You are on page 1of 22

Reading Assignment ACC Supervisor:

Divisi GEH
Dep. Ilmu Penyakit Dalam FK USU

RSHAM Medan Dr. Ilhamd Sp.PD

PENATALAKSANAAN NON-BEDAH HEMOROID

Heri Gunawan, Ilhamd, Masrul Lubis, Leonardo B Dairi, Juwita Sembiring, Mabel
Sihombing, Lukman Hakim Zein

Divisi Gastroenterohepatologi

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

I. Pendahuluan

Hemoroid adalah kondisi anorektal sangat umum terjadi yang merupakan pembesaran dan
perpindahan ke distal dari bantalan anus normal yang menimbulkan gejala. Hemoroid terjadi pada
jutaan orang di seluruh dunia dan menjadi masalah medis dan sosial ekonomi yang utama. Banyak
faktor dicurigai sebagai penyebab dari munculnya hemoroid, termasuk di dalamnya konstipasi dan
mengedan yang berkepanjangan. Dilatasi yang abnormal dan distorsi dari jalur-jalur pembuluh
darah, bersamaan dengan perubahan yang destruktif pada jaringan ikat dalam bantalan anus,
merupakan temuan penting dari penyakit hemoroid. Reaksi inflamasi dan hiperplasi vaskular juga
merupakan proses yang terjadi hemoroid.

Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas, serta
adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur, dan lain-lain. Sejak dulu, hemoroid hanya
diobati oleh dokter bedah. Akan tetapi, karena akhir-akhir ini kasusnya makin banyak, maka semua
dokter diperbolehkan mengangani hemoroid. Hemoroid memiliki faktor resiko cukup banyak, antara
lain kurang aktivitas, lebih banyak tidur, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang
minum air, kurang makanan berserat, faktor genetika, kehamilan, penyakit yang meningkatkan
tekanan intra-abdomen (tumor abdomen, tumor usus), dan sirosis hati. Penatalaksanaan hemoroid

1
dibagi atas penatalaksanaan non-bedah dan secara bedah, bergantung dari tingkat keparahan
penyakitnya.

II. Definisi

Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang
berasal dari plexus hemorrhoidalis. Pelebaran vena yang di bawah kulit (subkutan) di bawah atau di
luar linea dentate disebut hemoroid eksterna. Sedangkan pelebaran vena yang di bawah mukosa
(submukosa) disebut hemoroid interna.1

III. Epidemiologi dan Faktor Resiko

Meskipun hemoroid diketahui sebagai penyebab yang sangat umum dari perdarahan dan rasa
tidak nyaman pada dubur, epidemiologi sebenarnya dari penyakit ini tidak diketahui secara pasti
karena pasien memiliki kecenderungan untuk menggunakan pengobatan sendiri daripada mencari
penanganan medis yang tepat. Sebuah studi epidemiologi oleh Johanson et al pada tahun 1990
menunjukkan bahwa 10 juta orang di Amerika Serikat menderita hemoroid, sesuai dengan tingkat
prevalensi 4,4%. Dari kedua jenis kelamin, prevalensi puncak terjadi antara usia 45-65 tahun dan
munculnya hemoroid sebelum usia 20 tahun jarang ditemui.5 Ras kulit putih dan status sosial
ekonomi individu yang lebih tinggi lebih sering terkena daripada orang kulit hitam dan status sosial
ekonomi rendah. Namun, hubungan ini mungkin mencerminkan perbedaan dalam perilaku pencarian
pengobatan daripada prevalensi sebenarnya. Di Inggris, hemoroid dilaporkan terjadi pada 13% -36%
dari populasi umum. Namun, estimasi ini mungkin lebih tinggi dari prevalensi yang sesungguhnya
karena penelitian berbasis komunitas terutama mengandalkan diri pelaporan dari penderitanya
sendiri dan mungkin saja penderita menghubungkan semua gejala anorektal sebagai hemoroid.2,6

Di RSCM, selama 2 tahun (Januari 1993 s.d Desember 1994) dari 414 kali pemeriksaan
kolonoskopi didapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid didapatkan bahwa pecahnya hemoroid
merupakan penyebab tertinggi. Prevalensi secara statistik ekstrapolasi dari hemoroid di indonesia
yaitu 9.117.318 penduduk.1

Sembelit dan mengedan berkepanjangan diyakini sebagai penyebab hemoroid karena feses
yang keras dan tekanan intra-abdominal yang meningkat dapat menyebabkan terhalangnya aliran
balik vena, mengakibatkan pembengkakan dari pleksus hemoroid. Buang air besar dengan feses yang

2
keras meningkatkan gaya geser (shear force) yang terjadi pada bantalan anus (bantalan vaskular
yang dibentuk oleh plexus vena rectal superior). Namun, bukti terbaru mempertanyakan peranan
konstipasi dalam timbulnya hemoroid ini. Banyak peneliti gagal membuktikan adanya hubungan
yang signifikan antara hemoroid dan konstipasi, sedangkan beberapa laporan menyatakan bahwa
diare merupakan faktor risiko untuk munculnya hemoroid. Mengedan saat buang air besar dapat
memicu perkembangan gejala seperti perdarahan dan prolaps pada pasien dengan riwayat penyakit
hemoroid. Kehamilan dapat menyebabkan bendungan pada bantalan anus dan munculnya gejala
hemoroid, yang akan menghilang secara spontan segera setelah melahirkan. Banyak faktor-faktor
diet termasuk diet rendah serat, makanan pedas dan konsumsi alkohol juga dicurigai sebagai faktor
resiko.3

