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09 CIRCUNCISION Stephen C. Raynor, MD La circuncisién, uno de los procedimientos quintng- ‘cos mas frecuentes, se realiza por razones terapéuticas, fen viriud de los supuestas beneficios profilacticos, 0 ‘como ritual religioso. Los indices de circuncisién varian amucho en las diversas regiones del mundo y existe un debate importante acerca de sus méritos e indicaciones. 0 Embriologia El desarrollo del prepucio inicia durante el tercer mes de gestacién como un pliegue de piel en la base del glande. Con el crecimiento, esta piel se extiende en sentido distal y la porcién dorsal crece 4 mayor velox dad que el componente veatral. El desarrollo apropia~ do depende de la presencia de andrégenos y recepto- res androgénicos, Después del cierre de la uretra glanular, el crecimiento de la porcién ventral del pre- pucio se completa para el quinto mes de gestacién. A continuacién inicia la queratinizacién del glande y la superficie epitelial interna del prepucio. Al principio se fusionan la superficie interna del prepucio y el epi- tlio. Luego empiezan a formarse lagunas entre ambas superficies y se produce le separacién final de estas, dos superficies. Sin embargo, esta separacidn atin no esta confpleta al momento de nacer.' Como consecnentcia de esta queratinizacién incom- pleta, el prepucio puede retraerse por completo s6lo en, 5% de los recién nacidos. En 46% de los neonatos, las adherencias del prepucio no permiten ver el meato. FE] proceso natural de separacién entre el glande y el pre pucio es gradual. Puede esperarse que la separacién sea suficiente pera retraer el prepucio en 20% de los nifos a los seis meses, en 50% al afio de edad, en 80% alos dos afios y en 90% a los tres afios.+ A los 17 aitas, todos los varones deben poder retraer el prepucio.? Hasta que se completa este praceso natural de separa~ cin, casi nunca Ray necesidad de una retraccién for- zada del prepucio y limpieza del glande. CO Historia e incidencia Existe evidencia de que la circuncisién se practica- ba desde tiempos remotos; este procedimiento se mues- tra en un bajorrelieve en una tumba del antiguo Egip- 828 to." La Biblia declara que la circuncisién es el signo de alianza entre Dios y el pueblo de Israel.* Hay informes de que Colén encontré nativos circuncisos a su llegada al nuevo mundo." Hoy en dia, hay amplias variaciones de la incidencia de circuncisién en todo el mundo. Se estima que uno de cada seis varones en el mundo esta circuncidado.’ Existe un alto indice de circuncisiones rituales entre las poblaciones judias y musulmanas y es bastante frecuente en Estados Unidos. Los negros de Africa, los ahorigenes australianos y los pobladores del Medio Oriente también practican la circuncisién ri- tual."# En contraste, es raro que se efectiie la circunci- sidn ritual en Europa, Chine y el Lejano Oriente, Cen- troamérica y Sudamérica.? Aunque existe un acuerdo general acerca de las indicaciones terapéuticas de la circuncisién, hay mucha discrepancia acerca del valor de la circuncision rutinarie profiléctica en el recién nacido. C Indicaciones a fimosis es la incapacidad para retraer el prepu- cio. En contraposicién con la separacién tardia natural entre el prepucio y el glande, éste es un fendmeno poco frecuente, incluso en el lactante, y se manifiesta por el abombamiento del prepucio durante la miccién. La parafimosis ocurre Cuando el prepucio se retrae detrés de la corona, pero es dificil o imposible regresarlo a su posicién original. Ambas se consideran indicaciones para la circuncisién, aunque los muy renuentes a la operacin sugeriran estiramiento prepucial o plastia prepucial como alternativas.”® En un estudio, 10% de los casos de fimosis en nifios mayores se debia @ liquen escleroso y atréfico y se consideré indicacién para la circuncisién.’ La balanitis es la infeccién del glande y la postitis la del prepucio. La infeccién recurrente con datos clinicos de cicatrizacion prepucial es une indica- tin aceptada del procedimiento.” Q Circuncisi6n rutinaria del recién nacido Se ha escrito mucho acerca de la circuncision neo- natal y se convirii6 en un tema contencioso y emocio nal. El argumento se confunde por la falta de una com- prensién clara de la funci6n precisa del prepucio."