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CASO CLINICO
ÁREAS QUIRÚRGICAS
SEPTIMO SEMESTRE
PRÁCTICAS PREPROFESIONALES
INTEGRANTES
MARJORIE LECHÓN
VALERIA PAGUANQUIZA
1
INDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................................ 3
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................................................. 4
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................................... 5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................................................. 6
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................................. 7
CAVIDAD TORÁCICA ............................................................................................................................... 7
ANATOMIA DEL TORAX ......................................................................................................................... 9
FISIOLOGIA RESPIRATORIA ................................................................................................................. 10
PATOLOGÍAS TRATADAS CON EL DRENAJE TORACICO .................................................................. 11
HEMONEUMOTÓRAX............................................................................................................................. 11
ETIOLOGÍA: .............................................................................................................................................. 11
TRATAMIENTO ........................................................................................................................................ 11
NEUMOTÓRAX ................................................................................................................................................. 11
DEFINICIÓN: ............................................................................................................................................. 11
ETIOLOGÍA ............................................................................................................................................... 12
FISIOPATOLOGÍA .................................................................................................................................... 13
CLÍNICA .................................................................................................................................................... 14
DIAGNÓSTICO ......................................................................................................................................... 15
TRATAMIENTO ........................................................................................................................................ 16
PRONOSTICO............................................................................................................................................ 18
PREVENCIÓN ........................................................................................................................................... 19
DATOS DE AFILIACIÓN DEL PACIENTE: ................................................................................................. 20
ANTECEDENTES PATOLÒGICOS PERSONALES ............................................................................... 20
ANTECEDENTES PATOLÒGICOS FAMILIARES ................................................................................ 20
ANTECEDENTES QUIRURGICOS ......................................................................................................... 21
ALERGIAS ................................................................................................................................................. 21
HÀBITOS: .................................................................................................................................................. 21
MOTIVO DE CONSULTA ........................................................................................................................ 21
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO O DE INGRESO ................................................................................... 21
DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ................................................................................................................. 21
PROCEDIMIENTO: ................................................................................................................................... 21
ANÁLISIS DEL CASO ...................................................................................................................................... 22
EXAMENES DE INGRESO .............................................................................................................................. 23
VALORACIÓN (CEFALO CAUDAL) ............................................................................................................. 23
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: ......................................................................................................... 23
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES ..................................................................................... 24
PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:......................................................................................................... 32
SOAPIE : INFORME DE ENFERMERÍA...................................................................................................... 41
BIBLIOGRAFÍA: ............................................................................................................................................... 44
2
INTRODUCCIÓN
“Cuando pienso en todos los pacientes y sus seres queridos con los que he trabajado a lo
largo de los años, sé que muchos de ellos no se acuerdan de mí o yo de ellos. Pero sé que he
dado un poco de mí a cada uno de ellos y ellos a mí y esos hilos construyen un bonito
tapiz en mi cabeza que constituye mi carrera de enfermería.”
Donna Wilk Cardillo, A Daybook for Beginning Nurses
3
JUSTIFICACIÓN
4
OBJETIVO GENERAL
5
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Reconocer e identificar las complicaciones.
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MARCO TEÓRICO
CAVIDAD TORÁCICA
La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla protegido y delimitado por
la parrilla costal, el esternón, los músculos intercostales y el diafragma, revestidos
interiormente todos ellos por la pleura parietal.
En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos cada uno de ellos
externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un mínimo espacio o cavidad
pleural ocupada por una pequeña cantidad de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como
lubricante y permite un suave deslizamiento de una sobre otra durante la respiración. En el
espacio central entre ambos pulmones o mediastino, se hallan el corazón, el esófago, la
tráquea, la aorta y otros vasos y estructuras importantes.
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Cualquier situación que altere la presión negativa normal
dentro del espacio pleural debido a la acumulación de
aire, líquido o colección sanguínea ya sea por enfermedad,
lesión, cirugía o causa y atrogénica, interferirá en la
correcta expansión pulmonar, impidiendo una respiración
óptima lo que podría suponer un riesgo vital para el
individuo. De igual manera deberá impedirse la acumulación de líquido o sangre en el
mediastino.
