PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

Kepada YTH,
Ketua Tim Pengelolaan JAMKESDA
Di
DinkesKab.Sukabumi.

Denganini kami sampaikanklaimhasilpelayananJAMKESDA,Klaimhasilpelayanan JAMKESDAdilakukanverifikasiolehtimVerifikasidanbidankoordinatordan

telahsesuaidenganjuknis JAMKESDAtahun 2012(Permenkes RI NOMOR 2562/MENKES/PER/XII/2011) berikutbukti-bukti yang sah :

1 JAMKESDA
 BULAN PELAYANAN : November 2018
NO TEMPAT PELAYANAN JUMLAH UANG NAMA PEMILIK NO. REKENING
YANG DITRANSFER REKENING
1 A.PUSKESMAS/ PUSKESMAS PONED/ PUSTU
B.POLINDES/WAHANA/ BPS BIDAN DESA DI LUAR JAM
KERJA
2 BPM (BidanPraktekMandiri) Oktober2017

1.Yanti. S Am,Keb Rp. 500,000 Rp. 500.000,- Yanti. S Am.Keb 0015692383100

JUMLAH TOTAL Rp. 500.000,- Rp.500.000,-

Demikianpermohonandanaini kami sampaikanatasrealisasinya kami ucapkanterimakasih. Sukabumi, November 2018

Mengetahui
An. Kepala UPTD PKM. Caringin
Ka Subag Tata Usaha

Lenita Muhtar,Str.Keb
NIP. 196912191992032005