You are on page 1of 61

Outras Hepatites – 4º.

Ano
Prof. Dr. Roberto Yamada

PFB, 12 anos, feminina, branca, natural e procedente de Jundiai,


SP, admitida no ambulatório de Pediatria em 09/08/2018.
QP/D: “Olho amarelo” há 6 meses.
Pai refere que a criança apresentou icterícia há 6 meses com
melhora parcial nos últimos 2 meses. Concomitantemente,
apresenta acolia/hipocolia fecal e colúria. Nesse período, refere
náuseas, vômitos e dor abdominal quando ingere alimentos
gordurosos. A dor é localizada no andar superior do abdômen,
melhora com dipirona e ocorre duas vezes/semana. Há 3
semanas, apresentou edema em MMII e sangramento nasal e na
gengiva que melhorou com 3 injeções de vitamina K e repouso
relativo.
Interrogatório complementar

Refere perda de 1Kg na última semana. Apetite mantido, sono adequado.


Nega febre.
Hábito intestinal e urinário: sem alterações, exceto a cor.
Antecedentes pessoais: Nasceu de parto normal, a termo, sem intercorrências
neonatais. nega menarca, nega alergias.
Antecedentes patológicos pessoais: Nega doenças ou internações anteriores.
Imunização em dia (sem apresentação da carteira de vacinação).
Desenvolvimento Neuro psico motor – adequado, Vai à escola com bom
aproveitamento.
Antecedentes epidemiológicos: Sempre morou em Jundiaí, zona urbana.
Antecedentes familiares:

Mãe com 37 anos e pai com 36 anos. Nega consanguinidade e têm boa
saúde.

A paciente tem um irmão por parte de pai com 11 anos sem problemas de
saúde.

Antecedentes patológicos familiares: Avô com câncer de próstata. Nega


em algum familiar as seguintes doenças: tuberculose, diabetes, epilepsia,
sífilis, drogas, HIV e doenças do fígado.
AO EXAME FÍSICO

Peso: 49,8kg, Estatura: 155,1cm.


PA = 110X70mmHg, FR = 20irpm, FC = 95bpm, T = 36,8oC
Bom estado geral, descorada 1+/4+, acianótica, eupneica, afebril,
hidratada, ictérica 1+/4+, com edema de membros inferiores 1+/4+.
Tórax – sem deformidades, boa elasticidade e expansibilidade.
Bulhas rítmicas normofonéticas e sem sopros.
Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem assimetria e sem ruídos
adventícios.
Abdômen: Flácido, RHA +, fígado palpável no rebordo costal direito de
consistência endurecida 1+/4+, sem sinais de ascite. Baço percutível,
mas não palpável.
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS?

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO
HEPATITE AGUDA COLESTÁTICA?

HEPATITE CRÔNICA ?

• Nas etiologias virais, a definição de cronicidade é de


persistência do AgHBs por um período superior a seis meses.

• Características que podem sugerir cronicidade:


1. História de hiperbilirrubinemia conjugada na infância, 2.
História familiar de doença hepática crônica ou doenças
autoimunes, 3. Persistência de quadro clínico de hepatite aguda
por mais que 6 meses, 4. Aumento do lobo esquerdo do fígado,
5. Consistência hepática nodular ou endurecida, 6.
esplenomegalia com consistência aumentada, 7. Ascite, 8.
Edema, 9. Déficit de crescimento, 10. Spiders, 11. Eritema
palmar.
ETIOLOGIAS DE HEPATITE CRÔNICA

• Hepatites virais B e C
• Hepatite por drogas
• Hepatite autoimune
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Doença de Wilson
HEPATITE CRÔNICA INDUZIDA POR
DROGAS

• Acetaminofen
• Amiodarona
• Aspirina
• Clometacina
• Diclofenaco
• Fenitoína
• Halotano
• Isoniazida
• Metildopa
• Metotrexato
• Nitrofurantoína
• Papaverina
• Propiltiuracil
• Sulfonamidas
• Vitamina A
ETIOLOGIAS DE HEPATITE CRÔNICA