* Por consiguiente, la circuncisién se presenta como un sim- bolo del “estado terapéutico”,"* como un procedimien- to de mutilacion,"* como un ritual religioso y como profilaxis contra varias enfermedades. En la fe judia el procedimiento lo realiza tradicionalmente un mohel el octavo dfa, un miembro eclesidstico adiestrado en la ircuncisién ritual. En los paises islémicos, la circun- Cision se considera tradicional, pero no obligatoria, con una gran Variabilidad en cuanto a la edad de la opera- ion. Se han presentado muchos argumentos para justifi- car la circuncisién rutinaria neonatal. A medida que han cafdo los indices de este procedimiento en Estados Unidos, aparecen informes que sugieren un aumento de la incidencia de infecciones urinarias en los lactan- tes no circuncidados. Un informe inicial sobre infec- ciones urinarias mostré que entre los lactantes meno- res de tres meses predominaban los varones y una can- tidad desproporcionada de estos nifios no estaba cir- cuncidada." E] andlisis retrospectivo subsecuente de los lactantes de familias integrantes de los servicios militares sugirié que los lactantes no circuncidados tie- nen un riesgo 12 veces mayor de infecciones urinarias en comparacién con los lactantes circuncidados."""* Se cree que esta mayor incidencia de infeccidn es secun- daria a la adherencia de las bacterias patégenas al pre- pucio.® También se ha seftalado que hay mayor riesgo de infecciones urinarias en los adultos jévenes no cir- cuncidados.” Los detractores se apresuraron a sefialar que todos estos estudios eran andlisis retrospectivos, por lo que estaban sujetos a tendencias importantes.” Otros indicaron que la colonizacién del prepucio con bacterias patégenas urinarias no maternas podia pre- venirse con el aislamiento estricto junto con su madre, La infeceién podria deberse a la colonizacién del lac- tante con la flora intestinal anaerobia materna.** Otro beneficio propuesto de la circuncisién estriba en la reduccién de enfermedades de transmisién sexual. Hay muchos estudios que examinan la relacion entre el estado de circuncision y estas enfermedades. Los estudios muestran un mayor riesgo de chancroide, sifi- lis, gonorrea, candidiasis y herpes genital," mientras, que otros encontraron poco apoyo para estos datos 0 rofutaron los hallazgos.* Es posible que el efecto pro- tector de la circuncisién respecto de las enfermedades, de transmisién sexual difiera entre los paises desarro- Nados y aquéllos en desarrollo con menor higiene.”* Con las multiples variables de confusién y la falta de acuerdo entre los estudios, no hay suficiente evidencia para emitir una recomendacién definitiva de la circun- cision rutinaria como medida preventiva contra las enfermedades de transmision sexual Los estudios epidemfolégicos sobre el virus de in- munodeficiencia humana (HIV) y el sindrome de in- munodeficiencia adquirida (SIDA) dieron lugar a otro argumento para la circuncisién profilactica. En Africa existen diferencias regionales del indice de circunci- sin rutinaria o ritual. Conforme surgié la epidemia 59 = Chouncliin 825 del HIIV/SIDA en el continente, los patrones de enfer- medad se relacionaron con la circuncisién; se obser- van indices més altos de la enfermedad en areas con bajos indices de circuncisién.** Un andlisis de 30 estu- dios epidemiologicos de Africa concluyeron que habia suficiente evidencia acerca de que la circuncisién se relaciona con menores indices de infeccion por HIV * para considerar la circuncisién masculina como una Conducta viable para atenuar la transmisién de este virus.” Se observé una relaci6n similar entre la circun- cision y el HIV en Estados Unidos, y los varones ho- mosexuales no circuncidados tienen un riesgo dos ve- ces mayor de infeccién por HIV." La falta de circunci- sidn en el compafiero masculino también parece rola- cionarse con un riesgo més alto de transmisi6n del vi- rus en contactos heterosexuales.** La proteccién contra el cancer de pene tal vez sea el argumento més sélido para la circuncisién rutinaria, Se desconoce la causa de esta neoplasia, pero parece ‘que existe una relacién con el virus del papiloma hu- mano (HPV) La incidencia de cancer del pene en Estados Unidos se aproxima a un caso por 100 000 y casi todos los casos ocurren en personas no circunci- dadas.*** Este efecto protector contra el cancer del pene disminuye o se pierde cuando la circuncisién se reali- za después del periodo neonatal.“ Otros factores relacionados con el céncer del pene incluyen tabaqui: ‘mo, antecedente de verrugas genitales, exantema o des- garro del pene y multiples parejas sexuales.** Los criti- Cos de la circuncisién aducen bajos indices similares de cancer del pene en paises con bajos indices de cir- cuncisién. Estos datos epidemiolégicos combinados con Ja incidencia tan baja de este tipo de cancer y la proba- ble causa viral Hevé a algunos autores a concluir que el impacto de la circuncision neonatal rutinaria contra el céncer de pene no justifica su practica difundi En conjunto, los estudios no proporcionan hasta la focha evidencia concluyente acerca de la préctica de la ircuncisién neonatal rutinaria. Tal vez hasta el 109% de los varones que no se circuncidan al nacer requie- ren al final el procedimiento."