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CREDENCIADA JUNTO AO MEC PELA

PORTARIA Nº 1.282 DO DIA 26/10/2010

MATERIAL DIDÁTICO

TRANSTORNOS GLOBAIS DO
DESENVOLVIMENTO – TGD

Impressão
e
Editoração

0800 283 8380


www.ucamprominas.com.br
2

SUMÁRIO

UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO ..................................................................................... 3


UNIDADE 2 – A CID-10 E O DSM-5 ........................................................................... 6
2.1 DSM-5 – MANUAL DE DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICAS DAS PERTURBAÇÕES MENTAIS . 7
2.2 A CID-10 – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS .................................... 10
UNIDADE 3 – TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
CONDUTAS TÍPICAS ............................................................................................... 14
3.1 POSSÍVEIS DETERMINANTES DAS CONDUTAS TÍPICAS ............................................. 17
3.2 AUTISMO ........................................................................................................... 20
3.3 SÍNDROME DE RETT ............................................................................................ 44
3.4 SÍNDROME DE ASPERGER ................................................................................... 49
UNIDADE 4 - A EDUCAÇÃO ESPECIAL E TGD – FOCANDO O AUTISMO.......... 55
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 61
BÁSICAS .................................................................................................................. 61
COMPLEMENTARES ............................................................................................... 61
ANEXO 1................................................................................................................... 65
ANEXO 2................................................................................................................... 69
3

UNIDADE 1 – INTRODUÇÃO

Iniciamos nossos estudos sobre os transtornos globais do desenvolvimento


já utilizando de uma assertiva: é preciso reunir os conhecimentos de várias áreas
para termos condições de atender a essa parcela da população, na maioria das
vezes incompreendida e marginalizada.
Acreditamos que a interdisciplinaridade, aqui entendida como uma
superação da fragmentação do conhecimento, ou seja, um trabalho conjunto que
envolve as novas tecnologias de diagnóstico e intervenção, profissionais e
estudiosos de várias áreas como Educação, Saúde, Psicologia, é o caminho para
compreender essas etiologias e tratá-las levando em conta o indivíduo cidadão.
Como diz Gusdorf (2003), a verdade do saber e da ação não é congênita à
humanidade, mas sim o produto de um aperfeiçoamento no seio de cada
comunidade.
Esperamos que os apontamentos que faremos ao longo deste curso levem
os profissionais, principalmente da área de educação e que geralmente são os
primeiros a terem contato com esses sujeitos, a se tornarem observadores, a fim de
conduzirem as famílias, os colegas e as crianças a um tratamento digno.
A presença em sala de aula, de alunos que apresentam dificuldades
acentuadas de aprendizagem, relacionadas às condutas típicas, é um assunto que
tem gerado muitas incertezas para o professor que se propõe a contribuir com a
construção de uma escola inclusiva.
O termo “condutas típicas” se refere a uma variedade muito grande de
comportamentos, o que tem dificultado o alcance de consenso em torno de uma só
definição. São diferentes definições e diferentes tipos de classificação para esse
comportamento, como veremos ao longo da apostila.
A maioria delas, entretanto, pode ser representada por um contínuo, no qual
se representa, em um extremo, comportamentos voltados para o próprio sujeito, e
no outro extremo, comportamentos voltados para o ambiente externo.
Há crianças cujo padrão comportamental encontra-se na primeira categoria,
apresentando comportamentos voltados para si próprios, tais como: fobias,
automutilação, alheamento do contexto externo, timidez, recusa em verbalizar,
recusa em manter contato visual, entre outros. Por outro lado, encontramos crianças
cujo padrão comportamental encontra-se na segunda categoria, apresentando
4

