You are on page 1of 55

INSTRUMEN AKREDITASI

PUSKESMAS

BAB VIII. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)


8.1. PELAYANAN LABORATORIUM
8.2. PELAYANAN OBAT
8.3. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
8.4. MANAJEMEN INFORMASI-REKAM MEDIK
8.5. MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
8.6. MANAJEMEN PERALATAN
8.7. MANAJEMEN SUMBERDAYA MANUSIA
BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
(MPLK)

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN


8.1 8 46
8.2 6 36
8.3 8 39
8.4 4 13
8.5 3 13
8.6 2 8
8.7 4 25
7 STANDAR 35 KRITERIA 180 ELEMEN
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
STANDAR 8.1. PELAYANAN LABORATORIUM

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.1. Pelayanan laboratorium 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 4

tersedia tepat waktu untuk petugas yang kompeten dan


memenuhi kebutuhan berpengalaman untuk melakukan
pengkajian pasien, serta dan/atau menginterpretasikan hasil
mematuhi standard, hukum pemeriksaan
dan peraturan yang berlaku.
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik 11

untuk setiap jenis pemeriksaan


laboratorium

8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai 3

dan tersedia dalam waktu sesuai dengan


ketentuan yang ditetapkan.

8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes 5

diagnostik yang kritis.

8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang 5

diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan


dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.

8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai 4

yang digunakan untuk interpertasi dan


pelaporan hasil laboratorium

8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, 7

ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk


setiap pemeriksaan laboratorium

8.1.8. Program keselamatan (safety) 7

direncanakan, dilaksanakan, dan


didokumentasikan
8.1.1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DILAKUKAN OLEH PETUGAS
YANG KOMPETEN DAN BERPENGALAMAN UNTUK MELAKUKAN
DAN/ATAU MENGINTERPRETASIKAN HASIL PEMERIKSAAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat ⁻ SK tentangpelayanan laboratorium :

pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis yang tersedia,
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan 8.1.1.1. ketentuan jam buka
latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk Tarif pemeriksaan
melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium
pelayanan dan untuk gawat darurat. Perlu ditetapkan jenis ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium,
pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di ⁻ brosur pelayanan lab
Puskesmas. ⁻ Pola ketenagaan , persyaratan

8.1.1.2. kompetensi
⁻ Bukti kompetensi
⁻ Analisa pola ketenagaan
⁻ Ketentuan jam buka pelayanan
8.1. Pelayanan 8.1.1.Pemeriksaan laboratorium ⁻ Persyaratan kompetensi

laboratorium dilakukan oleh petugas analis/petugas lab


tersedia tepat yang kompeten dan ⁻ Upaya pemenuhan persyaratan
waktu untuk berpengalaman untuk 8.1.1.3. kompetensi
memenuhi melakukan dan/atau Usulan pelatihan untuk analis
kebutuhan menginterpretasikan hasil usulan PKL/magang
pengkajian pemeriksaan usulan OJT
pasien, serta
mematuhi ⁻ Persyaratan kompetensi dokter
standard, Usulan pelatihan utk dokter
hukum dan 8.1.1.4. sertifikat seminar/pelatihan dokter ttg
peraturan yang lab
berlaku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.1
1 ⁻ SK tentang pelayanan laboratorium, Ketentuan jam buka
pelayanan

2 ⁻ SK tentang pelaksana Laboratorium


3 ⁻ Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi, Bukti
kompetensi
4 ⁻ Analisa pola ketenagaan, Upaya pemenuhan persyaratan
kompetensi

5 ⁻ SPO pemeriksaan laboratorium

6 ⁻ Brosur pelayanan lab


7 ⁻ Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
8.1.2. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK
UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan ⁻ SK tentangpelayanan laboratorium :

hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, yang tersedia,
penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, ketentuan jam buka
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil 8.1.2.1. Tarif pemeriksaan
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan ⁻ SPO permintaan pemeriksaan,
limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3). ⁻ SPO penerimaan spesiamen,
pengambilan dan penyimpanan
specimen

8.1. Pelayanan 8.1.2. Terdapat kebijakan dan ⁻ SPO pemeriksaan lab (untuk semua

laboratorium prosedur spesifik untuk jenis pemeriksaan lab yang tersedia di


tersedia tepat setiap jenis pemeriksaan 8.1.2.2. puskesmas)
waktu untuk laboratorium ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan
memenuhi (register lab, lembar hasil dan buku log
kebutuhan per parameter-difotoin)
pengkajian
pasien, serta
mematuhi ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan
standard, prosedur pemeriksaan lab,
hukum dan 8.1.2.3. ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut
peraturan yang pemantauan (analisis apabila ada
berlaku. kesenjangan dlm pemeriksaan)

⁻ SPO penilaian ketepatan waktu

penyerahan hasil,
8.1.2.4. ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi (analisis apabila ada
kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)

⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam

kerja (tuliskan dalam SK bila ada


permintaan dirujuk, sebutkan lab yang
8.1.2.5. ada dan tuliskan tidak mengikat pada
lab tsb)
⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam

⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang

berisiko tinggi (sebutkan jenis


pemeriksaannya
8.1.2.6. ⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya specimen sputum,
darah dan lainnya)
STANDAR KRITERIA ELEMEN

⁻ SK tentang kesehatan dan


keselamatan kerja bagi petugas
8.1.2.7. ⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja
bagi petugas

⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri,


⁻ SPO pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri
8.1.2.8. ⁻ Hasil pemantauan
⁻ Analisis kebutuhan APD
⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada
kekurangan

⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya

dan beracun,
8.1.2.9. ⁻ SPO pengelolaan limbah hasil
pemeriksaan lab
⁻ MOU dengan pihak ke3

⁻ SPO pengelolaan (dr mulai

8.1.2.10. penerimaan sd pemakaian)

8.1.2.11. ⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali

penerimaan sd pemakaian)
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.2
⁻ SK tentangpelayanan laboratorium :
jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
1 ketentuan jam buka
Tarif pemeriksaan
⁻ SPO permintaan pemeriksaan,
⁻ SPO penerimaan spesiamen, pengambilan dan
penyimpanan specimen
⁻ SPO pemeriksaan lab
2 ⁻ Bukti pelaksanaan pemeriksaan (register lab, lembar hasil
dan buku log per parameter-difotoin)
⁻ SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab,
3 ⁻ hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan (analisis
apabila ada kesenjangan dlm pemeriksaan)
⁻ SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
4 ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi (analisis
apabila ada kesenjangan dlm waktu pemeriksaan)
⁻ kebijakan pemeriksaan di luar jam kerja (tuliskan dalam SK
5 bila ada permintaan dirujuk, sebutkan lab yang ada dan
tuliskan tidak mengikat pada lab tsb)
⁻ SPO prosedur pemeriksaan di luar jam
⁻ kebijakan tentang pemeriksaan yang berisiko tinggi
6 (sebutkan jenis pemeriksaannya
⁻ SPO untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan lainnya)
7 ⁻ SK tentang kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
⁻ SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas
⁻ SPO penggunaan alat pelindung diri,
⁻ SPO pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
8 ⁻ Hasil pemantauan
⁻ Analisis kebutuhan APD
⁻ Usulan kebutuhan APD bila ada kekurangan
⁻ SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,
9 ⁻ SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab
⁻ MOU dengan pihak ke3
10 ⁻ SPO pengelolaan (dr muali penerimaan sd pemakaian)
11 ⁻ SPO pengelolaan limbah (dr muali penerimaan sd
pemakaian)
8.1.3. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM SELESAI DAN
TERSEDIA DALAM WAKTU SESUAI DENGAN KETENTUAN
YANG DITETAPKAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang 8.1.3.1 ⁻ SK tentang waktu penyampaian

dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. laporan hasil pemeriksaan lab,
Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada ⁻ SK tentang waktu penyampaian
akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. laporan hasil pem lab untuk pasien
Bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak urgen (cito)
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam
kontrak
8.1.
Pelayanan 8.1.3. Hasil pemeriksaan 8.1.3.2 ⁻ SPO pemantauan waktu
laboratorium laboratorium selesai dan penyampaian hasil pem lab untuk
tersedia tepat tersedia dalam waktu pasien urgen/gawat darurat.
waktu untuk sesuai dengan ketentuan ⁻ Hasil pemantauan
memenuhi yang ditetapkan.
kebutuhan
pengkajian 8.1.3.3 ⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil
pasien, serta pemeriksaan laboratorium
mematuhi ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil
standard,
hukum dan
peraturan yang
berlaku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.3
1 ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan lab,

