sobre daño y muerte, sería interesante aplicar d
procedimiento en trastorno de estrés postraumático, o en pacientes con cán-
cer, por ejemplo.
Tal y como está diseñada la terapia, no se podría aplicar a pacientes con
trastornos psicóticos. No significa esto que no se pueda aplicar la 11..E en este
campo, sino que hacerlo supondría una remodelación total del procedimiento.
EL EST AOO DE LA CUESTIÓN EN INVESTIGACIÓN
Los avances logrados se han hecho. desde dos perspectivas: la de investi-
gación de resultados y de procesos.
A. Investigación de resultados. Como hemos señalado en el punto ante-
rior, el procedimiento es eficaz e incluso tiene un excelente nivd de manteni-
miento en el seguimiento (Caro, 1991, 199>a).
B. Investigación de procesos. Nuestros trabajos actuales se centran en bus-
car la explicación de cómo se producen los cambios terapéuticos. El estudio
gira alrededor del concepto de evaluación. En este sentido hemos analizado, y
estamos analizando, siguiendo la metodología del análisis de tareas (Rice y
Greenberg, 1984). acontecimientos terapéuticos en los que los pacientes mues-
tran evaluaciones resueltas o no (Caro, 199w; i993a; 1996a). La mayoría de los
comentarios anteriores sobre el papel de la evaluación y el empleo delas téc-
nicas terapéuticas se fundamentan en el análisis intensivo de acontecimientos
terapéuticos. De forma más concreta, se han analizado los acontecimientos de
resolución de una paciente ofreciendo un primer modelo del cambio (Caro,
1996b) en el que hemos comprobado cómo se produce un cambio a lo largo
del tratamiento de una orientación intensional a otra extensional, que correla-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
ciona con inejoría terapéutica. Este trabajo, en su vertiente más clínica nos
aparece en el capítulo siguiente sobre el proceso terapéutico.
. Además, estamos analizando el tipo de lenguaje, en concreto los actos de
habla, empleados por pacientes y terapeutas en la terapia (Caro, i993b). Una
derivación de estos trabajos consiste en establecer qué tipo de «escuela tera-
péutica» parece representar la terapia lingüística de evaluación. Utilizando la
taxonomía de los modos de respuesta verbal de Stiles (1992). hemos encontra-
do que la terapia es, a la vez, una terapia directiva (terapias que se centran en
el marco de referencia del terapeuta) y no directiva (terapias que se centran
en el marco de referencia del paciente), analítica (terapias que se centran en la
experiencia del cliente) y exhortatoria (terapias que se centran en la experien-
cia del terapeuta) (Caro, remitido para su publicación). Un resultado único
por lo que concierne a lo encontrado con otros modelos terapéuticos que se
ven mejor representados con uno solo de estos conceptos, y difícilmente a tra-
vés de los cuatro. También hemos intentado describir cómo los tres principios
de clasificación de la taxonomía: fuente de experiencia, presunción sobre la
experiencia y marco de referencia, se pueden utilizar como una variable que
describe o caracteriza la mejora terapéutica, encontrando unos primeros re-
sultados sobre una mayor complementariedad de papeles terapéuticos (por
ejemplo, el paciente informa y el terapeuta atiende en determinados momen-
tos) favorece el proceso terapéutico (Caro, 1996c; Caro y Coscollá, 1997).
C Principales estudios en curso. Seguimos ampliando la muestra de pa-
cientes (siguiendo un diseño de N=1), con la finalidad básica de profundizar
en el estudio del cambio terapéutico.
Todo ello corre paralelo a nuestra meta central de investigación: explicar,
demostrar y predecir el cambio terapéutico conseguido en la terapia y relacio-
narlo con los principales elementos y técnicas terapéuticas.
Al mismo tiempo seguimos trabajando con los modos de respuesta verbal
intentando replicar los resultados ya señalados.
DESARROLLOS FUTUROS
Siguiendo una de las ventajas que subyacen al uso de la metodología de in-
vestigación de procesos, creemos que los cambios en el procedimiento tera-
péutico van a venir de la mano de los resultados que nos demuestren cómo se
consigue el cambio, qué lo potencia, y qué lo mantiene. La finalidad es,. ante
todo, conectar proceso con resultado.
Lo que encontremos en los estudios en curso dictará los pasos a seguir.
Pero. ¿cuáles son nuestras expectativas?:
1. Perfilar según el tipo de orientación intensional el modo más eficaz de
resolverlo.
288 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Encontrar qué bloquea a un paciente en la consecución dd cambio.
3. Pero sobre todo dar contexto al cambio. Es decir, d análisis cuantitati-
vo y cualitativo, debe ser tanto transversal como longitudinal.
4. Describir las muestras de tratamiento, fundamentalmente, las díferen-
. tes evaluaciones en pacientes diagnosticados con «ansiedad» y «depresión».
1'
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bates~n. G. (1972), Pasos hacia una ecología de la mente, Buenos Aires, Carlos Lohlé.
Caro, l. (1986), «Un primer acercamiento a la semántica general como procedimiento
terapéutico», Análisis y Modi/iCación de Conducta, vol. 12, n.º 34. 617-634.
Caro, l. {I99oa), «Semántica general y psicoterapia», en l. Caro (comp.), Psicología y
·semántica general, Valencia, Promolibro, Colección de Psicología Teorética.
Caro, I. (1990b) (comp.), Psicología y semántica general, Valeocia, Promolibro, Colec-
ción de Psicología Teorética.
Caro, l. (1991), «El planteamiento terapéutico en la terapia cognitiva de evaluación,
trabajo presentado en el I Simposium Nacional de Psicología Conductual,Jaén.
Caro, l. (I99:z.a), «La terapia cognitiva de evaluación: Datos sobre su eficacia», Boletín
de Psicología, n.º 37, diciembre, 89-109.
Caro, l. {I992b, julio), «The relevance of non-identification and extensionalization
processes for therapeutic change», trabajo preseotado en el II World Congress of
Cognitive Therapy, Toronto (Canadá).
Caro, I. (199¡a, julio), «Task analysis: An useful methodology to discover the process
of change», trabajo presenrado en el III European Congress of Psychology, Tam-
pere (Finlandia).
Caro, I. (¡99¡b), «Actos de habla de pacientes y terapeutas: Un análisis de la terapia
lingüística de evaluación a través de los modos de respuesta verbal», en I. Caro
(comp.), Psicoterapia e investigación de procesos, Valencia, Promolibro, Colección
de Psicología Teorética.
Caro, l. (1994), «1.a práctica de la terapia lingüística de evaluación, Salamanca, Amarú
Ediciones.
Caro, I. {!995), «Pasado, presente y futuro de las terapias cognitivas», &letín de Psico-
logía, n.º especial, marzo, 115-160.
Caro, l. (1996a, noviembre), «Lenguaje, depresión y cambio», trabajo presentado en el
1Simposium sobre Avances en la Evaluación y Tratamiento de la Depresión, Gra-
nada, España.
Caro, l. (I996b), «Il proceso valuatativo: La sua importan.za perle prospettive cogniti-
ve», Psicoterapia.
Caro, I. (1996c, septiembre), «F'ocus, frame, source of experience and resolurion of
significant therapeutic events», trabajo presentado en el Annual Meeting of the
Society for Psychotherapy Research, Cemobbio (Italia).
Caro, l. yCoscollá, A. (1997), «Relación terapéutica e interacción verbal: ¿De quién es
la experiencia?», Boletín Je Psicologia, Marzo.
Caro, I. (remitido para su publicación), !.A terapia lingüística de evaluación: Su escuela
terapéutica según los modos de respuesta verbal.
Caro, I. e Ibáñez, E. (1993, mayo), «La terapia cognitiva de evaluación: Un nuevo en-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
foque para el tratamiento de los trastornos obsesivo-compulsivos», trabajo pre-
sentado en el III Congreso Latini Dies, T oulouse (Francia).
Castanedo, C. (1988), Terapia gestalt, Barcelona; Herder.
Echeburúa, E. y de Corral, P. (1992), «Clasificación de los trastornos de ansiedad», en
Echeburúa, E. (comp.), Avances en el tratamiento psicológico de los trastornos de
ansiedad, Madrid, Pirámide.
Efran,J. S. y Heffner, K. P. (1991), «Change the name and you change the game»,]our-
nal o/Strategic and Systematic Therapies, IO, 50-65.
Ellis, A. (1993), «General semantics and rational-emotive therapy», GeneralSemantics
Bulletin, 58, 12-28.
Guidano, V. y Liotti, G. (1983), Cognitive processes and emotional disorders, Nueva
York, Guilford Press.
Johnson, W. (1946), People ín quandaríes, San Francisco, International Society for Ge-
neral Semantics.
Kelly, G. A. (1955), The psychology o/ personal constructs (vol. Il), Nueva York, Nor-
ton.
Korzybski, A. (1921), Manhood o/ humanity, Lakeville, Inrernational Non-Aristoteiian
Library.
Korzybski, A. (1933), Science and sanity. An introduction to non-an·stotelian systems and
general semantics, Lancaster, PA, Intemational Non-aristotelian Library Publi-
shing Company. Distribuido por el Institute of General Semantics.
Korzybski, A. (1941), «General semantics, psychiatry, psychotherapy and prevention»,
American Journal o/ Psychiatry, 98, 2.
Mahoney, M. J. {¡991), Human change processes: The scienti/ic /oundations o/ psycho-
therapy, Nueva York, Basic Books.
Neimeyer, R. A. (1993a), «Constructivist psychotherapy», en K. T. Kuehlwein y H. Ro-
sen {compsJ, Cognitive therapies in action, San Francisco, Jossey-Bass.
Neimeyer, R A. (1993b), «An appraisal of constructivist psychotherapies», Journal o/
Consulting and Clinical Psychology, 6I, 221-234.
Petit, M. (1987), La terapia gestalt, Barcelona, Ed. Kairós.
Rice, L. y Greenberg, L. (1984) (comp.), Patterns o/ change. Intensive analysis o/ psy-
chotherapy process, Nueva York, Guilford Press.
Stewart, A. E. y Barry, J. R. (1991), «Ürigins of George Kelly's constructivism in the
work of Korzybski and Moreno», International ]ournal o/ Personal Construct Psy-
chology, 4, 121-136.
Stiles, W. B. (1992), Describing talk. A taxonomy o/ verbal response modes, Newbury
Park, CA, Sage.
 CAPÍTUL020

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA

LINGUÍSTICA DE EVALUACIÓN

Isabel Caro Gabalda

El proceso terapéutico es un día a día, sesión a sesión, momento a mo-

mento. En él no hay elementos aislados, sino que por utilizar un término se-
mántico-general es un todo en d que se multiplican un conjunto de piezas.
Hemos podido ofrecerlo de forma tan detallada por dos motivos: I) la pa-
ciente formaba parte de la muestra experimental de la primera fase de trata-
miento, en la que intentábamos comprobar la aplicación clínica de la teoría se-
mántico-general, siendo una condición experimental seguir un procedimiento
estructurado, logrando el necesario equilibrio entre investigar y lograr aquello
que los pacientes buscaban en terapia; 2) la metodología de investigación de
procesos que seguimos en nuestras investigaciones más recientes nos facilita
delinear el proceso del cambio.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

La paciente, a la que llamaremos María G., de 50 años, estaba casada y te-

nía 2 hijas y 2 hijos. Fue tratada con la terapia lingüística de evaluación (TLE)
durante 14 sesiones (sin contar la primera entrevista) y a lo largo de 4 meses.
En la primera entrevista nos hizo una descripción exhaustiva de sus proble-
mas que le habían aparecido 7 años antes de acudir a tratamiento psicológico.
Sus principales quejas se referían al ámbito físico: mareo, sensación de inesta-
bilidad, dolores de cabeza y cuello, palpitaciones, cansancio generalizado. Re-
lacionado con ellos presentaba síntomas comportamentales tales como inca-
pacidad para trabajar (de hecho estaba de baja laboral) y para realizar las
tareas de casa. Esto le suponía evaluarse como una carga para su familia, y eva-
lúa situaciones con anticipaciones constantes de tipo negativo.
El comienzo de sus problemas se· relaciona con una situación económica
familiar muy difícil que los llevó a todos los de su casa a ponerse a trabajar (hi-
jos e hijas incluidos, durante una temporada) para poder seguir adelante. Ma-
ría rdató en la primera entrevista que, aunque por esa _época tenían muchos
problemas, la familia estaba muy unida, e incluso estaban satisfechos y orgu-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
liosos de ser capaces de seguir adelante. Relata que esa situación fue bastante
semejante a otra que experimentó durante su infancia y de la cual pudieron sa-
lir satisfactoriamente («más unidos que antes»). Para ella era inexplicable que
los primeros síntomas físicos, mareo, etc., aparecieran cuando todo era «nor-
mal» y estaba «bajo control». Al comienzo los síntomas eran muy-fuertes pero
solían ser intermitentes, durando entre unas semanas o unos meses. A pesar
de ellos, María siguió trabajando y fue tratada con tranquilizantes que le faci-
litaron el recuperar un estado más o menos normal. Sin embargo. sus síntomas
se fueron haciendo cada vez más frecuentes, mientras que el tratamiento far-
macológico iba dejando de ser eficaz. En el momento de la primera entrevista
estaba de baja laboral provisional por dos años.
María se describía a sí misma como una mujer muy activa y «capaz de ha-
cer frente a todo». Le gustaba «ayudar y hacer felices a los demás» por lo que
era iina persona muy querida y respetada por todos los que la conocían.
El diagnóstico que recibió fue: trastorno de ansiedad generalizada. En la ta-
bla 1 tenemos las puntuaciones obtenidas con diversos instrumentos, en el
pretest, el postest y en el seguimiento.
El procedimiento se diseñó siguiendo la teoría de la semántica general; cu-
yas metas, en este caso, fueron que María modificara el uso que hacía del len-
guaje (mapas/teorías) al referirse a lo que experimentaba y a cómo se etique-
taba a ella misma; ajustando para ello estructuralmente sus mapás a «hechos»
tales como: un importante deterioro en su salud, dificultades en recobrar ni-
veles previos de actividad y poder volver a trabajar y aportar dinero a casa, etc.
María estaba muy motivada y colaboró y se implicó mucho en la terapia,
evaluando todas las sesiones (a través de un inventario postsesión) como muy
útiles. La primera pregunta del inventario utilizado pide al paciente que dé su
impresión sobre la sesión eligiendo una entre seis posibilidades, desde «perfec-
ta» hasta «bastante mala>>. Doce sesiones fueron evaluadas como «excelentes»,
una como «muy buena>> (la 2• sesión) y otra como «perfecta» (la 4' sesión).
TABLA l. Puntuaciqpes en el pretest, postest y seguimiento (un año tras el alta).
Pruebas Pretest Postest Seguimiento
HAD-A 10 4 o
HAD-D l timos y en lo que decimos sobre lo que-experimentamos.
BDI 20 2 l
STAI-E ¡6 !O lO
STAI-R 42 14 lO
HAD: Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión; BDI: Inventario de Depresión de Beck;
STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo de Spidberger y cols.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 293
CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
. Partimos de la base de que cuando hacemos terapia no estamos sino po-
niendo en marcha una conceptualización específica, dictada por el modelo ele-
gido, y que nos lleva a construir el caso clínico de una forma concreta. Puesto
que esto es inevitable, lo que es deseable es ser conscientes de dicha concep-
tualización e integrarla como una parte importante del proceso terapéutico.
Por ejemplo, en el caso que describimos partimos de que los seres huma-
nos evaluamos, es decir, ponemos en marcha un proceso que implica, por
igual, lo emotivo y Jo cognitivo. Al evaluar valoramos, estimamos, damos sen-
tido y significado a nuestras experiencias. Aunque la línea de separación es
muy tenue, estas evaluaciones pueden ser de dos tipos: no verbal, por ejemplo,
la sensación de mareo e incluso la sensación de desagrado ante un mareo, y
verbal, el rechazo a este mareo, con pensamientos del tipo: «por qué me tiene
que pasar esto a mí», «cuándo se me irá>>, «soy una carga para mi familia», etc.
Tanto unas como las otras representan el significado que para María tiene
aquello que vive o experimenta.
Detrás de estas evaluaciones nosotros asumimos que está una fonna espe-
cial de usar el lenguaje. Es decir, desde la perspectiva de la semántica general,
la orientadón extensional corrdaciona con nuestra <<Sanidad», mientras que la
intensional correlaciona con nuestros problemas, psicológicos o de otro tipo.
En nuestro caso buscamos en el material verbal que aportó María, en lo
que relató y cómo lo hizo, el tipo de evaluaciones que hacía, suponiendo que
al comienzo del tratamiento éstas son de tipo intensional, y a medida que pro-
gresa el tratamiento van apareciendo evaluaciones más ajustadas en estructu-
ra a <<hechos», es decir, más extensionales. A continuación, presentamos (véa-
se cuadros 1 y 2) algunas de las principales evaluaciones verbales de María a lo
largo del tratamiento extraídas de la transcripción completa de sus 14 sesiones
de tratamiento.
Recordando brevemente aspectos ya tratados (consúltese capítulo anterior
sobre el estado de la cuestión) la intensionalización y la extensionalizacíón se
rdacionan con cómo usamos el lenguaje. Cuando diferenciamos entre lo ver-
bal y lo no verbal estamos extensionalizando, y cuando no lo hacemo• estamos
intensionalizando. Las consecuencias de una y otra orientación se reflejan en
el tipo de evaluaciones que hacemos, es decir, básicamente, en cómo nos sen-
Para detectar las evaluaciones, el terapeuta (y el paciente en su momento)
debe preguntarse el tipo de proceso por el que pasa el paciente y las conse-
cuencias parad paciente. Es decir, el terapeuta debe conocer la manifestación
verbal del proceso evaluador, así como su parte no verbal. Las evaluaciones
que aparecen en los cuadros 1 y 2 reflejan de forma verbal el significado que la
paciente aportaba a sus síntomas de ansiedad y el cambio significativo que se
dio en las evaluaciones de ·María a lo largo de las sesiones.
294 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 295

CUADRO 1. La orientación intensional: ejemplos lingüísticos de las principales ORIENTACIÓN EXTENSIONAL TIPOS SESIÓN
evaluaciones.
«No me siento culpable si no puedo hacer todo No identificación 12'

ORIENTACIÓN INTENSIONAL TIPO SESIÓN • lo que quiero»

«No debo molestar a los demás» Intensionalización t "¡ «Pensaba en el pasado que era incapaz de No identificación

«Debo ayudar siempre a los demás»

«Si salgo a la calle todo d mundo verá que
Intensionalización
Anticipación
¡'
2'
f trabajar y un fracaso, ahora pienso que haré lo
que pueda, pero teniendo en cuenta mis propias
limitaciones»
estoy erlferma»
«Me encuentro triste cuando salgo y me doy Anticipación 2' ,~

cuenta. de que no puedo hacerlo tal y como Asumimos, pues, que un paciente acude a terapia con evaluaciones de tipo
quiero; es decir, sola, sin mareos; etc.» intensional que le hacen estar más orientado hacia niveles elevados de abstrac-
«Si salgo me voy a desmayar en la calle» Anticipación 2' ción. Lo que intentamos, a lo largo de la terapia, es que el paciente baje a nive-
«Soy un fracaso»
«No puedo hacer nada»
Identificación
lntensionalización
3'
3
. les más bajos de abstracción, poniendo en marcha un proceso circular que le lle-
ve a ajustar la estructura de lo que dice a la estructura de lo que experimenta.
«Me debo de recuperar más rápidamente» Anticipación 3'
«Soy una carga para mi familia» Identificación 4'
«No hago las cosas como antes» Intensionalización 4' DISEÑO DE TRATAMIENTO
«Debe ser muy fácil salir sola>>
«Yo era una mujer muy activa, y qué soy ahora.
Anticipación
Intensionalización
5'
5
. Diseño básico, general
Estoy triste»
«Sólo le doy importancia a lo que hago mal» Intensionalización 6' Con todos los pacientes tratados en la TLE, paciente y terapeuta trabajan, en
«Todo recae sobre mis hombros» lntensionalización 6' primer lugar, en entender cómo el uso que hacemos del lenguaje incide en los
«Me pone muy nerviosa no tener respuesta lntensionalización · 6' problemas emocionales, o de otro tipo, que podemos tener. Desarrollamos esta
para lo que me pasa» idea, sobre todo, a través del concepto de evaluación y de los tipos de evalua-
ciones verbales más frecuentes que hace un paciente siguiendo la clasificación
que queda reflejada en los cuadros 2 y 3. Posteriormente (alrededor de la 3• o 4'
CuADRO 2. La orientación extensional: ejemplos lingüísticos de las principales sesión, annque a veces se emplean desde el principio), se pasa a enseñarle al pa-
evaluaciones.
ciente algunas de las técnicas de la semáritica general, con vistas a trabajar intra-
ORIENTACIÓN EXTENSIONAL TIPOS SESIÓN sesión situaciones que el paciente considera como problemáticas, y para ense-
ñarles uná herramienta extrasesión con la que reconstruir los significados que
«No puedo evitar ese mareo, tengo que Extensionalización 3'
aportan a sus experiencias. Las técnicas básicas intrasesión son el debate semán-
aceptarlo y tan pronto como pueda resolverlo»
«No soy un fracaso, sino que estoy enferma, No identificación 3'
tico general, los órdenes de abstraca'ón y los dispositivos extensionales. Los órde-
y esto se debe a toda la ansiedad y nerviosismo nes y los dispositivos son, además, las técnicas básicas extrasesión. Intrasesión
que experimenté» terapeuta y paciente van analizando con cada uno de sus elementos situaciones
«Hago muchas cosas en casa, al menos, tantas No identificación que el paciente comenta. A modo de información podemos decir que revisar
como puedo, luego no soy un completo fracaso» una situación con los órdenes suele durar entre 20 y 30 minutos, mientras que
«Estoy cansada. Está aquí, luego no puedo decir Extensionalización t con los dispositivos la tarea se alarga y puede llegar a ocupar unos 45 minutos.
que "no estoy cansada", pero no voy a empezar No anticipación Combinamos las técnicas y principios anteriores hasta el final de la tera-
a pensar en lo que puede ser, le preguntaré
a Ja doctora y que me dé su opinión». pia, todas con la misma meta: modificar el uso del lenguaje.
«Necesito descansar, por lo que voy a intentarlo. Extensionalización u'
Si tengo que estar en la cama hasta las 9 a.m. Diseño básico, esped/ico
lo haré»
«He decidido no hacer tareas muy pesadas, Extensionalización u' María formaba parte del grupo de pacientes tratados en la priJneta fase de
y hacer lo que puedo realmente hacer» investigación en la que el diseño de tratamiento supuso empezar explicándo-
le el uso que hacía del lenguaje y cómo eso le afectaba, para pasar después a
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS (:OGNITIVAS
utilizar intra y extrasesión la técnica de los órdenes de abstracción, y hacia el
final del tratamiento se le introdujo la técnica de los dispositivos extensiona-
les (consúltese Caro, capítulo anterior, en este volumen). Fue tratada, por tan-
to, con las principales técnicas de la TLE,' ya que el debate semántico se em-
pleó a lo largo del tratamiento como marco para la resolución de algunas
situaciones y de práctica de las ideas básicas del modelo. Puesto que todas las
sesione~ de María fueron grabadas y transcritas para su análisis podemos, a
coritinuación, describir temas, aspectos terapéuticos, comentarios y la evolu-
ción de María a lo largo de las 14 sesiones de tratamiento.
Descripción de las sesiones
Nuestras sesiones suelen durar una hora y son semanales hasta la fase final
y de. seguimiento en la que acostumbramos a espaciar 2 sesiones en 15 días y
hacer una última un mes después, que suele ser la sesión del alta. Es con-
veniente hacer seguimientos, 6 meses después, y un año después (consúltese
tabla 1).
Por supuesto que no existen «sesiones típicas» en terapia. El paciente clis-
pone, sugiere y se acuerdan metas y temas entre paciente y terapeuta. Aunque
lo conveniente es disponer de una agenda (consecuencia de la conceptualiza-
ción del caso) con temas o aspectos que son relevantes y a los que conviene de-
dicarles un tiempo, y que se van eligiendo en función de la fase terapéutica.
Primera sesión. La mitad de la sesión se dedícó a repasár o completar as-
pectos tratados en la primera entrevista, sobre todo, sus reacciones y preocu-
paciones ante su estado de ansiedad y síntomas físicos. Comenta como aspec-
tos más destacados de ella misma sus continuas preocupaciones por los suyos
(anticipaciones negativas) y por gente ajena a la familia. En su opinión sufre
por todo y por todos, evitando preocupar a los demás por lo que evita decir-
les cómo se encuentra. Por ejemplo, si se pone enferma le preocupa más los
problemas que puede causar a los demás que su enfermedad en sí. Se define
como una «organizadora» y «controladora» nata.
En esta sesión se le dan las primeras explicaciones de la terapia. En concre-
to, se explica a los pacientes el porqué y el cómo de sus problemas emocionales
dentro del marco de la Semántica General. La idea básica es que entiendan que
para los seres humanos es inevitable el «ponerle palabras a fas cosas», pero
que un funcionamiento más adecuado se relaciona con lograr una mayor dife-
renciación entre lo que decimos/pensamos y lo que experimentamos. Lo que
r. Existen algunas diferencias en cuanto al uso de las técnicas en las distintas fases de investi-
gación. Los ejemplos de la paciente que aquí presentamos (consúltese cuadros 3 y 4) tienen una
estructura que ha sidQ modificada. Básicamente, hemos quitado el nivel de valoraciones de los ór-
denes añadiendo en su lugar un termómetro de valoración, que aparece al final y antes de empezar
a usar la técnica, tanto en las órdenes como en los dispositivos (para más ejemplos de su uso ac-
tual, consúltese Caro, 1994, La práctica de la terapia /ingüistica de evaluaa'ón, Salamanca, Arnaní).
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 297
van a aprender en terapia es un método para cambiar d tipo de discurso que es-
tablecen con ellos mismos y que nos facilitará evaluar de forma más ajustada los
«h~chos». Para ello, debemos cuestionar .nuestros pensamientos, dudar de
nuestras afirmaciones, y sólo adoptadas como conclusión, una vez que estamos
seguros de que recogen la estructura del hecho al que se refieren. A María se le
explicó en esta sesión el tipo de evaluaciones que hacía sobre los «hechos», ha-
ciendo un hincapié especial en sus anticipaciones y en las ventajas de seguir el
orden más ajustado de evaluación: primero «hechos» y luego palabras. Todo
ello acompañado siempre de ejemplos relevantes para ella.
Dado su nivel de comprensión fue posible introducirle, brevemente, la ta-
rea de los órdenes de abstracción (consúltese cuadro 3) que representa un pro-
ceso inductivo en el que hacemos que el paciente discrimine entre los niveles
no verbales y verbales de abstracción, y dentro de los verbales vaya siguiendo
un proceso que le permita sacar conclusiones más ajustadas estructuralmente
a «hechos».
Antes de terminar se dedica un tiempo (entre 5 y rn minutos) a explicarle
la tarea para casa. El terapeuta decide el número de hojas que entrega al pa-
ciente. Aunque disponemos de formatos estructurados, el terapeuta puede cli-
señar uno propio o bien ninguno, si al paciente le es más fácil anotar lo que le
ocurre durante la semana en forma de diario. María recibió 2 hojas de registro
de pensamientos, emociones, etc., y 3 hojas para que empezara a practicar con
los órdenes de abstracción.
Cwm~o 3. Ejemplo de la tarea de órdenes de abstracción (tal y como se utili-
zaba en la primera fase de tratamiento).
NOMBRE: FECHA: Sesión 6'
&criba en no más de 10 líneas un hecho o situación que haya vivido. Después,
ponga una etiqueta, descnbalo, infiera sobre él, saque una conclusión y, finalmente,
valórelo. Comience por la columna A, y si comete algún error corríjalo en la B.
HECHO: El médico de oído quiere hacerme la prueba del TAC. Pienso que el me~
terme en el tubo me va a producir ahogo y sólo el pensarlo ya siento sensación de asfixia.
A B
Etiqueta Me van a hacer una prueba para el oído
Descripción Me van a poner en un tubo
Inferencias ¿Me producirá ahogo?, ¿sentiré claustrofobia?
Conclusión Estoy anteponiendo las palabras-a los hechos.
Cuando llegue la hora lo pasaré como todo el mundo
y no debo ponerme nerviosa
Valoración Negativa, me estoy anteponiendo, eso no es correcto
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
De forma general, en sesiones posteriores se acostumbra a darle a los pa-
cientes entre 5 y 7 hojas de tarea para practicar las técnicas {ya sea los órdenes
o los dispositivos). Se sigue manteniendo-entre 2 y 3 hojas de registro de pen-
samientos.
Segunda sesión. De nuevo, el comienzo de la sesión se dedicó a repasar si-
tuaciones que María había vivido durante la semana. Surgen, de nuevo, co-
mentarios sobre sus anticipaciones y que según reconoce las ve necesarias
para prepararse ante lo que pueda pasar. Sin embargo, por situaciones de la
semana vuelve a reconocer que no quiere preocupar a los demás y que evita
decirles cómo se encuentra realmente y qué es lo que le preocupa.
Por regla general, se pasa después a repasar la tarea que haya traído el pa-
ciente, aunque esto, en d caso de los registros de pensamiento, se suele hacer
de forma simultánea al repaso de cómo le ha ido la semana. Lógicamente, se
dedica un tiempo a resolver dudas que haya tenido con la tarea y a utilizar la
técnica empleada, los órdenes en el caso de María, para analizar situaciones
problemáticas no resueltas por el paciente. Dedicamos buena parte de la se-
sión a hablar de sus evaluaciones sobre el mareo, en concreto el que le hubie-
ran metido en la cabeza que se los causaba ella.
Seguimos explicando en qué consiste el tratamiento insistiendo más en el
concepto de evaluación y en los tipos de evaluaciones que hacen los pacientes
y cómo mejorarlas. A María se le explicaron en esta sesión, analizando situa-
ciones rdevantes para ella, las tres premisas no aristotélicas: I) El mapa no es
el territorio o la palabra no es el objeto. Con esto qué aprendemos: a no fiar-
nos de lo que decimos. Y a ver los hechos antes, y después a hablar sobre ello,
es decir, a no anticipar. 2) Nunca podremos conocer todas las características
de un objeto, ya que el lenguaje y las palabras son incompletos. Con esto qué
aprendemos: a pensar que siempre que estamos conociendo algo, lo hacemos
de forma incompleta. 3) El lenguaje es autorreflexivo. Es decir, que podemos
hablar a distintos niveles de abstracción sobre los hechos. Debemos saber que
el nivel más cercano al hecho es la etiqueta, y el más lejano la conclusión. Si
j
confundimos los órdenes nos creamos problemas emocionales, que implican
básicamente una mala evaluación del mundo de los hechos.
Tercera sesión. Se dedican 10 minutos, aproximadamente, a repasar la ta-
rea que haya traído y a resolver sus dudas, así como a conocer cómo le ha ido
la semana o el tiempo transcurrido entre sesión y sesión. Se sigue insistiendo
en cómo evaluamos las c?sas, haciendo hincapié en el tipo especial de «erro-
res de evaluación» más frecuentes de un paciente. Trabajamos especialmente
con María sus anticipaciones y el tipo de etiquetado (en forma de identifica-
ciones) que hacia sobre ella misma (consúltese cuadro 1).
En esta sesión María.comentó que le empiezan a funcionar los órdenes de
abstracción que le sirven para no dejarse llevar por las palabras, anticipándo-
se a los hechos y saltando a conclusiones. Sin embargo, tiene remordimientos
''
f
por no poder trabajar y sigue presentando problemas de 2° orden, al rechazar
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 299
los síntomas. Se pregunta continuamente por qué estará enferma y por qué no
se pone bien. Siguiendo las ideas de la teoria se empieza a debatir con ella la
cuestión de «estarle fallando a los suyos».
Cuarta sesión. A partir de esta sesión suele revisarse en primer lugar la ta-
rea traída, haciendo mucho hincapié en si el paciente mejora al emplear las
ideas y técnicas de la terapia. En esta sesión María manifiesta tener un mayor
control sobre lo que piensa", haciendo mejores evaluaciones al diferenciar ante
todo entre palabras y hechos y controlar sus anticipaciones. Empieza a no
preocuparle qué puede estar causando los mareos. Al aparecer de nuevo, en
la tarea la idea de ser «una carga» se debate satisfactoriamente en sesión (con-
súltese cuadros 1 y 2, evaluaciones en la 4ª sesión).
Manifiesta una gran motivación y una gran aceptación de la terapia. Se da
cuenta de que ha aprendido un proceso que le lleva a separar y analizar las co-
sas mejor. Reconoce que antes de empezar el tratamiento hacía una montaña
de cualquier problema que pudiera tener y que ahora se frena y empieza a se-
parar lo que se dice sobre las cosas, controlando, ante todo, sus anticipaciones.
Quinta sesión. De nuevo se revisan las hojas de tarea hechas por la paciente
y cómo va aplicando la terapia. Es una sesión bastante parecida a la anterior don-
de se debate, o bien se trabaja con los órdenes, evaluaciones de los pacientes.
María siguió manifestando que la terapia le funcionaba, que con ella lograba
controlar situaciones que antes le ponían nerviosa, la mayoría de ellas rdaciona-
das con las anticipaciones y el dejarse llevar por palabras que hacía de forma
continua. Empieza a generar expectativas positivas de futuro y a dejar de preo-
cuparse por los mareos {aunque no le hayan desaparecido, sólo disminuido).
Sexta sesión. Sigue manifestando ganancias terapéuticas, controlando situa-
ciones que antes no podía controlar. Comenta que antes de recibir tratamiento
estaba en alerta continua por las cosas que podían pasar y que ahora esa sensa-
ción le ha desaparecido. Respecto a la incertidumbre, acostumbraba a hacer
continuos «árboles» saltando de una idea negativa a otra sin frenarse ni sacar
conclusiones, ahora se controla mejor, haciendo «arbolillos». Es decir, se preo-
cupa de lo que se tiene que preocupar ante las cosas negativas que le pasan,
pero éstas no le ponen tan neiviosa. Se dice continuamente, «cuando pase, ya
actuaré». Ha practicado los órdenes sobre todo controlando las anticipaciones
«me ahogaré» que le han surgido al darle fecha para hacerle un TAC.
Pasamos a debatir y hablar sobre evaluaciones n1ás básicas, sobre sus teo-
rías sobre cómo debía comportarse cara a los demás, su alto nivel de exigen-
cia y perfeccionismo y cómo reconoce en esta acritud las enseñanzas de suma-
dre y momentos dramáticos de su vida en la que esta actitud le sirvió para
hacer frente a las cosas. La finalidad del debate es que reconozca qué papel es-
tán jugando estas evaluaciones y las mejore discriminando entre palabras y he-
chos, utilizando un lenguaje menos absolutista, matizando sus palabras, etc.
Séptima sesión. Empieza a manifestar que está menos preocupada por los
mareos, los va controlando, aunque sigue teniéndolos, asumiendo una actirud de
JOO MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
resignación ante ellos. En su opinión se deben a que se sobrecarga de trabajo y
que esto es algo que debe modificar. Se hace patente que ha automatizado por
completo la tarea de los órdenes, en el sentido de que suele poner una etiqueta a
la situación que sea y automáticamente salta a una conclusión más ajustada es-
.tructuralmente a <<hechos». Reconoce los cambios producidos, sobre todo que
está empezando a ser más flexible con ella misma, no tan perfeccionista ni tan
exigente. Casi le ha desaparecido su remordimiento por no poder trabajar, y
aportar dinero a casa. Aunque ha dejado de considerarse culpable. Ha sido una
semana muy agradable y positiva, encontrándose muy animada e incluso alegre.
Oétava sesión. En esta sesión se le introduce la técnica de los dispositivos
extensionales (consúltese cuadro 4) como ayuda para que aprenda a «hablar-
se>> de otra manera. Es decir, a utilizar un lenguaje más cercano en estructura
a la estructura del mundo de los «hechos». Sigue notándose una mejoría, al
iguá.l que su familia que la encuentra mucho mejor. Ha tenido muchas ocasio-
nes de practicar la terapia por problemas con un familiar muy cercano al que
ha intentado ayudar en lo posible. Se revisa cómo ha usado la tarea de órde-
nes y cómo ha resuelto evaluaciones relacionadas con el tema del familiar.
CUADRO 4. Ejemplo de tarea de dispositivos extensionales (tal y como se uti-
lizaba en la primera fase).
NOMBRE: FECHA: recogida en sesión 11ª
PENSAMIENTO: No puedo ayudar a mi hija
HECHO ANTECEDENTE: Estoy enferma
CONSECUENCIAS DE PENSAR ESO: Me entristece
Fechas: ¿Puede afirmar lo mismo en el pasado, en este momento, o en un futuro: La
ayudé en el pasado, en este momento no tengo fuerzas para ayudar a mi hija que está en
estado, espero poder ayudarla en el futuro?
Índices: busque la persona concreta, diferencia lo que está haciendo. Recuerde que no
hay dos cosas iguales: Mi hij'a me necesita, está en estado, tiene mareos, trabaja, etc.
Etc: ¿Has dicho todo?, ¿has visto todo?, ¿te has dejado algunas cosas por conocer?,
¿pueden pasar más cosas?: Puedo ayudarla en todo lo que no sea trabajo físico, prepa-
rando ropita para el bebé, etc.
Plurales: ¿Qué palabras estarían mejor en plural?: Encontraremos, entre todos la ma-
nera de ayudarla.
Cuantificar: ¿Cuántas veces, cuántas personas, en qué medida, etc?: Cada uno le ayu-
daremos las veces que sea necesario.
Definir la acción: Diga lo que hizo o hicieron, olvide el «es»: A"eglarle la casa, hacer-
le la compra diana, etc.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 301
Use el condicional: ¿Puede usar estas palabras: pero, bajo ciertas condiciones, en este
momento, etc.?: En estas condiciones me resulta difícil atender las dos casas.
Conciencia de proyección: ¿Puede usar estas palabras: para mí, desde mi punto de vis-
ta, etc.?: En mi opinión debemos buscar una mujer que haga el traba/o de casa
CONCLUSIÓN FINAL: Llamar a una mujer que haga los trabajos más pesados y yo
cuidarla a ella.
De todas maneras, ha estado muy cansada y agotada durante toda la se-
mana, como consecuencia, en su opinión, de la tensión, de sus esfuerzos por
resolver el problema familiar, aunque en su opinión lo aprendido en la terapia
le ha servido para no ponerse peor.
Novena sesión. En esta sesión se repasa, sobre todo, la tarea hecha con los
dispositivos y si éstos le funcionan. Nota un bache en su estado físico, que no
psicológico, y ella lo achaca a su interés por querer ayudar y darse a los demás,
y aunque no se ha obsesionado por el problema de su familiar sí la ha hecho es-
tar preocupada e intentar resolverlo lo más satisfactoriamente posible. Sigue
automatizando la tarea de los órdenes, aunque no acaba de dominar la de los
dispositivos, por lo que se trabaja, repasando las situaciones traídas a consulta.
Décima sesión. Se sigue revisando el uso que ha hecho de las técnicas, o
por escrito o de forma automática (en el caso de los órdenes). Empiezan a fun-
cionarle los dispositivos, logrando sacar conclusiones más extensionales. Si-
gue preocupada por los problemas de su familia. Está convencida de que se va
a encontrar mejor y tiene ganas de «vencer» sus síntomas. Relata como más
significativo el haber logrado controlar sus anticipaciones al hacerle el TAC
durante esa semana.
Decimoprimera sesión. Se revisa el uso que ha hecho de las técnicas, sobre
todo su trabajo con los dispositivos, puesto que los órdenes los hace men-
talmente, de forma automática. Se encuentra muy bien, muy activa y muy ani-
~. mada, sobre todo psicológicamente, aunque sigue cansándose mucho y tiene
mareos de vez en cuando. María los achaca a que intenta hacer más de lo que
puede físicamente, por lo que va asumiendo que debe nivelar sus expectativas,
acercándose más a lo que sus experiencias cotidianas le aconsejan. Sigue con-
trolando situaciones, mejorando el tipo de evaluaciones que hace sobre ellas,
sobre todo, las anticipaciones que hace sobre los posibles resultados del TAC.
Vuelve a comentar las ganancias por la terapia, que le ha enseñado a discrimi-
nar, «a· no desbordarse», o sea, a no dejarse llevar por sus palabras, distin-
guiendo palabras de «hechos». Para ella el hacer las hojas de tarea le sirve
como si estuviera hablando con alguien que la ayudara a sacar conclusiones
que la dejan más relajada.
Decimosegunda sesión. Revisamos la tarea, sobre todo los dispositivos,
puesto que sigue automatizando el empleo de los órdenes. Le sigue preocu-
J02 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS JO)

pando el cansarse mucho, pero se encuentra muy animada, y hace evaluacio- J. ¿Le fue útil la terapia para resolver sus problemas emocionales?: Muchí-
nes ajustadas (no anticipaciones, sobre todo) a situaciones problemáticas que simo.
le han surgido durante la semana. En su opinión, le preocupan muy pocas co- 7. c·Sigue utilizando la terapia?: Siempre.
sas. Respecto a su estado físico, intenta aceptar el que no puede hacer tantas 8. ¿Qué aspectos continúa utilizando?: No podría decir qué utilizo. Apren-
. cosas como antes, y que debe dosificar sus fuerzas, pero piensa que se le irá dí a razonar, a ver las cosas con tranquilidad. Volví a ser la que era .
con el tiempo o encontrará una solución. Acordamos espaciar las sesiones, 9. ¿En qué situaciones emplea esos aspectos recién mencionados?, ¿los utili-
cada quince días, para ir organizando el alta definitiva. za en situaciones que no se trabajaron en las sesiones de terapia?: Los utilizo en
Decimotercera sesión. Revisamos la tarea que ha hecho durante 15 días. De todo momento y sobre todo cuando he de tomar decisiones.
todas maneras, manifiesta encontrarse muy bien psicológicamente, y que la te-
rapia le funciona muy bien para no preocuparse por nada, especialmente por
sus mareos. EL PROCESO TERAPÉUTICO: UN PRIMER MODELO DEL CAMBIO
Decimocuarta sesión. Un mes después de la sesión anterior manifiesta las
mismas ganancias. Se encuentra bien, animada, con fuerzas, y con expectati- Siguiendo la metodología del análisis de tareas hemos logrado un primer
vas positivas de futuro. En su opinión está preparada para llevar una vida diseño de cómo se producen los cambios terapéuticos (consúltese Caro, capí-
«11onnal» ..Cuando tiene algún problema busca soluciones rápidas, evitando tulo anterior) y que queda representado en la figura 1.
cualquier tipo de error de evaluación (anticipaciones, en su caso). Afirma que
tiene tan asimilada la terapia que la hace «sin darse cuenta» y que eso le ha su-
1• sesión 2ª sesión 3ª -4~ sesión 5• ·6ªsesión 7"-14ªsesión
puesto un cambio importante de actitud y comportamiento. Soporta bien sus
mareos cuando los tiene y va haciendo frente a las cosas que le van pasando. Saber por qué
Ha asumido que no va a poder volver a trabajar fuera de casa y que con llevar .... .... .... Control
su casa tiene más que suficiente. En su opinión ha asimilado la terapia, apren- del lenguaje
diendo una forma de comportarse que antes no sabía y a la que se ha habitua- ....
Obligaciones Rechazo Aceptación Aceptación
do. Es decir, lo que más le beneficia es el no hacer anticipaciones y esperar a del sí mismo de «hechos» de «hechos» de «hechos»
que vengan las cosas. Está segura, en función de cómo le ha ido todo, de que
no la va a olvidar nunca. Dice que la prueba la tiene en que ha pasado por ba- .... Críticas al Aceptación Aceptación
ches y la terapia le sigue funcionando. sí mismo del sí mismo del sí mismo

FIGURA 1. Diagrama preliminar de resolución

de problemas de evaluación.
SEGUIMIENTO

Se hizo un seguimiento, telefónico, de María en J ocasiones. 6 meses des-
pués de la 14' sesión que coincidió en el tiempo con un año después de su pri-
mera entrevista. Un año después de este primer seguimiento, y un año después
de este segundo seguimiento. En todas las ocasiones manifestó encontrarse
muy bien. Como podemos apreciar en la tabla 1, las puntuaciones en las prue-
bas clínicas, en el tercer seguimiento, fueron excelentes, totahnente ausente de
síntomas en todos y cada uno de los cuestionarios.
En este último contacto, se pasó, junto a los cuestionarios, una entrevista
de seguimiento con nueve preguntas. Éstas son algunas de las respuestas a cin-
co de las nueve preguntas:
1. Desde el punto de vista psicológico cómo se encuentra actualmente: De
maravilla.
.,,_
La metodología del análisis de tareas nos permite validar un modelo del
cambio, al seguir un proceso en el que se aíslan aquellas operaciones terapéuti-
cas que aparecen en los acontecimientos que d paciente resuelve satisfactoria-
mente y aquellas que parecen dificultar su resolución. Para ello transcribimos
las 14 sesiones de María, seleccionando aquellos acontecimientos terapéuticos
que eran significativos, y en los que o bien aparecían evaluaciones ajustadas es-
tructuralmente (orientación extensional) o evaluaciones no ajustadas estructu-
ralmente (orientación intensional). La muestra total se compuso de 34 aconteci-
mientos: 17 de resolución (evaluaciones ajustadas) y 17 de no resolución
(evaluaciones no ajustadas).
En los acontecimientos no resueltos vimos que las evaluaciones no ajusta-
das estaban compuestas, ante todo, de «obligaciones del sí mismo» («debo
ayudar, darme, etc., a los demás»), «saber por qué» («esto no me había pasa-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
i
f
'l
do nunca, tengo que saber lo que me pasa para poder resolverlo>>), «críticas ha-
cia d sí mismo» («soy una carga para mi familia»), y «rechazo de "hechos"»
(«estoy muy triste porque no puedo salir sola a la calle»). En los acontecimien-
tos resueltos las evaluaciones ajustadas a hechos se referían a: «aceptación de
."hechos"» («si me canso me vuelvo a la cama. Hacerlo no significa nada
malo»), «aceptación del sí mismo» (<<no soy una carga puesto que hago cosas
en casa>>), «control lingüístico» (todas sus no anticipaciones: «no voy a pensar
en lo que pueda tener, sino que esperaré a lo que me dice el médico») y «re-
chazo de teorías» («Sé que lo que me digo sobre mí misma no es cierto, inten-
taré nO volverlo a pensar»). Otras dos categorías, «Condicional» («si estoy can-
sada no es porque tenga algo malo, sino porque he hecho un esfuerzo extra»)
y«control/afrontamiento» («Sé que resolveré mis problemas»), aparecieron por
igual en acontecimientos de resolución y de no resolución. Las categorias de la
figura 1 son aquellas para las que se encontró una diferencia significativa (prue-
ba de rangos de Duncan) entre el grupo de acontecimientos resueltos y no re-
sueltos. Con esta figura podemos sintetizar lo más relevante del proceso, el ar·
mazón de lo sucedido a lo largo de las 14 sesiones ya descritas.
María acudió a tratamiento manifestando en la primera sesión necesidad
de saber por qué tenía esos sintomas y qué significaban con vistas a controlar-
los. Al mismo tiempo manifiesta su alto nivd de exigencia con ella misma, res-
pecto a lo que ella consideraba que debían ser sus obligaciones para con los
demás, sobre todo. A consecuencia de los temas introducidos en la sesión pri-
mera, en la segunda sesión sobresale.n lo que podríamos considerar <<conse-
cuencias» de lo anterior, es decir, el rechazo de su situación física y psicológi-
ca, así como su elevado criticismo por no lograr llevar el ritmo de vida que ella
quería. Durante la tercera y la cuarta sesión, aparecen sus primeros logros te-
rapéuticos. Comienza a aceptar lo que le está pasando, sus síntomas de ansie-
dad y las consecuencias que de ellos se derivan, y paralelamente logra una me-
jor aceptación de ella misma. Recordemos que, en su evaluación de sesiones,
le dio a la sesión cuarta la máxima estimación, que fue la sesión en la que se
debatió la identificación, «Soy una carga». A partir de la sesión quinta y de la
i
sexta manifiesta un mayor control del lenguaje que toma la forma de no an-
ticipaciones, desapareciendo casi por completo sus exigencias para con ella
misma y su necesidad de saber por qué. A partir de la séptima hasta el final dd
tratamiento la resolución de situaciones se relaciona con la aceptación de «he-
chos» y de sí misma. Es decir, empieza a aceptar su situación física, aceptan-
do su deterioro y el hecho de que no va a poder volver a trabajar fuera de casa,
'
lo cual no le repercute en su autoestima, pues sigue aceptándose como perso-
na con lo que le pasa.
El diagrama muestra, sobre todo, cómo María va haciendo poco a poco
mejores evaluaciones y empezando a resolver situaciones, justo después de la
tercera sesión. El diagrama refleja, en cierta medida, la estructura de la terapia
que tal y como hemos comentado, al principio, se centra en explorar cómo el
EST J\DO DI:: LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 305
paciente emplea d lenguaje y en el contenido de sus teorias. Cuando empeza-
mos a debatir con un paciente, la meta es que desarrolle una orientación ex-
te~sional, es decir, más cercana a «hechos», y comprenda el papel que juega el
i lenguaje en cómo conoce las cosas. Consideramos que un paciente tiene éxito
1 o empieza a beneficiarse de la terapia cuando manifiesta mejores evaluaciones,
' más cercanas a «hechos» (extensionalízaciones, propiamente dichas), no anti-
cipa y no identifica palabras con «hechos».
Al margen de lograr hacer un primer diagrama de lo más relevante acon-
tecido en las sesiones, disponemos, en este caso, de datos que demuestran que
la resolución de situaciones problemáticas, mediante evaluaciones más exten-
sionales, y la no resolución de ellas, mediante intensionalizaciones, corrdacio-
na en la dirección esperada con la evaluación que hizo María de su progreso y
bienestar alcanzado a consecuencia de la terapia (en Caro, 1996).
¿Qué cambió durante los cuatro meses que duró la terapia? Imaginemos,
por un momento, las teorías que tenía María sobre ella misma, y sobre su re-
lación con los demás. Como manifestó en la primera entrevista, era una mujer
activa, con una gran capacidad de decisión y de resolución, premisas éstas que
no habían sido invalidadas en ningún momento. Pero qué ocurre cuando hay
una disparidad entre lo que experimentamos y lo que decimos sobre las cosas.
Normalmente aquí surgen problemas. María intentaba seguir llevando su vida
«normal», pero no podía, y se dejaba llevar más por palabras (orientación in-
tensional) que por «hechos». Logró aceptar <<hechos», aunque esto supusiera
un cambio radical con sus teorías previas.
Por ejemplo, observemos cómo cambió en su evaluación de los síntomas
físicos. Al principio, los evaluaba de una forma claramente intensional, con la
consecuencia de que incidía en su visión de ella misma. Desde una negación y
mucho malestar por lo que le pasaba, hasta una aceptación de lo que le pasa-
ba, sin magnificarlo por usar un lenguaje de un orden devado de abstracción.
Por ejemplo, en lugar de seguir etiquetándose como «una carga», fue capaz de
modificar esta etiqueta a lo que le estaba pasando, «mareos», etc., viendo las
condiciones de ello, etc.
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES FINALES
La TLE es una terapia que se puede aplicar perfectamente con pacientes
altamente sintomáticos y que llevan tiempo en tratamiento, como la paciente de
este caso. Aunque la terapia se centra en d presente (en ese sentido es ahistóri-
ca), es conveniente que el paciente se dé cuenta, ayudado por el trabajo realiza-
do en terapia, de cómo su orientación intensional no surge de la nada, sino que
es una consecuencia de que los seres humanos construimos teorías sobre lo
que experimentamos. Durante las- sesiones terapéuticas se le señala a los pa-
cientes cómo teorías pasadas (en forma de orientacz6n intensiona{) están jugan-
306 MJ\NUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

do un papel en la construcción del presente y del futuro. Por ejemplo, María G.