IV. Anatomi dan fisiologi

3
Hemoroid merupakan bantalan vaskular pada dinding anus, biasanya ditemukan di tiga lokasi
utama, yaitu di bagian kiri lateral, kanan anterior dan kanan posterior. Bantalan-bantalan vaskular ini
terletak di bawah lapisan epitel saluran dubur dan terdiri dari jaringan langsung arteri-vena, terutama
antara cabang-cabang terminal dari arteri superior rectal dan arteri superior hemoroidal, dan pada
tingkat lebih rendah, antara cabang-cabang yang berasal dari arteri inferior dan media hemoroid dan
jaringan ikat sekitarnya. Bantalan vaskular berperan dalam drainase vena dari anus. Bantalan
vaskular diyakini berperan penting dalam kontinensia. Bantalan vaskular memberikan kontribusi
sekitar 15% sampai 20% dari tekanan anal istirahat, sehingga memperkuat mekanisme sfingter anal
dan melindungi lubang anus dan sfingter anal selama defekasi dengan mengisinya dengan darah dan
memberikan bantalan tambahan.

4
V. Patofisiologi

Patofisiologi yang pasti dari hemoroid masih belum diketahui sampai sekarang. Selama
bertahun-tahun, teori varises yang mendalilkan bahwa hemoroid disebabkan oleh vena di anus yang
melebar dan berkelok-kelok (varises), sudah sangat populer. Tetapi sekarang teori itu dipertanyakan
kebenarannya karena hemoroid dan varises anorektal terbukti menjadi dua kasus yang berbeda.
Bahkan, pasien dengan hipertensi portal dan varises tidak memiliki peningkatan insiden munculnya
hemoroid.

Saat ini, teori pergeseran lapisan lumen anus telah diterima secara luas. Teori ini
mengusulkan bahwa hemoroid terjadi karena jaringan ikat dari bantalan anus hancur atau rusak. Oleh
karena itu, hemoroid adalah istilah patologis untuk menggambarkan pergeseran ke bawah dan
abnormal dari bantalan anus yang menyebabkan dilatasi vena. Ada tiga bantalan anus yang utama,
terletak di anterior dan posterior kanan, dan kiri lateral dari lubang anus, dan banyak bantalan kecil
yang terletak diantaranya. Bantalan anus dari pasien dengan hemoroid menunjukkan perubahan
patologis yang signifikan. Perubahan ini diantaranya berupa dilatasi vena yang abnormal, trombosis
pembuluh darah, proses degeneratif pada serat kolagen dan jaringan fibro-elastik, distorsi dan
pecahnya otot sub-epitel anus. Selain temuan-temuan itu, reaksi inflamasi parah yang melibatkan
dinding pembuluh darah dan jaringan ikat sekitarnya juga terjadi dalam hemoroid, dengan iskemia,
ulserasi dan trombosis pada mukosa terkait.3,4

Beberapa enzim atau mediator yang menyebabkan degradasi jaringan ikat di bantalan anal
telah dipelajari. Diantaranya, matriks metalloproteinase (MMP), sebuah proteinase zinc-dependent,
merupakan salah satu enzim yang paling berperan, yang mampu merusak protein ekstraseluler
seperti elastin, fibronektin, dan kolagen. Pada kasus hemoroid, reaksi enzim MMP-9 menjadi lebih
aktif dalam pemecahan serat elastis. Aktivasi MMP-2 dan MMP-9 oleh trombin, plasmin atau
proteinase lain mengakibatkan kerusakan bantalan kapiler dan memicu aktivitas angioproliferative
dari Transforming Growth Factor-β (TGF-β).4

Baru-baru ini, ditemukan peningkatan kepadatan mikrovaskuler di jaringan hemoroid,


menunjukkan bahwa neo-vaskularisasi mungkin fenomena lain yang penting dari penyakit hemoroid.
Pada tahun 2004, Chung et al melaporkan bahwa endoglin (CD105), yang merupakan salah satu
tempat ikatan TGF-β dan juga sebagai penanda proliferasi untuk neo-vaskularisasi, ditemui di lebih
dari setengah dari spesimen jaringan hemoroid; sedangkan pada mukosa anorektal yang normal tidak
dijumpai. Penanda ini jelas ditemukan di venula yang ukurannya lebih besar dari 100 µm. Selain itu,
para peneliti ini menemukan bahwa kepadatan mikrovaskuler meningkat dalam jaringan hemoroid,

5
terutama ketika trombosis dan vascular endothelial growth factor (VEGF) ditemui. Han et al juga
menunjukkan bahwa ada aktivitas angiogenesis yang lebih tinggi yang berhubungan dengan protein
seperti VEGF dalam hemorrhoids.3,7

