IDENTIFICACIÓN

Mayra Medina Torres

Femenino
03/15/1988
Lugar de nacimiento: Piedras Negras Coah.
Estado Civil: Soltera
Escolaridad: Primaria
Profesión: -
Ocupación: estudiante (CAM)
Religión: católica
Nivel Socioeconómico: Medio bajo
Informante: Madre

MOTIVO DE CONSULTA (1 junio 2015):

Ingresa a urgencias con interconsulta a psiquiatría por probable diagnóstico de
esquizofrenia. El cual se descarta en depto. de psiquiatría y se indica diagnóstico
de discapacidad intelectual.
Es referida al depto. de urgencias por la dirección de la escuela Cam34 por
presencia de conductas de vagabundeo, y un cuadro el cual denomina la dirección
“cuadro de crisis” en el cual la paciente refería dificultad respiratoria.

En el departamento de psiquiatría la paciente refiere insomnio y alteraciones en la

memoria.
Al momento de la consulta se encuentra bien ubicada en las 3 esferas (Tiempo,
espacio y persona) Y no se encuentran datos de compromiso cardiorespiratorio.

Al interrogatorio la madre refiere que el cuadro inicia 4 días antes (28 de mayo del
2015) con miedo, desorientación y labilidad emocional y llanto fácil refiriendo que
quiere ver a su padre el cual ya falleció, refiere también que ha presentado ideas de
daño, insomnio global e irritabilidad, agregándole discusiones con su hermana.

IDX: Paciente con déficit intelectual y T. psicótico agudo como comorbilidad por
evento estresante.

Indicaciones a la fecha:
1) Risperidona 2mg xdia
2) Sinogan (Levomepromazina) 25mg: ½ por la noche

ENFERMEDAD ACTUAL
8 junio 2015:
Tiene 2 días que presenta mejoría la madre refiere mejora significativa, menciona
que se ha mostrado más participativa en el entorno, ya platica, no presenta
labilidad emocional ni llanto fácil, la paciente refiere dormir mejor. La madre refiere
le disminuyó la risperidona a media tableta.
Indicaciones a la fecha:
1) Risperidona ½ Tab por la noche
2) Sinogan PRN y/o suspender
3) Cita a 1 mes para valoración.

24 junio 2015:
La madre refiere que tiene 3 días que desconoce a las personas y muestra
algunos errores de conducta.
Se reinicia tratamiento:
1) Risperidona 1Tab por la noche
2) Sinogan 25mg ½ Tab por la noche.

A buena evolución se le ajusta tratamiento.

13 agosto 2015
La madre comenta una buena evolución, aunque la hija le ha referido que se
siente muy cansada
La paciente solo está en tratamiento con Risperidona a modificación de 1 cada
tercer día, ya no toma sinogan,
La madre refiere haber visto que su hija ha aumentado de peso y además de estar
cansada la ve con mucho sueño
Indicaciones a la fecha:
1) Disminuir Risperidona a 2mg: ½ Tab por la noche.
11 de septiembre 2015
Sigue aumento de peso ahora más notable
Indicaciones a la fecha:
1) Seguir con el tratamiento base
2) Aumento de la actividad física
7 diciembre 2015
Inicia hace 7 días después de un evento estresante el cual lo refiere como la
enfermedad de una hermana.
La madre refiere episodios de insomnio, indiferencia al medio, no platica y
desconoce a las personas que la rodean, apatía.

A la fecha se reinicia tratamiento:

1) Risperidona 2mg: 1Tab por la noche
2) Sinogan PRN y subir a ½ en 2 semanas

21 diciembre 2015
Se retoma seguimiento
Madre Refiere mejoría significativa, refiere dormir mejor y ya no muestra
indiferencia al medio.

Indicaciones a la fecha:
Mismo manejo:
1) Risperidona 2mg: Tab por la noche.
21 enero 2016
Madre refiere que ha continuado con síntomas de aislamiento y se le describe con
falta de ganas para hacer cualquier cosa, inexpresividad afectiva y asilamiento.

Se modifica tratamiento:
1)Risperidona 2mg 1Tab
2) Fluoxetina 20mg
22 febrero 2016
La madre refiere el estado de ánimo decaído, con disminución en el interés por las
cosas y lentitud para realizarlas “Come muy paciente” “La veo muy sedada”
refiere.
Podría ser efecto secundario de los antipsicóticos sin embargo no se recomienda
disminuir la dosis

Indicaciones a la fecha:
1) Risperidona 2mg
2) Fluoxetina 20mg

4 abril 2016
La madre comenta mejoría en el estado de ánimo, más activa, más iniciativa.
Comenta que hace cosas por sí misma, aun presenta una ligera somnolencia,
pero mencionan ambas que es más tolerable, duerme bien aun con aumento de
peso y de apetito. Sin alguna otra comorbilidad o incidencia
Se indica a la fecha mismo manejo farmacológico:
1) Risperidona 2mg
2) Fluoxetina 20mg
3) Cita en depto. de psiquiatría a 2 meses

8 agosto 2016
Comenta la px que su estado de ánimo ha mejorado sin embargo se refiere con
hipersomnia y cansancio el cual ha ido aumentando gradualmente.

