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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPÍTULO XXII

Infección de la vía urinaria inferior

Nancy Yomayusa, MD
Coordinadora de Nefrología
Jefe del Departamento de Investigación Básica
Clínica Reina Sofía

Hernando Altahona, MD
Director Científico, Clínica Reina Sofía
Bogotá

EPIDEMIOLOGÍA

A los servicios de urgencias acuden fre-


cuentemente personas con sintomatolo-
gía de infección aguda de las vías urinarias,
asocia estrechamente con alteraciones estruc-
turales del tracto urinario, circunstancia que
siempre debe evaluarse.
cuyo manejo debe ser ordenado, expedito y
eficiente.
FISIOPATOLOGÍA
Las infecciones agudas de las vías urinarias
(IVU) constituyen una causa importante de La invasión del tracto urinario está determina-
morbilidad en el adulto. En Norte América son da por las características de la bacteria, el ta-
responsables de aproximadamente siete millo- maño del inóculo y las alteraciones en los me-
nes de consultas y cien mil hospitalizaciones. canismos de defensa del huésped. La mayo-
En Colombia no se dispone de estadísticas ría de los microorganismos ingresan por la ure-
pertinentes. La cistitis es particularmente fre- tra, desde donde ascienden a la vejiga. El ori-
cuente en el sexo femenino, con una inciden- gen de estas bacterias es la flora fecal y los
cia de 0,5-0,7% por año. Se considera que la reservorios vaginales. Una vez sucede la co-
mitad de las mujeres pueden presentar al me- lonización del meato uretral, el ingreso se fa-
nos un episodio de IVU en algún momento de cilita por factores mecánicos, como obstruc-
su vida y que una de cuatro mujeres puede ción del flujo urinario, trauma, reflujo vesico-
recidivar, circunstancia que implica mayor ries- ureteral, disfunción vesical neurogénica, rela-
go de resistencia a los antibióticos de uso ciones sexuales o la presencia de sonda vesi-
frecuente. cal. Otros factores relevantes son acidez de
la orina, hiperosmolaridad renal y diabetes
La prevalencia de bacteriuria en el hombre mellitus. El acto sexual predispone a la colo-
adulto es muy baja, menos de 0,1%, con un nización de la uretra y la vejiga, y se requiere
incremento importante a medida que ascien- la integridad de los mecanismos de defensa
de la edad, relacionándose principalmente con del huésped para erradicar los microorga-
prostatitis. La bacteriuria en los hombres se nismos.

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CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR

FACTORES DE DEFENSA DEL HUÉSPED La magnitud de la respuesta humoral sérica y


urinaria es mayor en la pielonefritis que en la
Existen factores protectores en el huésped cistitis, dado el menor compromiso de las célu-
que incluyen desde los sencillos mecanismos las inmunoreactivas en este último proceso.
de flujo urinario, micción y vaciamiento vesical,
que contrarrestan la capacidad de adhesión
bacteriana, hasta los complejos sistemas de DEFINICIONES
respuesta inmunitaria, tanto celular como hu-
moral. Cualquier tipo de obstrucción, desde Bacteriuria significativa. El estándar diag-
el meato hasta los túbulos renales, se consti- nóstico clásico para la IVU es la presencia de
tuye en factor predisponente para la infección bacteriruria significativa, definida como el ais-
de las vías urinarias, pues inhibe el flujo normal lamiento de 100.000 unidades formadoras de
de la orina y deteriora los mecanismos norma- colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un único
les de defensa del uroepitelio; además, favore- patógeno en una muestra de orina espontá-
ce la capacidad adhesiva de las bacterias por nea. Este es un límite válido para bacteriuria
la ausencia del fenómeno de “lavado”. Las asintomática y pielonefritis, así como para
principales alteraciones que generan obstruc- estudios epidemiológicos en grupos de pobla-
ción son: valvas, bandas, estenosis, cálculos, ción sana. Actualmente se consideran recuen-
obstrucción vesical, compresión extrínseca de tos más bajos como bacteriuria significativa
los uréteres por neoplasias, fibrosis o embara- en las siguientes condiciones:
zo y vejiga neurogénica. Otras obstrucciones
intrarrenales como nefrocalcinosis, nefropatía • En las mujeres con manifestaciones clíni-
por ácido úrico, hipokalemia crónica, riñones cas floridas de cistitis se considera el aisla-
poliquísticos y nefropatía por analgésicos re- miento de 100 UFC/mL (102 UFC/mL) en
sultan en incremento de la frecuencia de una muestra de orina espontánea tomada
pielonefritis. de la mitad de la micción.
• En varones sintomáticos se considera bac-
La orina tiene la capacidad de reducir la super- teriuria significativa la presencia de 10 3
vivencia bacteriana, por una de combinación UFC/mL.
de factores como el pH, la osmolaridad, la con- • Infección asociada con sonda vesical: 10 2
centración de urea y de ácidos orgánicos. El UFC/mL, en pacientes sintomáticos.
crecimiento bacteriano es inhibido por una ori-
na diluida y, por el contrario, la elevación de Infección de vías urinarias no complicada.
la osmolaridad (800 mOsm) reduce la fago- Proceso infeccioso que ocurre en pacientes
citosis por los polimorfonuclerares. sin alteraciones anatómicas o funcionales del
tracto urinario.

RESPUESTA INMUNITARIA A LA INFECCIÓN Infección de vías urinarias complicada. Pro-


ceso infeccioso que ocurre en pacientes con
Existe una respuesta inmunitaria inespecífica, alteraciones anatómicas o funcionales del
humoral tanto sistémica como local, así como tracto urinario que incluyen:
una respuesta de tipo celular ante la coloni-
zación e invasión bacteriana, pero hasta el • Litiasis.
momento no se ha podido dilucidar su fun- • Vejiga neurogénica.
ción en cuanto a la prevención de la IVU. • Enfermedad poliquística del riñón.

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• Diabetes. Existe una gran diferencia entre la flora bacte-


• Inmunosupresión. riana en un paciente con un primer episodio
• Embarazo. de IVU en comparación con la flora de pacien-
• Instrumentación reciente de la vía urinaria. tes con episodios recurrentes. E. coli es el mi-
croorganismo más frecuente en episodios de
infección aguda; por el contrario, en infeccio-
FACTORES DE RIESGO nes recurrentes, especialmente en pacientes
con alteraciones estructurales del tracto urina-
Los factores de riesgo de IVU son determina- rio como uropatia obstructiva, anomalías con-
dos principalmente por la edad y el género: génitas, vejiga neurogénica y fístulas, hay pre-
ponderancia de Klebsiella spp, Proteus
• Género: las mujeres son 30 veces más sus- spp, Pseudomona spp, Enterobacter spp, así
ceptibles que los varones a desarrollar IVU. como de flora mixta. En este grupo de pacien-
tes también es frecuente el antecedente de
• Edad: instrumentación de la vía urinaria y de múlti-
- En el grupo de mujeres en edad fértil ples cursos de antibioticoterapia, lo cual pre-
tienen más riesgo las que usan diafrag- dispone a la selección de microorganismos
ma y espermicida. multiresistentes. En nuestro medio la presen-
- En el grupo de mujeres menopáusicas, cia de síndrome miccional con piuria y urocul-
hasta 20% padecen IVU por la altera- tivos repetidamente negativos obliga a des-
ción de la flora endógena. cartar tuberculosis.
- Los hombres jóvenes rara vez tienen
IVU. La IVU en este grupo se asocia con
homosexualidad, falta de circuncisión y PRESENTACIÓN CLÍNICA
exposición a parejas con colonización
anormal de la flora vaginal. Tradicionalmente se ha considerado la cistitis
- Los hombres mayores de 50 años pa- como una patología caracterizada por la pre-
decen mayor número de infecciones por sencia de disuria, polaquiuria, micción urgente
patologías prostáticas. (síndrome miccional), acompañada a menudo
de dolor suprapúbico, orina maloliente y en
• Otros: ocasiones hematuria.
Catéter vesical: El solo hecho de colocar
una sonda vesical conlleva un riesgo de Dada la elevada frecuencia de consultas por
5% de infección, y por cada día de perma- IVU a los servicios de urgencia y consulta ex-
nencia de la sonda hay un riesgo estimado terna, es necesario contar con una herramien-
de 5%. ta certera de diagnóstico clínico. Bent y cola-
boradores realizaron una revisión sistemática
de la literatura entre los años 1996 y 2001,
ETIOLOGÍA seleccionando artículos que evaluavan la
exactitud de la historia clínica y del examen
La cistitis no complicada es causada en 90% físico en el diagnóstico de la IVU; cuatro sín-
de los casos por E. coli, en 5-10% por S. sapro- tomas y un signo incrementan significativa-
phyticus y con menor frecuencia por otras mente la probabilidad de IVU como se mues-
enterobacterias tales como Klebsiella spp, tra en la Tabla 1, siendo las características
Proteus spp. más importantes:

