You are on page 1of 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen :  RPL  Pencapaian proses  RCC Sertifikasi  Lainnya:


pembelajaran ………………

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01


1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi :
Nomor :

Jenis Standar (Standar


No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. J.611000.004.01 Merancang Pengalamatan Jaringan SKKNI
SKKNI
2. J.611000.010.02 Memasang Jaringan Nirkabel

Mengkonfigurasi Switch pada SKKNI


3. J.611000.012.02
Jaringan
Mengkonfigurasi Routing pada SKKNI
4. J.611000.013.02 Perangkat Jaringan dalam Satu
Autonomous System
Mengkonfigurasi router pada perangkat SKKNI
5. J.611000.014.02
jaringan antar autonomous system

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada *)
tidak Tidak ada
No. Bukti Persyaratan memenuh
memenuh *)
i syarat
i syarat
1. Pendidikan minimal SMP atau sederajat dan
memiliki ketrampilan bidang jaringan
2. Karyawan yang bekerja di bidang jaringan
sesuai ruang lingkup sertifikasi.
3. Siswa sekolah yang telah mengikuti
pelatihan jaringan sesuai ruang lingkup
sertifikasi.
4. Siswa sekolah yang telah mendapatkan
pelajaran sesuai ruang lingkup sertifikasi
5. Umur minimal 17 tahun

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran
Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Bukti*)
No.
Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01


2
2.

3.

4.

5.

*) diisi oleh LSP

Rekomendasi : Pemohon :

Sesuai bukti pendukung yang dilampirkan, Nama


Pemohon diterima sebagai peserta sertifikasi.

Sesuai bukti pendukung yang dilampirkan, Tanda tangan/


Pemohon belum dapat diterima sebagai peserta Tanggal
sertifikasi

Catatan : Asesor :
Nama
Bukti pendukung terlampir No. Reg.

Bukti pendukung belum lengkap agar dapat


disusulkan Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01


3