You are on page 1of 9

Anatomia apexului

Conceptul clasic al anatomiei apexului se bazeaza pe trei repere


anatomice si histologice: constrictia apicala, jonctiunea cementodentinara si
foramenul apical.

Descrierea lui Kuttler, a anatomiei apexului, prezinta un canal conic ce


se intinde de la orificiul canalului de pe podeaua camerei pulpare, pana la
constrictia apicala, care este situata la 0.5-l.5 mm in interiorul canalului fata
de foramenul apical (. 1.) .Constrictia apicala - este considerata partea
canalului radicular cu diametrul cel mai mic. Este de asemenea si punctul de
referinta folosit ca terminatie apicala a tratamentelor endodontice. Vasele de
sange pulpare se ingusteaza la acest nivel, ceea ce face ca
succesul tratamentului inflamatiei pulpare radiculare sa fie dificil.
Discomfortul postoperator este in general mai mare cand acest reper este
depasit de instrumente sau materialul de obturatie si procesele de vindecare
pot fi compromise.

Jonctiunea cementodentinara este un punct in interiorul canalului unde


cementul se uneste cu dentina. Este locul unde pulpa se termina si incepe
parodontiul apical, desi Skillen, arata ca nu se poate face o delimitare
histological intre pulpa si parodontiu 141c21b l apical. Localizarea jonctiunii
cementodentinare variaza considerabil. In general nu este in acelasi loc cu
constrictia apicala si localizarea ei este aproximativ la 1 mm in interiorul
canalului fata de foramenul apical.
ura 1. Morfologia apexului dupa Kuttler

ura 2. Morfologia apexului, dupa Keneth Serota

De la constrictia apicala canalul se largeste pe masura ce se apropie de


foramenul apical sau diametrul apical mare. Spatiul dintre constrictia apicala
si foramenul apical a fost descris ca avand forma de palnie sau hiperbola.
Distanta dintre constrictia apicala si foramenul apical este in medie de 0.5
mm la persoanele tinere si 0.67mm la cele mai in varsta. Distanta creste la
varstnici datorita formarii de cement.

a b

ura 3. a,b Constrictia nu corespunde cu jonctiunea cementodentinara,


putand fi situata mai coronar.

Foramenul apical este “marginea rotunjita, ca o palnie sau un


crater, ce diferentiaza cementul canalicular de cel de pe suprafata
radacinii”. Diametrul foramenului apical este in medie 502µm la pacientii cu
varsta cuprinsa intre 18 si 25 de ani si aporximativ 681 µm la cei peste 55
ceea ce demonstreaza o largire a foramenului odata cu varsta. Prin atie,
aceste dimensiuni sunt mai mari de cat diametrul instrumentelor
endodontice, ISO, numarul 50 si 60. foramenul apical nu iasa la nivelul
apexului anatomic ci mai degraba este deplasat 0.5-3mm. Aceasta variaza
mai mult la batrani datorita apozitiei de cement. Studiile au confirmat faptul
ca foramenul apical coincide cu apexul anatomic in 17 pana la 46% din
cazuri.

Localizarea si diametrul jonctiunii cementodentinare difera fata de


foramenul apical la dintii fronatali superiori. Extensia cementului de la
foramen inspre canal difera considerabil, chiar si cand se a pereti opusi.
Cementul se afla la acelasi nivel doar in 5% din cazuri. Cea mai mare
extensie apare, in general, pe partea concave a canalelor curbe. Aceasta
variabilitate confirma faptul ca jonctiunea cementodentinara si constrictia
apicala nu sunt in acelasi loc si ca jonctiunea cementodentinara ar trebui sa
fie considerata doar un reper variabil la nivelul caruia doua tesuturi se
intalnesc. Diametrul canalului de la nivelul jonctiunii cementondentinare
variaza considerabil. Sa determinat ca ar fi in jur de 353,2 µm pentru
incisivul central, 292.25 µm pentru incisivul lateral si 298.16µm pentru
canin. Aceste dimensiuni corespund instrumentelor endodontice, ISO,
numarul 30-35.

La dintii frontali superiori, apexul si foramenul apical coincide in


procent de 16,7% la incisivii centrali si canin si 6.7% la incisivii laterali.
Atat apexul cat si foramenul apical al incisivilor si caninilor au fost
deplasate spre dinstovestibular, in timp ce la incisivii laterali spre
distopalatinal. Distanta dintre apexul radacinii si constrictia apicala cat si
dimensiunile mezio-distale si vestibulo-orale sunt prezentate in tabelul 1.
diametrul vestibulo-oral al frontalilor superiori este aproximativ cu 0.05mm
mai mare de cat diametrul meziodistal. Acestea prezinta implicatii in
instrumentare deoarece numai diametrul meziovestibular este evident pe
radiografii.

