BACTERIAS

Las bacterias son organismos unicelulares

Imagen: Escherichia coli,
procariontes, esto quiere decir que están aumentada 25.000 veces. Wikipedia
formados por una sola célula carente de
núcleo. Su ácido desoxirribonucleico
(ADN) se encuentra libre en el citoplasma
y no tienen organelos, como las
mitocondrias, cloroplastos o aparato de
Golgi. A pesar de su sencilla organización
celular, cuentan con una pared celular
(capa de polisacáridos) que envuelve la
célula proporcionándole rigidez y
protección. Son tan pequeñas que es
imposible verlas a simple vista,
solamente cuando llegan a agruparse
formando colonias es cuando las podemos
reconocer.

Además de contar con una pared celular, cuando las condiciones ambientales se
tornan hostiles muchas bacterias forman en su interior estructuras de protección
llamadas endosporas, las cuales contienen el material genético y las sustancias
necesarias para poder sobrevivir. Algunas son tan resistentes que permiten a la
bacteria sobrevivir a altas temperaturas e incluso a largos periodos de tiempo.

Se reproducen asexualmente por medio de una forma de división celular denominada

fisión binaria, que produce copias genéticamente idénticas a la célula original. En
condiciones ideales, algunas bacterias se duplican en cuestión de minutos por lo que
podrían en principio, dar origen a una población de millones de bacterias en poco
tiempo.

Son prácticamente omnipresentes ya que habitan casi todos los hábitats de la Tierra,
los científicos las consideran como los seres más numerosos del planeta. Una de las
razones por las cuales son tan exitosas es porque pueden utilizar una amplia variedad
de fuentes de alimento. Algunas bacterias llevan a cabo la fotosíntesis, proceso
mediante el cual utilizan la energía lumínica y el dióxido de carbono para sintetizar su
alimento (autótrofas), algo parecido a lo que realizan las plantas. Otras obtienen su
energía de moléculas inorgánicas como azufre, amoniaco o nitritos (quimiolitótrofas)
y algunas más se alimentan de la materia orgánica en descomposición
(quimioorganótrofas).

Las bacterias desempeñan funciones que son importantes para otras formas de vida.
Muchas son endosimbiontes, esto quiere decir que viven dentro de otros organismos
o en estrecha asociación con ellos. Por ejemplo, existen bacterias que habitan en el
tracto digestivo de los animales, incluyendo el ser humano, y les ayudan a procesar
los nutrimentos que por sí solos serían incapaces de digerir.
 A pesar de las ventajas que obtenemos de
las bacterias, principalmente en la
obtención de alimentos, medicamentos e
inclusive en la industria, muchas son
causante de enfermedades, algunas con
importantes repercusiones en la historia
humana. Por ejemplo, la “peste bubónica”
en la cual murieron 100 millones de
personas en Europa en el siglo XIV, fue
causada por una bacteria.

Imagen: Micrografía electrónica con colores

realzados que muestra a la especie Salmonella
typhimurium (células rojas) invadiendo células
humanas en cultivo. (Wikipedia)

La tinción de Ziehl-Neelsen es una técnica de tinción diferencial rápida y económica, usada

para la identificación de bacterias ácido-alcohol resistentes (BAAR) , como M. tuberculosis o el
Phylum Apicomplexa (coccidios intestinales) entre otros. Fue descrita por primera vez por dos
médicos alemanes: Franz Ziehl, un bacteriólogo, y Friedrich Neelsen, un patólogo.

Fundamento
Las paredes celulares de ciertas bacterias contienen ácidos grasos (ácidos micólicos) de
cadena larga (50 a 90 átomos de carbono) que les confieren la propiedad de resistir la
decoloracíón con alcohol-ácido, después de la tinción con colorantes básicos. Por esto se
denominan ácido-alcohol resistentes. Las micobacterias como Mycobacterium tuberculosis y M.
marinum se caracterizan por sus propiedades de ácido-alcohol resistencia. La coloración clásica
de Ziehl-Neelsen requiere calentamiento para que el colorante atraviese la pared bacteriana
que contiene ceras. Al suspender el calentamiento y enfriar con agua, provoca una nueva
solidificación de los ácidos grasos de modo que el colorante ya no puede salir de las bacterias.
Por otro lado, el calentamiento aumenta la energía cinética de las moléculas del colorante lo
cual también facilita su entrada a las bacterias. Las bacterias que resisten la decoloración son
de color rojo y las que no, se ven de color azul ya que se utiliza azul de metileno como tinción
de contraste. Debido a esto, está que esta muy influenciado con la enfermedad de tuberculosis.

Técnica
Esta técnica puede realizarse tanto en muestras histológicas (variante histológica) como
citológicas (variante clásica).

Variante histológica
Para demostrar la presencia de BAAR en cortes de tejido en parafina. Los reactivos necesarios
para su realización son los siguientes:

1. ácido peryódico 58%

 2. carbol fucsina de Ziehl culina (fucsina fenicada). Preparar mezclando en el orden dado:
1. 0,5 g fucsina básica
2. 50 ml agua destilada
3. 5 ml etanol absoluto
4. 28,5 g cristales de fenol derretidos
3. hematoxilina
4. alcohol ácido 1%:
1. alcohol de 35º
2. ácido clorhídrico
El procedimiento es el siguiente:

1. desparafinar e hidratar los cortes

2. ácido periódico 5%, 10 min
3. lavar con agua destilada
4. fucsina fenicada, 15 min
5. decolorar en alcohol ácido al 50%
6. lavar con agua destilada
7. hematoxilina, 10 min
8. azulidificar con, por ejemplo, carbonato de litio
9. deshidratar, aclarar y montar preparaciones
Resultados
BAAR: rojo-amarillo
Núcleos: rosas
Variante clásica "en caliente"
1. Hacer un frotis de la muestra.
1. La fijación al calor asegurará de que el frotis quede adherido al
portaobjetos. Un frotis muy delgado puede darle resultados falsamente
negativos y un frotis muy grueso puede desprenderse
del portaobjetos durante la tinción.
2. Utilizando pinzas, coloque los portaobjetos en una gradilla de tinción
con los extendidos hacia arriba.
2. Dejar el frotis sobre el puente de tinción.
3. Aplicar fucsina-fenicada.
1. Deje que el colorante permanezca sobre los portaobjetos durante 5
minutos. Mantenga el calor durante este período,
4. Calentar con un mechero hasta la emisión de vapores (3-5 minutos).
1. Se requiere el tiempo adecuado para que la fucsina fenicada penetre
y tiña la pared celular de la bacteria. No deje que hierva o se seque el
colorante.
2. Lave suavemente el colorante de cada portaobjetos con agua corriente
fría hasta que toda la tinción libre quede lavada. Lave suavemente de
manera que el extendido no se barra del portaobjetos. Retire el exceso
de agua.
5. Decolorar con alcohol-ácido.
1. Cubra cada portaobjetos con la solución decolorante, tal como alcohol
ácido y manténgalo sobre el portaobjetos durante 7 minutos. Si no se
decolora suficientemente, el contenido del esputo que no son bacilos
TBC puede permanecer teñido. Enjuague con agua una vez más los
 portaobjetos y quite el exceso de agua. Si los portaobjetos aún están
rosa, aplique una cantidad adicional de la solución decolorante de 1 a
3 minutos.
6. Aplicar azul de metileno (1 minuto).
1. Aplique la solución de contraste, azul de metileno, durante 1 minuto.
7. Enjuagar con agua
1. Vuelva a enjuagar con un leve chorro de agua e incline cada
portaobjetos hasta drenar el exceso de agua. Finalmente, coloque
cada portaobjetos en una gradilla a que sequen al aire.
8. Ahora coloquele una pequeñita gota de aceite de inmersión y haga la
observación al microscopio con 100 x 100
Variante clásica en "frío" (Tinción de Kinyoun)
1. Hacer un frotis.
2. Dejarlo en el puente de tinción.
3. Aplicar fucsina-fenicada (solución con fenol y mayor concentración de fucsina).
4. Dejar en vasos coplin durante 20 minutos.
5. Decolorar con alcohol ácido.
6. Lavar con agua del grifo.
7. Contrastar con azul de metileno
Algunos microorganismos ácido-alcohol resistentes
 Mycobacterium: fuertemente ácido-alcohol resistentes.1
 Nocardia y Actinomices: débilmente ácido-alcohol resistentes.2
 Parásitos coccídeos (Cryptosporidium) de muestras fecales.3

