You are on page 1of 11

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України
29 травня 2013 року № 435

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, МЕДИ Ч Н А ДОК У МЕН ТАЦ ІЯ
організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я
Форма первинної облікової документації
№ 043-1/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу
охорони здоров’я, де заповнюється форма З АТВ ЕР ДЖЕН О
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ №

Медична карта ортодонтичногопацієнта №_______
_________рік

1. Прізвище, ім’я, по батькові
2.Стать: чоловіча – 1; жіноча – 2 3. Дата народження
(число, місяць, рік)
4. Місце проживання хворого, телефон, e-mail

5. Діагноз
6.Чи звертались до послуг ортодонта раніше? Так Ні 7.Хто скерував до ортодонта?
8. Скарги на естетичний недолік на утруднення пережовування їжи на скученість зубів на порушення дикції
на біль при відкриванні рота інші
9. Перенесені та супутні захворювання

8. Спадковість
9. Шкідливі звички
10. Вигодовування грудне штучне змішане 11. Дихання ротове носове змішане
12. Фукціональне навантаження нормальне лінь жування м’яка їжа 13. Порушення мови так ні
14. Розвиток теперішнього захворювання

Стан скронево-нижньощелепового суглобу Відкривання роту Біль відкриванні Клацання відкриванні Симетричність рухів Періодичні головні болі закриванні закриванні Плечовий біль Шийний біль II.ВНУТРІШНЬОРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ Пристінок порожнини роту Норма Дрібний Глибокий Вуздечка верхньої губи Норма Коротка Низьке прикріплення Вуздечка нижньої губи Норма Коротка Високе прикріплення Вуздечка язика Норма Коротка Слизова оболонка В нормі Гіперемована Кровоточива Розміри язика Норма Макро Мікро 11 Положення язика Прорізування зубів Раннє Пізнє Гігієна порожнини рота Добра Задовільна Незадовільна Ранній Ростучий Період прикусу Молочний Змінний Постійний Пізній Неростучий Форма піднебіння Нормальне Готичне Плоске .ПОЗАРОТОВЕ ОБСТЕЖЕННЯ Обличчя Симетричне Асиметричне Пропорційне Непропорційне Профіль Прямий Випуклий Запалий Нижня третина обличчя Норма Видовжена Зменшена Середня третина обличчя Норма Збільшена Зменшена 1 Кут нижньої щелепи Норма Збільшений Зменшений Носогубні складки Норма Виражені Згладжені Надборідкова ямка Норма Виражена Згладжена Стан колового м’яза Норма Напружений 16. продовження форми № 043-1/о I.

) Стан зубів 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Структура Форма 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Величина 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Кількість Адентія Надкомплектні Ретенція 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 Види положення: С .) Аномалійні форми зубних дуг II.a.травма Супраоклюзія Транспозиція Інтфраоклюзія Тортооклюзія III.в.б.відсутні Вестибулярне Мезіальне  .ретиновані Оральне Дистальне D .атипова форма P .декальцинація Т .пародонтит V .) Стан зубних рядів верхня щелепа нижня щелепа Протрузія фронтальної ділянки Ретрузія фронтальної ділянки Крива Spee мм Звуження Розширення Треми Діастема Скученість зубів Легка до 5мм Середня 5 8 мм Важка > 8мм .видалені O .карієс Pt . продовження форми № 043-1/о Зубна формула II.

продовження форми№ 043-1/о IІІ. . можливо неможливо Проба змикання губ з напруженням без напруження *. ** . Лінія косметичного центру. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ Дати проведення Біометрія ОПТГ* ТРГ ** Інші Проба Ешлера-Бітнера (висування н/щ до замикання молярів по 1 класу) Профіль покращився не змінився погіршився Проба Ільїної-Маркосян №2(зсув н/щ назад до крайового змикання різців) можливо неможливо Проба Ільїної-Маркосян №3(опускання н/щ).ОЦІНКА ПРИКУСУ Сагітальна площина Сагітальна щілина мм обернена мм Співвідношення молярів Права Ліва Співвідношення ікол Права Ліва Вертикальна площина Різцеве перекриття Вертикальна щілина Центральна Трансверзальна площина лінія Горбкове перекриття: Права Ліва ІV.ортопантомографія.телерентгенографія.

