You are on page 1of 52

33at, serta

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU


RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/001/I-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Februari 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Januari 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Januari 2014 terlampir.

Bulan Januari
Rawat Jalan (200 Orang) : Rp. 32.496.842,-
Rawat Inap (57 Orang) : Rp. 203.910.543,-
Susulan Rawat Jalan (61 Orang) : Rp. 9.219.617,-
Ambulan Jalan ( 2 Orang) : Rp. 1.700.000,-
Ambulan Inap ( 4 Orang) : Rp. 5.000.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 252.327.002,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/002/II-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Maret 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Februari 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Februari 2014 terlampir.

Bulan Februari
Rawat Jalan (301 Orang) : Rp. 46.971.448,-
Rawat Inap (91 Orang) : Rp. 346.214.022,-
Susulan Rawat Jalan (64 Orang) : Rp. 9.846.862,-
Susulan Rawat Inap ( 1 Orang) : Rp. 1.565.288,-
Ambulan Inap ( 5 Orang) : Rp. 7.200.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 411.797.620,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/003/III-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 April 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Maret 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Maret 2014 terlampir.

Bulan Maret
Rawat Jalan (345 Orang) : Rp. 54.833.562,-
Rawat Inap (75 Orang) : Rp. 238.098.264,-
Susulan Rawat Jalan (40 Orang) : Rp. 6.206.746,-
Susulan Rawat Inap ( 1 Orang) : Rp. 2.668.151,-
Ambulan Inap ( 4 Orang) : Rp. 5.095.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 306.901.723 ,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/004/IV-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Mei 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan April 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan April 2014 terlampir.

Bulan April
Rawat Jalan (229 Orang) : Rp. 35.793.963,-
Rawat Inap (82 Orang) : Rp. 289.241.417,-
Ambulan Inap (6 Orang) : Rp. 7.650.000,-

Total Biaya Klaim : Rp 332.685.380.,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/005/V-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Juni 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Mei 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Mei 2014 terlampir.

Bulan Mei
Rawat Jalan (230 Orang) : Rp. 36.678.160,-
Rawat Inap (77 Orang) : Rp. 265.947.678,-
Susulan Rawat Inap (1 Orang) :Rp. 2.394.535,-
Ambulan Inap (5 Orang) : Rp. 6.380.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 311.400.373,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/006/VI-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Juli 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Juni 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Juni 2014 terlampir.

Bulan Juni
Rawat Jalan (276 Orang) : Rp. 43.803.772,-
Rawat Inap (93 Orang) : Rp. 296.838.177,-
Susulan Rawat Inap (9 Orang) : Rp. 25.247.996,-
Susulan Rawat Jalan (4 Orang) : Rp. 571.980,-
Ambulan Inap (3 Orang) : Rp. 3.640.000,-
Ambulan Jalan( 1 Orang) : Rp. 1.270.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 371.371.925,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/007/VII-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Agustus 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Juli 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Juli 2014 terlampir.

Bulan Juli
Rawat Jalan (229 Orang) : Rp. 36.746.730,-
Rawat Inap (101 Orang) : Rp. 336.453.331,-
Susulan Rawat Inap (4 Orang) : Rp. 12.732.241,-
Ambulan Inap (9 Orang) : Rp. 10.065.000 ,-

Total Biaya Klaim : Rp. 395.997.302,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/008/VIII-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 September 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Agustus 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Agustus 2014 terlampir.

Bulan Agustus
Rawat Jalan (301 Orang) : Rp. 49.195.144 ,-
Rawat Inap (87 Orang) : Rp. 281.074.255,-
Susulan Rawat Inap (7 Orang) : Rp. 23.173.255,-
Ambulan Inap (12 Orang) : Rp. 15.145.000 ,-

Total Biaya Klaim : Rp. 368.587.654,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/009/IX-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Oktober 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan September 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan September 2014 terlampir.

Bulan September
Rawat Jalan Versi 4.1 (398 Orang) : Rp. 73.464.873 ,-
Rawat Inap Versi 4.1 (95 Orang) : Rp. 355.528.378,-
Rawat Inap Versi 4.0 (12 Orang) : Rp. 51.399.401 ,-
Ambulan Inap (5 Orang) : Rp. 6.310.000 ,-

Total Biaya Klaim : Rp. 486.702.652,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/010/X-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 November 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Oktober 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Oktober 2014 terlampir.