Sehubungan dengan penelitian tentang morfologi dan hemodinamik dari bantalan anus dan
hemoroid, Aigner et al menemukan bahwa pada pasien dengan hemoroid, cabang-cabang terminal
dari arteri rektal superior yang memasok darah ke bantalan anal, memiliki diameter lebih besar
secara signifikan, debit aliran darah yang lebih besar, kecepatan aliran darah yang lebih besar,
dibandingkan dengan relawan yang sehat. Selain itu, peningkatan ukuran arteri dan aliran darah
berhubungan erat dengan derajat hemoroid. Temuan-temuan yang abnormal ini masih ada setelah
operasi pengangkatan hemoroid, sehingga membenarkan adanya hubungan antara hipervaskularisasi
dan pembentukan hemoroid.9

Dengan menggunakan pendekatan imunohistokimia, Aigner et al juga mengidentifikasi


struktur seperti sfingter, yang dibentuk oleh penebalan tunika media dan mengandung 5-15 lapisan
sel otot polos, antara pleksus vaskular dalam ruang sub-epitel dari zona transisi anal dalam spesimen
anorektal normal. Berbeda dengan spesimen normal, penderita hemoroid memiliki pembuluh darah
yang sangat membesar, berdinding tipis dalam pleksus sub-mukosa arterio-venosa, dengan struktur
seperti sfingter yang hampir datar atau tidak ada pada pembuluh darahnya. Para peneliti ini
menyimpulkan bahwa sfingter otot polos dalam pleksus arterio-venosa berperan untuk mengurangi
arus masuk darah ke arteri, sehingga memfasilitasi drainase vena yang efektif. Aigner et al kemudian
mengusulkan bahwa, jika mekanisme ini terganggu, hiperperfusi dari pleksus arterio-venosa akan
mengarah pada pembentukan hemoroid.4

Berdasarkan temuan histologis dari dilatasi dan distorsi vena abnormal dalam hemoroid,
disregulasi tekanan vaskular mungkin memainkan peran dalam pembentukan hemoroid. Pada
dasarnya, otot polos pembuluh darah diatur oleh sistem saraf otonom, hormon, sitokin dan
endotelium diatasnya. Ketidakseimbangan antara faktor vasodilatasi yang berasal dari endotelium
(seperti oksida nitrat, prostasiklin, dan faktor hiperpolarisasi yang berasal dari endotelium) dengan
faktor vasokonstriksi (seperti radikal oksigen reaktif dan endotelin) menyebabkan beberapa
gangguan vaskular. Pada hemoroid, oksida nitrat sintase, enzim yang mensintesis oksida nitrat dari
L-arginine, dilaporkan meningkat secara signifikan.9

Perubahan-perubahan fisiologis dari kanal anus pada pasien dengan hemoroid telah diteliti.
Sun et al mengungkapkan bahwa tekanan anal pada saat istirahat pada pasien dengan non-prolaps
atau hemoroid prolaps jauh lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal, sedangkan tidak ada

6
perubahan signifikan dalam ketebalan sfingter internal. Ho et al melakukan studi fisiologis anorektal
pada 24 pasien dengan hemoroid prolaps dan dibandingkan dengan hasil di 13 subyek normal yang
dicocokkan dengan jenis kelamin dan umur. Sebelum operasi, mereka yang dengan hemoroid
memiliki tekanan anal saat istirahat yang lebih tinggi secara signifikan, keluhan di rektal, dan
keturunan lebih perineum. Kelainan yang ditemukan tersebut kembali normal dalam waktu 3 bulan
setelah hemoroidektomi, menunjukkan bahwa perubahan fisiologis lebih cenderung menjadi efek,
bukan penyebab dari penyakit hemoroid.3,12

VI. Tanda dan Gejala Hemoroid

Tanda dan gejala dari hemoroid bisa berupa:2

 Perdarahan yang tidak nyeri dan berwarna merah segar


 Rasa gatal atau iritasi pada daerah anus
 Nyeri atau rasa tidak nyaman
 Pembengkakan di sekitar anus
 Tonjolan di sekitar anus yang terkadang nyeri
 “Kebocoran” feses

Gejala hemoroid biasanya tergantung dari lokasinya. Hemoroid interna lokasinya di dalam
rektum. Biasanya hemoroid interna tidak menimbulkan gejala dan penderita sering tidak
menyadarinya. Tapi, peregangan dan iritasi yang terjadi saat dilewati feses dapat merusak permukaan
hemoroid yang rentan sehingga terjadi perdarahan. Terkadang peregangan anus dapat mendorong
hemoroid interna menuju lubang anus. Hal ini dikenal sebagai hemoroid prolaps dan dapat
menyebabkan rasa nyeri dan iritasi.

