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Obesidade e Síndrome Metabólica

Conceitos chave

• Em Portugal, a prevalência da pré-obesidade e da obesidade é mais elevada na popula-


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com mais de 55 anos. Os portugueses mais escolarizados apresentam cerca de
metade da prevalência de pré-obesidade e um quarto da prevalência de obesidade,
quando comparados com os de baixa escolaridade. A prevalência da obesidade é,
também, mais elevada nas classes sociais mais desfavorecidas.
• Há uma relação entre as classes de obesidade e o risco de co-morbilidades, que pode
ser afectada por uma série de factores, incluindo a alimentação e o nível de actividade
f í s i c a .
• As estratégias de intervenção assentam na prevenção secundária do excesso de peso e
das co-morbilidades que ele acarreta. As estratégias a desenvolver visam a melhoria de
todo o processo de identificação e acompanhamento dos portadores de factores de risco
e o aperfeiçoamento do diagnóstico, do tratamento, da recuperação e do controlo
dos doentes (em termos de ganhos de saúde).
• A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três pilares:
alimentação, actividade física e modificação comportamental. Considera-se fundamental
a participação da família e da escola e um envolvimento promotor de estilos
de vida saudáveis no local de trabalho. São, igualmente, determinantes a vontade política
explicitamente manifestada por governantes e representantes da administração.
• Alcançar a perda ponderal graças à cirurgia laparoscópica é uma opção terapêutica
apropriada para adultos com obesidade grave, mas a acessibilidade a esta técnica é
limitada e perduram incertezas quanto à selecção óptima de doentes.
O carácter epidémico que a obesidade tem vindo a assumir propiciou o
aparecimento de um número crescente de indivíduos em que a aglomeração
e a simultaneidade de diversos factores de risco cardiovascular é regra (síndrome
p l u r i m e t a b ó l i c a ) .
Em 2005 foi aprovado o Programa Nacional de Combate à Obesidade,
integrado no Plano Nacional de Saúde, que visa contrariar a taxa de crescimento
da prevalência da pré-obesidade e da obesidade em Portugal. Este
Programa tem, por finalidade, contribuir para a redução do peso, nas pessoas
obesas e nos indivíduos com um risco particularmente elevado de obesidade
(nomeadamente as pessoas com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular),
Obesidade e Síndrome Metabólica
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contrariar hábitos determinantes do excesso de peso e, em termos globais, contribuir
para o desenvolvimento de uma cultura de promoção de um peso saudável
na população portuguesa.
Atendendo a que o sector da saúde não consegue isoladamente combater este
problema, a Plataforma Nacional contra a Obesidade é uma medida estratégica,
assumida politicamente a nível nacional, que visa criar sinergias intersectoriais,
a nível governamental e a nível da sociedade civil. Em Portugal, a prevalência da
pré-obesidade e da obesidade é mais elevada (1,9 e 7,2 vezes, respectivamente),
na população com mais de 55 anos. Por outro lado, os portugueses mais escolarizados
apresentam cerca de metade da prevalência de pré-obesidade e um quarto
da prevalência de obesidade, quando comparados com os de baixa escolaridade.
A prevalência da obesidade é, também, mais elevada nas classes sociais mais desfavore-
c i d a s .
O índice de massa corporal (IMC = peso/altura2) permite, duma forma rápida
e simples, dizer se um indivíduo adulto tem baixo peso, peso normal ou
excesso de peso, pelo que foi adoptado internacionalmente para classificar a obesidade.
Com base neste índice, a obesidade classifica-se, assim, em três classes:
classe I (IMC = 30,0-34,9 kg/m2), classe II (IMC = 35,0-39,9 kg/m2) e classe
III (IMC ≥ 40,0 kg/m2). Os indivíduos com um IMC de 25 a 29,9 kg/m2 são
classificados como excesso de peso ou pré-obesidade. Há uma relação entre as
classes de obesidade e o risco de co-morbilidades, que pode ser afectada por uma
série de factores, incluindo a alimentação e o nível de actividade física.
Abordagem Terapêutica