2 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil


3 ⁻ SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pem lab
untuk pasien urgen (cito)

4 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil


5 ⁻ SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem lab
untuk pasien urgen/gawat darurat.
6 ⁻ Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium

7 ⁻ Bukti pencatatan penyerahan hasil


8.1.4. ADA PROSEDUR MELAPORKAN HASIL TES DIAGNOSTIK
YANG KRITIS

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Penting bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem 8.1.4.1. ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab

pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi yang kritis,


kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan ⁻ Bukti pelaporan
bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini. ⁻ Rekam medis
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes
diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk
meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. 8.1.4.2. ⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis
Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai untuk tiap tes
kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes
kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang
memenuhi ketentuan.
8.1. Pelayanan 8.1.4. Ada prosedur melaporkan 8.1.4.3. ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab

laboratorium hasil tes diagnostik yang yang kritis,


tersedia tepat kritis. ⁻ Bukti pelaporan
waktu untuk ⁻ Rekam medis
memenuhi
kebutuhan
pengkajian 8.1.4.4. ⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis
pasien, serta ⁻ RM
mematuhi
standard,
hukum dan 8.1.4.5. ⁻ SPO monitoring, hasil montiroing,
peraturan yang ⁻ tindak lanjut monitoring,
berlaku. ⁻ rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.4
1 ⁻ Penyusunan prosedur pelaporan hasil krtis dan
pemeriksaan diagnostic (pertemuan kolaborasi)
2 ⁻ Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil pemeriksaan
3 ⁻ SPO penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes
4 ⁻ SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis,
5 ⁻ Bukti pelaporan
6 ⁻ Pencatatan hasil lab yang kritis
7 ⁻ SPO monitoring, hasil montiroing,
8 ⁻ Tindak lanjut monitoring, Rapat-rapat mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan lab
8.1.5. REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG
DIPERLUKAN SEHARI-HARI SELALU TERSEDIA DAN
DIEVALUASI UNTUK MEMASTIKAN AKURASI DAN PRESISI
HASIL

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk 8.1.5.1. ⁻ SK tentang jenis reagensia esensial

pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan dan bahan lain yang harus tersedia
ditetapkan.
Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur
yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk 8.1.5.2. ⁻ SK tentang menyatakan kapan
memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman reagensia tidak tersedia (batas buffer
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk stock untuk melakukan order)
reagensia dan larutan yang digunakan.
8.1. Pelayanan 8.1.5. Reagensia esensial dan 8.1.5.3. ⁻ SPO penyimpanan dan distribusi

laboratorium bahan lain yang diperlukan reagensia


tersedia tepat sehari-hari selalu tersedia ⁻ Bukti distribusi
waktu untuk dan dievaluasi untuk
memenuhi memastikan akurasi dan
kebutuhan presisi hasil. 8.1.5.4. ⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi
pengkajian reagensi,
pasien, serta ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
mematuhi
standard,
hukum dan 8.1.5.5. ⁻ SPO pelabelan
peraturan yang ⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan
berlaku. ⁻

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.5
1 ⁻ SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia
2 ⁻ SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock untuk melakukan order)
3 ⁻ SPO penyimpanan dan distribusi reagensia

4 ⁻ Bukti distribusi
5 ⁻ Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
6 ⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut
7 ⁻ SPO pelabelan

8 ⁻ Pelaksanaan SPO pelabelan


8.1.6. DITETAPKAN NILAI NORMAL DAN RENTANG NILAI YANG
DIGUNAKAN UNTUK INTERPERTASI DAN PELAPORAN
HASIL LABORATORIUM

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di 8.1.6.1. ⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk

laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal


untuk setiap tes yang dilaksanakan.
Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian 8.1.6.2. ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab
dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru ⁻ Laporan hasil pemeriksaan lab
dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai
harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila
metode pemeriksaan berubah.
8.1. Pelayanan 8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan 8.1.6.3. ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab

laboratorium rentang nilai yang luar


tersedia tepat digunakan untuk interpertasi ⁻ Laporan hasil pemeriksaan lab luar
waktu untuk dan pelaporan hasil
memenuhi laboratorium
kebutuhan 8.1.6.4. ⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
pengkajian ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
pasien, serta
mematuhi
standard,
hukum dan
peraturan yang
berlaku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.6

1 ⁻ SK rentang nilai yang menjadi rujuk


2 ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal
3 ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab
4 ⁻ Form laporan hasil pemeriksaan lab luar memuat rentang nilai
normal
5 ⁻ Contoh laporan hasil pemeriksaan lab luar
6 ⁻ SPO evaluasi terhadap rentang nilai,
7 ⁻ Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.1.7. PENGENDALIAN MUTU DILAKUKAN, DITINDAKLANJUTI
DAN DIDOKUMENTASI UNTUK SETIAP PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan 8.1.7.1. ⁻ SK pengendalian mutu laboratorium

upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. ⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku. 8.1.7.2. ⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument

8.1. Pelayanan 8.1.7. Pengendalian mutu 8.1.7.3. Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau

laboratorium dilakukan, ditindaklanjuti dan validasi


tersedia tepat didokumentasi untuk setiap
waktu untuk pemeriksaan laboratorium 8.1.7.4. ⁻ SPO perbaikan,
memenuhi
kebutuhan ⁻ bukti pelaksanaan perbaikan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum 8.1.7.5. ⁻ SK tentang PME,
dan peraturan yang ⁻ Hasil PME
berlaku.
8.1.7.6. ⁻ SPO rujukan laboratorium

⁻ Kelengkapan

8.1.7.7. ⁻ SPO PMI dan PME,

⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.7
1 ⁻ SK pengendalian mutu laboratorium
2 ⁻ SPO pengendalian mutu laboratorium
3 ⁻ SPO kalibrasi dan validasi instrument
4 Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
5 ⁻ SPO perbaikan alat & bukti pelaksanaan perbaikan
6 ⁻ SK tentang PME,
7 ⁻ SPO rujukan laboratorium
8 ⁻ SPO PMI dan PME,
9 ⁻ Bukti pelaksanaan PMI dan PME, Hasil PMI & PME
8.1.8. PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY)
DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DAN
DIDOKUMENTASIKAN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Program keselamatan di laboratorium termasuk : 8.1.8.1. ⁻ Kerangka acuan program

⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan keselamatan/keamanan laboratorium,


standar dan peraturan. ⁻ Bukti pelaksanaan program
⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
⁻ Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di 8.1.8.2. ⁻ Kerangka acuan program
laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi. keselamatan/keamanan laboratorium,
⁻ Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan ⁻ Panduan Program Keselamatan
praktik keamanan kerja. Pasien di Puskesmas
⁻ o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur
baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru 8.1.8.3. ⁻ SPO pelaporan program keselamatan
dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
pelaporan insidens,
⁻ Bukti laporan