comportamentos voltados para o ambiente exterior, tais como: agredir, faltar com a
verdade, roubar, gritar, falar ininterruptamente, locomover-se o tempo todo, entre
outros.
O grau de severidade desses comportamentos vai depender de variáveis,
tais como sua frequência, sua intensidade e sua duração (BRASIL, 2002, p. 8).
Bom, esperamos contribuir com seu processo de formação continuada e que
os conceitos e reflexões propostos ao longo da apostila sejam úteis no contexto de
sua ação pedagógica, que sirvam de estímulo para novos estudos e novas
realizações.
Desejamos boa leitura e bons estudos, mas antes algumas observações se
fazem necessárias:
1) Ao final do módulo, encontram-se muitas referências utilizadas
efetivamente e outras somente consultadas, principalmente artigos retirados da
World Wide Web (www), conhecida popularmente como Internet, que devido ao
acesso facilitado na atualidade e até mesmo democrático, ajudam sobremaneira
para enriquecimentos, para sanar questionamentos que por ventura surjam ao longo
da leitura e, mais, para manterem-se atualizados.
2) Deixamos bem claro que esta composição não se trata de um artigo
1
original , pelo contrário, é uma compilação do pensamento de vários estudiosos que
têm muito a contribuir para a ampliação dos nossos conhecimentos. Também
reforçamos que existem autores considerados clássicos que não podem ser
deixados de lado, apesar de parecer (pela data da publicação) que seus escritos
estão ultrapassados, afinal de contas, uma obra clássica é aquela capaz de
comunicar-se com o presente, mesmo que seu passado datável esteja separado
pela cronologia que lhe é exterior por milênios de distância.
3) Por uma questão ética, a empresa/instituto não defende posições
ideológico-partidária, priorizando o estímulo ao conhecimento e ao pensamento
crítico.
4) Sabemos que a escrita acadêmica tem como premissa ser científica, ou
seja, baseada em normas e padrões da academia, portanto, pedimos licença para
fugir um pouco às regras com o objetivo de nos aproximarmos de vocês e para que

1
Trabalho inédito de opinião ou pesquisa que nunca foi publicado em revista, anais de congresso ou
similares.
5

os temas abordados cheguem de maneira clara e objetiva, mas não menos


científicos.
Por fim:
5) Deixaremos em nota de rodapé, sempre que necessário, o link para
consulta de documentos e legislação pertinente ao assunto, visto que esta última
está em constante atualização. Caso esteja com material digital, basta dar um Ctrl +
clique que chegará ao documento original e ali encontrará possíveis leis
complementares e/ou outras informações atualizadas. Caso esteja com material
impresso e tendo acesso à Internet, basta digitar o link e chegará ao mesmo local.
6

UNIDADE 2 – A CID-10 E O DSM-5

Para falar em doenças ou em transtornos, sejam eles de qualquer natureza,


é preciso usar padrões, conceitos, fazer algumas escolhas.
Embora o Brasil adote oficialmente a Classificação Internacional de Doenças
(CID-10)2, desde 1996, é preciso lembrar que existe outra referência amplamente
difundida que é o Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-
IV), de 1994, da Associação de Psiquiatria Americana (APA).
Em ambas abordagens, apesar das diferenças quanto aos critérios
diagnósticos, existe uma concordância quanto ao aspecto invasivo destes
transtornos mentais e outros transtornos, considerando que todas as áreas básicas
do desenvolvimento psicológico são afetadas ao mesmo tempo e em níveis graves.
A CID-10 fala que uma classificação de doenças pode ser definida como um
sistema de categorias atribuídas a entidades mórbidas segundo algum critério
estabelecido. Existem vários eixos possíveis de classificação e aquele que vier a ser
selecionado dependerá do uso das estatísticas elaboradas. Uma classificação
estatística de doenças precisa incluir todas as entidades mórbidas dentro de um
número manuseável de categorias.
Os Transtornos Globais do Desenvolvimento têm como unitermos: Distúrbios
Globais do Desenvolvimento (DSM-III-R, 1989), Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento (DSM-IV,1994), Transtornos Abrangentes do Desenvolvimento
(CID-10,1993).
No Brasil, por uma questão de tradução, utiliza-se o termo Transtornos
Invasivos do Desenvolvimento (DMS-IV3) com os critérios diagnósticos da CID-10.

2
Segundo a CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS, mais conhecida como CID-10,
ainda prevalece a nomenclatura Transtornos Globais do Desenvolvimento – TGD, mas ressalte-se
que está para entrar em vigor uma nova revisão em 2017/18.
No site da Organização Mundial de Saúde (OMS) estão todas as atualizações em língua inglesa
http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/
No site: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en podemos encontrar (também em
inglês), o andamento da revisão da CID-11 que está sendo preparada para submissão à Assembleia
Mundial de Saúde em 2018.