Bulan Oktober
Rawat Jalan (448 Orang) : Rp. 84.603.474,-
Rawat Inap (125 Orang) : Rp. 469.173.700,-
Ambulan Inap (8 Orang) : Rp. 10.105.000,-
Susulan Rawat Jalan September( 7 Orang) : Rp. 1.447.500,-
Susulan Rawat Inap September( 10 Orang): Rp. 41.476600,-

Total Biaya Klaim : Rp.596.701.274,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/011/XI-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Desember 2014


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan November 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan November 2014 terlampir.

Bulan November
Rawat Jalan (497 Orang) : Rp. 92.851.500,-
Rawat Inap (132 Orang) : Rp.481.591.300,-
Ambulan Inap (8 Orang) : Rp. 10.135.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 584.577.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/012/XII-2014/BPJS-RSUD Batulicin, 09 Januari 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Desember 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Desember 2014 terlampir.

Bulan Desember
Rawat Jalan (505 Orang) : Rp. 97.709.300,-
Rawat Inap (134 Orang) : Rp. 526.270.200,-
Susulan Rawat Jalan Nov (20 Orang) : Rp. 4.146.500,-
Susulan Rawat Inap Nov( 19 Orang) : Rp. 56.672.000,-
Ambulan Inap (11 Orang) : Rp. 14.060.000,-
Susulan Rawat Inap( 3 Orang) : Rp. 11.078.300,-
Susulan Rawat Jalan( 22 Orang) : Rp. 4.017.181,-
Susulan Rawat Inap( 17 Orang) : Rp. 66.164.300,-
Total Biaya Klaim : Rp. 780,117,781 ,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut
kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/001/I-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Februari 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Januari 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Januari 2015 terlampir.

Bulan Januari
Rawat Jalan ( 585 Orang) : Rp. 114.779.000,-
Rawat Inap (127 Orang) : Rp. 456.520.000,-
Susulan Rawat Jalan Desember (20 Orang) : Rp. 4.056.400,-
Susulan Rawat Inap Nopember (1 Orang) : Rp. 3.568.600,-
Susulan Rawat Inap Oktober (1 Orang) : Rp. 2.854.400,-
Klaim Refisi September RJTL dan RITL : Rp. 17.078.071,-
Ambulan Inap( 8 Orang) : Rp. 9.945.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 608.801.471,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/002/II-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 24 Februari 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan September 2014

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan kepada BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN SOSIAL (BPJS)
Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Revisi Klaim BPJS Bulan
September 2014 terlampir.

Bulan September

No Jenis Pengajuan klaim RS( FPK Lama) Hasil Verifikasi( FPK Baru) Selisih

September Banyak Banyak Banyak


Total Klaim(RP) Total Klaim(RP) Total Klaim(RP)
2014 Pasien Pasien Pasien
1 RJTL 398 64.796.951 398 76.815.700 398 12.018.749

2 RITL 95 343.713.578 95 348.772.900 95 5.059.322


Sub
Sub Total 408.510.529 425.588.600 Sub Total 17.078.071
Total
TOTAL 17.078.071

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada RSUD
dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-000633-30-2 atas
nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/003/III-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Maret 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Februari 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Februari 2015 terlampir.

Bulan Februari
Rawat Jalan (661 Orang) : Rp. 129.788.100,-
Rawat Inap (138 Orang) : Rp. 510.489.400,-
Susulan Rawat Jalan Januari (12 Orang) : Rp. 2.119.800,-
Susulan Rawat Inap Januari (19 Orang) : Rp. 127.127.800,-
Ambulan Inap ( 15 Orang) : Rp. 18.460.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 787.985.100,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/004/III-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Maret 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Pemberitahuan Pengajuan Klaim Susulan
Bulan Februari 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Menindaklanjuti klaim Bulan Februari Tahun 2015 yang masih belum terklaim semua,
maka bersama ini kami beritahukan bahwa masih ada klaim susulan Bulan Februari
Tahun 2015 yang akan kami susulkan bersama dengan klaim Bulan Maret. Hal tersebut
dikarenakan masih adanya resume medik pasien yang belum lengkap.
Demikian surat pemberitahuan ini sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002

Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/005/IV-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 10 April 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Maret 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Februari 2015 terlampir.