As estratégias de intervenção assentam na prevenção secundária do excesso de
peso e das co-morbilidades que ele acarreta. As estratégias a desenvolver, nomea-
damente de natureza organizativa e de prática profissional, visam não apenas a
melhoria de todo o processo de identificação e acompanhamento dos portadores
de factores de risco, mas, também, o aperfeiçoamento do diagnóstico, do trata-
mento, da recuperação e do controlo dos doentes, quantificada em termos de ga-
nhos de saúde.
A prevenção e o controlo da pré-obesidade e da obesidade assentam em três
pilares: alimentação, actividade física e modificação comportamental. Considera-
se fundamental a participação da família e da escola e a presença de um envolvi-
mento promotor de estilos de vida saudáveis no local de trabalho. São, igualmente,
determinantes, para além do ambiente e da sociedade, a vontade política
explicitamente manifestada por governantes e representantes da administração
central, regional e local.
A obesidade, particularmente a visceral (mas também a gordura depositada
de forma ectópica) tem várias consequências metabólicas que determinam as
várias componentes da síndrome metabólica (SM). Em Portugal, a maioria das
mulheres tem um perímetro abdominal superior a 88 cm (valor de risco muito
elevado para doenças cardiovasculares); a percentagem de homens no mesmo es-
calão de risco é consideravelmente menor (38% tem um perímetro abdominal >
102 cm). A síndrome metabólica, depois de um período mais ou menos variável de
reversibilidade, determina, ao longo da sua história natural, um risco muito
significativo de diabetes tipo 2 e de doença cardiovascular (com todo o cortejo das
suas complicações).
Os critérios de identificação da SM são simples, ainda que os seus preceitos (e
as múltiplas definições propostas) sejam, ainda hoje, motivo de enorme debate e
alguma polémica.
que a tendência para recuperar o peso
Medidas Específicas anterior é muito forte.
Em Portugal estes fármacos não são com-
participados, pelo que a sua utilização é pro-
A terapêutica farmacológica deve estar ba- blemática junto das camadas da população
seada na avaliação do risco individual com menos recursos, precisamente as que
e suportada por recomendações ou consen- têm maior risco de desenvolver maior grau
sos de actuação (controlo e tratamento) de obesidade.
sobre os diversos factores de risco. As inter- A sibutramina promove a perda de peso atra-
venções etiotrópicas (anti-obesidade e vés da inibição da recaptação de
resistência à insulina) têm ganho adeptos par- serotonina e de noradrenalina (e, em menor
ticularmente nos doentes com IMC> grau, da dopamina), embora possa
35 Kg/m2, onde a cirurgia bariátrica mostrou ter também um efeito periférico sobre os te-
corrigir as alterações metabólicas e cidos gordos, via estimulação dos
a hipertensão em 80% dos doentes. Os fárma- receptores beta. A sibutramina deve ser
cos para redução do peso melhoram usada simultaneamente com actividade
todos os parâmetros da SM, desde que usa- física e alimentação adequada e só quando,
dos adequada e correctamente. isoladamente, estas não produziram
os resultados desejados. O aumento da sa-
Intervenções: ciedade (efeito anoréxigeno) verifica-se
Modificação do Estilo de Vida. cerca de 6 horas após a toma, produzindo re-
Controlo do peso corporal. dução no consumo calórico, em média,
de 311,5 kcal (em relação ao placebo); esta
O recurso a técnicas de motivação, a prática restrição é mais marcada no período de 24
de exercício com suporte de peso (por exem- horas (redução de 382,4 kcal) e mais acen-
plo, em piscinas) e o tratamento médico e/ou tuada no almoço (redução de 152,1 kcal).
cirúrgico de problemas ortopédicos são alguns Os efeitos secundários mais comuns são a
exemplos do que pode e deve ser feito, sem- xerostomia, o aumento
pre com acompanhamento rigoroso e interes- ligeiro da pressão arterial e a taquicardia (por
sado. A primeira gordura que se perde é a efeito simpaticomimético), a fadiga,
abdominal. a obstipação e a anorexia, as cefaleias e as
Alguns trabalhos sugerem que a 10% de redu- insónias.
O orlistato, em associação com uma dieta