8.1. Pelayanan 8.1.8. Program keselamatan 8.1.8.4. ⁻ SK tentang penanganan dan

laboratorium (safety) direncanakan, pembuangan bahan berbahaya


tersedia tepat dilaksanakan, dan ⁻ SPO tentang penanganan dan
waktu untuk didokumentasikan pembuangan bahan berbahaya
memenuhi
kebutuhan
pengkajian 8.1.8.5. ⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab,
pasien, serta ⁻ bukti pelaksanaan manajemen
mematuhi risiko:identifikasi risiko,
standard, ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko
hukum dan
peraturan yang
berlaku. 8.1.8.6. ⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
⁻ bukti pelaksanaan program orientasi

8.1.8.7. ⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk

prosedur baru, bahan berbahaya,


peralatan b aru,
⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.1.8
1 ⁻ Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium,
2 ⁻ Bukti pelaksanaan program
3 ⁻ SPO pelaporan program keselamatan pelaporan insidens,
4 ⁻ Bukti laporan
5 ⁻ SK tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
6 ⁻ SPO tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
7 ⁻ SPO penerapan manajemen risiko lab,
8 ⁻ bukti pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi risiko,
9 ⁻ analisis, dan tindak lanjut risiko
10 ⁻ SPO orientasi prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja,
11 ⁻ bukti pelaksanaan program orientasi
12 ⁻ SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan b aru,
13 ⁻ bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatiha
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
STANDAR 8.2. PELAYANAN OBAT

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.2. Obat yang tersedia dikelola 8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan

secara efisien untuk kebutuhan tersedia dalam jumlah yang


memenuhi kebutuhan pasien. memadai

8.2.2. Peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat dipandu kebijakan dan


prosedur yang efektif

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan keamanan

dalam penyimpanan, penyiapan, dan


penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat
kedaluwarsa/rusak

8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat

pemberian obat-obat yang diresepkan


atau riwayat alergi terhadap obat-obatan
tertentu harus didokumentasikan dalam
rekam medis pasien

8.2.5. Kesalahan obat (medication errors)

dilaporkan melalui proses dan dalam


kerangka waktu yang ditetapkan oleh
puskesmas
8.2.6 Obat-obatan emergensi tersedia,

dimonitor dan aman bilamana disimpan


di luar farmasi.
8.2.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK
UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat 8.2.1.1. ⁻ SK Pelayanan obat

yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi ⁻ SPO menilai dan mengendalikan
pelayanan kesehatan. penyediaan obat
Perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada ⁻ SPO menilai dan mengendalikan
di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Ada suatu proses penggunaan obat
untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan
obat tersebut dan saran untuk penggantinya. 8.2.2.2. ⁻ SPO penyediaan obat

⁻ SPO penggunaan obat

8.2. Obat yang 8.2.1. Berbagai jenis obat yang 8.2.3.3. ⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat

tersedia sesuai dengan kebutuhan (libatkan pengelola rawat inap & UGD)
dikelola secara tersedia dalam jumlah ⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil
efisien untuk yang memadai analisis tenaga farmasi
memenuhi
kebutuhan
pasien. 8.2.4.4. ⁻ SK tentang penyediaan obat yang
menjamin ketersediaan obat
⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat

8.2.5.5. ⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam

(lampiran pelaksana obat 24 jam)

8.2.6.6. ⁻ Formularium obat

8.2.7.7. ⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi


dan tindak lanjut

8.2.8.8. ⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium,
⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.1

⁻ SK Pelayanan obat
1 ⁻ SPO menilai dan mengendalikan penyediaan obat
⁻ SPO menilai dan mengendalikan penggunaan obat

⁻ SPO penyediaan obat


2 ⁻ SPO penggunaan obat

⁻ SK Penanggung jawab pelayanan obat


3 (libatkan pengelola rawat inap & UGD)
⁻ Polaketenagaan, analisis dan hasil analisis tenaga farmasi

⁻ SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan


4 obat
⁻ SPO penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

⁻ SK tentang pelayanan obat 24 jam


5 (lampiran pelaksana obat 24 jam)

6 ⁻ Formularium obat

⁻ SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,


7 hasil evaluasi dan tindak lanjut

⁻ SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,


8 ⁻ hasil evaluasi dan tindak lanjut
8.2.2. PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN
OBAT DIPANDU KEBIJAKAN DAN PROSEDUR YANG
EFEKTIF
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas 8.2.2.1. ⁻ SK tentang persyaratan petugas yang

dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan berhak memberi resep
yang juga diizinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-
undang atau peraturan untuk pemberian obat.
Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tambahan 8.2.2.2. ⁻ Daftar tilik petugas
yang diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar
obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak,
dan tidak kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan 8.2.2.3. ⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas
kebijakan pengelolaan obat yang diberi kewenangan menyediakan
Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh obat tetapi belum sesuai persyaratan
pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau
yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan
dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan 8.2.2.4. ⁻ SK peresepan, pemesanan, dan
penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai pengelolaan obat
dengan peraturan perundangan yang berlaku ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat

8.2. Obat yang 8.2.2. Peresepan, pemesanan 8.2.2.5. ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan

tersedia dan pengelolaan obat pengelolaan obat


dikelola secara dipandu kebijakan dan ⁻ Bukti peresepan obat
efisien untuk prosedur yang efektif
memenuhi
kebutuhan 8.2.2.6. ⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan
pasien. pengawasan penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinkes

8.2.2.7. ⁻ SK peresepan psikotropika dan

narkotika
⁻ SPO peresepan psikotropika dan
narkotika

8.2.2.8. ⁻ SK penggunaan obat yang dibawa

sendiri oleh pasien/keluarga


⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa
sendiri oleh pasien/keluarga

8.2.2.9. ⁻ SPO pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan


narkotika
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.1

1 ⁻ SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi


resep

2 ⁻ Daftar tilik petugas

⁻ SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi

3 kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai


persyaratan

4 ⁻ SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

5 ⁻ SPO peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

⁻ Bukti peresepan obat

6 ⁻ Bukti pemantauan pelaksanaan pengawasan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinkes

7 ⁻ SK peresepan psikotropika dan narkotika

⁻ SPO peresepan psikotropika dan narkotika

⁻ SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

8 pasien/keluarga
⁻ SPO penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga

9 ⁻ SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika


8.2.3. ADA JAMINAN KEBERSIHAN DAN KEAMANAN
DALAM PENYIMPANAN, PENYIAPAN, DAN
PENYAMPAIAN OBAT KEPADA PASIEN SERTA
PENATALAKSANAAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan 8.2.3.1. ⁻ SPO penyimpanan obat

keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai


dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan
penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat 8.2.3.2. ⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan
kedaluwarsa/rusak. obat
Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam
penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami
indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang 8.2.3.3. ⁻ SPO pemberian obat kepada pasien
mungkin terjadi dan pelabelan
⁻ Bukti pelaksanaan SPO

8.2. Obat yang 8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan 8.2.3.4. ⁻ SPO pemberian informasi penggunaan

tersedia dikelola keamanan dalam obat


secara efisien penyimpanan, penyiapan, ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
untuk memenuhi dan penyampaian obat
kebutuhan kepada pasien serta
pasien. penatalaksanaan obat 8.2.3.5. ⁻ SPO pemberian informasi ttg efek
kedaluwarsa/rusak samping obat atau efek yang tidak
diharapkan
⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form
asuhan kefarmasian)

8.2.3.6. ⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di

rumah
⁻ Bukti pelaksanaan SPO

8.2.3.7. ⁻ SK penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
⁻ SPO penanganan obat
kedaluwarsa/rusak

8.2.3.8. ⁻ Bukti pelaksanaan penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.3

1 ⁻ SPO penyimpanan obat

2 ⁻ Bukti Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

⁻ SPO pemberian obat kepada pasien dan pelabelan


3 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO

⁻ SPO pemberian informasi penggunaan obat


4 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO

⁻ SPO pemberian informasi ttg efek samping obat atau


5 efek yang tidak diharapkan
⁻ Bukti pelaksanaan SPO (ada form asuhan kefarmasian)