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CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR

• Disuria. • Anomalía anatómica o funcional de la vía


• Polaquiuria. urinaria.
• Hematuria. • Infección por Proteus spp.
• Dolor lumbar.
• Dolor a la palpación en el ángulo costover- DIAGNÓSTICO
tebral.
La sospecha de infección de orina se susten-
A su vez, cuatro síntomas y un signo disminu- ta en el cuadro clínico y el análisis de la orina,
yen la probabilidad de IVU: y se confirma mediante el estudio del sedi-
mento urinario y, si está indicado, el urocultivo.
• Ausencia de disuria. Sedimento urinario. Se requiere una muestra
• Ausencia de dolor lumbar. de orina espontánea tomada de la mitad de la
• Historia de flujo e irritación vaginal. micción previo aseo genital, la cual debe ser
• Evidencia al examen genital de flujo procesada sin demora. En el uroanálisis de-
vaginal. ben evaluarse las siguientes características:
En resumen, las mujeres con uno o más sín- • Piuria: detección de más de 10 leucocitos
tomas tienen una probabilidad de IVU de 50%. por mm3 de orina no centrifugada o más
La combinación de síntomas, por ejemplo, la de 5 leucocitos por campo en orina centrifu-
presencia de disuria, polaquiuria, ausencia de gada y examinada con microscopio de 40
flujo o irritación aumentan la probabilidad de aumentos. En los pacientes con cistitis este
IVU a 90%. hallazgo tiene una sensibilidad superior a
95%. La presencia de piuria también se
El médico debe permanecer atento a los ca- puede determinar mediante la prueba de
sos de IVU subclínica, los cuales suelen ser estearasa leucocitaria con tira colorimétrica
frecuentes en varones y en las mujeres con (dipstick) la cual es equivalente a detectar
cualquiera de las siguientes situaciones: 10 leucocitos/mL.
• Prueba de nitritos con tira colorimétrica: la
• Embarazo. prueba tiene una especificidad mayor de
• Infección previa en el último mes. 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%,
• Inmunosupresión. que puede ser inferior si la concentración
• Diabetes. de microorganismos es menor de 10≥ UFC/
• Insuficiencia renal. ml o el tiempo de permanencia de la orina
en la vejiga es inferior a 4 horas.

TABLA 1. SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE IVU.

SÍNTOMAS Y SIGNOS LR IC 95%


Disuria 1,5 1,2-2,0
Polaquiuria 1,8 1,1-3,0
Hematuria 2,0 1,3-2,9
Dolor lumbar 1,6 1,2-2,1
Dolor a la palpación ángulo costovertebral 1,7 1,1-2,5
LR: Likelihood ratio
IC: Intervalo de confianza

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Urocultivo. Tradicionalmente se considera En el varón joven y en el de mediana edad la


