You are on page 1of 6

‫‪QP-41-F-03‬‬

‫الصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة والمتوسطة‬

‫نموذج طلب التمويل‬

‫خاص باإلدارة‬
‫تاريخ تقديم الطلب‬ ‫رقم التسلسل‬

‫التوقيع‬ ‫اسم الموظف‬

‫‪Page 1 of 6‬‬ ‫التوقيع‬


‫‪QP-41-F-03‬‬

‫المعلومات الشخصية‬
‫اسم مقدم الطلب‬
‫الجنسية‬ ‫الرقم المدني‬
‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫دور‬ ‫شقة‬ ‫منزل‬ ‫جادة‬ ‫شارع‬ ‫قطعة‬ ‫المنطقة‬
‫العنوان‬

‫رقم النقال‬ ‫رقم الهاتف‬


‫البريد االلكتروني‬
‫التخصص‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫عاطل عن العمل‬ ‫طالب‬ ‫متقاعد‬ ‫قطاع حكومي‬ ‫قطاع خاص‬ ‫قطاع العمل الحالي‬
‫سنوات الخبرة‬ ‫الوظيفة‬ ‫جهة العمل‬
‫عملك الحالي‬

‫(حدد نوع العمل )‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫ال‬ ‫هل تملك عمل خاص‬
‫اذكر الموقع االلكتروني الخاص لعملك الخاص‬
‫أخرى‪___________:‬‬ ‫برامج التواصل االجتماعي‬ ‫الجرائد‬ ‫موقع الصندوق‬ ‫كيف سمعت عن الصندوق ‪:‬‬

‫معلومات المشروع‬
‫أخرى‪___________:‬‬ ‫تكنولوجي‬ ‫زراعي‬ ‫صناعي‬ ‫حرفي‬ ‫تجاري‬ ‫تصنيف النشاط‪:‬‬
‫هل المشروع قائم أو جديد‪:‬‬
‫شركة قائمة (عمر الشركة سنتين فأكثر)‬ ‫شركة جديدة (عمر الشركة أقل من سنتين)‬ ‫مشروع جديد (لم تأسس ر‬
‫الشكة)‬

‫_________________________________________________‬ ‫فكرة المشروع (وصف المنتج ‪ /‬الخدمة ‪ /‬فكرة ر‬


‫المشوع)‪:‬‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫________________________________________________________________________________________‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫المشروع؟( إذا اإلجابة نعم إرفق ان وجد)‬ ‫هل لديك نموذج‪ ،‬عينة‪ ،‬تصميم‪ ،‬صور‪ ،‬فيديو لدعم فكرة‬
‫________سنة‬ ‫فترة السماح‪:‬‬ ‫_______سنه‬ ‫فترة السداد‪:‬‬ ‫____________د‪.‬ك‬ ‫حجم رأس المال المطلوب لمشروعك‪:‬‬
‫أملك ‪ %20‬كاملة‬ ‫أملك أقل من ‪%20‬‬ ‫ال أملك أي نسبة‬ ‫هل تملك نسبة من مجموع رأس المال الذي تحتاجه لتحقيق المشروع؟‬
‫أملك ‪ %20‬موزعة كما يلي ‪ %___ :‬من المبادر ‪ %___ ،‬تمويل من البنك (علما بأن تمويل البنوك ال يتجاوز نسبة ‪ %100‬من رأس مال الشركة‬
‫وأقل نسبة مشاركة‬
‫ر‬
‫بالمت المرب ع)‬ ‫هل تحتاج الى أرض لتحقيق فكرتك؟‬
‫( ى‬
‫يرج ذكر المساحة التقديرية‬

