You are on page 1of 4

‫‪1/4‬‬

‫ד ו " ח ע ל ת ר ו מ ה מ י ש ו ת מ ד י נ י ת זר ה‬
‫(לפי חוק חובת גילוי לגבי מי שנתמך על ידי ישות מדינית זרה‪ ,‬התשע"א ‪( 2011-‬להלן ‪ -‬החוק))‬
‫מ ה ב ר צ ו נ ך לד ו ו ח‬

‫בשנת ‪2018‬‬ ‫דיווח על תרומה מישות מדינית זרה (סעיף ‪ 2‬לחוק) הדו"ח מתייחס לרבעון רביעי‬ ‫‪‬‬

‫דיווח על עיקר מימון מישות מדינית זרה (סעיף ‪5‬א לחוק)‬
‫תאריך‪1/1/2019 :‬‬
‫סימוכין‪78921 :‬‬

‫מידע כללי‬

‫א ל‪:‬‬

‫רשם העמותות (כאשר הדיווח הוא לגבי עמותה)‬

‫פרטי הנתמך (עמותה או חל"צ)‬

‫סו ג תא ג י ד ‪ :‬ע מ ו ת ה‬

‫ש ם הנ ת מ ך‬ ‫מספ ר ת א ג י ד‬

‫תשע שבע שתיים ‪ -‬לקידום עיתונאות אזרחית (ע"ר)‬ ‫‪58‬‬ ‫‪0546307‬‬

‫ש ו רה מ ס פ ר ‪1‬‬
‫מספ ר ט ל פ ו ן‬ ‫דו א ר א ל ק ט רו נ י‬

‫‪052‬‬ ‫‪3881213‬‬ ‫‪haggai@hotmail.com‬‬

‫‪https://forms.gov.il/globalData/GetSequence/Gethtmlform.aspx?usertoken=80f14b79bc004e03b1ebffcb0a1515...‬‬ ‫‪02/01/2019‬‬
‫‪2/4‬‬

‫ד ו " ח ע ל ת ר ו מ ה מ י ש ו ת מ ד י נ י ת זר ה‬
‫(לפי חוק חובת גילוי לגבי מי שנתמך על ידי ישות מדינית זרה‪ ,‬התשע"א ‪( 2011-‬להלן ‪ -‬החוק))‬

‫פ י ר ו ט ת ר ו מ ו ת מ י ש ו ת מ ד י נ י ת ז ר ה ש ה ת ק ב לו ב ר ב ע ו ן ש א לי ו מ ת י י ח ס ה ד ו ח‬

‫ש ו רה מ ס פ ר ‪1‬‬
‫שם הישות המדינית הזרה נותנת התרומה‬

‫ק ר ן הי י נ ר י ך ב ל‬

‫סוג הישות המדינית הזרה כמפורט בסעיף ‪36‬א(א) לחוק העמותות‪ ,‬התש"ם – ‪1980‬‬

‫ארגון‪ ,‬רשות או נציגות של מדינה זרה או של איחוד‪ ,‬ארגון או חבר של מדינות זרות‬

‫שער ההמרה לפיו חושב סכום‬ ‫סכום התרומה בשקלים חדשים‬
‫התרומה בשקלים חדשים‬ ‫סוג המטבע בו התקבלה‬ ‫נכון ליום הדיווח‬

‫‪₪‬‬ ‫שק ל חדש‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪4,200‬‬

‫מטרות התרומה או ייעודה‬
‫אתר שיחה מקומית‬

‫התנאים לתרומה לרבות התחייבויות שנתן הנתמך לישות המדינית הזרה בנוגע לתרומה‪ ,‬בעל פה או בכתב‪ ,‬במישרין או‬
‫ב עק י פ י ן ‪ ,‬א ם י ש כ א ל ה‬
‫תמיכה לצורך עלויות עריכה באתר שיחה מקומית‬

‫‪https://forms.gov.il/globalData/GetSequence/Gethtmlform.aspx?usertoken=80f14b79bc004e03b1ebffcb0a1515...‬‬ ‫‪02/01/2019‬‬
‫‪3/4‬‬