⁻ SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah


6 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO

⁻ SK penanganan obat kedaluwarsa/rusak


7 ⁻ SPO penanganan obat kedaluwarsa/rusak

8 ⁻ Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak


8.2.4. EFEK SAMPING YANG TERJADI AKIBAT PEMBERIAN OBAT-
OBAT YANG DIRESEPKAN ATAU RIWAYAT ALERGI
TERHADAP OBAT-OBATAN TERTENTU HARUS
DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain 8.2.4.1. ⁻ SPO pelaporan efek samping obat

bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. ⁻ Bukti pelaksanaan SPO
untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien
atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi pasien terhadap
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD). 8.2.4.2. ⁻ pendokumentasian efek samping obat
Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat pada RM
disesuaikan. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan
mendokumentasikan setiap KTD.
Disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan 8.2.4.3. ⁻ SPO pencatatan, pemantauan,
semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, misalnya pelaporan efek samping obat, KTD,
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas termasuk kesalahan pemberian obat
membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD. ⁻ Bukti pelaksanaan SPO

8.2. Obat yang 8.2.4. Efek samping yang terjadi 8.2.4.4. ⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat

tersedia dikelola akibat pemberian obat-obat dan KTD


secara efisien yang diresepkan atau ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan
untuk memenuhi riwayat alergi terhadap obat- kejadian efek samping obat, KTD dan
kebutuhan obatan tertentu harus tindaklanjut
pasien. didokumentasikan dalam
rekam medis pasien

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.4
1 ⁻ SPO pelaporan efek samping obat

⁻ Bukti pelaksanaan SPO

2 ⁻ pendokumentasian efek samping obat pada RM

⁻ SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping

3 obat, KTD, termasuk kesalahan pemberian obat


⁻ Bukti pelaksanaan SPO

⁻ SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD

4 ⁻ Pelaksanaan tindak lanjut, pencatatan kejadian efek


samping obat, KTD dan tindaklanjut
8.2.5. KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS)
DILAPORKAN MELALUI PROSES DAN DALAM
KERANGKA WAKTU YANG DITETAPKAN OLEH
PUSKESMAS
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan 8.2.5.1. ⁻ SPO identifikasi dan pelaporan

melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris kesalahan pemberian obat dan KNC
Cedera (KNC).
Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC,
menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta 8.2.5.2. ⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian
mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. obat dan KNC
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf
digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
8.2. Obat yang 8.2.5. Kesalahan obat (medication 8.2.5.3. ⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut

tersedia dikelola errors) dilaporkan melalui pelaporan


secara efisien proses dan dalam kerangka
untuk memenuhi waktu yang ditetapkan oleh
kebutuhan puskesmas 8.2.5.4. ⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses
pasien. pengelolaan dan pelayanan obat.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.5
1 ⁻ SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC

2 ⁻ Bukti Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

3 ⁻ SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

4 ⁻ Laporan, dan bukti perbaikan proses pengelolaan dan

pelayanan obat.
8.2.6. OBAT-OBATAN EMERGENSI TERSEDIA, DIMONITOR
DAN AMAN BILAMANA DISIMPAN DI LUAR FARMASI

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat 8.2.6.1. ⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan

emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapkan ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan di unit kerja.
obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. perlu ⁻ Daftar obat emergensi di unit
tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian pelayanan
atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini
memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau
kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan 8.2.6.2. ⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di
keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu unit pelayanan
dipenuhi.
8.2. Obat yang 8.2.6. Obat-obatan emergensi 8.2.6.3. ⁻ SPO monitoring penyediaan obat

tersedia dikelola tersedia, dimonitor dan aman emergensi di unit kerja.


secara efisien bilamana disimpan di luar ⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
untuk memenuhi farmasi.
kebutuhan
pasien.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.2.6

⁻ SK obat emergensi di unit pelayanan


1 ⁻ SPO penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
⁻ Daftar obat emergensi di unit pelayanan

2 ⁻ SPO penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

⁻ SPO monitoring penyediaan obat emergensi di unit


3 kerja.
⁻ Hasil monitoring dan tindak lanjut
DAFTAR DOKUMEN BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)
STANDAR 8.3 PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.3. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan 2

disediakan sesuai kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan


pasien, dilaksanakan oleh memenuhi standar nasional,
tenaga yang kompeten, dan perundang-undangan dan peraturan
mematuhi persyaratan yang berlaku.
perundangan yang berlaku
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, 7

dilaksanakan dan didokumentasi.


8.3.3. Staf yang kompeten dengan 5

pengalaman memadai, melaksanakan


pemeriksaan radio diagnostik
menginterpretasi hasil, dan melaporkan
hasil pemeriksaan
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia 3

tepat waktu sesuai ketentuan yang


ditetapkan.
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk 6

pemeriksaan radiologi dan diagnostik


imajing diperiksa, dirawat dan di
kalibrasi secara teratur, dan disertai
catatan memadai yang dipelihara
dengan baik.
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia 5

secara teratur.
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, 6

dan dilaksanakan oleh petugas yang


kompeten
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, 5

dilaksanakan dan didokumentasikan.


8.3.1. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK DISEDIAKAN UNTUK
MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN, DAN MEMENUHI STANDAR
NASIONAL, PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERATURAN YANG
BERLAKU .

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

8.3. Pelayanan 8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik 8.3.1.1. SK dan SOP tentang jenis dan

radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi pelaksanaan pelayanan


disediakan sesuai kebutuhan pasien, dan radiodiagnostik
kebutuhan pasien, memenuhi standar nasional,
dilaksanakan oleh perundang-undangan dan 8.3.1.2. Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP
tenaga yang peraturan yang berlaku.
kompeten, dan
mematuhi
persyaratan
perundangan
yang berlaku

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.1
1 SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan

radiodiagnostik

2 Bukti Pelaksanaan kebijakan dan SOP


8.3.2. ADA PROGRAM PENGAMANAN RADIASI, DILAKSANAKAN
DAN DIDOKUMENTASI.
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk : 8.3.2.1. ⁻ Kerangka acuan program

⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian ⁻ SOP pengamanan radiasi
dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
⁻ Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan 8.3.2.2. Laporan dokumen program
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya. ⁻
⁻ Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan keselamatan di Puskesmas
antisipasi bahaya yang dihadapi.
⁻ Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk 8.3.2.3. Kebijakan tentang pemenuhan standar
prosedur dan praktik keselamatan kerja. ⁻
⁻ Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau dan peraturan perundangan
adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan. penggunaan peralatan radiodiagnostik
⁻ SOP penggunaan peralatan
radiodiagnostik

8.3.2.4. ⁻ SK dan SOP penangan dan

pembuangan bahan infeksius dan


berbahaya

8.3. Pelayanan 8.3.2. Ada program pengamanan 8.3.2.5 ⁻ SOP manajemen risiko pelayanan

radiodiagnostik radiasi, dilaksanakan dan radiodiagnostik,


disediakan sesuai didokumentasi ⁻ SOP penggunaan peralatan khusus
kebutuhan pasien, untuk mengurangi risiko radiasi
dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten, dan 8.3.2.6. ⁻ SOP program orientasi,
mematuhi ⁻ pelaksanaan program orientasi,
persyaratan ⁻ evaluasi dan tindak lanjut program
perundangan evaluasi.
yang berlaku ⁻ Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
lanjut

8.3.2.7. ⁻ SOP pendidikan untuk prosedur baru

dan bahan berbahaya,


⁻ bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.2
1 ⁻ Kerangka acuan program