positivo el hallazgo en el urocultivo de más cistitis en ausencia de patología urológica o
de 100.000 unidades formadoras de colonias manipulación de la vía urinaria debe sugerir
por mililitro. Según las características del el diagnóstico de prostatitis, especialmente si
paciente se deben seguir los lineamientos la infección urinaria es recurrente.
previstos en el apartado de bacteriuria signifi-
cativa.
TRATAMIENTO
No está indicado realizar urocultivo en las mu-
jeres con cistitis no complicada, ni antes ni No existe una recomendación única y la selec-
después del tratamiento. ción del esquema de tratamiento depende de
los patrones de susceptibilidad microbiana
El urocultivo está indicado solamente en pa- prevalentes en cada área, la farmacocinética
cientes con las siguientes condiciones: del antibiótico, el espectro de actividad antimi-
crobiana, los efectos adversos y la duración
• Cistitis en pacientes del sexo masculino. de la terapia.
• Infección de vías urinarias complicada.
• Recidivas precoces, es decir durante el En 1999 la IDSA (Infectious Diseases Society
primer mes. of America) desarrolló una guía de práctica
clínica basada en la evidencia para el manejo
Radiología. Los exámenes funcionales y mor- de cistitis no complicada y pielonefritis en
fológicos están indicados en los siguientes mujeres, la cual fue avalada por la Asociación
casos: Urológica Americana y la Sociedad Europea
de Microbiología Clínica y Enfermedades
• En pacientes de sexo masculino con infec- Infecciosas.
ción de vías urinarias.
• En mujeres con infección urinaria recidi- Estas guías establecen esquemas de trata-
vante. miento sustentados en la evaluación de tres
• En pacientes con sospecha de patología parámetros fundamentales:
urológica concomitante.
1. Erradicación de la bacteriuria.
2. Eliminación de la posibilidad de recurrencia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de bacteriuria.
3. Aparición de efectos adversos de medica-
En las mujeres jóvenes se debe hacer con las mentos.
siguientes condiciones clínicas:
La adaptación de las anteriores recomenda-
• Infecciones vaginales: las cuales cursan ciones a nuestro medio debe sustentarse en
con flujo vaginal y sensación de irritación los estudios de sensibilidad. Como en Colom-
sin disuria. Su etiología más frecuente es bia no existen estadísticas nacionales que indi-
Gardnerella, Candida albicans, Trichomo- quen la prevalencia de la resistencia de la E.
nas sp. coli a trimetropim-sulfametoxazol (TMS), tal
• Enfermedad pélvica inflamatoria cuyos sín- vez el más usado antibiótico en el tratamiento
tomas pueden mimetizar una IVU. de la IVU, se recomienda basarse en las
estadísticas de cada institución.

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CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR

Se ha informado que aproximadamente 33% prevalencia de resistencia entre cepas de E.


de las cepas bacterianas aisladas en cistitis coli uropatógena sea superior a 20%, debe
muestran resistencia in vitro a amoxacilina y considerarse el manejo con quinolonas, nitro-
TMS; 1-2% son resistentes a nitrofurantoina furantoina o fosfomicina. La amoxacilina y
y 1-2% a quinolonas. En la última década se otros betalactámicos están indicados en la IVU
ha incrementado en forma significativa la resis- no complicada, en embarazadas y en pacien-
tencia de la E. coli a TMS en mujeres con cisti- tes infectados por gérmenes Gram positivos
tis aguda no complicada, principalmente en como el estreptococo del grupo B.
pacientes con factores de riesgo tales como
diabetes, hospitalización reciente, tratamiento En la Tabla 3 se ilustra la terapia según la con-
frecuente y por largos periodos con TMS. Los dición clínica y bacteriológica.
pacientes con IVU complicada tratados con
TMS incrementan hasta cinco veces el riesgo En cuanto a la duración de la terapia en la
de resistencia. La tasa de falla clínica en pa- cistitis aguda, se deben considerar los siguien-
cientes con cistitis por E. coli manejados con tes aspectos:
TMS es de 3-13% entre cepas susceptibles y
de 27-40% entre cepas resistentes. Este pa- • La terapia de una sola dosis es menos efec-
norama de resistencia al TMS tiene implicacio- tiva en erradicar la bacteriuria comparada
nes en su uso empírico, por lo cual se reco- con terapia de tres o siete días.
mienda como terapia de elección solamente • A diferencia de la terapia de una sola dosis,
en el primer episodio de cistitis aguda; sin em- el curso de tres días es equivalente en efi-
bargo, en las instituciones o áreas donde la cacia a tratamientos de 7 ó más días.

TABLA 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE IVU.

SÍNTOMAS Y SIGNOS LR IC 95%


Ausencia de disuria 0,5 0,3-0,7
Ausencia de dolor lumbar 0,8 0,7-0,9
Historia de flujo vaginal 0,3 0,1-0,9
Historia de irritación vaginal 0,2 0,1-0,9
Evidencia al examen de flujo vaginal 0,7 0,5-0,9
LR: Likelihood ratio
IC: Intervalo de confianza

TABLA 3. TRATAMIENTO DE CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA.

RESISTENCIA TRATAMIENTO Y DOSIS


Resistencia a TMS <20% TMS 160-800 c/12h x 3 días.
Resistencia a TMS >20% Fluoroquinolonas por 3 días.
Norfloxacina 400mg c/12 horas.
Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas.
Ofloxacina 200 mg c/12 horas.
Levofloxacina 250-500mg cada día.
Nitrofurantoína 50-100 mg cada 6 horas por siete días.
Fosfomicina trometamol 3gr dosis única.