• Hepatites virais B e C
• Hepatite por drogas
• Hepatite autoimune
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Doença de Wilson
Categoria Fator Score Categoria Fator Score
Sexo Feminino +2 Dç imune Tireoidite, colite, sinovite, +2
etc.
FA / AST (ou ALT) < 1,5 +2 Outros Auto- Anti-SLA/LP, actina, LC1, +2
1,5 – 3,0 0 Ac pANCA
> 3,0 -2
γ glob ou IgG (Xlsn) >2 +3 Resposta ao Completa +2
1,5 – 2,0 +2 tt/o Recidiva +3
1,0 – 1,5 +1
<1,0 0
FAN,SMA, anti-LKM1 >1:80 +3 Achados Hepatite de interface +3
1:80 +2 histológicos Plasmócitos +1
1:40 +1 Rosetas +1
<1:40 0 Nenhum destes -5
Alt. biliares -3
Outros -3
AMA + -2 Score pré-tt/o Definitivo >15
Marcadores virais + -3 Provável 10-15
- +3
DRO Sim -4 Score pós-tt/o Definitivo >17
Não +1 Provável 12-17
Álcool <25g/dia +2
>25g/dia -2
HLA DR3 / DR4 +1 HAI – Sistema de scores
International Autoimune Hepatitis Group. 1993, 1996, 1999
ETIOLOGIAS DE HEPATITE CRÔNICA

• Hepatites virais B e C
• Hepatite por drogas
• Hepatite autoimune
• Deficiência de alfa-1-antitripsina
• Doença de Wilson
Exames de outro serviço:
11/03/2018 – BT = 14,9mg%, BD = 9,48mg%
05/2018 – AST = 496U/L, ALT = 191U/L, GGT = 100U/L, FALC = 1040U/L
Hemoglobina = 7,7g/dl, Plaquetas = 204.000/mm3, Leucócitos = 6.900/mm3 Uréia =
11,4mg/dl, Cretinina = 0,5mg/dl
Albumina = 2,0g/dl, Proteina Total = 8,8g/dl
RNI = 5,55

Exames na admissão:
ALT = 156U/L (39), AST = 388U/L (51), FALC = 743U/L (300), GGT = 57U/L (17), RNI =
3,44 R = 1,64, Bilirrubina T = 4,67 mg/dL, BD = 3,20 mg/dl, creatinina = 0,64mg/dL,
Uréia = 20mg/dL,
Albumina = 2,3g/dl
Hemograma: Hemoglobina = 7,3g/dl, Leucócitos = 5.210/mm3 - Segmentados =
50,10%, Linfócitos = 39,80%, Monócitos = 6,20%, Eosinófilos = 3,70%, Basófilos =
0,20%.
Reticulócitos = 4,44% (105.670/mm3 (25-75.000/mm3)
imunologia eritrocitária – Coombs Direto = positivo
HBsAg: não reagente, Anti HBc: não reagente, Anti HCV: negativo.
Alfa 1 AT = 1,09g/l (0,9-2,0 g/l), Ceruloplasmina = 0,3g/l (0,2-0,6 g/l)
Pesquisa de anel de Kayser-Fleisher = ausente
FAN – 1/1280.

07/2018 – Albumina = 3,5g/dL, Alfa 1 = 0,28g/dL, Alfa 2 = 0,6g/dL, Beta =


1,81g/dL, Gamaglobulina = 2,29g/dL (0,9-2,1).
Ultrassom abdominal

Fígado com dimensão normal, mas com inversão de tamanho entre os


lobos. LD medindo 9,0 cm na maior dimensão longitudinal e LE medindo
10,8 cm. Superfície lisa, borda tendendo a romba, vasos supra-
hepáticos regulares, vias biliares intra-hepática normais, veia porta com
diâmetro normal e ecogenicidade periportal normal, parênquima
heterogêneo 2+/4+, sem lesão focal e contraste hepato-renal leve. Baço:
discreto aumento da dimensão (mede 12,2cm na maior dimensão
longitudinal) e ecotextura homogênea. Demais itens = normal.