Hemoroid eksterna berlokasi di bawah kulit sekitar anus. Jika mengalami iritasi, hemoroid
eksterna bisa menimbulkan rasa gatal atau berdarah. Terkadang darah bisa terkumpul di hemoroid
eksterna dan membentuk bekuan darah (thrombus), menimbulkan nyeri yang hebat, pembengkakan
dan peradangan.1

7
VII. Klasifikasi dan Derajat Hemoroid

Sistem klasifikasi hemoroid tidak hanya berfungsi untuk membantu pemilihan terapi, tetapi
juga memungkinkan untuk membandingkan hasil terapi. Hemoroid dibagi berdasarkan lokasi dan
derajat prolaps. Hemoroid interna berasal dari pleksus vena hemoroid inferior di atas dari linea
dentate dan ditutupi dengan mukosa, sementara hemoroid eksterna merupakan pleksus vena
hemoroid inferior yang mengalami dilatasi dan berlokasi di bawah linea dentate dan ditutupi oleh
epitel squamous. Hemoroid campuran (interno-external) adalah hemoroid yang muncul dari atas dan
bawah linea dentate.2,4

Untuk tujuan klinis, hemoroid interna selanjutnya dibagi berdasarkan penampakannya dan
derajat prolaps, yg dikenal sebagai klasifikasi Goligher’s:

1. Hemoroid derajat1 (grade I): bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps
keluar kanal anus. Hanya bisa dilihat dengan anorektoskop.
2. Hemoroid derajat 2 (grade II): Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang
atau masuk sendiri ke dalam anus secara spontan.
3. Hemoroid derajat 3 (grade III): Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi
ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari.

8
4. Hemoroid derajat 4 (grade IV): Prolaps hemoroid yang permanen, rentan dan
cenderung untuk mengalami trombosis dan infark.

Grade Diagram Gambar


I

II

III

IV

9
VIII. Diagnosa

Diagnosa hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesa keluhan klinis berdasarkan klasifikasi


derajat hemoroid (derajat 1 sampai dengan 4) dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena
hemoroid dapat disebabkan oleh adanya tumor di dalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih
teliti sebaiknya selain memastikan diagnosa hemoroid, dipastikan juga apakah di usus halus atau di
kolon ada kelainan misal tumor atau kolitis. Untuk memastikan kelainan di usus halus, diperlukan
pemeriksaan rontgen usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk memastikan kelainan di kolon,
diperlukan pemeriksaan rontgen barium enema atau kolonoskopi total.1

IX. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hemoroid bervariasi dari pengaturan diet dan modifikasi gaya hidup hingga
pembedahan yang radikal, tergantung dari derajat hemoroid dan keparahan gejalanya.
Penatalaksanaan hemoroid terbaru ditunjukkan pada tabel di bawah ini.3

Sebagai tambahan, beberapa penelitian meta-analisis menunjukkan bermacam-macam pilihan


terapi hemoroid ditunjukkan pada tabel di bawah ini.

10
Pengaturan Diet dan Modifikasi Gaya Hidup
Karena mengedan yang terjadi saat feses yang keras melewati anus dapat menyebabkan
kerusakan di bantalan anal dan akhirnya terbentuk hemoroid, maka peningkatan asupan serat dapat
membantu mengurangi mengedan selama defekasi. Dalam studi klinis hemoroid, suplemen serat
menurunkan resiko gejala yang menetap dan perdarahan sampai 50%, tetapi tidak memperbaiki
gejala prolaps, nyeri dan rasa gatal. Oleh karena itu, suplemen serat dianggap sebagai terapi yang
efektif terhadap hemoroid non-prolaps. Akan tetapi, membutuhkan waktu sampai 6 minggu untuk
mencapai perbaikan yang signifikan. Karena suplemen serat aman dan murah, maka suplemen serat
menjadi bagian dalam terapi inisial hemoroid maupun sebagai regimen tambahan pada terapi
hemoroid lainnya.2
Modifikasi gaya hidup juga disarankan kepada semua penderita hemoroid dengan semua
derajat keparahan sebagai bagian dari terapi. Modifikasi gaya hidup meliputi peningkatan intake
serat dalam makanan dan minuman, mengurangi konsumsi lemak, olahraga secara teratur,
meningkatkan hygiene anus, hindari mengedan selama defekasi, dan menghindari penggunaan obat-
obatan yang dapat menimbulkan konstipasi dan diare.2

11
Terapi Dengan Obat-obatan

Oral Flavonoids
Obat yang mengatur tekanan vena ini pertama kali digunakan pada pengobatan insufisiensi
vena kronis dan edema. Obat-obatan golongan ini dapat mengurangi stasis vena, menurunkan
permeabilitas kapiler, meningkatkan drainase lymph dan juga memiliki efek anti-inflamasi.
Meskipun mekanisme pastinya masih belum diketahui, obat-obat golongan ini telah digunakan
sebagai terapi oral hemoroid di kawasan asia dan eropa. Micronized Purified Flavonoid Fraction
(MPFF), yang terdiri dari 90% diosmin dan 10% hesperidin, merupakan flavonoid yang paling
banyak digunakan dalam praktek. Mikronisasi partikel obat menjadi berukuran kurang dari 2 µm
tidak hanya meningkatkan kelarutan dan penyerapannya, tetapi juga mengurangi panjang waktu mula
kerja.
Satu penelitian meta-analisis terbaru tentang flavonoids (90% diosmin/10% hesperidin)
sebagai terapi hemoroid, menunjukkan bahwa flavonoids menurunkan resiko perdarahan sebanyak
91%, nyeri yang menetap sebanyak 98%, dan rasa gatal sebesar 86%. Beberapa peneliti melaporkan
MPFF (Micronized Purified Flavonoid Fractions) dapat mengurangi rasa tidak nyaman di rektal,
nyeri dan perdarahan sekunder pasca hemoroidektomi.2,11,14