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

• Las terapias prolongadas están asociadas Recidivas. Se considera recidiva todo episo-
con incremento en los efectos adversos y dio de IVU que ocurre en las primeras sema-
mayor costo, sin aumento en la eficacia con nas luego de la aparente curación de la infec-
respecto a tratamientos de tres días. ción urinaria, y causado por la persistencia del
• La terapia de tres días se recomienda para mismo microorganismo. Las recidivas se de-
pacientes con cistitis no complicada. No se ben a terapia inadecuada, ya sea por esque-
recomienda en caso de IVU complicadas mas cortos o por antibióticos inadecuados; a
ni en mujeres posmenopáusicas. la existencia de alteraciones estructurales del
tracto genitourinario; a focos persistentes no
La terapia antibiótica en cursos de 7 a 10 días detectados como prostatitis o absceso renal;
se recomienda en: y a la presencia de cálculos en la vía urinaria.

• La mujer embarazada. El tratamiento sigue la pauta de la cistitis bac-


• Pacientes con diabetes, insuficiencia renal, teriana, orientando la terapia según los repor-
inmunodepresión. tes del antibiograma, siempre en cursos de 4
• Infección previa en el último mes. a 6 semanas. En el hombre se recomienda el
• Infección por Proteus spp, anomalía ana- uso de fluoroquinolonas, que son los fármacos
tómica o funcional de la vía urinaria. con mejor penetración al tejido prostático. En
• En el anciano. los casos de recidiva luego de un tratamiento
de seis semanas, particularmente en mujeres
La cistitis aislada en el varón es poco frecuen- embarazadas o en pacientes con uropatía
te, aunque se presenta en homosexuales, en obstructiva de alto riesgo, se recomienda pro-
varones no circuncidados y después de son- filaxis durante 6-12 meses con dosis bajas de
daje vesical. Se aconseja realizar un estudio antibióticos. (Tabla 5)
urológico (ecografía, urografía intravenosa)
para descartar una anomalía subyacente (litia- Reinfecciones. Las reinfecciones hacen re-
sis, hipertrofia prostática, etc.). Si el estudio ferencia a infecciones de vías urinarias causa-
urológico es negativo, debe sospecharse das por una cepa distinta. Es frecuente en mu-
prostatitis. jeres en edad fértil con vida sexual activa, en
quienes se puede presentar un episodio de
En el varón no existen estudios que hayan reinfección luego de un primer episodio de cis-
evaluado la eficacia de pautas cortas (3 días) titis. Por lo general no existe antecedente o
y se aconseja tratar la cistitis durante 7-14 evidencia de alteraciones estructurales de la
días. Dada la escasa penetración prostática vía urinaria, en cuyo caso no es indispensa-
de la mayoría de los antibacterianos se da pre- ble el estudio radiológico.
ferencia a las fluoroquinolonas. Se debe rea-
lizar urocultivo postratamiento para identificar En los casos de reinfecciones poco frecuen-
las recidivas. tes, de menos de tres episodios al año, se rea-
liza tratamiento individualizado en cada opor-
tunidad y se recomienda alta ingesta de líqui-
INFECCIONES RECURRENTES dos y realizar una micción postcoital. En los
casos en los cuales se presentan más de tres
Las infecciones urinarias recurrentes se pue- episodios de IVU al año se recomienda seguir
den clasificar como recidivas y reinfecciones. el protocolo de profilaxis antibiótica durante
6-12 meses, con urocultivos de control men-

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CAPÍTULO XXII: INFECCIÓN DE LA VÍA URINARIA INFERIOR

suales (Tabla 5). Si los episodios están aso- INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS
ciados con la relación sexual, se recomienda
profilaxis post coital (Tabla 6). DURANTE EL EMBARAZO

En las mujeres postmenopáusicas las reinfec- La IVU es la infección más frecuente durante
ciones se asocian con alteraciones del tracto el embarazo y se asocia con un elevado ries-
genitourinario por vejiga neurogénica, inconti- go de pielonefritis, parto prematuro y mortali-
nencia urinaria, prolapso genitourinario y nive- dad fetal. Por su parte la bacteriuria asinto-
les bajos de estrógenos que condiciona dismi- mática es un factor de riesgo importante de
nución en la concentración vaginal de Lacto- pielonefritis y de recién nacidos con bajo peso,
bacíllus spp y, como consecuencia, aumento por lo cual se recomienda tamizaje de diagnós-
del pH vaginal con colonización por bacilos tico en la semana 12-16. Las pacientes con
Gram negativos. En tales casos se recomien- diagnóstico de bacteriruria asintomática deben
da profilaxis antibiótica, cuya duración depen- recibir manejo antibiótico. La probabilidad de
de del tipo de anomalía en el tracto urinario; desarrollar pielonefritis disminuye de 30% en
como alternativa, en ausencia de alteraciones pacientes no tratadas a 1-2% en pacientes tra-
anatómicas o funcionales, se recomiendan tadas de manera adecuada.
cremas vaginales con estrógenos.