* Un estudio longitudinal que comparé a los varones circuncidados con los no circuncidados mostré un mayor riesgo de problemas en el pene durante la lactancia en el grupo que se cir- cuncid6, con mayor incidencia de problemas en el gru- po no circuncidado después de la lactancia, Para los ocho aftos de edad, el grupo no circuncidado habia presentado 1.5 veces mas problemas en el pene."* Des- pués de revisar los datos, en 1989 la American Acade my of Pediatrics suaviz6 las recomendaciones anterio- res contra la circuncisién neonatal y concluyé que este procedimiento conlleva benelicios potenciales y que Jos riesgos y benoficios deben discutirse con los pa- dres.* Al revisar los datos, la Canadian Pediatric 5 ciety considers que los riesgos y beneficios de la cuncisién neonatal rutinaria estaben equilibrados y concluy6 que no se estaba recomendado el procedi- miento de rutina.” Es de interés que en Estados Uni dos la decisién acerca de la circuncision parece basar- se més en aspectos sociales que médicos..” 826 ciRUGiA PEDIATIICA O Técnica quirirgica La circuncisién se ha practicado durante siglos y se han desarrollado numerosas técnicas. El elemento co- miin a todos los métodos es el objetivo de retirar la cantidad suficiente de prepucio para descubrir el glan- de, tratar o prevenit la fimosis y eliminar la posibili- dad de parafimosis. Cualquiera que sea el método el gido, el cirujano debe conocerlo y ser adepto del m ‘mo, con un bajo indice de complicaciones consecuen- te, Siempre debe oblenerse el consentimiento informa- do antes de cualquier circuncisisn. C Circuncisi6n neonatal La circuncision representa la operacién més frecuen- te en varones en Fstados Unidos; en 1987 se circun 6 al 61% de los recién nacidos varones.* La forma mas frecuente de circuncisién neonatal se lleva a cabo con un instrumento para este fin. Estos diversos instrumen- tos pueden ser un escudo, que se utiliza en Ie circunci- sin tradicional judfa, una pinza de Mogen, pinza Gomeco 0 Plastibell.* Antes del procedimiento se ins- pecciona el pene en busca de cualquier anormalidad ongénita, como hipospadias o la presencia de encor- damiento, que podrian ser contraindicaciones para la ‘Aungue se considera que el dolor de la circuncisién neonatal es corto, los estudios muestran que los lactan- tes circuncidados tienen una mayor respuesta al dolor durante la vacunacién a los cuatro y seis meses de edad.” Esto subraya la importencia de brindar una analgesia adecuada para el procedimiento. El alivio efec- tivo del dolor se obtiene con acetaminofeno, crema t6- pica con lidocafna y procaina y bloqueos nerviosos lo- cles." ‘Aunque la mayorfa de los procedimientos se realiza fuera del quir6fano, la antisepsia es crucial, va que la infeccién es una complicacién potencial grave. Cuan- do se realiza una circuncisién de Gomco, después de. preparar el campo, se sepran las adherencias entre e! slande y la superficie interna del prepucio con disec~ ién roma. Después se marca la extensién de prepucio «que se va a extirpar, ya sea con una pluma marcadora 0 con aplastamiento del prepucio dorsal con una pinza hemostatica recta, Una hendidura dorsal permite colo: car la campana del tamaiio adscuado sobre el glande, dentro del prepucio. La campana y el prepucio se pa- san por la abertura en la base de la piniza y se colocan en el estribo, el cual se ajusta; después se corta el pre- pucio distal a la base de la pinza, Nunca debe usarse slectrocauterio para cortar el prepucio, ya que la co- rriente eléctrica se transmitiré al cuerpo del pene. Lue- go se libera y retira la campana, con cuidado para no romper la unién entre la piel del cuerpo del pene y el remanente de la superficie interna del prepucio. ‘A diferencia de la pinza Gomco, con un dispositive Plastibell el prepucio distal se estrangula, con el des- prendimiento consecuente del tejido. Después de la pre- paraciOn estéril y formacién de una hendidura dorsal, se coloca la campana plastica adecuada sobre el glande y dentro del prepucio. Inego se anuda la ligadura alre- ‘dedor del glande, en la hendidura de la campana. Se ajusta el exceso de prepucio y el mango se separa de la campana, Se espera que el remanente del prepucio y la campana se desprendan en siete a 12 dias. Fig. 59-1. Cuando se practca una ei ccuncision manual, la ncisién inicial se leva a cabo en Ie piel del cuerpo, 19 ‘que doja una mayor cantidad de piel fn la zona ventral (a). Luego ‘una segunda incision en el surco sub ‘un manguita ge rnoroso de piel (b), Hl insert de la fst ra muestra la canlidad de prepucia que {debe eliminarse. Hl prepuciosslada de festa forma (e) se conta) y se suturala Piel del cuerpo ala piel subcoronal (e)