‫ש ו רה מ ס פ ר ‪2‬‬
‫שם הישות המדינית הזרה נותנת התרומה‬

‫ק ר ן ר ו ז ה ל ו ק סמ ב ו ר ג‬

‫סוג הישות המדינית הזרה כמפורט בסעיף ‪36‬א(א) לחוק העמותות‪ ,‬התש"ם – ‪1980‬‬

‫ארגון‪ ,‬רשות או נציגות של מדינה זרה או של איחוד‪ ,‬ארגון או חבר של מדינות זרות‬

‫שער ההמרה לפיו חושב סכום‬ ‫סכום התרומה בשקלים חדשים‬
‫התרומה בשקלים חדשים‬ ‫סוג המטבע בו התקבלה‬ ‫נכון ליום הדיווח‬

‫‪₪‬‬ ‫‪₪‬‬ ‫‪16,632‬‬

‫מטרות התרומה או ייעודה‬
‫אתר מגזין ‪+972‬‬

‫התנאים לתרומה לרבות התחייבויות שנתן הנתמך לישות המדינית הזרה בנוגע לתרומה‪ ,‬בעל פה או בכתב‪ ,‬במישרין או‬
‫ב עק י פ י ן ‪ ,‬א ם י ש כ א ל ה‬
‫תמיכה לצורך עלויות עריכה באתר מגזין ‪+972‬‬

‫*תרומה שהתקבלה במטבע חוץ‪ ,‬סכומה יצויין בשקלים חדשים לפי שער ההמרה ביום הדיווח ומעוגל ל‪ 2-‬ספרות‬
‫א ח ר י ה נ ק ו ד ה הע ש ר ו נ י ת‬

‫ה א ם ל נ ת מ ך (ע מ ו ת ה א ו ח ל " צ ) י ש ‪ /‬א י ן א ת ר א י נ ט ר נ ט כ ן‬

‫כ ת ו ב ת א ת ר הא י נ ט ר נ ט‬

‫‪https://972Citizenjournalism.org‬‬

‫‪https://forms.gov.il/globalData/GetSequence/Gethtmlform.aspx?usertoken=80f14b79bc004e03b1ebffcb0a1515...‬‬ ‫‪02/01/2019‬‬
‫‪4/4‬‬

‫ד ו " ח ע ל ת ר ו מ ה מ י ש ו ת מ ד י נ י ת זר ה‬
‫(לפי חוק חובת גילוי לגבי מי שנתמך על ידי ישות מדינית זרה‪ ,‬התשע"א ‪( 2011-‬להלן ‪ -‬החוק))‬

‫הצ ה ר ה‬

‫א נ י מ צ הי ר כ י א נ י‬

‫חבר ועד שהוועד הסמיכו להגיש את הדו"ח‬

‫פ ר ט י ה מ צ הי ר‬

‫מדינת הוצאת הדרכון‬ ‫ת ע ו ד ת ז הו ת‬

‫‪037338373‬‬

‫ש ם פ רט י‬ ‫ש ם מש פ ח ה‬

‫רו עי‬ ‫מא ו ר‬

‫מספ ר ב י ת‬ ‫רח ו ב‬ ‫י י שו ב‬

‫‪12‬‬ ‫ב זל‬ ‫ת ל א ב י ב ‪ -‬י פו‬

‫מי ק ו ד ת א ד ו א ר‬ ‫ת א דו א ר‬ ‫מי ק ו ד‬

‫‪6228511‬‬

‫חתימה ידנית‬ ‫ת א רי ך‬
‫_______________________‬ ‫‪01/01/2019‬‬

‫יש להגיש לרשם דו"ח מודפס וחתום בחתימה מקורית וזאת תוך שבוע מתום הרבעון שבו התקבלה התרומה‪.‬‬

‫אם ברצונך לקבל את המסמך לכתובת מייל‪ ,‬אנא מלא כתובת דואר אלקטרוני‬

‫‪haggai@hotmail.com‬‬

‫טופס זה מנוסח בלשון זכר אך מתייחס לשני המינים כאחד‪.‬‬
‫מסמך זה מכיל מידע מוגן על פי חוק הגנת הפרטיות‪.‬‬

‫‪https://forms.gov.il/globalData/GetSequence/Gethtmlform.aspx?usertoken=80f14b79bc004e03b1ebffcb0a1515...‬‬ ‫‪02/01/2019‬‬