Indicaciones a la fecha:
1) Risperidona 15mg: ½ Tab por la noche
10 octubre 2016
Madre de la paciente refiere notar más actividad, la paciente refiere mejoría en el
estado de animo

Se continua con el mismo manejo

1)Mismo manejo con Risperidona

13 diciembre 2016
Estado de ánimo sin alteraciones, paciente había referido tener amenorrea, a la
fecha y cuestionario ya no se presenta amenorrea

Indicaciones a la fecha:
1)Risperidona ½ por la noche
2)Fluoxetina 20mg 1tab diaria

15 febrero 2017
Madre de la paciente refiere que no hay cambios en el comportamiento ni cambios
de conducta y/o estado de ánimo se le nota más participativa.

Indicaciones a la fecha:
1) Risperidona 2mg ½ Tab por la noche
2) Fluoxetina 20mg ½ Tab diaria.

31 mayo 2017
Se muestra buena evolución sin alteraciones, no hay alteraciones en el sueño ni
en el estado de ánimo, el apetito ha mejorado. Ya no menciona ni la madre ni la
paciente el incremento de peso anteriormente comentado.

Indicaciones a la fecha:
- Mismo manejo.
9 agosto 2017
Evolución sin alteraciones.
Alteraciones en el estado de ánimo y en alteraciones en conducta negadas.

Indicaciones a la fecha
-Mismo manejo

24 enero 2018
La madre la describe normal, sin alteraciones en el ciclo del sueño y sin
alteraciones con el apetito, existe buen funcionamiento y refiere la madre que la
paciente trabaja en casa

Indicaciones a la fecha:
-Mismo manejo
-Retirar Fluoxetina

20 abril 2018
Sigue sin alteraciones en el estado de ánimo, sin alteraciones en el ciclo del sueño
o hambre
La madre refiere que no existe ninguna anormalidad.
Indicaciones a la fecha
-Mismo manejo
1) Risperidona ½ Tab por la noche
24 septiembre 2018
La madre refiere que hubo una recaída en la sintomatología tras un evento
estresante, la paciente ha presentado alucinaciones auditivas y visuales, insomnio
inicial, ideas delirantes de daño con las cuales tiene 1 semana con prevalencia de
síntomas negativos por lo cual se reinicia tratamiento con Risperidona y Sinogan.
Resto negado

Indicaciones a la fecha
- Risperidona 2mg 1c/8hrs
- Sinogan ½ Tab por la noche

2 octubre 2018
La madre refiere que no hay alteraciones en el ciclo de sueño. Las alucinaciones
auditivas se presentaron por última vez hace 3 días. Ya no hay presencia de ideas
delirantes, sin alteraciones de conducta y resto negado.
-Cita en depto. de psiquiatría dentro de dos semanas

30 octubre 2018
Ya no hay presencia de alucinaciones ni ideas delirantes, ciclo de sueño y apetito
sin alteraciones.
Resto negado y sin alteraciones en estado de ánimo.

Indicaciones a la fecha
-Risperidona 2mg 1-o-1
HISTORIA PERSONAL

Embarazo: Producto de tercer embarazo que había tenido la madre bajo matrimonio
estable, producto deseado, 40 semanas a término.

Parto: Cesárea, producto macrosómico, parto prolongado en el cual la madre

refiere que hubo asfixia prenatal. Atendido en hospital de salubridad.

Lactancia y Desarrollo Psicomotor: Lactancia de seno materno como primera línea

de alimentación a los 4 meses iniciando con fórmula para bebés, posteriormente a los
6 meses refiere primera papilla y/o comida semisólida, líquidos además de leche como
agua y tés por consejo de la Abuela materna, la madre refiere que el desarrollo
psicomotor fue normal, gateando y balbuceando en las etapas correspondientes solo
que su primera palabra fue hasta los 18 meses y con dificultad en el desarrollo
respecto a sostener objetos, reconocimiento de los mismos por medio de la boca,
sentarse por sí misma, sostener la cabeza etc.

Niñez: Vivió su niñez en casa de sus padres. Empezó a hablar hasta los 3 años con
palabras sueltas y no podía formar oraciones. Dificultad en la pronunciación. Lenguaje
muy infantil e inmaduro. Repite tres veces primer año, no aprende a leer ni escribir (no
comprende la lectura). Es derivada a él Cam #34 por el centro de diagnóstico de
primaria. Se inserta bien en este centro educativo a pesar de alteraciones
conductuales, inicia un lento proceso de aprendizaje en el que puede avanzar si recibe
un trato personalizado. Adquiere los rudimentos sobre la lectura y enseñanzas sobre
cocina.

Adolescencia: Vivió su adolescencia en casa de sus padres. Continuo su educación

en el Cam #34 donde seguía aprendiendo nuevas manualidades domésticas, así
como el su desarrollo en el ámbito social. Ya no necesita de trato personalizado, pero
desarrolla una dependencia de atención por parte de sus tutores. Al experimentar su
primera menstruación la madre comenta que se le oculto por pena y se mantuvo con
una actitud muy agresiva ante ella. Buena relación con sus hermanos de los cuales es
mas apegada a su hermana mayor. Necesita de ayuda constante en su vida rutinaria
como el bañarse, lavarse los dientes y para cambiarse.

Adultez: La madre comenta que la paciente le ayuda mucho en las labores

domésticas y ya puede realizar ciertas actividades rutinarias por si sola como lavarse
los dientes o bañarse, pero sigue teniendo dificultad para cambiarse de ropa por si
misma. Comenta la madre que la paciente empieza a tener cierta curiosidad por tener
una hija propia a lo cual la madre le comenta que ella es una princesa por lo cual las
princesas no necesitan de hijos y que tiene a sus sobrinas para cuidarlas como sus
propias hijas. La paciente a menudo desafía y se rehúsa seguir ordenes de su madre
o su hermana mayor y discute con ellos.
Antecedentes familiares y dinámica familiar: Dinámica familiar estable. Madre muy
consentidora con la paciente y con la cual tiene una muy estrecha relación de
madre/hija. Buena comunicación con sus hermanos y con sus sobrinas. Padre difunto
al cual la paciente extraña diariamente y por el cual tuvo un episodio de psicótico
agudo al soñar que estaba vivo. La atención de la familia es completamente sobre ella.

Historia medica familiar: Antecedes patológicos sin importancia, no hay

enfermedades cronicodegenarativas presentes, ni toxicomanías.

Historia médica personal:

 Antecedentes quirúrgicos negados, gineco obstétricos negados, medicación
hasta que acude al dpto. de psiquiatría con consumo de antipsicóticos e
ISRS.
 Enfermedades crónico degenerativas negadas.
 Sin más datos de importancia.

Examen físico: Sin datos de importancia, presión arterial dentro de rangos normales,
mucosas bien hidratadas, no presenta tinte ictérico y no refiere haber presentado
sintomatología o problemas médicos recientemente.

PORTE Y ACTITUD
Paciente cooperadora con buena actitud, presentable con vestimenta acorde a la
situación, lenguaje acorde a su discapacidad. Al momento del interrogatorio estaba de
acuerdo con lo que su madre comentaba de ella, pero no aportaba datos ni
información. Mostraba deficiencia en la atención e impaciencia. Se limitaba a contestar
las preguntas con monosílabos.

CONCIENCIA
Paciente alerta sin confusión ni alucinaciones al momento. Parece entender de lo que
se habla al momento de la consulta, consciente de su padecimiento y tranquila con
eso, es consciente del tratamiento y es capaz de decir cuales son los medicamentos
que se administran, no es capaz de recabar información propia pasada, es
consciente de los núcleos familiares y refiere querer formar familia, pero no parece
estar consciente del significado como tal

ORIENTACION
Paciente ubicada en las 3 esferas, es consciente de que acude a consulta por su
padecimiento y es capaz de detectar fechas y horas, es consciente del lugar en el
que se encuentra y se comporta en base a la situación.

MEMORIA
Incapacidad para recordar sucesos del pasado, tanto personales como académicos
se centra solamente en el ahora
INTELIGENCIA
Déficit notable en lo académico y personal. Estudia en una escuela para personas con
discapacidad intelectual sin embargo se desarrolla bien en las actividades académicas
asignadas a su nivel. Es capaz de realizar actividades motoras complejas laborales
como la elaboración de repostería sin ayuda de su madre, pero en las demás
actividades si necesita asistencia de otras personas. En la inteligencia académica se
nota un deterioro notable ya que no sabe leer ni escribir. En la inteligencia personal y
social también existe deterioro. En cuanto a las actividades motoras existe un escaso
desarrollo y solo puede llevar a cabo actividades básicas como caminar y
desplazamiento por si misma ya que para las otras actividades como vestimenta,
alimento y aseo depende de otra persona.