‫ال أحتاج أرض‬ ‫زراعية‬ ‫صناعية‬ ‫أحتاج أرض مساحة ________________متر مربع‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل خطة العمل المقدمة مبنية على أساس توفر األرض من الصندوق‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫هل ستكون قادر على تنفيذ المشروع في حال عدم توفر األرض حاليا‬
‫____________________________________________________________________‬ ‫تأثير ذلك على خطة العمل المقدمة‪:‬‬
‫_____________________________________________________________________________________________‬
‫ال‪،‬عن طريق‪ _______________________________:‬رقم التلفون‪____________:‬‬ ‫نعم‬ ‫المبادر أعد خطة العمل بنفسه‬
‫وظيفة لغير الكويتيين‬ ‫وظيفة للكويتيين‬ ‫عدد الفرص الوظيفية المتوقع ان يوفرها المشروع خالل خمس سنوات‬
‫ال*‬ ‫نعم‬ ‫هل تريد مساعدة الصندوق الوطني في عملية استخراج الترخيص التجارية من خالل النافذة الواحدة؟‬
‫الوطن‬ ‫ر‬
‫* يف حال اختيار اإلجابة (ال) ‪ ،‬سيتحمل المبادر كافة المسؤولية لجميع اإلجراءات المتعلقة الستخراج التخيص التجارية ولن يتحمل الصندوق‬
‫ي‬
‫أي مسؤولية ف حال حدوث أي تأخت أو زيادة ف الرسوم المرتبطة باستخراج ر‬
‫التخيص التجارية‪.‬‬ ‫ي‬ ‫ر‬ ‫ي‬

‫‪Page 2 of 6‬‬ ‫التوقيع‬


‫‪QP-41-F-03‬‬

‫معلومات الشركاء‬
‫يتم تعبئة هذه الصفحة في حال وجود شركاء‬
‫الشيك األول‪ :‬هو المدير المسئول والمتفرغ إلدارة ر‬
‫المشوع‬ ‫ر‬
‫______‪%‬‬ ‫نسبة الشراكة‬ ‫األسم‬
‫الجنسية‬ ‫الرقم المدني‬
‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫دور‬ ‫شقة‬ ‫منزل‬ ‫جادة‬ ‫شارع‬ ‫قطعة‬ ‫المنطقة‬
‫العنوان‬
‫رقم النقال‬ ‫رقم الهاتف‬
‫البريد االلكتروني‬
‫التخصص‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫سنوات الخبرة‬ ‫الوظيفة‬ ‫جهة العمل‬
‫العمل الحالي‬

‫الشريك الثاني‪:‬‬
‫______‪%‬‬ ‫نسبة الشراكة‬ ‫األسم‬
‫الجنسية‬ ‫الرقم المدني‬
‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫دور‬ ‫شقة‬ ‫منزل‬ ‫جادة‬ ‫شارع‬ ‫قطعة‬ ‫المنطقة‬
‫العنوان‬
‫رقم النقال‬ ‫رقم الهاتف‬
‫البريد االلكتروني‬
‫التخصص‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫سنوات الخبرة‬ ‫الوظيفة‬ ‫جهة العمل‬
‫العمل الحالي‬
‫غير متفرغ‬ ‫دوام جزئي‬ ‫دوام كامل‬ ‫المسئوليات في المشروع‬
‫الشريك الثالث‪:‬‬
‫______‪%‬‬ ‫نسبة الشراكة‬ ‫األسم‬
‫الجنسية‬ ‫الرقم المدني‬
‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫دور‬ ‫شقة‬ ‫منزل‬ ‫جادة‬ ‫شارع‬ ‫قطعة‬ ‫المنطقة‬
‫العنوان‬
‫رقم النقال‬ ‫رقم الهاتف‬
‫البريد االلكتروني‬
‫التخصص‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫سنوات الخبرة‬ ‫الوظيفة‬ ‫جهة العمل‬
‫العمل الحالي‬
‫غير متفرغ‬ ‫دوام جزئي‬ ‫دوام كامل‬ ‫المسئوليات في المشروع‬
‫الشريك الرابع‪:‬‬
‫______‪%‬‬ ‫نسبة الشراكة‬ ‫األسم‬
‫الجنسية‬ ‫الرقم المدني‬
‫انثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‬ ‫تاريخ الميالد‬
‫دور‬ ‫شقة‬ ‫منزل‬ ‫جادة‬ ‫شارع‬ ‫قطعة‬ ‫المنطقة‬
‫العنوان‬
‫رقم النقال‬ ‫رقم الهاتف‬
‫البريد االلكتروني‬
‫التخصص‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫سنوات الخبرة‬ ‫الوظيفة‬ ‫جهة العمل‬ ‫العمل الحالي‬
‫غير متفرغ‬ ‫دوام جزئي‬ ‫دوام كامل‬ ‫المسئوليات في المشروع‬
‫مالحظة‪ :‬في حال وجود أكثر من اربعة شركاء ‪ ،‬يرجى طباعه هذه الصفحه واستكمال البيانات بعدد الشركاء‬

