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ANEXO I

INSTRUÇÃO NORMATIVA Nº 85 /PRES/INSS, DE 18 DE FEVEREIRO DE 2016


(Substitui o Anexo XV da IN nº 77/PRES/INSS, de 21 de janeiro de 2015)

PERFIL PROFISSIOGRÁFICO PREVIDENCIÁRIO – PPP

DADOS ADMINISTRATIVOS
1- CNPJ do Domicílio 2-Nome Empresarial 3- CNAE
11.427.083/0001-16 L E L TESSER TERRAPLAGEM LTDA ME 45-30-7-03
4-Nome do Trabalhador 5-BR/PDH 6-NIT
JOSÉ FERREIRA NA 10729838797
11-Regime
7-Data do Nascimento 8-Sexo (F/M) 9-CTPS (Nº, Série e UF) 10-Data de Admissão Revezamento

14/12/1955 M 20841-384 SP 01/05/2010 NA


12-CAT REGISTRADA:
12.1-Data do Registro 12.2-Número da CAT 12.1-Data do Registro 12.2-Número da CAT

NA NA NA NA
13-LOTAÇÃO E ATRIBUIÇÃO:
13.7-
13.5- 13.6-
13.1-Período 13.2- CNPJ/CEI 13.3-Setor 13.4-Cargo Código
Função CBO
GFIP
01/05/2010 A
04.303.150/0001-25 OPERACIONAL OPERADOR DE MAQUINAS NA 7112-30 00
31/07/2015
14-PROFISSIOGRAFIA:

14.1-Período 14.2-Descrição das Atividades

Planejam o trabalho realizam manutenção basica em maquinas pesadas e as


01/05/2010 A 31/07/2015 operam. Removem solo e matrial orgânico “bota fora” drenan solo e executam
a construção de aterros, realizam acabamento em pavimentos
REGISTROS AMBIENTAIS
15-EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCOS:
15.4- 15.5- 15.6-EPC 15.7-EPI
15.3-Fator de 15.8-CA
15.1-Período 15.2-Tipo Intensidade/ Técnica Eficaz Eficaz
Risco Concentração Utilizada EPI
(S/N) (S/N)
NHO01 e
Físico Ruído 75,4bB(A) NR15
S S

Biológico Vírus e bactérias NA N/A N/A N/A


01/05/2010 A 5745
31/07/2015 Queda de mesmo
NA NA N S
nível
Acidente
Cortes e
NA NA N S
perfurações
Postura de
Ergonômico NA NA N S
trabalho
15.9-ATENDIMENTO AOS REQUISITOS DAS NR-06 E NR-09 DO MTE PELOS EPI INFORMADOS: Sim/Não
Foi tentada a implementação de medidas de proteção coletiva, de caráter administrativo ou de organização do
trabalho, optando-se pelo Equipamento de Proteção Individual – EPI por inviabilidade técnica, insuficiência ou S
interinidade, ou ainda em caráter complementar ou emergencial.

Foram observadas as condições de funcionamento e do uso ininterrupto do EPI ao longo do tempo, conforme S
especificação técnica do fabricante, ajustada às condições de campo.

Foi observado o prazo de validade, conforme Certificado de Aprovação – CA do MTE. S

Foi observada a periodicidade de troca definida pelos programas ambientais, comprovada mediante recibo S
assinado pelo usuário em época própria.
Foi observada a higienização. S

16-RESPONSÁVEL PELOS REGISTROS AMBIENTAIS

16.3-Registro Conselho 16.4-Nome do Profissional


16.1-Período 16.2-NIT
de Classe Legalmente Habilitado

126.984.291-53 CREA/SP 5059625495 ENGº TADEU TEODORO


01/05/2010 A 31/07/2015
RESULTADOS DE MONITORAÇÃO BIOLÓGICA
17-EXAMES MÉDICOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES (Quadros I e II, da NR-07):
17.5-Indicação de
17.1-Data 17.2-Tipo 17.3-Natureza 17-4 Exame
Resultados
(R/S)
( ) Normal ( ) Alterado ( )
Estável
/ / ( ) Agravamento ( )
Ocupacional
( ) Não Ocupacional
18-RESPONSÁVEL PELA MONITORAÇÃO BIOLÓGICA:

18.3-Registro 18.4-Nome do Profissional


18.1-Período 18.2-NIT Conselho de Classe Legalmente Habilitado

RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES


Declaramos, para todos os fins de direito, que as informações prestadas neste documento são verídicas e foram transcritas fielmente dos
registros administrativos, das demonstrações ambientais e dos programas médicos de responsabilidade da empresa. É de nosso
conhecimento que a prestação de informações falsas neste documento constitui crime de falsificação de documento público, nos termos
do art. 297 do Código Penal e, também, que tais informações são de caráter privativo do trabalhador, constituindo crime, nos termos da
Lei nº 9.029, de 13 de abril de 1995, práticas discriminatórias decorrentes de sua exigibilidade por outrem, bem como de sua divulgação
para terceiros, ressalvado quando exigida pelos órgãos públicos competentes.

19-Data Emissão PPP 20-REPRESENTANTE LEGAL DA EMPRESA


20.1-NIT 20.2-Nome
21/01/2019
11220363167 LUIZ CARLOS TESSER
Recibo
Declaro que recebi este
Perfil Profissiográfico em: ______________________________

____/____/_____
CARIMBO
__________________
OBSERVAÇÕES: (EXPOSIÇÃO EVENTUAL E PERMANENTE)
Conforme Resolução Nº Recibo
Assinatura 1715 de 08 de janeiro de 2004, publicada no Diário Oficial da União, de 12 de janeiro de 2004,
Declaro
Seção 1, Páginaque
85,recebi este
que regulamenta o Procedimento Ético – Médico, relacionado ao Perfil Profissiográfico Previdenciário –
Perfil Profissiográfico em:
PPP: Artigo 2º é vedado ao médico do trabalho, sob pena de violações do sigilo médico profissional, disponibilizar, a
empresa ou empregador equiparado a empresa, as informações exigidas no Anexo XV da Seção III, “Seção de Resultados
____/____/_____
de Monitoração Biológica”, Campo 17 e seguintes, do PPP, previsto na IN nº 99/2003.
PARAGRÁFO ÚNICO: Fica o médico do trabalho responsável pelo encaminhamento das informações supra destacadas
__________________
diretamente à perícia do INSS.
Assinatura

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