DINTII MESIODISTAL (MM) VESTIBULO-ORAL (MM) VERTICAL (MM)


Incisivul central 0.37 0.428 0.863
Incisivul lateral 0.307 0.369 0.825
Canin 0.313 0.375 1.01

Tabelul 1. Distanta dintre apexul radacinii si constrictia apicala cat si


dimensiunile mezio-distale si vestibulo-orale. Dupa Mizutani T, Ohno N,
Nakamura H

Observatiile la microscopul electronic au dus la detrminarea


numarului si dimensiunilor foramenului apical principal, distanta fata de
apexul anatomic cat si dimensiunile foramenelor apicale accesorii. Intr-un
studiu, mai mult de un foramen principal a fost descoperit la toti dintii mai
putin radacinile palatinale ale molarilor superiori si radacinile distale ale
molarilor inferiori. 24% din premolarii superiori si 26% din incisivii
superiori nu au prezentat foramen principal. Radacinile meziale ale molarilor
inferiori (50%), premolarii superiori (48.3%) si radacinile meziale ale
molarilor superiori (41.7%) au avut cel mai mare procent de foramene
principale. Aceasta descoperire este in corelatie cu observatiile prin care se
considera ca radacinile mai groase au de obicei mai mult de un canal
radicular. Valorile medii pentru dimensiunile foramenelor principale sunt
prezentate in tabelul 2. Dimensiunile sunt cuprinse intre 210 µm pentru
premolarii superiori si 392 µm pentru radacinile distale ale molarilor
inferiori.

Dintii Valori medii (µ)


Incisivii superiori 289.4
Incisivii inferiori 262.5
Premolarii superiori 210
Premolarii inferiori 268.25
Molarii superiori palatinal 298
Mesiovestibular 235.05
Distovestibular 232.2
Molarii inferiori
Distal 257.5
Mezial 392

Tabelul 2. Dimensiunile foramenului apical principal dupa Morfis A, Sylaras


SN, Georgopoulou M, Kernani M, Prountzos F

Toate grupele de dinti prezinta cel putin un foramen accesoriu.


Premolarii superiori au cele mai multe si cele mai mari foramene accesorii
(valoarea medie este de 563,4µm) si cea mai complicate morfologie apicala.
Premolarii inferiori prezinta caracteristici asemanatoare, aceasta fiind poate
si cauza esecurilor endodontice la acesti dinti.

Morfologia apicala variaza foarte mult, presupune multe canale


accesorii, zone de rezorbtie si apozitie, pulpoliti liberi sau atasati si cantitati
variabile de dentina secundara.* Canaliculii dentinari primari se gasesc intr-
un numar mai mic fata de cei din dentina coronara si sunt mai mult sau mai
putin neregulari atat ca directie cat si ca densitate. Unele zone nu prezinta de
loc canaliculi. Ramificatii fine se desprind din microtubulii (300-700 nm in
diametru) si formeaza cu acestia un unghi de 45º cat si microramificatii (25-
20nm diametru) ce formeaza de asemenea un unghi de 90º(ura 3).
ura 4. Ramificatii si microramificatii in treimea apicala. Dupa Mjör IA,
Nordahl I:

Aceste variatii de structura prezinta provocari pentru terapia


endodontica. Tehnicile de obturatie ce presupun patrunderea adezivilor in
tubulii dentinari pot sa nu realizeze o sigilare buna in treimea apicala.

Multiple controverse exista in legatura cu punctul exact in care se


termina canalul. Determinarile clinice ale morfologiei apicale sunt dificile si
la cei mai buni medici. Existenta unei constrictii apicale ar putea fii mai mult
conceptuala de cat reala. Multiplele studii au aratat prezenta constrictiei
apicale in mai putin de jumatate din cazuri, cand sunt intalnite rezorbtii
apicale si procese patologice periapicale. Canalul apical este de multe ori
conic, poate prezenta peretii paraleli sau poate avea multiple constrictii. De
acea unii autori recomanda ca punct terminus 1mm fata de apex, atunci nu
sunt prezente rezorbtii radiculare sau osoase, 1.5 mm atunci cand sunt
prezente rezorbtii osoase si 2 mm fata de apex atunci cand sunt prezente
rezorbtii osoase si radiculare.

Deoarece localizarea constrictiei apicale si cea a foramenului apical


sunt dificile, unii cercetatori recomanda ca punct terminus apexul radiologic.
Acesti autori recomanda ca toata terapia endodontica sa se termine la nivelul
apexului radiologic sau la 3mm fata de apex in functie de diagnosticul
pulpei. Astfel pentru vitali terapia ar trebui sa se termine la 2-3 mm fata de
apexul radiologic, obtinandu-se un dop apical ce previne depasirile cu
iriganti, material de obturatie ce pot irita tesuturile periapicale. In cazurile de
necroza sau gangrena bacteriile pot fii prezente in treimea apicala ceea cea ar
putea compromite vindecarea. Studiile au aratat, ca in aceste cazuri, o rata de
success mai mare se obtine atunci cand instrumentarea se termina la maxim
2mm fata de apexul radiologic.Cand terapia se termina mai scurt de 2mm
sau depaseste apexul, procentul succeselor scade cu 20%. In cazul
retratamentelor terapia ar trebui sa fie de preferat 1-2mm mai scurt fata de
apexul radiologic pentru a preveni depasirile atat cu instrumentele cat si cu
material de obturatie.