Conclusão: Hepatopatia crônica, esplenomegalia leve.


Biópsia hepática = 11933/12
Hepatite crônica auto-imune com moderada atividade de interface.
Hepatite autoimune
Características
√ “Hepatite (crônica)” com alterações morfológicas
características, porém não específicas
√ Classificação: Tipo 1 e Tipo 2
√ Quadro clínico
√ Enzimas hepáticas/Hipergamaglobulinemia
√ Auto-anticorpos circulantes
√ Deve ser classificada e estadiada (hepatite crônica)
Hepatite autoimune

● Doença inflamatória progressiva ⇒ destruição do


parênquima hepático, com frequente progressão para
cirrose.

● 1950: Waldëstron ⇒ forma de doença hepática


acometendo pacientes jovens, predominantemente do
sexo feminino, que apresentavam icterícia,
hepatoesplenomegalia e hipergamaglobulinemia.
Hepatite autoimune
● Etiologia desconhecida.
● Predisposição genética.
● Idade do diagnóstico variável (6m-75a). Raro
antes dos 2a. Pico entre 10-30a.
● Sexo feminino em 70% casos.
Hepatite autoimune

● Classificação:
◦ tipo 1 ⇒ anti-m. liso/anti-núcleo
◦ tipo 2 ⇒ anti-microssoma fígado-rim
◦ tipo 3 ⇒ anti-SLA

● Apresentação:
◦ aguda (1/3 casos)
◦ crônica
◦ fulminante
Hepatite autoimune

DIAGNÓSTICO

● Bioquímica
● Bi, AST/ALT, GGT/FALC, GAMA, Auto-Ac

● Histologia
● hepatite de interface, necrose “saca-bocado”, infiltrado
linfoplasmocitário, rosetas

● Escore
● International Autoimmune Hepatitis Group
Brighton/ Inglaterra, 1992

● Síndromes de superposição ou mistas


HAI - Critérios diagnósticos International Autoimune Hepatitis Group 1993, 1999

Diagnóstico provável Diagnóstico definitivo


Exclusão de doenças Parcial def. α1 A-T α1 A-T normal
genéticas Cu e/ou ceruloplasmina não dosados Ceruloplasmina normal
Fe e/ou ferritina não dosados Fe e/ou ferritina normais
Exclusão de infecção Transfusão sangüínea prévia Ausência de transfusão
viral Anti-HCV falso + Anti-HCV / RNA HCV –
Infecção VHB no passado AgHbs, anti-Hbc, HAV, EBV, CMV -

Exclusão de lesão tóxica DRO ou ag. químicos, porém não Sem exposição
relacionados à lesão hepática
Consumo mod. álcool (35-50/H, 25-40/M) Consumo limitado (<35/H, <25/M)

Índice de inflamação Predomínio de transaminases Idem

Imunoglobulinas Hipergamaglobulinemia (sem valor exato) glob. T, γ-glob ou IgG ≥ 1,5 N

Auto-Ac FAN, SMA ou anti-LKM1 ≥ 1:40 (adultos) ANA, SMA ou anti-LKM1 ≥ 1:80
e ≥ 1:10 (crianças), outros auto-Ac (adultos) e ≥ 1:20 (crianças)

Achados histológicos Hepatite linfoplasmacítica P, P-PP e/ou Idem, rica em plasmócitos


panlobular
Ausência de lesão biliar e/ou sinais de Idem
outra dç associada
BIÓPSIA HEPÁTICA