Bulan Maret
Rawat Jalan ( 728 Orang) : Rp. 142.980.500,-
Rawat Inap ( 134 Orang) : Rp. 436.834.800,-
Susulan Rawat Inap Februari ( 9 Orang) : Rp. 24.533.000,-
Ambulan Inap ( 18 Orang) : Rp. 22.680.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 627.028.300,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/006/V-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 11 April 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan April 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan April 2015 terlampir.

Bulan April
Rawat Jalan (708 Orang) : Rp. 141.493.000,-
Rawat Inap (112 Orang) : Rp. 344.624.200,-
Susulan Rawat Inap Februari (2 Orang) : Rp. 4.929.600,-
Susulan Rawat Jalan Maret (51 Orang) : Rp. 9.309.400,-
Susulan Rawat Inap Maret (34 Orang) : Rp. 163.773.400,-
Ambulan Inap ( 6 Orang) : Rp. 11.400.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 675.529.600,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/007/VI-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 11 Juni 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Mei 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Mei 2015 terlampir.

Bulan Mei
Rawat Jalan (676 Orang) : Rp. 130.251.000,-
Rawat Inap (168 Orang) : Rp. 548.614.800,-
Ambulan Inap ( 9 Orang) : Rp. 16.300.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 695.165.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/008/VI-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 17 Juni 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim Susulan BPJS Bulan Maret
dan April 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Susulan Bulan Maret dan April 2015 terlampir.

Klaim Susulan Bulan Maret dan April


Rawat Inap Maret (13 Orang) : Rp. 54.577.300,-
Rawat Inap April (44 Orang) : Rp. 202.279.800,-
Revisi Tarif Ambulan Januari ( 8 Orang) : Rp. 4.655.000,-
Revisi Tarif Ambulan Februari(15 Orang) :Rp. 8.840.000,-
Revisi Tarif Ambulan Maret (18 Orang) :Rp. 10.910.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 281.262.100,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/009/VII-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 14 Juli 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Juni 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Juni 2015 terlampir.

Bulan Juni
Rawat Jalan (651 Orang) : Rp. 125.324.600,-
Rawat Inap (172 Orang) : Rp. 580.907.400,-
Susulan Rawat Jalan April (4 Orang) : Rp. 896.700,-
Susulan Rawat Inap April (4 Orang) : Rp. 10.308.800,-
Susulan Rawat Inap Maret (1 Orang ) : Rp. 7.073.500,-
Susulan Rawat Inap Februari(1 Orang) : Rp. 1.912.400,-
Ambulan Inap Juni(9 Orang) : Rp. 17.100.000,-
Ambulan Susulan Maret(1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Ambulan Susulan April(2 Orang) : Rp. 3.800.000,-
Total Biaya Klaim : Rp. 749.223.400 ,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/0010/VIII-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Agustus 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Juli 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Juli 2015 terlampir.

Bulan Juli 2015


Rawat Jalan (581 Orang) : Rp. 107.496.700,-
Rawat Inap (150 Orang) : Rp. 468.321.300,-
Susulan Rawat Inap Juni (4 Orang) : Rp. 12.114.800,-
SusulanRawat Inap Mei ( 7 Orang) : Rp. 22.566.300,-
Susulan Rawat Jalan Mei ( 16 Orang) : Rp. 2.992.100,-
Klaim Ambulan : Rp. 19.000.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 632.491.200 ,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/011/IX-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 07 September 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Agustus 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Agustus 2015 terlampir.

Bulan Agustus
Rawat Jalan (684 Orang) : Rp. 129.725.200,-
Rawat Inap (180 Orang) : Rp. 572.610.700,-
Susulan Rawat Inap (26 Orang) : Rp. 77.367.300,-
Ambulan Inap (18 Orang) : Rp. 34.200.000,-
Susulan Ambulan Juni (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Susulan Ambulan Mei (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-
Susulan Ambulan Juli (5 Orang) : Rp. 9.500.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 827.203.200,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
at, serta
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/012/X-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 21 Oktober 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan September 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan September 2015 terlampir.

Bulan September
Rawat Jalan (674 Orang) : Rp. 123.341.400,-
Rawat Inap (200 Orang) : Rp. 605.577.800,-
Ambulan Inap (14 Orang) : Rp. 25.000.000,-
Susulan Ambulan Agustus (1 Orang) : Rp. 2.200.000,-
Susulan Ambulan Juli (1 Orang) : Rp. 1.100.000,-
Susulan Ambulan Mei (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 759.119.200,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/013/XI-2015/BPJS-RSUD Batulicin,16 November 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Oktober 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Oktober 2015 terlampir.

