PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEJAYAN
Jl. Lembu Suro No. 1 Kejayan (0343) 416616

Kejayan, 9 Mei 2016

Nomor : 445/853/42.052.10/VR/2016 Kepada

Klarifikasi : Rahasia Yth. Kapolsek Kejayan

Perihal : Surat Keterangan Pemeriksaan Luar Di

( Visum et Repertum ) KEJAYAN

Sehubungan dengan permintaan Visum et Repurtum No. B / / V /2016 /Reskrim

Maka dengan ini dibuatkan surat keterangan pemeriksaan luar akibat dipukuli dengan tangan

kosong yang terjadi pada hari Senen Tanggal 9 Mei 2016.

Nama : SAMUJI

Jenis Kelami : Laki-laki

Tempat / Tgl. Lahir : Pasuruan, ....... 1986

Umur : 36 th

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Dusun Pagubukan, Ds. Lebaksari, Kec. Wonorejo, Kab. Pasuruan

Pada pemeriksaan luar tanggal

( 9 mei 2016 )

Ditemukan :

1. Luka sobek di tulang Pipi sepanjang 1 (satu) sentimeter

2. Mata kanan merah
3. Benjolan di kepala belakang sebesar 2 (dua) sentimeter

Kesimpulan :

Korban laki-laki hidup ada luka sobek ditulang Pipi sepanjang 1 (satu) sentimeter , Mata kanan
merah, Benjolan di Kepala belakang sebesar 2 (dua) sentimeter Akibat bersentuhan denngan
benda tumpul

Yang Menerima : Pemeriksa

Nama : Doktef
Tanda Tangan : UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

(.........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEJAYAN
Jl. Lembu Suro No. 1 Kejayan (0343) 416616

Kejayan, 1 Oktober 2016

Nomor : 445/ /42.052.10/VR/2016 Kepada

Klarifikasi : Rahasia Yth. Kapolsek Kejayan
Perihal : Surat Keterangan Pemeriksaan Luar Di
( Visum et Repertum ) KEJAYAN

Sehubungan dengan permintaan Visum et Repurtum No. B / 01 / X / VR / Lantas / 2016

Maka dengan ini dibuatkan surat keterangan pemeriksaan luar akibat Kecelakaan Lalu Lintas yang
terjadi pada hari Sabtu Tanggal 1 Oktober 2016.

Nama : TRI PUJI WAHYUNINGSIH

Jenis Kelami : Perempuan

Tempat / Tgl. Lahir : Pasuruan,

Umur : 48 th

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Desa Kejayan Rt.01/02 Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diketemukan TKP di jalan umum Malang-Pasuruan Desa Kejayan

Kecamatan Kejayan Pada hari Sabtu Tanggal 1 Oktober 2016 Jam 09.15 WIB Si Korban adalah
Penumpang Kendaraan Becak.

Akibat kejadian Kecelakaan lalu lintas tersebut si korban mengalami luka-luka pada :

1. Kepala belakang memar

2. Jari kaki lecet

Kesimpulan :

Korban Perempuan ditemukan dalam keadaan hidup pada hari Sabtu tanggal 1 Oktober 2016
Jam. 09.15 WIB dan ditemukan luka pada kepala belakang memar , Jari kaki lecet, akibat
kecelakaan lalu lintas.

Yang Menerima : Pemeriksa

Nama : Doktef
Tanda Tangan : UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

(.........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEJAYAN
Jl. Lembu Suro No. 1 Kejayan (0343) 416616

Kejayan, 1 Oktober 2016

Nomor : 445/ /42.052.10/VR/2016 Kepada

Klarifikasi : Rahasia Yth. Kapolsek Kejayan
Perihal : Surat Keterangan Pemeriksaan Luar Di
( Visum et Repertum ) KEJAYAN

Sehubungan dengan permintaan Visum et Repurtum No. B / 01 / X / VR / Lantas / 2016

Maka dengan ini dibuatkan surat keterangan pemeriksaan luar akibat Kecelakaan Lalu Lintas yang
terjadi pada hari Sabtu Tanggal 1 Oktober 2016.

Nama : DANI JUNAIDI

Jenis Kelami : Laki-laki

Tempat / Tgl. Lahir : Pasuruan,

Umur : 20 th

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Mojo Kediri

Orang tersebut diketemukan TKP di jalan umum Malang-Pasuruan Desa Kejayan

Kecamatan Kejayan Pada hari Sabtu Tanggal 1 Oktober 2016 Jam 09.15 WIB Si Korban adalah
Pengemudi kendaraan Sepeda Motor.

Akibat kejadian Kecelakaan lalu lintas tersebut si korban mengalami luka-luka pada :

1. Lutut kaki kanan lecet

2. Tangan kiri lecet

Kesimpulan :

Korban laki - laki ditemukan dalam keadaan hidup pada hari Sabtu tanggal 1 Oktober 2016 Jam.
09.15 WIB dan ditemukan luka pada lutut kaki kanan lecet , Tangan kiri lecet, akibat kecelakaan
lalu lintas.

Yang Menerima : Pemeriksa

Nama : Doktef
Tanda Tangan : UPTD Kesehatan
Puskesmas Kejayan

(.........................................)