Otros tipos de tinción

 Tinción de Gram
 Tinción de Esporas
 Tinción negativa

Los antibióticos
Un antibiótico ha sido definido como una sustancia química producida por un
microorganismo capaz de inhibir el desarrollo de otros microorganismos. Los antibióticos
modificados por manipulaciones químicas aun se consideran como tales. Un agente
antimicrobiano es activo contra los microorganismos y puede ser producido en forma
natural por microorganismos o sintéticamente en el laboratorio. El término agente
quimioterápico ha sido empleado para referirse a agentes antimicrobianos sintéticos o
no y también se refiere a agentes que actúan contra células humanas como
inmunomoduladores y drogas antitumorales. Los términos agente antiviral y agente
antimicótico son términos más especificos, incluidos dentro de la categoría más general
de agentes antimicrobianos.
El aislamiento de un agente infeccioso a partir de un paciente no es con frecuencia
suficiente para establecer la terapia adecuada. Muchas bacterias y algunos hongos
presentan resistencia a los agentes antimicrobianos y algunos virus han desarrollado
resistencia a los agentes antivirales más actuales. Los patrones de resistencia cambian
en forma constante y no importa lo rápidamente que se introduzcan los nuevos agentes
terapéuticos porque los microbios parecen siempre dispuestos a superarlos. Incluso
entre los neumococos, que por décadas han permanecido invariablemente susceptibles
a niveles de penicilina G menores de 0.04 U/ml , han aparecido cepas que han
desarrollado resistencia a esta droga.

Ya que no se puede predecir la susceptibilidad de las bacterias, hongos y virus a los

agentes antimicrobianos, con frecuencia es necesario estudiar la sensibilidad individual
de cada patógeno a estas drogas, pudiéndose elegir entonces el agente apropiado (el
más activo contra el patógeno, el menos tóxico para el huésped, con las características
farmacológicas apropiadas y el más económico), que proporciona mayores posibilidades
de una evolución favorable.

Por supuesto, el resultado terapéutico final depende de muchas otras variables. La

enfermedad subyacente y condición clínica del huésped, las propiedades farmacológicas
del agente antimicrobiano, la administración de otros agentes terapéuticos adicionales y
otros factores ejercerán una fuerte influencia sobre el desenlace final. Los microbiólogos
sólo pueden recomendar agentes terapéuticos sobre la base de sus actividades in vitro.
El clínico debe tomar la decisión final, teniendo en cuenta su conocimiento sobre todos
los factores pertinentes.

Un concepto importante sobre el que es necesario insistir es que no se pueden realizar

pruebas de sensibilidad in vitro con cultivos mixtos, sólo los cultivos puros
proporcionarán resultados válidos sobre la eficacia de un antibiótico.

En la práctica diaria, una buena parte de los tratamientos efectuados tanto a nivel
hospitalario como ambulatorio, se establecen con arreglo a unos criterios derivados del
estudio in vitro del comportamiento de las distintas especies bacterianas frente a un
determinado grupo de antibióticos (tratamiento empírico). Ello se debe a que en muchas
ocasiones, no puede disponerse de la bacteria aislada del proceso infeccioso y la elección
terapéutica, en esos casos, responde a criterios de empirismo derivados precisamente
del conocimiento del comportamiento de distintos tipos de antibióticos frente a las
bacterias presuntamente responsables de la infección.

Por otra parte, cada vez se hace más necesario contar con un diseño de un programa de
vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos, a nivel general, basado precisamente
en el conocimiento que tanto a nivel hospitalario como ambulatorio se tiene del
comportamiento de los distintos aislamientos de bacterias frente a los antimicrobianos
para poder diseñar las actuaciones que tiendan a superar la resistencia de las mismas a
los antibióticos.

Se hace necesario también contar no solamente con criterios de tipo cuantitativo o

cualitativo (sensible, intermedio, resistente), sino que además los resultados han de
interpretarse adecuadamente para evitar llegar a conclusiones erróneas que pueden
derivarse de atender exclusivamente al dato que el sistema de realización del
antibiograma nos ofrece ya que existen muchas formas de interrelación bacteria-
antibiótico que deben conocerse para llegar a ese objetivo final que es la elección de la
terapia más adecuada.

En líneas generales y en función sobre su forma de actuar sobre los microorganismos,

hablamos de dos grandes grupos de antibióticos

Antibióticos primariamente bactericidas: Ejercen una acción letal e

irreversible sobre el microbio (Fosfomicina Vancomicina. B-Lactámicos
Polimixina. Aminoglucósidos Rifampicina. Acido Nalidíxico Quinoleinas.
Nitrofurantoinas)

Antibióticos primariamente bacteriostáticos: Inhiben el crecimiento

pero no matan al microorganismo, permitiendo que las propias defensas
del huésped pueden eliminar a las bacterias (Tetraciclina Cloranfenicol.
Sulfonamidas Trimetroprim. Lincomicina Clindamicina. Macrólidos)

El antibiograma
Por qué realizar un antibiograma?

El primer objetivo del antibiograma es el de medir la sensibilidad de una cepa bacteriana

que se sospecha es la responsable de una infección a uno o varios antibióticos. En efecto,
la sensibilidad in vitro es uno de los requisitos previos para la eficacia in vivo de un
tratamiento antibiótico. El antibiograma sirve, en primer lugar, para orientar las
decisiones terapéuticas individuales.

El segundo objetivo del antibiograma es el de seguir la evolución de las resistencias

bacterianas. Gracias a este seguimiento epidemiológico, a escala de un servicio, un
centro de atención médica, una región o un país, es como puede adaptarse la
antibioterapia empírica, revisarse regularmente los espectros clínicos de los antibióticos
y adoptarse ciertas decisiones sanitarias, como el establecimiento de programas de
prevención en los hospitales.

Hay pues un doble interés: Terapéutico y epidemiológico.

Cuándo realizar un antibiograma?

Siempre que una toma bacteriológica de finalidad dìagnóstica haya permitido el
aislamiento de una bacteria considerada responsable de la infección.

Establecer esta responsabilidad exige una colaboración entre el bacteriólogo y el clínico.

En efecto, en ciertas circunstancias, el microbiólogo no podrá determinar con certeza
que el aislamiento de una bacteria exige un antibiograma, sin los datos clínicos que le
aporta el médico. Por ejemplo, una bacteria no patógena puede ser responsable de la
infección de un enfermo inmunodeprimido o en un lugar determinado del organismo. La
presencia de signos clínicos puede ser también determinante para la realización de un
antibiograma (por ejemplo: la infección urinaria con un número reducido de gérmenes).

Sensibilidad bacteriana a los antibióticos

La determinación de la Concentración Inhibidora Mínima (CIM) es la base de la medida

de la sensibìlidad de una bacteria a un determinado antibiótico. La CIM se define como
la menor concentración de una gama de diluciones de antibiótico que provoca una
inhibición de cualquier crecimiento bacteriano visible. Es el valor fundamental de
referencia que permite establecer una escala de actividad del antibiótico frente a
diferentes especies bacterianas.

Hay diferentes técnicas de laboratorio que permiten medir o calcular de rutina, y de

manera semicuantitativa, las CIM (métodos manuales y métodos automatizados o
semiautomatizados). Estos diferentes métodos de rutina permiten categorizar una cierta
cepa bacteriana en función de su sensibilidad frente al antibiótico probado. Esta cepa se
denomina Sensible (S), Intermedia (I) o Resistente (R) al antibiótìco.

Para un determinado antibiótico, una cepa bacteriana es, según la NCCLS:

Sensible, si existe una buena probabilidad de éxito terapéutico en el

caso de un tratamiento a la dosìs habitual.

Resistente, si la probabilidad de éxito terapéutico es nula o muy

reducida. No es de esperar ningún efecto terapéutico sea cual fuere el tipo
de tratamiento.

Intermedia, cuando el éxito terapéutico es imprevisible. Se puede

conseguir efecto terapéutico en ciertas condiciones (fuertes
concentraciones locales o aumento de la posología).

Ciertas moléculas son representativas de un grupo de antibióticos. Los resultados (S, I,

R) obtenidos con estas moléculas pueden ser ampliados a los antibióticos del grupo, que
en ese caso no es necesario ensayar (Ejemplo: Equivalencia entre la cefalotina que se
ensaya y las restantes cefalosporinas de 1ª generación que no es necesario probar, ya
que el resultado puede deducirse del obtenido en la cefalotina).
Este hecho permite ensayar un número reducido de antibióticos, sin limitar por ello las
posibilidades terapéuticas.

Interpretación de un Antibiograma

Cìertos mecanismos de resistencia se expresan débilmente in vitro, cuando se inscriben

en el DNA bacteriano. Su expresión en el organìsmo, en donde las condicìones en cuanto
a medios son diferentes, expondría al riesgo de fracaso terapéutico. Para evitar esto, el
antibiograma debe ser interpretado de manera global a fin de descubrir, a través de la
comparación de las respuestas para cada antibiótico, un mecanismo de resistencia
incluso débilmente expresado. Así, gracias a la interpretación, una cepa que aparece
como falsamente sensible será categorizada como I o R (Ejemplo: Una cepa de Klebsiella
pneumoniae productora de BLSE puede aparecer sensible in vitro a las cefalosporìnas de
3" generación. El resultado de Sensible debe ser corregido a Intermedio o Resistente,
ya que la utilización de estos antibióticos correría el riesgo de provocar un fracaso
terapéutico).

Resistencia bacteriana
Cada antibiótico se caracteriza por un espectro natural de actividad antibacteriana. Este
espectro comprende las especies bacterianas que, en su estado natural, sufren una
inhibición de su crecimiento por concentraciones de su antibiótico susceptibles de ser
alcanzadas in vivo. A estas especies bacterianas se les dice naturalmente sensibles a
dicho antibiótico. Las especies bacterianas que no se encuentran incluidas dentro de
dicho espectro se denominan naturalmente resistentes.

El antibiótico no crea resistencia, pero selecciona las bacterias resistentes eliminando las
sensibles. Es lo que se conoce con el nombre de presión de selección. El aumento de la
frecuencia de las cepas resistentes va unido casì siempre al uso intensivo del antibiótico
en cuestión.

La resistencia natural es un carácter constante de todas las cepas de una misma

especie bacteriana. El conocimiento de las resistencias naturales permite prever la
inactivìdad de la molécula frente a bacterias identificadas (después del crecimiento) o
sospechosas (en caso de antiboterapia empírica). En ocasiones, constituye una ayuda
para la identificación, puesto que cìertas especies se caracterizan por sus resistencias
naturales. Ejemplos: Resistencia natural del Proteus mirabilis a las tetraciclinas y a la
colistina. Resistencia natural de la Klebsiella pneumoniae a las penicilinas (ampicilina,
amoxicilina).
 La resistencia adquírida es una característica propia de ciertas cepas, dentro de una
especie bacteriana naturalmente sensible, cuyo patrimonio genético ha sido modificado
por mutación o adquisición de genes. Contrariamente a las resistencias naturales, las
resistencias adquiridas son evolutivas, y su frecuencia depende a menudo de la
utilización de los antibióticos. En el caso de numerosas especies bacterianas, y teniendo
en cuenta la evolución de las resistencias adquiridas, el espectro natural de actividad no
es ya suficïente para guiar la elección de un tratamiento antibiótico. En ese caso, se hace
indispensable el antibiograma.

Una resistencia cruzada es cuando se debe a un mismo mecanismo de resistencia.

En general, afecta a varios antibióticos dentro de una misma familia (Ejemplo: La
resistencia a la oxacilina en los estafilococos se cruza con todas los ß-lactámicos). En
ciertos casos, puede afectar a antibióticos de familias diferentes (Ejemplo: La resistencia
por impermeabilidad a las ciclinas se cruza con la resistencia al coloranfenicol y al
trimetoprima).

Un resistencia asociada es cuando afecta a varios antibióticos de familias

dìferentes. En general, se debe a la. asociación de varios mecanismos de resistencia
(Ejemplo: La resistencia de los estafiolococos a la oxacilina va frecuentemente asociada
a las quinolonas, aminoglicósidos, macrolidos y ciclinas).

Con el fin de tener en cuenta la evolución de las resistencias adquiridas y, por

consiguiente, proporcionar a los médicos datos útiles cuando deben proceder a la
elección empírica de una antibioterapia, la noción de espectro clínico completa la de
espectro natural. Definido para cada antibiótico, este espectro clínico se incluye en el
Resumen de las Características del Producto (RCP). Este espectro integra no solamente
datos bacteriológicos (espectro natural, frecuencìa de las resistencias adquiridas), sino
también datos farmacocinéticos y clínicos (las especies descritras en el espectro son
aquellas para las que se ha demostrado la actividad clínica del producto). El espectro
clínico se revisa regularmente para tener en cuenta la evolución de las resistencias
adquiridas.
 Evolución, en general, de algunas Evolución, en hospital, de algunas
resistencias bacterianas resistencias bacterianas

Mecanismos de la resistencia adquirida

El mecanismo genético de adquisición de una resistencia puede ser:

- La mutación de un gen implicado en el modo de acción de un antibiótico: Este

mecanismo afecta preferentemente a ciertos antibióticos: quinolonas, rifampicina, ácido
fusídico, fosfomicina, antituberculosos y a veces cefalosporinas (Ejemplo: La resistencia
a las quinolonas por modificación del ADN gìrasa en las enterobacterias).

- La adquisición de genes de resistencia transferidos a partir de una cepa perteneciente

a una especie idéntica o diferente: Ciertos Antibióticos están particularmente afectados
por este mecanismo: ß-lactámicos, aminoglicósidos, tetraciclinas; cloranfenicol,
sulfamidas (Ejemplo: Resistencia a la ampicilina E. coli y del Proteus mirabilis).

El mecanismo bioquímico de la resistencia puede ser:

- una producción por la bacteria de enzimas que inactivan el antibiótico. Ejemplo:

Penicilinasa de los estafilococos, ß lactamasa de amplio espectro (BLAE) de las
enterobacterias.

- una modificación del blanco del antibiótico. Ejemplo: Modificación de las Proteínas de
Enlace con la Penicilina (PBP) de los estafilicocos resistentes a la oxacilina (llamados
estafilococos "Meti-R"). Neumococos resistentes a la penicilina.
- una impermeabilidad de la pared bacteriana por modificación o por disminucion
cuantitativa de las porinas. Ejemplo: Pseudomonas aeruginosa resistente a la imipenem.

- un mecanismo de efusión: expulsión de la molécula por un transporte activo. Ejemplo:

Estafilococos resistentes a las tetraciclinas.

Pruebas de sensibilidad bacteriana in vitro

En la época posterior al descubrimiento de las sulfonamidas y de la penicilina rara vez
se probaba la sensibilidad de los microorganismos a las drogas. Los pacientes eran
tratados en forma empírica y los microorganismos generalmente eran sensibles. Sólo
tras el surgimiento de las cepas resistentes, poco después de la introducción de estos
agentes, los microbiólogos comenzaron a probar la sensibilidad de un microorganismo
infectante frente a los agentes antimicrobianos.

En un primer momento, el método estándar utilizado para las pruebas in vitro fue el de
dilución en caldo, que proporcionaba un resultado cuantitativo de la concentración de
agente antimicrobiano necesaria para inhibir el desarrollo de un organismo dado.

Método base de dilución en caldo

En los métodos de dilución en caldo, base

de casi todos los métodos utilizados en la
actualidad, se colocan concentraciones
decrecientes del agente antimicrobiano,
generalmente diluciones 1:2, en tubos
con un caldo de cultivo que sostendrá el
desarrollo del microorganismo. El caldo
más comúnmente usado para estas
pruebas es el de Mueller-Hinton
suplementado con los cationes magnesio
y calcio.

Los agentes antimicrobianos se preparan

en "soluciones madre" concentradas y
luego se diluyen en caldo hasta obtener
las concentraciones apropiadas.

Un tubo de caldo se mantiene sin inocular como control negativo de crecimiento. Luego
de la incubación adecuada (usualmente de un día para el otro) se observa la turbidez de
los tubos que indicará desarrollo bacteriano. El microorganismo crecerá en el tubo
control y en todos los otros que no contengan suficiente agente antimicrobiano como
para inhibir su desarrollo. La concentración de antibiótico que presente ausencia de
crecimiento, detectada por falta de turbidez (igualando al control negativo), se designa
como la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI) (ver esquema ampliado).

Para medir la capacidad de un antimicrobiano para matar a un microorganismo (CMB)

se debe realizar la prueba de actividad bactericida, que emplea el mismo sistema de
dilución en caldo que para medir la sensibilidad.

Al mismo tiempo que la suspensión inicial del microorganismo es inoculada en los tubos
de caldo, se toma una alícuota del tubo de control de crecimiento, inmediatamente
después de ser sembrado, y se inocula también en una placa de agar para determinar
el número real de unidades formadoras de colonias (UFC) del inóculo. Este número se
obtiene al contar las colonias presentes luego de la incubación de la placa de agar hasta
el día siguiente y por multiplicación por el factor de dilución. Por ejemplo, usando un asa
calibrada de 0,01 ml para sembrar la placa y contando unas 250 colonias, en 1 ml del
tubo original habrá 250/0,01.

Una vez determinada la CMI, se siembra una cantidad conocida de inóculo de cada uno
de los tubos de caldo que no presentaban turbidez en placas de agar (la pequeña
cantidad del agente antimicrobiano que es llevada junto con el inóculo se elimina por
dilución en el agar), y el número de colonias que crece en estos subcultivos, después de
incubar durante la noche, se compara con el número de UFC/ml del cultivo original. Dado
que incluso las drogas bactericidas no siempre esterilizan totalmente una población
bacteriana, la mínima concentración del agente antibacteriano que permite sobrevivir a
menos de 0,1 % del inóculo original se denomina concentración bactericida mínima
(CBM) o concentración letal mínima (CLM).

Las CMI y las CMB de un agente antimicrobiano pueden ser determinadas, con este
método o con alguna variante, para cualquier bacteria que crezca en un medio liquido.

Pero según se pudo disponer de mayor número de agentes antimicrobianos para el

tratamiento de una gran variedad de bacterias, se hicieron aparentes las limitaciones
del macrométodo de dilución en caldo y se desarrollaron variantes de esta técnica que
permitieran, por ejemplo, probar simultáneamente un gerrnen aislado de un paciente
frente a más de un agente antimicrobiano.

Actualmente son varios los métodos que se utilizan para llevar a cabo los estudios de
sensibilidad a los antibióticos y todos ellos se realizan en los laboratorios de microbiología
bajo condiciones entandarizadas por organismos internacionales. Entre todos, tres son
los que, por su sencillez y fiabilidad, se han impuesto como sistemática de rutinaria en
la mayoría de los laboratorios:
Pruebas de sensibilidad bacteriana in vitro
Método de difusión en agar

Una vez demostradas las grandes ventajas de las técnicas de dilución en caldo, el paso
siguiente, pensando sobre todo en poder realizar fácilmente pruebas de sensibilidad de
un microorganismo frente a múltiples antibióticos a la vez, consistió en buscar la manera
de aplicar la idea directamente a las placas de agar.

Las primeras pruebas se realizaron inoculando la superficie de una placa de agar con el
microorganismo en estudio, colocando pequeñas cubetas (de metal o vidrio) sobre el
agar y agregando las soluciones de los diferentes antimicrobianos dentro de dichas
cubetas. Los agentes antimicrobianos difundían en el medio en forma radial alrededor
de la cubeta e inhibían el desarrollo del microorganismo en la zona donde su
concentración era suficientemente alta. Las áreas de inhibición grandes indicaban una
actividad antimicrobiana más efectiva.

Este método fue modifcado en 1947 por Bondi y col. incorporando el agente
antimicrobiano a discos de papel de filtro. Fue un paso adelante gigantesco ya que el
uso de los discos de papel permitía preparar un gran número de pruebas idénticas y
almacenarlas para uso futuro.

En 1966, después de los estudios realizados por Bauer, Kirby, Sherris y Turk, ensayando
diferentes cepas bacterianas, el empleo de los discos de papel de filtro para las pruebas
de sensibilidad fue estandarizado y correlacionado definitivamente con las CMI
correspondientes.

Durante muchos años, y a pesar de ser una técnica puramente cualitativa, el método de
difusión por disco (o método Kirby-Bauer), en función sobre todo de su comodidad,
economía y fiabilidad, ha sido, y aun es, uno de los más utilizados en los laboratorios de
todo el mundo.

El microorganismo a investigar se inocula en una o varias placas de agar y sobre su

superficie se disponen los discos correspondientes a varios antibióticos. Se incuban las
placas durante 16-24 horas a 35ºC y al cabo de este tiempo se estudia el crecimiento
en ellas. Se valora el diámetro de la zona de inhibición que se forma alrededor de cada
disco y se compara con las referencias oportunas publicadas por el NCCLS. Con esta
referencia podemos informar si el microorganismo es Sensible, Intermedio o Resistente
(S, I, R) a cada uno de los antibióticos ensayados en las placas.

Antibiograma realizado por el método de difusión en agar

En esta fotografía se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por el método de
difusión en agar por medio de discos.

En la imagen de la izquierda se muestra una vista general de una placa con crecimiento
bacteriano y con seis discos de antibióticos. La zona de color claro que ocupa la mayor
parte de la placa es el crecimiento bacteriano en las zonas no inhibidas. Los círculos
negros que rodean a cinco de los seis discos marcan las zonas en que los respectivos
antibióticos han inhibido, con mayor o menor eficacia, el crecimiento del microorganismo
a estudio. El sexto disco (AM-10) no tiene a su alrededor halo de inhibición lo que indica
la resistencia del microorganismo a ese antibiótico.

La foto de la derecha, un plano más cercano de la mitad superior de la placa, permite

observar con más detalle lo señalado en el párrafo anterior. Puede verse además, con
gran claridad, la especial disminución de la intensidad de crecimiento del
microorganismo en la zona interior del halo de inhibición del disco de CTX-30, debido
probablemente a la aparición de mutantes resistentes de dicho microorganismo capaces
de soportar en mayor medida que el resto el efecto inhibitorio del antibiótico.

Pruebas de sensibilidad bacteriana in vitro

Método de E-test

Es uno de los métodos más recientes que se han presentado en el mercado y resulta de
una curiosa combinación de características de los métodos anteriores. Se trata de una
técnica cuantitativa en placa que permite obtener una lectura directa de CMI en µg/ml,
ya que se emplean tiras plásticas impregnadas en concentraciones crecientes de
antibiótico indicadas en una escala graduada sobre la propia tira.
Una de sus grandes ventajas, dadas sus características, es que resulta un método ideal
para estudiar cualquier tipo de microorganismo, aerobio o anaerobio, incluyendo
aquellos llamados "fastidiosos" o los que tengan requerimientos especiales para crecer.

El microorganismo a investigar se inocula en una placa y sobre ella se deposita la tira

del antibiótico (o antibióticos) a ensayar. Tras la incubación de 16-24 horas a 35ºC se
observan las placas y se valora la zona de inhibición, de forma elíptica, alrededor de
cada tira. La CMI se lee directamente observando el punto más bajo de la elipse que
presente crecimiento.

Antibiograma realizado por el método de E-test

En esta fotografía se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por el método de E-

test.

En la fotografía de la izquierda se muestra una vista general de una placa con crecimiento
bacteriano y con dos tiras de E-test. La zona de color más claro que ocupa la mayor
parte de la placa es el crecimiento bacteriano en las zonas no inhibidas. Las elipses más
oscuras que rodean la parte superior de las tiras E-test marcan las zonas en que los
respectivos antibióticos han inhibido, con mayor o menor eficacia, el crecimiento del
microorganismo a estudio.

La foto de la derecha, un plano más cercano de la mitad inferior de la placa, permite

observar con más detalle lo señalado en el párrafo anterior. Se aprecia perfectamente
como el pico de la zona más estrecha de la elipse en la tira de MZ coincide, en la escala
graduada, con la franja entre las marcas de 1.5 y 2, lo que nos indicaría que la CMI de
este antibiótico (MZ) para este microorganismo sería de 2 µg/ml.

fotografía: Dani Val

Pruebas de sensibilidad bacteriana in vitro
Métodos automatizados

La mayoría de estos novedosos métodos utilizan sistemas de microdilución en medio

líquido sobre microplacas con pocillos en "U" e interpretan el crecimiento bacteriano en
los diferentes pocillos por medio de un autoanalizador (mediciones por turbidez o
fluorescencia) o, en el caso de los sistemas más sencillos, por simple lectura óptica del
técnico a través de un visor invertido de espejo.

Su manipulación suele ser fácil y rápida, generalmente automatizada o

semiautomatizada, lo que los convierte en métodos ideales para grandes volúmenes de
trabajo. Una de sus grandes limitaciones es que sólo ofrecen garantía para investigar
microorganismos de crecimiento rápido y que no tengan requerimientos especiales.

Antibiograma realizado por método automático

En esta fotografía se muestra un ejemplo de antibiograma realizado por un método

automatizado.

En la imagen de la izquierda se muestra una vista general de una microplaca para

autoanalizador que incluye fase de identificación y fase de antibiograma (panel
microScan). Las tres filas superiores de la microplaca son la zona de "identificación" del
microorganismo, las cinco filas inferiores son el apartado "antibiograma".

La foto de la derecha, un plano más cercano de la mitad inferior izquierda de la

microplaca, permite observar con más detalle algunas filas de pocillos con diluciones
seriadas de algunos antibióticos. La dosificación de cada antibiótico aumenta, en cada
fila, de izquierda a derecha (obsérvese los rótulos bajo cada pocillo: 8-16 ... 1-2-8-16
... 2-8-32). Los pocillos que en la imagen muestran un color verde intenso tienen
crecimiento bacteriano, o sea, el antibiótico en cuestión no impide el desarrollo del
microorganismo a estudio. Los pocillos transparentes marcarían los puntos de inhibición
de cada antibiótico.
 fotografía: Dani Val

Bacteriemia
Por Allan R. Tunkel, MD, PhD, Professor of Medicine and Medical Services; Associate
Dean for Medical Education, Warren Alpert Medical School of Brown University

 Biología de las enfermedades infecciosas

 Introducción a la Biología de las Enfermedades Infecciosas
 Mecanismos de defensa del huésped frente a la infección
 Factores que facilitan la invasión microbiana
 Manifestaciones de la infección
 Fiebre
 Fiebre de origen desconocido (FOD)
 Abscesos
 Bacteriemia

(ver Sepsis neonatal; ver Bacteriemia oculta y fiebre sin foco aparente en lactantes y niños
pequeños).

