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CANCER DE PRÓSTATA
Dr Miguel López
Epidemiología
El adenocarcinoma de próstata constituye un problema médico económico y social
de importante relevancia ya que constituye la segunda causa de muerte por
cáncer en los hombres mayores de 60 años, aunque en los últimos parecería ser
superado en frecuencia por el cáncer colorectal.
El adenocarcinoma de próstata incrementa su incidencia con la edad. En varones
de la sexta década es aproximadamente del 30% elevándose a más del 70% en
los de la novena década siendo también más frecuente en la raza negra.
La relación entre el cáncer de próstata y su dependencia hormonal en las primeras
etapas de la enfermedad ha sido bien demostrada.
Detección temprana
Con el objetivo de poder disminuir la mortalidad por cáncer de próstata se
desarrollaron en distintos países campañas de screening, definiendo a las mismas
como el exámen de una población asintomática para determinar la probabilidad de
que la misma se encuentre en fase preclínica de la enfermedad, con la intención
de identificar a los pacientes con la suficiente precocidad como para instituir un
tratamiento exitoso.
Actualmente se recomienda realizar una vez por año el dopaje del Antígeno
Prostático Específico (PSA) y el examen digital rectal (o tacto rectal TR) a
todos los hombres de 50 años en adelante y con una expectativa de vida de por lo
menos 10 años. En aquellos hombres con fuertes antecedentes familiares de
cáncer de próstata puede realizarse dicha evaluación desde los 45 años.
Los argumentos a favor del screening están basados en el principio de que la
detección temprana de las enfermedades disminuye la mortalidad; además, no se
cuenta actualmente con tratamientos efectivos cuando la enfermedad es
detectada en estadios avanzados y básicamente porque está demostrado que en
los últimos años con la utilización en forma complementaria del TR y el PSA se ha
incrementado el diagnóstico de los tumores localizados en la próstata
(organoconfinados).
* Velocidad de PSA
• Se refiere a la tasa de cambio del PSA sérico en el tiempo.
• Los varones con cáncer de próstata tienen una elevación más rápida del PSA
sérico en los años previos al diagnóstico.
• Los pacientes cuyo PSA aumenta por 0,75 ng/ml/año parecen tener mayor
riesgo de padecer cáncer.
* Densidad de PSA
• Es la relación del PSA con el volumen de la glándula.
• Las concentraciones de PSA están elevadas alrededor de 0,12 ng/ml por gramo
de tejido de HPB. Por lo tanto los pacientes con HPB pueden tener valores de
PSA elevados.
• Existe un índice que resulta de dividir los valores obtenidos del PSA libre sobre el
PSA total (PSA libre / PSA total x 100= índice). Si es superior a 0.25 aleja la
posibilidad de la existencia de un cáncer y si es inferior más de 0,15 la
biopsia es mandataria.
Diagnóstico
Si existe sospecha de tumor (por aumento del PSA ó por tacto sospechoso) se
debe indicar la biopsia prostática transrectal ecodirigida.
Con biopsia positiva para cáncer de próstata, el patólogo informará:
- Tipo histológico
- Grado histológico o Score de Gleason
*Tipo histológico
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*Score de Gleason
• Para asignar el grado a un tumor, los patólogos toman como un grado primario
al patrón de cáncer que se observa con mayor frecuencia y un grado secundario al
patrón que se encuentra en segundo lugar en los preparados histopatológicos.
• Los grados varían de 1 a 5 (de menos a más indiferenciado)
• Si el preparado tiene solo un patrón presente, entonces se reportan tanto el
grado primario como el secundario con el mismo grado.
Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes con cáncer de próstata en etapa temprana son
asintomáticos. Cuando el crecimiento dentro de la glándula cobra magnitud puede
ser revelado mediante el tacto rectal gracias a la localización del tumor en la zona
periférica. Se detecta desde un pequeño nódulo delimitado de consistencia
aumentada a una induración difusa de la próstata que puede afectar a uno o
ambos lóbulos (surco medio no palpable), aún invadir los tejidos peri prostáticos lo
que imposibilita delimitar a la glándula en el tacto o extenderse a las vesículas
seminales lo que se palpará como cuernos indurados en su borde superior.
Recordar que:
Los síntomas que manifiastan alteraciones del lleno o vaciado de la
vejiga no son exclusivos del cáncer de próstata, sino que los
comparten otras alteraciones obstructivas infravesicales como la
hiperplasia prostática benigna, la esclerosis o hipertrofia del cuello
vesical y la estenosis de la uretra entre otras.
Aún la uretrorragia (expulsión de sangre por la uretra entre las
micciones) y la hematuria inicial (que tiñe solo el primer chorro de la
orina) las comparten el cáncer de la próstata con la hipertrofia
prostática benigna. En estos casos, el tácto rectal será una maniobra
sencilla y definitoria que puede determinar la existencia de una
próstata cáncerosa.
Estadificación
Una vez realizado el diagnóstico de cáncer de próstata debemos constatar si se
trata de un tumor confinado a la glándula ó no.
Se solicitará:
Centellograma óseo corporal total (para descartar metástasis óseas, ya que es
el principal sitio de metástasis del Ca.de P.).
Tomografía Axial Computada (TAC) de Tórax (para descartar mtts. en pulmón).
TAC de Abdomen y Pelvis (investiga extensión tumoral, adenomegalias y
metástasis hepáticas).
Ganglios Regionales ( N) .
NX – Ganglios regionales no clasificables.
N0 – Sin metastasis en ganglios regionales.
N1 – Metastasis en ganglios regionales.
Metástasis a Distancia ( M )
MX – Metastasis no clasificables.
M0 – Sin metastasis a distancia.
M1 – Metastasis presentes:
M1a – Ganglios a distancia.
M1b – Metastasis oseas.
M1c – Otras localizaciones.
Prostatectomía radical
• Representa el Gold Standard del tratamiento con intención curativa para el
cáncer de próstata. Incluye la completa exéresis de la glándula prostática y de las
vesículas seminales más la realización de la linfadenectomía iliobturatriz bilateral.
• La prostatectomía radical es recomendada solamente para aquellos pacientes
con enfermedad localizada (T1-T2 N0 M0), expectativa de vida mayor a diez años
y por ser una cirugía mayor, a aquellos pacientes que no tengan factores
concomitantes que aumenten el riesgo quirúrgico.
• Los pacientes a quienes se les realizó este tipo de cirugía pueden evolucionar
con incontinencia de orina y/ó disfunción sexual eréctil. Gracias a los
mejoramientos de la técnica quirúrgica, en los últimos años un menor porcentaje
de pacientes presentan este tipo de secuelas.
Radioterapia externa
La radioterapia tridimensional conformada (3D-TRC) o de Intensidad Modulada
(IM), es un esquema de tratamiento que permite planificar y entregar altas dosis a
nivel tumoral con mínimo compromiso de sus órganos vecinos evitando
complicaciones antes frecuentes como la dermitis, proctitis y cistitis actínicas.
Esta indicado para aquellos pacientes en quienes se contraindica la cirugía
(pacientes de edad avanzada, quienes tienen patologías asociadas que aumentan
el riesgo quirúrgico ó aquellos que se niegan a ser intervenidos quirúrgicamente) o
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En esta etapa se trata de una enfermedad incurable por lo que el tratamiento será
paliativo y no curativo, teniendo como objetivo mejorar la calidad de vida del
paciente y retardar la progresión de la enfermedad.
Recordar:
El 30% de los varones tendrán CP
El 10% de los adultos mayores enfermará
El 3% fallecerá de CP