se fue dando cuenta de cómo esa actitud de <<hiperresponsabilidad», que siempre
le habían inculcado, podía explicar parte de sus intensionalizaciones actuales.
Finalmente, es importante señalar que no se deben intelectualizar los debates,
.ni convertir la terapia en la práctica de técnicas, simplemente. La estructuración
de las guías terapéuticas facilita un trabajo que va mucho más allá de todo esto.
La idea que puede resumir el proceso terapéutico implícito en una terapia
de corte semántico-general es que nos vamos a encontrar mucho mejor cuan-
do desarrollemos una nueva acritud que nos lleve a darnos cuenta de cómo co-
nocemos a través del lenguaje, sus consecuencias y la mejora que no la perfec-
ción en nuestros procesos de conocimiento. Es, pues, una terapia cognitiva
con una conceptualización lingüística de los problemas de los pacientes, cen-
trada en conseguir que cambios lingüísticos mejoren las evaluaciones que ha-
cemos, es decir, que cambie el funcionamiento del individuo como un todo.
CONCEPTOS A DESTACAR
Orientación intensional: decimos que un paciente sigue una orientación inten-
sional cuando se deja llevar más por las palabras que por los hecbos. Verbalmente
se manifiesta a través de intensionalizaciones, identi/iaicinnes y anticipaciones.
Orientación extensional: decimos que alguien ha desarrollado una orien-
tación extensional cuando está orientado hacia los niveles rio verbales y hacia
el mundo procesual en el que vivimos. Verbalmente se manifiesta con exten-
sionalizaciones, no identifi"caciones y no anticipaciones.
Evaluación: la evaluación es un proceso muy complejo que representa, por
igual, los niveles verbales y no verbales del proceso de abstracción, implican-
do por igual al «pensamiento» y al «sentimiento».
Órdenes de abstracción: dan formato, en forma de tarea intra y extrase-
sión, a la representación gráfica del proceso de abstracción.
Dispositivos extensionales: dan formato, en forma de tarea intra y extrase·
sión, a la diferenciación básica entre la estructura del lenguaje, y la estructura
del mundo de los «hechos».
CUESTIONES SOBRE L\S QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cómo explicaria los problemas de ansiedad presentados por la paciente?
2. ¿Cuáles son los elementos básicos del tratamiento?
3. ¿Cuáles serian las principales intensionalizaciones de la paciente? y ¿por
qué se asume su relevancia para nuestra «sanidad»?
4. ¿Cuáles serian las principales extensionalizaciones de la paciente? y ¿por
qué se asume su relevancia para nuestra «sanidad»?
5. ¿Qué y cómo cambió la paciente a lo largo del tratamiento?
CAPÍTUL02!
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA
DE CONSTRUCTOS PERSONALES
Robert A. Neimeyer y Guillem Feixas
Si examinamos al ser humano a través del prisma de la información histó-
rica o cultural más que a través de la mira microscópica desde la que obsetvaw
mos al individuo en psicoterapia, quedaremos inmediatamente impresionados
por la inmensa diversidad de creencias y costumbres culturales, así como por
las variaciones que se han dado con los años. Por supuesto hay innumerables
posibilidades de teorizar sobre estas diferencias. ¿Son el resultado de factores
ambientales o de líderes visionarios? ¿Inspiración religiosa o predetermina-
ción genétiat? ¿Progreso científico o influencia social? Sea como sea, la gran
cantidad de posibles explicaciones acerca de los distinros sistemas de creen-
cias existentes refuerza la idea de que, a pesar de sus limitaciones, d ser hu·
mano es un teórico empedernido, un constructor de narrativas que explican,
limitan y dan forma a sus experiencias en los contextos físico y social. Ade·
más, la aparente infinidad de los sistemas de creencias y su inrerminable ela-
boración, revisión o reconstrucción nos impiden concluir de forma simplista
que únicamente una forma de creencia puede ser aclamada confortablemente
corno verdadera, mientras que todas las demás son consideradas en algún gra·
do erróneas. Nos guste o no, parece ser que somos la única especie que puede
plantearse la vida basándose en visiones alternativas, todas ellas frecuente-
mente cambiantes, provisionales, y a menudo inconsistentes con respecto a las
de otros miembros de nuestra especie.
En cierto modo, la terapia de los constructos personales es la aplicación
clinica de la postura filosófica básica según la cual «todas nuestras interpreta-
ciones actuales del universo están sujetas a la revisión o sustitución» (Kelly,
1955, pág. 15). Como modelo psicológico, la teoría de los constructos persona-
les (TCP) pretende entender e investigar la tendencia humana a atribuir signi-
ficados a las cosas mediante el estudio de la estructura del sistema de creencias
personales, sus procesos constantemente cambiantes, y la naturaleza social de
incluso nuestras convicciones más privadas.
Como enfoque de psicoterapia, la TCP infunde en el terapeuta un respeto
fundamental ante las limitaciones estructurales que aparecen al intentar cam~
biar la construcción del sí mismo del cliente y sus circunstancias. Este respeto
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ayuda tanto al terapeuta como al cliente a establecer un mapa de los significa-
dos que constituyen el mundo experiencia! del cliente; señala las condiciones
y estrategias que pueden facilitar la experimentación de visiones alternativas
del mundo; e implica inextricablemente al terapeuta en la renegociación de la
. realidad interpersonal del cliente.
Nuestro objetivo en este capítulo es revisar algunos de los conceptos más
importantes de este enfoque relacionados con la psicoterapia, y considerar
cómo éstos han continuado desarrollándose durante los 40 años posteriores a
su primera presentación formal que hizo George A. Kelly en 1955. Como se
verá, la terapia de los constructos personales viene a ser un modelo de psico-
terapia en desarrollo que ha demostrado ser útil para los terapeutas construc-
tivistas de Europa, Norteamérica, América Latina, y Oceanía. La TCP ha ge-
nerado una serie de técnicas de intervención y de aplicaciones especializadas
qué difícilmente podremos abarcar debido a las limitaciones de este breve ca-
pítulo. Por esta razón, nos concentraremos más en los principios abstractos
que fundamentan el actual modelo de constructos personales más que en los
procedimientos concretos que podrían ser aplicados a la psicoterapia. Reco-
mendamos a los lectores consultar otras fuentes que tratan con mayor deta-
lle y amplitud las bases de la teoría (Botella y Feixas, en prensa, Kelly, 1955),
historia (Neimeyer, R., 1985; Neimeyer, R. y Martin, 1996), técnicas de evalua-
ción (Feixas y Cornejo, 1996; Neimeyer, G., 1993), estudios de casos (Feixas,
1994; Neimeyer, R. y Neimeyer, G., 1987), aspectos clínicos (Dunnet, 1988;
Leitner y Dunnet, 1993) y de investigación (Winter, 1992) asociados con esta
perspectiva.
PRIMER PRINCIPIO: LA PERSONA FUNCIONA
COMO UN CIENTÍFICO (POSTMODERNO)
Al sentar las bases para su teoría, Kelly (1955) propuso como metáfora
fundamental del funcionamiento humano que las personas funcionan como
si fueran científicos que intentan formular teorías (que la TCP llama siste-
mas de constructos) que les permiten organizar, predecir y negociar su
vinculación experiencia! con el mundo. Si nos situamos en el contexto de la psi-
cología americana de los años 50, esta metáfora fue una afirmación atrevida
y casi herética que desafiaba los dos modelos dominantes que veían el com-
portamiento humano gobernado o bien por la motivación inconsciente y el
conflicto (el enfoque psicodinámico prevaleciente) o por los refuerzos am-
bientales (la alternativa conductual). Por el contrario, Kelly invitó a la co-
munidad científica a ver tanto a los «Sujetos» como a los «pacientes» en los
mismos términos en los que ellos se ven a sí mismos: como teóricos que in-
tentan conseguir un marco explicativo adecuado para dar cuenta de los «da-
tos» de sus vidas, contrastar estas hipótesis explicativas con los resultados
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
de sus experimentos conductuales y revisar consecuentemente sus sistemas de
comprensión .
. Desde entonces, varias terapias racional-emotivas y cognitivas también han
utilizado la analogía del ser humano como científico, diluyendo así la aparente
diferencia entre el modelo de los constructos personales. Pero, con una mirada
más atenta, la concepción constructivista de esta «ciencia personal» difiere
apreciablemente de las asunciones objetivistas que sostienen esta metáfora des-
de el enfoque más tradicional de la terapia cognitivo-conductual. Mientras que
las escuelas objetivistas de la terapia cognitiva enfatizan el objetivo de supe-
rar las «Creencias irracionales», «asunciones disfuncionales» y «errores cogniti-
vos» mediante el debate lógico y empírico, los constructivistas han renunciado
a creer en una realidad única, estable y universal, presupuesta por la autoridad
de tales posiciones (Botella, 1995; Feixas y Villegas, 1993; Mahoney, 1991; Nei-
meyer, R., 1995a). Por el contrario, los constructivistas apoyan la versión afir-
mativa de la epistemología postmodernista, la cual enfatiza la búsqueda de los
sistemas de creencias personales socialmente justificados en un mundo que no
ofrece fácilmente la garantía de que una perspectiva sea inherentemente más
correcta, adaptativa o funcional que cualquier otra (Neimeyer, R., 1993). Las
implicaciones de esta posición filosófica respecto a la práctica psicoterapéutica
destronan al terapeuta de su presumible posición de objetividad o autoridad
para diagnosticar los defectos en el sistema de significado del cliente y en pre-
tender reemplazarlos por una alternativa más <<Válida». En su lugar, tanto el
cliente como d terapeuta son contemplados por igual como expertos en su
aventura común~ el cliente posee una mayor pericia en relación a las ventajas y
limitaciones de su sistema de constructos, y el terapeuta la posee en cuanto que
ofrece especiales habilidades para la facilitación del cambio (Feixas, 1995; Fei-
xas y Villegas, 1993). En consecuencia, la terapia se convierte en una búsqueda
colaborativa y respetuosa en pos de una revisión del sistema de significado per-
sonal, capaz de permitir mantener a los clientes en su esfuerzo por anticipar y
participar de un mundo social que ellos también pueden ayudar a construir.
SEGUNDO PRINCIPIO: LOS SIGNIFICADOS PERSONALES
GOBIERNAN LOS PROCESOS PSICOLÓGICOS
,,
Participando de la filosofía postmoderna, la teoría de los constructos perso-
nales se diferencia de las terapias cognitivas tradicionales por su énfasis en la es-
tructura de los sistemas de creencias y en su naturaleza radicalmente social. La
TCP posrula que el «acto de conocimiento» elemental es el formular una distin-
ción que puntúa el flujo de experiencia distinguiendo los acontecimientos de
acuerdo con contrastes que son significativos para el observador. Por ejemplo, a
nivd sensoriomotor, el niño en proceso de crecimiento puede empezar a articu-
lar distinciones entre él y los demás; entre aspectos de sí mismo (p. ej., «bueno-
JlO MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
malo», «seguridad-inseguridad>>) respecto a las figuras protectoras. A medida
que madura, estas distinciones rudimentarias pueden ser elaboradas en una in-
trincada red de sutiles discriminaciones respecto al sí mismo y a los otros, cuya
parte más central puede continuar organizando (para bien o para mal) el proce-
. so de construcción a lo largo de la vida de la persona. Es importante notar que
Kelly (1955) no contempló estos constructos bipolares como altamente verbales o
etiquetas cognitivas sino como discriminaa"ones sentidas que pueden o no ser ar-
ticuladas en un lenguaje simbólico pero que canalizan y limitan la construcción
que hace fa persona del sí mismo y de sus interacciones con los demás.
No hay que confundír un constructo con un concepto, ni con un simple
producto cognitivo. La diferencia no radica sólo en que el constructo es bipo-
lar y puede ser no verbal. De hecho la TCP es cognitiva sólo si entendemos este
término como enfoque comprometido con aquello que atañe al acto de cono-
cimiento. Conocer no es una actividad sólo intelectual, pero tampoco única-
mente emocional o conductual. Es un proceso complejo que implica la cons-
trucción (y sucesiva reconstrucción) del significado. Y es en el curso de este
proceso cognitivo donde se dan fenómenos psicológicos como el pensamiento,
la emoción, la conducta, las imágenes, los sueños, etc., que son los constituyen-
tes de nuestra experiencia. En la TCP no tienen sentido las distinciones entre
pensamiento (o cognición) y emoción, o entre mente y cuerpo, ya que estos y
otros fenómenosforman parte de este proceso central que es la construcción (y
continua reconstrucción) del significado. De este modo, la conducta es, entre
otras cosas, una acción que surge colno forma de poner a prueba nuestra cons-
trucción, y la percepción (y valoración) del resultado obtenido permite revisar
nuestro conocimiento (véase figura 1). La emoción acompaña nuestra expe-
. rienda de validación (con sensaciones como el placer, la satisfacción, los senti-
mientos amorosos, etc.) y de invalidación (tristeza, ansiedad, rabia, ira, etc.) de
nuestras construcciones más centrales dependiendo del resultado subjetiva-
mente construido (véase Feixas y Villegas, 1993). De hecbo, todo cambio signi-
ficativo en nuestro sistema de construcción implica necesariamente estos pro-
cesos de (in)validación. Por tanto, podemos concluir que todo cambio es
emocional , o de lo contrario no es significativo.
Las implicaciones del ciclo de experiencia para la relación terapéutica son
cruciales. El terapeuta ha de devenir un agente validador que mantiene un de-
licado equilibrio entre la validación del sistema actual del cliente (el único que
posee, sin el cual seria incapaz de construir ningún acontecimiento) y la inva-
lidación que se proporciona en un grado progresivamente mayor para permi-
tir los procesos de revisión constructiva. Esta validación inicial permite esta-
blecer una base segura desde la que explorar y revisar de forma cada vez más
sustanciosa el sistema de construcción. Todo este proceso adquiere una natu-
raleza enormemente emocional, puesto que, si como decíamos al acabar el pá-
rrafo anterior, todo cambio es emocional, entonces toda relación terapéutica
que no lo sea no producirá cambios relevantes.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 311
1. Anticipación
de la experiencia
5. Revisión 2. Implicación
en el resultado
del sistema
3. Encuentro
con el
acontecimiento
4. Validación / Invalidación
de la anticipaciÓn
FIGURA 1. El ciclo de experiencia.
TERCER PRINCIPIO: El SIGNIFICATIVO SE ESTRUCTURA. JERÁRQUICAMENTE
A un nivel más molar, la teoría de los constructos concibe estas discrimina-
ciones como entrdazadas en un amplio sistema de constructos personales, al-
gunos de los cuales son más supraordenados o centrales que otros con respecto
al sentido del sí mismo y del mundo que tiene el individuo (Kelly, 1955). Estos
constructos nucleares {p. ej., de uno mismo como padre, esposo, persona sensi-
ble, o terapeuta constructivista) son centrales, ya que representan nuestro sen-
tido del rol o identidad más fundamental. Los constructos nucleares tienden a
resistirse al cambio y limitan otros cambios permisibles en nuestros sistemas
personales. Por ejemplo, para un cliente que se construye a sí mismo funda-
mentalmente como una persona «heterosexual», al ser atraído por una relación
homosexual puede sentirse profundamente perturbado debido a la aparente in-
consistencia de su conducta respecto a sus constructos centrales de identidad,
mientras que para otras personas, cuyo constructo nuclear está organizado en-
torno a la idea de ser «libre» o «explorador>>, la bisexualidad puede ser con-
sistente con sus estructuras nucleares y, de hecho, servir para elaborar su pro-
pio sistema. Por tanto, conocer la estructura nuclear particular y única de un
sujeto nos permite entender la coherencia de su sistema de construcción, desde
la cual fenómenos como el síntoma, la «resistencia>> y las emociones perturba·
doras tienen un sentido, aunque éste no sea aparente para el sujeto.
Las características jerárquicas de los sistemas de constructos constituyen
redes de implicaciones cuya estructura y contenido pueden ser evaluados clínica-
mente mediante una variedad de índices fiables de la técnica de rejilla (Feixas,
López-Moliner, Navarro, Tudela y Neimeyer, R.. 1992), como pretendemos
312 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ilustrar en el estudio del caso que sigue a este capítulo. La técnica de rejilla y
otras formas de evaluación constructivista (Neimeyer, G., 1993) pretenden ex-
plorar las sutiles implicaciones y conexiones en la red de constructos indivi-
duales con el fin de facilitar la empatía terapéutica, definida como «el intento
del terapeuta de construir un puente hacia la experiencia vivida dd paciente
para experimentar "en su propia piel" los significados a menudo idiosincrási-
cos que el cliente atribuye a los acontecimientos, y comunicar una comprensión
de la visión que tiene el cliente del problema» (Neimeyer, R., 1996, pág. 387).
CUARTO PRINCIPIO: LOS PROCESOS DE (RE)cONSTRUCCIÓN
SE DESARROLLAN EN LA INTERACCIÓN SOCIAL
Una característica todavía más particular de la TCP es el énfasis que otorga
a la natural= social incluso de nuestras construcciones más privadas. Tal como
Kelly (1955) apuntó, nosotros anclamos nuestros constructos en un mundo so-
cial, encontrando validación para nuestras construcciones en las acciones y acti-
tudes de los demás; estableciendo «realidades>> determinadas socialmente, a ni-
veles que abarcan desde las relaciones íntimas hasta la totalidad del sistema
cultural de significados compartidos. Los teóricos contemporáneos de la TCP
han dedicad<> un considerable esfuerzo a entender la, a veces problemática, bús-
queda de la validación consensuada en contextOS que abarcan desde la terapia
familiar (Feúcas, Procter y Neimeyer, G., 1993) y la formación de amistades (Nei-
meyer, R., Brooks y Baker, 1995) hasta los marcos otganizacionales (Kalekin,
Fishman, 1995) y ecologías de significado más amplias (Oxley y Hort, 1995).
En el marco clínico, intervenir en el significado a menudo requiere un de-
licado balance entre la exploración de las construcciones profundamente per-
sonales y la consideración del grado en el que éstas pueden ser compartidas,
apoyadas, o invalidadas por otras personas o grupos significativos del mundo
del cliente. Por ello, en nuestro trabajo no dudamos en entrevistar familias,
parejas o grupos más amplios como formato de terapia, antesala, o en el curso
del trabajo individual con una persona.
QUINTO PRINCIPIO: LOS PROBLEMAS CLÍNICOS PROVIENEN
DE UNA PERTURBACIÓN SIGNIFICATIVA DEL MUNDO
CONSTRUCTIVO DEL CLIENTE
Si las personas pueden ser vistas como procurando desarrollar teoáas perso-
nales o narrativas factibles para organizar y dar sentido a sus vidas, y si estas teo-
áas pueden ser contempladas como completamente interdependientes de las
construcciones sociales en las cuales nosotros buscamos validación, entonces
¿cómo podemos entender el trastorno o problema psicológico? Mientras que
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 313
la TCP ofrece una amplia gama de respuestas a estas preguntas, dependiendo de
la clase de dificultad encontrada por el sistema de constructos (Neimeyer, R y
Feixas, 1989), en general las dificultades clínicas representan perturbaciones del
sistema de significado del cliente haciendo que su construcción en un dominio
determinado se convierta en estancada, fragmentaria, restringida; o dicho de
otro modo, incapaz de acomodarse a los desafíos de la experiencia, dando salida
a una multitud de emociones perturbadoras (Kelly, 1995; Feixas y Villegas, 1993).
Un ejemplo particularmente impactante es el del trastorno por estrés pos-
traumático que, en términos constructivistas, se produce cuando los sujetos se
enfrentan a acontecimientos que no pueden ser asimilados por sus sistemas de
significado y que, a su vez, parecen invalidar sus más fundamentales cons-
trucciones de sí mismos, el mundo y los demás. Esta arrolladora perturbación
de las presunciones del mundo puede precipitar al individuo traumaiizado a
una severa y constante ansiedad (definida como la conciencia de que estos
acontecimientos se hallan fuera de los rangos de aplicabilidad del propio sis-
tema de constructos), amenaza (conciencia de un cambio inminente y amplio
de un sentido básico del sí mismo) y la culpa, (conciencia del desplazamien-
to del sí mismo de la propia estructura habitual de identidad, según Kelly,
1955).Estudios recientes constructivistas han documentado cómo las limita-
ciones estructurales en el sistema de constructos median en el impacto trau-
máiico del combate (Sewell y otros, 1996) y asesinatos en masa (Sewell, 1996),
y se han empezado a desarrollar programas de tratamiento y técnicas para tra-
tar varios tipos de trauma, desde estos efectos nocivos del combate (Stewart,
1995) y los asaltos (Neimeyer, R. y Stewart, 1996), hasta el incesto (Harter y
Neimeyer, R., 1995) y otras formas de trauma infantil (Ronen, 1996).
SEXTO PRINCIPIO: LA PSICOTERAPIA SUPONE UNA DELICADA
(RE)NEGOCIACIÓN DE SIGNIFICADOS (INTER)PERSONALES
En términos clásicamente kellianos una buena psicoterapia podría seme-
jarse a una buena «Ciencia personal>>. Enfrentado a experiencias anómalas
para las que el cliente no tiene una explicación viable, ni constructos predicti-
vos, d terapeuta se vudve un colaborador en ayudar al cliente en la recons-
trucción de su vida en unos nuevos términos, y luego valorar la utilidad de
esas nuevas construcciones mediante la experimentación de sus consecuen-
cias en circunstancias de la vida real (Kelly, 1963/!969). En una definición más
extensa y actual, la psicoterapia constructivista es vista como
... un complejo y sutil proceso de intercambio de significados (interpersona-
les) al servicio de la articulación, elaboración y revisión de aquellas construccio-
nes que el diente usa para organizar su experiencia y conducta. Tal definición
enfatiza algunas de las características propias del proceso psicoterapéutico, in-
cluyendo: la delicadeza con la que el terapeura debe captar los matices expe-
 Jl4 MANUAL DE- PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
rienciales del mundo vivencia! del cliente, la base dialógica y discursiva de su in-
teracción, y la contribución de cada uno de sus mutuos cuestionamientos (Nei-
meyer, R, 1995b, pág. 2.).
A pesar de que la concepción de psicoterapia reflejada en estas líneas pue-
. de tener objetivos concretos muy diferentes, a un nivel abstracto consiste en
animar a los clientes a desarrollar junto al terapeuta un mapa más preciso y
evoluCionado de las construcciones, a menudo poco articuladas, en las que es-
tán emocionalmente implicados. Estas construcciones determinan qué líneas
de acción se han de considerar viables. Más adelante hay que ampliar o com-
plementar estas construcciones, de forma que se incremente el número de
mundos posibles en los que el cliente podría habitar, lo que redunda en una
mayor posibilidad de elección, y un incremento de la capacidad predictiva o
complejidad de su sistema de constructos.
¿Qué tipo de práctica es apropiada para esta sutil interacción terapéutica?
¿De quién es la responsabilidad de aportar los nuevos significados alternati-
vos que permitan una nueva experimentación con los viejos problemas?
Mientras que ayudas técnicas tales como la técnica de rejilla (Feixas y Corne-
jo, 1992) o la terapia del rol fijo (Feixas y Villegas, 1993; Epting y Nazario, 1987)
algunas veces pueden ser útiles para elucidar o trampear los callejones sin sa-
lida en los sistemas de los individuos o faniilias, la terapia constructivista es
fundamental y profundamente personal. Desprovistos de. cualquier garantía
externa de lo que constituye un sistema de creencias «real» o universalmente
válido para guiar nuestras vidas e interpretaciones, terapeuta y cliente deben,
por igual, procurar crear un ·conjunto de construcciones que sean apropiadas
para las exigencias únicas y personales del cliente; y que al mismo tiempo pro-
porcionen suficiente coherencia a un sistema que trata de evitar niveles into-
lerables de conflicto interno. Además, la terapia a menudo requiere prestar
atención a los sistemas extensos en los que la construcción del cliente está in-
merso, teniendo en cuenta la manera en la que los miembros de la familia se
perciben mutuamente y que el cambio en una persona afecta notablemente a
las construcciones de los demás. Así, para tener éxito, los terapeutas deben
forzar, a menudo, los límites del discurso verbal con la finalidad de encontrar
maneras metafóricas o idiosincrásicas de captar y configurar los matices de la
experiencia del cliente. De este modo se produce el progreso terapéutico
como una co-construcción. Mair (1989) y R. Neimeyer (¡996), entre otros, han
explorado las características poéticas y discursivas de este tipo de intercambio
terapéutico en el intento de entender con más amplitud las dimensiones de la
terapia entendida como práctica conversacional.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 315
EPÍLOGO y PRÓLOGO
Al ser una breve introducción a los fundamentos conceptuales de la
TCP, en este abreviado capítulo se han omitido muchos aspectos. Solamente
el manifiesto original de la teoría de Kelly {¡955) ya cuenta con más de 1.200 pá-
ginas, sin mencionar los miles de libros, capítulos y artículos post-kelliano~
que han aplicado, discutido, investigado y ampliado su postura original. Así,
más que intentar abarcar una exposición muy detallada de los corolarios es-
pecíficos de la teoría de los constructos personales, revisar la voluminosa li-
teratura empírica sobre la estructura y funcionamiento del sistema de cons-
tructos, discutir con detalle la conceptualización de trastornos específicos, o
intentar realizar un esmerado compendio de las distintas estrategias y técnicas
usadas por los terapeutas de los construcros personales, nosotros hemos opta-
do por ofrecer al lector una introducción temática de la teoría y su aplicación
clínica. Esperamos que este capítulo pueda proporcionar un prólogo útil para
la ilustración del caso incluido en el capítulo siguiente, y para que el lector in-
teresado acepte nuestra invitación a explorar las posibles contribuciones de la
perspectiva de los constructos personales en su práctica terapéutica.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Botella, L. (1995), «Personal construcr theory, constructivism, and postmodem thought»,
en R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer (comps.), Advances in personal construct the-
ory (vol. 3), Greenwich, NJ,JAI Press.
Botella, L. y Feixas, G. (en prensa), Teoría de los constructos personales: Apltcaciones a
la práctica psicológica, Barcelona, Laenes.
Dunnet, G, (comp.) (1988), Working wzth people, Londres, Routledge.
Epting, F. y Nazario, A. (1987), «Diseñando la terapia de rol fijo», en R A. Neimeyer
y G. J. Neimeyer (comps.), Casos de terapia de constructos personales, Bilbao,
DDB, 1989.
Feixas, G. (1994), «Apuntes prácticos de una terapia de constructos personales», en
M. Garrido y J. García ( comps.), Psicoterapia: Modelos contemporáneos y aplica-
aOnes, Valencia, Promolibro.
Feixas, G. (1995), «Personal constructs in systemic practice>>, en R A. Neimeyer y M.
J. Mahoney (comps.), Constructivism in psychotherapy. Washington, DC, Ameri-
can Psychological Association. (En proceso de traducción por Ed. Paidós Ibérica.)
Feixas, G. y Cornejo, J. M. (1996), Manual de la técnica de rejilla mediante el programa
RECORD ver. 2.o (i' ed.), Barcelona: Paidós.
Feixas, G., López-Moliner, J., Navarro, J., Tudela, M., y Neimeyer, R A. (1992), «A
study of reliability among grid measures», International ]ournal o/ Personal Cons·
true/ Psychology, 5, 25-40.
Feixas, G., Procter, H. G., y Neimeyer, G. J. (1993), «Líneas convergentes de evalua-
ción: Contribuciones sistémicas y constructivistas», en G. ]. Neimeyer (comp.),
Evaluación constructivista, Barcelona, Paidós, 1996.
316 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS JI7

Feixas, G., y Villegas, M. (1993), ConstructíviSmo y psicoterapia (2• ed.), Barcelona, Oxley, H. y Hort, L. (199¡), «Ecologies of meaning», en D. Kalekin-Fishman y B. Wal-
Promociones y Publicaciones Universitarias. ker (comps.), The construction o/ group realities, Malabar, FL, Krieger.
!:larter, S. L. y Neimeyer, R A. (1995), «Long term effects of child sexual abuse: To- Ronen, T. (1996), «Constructivist therapy with traumatized children», Journal ofCons-
ward a constructivist theory of trauma and its treatrnent», en R A. Neimeyer y G. . tructivist Psychology, 9, 139-156.
J. Neimeyer (comps.), Advances in personal construct theory (vol. 3), Greenwich, Sewell, K. (1996), «Constructional risk factors for a post-traumatic stress response fo-
NJ,JAIPress. llowing a mass murder», Journal o/Constructivist Psychology, 9, 97-108.
Kalekin-Fishman, D. (1995), <<Ürganization as a constructed context>>, en D. Kalekin- Sewell, K., Cromwell, R, Farrell-Higgins, J., Palmer, R, Ohlde, C., Patterson, T. W.
Fishman y B; Walker (comps.), The construction o/ group realities, Malabar, FL, (1996), «Hierarchical elaboration in the conceptual structure of Vietnam combar
Krieger. veterans», Journal o/ Constructivist Psychology, 9, 79-96.
Kelly, G. A. (19¡¡), The prychology o/personal constructs (2 vols.), Nueva York, Norton Stewart, J. (1995), «Reconstruction of the self: Life-span oriented group psychothe-
(existe reimpresión en Routledge, Londres, z991). rap}')>, Journal o/ Constructivist Psychology, 8, 129-148.
Kelly, G. A. (196¡/z969), «Tbe autobiography of a theory», en B. Maher (comp.), Cünical Winter, D. (I992), Personal construct psychology and clinical practice, Londres, Rou-
psychology and personaüty: The selected papm o/George Kelly, Nueva York, Wiley. tledge.
Leitner, L. y Dunnet, G. (1993), Critica! issues in personal construct therapy, Malabar,
FL, Krieger.
Mahoney, M. J. (z991), Human change processes: The scientific /oundations o/ psycho-
therapy, Nueva York, Basic Books.
Mair, M. (z989), Between psychology and psychotherapy: A poetics o/ experience, Lon-
dres, Routledge.
Neimeyer, G. J. (comp.) (x993), Evaluación constructivista, Barcelona, Paidós, z996.
Neimeyer, R A. (z985), The development o/personal construct psychology, Lincoln, NE,
University of Nebraska Press.
Neimeyer, R A. {t99¡), •An appraisal of constructivist psychotherapies», Joumal o/
Consulting and Clínica/ Psychology, 61, 221-234.
Neimeyer, R A. (x995a), «Constructivist psychotherapies: Features, foundations, and
future directions», en R A. Neimeyer y M. J. Maboney Ccomps.), Constructivism
in psychotherapy, Washington, DC, American Psychological Association. (En pro-
ceso de traducción por Ed. Paidós Ibérica.)
Neimeyer, R A. {r995b), «:An invitation to constructivist psychotherapies», en R A.
Neimeyer y M. J. Maboney (comps.l, Constructivism in psychotherapy, Washing-
ton, OC, American Psychological Association. (En proceso de traducción por Ed.
Paidós Ibérica.)
Neimeyer, R A. {¡996), «Process interventions for the constructivist psychotherapist»,
en H. Rosen y K. T. Kuehlwein {comps.), Constructing realities, San Francisco,
Jossey-Bass.
Neimeyer, R A., Brooks, D. L., y Baker, K. D. {t995), «Personal epistemologies and
personal relationshipS», en D. Kalekin-Fishman y B. Walker (comps.), The cons-
truction of group realities, Malabar, FL, Krieger.
Neimeyer, R A. y Feixas, G. (1989), «Trastornos en el proceso de construcción: Im-
plicaciones psicopatológicas de los corolarios kellianos», Revista de Psiquiatría y
Psicología Humani'sta, 26, 52-69.
Neimeyer, R A. y Martin, J. M. (1996), «Looking back, looking forward: Personal
construct therapy in sociohistorical perspective», en W. Dryden (comp.), Deve-
lopments in psychotherapy, Londres, Sage.
Neimeyer, R. A., y Neimeyer, G. J. {comps.) {1987), Casos de terapia de canstructos per-
sonales, Bilbao, DDB, 1989.
t\
. 1
Neimeyer, R A. y Stewart, A. E. {1996), «Trauma, healing, and narrative emplotment ¡¡
of loss», Families and Society, 77, 360-375. ·¡¡ 1
*~'
 CAPÍTUL022

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA

DE CONSTRUCTOS PERSONALES

Guillem Feixas y Robert A. Neimeyer

No hay ninguna forma particular de relación psicoterapéutica ... que

sea una panacea, ni tampoco ningún conjunto de técnicas que sean las
técnicas a elegir por el terapeuta de constructos personales. Las relacio-
nes entre terapeuta y cliente, así como las técnicas que se emplean pue-
den ser tan variadas como lo es todo el repertorio humano de relaciones
y técnicas.

Desde esta perspectiva parece cuando menos paradójico intentar ddimi-

tar el proceso de la terapia desde una óptica de constructos personales. En
el hecho de plantear un enfoque de la psicoterapia sin un proceder metódi-
co y sistematizado radica la gran complejidad y riqueza, pero también mu-
chas de las desventajas de la propuesta que nos ocupa. La terapia de cons-
-._.¡
tructos personales es, por este motivo, difícil de transmitir tanto a los
colegas interesados como a los estudiantes que desean emprender una for-
mación terapéutica en este sentido. George A. Kelly podía haber optado por
divulgar un método estandarizado de tratamiento como el que elaboró en
sus primeros años en Fort Hays (Kansas) cuando tuvo que organizar la asis-
tencia clínica de una amplia área de población rural. Pero después de quin-
ce años de reflexión y de 'mayor elaboración clínica y teórica, ya como di-
rector del programa clínico de la Universidad de Ohio, decidió elaborar una
propuesta que plantea una revisión más fundamental de la psicología y de la
psicoterapia (Kelly, 1955).
En efecto, el eclecticismo propuesto por Kelly no es un «todo vale», como
a menudo se atribuye a algunas propuestas constructivistas (o a las eclécticas).
Ni el hecho de que muchas formas de relación o de que una amplísima vatie-
dad de técnicas puedan ser legítimas dentro del enfoque de constructos hace
que todas sean válidas en las mismas circunstancias. El eclecticismo de Kelly
no es teórico, puesto que la teoría de constructos es su mayor aportación, sino
técnico. Pero se diferencia de otros eclecticismos técnicos (Lazarus, Beucler,
etc.) precisamente por el criterio de selección de las técnicas. Este criterio es
de orden teórico por lo que en la sistematización de Feixas y Miró (1993) acer-
320 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ca de los eclecticismos técnicos se ha catalogado la terapia de cOnstructos per-
sonales como eclecticismo técnico de orientaa·ón.
El enfoque de constructos personales no se concreta en un método de tra-
bajo clínico sino en una flexibilidad muy compleja, que lejos de responder a la
. desorganización responde a una lógica jerarquizada mucho más sutil. Desde
nuestro punto de vista (Feúcas y Villegas, 1993) la posición epistemológica
adoptada orienta el tipo de teoría psicológica desde la que se conciben los pro-
cesos humanos y la naturaleza del cambio. Esta teoría delimita el tipo de en-
foque dínico que tiene la psicoterapia, las actitudes del terapeuta, el estilo de
relación terapéutica, y todo ello de acuerdo con la conceptualización del clien-
te y de sus problemas. De este enfoque clínico se derivan una serie de objeti-
vos para los que la terapia de constructos dispone de una serie de estrategias
(véase Feixas y Villegas, 1993; Neimeyer, G., 1987). Y es de acuerdo con estas
estrategias y con otros aspectos circunstanciales, como se delimita el rango de
técnicas a utilizar. Como se ve, la elección de la técnica, en el enfoque de cons-
tructos personales, es bastante secundaria. Lo que importa es la lógica segui-
da para seleccionarla. Por este motivo no podemos presentar un método o
proceso sistematizado y estandarizado de psicoterapia de constructos perso-
nales, ni que sea ddimitado a un trastorno específico. Ni tan siquiera la técni-
ca de rejilla o la del rol fijo, dementes a veces considerados emblemáticos de
este enfoque, son condición sine qua non para este enfoque de la psicoterapia.
En el planteamiento teórico y clínico de la terapia es donde radica su princi-
pal riqueza y su característica distintiva. Es por ello que si se observa a un te-
rapeuta de constructos con un cliente puede parecer conductual, y luego con
otro cliente diferente puede parecer humanista (o cognitivo, o existencial, o
sistémico), e incluso con el mismo cliente en otro momento de la terapia. Pero
ello no es por falta de coherencia ni por desorganización sino que responde a
una lógica compleja que, en este capítulo, quizás sólo seremos capaces de ha-
cer vislumbrar a nuestro lector.
DERIVACIÓN, DEMANDA E INTERVENCIÓN INICIAL
Daniel,' un maestro de 27 años de edad, casado y con un hijo de dos años,
es derivado a un centro privado de asistencia psicológica por un terapeuta en
formación en dicho centro. En el momento de su admisión, Daniel informa
haber sufrido una serie de ataques de angustia recurrentes durante un perio-
do de tres meses, cumpliendo los criterios establecidos por el DSM-III-R para
el diagnóstico de trastorno por ataques de angustia sin agorafobia (aunque se
empiezan a dar indicios de evitación agorafóbica), de gravedad moderada.
1. Este caso ha sido ya descrito (parcial y escuetamente) para ilustrar el procedimiento de
administración y análisis de la técnica de rejilla (feixas y Cornejo, 1996).
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 321
En la primera sesión el cliente muestra signos evidentes de ansiedad rela-
cionados con la expectativa de un nuevo ataque y con el temor a no poder
«curarse» y <<Volverse loco», además de presentar serias dificultades para el
funcionamiento básico cotidiano (p. ej., incapacitación para conducir), ha-
llándose de baja médica laboral. Dada esta situación, se acuerda hacer una se-
sión más intensiva, de aproximadamente tres horas incluyendo pausas.
La primera crisis se produce aproximadamente tres meses antes de la se-
sión inicial. Estando Daniel resfriado se le taponan los oídos con un dolor y
una especie de silbido muy agudos. Reacciona inmediatamente con palpita-
ciones, sudoraciones, opresión en el pecho y sensación de que ya nunca vol-
vería a ser el mismo, como si se estuviera volviendo loco. La desesperación es
tal que, afirma, se hubiera tirado del balcón de no ser que su mujer se hallaba
cerca para calmarlo. Una vez curado el resfriado y solucionado el problema de
taponamiento con varias consultas al especialista, la angustia no desaparece y
se dan nuevos ataques de diversa intensidad, alguno de ellos incluso más in-
tenso que el primero.
Aparte de explorar el problema, tanto en su dimensión objetivable como
en su vivencia subjetiva, al terapeuta constructivísta le interesa investigar las
causas atribuidas al problema desde el punto de vista particular del cliente, lo
que denominamos la teoría del problema. En efecto, no sólo los profesionales
y teóricos elaboramos teorías acerca de los problemas sino que también cada
cliente intenta encontrar una «teoría>> personal que dé cuenta de su sufri-
miento. Y esto para el constructivista es tan central como explorar el síntoma.
Daniel centra su problema en la «desesperación» que siente (su forma de lla-
marle a la angustia, y ansiedad anticipatoria con respecto a las crisis de páni-
co). Pero al preguntar por las causas que atribuye a su problema dice que vie-
ne ya de la infancia, que nunca ha «pisado con los pies en el suelo» y que, por
otro lado, sus problemas empiezan con el inicio de la masturbación culpabili-
zada que él sitúa entre los cinco y siete años. Además afirma que sus padres es-
peraban una niña. Esto nos da la oportunidad de explorar su entorno familiar.
Tiene una hermana cinco años más joven y un hermano, Nani, cinco años ma-
yor que él, que ahora está casado y con dos hijos. Queda por explorar en una
próxima sesión qué rdación percibe Daniel entre su angustia actual y estas
pinceladas que nos ha ofrecido acerca de su infancia. Nos informa también en
este momento de la realización previa de una terapia psicoanalítica que aban-
dona después de nueve meses, y de una terapia grupal de tipo corporaVanalí-
tico que se lleva a cabo en formatos intensivos de una semana, en la que había
participado en cuatro ocasiones. Pocos días antes del inicio de las crisis de an-
gustia había-terminado el último grupo. En la actualidad Daniel toma ansiolí-
ticos recetados por el médico de cabecera.
Como parte de la evaluación inicial se le administró una rejilla interperso-
nal (véase más addante) en la que apareció un constructo muy idiosincrásico
(«no hombre-hombre social») que mereció la atención inmediata del terapeu-
 322 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ta (primer autor de este capítulo) ya en la fase de administración. Al comentar
con Danid este constructo resultó que Daniel no se veía a sí mismo como
<<hombre», o al menos un hombre socialmente aceptable. Al interesarnos más
por esta visión, nos dice que esto tiene que ver con algo que no tenía previsto
. contar. Daniel explica que desde algún momento que no puede precisar, antes
de los diez años, y hasta que su hermano Nani se marchó de casa para casarse,
éste lo incitó (y a veces obligó) a tener un contacto sexual en el que Nani mar-
caba las «reglas del juego», y hacía el papel de mujer. Esta posición generó en
Daniel un fuerte deseo por adoptar ese papel, puesto que era su hermano quien
más disfrutaba. Reconoce que aún hoy persiste este deseo transformista con
cierta intensidad, y que es por este motivo por lo que no se considera «hombre
de verdad».
Dado el alto grado de ansiedad existente durante toda la entrevista, el te-
rapeuta creyó oportuno acabar esta primera sesión con una intervención.
Como decíamos en el capítulo anterior, en la teoría de constructos personales
la ansiedad se define como la dificultad del sistema de construcción por dar
sentido, construir o explicarse la situación actual. Por ello el terapeuta adop-
ta temporalmente el rol de experto en ansiedad muy congruente con las ex-
pectativas y atribuciones de Daniel, tal como manifestó con su actitud y res-
puesta a la pregunta por las expectativas de la terapia realizada durante la
sesión. Desde este rol psicoeducativo el terapeuta le propone a Daniel una ex-
plicación cognitiva clásica de los mecanismos implicados en la ansiedad, ade-
cuada a su nivd de comprensión. Concretamente le presenta un esquema grá-
fico donde aparece una «X>> como posible precursor de un ciclo que se inicia
en el primer ataque de pánico, con sus componentes cognitivos y somáticos, le
sigue la valoración sobreamenazante de los estímulos y se cierra con la ansie-
dad anticipatoria. Esta explicación se entiende desde la perspectiva construc-
tivista como el proporcionar construcciones con las que poder integrar esta
nueva e intensa experiencia que supone la ansiedad elevada y los ataques de
pánico. Con ello se intenta también movilizar los recursos propios del cliente
y aminorar el sentimiento de indefensión, y la propia ansiedad, que genera el
«no entender» o la única explicación disponible cuando no se entiende lo que
pasa: «me estoy volviendo loco»; que sólo contribuye a aumentar la intensidad
del círculo vicioso. Por otro lado, la presentación de este esquema permite
plantearle a Daniel dos líneas de trabajo diferenciadas. La primera, y más in-
mediata, se centra en el síntoma, es decir, pretende la disminución de la an-
siedad, y se relaciona con la ya citada articulación de recursos. En esta prime-
ra sesión se intenta activar sus recursos naturales a partir de explorar las cosas
que ya ha hecho y le han servido a la hora de aminorar la ansiedad: pasear por
los alrededores del pueblo en el que vive (en bicicleta y a pie), la relajación
,;;-
(había hecho un curso de sofrología), la oración (durante esta época había fre-
cuentado la iglesia), la distracción, la medicación, etc. En este momento se veía
como posible y adecuado para próximas sesiones sugerir otros recursos «no
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 323
naturales», es decir, provenientes de las sugerencias del terapeuta: llevar re-
gistros o un diario, entrenamiento en relajación (ver si lo que había aprendido
podía mejorarse), y otras técnicas cognitivas clásicas como d trabajo con los
pensamientos automáticos y actitudes «disfuncionales». Y aunque esta línea
de trabajo hubiera sido sólo una vertiente colateral a la terapia de constructos,
de hecho nunca se llevó a cabo.
La segunda linea de trabajo, propuesta a Daniel como secundaria a haber
avanzado un poco en la disminución de la ansiedad, es la comprensión de la
«X>> que generó el primer ataque de pánico, según él relacionada con su his-
toria personal. Dada la complejidad de esa historia es evidente que va a tomar
un cierto protagonismo en la terapia. Desde nuestro enfoque, no se pueden
generar construcciones alternativas a la realidad actual sin reconstruir la his-
toria del cliente y la forma que ha sido integrada como visión del sí mismo. Re-
sulta obvio, ya en este momento de la terapia, que es necesario estudiar el im-
pacto en la construcción del sí mismo que tuvo su vivencia de la sexualidad, la
experiencia repetida y prolongada de abuso sexual por parte del hermano, en-
tre otras cosas. Ciertamente, Daniel muestra mucho interés por esta segunda
línea de trabajo, y de hecho eclipsó casi totalmente la primera, en contra de las
previsiones iniciales.
Al acabar la sesión Daniel expresa la ansiedad que le genera tener que
abandonar la sala de terapia y tener que conducir para volver a su casa, don-
de le esperan su mujer y su hijo, antes quienes debe adoptar el rol de padre y
esposo. Y añade:
Y hoy a1 hacer la biografía ha empezado a aparecer, en un momento, el de-
seo de la transformación ésta de la que te hablaba. Y este mismo deseo también
me provoca angustia ... , o sea que me siento como un bebé, como un niño pe-
queño, y me cuesta mucho, mucho, mucho, tener que salir ...
Este comentario, a la luz del proceso posterior, da ya una primera pista
de uno de los elementos cruciales de la ansiedad de Daniel: la imposibilidad de
compenetrar su vida como padre y esposo responsable con sus deseos trans-
formistas, el angustiante legado de su historia de abuso sexual. Por otro lado,
esta especie de «ansiedad de separación» que aparece inesperadamente al fi-
nal de la sesión, nos indica la necesidad de un vinculo protector y la posibili-
dad de que la terapia, y particularmente d terapeuta, sean vistos en función de
esta necesidad.
Ya terminado el tiempo de sesión, y ante esta dificultad, el terapeuta de-
dica unos minutos a elaborar una re/ormuladón de las necesidades afectivas y
de protección como necesidades legítimas (se trata en este momento de no in-
validar sus sentimientos), pero a la vez la imposibilidad de tenerlas siempre sa-
ciadas. Ello permite redefinir la tolerancia a la frustración como necesaria
para el crecimiento. El terapeuta también señala que esta vivencia de sí mismo
 MANUAL DE PSICOTERAPlAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 325

como un bebé desprotegido forma parte de las percepciones alteradas por la emocional es construida desde la perspectiva de la ansiedad. El enriquecimiento
ansiedad, tal como se muestra en el esquema cognitivo clásico que se ha tra- de su sistema de construcción para que pueda discriminar entre distintas tonali-
.bajado en la sesión. Y despide a Daniel incitándolo a adoptar una actitud de da~es emocionales es uno de los ingredient~ necesarios en estos casos.
lucha ante la ansiedad, en base a sus propios recursos. Llama la atención la inclusión de dos constructos de contenido sexual (5 y
8), lo que supone un 2oo/o de los constructos, proporción nada corriente. Esto
se explica en este caso por el papel preponderante de la sexualidad en la vida
UNA PRIMERA CONCEPTUALIZA.CIÓN DE DANIEL Y SUS PROBLEMAS de Daniel, especialmente por su experiencia de abuso sexual. Puede ser útil
ver este conjunto de constructos como una muestra significativa de los ejes
Al formular una hipótesis en base al sistema y procesos de construcción de con los que Danid construye su experiencia (incluido su problema y sí mis-
un caso es importante tener en cuenta la estructura del sistema cognitivo del mo), y plantearse cómo se ve (y cómo se vive) el mundo desde estas «gafas»
cliente, sus contenidos y el proceso que los ha generado dando lugar a la pro- particulares.
blemática actual. La técnica de rejilla puede ser un buen instrumento para es- Pero un análisis más enriquecedor puede provenir del estudio de la red
tudiar el sistema de constructos de Daniel. En la figura 1 se puede ver su reji- de interconexiones entre constructos y elementos, para lo que utilizamos el
lla focalizada (véase Feixas y Cornejo, 1996), es decir, los constructos y los análisis factorial de correspondencias, ya sugerido por Rivas (1981), e incor-
elementos .elicitados reordenados de acuerdo con la coherencia que le otorga porado en el programa RECORD (véase Feixas y Cornejo, 1986). Su aplica-
un análisis de conglomerados tanto de filas como de colunmas (two-way clus- ción en d caso de Danid nos permite analizar un primer eje (o factor) que ex-
ter ana/ysis). De esta manera se pueden apreciar mejor las proximidades entre plica el 46% de la varianza, dentro de los márgenes habituales. Cada eje debe
elementos y las conexiones semánticas entre los constructos. interpretarse como una dimensión de significado definida por los polos de
los constructos (y representada por los dementas} que figuran en sus extre-
mos. En la parte inferior de este eje confirmamos que los elementos ideal y te-
OJRSDWCIOi Iz A JI e D • r G • I J K J. K • cuuumczoa Dll &IW1'0I: rapeuta anterior están muy cercanos, y además cargan en el mismo sentido
1-z.lajadi:J 7 5 5 1 5 1 7 4 1 7 7 7 4 1 1-.-rvioao -YO que los constructos «feliz», «relajado» y «responsable», lo que sugiere una
2-fali• 7 7 t 1 S 5 7 t 1 5 t 3 5 5 2-hiU'119 c.Mza -l'ON-GllATA
3-Uanqa.tlo
t-intol•r-t.
43555172543323
3 3 2 3 t t 1 3 1 2 t 1 2 t
3-~Uda
t-C0111p--ivo
c-YO-AN'ftS
~
cierta tendencia a idealizar al terapeuta (y quizá también al bienestar}. No
5-d9- p.rv.r- t 1 2 t t t 4 3 2 t 1 1 2 1 S-.S-990 ••no -o1'aOS muy lejos de este extremo del eje hallamos el elemento pareja y los construc-
t:-irre9JIOn•abl• 1 1 2 S 5 7 7 ti 5 2 1 C 5 C 1-re~••abl• F-~
7-DO bcmbre 1tststccct1t11 7-aoci&l G-Naca tos «comprensiva» y «deseo sano». En el extremo opuesto dd eje encontra-
•-•1• d9~ a.Je.
P-idlMlli•ta
7t11ttt7735454 1-cond.•90•.XB-PADD
mos fuertemente ligados los elementos yo y «non grata>>, asociados a «irres-
5 .. ' ' ' 1 2 ti ' 7 7 ., ., ' 9-ut.:ri&li•ta 1-~
........
---
10-reali•ta 7 '1 '1 4 t 5 6 1 1 t 2 2 4 t 10-aollackir J-ABUZl..O
_,,....,,. ponsable>>, «intolerante» y «deseo perverso>>. En cuanto al resto de los elementos
y constructos, resultaría especulativo inferir su significado en función de este
-m....
eje, puesto que no han contribuido (ni son explicados) significativamente por
este eje.
FIGURA l. La rejilla de Daniel focalizada En síntesis, la estructura que refleja este primer eje de la rejilla nos su-
con el programa RECORD v. 2.0. giere que Daniel tiene una imagen muy negativa de sí mismo. Por un lado,
se sitúa en el extremo opuesto a lo que considera que debería ser (ideal), ca-
racterizándose por su irresponsabilidad, intolerancia y perversidad en lo se-
Dada la breve extensión y foco terapéutico de este capítulo no vamos a anali- xual. Por otro lado, el sí mismo se halla asociado al elemento «non grata»
zar la rejilla de Daniel de forma exhaustiva (véase Feixas y Cornejo, 1996), sino que representa precisamente a una persona que no le gusta. En rdación al
que vamos a dar unas pinceladas que sirvan para la formulación de una hipótesis elemento «yo-antes-de-la-crisis-de-angustia» vemos que se halla más cerca
clínica. En concreto, al mirar los constructos proporcionados por Daniel vemos del ideal que el yo actual, lo que indica que la aparición de las crisis de an-
que tiene dos referidos a la ansiedad (1 y 2) y ninguno relacionado con otras emo- gustia ha modificado un poco la construcción de sí mismo, aunque a gran-
ciones. Se confirma también en este caso la visión constructivista de la ansiedad des rasgos ya parecía ser una construcción negativa o insatisfactoria (al me-
de Lorenzini y Sassaroli h987}, yen cierta medida también la de Guidano (!991), nos tal como es vista retrospectivamente por el sujeto, y se refleja en el
según la cual los sujetos con trastornos de ansiedad disponen de pocos construc- hecho de haber buscado ayuda psicológica anteriormente y participado en
tos para elaborar su experiencia emocional. De forma que cualquier activación
ti grupos terapéuticos).
326 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 327

-irrespona 74 15 62 Otro aspecto que nos indica la presentación gráfica de un eje son las aso-
ciaciones existentes entre constructos, entre dementas y entre elementos y
constructos_ Aunque ello ya ha quedado en parte reflejado en el párrafo ante-
ri~r, cabe añadir que, por ejemplo, los constructos «relajada>>, «responsable»
y «feliz» forman una constelación de constructos, de la misma forma que se
48 18 65 YO-
46 16 77 NON-GRATA- asocian «irresponsable», «intolerante» y «deseo perverso». Resultan curiosas
algunas de estas asociaciones. Por ejemplo, podemos pensar que la irrespon~
-into1•ran 68 8 42 sabilidad, tal como la ve Daniel, está en gran parte relacionada con un deseo
-deseo per 61 7 37
perverso, lo cual nos da una pista acerca de cuál ha sido el estado de invalida-
ción de sus sistema de construcción en el que se ha dado el primer ataque de
-no hombre 49 s 34
31 7 SS ASUELO- -tranqui1o 35 4 31 pánico. ¿Por qué Daniel se ve tan negativamente? Esta pregunta se puede
30 7 36 YO-ANTES- -hierve ca 60 6 32
contestar, al menos hipotéticamente, a la luz dd constructo que más varianza
-so.ftadora 26 3 26 explica «responsable-irresponsable». ¿Qué es lo que hace sentir a Daniel tan
-nervio•a 45 3 23 irresponsable? La respuesta dentro de la rejilla es la perversidad sexual. Si in-
tentamos elaborar una hipótesis procesual podemos pensar que en Daniel
-mat•ria1i 17 l 16 (quizás por su trabajo terapéutico en el grupo o por otro motivo) va tomando
L cuerpo el deseo perverso (transformista), lo que le invalida como maestro, es-
:<'
poso y padre responsable_ No es difícil entender que en ese estado de invali-
7 o 4 MADRE- dación se dé un ataque de pánico, y desde luego mucha ansiedad_ Observa-
mos también al acabar la primera sesión su necesidad de protección ante la
-sin deseo o ·o l ansiedad que genera el deseo transformista que nos ha desvelado en la sesión,
-2 o o MnGO- -con de•eO o o -1 incompatible con la responsabilidad_
-3 o l AMIGA-
-4 o 1 RERMllNO- Esta hipótesis deberá ir verificándose en las sesiones venideras, y de confir-
-5 o 1 PADRE-
-8 o s HERMJl.NA- marse parece que reducir la ansiedad (con técnicas cognitivas, conductuales o
\~{
medicación) va a ser necesario pero sólo como paso para poder trabajar a nivel
de significados. Y ese nivel va a tener el ·deseo transformista como protagonista.
-ideali•ta
-compromet
17
35 2
l -18
-19 1