Bulan Oktober
Rawat Jalan (818 Orang) : Rp. 156.936.100,-
Rawat Inap (232 Orang) : Rp. 726.710.900,-
Ambulan Inap (6 Orang) : Rp. 10.600.000,-
Susulan Inap Mei (9 Orang) : Rp. 49.010.100,-
Susulan Inap Juni(10 Orang) : Rp. 80.248.600,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.023.505.700 ,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/014/XII-2015/BPJS-RSUD Batulicin,17 Desember 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan November 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan November 2015 terlampir.

Bulan November
Rawat Jalan (795 Orang) : Rp. 150.428.700,-
Rawat Inap (170 Orang) : Rp. 424.200.400,-
Susulan Inap Juni (1 Orang) : Rp. 4.706.700 ,-
Susulan Jalan Juli (59 Orang) : Rp. 10.972.800,-
Susulan Inap Juli(8 Orang) : Rp. 42.184.900,-
Susulan Ambulan Oktober(2 Orang) : Rp. 3.800.000,-
Ambulan November(15 Orang) : Rp. 28.500.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 664.793.500,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/015/XII-2015/BPJS-RSUD Batulicin, 31 Desember 2015


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Desember 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Desember 2015 terlampir.

Bulan Desember( Piutang)


Rawat Jalan ( 864 Orang) : Rp. 163,099,700,-
Rawat Inap ( 239 Orang) : Rp. 771,286,900,-
Susulan Inap November ( 61 Orang) : Rp. 296,752,900,-
Susulan Jalan November ( 5 Orang) : Rp. 786,800,-
Susulan Ambulan Oktober( Orang) : Rp. 3,000,000,-
Susulan Ambulan Juni( Orang) : Rp. 1,200,000,-
Ambulan Desember( Orang) : Rp. 29,600,000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1,265,726,300,-


Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut
kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/016/I-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 18 Januari 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim BPJS Bulan Desember 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Desember 2015 terlampir.

Bulan Desember
Rawat Jalan (869 Orang) : Rp. 164,190,800,-
Rawat Inap (240 Orang) : Rp. 756,401,100,-
Susulan Inap November (55 Orang) : Rp. 272,705,300,-
Susulan Jalan November (69 Orang) : Rp 11,932,000,-
Susulan Jalan November (4 Orang) : Rp. 635,500,-
Susulan Inap Oktober (13 Orang) : Rp. 36,521,800,-
Susulan Inap Oktober ( 1 Orang) : Rp. 2,481,400,-
Susulan Jalan Oktober (67 Orang) : Rp. 11,621,900,-
Susulan Inap September (16 Orang) : Rp. 45,104,900,-
Susulan Jalan September (87 Orang) : Rp. 15,313,900,-
Susulan Inap Agustus (10 Orang) : Rp. 28,136,600,-
Susulan Jalan Agustus ( 86 Orang) : Rp. 14,659,600,-
Ambulan Desember (15 Orang) : Rp. 27,700,000,-
Total Biaya Klaim : Rp. 1,387,404,800,-
Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/17/I -2015/BPJS-RSUD Batulicin, 18 Januari 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim Ambulan 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan berakhirnya Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami sampaikan
tagihan biaya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkanoleh
pihak BPJS kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, dengan ini kami lampirkan
sebagai berikut :

Klaim Ambulan
Susulan Ambulan Maret 2015 : Rp. 3.800.000,-
Susulan Ambulan April 2015 : Rp. 3.000.000,-
Revisi Tarif Ambulan Januari 2015 : Rp 4.655.000,-
Revisi Tarif Ambulan Februari 2015 : Rp. 8.840.000,-
Revisi Tarif Ambulan Maret 2015 : Rp. 10.910.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 31.205.000,-


Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut
kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/01/II -2016/BPJS-RSUD Batulicin, 11 Februari 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim Ambulan 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan berakhirnya Tahun Anggaran 2015, bersama ini kami sampaikan
tagihan biaya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan oleh
pihak BPJS kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, dengan ini kami lampirkan
sebagai berikut :

Klaim Ambulan
Susulan Ambulan Maret 2015 : Rp. 3.800.000,-
Susulan Ambulan April 2015 : Rp. 3.000.000,-
Revisi Tarif Ambulan Januari 2015 : Rp 4.655.000,-
Revisi Tarif Ambulan Februari 2015 : Rp. 8.840.000,-
Revisi Tarif Ambulan Maret 2015 : Rp. 10.910.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 31.205.000,-


Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut
kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/02/II-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 11 Februari 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Susulan BPJS 2015

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan November 2015 terlampir.

