You are on page 1of 3
| mandir PaO a eae a ad (Dis of Dottr yang mera) aga Ys, Deke yong meena ar oton keceian Dr uc mer Surat Keegan eer Gena sebenarya sei ata yg 2a dan an Dole ketal Tema kas, Dato-dta Pasion Nam Psen Tiga ir 1 at Pave abu tann, Ne. Pasion kam es Jeni kta TI waite ar ‘wap ine Tagg perm tab ons ean dan gla pena era agra pry at cider tect Daler yang memes / meat 0 0 CTD tern ta tary Rawat nap {agp eran tal ei gel peat mal “agg prtana al tags pny asa “gga Peraaton CMSA ANAL Diagnesa Aen) Peayeb agra tseut Feganatan akan ang Serkan Jeri Operas (ua data pear Hot Pamerasan arenisian aru yng han (aberalaru, xy 6, ‘aL Dlanprian, Doak petal alas pemiaan gan srt? "Asia logos Ai ats uhbngan dengan Keanna pen Wa)? ernongan dengan Peyakit Kojuaan ? xhunugancegan Peat Bansan? sertungincengin Kaalsan ? expat Pkt re tu Eis Boing? 5 9 CET carga tan tary 9 C9 CT canoe tan tau) a sgn, “naples LT) CE] CITT naga ot en nama Bat yang ban per Ten a ‘Situ Pataca esata he Fi tok Water asso Ow Ow nm D wm, Dw, Om O mow Cm Cow Ow Cm sways oerta see: [TE] OC) CII} tat ta oh Moon ssn non olstan enon estan aoa esha — imap Peg Peak asin ne mm iat Pont yang turn dengan Hypertens, DM Joo, Para Nt, Ja Cox HEV potty? gros: teria eae >oskahperonaan psi urea denny Fenasit | va] me tas? a, Nase _ — aka sebenya colt Sanat pemat newer imeawat’ | Ja] nak cena? Hea YA Kapa agrees Noon sein na lana oer ra salt yang oe Sava ta pata dang Pain _ _ _ ‘Dengan Saya nena barwo Saya eh membaca di ena prtanaan eset as een lenges dan er. sma doer Secs) ‘Aan br 8S —__ Na Teno _— oc eg Gta PT AXA Mandir Financia Services soa ave pe 58 Ce Rat a Oe bub en! Sueno No Jct 10270 ones mandin FORMULIR KLAIM RAWAT INAP (Direc onan Peterman) ga ampere Ye, aap serum peranyasn 6 ah ean dengan br, nga dn jl Yang ertandstangan Bawah Data Pomagang Pais Tertanggung Nae Pemecang Pas ona Teranogg Poe ee oe omar Tegan Macphee er KIP ett an- Menerngkan babu Nama Per etait: na Sait ama panggilan nara in as ee Temp nga aU ttn ar KT ra in Tela arawat nap pada Perec Peravatn gt, aa lama Rn Skt sgn eter yng meant aka Paen “Eka we nap harem Pema ‘tian 6 es yang manyeankan masa — ‘Sea asin ahha & ga eset param unc Tanga ttn ator) CI) Cate ek ama ages para ‘ka tawat inap Karena Kecelakaan Tema tan esa koblaan | weaesan a secre tparic (CID. CD ICICI tanga ttn tate oral eas haces Ses at ap tara peyote oak ery rawal ep echt lh sergan Bohl ow Ow catia! obo ys? Moonen Deak ada mei aya pega yargberhungan| Ow Coa ean pero Keng mane, rung, Param, says aja, aan, HY alu peat arya ? Pana seta ae - Tia Doe Rina Seat Pouca Laat Bab fengattan pap yng permah anda unui samyoet iy — Fol an yng dr eh Taargaone| ‘Nana Perusahaan ama Para Aas - oP Tangy Pats Etat : ‘entail, poe Wan an at: We ama a Peng __—_ fan ateng lat Bae _— —— tee rcs toe aes const 270- i FRE? ICH "et eetaaes ethane taste bog 2 henna in aa 70 -Pies nes aa 2791 amen A mandir FORMULIR KLAIM RAWAT INAP PERNYATAAN AN SURAT ASA | ‘engon in saya menyataan tana sayatlan merbac, menget dan meawab petaryean-partanaan tesebut alas dengan lak dan ber. Derg saya abs yang kan Daca arena Sabah yang lect alam asl 1613 KU Perla apa saan Dc, Hn, Rah ‘ae, ase eatorm, his Mes map Perusahaan Aston, Bean Hum, Larbaga aa Perera yang menpunys cast tg ‘mengelaa leaceanhecthatan Teanga. uk nemberahukan kopaca PT ASK Mand Fcanl Sewces atau mee yang be uaa cleys sola cattanhaterangan mangena dri dan kesesantecenatan Tertangguns, Fotecapy dav! Swat Kuasa inl sama Kuat an sah sepa asaya Diondatanga! a ‘snacal Pengiva Kis Rawat nap haus era dengoe dokamar-dekumen sebagai bert 1D Former Mam Rat ap At seat 17 aout pembaara da Ruan Sab dan ean aici ~ Aah otokop Lega ga ek = A (1 Ht pemerisan pensar aterm, Rado HS) Ftokop 1D osama yg anna pra PT. AXA Mandi Financial Services una Se ee te ee og intra Oras em ene 22) 75 am: 78 09 ane on et ee 00208 nae