12
Oral Calcium Dobesilate
Obat ini memiliki aksi angioprotective yang telah terbukti efektif digunakan pada kasus
diabetik retinopati, insufisiensi vena kronis dan hemoroid fase akut. Obat golongan ini memiliki efek
menurunkan permeabilitas kapiler, memperbaiki drainase lymphatic, menginhibisi agregasi platelet
dan pembentukan trombus, menurunkan tingkat “kekentalan” darah, dan mengurangi edema
jaringan. Penelitian ujicoba klinis menunjukkan bahwa calcium dobesilate, jika digunakan
bersamaan dengan suplemen serat, dapat menurunkan kejadian perdarahan akut, dan mengurangi
reaksi inflamasi pada hemoroid.15

Pengobatan topikal
Tujuan utama dari sebagian besar pengobatan topikal adalah untuk mengontrol gejala dan
bukan untuk menyembuhkan penyakit. Dengan demikian, pengobatan terapi lainnya tetap
diperlukan. Sejumlah sediaan topikal yang tersedia di pasaran berupa krim dan supositoria, dan
sebagian besar dapat dibeli tanpa resep dokter. Bukti yang mendukung efektivitas dari obat-obat ini
sebenarnya kurang. Obat-obat topikal dapat berisi berbagai bahan seperti anestesi lokal,
kortikosteroid, antibiotik dan anti-inflamasi.
Pengobatan topikal mungkin efektif pada kelompok tertentu dari pasien hemoroid. Misalnya,
Tjandra dkk menunjukkan hasil yang baik dengan salep topikal trinitrate gliseril 0,2% untuk
menghilangkan gejala hemoroid pada pasien dengan grade rendah hemoroid dan tekanan tinggi
lubang anus saat istirahat. Namun, 43% dari pasien mengalami nyeri kepala selama penggunaan obat
topikal. Perrotti et al melaporkan kemanjuran dari aplikasi lokal salep nifedipin dalam pengobatan
thrombosis akut hemoroid eksternal. Perlu dicatat bahwa pengaruh aplikasi topikal nitrit dan calcium
channel blocker untuk mengurangi gejala-gejala hemoroid mungkin akibat dari efek relaksasinya
terhadap sfingter anal internal, bukan pada jaringan hemoroid.
Selain obat topikal yang mempengaruhi tekanan sfingter anal internal, beberapa pengobatan
topikal menargetkan vasokonstriksi dari saluran pembuluh darah dalam hemoroid seperti
Preparation-H® (Pfizer, AmerikaSerikat), yang berisi fenilefrin 0,25%, petrolatum, minyak mineral
ringan, dan minyak hati ikan hiu. Fenilefrin adalah vasokonstriktor yang berpengaruh vasopressor di
situs sirkulasi arteri, sedangkan bahan lainnya dianggap protectants. Preparation-H tersedia dalam

13
berbagai bentuk, termasuk salep, krim, gel, supositoria, dan tisu obat portabel. Sediaan ini
mengurangi gejala akut hemoroid sementara, seperti perdarahan dan nyeri pada buang air besar.3,11

Terapi Non-Bedah

Skleroterapi
Prosedur ini pertama kali ditetapkan 2 abad yang lalu sebagai pengobatan untuk penyakit
hemoroid. Saat ini, skleroterapi dianjurkan sebagai pilihan pengobatan untuk pasien hemoroid non-
prolaps grade I dan II, kadang-kadang, pada beberapa kasus hemoroid grade III.

Skleroterapi sering dilakukan tanpa anestesi; anoscope atau proctoscope dimasukkan melalui
lubang anus ke ampula rektum dan kemudian ditarik sampai mukosa hemoroid prolaps ke arah ujung
scope. Setelah jaringan hemoroid diidentifikasi, sub-mukosa yang di dasar jaringan hemoroid
disuntik dengan 5 mL minyak fenol 5%, minyak sayur, kina, dan urea hidroklorida atau larutan
garam hipertonik. Injeksi larutan sclerosant langsung ke vena hemoroid harus dihindari karena dapat
menyebabkan nyeri perut bagian atas. Injeksi dari sclerosant iritan menyebabkan edema, reaksi
inflamasi dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskuler, sehingga menciptakan fibrosis
submukosa dan jaringan parut, yang mencegah atau meminimalkan luasnya prolaps mukosa dan
berpotensi mengurangi jaringan hemoroid itu sendiri. Setelah prosedur, pasien harus mendapatkan
edukasi mengenai diet dan suplemen pelunak tinja, sitz bath, dan analgetik ringan.

14
Meskipun skleroterapi dapat dilakukan secara aman dalam beberapa menit, dokter perlu
berhati-hati ketika menyuntik di daerah ini karena kedekatan rektum pada saraf parasimpatis
periprostatic. Jika saraf parasimpatis periprostatic terluka, maka dapat menyebabkan disfungsi ereksi
setelah skleroterapi. Infeksi lokal dan pembentukan abses jarang tetapi mungkin terjadi. Sensasi
terbakar dan ketidaknyamanan sering dialami oleh pasien yang menjalani beberapa suntikan.
Hemoroid tingkat lanjut dengan tanda-tanda peradangan, infeksi, atau ulserasi sebaiknya
tidak ditangani dengan skleroterapi. Penyakit penyerta seperti anal fistula, tumor, dan anal fissures
adalah kontraindikasi untuk pengobatan dengan skleroterapi. Skleroterapi bukanlah pilihan
pengobatan untuk penyakit hemoroid eksternal karena dapat mengakibatkan jaringan parut dan
striktur.
Profilaksis antibiotik diindikasikan untuk pasien dengan predisposisi immunodefisiensi
karena kemungkinan bakteremia setelah skleroterapi. Jika pasien tidak mengalami gejala yang
mengganggu setelah skleroterapi, kunjungan selanjutnya tidak diperlukan.
Sejumlah penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi dan membandingkan modalitas
pengobatan yang berbeda untuk penyakit hemoroid dengan hasil yang tidak konsisten, meskipun
skleroterapi tampaknya menjadi pilihan yang kurang efektif .2,3