Tahun 2015
Rawat Inap Agustus (2 Orang) : Rp. 6.393.900,-
Rawat Jalan September (2 Orang) : Rp. 329.600,-
Rawat Inap September (2 Orang) : Rp. 7.121.800,-
Rawat Jalan Oktober (3 Orang) : Rp. 507.400,-
Rawat Inap November (2 Orang) : Rp. 10.476.300,-
Rawat Jalan Desember (3 Orang) : Rp. 507.400,-
Rawat Inap Desember(4 Orang) : Rp. 13.383.400,-

Total Biaya Klaim : Rp. 38.719.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/03/II-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 16 Februari 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Januari BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA


JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi
Abdurrahman Noor, Klaim BPJS Bulan Januari 2016 terlampir.

Tahun 2016
Rawat Inap Januari (291 Orang) : Rp. 844.111.300,-
Rawat Jalan Januari (821 Orang) : Rp 158.138.800,-
Ambulan Januari ( 21 Orang) : Rp. 38.300.000,-
Ambulan Januari(1 Orang) : Rp. 1.100.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.041.650.100,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut


kepada RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor
Rekening 0126-01-000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/04/III-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 18 Maret 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Februari BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Februari 2016 terlampir.

Februari 2016
Rawat Inap Februari ( 389 Orang) : Rp. 1.118.472.000,-
Rawat Jalan Februari ( 1.133 Orang) : Rp. 215.347.800,-
Susulan Inap November ( 1 Orang) : Rp. 2.903.100,-
Suuslan Jalan Desember ( 1 Orang) : Rp. 164.800,-
Susulan Inap Desember ( 3 Orang) : Rp. 6.642.200,-
Susulan Jalan Januari (1 Orang) : Rp. 164.800,-
Susulan Inap Januari (5 Orang) : Rp. 14.663.100,-
Ambulan Februari ( 15 Orang) : Rp. 28.500.000,-
Susulan Ambulan Oktober ( 1 Orang) : Rp. 1.100.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.387.957.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/04/IV-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 19 April 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Maret BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Maret 2016 terlampir.

Maret 2016
Rawat Inap Maret ( 371 Orang) : Rp. 1.059.036.500,-
Rawat Jalan Maret ( 1.256 Orang) : Rp. 232.522.300,-
Susulan Jalan Januari (56 Orang) : Rp. 10.864.100,-
Susulan Jalan Februari ( 52 Orang) : Rp. 9.292.900,-
Ambulan Maret (18 Orang) : Rp. 31.800.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.343.515.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/05/V-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 17 Mei 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim April BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan April 2016 terlampir.

April 2016
Rawat Inap April ( 389 Orang) : Rp. 1.251.059.900,-
Rawat Jalan April ( 1.226 Orang) : Rp. 233.223.100,-
Susulan Inap Januari ( 7 Orang) : Rp. 39.080.800,-
Susulan Inap Februari ( 10 Orang) : Rp. 44.193.200,-
Susulan Inap Maret ( 20 Orang) : Rp. 85.223.100,-
Ambulan April ( 15 Orang) : Rp. 28.500.000,-

Total Biaya Klaim : Rp.1.681.280.100,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/06/VI-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Juni 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Mei BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Mei 2016 terlampir.

Mei 2016
Rawat Inap Mei ( 374 Orang) : Rp. 1.137.844.700,-
Rawat Jalan Mei ( 1.303 Orang) : Rp. 249.978.100,-
Susulan inap maret ( 6 Orang) : Rp. 26.853.100,-
Susulan inap april ( 12 Orang) : Rp. 42.575.400,-
Susalan Jalan April (3 Orang) : Rp. 648.000,-
Ambulan : Rp. 43.700.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.501.599.300,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/07/VII-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 22 Juli 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Juni BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Juni 2016 terlampir.