3
No MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNOS MENTAIS que tem a pouco
tempo a versão 5, para os TGDs agora existe apenas um diagnóstico chamado de transtornos do
espectro do autismo – TEA, que engloba o que antes eram consideradas quatro doenças diferentes:
autismo, síndrome de Asperger, transtorno desintegrativo da infância (ou síndrome de Heller) e
transtorno invasivo do desenvolvimento sem outra especificação, só que ainda há controvérsias. Em
inglês a sigla seria ASD – Autism Spectrum Disorder.
7

Segundo Menezes e Santos (2002), o termo é definido pela Secretaria de


Educação Especial do Ministério da Educação (MEC) nas diretrizes curriculares do
ensino especial como manifestações de comportamento típicos de portadores de
síndromes e quadros psicológicos, neurológicos ou psiquiátricos que ocasionam
atrasos no desenvolvimento e prejuízos no relacionamento social, em grau que
requeira atendimento educacional especializado. Está relacionado ao aluno especial
que possui neuroses, psicoses, autismo, esquizofrenia, entre outras manifestações
de comportamento.

2.1 DSM-5 – Manual de Diagnóstico e Estatísticas das Perturbações Mentais


O Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, é uma
publicação da American Psychiatric Association (APA), Washington D.C., sendo a
sua 4ª edição conhecida pela designação “DSM-IV”.
Em 1840, os EUA empreenderam um censo que contava com a categoria
“idiotia/loucura”, procurando registrar a frequência de doenças mentais. Já no censo
de 1880, as doenças mentais eram divididas em sete categorias distintas (mania,
melancolia, monomania, paresia, demência, dipsomania e epilepsia). Observa-se
assim que as primeiras classificações norte-americanas de transtornos mentais
aplicadas em larga escala, tinham objetivo primordialmente estatístico (ARAÚJO;
LOTUFO NETO, 2014).
No início do século XX, o Exército norte-americano, juntamente com a
Associação de Veteranos, desenvolveu uma das mais completas categorizações
para aplicação nos ambulatórios que prestavam atendimento a ex-combatentes. Em
1948, sobre forte influência desse instrumento, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) incluiu pela primeira vez uma sessão destinada aos Transtornos Mentais na
sexta edição de seu sistema de Classificação Internacional de Doenças – CID-6.
A primeira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM) foi publicada pela Associação Psiquiátrica Americana (APA), em
1953, sendo o primeiro manual de transtornos mentais focado na aplicação clínica.
O DSM-I consistia basicamente em uma lista de diagnósticos categorizados, com um

As mudanças são muitas e nessa nova edição, por exemplo, a comunicação e os domínios de
interação social serão combinadas em uma só, intitulado “déficits sociais / comunicação”.
8

glossário que trazia a descrição clínica de cada categoria diagnóstica (ARAÚJO;


LOTUFO NETO, 2014).
Apesar de rudimentar, o manual serviu para motivar uma série de revisões
sobre questões relacionadas às doenças mentais. O DSM-II, desenvolvido
paralelamente com a CID-8, foi publicado em 1968 e era bastante similar ao DSM-I,
trazendo discretas alterações na terminologia.
Desde a publicação original da DSM-IV, em 1994, observaram-se já muitos
avanços no conhecimento das perturbações mentais e das doenças do foro
psiquiátrico. Neste sentido, existem já várias publicações que incorporam os
resultados das investigações mais recentes, com destaque para a DSM-IV-TR.
Este manual fornece critérios de diagnóstico para a generalidade das
perturbações mentais, incluindo componentes descritivas, de diagnóstico e de
tratamento, constituindo um instrumento de trabalho de referência para os
profissionais da saúde mental.
Segundo o DSM-IV-TR, que adota o termo “Transtornos Invasivos do
Desenvolvimento”, apresenta como característica do quadro o prejuízo severo e
invasivo em diversas áreas do desenvolvimento, tais como: habilidades de interação
social recíproca, habilidades de comunicação, ou presença de comportamento,
interesses e atividades estereotipados. Os prejuízos qualitativos que definem essas
condições representam um desvio acentuado em relação ao nível de
desenvolvimento ou idade mental do indivíduo.
O quadro de transtornos globais do desenvolvimento abrange o autismo
clássico, a Síndrome de Asperger, a síndrome de Rett e o transtorno global do
desenvolvimento sem outra especificação.
Mas, chegamos ao DSM-5, que foi atualizado em 2013, e segundo consta no
site da American Psychiatric Association
(http://www.dsm5.org/about/Pages/faq.aspx), o manual é usado por profissionais de
saúde nos Estados Unidos e grande parte do mundo como o guia oficial para o
diagnóstico de transtornos mentais.
O DSM contém descrições, sintomas e outros critérios para o diagnóstico de
Transtornos Mentais, Desordem Mental. Ele fornece uma linguagem comum aos
médicos para se comunicar com seus pacientes e estabelece diagnósticos
consistentes e confiáveis que podem ser usados na pesquisa de transtornos
mentais. O manual também fornece uma linguagem comum para os investigadores
9