1. Hepatite de interface com infiltrado


inflamatório rico em plasmócitos
2. Hepatite parenquimatosa
3. Regeneração com rosetas de hepatócitos
ou

metaplasia ductular
1. Hepatite de interface
1. Hepatite de interface
1. Hepatite de interface
Fator Score Categoria Fator Score
Sexo Feminino +2 Dç imune Tireoidite, colite, sinovite, +2
etc.
FA / AST (ou ALT) < 1,5 +2 Outros Auto- Anti-SLA/LP, actina, LC1, +2
1,5 – 3,0 0 Ac pANCA
> 3,0 -2
γ glob ou IgG (Xlsn) >2 +3 Resposta ao Completa +2
1,5 – 2,0 +2 tt/o Recidiva +3
1,0 – 1,5 +1
<1,0 0
FAN,SMA, anti-LKM1 >1:80 +3 Achados Hepatite de interface +3
1:80 +2 histológicos Plasmócitos +1
1:40 +1 Rosetas +1
<1:40 0 Nenhum destes -5
Alt. biliares -3
Outros -3
AMA + -2 Score pré-tt/o Definitivo >15
Marcadores virais + -3 Provável 10-15
- +3
DRO Sim -4 Score pós-tt/o Definitivo >17
Não +1 Provável 12-17
Álcool <25g/dia +2
>25g/dia -2
HLA DR3 / DR4 +1 HAI – Sistema de scores
International Autoimune Hepatitis Group. 1993, 1996, 1999
SISTEMA DE PONTUAÇÃO
TRATAMENTO
● Prednisona
● Inibe produção citocinas e expressão de moléculas de adesão ⇒ limita ativação
células T.
● 1-2mg/kg/dia, máx.= 40-60mg

● Azatioprina:
● bloqueia a proliferação de linfócitos T e B.
● efeito imunossupressor ⇒ 3 meses.
● 1,5-2mg/kg/dia, máx.= 100mg.
TRATAMENTO

● Ciclosporina
● Diminue a transcrição da IL-2.
● Insucesso do tratamento.
● 5-6mg/kg/dia.
TRATAMENTO

● MMF
● Tacrolimus
● Transplante Hepático
COLANGITE ESCLEROSANTE
PRIMARIA

DEFINIÇÃO
É uma doença inflamatória crônica que pode acometer
os ductos biliares intra e extra-hepáticos, toda árvore
biliar causando fibrose,cirrose,HP e insuficiência
hepática.

A nomenclatura de primária e secundária é confusa.


COLANGITE ESCLEROSANTE

Departamento de Pediatria - FCM/UNICAMP


COLANGITE ESCLEROSANTE

Etiologia e Doenças associadas


• A colangite esclerosante é uma doença progressiva que
acomete no início os ductos intra-hepáticos
• Em crianças é comumente associada à marcadores de
patogenia auto-imune
• Anticorpos antinucleares e antimúsculo liso estão
presentes em 2/3 dos casos
• Quando associada com HAI é chamada de sindrome
mista.
COLANGITE ESCLEROSANTE

ETIOLOGIA E DOENÇAS ASSOCIADAS


• As doenças inflamatórias intestinais, especialmente a
colite ulcerativa, são as doenças associadas mais
frequentemente em torno de 70%.
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE

FREQÜÊNCIA DE DOENÇAS ASSOCIADAS


Sisto Debray
Doença associada 76 55
DII (CU) 48(38) 13(7)
Histiocitose X 10 14
Outras 3 3
s/doença associada 24 45
COLANGITE ESCLEROSANTE
QUADRO CLÍNICO
Pode ser dividida de acordo com a idade da instalação:
• Instalação neonatal – A criança se apresenta com
icterícia colestática, clinicamente semelhante à atresia
biliar
• Instalação pós-natal – Pode ter doença associada ou
ocorrer isoladamente (idade média = 3,5 anos),
habitualmente evolução insidiosa adia o diagnóstico e
os pacientes apresentam-se 50% com hipertensão
portal
COLANGITE ESCLEROSANTE
FORMAS DE APRESENTAÇÃO NA INSTALAÇÃO
PÓS-NATAL
•Fadiga, Dor abdominal em HCD, perda de peso,
icterícia intermitente
• Colangite, prurido
• Complicações de cirrose (ascite, HDA)
• Hepatomegalia
• Alterações de exames de lesão hepática
COLANGITE ESCLEROSANTE