⁻ SOP pengamanan radiasi

2 ⁻ Laporan dokumen program keselamatan di Puskesmas

⁻ Kebijakan tentang pemenuhan standar dan peraturan

3 perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik


⁻ SOP penggunaan peralatan radiodiagnostik

4 ⁻ SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius

dan berbahaya

⁻ SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik,

5 ⁻ SOP penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi


risiko radiasi

⁻ SOP program orientasi,

6 ⁻ pelaksanaan program orientasi,


⁻ evaluasi dan tindak lanjut program evaluasi.
⁻ Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

⁻ SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan

7 berbahaya,
⁻ bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
8.3.3. STAF YANG KOMPETEN DENGAN PENGALAMAN
MEMADAI,
MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN RADIO
DIAGNOSTIK MENGINTERPRETASI HASIL, DAN
MELAPORKAN HASIL PEMERIKSAAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan 8.3.3.1. ⁻ SK penanggung jawab dan petugas

radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, pemeriksaan radiodiagnostik


siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi
dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, 8.3.3.2. ⁻ SK tentang persyaratan penanggung
berpengalaman, dan keterampilan yang memadai. jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik,
⁻ pola ketenagaan,
⁻ profil pegawai dan kesesuaian
dengan persyaratan

8.3. Pelayanan 8.3.3. Staf yang kompeten dengan 8.3.3.3. ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang

radiodiagnostik pengalaman memadai, menginterpretasi hasil pemeriksaan


disediakan sesuai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik
kebutuhan pasien, radiodiagnostik
dilaksanakan oleh menginterpretasi hasil, dan
tenaga yang melaporkan hasil 8.3.3.4. ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang
kompeten, dan pemeriksaan. memverifikasi dan membuat laporan
mematuhi hasil pemeriksaan radiodiagnostik
persyaratan
perundangan
yang berlaku 8.3.3.5. ⁻ Pola ketenagaan, pemenuhan
terhadap pola ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak sesuai

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.4
1 ⁻ SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan
radiodiagnostik
⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas
2 pemeriksaan radiodiagnostik,
⁻ pola ketenagaan,
⁻ profil pegawai dan kesesuaian dengan persyaratan
3 ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil
pemeriksaan radiodiagnostik
4 ⁻ SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan radiodiagnostik
5 ⁻ Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola
ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai
8.3.4. HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI TERSEDIA TEPAT
WAKTU SESUAI KETENTUAN YANG DITETAPKAN.
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik 8.3.4.1. ⁻ SK tentang waktu pelaporan hasil

perlu ditetapkan. pemeriksaan


Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat
harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu.
8.3. Pelayanan 8.3.4Hasil pemeriksaan radiologi 8.3.4.2. ⁻ Bukti pelaksanaan monitoring

radiodiagnostik tersedia tepat waktu sesuai ketepatan waktu dan tindak lanjut
disediakan sesuai ketentuan yang ditetapkan. monitoring
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh
tenaga yang 8.3.4.3. ⁻ Hasil evaluasi ketepatan waktu
kompeten, dan penyampaian hasil pemeriksaan
mematuhi radiologi
persyaratan
perundangan
yang berlaku

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.4
1 ⁻ SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan
2 ⁻ Bukti pelaksanaan monitoring ketepatan waktu dan tindak
lanjut monitoring
3 ⁻ Hasil evaluasi ketepatan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan radiologi
8.3.5. SEMUA PERALATAN YANG DIGUNAKAN UNTUK
PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING
DIPERIKSA, DIRAWAT DAN DI KALIBRASI SECARA TERATUR,
DAN DISERTAI CATATAN MEMADAI YANG DIPELIHARA
DENGAN BAIK.
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan 8.3.5.1. ⁻ Kerangka acuan atau panduan

diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan dikalibrasi secara teratur, program pemeliharan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik. radiologi

8.3.5.2. ⁻ Inventarisasi peralatan

8.3.5.3. ⁻ Jadwal dan kegiatan inspeksi dan

testing

8.3. Pelayanan 8.3.5. Semua peralatan yang 8.3.5.4. ⁻ Kalibrasi dan perawatan peralatan

radiodiagnostik digunakan untuk


disediakan sesuai pemeriksaan radiologi dan
kebutuhan pasien, diagnostik imajing diperiksa, 8.3.5.5. ⁻ Monitoring dan tindak lanjut
dilaksanakan oleh dirawat dan dikalibrasi
tenaga yang secara teratur, dan disertai
kompeten, dan catatan memadai yang 8.3.5.6. ⁻ Dokumen bukti pelaksanaan hasil
mematuhi dipelihara dengan baik. testing,
persyaratan ⁻ Dokumen bukti perawatan,
perundangan ⁻ Dokumen bukti kalibrasi peralatan
yang berlaku

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.5
1 ⁻ Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan
peralatan radiologi
2 ⁻ Inventarisasi peralatan
3 ⁻ Jadwal dan kegiatan inspeksi dan testing
4 ⁻ Kalibrasi dan perawatan peralatan
5 ⁻ Monitoring dan tindak lanjut
⁻ Dokumen bukti pelaksanaan hasil testing,
6 ⁻ Dokumen bukti perawatan,
⁻ Dokumen bukti kalibrasi peralatan
8.3.6. FILM X-RAY DAN PERBEKALAN LAIN TERSEDIA
SECARA TERATUR.
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan 8.3.6.1. ⁻ SK tentang film, reagensia, dan

secara teratur untuk menjamin pelayanan perbekalan yang harus disediakan


Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang
ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan
pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi 8.3.6.2. ⁻ Ketersediaan film, reagensia, dan
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. perbekalan

8.3. Pelayanan 8.3.6. Film X-ray dan perbekalan 8.3.6.3. ⁻ SOP penyimpanan dan distribusi

radiodiagnostik lain tersedia secara teratur. perbekalan


disediakan sesuai ⁻ Bukti penyimpanan dan distribusi
kebutuhan pasien, perbekalan
dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten, dan 8.3.6.4. ⁻ SOP dan Bukti monitoring
mematuhi ketersediaan perbekalan, hasil
persyaratan monitoring, dan tindak lanjut
perundangan
yang berlaku 8.3.6.5. ⁻ Bukti Pemberian label pada semua

perbekalan

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.6
1 ⁻ SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus
disediakan

2 ⁻ Ketersediaan film, reagensia, dan perbekalan


⁻ SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan
3 ⁻ Bukti penyimpanan dan distribusi perbekalan
4 ⁻ SOP dan Bukti monitoring ketersediaan perbekalan, hasil
monitoring, dan tindak lanjut

5 ⁻ Bukti Pemberian label pada semua perbekalan


8.3.7. PELAYANAN RADIOLOGI DIKELOLA, DIPIMPIN,
DAN DILAKSANAKAN OLEH PETUGAS YANG
KOMPETEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin 8.3.7.1. ⁻ SK tentang persyaratan penanggung

oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang jawab pelayanan radiodiagnostik
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara
profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan 8.3.7.2. ⁻ SK tentang persyaratan pelaksana
radiologi.
8.3.7.3. ⁻ Bukti pengembangan kebijakan dan

prosedur, pelaksanaan monitoring,


hasil monitoring dan tindak lanjut

8.3. Pelayanan 8.3.7 Pelayanan radiologi 8.3.7.4. ⁻ Bukti monitoring administrasi

radiodiagnostik dikelola, dipimpin, dan radiodiagnostik


disediakan sesuai dilaksanakan oleh petugas
kebutuhan pasien, yang kompeten
dilaksanakan oleh 8.3.7.5. ⁻ Program pengendalian mutu
tenaga yang pelayanan radiodiagnostik,
kompeten, dan ⁻ bukti pelaksanaan pengendalian,
mematuhi pelaporan, tindak lanjut
persyaratan
perundangan
yang berlaku 8.3.7.6. ⁻ Hasil pemantauan dan review
pelayanan radiologi,
⁻ Tindak lanjut hasil pemantauan dan
review

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.7
1 ⁻ SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
2 ⁻ SK tentang persyaratan pelaksana

⁻ Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,


3 pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
tindak lanjut
4 ⁻ Bukti monitoring administrasi radiodiagnostik

⁻ Program pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,


5 ⁻ bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan, tindak
lanjut
6 ⁻ Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi,
⁻ Tindak lanjut hasil pemantauan dan review
8.3.8. ADA PROSEDUR KONTROL MUTU, DILAKSANAKAN
DAN DIDOKUMENTASIKAN.