que buscam estudar os critérios para potenciais futuras revisões e para auxiliar no
desenvolvimento de medicamentos e outras intervenções.
O DSM tem sido periodicamente analisado e revisto desde que foi publicado
pela primeira vez em 1952. A versão anterior do DSM foi concluída há quase duas
décadas, desde essa altura, tem havido uma riqueza de novas pesquisas e
conhecimentos sobre os transtornos mentais.
Muitas das mudanças no DSM-5 foram feitas para melhor caracterizar os
sintomas e comportamentos dos grupos de pessoas que atualmente procuram ajuda
clínica, mas cujos sintomas não são bem definidos pelo DSM-IV (o que significa que
eles são menos propensos a ter acesso ao tratamento).
Ressalte-se que o DSM-5 é um manual para a avaliação e diagnóstico de
transtornos mentais e não inclui informações ou orientações para o tratamento de
qualquer doença. Dito isto, determinar um diagnóstico preciso é o primeiro passo
para ser capaz de tratar adequadamente qualquer condição médica, e transtornos
mentais não são exceção. Ele também será útil para medir a eficácia do tratamento,
como avaliações dimensionais, e irá auxiliar os médicos na avaliação de mudanças
nos níveis de gravidade como uma resposta ao tratamento.

Preste bastante atenção à mudança explicada a seguir:


Uma mudança bem sentida foi a exclusão do numeral romano tradicional (V
para 5) que reflete a intenção da APA para tornar os processos de revisão futuros
mais sensível aos avanços na pesquisa com atualizações incrementais até que seja
necessária uma nova edição. Como a investigação da base de transtornos mentais
tende a evoluir a taxas diferentes para diferentes doenças, as diretrizes de
diagnóstico não serão vinculadas a uma data de publicação estática, mas sim para
os avanços científicos. Essas atualizações incrementais serão identificadas com
decimais, ou seja, DSM-5.1, DSM-5.2, entre outras, até que seja necessária uma
nova edição.
Frise-se ainda que DSM-5 e a CID devem ser pensados como publicações
de companhia. DSM-5 contém a maioria dos critérios de up-to-date para o
diagnóstico de transtornos mentais e juntamente com extenso texto descritivo,
fornece uma linguagem comum para os médicos para se comunicar com seus
pacientes. A CID contém os números de código utilizados no DSM-5 e toda a
medicina, necessários para o reembolso do seguro e para o monitoramento de
10

estatísticas de morbidade e mortalidade por agências nacionais e internacionais de


saúde. A APA trabalha em estreita colaboração com o pessoal da OMS, CMS, e
CDC-NCHS para garantir que os dois sistemas são maximamente compatível.