-32 8 51 PAREJA-
-•ocia1

-realista

-comprensi
-deseo san
49

26

68
61
3

6
6
-23

-28

-34
-36
'
'~

~
NARRATIVAS Y RITUALES AL RITMO DEL CLIENTE

En la segunda sesión, que se lleva a cabo en la semana siguiente, Daniel in-

forma de una notable disminución de la ansiedad (p_ ej., ha podido reincor-
porarse al trabajo), que atribuye inicialmente a la atención psicológica recibi-
da_ Sin embargo, al examinar con más detalle cuáles han sido los recursos que
-relajada 45 6 -42 ha utilizado, el terapeuta señala que en realidad ha sido el cliente quien los ha
-r•fionaab 74 11 -44
-fel z 60 8 -45 llevado a cabo, intentando generar una atribución interna de estos cambios.
4;~
Por ejemplo, ya no es su mujer quien lo lleva a la escuela en coche sino que ha
ido dando un paseo en bicicleta. El propio Daniel elabora este aspecto desta-
-54 22 84 TER.-ANT- cando no sólo el efecto beneficioso del ejercicio moderado, sino también «el
-55 22 80 IDEAL-
demostrarme que no era tan frágil». Resulta importante para el terapeuta
consrructivista hacer explícito el significado, no sólo de las conductas proble-
FIGURA l. La rejilla de Daniel focalizada máticas, sino de las alternativas saludables. Y este significado, si tiene cierto
·~
con el programa RECORD v. 2.0_ nivel jerárquicO, implica la construcción del sí mismo.
~~
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El resto de la sesión se dedica a comentar las dificultades qué experimenta-
ba Danid en su trabajo, en contacto con niños problemáticos en la escuda, an-
tes de la baja médica. Y al reincorporarse ha introducido una serie de cambios
que quiere explicar, y que indican un cambio de planteamiento, en el sentido
de hacer un trabajo más realista con los niños, y por lo que cuenta, más satis-
factorio. Y al acabar la sesión Daniel explica que en estos días ha sentido con
gran intensidad el deseo de llevar a cabo juegos sexuales en los que él tuviera el
rol de mujer, hasta el punto de ir a casa de su hermano para pedirle que los lle-
varan a cabo. Al explorar un poco dice que ha ido a verlo a él porque con su
hermano sería más fácil, pero que su deseo es más genérico: adoptar el rol de
mujer. Puesto que su hermano Nani no estaba en casa, el hecho no ha tenido
una trascendencia práctica, pero lo cuenta con un gran sentido de culpabili-
dad, incluso hacia el terapeuta, que si no se lo contase sentirla que lo está en-
gañando. Sin embargo, reconoce que en el momento en que siente el deseo y
busca la forma de realizarlo no se siente culpable, nisiente ninguna angustia.
Pero cuando sale de ese estado es todo lo contrario, incluso se pregunta si no
estará en la puerta de entrada de la esquizofrenia, o bien se está volviendo in-
moral o perverso. El terapeuta evita comportarse como moralizador y propone
intentar comprender mejor estos deseos en sesiones posteriores.
Es bastante habitual que al finalizar la primera sesión, o como en este caso
en la segunda, el terapeuta de constructos solicite una autoctmrcterización al
cliente como tarea para casa (véase Feixas y Villegas, 1993) que permite tener
una visión del cliente en sus propias palabras y estructura narrativa. Se trata
de una descripción que tiene que realizar el cliente de sí mismo pero en tercera
persona, como si describiera a un amigo muy querido y al que conoce muy in-
timamente. En respuesta a nuestra petición, Daniel realizó un escrito muy pe·
culiar y atípico por el hecho de hacerlo desde dos «personalidades». Reprodu-
cimos un extracto de este escrito, que titula «Dos amigos», en la tabla 1.
TABLA 1. Autocaracterización presentada por Daniel.
DOS AMIGOS
Me has dicho que tenía que hablar de un amigo mío, pero me cuesta hacerlo sin
hablar también de una-amiga. Personas diferentes, personas iguales, misteriosos por-
que de alguna manera se pertenecen mutuamente, en cierta manera se quieren a la vez
que se odian, pero son intrínsecos el uno al otro. Te hablaré de Daniel y Daniela. Da-
niel es un individuo inmaduro, inseguro, muy inseguro y, sobre todo, atormentado. Es
un soñador.
Hablo desde Daniela: Es de estatura más bien baja, estrecho de espaldas, más
bien poca cosa y poco atractivo para nosotras las mujeres. No puedo decir que sea
el ideal de hombre y él tampoco se siente demasiado hombre. Ni yo tampoco le sien-
to demasiado hombre aunque juntos hemos hecho el amor (él siempre enmascarado
bajo otros nombres y otras apariencias, como en un juego) y me lo ha hecho pasar
muy bien a veces.
~
..'Rf'·:·.·.·i
~.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS J29
No nos llevamos demasiado bien, es cierto, pero también es cierto que no pode-
mos pasar el uno sin el otro. Sí, han sido muchos años de convivencia y yo le quiero,
aunque a veces le he hecho padecer mucho.
-Es una persona que se preocupa mucho por cierta~ cosas, dándoles demasiada im-
portancia y, al mismo tiempo, pasa de otras, de aquell.1s qui: forman parte de la vida
diaria de una persona. Así, siempre le puedes ver amargado, más bien deprimido,
preocupado, angustiado, ansioso por cosas que pasan y a veces sólo están dentro de su
cabeza y su corazón; le cuesta ver las cosas positivas de la vida. Siempre está descon-
tento de todo. Pero no siempre es así ... no. Yo le he visto contento, satisfecho, orgu-
lloso de su casa, de su familia, de su mujer y su hijo. Es incapaz de vivir tranquilo, de
pasar una temporada larga sin dar vueltas .a las cosas. Quizá se tendría que pl,antear la
vida como un presente y un futuro y dejar el pasado para que se lo coman los gusanos.
Ahora tengo ganas de hablar de sus aspectos sexuales, ya que es casi lo que más me
atañe a nú ¿no? Es un «Viejo verde» (quitando lo de viejo), es un baboso. Se le cae la
baba cuando ve un culo, unos pechos, unas· piernas ... un cuerpo de mujer atractiva que
enseña o insinúa alguna cosa. El sexo es para é1 como un vicio, le encanta, le encantan
las mujeres. Pero, ¿sabes qué pasa?, que él no quiere que eso sea así, no lo quiere hasta
el punto de que nunca lo reconocerá si no es ddante de mí. Le dice a su mujer que no
le atrae el sexo más de lo «normal~. Y lo malo ¿sabes qué es?, que él mismo se lo cree.
Por otra parte, sé que cuando está cerca de mí su deseo se enciende hacia todas las
mujeres, cualquiera que no sea la suya. Entonces es un pornográfico.
Por lo que respecta a sus relaciones sexuales la cosa cambia un poco. Con su mu-
jer pasa fases:
1. Si está lejos de mí, en momentos bastante esporádicos, ha sido capaz de sentir
deseo por ella. Una vez iniciada la relación sexual ¡caramba!, se ha comportado, ha
disfrutado bastante (aunque casi nunca ha sido capaz de entregarse de lleno, sin de-
jarse ir del codo). Sé que a veces se le ha pasado por la cabeza aquella historia con su
hermano.
2. Cuando está cerca de mí. Se transforma, el sexo ocupa prácticamente toda su
vida, el deseo es casi constante e hirviente, además él se esfuerza por mantenerlo.
Me desea constantemente y d deseo es de verme cada vez más atractiva, hasta que
me obtiene y entonces ya no puedo decir nada más porque nos confundimos y él deja
de existir cuando está conmigo para convertirse en mí misma.
Aparte de la historia sexual puedo hablar de otros aspectos de Daniel. Es infantil,
irresponsable. No es capaz de preocuparse de las cosas de cada día. Es totalmente un
crío, un egoísta, y no lo acaba de reconocer ni de aceptar.
Escribo desde mí: Todo esto que ha explicado Daniela de Daniel es verdad, yo
también lo conozco, aunque quizá Je ha faltado decir algo bueno de él. Daniel también
tiene buenos sentimientos, a veces es capaz de ser valiente. No sé, quizá es más cierto
lo que decía Daniela.
Hablo desde Daniel de Daniela: Daniela es una puta, es una mujer que no es mujer
de verdad y se esfuerza idiotamente en serlo: se lo cree. Es una puerca, una guarra
creída y nada más ver unos pantalones cerca suyo .... La tía ha hecho de todo y con
todo el mundo. Empezó con su hermano a los r3 años más o menos. Desde entonces
ya no ha parado. Se ha hecho hacer de todo. Y cuanto más bajo y puerco es Io que hace
más disfruta.
 330 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Desde hace un tiempo ha cambiado un poco, la veo como más serena, como un
poco más respetuosa consigo misma. No tanto con su cuerpo como con su persona. Sí,
quizá le veo una diferencia fundamental con antes, y es que antes sólo era un cuerpo
'mientras que ahora este cuerpo empieza a tener una persona detrás. Su existencia es
un poco más entera que antes, que casi se limitaba a un sexo indiscriminado y única-
. mente genital, mientras que ahora es toda ella quien interviene.
Se qué busca, busca algo y quizá es sentirse plenamente una mujer. Y para eso
creo que necesita un hombre pero no los de siempre sino un hombre de carne y hue-
so. Y este hombre es su propio hermano.
Creo qµe Danie}a está reclamando cada yez más fuerte s11 existencia en un mundo
real s~ existencia plena como m_ujer. Sentir que su feminidad Ja llena (en el aspecto de
sentimiento sexual de saber que tiene una sexualidad plenamente femenina). Creo
que tiene ganas de dejarse ver de saljr de su mundo cerrado en la fantasía. la oscuri-
dad lo prohihido y pecaminoso y mostrar al mundo que ella también existe que es
una. mujer de verdad (subrayado en el manuscrito original).
Siento un poco que sólo depende de mí darle la existencia pero yo, Daniel, no se
la puedo dar, quizá porque fuera, en el mundo real, ella y yo somos incompatibles, o
es ella o soy yo, pero no podemos ser los dos. O quizá sí. Mi hermano dice que sí sería
posible coexistir con Daniela, aunque siempre desde el mundo del secreto. Pero esta
coexistencia con ella en el mundo de la oscuridad y el pecado me resulta dificil, como
sé que le resulta difícil a ella. Quizá lo único que he de hacer es quererla de verdad y
dejarla que viva, dejar de prohibirle su sexualidad y su feminidad y, sencillamente,
aprender a convivir con ella, quererla y puede que también fuera una_ forma de que-
rerme a mí mismo.
P. D.: A lo mejor no la tengo que matar sino al contrario, darle-vida.
Lógicamente, al traer Daniel este escrito se dedica la tercera sesión a tra-
bajar sobre este tema. La lectura de la autocaracterización y los comentarios
que por su parte hace Daniel ocupan gran parte del tiempo. La cuestión es que
el deseo de llevar a la realidad el personaje de Daniela se hace muy patente.
De hecho Daniel habla de dos episodios, el primero hace varios años y el se-
gundo hace un mes, en los que «Sentí cómo este rol se apoderaba de mí, y un
poco sentir que he desaparecido y he pasado a ser otra persona>>. En las dos
ocasiones Daniel se encontraba solo y ha tenido la vivencia de transformarse
en Daniela, vistiéndose con prendas femeninas sexualmente provocativas,
acordes con la actitud de este personaje. A nivel psicopatológico, todo ello in-
dica que no se trata de una simple fantasía sino que nos podemos encontrar
con un incipiente trastorno disociativo de la identidad.
Lo que se trabaja en esta sesión sigue el hilo de lo planteado por el pro-
pio Daniel en el último párrafo de la autocaracterización: la incompatibili-
dad del personaje de Daniela con su vida actual y las alternativas que plan-
tea este conflicto. El terapeuta señala que en este punto Daniel tiene que
tomar alguna decisión. La elevada angustia que sufre indica que es momen-
to de decidir si hay que integrar o «enterrar» a Danida. La sesión termina
con este planteamiento.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 331
Daniel acude a la cuarta sesión con un nuevo aumento de la ansiedad, sen-
saciones de taponamiento en los oídos, opresión en el pecho, dificultades para
tragar los alimentos y, en particular, un gran desasosiego. A nivel psicológico,
no sabe qué hacer con su deseo de dar vida a Daniela, y ello parece ser lo que
más le angustia. Dada esta situación, el terapeuta le plantea a Daniel explorar
la posibilidad de integrar a Daniela en su vida actual y para hacerlo utiliza la
técnica guestáltica del diálogo de las dos sillas para las escisiones (reciente-
mente sistematizada, como parte de un enfoque experiencia! y constructivista
más amplio, por Greenberg, Rice y Elliott, 1993). La idea con que se plantea
este ejercicio es explorar si es posible la integración, y de no ser así el terapeu-
ta anuncia que se tendrá que trabajar para «eliminar y enterrar>> a Daniela. Se
trata de poner a prueba, en un ambiente protegido, el propio planteamiento
de Daniel para que esta experiencia le lleve a tomar una decisión, y una vez to-
mada ayudarle a llevarla a cabo.
En la técnica del diálogo de las dos sillas, Daniel debe adoptar alternativa-
;~ mente su propio rol y el de Daniela, y dialogar desde cada una de estas posi-
ciones. Se trata, en cierta manera, de representar lo que el propio Daniel ha-
bía planteado por escrito en la autocaracterización. Pero a Danid le resulta
muy difícil representar el papel de Daniela, lo hace por unos minutos pero
debe interrumpir el ejercicio por la gran ansiedad que le genera. La sesión ter-
mina con intentos por aminorar esa ansiedad pero también con el convenci-
miento de que hasta que esta cuestión no esté resuelta no se habrá avanzado
realmente. El terapeuta reitera su disponibilidad para ayudar a Daniel a seguir
su camino una vez haya tomado una decisión, pero que no puede tomarla por
él. Daniel acepta este planteamiento pero al mismo tiempo manifiesta que en
el único espacio que se siente seguro es en el terapéutico.
Esa misma noche Daniel acude al servicio de urgencias del hospital de su
localidad ante su incapacidad para tolerar la situación. Le administran un an-
siolítico y lo remiten de nuevo a su tratamiento médico habitual y a su psico-
terapeuta. En retrospectiva podemos hipotetizar que no era posible en este
caso la integración que pretende el diálogo de las dos sillas dada la rigidez con
la que se consideran incompatibles las dos partes y las características concre-
tas y peculiares expuestas. Pero la toma de contacto coa Daniela, por breve
que fuera, puso en evidencia la necesidad de tomar una decisión, con la an-
gustia adicional que supone esta premura.
A la mañana siguiente pide consulta urgente y se le atiende en 24 horas.
Sorprendentemente, Daniel se presenta con una decisión tomada y un «docu-
mento de juicio» de siete páginas escrito espontáneamente por él mismo. Se
trata de un escrito muy formal titulado «Daniel contra Danida» que mimeti-
za el proceder judicial. El propio Daniel se atribuye el papel de acusador y
juez. En la persona del terapeuta (con los apellidos completos en el documen-
to) recaen las funciones de «testigo, apoyo del juicio, sentencia, ejecución y
,_,.
·.·. '11
trámites posteriores», presenta la denuncia la «vida pasada, presente y futura
~.¡
'I'
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de Daniel {con apellidos completos)», y comparecen «Daniela y el pasado de
Daniel» por una parte y «Nani, o alguna cosa de él» por otra. Después de este
planteamiento marco, el documento prosigue {leído solemnemente en la se-
sión por Daniel) con los datos biográficos de Daniel (incluyendo detalles
.como las escuelas en las que ha estudiado) desde el nacimiento hasta la actua-
lidad {puesto de trabajo, DNI, etc.), y declara haber decidido, después de un
tratamiento psicoanalítico, uno grupal, y del trabajo iniciado con el terapeuta
actual, «Someter a juicio, sentencia, condena y ejecución ... a Daniela, a mi pa-
sado tumultuoso, a determinadas circunstancias y a una parte de ti, Nani». A
esta declaración le sigue una presentación de cargos contra Daniela que con-
cluye acusándola de haber anulado su vida en muchos aspectos (que detalla en
el documento) y que ya ha hecho su propio ciclo vital por lo que decide:
Sentenciarte y condenarte de forma irreversible, y sin lugar a apelaciones de
ningún tipo, a la pena capital. Tendrás que morir y desaparecer definitivamen-
te hasta el final de los tiempos, desde hoy y para siempre jamás. Seré yo, Daniel
(y apellidos), tu propio verdugo, y con la ayuda de Dios, del doctor (nombre del
terapeuta) y sobre todo de mi propia voluntad se ejecutará la sentencia a la ma-
yor brevedad posible. (. .. ) Y por tanto, decido a partir de hoy renunciar a ti y
todo lo que comportas, y comenzar una nueva vida en la que el único amo y se-
ñor seré yo ...
Este ritual judicial concluye, después del «visto para sentencia», con la fir-
ma del documento por parte de Daniel, su esposa (como <<testimonio ocular»)
y el terapeuta. Finalmente, Daniel requiere al terapeuta para que guarde el so-
bre precintado en el expediente. Desde entonces Daniel ha sido fiel a su com-
promiso.
Se puede observar que en este proceso el terapeuta no se ha pronunciado
sobre la pertinencia del planteamiento y las vivencias de Daniel, ni sobre su
adecuación o funcionalidad, ni ha emitido ninguna valoración. Ha aceptado
el marco de referencia del cliente y lo ha instado a experimentar, dentro de
este marco, la validez de sus planteamientos. Este proceso, tal como sugiere el
ciclo de experiencia, lleva a la revisión del propio sistema de construcción. En
definitiva, esta actitud responde a lo que Kelly denominó el «enfoque crédu-
lo» según el cual se considera que el marco referencial del cliente «posee una
verdad intrínseca que el clínico no debe ignorar» {Kelly, 1955, pág. 322). Como
comenta G. Neimeyer {1987), este enfoque transmite al cliente un sentimiento
auténtico de aceptación, definida por Kelly como la «disponibilidad a utilizar
el enfoque del cliente, su sistema de coordenadas, sus puntos de referencia, su
forma de enfocar los problemas» {pág. ¡87). Acruar así proporciona un senti-
miento de validación en el cliente que le permite establecer una vinculación
segura con el terapeuta que es crucial cuando la ansiedad es muy intensa,
como en este caso. Como decíamos anteriormente, se trata fundamentalmen-
te de acompañar al cliente en su proceso de exploración, y esto puede hacer-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 333
se de muchas maneras distintas. Este enfoque de la terapia contrasta con las
psicoterapias cognitivas y conductuales de corte más racionalista que dan
prioridad al juicio del clínico como experto_ que enseña al cliente a detectar los
pensamientos y creencias «erróneos» o «irracionales» .
En la sesión siguiente, la quinta, Daniel aparece con ánimo renovado por su
decisión y firme propósito. Ha utilizado efectivamente todos los recursos a su
alcance para disminuir la ansiedad y para recordarse a sí mismo la decisión to-
mada y el proceso seguido. A un nivel más simbólico, ha cambiado algunos de
sus signos externos: se ha dejado barba, lleva un encendedor que para él es es-
pecial, etc. Atendiendo al valor simbólico que tiende a otorgar Daniel a algu-
nos objetos, y su predisposición al trabajo con rituales (Imber-Black, Roberts y
Whiting, 1988), el terapeuta le propone completar el proceso iniciado con el ri-
tual de juicio de la sesión anterior, con un ritual de entierro. A pesar de que la
idea sorprende inicialmente a Daniel, la va aceptando por hallarse plenamente
dentro de su marco de referencia. Concretamente, se le pide que busque aque-
llos objetos (p. ej., ropa interior femenina) que tuvieran relación con Daniela,
los ponga en una caja de cartón, y busque un lugar adecuado (en las afueras de
su población o en el monte) para enterrarla. Con esto se pretende aprovechar el
empuje de esta buena semana para generar una nueva experiencia de contacto
con Daniela que tennine con una confirmación de las nuevas construcciones
probablemente aún tambaleantes. Asimismo, se le sugiere la conveniencia de
escribir notas personales en un diario para que pueda construir con mayor de-
talle su experiencia desde el nuevo rol adquirido por decisión propia.
ELABORACIÓN CONTROLADA: DANDO SENTIDO A LA COTIDIANIDAD
En la sexta sesión sabemos que el ritual de entierro ha ido bien y Daniel ha
estado tranquilo hasta el domingo, día en que se cdebró una reunión familiar
donde estaba su hermano. En su diario escribe:
Estoy raro, intranquilo, situado en aquel punto de angustia flotante que es la
base de todo d círculo.( ... ) Este miedo se va apoderando de mí, ... es el miedo a
la angustia, de que pueda crecer a los nivdes a los que ya llegó antes. (. .. ) Quizás
ha sido el fin de semana que me ha recordado demasiado mi debilidad. (. .. ) He
de reunir fuerzas ahora que aún las tengo conmigo ... para levantarme, distraer-
me, trabajar. (. .. )Quizá me he precipitado a creer que era más fuerte de lo que
soy. Tú me lo dijiste, GuiUem, «ahora necesitas ir un tiempo con muletaS>>, y yo
quizás añadiría «no quieras dejarlas antes de hora», y es eso lo que he hecho: que-
rer dejarlas antes de hora. Encontrarme con Nani ... no estaba preparado ...
En este mismo escrito, y en el del día siguiente, se puede ver cómo la com-
prensión de qué es lo que le angustia le ayuda a sentirse mejor, y ver más cla-
ro lo que debe hacer. Y esto se subraya en la sesión. Trabajar con el diario per-
334 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
mite que el propio cliente realice lo que Kelly (1995) denominó «elaboración
controlada», en la que los pensamientos y sensaciones se van elaborando con
más cuidado y precisión que en el transcurrir natural de la vida. Se da la auto-
observación (Guidano, 1991), es decir, no sólo un yo que vive la experiencia
sino también un «mÍ» que la observa y construye (distinción entre la expe-
. riencia inmediata y su evaluación). En otro lugar (Feixas y Villegas, 1993), tam-
bién hablamos de la inducción del rol de observador para referimos a este me-
canismo de cambio.
El trabajo realizado en esta sesión y las siguientes se centra en unos pocos
ejes. El primero es la constatación de que las fantasías y la excitación sexual es-
taban fundamentalmente ligadas a Daniela, y ahora que no está casi no exis-
ten. Esto nos lleva a examinar su vivencia de la sexualidad con respecto a su
mujer, hacia la que no siente atracción. De hecho este trabajo supone recons-
truir, a lo largo de varias sesiones, toda su historia sexual, desde el significado
atribuido a la masturbación hasta su vivencia de la penetración y el orgasmo,
incluyendo.la experiencia de abuso. Con ello se consigue establecer un diálo-
go con su esposa sobre este tema y compartir algunas fantasías, a la vez que di-
versificar las fuentes de excitación sexual.
Otro eje de trabajo tiene que ver con la ansiedad. Aunque no se da ya nin-
gún episodio formal de ataque de pánico, Daniel se pone ansioso en relación
a situaciones «normales» de la vida (p. ej., decidir si compra o no una enciclo-
pedia) y se siente mal por este hecho. Trabajamos el papel de la ansiedad en la
vida «normal» y parte de este trabajo queda reflejado en su diario:
Si no hubiera tenido esta crisis de angustia, la sensación de intranquilidad
que tengo ahora también la tendría, sólo que ahora cualquier malestar {mala
conciencia, intranquilidad, dolor físico, narcisismo, cabreo, aburrimiento, ma-
lestar, ere.) que cualquier persona normal vive en cualquier momento de su vida,
sin darle más importancia, yo le doy el valor del miedo, del riesgo, ... y esto que
de entrada era algo normal pasa a convertirse en estado de angustia flotante. Me
ayuda a recordar lo que me decías: «Existe el peligro de que ahora quieras pasar
del infierno al cielo». Y esto no es posible porque el cielo no existe.
Este ajuste de las expectativas acerca de la vida «normal» es un tema cen-
tral y recurrente en las sesiones siguientes que reviste cierta importancia teóri-
ca. En el fragmento de diario que acabamos de transcribir podemos ver tam-
bién la «digestión» que hace Daniel de este trabajo realizado en el sentido de
aumentar la capacidad para discriminar entre varias formas de malestar (in-
tranquilidad, cabreo, aburrimiento, ... ) en contraste coi:i una única emoción
negativa preponderante: la ansiedad. Como comentan los autores del grupo
de Roma de constructos personales (Lorenzini, Sassaroli, Mancini, Semerari),
el trabajo con las antes llamadas neurosis supone en muchas ocasiones ayudar
al cliente a aceptar el sufrimiento como un ingrediente natural de la vida, y no
como algo enfermizo o invalidante.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 335
CAMINANDO SIN MULETAS
_-A los cuatro meses de sesiones semanales no se ha dado ningún nuevo ata-
que, y los niveles de ansiedad han sido altos sólo momentáneamente. El trabajo
en la terapia sigue por los cursos descritos y sus notas en el diario reflejan que se
siente más fuerte, «tranquilo y sereno». Incluso reconoce que «al final del pro-
ceso no encontraré el "nirvana" sino a mí mismo» con sus dificultades cotidia-
nas1 y su historia personal (ya reconstruida, elaborada y asumida). Con respecto
al hermano, ha sido capaz de hablar con él expresando todo lo que sentía (in-
cluida la rabia) y al mismo tiempo ha sido posible restablecer la relación familiar
con él. Ahora lo vive de forma muy diferente en base a su relación adulta actual,
-i- incluso pueden hacer alguna actividad de ocio juntos de forma satisfactoria.
Al ritmo de estos indicadores positivos Daniel ha ido reduciendo la dosis
de ansiolítico, de forma lenta y progresiva. Asimismo, se plantean las sesiones de
forma quincenal en lugar de la cadencia semanal habitual. Todo ello se defi-
ne como indicador de su progreso y le ayuda a verse mejor a sí mismo. Pero
es un proceso que dura dos mes~s más, hasta la llegada del verano, puesto que
al mismo tiempo que el distanciamiento de las sesiones le sirven para confir-
mar su avance, generan un cierto sentimiento de desprotección. Este momen-
to de la terapia no es trivial y puede dar lugar a muchas <<recaídas». Es impor-
tante explorar el significado y negociar conjuntamente la conveniencia de este
distanciamiento de sesiones para poder ir al ritmo del cliente, ni más deprisa
ni más despacio. Esta negociación del significado, y en realidad de todo lo que
se hace en la sala de terapia, es un aspecto clave de la psicoterapia constructi-
vista basada no en la idea de una relación de autoridad sino en la colaboración
«de experto a experto» (véase capítulo anterior). La sensibilidad para captar
el significado del cliente y la adecuación de los pasos dados a su ritmo de avan-
ce es una característica esencial del terapeuta constructivista.
Una nueva administración de la rejilla (los mismos constructos y elemen-
tos pero con nuevas puntuaciones) al final de este período de seis meses nos
permite verificar estos cambios. Aunque la estructura básica del primer eje es
muy similar, el yo se sitúa alejado del extremo de la irresponsabilidad donde
antes se ubicaba, y aumenta la distancia entre terapeuta anterior e ideal. Re-
sulta impresionante el cambio entre la correlación yo-ideal (un indicador de la
autoestima) que antes de la terapia era de -0,84 y que ahora es de 0,40. Tam-
bién disminuye d índice de puntuaciones extremas (el grado en que tiende a
utilizar las puntuaciones exrremas} que pasa dd 31% al no/o. Reíreramos que
un análisis exhaustivo de los cambios observados al analizar y comparar am-
bas rejillas puede consultarse en Feixas y Cornejo (1986).
Con respecto al seguimiento de este caso, sabemos que transcurridos cin-
co años no ha sufrido nuevos ataques de pánico, y la ansiedad se ha manteni-
do a niveles aceptables. En una ocasión, un año más tarde, necesitó consultar
de nuevo sobre otras cuestiones durante unas pocas sesiones. En estos con-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
tactos posteriores ha expresado satisfacción por los cambios obtenidos, y por
saber que en caso de problemas contaba con un centro de asistencia psicoló-
gica donde se le podría ayudar. Tenninar un proceso terapéutico sin haber lle-
gado al «nirvana>> ni a cualquier otro ideal de salud tiene la ventaja de que la
.Posibilidad de volver a consultar si se da una nueva crisis (ya sea una recaída
u otro problema vital) no se vive como un fracaso de la terapia ya realizada,
sino co.mo un acompañamiento puntual en el trayecto vital.
CONCEPTOS A DEST A.CAR
Rejilla interpersonal: aplicación habitualmente clínica de la técnica de re-
jilla, en la que se parte de las personas significativas del mundo del cliente, y
de aspectos dd sí mismo. Estos elementos sirven para la elicitación, mediante
un procedimiento de entrevista, de una muestra de constructos personales re-
levantes, y finalmente, el sujeto tiene que puntuar cada elemento de acuerdo
con cada constructo.
Elaboración controlada: estrategia terapéutica en la que se explicitan en
detalle y se valoran los pasos del proceso de construcción. Para ello se hace ex-
plícito el significado de cada acción, a la luz de los constructos de los que se
deriva y de la valoración de las consecuencias y resultados que ha tenido el en-
cuentro con los acontecimientos.
Autocaracterización: procedimiento textual de evaluación en el que el su-
jeto tiene que describirse a si mismo como si fuera el personaje principal de
una obra de teatro, en tercera persona, desde la perspectiva de un amigo del
personaje que lo conoce muy íntimamente, quizá mejor que ningún otro, y le
tiene mucha simpatía.
Eclecticismo técnico de orientación: forma de eclecticismo en el que se
combinan técnicas procedentes de distintos enfoques, sin importar su origen,
pero de acuerdo con las estrategias y conceptualización del caso que se deri-
van de una teoría clínica y psicológica determinada.
Enfoque crédulo: actitud de aceptación de la versión de las cosas, de los
demás y de si mismo que da el cliente puesto que se considera que tiene signi-
ficado para él, dentro de su marco de referencia o sistema de construcción.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cómo describiría la relación terapéutica dentro de un enfoque construc-
tivista? ¿Qué metáfora utilizaría?
2. ¿Cómo puede afectar clínicamente el hecho de que una persona tenga po-
cos constructos emocionales, es decir, que construya toda activaaOn emocional
sólo desde unas pocas perspectivas?
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 337
3. ¿Qué interés puede tener, de cara a la reconstrucción del significado, algo
tan subjetivo como la escn·tura de un diario por parte del cliente?
4. ¿Qué significado_ tiene la conducta dentro del enfoque constructivista?
¿Qué es lo que se pretende modificar?
5. ¿Qué aporta el análisis de la rejilla de Daniel a la hora de formular una
hipótesis del caso?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Feixas, G. y Cornejo, J. M. (1996), Manual de la técnica de re;illa mediante el programa
RECORD ver. 2. o (2'' ed.), Barcelona, Paidós.
Feixas, G. y Miró, M.T. (1993), Aproximaciones a la psicoterapia: Una introducción a los
tratamientos psicológicos, Barcelona, Paidós.
Feixas, G., y Villegas, M. (1993), Constructivismo y psicoterapia (2• ed.), Barcelona,
Promociones y Publicaciones Universitarias.
Guidano, V. (1991), The sel/ i'n process, Nueva York, Guilford Press (trad. cast.: El sí
mismo en proceso, Barcelona, Paidós, 1994).
Greenberg, L., Rice, L. y Elliot, R. (1993), Facilitating emotional change, Nueva York,
Guilford Press. (trad. cast.: Facilitando el cambio emocional, Barcelona, Paidós,
1996).
Imber-Black, E., Roberts, J., y Whiting, R. (1988), Rituales en familias y terapia famz'
liar, Barcelona, Gedisa, 1992.
Kelly, G. A. (1955), The psychology ofpersonal constructs (2 vols.), Nueva York, Norton
{reimpresa por Routledge, Londres, en 1991).
Kelly, G. A. (1958/1969), «Man's construction of bis altematives», en B. Maher
(comp.), Clinical psychology and personality: The selected papers of George Kelly
(págs. 66-93), Nueva York, Krieger/Wil<::y.
Kelly, G. A. (1965/i969), «The psychotherapeutic relationship», en B. Maher (comp.),
Clinical psychology and personality: The selected papers o/George Kelly (págs. 216-
223), Nueva York, Krieger/Wiley.
Lorenzini, R. y Sassaroli, S. (1987), La paura della paura, Roma, La Nuova Italia Scien-
tifica.
Neimeyer, G. (1987), «Evaluación de constructos personales: Estrategia y técnica», en
R Neimeyer y G. Neimeyer (comps.), Casos de terapia de constructos personales
(págs. n-50). Bilbao, DDB, t989.
Rivas, F. (19B1), «La rejilla como técnica psicométrica de medida de la ejecución típica
individual», Análisis y Modi/icaaón de Conducta, 7 (I5), 171-246.
 CAPÍTUL023

EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA PSICOTERAPIA

COGNI11VO-NARRATIVA

Óscar F. Gonralves

Entre los distintos objetivos perseguidos por los protagonistas de la revo-

.<-- lución cognitiva en psicología estaba el de la humanización de la propia cien-
cia (Bruner, 1990). Es precisamente mediante la revolución cognitiva cuando
los seres humanos volvieron a ser reconocidos como constructores de signifi-
•.¡. :.·.-
_, .- cado volviendo éste a ser, una vez más, tema de estudio en psicología.
Centrarnos en el proceso de construcción de significados implica nece-
sariamente elegir el lenguaje como objeto central de nuestro estudio y de
nuestra intervención. Actualmente, reconocemos que d lenguaje constituye
un proceso central en la construcción de significados. Harré (1994) conside-
ró como una segunda revolución cognitiva este esfuerzo por retomar el len-
guaje como elemento central de la construcción del conocimiento. Durante
décadas el lenguaje fue siempre entendido por los psicólogos como un mero
'. epifenómeno de estructuras o procesos psicológicos que-le eran subyacen-
tes. Este regreso al lenguaje como fenómeno psicológico de primer orden,
como elemento central del propio proceso de significación, constituye la
base de este cambio hacia el discurso, lo conversacional y la na"ativa que re-
cientemente afronta la psicología (véase Harré, 1995; Murray, 1995; Shotter,
1995). No obstante, el lenguaje no puede ser entendido como una justifica-
ción atomista de palabras asumiendo el papel esencial de la realidad última
(Gonc;alves, en prensa). El carácter significador del lenguaje es el resultado
del modo en que las palabras se van relacionando unas con otras mediante
-<>, el establecimiento de una matriz narrativa. Es precisamente en esta matriz
.,
donde el sujeto construye una multiplicidad de significados de su experien-
cia. No es extraño que la narrativa haya surgido como una nueva metáfora
utilizada por los cognitivistas para concebir la ciencia y la práctica clínica
(véase Gonc;alves, 1993; 1995a; Howard, 1991; Polkinghome, 1998; Rusell,
1991; Terrell y Lyddon, 1996).
En resumen, que las exigencias impuestas por comprender cómo los seres
humanos construyen, organizan y transforman el conocimiento, impone al sig-
nificado como objeto central de la psicología e implica recurrir a la narrativa
como matriz de esta organización de significados.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
La psicoterapia cognitiva no podía dejar de exprimir los efectos de esta se-
gunda revolución cognitiva, de ahí que en los últimos años estas psicoterapias
hayan testimoniado una considerable evolución (véase Caro, 1995; Gon~alves,
t
-
1989; 1995a; Mahoney, 1991; i995a; Neimeyer y Mahoney, 1995). Entre sus desa-
.rrollos más recientes sobresale el papel atribuido a la narrativa como elemen-
to central de la construcción del conocimiento y sus implicaciones clínicas
(Bamberg, 1991; Gon~alves, 1994a; 1994b; 1994c; 1995b; 1995c; 1995d; 1995e;
Hermans Y Hermans-Jansen, 1995; Leahy, 1991; Meichenbaum y Fong, 1993;
Russell, 1991; Russell y Van Den Broek, 1992).
La terapia cognitivo-na"atzVa, tal y como hemos venido formulándola en
los últimos años, tiene como objetivo llevar al cliente a construir, en el curso
de su interacción con el terapeuta y con su comunidad conversacional, una
realidad múltiple de experiencias sensoriales, emocionales, cognitivas y de
significación. De este modo, se intenta que el cliente construya un discurso
narrativo rico en términos de multiplicidad, complejidad y coherencia, adap-
tado a las exigencias impuestas por una sociedad que es esencialmente mul-
tivocal, multicultural y multifrénica (Rigazzio-DiGileo, Gon~ves e Ivey, en
prensa). Desde esta perspectiva, el trastorno psicológico está provocado por
esta incapacidad de dar cuenta de la diversidad y potencialidad de la expe-
riencia a través de la organización de un discurso narrativo que sea, simultá-
neamente, diverso, complejo y coherente. En lugar de ver la realidad como
un proceso de negociación entre las múltiples posibilidades del mundo y la
multiplicidad de sus propias experiencias, el cliente asume la existencia de
una realidad externa o interna absolutas y, en gran medida, insustituibles. En
segundo lugar, el cliente en vez de ver la realidad como un proceso de nego-
ciación interpersonal de múltiples posibilidades, disponibles por la variedad
de una matriz social, asume la responsabilidad de constructor único de esa
realidad. Estos dos procesos tienen como consecuencia los habiruales senti-
mientos de desánimo y singularidad que experimentan nuestros clientes. De-
sánimo, precisamente por esta incapacidad de poder prever múltiples posibi-
lidades para su experiencia sensorial, emotiva, cognitiva y de significados.
Singularidad por la extrañeza de verse diferente de los demás en esta cons-
trucción de la experiencia.
La psicoterapia cognitivo-narrativa procura responder a estos problemas a
través de la facilitación de Ja construcción narrativa. Esta construcción narra-
tiva busca proporcionar al cliente una elaboración múltiple de contenidos,
procesualmente más compleja y estructuralmente más coherente, todo ello en
un contexto de elaboración discursiva y conversacional con el terapeuta o con
otros elementos significativos de la comunidad lingüística dd cliente.
.- ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 34I
.
{'.'-'
.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN CLÍNICA
La psicoterapia cognitivo-narrativa nace del esfuerzo conciliador entre los
abordajes cognitivos más clásicos y otras perspectivas que destacaban la im-
portancia de la utilización de metáforas y narrativas en el proceso terapéutico
(véase Gon\alves y Machado, 1987; Gon,alves y Santos, 1987; Gon\alves y
Craine, 1990). Se intentaba recurrir a métodos más analógicos y menos racio-
nalistas que permitiesen un acceso más fácil y la modificación de los niveles
más tácitos de la organización del conocimiento.
En las formulaciones iniciales del modelo, era el terapeuta el que utilizaba
cuidadosamente sus metáforas y narrativas de modo intencional para posibili-
tar cambios en el cliente. A medida que el proceso se fue desarrollado, se fue
reconociendo progresivamente que, más irriportante que intentar un modo na-
rrativo de expresión del terapeuta, era proporcionar condiciones para una ela-
boración narrativa más coherente, compleja y diversa de los clientes. En otras
palabras, si se entendía el conocimiento como el resultado de un discurso na-
rrativo, tal vez el modo más eficaz de intervención supondría ayudar al cliente
en la construcción de su propia narrativa. Así surgió lo que hoy designamos
como la psicoterapia cognitivo-narrativa. Cognitiva, porque consideramos que
todo problema existencial es un problema de conocimiento; y narrativa, por-
que defendemos que a través de la narrativa se organiza y se transforma este co-
nocimiento (Gon\alves, 19951).
El proceso terapéutico, sus objetivos, su estructura y metodología funda-
mentales se han mantenido básicamente iguales a medida que se iba aplican-
do a los más diversos tipos de perturbaciones psicológicas en adultos (véase,
Gon\alves, 1994a) y adolescentes (véase, Gon~ves, 1995d).
La psicoterapia narrativa procura responder a Ias exigencias de una socie-
dad postmodema a través del desarrollo en el cliente de una actitud narrativa.
Esta actitud narrativa se divide en cinco dementos esenciales que estructuran,
-:;;:__ a su vez, otras tantas fases del proceso terapéutico: recuerdo, objetivación, sub-
-'i-
jetivación, meta/oril.acíón y proyección.
El recuerdo está caracterizado por esa capacidad, tan común en el narra-
t-,,_ dor, de anotar circunstancias episódicas de la vida como elemento importan-
te para la construcción de significados. Se trata de una actirud no sólo dirigi-
da al pasado, sino también dirigida hacia el futuro. El individuo no sólo
desarrolla esta capacidad para anotar circunstancias específicas de su día a
día, y ofrecer episodios de su pasado, sino también para hacer intencional su
futuro en busca de experiencias significativas que constituyan dementas para
pensamientos de futuro. En el narrador, esta actitud es habitualmente carica-
turizada como «memoria de elefante» para ilustrar esta forma de reconocer la
multiplicidad de experiencias en el movimiento caleidoscópico de la vida.
La objetivación constituye, igualmente, un elemento esencial para una acti-
tud de creación narrativa. Aquí. se. dirige al cliente a que experimente múltiples
_.;i;-- i
J42 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
realidades externas a través de toda una dinámica disponible por las capacida-
des sensoriales. Una realidad constituye un inconmensurable menú del que el
cliente, en situación de perturbación, raramente disfruta. Preocupado por su
atención selectiva a signos fisiológicos cardíacos o a la sudoración de la piel, el
cliente con un trastorno de angustia, por ejemplo, es incapaz de entregarse a
toda la variedad de experiencias sensoriales que le pueden llegar al atravesar un
puente-diferentes tonalidades de colores y variedad de formas; una multipli-
cidad de sonidos que se mezclan; diversidad de olores y sabores; infinitas ex-
periencias táctiles y cinestésicas--. La sensorialidad es la puerta de entrada
para la· construcción creativa y múltiple de la experiencia, y como tal, constitu-
ye una forma inicial de dar a cada recuerdo una multiplicidad de variedades.
A través de la subjetivación continúa el trabajo de la construcción múltiple.
Aquí se procuran una variedad de experiencias emocionales y cognitivas. Al
contrario del depresivo, que funciona exclusivamente con una emocionalidad
bipolar de tristeza y rabia y un pensamiento caracterizado por la unidad temáti-
ca de autodesprecio, se contrapone la actitud narrativa de posibilitar una diver-
sidad de experiencias emocionales del pasado, del presente y de su logro activo
en un futuro, así como de multiplicar las formas diversas de pensar sobre un
acontecimiento. El resultado es una realidad subjetiva enriquecida por una di-
versidad de experiencias emocionales y cognitivas, que logran hacer de cada re-
cuerdo objetivado sensorialmente un acontecimiento de múltiples resonancias.
Las metáforas son los acumuladores de significado por excelencia. Con
ellas darnos sentido a cada uno de los recuerdos que vamos experimentando
sensorial, emocional y cognitivamente. En la meta/onZación el cliente es capaz
de producir múltiples significados para cada memoria episódica que vive o in-
temaliza. Al contrario del obsesivo, que rumía de forma circular, dando a
cada experiencia un significado absoluto e inflexible, el cliente con una acti-
tud narrativa va construyendo una diversidad de significados, no para enta-
blar una disputa dialéctica entre ellos, sino con el objeto de preservar esa mis-
ma diversidad como forma de hacer de cada experiencia un posibilitador de
múltiples aprendizajes significativos.
Finalmente, la proyección hace referencia a la idea de un individuo en cons-
tante movimiento en el espacio y el tiempo, que también están en cambios ace-
lerados. La proyección consiste en esa capacidad de hacer intencional de un
modo narrativo las experiencias del futuro. Se le pide al cliente que, de al-
gún modo, cree sus propias memorias de futuro, intencionalizando nuevas metá-
foras de sí mismo y de su día a día, de modo que se actualizan nuevos significados,
nuevas emociones, nuevas cogniciones y nuevas sensaciones. En este proceso, d
cliente construye y desconstruye en todo momento, intencionalizando experien-
cias que, a su vez, originan nuevas posibilidades de construcción narrativa y de
las que se desprenden nuevas posibilidades de hacer intencional la experiencia.
En reswnen, d proceso de la psicoterapia cognitivo-narrativa consiste en
una secuencia estructurada de fases que procuran que el cliente logre alterar
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 343
todo su proceso de conocimiento a través de la adquisición de un discurso
narrativo abierto a la complejidad, la multiplicidad y la coherencia. Las fases
de_recuerdo, objetivación, subjetivación, metaforización y proyección corres-
ponden a otras tantas actitudes narrativas que el cliente ejercitará en la cons-
trucción de nuevos significados de su realidad pasada, presente y futura.
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA INVESTIGACIÓN
Las cuestiones de investigación fundamentales para la conceptualización y
práctica de la psicoterapia cognitivo-narrativa, podrían resumirse alrededor
-!f'.- de cuatro interrogantes fundamentales: 1) ¿tendemos a organizar el conoci-
miento de un modo narrativo a lo largo de nuestro proceso de desarrollo?; 2)
¿existen narrativas patológicas prototípicas?; 3) ¿cuál es el efecto terapéutico
resultante de la elaboración narrativa? y finalmente, 4) ¿qué elementos o me-
canismos de la narrativa potencian su eficacia terapéutica? A continuación,
vamos a referirnos, de forma muy resumida, a algunos estudios que han con-
tribuido al esclarecimiento de cada una de estas cuestiones.
El desa"ollo na"ativo
Se reconoce actualmente que el desarrollo narrativo corresponde a un fe-
nómeno epigenético. En otras palabras, el desarrollo psicológico es correlativo
a una capacidad de elaboración narrativa cada vez más compleja. No obstante,
los niños desarrollan muy pronto una capacidad y una necesidad de represen-
tar los significados de su día a día a través de una trama narrativa (véase Sutton-
Smith, 1986). La investigación en el campo de la psicología evolutiva tiende a
confirmar que los niños desarrollan una gramática narrativa (Mandler, 1984) a
través de la cual se va imponiendo una forma de comprensión estructurada de
los episodios reales o simbólicos de su vida cotidiana. Por ejemplo, Stein y Nez-
worsky (1978) mostraron a través de sus estudios que la eficiencia cognitiva
(por ej., memoria) depende de la estructuración de una gramática narrativa.
En resumen, la investigación tiende a señalar que tendemos precozmente
a dar significados a los episodios de la realidad mediante la imposición de una
gramática narrativa, y que el desarrollo del conocimiento acompaña al desa-
rrollo de este proceso de estructuración (véase Gárate-Larrea, 1994).
Narrativa y patología
La segunda cuestión de investigación a la que nos referiremos es la de sa·
her si existen narrativas típicas del trastorno psicopatológico. Desde el enfo-
que narrativo, la psicopatología se considera como sinónimo de una incapaci-
dad para tener una visión multifacética de la experiencia, caracterizada por la
344 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
existencia de prototipos narrativos específicos. Estos prototipos constituyen
invariantes organizativos de la experiencia que la limitan. En lugar de la di-
versidad y la flexibilidad, el individuo está sometido a un conjunto de inva-
riantes temáticos que aquí designamos como prototipos. En este sentido, se
puede deducir fácilmente que diferentes tipos de psicopatología, como siste-
mas específicos de significación que son, corresponden a diferentes prototi-
pos narrativos. El individuo está ligado a una narrativa prototipo como un sis-
tema invariante de significación y el conjunto de sus narrativas, presentes,
pasadas o futuras, adquiere su significado desde esta unicidad prototípica. El
prototipo narrativo es, en este caso, sinónimo de una autoría narrativa inflexi-
ble, una identidad marcada que disocia o restringe todas las experiencias que
ahora se encuadran dentro de un molde prototípico.
Varios estudios realizados en nuestro proyecto de investigación sobre na-
rrativas prototipo y psicopatología aportan evidencia sustancial para la hi-
pótesis de in.variantes prototípicos en psicopatología, demostrando que es po-
sible la identificación de narrativas prototipo en individuos con diferentes
tipos de psicopatología, en concreto: drogodependientes (véase Al ves, 1993),
alcohólicos (Duarte, 1993), anoréxicos (Soares, 1993), agorafóbicos (Henri-
ques, 1995), depresivos (Maía, en preparación), obsesivo-compulsivos (Poci-
nho, en preparación). De hecho, en todo este tipo de patologías fue posible, a
través de procesos de análisis de justificación, construir prototipos narrativos
mediante la identificación de las comunalidades de narrativas de diferentes
pacientes y de validar convergentemente estas narrativas prototipo de sujetos
con el mismo tipo de patologías. En resumen, estos estudios sugieren que el
trastorno psicológico correlaciona con formas típicas de elaboración narrati-
va. Los estudios actualmente en curso en nuestro laboratorio procuran identi-
ficar el contenido y otros aspectos estructurales y procesuales relacionados
con las narrativas psicopatológicas.
Efecto terapéutico de las na"ativas
La tercera cuestión sobre la que vale la pena reflexionar es la de saber cuál
es el efecto terapéutico de la elaboración narrativa. Varios estudios han de-
mostrado que, cuando los individuos escriben o cuentan sus narrativas, ocu-
rren importantes transformaciones biológicas ya sea a nivel del sistema ner-
vioso vegetativo, ya sea a nivel del sistema nervioso central (véase Pennebaker,
1995). Por ejemplo, en d curso de una producción narrativa, se asiste a un au-
mento de la actividad alfa frontal (Schwartz y Kline, 1995), y a importantes al-
teraciones del sistema inmunológico (Petrie, Both y Davison, 1995). Tal vez el
programa de investigación de James Pennebaker (véase Pennebaker, 1990;
1993; 1995) sea el más ilustrativo de los efectos terapéuticos que escribir y ha-
blar acerca de las narrativas personales significativas tiene en una serie varia-
da de medidas de salud física y psicológica.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 345
El paradigma típico seguido en estos estudios es pedir como tarea que los
sujetos escriban acerca de experiencias personales altamente significativas,
por un periodo de tres a cinco días seguidos, entre 15-20 minutos al día, com-
parando sus resultados con sujetos control a los que se les pide que escriban
acerca de asuntos superficiales. Distintos estudios apoyan consistentemente la
conclusión de que los sujetos a los que se les pide que escriban acerca de asun-
tos personales altamente significativos presentan efectos altamente significati-
vos en una serie de medidas clínicas relevantes, tales como: disminución de la
tasa de visitas a centros de salud en un periodo de seis meses, mejoria dd sis-
tema inmunológico, reducción del absentismo y mejoría de la función enci-
mática a los dos meses, mejoría de salud física y de la media escolar.
En resumen, varios estudios en curso apuntan hacia el hecho de que la ela-
boración narrativa tiene efectos significativos en distintas medidas de salud fí-
sica y psicológica, subrayando el poder terapéutico de la utilización de estra-
tegias narrativas de inteivención.
Procesos narrativos y eficacia terapéutica
Finalmente, la última cuestión que interesa esclarecer es la identificación
de los procesos narrativos que pueden estar relacionados con una mayor
eficacia terapéutica. Una vez más es importante que recordemos los resulta-
dos del programa de investigación dirigido por James Pennebaker {¡993).
Procurando aclarar la causa de los efectos positivos de la narrativa, Penneba-
ker y sus colegas llevaron a cabo una serie de estudios explorando el tipo de
palabras utilizadas por los sujetos en sus narrativas. Para ello, los autores se-
leccionaron, de muestras de estudios previos, los sujetos que tendían a mejo-
rar en todas las medidas de resultados, comparándolos con los sujetos que
mostraban menos mejoría. Los autores comprobaron que aquellos sujetos más
mejorados reflejaban un aumento de la coherencia narrativa a lo largo de los
distintos días de escritura, un aumento progresivo de palabras emocionales,
causales, de insight o reflexivas.
En un contexto diferente, Angus y Hardtkae (1994) encontraron resulta-
,,' dos consistentes con los anteriores. Los autores procuraron contrastar los modos
narrativos utilizados en seis parejas de psicoterapia, tres de los cuales tuvieron
resultados positivos y otros tres resultados negativos. Las parejas con resulta-
·• dos terapéuticos positivos evidenciaron un aumento progresivo de secuencias
narrativas reflexivas a lo largo dd proceso terapéutico.
En resumen, una terapia más eficaz parece estar asociada a la evolución de
un proceso narrativo evolucionando de dimensiones más externas hacia mo-
dos más emocionales, cognitivos de insight y significación. Asimismo, los re-
sultados de estos estudios parecen ofrecer un soporte inicial para las metodo-
logías de elaboración narrativa secuencial (por ej., objetivación, subjetivación,
metaforización) utilizadas en la psicoterapia cognitiva-narrativa.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
En su conjunto, los datos de investigación acerca del proceso narrativo pa-
recen dar algún apoyo a cuatro ideas centrales sobre las que se asienta, con-
ceptual y metodológicamente, la psicoterapia cognitivo-narrativa:
. 1. La narrativa constituye un proceso por medio del cual, a lo largo de su
epigénesis, los individuos construyen significados de su experiencia.
2. La psicopatología como ciencia de significado podrá ser entendida en tér-
minos de dificultades específicas de elaboración narrativa, correspondiendo dife-
rentes tipos de psicopatologia a prototipos específicos de organización narrativa.
3. La proclucción de narrativas parece producir alteraciones significativas
en cuanto al sistema nervioso central y neurovegetativo, desencadenando
efectos daros en variables relevantes para la salud física y psicológica.
4. Fmalmente, los pacientes que más se benefician de un proceso narrati-
vo son aquellos cuyas narrativas evolucionan en el sentido de un aumento pro-
gresivo de la coherencia y de un proceso secuencial en el sentido de una ela-
boración progresiva de aspectos emocionales, cognitivos y de significado.
DESARROLLOS FUTUROS
Hemos visto algunos de los presupuestos teóricos y clínicos de la psicote·
rapia cognitivo-narrativa así como algunos datos de investigación que apoyan,
en alguna medida, los fundamentos conceptuales y clínicos del modelo aquí
presentado. Nos resta finalizar señalando algunas líneas de investigación ac·
tualmente en curso en la Universidad do Minho y en el Centro de Psicotera-
pia Cognitiva, procurando extender las aplicaciones de la psicoterapia cogni-
tiva-narrativa para facilitar una mejor comprensión de su proceso y resultados:
1. Investigación sobre la interconexión entre modos na"ativos, aconted-
mientos emocionales y respuestas interpersonales en la psicoterapia cognitiva-
na"ativa (Machado, Gon~alves, Soares, Femandes, Pereira y Pinho, 1995).
Este proyecto de investigación, actualmente en curso, pretende explorar los
mecanismos de eficacia de la psicoterapia cognitivo-narrativa en diferentes
poblaciones a través de un estudio de relaciones y coocurrencias entre modos
narrativos, acontecimientos emocionales y respuestas interpersonales en las
cinco fases de la secuencia terapéutica cognitivo-narrativa. Estos estudios per-
mitirán, a la vez que un mayor control sobre la eficacia de la psicoterapia cog·
nitiva-narrativa en diferentes trastornos, identificar el papel de diferentes me-
canismos del proceso corresponsables de una mayor eficacia terapéutica.
2. Investigación acerca del impacto na"ativo de los aspectos pszCotraumáti-
cos del infarto de miocardio en la recuperación física y emocional de los pacien-
tes (Gon~ves. Machado, Soares, Femandes, Pereira y Pinho, 1995). Este pro-
yecto de investigación, igualmente en curso, pretende medir los efectos del
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 347
método narrativo en el contexto de la psicología de la salud, observando los
resultados de la evolución física de los pacientes. El objetivo central de este
proyecto de investigación es el de medir los resultados de la aplicación de un
método derivado de la psicoterapia cognitivo-narrativa en la recuperación fí-
sica y emocional de los pacientes víctiinas de un infarto de miocardio. De for-
ma más concreta, se investigan dos cuestiones: 1) ¿puede contribuir a la mejo-
ría del bienestar físico y emocional de los pacientes cardiovasculares la
daboración narrativa, estructurada, de los aspectos psicotraumáticos del in-
farto de miocardio?; 2) ¿qué características de esta elaboración narrativa se
han convertido potencialmente en más eficaces en pacientes víctimas de in-
farto de miocardio?
En resumen, los estudios llevados actualmente a cabo en la Universidad de
Minho y en el Centro de Psicoterapia Cognitiva procuran aumentar nuestra
comprensión acerca del papel desempeñado por la elaboración narrativa en la
evolución de la condición física y psicológica de pacientes con las más diver-
sas perturbaciones físicas y psicopatológicas. Así esperamos que los resultados
de la investigación y de la práctica cünica puedan contribuir al esclarecimien-
to de variables fundamentales en el proceso de cambio, potenciando, asimis-
mo, la utilización de estrategias narrativas en psicoterapia.
Desde tiempos inmemoriales los seres humanos se han entregado a com-
partir narrativas en un proceso de desarrollo social y personal (véase Georges,
1995) y desde los inicios de la psicoterapia se reconoce el papel fundamental
desempeñado por la narrativa en el proceso de tratamiento, alivio sintomático
y construcción personal del paciente (véase Mahoney, 1995b). De un modo
más o menos directo, si en todas las psicoterapias se utiliza la narrativa como
instrumento de cambio aceptaremos la psicoterapia como un acto discursivo
(véase Stiles, 1995). Es pues tiempo de dar a la narrativa un papel de mero epi-
fenómeno de un proceso terapéutico, reconociéndole un estatuto de pleno de-
recho, admitiendo que hay un cambio de significados y, por encima de todo,
un cambio del discurso narrativo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Angus, L. E. y Hardtke, K. (1994), «Narrative processes in psychotherapy», Canadian
Psychology, 35, 190-203.
Alves, A. (1993), «Organiuu;ao cognitiva e narrativa protótipo em toxicodependentes. Es-
tudo exploratório, tesis de Mestrado em Psicologia, Universidade do Minho.
Bamberg, M. (1991), «Narrative activity as perspective taking: The role of emotionals,
negations, and voice in the construction of the story realm»,]ournal o/Cognitive
Psychotherapy, 5, 275-290.
Bruner,J. (1990), Acts o/ meaning, Cambridge, MA, Harvard University Press.
Caro, l. (1995), «Pasado, presente y futuro de las terapias cognitivas», Boletín de Psico-
logía, 46. u5-160.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Duarte, Z. (1993), Na"ativas protótipo e dependencia alcoóliCa, tese de Mestrado em
Psicologia, Universidade do Minho.
Qárate-Larrea, M. (1994), La comprensión de cuentos en los niños, Madrid, Siglo XXI.
Georges, E. (1995), «A cultural and historical perspective on confession», en]. Penne-
baker (comp.), Emotion, disclosure and health, Washington, DC, APA Press.
Gonc;alves, O. F. (cornp.) (1989), Advances in the cognitive therapies, Porto, Portugal,
APPORT.
Gonc;alves, O. F. {1993), «Narrativas del inconsciente. Las terapias cognitivas: Regreso
al futuro», ReviSta de PsiCoterapia, 3, 29-48.
Gonc;alves, O. F. (19943), «From epistemological truth to existential meaning in cog-
nitive narrative psychotherap}'», Journal o/ Constructivist Psychology, 7, 107-uS.
Gonc;alves, O. F. {I994b), «Cognitive narrative psychotherapy: The hermeneutic
construction of altemative meanings», ]ournal o/ Cognitive Psychotherapy, 8,
105-126.
Gonc;alves, O. F. (1994c), «Narrativa psicológica e psicologia da súde»,Análise Psico-
lógica, I2, 253-264.
Gonc;alves, O. F. (1995a}, «Hermeneutics of the cognitive-behavioral therapies: From
the object to the project», en R Neimeyer y M. J. Mahoney (comps.), Constructi-
vism in psychotherapy, Washington, D.C., APA.
Gon~alves, O. F. {I995b), «Cognitive narrative psychotherapy», en M. J. Mahoney
(comp.), Cognitive and constructive psychotherapies, Nueva York, Pergamon
Press.
Gon~alves, O. F. {I995c), «Psicoterapia cognitiva narrativa e contru-;ao múltipla de
conhecimiento», Viver Psicologia, 3, 26-27.
Gon-;alves, O. F. (1995d), «Psicoterapia cognitiva narrativa na adolescencia: Tudo me-
nos silencio!», Revista Portuguesa de Pedopsiquiatria, g, II·I?.
Gonc;alves, O. F. (1995e), «Psicoterapia cognitivo-narrativa», Revista de Psicoterapia, 7,
101-112.
Gon~alves, O. F. {I995f), «Cognicion, constructivismo y narrativa: En busca de un sen-
tido para las sílabas», Revista de Psicoterapia, 7, 45-52.
Goni;alves, O. F. y Machado, P. P. (1987), «A terapia como co-constru~ao: Das metá-
foras do cliente as metáforas do terapeuta», Jornal de Psicología, IS;" 14-20.
Gon~alves, O. F. y Santos, S. B. (1987), «Ü uso da metáfora-múltipla-escondida em te-
rapia cognitiva», Psiquiatria Clínica, 8, 175-184.
Gon~alves, O. F. y Craine, M. H. {¡990), «The use of methaphors in cognitive the-
rapy», fournal of Cognitive Psychotherapy, 4, 135-149.
Gon~alves, O. F., Machado, P. P., Soares, Y., Fernandes, A. C., Pereira, E. y Pinho,
C. (1995), lnvestigtlfao acerca do impacto da elaborapzo na"ativa dos aspectos psico-
traumáticos do en/arte do miocárdio na recuperafllO física e emocional dos doentes,
Lisboa, Junta Nacional de Investagai;ao Científica e Tecnológica.
Harré, R (1994), «The discursive mind, Nueva York, Sage.
Harré, R (1995), «Discursive psychology», en]. A. Smith, R Harré y L. Van Langen-
hove (comps.), Rethinking psychology, Londres, Sage.
Henriques, M. (1995), Na"ativas protótipo na agorafobia: Estudo exploratório para a
compreensao da construqao de significados na agorafobia, tese de Mestrado em Psí-
cologia, Universidade de Coimbra.
Hermans, H. J. M., y Hermans-Jansen, E. (1995), Sel/-narratives: The construction o/
meaning in prychotherapy, Nueva York, Guilford Press.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 349
Howard, G. (1991), «Cultural tales: A narrative approach to thinking, cross-cultural
psychology, and psychotherapy>>, American Psychologist, 46, 187-197.
Leahy, R. L. (1991), «Scripts in cognitive therapy: The sy_stemic perspective»,/ourna/ o/
Cognitive Psychotherapy, 5, 291-304.
Machado, P. P., Gon<;alves, O. F., Soares, l.; Fernandes, A. C., Pereira, E. y Pinho, C.
(1995), Interface entre modos narrativos, acontecimentos emocionais e respostas in-
terpessoais na psif:oterapia cognitiva na"ativa, Lisboa, Junta Nacional de Investí-
gai;ao Científica e Tecnológica.
Mahoney, M. J. (1991), Human change processes: The scienti/tC/oundations o/ psychot-
herapy, Nueva York, Basic Books.
Mahoney, M. J. (comp.) (1995a), Cognitive and constructive psychotherapies, Nueva
York, Pergamon Press.
Mahoney, M. J. (r995b), «Emotionality and health: Lesson from and for psychotherapy»,
en J. Pennebaker (comp.), Emotion, disclosure and health, Washington, DC, APA
Press.
Maia, A. {en prensa), Narrativas protótipo e organt"zafao do conhecimento na depressao,
tese de Doutoramento em Psicología, Universídade do Minho.
Mandler, J. M. (1984), Stories, scripts and scenes: Aspects o/ schema theory, Hillsda1e,
NJ, Lawrence Erlbaum.
Meichenbaum, D. y Fong, G. T. (1993), «How individuals control their own minds: A
constructive narrative perspecrive», en D. M. Wegner y J. W. Pennebaker
(comps.), Handbook o/ mental control, Englewood Cliffs, NJ., en Prentice Hall.
Murray, K. D. (1995), «Narratology>>, en J. A. Smith; R. Harré y L. Van Langenhove
(comps.), Rethinkzng psychology, Londres, en Sage.
Neimeyer, R. y Mahoney M.J. (comps.) (1995), Constructivism in psychotherapy, Wash-
ington, DC, APA Press.
Petrie, K.; Booth, R. J. y Davison, K. P. (1995), «Repressíon, diclosure, and immune
function: Recent findings and methodologícal issues», en J. Pennebaker (comp.),
Emotion, disclosure and health, Washington, DC, APA Press.
Pennebaker, J. W. (1990), Opening upe The healing power o/ confzdtng in others, Nue-
va York, Willíam Morrow.
Pennebaker,J. W. (1993), «Putting stress into words: Hea1th, linguistic, and therapeu-
tic implications», Behaviour Research & Therapy, 31, 539-548.
Pennebaker, J. W. (comp.) (1995), Emotion, disclosure and health, Washington, DC,
APA Press.
Pocinho, F. (en preparación), Na"ativas protóttPo e organi'l.tlfaO do cohea·mento na ob-
sessao-compulsao, tese de Doutoramento em Psicologia, Universidade do Minho.
Polkinghome, D. E. (1988), Na"ative knowing and the human sciences, Albany, Nueva
York, SUNY Press.
Rigazio-DiGilio, S., Goni;alves, O. F. y Ivey, A. E. (en prensa), «From cultural to exis-
tential diversity. The impossibility of psychotherapeutic integration within a tradi-
tional frameworlo>, Journal o/ Preventive Psychology.
Russell, R. L. (1991), «Narrative, cognitive representations, and change: New direc-
tions in cognitive theory and therapy>>, Journal o/ cognitive Psychotherapy, 5, 241-
256.
Russell, R L. y Van Den Broek, P. (1992), «Changing narrative schemas in psychothe-
rap}'», Psychotherapy, 29, 344-353.
Schwartz, G. E. y Kline, J. P. {¡995), «Repressíon, emotional disclosure and hea1th:
350 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Theoretical, empirical and clinical considerations», en J. Pennebaker (comp.),
Emotion, disclosure and health, Washington, DC, APA Press.
Shotter,J. (1995), «Dialogical psychology», en}. A. Smith; R Harré y L. Van Langen·
hove (comps.), Rethinking Psycho/ogy, Londres, Sage.
Soares, l. (1993), Narrativas protótipo na anorexia nervosa: Estudo exp/oratório para ·a
· compreensao da organiza~ao do cohea·mento na anorexia nervosa, tese de Mestrado
em Psicologia, Universidade do Mínho.
Stein, N. L. y Nezworski, M. T. (1978), «The effects of organization and instructional
set on story memory», Discourse Processes r, 177-193.
Stiles, W. (1995), «Disclosure as a speech act: lt is psychotherapeutic to disdoSC», enJ.
Pennebaker (comp.), Emotion, disclosure and health, Washington, DC, APA
Pres s.
Sutton-Smith, B. {¡986), «Children's fiction making», en T. R Sarbin (comp.), Na"a-
tive psychology, Nueva York, Praeger.
Terrell, C. y Lyddon, W. J. (1996), «Narrative and Psychotherap)'», Joumal o/ Cons-
tructivist Psychology, 9, 27-44.
Agradecimientos: la preparación de este capítulo estuvo parcialmente
subvencionada por la Bolsa de la JNICT PCHS/C/PSI/io75/95 y PCHS/
C/PSI/noo/95.
~-
-f¡o_:
CAPÍTUL024
EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA PSICOTERAPIA
COGNITIVO-NARRATIVA
Óscar F. Gonralves
CONCEPTOS BÁSICOS
La terapia cognitivo-narrativa tiene como objetivo llevar al cliente a cons-
truir una realidad múltiple de experiencias sensoriales, emocionales, cogniti-
vas y de significación. Desde esta perspectiva, el trastorno psicológico está
provocado por la incapacidad de dar cuenta de la diversidad y potencialidad
de experiencias a través de la organización de un discurso narrativo que sea si-
multáneamente diversificado, complejo y coherente (véase Gon~alves, 1993;
19940; 1994b; 1995a;1995b; 1995c; 1995d; 1995e; 199¡f).
La psicoterapia cognitivo-narrativa procura responder a estos problemas
facilitando la construcción narrativa. Esta construcción narrativa va a propor-
cionar al cliente una elaboración narrativa múltiple de contenidos, procesual-
mente más compleja y estructuralmente más coherente, todo ello en un con-
texto de elaboración discursiva y conversacional con un terapeuta y otros
elementos significativos de la comunidad lingüística del cliente.
El proceso terapéutico sigue una secuencia de cinco fases, cada una de las
cuales consiste en un trabajo terapéutico en dos direcciones: sincrónica y dia-
crónica. En el nivel sincrónico el enfoque de trabajo terapéutico se sitúa en
el desarrollo de actitudes narrativas enriquecedoras del proceso narrativo en el
contexto de cada una de las experiencias singulares y diarias del cliente; a ni-
vel diacrónico, d terapeuta y el cliente aplican estas actitudes a los temas cen-
trales de sus historias de vida. Así, el trabajo sincrónico permite, desde luego,
una alternativa a las dimensiones sintomáticas de la narrativa del cliente,
mientras que el trabajo diacrónico centra su perspectiva en términos de cons-
trucción de un nuevo proceso de autoría.
Pasaremos, a continuación, a cada una de las fases del proceso psicotera-
péutico, que ilustraremos, posteriormente, con un caso clínico.
352 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
El recuerdo
No hay narrativa sin recuerdo. Es la capacidad de singularizar episodios
significativos de la vida que hacen de cada individuo un autor de su propia na-
rrativa. Tener una existencia narrativa es, en gran medida, ser capaz de recor-
dar, sincrónica y diacrónicamente, múltiples episodios de vida. Es esta multi-
plicidad de episodios lo que asegura las condiciones para una diferenciación y
complejidad de experiencias sensoriales, emocionales, cognitivas y de signifi-
cación. Pero recordar es también sinónimo de una construcción de sentido de
coherencia a través de esta diversidad de la experiencia, con los múltiples epi-
sodios de existencia que va construyendo el autor que los protagoniza. Así, el
recuerdo cumple desde el punto de vista narrativo esta doble función: por una
parte asegura la diferenciación de la experiencia y por otra organiza una es-
tructura de coherencia.
Entonces, definimos d recuerdo como la capacidad para anotar circuns-
tancias episódicas de la vida como elemento importante para la diferenciación
y estructuración coherente de las experiencias de vida del individuo.
A medida que se va desarrollando esta actitud del recuerdo como elemen-
to básico de la construcción narrativa, el individuo, mediante el reconocimien-
to de la multiplicidad de posibilidades de la experiencia que el día a día le apor-
ta, va a reconocer la emergencia progresiva de una mayor coherencia de sus
narrativas, facilitando así la aparición de un sentido intencional de autoria.
Desde un punto de vista procesual, se intenta desde la fase inicial que el
cliente seleccione episodios de su vida diaria y que los estructure de un modo
narrativo. Esto es, en lugar de partir para la descripción de la vida de un pro-
ceso de redundancia semántica, d cliente es animado a anotar episodios con-
cretos y específicos de su día a día, facilitando el desarrollo de una nueva me-
moria episódic'a que se muestre posibilitadora de- la emergencia de nuevas
construcciones semánticas. Esta fase, designada como recuerdo de narrativas
diarias, va a posibilitar una actitud de apertura a las experiencias de lo coti-
diano y una disponibilidad para la integración de narrativas que eran previa-
mente ignoradas o dísociadas.
A medida que el cliente desarrolla esra actitud para el recuerdo, el terapeu-
ta extiende este proceso de recuerdo episódico a toda la narrativa de vida del
cliente, en un proceso de revisión episódica de la vida, en el que se solicita al
cliente la identificación de narrativas episódicas para cada año de su vida. De
nuevo, la apertura narrativa a la experiencia y el desarrollo progresivo de una
coherencia narrativa son objetivos centrales del proceso terapéutico a este nivel.
Finalmente, el.proceso de recuerdo termina con la identificación, entre los
distintos episodios de la vida recogidos por el diente, de una narrativa proto-
típica de su funcionamiento. En otras palabras, se solicita al cliente que iden-
tifique una narrativa que ilustre la recurrencia temática de sus experiencias.
En situaciones clínicas, la vida del cliente tiende a centrarse_en un contenido
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 353
narrativo recurrente que puede ser definido corno prototípico. De ahí que los
elementos diacrónicos del proceso terapéutico puedan organizarse alrededor
de _un trabajo de construcción y posterior_ deconstrucción de este prototipo
narrativo que, en la mayoría de las situaciones clínicas, tematiza formas infle-
xibles de construcción de conocimiento acerca de sí mismo y de la realidad.
En resumen, a través del recuerdo se procura capacitar al cliente para la
apertura a la experiencia y para el desarrollo inicial de un sentido mayor de
coherencia en su elaboración narrativa. Este proceso se realiza a través de ejer-
cicios de recuerdo de episodios narrativos diarios, revisión de episodios signi-
ficativos a lo largo de la vida, e identificación de una narrativa prototipo. Al fi-
nal de esta fase del proceso se espera que el cliente sea más consciente del
sentido de autoría que ha construido a medida que se va abriendo a explorar
los episodios de su vida diaria como condición de diferenciación de su propia
narrativa y por consiguiente del respectivo autor que la escribe.
¡¡
La objetivación
La objetivación constituye, igualmente, un elemento esencial para el desa-
rrollo de una actitud de construcción narrativa. Aquí, el cliente es dirigido a
experimentar la multiplicidad de la realidad exterior a través de toda la diná-
1
i
-~
mica disponible gracias a las capacidades sensoriales. La realidad constituye
un inconmensurable menú del que d cliente, en una situación de perturba-
ción, raramente disfruta. La sensorialidad es la puerta de entrada para una
construcción creativa y múltiple de la experiencia que como tal constituye
una forma inicial de dar a cada recuerdo una variedad múltiple. Un enriqueci-
miento del proceso narrativo del cliente pasa, ante todo, por explorar su sen-
sorialidad como puerta de entrada a una construcción de una multirrealidad.
Asimismo, en el curso de esta fase del proceso terapéutico, el clínico ani-
ma al cliente a que objetive cada uno de sus recuerdos episódicos diarios, a
través de la disgregación de experiencias sensoriales. El objetivo es, en todo
momento, hacer que el diente se dé cuenta de la complejidad y versatilidad de
las experiencias en su riqueza sensorial -aquello que ve, que oye, los olores y
sabores que es capaz de identificar así como una multitud de experiencias tác-
tiles y cinestésicas que la experiencia le proporciona.
La práctica clínica demuestra que este aspecto constituye uno de los mo-
mentos cruciales de apertura del diente a la complejidad de la experiencia. El
cliente, a través de la disgregación de cada episodio en una gran variedad de
sensaciones, progresivamente se va dando cuenta de que la realidad es un con-
texto posibilitador de una gran diversidad de experiencias. Por ejemplo, un
paciente con un trastorno de pánico encuentra en este ejercicio la posibilidad
de desvincular las sensaciones hipervalorizadas de la amenaza física. A su vez,
el paciente obsesivo va abandonando progresivamente su embotamiento na-
rrativo a medida que se enfrenta a la diversidad de la experiencia. Por otro
 354 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
lado, para un paciente depresivo es la oportunidad para iniciar el reconoci-
miento de una variedad de experiencias sobre las que pueden comenzar a
construirse nuevas formas de significado.
. A medida que el cliente es capaz de integrar en su día a día esta acritud de
objetivación, el terapeuta procura generalizar diacrónicamente esta actitud a
·través de un trabajo de objetivación, ya no en términos de todas las narrativas
de la vida del cliente, sino de una narrativa seleccionada como narrativa pro-
totipo.
Sintetizando, a través de los ejercicios de objetivación de las narrativas día-
rias )f de la objetivación correlativa de la narrativa prototipo, se intenta que el
cliente se int~o_duzca en una dimensión de complejidad sensorial de la expe-
nencta, pemut1endo que surja una conciencia progresiva de narrativas diarias
Y de vi~a que no están predeterminadas por su significación, sino que, por el
contrano, pueden verse fácilmente como menús ricos y diversificados para
una elaboración narrativa.
La subjetivación
El trabajo de_ construcción múltiple continúa con la subjetivación. Aquí
se busca una vanedad de experiencias emocionales y cognitivas. A diferen-
cia del depresivo, que funciona con exclusividad en una emocionalidad bi-
polar de tristeza y rabia y con un pensamiento caracterizado por la unidad
temática de autodesprecio, se contrapone una actitud narrativa de posibili-
tar la díve_rsidad de e~p~riencias emocionales del pasado, del presente y del
futuro, ast como muluplicar las formas diversas de pensar un acontecimien-
to. De aquí resulta una realidad subjetiva enriquecida por una diversidad de
experiencias emocionales y cognitivas, posibilitadoras para hacer de cada
recuc;rdo objetivado sensorialmente un acontecimiento de múltiples reso-
nancias.
. A ~ravés de c;jercic~os _de a~vadón emocional realizados en sesiones y en
e¡eraaos de registro diano, se intenta que el cliente vaya ampliando el abani-
co de su experiencia emocional, de modo que sea capaz, para cada situación
de su vida, de elaborar matices diferenciados de resonancia emocional. Estos
eje~cici?~ se """!2an a través de tareas de intensificación, focalización y sim-
bolizaaon emocional. Se trata, por tanto, de ejercicios terapéuticos que tienen
como objetivo no sólo lograr que identifique una diversidad de emociones,
sino igualmente facilitar su construcción intencional y su respectiva simboli-
zación narrativa. El cliente aprende a darse cuenta de las emociones que antes
no r~cono_cía, a produci~ y expresar otras emociones y, finalmente, a ser capaz
de sunbolizarlas en su discurso narrativo.
De igual manera, en la subjetivación cognitiva se intenta animar al pacien-
te a que disgregue su experiencia cognitiva en una gran variedad de posibilida-
des. Como siempre se ha reconocido en la psicopatología cognitiva, las situa-
ESTADO DE LA. CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
ciones clínicas se caracterizan por un discurso cognitivo unitemático, inflexible y
redundante. Mediante los ejercidos de explorar el pensamiento (por ej., lista de
pensamientos, pelar la cebolla, flecha descendente), el cliente tiene la oportuni-
dad, en la sesión y con los ejercicios diarios, de expandir progresivamente la
flexibilidad de sus cogniciones en una situación determinada, abriéndose a una
variedad de discursos cognitivos que la experiencia le proporciona. El objetivo
no es, en modo alguno, el de enseñar al cliente a pensar de un modo determi-
nado, sino capacitarlo para el desarrollo de un proceso que posibilite una ex-
tensión creativa de las dimensiones encubiertas de la conversación que consigo
mismo va manteniendo.
La fase de subjetivación termina con la generalización diacrónica con-
sistente en ejercicios de subjetivación emocional y cognitiva de la narrativa
prototipo.
En su conjunto, la fase de subjetivación persigue, a través de los ejercicios
de subjetivación emocional y cognitiva, fuera y dentro de la sesión y de su ex-
tensión a la narrativa prototipo, ampliar el campo experiencia! del cliente me-
diante la construcción de un discurso narrativo que simbolice una variedad de
emociones y pensamientos. Vivir una realidad compleja impone una capaci-
dad de diferenciación subjetiva. Sólo a través de una flexibilizadón de su ex-
periencia emocional y cognitiva, el cliente podrá ser capaz de asegurar la via-
bilidad de sus mecanismos de adaptación. Dicho de otro modo, vivir una
realidad múltiple es estar capacitado para construir múltiples versiones de
esa realidad. El proceso de subjetivación pretende capacitar al cliente precisa-
mente para explorar esa realidad diversa.
La metaforiwción
Las metáforas son los condensadores de significado por excelencia. Me-
~-
diante las mismas damos sentido a cada uno de los recuerdos que vamos ex-
perimentando sensorial, emocional y cognitivamente. En la meta/oriución el
cliente es capaz de producir múltiples significados para cada memoria episó-
dica que vive o intencionaliza. Al contrario dd obsesivo, que rumía circular-
mente dando a cada experiencia un significado absoluto e inflexible, el clien-
te con una actitud narrativa va construyendo una diversidad de significados,
no con el objetivo de una disputa dialéctica entre ellos, sino con la finalidad
de preservar esa misma diversidad de modo que haga de cada experienci_a una
diversidad de significados. A medida que es capaz de hacerlo en una dunen-
sión sincrónica, se intenta que el cliente extienda diacrónicamente esta capa-
cidad de metaforización, a través de la construcción de una metáfora raíz. Esta
metáfora raíz no es más que una forma prototípica idiosincrásica de organiza-
ción de los significados de su vida, realizada clínicamente a través de un pro-
ceso de metaforización de su propia narrativa prototipo. En esta fase del
proceso terapéutico, el cliente se da cuenta de que su vida había estado su-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
mergida en una forma limitada de significación y autoría y como tal se impo-
ne Ja necesidad de explorar nuevas formas de significación y autoría a través
dd trabajo de la proyección.
. La proyección
Finalmente, la proyección remite a la idea de un individuo en constante
movimiento en un espacio y en un tiempo, también de sí mismo, en acelerada
mutación. La proyección consiste en esa capacidad de intencionalizar de un
modo narrativo las experiencias dd futuro. Se le pide al cliente que, de algu-
na manera, cree sus propias memorias de futuro, intencionalizando nuevas
metáforas de sí mismo y de su día a clia, de modo que actualice nuevos signifi-
cados, nuevas emociones,-nuevas cogniciones y nuevas sensaciones. En este
proceso, d cliente se construye y se deconstruye en todo momento, intencio·
nalizando experiencias que, a su vez, originan nuevas posibilidades de cons·
trucción narrativa y de la cual parten nuevas posibilidades de intencionali-
zación de Ja experiencia.
En esta fase dd proceso terapéutico se solicita al cliente que construya una
metáfora alternativa a Ja metáfora raíz que ha venido orientando sus sistemas
conversacionales y de significación. Construida esa metáfora, d cliente pasa a
revisar su historia de vida de modo que encuentre y fundamente en su pasado
histórico episodios caracterizadores de esa nueva forma de significación. De
esta manera, d cliente aprende también a reconocer que d pasado es un espa-
cio abierto a múltiples significados y que, partiendo de un punto metafórico,
podemos construir no sólo diversos futuros, sino también múltiples pasados.
Es además poco probable que seamos capaces de construir futuros alternati-
vos si no somos capaces de enraizar estas alternativas en nuevas construccio-
nes de nuestro pasado.
Ahora, en los ejercicios de la actividad diaria dd cliente se le solicita que
identifique narrativas ejemplificadoras de metáforas alternativas, de modo
que se dé cuenta de que, en d contexto de su realidad cotidiana, están presentes
múltiples episodios de cambio. Finalmente, d cliente iniciará una producción
intencional de narrativas sobre d designio simbólico de la metáfora alternativa,
a través dd planteamiento de episodios, de su ejercitación sensorial, emocional
y cognitiva y dd correspondiente ensayo in vivo de esos episodios. Consecuen-
cia de estos episodios serán nuevas narrativas que, como experiencias que son,
tendrán valor al incrementar d conocimiento. En otras palabras, los proyectos
lo son verdaderamente cuando las realidades que se construyen van más allá de
la propia proyección, devolviéndonos un mayor sentido de creatividad.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 357
EVALUACIÓN, CONCEPTUALIZACIÓN Y TRATAMIENTO
DE UN CASO CLÍNICO: EL CASO DE LA SEÑORA ALFA
Alfa viene a consulta motivada por quejas de ansiedad generalizada, algu-
nas rumiaciones de carácter obsesivo acompañadas de rituales compulsivos de
alimentación. Presenta síntomas de ansiedad, particularmente exacerbados en
relación a Ja preocupación por problemas eventuales de salud de su hija más
joven. Aunque razonablemente sana, la señora Alfa sentía la necesidad de
controlar cuidadosamente la salud de su hija alarmándose rápidamente ante
cualquier indicación eventual de una condición clínica, por pequeña que fue-
ra. Siempre que surge un síntoma físico digno de atención, la cliente tiene una
reacción de ansiedad, caracterizada por taquicardia, dificultades de concen-
tración, insomnio, rumiaciones obsesivas y algunos rituales compulsivos de
verificación. Gran parte de sus rumiacíones obsesivas se centran alrededor
de preocupaciones como las posibles dolencias y sus consecuencias que originan
frecuentes rituales compulsivos de control de la alimentación que, en su opi-
nión, cumplen una función mágica de protección de sus hijas. A consecuencia
de este hecho, la cliente tiene, en relación a su hija, una actitud de sobrepro-
tección ansiosa y, en relación a sí misma, un comportamiento alimentario de-
ficitario resultante de una reducción sustancial de la serie de «alimentos per-
mitidos» .
Los primeros síntomas surgieron cuando nació su primera hija. El parto
fue complicado causando a la hija un episodio único de posible convulsión
que fue hipervalorizado por la madre desencadenando de inmediato una gran
ansiedad. Desde ese momento fue tratada por varios psicólogos y psiquiatras
aliviándose, en algunos momentos, los síntomas. En el seguimiento dd último
tratamiento psiquiátrico, donde fue medicada con fluvoxamina y alprazolam,
informa de un mayor alivio de sÚltomas y, aconsejada por su psiquiatra, recu-
rre a nuestra clínica con el objetivo de conseguir aquello que refiere como
«transformaciones más comprensivas en términos de funcionamiento» y pre-
venir recaídas futuras.
Alfa tiene una presencia particularmente cuidada. No había un cabello
fuera de su lugar, un detalle de su ropa que no combinara cuidadosamente
con otro, toda dla parece estar perfectamente organizada, habla en voz baja y
se relaciona con el terapeuta de una forma contenida, midiendo cautelosa-
mente cada una de las palabras.
Alfa está casada, es profesora y tiene dos hijas. Tiene una rdación satisfac-
toria con su marido y con sus hijas (de 13 y 6 años), aunque relatando una re-
lación de sobreprotección con estas últimas, particularmente con la más pe-
queña. La cliente es la mayor de dos hermanos, de una familia de clase media.
Vivió su infancia y adolescencia con fuertes conflictos entre los padres deb1do
a las aparentes relaciones extraconyugales del padre. Alfa sentía siempre la ne-
cesidad, como hija más mayor, de ponerse de parte de su madre Y su herma-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
no, obligándose a proteger a la madre y en algunos casos, a salvar la relación.
Los padres acabaron divorciándose cuando la cliente tenía 20 años. Su histo-
rial médico no informaba de ninguna dolencia de tipo psiquiátrico o neuroló-
.gico en la familia, ni de cualquier historia de dolencia grave en la infancia o en
su madurez, haciendo referencia únicamente a la existencia de una hiperfun·
· ción del bocio.
1 de control de sí misma y de la realidad hecha a causa de un embotamiento del
CoNCEPTUA.LIZA.CIÓN Y OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Desde el abordaje cognitivo-narrativo, la perturbación psicológica se en-
tiende como provocada por la incapacidad de dar cuenta de la diversidad y
potencialidad de la experiencia a través de una organización de un discurso na-
rrativo que dé cuenta de la variedad, complejidad y multipotencialidad de la ex-
periencia.
En este sentido, la forma obsesiva en la que Alfa organiza la realidad cons-
tituye un fenómeno típico de embotamiento narrativo. Al igual que otros mu-
chos clientes en el contexto socio-cultural de la postmodernidad, Alfa busca
una actitud de control sobre una realidad que se muestra insistentemente
inestable (relaciones familiares) y de difícil previsión (enfermedades). Los ri-
tuales y rumiaciones presentados por la cliente se entienden, desde el enfoque
narrativo, como formas «mágicas» para forzar un control sobre las situaciones
de la realidad y una actitud de control sobre su propio aspecto físico y su com-
portamiento como forma de defenderse de una realidad cuya multiplicidad
resulta particularmente amen112adora.
Todo ello tiene como consecuencia la producción de un discurso narrati-
vo que asume características específicas a nivel de proceso, estructura y con-
tenido.
En términos de procesos narrativos en Alfa parece ser evidente una difi-
cultad en abrirse a la multiplicidad de la experiencia, sea a través de la senso-
rialidad, de la emocionalidad, del pensamiento o de los significados. Particu-
larmente ilustrativos de estas limitaciones son el control excesivo y riguroso
ejercido por la señora Alfa sobre sus procesos emocionales. Esta actitud de
control hace que el espacio de vida y el funcionamiento del cliente se encuen-
tren sustancialmente limitados de modo que la cliente consiga algún senti-
miento de estabilidad y previsibilidad en detrimento claro de apreciar una va-
riedad y un carácter abierto a la experiencia. De estas dificultades procesuales
resultan narrativas diarias y de vida dominadas por un proceso de coherencia
forzada. No obstante, esta hipercoherencia se hace a expensas de una nega-
ción y reducción de la apertura a la experiencia como si la cliente viviese o se
guiara por la protección de un núcleo rígido. Alfa se esfuerza por presentar
una narrativa bien compuesta, positiva y sensata a sí misma y de sí misma, lle-
gando ella misma a afirmar el recelo ante los peligros que podría un día traer
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 359
el abandonar esa actitud de control. Finalmente, como difícilmente no podría
ser de otra manera, el contenido narrativo también se ilustra por una cierta in-
flexibilidad, donde emergen como principios temáticos organizadores las
preocupaciones tales como el control, los peligros o las enfermedades.
En resumen, el caso de Alfa ilustra de forma típica las dificultades de un
cliente con una organización cognitivo-narrativa de tipo obsesivo. Una actitud
discurso narrativo que fuerza un proceso de coherencia de la experiencia a
través de una reducción sustancial de la multiplicidad y variedad de la cali-
dad y contenido de las narrativas. De esta forma, la psicoterapia cognitivo-na-
rrativa busca conseguir, junto a Alfa, tres objetivos centrales:
1. Abrir a la cliente de forma progresiva a la variedad y multipotencialidad de
la experiencia a través de la capacitación en diferentes procesos narrativos que
permitan-explorar diversas sensaciones, emociones, cogniciones y significados.
2. Flexibilizar la imagen excesivamente compuesta que la cliente presenta
ante los demás y ante sí misma a través de la confrontación con la diversidad
y multiplicidad de experiencias pasadas, presentes y futuras, permitiendo que
la diente comprenda que una mayor viabilidad está ligada no a la existencia
de un sistema rígido más, sino por el contrario a la flexibilidad que nos es pro-
porcionada por una narrativa plena de diversidad.
3. Finalmente, se busca el enriquecimiento del contenido narrativo a tra·
vés de la proyección de las experiencias de la vida que sean complementarias,
alternativas o comrastadoras.
EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICÜ
Teniendo en cuenta una presentación más didáctica dd proceso psicote-
rapéutico seguido con Alfa, describiremos, en cada fase del proceso, esque-
máticamente, los objetivos y técnicas utilizadas e ilustraremos la evolución de
la cliente con notas recogidas de su propio proceso clínico.
1' Fase- Trabajo del recuerdo
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo del recuerdo:
1.1. Iniciar al cliente en la búsqueda de acontecimientos diarios en térmi-
nos episódicos.
1.2. Darse cuenta y adquirir una nueva y más diferenciada comprensión de
su funcionamiento diario.
1.3. Comenzar a prestar atención a otros episodios y aspectos de la vida
anteriormente no valorados.
1.4. Dar ejemplos del tipo de trabajo de recuerdo pretendido.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Realización de ejercicios de imaginación guiada a través de la vida:
2.1. Del cliente con los ojos cerrados.
2.2. Regreso temporal a través de la vida identificando episodios en prime·
ra persona y en el aquí y ahora.
2.3. Discusión de los ejercicios de la imaginación guiada.
3. Registro de narrativas diarias:
3.1. ·Registro de episodios narrativos para cada día de la semana.
3.2. Discusión de los registros diarios.
4. Recuerdo a través de la vida:
4.i. Identificación de episodios para cada año de la vida.
4.2. Discusión de los ejercicios de recuerdc>a través de la vida.
Desde luego, Alfa parece comprender los objetivos e importancia del proceso
de recuerdo aunque, como sería fácil de esperar dada la actitud de control preva-
/ente en su estructura na"ativa, refiere, desde luego, algún miedo en relación al
hecho de tener que confrontarse públicamente con una imagen diferente de la
que, desde siempre, eligió dar de sl a los demás y a sí misma.
Encontramos algunas primeras dificultades al centrarnos en una dimensión
episódica de las experiencias como una insistente fuga en dirección hacia elabo-
raciones de natura/a.a semántica en detrimento de una confrontación directa
con los episodios concretos. Se entendieron estas dificultades en el contexto de la
dificultad de apertura a la experiencia, realzando una vez más la necesidad de
que el trabajo de recuerdo explore la dimensión episódica de la experiencia.
En respuesta al ejercicio de la imaginación guiada a través de su vida, la
cliente relata, una vez más, alguna incomodidad en tener que revelar dimensio-
nes menos «interesantes» de su expen"enda que le producen una sensación de
pérdida de control. En respuesta, el terapeuta insiste en la importancia de estos
aspectos como una forma de ir progresivamente ablandando sus actitudes de hzC
perrontrol, asegurando, no obstante, a la cliente el derecho a la privacidad y la
progresión lenta del proceso.
A/fa siguió rápida y fácilmente el trabajo de recuerdo de narrativas diarias,
verificándose, desde luego, una concreción episódica de las experiencias, acom-
pañada de su progresiva diferenciación temática. A medida que progresaba el tra-
bajo diario del recuerdo, estas narrativas fueron desarrollándose en términos de
diversidad, apertura y profundidad, asistiendo a una disminución de las actitudes
de hipercontrol y a.un conjunto nCo y variado de asociaciones con otras na"ati-
vas de vida.
El recuerdo a lo largo de la vzda del cliente revela algunas dificultades im'
ciales al relatar los acontecimientos de varios años de su vida en términos episó-
diCos. Adicionalmente, el proceso es bastante lento en algunas sesiones en las
que es di/íal progresar más de 5 o 6 años por sesión. Al/a parece necesitar debas-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
tante tiempo para ir deconstruyendo la hipercoherencia de su narrativa. La clien-
te mani/i"esta, en este proceso, un sentimiento de «resaca» al abandonar cada una
de las sesiones semanales, que ella misma atribuye al centrarse en esa narrativa
de. sí misma sobre la que siempre ha ejerddo una actitud de control. A medida
que el proceso progresa, comienzan a surgir algunos temas particularmente ilus-
trativos de las temáticas narrativas de la existencia: hipercontrol, actitud obsesi-
va hacia la realidad, aprensión ansiosa. A medida que el trabajo de recuerdo a
través de la vida se va aproximando al final, Alfa comenta que siempre procuró
dar de sí misma y a sí misma la idea de que todo transcurría positivamente y de
manera controlada, ocurriendo en el curso del proceso de la revisión de vida, tal
vez por primera vez, la oportunidad de asumir públicamente el derecho a las co-
sas buenas y a las cosas malas y de no tener que controlar a la per/ecdón toda su
vida. En la séptima sesión, la cliente informó de que «siento que la casa está de-
masiado desastrada y todavía estoy demasiado lejos de ver las alternativas», por
lo que, a veces, llega a cuestionar el propio proceso terapéutico. El terapeuta y la
cliente discuten la importando de desmontar esa actitud de control como condi-
ción del desarrollo de una mayor flexibilidad.
Finalmente, la fase de recuerdo termina con la elección de la na"ativa pro-
totipo. La cliente elige como proceso z1ustrativo del funcionamiento na"ativo el
episodio de la apendicectomía de urgencia de su hija mayor. De acuerdo con
Alfa, esta narrativa re/leja algunos elementos centrales de su vida: la preocupa-
ción ansiosa hacia el cuerpo y hacia la enfermedad,· la necesidad de mantener una
actitud de control sobre los peligros que siempre son inminentes; la necesidad de
proteger a sus hijas que de manera signzficativa llama «crías».
2ª Fase- Trabajo de objetivación
z. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de objetivación:
1.2. Búsqueda de otros lados de la experiencia anterionnente no valorados.
1+ Darse cuenta de la diversidad y multiplicidad de las experiencias me-
diante la exploración sensorial.
1+ Facilitar el proceso de distanciamiento de sí mismo y de formas habi-
tuales de funcionamiento.
1.5. Modelar el trabajo de objetivación a través de la presentación de una
diversidad de ejemplos.
2. Realización de ejercicios de objetivación de narrativas diarias:
2.1. Se instruye al cliente para que, con los ojos cerrados, elija una de las
narrativas de la semana para, en el aquí y ahora, explorar las dimensiones
visuales, auditivas, olfativas, gustativas y táctiles/cenestésicas de la expe-
riencia.
2.2. Discusión del ejercicio de la ímaginación guiada.
2.3. Repetición del ejercicio para otras narrativas.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS .COGNITIVAS
3. Objetivación de las narrativas diarias:
3.I. A. lo lar~? de la semana se instruye al cliente para proceder al registro
de ob¡et1vac1on de narrativas diarias.
3.2. Exploración y discusión de los registros del cliente.
· 4. Objetivación de la narrativa prototipo:
4.1. Objetivación de la narrativa prototipo.
4.2: Discusión del proceso de objetivación de la narrativa prototipo.
. Alfa r~accionó muy favorablemente al introducir dos objetivos de trabajo de
ob;etivacion, sobre todo a la posibilidad de explorar lados de la experiencia sen-
sorial Y a la necesidad de construir una multiplicidad de experiencias que semos-
traran capaces de favorecer una /lexihilizadón de una actitud existencial.
La cliente realiza el ejercicio de objetivaa·ón de las na"ativas diarias mos-
trando. únicamente algunas dificultades en términos de explorar las experiencias
gustativas. ~e discute en qué medida sus rituales de control alimentario de aque-
llo ~ue designa ws «frutos prohibidos» iban limitando la exploración de las ex-
periencias gustativas. A/fa confiesa que de tanto restringir su abanico de opcio-
nes alimentarras, ha acabado por tener dificultades en decidir fu que de hecho le
gusta. El terapeuta sugiere la lectura del libro Como agua para chocolate como
forma de facilitar la experiencia de diferenciación de sabores y como forma de
metaforizar la expwración del gusto como exploración de la realidad.
En la primera semana de realización del ejercicio de objetivación de las na-
"ativas diaria! la cliente refiere, utilizando una metáfora sugerida en el libro,
que tiene algun miedo de que «sus cerillas» se hayan humedecido eternamen-
te y que jamás sean capaces de encenderse propora"onando nuevamente «calor»
a su vida. El terapeuta y la cliente discuten en qué medida la objetivación puede
ayudar a «secar las cerillas». A fu largo de las semanas, Alfa fue presentando una
gran variedad de objetivaciones con una gran diversidad de experiencias senso-
nales. A_ me~~da que el proceso avanza, comienza a notarse una influencia crucial
de los t!]ercrcios de objetivación en su funcionamiento diario. La propia cliente
re_fi~re un sentido de apertura progresiva a la experi"enaO acompañada de un sen-
ttmien~o de mayor flexibilidad. Alfinal de la décima sesión, A/fa relata que hace
ya algun tiempo que se s'.ente impactada por el trabajo de recuerdo y que hoy sus
actit~des de control. estan considerablemente disminuidas en favor de la apre-
ciacron de la diversidad y del movimiento. En el transcurso de esta sesión la
cliente también relata que algunos alimentos «Prohibidos» comienzan a ser ex-
perimentados.
En la objetivación de la na"ativa prototipo, A/fa refiere la existencia de un
considerable i"!pacto emocional. Particularmente en el momento en que revive
cuando se cerro la puerta de la enfermería y sintió, a partir de ahí, que su hija es-
taba entregada a sí misma en un proceso que desde ese momento ella ya no po-
dría controlar más.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 363
3' Fase- Trabajo de subjetivación emocional
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de subjetivación emocional:
1.1. Mayor toma de conciencia de las dimensiones emocionales y afectivas
de la experiencia.
I.2. Explorar otros lados de la experiencia emocional anteriormente no va-
lorados.
1.3. Explorar la multiplicidad y diversidad de las experiencias emocionales
proporcionada por cada situación.
1.4. Modelar el trabajo de subjetivación emocional a través de una diversi-
dad de ejemplos.
2. Realizar ejercicios de subjetivación emocional de narrativas diarias:
2.1. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a escoger una narrativa de
la semana y a explorar la diversidad de emociones a través de una secuen-
cia terapéutica de activación, focalización y simbolización.
2.2. Discusión del ejercicio de subjetivación emocional.
2.3. Repetir el ejercicio con otras narrativas.
3. Subjetivación emocional de narrativas diarias:
3.i. Se instruye al cliente para proceder al registro diario de la subjetiva-
ción emocional de las narrativas a lo largo de la semana.
3.2. Discusión del ejercicio de subjetivación de las narrativas diarias.
4. Subjetivación emocional de la narrativa prototipo:
4.1. Subjetivación emocional de la narrativa prototipo.
4.2. Discusión del proceso de subjetivación emocional de la narrativa pro-
totipo.
Alfa comprendió y se adhirió a fus objetivos del trabajo de subjetivación
emocional, debiéndose resaltar, sobre todo, cómo amplió algunas de las polari-
dades emocionales en relación a las que utilizaba para organizar gran parte de sus
na"ativas (por ej. culpa, miedo).
El ejerddo de subjetivadón emodonal se realiza, a lo largo del pn·mer e1"er-
cii:io, sin gran dificultad con la cliente, capaz de identificar una gran variedad de
emociones polarizadas en diferentes partes del cuerpo.
No obstante, al contrario de la facilidad mostrada en el ejercicio realizado du-
rante la sesión, a lo largo de la semana la cliente siente una gran dificultad para
discn1ninar sentimientos y emociones, identificándose gran parte de las tonali-
dades emocionales en un espacio vectorial «bueno-malo» o «agradable-desagra-
dable». Se discutieron estas dificultades y se exploró en qué medida estas dificul-
tades reflejaban una concepción de expresión de emociones como pérdida de
control Se realizaron algunos e1"erdcios de subjetivadón emoct"onal en la sesión,
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
refiriendo la cliente sentirse poco motivada con esos ej'ercicios como si cons·
tantemente estuviese en una «¡;osidón de vulnerabilidad». A medida que fueron
transcurn"endo las semanas la cliente progresó significativamente en la simboli·
. zación de una diversidad de experiencias emodonales. En la decimoquinta se·
s16n relata que ya se siente perfectamente y motivada en la consulta y que está
mucho más «espontánea», «liberada» y «suelta».
Al/a presenta todavía una subjetivación detallada de fa na"ativa prototipo
dondé prevalecen de un modo persistente dos organizaciones emocionales: «cu!·
pa» y «miedo».
1 seo es llegar a co"er».
4 Fase· Trabajo de sub¡"etivación cognitiva
r. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de subjetivación cognitivo:
.1.1.Mayor toma de conciencia de las dimensiones cognitivas de la expe·
riencia.
1.2. Explorar otros lados de la experiencia cognitiva anteriormente no va·
!orados.
1.3. Explorar la multiplicidad y diversidad de las experiencias cognitivas
proporcionada por cada situación.
1+ Modelar el trabajo de subjetivación cognitiva a través de una diversi-
dad de ejemplos.
2. Realizar ejercicios de subjetivación cognitiva de narrati~as diarias:
2.1. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a escoger una narrativa de
la semana y a explorar la diversidad de cogniciones a través de una lista aso-
ciativa de pensamientos.
2.2. Discusión del ejercicio de subjetivación cognitiva.
2.3. Repetir d ejercicio con otras narrativas.
J. Subjetivación cognitiva de las narrativas diarias.
3-J. Se instruye al cliente para proceder al registro diario de la subjetiva-
ción cognitiva de las narrativas a lo largo de la semana.
p. Discusión del ejercicio de subjetivación cognitiva de las narrativas diarias.
4. Subjetivación cognitiva de la narrativa prototipo.
4.1. Subjetivación cognitiva de la narrativa prototipo.
4.2. Discusión del proceso de subjetivación cognitiva de la narrativa pro-
totipo.
A Alfa se le presentaron los objetivos de trabajo de subjetivación cognitiva a
través de una variedad de ejemplos, comprendiendo fácilmente fa cliente fa uti-
lidad de este trabajo como forma de flexibilizar su forma de pensamiento hacia
fa realidad y hacia sí misma.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 365
El ejercicio de subjetivación emocional tuvo lugar a través de la exploración
de sus reacciones a una película que acababa de ver en el cine y que la dejó en es·
tado de cierta perplejidad. Surgieron un conjunto de pensamientos que luego fa
c!t:ente organizó en unidades temáticas y que ayudaron a esclarecer sus senti·
mientos de perplejidad.
Al/a progresó muy rápidamente en la subjetivación cognitiva de las narrati·
vas diarias, presentando una gran variedad de pensamientos para cada episodio
diario escogido. Al final de fa decimoséptima sesión y en respuesta a la solicitud
de evaluadón de este trabajo, afirma «que se siente mucho más liberada en dis·
tintos contextos. Siente, no obstante, que sólo ha aprendido a andar y que su de·
Tal como daba a entender el trabajo de subjetivación cognitiva, la narrativa
prototipo se subjetivó con gran facilidad y en profundidad. En respuesta a este
trabajo la cliente relata que comienza ya a distandarse de la narrativa prototipo
y que, tal vez por primera vez en muchos años, comienza a sentir que existe es·
pacio para comenzar a pensar más en su vida.
5' Fase- Trabajo de metaforización
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de metaforización:
1.1. Mayor toma de conciencia de los significados de la experiencia Y del
papel de las metáforas en esta significación.
1.2. Explorar otros aspectos del significado anteriormente no valorados.
1.3. Explorar la multiplicidad de significados proporcionada por cada si-
tuación.
1.4. Modelar el trabajo de meraforización a través de una diversidad de
ejemplos.
2. Realizar ejercicios de metaforización de narrativas diarias:
_t. 2.1.· Con los ojos cerrados se instruye al cliente a escoger una narrativa de
la semana y a explorar la diversidad de cogniciones a través de la objetiva-
ción_ y subjetivación emocional y cognitiva de la experiencia, completada
con una exploración de las múltiples metáforas que la experiencia propor-
ciona.
2.2. Discusión del ejercicio de metaforización.
2.3. Repetir el ejercicio con otras narrativas.
3. Metaforización de narrativas diarias:
3.1. Se instruye al cliente para proceder al registro diario de la metaforiza·
- 1 ción de las narrativas a lo largo de la semana.
3.2. Discusión del ejercicio de rnetaforización de las narrativas diarias.
\
' '

366 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
4. Construcción de una metáfora raíz:
4.1. Con los ojos cerrados se instruye al cliente a recordar el proceso de ob-
jetivación y subjetivación de la narrativa prototipo y de encontrar una me-
táfora que la simbolice en t~rminos de un proceso de significación.
4.2. Enraizamiento histórico de la metáfora raíz a través de la búsqueda de
episodios de la vida del cliente ilustrativos de esa misma forma de signifi-
cado.
4.3. Discusión del ejercicio de metalorización de la narrativa prototipo.
Alfa percibe rápidamente los objetivos de la metaforización y es capaz de
construir una serie de ejemplos a propósito de películas y libros. La cliente es,
desde luego, capaz de, para cada narrativa seleccionada, construir una gran di-
versidad de significados.
Desde las primeras semanas de trabajo, en esta fase, la cliente fue capaz de,
para cada na"ativa de la semana, trazar una gran variedad de metáforas y signi-
ficados. La variedad de metáforas surgidas sugiere a A/fa la necesidad de explo-
rar, no únicamente nuevas formas de significado, sino igualmente de hacerlas
coincidir con nuevas /onnas de existenda.
La cliente escoge como metáfora raíz «Juana de Arco» para ilustrar no sólo la
na"ativa prototipo, sino también gran parte de las narrativas de vida. La metá-
fora ilustra en la cliente una actitud de tomar la realidad bajo su propio control
y protección.
6' Fase- Trabajo de proyección
1. Presentar los objetivos y modelar el trabajo de proyección:
1.r. Preparar al cliente para la construcción intencional de narrativas.
1.2. Llevar al cliente a implantar una diversidad de experiencias indicativas
de modos alternativos de significado.
1.3. Modelar el trabajo de proyección a través de una diversidad de ejemplos.
2. Construcción de la metáfora alternativa:
2.r. Se instruye al cliente a seleccionar episodios en que funcionó de modo
alternativo a la metáfora raíz.
2.2. El cliente metaloriza esos episodios alternativos.
2.3. De esas metáforas, el cliente elige una que le gustaría implantar como
metáfora alternativa.
2.4- El terapeuta propone cuestiones para profundizar en esa metáfora al-
ternativa.
J. Enraizamiento histórico de la metáfora alternativa:
3.r. Se instruye al cliente a identificar episodios de vida en los que esa me-
táfora alternativa sea particularmente operativa.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
3.2. El terapeuta propone cuestiones para profundizar en la relación entre
esos episodios y la metáfora alternativa.
4. Proyección de las narrativas alternativas:
4.1. Selección de un episodio en el que al cliente le gustaría desempeñar la
metáfora alternativa.
4.2. Se instruye al cliente a proyectar en la imaginación los aspectos de ob-
jetivación, subjetivación emocional y cognitiva de ese episodio.
4.3. Discusión del ejercicio de proyección de las narrativas alternativas.
4.4. Implantar y registrar la narrativa alternativa seleccionada.
5. Evaluar el trabajo de implantar la metáfora alternativa:
p. El diente presenta el registro de un episodio.
5.2. Discusión de la relación entre el episodio y la metáfora alternativa. -
5.3. Profundizar en otros aspectos nuevos e imprevistos que proporciona la
experiencia (en términos sensoriales, emocionales, cognitivos y de signifi-
cado).
6. Proyección de nuevas narrativas alternativas:
6.1. Selección, proyección en la imaginación y establecimiento de nuevas
narrativas alternativas.
6.2. Discusión y profundización de esas experiencias (hasta que el cliente Y
el terapeuta acuerden que hay evidencia suficiente en que el cliente ya está
operando considerablemente en formas alternativas, más flexibles y diver-
sificadas de funcionamiento).
7. Fin del proceso:
7.r. Registro y evaluación por el cliente de la narrativa del propio proceso
terapéutico.
7 .2. Revisión y discusión de la narrativa del cliente.
La cliente comprende y se adhiere rápidamente a los objetivos de la fase del
trabajo de proyeca"ón, una vez que espontáneamente comenzaba ya a surgir, por
su parte, una de/inia"ón de algunos trayectos alternativos bien para su funciona-
miento diana, bien para su funcionamiento a medio y largo plazo.
Partiendo de algunos episodios en que la cliente sintió que funcionaba de
una forma controlada, construyó una metáfora alternativa -«mariposa»--.
Esta metáfora simboliza para ella el «[Joder volar a favor de la comente, con pla-
cer, ligereza y sin necesidad de control».
Alfa selecciona un conjunto de na"ativas de vida ilustrativas de esa metáfo-
ra de «mariposa» reconaa·endo que, aunque de una forma menos exp/ídta, la
«mariposa» siempre ocupó una parte de su vida.
La cliente va realizando varios ejercicios en los que representa ese papel de
368 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS

«mariposa», sintiendo, no obstante, que esa «mariposa» va operando en alter-
nanda dclica con «Juana de Arco»_, una vez que ambas constituyen parte"S im-
portantes de su experienda. Reconoce que, de forma ideal debería procurar una
síntesis entre esas dos metáforas. No obstante comienza a tener menos dudas, y
ri Al/a unas veces va oscilando entre esas dos metáforas, otras veces éstas se en-
cuentran en un curioso proceso de armonía «una espea·e de mariposa con alguna
intención de Juana de Arco».
A medij,, que se van multiplicando los ejercicios de proyección comienza a
transparentarse que Al/a vive hoy un proceso de síntesis creativa entre sus dis-
tintas metáforas y que su espíritu de control ya está templado por una flexibili-
dad, espontaneidad y sentido de la multiplicidad de alternativas mucho más
adaptativa y viable.
La terapia termina tras veintitrés sesiones, Cerca de seis meses después de
haberla iniciado. Algunos meses más tarde recibo una carta de la cliente con
un regalo de un marcador de libro configurado con una fotografía de Juana de
Arco enmarcada en una mariposa multicolor. Al ilustrar el diálogo entre sus
dos iconos narrativos, surge un significativo poema de Ana Luisa Arnaral, que
aquí reproduzco:
Una misma hoja
Por un lado, analizar
por otro, yo.
Más del primer lado
también yo. Otro yo.
CONCEPTOS A DESTACAR
Recuerdo: capacidad para anotar circunstancias episódicas de la vida
como elemento importante para la diferenciación y estructuración coherente
de las narrativas de vida del individuo.
Objetivación: capacidad para explorar las múltiples sensorialidades de la ex-
periencia que posibilite una elaboración narrativa más compleja y diversificada.
Subjetivación: capacidad para desmultiplicar la experiencia emocional y
cognitiva en una variedad de posibilidades enriquecedoras de la experiencia
interna del cliente.
Metaforización: capacidad para construir significados múltiples de la di-
versidad de experiencias sensoriales, emocionales y cognitivas.
Proyección: la proyección consiste en la capacidad de intencionalizar de
un modo narrativo las experiencias del futuro.
,, CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cuáles son los principales objetivos de la psicoterapia cognitivo-na"a-
tiva?
2. ¿Cómo y de qué manera se entiende, desde el enfoque cognitivo-na"ati-
vo, la disfunción psicológica?
3. ¿Cuáles ron las fases del proceso terapéutico desde este en/oque?
4. ¿Qué y cómo se entiende el trabajo terapéutico sincrónico?
5. ¿Qué y cómo se entiende el trabajo terapéutico diacrónico?

Y el que vacila
entre los dos lados
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
(que no es el que escribe, no queriendo,
ni malqueriendo, mueve la mano)
Gonc;alves, O. F. (1993), «Narrativas del inconsciente. Las terapias cognitivas: Regreso
-también yo. Otro yo.
al futuro», Revista de Psicoterapia, 3, 29-48
Gonc;alves, O. F. (19948), «From epistemological truth to existential meaning in cog-
Yo, tercero y secante nitive narrative psychotherapy», Journal o/ Constructivist Psychology, 7, 107-118.
como los otros dos lados. Gonc;alves, O. F. (1994b), «Cognitive narrative psychotherapy: The hermeneutic cons-
Mal me quiero. Me quiero mal. truction of altemative meanings», Journal o/ Cognitive Psychotherapy, ~ 105-126.
Gonc;alves, O. F. (I995a), «Hermeneutics of the cognitive-behavioral therapies: From
Sin final de los pétalos, the object to the project», en R Neimeyer y M. J. Mahoney (comps.), Constructi-
y siempre la misma hoja vism in psychotherapy, Washington, D.C, APA.
Gonc;alves, O. F. (J995b), «Cognitive narrative psychotherapy», en M. ]. Mahoney
con dos lados
(comp.), Cognitive and constructive psychotherapies, Nueva York, Pergamon Press.
Gonc;alves, O. F. {I995c), «Psicoterapia cognitivo narrativa e construc;iio múltipla de
(en el otro el Purgatorio conhecimiento», Viver Psicoterapia, 3, 26-27.
ni el infierno ni un cielo). Gonc;alves, O. F. {I99sd), «Psicoterapia cognitivos narrativa na adolescencia. Tudo
menos o silencio!», Revista Portuguesa de Pedopsiquiatna, 9, u~17.
370 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Gonc;alves, O. F. {I995e), «Psicoterapia cognitivo-narrativa», Revista de Psicoterapia,

7, IOI·UZ.
Gon~alves, O. F. (I995f), «Cognición, constructivismo y narrativa: En busca de un sen-
. udo para las sílabas», Revista de Psicoterapia, 7, 45-52.
CAPÍTULO 25
Agradecimientos: la preparación de este capítulo estuvo parcialmen-
te subvencionada por la Bolsa de la JNICT PCHSICIPSiho75/95 y PCHS/ EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA TERAPIA
C/PSI/1100/95c COGNITIVA POSRACIONALISTA