TABLA 4. PROFILAXIS EN INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS RECURRENTES.

ANTIBIÓTICO DOSIS
TMP-SMX 80 mg TMP/400 mg SMX día ó 3 veces semana
Nitrofurantoina 50 mg día
Norfloxacina 200 mg/día tres veces por semana

TABLA 5. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA POST COITO.

ANTIBIÓTICO DOSIS
TMP-SMX 80 mg TMP/400 mg SMX
NitrofurantoÍna 50 mg
Cefalexina 250 mg
Norfloxacina 200 mg

TABLA 6. TRATAMIENTO DE IVU EN MUJERES EMBARAZADAS.

ANTIBIÓTICO DOSIS
Nitrofurantoína 50 -100 mg cada 6 horas por 7 días
Amoxacilina-ácido clavulínico 500 mg cada 12 horas por tres días
Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 3 a 7 días
Amoxacilina 500 mg cada 8 horas por 7 días

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

LECTURAS RECOMENDADAS 10. McCarty JM, Richard G, Huck W, et al. A rando-


mized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin,
1. Andriole VT. Urinary tract infections. Infect Dis Clin or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment
North Am 1997; 11:3-11. of acute urinary tract infection in women. Ciproflo-
2. Barnett BJ, Stephens DS. Urinary Tract Infection: xacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med
An Overview. Am J Med 1997; 314: 245-248. 1999; 106:292-299.
3. Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, et al. Does this 11. Mensa J, Gatell JM, Jiménez M, et al. Guía de
woman have an acute uncomplicated urinary tract Terapéutica Antimicrobiana. Editorial Masson SA.
infection? JAMA 2002; 287:2701-2710. Barcelona, 1998.
4. Bjerklund TE, Grülneberg RN, Guibert J, et al. The 12. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections
role of antibiotics in the treatment of chronic prosta- complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am
titis: a consensus statement. European Urology 1997; 11:13-26.
1998; 34:457-466. 13. Neal DE. Host defense mechanisms in urinary tract
5. Cuervo I. Tratamiento de infecciones en el tracto infections Urol Clin North Am 1999; 26:234-239.
urinario no complicada en adultos. Tribuna Médi- 14. Nickel J C. Prostatitis: Evolving management
ca 1998; 3: 133-140. strategies. Urol Clin North Am 1999; 26: 737-751.
6. Foxman B, Geiger A, Palin K. First time urinary 15. Schaeffer AJ, Stuppy BA. Efficacy and safety of
tract infection and sexual behavior. Epidemiology self-start therapy in women with recurrent urinary
1995; 6:162-168. tract infections. J Urol 1999; 161:207-11.
7. Gratacos E, Torres PJ, Vila J, et al. Screening and 16. Sobel JD, Kaye D. Urinary tract infections. En:
treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnan- Principles and Practice of Infectious Diseases.
cy prevents pyelonephritis. J Infect Dis 1994; Editado por GL Mandell, JE Bennett, R Dolin. 5 th
169:1390-1392. edition, Churchill Livinstone. New York, 2000.
8. Gupta K, Sahm DF, Mayfield D, et al. Antimicrobial 17. Sobel JD. Pathogenesis of urinary tract infection.
resistance among uropathogens that cause commu- Role of Host Defenses. Infec Dis Clin North Am
nity-acquired urinary tract infections in women a na- 1997; 11:123-129.
tionwide analysis. Clin Infect Dis 2001; 33:89-94. 18. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. Guidelines
9. Kunin C. Urinary Tract Infections: Detection, for antimicrobial treatment of uncomplicated acute
Prevention, and Management. 5th ed. Williams & bacterial cystitis and acute pyelonephritis in
Wilkins. Baltimore, 1997. women. Clin Infect Dis 1999; 29:745-758.

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