‫‪Page 3 of 6‬‬ ‫التوقيع‬


‫‪QP-41-F-03‬‬

‫معلومات المنشأة التجارية القائمة‬


‫يتم تعبئة هذه الصفحة في حال وجود منشأة تجارية قائمة‬
‫اسم المنشأة‬

‫شركة مساهمة‬ ‫مؤسسة فردية‬ ‫تضامنية‬ ‫ذات مسئولية محدودة‬ ‫نوع المنشأة‬

‫راس المال‬ ‫رقم عقد التأسيس‬ ‫تاريخ التأسيس‬

‫رقم رخصة اإلستيراد و التصدير‬ ‫رقم الترخيص التجاري‬

‫دور‬ ‫شقة‬ ‫منزل‬ ‫جادة‬ ‫شارع‬ ‫قطعة‬ ‫المنطقة‬


‫عنوان المنشأة‬

‫رقم الفاكس‬ ‫رقم النقال‬ ‫رقم التليفون‬

‫بيانات موقع المنشأة‬


‫الرقم اآللي للوحدة‬ ‫تاريخ عقد اإليجار‬ ‫رقم عقد اإليجار‬
‫قيمة اإليجار الشهري‬ ‫المساحة االيجارية‬ ‫الرقم اآللي للمبنى‬
‫اسم العقار‬ ‫مدة العقد‬

‫البريد اإللكتروني للمنشأة‬

‫الموقع االلكتروني للمنشأة‬

‫موقع التواصل االجتماعي للمنشأة‬

‫غير كويتي‬ ‫كويتي‬ ‫عدد العاملين بالمنشأة‬

‫نعم (حدد ي‬
‫التال)‪:‬‬ ‫ال‬ ‫هل هناك رخصة تجارية أو صناعية مسجلة على عنوان المنشأة‬
‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫رقم السجل التجاري‬

‫نعم (حدد ي‬
‫التال)‪:‬‬ ‫ال‬ ‫هل حصلت الشركة مسبقا على تمويل من جهات حكومية أو خاصة‬
‫مدة السداد‬ ‫قيمة التمويل‬ ‫الجهة المانحة (‪)1‬‬
‫مدة السداد‬ ‫قيمة التمويل‬ ‫الجهة المانحة (‪)2‬‬

‫اسم شركة التدقيق الخارجية للبيانات المالية‬

‫بيانات المنشأة لدى المؤسسة العامة للتأمينات االجتماعية‬


‫تاريخ بدء االشتراك‬ ‫شريحة الدخل‬
‫________________________________________________________‬ ‫وصف موجز للنشاط التجاري الحالي‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬

‫اعتماد مقدم الطلب‬


‫‪__________________________________:‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‬
‫توقيع مقدم الطلب ‪_________________________________:‬‬
‫التاريخ‪________________________________________:‬‬

‫‪Page 4 of 6‬‬ ‫التوقيع‬


‫‪QP-41-F-03‬‬

‫إقرار وتعهد‬
‫أقر أنا الموقع أدناه ‪___________________________________________________________________________/‬‬

‫بطاقة مدنية رقم _________________________________ بصفتي _______________________________________‬


‫بصحة وقانونية كافة األوراق والمستندات المقدمة مني إلى الصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة والمتوسطة‬
‫بشأن الحصول على تسهيالت مصرفية و‪/‬أو قروض بإسمي المذكور أعاله وبكونها خالية من التزوير وصادرة عن الجهات التي‬
‫تملك صالحية إصدارها‪.‬‬

‫كما أقر بموجب هذا بتحملي كامل المسؤولية في حالة ثبوت عكس ذلك مع رفع الضرر عن الصندوق الوطني لرعاية وتنمية‬
‫المشروعات الصغيرة والمتوسطة وعدم تحمله أي مسؤولية قد تنتج عن ذلك‪.‬‬