DIAGNÓSTICO
• Exames laboratoriais- Colestase
Aumento nos níveis de FA e GGT são as alterações mais
consistentes
(FA,GGT, Aminotransferase, BI, Albumina, RNI)
Anticorpos anti-musculo liso e anti-mitocondrial
IgG4-12-20%
COLANGITE ESCLEROSANTE
Freqüência de sintomas e sinais na ocasião do
diagnóstico de colangite esclerosante
Hepatomegalia 76%
Esplenomegalia 45%
Dor abdominal 37%
Icterícia 27%
HDA 20%
Febre 17%
Perda de peso 17%
Ascite 11%
Prurido 10%
COLANGITE ESCLEROSANTE
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Ultrassonografia – Pode mostrar dilatação de ductos
intra e extra-hepáticos, ecotextura heterogênea, cirrose
e sinais de hipertensão portal. Mas pode ser normal em
50% dos casos.
Colangiografia – confirma o diagnóstico – as lesões são:
• Ductos extra e intra-hepáticos irregulares
• Dilatação sacular focal
• Aumento do volume da vesicula biliar e DBC

•Colangioressonância
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE
DIAGNÓSTICO
Histologia”-(desnecessário se os métodos radiológicos confirmarem)
• Característica patognomônica é a colangite fibrosa
obliterante- “casca de cebola"
Outras características:
• Colangite aguda ou crônica
• Fibrose portal
• Neoproliferação de ductos
•Cirrose biliar
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE
COLANGITE ESCLEROSANTE

População especiais
• CEP de ductos pequenos- 6-16%
• HAI e CEP
• IgG4
•Displasia e Câncer
COLANGITE ESCLEROSANTE

TRATAMENTO
Complicações:
• Colestase
• Estenose biliar
•Colangites bacterianas recorrentes
•Litíases biliares
COLANGITE ESCLEROSANTE

TRATAMENTO
Medicamentosa:?
•Imunossupressores e antifibróticos
•UDCA
• Antibióticos
COLANGITE ESCLEROSANTE

Prognóstico
Média 22 anos desde o diagnostico

Hiperbilirrubinemia persistente risco maior de CA

ALT normal ou ate 1,5 x normal- bom prognóstico

• Tx hepático –única opção para casos avançados


Recorrência após Tx-10-30%
COLANGITE ESCLEROSANTE
e been developed Panel: Prognostic factors in primary sclerosing cholangitis See Online for appendix
panel). However, Good prognostic factors
e appropriate for • Younger age at diagnosis140
ment. The generic • Female sex140
imary sclerosing • Reduced or normal alkaline phosphatase concentrations
of 90% for class (whether given ursodeoxycholic acid or not)141–146
C. Some evidence • Small duct disease140,147,148
ht perform better • Primary sclerosing cholangitis with features of autoimmune
gh score.151 hepatitis (worse than classic autoimmune hepatitis, better
than classic primary sclerosing cholangitis)12,13
Poor prognostic factors
in terms of inter- • Extensive intrahepatic or extrahepatic biliary strictures
ological findings, • Dominant strictures149
ome patients. In • Recurrent cholangitis39
many patients, • Ulcerative colitis (as opposed to Crohn’s disease)140
ments often have • Evidence of liver synthetic dysfunction
e tests. The false- • Cirrhosis with portal hypertension
lusion) diagnosis
reat implications examine and regularly screen those with clinically