Rubber band ligation (RBL)


Ligasi dari jaringan hemoroid dengan karet gelang menyebabkan nekrosis iskemik, ulserasi,
dan jaringan parut, yang menghasilkan fiksasi jaringan ikat ke dinding rektum.

15
Beberapa ahli bedah percaya bahwa semua 3 lokasi hemoroid dapat diligasi dalam satu kali
kunjungan rawat jalan, sedangkan yang lain lebih konservatif dengan menawarkan satu ligasi pada
lokasi utama per kunjungan dengan interval 4 minggu atau sampai gejala hilang. Para pengguna cara
konservatif ini berkeyakinan bahwa hasil pengobatan tersebut lebih sedikit menimbulkan rasa sakit
bagi pasien. Dalam uji coba secara acak prospektif oleh Poon dan rekan, 205 pasien dengan
hemoroid grade I hingga II diacak untuk menerima rubber-band ligation konvensional (satu situs per
kunjungan), atau triple rubber-band ligation, para peneliti menyimpulkan bahwa kedua metode
efektif dalam mengobati hemoroid grade I sampai II dan insiden komplikasi dan rasa sakit setelah
kedua prosedur juga serupa. Triple rubber-band ligation dinyatakan sebagai metode yang lebih
efektif dari segi biaya.
Kekurangan dari RBL sebagai prosedur rawat jalan adalah bahwa metode ini biasanya
membutuhkan dua operator (operator dan asisten), salah satu operator bertugas untuk
mempertahankan anoscope / proctoscope di posisinya, sementara yang lain memegang ligator dan
menggenggam forsep. Untuk meniadakan kebutuhan untuk asisten, berbagai perangkat telah
dikembangkan. Beberapa operator lebih memilih untuk menggunakan dua band karet daripada satu
untuk mencapai strangulasi lebih baik dari mukosa dan untuk menghindari karet gelang putus atau
selip. Ketika karet gelang ditempatkan dekat dengan garis dentate, pasien mungkin merasa tidak
nyaman, sehingga sangat penting untuk menempatkan karet gelang di dasar hemoroid internal, yang

16
biasanya terletak 1,5 sampai 2 cm proksimal ke linea dentate. Jika pasien mengalami nyeri hebat,
karet gelang dapat dilepas. Nyeri hebat selama atau segera setelah prosedur jarang terjadi, dan
muncul sebagai akibat dari karet ditempatkan dekat atau distal dari garis dentate, inflamasi, dan
edema; penyebab lain harus disingkirkan dengan cara memeriksa daerah hemoroid secara
makroskopis.
Jika pasien mengalami nyeri hebat dan kecemasan, kebutuhan untuk sedasi atau anestesi
umum harus dipertimbangkan, dan ini akan memungkinkan pemeriksaan yang lebih menyeluruh dari
daerah hemoroid. Setelah karet dilepas, jika tidak ada tanda-tanda infeksi atau penyebab nyeri yang
lainnya, operator dapat mencoba lagi meligasi mukosa hemoroid di daerah yang lebih proksimal,
jauh dari garis dentate. Modifikasi diet yang tepat, pelunak tinja, sitz bath, analgesik ringan tetap
dilakukan.
Komplikasi umum dapat mencakup ketidaknyamanan selama beberapa hari setelah prosedur,
yang biasanya berkurang dengan sitz bath, analgesik ringan, dan menghindari tinja yang keras.
Komplikasi lain mungkin termasuk nyeri yang hebat, perdarahan (1 sampai 2 minggu setelah
prosedur), trombosis hemoroid eksternal, ulserasi, selip karet gelang, sepsis panggul, dan, meskipun
sangat jarang, Fournier’s gangrene. Kontraindikasi untuk RBL termasuk pasien yang sedang
menggunakan antikoagulan, karena peningkatan risiko perdarahan. Pasien-pasien ini dapat
ditawarkan pengobatan dengan modalitas lain seperti skleroterapi dan koagulasi inframerah. RBL
dianggap sebagai alternatif yang sangat baik untuk pasien dengan penyakit hemoroid. MacRae dan
McLeod melakukan meta-analisis yang membandingkan pilihan pengobatan untuk hemoroid grade I
hingga III. Delapan belas percobaan dimasukkan dalam meta-analisis itu. Mereka menemukan
bahwa pasien yang menjalani hemoroidektomi memiliki respon yang lebih baik terhadap pengobatan
daripada pasien yang diterapi dengan RBL (p=0,001), meskipun komplikasi dan rasa nyeri yang
lebih besar pada kelompok hemoroidektomi. RBL menghasilkan respon yang lebih baik terhadap
pengobatan dibandingkan dengan skleroterapi, dan tingkat komplikasi yang serupa pada kedua
modalitas pengobatan.
Baru-baru ini, review sistematis terhadap beberapa penelitian yang membandingkan RBL
dengan hemoroidektomi eksisional telah diterbitkan. Teknik eksisi jaringan hemoroid (terbuka,
semiclosed, tertutup) dan jenis instrumen yang digunakan untuk eksisi (gunting, dialog-thermy, laser,
stapler) bukan merupakan kriteria eksklusi. Artikel tersebut hanya melibatkan tiga percobaan,
dengan total 216 pasien dengan derajat hemoroid yang berbeda. Tinjauan sistematis tersebut
mengungkapkan heterogenitas yang signifikan antar studi mengenai insidensi nyeri pasca operasi,
meskipun penulis menunjukkan bahwa secara signifikan lebih banyak pasien yang menjalani
hemoroidektomi mengalami komplikasi ini.