AFECTO
Tiene buena relación en su núcleo familiar sin alteraciones del animo en situaciones
normales sin embargo tiene tendencia a la labilidad emocional en situaciones
estresantes. Afectivamente reservada en el entorno social por ejemplo en su centro
de estudio sin necesidad de tener factores que agraven la situación social. Conducta
protectora respecto a sus sobrinas. Uno de los factores estresantes en cuanto a lo
emocional es la ausencia por fallecimiento del padre la cual afecta directamente al
equilibrio emocional de la paciente la cual parece no aceptar el fallecimiento del
mismo y muestra una insistencia constante de la presencia del mismo.

PENSAMIENTO
Pensamiento desorganizado, parece tener problemas con la cronicidad de sus
actividades, responde tangencialmente algunas preguntas y en presencia de factores
estresantes presenta pensamientos delirantes de daño y alucinaciones visuales y
auditivas. Existe una pobreza ideatoria paciente lacónico. Ideas con carga afectiva
respecto al fallecimiento de su padre
DIAGNOSTICO
DISCAPACIDAD INTELECTUAL

Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de afecciones con inicio en el

periodo del desarrollo.
Los trastornos se manifiestan normalmente de manera precoz en el desarrollo, a
menudo antes de que la persona empiece la escuela primaria, y se caracterizan
por un deficit del desarrollo que produce deficiencias del funcionamiento personal,
social, academico u ocupacional. El rango de los deficits del desarrollo varia desde
limitaciones muy especificas del aprendizaje o del control de las funciones
ejecutivas hasta deficiencias globales de las habilidades sociales o de la
inteligencia

Como en el caso de esta paciente que su trastorno inicia por un suceso

ocurrido en la etapa prenatal (Asfixia con el cordon umbilical)

La discapacidad intelectual se caracteriza por un déficit de las capacidades

mentales generales, como el razonamiento, la resolución de problemas, la
planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico y el
aprendizaje de la experiencia.

En el caso de esta paciente la cual tiene déficit en las capacidades mentales

generales en un grado moderado puede comunicarse sin embargo solo se
limita a responder a preguntas concretas y no expresarse con pensamientos
abstractos, no sabe leer y no domina la escritura, está en una institución
escolar para personas con este tipo de déficits lo que nos indica que el
aprendizaje académico no alcanza el nivel de una escolaridad normal
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS
DEFICIT INTELECTUAL:

A) Deficiencias de las funciones intelectuales, como el razonamiento, la resolución de

problemas, la planificación, el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje
académico y el aprendizaje a partir de la experiencia, confirmados mediante la
evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas.

B) Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del

cumplimiento de los estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía
personal y la responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias
adaptativas limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida
cotidiana, como la comunicación, la participación social y la vida independiente en
múltiples entornos, tales como el hogar, la escuela, el trabajo y la comunidad

.
C) Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante el periodo de
desarrollo.

Esta paciente cumple con el criterio A de déficit intelectual por las

deficiencias notorias en las funciones tanto intelectuales, de razonamiento,
juicio y aprendizaje tanto académico como aprendizaje a partir de la
experiencia

Cumple también con el criterio B ya que las deficiencias en el

comportamiento adaptativo producen fracaso en el cumplimiento de los
estándares del desarrollo y socioculturales.
Es esto mismo por lo cual la paciente está en una institución para personas
con este tipo de déficits. La paciente depende de la madre y no es funcional
por ella misma en sociedad a pesar de la edad.
El desarrollo motor e intelectual no es el esperado para la edad (30) de la
paciente

Cumple el criterio C porque este trastorno se desarrolló en la etapa prenatal -

durante el parto- por asfixia la cual obviamente nos llevaría a un retraso
tanto motor como intelectual
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
El enfoque multimodal del tratamiento incluye, en general, el manejo de la
comorbilidad psiquiátrica con fármacos e intervenciones psicosociales.

- LISTADO DE LOS MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS EN ESTA

PACIENTE

Risperidona/ Levomepromazina
Los antipsicóticos se indican para disminuir la excitación psicomotriz o la
agresividad.
La risperidona se usa a razón de síntomas como problemas del sueño e
irritabilidad en presencia de un estresor.
Fluoxetina
los antidepresivos como los inhibidores de la recaptura de serotonina se
recomiendan en el tratamiento de la depresión/ansiedad.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
Intervención psicosocial: Una de las metas de este tipo de intervención consiste
en la aceptación de esta condición y la advertencia de las dificultades inherentes a
la DI, en términos intelectuales y, particularmente, adaptativos. El desarrollo
temprano de habilidades permitirá lograr la inclusión en la comunidad con una
mejor calidad de vida
 UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA

ESCUELA DE MEDICINA

PSIQUIATRIA

Dra.: Adriana Lozoya

EDM: Brian Cardenas Torres

06/12/18