ção do peso com o exercício físico regular se
moderadamente hipocalórica, está
associa a 50% redução do risco de desenvol-
indicado nos obesos com um IMC ≥ 30
vimento de diabetes.
Kg/m2 e nos indivíduos com excesso de
peso (IMC ≥ 28 Kg/m2) com factores de risco
Intervenções Farmacológicas:
associados. (o tratamento deverá ser des-
continuado se, às 12 semana,s o doente não
Para o controlo dos principais factores de tiver perdido 5% do peso corporal). O orlistat
risco: dislipidemia, HTA e diabetes estão, hoje, é um inibidor enzimático específico, potente,
disponíveis muitos fármacos e grupos farma- de acção prolongada, das lípases gástricas
cológicos (a ênfase na SM vai, naturalmente, e pancreáticas, que exerce a sua acção tera-
para os medicamentos capazes de aumenta- pêutica no lúmen gástrico e no intestino del-
rem a sensibilidade à insulina: metformina, tia- gado. O perfil de segurança e tolerabilidade
zolidinedionas e agonistas dos PPAR). aos 4 anos foi semelhante ao encontrado ao
No combate à obesidade dispomos, na Eu- fim de 1 a 2 anos; a maioria dos aconteci-
ropa, da sibutramina, do orlistat e do mentos adversos é do foro gastrintestinal (fla-
rimonabant (ainda não disponível entre nós). tulência, fezes gordas, escorrência anal,
Com resultados interessantes a curto urgência e incontinência fecal) e tendem a di-
prazo (podendo até diminuir a incidência de minuir com a continuação do tratamento, ao
novos casos de diabetes, como ocorreu longo de 4 anos.
com o orlistat), há, no entanto, que reconhecer
Alimentação
Conceitos Chave
• O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado
nos seus constituintes e deficitário em fibra, antioxidantes e outras substâncias protectoras
– caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e
ricos em gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais
integrais, fruta e peixe, entre outros, cuja associação com importantes factores de risco
cardiovascular são hoje bem conhecidos.
• O padrão alimentar aconselhado na prevenção cardiovascular não é mais do que a
alimentação saudável que deverá ser alvitrada à população em geral, apenas com ligeiras
adaptações em função da patologia ou factor de risco específico de cada indivíduo.
• As regras básicas para uma alimentação preventiva das doenças cardiovasculares
assentam essencialmente em manter o peso adequado, eleger métodos “saudáveis” de
confecção dos alimentos, evitar o sal na cozinha, não comer carne em excesso, rica em
gordura predominantemente saturada e dar primazia as carnes magras, comer peixe
pelo menos uma vez por dia, comer sopa às principais refeições e fazer 5 a 6 refeições
diárias, distribuídas equilibradamente por 3 refeições principais e 2 ou 3 intercalares.
A doença cardiovascular aterosclerótica é a principal causa de morte nos
países desenvolvidos.
Em Portugal, a causa vascular continua a ser a primeira, embora, ao contrário dos outros
países, a mortalidade por acidente vascular cerebral seja mais prevalente do que a mor-
talidade coronária. Para tal diferença contribuirá, pelo menos parcialmente, o excessivo
consumo de sal e a sua associação com a prevalência de hipertensão arterial.
O padrão alimentar actual – excessivo nas quantidades energéticas, desequilibrado nos
seus constituintes e deficitário em fibra, antioxidantes e outras substâncias protectoras –
caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e ricos em
gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais integrais, fruta
e peixe, entre outros, cuja associação com importantes factores de risco cardiovascular
são hoje bem conhecidos.
A prevenção da aterosclerose através da alimentação deverá assentar no controlo de
energia, de modo a manter o peso adequado, e no consumo equilibrado de macro e mi-
cronutrientes. Dessa forma, o padrão alimentaraconselhado na prevenção cardiovascular
não é mais do que a alimentação saudável que deverá ser alvitrada à população em geral,
apenas com ligeiras adaptações em função da patologia ou factor de risco específico de
cada indivíduo (QuadrosI-III).
As regras básicas para uma alimentação preventiva das doenças car-
diovasculares assentam essencialmente em:

• Consumir a quantidade de energia necessária à manutenção do peso adequado;


• Eleger métodos “saudáveis” de confecção dos alimentos à base de cozidos,
grelhados, assados sem gordura e estufados com pouca gordura;
• Evitar o sal na cozinha (um grama de cloreto de sódio, o vulgar sal das cozinhas,
contém 17 mEq de sódio; 3 gramas de sal são, mais ou menos, 1,2 g de
sódio) e optar ou substituir por ervas aromáticas; escusar alguns alimentos conservados
com sal (charcutaria, queijo curado, azeitonas, etc.);
• Não comer carne em excesso (não mais que uma vez por dia), rica em gordura
predominantemente saturada e dar primazia as carnes magras (frango,
peru e coelho); não comer as gorduras visíveis e ter cuidado com os produtos
de charcutaria (chouriço, presunto, morcela, paio, etc.);
• Comer peixe pelo menos uma vez por dia, dando preferência ao de águas
profundas e escama azul (como a sardinha, cavala, salmão, etc.), ricos em
gordura polinsaturada e ácidos gordos ómega 3;
• Comer sopa (de legumes) às principais refeições; fazer 5 a 6 refeições diárias,
distribuídas equilibradamente por 3 refeições principais (pequeno almoço,
almoço e jantar) e 2 ou 3 intercalares (meio da manhã, merenda e, eventualmente,
ceia);
• Não ingerir mais que três ovos por semana (recordar que os ovos têm, em
média, 10% de lípidos, a grande maioria monoinsaturados);
• Acautelar o consumo de alguns produtos lácteos gordos; preferir o leite e
derivados meio gordos (ou magros) e evitar as natas;
• Usar preferencialmente o azeite como gordura de adição; para fritar usar o
azeite, o óleo de amendoim ou a banha;
• Não consumir manteiga ou margarina em excesso; recordar que algumas
margarinas vegetais, bem como alimentos confeccionados com certos tipos
de gordura, têm elevada concentração de ácidos gordos transaterogénicos;
• Comer regularmente leguminosas secas, legumes frescos, hortaliças, saladas
vegetais e fruta;
• Comer regularmente farináceos (pão, massa, arroz, etc.), dando primazia
aos menos refinados, mais ricos em fibra, vitaminas e minerais; ter o cuidado de não in-
gerir doces e produtos, com índice glicémico elevado, separadamente;
• Reconhecer que os efeitos ateroprotectores das bebidas alcoólicas, quando
ingeridas com moderação, são ultrapassados pelos efeitos danosos para a
saúde quando são bebidas em excesso (preferível o vinho tinto, ≤ 250 cc/
dia); saber que o chá, o café e o cacau, bem como as oleaginosas secas (noz,
amêndoa, avelã, etc.), podem ter efeito protector devido à sua riqueza em
antioxidantes;
Finalmente, quanto aos produtos dietéticos para a prevenção das doenças cardiovascu-
lares, é necessário escolhê-los criteriosamente, havendo alguns com algum interesse em
determinadas situações e muitos que estão sujeitos a processos de publicidade, no mí-
nimo, duvidosa.(Quadro 1)
Objectivos Métodos
Balanço energético • Variável (cerca de 35-45 Kcal / Kg / dia)
• O necessário para manter o peso adequado