Dicho objetivo es posible gracias al método de drenaje torácico bajo sello de agua “descrito
por primera vez por Payfair en 1875 y utilizado de manera sistemática por el Dr. Bülau desde
1876 para el tratamiento de los empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que
conseguía la expansión progresiva del pulmón, evitando muchas toracotomías y
toracoplastias. En 1910 Robinson añadió succión a este sistema mediante el uso de bombas de
vacío”. (Guijarro, 2002)
DEFINICIÓN
Drenaje torácico es aquel sistema que, mediante uno o varios tubos colocados en pleura o
mediastino, facilita la eliminación del contenido liquido o gaseoso El drenaje torácico es
una técnica que pretende drenar y liberar de manera continuada la cavidad pleural de la
presencia anómala de aire o líquido excesivo restaurando así, la presión negativa necesaria
para una adecuada expansión pulmonar; o bien, permitir el drenaje de la cavidad mediastínica
que permita el correcto funcionamiento del corazón en los post-operados de cirugía torácica o
cardiaca. Por tanto, las situaciones que con la técnica se pretenden evitar son: el colapso
pulmonar o el taponamiento cardíaco.
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ANATOMIA DEL TORAX
La cavidad torácica está limitada por delante, por ambos lados y por detrás, por la pared
torácica: una estructura semirígida compuesta por costillas, esternón, vertebras y músculos
intercostales. En la parte inferior de la cavidad, se sitúa el diafragma. En su parte superior la
cavidad está cerrada por tejido conectivo y estructuras vasculares.
Las cavidades pulmonares están separadas y cerradas conteniendo cada uno de los pulmones.
Estas van conectados al mediastino a través del Hilio pulmonar. Cada una de las cavidades
está limitada por la pared torácica, diafragma y mediastino.
La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura
parietal (membrana pleural externa) reviste la pared torácica
y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura
visceral y parietal están prácticamente unidas, separadas
únicamente por una fina capa de líquido .La zona
comprendida entre la pleura visceral y la parietal se
denomina cavidad o espacio pleural.
En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío, impidiendo que los pulmones
retrocedan o se colapsen (presión negativa).
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FISIOLOGIA RESPIRATORIA
En la espiración los receptores periféricos situados en los pulmones envían una señal al centro
respiratorio cerebral de que ha entrado suficiente aire. Como resultado se produce una
relajación de los músculos respiratorios, la pared torácica y el diafragma regresan a su
posición original y disminuye el volumen de la cavidad torácica. Este proceso reduce la
presión intrapleural negativa que pasa de 6 cm a 3 cm de agua. Al mismo tiempo la reducción
del tamaño pulmonar incrementa la presión del aire intrapulmonar por encima de la presión
atmosférica. Esta diferencia de presiones provoca la salida del aire desde los pulmones al
exterior.
Dentro de la cavidad torácica hay una presión inferior a la atmosférica (presión intrapleural
negativa). Tan sólo al final de una espiración forzada, puede alcanzarse una presión
intrapleural positiva. Si se abre el tórax a presión atmosférica, los pulmones disminuyen su
volumen casi a la mitad10, 11. Por este motivo, cuando se coloca un drenaje torácico, éste
debe conectarse a una válvula para mantener la presión intrapleural negativa.
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PATOLOGÍAS TRATADAS CON EL DRENAJE TORACICO
HEMONEUMOTÓRAX
ETIOLOGÍA: Se suele producir por razones traumáticas, como un golpe, aunque también,
quien genera un neumotórax corre riesgo de derivar en hemoneumotórax debido a
complicaciones en el tratamiento.
NEUMOTÓRAX
DEFINICIÓN:
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ETIOLOGÍA
Cualquier circunstancia que altere la integridad de alguna de las dos hojas pleurales puede
producir un neumotórax. La entrada de aire al espacio pleural desde el pulmón, como
consecuencia del desgarro de la pleural visceral, es la causa más frecuente de neumotórax. El
aire también puede proceder de la atmósfera, como consecuencia de la rotura de la pleura
parietal.
Neumotórax Espontáneos
• Primario o idiopático (sin alteración pulmonar clínica aparente)
• Secundario (con alteración pulmonar clínica)
• Catamenial
Neumotórax Adquiridos
• Traumático
• Iatrogénico
NEUMOTÓRAX ADQUIRIDO
EPIDEMIOLOGIA:
Es una patología de alta incidencia. Tiene un pico alrededor de los 20 años determinados por
el neumotórax simple o primario y otro después de la sexta década de la vida causada por los
neumotórax secundarios o sintomáticos cuya causa más frecuente es la EPOC. Existe historia
familiar en un 11,5 % de los casos. La incidencia es mayor en sujetos que poseen HLA
haplotipo A2 B40 y se lo ha visto asociado con el síndrome de Marfan.
FISIOPATOLOGÍA
La presión intrapleural normalmente es negativa (menor que la presión atmosférica) debido al
retroceso hacia adentro del pulmón y hacia afuera de la pared torácica. En el neumotórax, el
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aire ingresa en el espacio pleural desde el exterior del tórax o desde el pulmón en sí a través
de los planos de los tejidos mediastínicos o por perforación pleural directa. Aumenta la
presión intrapleural y disminuye el volumen pulmonar.
CLÍNICA
Dolor torácico pleurítico de inicio agudo, que puede ser intenso inicialmente pero
después de unas horas suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede
espontáneamente.
Disnea, que suele aparecer con mayor frecuencia e intensidad en pacientes con
enfermedad pulmonar subyacente. En el NE primario suele ceder habitualmente en el
plazo de 24 horas, a pesar de la persistencia del neumotórax.
Otros síntomas (menos frecuentes): tos improductiva, síncope, hemoptisis, debilidad
de extremidades superiores, sensación de ruido extraño en el tórax.
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Auscultación respiratoria: disminución o abolición del murmullo vesicular en el
hemotórax afectado, aunque puede ser difícil de detectar en pacientes con enfisema
pulmonar. Disminución de la transmisión de la voz. Auscultación cardiaca:
taquicardia. Cambios en la disposición de los focos de auscultación cardiacos en el
neumotórax a tensión
Percusión: Timpanismo.
Palpación: Disminución de las vibraciones vocales. Palpación hepática por
aplanamiento diafragmático y desplazamiento del hígado.
El neumotórax a tensión debe sospecharse ante la presencia de taquicardia superior a
135 latidos por minuto, hipotensión, o cianosis
Otros hallazgos
DIAGNÓSTICO
Radiografía de tórax
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TAC de tórax
TRATAMIENTO
Los pacientes deben recibir terapia con O2 hasta que se disponen de los resultados de la
radiografía de tórax, porque el O2 acelera la reabsorción del aire pleural. A continuación, el
tratamiento depende del tipo, el tamaño y los efectos del neumotórax. El neumotórax
espontáneo primario < 20% y que no causa síntomas respiratorios o cardíacos puede ser
controlado sin tratamiento si se las radiografías de tórax de seguimiento hechas alrededor de
las 6 y 48 horas no muestran progresión. Los neumotórax espontáneos primarios de mayor
tamaño o los sintomáticos deben ser evacuados por aspiración con catéter. El tubo de
toracotomía es una alternativa.
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aspiración o sin ella. Los pacientes con neumotórax espontáneo primario también deben
recibir asesoramiento para dejar el hábito de fumar.
El neumotórax a tensión es una emergencia médica debe ser tratado de inmediato mediante la
introducción de una aguja de calibre 14 o 16 con un catéter a través de la pared torácica en el
segundo espacio intercostal en la línea de medioclavicular. El ruido de escape de aire de alta
presión confirma el diagnóstico. El catéter puede dejarse abierto al aire o conectado a una
válvula de Heimlich. La descompresión de urgencia debe ser seguida inmediatamente por una
toracotomía con tubo, tras lo cual se retira el catéter.
Tratamiento quirúrgico tiene sus indicaciones específicas como son las recidivas de los NEI
y en caso de complicaciones en un primer episodio de Nx. Puede hacerse por toracotomía.
COMPLICACIONES
Fugas de aire
Fracaso en la expansión del pulmón
Edema pulmonar por reexpansión
Las fugas de aire suelen deberse al defecto primario (es decir, la pérdida continua de aire de
los pulmones dentro del espacio pleural) pero también a filtraciones de aire alrededor del sitio
de colocación del tubo de tórax, si el sitio no está bien suturado y sellado
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El fracaso de los pulmones para reexpandirse es por lo general secundario a uno de los
siguientes:
Neumotórax crónico :Es aquel que persiste más de 3 meses como consecuencia de una
fístula broncopleural o ausencia de reexpansión pulmonar completa por otras causas
(indicación de broncoscopia si se sospecha obstrucción bronquial). En cualquier caso, persiste
una cavidad pleural residual que se llena de líquido y que puede infectarse. El tratamiento es
quirúrgico, y puede ser necesaria una decorticación.
PRONOSTICO
PREVENCIÓN
Para prevenir un neumotórax es aconsejable dejar de fumar. El humo del tabaco es un factor
de riesgo significativo para la aparición del neumotórax. Cuanto más se fume, más alta será la
probabilidad de desarrollar un neumotórax. Entre 1 y 12 cigarrillos diarios ya aumentan 7
veces el riesgo de padecer neumotórax en el hombre, y más de 22 cigarrillos diarios lo
multiplican por 100. Es raro que las personas no fumadoras sufran un neumotórax.
Las formas secundarias del neumotórax pueden prevenirse con un tratamiento adecuado de
las enfermedades pulmonares subyacentes.
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DATOS DE AFILIACIÓN DEL PACIENTE:
NO REFIERE
NO REFIERE
20
ANTECEDENTES QUIRURGICOS
NO REFIERE
ALERGIAS
NO REFIERE
HÀBITOS:
PROCEDIMIENTO:
RECOLOCACIÓN DE TUBO TORÁCICO DERECHO
TORACOTOMÍA + CIERRE DE FISTULA
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ANÁLISIS DEL CASO
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EXAMENES DE INGRESO
LINFOCITOS 26,7
EOSINOFILOS 4,9
HEMOGLOBINA 13,6
TP 12
TTP 32
LEUCOCITOS 9.65
MONOCITOS 0,85
HEMATOCRITO ( HCT ) 32.6
PLAQUETAS 396
NEUTROFILOS% 5,72
G. ROJOS 4.88
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
DATOS DE IDENTIFICACION
Servicio: No. Cama: No. Cédula
Nombres y Apellidos: Aéreas 305-C 11726262726
Marco Antonio Rayo Santacruz Quirúrgicas
Lugar de procedencia: Lugar de Residencia: Dirección domiciliaria:
Pichincha Calderón Calderón
Edad: Sexo: Instrucción: Ocupación:
21 años Masculino Teléfono: Estado civil primaria empleado
0998398004 Soltero privado
Peso: Talla: … Fecha ingreso Hora de
Religión:
54,10 Kg 1.65cm 29-april-2018 Ingreso:
Católico
23:00 pm
Enfermera Responsable:
IRE V. Paguanquiza ; IRE M, Lechón
DATOS HISTORICOS
Razones del ingreso (expresadas por el paciente y/o Paciente refiere que mientras se dirigía a su domicilio sufrió un
familia): asalto donde es apuñalado con un arma blanca en el pecho a lado
derecho por lo cual acude a emergencias del hospital de caderón
realizando compresión sobre herida, sin presencia de personal
paramédico. No aporta con más datos.
Traumatismos: Si X No
Toxicomanías: (Hábitos tóxicos) Tabaco Alcohol Drogas: Riesgo
Solo ingiere en Solo ingiere en marihuana
reunión social reuniones desde hace
pero sola sociales aproximadame
cuando hace nte 2 años /1
frio. dosis diaria
Aspecto general del paciente: (vestido/arreglo personal) Adecuado x Exagerado Descuidado
Meticuloso Extravagante: Otros
Actitud frente a su enfermedad Aceptación Rechazo Indiferencia Sobrevaloració Reivindicativa Indiferencia Otr
x n os
Conocimientos sobre su Si No Qué conoce:
enfermedad x Sabe que su pulmón fue perforado y por eso le pusieron un drenaje torácico
que él lo refiere como un subsionador de sangres y liquido acumulados.
Datos Objetivos
Se observa que el paciente tiene buen físico para su edad.
Datos subjetivos: El paciente se mantiene un poco irritable se concluye al estrés hospitalario
Paciente toma toda la medicación prescrita.
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Apetito
Normal Aumentado: Disminuido
dieta general NO NO
Consumo diario habitual Ingesta de líquidos: Líquidos 200ml Suplementos:
hace dos dias con dieta liquida complejo B
el día de hoy dieta general ácido ascórbico
come 3 veces al día
Estreñimiento:
Peristaltismo intestinal: Presente ausente Aumentado Disminuido
x
Halitosis Masa rectal Constipación Hemorroides Dolor al evacuar
Molestias palpable no no
Flatulencia Urgencia para Distensión Acolia Otros
no evacuar abdominal
Eliminación Cutánea
Normal x Profusa Escasa
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Problemas con el olor Secreciones
Ninguno No valoradas
Datos Subjetivos: Paciente con diuresis espontánea , orina con características normales , sin ayuda de
diuréticos ni laxantes
Datos Objetivos Paciente no presenta ningún problema
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Historia anterior de insomnio: no valorado
Alteraciones
Factores que lo afectan: presencia de tubo torácico y ruidos en la habitación
Datos subjetivos: Paciente refiere que ya quiere que le saquen el tubo que es incomodo
Paciente sin daño neurológico con escala glasgow 15/15 , con adecuado coordinación de
lenguaje , en momentos se siente ansioso e intranquilo , por permanencia en hospital y por su
Datos objetivos: situación actual y por no poder moverse adecuadamente con dolor en escala Eva 7/10 en
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tórax anterior derecho por presencia de tubo torácico
Datos subjetivos: Paciente manifiesta preocupación por quedar con daño pulmonar permanente
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Psicosocial Total : x Parcial :
Estructura y roles familiares Familiograma:
Datos objetivos:
Paciente recibe apoyo familiar
Datos subjetivos:
Paciente siente más tranquilo con la familia
Sentimientos asociados.
temor de quedar con daño permanente
Alegría Rabia Tristeza
Frustración: x Impotencia : x Desesperanza
Depresión Otros
Situación estresante durante la Como podemos mantenerle siempre informado y permitir distracciones
enfermedad (describirlo) ayudarle? como revistas y la tv
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PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS:
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PATRON DIAGNOSTICO NOC CRITERIOS DE
ALTERADO ENFERMERO NIC FUNDAMENTACION EVALUACION
CIENTIFICA
CURACIÓN DE LA
ETIQUETA: HERIDA: POR Etiqueta: Cuidados de las Mantener el control adecuado de la
herida previene riesgo de infecciones -Se mantiene
deterioro de la PRIMERA INTENCIÓN heridas
integridad cutánea que podría convertirse en factor vigilancia durante la
CÓDIGO: 11 02 Código: 3660 negativo para la curación de la herida
CÓDIGO: 00044 estancia del paciente
PATRÓN 1: Definición: Prevención de -El cuidado de las heridas no es una
Dominio 11: signos de infección
percepción- DEFINICIÓN: Magnitud complicaciones de las heridas y ciencia exacta y depende
manejo de la Seguridad/ protección encada turno.
de regeneración de células estimulación de a curación de principalmente de la observación
salud Ciase 2: Lesión física clínica y la experiencia del
y tejidos posterior a un las mismas
Definición Lesión de profesional. Por este motivo, la buena se realiza curación
cierre intencionado ACTIVIDADES:
la membrana mucosa, 1) Higiene diaria. Al permanecer acostado, disminuye de la herida por parte
DOMINIO: Salud
corneal, tegumentaria 2) Controlar las características de la velocidad de circulación de la de los internos de
fisiológico
O de los tejidos la entrada del drenaje torácico, sangre, a lo que se suma un efecto de medicina
CLASE: Integridad incluyendo color, tamaño y olor.
subcutáneos. vasodilatación producido por algunos -pte. se baña
tisular (L) 3) Mantener apósito limpio y seco fármacos usados en la cirugía (ej:
DIAGNOSTICO: al realizar los cuidados de la diariamente y de
anestésicos). Por último, ante la proporciona ropas
Deterioro de la PUNTUACIÓN DEL herida.
4) Inspeccionar el incisión quirúrgica, de manera limpias
integridad cutánea RESULTADO: Apósito cada vez que se realiza natural se produce una reacción de
R/C intervención Aproximación cutánea curaciones activación de la coagulación de la
quirúrgica Aproximación de los 5) Comparar y registrar sangre. Todo esto confluye en el
(toracotomía ) M/P bordes regularmente cualquier cambio riesgo de formación de un trombo
producido en la herida o apósito
Lesión tisular de la herida (coágulo) al interior de los vasos
manchado
3.4 7) ayudar con la deambulación sanguíneos
para ayudar a la circulación - La eliminación de residuos
8) mantener ropa y sabanas incrementa la granulación y por
limpias consecuencia hay una cicatrización
9) Colocar de manera que se evite más eficiente.
presionar la herida, si procede. -La infección de una herida se
10)Si existen hilos de sutura que
manifiesta por medio de hipertermia,
sujetan el tubo de drenaje, no
edema y pudor, además de lenta o
deberemos cortarlos, ya que se
usarán para cerrar el orificio una nula cicatrización.
vez que se retire el drenaje
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PATRON DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTACION CRITERIOS DE
ALTERADO ENFERMERO CIENTIFICA EVALUACION
AUTOCONTROL ETIQUETA: técnica de -el valorar el nivel de ansiedad es
ETIQUETA: ansiedad DE LA uno de los principales objetivos
relajación Paciente se
CÓDIGO: 00146 ANSIEDAD de la intervención psicológica
Patrón 9 CÓDIGO: 5880 muestra más
DOMINIO 9: CÓDIGO: 1402 intrahospitalaria, es propiciar las
Afrontamiento / DEFINICIÓN: DEFENICIÓN: disminución de relaciones, medico paciente, tranquilo.
Afrontamiento /tolerancia al
tolerancia al acciones personales la ansiedad del paciente que paciente enfermera, paciente, Se Logra
estrés para eliminar o familia para favorecer un clima
estrés presenta angustia aguda desestresar al
CLASE 2: respuestas de reducir sentimientos afectivo adecuado y mitigar el
de aprensión ACTIVIDADES: impacto estresante de la paciente.
afrontamiento
,tensión, o inquietud -Valorar el nivel de ansiedad y hospitalización.
DEFINICIÓN: sensación
de una fuente no brindar apoyo psicológico. El brindar un entorno cómodo
vaga e intranquilizadora de Brindar un entorno cómodo y
identificada proporcionara al paciente, un
malestar o amenaza agradable.
DOMINIO: salud estado de satisfacción y
acompañada de una Brindar medios de distracción
sicosocial comodidad
respuestas autónoma (el encender la tv ,
CLASE: -Mantener el contacto visual con Proporcionando ayuda y
origen de la cual con
autocontrol el paciente durante cualquier colaboración en su cuidado.
frecuencia es insepecificico
PUNTUACIÓN procedimiento
o desconocido para la
DEL -Permanecer con el paciente. - Mantener el contacto visual con
persona) ; sentimiento de -trasmitir al paciente garantía de
RESULTADO: el paciente transmite interés hacia
aprensión causado por la su seguridad personal.
Utiliza técnicas de él y lo que nos dice.
participación de un peligro -Mantener la calma de una
relajación para -Al estar cerca del paciente
.es una señal de alerta que manera deliberada.
reducir la ansiedad -Sentarse y hablar con el proporcionamos seguridad y
advierte un peligro
3,4 Paciente. podremos resolver cualquier
inminente y permite a la
-Identificar a los seres queridos necesidad que tenga.
persona tomar medidas para cuya presencia pueda ayudar al - -mantener la calma y seguridad
afrontar la amenaza paciente. en los procedimientos que se
mantener informado de todos los realizan garantiza tranquilidad al
DIAGNOSTICO: procedimientos e indicaciones
Ansiedad R/C tiempo de paciente.
de su tratamiento
hospitalización M/P
expresión verbal
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CRITERIOS DE
PATRON DIAGNOSTICO NOC NIC FUNDAMENTACION EVALUACION
ALTERADO ENFERMERO CIENTIFICA
CONTROL DE Etiqueta: Cuidado del drenaje
ETIQUETA: RIESGOS Código: 1870 -Se aseguró de que
riesgo de :PROCESO Definición: actuación ante un paciente con TRIMETOPRIMA con el tubo estuviera bien
infección INFECCIOSO un dispositivo de drenaje externo en el SULFAMETOXAZOL está indicada posicionado y
cuerpo como tratamiento de las infecciones de
CÓDIGO: 00004 CÓDIGO: 1924 colocado.
DOMINIO 11: DEFINICIÓN: diversa índole: Infecciones respiratorias
Actividades: superiores e inferiores, como otitis
Seguridad/Protecc acciones personales -Se cuantificó 50 cc.
media, sinusitis, faringitis, amigdalitis,
ión para comprender 1) Valorar estado de la herida. bronquitis, Tratamiento y profilaxis de De líquido
CLASE 1: ,evitar , eliminar o 2) valorar signos de infección. la neumonía causada por Pneumocystis serohematico.
PATRÓN 1: Infección reducir la amenaza de 3) administración de medicación prescrita: carinii en pacientes
percepción- DEFINICIÓN: adquirir una infección trimetoprima/sulfametoxazol 800/ 160 mg inmunodeprimidos. -Se realizó limpieza
manejo de la riesgo de ser DOMINIO: VO c/12h -Un drenaje en mal posición o mal de la herida
salud invadido por conocimiento y 4) Mantener el apósito limpio y seco. La cerrado puede derivar en la entrada de quirúrgica
organismos conducta de salud cura y cambio de apósito se realizará en el microorganismos y sepsis. -Se aseguró el tubo
patógenos CLASE: control de turno de mañana. No obstante, vigilar por si -Una bolsa de drenaje llena puede ser un de drenaje para
fuera necesario cambiar con más frecuencia. foco de infección, y causar
DIAGNOSTICO riesgos y seguridad facilitar
5) Medir y marcar en el Pleur-evac, contaminación interna del paciente.
: PUNTUACIÓN DEL diariamente, la cantidad drenada, deambulación.
-Como medida profiláctica se pide
Riesgo de RESULTADO: registrándola en la gráfica administrar antibióticos de tercera
infección R/C Controlar el entorno 6) Revisar que este correctamente colocado generación para evitar una colonización
Rotura de piel por para identificar todo el sistema de drenaje, (tubos y aparato). bacteriana no deseada en herida
tubo torácico factores asociados al 7) Fijar el tubo, si procede, para evitar Quirúrgica
riesgo de infección. presión y la extracción accidental. -Con el fin de evitar el reflujo del líquido
3,4 8) Vigilar periódicamente la permeabilidad se vigilará que el drenaje no sobrepase el
del tubo, anotando cualquier dificultad de nivel adecuado. Si es imprescindible
drenaje. elevar el drenaje; se procederá a pinzar el
9) Observar periódicamente la cantidad, tubo de drenaje lo más cerca posible así
color y consistencia del drenaje del tubo. se evita el reflujo del líquido.
Ante un aumento del drenaje (especial -mantener el tubo bien colocado del
atención en Hemotórax o en pacientes recién drenaje Evita tirones que puedan
intervenidos), tomaremos las constantes provocar traumatismos o desconexiones
vitales y lo pondremos en conocimiento del accidentales del sistema.
Médico.
10) Inspeccionar la zona alrededor del sitio
de inserción del tubo para ver si hay
enrojecimiento y rotura de la piel, si
procede.
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SOAPIE INFORME DE ENFERMERÍA
S: SUBJETIVO: Paciente refiere que mientras se dirigía a su domicilio sufrió un asalto
donde es apuñalado con un arma blanca en el pecho a lado derecho por lo cual acude a
emergencias del hospital de caderón realizando compresión sobre herida, sin presencia de
personal paramédico.
O: OBJETIVO: Paciente masculino de 21 años de edad, con diagnóstico de
hemoneumotórax a nivel de tórax anterior derecho, paciente consiente, orientado, afebril,
mucosas orales semihumedas, con autonomía respiratoria conservada presenta apoyo de
oxigeno por cánula nasal a 3 litros , tórax expansible a nivel de tórax lateral izquierdo
presenta drenaje torácico fluctuante, permeable con producción de líquido hemático, cubierto
con apósito limpio y seco, abdomen suave ruidos hidroaéreos presentes deprecible doloroso a
la palpación profunda en hipogastrio y epigastrio en miembro superior izquierdo con DISH
permeable y funcionando, miembros inferiores sin edema, pulsos distales presentes.
SV: T/A: 102/58 FC: 101 LPM FR: 16 RPM T°: 36.2 satO2:85% GLASGLOW: 15/15
A: DIAGNOSTICO ENFERMERO:
Dolor agudo R/C herida quirúrgica (toracotomía) M/P expresión verbal.
Riesgo de infección R/C Rotura de piel por tubo torácico
Deterioro de la integridad cutánea R/C intervención quirúrgica (toracotomía ) M/P
Lesión tisular
Deterioro del intercambio de gases R/C neumotórax M/P Saturación < 80 % y
presencia de tubo torácico.
Ansiedad R/C tiempo de hospitalización M/P expresión verbal
Deterioro de la ventilación espontánea R/C fatiga de los músculos respiratorios. MP
Disminución de la saturación de oxígeno (sao2). 88 con apoyo de 02 por cánula nasal
Patrón respiratorio ineficaz R/C impedimento de movimiento musculo esquelético por
dolor M/ P disnea.
P: PLANIFICACIÓN:
CONTROL DEL DOLOR
CONTROL DE RIESGOS :PROCESO INFECCIOSO
CURACIÓN DE LA HERIDA: POR PRIMERA INTENCIÓN
ESTADO RESPIRATORIO
AUTOCONTROL DE LA ANSIEDAD
ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO
I: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:
-Propiciar deambulación.
.-Ejercicios respiratorios
-Permitir descanso del paciente
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes
paracetamol
-Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
-Determinar la tremenda necesaria para la realización de una valoración de la
comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
-Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que
durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, falta de conocimientos).
Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de
microorganismos y sepsis.
-Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección, y causar contaminación
interna del paciente.
-Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para
evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Quirúrgica
-Con el fin de evitar el reflujo del líquido se vigilará que el drenaje no sobrepase el
nivel adecuado. Si es imprescindible elevar el drenaje; se procederá a pinzar el tubo de
drenaje lo más cerca posible así se evita el reflujo del líquido.
-mantener el tubo bien colocado del drenaje Evita tirones que puedan provocar
traumatismos o desconexiones accidentales del sistema.
E: EVOLUCION:
Se pidió al paciente descansar
Se aplicaron 1gr de paracetamol VO y ketorolaco 30m g IV PRN
Se aseguró de que el tubo estuviera bien posicionado y colocado después de su
manipulación.
Se cuantificó 50 cc. En la noche
Se realizó limpieza de la herida quirúrgica
Se aseguró el tubo de drenaje para facilitar deambulación.
se realiza curación de la herida por parte de los internos de medicina
Se vigiló durante la estancia del paciente signos de infección encada turno.
Paciente realiza ejercicio con el incentivo metro
Paciente colabora con el equipo de salud, mantiene y cuida el sitio de posición del
drenaje.
Se realiza una radiografía diaria ayuda a la comprobación adecuada del drenaje.
Paciente se muestra más tranquilo.
Se Logra desesterar al paciente.
El paciente se logra retirar el equipo de apoyo de oxígeno, manteniéndose respirando
al medio ambiente disminuyendo el esfuerzo de los músculos respiratorios.
La saturación se mantuvo oscilando entre 95% y 98%, por tanto se logró la puntación
diana esperada.
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BIBLIOGRAFÍA:
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