La bacteriemia es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Puede producirse

espontáneamente, durante la infección de determinados tejidos, por el uso de sondas
gastrointestinales o catéteres venosos, o después de procedimientos odontológicos,
digestivos, la curación de una herida u otras maniobras. La bateriemia puede causar
infecciones metastásicas, entre ellas endocarditis, en especial en pacientes con
anomalías de las válvulas cardíacas. La bacteriemia transitoria suele ser asintomática,
aunque puede causar fiebre. El desarrollo de otros síntomas generalmente indica que
hay una infección más grave, como una septicemia o un shock séptico

La bacteriemia puede ser transitoria y no causar secuelas, o tener consecuencias

metastásicas o sistémicas. Las consecuencias sistémicas incuyen
  Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
 Shock séptico

Etiología
La bacteriemia tiene muchas causas posibles, que incluyen

 Cateterismo de un tracto urinario inferior infectado

 Tratamiento quirúrgico de un absceso o una herida infectada
 Colonización de dispositivos de implantación, especialmente catéteres venosos e intracardíacos,
sondas uretrales y dispositivos y tubos de ostomía

La bacteriemia por gramnegativos secundaria a una infección suele proceder del tubo digestivo o del
aparato urogenital, o de la piel en los pacientes con úlceras por decúbito. Los pacientes con
enfermedades crónicas y los inmunocomprometidos tienen un riesgo aumentado de bacteriemia por
gramnegativos. También pueden desarrollar bacteriemia por cocos grampositivos y anaerobios y
presentan un riesgo elevado de fungemia. La bacteriemia por estafilococos es común entre adictos a las
drogas inyectables y en pacientes con catéteres venosos. La bacteriemia por Bacteroides puede aparecer
en pacientes con infecciones del abdomen y la pelvis, especialmente del tracto genital femenino. Si una
infección del abdomen causa bacteriemia, es muy probable que el microorganismo implicado sea un
bacilo gramnegativo. Si la bacteriemia está causada por una infección que se ubica por encima del
diafragma, la causa más probable es un microorganismo grampositivo.

Fisiopatología
La bacteriemia transitoria o prolongada puede causar la infección metastásica de las meninges o de las
cavidades serosas, como el pericardio o las articulaciones grande. Los abscesos metastásicos pueden
producirse prácticamente en cualquier lugar. La formación de abscesos múltiples es especialmente
frecuente en la bacteriemia por estafilococos.

La bacteriemia puede causar endocarditis, que es más común en aquella por enterococos, estreptococos o
estafilococos, y menos común en la bacteriemia por gramnegativos o en la fungemia. Los pacientes con
enfermedades cardíacas estructurales (enfermedades valvulares, ciertas anomalías congénitas), con
prótesis valvulares o con otras prótesis intravasculares tienen predisposición a sufrir endocarditis. Los
estafilococos pueden causar endocarditis bacteriana, especialmente en adictos a drogas inyectables, y
suelen afectar la válvula tricúspide.

Signos y síntomas
Algunos pacientes son asintomáticos o sólo tienen una fiebre moderada.

El desarrollo de síntomas como taquipnea, escalofríos, fiebre persistente, alteraciones sensoriales,

hipotensión y síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) indican
septicemia o shock septicémico. El shock septicémico afecta a un 25 a 40% de los pacientes con
bacteriemia significativa. La bacteremia sostenida puede causar infección focal metastásica o sepsis.

Diagnóstico
 Cultivos
Si se sospecha una bacteriemia, una sepsis o un shock séptico, se obtienen hemocultivos y cultivos de
otras muestras adecuadas.

Tratamiento
 Antibióticos

En los pacientes con sospecha de bacteriemia, se administran antibióticos empíricos una vez obtenidas
las muestras adecuadas para los cultivos. El tratamiento temprano de la bacteriemia con un régimen de
antimicrobianos adecuado parece mejorar la supervivencia.

La terapia posterior debe ajustar el régimen de antibióticos de acuerdo con los resultados de los cultivos
y las pruebas de sensibilidad, e incluir el drenaje quirúrgico de cualquier absceso ,y por lo general, la
extracción de cualquier dispositivo implantado que sea el origen sospechado de la infección bacteriana.

Conceptos clave
 La bacteriemia a menudo es transitoria y sin secuelas, pero la bacteriemia sostenida puede
causar infecciones metastásicas focales o sepsis.
 La bacteriemia es más común después de los procedimientos invasivos, especialmente aquellos
que involucran dispositivos o materiales permanentes.
 Si se sospecha de bacteriemia, dar antibióticos empíricos se obtienen después de las culturas de
las fuentes y la sangre potenciales.

La bacteriemia asociada a catéter (BAC) es una causa frecuente de

infección nosocomial en el paciente crítico1–4 y conlleva un incremento
de la morbi-mortalidad y de los costes asistenciales5–8.

El método clásico para confirmar la BAC consiste en el aislamiento

concomitante del mismo microorganismo en hemocultivos obtenidos
por punción percutánea y en el cultivo de la punta del catéter. Este
método convencional conlleva el inconveniente de tener que retirar el
catéter para proceder al cultivo de la punta. Sin embargo, la retirada
sistemática del catéter ante la sospecha de BAC cuenta con
argumentos a favor y en contra. El argumento a favor sería que en
muchos estudios se ha encontrado una menor mortalidad o duración
de la BAC con la retirada del catéter9–14; pero todos estos estudios
presentan la limitación de no ser randomizados. Entre los argumentos
en contra estarían: I) La baja rentabilidad del cultivo sistemático de la
punta del catéter, debido a que en diferentes series se ha encontrado
un cultivo positivo en menos del 10% de las puntas cultivadas15–17. II)
En un estudio randomizado se objetivó que no era necesaria la
retirada rutinaria de los catéteres en pacientes estables18. Se
incluyeron en el estudio los pacientes con sospecha de BAC y se
excluyeron los pacientes hemodinámicamente inestables,
inmunodeprimidos o con signos de infección local. Los pacientes
fueron aleatorizados a la retirada rutinaria de los catéteres o al
mantenimiento de los mismos hasta el resultado de los hemocultivos.
En el grupo de espera se procedía a la retirada de los catéteres si los
hemocultivos eran positivos, si aparecía inestabilidad hemodinámica
o si después de 3-5 días persistía la sospecha de BAC; pero si no se
daba ninguna de estas circunstancias entonces el paciente
permanecía con los catéteres. No hubo diferencias en la evolución de
los pacientes (ni en la mortalidad, ni en la duración de la
hospitalización) entre ambos grupos, pero en el grupo de espera hubo
un menor número de retirada de catéteres. III) La canalización del
catéter por nueva punción está expuesta a complicaciones mecánicas
(como hemotórax, neumotórax, disección vascular, ictus por punción
de la arteria carótida, etc.)19.

Por lo tanto, la utilización de técnicas diagnósticas conservadoras de

BAC que permiten mantener el catéter in situ, puede tener la ventaja
de evitar la retirada innecesaria del catéter y el potencial riesgo de las
complicaciones mecánicas. Entre estos métodos conservadores se
encuentran: tiempo diferencial de positividad (DTP) de hemocultivos
obtenidos de forma simultánea a través del catéter y por punción de
vena periférica, cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos
extraídos a través del catéter y de forma percutánea, cultivos
 superficiales semicuantitativos de la piel que rodea el punto de
entrada y de las conexiones del catéter, tinción de sangre aspirada por
el catéter, cepillado endoluminal del catéter y técnicas moleculares de
sangre obtenida a través del catéter.

 1)

DTP de hemocultivos. Se considera BAC cuando la muestra de sangre

obtenida a través de cualquiera de las luces del catéter presenta un
crecimiento positivo por lo menos 120 minutos antes de la positividad
de una muestra de sangre obtenida al mismo tiempo por punción de
una vena periférica. En los estudios que han analizado el DTP se han
obtenido una sensibilidad entre 67-96%, especificidad 43-100%,
valor positivo predictivo (VPP) del 33-100% y valor predictivo
negativo (VPN) del 54-99%20–28. En el estudio prospectivo realizado
por el grupo de Vallés et al. en pacientes críticos publicado en este
número de Medicina Intensiva29, se ha objetivado que el método del
DTP presentó una sensibilidad del 80%, especificidad 99%, VPP 92%
y VPN 98%. En los estudios previos en catéteres de corta estancia se
han documentado una sensibilidad entre 67-96%, especificidad 43-
92%, valor positivo predictivo 33-96% y valor negativo predictivo 75-
99%24–28. Por lo tanto, en el estudio de Vallés et al. se ha encontrado
una especificidad mayor que en los estudios previos, y un VPP y VPN
en el límite alto del rango previamente publicado. Los autores
excluyeron los casos de bacteriemia polimicrobiana, debido a la
imposibilidad de determinar el tiempo de positividad para cada
microorganismo, y presuponen que esta es la causa de la mayor
especificidad encontrada en su estudio (consideración que no se había
tomado en cuenta en los estudios previos). Por lo tanto, se concluye
 que el DTP puede ser un método válido para el diagnóstico de BAC
monobacteriana en pacientes críticos con catéteres de corta duración,
evitando la retirada innecesaria de catéteres. Además, otro dato
novedoso es que en una curva receiver operation characteristic (ROC)
encontraron que un punto de corte de 20 horas en el tiempo de
positivización del hemocultivo a través de catéter puede ser útil para
el diagnóstico de BAC y que pasado este tiempo la probabilidad de
BAC es muy baja. El método del DTP tiene el inconveniente de la
necesidad de alertar al departamento de microbiología para que la
incubación de los cultivos de sangre se realice inmediatamente
después de la recepción. También existe el problema de la dificultad
del reflujo de sangre por las luces de los catéteres en algunas
ocasiones30. Otro inconveniente consiste en que en algunos pacientes
es difícil obtener hemocultivos por punción; pero un grupo ha
intentado resolver este problema mediante la extracción de
hemocultivos por las diferentes luces del catéter. Este grupo
consideró la existencia de BAC cuando la diferencia en la positividad
de los hemocultivos entre las diferentes luces era mayor de 180
minutos, con una sensibilidad del 61% y especificidad del 94%31.

 2)

Cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos. Se considera BAC

cuando el recuento de unidades formadoras del microorganismo por
mililitro en la sangre obtenida por el catéter es por lo menos 3 veces
mayor que en la muestra de sangre obtenida de una vena periférica.
En los estudios que han analizado este método se ha obtenido una
sensibilidad entre 47-100%, especificidad 89-100%, valor positivo
predictivo 63-100%, valor negativo predictivo 78-100%32–42. Como
 ocurría con el DTP, existen los inconvenientes de tener que alertar al
Servicio de Microbiología, que en ocasiones no existe el reflujo de
sangre por las luces de los catéteres30, y que a veces no es posible
obtener hemocultivos por punción periférica. Pero, el mismo grupo
que intentó resolver este último problema para el DTP, también lo ha
intentado en los hemocultivos cuantitativos. Este grupo consideró
BAC cuando el crecimiento cuantitativo de hemocultivos a través de
una luz del catéter era al menos cinco veces mayor que el obtenido
por otra luz; y encontraron una sensibilidad del 62%, especificidad
93% y VPP 92%43. Otro inconveniente es que los recursos necesarios
para su realización no se encuentran muy extendidos.

 3)

Cultivos superficiales semicuantitativos (cultivos semicuantitativos

de la piel que rodea el punto de entrada y de las conexiones del
catéter). Consiste en frotar con una torunda la piel que rodea al punto
de entrada del catéter (1-2cm de radio), e introducir una torunda por
dentro de las conexiones del catéter y girar unas 2-3 veces por el
interior. Ambas torundas se cultivan rápidamente. Se considera BAC
cuando crece el mismo microorganismo en alguno de esos cultivos
superficiales en cantidad ≥15 unidades formadoras de colonias por
placa y en sangre periférica. En el estudio de Fortún et al.44, se objetivó
una baja sensibilidad para los cultivos aislados de piel del sitio de
entrada y de las conexiones (≤61%). Cuando se combinaban los
cultivos superficiales aumentaba la sensibilidad y especificidad por
encima del 80%44–46. Una limitación es que no existe unanimidad en la
elección del punto de corte para establecer el diagnóstico y por ello no
se analizó este método en el meta-análisis de Saldar et al.47. La ventaja
 de este método se encuentra en la facilidad de realización y la amplia
disponibilidad de la técnica.

 4)

Tinción de sangre aspirada por el catéter. La sangre es extraída a

través del catéter y es tratada (con agua estéril o suero hipertónico)
para producir la lisis de los hematíes, a continuación se somete
centrifugación y se elimina el sobrenadante, y finalmente el botón
celular de leucocitos y posibles microorganismos se tiñe con Gram o
de naranja de acridina. Se considera BAC cuando se existe una tinción
positiva con naranja de acridina en sangre obtenida por el catéter y
por punción vena periférica. Es un método sencillo, rápido (30-60
minutos) y económico. La tinción de naranja de acridina ha
presentado una sensibilidad del 87-92% y especificidad del 92-97%
para el diagnóstico de BAC48–50. Aunque es un método sencillo, sin
embargo no existe todavía mucha experiencia.

 5)

El cepillo endoluminal. Consiste en pasar un cepillo por alguna luz del

catéter hasta cerca del extremo distal y cepillar la pared interior para
arrastrar el biofilm y los microorganismos adheridos, y
posteriormente se cultiva. Se considera BAC cuando existe un
crecimiento mayor de 100 ufc en el cultivo cuantitativo del cepillo. Un
grupo en Leeds (Reino Unido) ha tenido una buena experiencia con
este método, obteniendo una sensibilidad del 95% y especificidad del
84%, y no han objetivado complicaciones51–53. Sin embargo, otros
grupos no obtuvieron estos buenos resultados54,55. En el estudio de
McLure et al. la sensibilidad fue del 14% y la especificidad del 80%54.
 En el estudio de Muñoz et al. la sensibilidad fue del 30% y la
especificidad del 95%55. Cuenta además con algunas limitaciones,
entre las que estarían la necesidad de disponer de diferentes cepillos
para adaptarse a cada tipo de catéter, que en catéteres en los que las
luces presentan una salida lateral es difícil la introducción del cepillo,
que es preciso calcular el segmento del cepillo a introducir porque se
pueden producir arritmias por la estimulación de la aurícula (Muñoz);
y finalmente existe el riesgo de embolización y bacteriemia56.