• Consumo diário de alimentos com grande


densidade de nutrientes: carne e/ou peixe e/ou ovos,
Balanço de nutrientes lacticínios, cereais, vegetais e fruta
• Limitar os alimentos com baixa densidade de nutrientes:
gordura e açúcar de adição, bebidas açucaradas, “snacks”,
sobremesas
• Excluir da alimentação gorduras visíveis nas peças
de carne

Actividade física regular • Associar mais actividade física quotidiana a par


do exercício físico programado

Limitar consumo de • Consumo reduzido de carne vermelha e adequado


de peixe e aves
gordura saturada • Lacticínios meio gordos ou magros
(≤ 7% do VCT) • Azeite, como gordura de adição

Limitar o consumo • Consumo reduzido de alimentos processados


• Preferir os óleos vegetais às gorduras sólidas
de gordura trans • Consumo reduzido de fritos; na fritura utilizar o azeite,
(≤ 1% do VCT) o óleo de amendoim e a banha de porco

Limitar a ingestão de • Consumo reduzido de carne vermelha; exluir da


alimentação as gorduras visíveis da carne
colesterol alimentar • Lacticínios meio-gordos ou magros
(< 300 mg / dia) • Não mais que 3 ovos /semana

• 4 a 5 vezes por dia com boa distribuição por cada


refeição
Adequação do consumo • Usar preferencialmente os integrais ou pouco polidos e
de hidratos de carbono misturar alimentos com diferentes índices glicémicos
• Uso regular de leguminosas secas
(55 – 65% do VCT)
• Escolha do momento para ingerir alimentos muito
hiperglicemiantes; não os ingerir isoladamente,
especialmente os de elevado índice glicémico

Redução da ingestão • Usar pouco sal na confecção dos alimentos


• Não usar sal de mesa
de sal (6-8 g / dia) • Limitar bastante o consumo de charcutaria e de
alimentos processados pela indústria alimentar
Objectivos Métodos
Moderação no consumo • Consumo de bebidas alcoólicas, por
de álcool (< 30 g / dia) opção, mas de
modo moderado, com as refeições e
dando preferências
ao vinho tinto

Consumo elevado • Consumo de vegetais e fruta


de potássio • Privilegiar tipos de confecção que in-
clua a água
de cozedura de vegetais

Consumo de fibra • Alimentação rica em fruta, legumes e


alimentar (> 25 g / dia) hortaliça e
leguminosas secas
• Farináceos pouco polidos

REGRAS A TRANSMITIR À POPULAÇÃO EM GERAL


• Fazer 4-6 refeições por dia
• Ingerir diariamente 5 porções de vegetais e fruta
– vegetais (2): ao almoço e jantar (sopa + acompanhamento de peixe ou carne)
– fruta ( 3 peças de ± 150 g/dia)
• Ingerir cereais em todas as refeições
– sob a forma de pão, arroz ou massas
– escolher as formas menos polidas (mais integrais)
• Preferir a fruta inteira ao sumo de fruta
• Ingerir leguminosas regularmente (frequência semanal):
– incluídas na sopa ou como acompanhante de carne ou peixe
• Carne
– limitar consumo de carne vermelha (2- 3 vezes / mês)
– preferir carne de aves (sem pele)
– retirar toda a gordura visível às carnes antes de a cozinhar
– limitar consumo de carnes processadas com alto teor em gordura saturada
(charcutaria e conservas)
• Peixe
– consumir regularmente (mínimo de 2-3 vezes por semana)
– preferir os peixes de águas frias e escama azul
• Consumir diariamente lacticínios meio gordos (ou magros)
• Na confecção dos alimentos:
– cuidado na preparação da carne a cozinhar (retirar toda a gordura visível)
– cozinhar com pouca gordura e em lume brando
– preferir os óleos vegetais às gorduras sólidas
– preferir o azeite, como gordura de adição
– a fritura deve ser excepcional
(e, nessa altura, usar azeite, óleo de amendoim ou banha de porco)
– adicionar pouco sal
• Ovos
– não mais que 3 por semana
– ter em atenção à presença de ovos noutros tipos de confecção