Vittorio F. Guidano

NIVELES DE LA EXPERIENCIA HUMANA

Dado que sólo podemos percibir la realidad en la que vivimos desde den-
tro de nuestro orden perceptivo, como seres humanos siempre nos encontra-
mos en la inmediación de nuestra praxis continua de vida, que en este sentido
representa la condición ontológica primaria absolutamente ineludible.
La experiencia humana, por lo tanto, aparece como el producto emergen-
te de los procesos de regulación mutua en continua alternancia entre experi-
mentar y explicar, a través de la cual los patrones de actividad en curso (ex-
periencia inmediata), mediante las capacidades lingüísticas, llegan a quedar
sujetos a distinciones y referencias y generan un reordenamiento en términos
de proposiciones distribuidas en redes conceptuales; este reordenamiento
(explicación) hace posible un nuevo nivel de experiencia tal como werdade-
ro/falso», «subjetivo/objetivo», etc. Esta interdependencia entre lo subjetivo
y lo objetivo, emoción y cognición, vivencia y explicación, etc., es constitutiva
de cualquier proceso de conocimiento humano, tal corno sentirnos vivos y la
explicación continua de este hecho es constitutiva de nuestra experiencia de
tener un sentido de nosotros mismos.
En los seres humanos, como en todos los organismos vivientes, el sistema
afecrivo-emocional corresponde a una percepción inmediata e irrefutable del
mundo. De ahí que, desde un punto de vista ontológico, los sentimientos nun-
ca pueden estar equivocados, dado que a través de ellos podemos experimen-
tar directamente nuestra manera de ser, de modo que siempre somos como
sentimos que somos. Como enfatiza Maturana (1986), en el nivel de experien-
cia inmediata no es posible distinguir entre la percepción y la ilusión; por
ejemplo, el sentimiento perturbador de haber visto un fantasma es para el su-
jeto que lo experimenta una experiencia irrefutable; sólo saltando al nivel de
coordinación de pensamientos y acciones mediante el lenguaje podrá el indi-
viduo explicar la experiencia vivida en términos, digamos, de un truco de luz,
haciéndola consistente con su evaluación presente del mundo. En otras palaM
bras, los errores sólo pueden adverrirse a posteriori, y dependen del punto de
372 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
vista que adoptemos como observadores al reordenar nuestra experiencia.
Cualquier reordenamiento racional-cognitivo (explicación) consiste en operar
con las coherencias de las reglas lógico-semánticas para hacer consistente el
flujo de la experiencia inmediata y la continuidad de nuestra evaluación del
mundo. Así, si bien la vivencia parece ser una restricción necesaria para cual-
'quíer explicación, la explicación es, a su vez, crucial para dar coherencia y sig-
nificado al flujo de la experiencia inmediata. . grados.
De aquí que, más que representar una realidad ya «dada>> de acuerdo con
la lógica de la correspondencia externa, el conocimiento es la construcción y
recons~rucción continua de una realidad capaz de hacer consistente Ja expe-
riencia en curso con el ordenamiento del individuo (Bruner, 1990; Mahoney,
Míller y Arciero, 1995; Maturana, 1988; Miró, 1994; Winograd y Flores, 1986;
V arela, 1987).
El entorno humano evolucionista y evolutivo se corresponde esencialmente
con una dimensión intersubjetiva (es decir, una realidad interpersonal estructu-
rada y hecha consistente por el lenguaje), donde cualquier conocimiento de uno
mismo y del mundo está siempre en relación con el conocimiento de los otros.
La dimensión humana de la intersubjetividad articuló aún más las capaci-
dades ya existentes de individualización y autorreconocimiento (véase Gallup
y Suárez, 1986), acarreando la diferenciación de un sentido de uno mismo,
como sujeto y como objeto. El lenguaje, de hecho, permite la capacidad de es-
tablecer distinciones y referencias en el flujo de la experiencia inmediata, ha·
ciendo posible distinguir entre la vivencia y su evaluación mediante interac-
ciones con los otros, refiriendo lo segundo a lo primero.
La experiencia de «Ser uno mismo» es algo entretejida con el flujo inter-
minable de nuestra praxis de vida, y emerge de ella, de forma que Gadamer
(1976) dice: «El sentido que tenemos de nosotros mismos no se posee: se pue-
de decir que sucede» (pág. 55). En otras palabras, la interdependencia viven-
cia/evaluación que subyace a la comprensión de sí mismo va unida a un pro-
ceso inacabable de circularidad entre la vivencia de uno mismo (el «Yo» que
actúa y experimenta)' y el sentido de uno mismo que emerge como resultado
de la autorreferencia abstracta a la experiencia en curso (el «Mí» que observa
y evalúa) (James, 1890; Mead, 1934; Smith, 1978, 1985). Uno mismo como suje-
to («Yo») y como objeto («Mí») emergen, por lo tanto, como dimensiones
irreductibles de una dinámica de la identidad personal cuya direccionalidad
depende del flujo continuo de nuestra praxis de vida. De hecho, el «Yo» que
actúa y experimenta está siempre un paso más allá de la evaluación de la si-
tuación, y d «Mí» que evalúa se convierte en un proceso continuo de reorde-
namiento del sentido de uno mismo.
r. El«Yo que actúa y experimenta» es 1a traducción dd inglés the expen'enci'ng «[»ye] «Mí»
que observa y evalúa, 1a de the apprairiftg «Me». En lo sucesivo se habla de «Yo» y de«Mí».
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 373
DINÁMICAS DE LA IDENTIDAD PERSONAL
El ciclo vital individual debería considerarse como una progresión ortoge-
né.tica, es decir, un proceso abierto y en espiral en el que el reordenamien-
to continuo de la dinámica de la identidad personal genera la emergencia dis-
continua de patrones de coherencia de significados más estructurados e inte-
La capacidad autorreguladora en el curso de la direccionalidad ortogenéti-
ca es expresado por ese particular equilibrio-dinámico conocido como «orden a
través de las fluctuacioneD> (Brent, 1978; Dell y Goolishian, 1981; Prigogine,
1976); es decir, los cambios continuos -tanto progresivos como regresivos-
del punto de equilibrio en la dinámica«Yo»l«MÍ>> son la única forma de man-
tener la coherencia en que se construye la continuidad de la propia experiencia,
mientras que a la vez se asimilan las perturbaciones que emergen de tal expe-
riencia. Consideremos las variables esenciales implicadas en el proceso: el papel
de la autoconciencia en la regulación y modulación de las perturbaciones desa-
fiantes, y el papel de la afectividad en gatíllarlas.
En términos estrictamente ontológicos, ser consciente de uno mismo sig-
nifica llegar a una explicación de la experiencia en curso de ser un «Yo» úni-
co, irreductible y, a menudo, impredecible. De aquí que, más que una imagen
de uno mismo vista objetivamente desde fuera, la autoconciencia sea un pro-
ceso reflexivo de autorreferir la experiencia inmediata («Yo») que intenta am-
plificar los aspectos consistentes del «Mí» percibido, mientras que inhibe los
que discrepan.
Dado que el «Yo» que actúa y vivencia está siempre un paso más allá de la
evaluación del «Mí», todos estamos en la posición de vivenciar mucho más de
lo que se requeriría en cada inomento para mantener nuestra propia consis-
tencia en la situación. En consecuencia, la capacidad de manipular la expe-
riencia inmediata a medida que se autorreferencia y reordena se vuelve esen-
cial para impedir la aparición en la conciencia de datos irrdevantes o que
contrasten con la evaluación escogida de la situación. En este sentido, se po-
dría decir que no hay autoconciencia viable sin un nivel adecuado de autoen-
gaño. Así, el autoengaño excesivo incrementa la incapacidad de decodificar la
experiencia inmediata a niveles críticos incontrolables, mientras que d auto-
engaño reducido incrementa desproporcionadamente los procesos de auto-
rreferencia, alcanzando niveles de complejidad en las dinámicas de la identi·
dad personal que sería difícil de manejar. De aquí que cualquier individuo, a
la vez que se caracteriza por tonalidades emotivas críticas de la experiencia in-
mediata, también esté dotado de procedimientos efectivos de autoengaño di-
señados para manipular su decodificación de forma que sea consistente con la
calidad de la conciencia alcanzada; mediante tales procedimientos, los senti-
mientos críticos pueden evaluarse y hacerse intdigibles sin poner en cuestión
la aceptabilidad de la autoimagen estructurada hasta ese momento.
 374 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ESTRUCTURA Y DINÁMICA DEL CAMBIO TERAPÉUTICO
. El enfoque ontológico que hemos intentado esbozar hasta aquí implica
una transformación notable en la conceptualización del cambio y de la meto-
dología terapéutica con respecto a la perspectiva racionalista imperante (Bal-
·bi, 1994; Guidano, 1987, 19913, 1991b, 1995; Mahoney, 1988, 1991, 1995; Neimeyer
y Mahoney, 1995; Safran y Greenberg, 1991).
En los enfoques cognitivos racionalistas, que aún consideran el conocimien-
to como la representación de un orden objetivo y unívoco que existe indepen-
dientemente de nuestro ser en el mundo, los trastornos emocionales se derivan
de una correspondencia insuficientemente válida entre las creencias individua-
les Yla realidad externa; es decir, los sentimientos displacenteros son meramen-
te indicativos de un pensamiento distorsionado de acuerdo con el bien conoci-
do dicho «tal como pienses, así te sentirás». La evaluación se dirige a identificar
creencias «erróneas» y pensamientos automáticos irracionales, comparando Ja
condueta del cliente con un conjunto de axiomas racionales normativos acepta-
dos como universalmente válidos, y el principio básico gira en tomo a este tema:
para modificar las emociones perturbadoras es suficiente cambiar las corres-
pondientes creencias irracionales a medida que salen gradualmente a la luz.
Una supremacía racional de este estilo deriva en el establecimiento de una
estrategia de autocontrol centrada en la persuasión: el entorno operacional de
este procedimiento es una confrontación dialéctica más o menos declarada en
la que el terapeuta intenta por todos los medios a su alcance convence~ al
cliente de que adopte creencias más racionales y actitudes más convenientes
a la vez que le instruye en el control y eliminación de las emociones negativas'.
Es más, si la perspectiva adoptada se centra en un orden externo objetivo e in-
mutable que regula inequívocamente las tendencias y el sentido de las empre-
sas humanas, la relación terapéutica no puede ser otra cosa que un instru-
mento, más o menos autoritario, para el restablecimiento de este orden.
Por otra parte, si el reordenamiento de la realidad en la experiencia per-
sonal es ontológicamente una construcción autorreferente, no podernos espe-
rar identificar ningún punto de vista objetivo externo desde el cual evaluar el
grado de racionalidad y validez de la condueta problemática mostrada. Más
que tratarse de un criterio absoluto para juzgar una actitud en sí misma, la ra-
cionalidad es, en cambio, intrínsecamente relativista y, como tal, simplemente
permite una definición del grado de adecuación de una actitud dada si ésta es
referida al significado personal espedfico que la generó o al que pertenece.
En términos de la perspectiva ontológica que se presenta, podemos decir
que mediante el proceso continuo de reordenamiento de la experiencia inme-
diata («Yo») en un sentido consciente de sí mismo y del mundo («Mi»), cada
su¡eto es capaz de estructurar una demarcación estable y a la vez dinámica en·
tre lo que es real y lo que no lo es en su praxis de vida. Sin embargo, mientras
que la modulación emocional aportada por el «Yo» que experimenta puede
ESTADO DE LJ\ CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 375
exceder un ci.erto umbral, cuando entra y sale del foco de la conciencia, las po-
sibilidades efectivas de que se reconozca y se evalúe como de uno mismo cons-
ciente («Mí») dependen de las capacidades abstractas de autorreferencia que
se hayan estructurado hasta el momento. En este sentido, una modificación
terapéutica significativa coincide con un cambio en la evaluadón del «Mí» res-
pecto al« Yo» que experimenta --es decir, un reordenamiento de la experiencia
inmediata en el que los afectos negativos que se percibían como «extraños» e
«irreales» pasan a ser evaluados como emociones personales «reales» y auto-
rreferidas al propio sentido consciente de continuidad y unicidad.
La estructura y calidad del cambio depende en gran medida del nivel y la
calidad de la autoconciencia que el sujeto aporta al proceso de reordenamien-
to. De hecho, más que un rayo de luz que revela una configuración ya bien dis-
puesta de elementos, reconociendo simplemente su presencia, la conciencia es
un ordenamiento constructivo autorreferente que limita la forma en que asu-
mirá la experiencia personal. Por lo tanto, para llegar a un cambio en la eva-
luación del «Mí» respecto al «Yo» vivencia! capaz de producir una asimila-
ción viable de los sentimientos perturbadores, es necesario producir cambios
progresivos en los patrones de autoconciencia, incrementando la compren-
sión del cliente de la forma en que ordena el flujo de la experiencia.
La autoobservación es el método esencial para llevar a cabo tanto la eva-
luación como la intervención en cuanto permite la reconstrucción de los acon-
tecimientos de interés terapéutico, operando en la interfase entre la experien-
cia inmediata y su reordenamiento explícito. Permite, en este sentido, el
análisis de ambos niveles de procesamiento así como de la relación existente
entre ellos. En este sentido, por lo tanto la autoobservación se diferencia cla-
ramente de la introspección (por ejemplo, asociación libre) en la que se privi-
legia el primer nivel, y de las técnicas de automanejo (por ejemplo, detección
de pensamientos automáticos) en las que se privilegia el segundo nivel.
El rasgo crucial que caracteriza la actitud del terapeuta en el método de
autoobservación está constituido por la capacidad de diferenciar entre expe-
riencia inmediata y su explicación.
En consecuencia, mientras evalúa una situación determinada (por ejem-
plo, una disputa conyugal), el terapeuta no deberia focalizarse sólo en la for-
ma en que el cliente habla de lo que sucedió; al contrario, mientras reconstru-
ye el acontecimiento con la misma meticulosidad con que se construiría la
escena de una película, debería ser capaz de cambiar continuamente su foco
de un nivel al otro:
1. Cómo se produjo la experiencia del cliente en la situación (por ejemplo,
la percepción de la discrepancia en la actitud del cónyuge, cómo se sintió l~
discrepancia para que provocase cólera, la experiencia de la cólera Y sentl-
mientos asociados, los efectos emocionales de llegar a darse cuenta de estar
con cólera).
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
2. Cómo se autorrefiere y explica el cliente lo que sucede en la situación
(por ejemplo, razones contingentes adoptadas para la disputa que excluyan o
al menos reduzcan la propia responsabilidad en ella; explicaciones de su con-
ducta agresiva en términos de rasgos de personalidad o disposiciones; interfe-
rencias sobre las intenciones y estados anímicos del cónyuge).
Una distinción básica entre los dos niveles es que el segundo tiene valor de
verdad, mientras que el primero no. Es decir, la experiencia inmediata sim-
plemente expresa la forma inevitable de ser-en-el-mundo y, como tal, nunca
puede ~er errónea, mientras que las explicaciones, al pertenecer a un metani-
vel semántico, pueden resultar erróneas al compararse con la experiencia in-
mediata que intentan explicar. Así que en el ejemplo de la disputa, incluso si
las explicaciones y razones adoptadas resultan ser irrelevantes e inconsistentes
con respecto a la situación vivencial, el terapeuta no debería limitarse a criti-
car la irracionalidad de ciertas actitudes y a sugerir otras más adecuadas. De
hecho, experimentar cólera como respuesta a una provocación mínima es un
«hecho», y debería conducir al terapeuta a una investigación más profunda de
la estructura de la relación y la calidad de la reciprocidad emocional.
EL PROCESO TERAPÉUTICO
Se entrena al cliente a que utilice el método de la autoobservación para que
discrimine entre la experiencia inmediata y las reflexiones cognitivas y evalua-
ciones post hoc, así como para que establezca un patrón de comunicación con-
sistente y coherente entre el «Yo que experiencia>> y el «Mí que evalúa».
Utilizarnos una métafora cinematográfica para estructurar el proceso de
observación del sí mismo -la técnica de la moviola-. Como si estuviera en
una sala de edición, se entrena al cliente para dividir una experiencia par-
ticular en una secuencia de escenas («Visión panorámica»), enriqueciendo
los detalles de cada escena con aspectos sensoriales y emocionales («reduc-
ción»), y finalmente, reinsertar la escena, ya enriquecida, en la secuencia de la
historia («ampliación»). Cuando el cliente se ve a sí mismo, tanto desde un
punto de vista subjetivo (al analizar la escena en primera persona) y la pers-
pectiva objetiva (analizar la escena en tercera persona, desde la perspectiva
de un observador), el cliente comienza a construir nuevas abstracciones sobre
el sí mismo:
... ver de forma repetida la misma escena cargada de afecto, en cámara lenta,
avanzando y retrocediendo desde muchos puntos de vista, modifica cómo la si-
tuación es evaluada y autorreferida, con el cambio consiguiente en la relación ac-
tual entre la memoria «episódica» y la «semántica>> ... todo esto se traduce inevi-
tablemente en un replanteamiento de la misma escena que hace surgir otras
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 377
tonalidades de sentimiento. Así, mientras que dicha flexibilidad aumenta, se va
desafiando el punto de vista usual sobre uno mismo («lvlí»), de forma que entran
en escena los aspectos del« Yo» que experimenta (Guidano, 1991a, págs. 105·1o6).
El proceso de autoobservación se lleva a cabo, progresivamente, a lo largo
de tres fases terapéuticas:
Durante la primera fase -enfoque y reordenamiento de la experiencia emo-
donal continua-, el terapeuta utiliza la técnica de la moviola para guiar la ob-
servación del cliente de sus experiencias vitales presentes, preocupantes. A tra-
vés de este proceso, y paso a paso, el cliente comienza a diferenciar entre el
«cómo» («experienciar>>) y el «porqué» (explicar) de sus acontecimientos
perturbadores, pudiendo incluso empezar a referir el último al primero. La
meta de esta fase es alcanzar un reordenamiento significativo de las experiencias
perturbadoras del cliente que le permite conocer como propio un gran espectro
de tonalidades de sentimientos así como las dinámicas de su coherencia interna.
La segunda fase -reconstrucción del estilo afectivo del cliente- consiste
en una autoobservación detallada (técnica de la moviola) de la historia afecti-
va del cliente, destacando tres aspectos centrales: a) la experiencia del
«debut sentimental»; b) la secuencia de relaciones afectivas significativas a
lo largo del curso vital; y c) el proceso que medió en el inicio, mantenimiento
y terminación de cada relación. Obviamente, todos estos aspectos se elabo-
ran en términos de la experiencia del cliente, su evaluación y su autorreferen-
ciación. En este punto, el cambio en el punto de vista de uno mismo produce
la aparición de nuevos niveles de autorreferenciación abstracta para ordenar
experiencias pasadas y presentes, y una nueva actitud hacia la realidad con el
descubrimiento de nuevos campos experienciales. Este proceso permite una
autoorganización mucho más integrada y se acompaña usualmente por una
total desaparición de los trastornos originales.
La fase fmal del trabajo terapéutico --llevando a cabo el análisis evolutivo--
se plantea ampliar el proceso de autoobservación a todo el curso vital para po-
der reconstruir el sendero personal de la organización actual de significado per-
sonal. Esto se logra a través de cuatro periodos de vida: a) la infancia y años pre-
, escolares; b) niñez; e) primera adolescencia y pubertad; d) adolescencia tardía y
juventud. En primer lugar, el terapeuta desarrolla, para cada periodo de vida,
una reconstrucción general de ese periodo; después, tras identificar las escenas
específicas prototípicas emocionales, el terapeuta somete esas escenas, de nue-
vo, a la técnica de la moviola.
Hacer que los clientes vayan hacia delante y hacia atrás a lo largo de su his-
toria evolutiva inicia un reordenamiento significativo de las experiencias críti·
cas inmediatas. Este proceso tiene como consecuencia un reordenamiento del
recuerdo de esas experiencias y un mayor nivel de distanciamiento y descen-
tramiento de las tonalidades afectivas recurrentes que son una parte integral
de los patrones continuos de autoobservación.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 379
_;):
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Smith, M. B. (1985), «The metaphorical basis of the selfhood», en A. J. Marsella, G ..
De Vos y F. L. K. Hsu (comps.), Culture and sel/, Londres, Tavistock. .
Yarda, F. (1987), «Laying clown a path in walking», en W.J. Thompson (comp.), Gara,
Balbi,J. (1994), Terapta cognitiva posradonalirta, Buenos Aires, Biblos.
Brent, S. B. (1978), «Prigogine's model for self-organization in nonequilibrium systems: a way o/ knowing, Massachussetts, Lindisfarne Press. ..
Winograd, T. y Flores, F. (1986), Understanding computers and cognzllon, Norwood,
lts relevance for developmental psychology», Human development, 2r, 374-387.
.Bruner, J. (1990), Acts o/ meaning, Cambridge, Harvard University Press. NJ, Ablex .
Dell, P. F y Goolishian, H. A. (1981), «"Order through fluctuation": An evolutio-
nary epistemology for human systems», Australian ]ournal o/Family Therapy, 2,
17¡-184.
Gadamer, H. G. (1976), Philosophical hermeneutics, Berkdey, University of California
Press.
Gallup, G. G. y Suárez, S. (1986), «Sdf-awareness and the emergence of mind in hu-
mans and other primates», en J. Suls y A. G. Greenwall (comps.), Prychological
perspectives on the se/f(vol. 3), Hillsdale, Erlbal1111.
Guidano, V. F. {1987), Complexity o/ the sel/, Nueva York, Guilford Press.
Guidano, V. F. (199ia), The sel/in process, Nueva York, Guilford, Press (trad. cast.: El
sí mismo_ en proceso, Barcelona, Paidós, 1994).
Guidano, V. F. (1991b), «Affective change events in a cognitive therapy systems ap-
proach, en J. D. Safran y L. S. Greenberg (comps.), Emotion, prychotherapy anti
change, Nueva York, Guilford Press. ~-
Guidano, V. F. (1995), Desarollo de la terapia cognitiva postraa"onaliSta, Santiago de
Chile, Editorial Instituto de Terapia Cognitiva.
James, W. (1980). Prindples ofprychology, Nueva York, Rinebart & Winston.
Mahoney, M.J. (1988), «Construcrive metatheoty: I Basic features and historical foun-
dations», lntemational Journal o/Personal Construct Psycholo"gy, I, 1- 35.
Mahoney, M. J. (199¡), Human change processes: The sdenti/íc /oundations o/prychot-
herapy, Nueva York, Basic Books.
Mahoney, M. J. (comp.) (1995), Cognitive and constructive prychotherapies, Nueva
York, Springer.
Mahoney, M.J., Miller, H. M. y Arciero, G. (1995), «Constructive metatheory and the
nature of mental representation», en M. J. Mahoney (comp.), Cognitive and cons-
tructive prychotherapies, Nueva York, Springer,
Maturana, H. (1986), «Üntology of observing: the biological foundarions of sdf-cons-
ciousness and the physical domain of existence», manuscrito sin publicar, Santia-
go, Universidad de Chile.
Maturana, H. (1988), «Reality: the search for objectivity, oc the quest for a compelling
argument», lrish Joumal of Prychology, g, 25-82.
Mead, G. H. (1934), Mind, sel/and sodety, Chicago, University of Chicago Press.
Miró, M. T. (1994), Epistemología evolutiva y psicología, Valencia, Promolibro.
Neimeyer, R N. y Mahoney, M. J. (comps.) (1995), Constructivism in prychotherapy,
Washington, D.C., APA.
Prigogine, I. (1976), «Ürder through flucruations. Sdf-organization and social sys-
tems», en. E. Jantsch y C. H. Waddington (comps.), Evolution and conscíousness:
human systems in transition, Addison-Wesley, M. A.
Safran, J. D. y Greenberg, L. S. (comps.) (1991), Emotion, psychotherapy and change,
Nueva York, Guilford.
Smith, M. B. (1978), «What is meaos to be.human, en R Fitzgerald (comp.), What is
means to be human, Rushcutters' Bay, Australia, Pergamon Press.
 CAPÍTUL026

EL PROCESO TERAPÉUTICO EN LA TERAPIA COGNITIVA

POSRACIONALISTA

Juan Balbi

LAS FASES DEL PROCESO PSICOTER.APÉUTICO.

DESARROLLO DEL TRATAMIENTO DE UN CASO CLÍNICO

Fase 1: Evaluación y preparación del contexto clínico e interpersonal

Esta fase inicial dura entre una y ocho sesiones; la extensión depende del
nivel de conciencia que tiene el paciente acerca de su problema (es decir,
cuánto puede autorreferírselo por sí mismo al momento de la consulta) y de
su predisposición a colaborar en la tarea de autoobseivación que el terapeuta
le propone implícitamente con sus preguntas y con su actitud.
En el caso de Gisela, una joven de veinte años que consultó por un tras·
torno alimentario, por ejemplo, este periodo inicial requirió un mes y medio
de tratamiento -seis sesiones a una por semana- debido a:

1. Su alto nivel inicial de desconfianza hacia el terapeuta, típica en todas

las personas que tienen una organización de significado tipo DAP' con un ni·
.T
vd tan bajo de abstracción narrativa. En este caso, su desconfianza resultó re·
forzada por las sucesivas decepciones que le ocasionaron los diversos trata·
mientas e internaciones con los que desde que comenzaron sus dificultades,
hacía cinco años, se la había intentado ayudar.
2. Su pleno convencimiento de que su problema radicaba en «L. bulimia»
(explicación también reforzada a través de los tratamientos anteriores) que,
según ella, «es una enfermedad cuya característica principal consiste en la
compulsión irresistible a comer en exceso». En consecuencia, «d terapeuta
debería asumir como tarea principal el brindarle un método eficaz para evitar
los atracones y enseñarle a alimentarse correctamente».

f. La organización de significado personal tipo DAP (desórdenes alimentarios psicogénicos)

es una de las cuacro organizaciones de significado personal que V. Guidano propone como una
nueva nosografía explicaciva, evolutiva y procesal sistémica, alternativa a las clásicas nosografías
descriptivas (tipo DSM IV).
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Es importante señalar lo cuidadoso que deberá ser el terapeuta en esta eta-
pa y desde el primer momento ya que cualquier error que cometa en esta fase
.se reflejará en la estructura emocional-relacional que se está construyendo y
esto tendrá consecuencias a lo largo del tratamiento. Al igual que en cualquier
vínculo afectivo significativo, en esta fase se van definiendo de manera gradual
·e implícita las funciones y reglas que limitarán de ahí en más la estructura de
la relación. En cambio, en las fases posteriores del tratamiento el terapeuta
pcx:lrá «equivocarse» sin que esto acarree demasiados problemas dado que ya
se habrá establecido el vínculo en los térmínos del contexto clínico e interper-
sonal que facilita la autoobservación del paciente.
La primera sesión suele abrirse con una pregunta clásica: «¿Qué problema
le trae aquí?», a Ja que el paciente contesta, en general, describiendo su cua-
dro clínico, el conjunto de sus trastornos. El terapeuta debe formular (para sí
mismo) lo antes posible una hipótesis sobre la probable organización de sig-
nificado personal del paciente. Esta hipótesis le servirá como llave explicativa
de los procesos de identidad que están en la base de la sintomatología que ob-
serva, y le dará la posibilidad de contar con una estrategía de perturbación efi-
caz y congruente con las características del paciente desde la primera sesión.
Gisela, quien vive con sus padres y dos hermanas mayores, se presenta a la
primera consulta con una reseña, escrita por su madre, de Ja historia de su
trastorno y de sus tratamientos. Dice que viene porque sus padres se lo han
pedido Yque, aunque no confía en absoluto en las posibilidades de este trata-
miento, tiene la remota esperanza de que el terapeuta la ayude a controlar su
ingesta para poder bajar los doce kilos de peso que aumentó en los últimos
dos meses; incluso trae escrita la dieta que le gustaría cumplir durante un mes
como mínimo. Dice: «Mi sueño seria poder cumplir con esta alimentación por
un mes ... estoy mal porque nada de mi ropa me entra, pero yo sé que en mi
casa no puedo cumplir con ninguna dieta, porque mi casa es sinónimo de atra-
1f_
cón. Y a estuve internada en clínicas y allí dejaba de comer y adelgazaba, pero
al mes volvía exactamente a Jo mismo».
Relata que su padre tuvo que llevarla en coche hasta la puerta misma de
nuestro centro de terapia ya que hace varias semanas que no sale de su casa
porque le da vergüenza su aspecto. Además, durante la entrevista se siente
avergonzada frente al terapeuta por su gordura y su indumentaria; como su
ropa no le entra viene vestida con ropa de su madre. (Gisela es una muchacha
es~ta, que en el momento de la consulta pesa aproximadamente 63 kilos y
tmde 1,70 metros.) Ha dejado de concurrir, una vez más, al colegio secundario
donde estaba intentando cursar el cuarto año, por los mismos motivos: verse
«gorda, deforme y con la cara hinchada después de comer en exceso».
Cito a continuación un fragmento de la reseña de su madre:
«Sus problemas comenzaron poco antes de cumplir los quince años. Cam-
bió su carácter y comenzó a tener constantes peleas con sus hermanas y con
sus amigas. Se aislaba, no contestaba las llamadas telefónicas de sus compañe-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 383
ros, salia sólo de noche, no quería salir con su familia (especialmente a comer
fuera), evitaba concurrir a cualquier fiesta a la que se la invitara. Comía mu-
cho y a escondidas, ingería muchas golosinas y, paralelamente, hablaba todo
el tiempo de hacer dieta; a veces lo intentaba, pero por poco tiempo. Co-
mienza a decir que le gustaría morirse. Cada tanto toma pastillas, cualquiera
que encuentre en la casa, y comienza a manifestar una especie de obsesión por
los laxantes. Empieza a faltar al colegio, se compara con sus compañeras a las
que veía como más flacas y más bonitas que ella; se siente muy desvalorizada.
Gisela, que hasta ese momento había sido muy buena en los deportes, deja de
practicarlos. Cuando vamos a la playa en el verano no quiere sacarse la ropa y
quedarse en traje de baño. Está muy agresiva, especialmente con su madre. a
quien hasta hoy en día reclama que no la ayuda con su problema».
En la primer entrevista Gisela cuenta que algunas veces intentó vomitar des-
pués de los atracones pero que como nunca lo logró desistió de hacerlo y recu-
rrió a los laxantes. Dice que sus problemas comenzaron bastante antes de que
sus padres lo notaran, alrededor de los doce o trece años, cuando su cuerpo
cambió en forma notable. Empezó a sentirse muy rara. En sesiones posteriores
recuerda que esas sensaciones extrañas de sí misma las experimentaba con ma-
yor intensidad después de reuniones en su casa donde los amigos de su padre la
miraban de un modo que la perturbaba; también le molestaba, y todavía le mo-
lesta en el momento de la consulta, la actitud de su padre, orgulloso del atractivo
físico de su hija. Muchas veces sintió que hubiera preferido ser varón.
Aunque sus dificultades comenzaron en aquella época, Gisela señala que
su «enfermedad» empeoró notablemente («me descontrolé mucho más con la
comida», dice) cuando la familia se mudó, hace dos años, de la ciudad de pro-
vincias donde ella había sido criada a Buenos Aires. En el momento de la
consulta Gisela mantenía una relación afectiva con Diego, un joven de su mis-
ma edad que seguía viviendo en aquella ciudad.
En los últimos dos años Gisela había sido internada de urgencia varias ve-
ces por haber ingerido altas dosis de cualquier fármaco que encontraba en su
casa, incluso aspirinas. Otra vez se arrojó de un primer piso con la conse-
cuencia de quebrarse una pierna; todos estos episodios fueron interpretados
por su familia y por algunos de los profesionales que la atendieron en tales
ocasiones como intentos de suicidio.
Durante las sesiones iniciales Gisela muestra desconfianza hacia el tera-
peuta, al mismo tiempo que se la nota alerta a la aprobación de éste a sus cons-
tantemente oscilantes atribuciones acerca de lo que le pasa y de lo que cree
sentir. Buena parte del tiempo aparece confusa o perdida emocionalmente
pero aun en esos momentos sus explicaciones son correctas en su estructura
formal. Ante las preguntas del terapeuta manifiesta que en esos momentos es
cuando se siente especialmente «Vacía interiormente, como si fuera hueca»,
sensación que en mayor o menor medida la acompaña casi todo el tiempo.
Otra sensación permanente que tiene de sí misma es la de ser una persona sin
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
voluntad. Sólo una vez esta sensación fue reemplazada por una·experiencia di-
ferente de sí misma: durante un periodo anoréxico en el que llegó a pesar 40
kilos se veía como alguien capaz de lograr metas y objetivos. Dice la paciente:
«Mi momento de mayor plenitud lo tuve en la clínica donde fu¡ internada
cuando sentí que había vencido la compulsión a comer, mi cuerpo no tenía
curvas y tampoco tenía sensaciones sexuales».
Como conclusión de esta primera fase de la terapia, la tarea del terapeuta
consiste en reformular el problema presentado por el paciente en términos que
p_ermira_n operar, mediante el método de autoobservación, en la interfaz expe-
nenaa mmediata/explicación o imagen consciente de si. En otras palabras, el
terapeuta debe redefinir el problema que motiva la. consulta como «interno al
pa~ente>>, relacionado con «SU modo de ser», y esta redefinición debe ser tal que
al tiempo que crea el contexto clínico e interpersonal del método autoobserva-
cional descarta la atribución causal externa, criterio de enfermedad con que el.
paciente viene a la consulta. Por ejemplo, en el caso de Gisela la reformulación
básica consistió en redefinir el problema de: bulimia-compulsión a comer en
exceso (enfermedad) a hipersensibilidad al juicio de las otras personas hacia
ella (característica de su modo de estar y sentirse con los otros).
El terapeuta no debe poner en tela de juicio la corrección o veracidad de
lo que cuenta el paciente ya que esto no cambiaría lo que éste experimenta. En
este caso, por ejemplo, de nada serviría confrontar a Gisela respecto a su pun-
to de vista sobre su imagen corporal o respecto a su explicación de la causa de
su trastorno. Si el terapeuta entrara en discusiones acerca de esto estarla esta-
bleciendo desde el principio, implícitamente, un contexto interpersonal com-
petitivo Yde confrontación 1rerbal. Por el contrario, el terapeuta postraciona-
lista debe definir un contexto interpersonal de colaboración reciproca y
utilizar la relación terapéutica como una herramienta de exploración para
construir junto con el paciente una comprensión del problema de éste. Esta
actitud del terapeuta desbarata la expectativa usual de los pacientes de obte-
ner en la terapia un lugar donde se le brinden consejos o soluciones técnicas
que resuelvan su problema sin que él se exponga a la autoobservación. Lo que
esperaba Gisela, por ejemplo, era que el terapeuta le diera una técnica para
controlarse con la comida.
El terapeuta postracionalista, en ese contexto de colaboración reciproca
que va creando, en lugar de e1raluar si los contenidos expuestos por el pacien-
te son o no válidos, propone a éste investigar juntos el significado global, emo-
cional, experiencial, que éstos tienen para aquél, a fin de construir puntos de
vista alternativos y más comprometidos que permitan al paciente cambiar el
foco de atención hacia otros aspectos de sí mismo.
El procedimiento básico por el cual se lleva a cabo este paso de la terapia
consiste en enfocar situaciones vividas por el paciente que sean ejemplo de la
aparición de aquellos sentimientos y emociones perturbadoras que el pacien-
te vive como ajenos a sí mismo, y proceder a su reconstrucción. En el caso de
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
Gisela resultaba evidente la necesidad de reconstruir aquellas situaciones en
las que se manifestara su hipersensibilidad al juicio de otras personas sobre
ella. En este caso, la primera dificultad radicaba en que Gisela había suspen-
dido desde hacía prácticamente dos meses todo tipo de exposición, sólo salía
de su casa para venir a la consulta.
Por otro lado, como es habitual en este tipo de personas, durante las se-
siones Gisela, a pesar de su notable nivel intelectual. no podía precisar lo que
había sentido en cada situación, contestando siempre con expresiones vagas
como «me sentía mal», «Sentía que me quería ir de ahí», «estaba incómoda»,
etc. Y si el terapeuta insistía pidiendo una aclaración sólo aumentaban la sen-
sación de aturdimiento y el sentimiento de fracaso. Por esto, es sumamente
importante que el terapeuta apoye al paciente en esta etapa y que nunca mues-
tre una actitud crítica hacia los resultados del trabajo de autoobservación.
A pesar de las dificultades, después de seis sesiones Gisela pudo comenzar
a percibir y autorreferirse su hipersensibilidad al juicio de los otros al recons-
truir lo que le había ocurrido en los últimos seis u ocho meses en la relación con
jóvenes de su edad a los que había conocido en los distintos institutos a los que
había concurrido con la intención de terminar sus estudios secundarios.
Todas las situaciones eran más o menos similares; ella concurría a un ins-
tituto donde después de dos o tres clases conocía a un compañero que le ha-
cía notar que ella le gustaba; Gisela le daba su teléfono e, independientemen-
te de la impresión que le hubiera causado el muchacho, dejaba de ir a ese
instituto. Empezaba a comer en exceso, se sentía deforme e inaceptable y su
sensación de vacío e ineficacia personal aumentaba hasta límites intolerables.
Después de una crisis familiar en la que su familia volvía a asistirla como «d
miembro enfermo» lograba algún tipo de reorganización que le permitía in-
tentarlo en otro instituto.
En el momento de la consulta había en la casa de Gisela, al lado del teléfo-
no, una lista hecha por ella con los nombres de los cinco últimos «admiradores»,
que seguían llamándola, y las respectivas excusas que les había dado para no
verlos (hepatitis, viaje, problemas familiares, etc.). Si su madre se equivocaba
de excusa dla se enojaba muchísimo y se consideraba no tenida en cuenta e in-
comprendida. Además, tenía registrado en su mente el peso exacto que tenía
cuando cada uno de esos muchachos la había visto por última vez. Reconstru-
yendo estos episodios en la movíola, Gisela comienza a integrar los intensos
sentimientos perturbadores, insoportables, que le generaba imaginar la de-
cepción de esos muchachos cuando la volvieran a ver. Incluso por el hecho de
que ella hubiera aumentado 250 gramos.
Se puede ilustrar cómo se desencadenaban en ella intensos sufrimientos
con el siguiente episodio. Uno de los jóvenes que la llamaban le dijo que de-
seaba volver a verla y que no podía olvidar sus «enormes y hermosos ojos ver~
des». A partir de ese momento Gisela comenzó a mirarse compulsivam<:_nte al
espejo y a ver que sus ojos estaban cada vez más hinchados y más pequenos, lo
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
que la angustió mucho. Finalmente su padre tuvo que llevarla al oculista para,
según sus palabras, «tratarme de esa enfermedad que me estaba estropeando
.los ojos».
Al reconstruir estas situaciones Gisda no sólo pudo comenzar a redefinir
su problema en términos internos como hipersensibilidad al juicio de los otros
·sino que encontró además una especificidad: en ese momento de su vida le re-
sultaba imposible tolerar (ni siquiera podía imaginar algo así) que su aspecto
pudiera decepcionar a alguna persona, incluso si se trataba de alguien no muy
significativo.
Fase 2: Construcción del setting terapéutico
Una vez constituido el contexto clínico e interpersonal y reformulado «en
términos internos» el problema por el que el paciente consulta, éste está en
condiciones de ser guiado por el terapeuta en la autoobservación sistemática
y focalizada de su experiencia inmediata.
Esta fase está formada por dos etapas, cada una de las cuales comprende
un periodo de entre 3-4 y 7-8 meses. Durante el desarrollo de las mismas se
produce, en general, la remisión de los trastornos que motivaron la consulta.
A. Enfoque y reordenamiento de la experiencia inmediata.
(Después de la primera fase y hasta el 4º-8ºmes.)
. Al comenzar esta etapa el terapeuta solicita al paciente que enfoque y re-
gistre los hechos de la semana que considere significativos en base a la refor-
mulación del problema inicial realizado en la primera fase. De esta manera,
por ejemplo, Gisela, que estaba intentando retomar otra vez sus estudios, te-
nía ahora la oportunidad de autoobser\>arse en las situaciones donde se en-
contrara expuesta al juicio de sus nuevos compañeros de clase y de cualquier
otra persona con la que interactuara.
Al principio es de vital importancia que el terapeuta, utilizando la movio-
la, entrene al paciente para que focalice, en cada escena, la diferencia entre la
experiencia inmediata y su explicación tanto durante la escena como después
de ella. En general a los pacientes les resulta difícil hacer esta diferenciación
ya que no coincide con la manera habitual de vivir y pensar que los humanos
tenemos sobre nosotros mismos. Por eso, el terapeuta deberá aportar todas las
explicaciones y aclaraciones que sean necesarias para realizar la reconstruc-
ción paso a paso, ayudando a los pacientes a cambiar el punto de vista del
«porqué>> al «cómo». Es decir, mientras que el paciente tenderá en. cada si-
tuación examinada a centrarse en el «porqué» (la explicación), el terapeuta
debe guiarlo a examinar y distinguir los distintos matices del «cómo» (su ex-
periencia inmediata).
El terapeuta debe, pacientemente, conducir al paciente a autoobservar
cómo está constituida en cada momento su experiencia subjetiva, distinguien-
EST J\.DO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
do en la misma sus ingredientes: emociones, sentimientos, sensaciones e imá-
genes, así como el modo en que se experimenta a sí mismo como persona mien-
tras esto le ocurre. También debe entrenar al paciente para que empiece a dis-
tinguir el modo en que estos «estados intefnos» se disparan, es decir, a partir
de la percepción de qué acontecimientos o circunstancias, o en qué contextos.
Se puede percibir que los pacientes están aumentando su capacidad de di-
ferenciar la experiencia de la explicación de ésta cuando, autoobservándose
durante la semana empiezan a incrementar el foco en su experiencia inmedia-
ta y extienden espontánea y gradualmente esa capacidad de diferenciación a
otros ámbitos y dominio de experiencia diferentes de aquel que comenzó sien-
do el problema principal.
A las pocas semanas de comenzar esta tarea Gisela pudo darse cuenta de
que la sensación de vacío y el sentido de ineficacia personal se disparaban en
ella, aunque en menor intensidad que con personas más significativas, ante la
mirada de cualquiera, aun si un desconocido la miraba mientras caminaba por
la calle. Pasando varias veces por la moviola cada situación, Gisela pudo dar-
se cuenta de que las emociones perturbadoras que le habían impedido salir de
su casa se gatillaban en diversas circunstancias que tenían un patrón común:
eran todas situaciones donde ella evaluaba defecto que producía, con su pre-
sencia, en las otras personas, especialmente en los hombres.
Aún más impresionante fue para ella darse cuenta de que prácticamente to-
das las situaciones conducían al mismo tipo de experiencia desorganizante ya
que si pasaba desapercibida o notaba que otra chica llamaba la atención
más que ella se experimentaba como fea y hasta deforme e imaginaba que estaria
sola por el resto de su vida, mientras que cuando recibía miradas o comentarios
elogiosos sobre su aspecto éstos eran vividos como de contenido erótico o las-
civo y se sentía como una persona sin contenido, como «Una cáscara atractiva
pero vacía», como alguien incomprendido que en realidad no le interesa a na-
die y, por lo tanto, definitivamente sola. Además, en todos los casos Gisela atri-
btúa estos «fracasos» a cierta característica de su cuerpo: demasiado gordo, de-
masiado volup~oso o exuberante, según las circunstancias, y se le imponía
como única solución una mayor voluntad (que no lograba tener) en el control
de su ingesta. Verificar esa falta de voluntad en el control de su apetito le pro-
veía una explicación consistente de la suma de sus problemas y, al mismo tiem-
po, le daba un sentido de sí misma: ella era una persona enferma, tenía una fa-
lla constitutiva y vergonzante.
En esta etapa fue necesario que Gisela se autoobservara durante la semana
y reconstruyera en sesión, con ayuda de su terapeuta, los episodios perturbado-
res relacionados con el acto de comer. Al examinar en cámara lenta enlamo-
viola cada secuencia de estas escenas, Gisela pudo distinguir el devastador es-
tado emocional que surgía en ella ante la percepción del hambre. La secuencia
era más o menos la siguiente: al percibir hambre Gisela sentía inmediatamen-
te una sensación de pdigro; la imagen era que ahora, al no poder controlarse,
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
quedaría una vez más evidenciado, en especial ante su familia, que ella era una
persona enferma. Entraba en un estado de obnubilación y vacilación acerca
del comportamiento a seguir: «¿qué comer? y ¿qué cantidad?».
Se sentía observada con aire de superioridad por una de sus hermanas, que
cumplía con las expectativas de sus padres en todas las áreas (aunque ella era
·más bonita) y por su madre, a quien en ese momento sólo le atribuía la expec-
tativa de que ella dejara de una vez por todas de ser un problema, una enferma.
Desde el punto de vista de Gisela, a su madre, durante estos episodios cotidia-
nos, no le importaba nada de lo que a ella le pasara o sintiera. Generalmente,
junto a la rabia hacia su madre y su hermana, surgía en ella una sensación de
desafíó y «lograba» no comer nada, lo cual le daba un sentido consistente de sí
misma aunque se sintiera sola e incomprendida. Al cabo de algunas horas, y ya
a solas, no tolerando más el hambre, iba a la cocina y comía lo primero que en-
contraba, en general algo fuertemente calórico. Cuando se veía haciendo esto
se sentía inmediatamente invadida por una sensación. de angustia, se experi-
mentaba nuevamente como una fracasada y comenzaba a comer desordenada-
mente y hasta el hartazgo mientras imaginaba que, ahora, cuando su madre la
viera hinchada y enferma se iba a sentir culpable por no haberla cuidado bien.
Al reconstruir estas escenas Gisela pudo darse cuenta también de la forma
en que se relacionaba con su madre, a quien veía como una mujer pasiva, su-
bordinada y dependiente del marido; estas características desilusionantes de
su madre eran la causa última de todo su sufrimiento ya ql!e al ser así su ma-
dre no había sido capaz de enseñarle bien y la había transformado en alguien
como ella, pasiva y sin voluntad. Ahora ella reclamaba a su madre que le solu-
cionara su problema -lo mismo que había intentado con el terapeuta-, que
la ayudara a controlar sus compulsiones. Ésa habría sido la prueba de que ella
era verdaderamente importante para su madre.
A medida que Gisela iba adquiriendo una capacidad creciente para dis-
tinguir los distintos matices de su experiencia inmediata y los patrones de co-
herencia con los que espontáneamente y momento a momento intentaba ha-
cerlos consistentes con la imagen de sí misma, fue posible para el terapeuta
guiarla estratégicamente, durante la reconstrucción de escenas críticas, a apre-
ciar el rasgo crucial de su funcionamiento personal. El mismo consistía, como
ocurre en las personas con una organización de significado personal tipo
DAP, en el hecho de que el sentido experimentado de sí misma que Gisela te-
nía en cada momento estaba siempre regulado por el punto de vista crítico so-
bre ella desde el que se sentía vista por algún miembro de su familia. Guiando
a la paciente a observarse desde dentro y fuera en cada escena, avanzando y
retrocediendo en cámara lenta a través de cada secuencia, d terapeuta ayudó
a Gisela a apreciar que cada vez que se había experimentado como fallada y
enferma, este sentido de sí había sido disparado por la percepción de un jui-
cio crítico hacia ella o, aún más, por el solo hecho de que ella misma pudiera
anticiparlo al ver que no podtía cumplir con ciertas metas y/o expectativas.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
Aplicando este nuevo punto de vista sobre su propio funcionamiento al
análisis de otras situaciones de interacción, Gisela pudo darse cuenta de que
este modo de sentirse según cómo se sentía visto por otra persona con el con-
seCuente sentimiento de fracaso y temor a la descalificación, era su modo de
«estar en el mundo» y la causa de su sufrimiento.
Llegado este punto, al igual que en otros momentos de la terapia donde las
personas toman conciencia de alguna regla básica de su propio funciona-
miento, es frecuente que durante las sesiones se produzcan los estados emo-
cionales más intensos. Incluso es habitual que al autorreferirse esa modalidad
de funcionamiento que han empleado durante toda su vida se decepcionen de
sí mismos y, con cierta desesperación, se pregunten y pregunten al terapeuta:
«¿Si soy así, cómo voy a dejar de sufrir?».
Especialmente en los tratamientos con pacientes DAP, aunque no sólo con
ellos, es fundamental que en esta etapa del tratamiento el terapeuta entrene a
su paciente en el ejercicio de la «heterorreferencialidad». La misma consiste en
la estructuración de un mecanismo de autoobservación que tiende a aumen-
tar la flexibilidad del paciente en el modo de ordenar un sentido de sí mismo
(¿quién me siento ser?) al independizarlo del parámetro externo (¿cómo me ve
la otra persona?). El procedimiento es simple: cuando se ha examinado la se-
cuencia crítica donde el paciente ha podido reconstruir y autorreferirse la ex-
periencia subjetiva de sí mismo que tuvo ante d juicio crítico de la otra perso-
na, el terapeuta le propone volver a observar la escena desde un punto de vista
alternativo, un punto de vista donde la conducta de la otra persona es tomada
como información sobre dicha otra persona, sus sentimientos y emociones en
ese momento, y sus características. Se puede, continuando con la metáfora ci·
nematográfica, proponer al paciente que imagine ver una película donde hay
un personaje que tiene las características de la persona por la cual el paciente
se sintió definido y pedirle que trate de ver, cambiando su punto de vista habi-
tual, qué información sobre la otra persona le da lo que está observando.
De modo que el terapeuta entrenará al paciente durante las sesiones en el
ejercicio de la heterorreferencialidad y le propondrá que lo lleve a cabo du-
rante la semana, entre sesiones, según el siguiente esquema (tomado de Vitto·
rio Guidano (¡991)):
ENFOQUE DE LA CONDUCTA DEA
C -PERCEPCIÓN DE LA CONDUCTA DE A
A COMO INFORMACIÓN SOBRE UNO MISMO
M (por ejemplo, si A se comporta así, ¿qué ocurre conmigo?)
B
I -PERCEPCIÓN DE LA CONDUCTA DEA COMO
O INFORMACIÓN SOBRE A
(por ejemplo, si A se comporta así, ¿qué ocurre con A?)
390 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Así fue como en esta etapa de la terapia Gisela pudo comenzar a indepen-
dizar el sentido experimentado de sí misma de la opinión de las otras personas
hacia ella y ver que, por ejemplo, la mirada de superioridad de su hermana era
la expresión de la forma interna en que aquélla intentaba atenuar los profun-
dos sentimientos de inseguridad personal al compararse con ella. Y que aque-
llos «comportamientos indiferentes» de su madre hacia ella en sus momentos
de vacilación, que la hacían sentir poco importante, devaluada y enferma, eran
la manera en que se manifestaba el miedo paralizante y la sensación de fraca-
so que provocaba en su madre el no saber qué hacer para ayudarla y cumplir
con la expectativa de su marido, el padre de Gisela, de que fuera ella quien re-
solviera este problema.
B. Reconstrucción del estilo afectivo.
(Esta etapa dura entre 2 y 7 meses, y va desde el 4º-8" mes al 7º-15º mes.)
Esta etapa comienza cuando los pacientes, quienes ya pueden reconocer y
autorreferirse emociones y sentimientos antes excluidos de su conciencia, em-
piezan a estar en condiciones, además, de reconocer la conexión de los esta-
dos emocionales más críticos, aquellos que motivaron la consulta, con eventos
afectivos relacionados con las personas significativas. En especial, es de suma
importancia para enfocar esta etapa de autoobservación que el paciente pue-
da distinguir y autorreferirse, en alguna medida, la relación existente entre sus
estados emocionales críticos y la discrepancia que pueda estar percibiendo en
la imagen de la persona con la cual tiene la relación afectiva más significativa.
Esta nueva etapa, que implica un cambio en el foco de la autoobservación
propuesta al paciente, comienza cuando el terapeuta, al darse las condiciones
antes señaladas, puede hacer explícita esa reformulación que vincula el trastor-
no emocional con el desequilibrio afectivo que el paciente está viviendo y des-
taca con la reformulación la relación que puede observarse entre ese desequili-
brio afectivo y el cambio que la persona percibe en la imagen de supartenaire.
A medida que se va haciendo más claro cómo el problema original coinci-
de con la exclusión y el reordenamiento autoengañoso de los senrimientos dis-
crepantes disparados por la oscilación afectiva, se hace también posible cam-
biar el foco hacia la forma habitual en que el paciente construye la imagen de
una figura significativa coherente con el sentido de sí mismo, y ver cuáles son
los mecanismos que utiliza para enfrentar las discrepancias cuando éstas ocu-
rren. Es decir, llegado este punto, el terapeuta propone al paciente la autoob-
servación de su estilo afectivo mediante la reconstrucción de escenas signifi-
cativas de su historia senrimental de modo tal que alcance una comprensión
del modo en que empieza, mantiene y termina los vínculos afectivos y, espe-
cialmente, de la relación existente entre ese estilo afecrivo personal y su sufri-
miento actual.
La reconstrucción del estilo afectivo comienza con un análisis detallado de
la historia afectiva del paciente. En el caso de Gisela esta historia era muy cor-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 391
ta aunque, como veremos, sumamente significativa. El análisis de esta historia
en los pacientes de más edad y con una trayectoria afectiva más larga involu-
cra_ los siguientes pasos:
1. Reconstrucción del debut sentimental. Se entiende como debut senti-
mental la primera relación afectiva significativa que la persona ha tenido, en
general en la adolescencia. Como el debut sentimental constituye una especie
de ensayo general de la carrera amorosa que la persona inicia, los ingredientes
básicos que formarán parte del estilo afectivo que reconstruiremos depende-
rán de cómo haya sido este estreno y de la forma en que el paciente haya eva-
luado el resultado de esa primera experiencia.
Es sumamente importante que d terapeuta reconstruya con el paciente to-
das las variables subyacentes a ese debut, es decir: el contexto evolutivo y la
red social en la que se encontraba d paciente en ese momento, corno así tam-
bién la forma en que esta relación fue experimentada, evaluada y autorreferi-
da. Para lograr estos objetivos el terapeuta conducirá al paciente a la recons-
trucción, en la moviola, de los recuerdos significativos (cargados de afecto) de
escenas del comienzo de la relación, de los momentos críticos durante el cur-
so de la misma y de la ruptura.
2. Se debe pedir al paciente una lista con la secuencia de las relaciones sig-
nificativas que ha vivido desde aquel debut y hasta el momento. Es importan-
te que el paciente refiera cuáles son sus criterios, en cada caso, para conside-
rar o no una relación que ha vivido como significativa. Conocer estos criterios
de clasificación ayudará al terapeuta a distinguir cuáles son los patrones de
clasificación de las parejas que son más coherentes con el estilo vincular que el
paciente ha ido estructurando a lo largo de su vida.
3. Por último, la tarea consiste en pasar por la moviola las escenas más sig-
nificativas de cada una de las relaciones, de manera que se reconstruya de qué
modo estas relaciones se han formado (cómo las personas se volvieron signifi-
cativas para el paciente), se han mantenido (a través de qué mecanismos de
autoengaño eJ paciente excluyó los sentimientos y emociones discrepantes en
cada situación de oscilación de la imagen de la persona significativa) y de qué
manera se disolvió el vínculo (con qué mecanismos de autoengaño y exclusión
mantuvo un sentido coherente de sí mismo mientras se producía la ruptura y
después de ella).
Pasar una y otra vez por la moviola las secuencias más significativas de la vida
afectiva mientras se reconstruye la forma en que estos eventos fueron experi-
mentados, evaluados y autorreferidos permite poner de manifiesto una coheren-
cia (que el terapeuta debe señalar con sus reformulaciones) en el estilo afectivo
del paciente que cuando éste puede observar y autorreferirse le ayuda a tomar
conciencia de la forma en que con este estilo produce experiencias emocionales
recurrentes que tienden a estabilizar su sentido de sí mismo. Esta comprensión
392 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
provoca un cambio notorio en el punto de vista del paciente sobre sí mismo: un
cambio en la evaluación del <<MÍ» respecto del «Yo». El paciente puede ahora re-
conocer, apreciar y autorreferirse cómo sus diferentes estados emocionales se
combinan y recombinan a lo largo de un vínculo afectivo, al igual que cómo la
percepción de otro significativo llega a regular su propia autopercepción.
· Es frecuente que durante esta etapa los pacientes, en forma espontánea,
empiecen a vivenciar esta modalidad de combinación y recombinación de sus
propios estados emocionales en relación a la percepción de los otros significa-
tivos como una experiencia recurrente cuya calidad y estructura pueden re-
cordar como propias de su modo de sentirse desde los primeros años de vida.
Gisda había comenzado su relación con Diego hacía cuatro años; para esa
época, con dieciséis años, se sentía extraña, diferente de sus amigas de la mis-
ma edad: todas habían tenido ya alguna relación afectiva, la mayoría con mu-
chachos algo mayores que ellas, e incluso algunas ya habían comenzado a
mantener relaciones sexuales. Si bien los varones le resultaban atractivos, los
veía como lin problema ya que no sabía bien qué hacer en una situación ínti-
ma con ellos; además, si apenas toleraba que la miraran, no podía ni siquiera
-!f.
imaginar lo que sentiría en una aproximación de tipo sexual.
En las épocas en que se sentía más segura de su aspecto podía notar que a
algunos varones le resultaba atractiva, pero aun en esos momentos seguía sin-
tiendo que ninguno de ellos la conocía en su interior ni la valoraba verdadera-
mente; iba a ser muy difícil que alguien llegara a comprenderla, todos miraban
y veían únicamente su cuerpo. Esta situación la angustiaba y le producía una
sensación permanente de ser anormal; ocultaba su vergüenza ante sus amigas
adoptando una pose distante y asumiendo un aire de persona interesada en
cuestiones intelectuales y culturales. También debía tolerar las miradas expec-
tantes de sus familiares, quienes imaginaban, según ella, que el día que tuviera
un novio se resolverían los trastornos que en esa época comenzaban a notarse.
Conoció a Diego en la casa de una amiga; él era un año mayor que Gisela y
era compañero de colegio del hermano de esta amiga. Ya había oído hablar de
él porque todas las chicas que lo habían visto alguna vez lo consideraban muy
atractivo aunque sumamente tímido. A Gisela también le pareció muy agrada-
ble físicamente, y no pudo conocer más nada de él ya que cuando los presenta-
ron parecía un poco turbado; prácticamente no la miró y no emitió ninguna pa-
labra. Sin embargo, desde ese momento Gisela empezó a pensar mucho en
Diego. Una semana después su amiga le comentó que Diego le había dicho a su
hermano, en secrero, que había quedado muy impresionado con ella, especial-
mente con su actitud y con su forma de mirar, dulce y serena. Gisela recuerda
que cuando escuchó esto sintió una gran alegría aunque no mostró ante su ami-
ga nada de lo que le estaba pasando. A partir de entonces Gisela comenzó a ir
a la casa de su amiga casi todos los días, para ver a Diego. El solo hecho de que
se saludaran y cambiaran algunas palabras le bastaba para sentirse feliz, ya
que notaba que Diego tenía un interés genuino en ella. Aunque cada posible
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 393
encuentro le generaba una gran ansiedad y temor, la satisfacción que sentía
cuando lo veía la llevaba a buscar nuevos encuentros. Un día descubrieron que
tenían el mismo libro en la mano, casualmente ambos estaban leyendo la mis-
ma novela. Eso hizo que la conversación entre ellos se extendiera por más tiem-
po y que él se animara a proponerle que cuando la terminaran de leer se llama-
ran para seguir comentándola. Así fue como a los pocos días se vieron a solas y
conversaron durante varias horas; cuando se despidieron y él le dio un beso en
la mejilla, ella sintió que ya eran novios. Los encuentros empezaron a ser más
frecuentes; caminaban tomados de la mano y casi sin hablarse. Todos comen-
zaron a verlos juntos y a hablar de ellos como de una pareja.
Autoobsetvándose mientras reconstruía estas escenas, Gisda pudo darse
cuenta cómo fue que Diego llegó a ser alguien tan significativo; la confirmaba
como persona: estando con él, ella se sentía normal como las demás chicas.
Fundamental en este proceso había sido la imagen que ella construyó de Die-
go como alguien a quien no le interesaba ni mirar ni tocar su cuerpo sino sólo
descubrir su mundo interior, lo cual disparaba en ella el sentido de ser una
persona que merecía ser valorada. También pudo notar que este proceso en el
que se fue involucrando afectivamente se había llevado a cabo con un estilo
consistente con su modo de ser, logrando el máximo de confirmación con el
mínimo de exposición posible.
En cuanto a la forma en que mantenía su vínculo con Diego, Gisela dife-
renció dos etapas: una primera etapa, mientras vivía en su ciudad natal, donde
lo característico era que ella volvía a reconfirmar en cada encuentro aquella
imagen de Diego que lo había hecho significativo. Aun más, su sentido de ser
valorada por él aumentaba a medida que veía que siendo Diego tan buen mozo
podía acceder a muchas chicas hermosas, que incluso se le insinuaban, pero él
prefería estar con ella. Además, Diego siguió con su actitud inicial hacia su
cuerpo, y en esos dos años sólo la había besado en la boca tres o cuatro veces.
Reconstruir la segunda etapa, que estaba ocurriendo durante el tratamien-
to, fue fundamental para la paciente ya que disparó cambios muy significati-
vos en los puntos de vista sobre sí misma. Cuando Gisela se mudó a vivir a
Buenos Aires empezó lo que ella había referido al principio del tratamiento
como la época en que empeoró. La relación con Diego se mantuvo a través de
extensas conversaciones telefónicas casi diarias. Sólo se habían visto cinco o
seis veces en dos años, cuando él viajaba para visitarla a pesar de sus excusas
para que no lo hiciera.
Pasarido por la moviola las escenas más críticas de los últimos dos años,
quedó muy claro que todos aquellos episodios en los que Gisela había ingeri-
do medicamentos en dosis que la llevaban a la hospitalización y al lavado de
estómago estaban relacionados con una posible visita de Diego; y que no eran
vividos por ella como intentos de suicidio sino como «una manera de contra·
lar la compulsión a comer». El proceso que se desencadenaba ante la posible
visita de Diego era siempre, más o menos, el siguiente: Gisela se ponía ansia-
 394 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
sa e imaginaba la decepción que Diego sentiría al verla, esto aumentaba la an-
siedad y el característico sentimiento de vacío que la llevaban a comer en
exceso. empezaba a ver su cuerpo como deforme e inaceptable y veía como
Única posibilidad, si no podía evitar la visita, interponer algo -una hospitali-
zación por intoxicación o una pierna rota- entre ella y la nevera. Además, si
Diego estaba en Buenos Aires durante la hospitalización, ella estaría en la
cama y podrían conversar sin que él viera su cuerpo.
Había otro aspecto importante de la experiencia personal de Gisela que
ésta no se había animado a contar al terapeuta hasta esta etapa del tratamien-
to: d s~ntimiento de verse a sí misma como una puta, visión de sí misma que
la sumía en una profunda angustia. Pasando por la moviola, secuencia por se-
cuencia, cada escena en la que se disparaba en la paciente ese sentido de sí
misma, pudo verse que esto ocurría en diversas situaciones que tenían algo en
c~mún; en todas veía a un muchacho que tenía con las mujeres un comporta-
miento más audaz que el de Diego hacia ella. Esto podía ocurrir cuando veía
la actitud de aquellos que insistían en invitarla a salir, o al ver cómo trataban
los novios a sus primas o amigas. Gisela pudo darse cuenta de que en esos mo-
mentos aparecía, fugazmente, la imagen de Diego como la de un muchacho tí-
mido, pasivo y temeroso de las mujeres, una imagen muy discrepante con el
sentido de sí misma que ella venía experimentando en relación a él desde que
lo había conocido. Su modo de mantener el vínculo consistía en desfocalizar
la imagen discrepante de Diego y los sentimientos asociados a ella para con-
servar una imagen positiva y consistente de él; para lograr esto debía atribuir-
se a un defecto de sí misma, «Ser una puta», lo que estaba experimentando.
Gisela, que había desarrollado en la etapa anterior del tratamiento su ap-
titud para diferenciar el sentido de sí misma de la conducta de los otros hacia
ella, pudo ahora aplicar esa aptitud de autoobservación a su relación con Die-
go; esto Ja llevó a nuevos puntos de vista sobre sí misma que dispararon nue-
vas formas de sentirse más segura de sí misma y de sus sentimientos, que no
había experimentado nunca antes. En los hechos, la consecuencia fue que Gi-
sela terminó su relación con Diego y, al poco tiempo, inició una relación con
un joven algunos años mayor que ella que le presentó el novio de una prima.
Fase 3: Reconstrucción de la historia del desarrollo;
análisis evolutivo del significado personal
La tercera fase dura como mínimo tres meses y como máximo seis. En ge-
neral es suficiente con clarificar el trabajo de autoobservación que se va a rea-
lizar ya que a esta altura los pacientes han aumentado considerablemente su
capacidad para diferenciar entre su experiencia inmediata y la explicación de
ésta, Y comprenden rápidamente que el objetivo es reconstruir la forma en
que su propio camino evolutivo los llevó a estructurar el significado personal que
descubrieron en sí mismos durante la segunda fase.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 395
La tarea de autoobservación anterior se llevó a cabo sobre experiencias
presentes o del pasado reciente, vivas y ricas en detalle y, por consiguiente, fá-
ciles de reconstruir; en esta fase, en cambio, se trabaja con recuerdos mucho
máS vagos, superpuestos entre sí y con menos detalles. Es importante que el
terapeuta ayude al paciente a comprender que no se espera de él que recons-
truya «la historia en sí misma>>, lo cual podría hacer que se sienta exigido a te-
ner recuerdos con mayor grado de precisión; por d contrario, debe hacérsele
notar que a partir de un recuerdo vago e impreciso en los detalles pero afecti-
vamente significativo se pueden reconstruir las tonalidades emocionales con
que aquella situación ha sido experimentada por él, y la forma en que en ese
momento él la ordenó en una narrativa consistente con el significado personal
que comenzaba a organizar.
En esta fase, la principal dificultad radica en que el paciente, como toda
persona, ha construido una versión de su historia vital ordenada a lo largo de
los años con explicaciones consistentes con la imagen de sí mismo. Es por esto
que la capacidad del paciente para enfocar su pasado desde un nuevo nivel de
autoevaluación y autorreferencia, basado en la conciencia de su propio fun-
cionamiento que alcanzó en las fases anteriores, es la ·variable decisiva para
que se pueda llevar a cabo la reconstrucción del pasado con un nivel aprecia-
ble de reordenamiento. Teniendo esto en cuenta se comprenderá por qué no
puede iniciarse esta fase de autoobservación de la experiencia inmediata en la
historia del desarrollo hasta que el paciente no haya alcanzado nuevos puntos
de vista sobre sí mismo. De otro modo se corre el riesgo de que, antes que en
un análisis evolutivo, esta tarea se transforme en un recuento biográfico que
conduciría al resultado no deseado de legitimar y reconfirmar la versión habi-
tual que el paciente tiene sobre sí mismo.
En primer lugar, hay que-reconstruir con el paciente su historia evolutiva
para identificar los hechos significativos; a su vez, éstos se dividirán en escenas
que se pasarán luego por la moviola una y otra vez. Durante la reconstrucción
de la historia, d terapeuta puede identificar los eventos significativos a re-
construir en la moviola teniendo en cuenta: a) su conocimiento de las etapas
de desarrollo y los problemas específicos caracteristicos de cada organización
de significado personal (depresiva, fóbica, tipo DAP, obsesiva) en esas etapas;
b) la reacción emocional y el nivel de discrepancia entre ésta y su explicación
que genera en el paciente cada recuerdo; e) los modos específicos de autoen-
gaño que d terapeuta ya conoce en d paciente y que puede anticipar como
propios, también, del proceso personal que está en juego en cada recuerdo.
El análisis se realiza teniendo en cuenta tres etapas madurativas que se re-
construyen cada una de ellas, primero, como una visión panorámica que permi-
te ubicar los recuerdos signíficativos, y luego, focalizando en cada uno de éstos.
Estas etapas madurativas son: infancia y años preescolares (de o a 6 años), niñez
(de alrededor de 7 a 12-13 años) y adolescencia y juventud (de 13 a 20-21 años).
Una vez desplegada una visión panorámica de la etapa (como si fuera una pe-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
lícula donde el paciente se ve a sí mismo desde, por ejemplo, su nacimiento has-
ta sus seis años, se eligen las escenas contenidas en los recuerdos significativos y
se las reconstruye con el procedimiento habitual poniendo el foco especialmen-
te en: a) la secuencia de interacciones, a fin de reconstruir los patrones vincula-
res con los que se daba la relación entre el paciente y sus cuidadores; b) la expe-
riencia subjetiva del niño del modo de reconstruir el sentido de sí mismo y del
mundo que el paciente experimentaba en aqud entonces en cada situación.
En esta fase -aprovechando el entrenamiento que el paciente ha hecho
en la autoobservacíón- se le pide a éste que se observe en la misma escena
desde dos puntos de vista objetivos, es decir, dos puntos de vista alternati-
vos d.,Sde los cuales él es ahora «espectador» de su propia escena. Estos dos
puntos de vista son: a) cómo se ve él desde afuera con «los ojos de un niño de
la misma edad>> que la que tiene en la escena; b) cómo se ve él desde afuera,
en esa escena, con «los ojos del presente>>.
Esta tarea de autoobservación permite ampliar la gama de sensaciones y
emociones que se reconstruyen y se autorrefieren a partir de observarlas desde
el nuevo punto de vista sobre sí mismo que el paciente alcanzó en las fases an-
teriores. El cambio continuo en los puntos de vista con que se observa duran-
te la reconstrucción- de su desarrollo evolutivo es lo que permite al paciente re-
ordenar su pasado de tal modo que deja de dar por sentado su significado
personal y comienza a experimentarlo como el proceso autoconstructivo de su
propia forma de ser en el mundo. A su vez, esta ampliación de la conciencia le
dispara nuevos puntos de vista actuales sobre sí mismo, lográndose de este
modo el objeúvo de la terapia: la reestructuración del significado personal del
paciente en un mayor nivel de flexibilidad y abstracción narrativa.
El terapeuta debe tener presente que no se está buscando «un recuerdo
que lo explica todo» sino que las escenas nucleares contenidas en los recuer-
dos significativos son representativas de situaciones vinculares recurrentes en
las que el niño, al sentirse siempre del mismo modo, organizó su significado
personal en un sistema de coherencia interna, también recurrente, que consti-
tuía ya en esa época su modo especifico de mantener un sentido viable de uni-
dad y continuidad personal.
Para Gisela fue evidente que ella había organizado su sentido de sí misma,
desde la más temprana edad, a partir de la sintonía o correspondencia con las ex-
pectativas hacia ella que percibía en las personas significativas, en especial en su
padre. A manera de ejemplo, tomaré sólo dos recuerdos de su análisis evolutivo.
Cuando tenía cuatro años, Gisela había pasado un mes de vacaciones con
su familia en la casa de sus abuelos paternos en la ciudad natal de su padre,
una zona de montaña en el otro extremo del país. Había sido para ella una ex-
periencia maravillosa que aún recordaba con una sensación de calidez y cari-
ño que nunca más se había repetido. Su abuelo la llevaba a hacer las compras,
a pasear por los cerros y a pescar; su abuela le preparaba sus comidas y pos-
tres preferidos y disfrutaba junto a ella el placer de comerlos. Cuando llegó el
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTJCOS 397
día del regreso, y ya listos para partir, Gisela, que sabía que no volvería a ver
a sus abuelos por mucho tiempo, empezó a sentirse triste, angustiada y conga-
nas de llorar mientras veía a sus padres y a sus hermanas mayores despidién-
do~e de los abuelos con gran compostura. Cuando su padre advirtió su cara de
tristeza y las lágrimas que empezaban a brotar de sus ojos, le dijo por lo bajo,
severamente: «¿Qué estás haciendo? ¡No seas tarada! ¿No ves que los abue-
los se van a poner tristes?». Con esta advertencia, se obligó a recomponerse.
Gisela recuerda que durante todo el viaje de regreso, mientras nadie reparaba
en ella, se sintió confundida, como vacía y con un sentimiento de ineficacia
que la hacía verse como una niña inadecuada para esta vida que por ser de-
masiado tonta podía hacer daño a las personas que quería.
A los nueve años Gisela cursaba el cuarto grado de su escuela y figuraba
en el cuadro de honor del colegio. Una compañera suya, que a la vez era su
mejor amiga, figuraba también en ese cuadro con una puntuación levemente
más alta que la de ella. Al finalizar el curso, la relación de puntuaciones entre
ella y su amiga se mantuvo; fue en ese tiempo cuando Gisela, que había nota-
do que su padre estaba disgustado y era distante con ella, escuchó a éste hacer
d siguiente comentario a un amigo: «No es que no le dé para más, es que sa-
lió a su madre, no pone suficiente empeño». Gisela se dio cuenta de que había
decepcionado a su padre, sintió una profunda angustia y empezó a experi-
mentarse como una niña fallada, como un verdadero fracaso; ella era una per-
sona sin voluntad que nunca llegaría a nada.
Durante el análisis evolutivo una instancia crucial se reveló como dispara-
dora del comienzo de los trastornos que después de siete años la habían lleva-
do a la consulta: una separación de varios meses de sus padres cuando ella te-
nía trece años. Su padre, un abogado de éxito, mantenía una relación con una
joven y exitosa colega que trabajaba con él; su madre descubrió el engaño y so-
brevino la separación, que duró seis meses. Al regreso del padre al hogar, nun-
ca más se mencionó nada respecto a aqudla situación, como si no hubiera
existido. Gisela experimentó un cambio notable en la forma de sentirse con su
padre; evitaba estar frente a él debido a que pennanentemente se sentía vista
como una hija que no cubría sus expectativas; mientras el sentido de ser al-
guien ineficaz y falto de voluntad comenzó a ser casi constante.
Gisda terminó su tratamiento después de completar el análisis evolutivo
de su etapa adolescente; lo que en su caso, debido a su edad, implicó la re-
construcción del vínculo con sus padres en d pasado reciente.
Muchos pacientes no realizan la última fase del tratamiento debido a que
al final de la fase dos, ya sin síntomas y sintiéndose muy diferentes que al mo-
mento de la consulta, deciden interrumpir el tratamiento. El terapeuta no
debe oponerse a esa decisión sino que debe dejar, una vez más, que sea el pro-
pio paciente quien decida sobre su propia vida. En todos los casos, además de
pautar algunas sesiones de seguimiento que se irán espaciando en el tiempo
-primero una vez por mes y luego una sesión cada tres o cuatro meses- du-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
r~nte Jos próxim~ dos año_s, d ~erapeuta debe comunicar a su paciente que d
fin de este trat~m1ento no Implica el fin del vínculo terapéutico y que, por lo
t~to, en cada mstanaa en que Jo sienta necesario pueden juntos poner nue-
vamente en marcha un trabajo de autoobservación.
CoNCEPTos A DEST A.CAR
.Aut?"~servación: método por el cual el paciente, al observar su propia ex-
pene~aa mmed1ata, accede al conocimiento del modo con el que organiza su
s1gmf1cado personal.
. Pe~urbador emocional: papel asumido por el terapeuta en el contexto clí-
nico e Interpersonal de la terapia cognitiva posracionalista con el fin estratégi-
co d~ crear discrepancia en d paciente.
. Reconstrucción: procedimiento terapéutico mediante el cual el paciente,
gu1~do p~r e] ter~peuta, reconstruye durante las sesiones el modo en que ex-
penmento, evaluo y se autorrefirió un evento emotivo.
Técnica d~ la moviola: procedimiento por el cual, a través de una metáfo-
ra cmematográftca, el terapeuta guía al paciente durante las reconstrucciones
de experiencia inmediata.
Heterorreferencialidad: procedimiento autoobservacional alternativo que el
terapeuta propone al paciente durante la segunda fase de la terapia con el fin de
aumentar la flexibilidad de éste en el modo de ordenar su significado personal.
CUESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cuáles son las fases del proceso psicoterapéutico propuesto p01" Vittorio
Guidano?
2. ¿Cuáles son los pasos y objetivos esped/icos de la primera fase?
3· ¿En qué etapas se divide la segunda fase de la terapia y en qué consiste
cada una de ellas?
4· ¿En qué consiste el ejercicio de la hetero"e/erencialidad?
5· ¿_Cómo s~ lleva a cabo la recr:nstrucción del estilo afectivo del paciente?
6. ~Por que se recomienda, alfinal del tratamiento, realizar la reconstrucción
de experiencia inmediata, en la historia del desarrollo?
_7· ¿Dónde _debe ponerse el foco durante la reconstrucción de escenas en el
analms evolutwo del paciente?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Guidano, V: F: (I99I}, The sel/ in process, Nueva York, Guilford Press
(trad. cast.: El si mismo en proceso, Barcelona, Paidós, 1994).
CAPÍTUL027
EL ESTADO DE LA CUESTIÓN EN LA
PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVA
Michael J. Mahoney
Los comienzos de la psicoterapia constructiva se remontan al menos hasta
el siglo xv111 a la aparición de una nueva respuesta a los debates imperantes
sobre cómo y qué «conocen» las personas. Esos debates tuvieron lugar en la
epistemología, una especialización dentro de la filosofía que se centra en las
teorías del saber y del conocimiento. La polaridad prevalente en ese momen-
to estaba entre el racionalismo clásico y el recién nacido empirismo. Aún ha-
bía otro enfrentamiento entre los leales a la mente o al cuerpo. Los racionalis-
tas estaban a favor de la mente, con las matemáticas como Ja forma más pura
de lenguaje. Los empiristas eran defensores de la experiencia y de las sensa-
ciones del cuerpo. Sus debates han llegado a ser referencia clásica en la histo-
ria del pensamiento sobre el conocimiento.
Los racionalistas creían que el pensamiento y la razón eran la cumbre del
conocimiento humano, y que una <<Vida recta» era la expresión de un «recto
pensamiento». Su legado se extiende desde Descartes y Platón hasta Pitágo-
ras, y tcxlavía se están elaborando formas racionalistas de psicoterapias cogni-
tivas o cognitivo-conductuales. El empirismo también aparece en esas tera-
pias, cuando asumen que las comprobaciones en la experiencia son los
árbitros principales de las creencias. El empirismo fue la tradición epistemo-
lógica que surgió en los siglos xv1 y xvn como desafío al dominio único de
la razón en la determinación de la acción racional. Francis Bacon declaró que
«d conocimiento es poder», argumentando que la observación sistemática, la
experimentación y la inducción llegarían a ser «nuevos instrumentos» que su-
plementarían la deducción lógica inicialmente formalizada por Aristóteles. A
principios del siglo xx hubo un intento tardío y consensualmente fracasado
de integrar racionalismo y empirismo en lo que llegó a ser denominado el «po-
sitivismo lógico» y el «empirismo lógico» (Weimer, 1979). Pero mientras todo
esto ocurría, algo más estaba surgiendo. A principios del siglo xv111 comen-
zó a divisarse una tercera perspectiva en la civilización occidental, una pers-
pectiva que parece exhibir paralelismos importantes con las antiguas filoso-
fías clásicas orientales. Este tercer acercamiento está empezando a convertirse
en un contendiente viable en los debates sobre qué y cómo conocemos, sin
 400 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
mencionar quién y cómo somos como conocedores colectivos· e individuales
{Goldberg y otros, 1996).
. Esta tercera tradición se ha denominado «constructivismo» por su énfasis
en la participación activa del sistema de conocimiento individual en la estruc-
turación (autoorganización) y, por tanto, en Ja posible dirección de sus pro-
·pias actividades. Giambattista Vico (1668-1744) es considerado generalmente
como el creador de esta posición por su énfasis en el papel omnipresente del
proceso constructivo en el conocimiento. Más tarde Immanud Kant {1724-
1804) postuló que la mente humana es un órgano activo que moldea los datos
senso~ales en categorías de experiencia. Más tarde se incluyeron como cons-
tructivistas Albert Bandura, Frederic Bartlett, Jerome S. Bruner, Friedrich
Hayek,Jean Piaget, Hans Vaihinger, y Wilhelm Wundt. El constructivismo es
hoy ~n enfoque cada vez más popular en la filosofía, la psicología y la psico-
terapia (Mahoney, 1991, 19% Neimeyer y Mahoney, 1995).
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL CONSTRUCTIVISMO
La esencia de la filosofía constructivista se puede resumir en cinco puntos
interdependientes: t) actividad, 2) orden, 3) identidad, 4 ) procesos simbólico-
soaales, Y 5) desarrollo dinámico. La actividad es un tema central. El sistema
de ~da se considera como un agente proactivo que participa en su propia di-
námica vital. Esta descripción se contrapone a los paradigmas de Galileo y
1:'1ewton en los que las personas son objetos pasivos y reactivos que se mueven
untcamente por fuerzas externas. En el constructivismo, los sistemas son ca-
!'aces_ de moverse por sí ~ismos. En los sistemas humanos esto significa que el
tndiVIduo co-crea la realidad personal a la que responde. Por tanto los siste-
mas humanos participan en una reciprocidad entre ellos mismos y su entorno
así como en distintos niveles de sus propias actividades. ' cuatro temas expuestos anteriormente, el desarrollo de la autoorganización se
El constructivismo defiende que el sistema de vida trabaja para establecer,
mantener, Yelaborar un orden normalizado en su experiencia. Piaget destaca
esta cues..tió? subrayando que la niña organiza su mundo organizándose pri-
mero ~ SI misma. Este proceso de autoorganización activa continúa a lo largo
de la VIda en respuesta tanto a dinámicas externas como internas. Dar orden a
la experiencia llega a ser algo muy complejo y único para cada individuo.
Muchos constructivistas creen que el orden de la experiencia humana se
compone de contrastes dicotómicos o polarizados. Temas comunes en cual-
quie~ aut°?rganización parecen ser la realidad (por ej., constancia perceptual y
predict1bilidad), poder {incluyendo cuestiones de control y posibilidad), iden-
tidad {estabilidad dinámica que proporciona continuidad temporal), y valor
(cuestiones morales y emocionales).
En los humanos la inmensa mayoría de esos procesos de ordenación ope-
ran a niveles más allá de la conciencia. El problema de la conciencia no es ne-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
cesariamente el único de los sistemas humanos, pero es evidente que ha sido
constante en psicoterapia durante más de un siglo.
En el constructivismo no se ve a los seres humanos desde una distancia ob-
jetivadora, sino desde una actitud de respeto fenomenológico. El terapeuta y el
cliente, por igual, son sistemas complejos que se mantienen y se elaboran a sí
mismos en el contexto de sus continuas interacciones entre ellos mismos, sus
contextos vitales, y otros sistemas. Sin embargo, una de las cosas que hace la
autoorganización humana considerablemente más compleja es la capacidad de
procesamiento simbólico. Las actividades humanas de autoorganización están
inmersas en contextos sociales y simbólicos. Los sistemas simbólicos tales como
el lenguaje son expresiones de la fábrica social de la experiencia. El constructi-
vismo recalca la importancia de las relaciones humanas y de su papel tanto en las
experiencias personales como colectivas. Más aún, la experiencia de la identi-
dad personal -la complejidad, la coherencia histórica, y la naturaleza siempre
en proceso del sí mismo (Guidano, 1987, 1991)- se ve como inseparable del
campo interpersonal. El desarrollo de la identidad tiene lugar necesariamente
en el contexto de las relaciones humanas. El individuo surge de {y no separado
de) sus vincules humanos. Por tanto, el sí mismo no es la entidad aislada, reve-
renciada en las imágenes masculinas occidentales del individualismo. Más
concordante con las visiones feministas y orientales, el sí mismo constructivista
es un complejo de procesos continuos de autoorganización, dinámico, altamen-
te diversificado y cuidadosamente «conectado». El sí mismo se inserta en los sis-
temas sociales, y los sistemas sociales se impregnan del sí mismo de modo que el
desarrollo de uno de ellos necesariamente influye en el otro.
El quinto tema que se subraya en el constructivismo es d desarrollo de la
autoorganización. Cualquier desarrollo se configura y cambia por una multi-
tud de circunstancias, muchas de las cuales están más allá de la conciencia o el
control de la persona que intenta gobernarlas. Sin embargo, reflejando los
considera el proceso principal de dinámicas no lineares. El lenguaje utilizado
por los constructivistas para describir este proceso se inspira en el trabajo de
autores tales como Gottfried Leibniz (1646-1716) que introdujo el término «di-
námico», y Johann Friedrich Herbart (1776-1841), quien subrayó la primera
teoría del equilibrio dinámico en los procesos psicológicos. La teoría de Jean
Piaget del equilibrio se basó en el trabajo anterior de Herbart, en el que se
describe todo aprendizaje y desarrollo como una coordinación dinámica de
procesos de asimilación y acomodación. Según Herbart, el individuo experi-
menta «perturbaciones» como resultado de desafíos nuevos o desconocidos.
Como un complejo «sistema de sistemas» el individuo presenta oscilaciones
(que Herbart den~minó «respiraciones intelectuales») que podrían describir-
se en función de una dominancia periódica de procesos dicotómicos u
<<Opuestos»: contracción y expansión, separación e integración, o acomoda-
ción y asimilación {Mahoney, 1991; en prensa, a,b,; Weimer, 1987). Así enten-