17
Hemoroidektomi berkaitan dengan tingkat komplikasi individu yang lebih besar, meskipun
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kejadian retensi urin, perdarahan, dan stenosis anal.
Kepuasan pasien secara keseluruhan hampir sama pada kedua kelompok. Para ahli menyimpulkan
bahwa hemoroidektomi memiliki khasiat yang lebih baik jangka panjang untuk penyakit hemoroid
kelas III dibandingkan dengan RBL, tetapi dengan kekurangan pada nyeri pasca operasi, komplikasi
yg lebih besar, dan lebih banyak waktu libur kerja.
Chew et al melakukan penelitian retrospektif untuk menilai hasil jangka panjang dari terapi
gabungan skleroterapi dengan RBL. Setiap hemoroid atau segmen mukosa yang prolaps disuntik
dengan 5% fenol dalam minyak almond, dan kemudian dua karet gelang yang diterapkan. Tingkat
kekambuhan adalah 16%, tingkat keseluruhan komplikasi adalah 3,1%, pendarahan kecil menjadi
komplikasi yang paling sering terjadi, dan perdarahan hebat yang memerlukan perawatan rumah
sakit terjadi pada 0,6% pasien. Komplikasi lain adalah rasa nyeri yang hebat di dubur.
Hemoroidektomi diperlukan pada 7,7% dari responden. Para ahli menyimpulkan bahwa gabungan
skleroterapi dengan RBL adalah pengobatan yang efektif untuk hemoroid awal dan prolaps mukosa
inkomplet, dengan tingkat kekambuhan, komplikasi, dan kebutuhan akan hemoroidektomi yang
rendah dan dengan mudah bisa diulang.2,3

Infrared coagulation (IRC)


Sinar inframerah menembus jaringan dan berubah menjadi panas. Dengan mengubah
pengaturan instrumen dapat mengatur tingkat kerusakan jaringan. Prosedur ini menciptakan
koagulasi, oklusi, dan sclerosis dari jaringan hemoroid, akhirnya fibrosis terbentuk. Prosedur ini
dapat dilakukan dengan cepat, dengan komplikasi yang relatif kecil.

18
Sebuah meta-analisis dari 5 percobaan prospektif melibatkan 862 pasien dengan hemoroid
grade I - II yang menerima pengobatan dengan koagulasi inframerah, RBL, atau skleroterapi.
Meskipun RBL menunjukkan keberhasilan jangka panjang lebih besar daripada skleroterapi dan
koagulasi inframerah, tetapi RBL terkait dengan kejadian nyeri pasca prosedur yang lebih tinggi
secara signifikan. Para ahli menyimpulkan bahwa koagulasi inframerah adalah pengobatan non-
bedah paling menguntungkan untuk hemoroid. Meskipun koagulasi inframerah merupakan prosedur
yang aman dan cepat, tetapi tidak cocok digunakan pada hemoroid yang besar dan prolaps.2,3

Radiofrequency ablation (RFA)


Radiofrequency ablation merupakan modalitas terapi yang masih baru terhadap hemoroid.
Sebuah elektroda berbentuk bulat yang dihubungkan dengan generator frekuensi radio ditempatkan
di jaringan hemoroid dan menyebabkan jaringan yg bersentuhan dengan elektroda mengalami
koagulasi dan mengering. Dengan metode ini, komponen vaskular hemoroid berkurang dan massa
hemoroid akan terfiksasi ke jaringan di bawah fibrosis.