Juni 2016
Rawat Inap Juni ( 305 Orang) : Rp. 962.276.700,-
Rawat Jalan Juni ( 1.255 Orang) : Rp. 230.177.900,-
Susulan inap Mei ( 1 Orang) : Rp. 1.592.100,-
Susulan Jalan Mei ( 23 Orang) : Rp. 3.916.500,-
Susalan Inap Januari ( 4 Orang) : Rp 9.087.900,-
Ambulan Juni ( 16 Orang) : Rp. 27.200.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.234.251.100,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/08/VIII-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Agustus 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Revisi Klaim Susulan Periode Juni 2016

Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan sisa klaim periode Juni 2016 yang belum terverifikasi dari Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Hal ini disebabkan bahwa klaim telah melewati batas
waktu pengklaiman dan tidak masuk dalam berita acara serta telaahan bulan pelayanan Juni,
dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :

Juni 2016
Susulan rawat inap Juni 2016 (13 orang) : Rp. 37.536.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 37.536.000,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/08/IX-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 12 Agustus 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Juli BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Juli 2016 terlampir.

Juli 2016
Rawat Inap Juli ( 211 Orang) : Rp. 613.609.600,-
Rawat Inap Juli (17 Orang) : Rp. 53.403.100,-
Rawat Jalan Juli (755 Orang) : Rp. 137.994.000,-
Susulan Inap Juni ( 1 Orang) : Rp. 3.996.100,-
Ambulan Juli RITL ( 5 Orang) : Rp 8.700.000,-
Ambulan Juli RJTL (7 Orang) : Rp. 12.500.000,-
Ambulan Juni RJTL (1 Orang) : Rp. 1.900.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 832.102.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/09/X-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 09 September 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Agustus BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Agustus 2016 terlampir.

Agustus 2016
Rawat Inap Agustus ( 194 Orang) : Rp. 598.453.800,-
Rawat Jalan Agustus (1.024 Orang) : Rp. 189.773.900,-
Ambulan Agustus RITL ( 9 Orang) : Rp 17.100.000,-
Ambulan Agustus RJTL (6 Orang) : Rp. 11.400.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 816.727.700,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/10/XI-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 10 Oktober 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim September BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan September 2016 terlampir.

September 2016
Rawat Inap Susulan Agustus ( 6 Orang) : Rp. 14.026.500,-
Rawat Jalan Susulan Agustus (4 Orang) : Rp. 755.500,-
Rawat Inap September ( 211 Orang) : Rp. 668.623.700 ,-
Rawat Jalan September ( 1.069 Orang) : Rp. 200.372.100,-
Ambulan Susulan Agustus( 2 Orang) : Rp 3.800.000,-
Ambulan Inap September( 5 Orang) : Rp. 9.500.000,-
Ambulan Jalan September( 3 Orang) : Rp. 5.700.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 902.777.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/10/XII-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 18 Oktober 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Pengajuan Klaim Obat Kronis
Pelayanan RS Bulan September 2016

Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya Obat Kronis BADAN PENYELENGGARA
JAMINANAN SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman
Noor, Klaim BPJS Bulan September 2016 terlampir.

Total Biaya Klaim : 14.163.238 ,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/11/XI-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 18 November 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Oktober BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Oktober 2016 terlampir.

Oktober 2016
Rawat Inap Oktober ( 132 Orang) : Rp. 363.198.700,-
Rawat Jalan Oktober (880 Orang) : Rp. 164.265.000,-
Obat Kronis Oktober ( 100 Orang) : Rp. 16.297.898 ,-
Rawat Jalan Ambulan ( 8 Orang) : Rp. 15.200.000,-
Rawat Inap Ambulan ( 9 Orang) : Rp 17.100.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 576.061.598,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/12/XI-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 18 November 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Pengajuan Klaim Susulan
Pelayanan RS Bulan Maret, April, Juni, Juli,
Agustus, dan September 2016

Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan sisa klaim periode Maret, Juni, Juli, Agustus dan September 2016 yang
belum terverifikasi dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bersama ini kami
sampaikan tagihan biaya Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan
oleh pihak BPJS kepada pihak RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Hal ini disebabkan bahwa
klaim telah melewati batas waktu pengklaiman dan tidak masuk dalam berita acara serta telaahan
bulan pelayanan Maret, Juni, Juli, Agustus dan September, dengan ini kami lampirkan sebagai
berikut :
Maret 2016, Juni 2016, Juli 2016, Agustus 2016, September 2016
Susulan rawat inap Maret 2016 (orang) : Rp. 19.348.700,-
Susulan rawat inap April 2016 (orang) : Rp. 4.927.500,-
Susulan rawat inap Juni 2016 (orang) : Rp. 12.483.900,-
Susulan rawat inap Juli 2016 (orang) : Rp. 17.208.100,-
Susulan rawat inap Agustus 2016 (orang) : Rp. 11.287.500,-
Susulan rawat inap September 2016 (orang) : Rp. 35.935.000,-
Total Biaya Klaim : Rp. 101.190.700,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002

Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/13/XII-2016/BPJS-RSUD Batulicin, 06 Desember 2016


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Maret, April, Juni, Juli, Agustus,
September, Oktober BPJS 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Oktober 2016 terlampir.