2.2 A CID-10 – Classificação Internacional de Doenças


A Classificação Internacional de Doenças (CID) veio sendo estruturada, por
mais de um século, primeiro como forma de responder à necessidade de conhecer
as causas de morte. Passou a ser alvo de crescente interesse e seu uso foi
ampliado para codificar situações de pacientes hospitalizados, depois consultas de
ambulatório e atenção primária, sendo seu uso sedimentado também para
morbidade.
A sua Décima Revisão, denominada “Classificação Estatística Internacional
de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde”, ou de forma abreviada “CID-10”, é
a mais recente revisão da “Classificação de Bertillon”, de 1893, e apenas a partir da
Sexta Revisão, em 1948, passou a ser uma classificação que incluiu todas as
doenças e motivos de consultas, possibilitando seu uso em morbidade (DI NUBILA;
BUCHALLA, 2008).
O conceito de uma “Família” de Classificações foi surgindo na medida da
percepção dos usuários de que uma classificação de doenças não seria suficiente
para todas as questões relacionadas à saúde. Segundo esse conceito, a CID
atenderia às necessidades de informação diagnóstica para finalidades gerais,
enquanto outras classificações seriam usadas em conjunto com ela, tratando com
diferentes enfoques, informações sobre procedimentos médicos e cirúrgicos e as
incapacidades, entre outros. Assim, a partir da Décima Revisão foi aprovada a ideia
de desenvolver uma “família” de classificações para os mais diversos usos em
administração de serviços de saúde e epidemiologia (OMS, 1996; LAURENTI,
1991).
Lembrando: uma classificação de doenças é uma sistematização das
doenças, sintomas, sinais e motivos de consultas que são agrupados segundo
características comuns e basicamente serve para finalidade estatística de descrição
e análise quanto à distribuição das doenças em uma população definida.
Conforme anunciado recentemente pela mídia, a CID-11 que está sendo
preparada e deverá ser submetida à Assembleia Mundial da Saúde, em 2018, já
vem provocando polêmica ao propor mudanças em uma das esferas que ainda hoje
11

é considerada como tabu para uma parcela significativa da população: a


sexualidade, mas não adentraremos a questão por não ser foco do nosso estudo.
No Brasil, a discussão e coordenação das pesquisas e análises sobre as
novas propostas para a CID estão a cargo da Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP).
Segundo o Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (CBCD), a CID-10
tem um cronograma de atualização no qual são corrigidos erros, alterados códigos e
incluídas novas doenças. Por dificuldades relacionadas ao processo de edição de
novos livros a cada 3 anos, as atualizações da edição em Português foram
incorporadas até 2008.
Para ver o andamento da revisão, sugerimos novamente o site:
http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en. Embora em inglês, basta
utilizar a ferramenta “traduzir” que o texto fica “entendível” para aqueles que não
dominam o idioma.
Vamos falar um pouco mais sobre a CID-10!
O trabalho para a Décima Revisão da CID iniciou-se em 1983, a partir de
várias reuniões dos diversos centros colaboradores da Organização Mundial de
Saúde (OMS) para classificação de doenças. Estabeleceram planos de ação,
inclusive de comitês de peritos em Classificação Internacional de Doenças, entre
1984 e 1987.
Além das contribuições técnicas oferecidas por vários grupos de
especialistas bem como de peritos individuais, muitos comentários e sugestões
provieram dos Países Membros da OMS e dos Escritórios Regionais da OMS; esses
comentários e sugestões resultaram na circulação, pelos países, dos rascunhos das
propostas da Revisão em 1984 e 1986. Ficou claro, pelos comentários recebidos,
que muitos usuários desejariam que a CID incluísse outros tipos de dados além da
“informação diagnóstica” (no sentido mais amplo do termo) que sempre havia
incluído. Visando atender às necessidades desses usuários, surgiu o conceito de
uma “família” de classificações tendo como núcleo central a tradicional CID com sua
forma e estrutura já conhecidas. A CID, em si mesma, atenderia as necessidades de
informação diagnóstica para finalidades gerais, enquanto várias outras
classificações seriam usadas em conjunto com ela e tratariam quer com diferentes
enfoques a mesma informação ou tratariam de informação diferente (principalmente
procedimentos médicos e cirúrgicos e incapacidades).
12

