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CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

Introducción a la cirugía ortognàtica


(Dr. Consuegra 1/2/2019)
Es técnica quirúrgica muy compleja, por su dificultad y porque las exigencias del paciente son
múltiples y a veces no se consigue lo que él quiere.
Las osteotomías maxilomandibulares se definen como cualquier sección del maxilar o de la
mandíbula, total o parcial, dirigida a desplazar la parte seccionada con fines morfológicos o
funcionales  con objetivo de conseguir una oclusión balanceada y/o estética.
Actúa en el tercio medio e inferior de la cara, a nivel frontal no podemos.
Bases anatómicas máxilo – mandibulares
1. El tercio medio facial:
- Está suspendido de la fosa anterior de la
base del cráneo
- Elemento fijo del esqueleto facial
- Constituye 2/3 de la altura completa de la
cara
- Soporta la dentadura maxilar
Las osteotomías se realizan a nivel del maxilar con un
Le Fort 1 clásico, es relativamente simple menos a nivel
posterior por la apófisis pterigoides y la tuberosidad
maxilar.
** Antiguamente el plano de Frankfurt era intocable, ahora tiene más valor el plano
natural de la mirada del paciente, ya que la base del cráneo puede estar alterada,
afectando al plano de Frankfurt.
Su vascularización procede de la carótida externa a través de las ramas colaterales terminales
de la arteria maxilar:
- Las arterias esfenopalatinas en la parte superior, quirúrgicamente no suele
suponer problema ya que no solemos llegar tan arriba.
- Las arterias palatinas descendentes en la parte inferior, PRECAUCIÓN hay que
intentar preservarla.
- Las arterias alveolares posterosuperiores lateralmente, se cortan y no pasa nada.
Su inervación corresponde al segundo ramo (V2), sensitivo, del nervio trigémino. Sus
colaterales son:
- Nervio nasopalatino, siempre perece con el Le Fort 1.
- Nervios palatinos anterior y posterior, siempre se preserva.
- Nervio infraorbitario, muy importante preservarlo.

2. El tercio inferior facial:


La mandíbula se puede clasificar en unidades funcionales:
1. Zona del ángulo – inserciones de maseteros y pterigoideo interno.
2. Cóndilo – zona articular y crecimiento facial
3. Hueso alveolar
4. Sínfisis
5. Cuerpo
6. Apófisis coronoides
Es más importante ver las diferencias funcionales entre maxilar y mandíbula. En el maxilar
superior no suelen insertarse músculos, en cambio la mandíbula recibe potentes inserciones
musculares que pueden alterar la técnica quirúrgica facilitándola o dificultándola:
1. Pterigoideo lateral
2. Temporal
3. Pterigoideo medial – cuando realizamos una osteotomía sagital, se forma un
fragmento proximal contiene cóndilo, rama ascendente y ángulo; y otro distal que
lleva el nervio y el cuerpo mandibular. Si hay que hacer un avance en una clase II hay
que hacer una desinserción del músculo del fragmento distal porque si no lo retraerá
otra vez a la posición inicial.
4. Otros.
La vascularización depende de la rama maxilar interna, concretamente de la arteria alveolar
inferior que se introduce con el nervio. La inervación viene del par V3, nervio lingual, el cual no
suele dar ningún problema.
Crecimiento facial
La estructura ósea de estas zonas son de origen mesoectodérmico, de tipo membranoso. Lo
que hace que haya una osteogénesis, a través de su sistema de osificación de suturas y por los
fenómenos de aposición – reabsorción propia del hueso trabecular.
1. El tercio medio de la cara crece en el plano sagital hacia delante y hacia abajo. También
rota con un punto fijo hacia delante y hacia abajo. Con el crecimiento facial se produce la
neumatizacion sinusal  se realiza en base a la capacidad de reabsorción ósea interna y
aposición ósea externa.
Existen múltiples factores que interfieren en el crecimiento facial diferencial:
- Empuje lingual
- Fonación y deglución
- Formación y calidad de la dentición
- Musculatura facial y cervical

2. La mandíbula tiene un desarrollo multifocal preferente en


- Sínfisis
- cóndilo
- Apófisis coronoides
- Espina de Spix
En la rama ascendente se produce aposición en la zona posterior y reabsorción en la anterior.
El crecimiento está sometido a las tracciones musculares.