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Prosedur kontrol mutu termasuk: 8.3.2.1. ⁻ Dokumen Program pengendalian

⁻ Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan mutu


presisi
⁻ Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf 8.3.2.2. Program pengendalian mutu memuat
radiologi yang kompeten ⁻
⁻ Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan validasi metoda tes
(deficiency) teridentifikasi..
⁻ Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan. 8.3.2.3. ⁻ Program pengendalian mutu memuat

pengawasan hasil pemeriksaan

8.3. Pelayanan 8.3.2. Ada prosedur kontrol mutu, 8.3.2.4. ⁻ Program pengendalian mutu memuat

radiodiagnostik dilaksanakan dan perbaikan cepat bila ditemukan


disediakan sesuai didokumentasikan. masalah
kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh
tenaga yang 8.3.2.5. ⁻ Program pengendalian mutu memuat
kompeten, dan pendokumentasian kegiatan
mematuhi perbaikan, langkah perbaikan dan
persyaratan hasil-hasilnya
perundangan
yang berlaku

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.3.7

1 ⁻ Dokumen Program pengendalian mutu


2 ⁻ Program pengendalian mutu memuat validasi metoda tes
3 ⁻ Program pengendalian mutu memuat pengawasan hasil
pemeriksaan
4 ⁻ Program pengendalian mutu memuat perbaikan cepat bila
ditemukan masalah
⁻ Program pengendalian mutu memuat pendokumentasian
5 kegiatan perbaikan, langkah perbaikan dan hasil-
hasilnya
DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
KRITERIA 8.4

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.4. Kebutuhan data dan 8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi 3

informasi asuhan bagi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan


petugas kesehatan, istilah yang dipakai
pengelola sarana, dan pihak
terkait di luar organisasi
dapat dipenuhi melalui
proses yang baku.
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai 4

dengan kebutuhan dan tanggungjawab


pekerjaan
8.4.3. Adanya sistem yang memandu 3

penyimpanan dan pemrosesan rekam


medis
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai 3

dan dijaga kerahasiaannya tentang


identifikasi pasien, dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan pasien dan
hasil asuhan
8.4.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK
UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan 8.4.1.1. ⁻ SK tentang standardiasi kode

memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun klasifikasi diagnosis dan terminologi
di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). yang digunakan
Singkatan dan simbol juga distandarisasi. Standarisasi tersebut ⁻ Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi
konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku. diagnosis

8.4. Kebutuhan 8.4.1. Ada pembakuan kode 8.4.1.2. ⁻ Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode

data dan klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di


informasi prosedur, simbol, dan istilah puskesmas
asuhan bagi yang dipakai
petugas
kesehatan, 8.4.1.3. ⁻ Lampiran 3 dr SK : Pembakuan
pengelola singkatan yang digunakan
sarana, dan
pihak terkait di
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.1

⁻ SK tentang standardiasi kode klasifikasi diagnosis dan


1 terminologi yang digunakan
⁻ Lampiran 1 dr SK : Klasifikasi diagnosis

⁻ Lampiran 2 dr SK : Standarisasi kode klasifikasi diagnosis


2 dan terminologi di puskesmas

⁻ Lampiran 3 dr SK : Pembakuan singkatan yang


3 digunakan
8.4.2. PETUGAS MEMILIKI AKSES INFORMASI SESUAI
DENGAN KEBUTUHAN DAN TANGGUNGJAWAB
PEKERJAAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya 8.4.2.1. ⁻ SK tentang akses thd rekam medis

tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. ⁻ SPO tentang akses thd rekam medis
Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana
saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
8.4. Kebutuhan data 8.4.2. Petugas memiliki akses 8.4.2.2. ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM

dan informasi informasi sesuai dengan


asuhan bagi kebutuhan dan
petugas tanggungjawab pekerjaan 8.4.2.3. ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM
kesehatan,
pengelola
sarana, dan 8.4.2.4. ⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM
pihak terkait di
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.2
1 ⁻ SK tentang akses thd rekam medis

⁻ SPO tentang akses thd rekam medis

2 ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM

3 ⁻ Bukti Pelaksanaan akses RM

4 ⁻ Lampiran SK : kerahasiaan RM
8.4.3. ADANYA SISTEM YANG MEMANDU PENYIMPANAN
DAN PEMROSESAN REKAM MEDIS

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang 8.4.3.1. ⁻ SK pelayanan rekam medis dan

menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data metoda identifikasi
serta informasi lainnya.
Berkas rekam medis disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu
yang cukup yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis
klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat
dimusnahkan dengan semestinya.
8.4. Kebutuhan data 8.4.3. Adanya sistem yang 8.4.3.2. ⁻ SK tentang sistem pengkodean,

dan informasi memandu penyimpanan penyimpanan, dokumentasi rekam


asuhan bagi dan pemrosesan rekam medis
petugas medis
kesehatan,
pengelola 8.4.3.3. ⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi
sarana, dan penyimpanan)
pihak terkait di ⁻ SPO penyimpanan rekam medis
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.3

1 ⁻ SK pelayanan rekam medis dan metoda identifikasi

⁻ SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,


2 dokumentasi rekam medis

⁻ SK penyimpanan rekam medis (retensi penyimpanan)


3 ⁻ SPO penyimpanan rekam medis
8.4.4. REKAM BERISI INFORMASI YANG MEMADAI DAN
DIJAGA KERAHASIAANNYA TENTANG IDENTIFIKASI
PASIEN, DOKUMENTASI PROSEDUR KAJIAN, MASALAH,
KEMAJUAN PASIEN DAN HASIL ASUHAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, 8.4.4.1. ⁻ SK tentang isi rekam medis

terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara (diagnosis, pengobatan, hasil
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan)

8.4. Kebutuhan 8.4.4. Rekam berisi informasi yang 8.4.4.2. ⁻ SPO penilaian kelengkapan dan

data dan memadai dan dijaga ketepatan isi rekam medis,


informasi kerahasiaannya tentang ⁻ Bukti pelaksanaan penilaian,
asuhan bagi identifikasi pasien, ⁻ Hasil dan tindak lanjut penilaian
petugas dokumentasi prosedur kajian, ⁻ Format penilaian
kesehatan, masalah, kemajuan pasien
pengelola dan hasil asuhan
sarana, dan 8.4.4.3. ⁻ SPO kerahasiaan rekam medis
pihak terkait di ⁻ Bukti pelaksanaan
luar organisasi
dapat dipenuhi
melalui proses
yang baku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.3

⁻ SK tentang isi rekam medis (diagnosis, pengobatan,


1 hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan)

⁻ SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi


rekam medis,
2 ⁻ Bukti pelaksanaan penilaian,
⁻ Hasil dan tindak lanjut penilaian
⁻ Format penilaian

⁻ SPO kerahasiaan rekam medis


3 ⁻ Bukti pelaksanaan
DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
KRITERIA 8.5

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.5. Lingkungan pelayanan 8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, instalasi 6

mematuhi persyaratan hukum, listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain
regulasi dan perijinan yang yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin,
berlaku. dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan 4

dan penggunaan bahan berbahaya serta


pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program 4

yang efektif untuk menjamin keamanan


lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang
kompeten
8.5.1. LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS, INSTALASI LISTRIK, AIR,
VENTILASI, GAS DAN SISTIM LAIN YANG DIPERSYARATKAN
DIPERIKSA SECARA RUTIN, DIPELIHARA, DAN DIPERBAIKI
BILA PERLU
DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
KRITERIA 8.5.1

