LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. Y DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CVA

Oleh:

Aprilia Trisnawatik
Edi Saputra
Enggar Susanti
Faris Nur Fitra
Huda Priyambodo
Ilham Khurdiansyah Putra
Mia Sabrina
Mirandika Maya Agadilopa
Eko Totok Muntiamar

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2018
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 27 desember 2018 No. Register :

Tgl MRS :
Jam Pengkajian : 09.00
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 67 tahun
Jenis kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Ngrayun Kec. Ngrayun, Kab. Ponorogo
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin :L
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds. Ngrayun
Hubungan dengan klien : Menantu

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
-
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pusing

III. DIAGNOSA MEDIS

CVA

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menderita penyakit CVA kurang lebih sekitar lebih 7 tahun. Klien sering
 memeriksakan kondisinya di RS Aisyah Sutomo Ponorogo. Klien sering mengeluh
merasa pusing. Terkadang pusing tersebut terasa berat dan kadang terasa ringan.
Beberapa tahun yang lalu klien mengalami kelumpuhan pada anggota gerak bawah.
Namun setelah mengikuti beberapa terapi dan rutin minum obat serta kontrol saat ini
pasien sudah bisa melakukan aktivitas ringan namun dengan bantuan anggota keluarga.

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Klien pernah mengalami Hipertensi beberapa tahun lalu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada yang
menderita hipertensi atau DM dan tidak penyakit menular seperti TB

Genogram

Keterangan:

: Laki laki

: Perempuan

: Meninggal

: Orang yang tinggal serumah

: Klien
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan Makan 3x sehari dengan porsi sedang, -
kebutuhan dengan komposisi nasi, lauk, sayur,
nutrisi dan cairan (Makan buah.
dan
Minum) Minum 8 gelas sehari, dengan
komposisi air mineral.

Pola Eliminasi BAK : 1500 cc/ hari, bau khas amonia, -

BAK : warna kekuning-kuningan.

BAB : BAB 3 kali sehari dengan konsistensi

lunak, bau khas feses.

Pola Istirahat Tidur Klien tidur 6-8 jam perhari, klien -

terkadang sulit tidur karena merasakan
pusing tersebut .

Pola Kebersihan Diri (PH) - Klien mandi 2x sehari tanpa dibantu

oleh keluarga, klien mandi dengan
pergi ke kamar mandi secara
mandiri.
- Klien gosok gigi 3x sehari
- Klien keramas 2-3 kali/ minggu

Aktivitas Lain sekalidirumah dan dapat melakukan -

- klien
aktivitas ringan seperti memasak dan
lain – lain secara mandiri
3. Riwayat Psikologi
Klien berkomunikasi dengan jelas dengan bahasa jawa, klien merasa kurang nyaman ketika
rasa pusing itu muncul dan merasa cemas akan penyakit yang dialaminya
4. Riwayat Sosial
Klien mampu untuk bersosialisai dengan orang sekitar baik keluarga maupun tetangga,
misalnya klien masih datang dalam acara yasinan yang masih di ikuti.
5. Riwayat Spiritual
Klien mampu untuk melakukan ibadah tanpa bantuan dari orang lain.
Pengkajian spiritual
F “Saya percaya pada Allah karena saya seorang muslim. Sakit ini sebagai penghapus
dosa dan Allah memberikan cobaan ini agar saya lebih beriman, mendekatkan diri
kepada Allah yang maha kuasa. Dan saya merasa dengan saya percaya dengan agama
ini maka kondisi saya akan menjadi lebih baik”
“Keluarga juga berdoa demi kesembuhan pasien dan juga berusaha semaksimal
mungkin untukmemberikan pengobatan pada Ny. Y “
I “Saya ingin sembuh dan saya berdoa untuk kesembuhan saya karena saya yakin bahawa
Allah akan memberikan kesembuhan pada saya melalu perantara yaitu menjalani
pengobatan. Dengan berdoa saya merasa masih ada harapan saya untuk sembuh
kembali”
C “Saya masih mengikuti komunitas agama seperti acara yasinan di desa saya, namun
Saya jarang mengikuti pengajian atau kajian agama karena terkadang jarak menjadi
masalahnya. Karena saya yakin dengan saya bergabung dalam komunitas agama
tersebut saya merasa semanga untuk sembuh kembali”
A “karena saya sakit maka saya butuh pertolongan dari orang lain agar sakit saya
terobati” “saya membutuhkan bantuan dari ustadz untuk lebih menadalami ilmu
agama dan lebih mendekatkan diri kepada Allah serta saya sangat perlu dukungan
dari keluarga dan orang – orang disekitar saya”
VI. P E N G K A J I A N P A L I A T I F

ECOG Eastern Cooparetive Oncology Group Performance status

(WHO/Zubrod Score)

Gread Description

0 Aktif penuh, mampu melakukan semua kegiatan tanpa hambatan

fully active, able to continue with all pre-disease activities without restriction

1 Terbatas dalam pekerjaan fisik yang berat, tapi masih mampu berpindah dan
melakukan aktivitas ringan, seperti : pekerjaan rumah atau kantor yang ringan.

Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out
work of a light or sedentary nature, e.g light house , office work

Mampu melakukan perawatan diri dan bergerak, namun tidak mampu melakukan
pekerjaan lainnya. Bangun lebih dari 50% dari waktu terjaganya.
2
Ambulatory and capable of all self-care but unable to carry out any work activities.
Up and about more than 50% of waking hours.

3 Hanya mampu melakukan perawatan diri yang terbatas, hanya diantara tempat
tidur dan kursi lebih 50% dari waktu terbangun.

Capable of only limite self-care. Confined to o chair mor than of waking 50%
house.

4 Ketidakmampuan secara total, tidak bisa melakukan perawatan diri total berada
ditempat tidur atau kursi.

Completely disabled. Cannot carry on any self-care. Totally confined to bed or

chair.

5 Meninggal dunia

Dead.
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS)

Lingkari salah satu nomor sesuai yang dirasakan

Tidak nyeri Nyeri hebat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak lelah Lelah yang

hebat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tidak mual Mual hebat
dan parah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak stres Stres hebat

dan parah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak cemas Cemas parah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak merasa Mengantuk

mengantuk hebat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Selera makan 1 Selera makan

baik buruk
2 3 4 5 6 7 8 9 10

Merasa sehat Perasaan

dan segar tidak berdaya
bugar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak sesak Sesak nafas

nafas berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak ada Masalah berat

masalah (keluarga,
1 2 3 4 6 7 8 9 10 keuangan,
5
kesehatan)
System Assessment Scale

Form For complet by patients

Name : Tn. I

1. Write the day or date in the space provided (purple box)

2. Select a number between 0 and 10 using the diagram below

3. Record your score

4. Add in any other symptoms or problem that are causing you distress in the blank
spaces, below thw listed symptoms

Absent or worst possible

no distress 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 distress

0 = mean the symptoms is absent or you have no distress caused by the symptoms.

10 = means you are experiencing the worst possible distress caused bey the symptoms.

Date/Day

Difficulty sleeping
(gangguan tidur)

Appetite Problems
(permasalahan nafsu
makan)

Nausea (mual)

Bowel Problems
(permasalahan
pencernaan)

Breathing Problems
(permasalahan
pernafasan)

Fatigue (kelelahan)

Pain (nyeri)

Total
V I I . PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Baik, GCS 4, 5, 6, kesadaran composmetis

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT SEDANG SAKIT

TD : 170/ 90 mmHg
N : 90 x/ menit
RR : 20 x / menit
S : 36,7 oC

C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Mata
mata simetris, Bulu mata ada, Konjunctiva anemis, Reaksi pupil terhadap cahaya
miosis, Pupil isokor, Warna Kornea putih.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi: tidak ada pembengkakan, tidak ada pembesaran/polip, tidak
ada nyeri tekan
c. Mulut
Inspeksi : bibir lembab, tidak ada lesi
Amati gigi karies, gusi tidak berdarah, dan lidah bersih, tidak ada bau mulut
d. Telinga
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan, tidak ada penumpukan,

D. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala bulat, bentuk kesimetrisan. Tidak ada lesi
Palpasi : tidak nyeri tekan , fontanella
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan parut, tidak ada
massa.
Palpasi : tidak pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran Vena jugularis.

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi
- Bentuk torak normal chest,
- Bentuk dada simetris
- Retraksi otot bantu pernafasan : tidak ada retraksi intercostal, tidak ada retraksi
suprasternal, tidak ada pernafasan cuping hidung.
- Pola nafas normal, batuk tidak produktif.
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba sama.
d. Auskultasi
- Suara nafas Vesikuler, tidak ada suara tambahan,
F. Pemeriksaan jantung
Inspeksi: tidak terlihat adanya Ictus cordis tidak ada pelebaran.
Palpasi: Pulsasi pada dinding torak teraba Kuat
Perkusi: -
Auskultasi:
BJ I terdengar tunggal,
BJ II terdengar (tunggal
Tidak ada bunyi jantung tambahan.

G. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi: Bentuk abdomen: simetris, tidak ada Massa/Benjolan , tidak terlihat bayangan
pembuluh darah vena.
Auskultasi: Frekuensi peristaltic usus 7 x/menit N 35 x/menit,
Palpasi: Palpasi Hepar : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran ,
Perkusi: tympani.

H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi

I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi
tidak terdapat lesi dan odem
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris.
b. Palpasi
Oedem : 0 0 uji kekuatan otot : 5 5
0 0 5 5
Teraba masa tulang, adanya nyeri tekan pada sisi yang sakit,

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran: Tes bisik seimbang
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: tidak ada tonsil, tidak ada nyeri telan.

K. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

Tidak ada masalah pada penglihatan

L. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
4,5,6
b. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius pembau normal , Nervus II Opticus penglihatan normal,
Nervus III - Ocumulatorius normal, Nervus IV- Throclearis normal, Nervus V –
Thrigeminus normal, Nervus VI-Abdusen normal, Nervus VII – Facialis normal,
Nervus VIII- Auditorius normal, Nervus IX- Glosopharingeal normal, Nervus X –
Vagus normal, Nervus XI- Accessorius normal, Nervus XII- Hypoglosal normal.
c. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot simetris tidak ada atropi, t i d a k a d a gerakan-gerakan yang tidak disadari
oleh klien
e. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul normal, benda tajam normal. Menguji sensasi
panas /dingin normal kapas halus normal, minyak wangi normal .
f. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep negatif , R. Trisep negatif, R. Patella positif pada kaki kanan, R.
Achiles positif pada kaki kanan.
Reflek Pathologis,. Yang diperiksa adalah R. Babinski positif pada kaki kanan, R.
Chaddok positif pada kaki kanan, R.Schaefer positif pada kaki kanan, R. Oppenheim
positif pada kaki kanan, R. Gordon positif pada kaki kanan, R. Bing positif pada kaki
 kanan, R.Gonad positif pada kaki kanan.
g. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : -

M. Pemeriksan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : t i d a k Ada lesi d an Jaringan parut, Warna Kulit sama dengan kulit ,
Palpasi: Tekstur halus/kasar, Turgor baik, tidak terdapat nyeri
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran merata, rambut kepala botak
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, k u k u b e r s i h
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
A. DARAH LENGKAP :-
B. KIMIA DARAH :-
C. ANALISA ELEKTROLIT :-
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI

kemoterapi.

TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )
 ANALISA DATA
Nama : Ny. Y
Umur : 67 tahun
No. Reg. :
Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi
Ds : Intoleran aktivitas respon tekanan darah
- pasen mengatakan pusing abnormal terhadap
saat melakukan aktivitas aktivitas
ringan
gangguan rasa nyaman
(Pusing)
Do :
- KU pasien terlihat baik keletihan
- Kesadaran composmentis
- Pasien terlihat tidak
Penurunan aktivitas
nyaman ketika pusing
terasa
- TTV :
Intoleransi aktivitas
TD : 170/90 mmHg
S : 36,7
RR : 90 x/menit
N : 20 x/menit
 ANALISA DATA

Nama : Ny. Y
Umur : 67 tahun
No. Reg. :
Tanggal/Jam Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi
DS : Ansietas Faktor pencetus
- Klien mengatakan takut
akan penyakit yang dialami abnormalnya tekanan
- Klien kurang mengerti darah
darimana rasa pusing itu
bisa muncul menyatakan gangguan rasa nyaman
(rasa pusing)
DO :
- Wajah tampak gelisah dan Ketidaktahuan tentang
bingung ketika rasa pusing Prognosa penyakit
muncul
- TD 170/90 mmHg Ansietas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
Umur :
No. Reg. :
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi TTD
1 Intolerans aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Pain Management
dengan gangguan rasa nyaman keperawatan 2x24 jam
(ketika rasa pusing muncul ) diharapkan nyeri berkurang 1. Lakukan pengkajian pusing kapan muncul pada pasien

dengan kriteria hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan

- Klien mampu mengontrol 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

ketika rasa pusing muncul pengalaman ketidaknyaman yang dirasakan pasien

- Pasien dalam melakukan 4. Kaji respon aktivitas

aktivitas ringan secara 5. Instruksi pada pasien tentang sistem penghematan energi

mandiri 6. Beri dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan

- Klien berpartisipasin dalam diri bertahap jika intoleransi kembali

aktivitas ringan 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan

menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi pusing
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
9. Pilih dan lakukan penanganan pusing (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
10. Kaji tipe dan sumber pusing untuk menentukan
intervensi
11. Ajarkan tentang teknik non farmakologi seperti tehnik
distraksi dan relaksasi
12. Tingkatkan istirahat
13. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
pusing tidak berkuang
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. Y
Umur : 67 thn
No. Reg. :

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi TTD

Ansietas b/d ketidaktahuan tentang
Prognosa Penyakit
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x24 jam
diharapkan ansietas berkurang
dengan kriteria hasil :
1. Klien dapat
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas
2. Dapat mengontrol tingkat
kecemasan
3. Ttv antara 120-140 mmHg
4. Tidak mampak gelisah
1. Gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan
2. Jelaskan menyatakan harapan untuk perilaku pasien
3. Memberikan informasi faktual tentang diagnosis,
pengobatan dan prognosa
4. Tetap dengan pasien untuk meningkatkan keselamatan
dan mengurangu rasa takut
5. Dorong keluarga untuk tinggal bersama pasien
6. Memperkuat prilaku. Sesuai menciptakan suasana untuk
memfasilitasi kepercayaan mendorong verbalisasi
perasaan.
7. Kontrol rangsangan,sesuai,untuk pasien.
8. Anjurkan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi.