You are on page 1of 17

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.AA
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl. Lahir : 17-08-1940
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bone
Rumah Sakit : RS Wahidin Sudirohusodo
MR : 856642
Tanggal masuk : 30-10-2018

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Batuk
Anamnesis Terpimpin:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batuk sesekali
dengan lendir warna putih disertai bercak kemerahan. Sesak sesekali bertambah jika
beraktifitas. Nyeri dada ada sebelah kiri. Penurunan berat badan disangkal. Demam tidak
ada,nafsu makan biasa,keringat malam tanpa aktifitas tidak ada. Nyeri pada kedua tungkai ada.
Riwayat di rawat di Palem dengan diagnosa pneumothorax. Riwayat diabetes mellitus ada.
Riwayat Hipertensi dan alergi tidak ada.
 Riwayat kontak dengan penderita TB tidak ada
 Riwayat terapi OAT sebelumnya ada
 Riwayat dirawat di RSWS dan dilakukan pemeriksaan sputum BTA dengan hasil BTA 1
negatif, BTA 2 negatif, BTA 3 negatif
 Riwayat DM ada
 Riwayat merokok tidak ada
Pemeriksaan fisik
Deskripsi umum
 Sakit berat/Gizi kurang/GCS 15 E4M6V5
 BB: 49.5 TB: 155 IMT: 20,6 kg/m2

Tanda vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 90 kali/menit
 Napas : 22 kali/menit
 Suhu : 36,7
 Skala Nyeri : 0 NRS

Kepala

 Ekspresi: Biasa
 Muka: Simetris kiri dan kanan
 Deformitas: Tidak ada
 Rambut: Hitam, tidak mudah dicabut

Mata
 Eksoftalmus/Enoftalmus: Tidak ada
 Gerakan: Dalam batas normal
 Kelopak mata: tidak ada edema
 Konjungtiva: Tidak pucat

Telinga
 pendengaran: dalam batas normal
 Otorhea: tidak ada
 Perdarahan: tidak ada

Hidung
 Perdarahan: Tidak ada
 Rinorhea: Tidak ada
Mulut
 Bibir: Tidak pucat, tidak kering
 Gigi: Tidak ada caries
 Perdarahan gusi tidak ada
Leher
 Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
 Kaku kuduk negatif

Thorax
 Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan saat dinamis
 Palpasi : nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus melemah pada hemithorax sinistra
 Perkusi : redup setinggi ICS 2 sampai ICS 4 hemithorax sinistra kemudian sonor pada ICS
5 dan redup pada ICS 6
 Auskultasi : bunyi napas bronkovesikuler, bunyi napas menurun pada hemithorax
sinistra. Tidak terdapat ronkhi di kedua lapangan paru. Wheezing tidak ada

Jantung

 Inspeksi : ictus cordis tampak
 Palpasi : thrill tidak teraba
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, bising jantung tidak ada

Abdomen
 Inspeksi : datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : peristaltik ada, kesan normal
 Palpasi : nyeri tekan tidak ada, massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : timpani, tidak ada ascites

Punggung
 Inspeksi : tidak ada skoliosis
 Palpasi : nyeri tekan (-), tidak ada gibbus, nyeri ketok tidak ada
 Perkusi : batas paru dalam batas normal
 Auskultasi : bunyi napas menurun pada hemithorax sinistra
 Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum : tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
 Edema tidak ada
 Akral hangat
 Clubbing finger tidak ada
Darah rutin(31-10-2018)

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

RBC 2.94 (10^6/UL) 4.00 – 6.00
10^6/uL

HGB 8.5 (g/dL) 12.0 - 16.0 gr/dl

MCV 86.4 fL 80.0 - 97.0 fL

MCH 28.9 pg 26.5 - 33.5 pg

MCHC 33.5 (g/dl) 31.5-35.0 g/dl

WBC 10.95(10^3/UL) 4.00 - 10.0
10^3/ul

NEUT 67.4% 52.0 - 75.0 %

LYMP 11.0% 20.0 - 40.0 %

MONO 7.5% 2.00 - 8.00 %

EOS 13.8% 1.00 - 3.00 %

BASO 0.3% 0.00 - 0.10 %

HCT 25.4% 37.0 - 48.0 %

PLT 190(10^3/UL) 150 - 400 10^3/ul
Analisa Gas Darah

Pemeriksaan Hasil Normal

pH 7.433 7.35-7.45

SO2 93.9 95-98%

pO2 122.6 80-100 mmHg

pCO2 69.3 35-45 mmHg

HCO3 28.8 22-26 mmHg

BE 4.4 -2 sd +2 mmol/L

Fungsi Hati (31/10/2018)
Pemeriksaan Hasil Normal

SGPT 9 U/L <41 U/L

SGOT 29 U/L <38 U/L

Albumin 3.1 gr/dl 3.5-5.0 gr/dl

Fungsi Ginjal (31/10/2018)

Pemeriksaan Hasil Normal

Ureum 52 10-50 mg/dl

Kreatinin 0.7 <1.3 mg/dl
Elektrolit (31/10/2018)
Pemeriksaan Hasil Normal

Natrium 156 136-145 mmol/l

Kalium 3.9 3.5-5.1 mmol/l

Klorida 120 97-111 mmol/l

Foto X-Ray Thorax (18/10/2018)
Kesan :
• Pneumothorax sinistra dengan kolaps pulmo sinistra
• Eventrasio diafragma sinistra
• Dilatatio et atherosclerosis aortae
Mikrobiologi (18/10/2018)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Jenis spesimen Sputum -

Pewarnaan BTA 1 negatif Tidak ditemukan

Pewarnaan BTA 2 negatif Tidak ditemukan

Pewarnaan BTA 3 negatif Tidak ditemukan

Diagnosis Kerja
 Hidropneumothorax Sinistra

MASALAH
• Anemia normositik normokrom
• Diabetes Mellitus tipe II
Assesment : Hidropneumothorax sinistra

Masalah Rencana Diagnostik Rencana Terapi Edukasi

S : Pasien masuk • Darah lengkap • Infus NaCl - Kepatuhan
rumah sakit dengan • Foto thorax 0,9% 20tpm berobat
keluhan batuk sejak kontrol • N-
1 bulan yang lalu. • Pungsi dengan acetilsistein
Batuk sesekali usg guiding 200mg/8ja
dengan lendir warna • Pemasangan m/iv
putih disertai bercak WSD
kemerahan. Sesak
sesekali bertambah
jika beraktifitas.
Nyeri dada ada
sebelah kiri.
Penurunan berat
badan disangkal.
Demam tidak
ada,nafsu makan
biasa,keringat
malam tanpa
aktifitas tidak ada.
Nyeri pada kedua
tungkai ada. Riwayat
di rawat di Palem
dengan diagnosa
pneumothorax.
Riwayat diabetes
mellitus ada.
Riwayat Hipertensi
dan alergi tidak ada.
Riwayat terapi OAT
sebelumnya ada
Riwayat DM ada
O : Sakit berat/Gizi
kurang/GCS 15
E4M6V5
Tekanan darah
: 110/70
mmHg
Nadi : 90
kali/menit
Napas : 22
kali/menit
Suhu : 36,7
Skala Nyeri
: 0 NRS
Thoraks :
Inspeksi :
pergerakan dada
simetris saat statis
dan saat dinamis
Palpasi : nyeri tekan
tidak ada, vokal
fremitus melemah
pada hemithorax
sinistra
Perkusi : redup
setinggi ICS 2 sampai
ICS 4 hemithorax
sinistra kemudian
sonor pada ICS 5 dan
redup pada ICS 6
Auskultasi : bunyi
napas
bronkovesikuler,
bunyi napas
menurun pada
hemithorax sinistra.
Tidak terdapat
ronkhi di kedua
lapangan paru.
Wheezing tidak ada

Radiologi 18/10/18
Kesan :
Hidropneumothorax
sinistra
Assesment : Anemia normositik normokrom

S : Lemas ada,

O : konjungtiva anemis

Darah rutin

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

RBC 2.94 (10^6/UL) 4.00 – 6.00 10^6/uL

HGB 8.5 (g/dL) 12.0 - 16.0 gr/dl

MCV 86.4 fL 80.0 - 97.0 fL

MCH 28.9 pg 26.5 - 33.5 pg

MCHC 33.5 (g/dl) 31.5-35.0 g/dl

WBC 10.95(10^3/UL) 4.00 - 10.0 10^3/ul

Rencana Diagnostik
 Apusan Darah Tepi

Rencana Terapi
 Suplementasi Besi
 Transfusi darah (bila perlu)

Edukasi
 Konsumsi Makanan tinggi zat besi
FOLLOW UP HARI I

Tang Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi
gal
30 Batuk KU : Sakit sedang/gizi  Hidropneumotho  Darah  Infus NaCl 0,9%
Okt sesekali kurang/ compos mentis rax sinistra lengkap 20tpm
2018 Nyeri TD: 110/70mmHg  DM tipe II  Foto  N-acetilsistein
dada ada N: 84 kali/menit thorax 200mg/8jam/iv
Nyeri P: 22 kali/menit kontrol
tungkai S: 36,40C  Pungsi
ada Thorax dengan usg
Inspeksi : pergerakan guiding
dada simetris saat statis  Pemasanga
dan saat dinamis n WSD
Palpasi : nyeri tekan
tidak ada, vokal fremitus
melemah pada
hemithorax sinistra
Perkusi : redup setinggi
ICS 2 sampai ICS 4
hemithorax sinistra
kemudian sonor pada ICS
5 dan redup pada ICS 6
Auskultasi : bunyi
napas bronkovesikuler,
bunyi napas menurun
pada hemithorax sinistra.
Tidak terdapat ronkhi di
kedua lapangan paru.
Wheezing tidak ada
FOLLOW UP HARI II

31 Sesak KU : Sakit berat/gizi baik/  Hidropneu  Darah  Infus NaCl 0,9% 20tpm
Okt napas compos mentis mothorax lengkap  N-acetilsistein
2018 sesekali TD: 110/70mmHg sinistra  Foto thorax 200mg/8jam/iv
Nyeri N: 92 kali/menit  DM tipe II kontrol
dada ada P: 24 kali/menit  Pungsi
Batuk S: 37,90C dengan usg
berdahak Thoraks : guiding
Demam Thorax  Pemasangan
ada Inspeksi : pergerakan WSD
dada simetris saat statis
dan saat dinamis
Palpasi : nyeri tekan
tidak ada, vokal fremitus
melemah pada
hemithorax sinistra
Perkusi : redup
setinggi ICS 2 sampai ICS
4 hemithorax sinistra
kemudian sonor pada ICS
5 dan redup pada ICS 6
Auskultasi : bunyi
napas bronkovesikuler,
bunyi napas menurun
pada hemithorax
sinistra. Tidak terdapat
ronkhi di kedua lapangan
paru. Wheezing tidak
ada
FOLLOW UP HARI III

Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning Terapi

1 Batuk sesekali KU : Sakit sedang/gizi  Hidropneumoth  Darah lengkap  Infus NaCl 0,9%
kurang/ compos mentis orax sinistra 20tpm
Nov Nyeri dada ada  Foto thorax
TD: 110/70mmHg  DM tipe II kontrol  N-acetilsistein
2018 Nyeri tungkai
200mg/8jam/iv
ada N: 84 kali/menit  Pungsi dengan
usg guiding
P: 22 kali/menit
 Pemasangan
S: 36,40C
WSD
Thorax

Inspeksi : pergerakan
dada simetris saat statis
dan saat dinamis

Palpasi : nyeri tekan
tidak ada, vokal fremitus
melemah pada
hemithorax sinistra

Perkusi : redup setinggi
ICS 2 sampai ICS 4
hemithorax sinistra
kemudian sonor pada ICS
5 dan redup pada ICS 6

Auskultasi : bunyi
napas bronkovesikuler,
bunyi napas menurun
pada hemithorax sinistra.
Tidak terdapat ronkhi di
kedua lapangan paru.
Wheezing tidak ada
Hydropneumothorax

Hydropneumothoraks dimana terdapat udara dan cairan di dalam rongga pleura yang

mengakibatkan kolapsnya jaringan paru. 1 Penyebab hydropneumothorax ini umumnya akibat

trauma, pembedahan atau riwayat terikini thoracosintesis untuk mengeluarkan cairan pleura

sehingga dapat menyebabkan masuknya udara ke ruang pleura. Selain itu, hal ini terjadi apabila

terdapat fistula bronchopleural yaitu hubungan yang abnormal dan tidak biasa antara cabang-

cabang bronchus dan ruang pleura yang sering disebabkan oleh tumor, pembedahan atau

infeksi, yang dapat memproduksi udara dan juga cairan di ruang pleura.2

Klasifikasi Pneumothorax/Hidropneumothorax

• Traumatik (iatrogenik dan non-iatrogenik)

• Spontan

Spontan Primer Spontan Sekunder

- Terjadi tanpa riwayat penyakit paru - Terjadi berkaitan dengan kelainan paru
sebelumnya ataupun trauma atau riwayat penyakit paru sebelumnya
(PPOK dan TB paru)
- Dapat terjadi pada individu yang sehat
Gejala Klinis

• Gejalanya biasanya berupa nyeri dada yang tajam dan timbul secara tiba-tiba

• Ada sesak napas dan dada terasa sempit.

• Batuk iritatif yang disebabkan perangsangan ujung-ujung saraf baik di permukaan pleura
maupun di dinding bronkus yang kolaps.

• Denyut jantung yang cepat.

• Warna kulit biasa menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen

Patomekansime

Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyebab tersering pneumothoraks spontan
sekunder. Rupturnya kavitas ke dlam rongga pleura. Kuman Mycobacterium tuberculosis
menginvasi pleura dan menyebabkan nekrosis likuifaktif yang kemudian pecah ke rongga
pleura. Fistula bronchopleural menyebabkan pneumothoraks. Respon inflamasi akan menutup
fistula itu tetapi juga menyebabkan pengumpulan cairan.

Tatalaksana

• Pemasangan selang dada yang kemudian dihubungkan ke water sealed drainage untuk
tujuan evakuasi udara dan cairan dan pengembangan paru.

• Edukasi

Pemasangan selang dada dijaga untuk tidak batuk secara kuat agar tidak timbul
komplikasi emfisema pada pasien. Paru yang mengembang tiba-tiba dapat
menyebabkan perasaan sesak dan batuk, namun akan hilang dengan berjalannya waktu.