You are on page 1of 6

Mafida Rista Azizah

Kelompok M-30 Gambiran, Kediri


POMR Paru
Identitas
Nama : Ny.SS
Umur : 46 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Gampeng, Kediri
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Summary of database Clue and cue Problem List Initial Dx Planning


Dx Tx Monitoring Edukasi
Ny.SS, Perempuan, 46 tahun  Ny. SS,  Batuk Pneumonia - DL Serial - MRS - KU -Menjelaskan
Perempuan,  Dahak mukoid - Infus RL 20 - Vital sign proses
Anamnesis : 46 tahun.  Nyeri dada tpm - Keluhan penyakit pd
KU :  Batuk  Dyspnea - Injeksi pasien pasien dan
Batuk dengan  Febris anbacym 3x1 - SpO2 keluarga
dahak  Nafsu makan gr - GDA -Menjelaskan
RPS : mukoid menurun - Codein 3x10 ttg faktor
Batuk dirasakan sejak 2  Nyeri dada  Ronkhi
mg resiko yang
minggu yang lalu. Batuk  Dyspneu  Foto thorax:
- Nebulizer mempengaruhi
semakin parah sejak 5 hari  Febris Ventolin kondisi pasien
Terdapat
sebelum masuk rumah sakit.  Cephalgia 3x2,5 -Menjelaskan
peningkatan
Batuk dirasakan hilang timbul mg/hari planning dx
 Nyeri tekan corakan
dan dahak sulit untuk keluar. dan tx pd
epigastrium bronchovaskul
Jika dahak keluar, dahak pasien
 Nausea ar di pulmo
berwarna putih kental -Menjelaskan
kekuningan dan tidak berbau.  Vomiting dextra dan
komplikasi dan
Pasien mengaku pada dahak  Nafsu makan sinistra
prognosis
menurun dan
tidak ada darahnya. Keluhan penyakit pd
disertai dengan nyeri pada  RPD : DM Tampak
pasien.
gambaran air
dada sejak 2 minggu yang lalu.
bronchogram
Nyeri dada dirasakan setiap  Ronkhi pada di suprahiler
kali pasien batuk. Nyeri hampir dan parahiler
terutama pada dada sebelah seluruh pulmo dextra
kanan. Nyeri memberat dengan lapang paru dan sinistra
adanya batuk dan aktivitas.  GDP :189
Nyeri berkurang dengan
istirahat. Sesak juga dirasakan
pasien sejak 2 minggu yang
lalu, sesak dirasakan setiap kali  GDP : 189 Diabetes Militus Diabetes  Novorapid
pasien batuk. Pasien juga  RPD : Militus 3x10 iu/sc
merasakan demam sejak 5 hari Diabetes  Lantus 0.0.18
yang lalu. Demam naik turun. Militus iu/sc
Demam mendadak tinggi.
Nyeri kepala (+), nyeri ulu hati
(+). Mual (+), muntah (-).
Nafsu makan menurun. BAB
dan BAK dbN.

RPD :
DM (sudah 8 tahun)

R.Alergi : -

RPK : -

RPSos :
Rumah pasien memiliki
pencahayaan dan ventilasi
yang cukup. Orang-orang
disekitar pasien memliki
kebiasaan merokok. Pasien
jarang olahrag.
Riwayat Pengobatan :
 Lantus 1x14 ui/sc
 Novorapid 3x10 ui/sc

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
KU : Lemah
TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 89 x/mnt
t : 38,3
RR : 24 x/ mnt
Saturasi : 98% (nasal kanul 2
lpm)

KL:
a/i/c/d :-/-/-/+
Pembesaran KGB –
Massa -
Deviasi trakea –

Thorax:
I : Simetris, retraksi –,
Pernafasan cepat dan dangkal.
P : Ekspansi dinding dada
normal. Fremitus taktil
simetris.
P:
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
A:
P/
V1 V2 +/+
Rh + +
+ +
+ +
Wh -/-
C/ S1 S2 tunggal. Mur-mur (-
), Gallop (-)

Abdomen :
I : Simetris, tidak terdapat
benjolan
P : Soefl, Nyeri tekan + pada
regio epigastrium
P : Tymphani
A : Bising usus N

Ekstremitas:
AHM, Edema (-), CRT <2
detik.

Pemeriksaan Darah
Lengkap:
- SGOT : 15 ul
- SGPT : 10 ul
- GDP: 189 mg/dL
- BUN : 17 mg/dL
- Cr : 1,4 mg/dL
- Hb : 11,6 g/dL
- Hct : 33,7 %
- Leukosit : 6.490 /uL
- Trombosit : 444.000/uL
Foto Thorax :
Corakan bronchovaskular di
suprahiler, parahiler, dan
paracardial dexra dan sinistra.
Sudut costofrenicus dextra dan
sinistra tajam. CTR<0.5%
Kesan : Bronchopneumonia
dextra dan sinistra.
Besar COR normal.