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke 8.5.1.1. ⁻ SK pemantauan lingkungan fisik

Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, puskesmas


pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik ⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik
bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, puskesmas,
ventilasi, gas, dan sistem lain. ⁻ Jadual pelaksanaan, bukti
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan pelaksanaan
dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten. ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan

8.5. Lingkungan 8.5.1. Lingkungan fisik puskesmas, 8.5.1.2. ⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan

pelayanan instalasi listrik, air, ventilasi, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
mematuhi gas dan sistim lain yang sistem lain,
persyaratan dipersyaratkan diperiksa ⁻ bukti pemantauan
hukum, regulasi secara rutin, dipelihara, dan ⁻ Evaluasi dan tindak lanjut
dan perijinan diperbaiki bila perlu
yang berlaku. 8.5.1.3. ⁻ SPO jika terjadi kebakaran,

ketersediaan APAR,
⁻ pelatihan penggunaan APAR,
⁻ pelatihan jika terjadi kebakaran
⁻ Bukti pelakasanaan pelatihan

8.5.1.4. ⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan

perbaikan sarana dan peralatan


⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan peralatan

8.5.1.5. ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4

8.5.1.6. ⁻ Dokumentasi pelaksanaan

pemantauan, pemeliharaan, dan


perbaikan
⁻ Formulir, foto kegiatan
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.4.5.
⁻ SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas

1 ⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,


⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan

⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,

2 ventilasi, gas dan sistem lain,


⁻ bukti pemantauan
⁻ Evaluasi dan tindak lanjut

⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

3 ⁻ pelatihan penggunaan APAR,


⁻ pelatihan jika terjadi kebakaran
⁻ Bukti pelakasanaan pelatihan

⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana

4 dan peralatan
⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
dan peralatan

5 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4

⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,

6 dan perbaikan
⁻ Formulir, foto kegiatan
8.5.2. INVENTARISASI, PENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA SERTA
PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH BERBAHAYA
DILAKUKAN BERDASARKAN PERENCANAAN YANG
MEMADAI
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN
Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan 8.5.2.1. ⁻ SK inventarisasi, pengelolaan,
secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai penyimpanan dan penggunaan bahan
ketentuan. dan ditetapkan proses untuk: berbahaya
⁻ inventarisasi bahan dan limbah berbahaya; ⁻ SPO inventarisasi, pengelolaan,
⁻ penanganan, penyimpanan dan penggunaan B3; penyimpanan dan penggunaan bahan
⁻ pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) berbahaya
dan insiden lainnya;
⁻ pembuangan limbah berbahaya yang benar; 8.5.2.2. ⁻ SK pengendalian dan pembuangan
⁻ peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat
penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure); limbah berbahaya
⁻ pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi ⁻ SPO pengendalian dan pembuangan
atau ketentuan persyaratan lainnya; limbah berbahaya
⁻ pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah
berbahaya.
8.5. Lingkungan 8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, 8.5.2.3. ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan

pelayanan penyimpanan dan kebijakan


mematuhi penggunaan bahan ⁻ SPO penanganan bahan berbahaya,
persyaratan berbahaya serta ⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
hukum, pengendalian dan
regulasi dan pembuangan limbah
perijinan yang berbahaya dilakukan 8.5.2.4. ⁻ SPO pemantauan pelaksanaan
berlaku. berdasarkan perencanaan kebijakan
yang memadai ⁻ SPO penanganan limbah berbahaya,
⁻ bukti pemantauan, dan tindak lanjut
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.5.2.

⁻ SK pemantauan lingkungan fisik puskesmas


⁻ SPO pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
1 ⁻ Jadual pelaksanaan, bukti pelaksanaan
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan

⁻ SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air,


ventilasi, gas dan sistem lain,
2 ⁻ bukti pemantauan
⁻ Evaluasi dan tindak lanjut

⁻ SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,


⁻ pelatihan penggunaan APAR,
3 ⁻ pelatihan jika terjadi kebakaran
⁻ Bukti pelakasanaan pelatihan

⁻ SK pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan


sarana dan peralatan
4 ⁻ SPO pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan
peralatan

5 ⁻ Bukti pelaksanaan SPO no 4

⁻ Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan,


6 dan perbaikan
⁻ Formulir, foto kegiatan
8.5.3. PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN PROGRAM YANG
EFEKTIF UNTUK MENJAMIN KEAMANAN LINGKUNGAN
FISIK DIKELOLA OLEH PETUGAS YANG KOMPETEN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan 8.5.3.1. ⁻ Panduan program keamanan

staf bekerja memerlukan perencanaan. yang meliputi: lingkungan fisik puaskesmas


a. Keselamatan dan Keamanan.
b. Bahan berbahaya,.
c. Manajemen emergensi,
d. Pengamanan kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas.

8.5. Lingkungan 8.5.3. Perencanaan dan 8.5.3.2. ⁻ SK penanggung jawab pengelolaan

pelayanan pelaksanaan program yang keamanan lingkungan fisik puskesmas


mematuhi efektif untuk menjamin
persyaratan keamanan lingkungan fisik
hukum, regulasi dikelola oleh petugas yang 8.5.3.3. ⁻ Bukti pelaksanaan panduan
dan perijinan kompeten
yang berlaku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.5.3.

⁻ Panduan program keamanan lingkungan fisik


1 puaskesmas

⁻ SK penanggung jawab pengelolaan keamanan


2 lingkungan fisik puskesmas

3 ⁻ Bukti pelaksanaan panduan


DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
MANAJEMEN PERALATAN
KRITERIA 8.6

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.6. Peralatan dikelola dengan 8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan 4

tepat. pelayanan dengan tepat


8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi 4

secara rutin
8.6.1. PERALATAN DITEMPATKAN DI LINGKUNGAN
PELAYANAN DENGAN TEPAT
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik 8.6.1.1. ⁻ SK pemisahan peralatan

pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ⁻ Lampiran : daftar peralatan yang
ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang dipisah2kan
perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada ⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan
tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat. alat yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

8.6. Peralatan 8.6.1. Peralatan ditempatkan di 8.6.1.2. ⁻ SPO sterilisasi

dikelola lingkungan pelayanan ⁻ Jadwal sterilisasi


dengan tepat. dengan tepat ⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi

8.6.1.3. ⁻ SPO pemantauan berkala

pelaksanaan prosedur pemeliharaan


dan sterilisasi instrumen,
⁻ SK petugas pemantau,
⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan,
⁻ Hasil pemantauan,
⁻ Tindak lanjut pemantauan

8.6.1.4. ⁻ SK tentang bantuan peralatan

⁻ Lampiran : sumber bantuan,


persyaratan fisik & teknis, petugas
penanggungjawab
⁻ SPO tentang bantuan peralatan
DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.6.1.