Vários modelos alternativos de estrutura foram avaliados seguindo


sugestões apresentadas quando se preparava a Nona Revisão da Classificação,
pois havia sugestões de que uma estrutura básica diferente poderia atender melhor
às necessidades de muitos, assim como os mais variados tipos de usuários. Ficou
claro, porém, que o modelo tradicional de eixo com variável única da classificação,
assim como outros aspectos de sua estrutura que davam ênfase a afecções que
eram frequentes, que representavam altos custos ou, por outro lado, eram de
importância em saúde pública, resistiu ao tempo e que muitos usuários não se
satisfaziam com os modelos apresentados como possíveis substitutos.
Consequentemente, foi mantida a tradicional estrutura da CID, porém um
esquema de código alfanumérico substituiu o anterior que era apenas numérico. Isso
levou a um sistema com maior número de códigos, deixando espaços para que em
futuras revisões não haja rompimento da ordenação, como ocorria nas revisões
anteriores.
Esses códigos são importantes no momento do diagnóstico, servindo como
uma chave para abrir várias portas e sanar dúvidas.
Na CID-10, o capítulo V é dedicado aos transtornos mentais e
comportamentais, com código (F00-F99), incluindo os transtornos do
desenvolvimento psicológico e excluindo sintomas, sinais e outros achados clínicos
e laboratoriais anormais não classificados em outra parte (R00-R99).
No agrupamento: Transtornos do desenvolvimento psicológico – os
transtornos classificados em F80-F89 têm em comum:
a) Início situado obrigatoriamente na primeira ou segunda infância.
b) Comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funções estreitamente
ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central.
c) Evolução contínua sem remissões nem recaídas. Na maioria dos casos, as
funções atingidas compreendem a linguagem, as habilidades espaço-visuais
e a coordenação motora. Habitualmente, o retardo ou a deficiência já estava
presente mesmo antes de poder ser posta em evidência, com certeza,
diminuirá progressivamente com a idade; déficits mais leves podem, contudo,
persistir na idade adulta.
Este agrupamento contém as seguintes categorias:
 F80 – Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem;
 F81 – Transtornos específicos do desenvolvimento das habilidades escolares;
13

 F82 – Transtorno específico do desenvolvimento motor;


 F83 – Transtornos específicos misto do desenvolvimento;
 F84 – Transtornos globais do desenvolvimento;
 F88 – Outros transtornos do desenvolvimento psicológico;
 F89 – Transtorno do desenvolvimento psicológico não especificado (CID-10,
2010).

Relembrando... a CID-10 fala que uma classificação de doenças pode ser


definida como um sistema de categorias atribuídas a entidades mórbidas segundo
algum critério estabelecido. Existem vários eixos possíveis de classificação e aquele
que vier a ser selecionado dependerá do uso das estatísticas elaboradas.
14

UNIDADE 3 – TRANSTORNOS GLOBAIS DO


DESENVOLVIMENTO – CONDUTAS TÍPICAS

Como vimos anteriormente pela classificação da CID-10, interessa-nos a


categoria F 84 – Transtornos globais do desenvolvimento.
Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das
interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de
interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias
qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em
todas as ocasiões.
Usa-se um código adicional para identificar uma afecção médica associada e
o retardo mental.
Em linhas gerais e pela CID-10 seriam os seguintes:
F 84.1 Autismo atípico.
F 84.2 Síndrome de Rett.
F 84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância.
F 84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos
estereotipados.
F 84.5 Síndrome de Asperger.
F 84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento.
F 84.9 Transtornos globais não especificados do desenvolvimento.

Segundo apontamentos de D`Antino (2008), o termo transtorno foi utilizado


pela tradução brasileira da CID-10 como “forma de evitar problemas ainda maiores
inerentes ao uso de termos tais como 'doença' ou 'enfermidade'” (CID-10, p.5). A
versão oficial admite que transtorno não seja um termo preciso, entretanto, foi dada
preferência a transtorno, utilizado como tradução da expressão disorder na primeira
tradução oficial do DSM-IIIR (APA, 1995), por entender que teria um caráter mais
apropriado. É importante, pois, perceber que a denominação transtorno assume
significações diferentes nas variadas áreas da ciência brasileira.
No Manual do Ministério da Educação e Cultura – Projeto Escola Viva, existe
uma variedade muito grande de comportamentos, daí a opção por denominar de
“Condutas típicas”.
15

