You are on page 1of 28

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

D DENGAN ULKUS DIABETIKUM

DI RUANG FLAMBOYAN 9 RSUD DR. MOEWARDI

Tgl/jam masuk RS : 7 januari 2019 / 08.45 WIb

Tanggal/ jam pengkajian : 7 Januari 13.00 WIb

Metode pengkajian : Alloanamnesa dan Autoanamnesa

Diagnosa Medis : Ulkus Diabetikum

No. Registrasi : 01445xxx

PENGKAJIAN

I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. D
Alamat : Kemiri
Umur : 55 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Pendidikan Pekerjaan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kemiri
Hubungan dengan klien : Istri
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama

Nyeri

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengatakan 2 minggu sebelum masuk rumah sakit mengeluh kaki kiri
menghitam dan nyeri dengan P : nyeri pada kaki, Q : nyeri seperti tertusuk, R :
kaki kiri, S : 6, T : terus menerus. Kemudian dirasa semakin hari semakin berat.
Pasien juga mengatakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit muncul luka dan
semakin meluas sampai tampak tulang pada tungkai kiri. Kemudian pada tanggal
7 januari 2019 dibaw ke IGD RSUD Dr. Moewardi didapatkan TD : 100/60

mmHg, N ; 96x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,6°C, GDS : 242 mg/dl, di IGD


pasien terpasang infus NACL 20tpm. Kemudian pada pukul 10.15 dipindahkan
diruang Flamboyan 9.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu. Pasien juga
mengatakan 1 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien dirawat di RSUD
Karanganyar karena stroke infark dengan hemiparese dextra. Saat ini pasien masih
control di poli neuro RSUD Karanganyar.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan penyakit DM diturunkan dari ibu pasien. Dalam keluarga tidak
ada penyakit turunan atau menular seperti jantung, TBC dan hepatitis.
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Istri pasien mengatakan setiap pagi membersihkan rumahnya dan bila ada libur
kerja terkadang melakukan bersih-bersih rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 100/60 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 98x/menit
- Irama : reguler
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu :36°C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kulit Kepala : bersih, tidak ada benjolan, tidak ada jejas,
c. Rambut : hitam beruban
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : tidak ada oedem
2) Konjungtiva : Ananemis
3) Sclera : tidak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 3mm/3mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
Penglihatan sedikit kabur
b. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak terpasang O2
c. Mulut : tidak sianosis, tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
d. Telinga: simetris, bersih, sedikit ada serumen, tidak ada kelainan
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe :tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP :tidak ada bpembesaran di vena jugularis
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak ada jejas/luka, pengembangan paru simetris
Palpasi : vocal fremitus teraba kanan kiri sama
Perkusi :sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba di ICS 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : BJ I dan II reguler
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan,
Auskultasi :bising usus 20x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
Perkusi : tympani
7. Genetalia
Terpasang kateter
8. Rektum
Normal, tidk terdapat hemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 5
Rentang gerak aktif Aktif
Akral hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan lemah Tidak ada

b. Bawah

Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 1
Rentang gerak aktif Pasif
Akral Hangat Dingin
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT 2 detik -
Keluhan lemah Terdapat luka DM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL


1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa sehat itu perlu karena bila sakit pasien tidak mampu
bekerja. Pasien mengatakan bila sakit memeriksakan ke rumah praktek dokter
yang ada di dekat rumah pasien. Pasien juga rutin kontrol ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : TB : 150cm, BB :50kg,
: IMT = BB : (TB dalam meter)2
= 50 : (1,5)2
= 22,22
B (Biomechanical) : Hb 10,9 g/dl; Ht 33%; Leukosit 21,4 rb/ul; trombosit 462
rb/ul; eritrosit 3,74 jt/ul GDS 180mg/dl
C (Clinical sign): Konjungtiva anaemis,
D (Diet) :
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 3x sehari 3x sehari
jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi
keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi lembek Lembek
Warna Kuning kecoklatan Kecoklatan
Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
(laktasit)
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK

Sebelum sakit Saat sakit


Frekuensi 5x7 sehari 4x6 sehari
Jumlah urine ±250cc ±200cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran - -

Perasaan setelah lega Lega


berkemih
Total produksi urin ± 1250 – 1500 cc ±800 – 1200 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa


Makan : 50 cc Urin : 1200 cc Intake 1585cc
Minum: 900 cc IWL : 15 x 50 = Ouput 1950cc
Infus : 500 cc
750
Cairan iv : 135 cc
Total 1.585cc Total 1950 cc Balance -365 cc

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4


Makan/minum √
Mandi √
Thoileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulansi/ ROM √

Ket. :
0 : Mandiri, 1 : dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan
alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit Saat sakit


Jumlah tidur siang 2-3 jam 1-2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6-7 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Nyeri pada kaki
Perasaan waktu bangun Puas Kurang nyaman
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
E4 V5 M6, Kesadaran composmetis, pasien tampak lemas dan sedikit pucat.
b. Kemampuan pengindraan
Penglihatan pasien kabur, pendengaran, pembicaraan, pengecapan pasien baik.
Perabaan pasien pada kaki berkurang.
c. Pengkajian nyeri
Pasien mengatakan nyeri
P : saat bergerak
Q : seperti tertusuk
R : kaki kiri
S : skala 6
T : terus menerus

7. Pola Persepsi dan Konsep Diri


a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai anggota tubuhnya tetapi tidak nyaman dengan
luka kakinya.
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti
biasanya.
c. Harga diri
Klien mengatakan ikhlas dengan semua tindakan untuk sembuh dan segera
pulang.
d. Peran diri
Pasien mengatakan perannya sebagai suami dan ayah.
e. Identitas diri
Pasien dapat mengenali diri dan orang lain.
8. Pola Hubungan Peran
pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangganya.
Jika klien ada kesulitan, klien akan minta bantuan kepada keluarganya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
pasien merupakan seorang suami bagi istrinya dan seorang ayah bagi anaknya.
Selama sakit pasien jarang melakukan hubungan seksual dengan suaminya.
10. Pola Mekanisme Koping
pasien mengatakan masuk rumah sakit ingin berobat agar cepat sembuh dari
penyakitnya dan mengikuti segala perintah dari dokter. pasien percaya bahwa
tindakan yang dilakukan tenaga kesehatan juga untuk kesehatan pasien sendiri.
Pasien mengatakan cemas dan takut karena akan dilakukan tindakan amputasi
pada kaki kirinya, pasien juga mengatakan takut jika setelah di amputasi tidak bisa
melakukan aktivitas dan bekerja lagi..serta pasien tetap menyutujui tindakan
tersebut.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
pasien adalah seorang yang beragam Islam. Selama sakit pasien berdoa meminta
kesembuhan kepada Allah SWT.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL PMERIKSAAN RADIOLOGI-DIAGNOSTIK
Nama : Tn. D Alamat : Kemiri
No. RM : 01445158 Tanggal : 07/01/2019

TS Yth :
RD0046- Crutis AP dan Lat
Klinis : ulkus DM
Foto Crutis kiri AP/Obl
Alignment baik
Trabekulasi tulang porotik
Subchodral bone layer tampak baik
Celah dan permukaan sendi dalam batas normal
Tak tampak klasifikasi abnormal
Tak tampak erosi/destruksi tulang
Tampak pneumatisasi soft tissue di region crutis kiri disertai soft tissue swelling di
sekitarnya
Kesimpulan :
1. cellulitis gangrenosa regio cruris kiri
2. disuse porotik

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Nama : Tn. D Alamat : Kemiri
No. Rm : 01445158 Tanggal : 07/01/2019

Nilai Keteranga
Hr/tgl/jam Jenis pemeriksaan satuan Hasil
normal n hasil
07/01/2019 HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,5-17,5 g/dl 10.9 Low
Hematocrit 33-45 % 33
Leukosit 4,5-11,0 Ribu/ul 21,4 High
Trombosit 150-450 Ribu/ul 462 High
Eritrosit 4,50-5,90 Juta/ul 3,74 Low
Golongan darah B