‫وأتعهد بموجب هذا بتقديم أي مستندات و‪/‬أو سندات و‪/‬أو أوراق تجارية و‪/‬أو تعهدات و‪/‬أو إقرارات و‪/‬أو استفسارات يطلبها‬
‫الصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة والمتوسطة في أي وقت سواءا في فترة التقديم والتقييم أو بعد الموافقة‬
‫على المشروع وبدء التمويل ‪ ،‬كما أتعهد بموجب هذا اإلقرار بتقديم أي مستندات من شأنها تغيير البيانات الخاصة بالشركة أو‬
‫وضعها القانوني ( مثال في حالة تغيير اسم الشركة‪ ،‬كيانها القانوني‪ ،‬تعديل بند اإلدارة‪ ،‬تجديد الترخيص التجاري ‪ ...‬الخ) والقيام‬
‫فور صدورها بتقديمها للصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة والمتوسطة‪ ،‬وبخالف ما ورد أعاله أتحمل كامل‬
‫المسئولية التي تترتب على ذلك مع رفع الضرر عن الصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة والمتوسطة واحقيته‬
‫باتخاذ ما يراه مناسبا من إجراءات بما في ذلك وقف التعامل على حسابات الشركة وغلقها وإسقاط آجال التسهيالت المصرفية‬
‫و‪/‬أو القروض وما يترتب على ذلك من آثار دون اعتراض مني أو تحمل الصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة‬
‫والمتوسطة ألية مسؤولية قانونية جراء ذلك‪.‬‬

‫كما أقر وأتعهد بالموافقة على الشروط التالية في حال موافقة الصندوق الوطني لرعاية وتنمية المشروعات الصغيرة‬
‫والمتوسطة على طلب التمويل لمشروعي‪:‬‬

‫ال أوافق‬ ‫أوافق‬ ‫التحويل إلى بند الباب الخامس في التأمينات االجتماعية والتفرغ إلدارة المشروع‪.‬‬
‫ال أوافق‬ ‫أوافق‬ ‫التخلي عن ادارة مشاريعي األخرى والتفرغ الدارة المشروع المقدم لكم‪.‬‬
‫ال أوافق‬ ‫أوافق‬ ‫تحويل الكيان القانوني للشركة أو المؤسسة إلى شركة ذات مسؤلية محدودة أو شركة الشخص الواحد‬
‫ال أوافق‬ ‫أوافق‬ ‫التحويل من بند المتقاعدين إلى بند الباب الخامس في التأمينات االجتماعية‬
‫ال أوافق‬ ‫أوافق‬ ‫إلغاء الشركاء القصر من عقد التأسيس‬

‫وهذا إقرار وتعهد مني بذلك‬

‫المقر بما جاء أعاله‬


‫االسم‪_____________________________________ :‬‬
‫التوقيع‪____________________________________ :‬‬
‫التاريخ‪____________________________________ :‬‬

‫‪Page 5 of 6‬‬ ‫التوقيع‬


‫‪QP-41-F-03‬‬

‫التفويض‬

‫انا الموقع ادناه افوض الصندوق الوطني بما يلي‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫التحقق من وضعي االئتماني‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫االطالع على التقرير االئتماني المقدم لكم‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫التحقق من سجلي الجنائي لدى وزارة الداخلية‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫التحقق من وضعي من التوظيف الحكومي‬

‫استخراج قائمة القيود المالية عني شخصيا‪ /‬او عن الشركة‬


‫ال‬ ‫نعم‬ ‫لدى وزارة العدل‬

‫االستعالم عن كافة القضايا المتداولة واالحكام الصادرة ضدي بصفة‬


‫ال‬ ‫نعم‬ ‫شخصية ‪ /‬او ضد الشركة وبيان ماقد تم تنفيذه منها من وزارة العدل‬

‫(في حال إختيار "ال" يتم رفض الطلب)‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اوافق على اتفاقية جمع واستخدام المعلومات‬

‫(في حال إختيار "ال" يتم رفض الطلب)‬ ‫ال‬ ‫نعم‬ ‫اوافق على اتفاقية االفصاح عن المعلومات‬

‫االسم ‪___________________________________________________ :‬‬


‫رقم البطاقة المدنية ‪_________________________________________________ :‬‬
‫شريك‬ ‫مقدم الطلب‬ ‫الصفة ‪:‬‬

‫التوقيع‪__________________________________________ :‬‬

‫التاريخ‪__________________________________________ :‬‬

‫‪Page 6 of 6‬‬ ‫التوقيع‬