Alte studii au aratat ca cele mai bune rezultate au fost obtinute atunci
cand terapia s-a terminat la nivelul constrictiei apicale, iar cele mai proaste
rezultate atunci cand s-a depasit constrictia. Atunci cand terapia se termina
mai scurt cu 2mm fata de constricita apicala prezinta, imediat pe locul doi,
cel mai slab prognostic. Aceasta descoperire implica atat dintii vitali cat si
necrotici si cei la care bacteriile au depasit foramenul apical. Sealer-ii sau
gutaperca aflata in parodontiu apical, canalele laterale si ramificatiile apicale
pot duce la procese inflamatorii severe. De asemenea autorii acestui studiu
recunosc dificultatea localizarii constrictiei apicale clinic.Exista studii care
recomanda ca toate interventiile endodontice sa se termine la nivelul
apexului radiologic sau chiar sa-l depaseasca si sa se obtureze toate
ramificatiile apicale plus canalele laterale.

Evaluarea diametrului canalului radicular a aratat ca o forma


particulara (in care ambele diametre sunt egale) predomina in cazul
canalelor palatinale si meziovestibulare 2, o forma plata se intalneste mai
des pe canalul meziovestibular si atat forme circulare cat si ovoide se
intalnesc pe canalele distovestibulare. Formele plate si de panglica persista
in apropierea apexului chiar si la pacientii tineri si mai ales la nivelul
canalului meziovestibular. Aceasta forma, se crede, ca apare mai ales
datorita ingrosarii concentrice a formei de panglica, in primul rand dea
lungul diametrului mai mic. Canalele ovale au tendinta sa se ingusteze mai
mult la nivelul diametrului mai mare si au tendinta sa devina mai circulare.

Un studiu, foarte cuprinzator, ce a analizat diametrele fiecarui canal


apical, a aratat ca de cele mai multe ori canalele sunt ovale sau au forma de
panglica in ultimii 5mm apicali. Un canal oval lung a fost definit ca avand
raportul dintre diametrul mare si cel mic, mai mare de 2. Acest tip de
morfologie apare in 25% din cazurile studiate. In aceste radacini diametrul
vestibulo-oral este mai mare de cat cel mezio-distal. Aceste descoperiri se
mentin adevarate pentru toate canalele mai putin palatinalele molarilor
superiori. Altii autori au ajuns la concluzia ca “datorita canalelor ovale lungi,
conicitatii marite in sens vestibule-oral, dimensiunilor mai mari a
diametrelor apicale a canalelor si lipsei tehnologiei ce ar permite masurarea
acestor diameter, este foarte dificil daca nu imposibil sa se realizeze o
debridare adecvata doar cu ajutorul instrumentelor”.
Istmul este o comunicare sub forma de panglica intre doua canale ce
contin pulpa. Toate istmurile trebuie gasite, preparare si obturate in timpul
interventiilor chirurgicale endodontice, deoarece ele pot functiona ca
rezervor pentru bacterii. Orice radacina cu doua sau mai multe canale poate
prezenta istmuri. De aceea prezenta unui istm ar trebui suspectata de cate ori
mai multe canale se observa la o rezectie. Se recomanda folosirea albastrului
de metilen pentru a vizualiza conturul radacinii rezecate si posibilele istmuri.

Istmurile de pe radacina meziovestibulara a primului molar superior


au fost gasite de cele mai multe ori la 3-5mm fata de apexul radacini. Un
istm complet sau partial a fost gasit la 4 mm de apex in 100% din cazuri. In
alte cazuri istmuri partiale au fost descoperite mai des de cat cele complete.

ura 5. Clasificarea istmurilor dupa Kim.


Identificarea si tratarea istmusurilor sunt vitale succesului chirurgiei
endodontice.* Kim a identificat cinci tipuri de istmuri ce pot fi intalnite la
nivelul unei radacini rezecate (ura 5). Istmurile sunt intalnite in 15% in
cazurile dintilor frontali, in cazul premolarilor superiori 16% la 1 mm fata
de apex si 52% la 6mm fata de apex. Prevalenta istmurilor creste pentru
radacina mesiovestibulara de la 30% pana la 50% atunci cand radacina este
rezecata de la 2 la 4 mm fata de apex. 80% din radacinile meziale ale
molarului 1 mandibular prezinta istmuri la 3-4mm fata de apex, in timp ce
doar 15% din radacinile distale prezinta istmuri la 3 mm.