⁻ SK pemisahan peralatan
⁻ Lampiran : daftar peralatan yang dipisah2kan
⁻ SPO memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
1 alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya

⁻ SPO sterilisasi
2 ⁻ Jadwal sterilisasi
⁻ Bukti pelaksanaan sterilisasi

⁻ SPO pemantauan berkala pelaksanaan


prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen,
⁻ SK petugas pemantau,
3 ⁻ Bukti pelaksanaan pemantauan,
⁻ Hasil pemantauan,
⁻ Tindak lanjut pemantauan

⁻ SK tentang bantuan peralatan


4 ⁻ Lampiran : sumber bantuan, persyaratan fisik & teknis,
petugas penanggungjawab
⁻ SPO tentang bantuan peralatan
8.6.2. PERALATAN DIPELIHARA DAN DIKALIBRASI SECARA RUTIN

STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya 8.6.2.1. ⁻ SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan medis, Puskesmas: peralatan dan kalibrasi


⁻ melakukan inventarisasi peralatan medis; ⁻ Lampiran : penanggungjawab
⁻ melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur; peralatan tiap bagian
⁻ melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuannya; 8.6.2.2. ⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan
⁻ melaksanakan pemeliharaan;
⁻ melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi; perawatan secara rutin untuk peralatan
⁻ memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan klinis yang digunakan
kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. ⁻ Formulir pemantauan

8.6. Peralatan 8.6.2. Peralatan dipelihara dan 8.6.2.3. ⁻ Hasil pemantauan

dikelola dengan dikalibrasi secara rutin ⁻ Evaluasi & tindaklanjut


tepat.
8.6.2.4. ⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat

yang rusak
⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan
perbaikan alat yang rusak

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.6.2.

⁻ SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan


1 kalibrasi
⁻ Lampiran : penanggungjawab peralatan tiap bagian

⁻ SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara


2 rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
⁻ Formulir pemantauan

⁻ Hasil pemantauan
3 ⁻ Evaluasi & tindaklanjut

⁻ SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak


4 ⁻ Bukti Pelaksanaan penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
DAFTAR DOKUMEN
BAB VII LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN (LKBP)
STANDAR 8.7

STANDAR KRITERIA JUMLAH ELEMEN

8.7. Terdapat proses rekrutmen, 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi 4

retensi, pengembangan dan tenaga klinis dilakukan melalui proses


pendidikan berkelanjutan kredensial tenaga yang efektif
tenaga klinis yang baku.
8.7.2. Adanya proses yang menjamin 3

kesesuaian antara pengetahuan dan


keterampilan tenaga dengan kebutuhan
pasien
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan 4

mengembangkan ilmu dan ketrampilan


yang diperlukan untuk meningkatkan
mutu pelayanan bagi pasien
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan 4

jelas dan dilaksanakan secara


profesional dan legal dalam pelaksanaan
asuhan
8.7.1. TERDAPAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR SPESIFIK
UNTUK SETIAP JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang 8.7.1.1. ⁻ Pola ketenagaan dan persyaratan

kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kompetensi tenaga yang memberi
kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, pelayanan klinis
termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis ⁻ Penghitungan pola ketenagaan
tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk
memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
8.7. Terdapat proses 8.7.1. Penilaian dan evaluasi 8.7.1.2. ⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan

rekrutmen, kompetensi tenaga klinis penetapan kewenangan


retensi, dilakukan melalui proses ⁻ Kriteria penilaian
pengembangan kredensial tenaga yang
dan pendidikan efektif
berkelanjutan 8.7.1.3. ⁻ SPO kredensial,
tenaga klinis ⁻ SK tim kredensial,
yang baku. ⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi

8.7.1.4. ⁻ SPO peningkatan kompetensi,

⁻ pemetaan kompetensi,
⁻ rencana peningkatan kompetensi,
⁻ bukti pelaksanaan

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.1.

⁻ SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan


1 kewenangan
⁻ Kriteria penilaian

⁻ SPO kredensial,
2 ⁻ SK tim kredensial,
⁻ bukti bukti sertifikasi dan lisensi

⁻ SPO peningkatan kompetensi,


⁻ pemetaan kompetensi,
3 ⁻ rencana peningkatan kompetensi,
⁻ bukti pelaksanaan
8.7.2. ADANYA PROSES YANG MENJAMIN KESESUAIAN
ANTARA PENGETAHUAN DAN KETERAMPILAN TENAGA
DENGAN KEBUTUHAN PASIEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan 8.7.2.1. ⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi

menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan pelayanan klinis,


kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada ⁻ SPOproses evaluasi,
pasien. Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan ⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut
serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu
pelayanan klinis.
8.7. Terdapat proses 8.7.2. Adanya proses yang 8.7.2.2. ⁻ Bukti analisis kinerja

rekrutmen, menjamin kesesuaian antara ⁻ bukti tindak lanjut


retensi, pengetahuan dan
pengembangan keterampilan tenaga
dan pendidikan dengan kebutuhan pasien 8.7.2.3. ⁻ SK tentang keterlibatan petugas
berkelanjutan pemberi pelayanan klinis dalam
tenaga klinis yang peningkatan mutu klinis
baku.

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.2.

⁻ SPO penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,


1 ⁻ SPOproses evaluasi,
⁻ hasil evaluasi dan tindk lanjut

⁻ Bukti analisis kinerja


2 ⁻ bukti tindak lanjut

⁻ SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan


3 klinis dalam peningkatan mutu klinis
8.7.3. SETIAP TENAGA MENDAPAT KESEMPATAN
MENGEMBANGKAN ILMU DAN KETRAMPILAN YANG
DIPERLUKAN UNTUK MENINGKATKAN MUTU
PELAYANAN BAGI PASIEN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan 8.7.3.1. ⁻ Bukti penyediaan informasi ttg peluang

yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan diberi pendidikan dan pelatihan
kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi (pengumuman dr dinas, brosur
melalui pendidikan dan/atau pelatihan. seminar dll)

8.7. Terdapat 8.7.3. Setiap tenaga mendapat 8.7.3.2. ⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen

proses kesempatan untuk pendidikan dan pelatihan


rekrutmen, mengembangkan ilmu dan ⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll
retensi, ketrampilan yang diperlukan
pengembangan untuk meningkatkan mutu
dan pendidikan pelayanan bagi pasien 8.7.3.3. ⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti
berkelanjutan pendidikan dan pelatihan,
tenaga klinis ⁻ bukti pelaksanaan evaluasi
yang baku.
8.7.3.4. ⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan

dan pelatihan
⁻ Ijazah, sertifikat dll

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.3.

⁻ Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan


1 dan pelatihan
⁻ Bukti surat usulan kapuskes, dll

⁻ SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,


2 ⁻ bukti pelaksanaan evaluasi

⁻ Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan


3 ⁻ Ijazah, sertifikat dll
8.7.4. WEWENANG TENAGA DIURAIKAN DENGAN JELAS DAN
DILAKSANAKAN SECARA PROFESIONAL DAN LEGAL
DALAM PELAKSANAAN ASUHAN
STANDAR KRITERIA ELEMEN DOKUMEN YANG DISIAPKAN

Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan 8.7.4.1. ⁻ Uraian tugas petugas pemberi

yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan pelayanan klinis dan kewenangan
wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan klinis
asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga
kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka
dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian 8.7.4.2. ⁻ SK tentang pemberian kewenangan
kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh jika tidak tersedia tenaga kesehatan
pejabat yang berwenang. yang memenuhai persyaratan, (utk
nutrisionis)
⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas

8.7. Terdapat proses 8.7.4. Wewenang tenaga 8.7.4.3. ⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg

rekrutmen, diuraikan dengan jelas dan kompetensi petugas yang diberi


retensi, dilaksanakan secara kewenangan khusus,
pengembangan profesional dan legal dalam ⁻ bukti penilaian
dan pendidikan pelaksanaan asuhan
berkelanjutan
tenaga klinis 8.7.4.4. ⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan
yang baku. pemberian kewenangan pada petugas
pemberi pelayanan klinis,
⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut

DOKUMEN IMPLEMENTASI
NO JENIS DOKUMEN ADA
LENG TIDAK TIDAK SUDAH BELUM
KAP
8.7.4.

1 ⁻ Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan


kewenangan klinis

⁻ SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia


2 tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, (utk
nutrisionis)
⁻ Bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas

⁻ Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas


3 yang diberi kewenangan khusus,
⁻ bukti penilaian

⁻ SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian


4 kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis,
⁻ bukti evaluasi dan tindak lanjut