RFA dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dan menggunakan anoscope seperti prosedur
skleroterapi. Komplikasi yang mungkin terjadi bisa berupa retensi urine, infeksi dan trombosis
perianal. Meskipun RFA adalah prosedur yang hampir tanpa rasa sakit, namun RFA berhubungan
dengan perdarahan berulang dan prolaps yang lebih tinggi dibandingkan dengan prosedur lain.2,3

Cryotherapy
Cryotherapy mengikis jaringan hemoroid dengan menggunakan freezing cryoprobe.
Cryotherapy diklaim hanya sedikit menimbulkan rasa sakit karena saraf sensorik dihancurkan
dengan menggunakan suhu yang sangat rendah. Akan tetapi, beberapa penelitian uji coba klinis
menunjukkan cryotherapy berhubungan dengan nyeri yang berkepanjangan, munculnya sekret yang

19
berbau busuk, dan massa hemoroid yang menetap. Oleh karena itu, modalitas terapi hemoroid ini
jarang digunakan.2,3
Ada dua meta-analisis yang membandingkan hasil antara tiga terapi non-operatif hemoroid
yang sering dilakukan (skleroterapi, RBL dan IRC). Kedua penelitian tersebut menunjukkan bahwa
RBL mengakibatkan gejala hemoroid berulang paling sedikit dan kebutuhan akan terapi ulang yang
rendah, tetapi kejadian timbulnya rasa nyeri setelah prosedur RBL meningkat lebih tinggi secara
signifikan. Oleh karena itu, RBL dapat direkomendasikan sebagai modalitas non-operasi awal untuk
pengobatan hemoroid grade I - III. Dalam sebuah survei di Inggris terhadap hampir 900 dokter bedah
umum dan kolorektal, RBL adalah prosedur yang paling umum dilakukan, diikuti dengan
skleroterapi dan hemoroidektomi.3

X. Kesimpulan

Terapi pengobatan hemoroid bervariasi dari modifikasi diet dan gaya hidup hingga operasi
radikal, tergantung pada derajat dan tingkat keparahan gejala hemoroid. Meskipun operasi adalah
pengobatan yang efektif, tetapi lebih ditujukan untuk hemoroid lanjut dan berkaitan dengan
komplikasi yang cukup banyak. Sementara itu, terapi non-operatif tidak sepenuhnya efektif,
khususnya yang berupa pendekatan topikal atau farmakologis. Metode RBL mengakibatkan gejala
hemoroid berulang paling sedikit dan kebutuhan akan terapi ulang yang rendah, tetapi kejadian
timbulnya rasa nyeri setelah prosedur RBL meningkat lebih tinggi secara signifikan. Oleh karena itu,
RBL dapat direkomendasikan sebagai modalitas non-operasi awal untuk pengobatan hemoroid grade
I–III. Perbaikan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi hemoroid diperlukan untuk mendorong
pengembangan metode baru dan inovatif untuk pengobatan hemoroid.

20
XI. Daftar Pustaka

1. Siti setiati, Idrus Alwi, Aru W. Sudoyo,et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
InternaPublishing. 2015; 1868-1872
2. Orit Kaidar-Person, Benjamin Person, Steven D Wexner. Hemorrhoidal Disease: A
Comprehensive Review.American College of Surgeons. Elsevier. 2010
3. Varut Lohsiriwat. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinicalmanagement. World J
Gastroenterol. 2013.
4. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RK. Haemorrhoids: pathology, pathophysiology
and aetiology. Br J Surg. 1994; 81: 946-954
5. Johanson JF, Sonnenberg A. The prevalence of hemorrhoids and chronic constipation. An
epidemiologic study. Gastroenterology1990; 98: 380-386
6. Gazet JC, Redding W, Rickett JW. The prevalence of haemorrhoids. A preliminary survey.
Proc R Soc Med1970; 63 Suppl: 78-80
7. Aigner F, Gruber H, Conrad F, Eder J, Wedel T, Zelger B, Engelhardt V, Lametschwandtner
A, Wienert V, Böhler U, Margreiter R, Fritsch H. Revised morphology and hemodynamics of
the anorectal vascular plexus: impact on the course of hemorrhoidal disease. Int J Colorectal
Dis2009; 24: 105-113
8. Thomson WH. The nature and cause of haemorrhoids. Proc R Soc Med1975; 68: 574-575
9. Han W, Wang ZJ, Zhao B, Yang XQ, Wang D, Wang JP, Tang XY, Zhao F, Hung YT.
[Pathologic change of elastic fibers with difference of microvessel density and expression of
angiogenesis-related proteins in internal hemorrhoid tis-sues]. Zhonghua Weichang Waike
Zazhi2005; 8: 56-59
10. Aigner F, Bodner G, Gruber H, Conrad F, Fritsch H, Mar-greiter R, Bonatti H. The vascular
nature of hemorrhoids. J Gastrointest Surg2006; 10: 1044-1050
11. Stankevicius E, Kevelaitis E, Vainorius E, Simonsen U. [Role of nitric oxide and other
endothelium-derived factors]. Medicina (Kaunas) 2003; 39: 333-341
12. Sun WM, Peck RJ, Shorthouse AJ, Read NW. Haemorrhoids are associated not with
hypertrophy of the internal anal sphincter, but with hypertension of the anal cushions. Br J
Surg1992; 79: 592-594
13. Ho YH, Seow-Choen F, Goh HS. Haemorrhoidectomy and disordered rectal and anal
physiology in patients with pro-lapsed haemorrhoids. Br J Surg 1995; 82: 596-598
14. Jon M. Hain. Medical Treatment of Hemorrhoids Using Flavonoids. Practical
Gastroenterology. 2011

21
15. Hiteshkumar D Patel, Amul N Bhedi, Asutosh P Chauhan, Rachit M Joshi. Calcium
Dobesilate in Symptomatic Treatment ofF Hemorrhoidal Disease: An Interventional Study.
National Journal of Medical Research. 2013

22