HEMOSTASIS
PT 10,0-15,0 Detik 14,7
APTT 20,0-40,0 Detik 28,7
INR - 1,170

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah 60-140 Mg/dl 180 High
Sewaktu
0,9-1,3 Mg/dl 1,5 High
Creatinine
<50 Mg/dl 63 High
Ureum

ELEKTROLIT
136-145 Mmol/L 128 Low
Natrium Darah
3,3-5,1 Mmol/L 3,2 Low
Kalium Darah
98-106 Mmol/L 90 Low
Chlorida Darah

SEROLOGI
HEPATITIS Nonreakti
HBsAg
ve

VI.TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis
kandungan farmasi
Infus NACL 20 tpm
0,9%
20 tpm
Infus NACL
3%
50 mg/12 jam
Ranitidin 1 gr/8 jam
Metamizol 1 gr/8 jam
Ampicillin
Sulbactam
ANALISA DATA

Nama : Tn. D No. CM :01445xxx


Umur : 55 tahun Dx medis : Ulkus DM
no Hr/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symtom
DS : Nyeri Agen cidera P : nyeri saat
pasien mengatakan nyeri biologis bergerak
DO : Q : tertusuk
- Terdapat luka ulkus R : kaki kiri
DM pada kaki kiri S:6
- Luka mnghitam dan T : terus
meluas menerus
- pasien tampak
kesakitan
- pasien mengatakan
nyeri
P : nyeri saat bergerak
Q : tertusuk
R : kaki kiri
S:6
T : terus menerus

DS: Kerusakan Gangguan Terdapat luka


Pasien mengatakan Integritas sensasi pada kaki kiri,
memiliki luka pada kaki Kulit (diabetes dan nampak
kiri. Pasien mengatakan
sudah mengalami sakit mellitus) kehitaman
gula sejak tahun 2016. yang
DO: mengeras serta
Terdapat luka pada kaki luka semakin
kiri, dan nampak meluas sampai
kehitaman yang terlihat tulang
mengeras serta luka tungkai kaki.
semakin meluas sampai
terlihat tulang tungkai
kaki.
Hb 10,9 g/dl; Ht 33 %;
Leukosit 21,4 rb/ul;
trombosit 462 rb/ul;
eritrosit 3,73 jt/ul;
GDS : 180mg/dl

DS : Hambatan Penurunan - Pasien


- Pasien mengatakan mobilitas kekuatan otot mengatakan
kaki kiri tidak bisa fisik kaki kiri tidak
digerakkan bisa
- Pasien mengatakan digerakkan
mempunyai riwayat - Pasien
hemiparesis dextra mengatakan
sehingga ekstremitas mempunyai
kanan lemah riwayat
- Pasien mengatakan hemiparesis
aktivitas dibantu dextra
DO : sehingga
- Pasien tampak lemah ekstremitas
- Terdapat luka ulkus kanan lemah
DM pada kaki kiri - Pasien
- Pasien tampak mengatakan
aktivitas dibantu aktivitas
- Kekuatan otot dibantu
Ka Ki
4 5
4 1

DS :
ansietas Ancaman pada - Pasien
- Pasien mengatakan
status terkini mengatakan
merasa cemas dan
(tindakan merasa cemas
takut karena akan
amputasi) dan takut
dilakukan tindakan
karena akan
amputasi.
dilakukan
- Pasien mengtakan
tindakan
takut jika setelah
amputasi.
diamputasi tidak
Pasien
dapat melakukan
mengtakan
aktivitas dan bekerja takut jika
DO : setelah
pasien tampak cemas diamputasi
tidak dapat
melakukan
aktivitas dan
bekerja

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


RENCANA KEPERAWATAN

Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Hr/tgl No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : No. CM :
Umur : Dx medis :
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
CATATAN KEPERAWATAN

Nama : No. CM
Umur Diagnosa Keperawatan
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd
No.dx Hr/tgl/jam Evaluasi Ttd