402 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
elido, el desarrollo es un proceso fundamentalmente dialéctico en el que el or-
den surge de los intentos continuos, activos, dd sistema para conseguir o da-
borar un balance dinámico ante distintos contrastes dinámicos e interactivos.
Berbart también escribió sobre la resistencia al cambio sistémico en la línea
que hoy en día se sigue en los trabajos de Jos constructivistas contemporá-
heos. Desde este punto de vista, la resistencia al cambio no es un fenómeno
patológico o autofrustrante. En cambio, es una expresión natural, autopro-
tectora; que representa el intento por mantener Ja integridad de un sistema
que se experimenta a sí mismo como siendo empujado muy rápido o muy ale-
jado, más allá de los límites de su funcionamiento familiar.
PRÁCTICA TERAPÉUTICA
Por tanto, en conjunto, el constructivismo describe al individuo como un
complejo activo de sistemas dentro de sistemas que procuran preservar y elabo-
rar su viabilidad y coherencia ante los retos de la vida. Por supuesto, esta des-
cripción es general y abstracta, y no nos debe sorprender que existan construc-
tivistas dentro y fuera de las tradiciones psicodinámica, cognitiva y humanista
en psicoterapia (Neimeyer y Mahoney, 1995). Todavía quedan por resolver cues-
1 .-'-
tiones de definición del constructivismo. La psicoterapia constructjva no es una
empresa simple y no puede reducirse a técnicas específicas. Ni es probable que
sea recogida adecuadamente, paso a paso, en un manual o én una receta tera·
péutica, aplícada exactamente de la misma manera a diferentes petsonas. Desde
la perspectiva constructiva, la diversidad y la creatividad se sitúan en el corazón de
la conceptualización y la práctica de la psicoterapia. Esto significa, entre otras
cosas, que cualquier cliente se considera como una expresión única de procesos
continuos de autoorganización. Sus problemas se consideran con respeto y
compasión, y la persona se trata como si fuera un experto «en directo» de sí mis·
mo. Esto no implica que se comprendan a sí mismos totalmente, sino solamen·
te que tienen un acceso futimo a la información y a la experiencia que es rele-
vante para el proyecto de la terapia que tienen que comenzar. En la psicoterapia
constructiva, la alianza terapéutica -una relación de trabajo afectiva, veraz, y
de respeto mutuo- es un vehículo central de cambio.
J. La utilización del término «constructivisme»> se ha inaementado de manera exponencial en
los últimos veinte años, y ya existen múltiples propuestas de diferentes formas de constructivismo. Se
diferencia, por ejemplo, entre constructivistas «radicales» y «criticos o evolutivos» según los gra-
dos de libertad de los que disfruta d sistema en la construcción de su propio orden. Asimismo, se
han hecho distinciones entre «constructivismo» y «construccionismo». Este último ténnino tiene
diferentes significados en matemáticas, economía y derecho. En la psicología contemporánea se ha
asociado con d «constructivismo social», una perspectiva que subraya la «intersubjetividad» y la
fabricación social de toda la experiencia humana. Así como esas distinciones puedan suponer de-
safíos para comprenderlos, también sugieren las posibilidades provocadoras y productivas de este
nuevo acercamiento a los misterios dd conocimiento.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 403
Entre las diferencias que pueden ser importantes al distinguir la psicote-
rapia constructiva de otros acercamientos están la conceptualización del tras·
tomo y, por tanto, la definición de los problemas personales. Para los tera-
petltas constructivos, el trastorno no es necesariamente el problema del
cliente o la fuente de ese problema. Esto es, los episodios tanto agudos como
crónicos de desorganización personal no son necesariamente enemigos de la
salud mental y del bienestar general. Éste es un mensaje extremadamente im-
portante, sobre todo porque las tradiciones occidentales de p~icoter~pia han
asumido que el trastorno es el culpable -la causa y/o la mamfestac1on de la
disfunción individual y colectiva-. De ahí la amplia preocupación por el tras-
torno en nuestras teorías de psicopatología, nuestros sistemas de clasificación
diagnóstica y nuestras intervenciones profesionales ..El supuesto lsuby~c~nte
es que el trastorno es peligroso y que nuestros tratamientos deberian eliminar
]a causa y/o la expresión del trastorno del cliente tan rápida y completamente
como sea posible. Las estrategias de tratamiento varían signiftcativ3:111~n~e a
través de los principales modelos psicoterapéuticos (conductual, b1ologico,
cognitivo, humanista, y psicodinámico). Con exce~ciones. r~ra~ Y notables
(por ej., en los acercamientos constructivistas, humanistas y ststem1cos), se pre-
supone que hay algo erróneo en el cliente. . .,
Lo que ofrece d constructivísmo, entre otras cosas, es una vis1on del t:as·
<,
tomo que respeta el papel de los torrentes siempre presentes de desorgaruza-
ción en el sistema dinámico de vida y del desarrollo vital. Ese desarrollo es la
reorganización continua del sistema de sus propias actividades. Todos los sis·
temas existen, casi literalmente, en el límite del trastorno (Kaufman, 1993, 1995;
Kelso, 199 5) --esto es, en las fronteras de sus propias capacidades para. man-
tener su integridad como sistema-. Por así decirlo, co?1o s~st.ema .d: VI.da, ~a
persona sobrevive y se desarrolla de acuerdo a su propia «log1ca» icliosmcra·
sica. Cuando los clientes son críticos consigo mismos y con sus problemas, pa·
sados y presentes, el terapeuta constructivo puede ayud~rles_ a ace~tar Y apre·
ciar formas anteriores de organización de sus expenencias mientras que
exploran posibles alternativas. .
Cualquiera de nosotros se compromete siempre_ en gestos activos de ba-
lance dinámico. El equilibrio estático nunca se consigue. Y el balance reque-
rido es mucho más complejo que andar sobre un alambre o una barra de
equilibrios. No nos podemos mantener alejados del caos. Nos rodea: Y. nos
pertenece, en parte. Las personas tienen capacidades totalment~ ~tintas
para estar y mantenerse «juntas» de manera aceptable, u_n estado ficu~~ que
se defme de manera totalmente distinta a lo largo del tiempo y en distmtos
contextos culturales. Y los desafíos a los que se enfrentan son únicos. Desde
esta perspectiva, una «persona trastornada>> es aquella cuyas activi_?ades inte·
gradoras están limitadas por sus actuales desafíos. Nor~alrnent: ~tas no es·
tán ni enfermas ni perturbadas (patologizadas) en el sentido tradicional de los
términos. Un resultado involuntario, pero potencialmente importante, canse·
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cuencia de cambiar de una metáfora patológica a una de sistemas complejos al
conceptualizar el trastorno humano, puede ser disminuir en los individuos clí-
i:iicamente perturbados los sentimientos de pena, culpa y estigmatización.
Desde la perspectiva constructivista, la supuesta estrategia de intervención
que busca moderar o eliminar rápidamente las expresiones de desorganiza·
·ción sistémica conlleva un riesgo importante de peligro en cuanto que tal de·
sorganización es esencial para continuar la reorganización. Por supuesto, esto
no sigriifica negar que algunas personas se «queden atascadas» en el trastorno.
El desorden, en el sentido de disminución del funcionamiento psicológico y
del bienestar, llega a ser lo habitual para estas desafortunadas personas, lu-
chando durante años -y a veces toda la vida- en los mismos dolorosos pa-
trones. Esta tragedia supone un misterio central sobre el desarrollo humano.
¿Cómo y por qué llegan los episodios de trastorno a ser importantes y a ser
«escalones» educativos para algunos individuos y prisiones dolorosas para
otros? ¿Y qué sabemos, como profesionales, de la ayUda si un cliente se com-
promete en-episodios potencialmente constructivos vs. episodios destructivos
de desorganización personal?
Sospecho que estas cuestiones están enormemente simplificadas. Sin em-
bargo, éstas tocan aspectos prácticos de la ayuda. ¿Cómo ayudamos? o ¿qué y
cómo es aquello en que ayudamos cuando somos totalmente- útiles a nuestros
clientes? Cada vez más, la respuesta constructivista a preguntas como éstas su-
pone un respeto reverente por la sabiduría del sistema vivo por haber logrado
su propia manera de enfrentarse con sus circunstancias de vida. Aunque esa
sabiduría puede tener costos significativos de energia y bienestar, es todavía
una sabiduría de autoprotecci6n y de valor de vida. De ahí que se respete la
lógica de vida de la persona, y se tome a sus realidades personales como solu-
ciones creativas a una historia compleja de desafíos de vida. Esa lógica de vida
puede necesitar ser explorada y estar abierta para acomodar nuevas posibili-
dades de experiencia, aunque todavía sea la atadura de pies y manos desde la
que parten tales exploraciones y expansiones. La responsabilidad ptincipal
del padre, profesor, y terapeuta está en ayudar a otro ser humano a funcionar
de forma viable mientras también se le desafía a desarrollarse.
Éste es otro acto equilibrador, parecido a los cuidados de la comadrona al
recién nacido. Las funciones protectoras son muy importantes, pero también
puede haber fases en las que deban estimularse o acelerarse la coordinación
entre la madre y el niño. En psicoterapia la función protectora comienza pron-
to y permanece a lo largo de la relación. En episodios agudos del trastorno, es
probable que el cliente retroceda a viejos patrones de afrontamiento. La resis-
tencia al cambio es mayor cuando se desafía los procesos ordenadores centra-
les, y episodios agudos de perturbación sacuden el mismo corazón del siste-
ma. Después de centrarse en los puntos urgentes y establecer una base segura,
los desafíos del terapeuta hacia el núcleo del sistema psicológico de la perso-
na deben estructurarse y organizarse con el fin de fomentar el desarrollo, sin
ESTADO DEL\ CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
riesgo excesivo para la integridad del sistema. Es obvio que esto es más fácil
de decir que de hacer, y no se puede recoger en una estrategia algorítmica ma·
nualizada.
- La psicoterapia puede considerarse como una forma especial de relación
humana que se centra en proteger o mejorar el bienestar y el funcionamiento
dd que busca nuestro servicio (cliente). La relación llega a ser una «hase se~
gura» protegida, afectuosa, e informativa en y desde la que el cliente puede
experimentar, explorar e investigar con patrones alternativos de actividad.
Fundamentalmente, d terapeuta y la relación terapéutica sirven como proce·
sos de estabilización durante los trastornos y la inestabilidad que les acompa-
ña. Esto puede crear fuertes demandas sobre el psicoterapeuta, quien puede
tener una función estabilizadora en las vidas de muchos individuos a la vez.
Esto está documentado en las investigaciones sobre las exigencias psicológicas
de ser un terapeuta (Guy, 1987; Mahoney, 1991). Más aún, para distintos clien-
tes y en momentos imprevistos, el mismo terapeuta debe servir como desesta·
bilizador en el sentido de presentar desafíos que puedan llevarles al (o por lo
menos «proporcionar» la posibilidad del) desarrollo.
Además de servir como un «puerto en una tormenta>>, seguro y accesible, el
terapeuta frecuentemente busca tranquilizar al cliente por lo que está expeti-
mentando. Los episodios de emocionalidad intensamente negativa y los patro-
nes variables de experiencia a menudo asustan a los clientes, quienes pueden
describirse a sí mismos como <<fracasados», «desequilibrados», «fragmenta·
-_f dos», etc. En la terminología de los sistemas complejos, éstos manifiestan su
sensación de que su coherencia ( integridad del sistema) o su núcleo se pueden
desintegrar. Además -en contra de las descripciones populares de los clientes
en los libros de texto- es raro que los individuos expetimenten inestabilidad en
campos aislados de sus vidas. Es frecuente que presenten problemas en múl-
tiples campos de su funcionamiento, tales como el sueño, apetito, humor, ca·
pacidad para atender, etc. Son comunes los sentimientos de miedo, temor y
de intensa vulnerabilidad. En respuesta a la expresión de tales sentimientos, es
aconsejable que el terapeuta respete la fenomenología de sus clientes.
Aunque el terapeuta crea que hay poca justificación para un sentimiento
concreto, éste no deja de ser una realidad psicológica para el cliente en un mo·
mento dado. Puede ser importante que en las etapas intermedias de terapia se
desafíe la justificación de esos sentimientos, aunque tales desafíos sean nor~
malmente más efectivos en el contexto de una relación en la que d cliente se
sienta entendido y respetado. Además, es probable que el terapeuta sea capaz
de mayores niveles de alivio hasta el punto de que ellos no se perturben exce·
sivamente, se asusten o se desestabilicen por expresiones de variabilidad e in·
tensidad emocional. La investigación comparando terapeutas de mayor o me·
nor éxito ha sugerido que estos últímos, a menudo, van demasiado rápidos o
con demasiado enfrentamiento dada la capacidad adaptativa real de los clien-
tes. Tal es terapeutas renuncian, por miedo, cuando los clientes muestran una
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
inestabilidad significativa, dejando a sus clientes fundamentalmente perturba-
dos y en consecuencia abandonados (Mahoney, 1991). Por tanto, para el tera-
peuta son objetivos importantes la autoconciencia emocional, los estilos de
afrontamiento, la armonía interpersonal, y el sentido bien desarrollado del
tiempo.
Uno de los reconocimientos necesarios en la práctica de la psicoterapia
constructiva es que no se garantizan los finales felices. Desde luego, tanto la
teoría, como la investigación, y la experiencia clínica, convergen sobre la ine-
vitable conclusión de que nosotros ni podemos predecir ni controlar lo que en
la vida está por venir. Ni podemos saber siempre y completamente las conse-
cuencias de un curso particular de la acción. Podemos sentir que comprende-
mos los principios operativos y los procesos que éstos describen, pero hay un
mundo de diferencias entre los principios y los particulares. Los psicotera-
peutas, entre muchos otros, aprenden que los planes bien razonados de acción
a menudo tienen consecuencias y posteriores decciones que nunca se antici -
paron. El aspecto que estamos destacando es que esos períodos de inestabili-
dad no son siempre· preludios de la aparición de un sistema más saludable y
más feliz. A muchos niveles, la investigación indica que esa variabilidad en la
actividad es, al menos, un prerrequisito para el cambio y, a menudo, un ele-
mento integral en las soluciones o expresiones creativas que pueden surgir.
Esto se ha ilustrado en estudios que engloban desde el desarrollo motor de los
niños a los procesos en psicoterapia (Hayes, 1996; Thelen y Smith, 1994). La
investigación de Hayes es particularmente relevante a este respecto. En su es-
tudio preliminar, los niveles de inestabilidad (después de controlar en el pre-
tratamiento los niveles de depresión) justificaron más de un veinte por ciento
de la varianza en el ajuste postratamiento. Éste es un porcentaje considerable.
La inestabilidad se midió en términos de desorganización cognitiva, malestar
afectivo Yquejas somáticas. Como se esperaba, «la carga afectiva» estaba sig-
nificativamente relacionada con la inestabilidad (r=.66, p<.001). Más aún, los
desafíos terapéuticos que incluyeron múltiples aspectos del funcionamiento,
antecedentes históricos, y tareas para casa experienciales se rdacionaron posi-
tiva_~ significativamente con los informes de inestabilidad del cliente. La asig-
nacton de tareas para casa parecía ser particularmente rdevante, así como «el
cuándo» de las sesiones desafiantes vs. sustentadoras con d psicoterapeuta.
De particular importancia para el profesional es la apreciación de diferen-
cias temporales e individuales en las necesidades de apoyo y desafío de los
clientes. Éstos pueden necesitar, durante períodos de intensa inestabilidad,
experiencias altamente estructuradas que les ayuden a hacer frente a su caos
fenomenológico. Por ejemplo, en momentos de pánico o histeria, los clientes
pueden necesitar directrices muy simples, especificas y claras, tales como
«mírame, escucha mi voz, y respira lentamente como yo lo estoy haciendo».
Los aspectos estabilizadores de tales instrucciones se basan en el sistema vi-
sual como fuente primaria de orden perceptual, el poder potencial de la voz,
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 407
y la utilidad de focalizarse en un ritmo corporal básico, tal como la respira-
ción. Durante episodios más prolongados de inestabilidad, los clientes se pue-
den beneficiar de una seguridad generosa y paciente combinada con la prácti-
ca. de rutinas diarias que contribuyen a una sensación familiar de orden.
Centrarse en <<lo que se necesita hacer cuando», también puede ayudar al
cliente inestable a sentirse, en su actual episodio de malestar, más como un
participante que como una víctima. No es preciso decir, que es importante
que estas rutinas de «asentamiento>> o estabilización mantengan un orden, Y
sean, inicialmente, fáciles de lograr.
La cuestión del desafío terapéutico es compleja. La mayoría de los clientes
se encuentran en terapia porque tienen dificultades con los desafíos de sus vi-
das. Es importante la cantidad de desafío. Poco desafío puede fomentar «más
de lo mismo», y ni satisfacer ni funcionar para el individuo. Un exceso de de-
safío y nos podemos encontrar con que los clientes desplegan patrones de ale-
jamiento, forzados por el malestar extremo. Si se sienten abrumados, los clien-
tes probablemente exhibirán ciclos de actividades más frecuentes e intensos
que pueden dificultar su funcionamiento. Sin embargo, más importante que la
cantidad absoluta de desafío puede ser su oportunidad y su significado (rela-
ción) para los procesos ordenadores centrados del individuo. El terapeuta
hábil intenta estar sintonizado con las oscilaciones dinámicas de los clientes
-sus ritmos de desarrollo-- y animar y desafiar en su momento para lograr su
elaboración. Esto es, para decirlo brevemente, más fácil de decir que de hacer.
RELACIONES DE LA TERAPIA CONSTRUCTIVA CON OTROS ACERCAMIENTOS
De lo expuesto anteriormente debe quedar claro que la psicoterapia cons-
tructiva es «transteórica» en, por lo menos, dos sentidos de este término. El
constructivismo y las variedades constructivas de servicios profesionales son
inusuales por su interés manifiesto en explorar y ampliar sus horizontes teóri-
cos. Por definición, los contructivistas no sienten que tengan las respuestas
«verdades», «finales», o necesariamente los «mejores acercamientos» a las
cuestiones perpetuas de la experiencia humana y de su cambio evolutivo. Los
constructivistas están fascinados por los patrones, procesos y principios que
son inmanentes a la complejidad dinámica de la experiencia individual, y de
forma especial en su implicación en la maraña de relaciones (sociales, simbó-
licas y otras). Los constructivistas sostienen que tales patrones, procesos o
principios son importantes debates para los temas de investigación futura so-
bre la adaptación y desarrollo humano.
La relación entre la psicoterapia constructiva y las otras tradiciones no es
una simple cuestión de clasificación super o subordinada, tanto como una
cuestión de temas paralelos o de armonía conceptual. Por ejemplo, d énfasis
constructivista en la actividad es acorde con el de las terapias conductuales Y

408 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
con los enfoques experienciales. La importancia del ordenamiento o del sig-
nificado personal es asimismo evidente en la logoterapia, las terapias cogniti-
vas y los enfoques fenomenológicos. El hecho de que tal orden sea creado por
·procesos predominantemente tácitos, sugiere asociaciones con la psicología
profunda y algunos enfoques psicodinámicos. Esto también sucede con el én-
. fasis en la identidad o <<mismidad». Así concebidas en esta presentación, las te-
rapias constructivas son inherentemente terapias de y con el sí mismo (o siste-
ma del sí mismo) siempre emergente del cliente. Finalmente, los temas de
procesos sociosimbólicos y el desarrollo dinámico se relacionan con suposi-
ciones básicas compartidas por una variedad de enfoques. Por tanto, no de-
bería sorprendemos que hayan comenzado a describirse a sí mismos como
constructivistas algunos conductistas, cognitivistas, humanistas, psicoanalistas
y terapeutas sistémicos (Neimeyer y Mahoney,.1995).
APLICACIONES CLÍNICAS Y EVALUACIÓN
A causa de su esencia abierta y exploratoria, la terapia constructiva no pue-
de definirse desde el punto de vista de técnicas o de un «estilo» uniforme de
trabajo. Desde la visión de la relación terapéutica como el contexto en el que se
trabaja y donde todos los terapeutas (así como también los clientes) se recono-
cen como seres únicos, se plantea que todas las presentaciones de la terapia
constructiva son necesariamente diferentes unas de otras. Dependiendo de su
estilo personal y las necesidades diferentes y cambiantes de cada cliente, el te-
rapeuta puede ser relativamente directivo y estructurado o relativamente no di-
rectivo y socrático. Puede emplear una amplia gama de técnicas, tanto en las se-
siones de terapia como en las tareas para casa. Lo más importante es que esas
técnicas están acopladas individualmente al funcionamiento actual y la prepa-
ración para el desarrollo de cada cliente. Un tema clave es el énfasis en la par-
ticipación activa del cliente para elaborar el conocimiento de sí mismo y expe-
rimentar con vías alternativas de experimentarse a sí mismos y sus mundos.
Dado este énfasis, no es sorprendente que algunas de las técnicas elaboradas
por los terapeutas constructivos se hayan centrado en la autoconciencia y en las
relaciones del sí mismo (véase Guidano, y Mahoney y Oyler, en este volumen).
La valoración de la psicoterapia constructiva está todavía en etapas preli-
minares. Esto se debe parcialmente a la novedad de los desarrollos en este en-
foque y parcialmente a causa de cuestiones epistemológicas (Mahoney, 1991,
1995; Neimeyer y Mahoney, 1995). Los constructivistas no aceptan los supues-
tos del objetivismo o del positivismo lógico, y han sido críticos con los méto-
dos «dentistas» (en contra de lo genuinamente «científico») con los que se ha
dirigido la investigación en psicoterapia. Sin negar la importancia de una eva-
luación cuidadosa, cuestionan la adecuación de metodologías tradicionales
que ignoran aspectos del proceso, las limitaciones de instrumentos cuantitati-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 409
vos, y la importancia de las diferencias individuales. A medida que continúen
apareciendo valoraciones de terapia constructiva, se puede es~erar ~ue ~~fle­
jarán nuevas combinaciones de antiguos y_nuevos métodos de 1nvest1gac1on.
ÜBSERVACIONES FINALES
Aunque la psicoterapia constructivista ha sido sólo recientement~ recono-
cida como un nuevo acercamiento, su historia puede remontarse a mas de dos
siglos de desarrollo en la filosofía, psicología y psic~t~rapia. Más aún, conti·
núa surgiendo como perspectiva en disciplinas prov1n1entes de la _anrropol~­
gía, la economía y la educación para la crítica li.teraria y los_ estud1os femeni-
nos. En 1996 se fundó la Sociedad para el Cambzo Constructivo para apoyar la
comunicación entre aquellos que comparten una visión del .«ser humano
como activamente complejo, socialmente configurado, y como sistemas de au·
toorganización de desarrollo dinámico». 1 Los pri~eros colaborado.res de ho-
nor de esa sociedad reflejan su diversidad y porvenir como perspectiva: Albert
Bandura Jerome S. Bruner,James F. T. Bugental, Donald H. Ford, Viktor E.
Frankl, Humberto Maturana, Joseph F. Rychlak, Heinz von Foerster: Ernst
von Glasersfeld, y Walter B. Weimer. En este capítulo y en el e;cnto ¡unto a
James L. Oyler, espero, al menos, haber transmitido algo de la t1queza de esa
diversidad y d entusiasmo de esta promesa.
REFERENCIAS BlBUOGRÁFICAS
Goldberger, N., Tarule,]., Clinchy, B. y Belenky, M. (comps.) {¡996), Knowledge, dif
ference and power: Essays inspired by women' s ways ofknow1ng, Nueva York, Ba·
sic Books.
Guidano, V. F. (1987), Complexity of the sel/: A deve/opmental approach to psychopat·
hology and therapy, Nueva York, Guilford. . . ..
Guidano, V.G. (1 9 91), The sel/ in process: Toward a post-ractonalist cognttwe the~a~y,
Nueva York, Guilford (trad. cast.: El sí mismo en proceso, Barcelona, Pa1dos,
¡994). . y k Wiil ( d
Guy,]. D. (1987 ), The personal life of the psychotherapzst, _N~eva or , ey tra .
cast.: La vida personal del psicoterapeuta, Ba:rcelona, ~a.idos, 1995) ..
Rayes, A.M. (199 6), «Dynamic systems th~ry as a parad1~ far studymg the process
of change in psychotherapy far depress1on», Constru.ct1~e Change, I, ~-n..
Kauffman, S. A. (199 3), The on"gins of order: Self-organ1zatron and selectzon zn evolu-
tion, Oxford, Oxford University Press. . .
Kauffman, S. A. (1995),At home in the universe, Oxford, Oxford Un1~ers1ty Press ..
Kelso J. A. S. (¡ 995), Dynamic patterns: The se/forganization of bratn and behavtor,
Cambridge, MA, MIT Press.
2
• Para más información, escribir a P. O. Box 13587. Denton, TX 76203 USA o véase en la
página del World Wide Web (http://www.psyc.unt.edu/-sewellk!SCC.HTML).
 MJ\NUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Mahoney M. J. (1991), Human change processes: The scientific foundations of psychot-

herapy, Nueva York, Basic Books. . '{i
Mahoney M.J. (comp.) (1995), Cognitive and constructive psychotherapies: Theory, re-
search, and practice, Nueva York, Springer.
Mahoney, M. ]. (en prensa, a), Constructive psychotherapy, Nueva York, Guilford
Press.
Mahoney, M. J. (en prensa, b), The body zn psychotherapy, Nueva York, Guilford
Press.
Neimeyer~ R A. Y Mahoney: M. ]. (comp~. 1995), Constructivism ilt psychotherapy,
Washington, D.C., Amencan Psychological Association.
Thelen: E. YSmith, L. B. (1994), A dynamú: systems approach to the development ofcog-
nztzon and actzon, Cambridge, MA, MIT Press.
Weimer, W. B. (1979), Notes on the methodology of scientz/ic research Hillsdale NJ
Erlbaum. ' '
Weimer, W. B. (r9~7), en «Spontaneou~ly ordere"d complex phenomena and the unity
of the moral sctences», en G. Radrutzky (comp.}, Centripetal forces in the sciences
Nueva York, Paragon House.
CAPÍTUL028
EL PROCESO TERAPÉUTICO
EN LA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVA
Michael]. Mahoney y James L. C>yler
'
Eva R era una mujer de 26 años bien vestida remitida por un colega ante
sus quejas de que éste no parecía apreciar la seriedad de su dilema. Cuando
' _,,_-.
llegó a mi consulta para nuestra primera cita' pareció estar bien organizada y
funcionando perfectamente. Después de disponer cuidadosamente su bolso,
abrigo y maletín sobre la otra silla, se sentó a mi lado. Con un pequeño im-
pulso, empezó a hablarme sobre su «crisis nerviosa>>, que se caracterizaba por
un reciente «ataque de ansiedad» que le sobrevino cuando se sintió inmovili-
zada por los cambios en su vida. Cuatro meses antes, yendo hacia su trabajo,
se quedó «paralizada repentinamente por una fuerte reacción de mi cuerpo
que me paró los pies». El pensamiento que le surgió fue: «No puedo hacerlo
nunca más». En ese momento, no tenía ni idea de qué era «eso» que no podía
hacer por más tiempo.
En los meses siguientes, su vida llegó a ser cada vez más ambigua, ansiosa y
complicada. Desarrolló miedos <<Sobre cualquier cosa>>. Cuando le pregunté so-
bre las circunstancias de su vida los meses que precedieron a su ataque de ansie-
dad, Eva refirió que su madre había muerto inesperadamente seis meses antes.
«Fue bastante inesperado, y nunca llegué a hablar en privado con ella an-
tes de que se fuera. No sé lo que quería decir o escuchar, exactamente ... yo ...
sólo sentí que había cosas no dichas ni escuchadas. Pero se fue antes de que
pudiera empezar a aclararlas ... »
El hecho de que Eva no incluyera inicialmente la muerte de su madre
como un posible factor de sus recientes episodios de ansiedad, era digno de
tener en cuenta. Resistí múltiples tentaciones de interpretar su omisión y con·
tinué escuchando su historia.
El padre de Eva no se adaptó bien a la muerte de su mujer. Eva era la me-
diana de tres hermanos (un hermano más mayor y una hermana más peque-

1. Para transmitir la fenomenología más común en la psicoterapia construcáva, hablamos

desde la perspectiva de un único terapeuta con un único paciente. Nuestra descripción se com·
pone de nuestras experiencias compartidas y de las de nuestro diente, hacia el que expresamos
nuestro más profundo respeto y gratitud.