 6)

Métodos moleculares. Estas técnicas se basan en la detección de

material nucleico de los microorganismos y existen diferentes
técnicas: A) Técnicas de amplificación, entre las que se encuentran la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), reacción en cadena de la
ligasa (LCR), amplificación isotérmica basada en la transcripción
(TMA), amplificación isotérmica de secuencia de ácidos nucleicos
(NASBA), técnicas de ADN ramificado (ADNb); 2) Técnicas de
hibridación, entre las que se encuentran la hibridación con
fluorescencia in situ (FISH); 3) Técnicas de microarray que son
capaces de identificar múltiples patógenos, 4) Técnicas de
identificación basada en proteínas mediante espectroscopia. Los
métodos más conocidos son la PCR y el FISH. Las teóricas ventajas de
estos métodos residen en que se evitan algunos de los problemas de
los hemocultivos convencionales, como el efecto inhibitorio de los
antimicrobianos57 y en que son rápidas (3-6 horas). Las limitaciones
de estos métodos residen en que es difícil la identificación de todos
los microorganismos responsables (solo se detectará el material de
los microorganismos específicos que estudiemos), que no se obtiene
información sobre la sensibilidad a los antimicrobianos, que son
costosas y que detecta cualquier material de microorganismo en
sangre y no necesariamente significa que dicho microorganismo sea
responsable de la infección (porque puede ser material de
microorganismos muertos). Respecto al inconveniente de la
especificidad, se ha observado que aumenta al incrementar el punto
de corte de la cantidad de material del microorganismo en sangre, de
93% con> 0,125 pg/μL, el 98% de 0,25-0,5/μL y al 100% con> 0,5
pg/μL58.

El problema es que los diferentes métodos conservadores para el

diagnóstico de BAC no se han comparado en un mismo estudio. En el
meta-análisis realizado por Safdar et al.47, se estudiaron DTP, cultivo
diferencial cuantitativo de sangre y naranja de acridina; y los autores
concluyen que estos métodos son aceptables porque todos mostraron
una sensibilidad y especificidad > 75%; aunque el cultivo diferencial
cuantitativo de hemocultivos presentó mayor seguridad. En el estudio
de Bouza et al.24 se compararon cultivos superficiales
semicuantitativos, cultivo diferencial cuantitativo de hemocultivos y
DTP. Los autores concluyen que los 3 métodos presentaban alta
sensibiblidad (78, 71 y 96% respectivamente), especificidad (92, 97 y
90% respectivamente), VPP (61, 83 y 61% respectivamente), VPN
(96, 95 y 99% respectivamente), y finalmente recomiendan cultivos
superficiales. En un estudio realizado por el grupo de Leeds23 se
compararon el DTP, hemocultivos cuantitativos y el cepilllado
endoluminal. Los autores concluyeron que las tres técnicas
presentaban alta sensibiblidad (72, 89 y 100% respectivamente) y
especificidad (95, 97 y 89% respectivamente) y sugieren el uso de
DTP como técnica de primera línea para intentar conservar el catéter
y cuando no se puede obtener hemocultivos por la vías entonces
utilizar el cepillado endoluminal.

Las recomendaciones para el diagnóstico de BAC de las Guidelines

IDSA publicadas en 2009 son las siguientes59: 1) Crecimiento del
mismo organismo en la punta del catéter (>15 ufc en cultivo
semicuantitativo o >102 ufc en cultivo cuantitativo) y en el
hemocultivo extraído por punción percutánea (A-I); 2) Crecimiento
del mismo organismo en el hemocultivo obtenido por el catéter y por
punción percutánea que cumpla los criterios de hemocultivos
cuantitativos (el recuento de colonias de los hemocultivos obtenidos
a través del catéter es por lo menos tres veces mayor que los
obtenidos por punción) o DTP (el crecimiento de microorganismos en
los hemocultivos obtenidos a través del catéter se detecta por lo
menos 120 minutos antes que los obtenidos por punción) (A-II), y 3)
En pacientes en los que no se puede conseguir hemocultivos por
punción percutánea, se contempla la posibilidad de un crecimiento
cuantitativo de hemocultivo a través de una luz del catéter al menos
tres veces mayor que el obtenido por otra luz (B-II). Sin embargo,
aunque existe un trabajo para DTP entre diferentes luces, sugieren
que no existen datos para la interpretación de los resultados en esta
circunstancia clínica43 (C-III). 4) En catéteres de larga permanencia, un
crecimiento semicuantitativo <15 ufc del mismo organismo en el sitio
de entrada del catéter y de las conexiones del catéter sugiere
fuertemente que el catéter no es el origen de BAC (A-II). No establecen
recomendaciones respecto a los métodos moleculares, tinción de
sangre obtenida a través de catéteres o cepillado endoluminal.
En mi opinión, creo que son necesarios más estudios para validar la
utilización rutinaria de estos métodos conservadores para el
diagnóstico de BAC. Sin embargo, podrían ser contemplados en
determinados pacientes estables, inmunocompetentes y sin evidencia
de infección local del catéter para evitar la retirada de los catéteres.
Existen 2 preguntas en la toma de decisión: 1) ¿Cuándo valorar la no
retirada del catéter y 2) ¿Qué método utilizar para descartar la BAC?

En la toma de decisión de la retirada o mantenimiento del catéter se

deberían tener en cuenta los siguientes aspectos: A) La dificultad de
canalizar nuevos accesos en pacientes con malos accesos vasculares;
B) La posibilidad de complicación mecánica con importantes
repercusiones clínicas; como en el caso de pacientes con coagulopatía
(que pueden desarrollar más frecuentemente hemotórax o de mayor
cuantía) o pacientes con patología respiratoria (en los que un
neumotórax o hemotórax podría comprometer su vida), y C) La
posibilidad de que el catéter sea el origen de la sepsis. En este sentido,
los catéteres situados en vena yugular en pacientes
traqueostomizados60 y los catéteres situados en vena femoral
presentan mayor riesgo de BAC61; sin embargo, los catéteres
impregnados en antimicrobianos presentan menor riesgo de
desarrollar BAC62–64.

En la toma de decisión del método diagnóstico a utilizar se deberían

tener en cuenta los siguientes aspectos: no está claro qué método es
mejor debido a que no existen estudios que hayan explorado
simultáneamente los diferentes métodos; aunque los más estudiados
han sido el DTP y hemocultivos cuantitativos (ambos con resultados
aceptables en cuanto a sensibilidad y especificidad). En este sentido,
el estudio realizado por el grupo de Valles et al. en pacientes críticos
sugiere que el DTP podría ayudar a reducir la retirada innecesaria de
catéteres29. Los métodos que precisan de la extracción de sangre a
través del catéter tienen la dificultad de que en ocasiones esto no es
posible porque no refluye la sangre; pero con el cepillado endoluminal
y los cultivos superficiales no existe este problema. El cepillado
endoluminal tiene el inconveniente de ser costoso debido a la
necesidad de disponer de dispositivos para adaptarse a cada tipo de
catéter. El problema de los cultivos superficiales reside en que puede
ser difícil de interpretar el crecimiento de un stafilococo
coagulasa negativo, debido a que puede ser simplemente una
contaminación. Los métodos moleculares no se afectan por el efecto
inhibitorio de los antimicrobianos, pero son caros. Los métodos de
tinción de sangre extraída por el catéter son rápidos (unos 30-60
minutos), pero no proporcionan información sobre la sensibilidad a
los antimicrobianos. Los métodos moleculares también son rápidos
(3-6 horas), pero muy costosos. Por supuesto, la experiencia de cada
centro en dichas técnicas será un factor muy importante a tener en
cuenta.

En conclusión el desarrollo de métodos para el diagnóstico de BAC sin

la necesidad de retirar el catéter pueden contribuir a la retirada
innecesaria del catéter y a la disminución de complicaciones
mecánicas asociadas a los catéteres vasculares.