Maret 2016, Juni 2016, Juli 2016, Agustus 2016, September 2016, Oktober 2016
Susulan Inap Maret ( 3 Orang) : Rp. 8.172.800,-
Susulan Inap April (1 Orang) : Rp. 2.396.200,-
Susulan Inap Juni ( 14 Orang) : Rp. 36.785.500 ,-
Susulan Inap Juli ( 4 Orang) : Rp. 13.686.300,-
Susulan Inap Agustus ( 3 Orang) : Rp 11.287.500,-
Susulan Inap September ( 11 Orang) : Rp. 31.574.300,-
Rawat Inap Oktober (93 Orang) : Rp. 291.579.700,-
Obat Kronis November (117 Orang) : Rp. 19.724.138,-
RJTL Ambulan November ( 6 Orang) : Rp. 10.600.000,-
RITL Ambulan November ( 9 Orang) : Rp. 17.100.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 442.906.438,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/01/I-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 17 Januari 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim November 2016

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan November 2016 terlampir.

November 2016
Susulan Inap Oktober 2016 ( 9 Orang) : Rp. 35.594.600,-
Susulan Jalan Oktober 2016 (170 Orang) : Rp. 37.662.200,-
Rawat Inap November 2016 ( 182 Orang) : Rp. 565.198.500,-
Rawat Jalan November 2016 ( 996 Orang) : Rp. 216.073.800,-
Obat Kronis Desember 2016 ( 115 Orang) : Rp 17.911.987,-
RJTL Ambulan Desember 2016 ( 7 Orang) : Rp. 11.700.000,-
RITL Ambulan Desember 2016 ( 7 Orang) : Rp. 13.300.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 897.441.087,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/02/II-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 17 Februari 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Desember 2016 dan Januari 2017

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Desember 2016 dan Januari 2017 terlampir.

Desember 2016 dan Januari 2017


Rawat Inap Januari 2017 ( 223 Orang) : Rp. 648.533.000,-
Rawat Jalan Januari 2017 ( 997 Orang) : Rp. 210.548.500,-
Rawat Inap Desember 2016 ( 200 Orang) : Rp. 586.754.500,-
Rawat Jalan Desember 2016 ( 876 Orang) : Rp. 191.476.000,-
Rawat Inap November 2016 ( 54 Orang) : Rp 141.506.200,-
Rawat Inap Oktober 2016 ( 1 Orang) : Rp. 1.586.500,-
RJTL Ambulan Januari 2017 ( 1 Orang) : Rp. 1.900.000,-

RITL Ambulan Januari 2017( 5 Orang) : Rp. 9.500.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.791.804.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/03/III-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 21 Maret 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Februari 2017

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Februari terlampir.

Februari 2017
Rawat Inap Februari 2017 ( 234 Orang) : Rp. 678.308.000,-
Rawat Inap Februari 2017 ( 1 Orang) : Rp. 3.366.700,-
Rawat Jalan Februari 2017 ( 1055 Orang) : Rp. 224.314.500,-
Susulan Inap Januari 2017 ( 5 Orang) : Rp. 9.041.900,-
Susulan Jalan Januari 2017 ( 34 Orang) : Rp. 8.137.000,-
Susulan Inap Desember 2016 ( 3 Orang) : Rp. 6.580.100,-
Susulan Jalan Desember 2016 ( 29 Orang) : Rp. 6.726.300,-

Susulan Jalan November 2016 ( 31 Orang) : Rp. 7.185.100,-

Ambulan RJTL Februari 2017 (8 Orang) : Rp. 14.400.000,-

Ambulan RITL Februari 2017 (11 Orang) : Rp. 20.900.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 978.959.600,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp.Fax (0518) 71067.74188

Nomor : 090/04/IV-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 19 April 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Susulan Periode Maret 2017