Equilibrio facial (entre la función - estructura)


“Su estructura condiciona su función tanto como su función condiciona su estructura”
Los factores que determinan su crecimiento son:
- Funciones orofaciales conformadoras
- Equilibrio y posición muscular
- Masticación y deglución
- Ventilación
- Fonación
- Predisposiciones craneales
- Potencial de crecimiento del individuo (sobre todo en clases III)
- Anomalías del desarrollo
El crecimiento del cráneo actúa sobre la base del cráneo y esto a su vez sobre el 1/3 medio.
Estabilidad oclusal
Clasificación de Angle:
- Clase I
- Clase II
- Clase III
Pensaba que la cirugía debía corregir las alteraciones oclusales severas, aquellas que no podían
ser corregidas con ortodoncia. Sin tener en cuenta si el paciente estaba satisfecho
estéticamente.
Unidades estéticas faciales
No valoran la belleza, sino la proporción en una imagen frontal:
- Perpendicular a la línea bipupilar que pase por la glabela >> para ver si hay
predominio maxilar o mandibular
- Líneas paralelas que pasen por los cantos internos, externos, por la parte externa
del esqueleto facial para ver proporcionalidad, hipertelorismo, hipotelorismo, …
También se puede dividir en tres 1/3 que deben ser más o menos proporcionales.

En el perfil se valora:
- La forma de la frente: deprimida o abombada
- El ángulo nasofrontal
- Forma y grado de proyección de la pirámide nasal
- Aspecto de la punta nasal (caída, elevada)
- Angulo nasolabial
- Proyección y relaciones labiales
- Surco submentoniano
- La proyección del mentón: avanzado, normal o retraido
- Angulo cervicomentoniano
Hoy en día se da más importancia al aspecto frontal que al aspecto lateral porque es la imagen
que percibimos de nosotros mismos ante los espejos, selfies, fotos,…
Es muy importante, la sonrisa y competencia labial:
- La exploración se realiza en vista frontal
- En sentido vertical se valora la exposición dental (1 – 2 mm de encía)
Articulación temporomandibular
Importancia médico-legal sobre todo. Ver si el paciente tiene antecedentes a este nivel, antes
de someterse a cirugía ortognática. La cirugía, al igual que la ortodoncia puede mejorar,
empeorar o dejar igual la ATM. Nunca operarse con el objetivo de arreglar la disfunción
craneomandibular.
Tipología muscular
Sobretodo importante en la mandíbula:
- Musculatura hipertónica  rotación antihoraria  clase II (puede provocar
recidivas)
- Musculatura hipotónica  rotación horaria  mordida abierta
Etiología de la dismorfia
Puede estar asociado a patologías:
- Ejemplo poca nariz en la parte de arriba  acondroplasia
- Hiporrinia baja (falta nariz) Síndrome de Dinber
- Separación cantos internos  Sd. Couzon

Objetivos del tratamiento ortodóncico/ortognático resumido en el acrónimo FRESH


1) Función: Oclusión funcionalmente válida, bilateral, con disoclusión, guías, y protegida
la ATM
2) Fiable: técnicas fiables
3) Realista
4) Estética
5) Económico
6) Estabilidad: hay que tener en cuenta las recidivas, que pueden ser frecuentes en las
Clases II
7) Satisfacción del paciente
8) Health
Secuencia de tratamiento para pacientes con desequilibrios dentofaciales:
1. Selección del equipo asistencial múltiple (ortondoncista – cirujano)
2. Clarificación de objetivos
3. Detección clínica de la deformidad dentofacial
4. Valoración general del paciente
5. Evaluación de los registros preliminares por el equipo dental, sobre todo para
evaluar disfunción craneomandibular.
6. Registros diagnósticos completados (puede incluir estudios de ATM)
7. Revisión multidisciplinaria de los problemas dentofaciales basada en los registros
del paciente
8. Explicación al paciente de las opciones de tratamiento disponibles y alternativas
9. Consulta con el paciente y otros miembros importantes del equipo asistencial
10. Aceptación por parte del paciente del plan de tto
11. Tto ortodóncico global
12. Registros prequirúrgicos
13. Cirugía ortognática
14. Periodo posquirúrgico (posible psicólogo)
15. Evaluación de la estabilidad quirúrgica
16. Registros después del tto
17. Experiencia del tto
Cuándo se indica la cirugía ortognática
Tratamiento combinado:
“ La indicación para el tto ortodóncico – quirúrgico es que una deformidad esquelética o
dentoalveolar sea tan grande que la magnitud del problema supere la posible corrección
utilizando únicamente métodos ortodóncicos” (Proffit y White)
Límites ortodoncia, Squire y cols:
- Resalte positivo + de 8 mm
- Resalte negativo – 4 mm o superior
- Discrepancia transversal maxilar superior a 3 mm
Tratamiento sólo de ortodoncia:
1. Discrepancia ósea basal moderada, tal y como viene determinada por los valores
cefalométricos convencionales estándar.
2. Implicación de ambos maxilares en la discrepancia; esto es, el 50% del problema
esquelético se debe a un exceso maxilar anterosuperior y el 50% restante del problema
anteroposterior se debe a una deficiencia mandibular.
3. Hueso alveolar y tejidos gingivales adecuados.
4. Aceptación por parte del paciente de usar una barra lingual (que puede ser de por vida).