412 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ña). Su padre, una persona emocionalmente distante, se había jubilado años
antes de su profesión de toda Ia vida, la de mecánico. No tuvo un buen ajuste
a su jubilación, con frecuentes enfados y encerrado en sí mismo. Por reco-
mendación de su médico de cabecera, su padre empezó a tomar una variedad
cada vez mayor de medicación para muchas y distintas complicaciones físicas
-ansiedad, depresión, fatiga, pérdida de apetito, mal sueño nocturno, etc.-.
En pocas semanas, empezó con desmayos frecuentes y llegó a tener amnesia y
disforia repentina.
Eva describió su infancia como «tensa, pero casi feliz». Describió a sus pa-
dres como personas religiosas y trabajadoras que parecían paradójicamente com-
prometidas con su «aventura familiar» y, con todo, muy infelices uno con el otro.
La causa de su infelicidad nunca estuvo clara, aunque E va comentó que sospe-
chaba que era consecuencia de problemas de comunicación. Eva continuó lu-
chando con el miedo de haber sido la causa de la infelicidad de sus padres. Eva
era una buena estudiante y una hija responsable. Asumió el papel de «amorti-
guador» de las tensiones familiares, y rápidamente usurpó el papel de su herma-
no mayor como «encargada» de las negociaciones padres-hijos. Comentó que
trabajó duro, lo suficiente para «que ellos no se sintieran infelices por nada miís>>.
En un momento del relato de su historia, Eva comenzó a responder emocional-
mente -aparecieron algunas lágrimas en sus ojos-- pero rápidamente se re-
compuso y terminó su propia narración en un tono de distanciamiento medido.
«Basta con esto», dijo. Su cara cambió de manifestar vulnerabilidad a
«responsabilidad>>. «Supongo que lo que más me importa es mi trabajo. No
creo que mi jefe esté contento con mi trabajo.» Esto lo dijo con un tono serio,
estratégico. Entonces, se suavizó de nuevo. «Temo perder mi trabajo.» Se
quedó en silencio durante varios segundos. «Si pierdo mi trabajo, no podré
ayudar a papá, y desilusionaría a mi madre.» Mientras pronunciaba esas pala-
bras, Eva comenzó a temblar. Casi era como si se asustara al oírse a sí misma
decir esas cosas. Su cara se puso blanca primero y luego roja, y empezó a llo-
rar silenciosamente en su pañuelo.
EVALUACIÓN
Eva mencionó dudas sobre su sanidad cuando inicialmente describió sus
sentimientos de estar abrumada por todo lo que estaba ocurriendo en su vida.
Había momentos en los que se sentía que «no podía continuaD>. Con gentile·
za, pero firmemente, le pregunté sí había pensado en autolesionarse o poner
fin a su vida. Dijo: «No, pero ha habido momentos en los que me he pregun-
tado cuánto tiempo puedo soportar este dolor». Me preguntó sí eso significa-
ba que era débil, y respondí que su deseo de poner fin a su dolor era un deseo
sano. Le comenté que necesitábamos supervisar su nivd de compromiso en
actividades dirigidas para ayudarla a sobrevivir y a fortalecerse. Además, aun-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 413
que no tenía ideas o intenciones suicidas expresas, le pregunté por ello y reci·
bí el compromiso verbal que se pondría en contacto conmigo si experimenta-
ba cualquier tentación de herirse a sí misn:ia.
Para comprender mejor su pasado y su vida presente, le pedí que empeza.
ra a cumplimentar un diario en el que recogiera cualquier cosa que considera-
ra importante. También le pedí que completara algunos cuestionarios de aut~­
infonne y una hoja de consentimiento para iniciar Ia terapia. Eva se hab1a
sometido, recientemente, a un completo examen médico, y los resultados no
revelaron ninguna anomalía médica aparente. Antes de su ataque de ansiedad,
su sueño y su apetito habían sido normales. Desde entonces, las dos cosas se
desequilibraron -tenía dificultades para dormir, se despertaba a menudo, Y
estaba comiendo cada vez menos-. Informó de pesadillas ocasionales, pero
no pudo describir d contenido de ninguno de sus sueños. Le sugerí que ano-
tara cualquier sueño que pudiese recordar en su diario personal. También re-
salté la importancia de nuestro mutuo compromiso para comunicamos el uno
con el otro. Le dije: «Por favor, siéntete libre para preguntar cualquier cosa Y
para compartir tus sinceros sentimientos». Ella asintió con la cabeza Yentonces
preguntó: <<Bien, ¿qué crees que va mal en mí?».
CoNCEPTUALIZACIÓN DEL CASO
Su pregunta podía no ser una petición directa para una conceptualización
formal de su caso, pero fue claramente una súplica de clarificación y tranquilidad.
Hasta el momento, la información que había recogido era mínima en el sentido
técnico, y aún no me había hecho una impresión de Eva como persona. C~:mdo
preguntó lo que iba mal en ella, entonces respondi con franqueza y tranquilidad.
«No pienso que haya nada malo en ti, Eva. Eres una mujer muy sana Y
fuerte. (Hice una pausa.) Has pasado por algunas experiencias muy difíciles
recientemente, y es comprensible que tu cuerpo como totalidad, reaccione.»
Ella bajó la mirada hacia sus manos y momentáneamente pareció olvidar-
se de lo que iba a decir. <<Pero, ¿por qué fue tan repentino? Estaba bien hasta
esa mañana.»
«Ocurre de esa manera a menudo. Puede ocurrir tanto lentamente como re-
pentinamente, y de las dos formas es señal de un desafío importante.» Estaba
atenta y enlentecí mis palabras para enfatizarlas. «Cuando es repennno -como
lo ha sido contigo (mi mirada le dio un énfasis)- es a menudo aterrador... e tn-
cluso terrible.» Eva, con esta última palabra, agachó un poco su cabeza y su cara
'''· se aflojó.
«Terrible.» Casi susurró la palabra.
Pasamos algún momento en silencio. «Terrible», repetí suavemente. Pasa-
ron más momentos en silencio, y entonces ella ocultó su cara con sus manos Y
empezó a llorar silenciosamente. Se controlaba incluso llorando.
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
«;Supongo que simplemente tengo que perderlo!», gritó. Recuerdo ver
sus hombros subir y bajar mientras gritaba. Sentí el deseo de tocar su hombro
o sus manos, pero también temí aventurarme demasiado cerca de sus propios
límites personales, en un momento tan temprano de nuestra relación.
Me indiné hacia delante para enfatizar lo que estaba diciendo. «No pien-
so que lo hayas perdido, Eva. De hecho, mi sensación es que estás en el proce-
so de encontrar algo, no de perderlo. Puede ser difícil de creer o incluso de
imaginar en este momento, pero pienso que eso puede ser verdad.»
Ella gritó un poco más y entonces se secó sus lágrimas y me miró. Me pre-
guntó: «¿Qué voy a hacer? ;Estoy aterrorizada de todo. Temo ir a trabajar
mañana. Temo levantarme de la cama. Temo salir de casa!». Sus ojos eran
grandes y lastimeros.
Tomé aire profundamente y le dije: «Sé que tienes miedo, Eva. Y sé que
sentir miedo es doloroso para ti>>. (Me miró perpleja, y le dije: <<Algunas personas
lo tienen más fácil sintiendo miedo».) «Incluso por duro que pueda ser, pienso
que hiciste bien en venir aqUÍ». (Bajó la vista al suelo.) Esperé un momento an-
tes de decirle: «No es fácil para nadie>>. Hubo momentos de silencio antes de
que buscara mi mirada. «Conozco el miedo, Eva. No pretendería conocer tus
temores. Pero conozco mi miedo. Y espero que mi conocimiento y mi expe-
riencia te puedan ayudar.» (Hice una pausa.) «Pienso que podemos hacerlo.»
Sus labios comenzaron a abrirse a medida que me miraba, pero no dijo
nada excepto con sus ojos, su expresión facial y su postura. Estaba claramen-
te confundida, temerosa, optimista y curiosa. Intenté recibir por igual ésas y
otras formas de interacción conmigo. Después de lo que parecieron minutos,
Eva preguntó:«¿ Ya conoces tanto sobre mí?».
Esta pregunta me desarmó -no se me hace a menudo.
«No lo sé», contesté, desviando la mirada.
Pareció cambiar su porte, y pensé que había una cierta coquetería en su si-
guiente pregunta.
«Bien, entonces, ¿qué es lo que tú piensas de mí?»
Hice una pausa y respiré profundamente. Éste era uno de esos primeros
momentos de trabajo terapéutico donde se hace el primer contacto con mi
nuevo diente. Ella parecía compleja, inteligente, afortunada y posiblemente
seductora. Yo tenía que tomar algunas decisiones inmediatamente. Era atrac-
tiva, lo que añadía alguna complejidad a mi reflexión. En menos microsegun-
dos de los que un modelo matemático puede explicar, decidí, o al menos mis
verbalizaciones así lo sugirieron.
<<Eva», dije. «Pienso que tienes mucho dolor. Pienso que puedo ayudarte...
Así lo espero.» En ese momento nuestros ojos se encontraron. Entonces me
arriesgué. Me arriesgué en algo que raramente intento en las primeras sesiones.
«Pero, Eva, también necesito decirte algo sobre mi primera impresión de
ti como persona en proceso.» Cuando dije esto, ella pareció estar muy atenta.
Me quedé en silencio por unos segundos y le dije:
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 415
«Eva ... No hay ninguna manera fácil para mí de decirte que pienso que
puedes también cambiar en cosas de las que todavía no eres consciente.»
Eva me miró fijamente en lo que parecieron minutos, e intenté mantener-
m~ tranquilo y centrado en su mirada.
Finalmente, dijo: «¿Qué otras formas? ¿Qué orros cambios?». Mis co-
mentarios habían abierto la puerta de su interés e inquietud.
«No estoy enteramente seguro, por supuesto, pero mi sensación es que es-
tás en medio de una "revolución" o al menos en una·"evolución" significativa
en la manera de ser de ti misma.»
Eva me miró fijamente durante otro minuto.
«¡Estás loco!», espetó. Frunció el ceño. Esperé.
«Puede ser.» Me miró, y simplemente le devolví la mirada. Entonces em-
pezó a mirar fijamente sus zapatos.
«Pero ¿qué pasa con esta noche?» Su tono no era desesperado, sino que-
jumbroso. «¿Qué hago sobre el mañana?»
«Sí», le dije. «Son las primeras cosas con las que necesitamos enfrentar-
nos. Estás en lo cierto.» Me miró con curiosidad. «Necesitamos planificar
cómo puedes sobrevivir mientras cambias.» Apartó la mirada otra vez y de
nuevo se fijó en mí.
«¿Evolucionando?», dijo en un tono de incredulidad. Se hizo el silencio.
Entonces dijo: «Me siento como si estuviera al borde de la disolución».
Permanecí en silencio con su comentario. Entonces, sin dudarlo, le dije:
«No pienso que sean tan diferentes».
Dedicamos el resto de nuestra primera sesión a considerar sus inmediatas
crisis, las opciones que tenía y algunos planes concretos para sobrevivir en las
primeras horas. Practicamos un ejercicio breve de relajación y le di una cinta
de audio con instrucciones más amplias para la práctica en casa- Informó sen-
tirse «algo mejoD> al final de la sesión, aunque también expresó el deseo de
«restituir las cosas de la manera más rápida posible». Recuerdo estar preocu-
pado tanto con su objetivo como con su sentido de urgencia.
Mi «conceptualización dd caso» de Eva todavía estaba en las primeras
etapas. La vi como una mujer muy competente e inteligente a quien la diná-
mica de su desarrollo y las circunstancias de la vida le habían forzado a un mo-
mento de cambio acelerado. Estaba en medio de un cambio de vida impor-
tante que se relacionaba con su identidad y su forma de ser en el mundo.
Parecía haber complejas mezclas de problemas que incluían control, miedo a
sentir, sexualidad, culpa, responsabilidad y una dialéctica entre la auto-
conciencia y la autoestima. Sabía que me caía bien, y sabía que el curso de
nuestro trabajo era impredecible. Cuando la acompañé a la puerta, al final
de nuestra primera sesión, puse mi mano derecha en su hombro izquierdo y
con cuidado maniobré de manera que nos pusimos cara a cara en la puerta.
«Eva», dije. «Espero ansiosamente volver a verte.» Y lo estaba; y ella lo sabía.
 416 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
DISEÑO DE TRATAMIENTO
Palabras tales como «diseño» y «plan» sólo se utilizan en un sentido muy
provisional en la psicoterapia constructiva -no porque la terapia constructi-
va no tenga dirección, sino porque la direccionalidad del trabajo está siempre
y necesariamente en vías de desa"ollo--. Entre otras cosas, esto significa que
el curso de la terapia no puede estructurarse fácilmente de acuerdo a un pro-
blema concreto. Los problemas en los que los pacientes se centran, a menudo,
cambian el curso de la terapia. Más de lo que muchos libros de texto admiten,
los dientes de la psicoterapia no son simples seres con problemas fácilmente
resolubles. Sus problemas no se adaptan con pulcritud a las clásificaciones ofi-
ciales que supuestamente utilizarnos, y sus problemas «presentes» son rara-
mente simples, sencillos e inalterables. Sesión a sesión, nos damos cuenta de
otros problemas y otras conexiones que son imposibles de ignorar. Esperaba
que ése fuera d caso con Eva.
Algunas tradiciones terapéuticas insisten en una definición del problema
explícita y «operativa» al principio de tratamiento. Como dice el refrán médi-
co: «Primero debes conocer lo que estás tratando, antes de conocer cómo lo
estás tratando». No estoy de acuerdo con esta antigua epistemología de la pa-
tología. Con respeto profundo hacia la epistemología evolutiva (la evolución
de los sistemas de conocimiento), la anticipación de resti.ltados es una meta
próxima importante pero raramente predecible con exactitud. Los estudios
cientificos y la aparición reciente de las «ciencias de la complejidad» ofrecen
un amplio testimonio del hecho de que la predicción de particulares es una
conclusión fallida; lo más que podemos esperar predecir son patrones abs-
tractos generados por procesos múltiples, complejos, dinámicos y abstractos
(Burrell, 1987; Kauffman, 1995; Kelso, 1995; Mahoney, 1991; Mahoney y Moes,
en prensa). Nunca estamos en una posición pará reclamar un conocimiento o
comprensión irrebatible (certera). Hasta el punto en el que nuestros servicios
profesionales se basan sobre supuestos respecto a diferencias entre el conoci·
miento del consumidor y del proveedor del servicio, ésta es una comprensión
humilde.
Con Eva, pareció claro que su ansiedad -y su preocupación sobre su se-
guridad en el trabajo--- era, probablemente, su más inmediata prioridad. És-
tos eran los sentimientos y fenomenología que motivaron su búsqueda conti-
nua del terapeuta. Su rechazo al primer terapeuta podria significar varias
cosas, y repetidamente me tuve que acordar de posponer cualquier conjetura
sobre ello hasta que la conociera mejor. Sin embargo, en el fondo de mi ser,
había un sentimiento inmediato de que Eva estaba llena de vida, una persona
perceptiva cuyas tendencias intuitivas le habían servido bien. La relación de
Eva con su padre enfermo y su hermanos también fue centro de nuestro tra-
bajo, pero -más allá de esos dos temas- no estaba seguro de hasta dónde lle-
garía nuestro trabajo.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 417
El hecho de decirle que no estaba seguro de hasta dónde llegaria nuestro
trabajo refleja el ser consciente de que muchos clientes y terapeutas desarro-
llan rápidamente primeras impresiones el uno del otro que colorean su rela-
ción en desarrollo (Strupp, 1996). Antes de que haya pasado la primera mitad
de la primera sesión, cualquier participante puede haber decidido ya si se
siente seguro o preparado para la tarea. Esas primeras impresiones no son eva-
luaciones simplemente impulsivas o irracionales. Anticipan y dirigen podero-
samente la dinámica de la relación de trabajo entre paciente y terapeuta. Esto
no quiere decir que las primeras impresiones proyecten un matiz inalterable
para el curso de la psicoterapia. Sólo significa que, en las relaciones humanas,
las evaluaciones abstractas, globales e inconscientes son inevitables, y que és-
tas son particularmente poderosas y comunes en psicoterapia.
PRINCJPIO DEL TRATAMIENTO Y FORMATO DE LA SESIÓN
Eva decidió continuar en la terapia después de nuestra primera sesión. Re-
llenó las hojas que le había dado y empezó a traer su diario personal a las se·
siones. Nos vimos una vez por semana en mi consulta privada. Después de sa-
ludarnos, empezaba todas las sesiones invitando a Eva a que nombrara dos o
tres cosas que le gustaría trabajar conjuntamente en nuestro tiempo. Esto me
ayudó a mantenerme informado sobre cuestiones nuevas y en vías de desarro-
llo de urgencia o importancia fenomenológica. A veces no elegía una agenda,
y lo aprovechaba como una oportunidad para realizar ejercicios exploratorios
de conciencia del cuerpo, relajación, trabajo de imaginación y meditación.
Sin embargo, la mayoría de las veces, nuestras sesiones iniciales se centraron
en la inseguridad de Eva respecto a su trabajo.
La preocupación principal de Eva continuaba siendo su ansiedad por no
rendir bien en el trabajo y que su supervisor estaba pensando en despedirla.
Cuando empezamos con ejercicios breves de relajación y de «mente plena re-
lajada» -un estado de conciencia en la que se asiste (con un juicio mínimo) a
la sucesión espontánea de pensamientos, imágenes, sensaciones, recuerdos e
inclinaciones que se originan momento a momento--. 1 Los ejercicios de rela-
jación parecieron ser de mucha ayuda, y Eva los practicó en su casa y en el tra-
bajo con la cinta de audio que le había dado. En las primeras semanas de tra-
tamiento informó de una reducción sustancial en la ansiedad ante el trabajo,
los problemas de sueño y la tensión general. Llegó a cada sesión informando
de nuevos éxitos, y parecía estar «en el camino» de un desarrollo progresivo.
Yo estaba muy contento por ella, pero también tenía la sensación de que to-
davía quedaba «alcanzar más cosas».
2. En otra variante, d cliente hace lo que puede describiendo verbalmente en vivo ese torren·
te de experiencia. Este método de <eflujo de conciencia>• se describe en Mahoney (en prensa, a).
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
PARTE INTERMEDIA DEL TRATAMIENTO
El «más por alcanzar» empezó a aparecer en forma de conflictos entre Eva
Y sus hermanos sobre el cuidado de su padre enfermo. Eva siempre había pre-
sumido de liderar el grupo, y los demás parecían relativamente distanciados de
la aflicción, sufrimiento, y lucha que el padre de Eva estaba experimentando.
El centro de atención de nuestra terapia empezó a cambiar de la ansiedad en el
trabajo a la dinámica familiar. Es interesante que después de ese cambio, Eva
hablara son su supervisor del trabajo pidiéndole información sobre su rendi-
miento. Este no sólo la tranquilizó, sino que le dio un merecido aumento.
Su identidad estaba cambiando a saltos y botes. Sus emociones eran volá-
tiles. Se hizo miembro de un gimnasio y empezó a hacer ejercicio. Empezó
dándole vueltas a la posibilidad de citarse con hombres. Acudía a la iglesia
-una diferente cada fin de semana-. Eva comenzó explorando. Era un au-
téntico privilegio ser testigo de ese baile a través de una serie impredecible de
contradicciones y expansiones. Los hombres se acercaban a ella. Ella se inhi-
bía. Se acercaba a otros hombres. Algunos se marchaban. Otros respondían.
Cuando respondían, se inhibía inmediatamente o en cuanto llegaban a intimar
sexualmente.
Eva comenzó a hablar de su cuerpo. Empezó hablando sobre tocar y ser
tocada, sobre recuerdos de su infancia y del sexo superficial. Oscilaba en sus
niveles de revelación de sí misma. El punto relevante de su narrativa también
pareció oscilar entre dentro y fuera de su cuerpo y su experiencia. Imaginó al-
gIB:' ':".quivo «sí m~mo verdade~» en el centro de sus actividades, y comenzó
ding1endose con dificultad hacta él. Eva estaba cambiando. Estaba cambian-
do dramáticamente. Podía verlo en su cara y en el cambio de su pelo y sus ves-
tidos. Eva estaba mudando. Y además de los cambios superficiales, había un
«núcleo» de revoluciones en proceso.
•¿Por qué debería ser la responsable de la felicidad de sus padres? ¿Por
que estaban sus hermanos tan distantes de las necesidades de su padre?
¿~or qué estaba experimentando de repente tanta vulnerabilidad? ¿Qué sig-
nificaba todo esto? ¿Qué debía hacer? ¿Qué significaban esos hombres que
habían entrado de repente en su vida como pretendientes? ¿Dónde habían es-
tado antes?¿Por qué ahora? Y, ¿por qué estaba teniendo tantas dificultades
en relacionarse con ellos? El centro de preocupación de Eva cambiaba de se·
sión en sesión, Y en distintos momentos dentro de cada sesión. La ira llegó a
ser un sentimiento frecuente. Estaba enfadada con su padre, enfadada con sus
h~rmanos, enfadada con su supervisor en el trabajo, enfadada con sus preten-
dientes. Sobre todo, estaba enfadada conmigo. ¿Por qué no estaba ayudándo-
la? ¿Por qué estaba haciendo las cosas mal? ¿Por qué había aparentado estar
siempre tan «en control>> y tan superior a ella?
Este fue un momento difícil para los dos. Yo estaba intentando dar lo me-
jor de mí para permanecer centrado y asequible para ella, pero a veces, sus ata-
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTlCOS 419
ques de ira golpeaban duramente. Éstos agitaban mis propias dudas sobre lo
que estaba haciendo y si realmente sabía lo que era mejor para ella. Eva no
queáa escuchar mis reencuadres de sus bruscas oleadas de cólera. No quería
es¡uchar mi formulación de que este «tiempo tormentoso» era sólo una etapa
en su desarrollo. No quería consuelo ni consejo. Empezó llegando tarde a sus
sesiones y saliendo pronto -abandonando mucho antes de que acabara nues-
tro tiempo. Empezó fallando a sesiones.
Y yo empecé a sentir que la estaba perdiendo. No sabía cómo llegar a ella
en su tormentoso dolor, y ella se estaba alejando cada vez más. Temí que de.
jara de venir a la terapia. Y entonces empecé a abrigar dudas sobre mis mie-
dos. ¿Estaba asustado por si le fallaba? ¿Temía que lo pudiera hacer sin mi
consejo? ¿Cuántos de mis temores estaban relacionados con mis propias ne-
cesidades del ego? Y así sucesivamente. Me habían importunado miedos que
acompañan largos años en la profesión de ayuda. Era un momento difícil para
los dos. Intenté dar lo mejor de mí para seguir abierto a los cambios en las tor-
mentas de Eva, y frnalmente las tormentas comenzaron a alejarse. Se vislum-
braba mar en calma; se vislumbraba una nueva manera de configurar lo que
había ocurrido, lo que estaba pasando, y dónde podría llegar.
PARTE FINAL DEL TRATAMIENTO
Los primeros cambios llegaron en breves destellos y en momentos de
_;i cuestionamiento crédulo. Eva quería considerar o luchar con alguna crisis ac-
tual o algún asunto repetido en su vida -la pérdida de valoración de su padre
por todo lo que estaba haciendo por él, el desinterés de sus hermanos por .su
situación, las imperfecciones -de sus pretendientes-. Entonces, a veces, su .1ra
parecía volverse contra ella misma. Llegó a ser crítica e implacable consigo
misma. Empezó a renunciar a las confrontaciones con su supervisor y terminó
bruscamente dos relaciones recién empezadas con hombres. Pudo mostrarse
más calmada y arrepentida conmigo.
Finalmente, un día empezó nuestra sesión con una cuestión que había pre-
guntado meses antes: ¿Qué me está pasando? ¿Qué está mal en mí? Más que
repetir mi respuesta anterior, coloqué mi mano suavemente sobre su antebra-
zo y le dije: «Puedes no ser capaz de ver todos los detalles y patrones, Eva,
pero siento firmemente que estás creciendo desde alguna vieja materia que ha
dominado la mayor parte de tu vida». Me miró atónita. «Por supuesto, podría
estar equivocada, pero eso es lo que siento.»
Corrí mi silla lo más cerca de mi mesa y me puse directamente en frente de
ella. «Eva», le dije, «esto te ofrece un punto de decisión.» Ella me miró de
nuevo fijamente. «Podemos seguir trabajando en d nivel que hemos estado ...
el nivel de los problemas específicos semanales ... o podemos sumergimos ha-
cia la comprensión de algunos patrones y procesos más profundos en tu for-
 '
420 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
ma de experiencia.» Ante estas últimas palabras arrugó el ceño. Estuvimos los
dos en silencio durante varios segundos. Por alguna razón, continué: «No
. puedo ofrecerte ninguna garantía sobre cualquier clase de trabajo». «Lo
profundo es mucho más difícil y quizá mucho más peligroso ... puede ser por-
que toques el material de quién y cómo te experimentas a ti misma. Es tam-
bién lo más poderoso porque se centra en el núcleo de los procesos que dan
continuidad a tu vida, para mejor o para peor. Podemos quedarnos en el nivel
de tus problemas», le dije, «y pienso que puedes aprender habilidades impor-
tantes para su manejo.» Hice una pausa, buscando las palabras adecuadas que
expr~saran lo que estaba sintiendo. «Lo que sería más seguro de hacer, pro-
bablemente.» Hice una pausa otra vez. «Debes ser tú quien decida.» Terminé
y me quedé sentado en silencio sólo mirándola.
Eva alternaba sus miradas entre sus manos cerradas y mis ojos. Intenté es-
tar presente en todo lo que estaba pasando en ella. El tiempo pasaba. Había
un silencio agradable, algo así como una mutua genuflexión metafórica ante el
significado de lo que estábamos discutiendo. Entonces, con una voz comedi-
da, Eva dijo: «Es hora de asumir algún riesgo con respecto a quién SOY»· Yo
simplemente la miré. «Riesgos seguroS», enfatizó. Asentí.
En nuestra siguiente sesión, Eva llegó vestida con chandal. Constrastaba
con la vestimenta formal que previamente había llevado. Dijo que se había ins-
crito en un nuevo gimnasio y que había decidido buscar un nuevo apartamen-
to. También cambió su pelo y su perfume. Me di cuenta de mi propia fasci-
nación por lo rápida y completamente que estaba cambiando. Cuando dijo que
no tenía una agenda concreta para nuestra reunión, sugerí que utilizáramos
nuestro tiempo en un ejercicio experimental. En seguida lo aceptó. El ejercicio
que tenía en mente era el «tiempo del espejo», un procedimiento individuali-
zado en el que se pide al cliente que describa su experiencia al verse reflejado
en el espejo (Mahoney, 1991). Es un ejercicio que se ha corroborado, tanto en la
experiencia clínica como en Ja investigación de laboratorio, como un acto po-
derosa y potencialmente evolutivo de relación con uno mismo. Se lo describí
brevemente a Eva y le expliqué que su propósito principal era «darme una me-
jor sensación de lo que sería ser tú>>. Eva estaba visiblemente nerviosa, pero
también impaciente. Le aseguré que ella tenía un control total sobre el experi-
mento. Podia cambiarlo, pararlo, o hacer cualquier otra cosa que quisiera.
¿Quieres alguna ayuda para relajarte y centrarte antes de que empece-
mos?, le pregunté. Eva hizo una pausa. Mi pregunta le pedía que se diera
cuenta de la sabiduría de «exigirse y asentarse» ella misma antes de empezar.
Dijo: «Sh>.
Le pedí que buscara una postura cómoda y que dejara a su cuerpo decidir
cuándo y cómo se podáa encontrar mejor desperezándose, cambiando supo-
sición, o moviéndose de otra manera en una postura que sintiera cómoda, se-
gura y apoyada. En unos minutos, pareció centrada y segura. Entonces decidí
pasar a nuestro ejercicio.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 421
Lenta y suavemente, le pedí a Eva que se pusiera de pie y se mirara en un es-
pejo que estaba colgado en la parte trasera de la puerta de mi consulta. Normal-
mente está cubierto por abrigos y sombreros, que eché sobre una silla cercana.
. «Eva, mírate a ti misma. Mira fijamente.»
Primero estaba asustada por ese cambio brusco y por la repentina con-
frontacion con su pr0pia imagen en el espejo. Permaneció allí quieta casi un
minuto, como si se hubiera quedado atrapada en un momento extraño y pri-
vado. Entonces sus ojos empezaron a humedecerse, y se aproximó al espejo.
Paró sólo a unos milímetros de distancia y parecía estar mirándose a sus ojos.
Inconscientemente una mano se levantó tocando d espejo, trazando el cami-
no de una lágrima -sobre el espejo- que estaba cayendo por su mejilla.
Hubo algunos momentos de silencio más. Internamente, luché preguntándo-
me sobre si debía decir algo, lo que podía decir, y así sucesivamente. Ahora
creo que, afortunadamente, fui capaz de suprimir mi necesidad de entrar en el
primer encuentro profundo de Eva con su propia imagen. Ahora la mano que
había trazado el camino de la lágrima en el espejo se movía hacia su cara, y vi-
siblemente temblorosa, como si sintiera que el mismo dedo seguía el húmedo
camino de su lágrima. De repente volvió la cara al espejo y puso ambas manos
sobre su cara. Eva empezó a Uorar.
Me puse de pie y la abracé. Lloraba intensamente. Lloraba, lloraba y llora-
ba. Finalmente se sentó y yo me senté a su lado. Agarró una de mis manos. «Está
bien>>, dijo, «estoy preparada para ir más allá.» Había algo en sus ojos que yo no
había visto antes. Entonces Eva sonrió y sus ojos se encontraron con los míos.
Ambos sabíamos que estábamos entrando en una nueva dimensión de rdación
y colaboración. Nuestro abrazo, damos la mano y nuestros contactos visuales
dejaron claro que a partir de entonces estábamos en una peregrinación que to-
davía no se había planeado. Nuestros contactos fueron vínculos de veracidad y
confianza·. Veracidad en nuestra conexión, confianza en el proceso de Eva.
Nuestro trabajo durante el siguiente año estuvo marcado por situaciones
importantes y de todo tipo de dinámicas en nuestra relación. Eva dijo, en di-
ferentes momentos, que yo le recordaba a su padre, a su tutor de la escuela, a
su ginecólogo, a su supervisor en el trabajo, su conciencia superior, al demo-
nio y a varios de sus amantes. Continuó con su diario de trabajo e hizo un ex-
tenso «proyecto de repaso de vida» para contextualizar su pasado y sus re-
cientes experiencias (Mahoney, 1991). Compartió conmigo una cinta de audio
de su música favorita y personalmente más significativa (una tarea para casa
común), y empezó acudiendo regularmente a su gimnasio donde se impartían
clases de aerobic, artes marciales, entrenamiento de musculación, natación, y
yoga, además de servicios de masaje, sauna y baños de vapor. Le invité a que
explorara esas oportunidades. Dadas sus preocupaciones prevías con la ansie-
dad, también le invité a que experimentara con ejercicios personalizados en
balance (centrarse) y en la esfera del movimiento (libertad y flexibilidad) (Ma-
honey, en prensa, b).
422 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Además de continuar su diario de trabajo, escritura creativa, el tiempo
del espejo y sus rutinas de corporalización, la invité a experimentar con el
~<flujo de conciencia>> -un ejercicio que incluye el autoínforme espontáneo
de los cambios en vivo en el flujo de la experiencia personal-. La inves-
. tigación anterior con clientes y sujetos en experimentos de deprivación sen-
sorial me han convencido de que éste puede ser un ejercicio particularmente
poder9so para acelerar las oscilaciones entre episodios de apertura (expan-
sión, acomodación) y de cierre (contracción, asimilación) en las dialécticas
metafóricamente respiratorias del desarrollo. En términos menos abstrac-
tos, mi sentido del desarrollo psicológico humano reconoce que los proce-
sos más poderosos incluidos en el cambio personal reflejan una «tensión
esencial» entre procesos de mantenimiento del orden y de cambio del or-
den. La dialéctica dinámica entre esos procesos está en el centro de los mis-
terios que contienen el porqué, cómo y cuándo cambian las personas. Esto
es lo que estaba intentando resguardar en Eva. Quería que ella fuera capaz
de experimentar con sus expansiones en la sensación de sí misma y sus po-
sibilidades. Pero me di cuenta de que demasiada expansión, demasiado rá-
pidamente, podría poner a prueba los limites de su sistema actual de desa-
rrollo de organización de su vida.
Al principio de una de nuestras últimas sesiones, Eva anunció que había
decidido dejar su trabajo y esrablecer por su cuenta una pequeña oficina.
Efectivamente, estaba sorprendido. Mis inclinaciones protectoras me hicieron
preguntarme cuestiones sobre lo acertado de ese paso. «¿Has hablado con
otro? ¿Has hablado con tu conrahle? ¿Has planeado detalladamente los gastos
Y el tiempo que podrías necesitar para establecer tu propio negocio?» Eva
sonrió tranquilamente ante mis preguntas. «¿Piensas que no puedo hacerlo?»
«No es eso», tartamudeé. «Sólo es que me gustaría conocer si has pensado en
todas las posibilidades.»
Eva sonrió de nuevo. Ahora era diferente. Su pelo era diferente y su cara
era más suave. Su voz era menos tensa y sonreía más.
«No importa>>, dijo silenciosamente.
Sólo la miré, probablemente con incredulidad.
«Realmente no importa», repitió con énfasis. No sé lo que estaba pensan-
do en ese momento. Mi brújula clínica giraba, y no sabía qué decir. Quizá por
costumbre le dije: «Entonces, ¿qué es lo que importa?».
No hubo demora en su respuesta. La hizo saltar como si esperara la pre-
gunta. «Mi espíritu», dijo suavemente. «Mi espíritu ... », repitió.
Yo no sabía cómo responderle. Nunca habíamos tratado el tema de la es-
piritualidad. Estaba luchando por encontrar algo que decir. ¿Qué quería de-
cir Eva con su «espíritu»? ¿Había encontrado la religión o descubierto algún
«sistema espiritual» que, para ella, explicara y le ayudara en la negociación de
su pasado y sus experiencias presentes? Para una serie de clientes, éste había
sido un elemento importante y a menudo duradero en su desarrollo personal
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS 423
y su experiencia de bienestar. Mientras me sentaba allí en un ensueño rápido
y anticipador, Eva pareció estar disfrutando de mi enmudecimiento.
Quizá debería resaltar que la espiritualidad no ha sido un tema muy ajeno
en mi fenomenología personal -llevo tiempo interesado por las dimensiones
«espiritual» y «transpersonal» en el proceso de cambio personal-. No soy
una persona «religiosa>> en términos de rituales institucionales organizados.
Sin embargo soy una persona espiritual, en la tradición de las ideas de perso-
nas tales como Martin Buber,Joseph Campbell, Viktor Frankl, Soren Kierke-
gaard, Abraham Maslow, Friederich Nietzsche, Paul Tillich, Rain Dass, y mu-
chos otros. Cuando Eva declaró la importancia central de su «espíritu» por
encima de cualquier cosa en su vida, sentí que sus exploraciones podían esti-
rar mis «proporciones conceptuales del momento» -lo que es tanto como
decir los límites de mi conocimiento disponible-. Lo hicieron.
Finalmente, le dije: «Bien, eso suena como si fuera el momento de hablar
sobre tu espíritu».
Eva sonrió suavemente. Siguieron meses de discusión y demostración de
cómo su espíritu se «manifestaba» en su vida. Lo que significaba «espíritu»
para Eva, no estaba fácilmente representado por las múltiples religiones po-
pulares en la actualidad. Para Eva, su «espíritu» era una sinergia única de su
propio organismo y la «trayectoria de los poderes universales» que motivaron
que su vida se desplegara en luchas e inicios, surgiendo en años recientes del
«sótano existencial» de agonía predominante para, más recientemente, expe-
rimentar un «nivel de asentamiento» marcado por destellos de paz y éxtasis.
En los meses que siguieron, Eva compuso una de ~us más compasivas des-
cripciones de su propia infancia -una infancia que muchos hubieran clasi-
ficado como trágica-. Pudo comprender la infelicidad de su madre en el
contexto de su familia de origen y el papel que las mujeres jugaban en la ge-
neración del compañerismo y cuidado de los hijos. Eva también pudo com-
prender que la crítica de su padre y sus expectativas para recibir cuidados,
procedían de una larga historia de lo que ella denominó «derecho vulnera-
ble», una forma de arrogancia distante que ocultaba una inseguridad profun-
damente asentada que se expresaba de forma que evitaba que los cuidadores
sintieran o se pusieran en contacto con la persona dañada más allá de la arro~
gancia presuntuosa. Lentamente, comenzó dialogando con su padre-por su-
puesto, a su ritmo y con su lenguaje- y eso le permitió ver algunos aspectos
agradables de él que habían quedado escondidos en la mayor parte de su vida
juntos. Es relevante que empezara elaborando un diálogo imaginado con su
padre y con su madre. Informaba de sueños en los que tenía confrontaciones
con alguno de ellos individualmente o juntos como unidad parental. Los con-
tenidos de la confrontación se extendían desde cuestiones sensibles a pre-
ferencias insignificantes. En el curso de esos intercambios imaginados y soña-
dos, Eva empezó afirmando sus diferencias de forma menos desafiante e
irritada, moviéndose hacia una elaboración más respetuosa y aun así asertiva
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
de las diferencias entre su «SÍ mismo» verdadero y sus padres. -En sus sueños,
empezó a informar que se experimentaba a sí misma como más <<ligera» y más
.«flexible». En los informes de varios sueños, cambió su «forma de vida>> bási-
ca -por ej., del humano al pez, pájaro, simio, etc ...- . Al principio Eva se so-
bresaJtó por esos cambios, pero más tarde logró verlos como ricamente sim-
. bólicos del incremento en sus grados de libertad desde sus orígenes.
El cambio personal de Eva no fue ni muy rápido ni muy completo. En
nuestras múltiples visitas de seguimiento durante varios años informó de mo-
mentos ocasionales donde «luchaba>> con viejos patrones de sentimientos y de
autopercepción. Fue interesante la naturaleza de esas denominadas «.luchas»,
con el sentido de que las primeras descripciones sugerían «batallas con el pa-
sado», mientras que las representaciones emergentes actuales se acercaban
más a una naturaJeza de desafío «actuaJ» y «casi siempre presente>>. A veces
parecía y actuaba como una niña asustada. En el otro extremo estaba el adul-
to encerrado en sí mismo «en control» que pasó po_r los vaivenes de estar en
una sesión de psicoterapia. En tales ocasiones, era distante y calculadora, sus-
picaz y fundamentalmente autoprotectora. La niña asustada pasaba varias ho-
ras durante muchos meses llorando, gritando y necesitando apoyo. Esas nece-
sidades eran poco sorprendentes dada su experiencia. Hice lo que pude para
oír sus historias, respetar sus sentimientos, y para ofrecer mezclas siempre va-
riables de reflexión y presencia ante su experiencia inmediata. Esas historias
se expandían más allá de su época e incluían cuatro version_es de generaciones
anteriores, así como contornos levemente visibles de futuras experiencias de
vida y generaciones de generaciones que de alguna manera su vida había to-
cado. Eva empezó a elaborar una nueva manera, creativa y alternativa de ex-
perimentarse a sí misma y a su mundo como profundamente conectado, y-aun-
que a menudo era difícil- como una empresa privilegiada.
Logró apreciar más en profundidad que su propia historia emocional -<¡ue
era inseparable dd desarrollo de su identidad- había comenzado por direccio-
nes que no fomentaban la veracidad, la honestidad y la libertad emocional. Em-
pezó a reconocer que sus expediciones románticas estaban tomando una forma
caracteristica repetida expresada en términos como, <<Ven aquVmárchate». Ani~
maba a una serie de pretendientes potenciales a que se comprometieran muy rá-
pidamente en una relación compartida. Tan pronto como lo hacían, encontraba
«defectos fatales» en ellos y les ordenaba que se marchasen. Mientras que refle-
xionaba sobre esas relaciones, Eva habló sobre aspectos más diversificados y
más profundos de la ansiedad. Admitió que la intimidad, en sí misma, era una
experiencia terrible para ella, y que dejar que cualquiera la conociera -sexual-
mente o de otra manera- era una empresa difícil. Parte del tiempo -espe-
cialmente cuando llegaba a niveles mayores de intimidad con sus preten-
dientes- se sentía fea, indigna y poco amada. Nunca se lo había dicho a nadie,
y me lo dijo a mí al principio sólo mediante su diario personal. Estaba asustada
por cómo se estaba «abriendo» en algunos momentos de nuestras sesiones.
ESTADO DE LA CUESTIÓN y PROCESOS TERAPÉUTICOS 42 5
Hice lo que pude por escuchar y respetar lo que Eva me decía. Había vi-
vido una vida única y sus circunstancias actuaJes también eran inusuales. Más
allá de los contenidos concretos de sus problemas, sin embargo, estaba mi sen-
saCión de que era una mujer fuerte y sensible que estaba buscando soporte y
guía para sus esfuerzos activos y continuos para comprender y organizar su
vida de manera que sirviera para alcanzar sus actuales necesidades de un buen
balance en sus actividades vitales. En palabras más sencillas, intenté recono-
cer y respetar lo que Eva estaba sintiendo mientras, al mismo tiempo, le ofre·
cía algunas sugerencias sobre cosas que podría intentar. Algunas de esas
«pruebas» tuvieron lugar en nuestras sesiones. Otras (la gran mayoría) tuvie·
ron lugar «en casa>> y «en el mundo», donde Eva estaba continuamente más
comprometida con su propia vida pública y privada.
Uno de los cambios más reseñables que noté fue la redefuúción constructiva
de Eva de su eterna y antiguamente amenazante ansiedad. De distintas maneras,
expresó el hecho de que ya no veía su ansiedad y «propensión a la preocupa-
ción» como su enemigo. Ésta llegó a ser su aliada, y una fuente rica de energía, y
llegó a sentir que su única responsabilidad real era simplemente darle forma. En
una previsión cautivadora y expansiva de desarrollos ficticios, Eva comenzó a ju-
gar con sus «posibles sí mismoS>> (Markus y Nurius, 1986) y las posibilidades del
ser. Se sorprendió repetidas veces y a menudo se fustró al encontrar antiguas ba-
rreras evolutivas a su camino más fácil de desarrollo. Pero aprendió a ser pa-
ciente y a autoafinnarse, y eso fue más que suficiente como logros a largo plazo.
TERMINACIÓN
Entonces llegó la fatídica sesión en la que Eva decidió explorar la posiJ;>ili-
dad de que podría no necesitar continuar sus sesiones regulares conmigo. Este
fue un paso importante, y había estado pensando en él durante muchos meses.
Eva ya lo estaba haciendo muy bien. Mediante criterios externos, había pro-
gresado en su trabajo y estaba ganando más dinero que nunca. Más importan-
te, se sentía auténticamente segura de sí misma sobre sus competencias y su va-
lor, de manera que Jas sombras de sus inseguridades eran menos frecuentes y
rasgos menos dominantes en la iluminación de su vida personal. Había estado
viéndose con el mismo hombre durante más de seis meses, y no había experi-
mentado ansiedad seria o ataques de pánico en el último año. Eva sabía que to-
davía tenía una vida de cambios frente a ella, y aún se sentía más capaz de en~
frentarse a su potenciales incógnitas y castigos en su futuro personal.
Yo sabía que la echaría de menos, pero me alegraba de que Eva estuviera
considerando terminar. Había trabajado duro y ganado mucho sus habilida-
des para afrontar sus sentimientos, para considerar perspectivas distintas en
sus conflictos fenomenológicos, y para sentirse auténticamente bien consigo
misma en momentos que experimentaba vulnerabilidad. Eva me había ense-
 Mlt.NUlt.L DE PSICOTERAPIAS COGNITIVlt.S EST AOO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS

ñado mucho en el proceso, y yo estaba más que agradecido. Cuando final- Encerrado en su poema estaba un ruego de que compartiera con ella mis
mente_ dijo que se sentía bien para dejar de venir a terapia, sonreí. experiencias de nuestro trabajo juntos. Estaba emocionado por su poema y
«Bien. Me alegra que sientas que estás preparada. (Me miró burlonamente.) por su ruego. Respondí con un poema que ha crecido considerablemente con
Yo también pienso que lo estás.» (Su expresión empezó a cambiar a una sonrisa los años. Éste transmite mi respeto constante por los cambios del consejo
conocida.) Nos miramos el uno al otro en lo que parecieron largos momentos. constructivista así como mi profunda apreciación de la complejidad de los
«Pero primero tenemos que verificar algunas cosas», le dije. Lo que yo itn- procesos de desarrollo. Concluyo, pues, con «El peregrino en proceso»:
plicaba se reflejó en que dejó de sonreír y empezó a fruncir el ceño.
«¿Como qué?» me preguntó. Ella parecía algo defensiva e impaciente. Mi- El peregrino en proceso
rándola a la cara, «leí» sus mensajes de ira y frustración. ¿De qué arrieSgada
manera le sugiero que no es la mejor juez sobre cuándo es el momento para Es la época del cambio y te está moviendo de nuevo
dejarlo? ¿Quién me dio el derecho de «Verificarla» y enjuiciar si estaba prepa- En un sendero hacia algo que no puedes desconocer;
rada para hacerlo?
Buscando tu ser en los laberintos del corazón
«¿Como lo que ha pasado aquí? ¿Qué harías? ¿Qué no harías? ¿Qué Y sintiendo, mientras tanto! que no estás solo.
aprendiste de la vida .... y de ti misma?» Ella se calló por un momento. Enton-
ces dijo: «Sí. Sería conveniente que atáramos cabos». Sí, parece que continúas cambiando para bien o para mal
Aceptó venir a la siguiente sesión con una bre~e sinopsis de lo que sentía Y sueñas con los santuarios que todavía tienes que encontrar;
que había ocurrido. Y reconoces tu anhelo como una bendición y una maldición
Cuando Eva llegó a nuestra última sesión formal, yo no estaba preparado. Mientras que te confundes en las prisiones de tu mente.
Había anotado algunas cosas, pero sentía que eran superficiales, y sólo eran
unas pocas líneas. Eva estaba animada cuando me dio un sobre pastel. «¡Lée- Porque por mucho que busques la libertad de tus agonías y miedos
lo!», me dijo. Y lo hice. Lo leí lentamente y a conciencia. Había escrito un bo- Y por más que intentes ver la luz;
nito poema sobre nuestro proceso: Existe un terror tembloroso que tu liberación acerca
Y luchas con los limites de la noche.
Me has pedido que escriba
Y eso es lo que he hecho Puesto que tu Razón es escéptica y rechaza lo que desea,
Mi pena y mi progreso Jugando duro para alcanzar milagros y signos;
¿No son lo mísmo? Hasta que un Testigo gana ímpetu y surge de dentro
He exprimido mi corazón Para manifestar los patrones más allá de lo evidente.
He liberado mi rabia
Y tú has estado junto a mí Entonces se abre una ventana y te permites observar
Parte amigo, en parte sabio Cómo el material de tu Ser está ahí esperando;
Sé que he cambiado Y rú quieres gritar de rabia y quieres llorar de alegria
De formas que no puedo expresar Y te preocupa que sea demasiado tarde.
Sé que soy más
De lo que era ayer Ya que la montaña rusa cae con una fuerza que te vuelve loco
Gracias amigo mío Y te agarras fuerte a verdades que te aguanten;
Por ser tan honesto Sin entender nunca por completo que necesitas sentirte seguro
Gracias, supongo Es lo que te mantiene en marcha
Por ser simplemente Tú
Por ser simplemente Tú Sobrevives a las oscilaciones y comienzas a sentir su parte
Me has ayudado a ver En un proceso cuya dirección es más clara
Que puedo lograr la paz Y te maravillas mientras tu punto de equilibrio se convierte en un hogar habitual,
Siendo solamente Yo Y tu destino de toda la vida se siente, «aquí».
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Entonces, con cuidado y admiración, con preguntas y búsquedas
Continúas en el sendero que es tu camino;
Sabiendo que has alcanzado las orillas de tu vida interior,
Y excursiones más allá no pueden estar lejos.
Habrá muchos momentos en los que un punto de vista antiguo parezca muy
fuerte,
Y te preguntes si puedes ·cambiar, realmente;
Y ahora, desde tu interior, tienes la sensación de que aún quedan cosas por venir
Y tu viejo punto de vista es d que ahora parece extraño.
Cuídate mi amigo y escucha los susurros de tu corazón
Mientras que marca su precioso ritmo a través de tus días;
Estos pensamientos y esperanzas calurosas están contigo en tus jornadas a tra-
vés de todo ...
Y los senderos de la vida en proceso encuentran sus caminos.
Entonces, estáte sereno, Peregrino en Proceso; aprende a confiar que confiar
es apreciable,
Y lo mismo podemos decir de lo alegre y dd resto;
Y recuerda que vivir es un amor en sí mismo
Y d secreto radica en estar siempre de búsqueda...
(Mahoney, 1995b, págs. 27-29)
CONCEPTOS A DESTACAR
·;-'
fi
Epistemología evolutiva: la evolución o desarrollo de los sistemas de co-
nocimiento.
Trabajo del diario personal: una forma de escrito terapéutico en d que los
clientes mantienen un diario privado que contiene importantes reflexiones,
observaciones y otras experiencias.
Tiempo de espejo: un ejercicio en d que d cliente pasa riempo frente a un
espejo, ya sea en privado o en presencia del terapeuta, mientras describe los
pensamientos, sensaciones y sentimientos que tiene.
Ejercicios de corporalización: ejercicios diseñados para aumentar la con-
ciencia corporal, el rango de movimientos, el equilibrio y las dimensiones re-
lacionadas de lo corporal.
Oscilaciones: ondas o ciclos de la experiencia que pueden reflejar la cam-
biante «apertura» o «cerrazón» del cliente a lo que está experimentando en un
momento dado.
ESTADO DE LA CUESTIÓN Y PROCESOS TERAPÉUTICOS
(UESTIONES SOBRE LAS QUE REFLEXIONAR
1. ¿Cómo mostró el terapeuta respeto a!~ fenomenología personal del cliente?
2. ¿En qué sentido «surgió» el plan de tratamiento del mismo tratamiento?
3. ¿Qué sería una interpretación constructiva de los ci'clos de la cliente sobre
su estado de ánimo y su aparente «resistencia» al cambio?
4 . ¿Qué importancia tenía prestar atención a metas concretas y abstractas en
este caso?
5. ¿Qué representa este caso respecto a cuestiones relaci'onadas con la com-
plejidad de la psicoterapia?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Burrell, M.J. (¡987), «Cognitive psychology, epistemology, and psychotherapy: Amo-
tor-evolutionary perspective», Psychotherapy, 24, 225-232.
Kauffman, S. A. (1995), At home in the universe, Oxford, Oxford University Press.
Kelso, J. A. S. (1995), Dyitamic patterns: The self-organization o/ brian and behaviOr,
Cambridge, MA, MIT Press.
Mahoney, M. ]. (1991). Human change processes: The scienttfic foundations o/ psycho-
therapy, Nueva York, Basic Books.
Mahoney, M. J. (I995a), Cognitive and constructive psychotherapies, Nueva York,
Springer.
Mahoney, M. ]. (i995bJ, «The pilgrim in process», en M. J. Mahoney y S.M. Mahoney
(comps.), Poems in process, Boise, ID, Boise Centre for Constructive Change.
Mahoney, M. ]. (en prensa, a), Constructive psycbotherapy, Nueva York, Guilford
Press.
Mahoney, M. ]. (en prensa, b), The body in prychotherapy, Nueva York, Guilford
Press.
Mahoney, M. ]. y Moes. A.J. (en prensa), «Complexity and psychotherapy: Promising
dialogues and practica! issues», en F. Masterpasqua y A. Perna (comps.), The psy-
chologica/ meaning o/ chaos: Selforganization in human development and psycho-
tberapy, Washington, DC, American Psychological Association.
Markus, N., y Nurius, P. (1986), «Possible selves», American Psychologist, 4I, 954~969.
Neimeyer, R. A. y Mahoney, M. J. {comps.) (1995), Constructivism in psychotherapy,
Washington, DC, American Psychological Association. .
Strupp, H. H. (1996), «Sorne salient lessons from research and pracnce», Psychothe-
rapy: Research and Practice, 33, 135-138.
·~­
·~ ·

TERCERA PARTE

LA FORMACIÓN
DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS
 CAPÍTUL029

LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

COGNITIVO EN SUDAMÉRICA

Sara Baringoltz

La terapia cognitiva en Sudamérica tiene desarrollos importantes en Chile

y Argentina, y más recientemente en Brasil. El resto de los países sudamerica-
nos tiene una tradición comportamental importante que ha evolucionado en
.los últimos años hacia un enfoque cognitivo-conductual. Por supuesto que
en cada uno de los países coexisten, con diverso predominio, otros enfoques.
En este capítulo me dedicaré a desarrollar las características dd entrena-
miento del terapeuta cognitivo en el Centro de Terapia Cognitiva de Buenos
Aires, Argentina .

..1·.··l·,.·

)~1
DESARROLLO HISTÓRICO

Quisiera en principio ubicar el surgimiento de la terapia cognitiva en Ar-

gentina dentro del contexto histórico y- social de este país. Buenos Aires, su ca-
pital, y otras ciudades importantes se han caracterizado durante las décadas del
40, 50 y 60 por la jerarquización del enfoque psicoanalítico. Tanto es así que nu-
-~-- merosas publicaciones han señalado que Buenos Aires es la ciudad del mundo
que mayor cantidad de psicoanalistas tiene en relación con el número de habi-
tantes. Durante más de 30 años se incrementa el número de terapeutas con esa
orientación y los psicoanalistas argentinos son reconocidos en el país y en el ex-
terior por su trabajo serio e intenso. A fines de la década del 50 se crea la carre·
ra de Psicología en la Universidad de Buenos Aires, con una orientación clara-
mente psicoanalítica, lo cual influye en la adhesión a este marco teórico de los
-.e· alumnos y profesionales que ingresan al campo laboral clínico. Simultáneamen·
te, la Asociación Psicoanalítica Argentina con sus estudios de postgrado va asen-
tando su presrigio. Se suceden desarrollos de enfoques psicoanalíticos diversos
según las épocas: Freud, Klein, Lacan, etc. Los tratamientos se desarrollaban
durante varios años, con una frecuencia de 3 a 5 sesiones semanales, y el objeti-
vo implicaba cambios en la estructura de personalidad del paciente. El trabajo
entusiasta y sistemático del grupo psicoanalítico tuvo una respuesta positiva en
la amplia clase media argentina. Obsetvadores extranjeros se asombraban de la

434 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
cantidad de personas que accedían a un tratamiento psicoanalítico {ya sea en
hospitales, clínicas, consultorios privados) y demostraban reconocimiento y va-
loración del mismo. Asimismo fue notoria la presencia del psicoanálisis en el
lenguaje cotidiano, en la temática popular y en los medios de difusión.
En la década del 70 la siruación política provocó seria inestabilidad en el tra-
bajo universitario y en las instituciones públicas. Muchos profesionales se reple-
garon en su consulta privada, o nudeándose en grupos de esrudio. La posibili-
dad de seguir esrudiando fue una forma de balancear el clima de tensión social
que se vivía. Algunos se sumergieron a través de la bibliografía en los desarro-
llos psicológicos que se estaban produciendo en el resto del mundo y otros via-
jaron en búsqueda de aquéllos. La siruación económica del país durante los
años 70 y 80 va en creciente deterioro, lo cual hace cada vez menos posible el ac-
ceso a tratamientos privados intensivos y prolongados. Las obras sociales y sis-
temas prepagos se van imponiendo. La amplia franja de la clase media que po-
día acceder al psicoanálisis se va estrechando. A la problemática económica se
le suma la necesidad de los pacientes de resolver sus problemas con mayor ur-
gen_cia Yla aceleración del ritmo cotidiano que hace difícil dedicar a la terapia
vanas horas en la semana. La problemática individual se enmarca en un clima
social de ansiedad por el futuro del país. Después de varios años de gobierno
militar, en el año 1983 retoma el poder la democracia. En el mundo psicológico,
emergen con fuerza múltiples abordajes psicoterapéuticos que venían gestándo-
se en los últimos años, y otros de larga historia en el país florecen con mayor es-
plendor. Surgen instiruciones y asociaciones que desarrollan distintos enfoques
psicoterapéuticos con abordajes individuales, vinculares, familiares, y gropales.
Las psicoterapias focalizadas comienzan a ser jerarquizadas. La psicoterapia sis-
témic~ en sus distintos modelos adquiere un lugar importante en poco tiempo,
consnruyendo en la acrualidad un grupo numeroso y con aportes reconocidos
en el país y en el exterior. Otras líneas encuentran un lugar frente a la demanda
de la gente: gesralt, psicodrama, técnicas corporales, entre otras.
Junto con la diversificación y diferenciación de teorías y técnicas psicote-
rapéuticas se inicia un movimiento generalizado que cuestiona la rigidez en la
adhesión a teorías y técnicas, apoyando una actitud clínica de mayor flexibili-
dad~ int~gración, intercambio creativo y apertura frente a nuevos aportes yac·
tualizactones. En este contexto, la terapia cognitiva surge en el panorama ac-
tual como una alternativa valiosa.
CREACIÓN DEL CENTRO DE TERAPIA COGNITIVA EN BUENOS AIRES
En el año 1987 se crea el Centro de Terapia Cognitiva en Buenos Aires. El
grupo fundador está compuesto por profesionales provenientes de diversas lí-
n~las t~ri~as y técnicas: terapia sistémica, psicoanálisis, psicodrama, rdaja-
c1on, tecn1cas corporales, entre otras. En d grupo trabajan médicos, psicólo-
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 435
gos y psicopedagogos. El punto de partida se sintetiza y simboliza en la famo:
sa frase de Maslow: «Si la única he"amienta con la que se cuenta es un martr-
llo, uno tiende a disponer de todo como si fuera un clavo». En otras palabras, el
objetivo del Centro es una actualización científica en psicoterapia desde una
postura antidogmática. En este sentido, la elección por desarrollar los aportes
cognitivos no es casual ya que consideramos a los mismos como algunas de las
herramientas psicoterapéuticas más valiosas de la actualidad, dentro de un
marco teórico integrativo y técnico ecléctico.
Además, la diversidad en la formación psicológica previa de los miembros
del grupo, provee un marco de estimulante enfoque multiconvergente. Es de
resaltar que incluimos el aporte cognitivo a una conceptualización más amplia
de la psicoterapia, y que consideramos que trabajamos en forma integrativa en
el sentido de que cada terapeuta trata de lograr una síntesis personal. Conside-
ramos que la psicoterapia es un proceso de ca-construcción entre terapeuta Y
paciente, teniendo en cuenta que cada paciente es único y cada relación tera-
péutica es distinta a otra. No nos ceñimos a un aporte espeáfico dentro del
cognitivismo. Cada paciente es una experiencia singular en la que d terapeuta
elabora una estrategia diferente para llegar a objetivos compartidos.
El Centro de Terapia Cognitiva incluye tres áreas: investigación, asistencia
y docencia. Dedicaremos especial interés a los proyectos de entrenamiento de
profesionales.
fORMACIÓN DE TERAPEUTAS
A partir de 1988 iniciamos un curso de posgrado con una duración de dos
años dirigido a profesionales de la salud mental que han finalizado su carrera
universitaria. Este curso denominado «Enfoque cognitivo en psicoterapia
contemporánea» se desarrolla entre abril y noviembre.
Pn·meraño
• Características del enfoque cognitivo en psicoterapia, su relación con la
1
filosofía y la psicología. .
2. Evolución del conductismo y del psicoanálisis. El concepto de cogni-
ción como puente entre ambos.
3. Distintos aportes en psicoterapia cognitiva.
4. Modelo cognitivo de la depresión. .,
. Empirismo colaborativo. Autoterapia ampliada. Escalas de evaluac1on.
5
6. Esquemas.
7. Planificación de objetivos.
8. Abordaje del paciente suicida.
9. Psicofarmacologia.
10. Problemas técnicos.
 LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 437
M.l\NV.l\L DE PSICOTERAPf.AS COGNITIVAS

Segundo año te elige una técnica de relajación para aplicarla a los participantes, combinándo-
la con una de imaginería hacia el final del proceso de relajación. La consigna en
1. Niños, adolescentes, familia. ese momento es: «Traten ahora, en este estado de relax, de visualizar imaginaria-
2. Trastornos de ansiedad. mente, tal como si fueran distintas películas, distintas posibilidades de vida en
3. Trastornos de personalidad. esa pequeña ciudad; imaginen cómo sería la vida allí, qué sentirían, qué pensa-
4. La persona del terapeuta. rían ... ». Al terminar el periodo de relajación e imaginería, se pide a los partici-
pantes que anoten en sus registros alternativas de conducta a seguir antes de to-
Algunos autores que forman parte de la bibliografía son A. Beck, A. Ellis, mar la decisión de aceptar o no la propuesta laboral. Finalmente, se vuelve a
D. Meicbenbaum, A. Freeman, M. Goldfried, M. Mahoney,J. Safran, L. Green- evaluar, siguiendo la escala de o a 100, la intensidad de la emoción inicial en el
berg,J. Young, V. Guidano, G. Feixas, Ó. Gon,alves, por citar algunos. momento actual: «Traten ahora de evaluar el estado actual de la emoción que
Partiendo de la base de que el aprendizaje es un proceso dinámico y acti- sentían al principio y ubicarla nuevamente en la escala de o a 100». En el cuadro
vo entre el que enseña y d que aprende tratamos de integrar la teoría cogniti- 1, nos aparece un registro degido al azar entre los participantes.
va con la aplicación clínica y la participación vivencia!. De esta manera el cur-
so se desarrolla a través de: El comentario acerca de los registros de los participantes permite al do-
I. Clases teóricas con posibilidad de planteamiento de preguntas. cente explicar la íntima conexión entre una emoción y las cogniciones. Así, si
2. Juego de roles de entrevistas (con casos clínicos traídos por docentes o alguien piensa en un futuro desempeño con posibilidad de fracaso: se imagi-
alumnos). na solo, y no sabe qué será de su vida y la de sus familiares en una ciudad des-
. 3. Análisis de entrevistas grabadas. Trabajo en pequeños grupos con obje- conocida, el correlato esperable es el miedo. No aparecería esta emoción si al-
tivos (por ej., planificación de estrategia psicoterapéutica de un caso clínico). guien piensa: «Qué suerte; es la propuesta que esperaba en ~¡ vi~~· Me veo
feliz, ésta es la solución para los problemas económicos de m1 familia».
·~·
4. Utilización de vídeos (por ej., primera entrevista, fragmentos de un tra-
tamiento completo, etc.). . La vivencia de los participantes permite experimentar el modo en que una
5. Utilización de cámara Gesell (observación de entrevistas).
6. Discusión de casos clínicos.
~: serie de técnicas tales como la relajación, la imaginería, las escalas, el registro,
las alternativas, entre otras, puede cambiar el enfoque de un problema y co-
7. Supervisión de casos. rrelativamente la intensidad de una emoción. Desde luego esta combinación
8. Trabajo con el estilo cognitivo del profesional. de técnicas es variable según las situaciones planteadas y depende en gran me-
9. <9uegos cogrútivos»: su objetivo es vivenciar a través de ellos: a)qué es la dida de la formación del docente o terapeuta y de su capacidad creativa.
terapia cognitiva, cuáles sus bases teóricas; b) cómo se la aplica. A partir de estos
juegos el participante puede vivir la experiencia de cómo las emociones se mo- CUADRO 1. Un ejemplo de «juego _cognitivo» realizado por un terapeuta.
difican en interacción constante con ideas y conductas. Notamos que partir de EMOCIÓN
EMOCIÓN PENSAMIENTOS ALTERNATIVAS
la experiencia para llegar a una conceptualización del modelo constituye una DE CONDUCTA
E IMÁGENES
excelente vía de acceso al entrenamiento. Detengámosnos en un ejemplo de jue- A SEGUIR ANTES
go para conceptualizar el modelo teórico de las emociones, la relación entre DE LA DECISIÓN
pensamiento-emoción y conducta y una combinación múltiple de técnicas. Se Miedo
dramatiza con los participantes una situación en la que reciben una carta. Ésta Pedir más información Miedo
puntuación: 90 Pienso en que no voy a
proviene de Australia y contiene un ofrecimiento laboral para trabajar en una poder desempeñarme sobre las características puntuación: 45
pequeña ciudad a 200 km de la capital. El sueldo ofrecido triplica el que ac- bien. de la ciudad, el tipo
tualmente recibe la persona destinataria de la carta. El contrato es por 5años. La Me veo sin amigos. de gente, de ambiente
¿Qué haré con mi familia? laboral, posibilidades
decisión de aceptar o no el ofrecimiento debe ser tomada en 15 días. Se pide a las
¿La podré llevar? para mi familia.
personas desde el papel del que está leyendo la carta que efectúen un registro Consultar la propuesta
Pienso que es una
por escrito de la emoción o emociones predominantes que sienten al leer la car- con mi familia.
oportunidad de vida
ta, el monto de la/s mismaís en una escala de o a 100, considerando que 100 es que vale la pena.
el máximo de intensidad. A continuación, se les pide que anoten los pensa-
mientos o imágenes que aparezcan. El paso siguiente consiste en que d docen-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Hemos desarrollado una serie de «juegos cognitivos» adecuados para d
entrenamiento en distintos puntos del programa: técnicas específicas, manejo
de las emociones del terapeuta, manejo de situaciones críticas (por ej., el peli-
gro de suicidio).
Si bien esta técnica no es totalmente novedosa, y se acerca en parte al uso
de la dramatización y/o técnicas guestálticas para la posibilidad de entrenar en
eXperiencias, consideramos que Ja idea de «juego cognitivo» tiene que ver con
el concepto de «aprender jugando» aplicado a la autopercepción acerca de
cómo se van produciendo los cambios en los procesos cognitivos y en las emo-
ciones involucradas.
TIPO DE PROFESIONALES QUE SE FORMAN EN EL CENTRO
DE TERAPIA COGNITIVA Y TIPO DE PACIENTES
Es interesante considerar d tipo de profesionales que se acercan a nuestra
~stitución para formarse. También es interesante d tipo de pacientes que reci-
bunos. La cultura psicológica predominante en Argentina, y especialmente en
Buenos Aires, tanto en los terapeutas como en los pacientes (inmersos en ella a
través de los medios de comunicación masivos: TV, revistas, periódico8, radio)
valora los «cambios profundOS». Sería esperable de acuerdo con esta cultura
que los profesionales que lleguen al Centro de Terapia Cognitiva fuesen psico-
terapeutas novatos que buscasen técnicas rápidas para responder a las deman-
das de los pacientes. Sin embargo, la realidad es muy distinta. Nos encontramos
con que llegan profesionales de larga trayectoria y experiencia que han ido cam-
biando de enfoque teórico, gente con interés en nuevos aportes psicológicos y
que siguen a la búsqueda de un enfoque teórico y técnico que los satisfaga en su
nivd científico y que sea acorde con su estilo personal. Algunos buscan nuevos
aportes que puedan integrar a su forma de trabajo y que impliquen respuestas a
ciertas patologías Ymotivos de consulta. Si bien buscan terapias de mayor foca-
lización que d psicoanálisis, no estan fascinados por la brevedad de una terapia,
sino que más bien jerarquizan d mantenimiento de resultados y la prevención
de recaídas. Muchos terapeutas tienen una formación y un entrenamiento en te-
rapias focalizadas tal como las corrientes sistémicas, y buscan aportes que com-
pleten en un trabajo intrapsiquico d manejo de lo interacciona!.
Hemos observado que d tipo de pacientes derivados al centro, en su ma-
yoría han pasado por más de una experiencia terapéutica con poco éxito. Por
lo tanto, se acercan buscando un aporte distinto para su problemática. Pare-
ciera que en d transcurso de la terapia los pacientes se muestran muy motiva-
dos por las ·Características dd terapeuta que trabaja en uoo línea cognitiva: la
no pasividad, el compromiso personal, d vfuculo empático y cálido, y por
ciertas características de las sesiones en cuanto al trabajo en equipo y a la ad-
quisición de autonomía por el paciente para afrontar sus problemas en un fu-
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 439
turo. Algunas frases típicas y significativas de asombro y duda que la terapia
cognitiva produce en los pacientes son: «Me sorprende que usted me hable»,
«¿Si no sufro me voy a curar?», «Menos mal que usted no insiste sobre mi pasa-
dÓ», «¿Con una vez por semana podría mejorar?», «Usted me trata como a una
persona, no como si fuera un caso», «Si me vuelvo a deprimir creo que sabría
cómo hacer para que no sea tan doloroso como lo fue anteriormente».
DIFICULTADES CULTURALES
En general nos encontramos con algunas dificultades propias de la cultu-
ra de nuestro medio:
A. Los pacientes no están acostumbrados a focalizar y resolver proble-
mas. Creemos que esto tiene que ver con que están inmersos en una sociedad
que no está orientada a resolver problemas de un modo sistemático, organiza·
do y con planes a corto y largo alcance. También debemos considerar la in-
fluencia de la cultura psicoanalitica tradicional que promueve el discurso libre
y no la focalización.
B. A los pacientes les cuesta realizar tareas terapéuticas fuera de las horas
de entrevista. La actitud es de dependencia y pasividad esperando recibir cura
durante la sesión. Les resulta difícil hacer el esfuerzo de seguir trabajando te-
rapéuticamente durante la semana. Si bien no se puede generalizar, es de con-
siderar que este rasgo caracteriza a la población en general, manifestándose en
distintas áreas como por citar un ejemplo en el ámbito político-económico en
d que se esperan soluciones mágicas sin mucho esfuerzo. Desde luego esta de-
manda exacerbada responde a frustraciones reiteradas y esfuerzos poco pro-
ductivos. Volviendo al plano psicoterapéutico es de destacar que en otras for-
mas de terapias también aparece como típica la actitud pasiva y demandante
del paciente. La diferencia con la terapia cognitiva estaría en que es en este
tipo de enfoque donde se pone más de manifiesto por la índole de la tarea.
IMPLEMENTACIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVA
A partir de las dificultades planteadas en los puntos A y B tenemos .en
cuenta algunas consideraciones en la implementación de la terapia cognitiva
en nuestro medio:
1. El periodo de socialización de los pacientes es bastante prolongado.
Enfatizamos en la socialización: a) la focalización y la jerarquización de pro-
blemas a ser tratados, y b) la autoterapia ampliada, o sea las tareas terapéuticas
más allá de la hora de consulta.
 LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUT AS COGNITIVOS 441
440 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

. Consideramos fundamental desarrollar la capacidad creativa de los te·

Utilizamos la ejemplificación y entrenamiento durante la sesión de las
2.
tareas sugeridas para el intervalo entre una entrevista y la siguiente.
3. Los contenidos informativos, como por ejemplo bibliografía para pa-
cientes son leídos y/o comentados con el terapeuta, ya que el paciente por sí
mismo difícilmente lo leerá.
4. La colaboración del paciente a los fines de investigación es muy difícil.
5. El tratamiento estándar de 16 a 20 sesiones es sólo aplicable a un núme-
ro reducido de pacientes. Tratamientos más prolongados son requeridos, no
sólo por trastornos de personalidad que lo hacen indispensable, sino también
por características de una población que tiene un ritmo más lento para llegar a
los objetivos terapéuticos, y una cosmovisión distinta de la psicoterapia.
A través de los años el entrenamiento de profesionales fue variando de acuer-
do a dos variables: las características de los pacientes que demandan ayuda y la
configuración de una identidad más específica en los profesionales del Centro de
Terapia Cognitiva. Según estas variables realizamos todos los años una actualiza-
ción de nuevos aportes cognitivos y tratamos de adaptarlos a las características de
nuestra población y de cada caso en particular. Para ello no sólo renovamos los
programas de postgrado sino que también realizamos un entrenamiento cons-
tante con la gente que luego de esa formación se incorpora como miembro de la
institución. Semanalmente funcionan espacios de: supervisión de casos, actuali-
zaciones teóricas y clínicas, grnpos de entrenamiento sobre temas específicos
{trastornos de alimentación, ataque de pánico, mediación en pareja y familia, pa-
cientes con compromiso somático, trastornos psicopedagógicos, grupos con pro-
blemáticas específicas, etc.). Sistemáticamente invitamos a profesionales de pres-
tigio internacional que realizan seminarios sobre distintos aportes cognitivos.
4
rapeutas utilizando la combinación técnica más adecuada dentro de una ex·
periencia emocional vincular específica para el logro de objetivos.
5. El terapeuta no es un observador ni un conductor neutral del proceso.
Su persona está involucrada en el vínculo y en la dirección del cambio. Esta
premisa nos ha llevado a introducir en el entrenamiento de prof~~;ionales. un
tipo de supervisión especial centrada en el terapeuta. Este trabajo lo realiza-
mos en grupo. La temática central de estos grupos e~ el eje de intersección en
el cual se cruzan las creencias del terapeuta y las del paciente. El objetivo es, a
través de la dinámica grupal, provocar en el terapeuta una disonancia que le
permita desempantanar aspectos del caso supervisado y una reestr.ucturació?
de aspectos de su sistema de creencias. La modalidad grupal permite la apan-
ción de alternativas teniendo en cuenta la visión de los distintos integrantes
que aportan sus propias construcciones. El papel del coordinador es el de
orientar el trabajo, manteniéndolo en el punto óptimo de balance entre un tra-
bajo terapéutico y uno de supervisión clásica, centrándose en la ~rofu~diza­
ción y movilización de aquellos esquemas del terapeuta que se activan e mflu·
yen en el trabajo clínico.
Considero que este tipo de trabajo es uno de los aportes más originales que
hemos desarrollado en el tema de entrenamiento de profesionales. Dado
que múltiples investigaciones señalan que la incidencia de la persona del tera·
peuta en el proceso terapéutico es varias veces superior a la ~in~idencia del ~n­
foque teórico y técnico utilizado, considero que las caractensucas de este upo
de supervisión brindan la posibilidad de ser más conscientes de nu.estra per-
sona como herramienta de trabajo, más consistentes entre nuestra vida perso-
nal y profesional, y más flexibles en el posicionamiento terapéutico.