Kepada Yth,
BPJS Kesehatan Cabang Banjarmasin
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Sehubungan dengan sisa klaim periode Maret 2017 yang belum terverifikasi dari Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), bersama ini kami sampaikan tagihan biaya Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang belum dibayarkan oleh pihak BPJS kepada pihak
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor. Hal ini disebabkan bahwa klaim telah melewati batas
waktu pengklaiman dan tidak masuk dalam berita acara serta telaahan bulan pelayanan Maret,
dengan ini kami lampirkan sebagai berikut :

Maret 2017
Susulan Rawat Inap Maret (11 Orang) : Rp. 30.785.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 30.785.000,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/05/IV-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 19 April 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Maret 2017

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Maret terlampir.

Maret 2017
Rawat Inap Maret 2017 ( 246 Orang) : Rp. 748.750.606,-
Rawat Jalan Maret 2017 ( 1294 Orang) : Rp. 278.968.800,-
Susulan Inap Februari 2017 ( 24 Orang) : Rp. 77.362.700,-
Susulan Jalan Februari 2017 ( 20 Orang) : Rp. 4.592.300,-
Susulan Inap November 2016 ( 1 Orang) : Rp. 4.651.200,-
Ambulan RJTL Maret 2017 (15 Orang) : Rp. 26.350.000,-

Ambulan RITL Maret 2017 (11 Orang) : Rp. 20.900.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.161.575.606,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/06/V-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 22 Mei 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim April 2017

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan April terlampir.

April 2017
Rawat Inap April 2017 ( 230 Orang) : Rp. 738.287.100,-
Rawat Jalan April 2017 ( 1086 Orang) : Rp. 231.578.800,-
Susulan Inap Maret 2017 ( 15 Orang) : Rp. 44.474.100,-
Susulan Jalan Maret 2017 ( 26 Orang) : Rp. 5.559.100,-
Susulan Inap Februari 2017 ( 6 Orang) : Rp. 13.833.300,-
Susulan Jalan Februari 2017 ( 67 Orang) : Rp. 14.079.400,-
Ambulan RJTL April 2017 ( 5 Orang) : Rp. 8.150.000,-

Ambulan RITL April 2017 ( 6 Orang) : Rp. 11.400.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.067.361.800,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
(Kode : 63 10 0 15)
Jl. H. M. Amin KM. 10 RT. 03 Desa Sepunggur Kec. Kusan Hilir,
Kabupaten Tanah Bumbu, Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171 Telp. 0518- 6070765. Fax (0518) 6070678

Nomor : 090/07/VI-2017/BPJS-RSUD Batulicin, 16 Juni 2017


Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Klaim Mei 2017

Kepada Yth,
Tim Pengelola Badan Penyelenggara Jaminanan Sosial (BPJS)
Regional 4
Jl. Ahmad Yani KM. 3,5 Banjarmasin
Kalimantan Selatan

Bersama ini kami sampaikan Tagihan Biaya BADAN PENYELENGGARA JAMINANAN


SOSIAL (BPJS) Kabupaten Tanah Bumbu di RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor, Klaim
BPJS Bulan Mei terlampir.

Mei 2017
Rawat Inap Mei 2017 ( 266 Orang) : Rp. 796.098.500 ,-
Rawat Jalan Mei 2017 ( 1248 Orang) : Rp. 264.250.300,-
Susulan Inap April 2017 ( 16 Orang) : Rp. 48.601.000,-
Susulan Jalan April 2017 ( 7 Orang) : Rp. 1.496.200,-
Susulan Inap Maret 2017 ( 2 Orang) : Rp. 5.401.900,-
Susulan Inap Februari 2017 ( 1 Orang) : Rp. 1.586.600,-
Ambulan RJTL Mei 2017 ( 9 Orang) : Rp. 15.500.000,-

Ambulan RITL Mei 2017 ( 11 Orang) : Rp 20.900.000,-

Total Biaya Klaim : Rp. 1.153.834.500,-

Kami mohon dapat kiranya Bapak mengirimkan/mentransfer Biaya Pelayanan tersebut kepada
RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor melalui Bank BRI dengan Nomor Rekening 0126-01-
000633-30-2 atas nama Bendahara Penerimaan RSUD Tanah Bumbu.
Demikian hal ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Direktur,

drg. R Harry Dharmawan S, M.Kes


Pembina
NIP. 19631104 199301 1 002
Tembusan :
1. Arsip.