продовження форми № 043-1/о Вимірювання контрольно-діагностичних моделей.) Дентальний аналіз Величина До початку Під час Після Величина До початку Під час Після Показники Показники (норма) лікування лікування лікування (норма) лікування лікування лікування ANB 2°±1° U1-NA 22°±2° NA-APog(Convexity) 0°±2° SN-Pog 80°±2° L1-NB 25°±2° FH-NPog 87.×100 = _____”Overallratio” ∑ d 13 .4%)--------------.0±2 mm SNA 82°±2° SNB 80°±2° SN-Go 44°±3° Ar-Go-Me 119°±5° (Gonialangle) .23 ∑ d 46 –36×100 = 91.5-80. Аналіз за Поном(Pont): Е4d 21|12 = (мм) ____ p1|p1 =p1|p1 =N =_______ ______ M1|M1= M1|M1 = N =_______ Висновки:____________________________________________________________________ Аналіз за Корхаузом: Lo=Lu=N=________ Висновки:____________________________________________________________________ Аналіз за Болтоном: ∑ d43–33×100 = 77. ЦЕФАЛОМЕТРИЧНИЙ АНАЛІЗ V.а.б.8° Кут ii (Facialangle) 130°±5° (міжрізцевий кут) Wits (ВО-АО) -1. 3%) --------------.×100 = _____”Anteriorratio” ∑ d 16 – 26 Висновки:____________________________________________________________________ V.2 % (N= 74.3 % (N= 91.) Аналіз черепа та щелеп V.

Фаза І Фаза ІІ Комплексне лікування Видалення Не потребує Граничний випадок ( не вирішено) Потребує пластика вуздечок Хірургічна поглиблення пристінка рота підготовка Ортогнатична хірургія інші .ПЛАН ЛІКУВАННЯ 1. продовження форми № 043-1/о V. Лікування Зараз Диспансерний нагляд Не показано 2. ДІАГНОЗ Скелетний тип Денто – альвеолярний тип Супутні прояви VII.в.) Аналіз м’яких тканин Опис параметрів Величина До початку Під час Після Показники вимірювання (норма) лікування лікування лікування -2±2mm Е -Line Носо-губний кут 102°±8° FH-Ls`-Po`(кут Z) 75°±4° VI. Активне лікування 3.

підпис) . РЕТЕНЦІЯ Термін Вид апарату З планом лікування погоджуюсь. Зобов’язуюсь чітко дотримуватися режиму гігієни та виконувати всі інструкції згідно плану лікування. продовження форми № 043-1/о Вид апарату Знімні апарати Незнімна апаратура Брекет система Верхня щелепа Паз Кільця/ Трубки Нижня щелепа Функціональні знімні апарати Позаротові апарати (Модифікація росту) Лицева дуга Лицева маска Міжщелепова тяга Функціональні незнімні апарати Внутрішньоротові еластики/ діаметр /сила Гербст Форсус Інші Контроль опори_______________________________________________________________________________________________________________________________ _ Міогімнастика ______________________________________________________________________________________________________________________________ VІІІ. Лікуючий лікар _______________________ Пацієнта _____________________ (прізвище. лікування буде припинене без відновлення. При невиконанні або порушенні вищеприведених умов. підпис) (прізвище.

підпис) (прізвище. ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ Дата Лікування та рекомендації Примітка Лікуючий лікар ______________________ Завідувач відділення ___________________ (прізвище. продовження форми № 043-1/о IX. підпис) .

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ Дата Лікування та рекомендації Примітка Лікуючий лікар ______________________ Завідувач відділення ___________________ (прізвище. підпис) . продовження форми № 043-1/о IX. підпис) (прізвище.

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ Дата Лікування та рекомендації Примітка Лікуючий лікар ______________________ Завідувач відділення ___________________ (прізвище. підпис) (прізвище. підпис) . продовження форми № 043-1/о IX.

ЩОДЕННИК ЛІКАРЯ Дата Лікування та рекомендації Примітка Лікуючий лікар ______________________ Завідувач відділення ___________________ (прізвище. підпис) . підпис) (прізвище. продовження форми № 043-1/о IX.