PREMISAS

Algunas premisas importantes que tratamos de transmitir en el entrena-

miento de profesionales son las siguientes:

1. Tenemos como meta que los terapeutas tengan una formación amplia
en los distintos enfoques, valorando tanto las terapias de reestructuración cog-
nitiva como los enfoques más constructivistas.
2. La modalidad de trabajo es integrativa ya que se incorporan los aportes
cognitivos al estilo personal y a la experiencia previa. La integración se realiza
desde el terapeuta.
3. Representamos el proceso terapéutico con una metáfora: un viaje. Lo
planeamos, consideramos la posibilidad de que incluya distintas etapas, con
distmtos abordajes según los objetivos y con la posibilidad de cambiar el iri-
nerario si lo consideramos adecuado.
 CAPÍTUL030

LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA

COGNITIVO EN ESPAÑA

Manuel Vi/legas Besora y Empar Torres Aixa!a

INTRODUCCIÓN

¿Qué hay que hacer para formarse como terapeuta cognitivo en España?
Podríamos contestar a esta pregunta indicando simplemente que seguir unos
cursos de postgrado de formación en psicoterapia de orientación cognitiva,
después de haber obtenido una licenciatura en Psicología o Medicina, y acre-
ditarse posteriormente como psicoterapeuta en una Asociación de Terapias
Cognitivas reconocida por la FEAP (Federación Española de Asociaciones de
Psicoterapeutas).
Ahora bien, una constatación sorprendente en el panorama de la psicote·
rapia española es la escasez de asociaciones, centros de formación, departa·
mentas universitarios, consultorios públicos o privados que tengan como mo-
delo de referencia las terapias cognitivas. Como ejemplo paradigmático baste
decir que la primera Asociación de Terapeutas cognitivos de ámbito nacional
(ASEPCO), como se verá más adelante, no se constituyó legalmente hasta 1992.
Diversas son las razones, a nuestro juicio, que pueden explicar d escaso
arraigo que las terapias cognitivas tienen en España. Por una parte d predo-
minio del psicoanálisis tanto en el ámbito cultural, como en el de intervención
y formación. Predominio compartido con el modelo conductual, particular-
mente potenciado por la enseñanza universitaria, al considerarse el único ba-
sado en el método experimental. Por otra, la simplificación con la que han lle-
gado al gran público, y también a los profesionales, los postulados básicos de
las terapias cognitivas.
Aunque hoy día se están corrigiendo algunas de estas deficiencias con la pu-
blicación en castellano de las obras originales de los autores más representativos
de la terapia cognitiva, así como con trabajos posteriores más específicos y da-
borados, y con la impartición de seminarios a cargo de representantes mundia-
les de este paradigma, persiste todavía un gran desconocimiento y confusión.
Para paliar en la medida de lo posible estas deficiencias conviene, proba-
blemente, en primer lugar, empezar por ampliar el concepto de terapia cogni-
tiva. Hoy en día podemos incluir una vasta gama de tendencias bajo esta deno-
 444 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
minación. Las terapias conductuales, por ejemplo, han evolucionado paulati-
namente hacia una integración de los aspectos cognitivos, de modo que se ha-
bla de un nuevo modelo «cognitivo-conductuah>, lejos ya de las rigideces de los
planteamientos skinnerianos, en los que no se admitía mediación cognitiva en-
tre ambiente y respuesta. Autores como Bandura (1996) o Meichenbaum (1994)
· han contribuido decisivamente a ello. Por su parte, las terapias cognitivas ra-
cionales, como la de Ellis {¡995), insisten también últimamente en considerarse
de alguna manera cognitivo-conductuales, puesto que Ellis ha propuesto ac-
tualizar la designación de su método como: «Terapia Racíonal-Emotivo-Con-
ductual».
Recientemente se ha celebrado en Copenhague entre el 10 y 15 de julio de
1995 el Congreso Mundial de Terapias Cognitivas y Conductuales que ha reu-
nido a las dos principales asociaciones internacionales de ambas tendencias.
No significa esto que se haya llegado a una especie de ecumenismo ideológi-
co, pero sí, al menos, que existe una predisposición a la consideración mutua
y una aceptación implícita de una tendencia integradora.
Igualmente en el seno de la FEAP (Federación Española de Asociaciones
de Psicoterapeutas) y de acuerdo con el Título IV, articulas 16, 17 y 18 de sus
Estatutos se ha constituido la Sección de Terapias Cognitivas y Conductuales,
que agrupa a Asociaciones de Terapeutas de ambas orientaciones, que tiene
como principales objetivos:
-Potenciar el desarrollo científico y profesional de las terapias cognitivas
y conductuales en sus diferentes orientaciones teóricas, técnicas y prácticas y
en sus distintos ámbitos de aplicación.
-Elaborar estándares de cualificación para los psicoterapeutas de la sec-
ción, de acuerdo con las normas de la FEAP, y coordinar los criterios especí-
ficos que sobre la acreditación de psicoterapeutas cognitivos y conductuales
desarrollen las asociaciones miembro de la sección.
-Avalar los programas de formación en psicoterapia cognitivas y con-
ductuales que así lo soliciten y que cumplan los estándares de cualificación
exigidos.
Dentro del arco de las terapias cognitivas consideramos también a las te-
rapias constructivistas, aunque el constructivismo afecte en la actualidad
como metateoría igualmente a otros paradigmas, por ejemplo al sistémico. No
resulta fácil definir las terapias constructivistas. Tal vez la psicología de los
constructos personales de Kelly, cuya asociación celebró en Barcelona, entre
el J y el 7 julio de 1995 su XI Congreso Internacional, configure el corpus teó-
rico y técnico mejor deftnido en este campo.
Pero junto a ella se consideran otras terapias que toman básicamente su
inspiración metodológíca del diálogo socrático resucitado por Beck (Beck,
Rush, Shaw y Emery, 1979) aunque con una actitud menos racionalista, abier-
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 445
ta a los significados, más que a las reglas de la lógica, donde no se habla de
errores, sino de construcciones alternativas de la realidad y la experiencia.
Cinco congresos internacionales (dos de ellos en España, Barcelona 1992, Te-
nerife 1996) y la creación reciente de una asociación internacional, promovida
por Michael Mahoney (1996) bajo el nombre genérico de Constructivist Chan-
ge, avalan esta tendencia que se conoce con el nombre genérico de «Cons-
tructivismo en Psicoterapia».
Algunos como Mahoney y Gabriel (1987) han establecido dentro del ám-
bito de las terapias cognitivas una división entre terapias racionales y terapias
constructivistas. Se trata, evidentemente, de una división posible; pero en la
actualidad tal vez no pueda llevarse a cabo de un_ modo tan nítido, puesto que
autores tan representativos de las primeras, como Beck (Beck y Freeman,
1992; Haaga y Beck, 1993), o incluso Meichenbaum (Meichenbaum, 1994; Mei-
chenbaum y Fritzpatrick, 1993), tiñen sus últimos tr~bajos de una coloración
constructivista, por la importancia que dan a las narrativas, a los significados
que los sujetos otorgan a su experiencia, etc.
En este trabajo de presentación de las psicoterapias cognitivas en España
tomaremos una perspectiva amplia y abierta como la que hasta ahora hemos
seguido, de modo que nos referiremos a los enfoques hasta aquí considerados:
cognitivo-conductual, cognitivo-racional y cognitivo-constructivista. Hare-
mos mención en primer lugar de la Asociación Española de Psicoterapias
Cognitivas (ASEPCO) que las acoge a todas. Describiremos, a continuación,
los distintos programas formativos que se pueden seguir en España, indican-
do sus características más específicas. Las limitaciones de espacio y de datos
disponibles no harán probablemente justicia a todas las iniciativas en este
campo. Nos excusamos ya desde este momento, al tiempo que agradeceremos
cualquier información complementaria que pueda enriquecer en un futuro
este texto.
Asoc1Ac10NES
Denominación: ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOTERAPIAS
COGNITIVAS (ASEPCO)
Historia: La Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas (ASEPCO)
nace en Barcelona en mayo de 1992 y presenta sus estaturos a la aprobación del
Ministerio del Interior, siendo reconocida por éste en fecha 27 de octubre de 1992,
e inscrita en d Registro de Asociaciones con el número 113.710. Admitida como
miembro ordinario de la FEAP en fecha 10 de julio de 1995. Sus promotores son
los profesores Manuel Villegas y Guillem Feixas de la Universidad de Barcelona,
que juntamente con Ignacio Preciado médico psicoterapeuta, instituyen la prime-
ra Junta Directiva provisional. Surge de la necesidad de otorgar un marco institu-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIV.AS
cional a quienes se forman como terapeutas cognitivos en España o en el extran-
jero y promover su acreditación en el seno de la FEAP (Federación Española de
. Asociaciones de Psicoterapeutas). Mantiene lazos institucionales con algunas aso-
ciaciones extranjeras, particularmente con la Societit Italiana di Terapia Cogniti-
va e Comportamentale y en la actualidad lleva a cabo los contactos necesarios
· para asociarse con la Intemational Association for Cognitive Psychotherapy.
Objetivos: De acuerdo co11 cuanto se establece en el articulo 2º de los Es-
tatutos de la Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas (ASEPCO), los
objeti.vos de la asociación pueden resumirse en los siguientes:
-Fomentar la investigación y el estudio en psicoterapia cognitiva.
-Promover la formación permanente de los miembros acreditados y po-
sibilitar la acreditación de los miembros adherentes.
-Organizar actividades de divulgación científica, tales como conferencias
y congresos.
-Colaborar con entidades afines, tanto en España como en el extranjero,
y establecer lazos institucionales con asociaciones homólogas de ámbito na-
cional e internacional.
Actividades: Entre las actividades más destacadas de la Asociación Espa-
ñola de Psicoterapias Cognitivas (ASEPCO) está la formación de sus propios
miembros, orientada, en una primera fase, a proporcionar los recursos nece-
sarios para que los candidatos a ingresar en la asociación puedan llevar a cabo
su proceso formativo, de acuerdo con las exigencias de acreditación y la orien-
tación de tipo cognitivo en psicoterapia. A este fin se ha establecido una cola-
boración estrecha con algunos cursos universitarios de postgrado y otros cen-
tros donde se practica docencia y supervisión. Se prevé, igualmente, la
promoción de otras actividades científicas, tales como congresos, conferencias
y publicaciones, destinadas a la investigación y estudio de las modalidades
teóricas y técnicas propias de las terapias cognitivas, así como a la difusión de
las actividades propiamente asociativas.
Criterios específicos de acreditación: En el articulo 22 de los Estatutos de la
Asociación Española de Psicoterapias Cognitivas (ASEPCO) se especifica que
la asociación <<Se adhiere a los criterios de acreditación establecidos por los
Estatutos de la FEAP (Federación Española de Asociaciones de Psicotera-
peutas) en sus articulos 20, 21 y 22 y a las modificaciones que puedan experi-
mentar en el futuro, aceptando como criterios mínimos los que establezca di-
cha federación. En consecuencia exigirá su cumplimiento a cuantos deseen
ser admitidos como socios ordinarios de la asociación, sin prejuicio de otros
criterios adicionales que puedan ser acordados por la Junta Directiva, a pro-
puesta de la Comisión Científica».
LA FORM.ACJÓN DE LOS PSICOTER.APEUTAS COGNITIVOS 447
De forma más especifica en la Asociación Española de Psicoterapias Cog-
nitivas (ASEPCO) se considera titulación de acceso la licenciatura en Psicolo-
gía o Medicina. Con posterioridad a la licenciatura los recién titulados debe-
ráÍl completar un ciclo formativo de 800 ·horas teórico-prácticas, de las que
600, por lo menos, deben ser de orientación cognitiva. Las otras 200 pueden
ser de distintas orientaciones. Dentro del total de horas de formación se con-
sidera la elaboración de una memoria del trabajo clínico realizado con un en-
foque cognitivo (que tendrá un valor equivalente a 5 créditos o 50 horas del
periodo formativo) y que será evaluada por el Comité Científico de la Aso-
ciación a fin de acceder a Ja acreditación como psicoterapeuta.
Para los profesionales de la psicoterapia que ya tienen cinco años de acti-
vidad en el ámbito clínico y que desean ser acreditados en la Asociación Es-
pañola de Psicoterapias Cognitivas (ASEPCO), se requiere la elaboración
igualmente de una memoria del trabajo clínico realizado con un enfoque cog-
nitivo. Si además, la formación de postgrado que han recibido los aspirantes
no se ha basado en la orientación cognitiva se deberá completar con cuatro-
cientas horas teóricas y .técnicas en psicoterapias cognitivas.
De acuerdo con los criterios consensuados con las asociaciones que inte-
gran la Sección de Terapias Cognitivas y Conductuales de la FEAP, aunque
no se exige para llegar a ser psicoterapeuta, se recomienda una formación ex-
periencia! a través de la propia terapia personal (individual o en grupo) o, bien
con la supetvisión personalizada de los primeros años de ejercicio profesional.
CURSOS
Máster en terapia cognitivo-social
Organismo: Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psi-
cológics. Facultat de Psicologia, Universitat de Barcelona.
Descripdón: El máster en terapia cognitivo-social se inició en el curso 1989-
1990 con una duración de dos años y una titulación de diploma de postgrado.
En su sexta convocaroria, con inicio en el curso 1995-1996, amplió sus conteni-
dos y duración hasta llegar a los tres años. En la actualidad, a partir de la sép-
tima convocatoria, curso 1996-I997, ha sido reconocido como máster por el
Consejo Social de la Universitat de Barcelona.
Programa de formación: El curso ofrece un programa completo de forma-
ción en psicoterapia desde una perspectiva cognitivo-constructivista y sisté-
mica, orientado a desarrollar los conocimientos y las habilidades terapéuticas
básicas en el ámbito individual, de pareja y de familia. El programa del curso
máster en terapia cognitivo-social está constituido por cuatro áreas: epistemo-
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
logía, metodología, psicopatología y ambitos de intervención que configuran
el plan de estudios. La concepción didáctica del programa contempla una for-
iriación básica, orientada al entrenamiento y profundización teórico·práctica
de las técnicas de intervención terapéutica, una formación especializada, inte·
grada por seminarios monográficos, desarrollados por destacados autores y
profesionales de prestigio internacional, y una formación clínica, basada en el
seguimiento de_prácticas in vivo en diversos centros públicos y privados y la
superviSión de los primeros años de práctica de la psicoterapia.
El curso tiene una duración de 3 años. El programa trienal se desarrolla
durante el primer semestre de cada año de enero a junio. El curso ofrece, ade-
más de. las prácticas en centros de salud mental, un total de 600 horas. Cons-
ta de asignaturas básicas que se desarrollan entre semana y de seminarios mo·
nográficos de especialización quincenales, en fines de semana.
Docencia: Las clases semanales son impartidas por profesores universitarios
y por otros profesionales, psicólogos o psiquiatras, especialistas en cada mate-
ria. Los seminarios de fin de semana son impartidos por profesores invitados
provenientes de diversas universidades o centros españoles o extranjeros.
Los centros de prácticas, tanto públicos como privados, han firmado con-
venios con la Universitat de Barcelona y se hallan distribuidos por todo el te-
rritorio catalán e incluso algunos ofrecen la posibilidad de llevar· a cabo prác-
ticas residenciales en el resto de España y en el extranjero..
Dirección del curso: Doctores Guillem Feixas Víaplana y Manuel Villegas
Besora, Profesores Titulares de la Facultar de Psicología (Universitat de Barce-
lona).
Criterios y requ~sitos de admisión: El curso recoge en sus planteamientos
las directrices indicadas por la European Association for Psychotherapy (EAP)
y la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP).
Está dirigido exclusivamente a psicólogos clínicos y médicos psiquiatras
que deseen especializarse en este enfoque o iniciarse en la práctica de la psi-
coterapia. El requisito indispensable para la admisión en el curso y obtención
del título de máster en terapia cognitivo-social es el de estar previamente en
posesión de una titulación superior (doctor, licenciado) en Psicología o Medi-
cina (Psiquiatria).
Titulación: Al final de los tres cursos, el rector de la Universitat de Barce-
lona otorga el diploma de máster en terapia cognitivo-social. Para acceder a él
es necesario haber superado las evaluaciones correspondientes, consistentes
en la redacción de una memoria de trabajo clínico y los ejercicios individuales
o grupales indicados.
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 449
Máster en psicología clínica y psicoterapia
Organismo: Facultat de Psicologia i Pedagogia <<l3lanquema>>, Universitat
Ramon Llull.
Descripción: Creado dentro del marco de las enseñanzas de tercer ciclo de
la Faculta! de Psicología i Pedagogia «Blanquema» de la U niversitat Ramon
Llull, se convoca por primera vez durante el curso 1995.1996.
Programa de formación: El programa ofrece una triple perspectiva: cogni-
tiva. constructivista y sistémica, tanto en el ámbito individual como de grupo,
pareja y/o familia. Tiene una duración de 2 años, con un total de 5oohoras, de
las cuales cien pertenecen al practicum. El título de máster que ofrece cumple
los criterios de formación y acreditación de psicoterapeutas establecidos por
la Comunidad Europea (EAP) para homologar y acreditar el ejercicio profe-
sional de la psicoterapia.
Como actividades didácticas se organizan: clases semanales, seminarios de
fin de semana, prácticum I (habilidades terapéuticas básicas y conceptualiza-
ción de casos), practicum II (estrategias y técnicas de intervención) y supervi-
sión de casos.
Docencia: El cuadro docente básico que imparte las clases semanales· a lo
largo del curso está formado por profesores de la Universitat Ramon Llull Y
profesores de la Universitat de Barcelona. Este máster tiene establecido un
convenio con el máster en terapia cognitivo·social de la Universitat de Barce-
lona con el cual comparte parte de los contenidos del programa.
Dirección: Doctor Lluis Botella García del Cid, Profesor Tirular de la Fa-
cultar de Psicología i Pedagogía «Blanquema» (Universitat Ramon Llull).
Criterios y requisitos de admisión: Destinado a licenciados en Psicología,
Medicina o Psicopedagogía exige la tirulación previa correspondiente
Titulación: Los titulados que superen las pruebas de evaluación obtienen
título propio de la Universitat Ramon Llull.
Curso de experto universitario en terapias cognitivas
Organismo: Fundación Empresa-Universidad de La Laguna.
1
¡ Descripción: Creado dentro del marco de los estudios de tercer ciclo que
ofrece la Facultad de Psicología de la Universidad de La Laguna, se convoca
por primera vez durante-el curso 1993-1994.
 ---..
450 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
Programa de formación: El programa tiene una duración de·1 año, con un
total de 200 horas. Está destinado a principalmente a psicólogos clínicos y psi-
quiatras, pero también pueden acceder otros profesionales de la relación de
ayuda. En el planteamiento del curso se ha tenido en cuenta las directrices in-
dicadas por la European Association for Psychotherapy (EAP) y la Federa-
ción Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), a fin de homolo-
gar y acreditar el ejercicio profesional de la psicoterapia en el ámbito de la
Unión Europea, así como los criterios de formación propuestos por ia Aso-
ciación Española de Psicoterapias Cognitivas (ASEPCO). El objetivo básico
del curso es desarrollar un ciclo inicial de formación en psicoterapia desde la
doble perspectiva cognitivo-conductual y cognitivo-constructivista.
Docencia: Se desarrolla en seminarios teórico-prácticos, de 10 horas, im-
partidos quincenalmente en régimen de fin de semana (viernes-sábado). El
cuadro docente está compuesto básicamente por profesores de la Universidad
de La Laguna y profesores de otras universidades o centros españoles, con-
tando también con la participación de docentes extranjeros, como Robert
Neimeyer (Memphis State University, EE.UU.), y Jeremy Safran (New School
of Social Research, EE.UU.).
Dirección: Doctores M' Teresa Miró Barrachina y Juan I. Capafons Bonet,
profesores titulares de la Facultad.de Psicología (Universidad de la Laguna).
Criterios y requisitos de admisión: Se requiere estar en posesión de alguna
titulación superior por una universidad española o extranjera (en este último
caso la titulación debe estar homologada), realizándose un proceso de selec-
ción en función del currículum académico y profesional presentado.
Titulación: Los alumnos que superen las pruebas de evaluación obtienen
título propio de la Universidad de La Laguna. La evaluación contempla la ela-
boración de una memoria bajo la supervisión de los directores del curso.
Máster en psicoterapia individual
Organismo: Departament de Medicina de la Universitat de Valencia.
Descripción: Creado dentro del marco de las enseñanzas de tercer ciclo
que ofrece el Departamento de Medicina de la Universitat de Valencia, se
convoca por primera vez durante el curso 1995-1996.
Programa de formación: El programa, compuesto de dos líneas teóricas
psicodinámica y cognitiva, tiene una duración de 2 años, con un total de 400
horas (de las cuales 300 son de psicoterapia psicodinámica y too de terapia
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUT AS COGNITIVOS 451
cognitiva). El objetivo básico de formación es la adquisición de conocimien-
tos, destrezas y actitudes suficientes para indicar, conducir y evaluar un trata-
miento psicoterapéutico (sea psicodinámico o cognitivo). La psicoterapia psi-
codinámica ocupa el primer año y la mitad del segundo y la terapia .cognitiva
ocupa el segundo año; para ambas modalidades se organizan actividades di-
dácticas que incluyen aspectos teóricos, teoría de la práctica y práctica. Las
prácticas comprenden sesiones de diagnóstico y de tratamiento y se realizan
con historias clínicas de pacientes aportados por los alumnos.
Docencia: El programa cuenta con la colaboración-de terapeutas profesio-
nales psicoanalistas y terapeutas cognitivos, además de la participación de
profesores de diversas universidades españolas.
Dirección: Doctor Manuel Gómez Beneyto, Catedrático de Psiquiatría de
la Universitat de Valencia.
Criterios y requisitos d~ admisión: Está destinado a licenciados en Medici-
na o Psicología, a los cuales se le pide una experiencia clínica en servicios de
salud mental mínima de dos años y que tengan la posibilidad de hacer trata-
mientos psicoterapéuticos en su trabajo actual.
Titulación: Los titulados que superen las pruebas de evaluación obtienen
título propio de la Universitat de Valencia.
Máster en psicología clínica y de la salud
Organismo: Instituto Superior de Estudios Psicológicos (ISEP)
Descripción: El Instituto Superior de Estudios Psicológicos (ISEP) fue uno
de los primeros centros de postgrado que ofreció estudios de psicología en Es-
paña. Actualmente se vislumbra como una de las instituciones docentes de ma-
yor difusión de nuestro país, con sede central en Barcelona y delegaciones en
Madrid, Valencia, Palma de Mallorca y San Sebastián. ISEP imparte cursos de
postgrado y másters en psicología clínica y de la salud, formación de psicólogos
en servicios sociales, asesoramiento psicopedagógico y logopedia.
Programa de formación: El programa, de orientación cognitivo-conductual, se
estructura en 2 cursos con una duración total de 540 horas. El objetivo del primer
curso es formar al alumno en las estrategias de evaluación y tratamiento utiliza-
das en los trastornos del comportamiento más frecuentes en la práctica clínica.
Docencia: Los docentes españoles pertenecen a ISEP, institución que
mantiene un estrecho contacto con el Center for Therapy (Filadelfia), diri-
 l
.
452 MANUAL DE PSICOTERAPlAS COGNITIVAS
gido por el doctor A. T. Beck, fundador de la terapia cognitiva·, y con el Insti-
tute for Rational-Emotive Therapy (Nueva York), cuya figura más destacada
_es el doctor A. Ellis, fundador de la RET. Además tiene un convenio de cola-
boración con la University of Health Sciences, The Chicago Medica! School,
del cual es máximo representante el doctor L. Perlmuter. Con una periodici-
. dad anual, ISEP organiza un seminario de fm de semana impartido por un
profesional de prestigio internacional. Por orden cronológico han intervenido
los doctores Albert Ellis, Donald Meichenbaum, Paul M. Salkovskis y K.
Hawton.
Dirección: Doctor Raimon Gaja, Psicólogo Clínico. Director de ISEP.
Criterios y requisitos de admisión: Licenciados en Psicología, currículum y
entrevista personal.
Titulación: Diploma de ISEP, reconocido de interés sanitario por el Insti-
tut d'Estudis de la Salut (Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Ge-
neralítat de Catalunya).
Máster en terapia cognitivo-ronductual
Organismo: Centro de Psicología Bertrand Russell.
Descripción: El Centro de Psicología Bertrand Russell se funda a princi-
pios de 1985, y representa la continuidad de los esfuerzos del antiguo Centro
de Terapia y Modificación de Conducta (C.T.M.C.).
Durante el periodo 1986/i995 se han impartido más de 40 cursos mono-
gráficos sobre ansiedad, depresión, anorexia-bulimia, habilidades sociales, se-
xualidad, etc., 12 cursos máster anuales (de 248 horas cada uno) sobre terapia
cognitivo-conductual y, desde el periodo 1992/1993, un máster de dos años de
duración (560 horas) sobre el mismo tema.·
En 1989 el centro promovió la creación de una Asociación de Profesiona-
les (ASETECCS) cuyo objetivo es la divulgación de la terapia cognitivo-con-
ductual, la prevención de diferentes trastornos psicológicos y la formación
permanente de los psicólogos clínicos de esta orientación. Ha llevado a cabo
ya la realízación de dos Jornadas Cientifico-Profesionales, en Madrid (1994,
1996).
Programa de formación: Las actividades formativas que imparte el centro
se enmarcan en la línea cognitivo-conductual de psicoterapia. El máster en
terapia cognitivo-conductual presenta dos modalidades: máster anual (curso
general) con una duración de 275 horas, y máster bianual con una duración de
560 horas.
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 453
Los programas de los dos másters se desarrollan desde el punto de vista
teórico y al mismo tiempo de forma práctica, con la presentación de grabacio-
nes y vídeos de situaciones terapéuticas, así como la participación de los alum-
no~ en role-playing y gra~aciones de situaciones terapéuticas simuladas Y en
trabajos en grupos reducidos .
Docencia: Los cursos están organizados por el Departamento de Forma-
ción y cuentan con la participación de otros profesores y colaboradores del
centro, especialistas en distintas áreas de la psicología clínica y de la salud. A
los cursos son invitados numerosos profesionales especialistas y profesores de
diversas universidades.
Dirección: Doctores Francisco Bas Ramallo y Verania Andrés Navia, psi-
cólogos clínicos y terapeutas; socios fundadores de la Asociación Española de
Terapia Cognitivo-Conduerual-Social.
Criterios y requisitos de admisión: Estar en posesión de la licenciatura en
Psicología.
Titulación: Títulos propios del centro. Tras la superación de las evaluacio-
nes pertinentes, el centro expedirá un título de máster al fmalízar el curso. La
asistencia a las clases y la realización de las prácticas terapéuticas oportunas
son condiciones necesarias para la obtención del título. Se expide un certifi-
cado que refleja el número de sesiones de supervisión realizadas por cada
alumno.
Curso de formación en psicoterapia cognitivo-analítica
Organismo: Instituto de Estudios Psicoterapéuticos y Policlínica de Salud
Mental, Santander.
Descripción: Se trata del primer curso de formación en psicoterapia cogni-
tiva-analítica que se realíza en España, impartido por el Instituto de Estudios
Psicoterapéuticos con la colaboración de la Policlínica de Salud Mental, am-
bos centros con sede en Santander.
Programa de formación: La psicoterapia cognitivo-analítica, es un modelo
de psicoterapia breve, epistemológicamente cercana al constructivismo, pu-
diendo considerarse una terapia cognitiva postracionalista. El programa se
propone como objetivos: desarrollar una capacidad integradora de pensamien-
to; conocer la psicopatología y los criterios de selección terapéutica individual;
y la adquisición de las habilidades terapéuticas necesarias para la práctica de la
psicoterapia en general y de la psicoterapia cognitivo-analítica en particular.
 454 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS
.. El curso se estructura en 3 años estando el primero destinado a la adquisi-
c1on de_ unos fundamentos básicos de una concepción integradora de la psi·
. ~oterapta; Y el segundo y tercero al entrenamiento básico y avanzado (respec·
ttvamente) en psicoterapia cognitivo-analítica.
Docencia: En su mayor parte el curso es impartido por el doctor Carlos
~irapeix, _e~ colaboración con otros docentes (psiquiatras, psicoanalistas, psi-
cologos chn1cos, profesores universitarios) españoles y extranjeros.
J?i_recció'!: Doctor Carlos Mirapeix, psiquiatra. Psicoterapeuta cognitivo
analítico. Director del Instituto de Esrudios Psicoterapéuticos. Presidente de
la Asociación de Psicoterapeutas del Norte (miembro de la FEAP).
. Criterios y requisitos de admisión: El curso está reservado a licenciados en
Medicina Y Psicología. Son requisitos de admisión: acreditar la titulación exi-
gida así como una sólida experiencia o conocimient;,. en psicopatología clíni-
ca básica, un dominio del inglés y la realización previa de un seminario de in-
troducción a la psicoterapia cognitivo-analítica.
Titulación: ~a titulación obtenida permite la acreditación como psicotera-
peuta al cumplir el curso con los estándares de formación exigidos por Ja
~~- Pasa la obtención de esta titulación se exige la presentación de un caso
clímco tratado y finalizado.
Programa de altos estudios clínicos en salud mental
Organismo: Formació Continuada-Les Heures
(Fundació Bosch i Gimpera, Universitat de Barcelona)
DescripaOn: De reciente creación, se convoca por vez primera en octubre
del curso 1996. Aparecen como promotores la Clinica Quirón y el Instirut De-
xeus ~e Bascelona: Se plantea como una enseñanza de alta especialización
profes1".n~'. postenor a cursos de formación continuada, postgrados y más-
ters. ~e IIllCla con dos orientaciones de especialización distintas: «psicoterapia
cogmttvo-conductuai» o «clínica psicoanalítica» y está abierto a nuevas orien-
taciones en el fururo. La conjunción distributiva «O» indica que puede seguir-
se una orientación u otra, indistintamente.
Programa de formación: El programa de la orientación cognitivo-conduc-
tual, que es el que nos interesa señalar, está concebido para dos cursos, con un
total de 410 horas. Comprende un total de 50 créditos, 15 de ellos de clases
teóncas, 6 de sesiones clínicas, 20 de prácticum y una monografía de investi-
gación con valor de 9 créditos.
LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTER!t..PEUTAS COGNITIVOS 455
Docencia: El profesorado está compuesto por jefes de servicio y miembros
facultativos de hospitales públicos y privados de Cataluña, catedráticos y pro-
fesores de universidad.
Dirección: Doctores Josep M. Farré, Diana Guerra y Óscar Waisman.
Criterios y requisitos de admisión: Licenciatura en Medicina, Psicología o
Psicopedagogía y haber cursado un mínimo de 15 créditos (150 horas) de estu-
dios de postgrado en «psicoterapia cognítivo-conductuab> o en «teoría y clíni-
ca psicoanalítica>>. Entrevista de admisión.
Titulación: Máster en altos estudios en salud mental otorgado por la Fun-
dació Bosch Gimpera, Universitat de Barcelona.
COMENTARIOS FINALES
Aunque hemos intentado recopilar la información más actualizada posi-
ble de las distintas iniciativas formativas existentes en nuestro país en d ám-
bito de las terapias latu sensu cognitivas, no podemos garantizar la continui-
dad de los programas, ni prever eventuales cambios en su orientación,
duración, dirección, cuadro docente, etc. Hemos intentado simplemente
ofrecer a nuestros lectores un directorio lo más documentado posible, omi-
tiendo expresamente aquellas informaciones que por su naturaleza resultan
más variables, como precio de matrícula, disponibilidad de ayudas o becas,
lugar y horario de las actividades lectivas o prácticas, etc. Para obtener las in-
formaciones complementarias sugerimos al lector interesado que se ponga en
contacto directo con los organismos responsables de los programas de for-
mación.
Por razones de espacio y de homogeneidad hemos tenido que omitir,
iguahnente, en algunos casos, informaciones complementarias que nos han
sido suministradas por los distintos organismos o centros de formación. Pedi-
mos disculpas por ello a los interesados, a la vez que agradecemos la colabo-
ración que nos han prestado en la redacción de este capítulo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bandura, A. (1996), «Re:flections on self-agency: Part l>>, Constructive change, I, 2, 3-12.
Beck, A. T. y Freman A. (1992), Cognitive terapy o/ personality disorders, Nueva York,
Guilford Press.
Beck, A.T., Rush, J., Shaw, B., y Emery, G. (1979). Cognitive therapy of deprenion,
Nueva York, Guilford Press.
Ellis, A. (¡995), «Fundamentals of rational emotive behaviour therapy (REBT) far the
 LA FORMACIÓN DE LOS PSICOTERAPEUTAS COGNITIVOS 457
MANUAL DE PSICOTERJ\PIAS COGNITIVAS

199os», en W. Dryden (comp.), R4tional emotive hehaviOur therapy.A reader, Lon- La Laguna (Tenerife)
dres, Sage Publications. Tel. (922) 60.39.93 y fax: (922) 63.37.59
Haaga, D. A. y Beck. A. T. (1993), «Perspectiva constructivista dd realismo depresivo: Máster en psicoterapia individual . . r .
implicaciones para la teoáa y la terapia cognitivas», Revista de Psicoterapia, IJ, 29-40. .
rganzsmo:
Departament de Medicina de la Untversttat de Va encta.
.
O
Mahoney, M. (1996), «Constructivism and the study of complex self-organízation», Sede: Fundación Universidad-Empresa de Valencta
Constructive Change, r, 3-8. Plaza del Ayuntamiento, 19, 1°
Mahoney, M. y Gabriel T. {1987), «Psychotherapy and the cognitive sciences: an evol-
46002-Valencia
ving allianc<», Journal o/ Cognitive Psychotherapy, r, 39-59. Tel. (96) J51 06 63 y fax: (96) 351 28 18
Meichenbaum, D. {1994), «Tratamiento de dientes con trastornos por estrés postrau-
mático. Un enfoque cognitivo-conductual.», Revista de Psicoterapia, IJ, 5-84. Máster en psicología clínica y de la salud . . • .
Organismo: Instituto Superior de Estudios Pstcologtcos (ISEP)
Meichenbaum, D. y Fritzpatrick, D. (1993), «A constructionist narrative perspective
·9n stress and coping. Stress inocularion applications», en L. Goldberger y S. Brez- Sede: CI Balrnes, 32. Pral., 2º
nitz (comps.), Handbook o/ stress: Theoretical and clinical aspects (segunda edi- o8007-Barcelona
ción). Nueva York, Free Press. Tel. (93 ¡ 487.n.77 y fax: (93) 488.15.34
Máster en terapia cognitivo-conductual
Organismo: Centro de Psicología Bertrand Russell
Sede: Marqués de Urquijo, JO, ¡º-Centro
Anexo: Sedes
28008-Madrid
Asodadón Española de Psiroterapias Cognitivas (ASEPCO) Tel.: (91) 5481577 .. , .
Curso de formación en psicoterapia cogntttvo-anal~tt~a . , .
Sede: C.! Nwnancia 52, 2-2 Organismo: Instituto de Estudios Psicoterapeuttcos y Poltchmca de Salud
08029-Barcelona
Tel. y fax: (34) (93) 321.75.32 Mental, Santander.
Máster en terapia rognitivo-social Sede: CI Pedrueca, 5, 1B.
Organismo: Departament de Personalitat, Avaluado i Tractament Psi- 39003-Santander
cologícs. Facultat de Psicología, Universitat de Barcelona. Tel. (942) 22.33.01 y fax: (942) 22.38.94
e-mail: mirapeix@sollube.sarenet.es
Sede: Facultat de Psicología, Universitat de Barcelona.
Passeig de la Vall d'Hebron, 171
08035-Barcelona
Tel. (34) (93) 402.10.72 (ext. 3109) y fax. (34) (93) 402.13.62
e-mail: mvillegas@psi.ub.es, gfeixas@psi.ub.es
Máster en psicología clínica y psiroterapia
Organismo: Faculta! de Psicología i Pedagogía «Blanquerna», Universitat
Ramon Llull.
Sede: Faculta! de Psicología i Pedagogía «Blanquerna».
C/ Císter, 34
08022-Barcelona
Tel. (93) 253.30.00 y fax: (93) 253.30.31
Curso de experto universitario en terapias cognitivas
Organismo: Fundación Empresa-Universidad de La Laguna
Sede: Facultad de Psicología
Universidad de La Laguna
Campus de Guajara
Fundación Empresa-Universidad de La Laguna
CI Viana, 50.
 ÍNDICE ANALÍTICO

ABC, 30, 31, 47, 91, u6 - definición, 169

- abstracción: Autoobservación, 126, 151, 163, 375-377, 381,
- naÍ'rativa, 381,396 382, 384-386, 389, 390, 394-396, 398
- proceso, 279 Autoorganización, 3n, 400-402, 409
- selectiva, 31 Autoverbalizaciones, 28
Acreditación de terapeutas cognitivos, 444,
446, 447, 449, 454 Base segura, 310, 404
Afecto personoápico, 255, 257, 264, 274, 276 Biblioterapia, no, 1n, n5
Afrontamiento:
- estilo de, ip., 177, 191, 226, 230, 232, 233, 406 Cambio:
- estrategias de 80, 126 ,161-165, 182 - de significados, 347
- habilidad de, 38 168, 189 - emocional, 337
- hipótesis del afrontamiento diferencial, 123, - medición del, 48, 49
'25 - terapéutico, 11, 33, 49, 53, 62, 65, 230, 284,
- patrones de, 404 z87, 374
- procesos de, 151 Centro de Terapia Cognitiva, 434-435
- técnicas de, 29 Ciclo de experiencia, 310, 3n, 332
Agenda, 135, 139, 142, 159, 16o, 197, 213-216, 296, Ciencia personal, 309, 313
w . .µo Código implicacional, 56
Alianza terapéutica, 70, 126, 131, 268, 284, Código proposicional, 56
402 Cognitivas:
Análisis evolutivo, 377, 394, 395, 397, 398 - categorías, 57
Ansiedad y depresión, 76, n, So, 49, 197, 276, - distorsiones, 31, 83, 121, 138, 140, 145, 146, 163,
284, 285, 292 169, 186, 187, 243, 244, 264
Anticipación: Cognitivo:
de resultados, 416 - cambio, 30, uo, 125, 221
- como orientación intensional, 281, 294 - modelo, 33, 49, 56, 119-122, 124, 126, 197, 199,
- y cambios de vida, 192 - 200, 212, 214, 221, 223, 435
Apego 47, 107, 123, 259 - terapeuta, 41
ASEPCO, 443, 445, 446, 447, 450, 456 Comprobación de hipótesis, 246
Aura, 157, 158, 160, 165-167 Condicionamiento:
Autocaracterización, 83, 328, 330, 331, 336 - clásico, 27
Autocomprensión, 256, 270, 275 - enrubierto, 28
Autoconciencia, 198, 199, 203, 373, 375, 406, - interoceptivo, 195, 196
408, 415 Conducta de enfermedad, 198, 203, 209
Autoeficacia, 161, 169 Construcción narrativa, 340, 342, 351-353, 356
Autoesquema, 61, 62, 169 Construccionismo, 40, 42, 47, 50
Autoevaluación, 123, 125, 258, 395 Constructivismo:
Autoinstrucciones, 28, 164, 256 - características, 33
- afrontamiento, 272 - conceptualización de trastornos, 403
 MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS ÍNDICE ANALÍTICO

- definición, J:Z., 40 Entrenamiento en inoculación de estrés: Insomnio, 158, 167, 357 - de respuesta verbal, 287
- principios básicos, 400-401 - conceptos básicos, 169 Integración: - narrativos, 345, 346
- versus racionalismo, 41 - estudios de eficacia, 152-153 - de constructos, 82 - y esquemas, 121, 227, 228, 229
- y construccionismo, J8, 402 - fases, 29, 151-152 - de narrativas, 352 Moviola:
- y posmodernidad, 43 - objetivos terapéuticos, 160 - y terapia cognitiva, 48, 49 técnica de la, 376, 377, 385-387, 391, 393-395,
- yTREC,94 - origen, 150 Intención paradójica, 99 ¡98
Contrato terapéutico, 109, 112, 436 - proceso de tratamiento, 162-165 lntensionalización, 281, 293, 294
COPE, 174, 175 - sesiones de tratamiento, 165-167 Intersubjetividad, 372 Narracíva:
Crédulo: Entrenamiento en respiración, 197, 212, 214 217 Introspección, 26, 198, 199, 375 - alternativa, 367
- cuestionamiento, 419 Epilepsia, 157, 158, 160-164, 168 - construcción, 340, 342, 351-353, 356
- enfoque, 332 1 336 Episodio emocional, 253, 254 Juego de roles, 152, 165, 187, 190, 231, i.69, 270, 436 - constructiva, 40, 153
Creencias: Epistemología evolutiva, J78, 4J6, 428 Juegos cognitivos, 436, 438 - prototipo, 344, 347, 353-355, J62-364, J66
irracionales, 30, 31, 75, 91-94, 96, 98, 252, Escalamiento, 81, 82 Justificación cognitiva, 256 Neopragmatismo, 43, 44
. 309, 374 Esquema: Juscificacionismo, 13, 44 Neurosis, 91, 286, 334
racionales, 30, 92, 94, 96, 252 - cambios en, 63, 64, 230-232 No anticipación, 294
- cognitivo, 32, 56, 324 Labilidad emocional, 243 No identificación, 294, 295
Debate - definición, 134, 145 Lenguaje: No justificacionista, 44
. - emotivo y conductual, 92 - desadaptarivo, 6o, 61, 233 - autorreflexivo, 298 Núcleo metafísico central, 47
- filosófico, 110, 111, n6 - desadaptativo temprano, 224, 230, 237, 238, - como sistema simbólico, 401
- lógico_ y empírico, 309 240-250. - control del, 303, 304, 306 Objetivación, 341, 343, 345, 353, 354, J61, J62,
- semántico general, 295 - hipótesis, 122 - de las matemáticas, 399 365-367, J69
Desafio terapéutico, 407 - y creencia central, 139, LfO. - estructura del, 300 órdenes de abstracción, 280,295-298,306
Desarrollo: Esquizofrenia, 66, 67, 78, 80, 119, 175, 328 - paradigmas sobre el, 45 Organización cognitiva personal, J2
- dinárnico,400,409 Estilo afectivo, 3n, 390, 391, J98 - papel del, 279, 283, 284, 2.86, 305 Orientación cognitiva, 116, 443, 447
- narrativo, 343 Evaluación: - racionalista, 15 Orientación extensional, 281, 282, 284, 286,
Descubrimiento guiado, 31, 126, 134 1 146 - cognitivo-conductual, n-81 - simbólico, 310 293-295, JO}, JOS, 306
Desensibilización sistemática, 245 - constructivista, 81-85 . - uso del lenguaje, 280-282, 292, 293, 295 Orientación intensional, 280, 281, 286, 287,
Determinismo biológico, 30 - no verbal, 280, 303 - y actos de habla, 287 293-295, 303, 305, J06
Diacrónico, 351, 369 - verbal, 280, 291, 29_5 - y conocimiento, 3o6 Oscilaciones:
Diálogo socrático, 137, 151, 444 Experimentos conductuales, 196, 197, 213, 216, - y posmodernidad, 43 - definición, 428
Dimensión episódica, J6o ¡09 - y realidad interpersonal, 372 - dinámicas, 401
Directividad, 8.¡, 8¡, <¡6 Extensionalización, 293, 294 - y significado, 339
Disonancia cognitiva, 253 Pensamiento disfuncional, 93, 126
Dispositivos extensionales, 280, 295, 300, Jo6 Farmacoterapia, 149, 150 Metáfora: Posmodernidad, 43, 44, 358
Docencia, 435, 446, 448-451, 453-455 FEAP, 443, 444. 445, 446, 447, 448. 450, 454 - alternativa, 356, 362, 367 Pos modernista:
Feedback, 134, 196, 213, 264 - cinematográfica, 376, 389, 198 - epistemología, 309
Eclecticismo, 125, 319, 320, 336 Fluir de la consciencia, 84 - definición, 355 Premisas:
Ejercicios de corporalización, 428 Flujo de conciencia, 120 - de la narrativa constructiva, 40 - del entrenamiento a terapeutas cognitivos, 440
Elaboración: Focalización, 354. J63, 438, 439 - del procesamiento de la infonnación, 39 - no aristotélicas, 279, 281, 298,
- controlada, JJ3, 334. 336 Fragmentariedad, 43, 44, 49 - del condicionamiento, 39 Procesamiento:
- elaboración narrativa, 341, 343-347, 351, 353, - del proceso terapéutico, 440 - automático, 58, 59
354. J69 Hiperventilación, 195-197, 210, 212-214. 217 - del ser humano como científico, 308, 309 - consciente, 54
Empatía 47, IJ4. 144, 224. 225, 242, 269, J12 Hipocondría, 75, 198, 209, 210, 212, 220 - guía, 27 - controlado, 59
Empirismo: Hostilidad, 31, 123, 243 - narrativa, 339 - inconsciente, 54
- colaborador, 213, 435 Humor: - patológica, 404 Protoesquemas, 120
- filosófico, 399 - depresivo, 125, 181, 182, - raíz, 166 Proyección, 301, 341-343, 356, 359, 366~369
Enfoques de resolución de problemas: - empleo del, 98, 193, 274 Metaforización, 341-343, 345, 355. 365, 366, 369 Pruebas de realidad, 146
- componentes, 171-172 - negativo, 187 Método hipotético·deductivo, 43 Psicoanálisis, n, 12, 14~16, 26, 28, 29, 37, 38, 42,
- conceptos básicos, 193 - sentido del, 106 Modernista: 91, 94, 97, 434, 435, 438, 443
- el cuidador familiar, 174-175 - modelo, 44. 45, 50, 283 Psicoterapia cognitiva:
- estado de la cuestión clínica, 175 Identidad: - terapeuta, 44, 45 - críticas, 46-49
- estado de la cuestión en investigación, 176 - desarrollo de la, 401, 424 Modificación cognítivo-conductual: - evolución histórica, 25-35
- estado de la cuestión teórica, 172-175 - narrativa, 344 - origen histórico, 28-29, 150 - modelos básicos, 37-38
- precauciones, 192-193 - personal, 48, 161, 373, 401, 415, 418 Modos: Psicoterapia cognitivo-narrativa:
- proceso de tratamiento, 186-190 - procesos de, 382 - alternativos de significado, 366 - conceptos básicos, 351-356, 369
- sesiones, 190-192 Identificación, 280, 281, 284. 294. 295, 304 - cognitivos de personalidad, 123, 125 - conceptualización de un caso, 357-358
 ÍNDICE ANALÍTICO
MANUAL DE PSICOTERAPIAS COGNITIVAS

Transferencia, 47
- estado de la cuestión clínica, 341-3..3 Simbolización emocional, 354 - conceptos básicos, 276
- conceptualización de un caso, 264-267 Trastorno:
- estado dela cuestión eninvestigación,343-346 Sincrónico, 351, 369 - alimentario, 262
- investigaciones futuras, 346-347 Sobrepeso, 181, 261 - evaluación, ¡62·264 _ de ansiedad, 80, 104, 149, 198, 221, 284, 292
- fases de tratamiento, 359-368 Subjetivación, 341-343, 345, 354. 355. 363-367, 369 - .orígenes, 252 _ de pánico, 4, 78, 79, 126, 195, 198, 203, 204,
- finalidad, 340 Suicidio, So, 81, 85, 181, 182, 184, 383, 393, 438 - precauciones, 276
209, 212, 214, 221, 222, 284, 353
Psicoterapia cognitiva posracionalista: Supervisión: - principios básicos, 251. -256 - de personalidad, 134, 227, 236, 248, 249, 251
- conceptos básicos, 398 - de resultados, 189,192 - proceso de tratamiento, 26~--275
- depresivo, 145, 185, 284 , .
- dinámica dd cambio terapéutico, 374-376 de tareas, 96 Terapia lingüística de evaluac1on: Tratamiento del trastorno de pan1co:
- fases de tratamiento, 381-398 - de terapeutas, 436, 440, 441, 446-450, 453 - conceptos básicos, 306 _ conceptos básicos, 221
- proceso terapéutico, 376-377 - conceptualización de un caso, 293-295
_ conceptualización, 210·21_2 . .,
- rdaciones Yo-Mí, 372 T arca para casa, 229, 297, 328 - estado de la cuestión clínica, 283-286 _ estado de la cuestión en mvesugac1on, 197-
Psicoterapia constructiva: Taxonomía cognitiva, 56-62 _ estado de la cuestión en investigación, 286-287
202
~ aplicaciones, 4o8·409 Técnicas de distracción, 197, 213, 215-217 _ estado de la cuestión teórica, 279-283
- líneas futuras, 202-203
..:. conceptos básicos, 428 Técnicas experienciales, 228, 231 _ modelo del cambio, 303-305 _ precauciones de tratamiento, 210-221
- conceptuaHzación de un caso, 413-415 Tema esencial recurrente, 237 - precauciones, 305-306 _ principales orientaciones, 195-196
- evaluación, 412-.µ3 Tensión esencial, .µ2 - sesiones, 296-302 _ proceso terapéutico'. 212-213
Terapia racional-emotivo-conductual:
- orígenes, 399 Terapeuta: _ programa de trata~1ento, 196-197
- práctica terapéutica, 402-407 - ciendfico posmodemo, 308 - conceptos básicos, 115-116
- sesiones de tratamiento, 214-219
- principios básicos, 400-402 - como perturbador emocional, 398 - desarrollos futuros, 100
_ diagnóstico racional-emotivo-conductual, 105 Triada cognitiva, 34, 134, 145
- proceso de tratamiento, 416-426 - modernista, 44, 45
- tclaciones con otros modelos, 407-408 - posmodemista, +h 45 - estado de la cuestión teórica, 91-99
- estado de la cuestión clínica, 99-100 Valores:
- punto fijo emociona] 254, 255, 275, 276 Terapia centrada en esquemas: - cambio de, 113, 114
- conceptualización de un caso 241-'244 - origen histórico, 30
- proceso psicoterapéutico, 108-115 - estudio de, 49
Racioruilismo, .µ, 399 - dimensiones de esquemas, 224-225, 241-244 - examen de, 267
Recaida: - estrategias de cambio, 230·232 Tiempo dd espejo, 420
- humanos, 95
- índice de, 149-150 - evaluación, 228, 236 Tormenta de ideas, 172, 174
- influencia de los, 43, 44
- prevención, 132,' 139, l<j.2, 152, 162,196, 197, - origen, 223 Trabajo dd diario personal, 428
- familiares, 107
201, 213, 218, 222., 438 - precauciones, 249 Transaccional: - sociales, 253, 258
RECORD, 315, 324-326, 337 - proceso de tratamiento, 2#·245 - perspectiva, 151, 160, 162, 169, 184
Vínculo afectivo, 382, 392
Recuerdo, w-343, J52-354, 359-362, 369, 3n. - sesiones, 245-247 T ranscultural: Vulnerabilidad cognitiva, 125
395, 396, ~ 4I5 Terapia cognitiva: - perspectiva, 106, 108
Reestructuración cognitiva, J7-J9, 42, 46, 138, - asociaciones, #5-447
Lf.5, 151, 164, 169, 196 - conceptos básicos, 145-146
Refuerto, 13, 27, 28, 144, 216, 247, 253, 255 - cursos, 447-455
Rejilla interpersonal, 321, 336 - descripción de sesiones, 132-143
Relación terapéutica, 47, 126, 134, 146, 223, 228, - dilku!Iades culturales, 439
230, 232, 233, 240, 24J, 244, 283, 288, 3to, Jl.O, - errores más frecuentes, 144-145
336, 374. 384, 405, <fOS, 435 - estado de Ja cuestión clínica, 125-127
Relajación, 27, 84, 151, 164-166, 196, 283, 322, - estado de la cuestión teórica, 120-124
323, 415. 417, 434. 437 - estado empírico, 124-115
Reorganización, 38~-, 403, 404 - fases, IJI
Repaso de vida, 421 - futuro, 49-50
Resistencia, 16, 109, JU, 402, 404, 429 - origen histórico, 31
Role-playing, r..µ, 164, 453 - premisas de formación 4-40-441
- principios básicos, 131
Semántica general, 279, 281-285, 288, 292, 293, 296 - rango de aplicación, 119
Sentido hacia abajo, 82 Terapia de constructos personales:
Sesgos atencionales, 59, 202 - conceptos básicos, J36
Sí mismo: - conceptualización de un caso, 324-327
- oomplejidad del, 62 - elaboración controlada, 333-335
Significación: - finalidad, 307
- proceso de, 339. 366 - finalización, 335-336
s;gnificado: - narrativas y rituales, 317-333
- creación de, 33 - principios básicos, 308-315
- estructuras de, 33 Terapia de valoración cogniriva:
- personal, J09, 374. 382, J88, 394-396, 398, 4oB - aplicaciones, 259