Há comportamentos, tais como locomover-se o tempo todo, pegando todos


os objetos que encontra pela frente, esperados para uma criança na primeira
infância, momento em que se encontra explorando o ambiente em que vive. Esse
mesmo padrão comportamental já se mostra inadequado se for exibido por um aluno
de 5ª série, por exemplo. Será ainda mais atípico se for apresentado por um aluno
do ensino médio. Assim, a frequência de um comportamento, maior ou menor do
que o esperado para a idade e gênero do aluno, pode ser indicadora de conduta
típica, bem como sinalizar o grau de severidade do problema (BRASIL, 2002).
Todas as pessoas apresentam, vez ou outra na vida, comportamentos que
são altamente inconvenientes, ou inadequados, dado o dano que podem causar
para si mesmos e para os outros, bem como o prejuízo para suas relações, no
contexto geral em que vivem. Se tais comportamentos, entretanto, forem exibidos
como padrão, por um continuado e extenso período de tempo, passam a ser
identificados como condutas típicas e podem indicar seu grau de severidade.
O termo “condutas típicas” foi proposto pelo Ministério da Educação na
tentativa de se evitar outros rótulos, anteriormente utilizados, que carregavam, em
seu significado, uma carga de julgamento e de desqualificação da pessoa a quem
eles eram atribuídos. Pode-se citar, dentre estes: transtornos de conduta, distúrbios
de comportamento, comportamentos disruptivos, desajuste social, distúrbios
emocionais, entre outros. Os termos distúrbio, desajuste, parece apor ao sujeito
assim qualificado, uma característica de menor valia, de defeito, de inadequação
humana (BRASIL, 2002).
Entretanto, a tentativa de se respeitar o politicamente correto não pode
impedir que o problema seja focalizado, e tratado, já que tais comportamentos
existem, são reais e constituem uma questão a ser enfrentada e solucionada no
contexto, também real, da sala de aula (BRASIL, 2002).
Abaixo, localizamos os quadros de conduta típica mais comumente
encontrados em sala de aula e suas características:
1) Distúrbios da atenção – há alunos que apresentam dificuldade em
atender a estímulos relevantes de uma situação, como por exemplo, olhar para a
professora, quando esta está dando uma explicação, na sala de aula. Assim, olham
para qualquer outro estímulo presente, como a mosca que passa voando, o cabelo
da colega da frente, a régua do outro colega que caiu, e assim por diante.
Geralmente, são crianças que movimentam a cabeça o tempo todo, voltando-se e
16

respondendo a qualquer dos estímulos presentes que estejam concorrendo com o


estímulo relevante, tal como a atividade a desenvolver, a professora que está dando
explicações, o dever a fazer.
Outros, embora atendam a estímulos relevantes, não conseguem manter a
atenção a eles pelo tempo requerido pela atividade. São alunos que apresentam
dificuldade em se concentrar na execução de qualquer atividade.
Outros, ainda, selecionam e respondem somente a aspectos limitados da
realidade, como por exemplo, crianças que não respondem a mais nada, mas
informam ao professor cada vez que um determinado colega se levanta.
2) Hiperatividade – a criança hiperativa apresenta fundamentalmente uma
inabilidade para controlar seu comportamento motor de acordo com as exigências
nas diversas situações. Assim, apresenta uma constante mobilidade e agitação
motoras, o que também se torna grande empecilho para seu envolvimento com uma
determinada ação ou tarefa.
3) Impulsividade – a criança impulsiva apresenta respostas praticamente
instantâneas perante uma situação estímulo, não parando para pensar, refletir,
analisar a situação, para tomar uma decisão e então se manifestar, por meio de uma
ação motora ou verbal.
Geralmente, a hiperatividade e a impulsividade encontram-se juntas, num
mesmo padrão comportamental.
4) Alheamento – há crianças que se esquivam, ou mesmo se recusam
terminantemente a manter contato com outras pessoas, ou com qualquer outro
aspecto do ambiente sociocultural no qual se encontram inseridas.
Em sua manifestação mais leve, encontram-se crianças que não iniciam
contato verbal, não respondem quando solicitadas, não brincam com outras
crianças, ou mesmo que mostram falta de interesse pelos estímulos ou
acontecimentos do ambiente.
Por outro lado, em sua manifestação mais severa, encontram-se crianças
que não fazem contato com a realidade, parecendo desenvolver e viver em um
mundo só seu, à parte da realidade.
5) Agressividade física e/ou verbal – a agressividade física e/ou verbal se
constitui de ações destrutivas dirigidas a si próprio, a outras pessoas ou a objetos do
ambiente.
17

Ela inclui gritar, falar mal, usar linguagem abusiva, ameaçar, fazer
declarações autodestrutivas, bem como bater, beliscar, puxar os cabelos, restringir
fisicamente, esmurrar, dentre outros comportamentos.
Todas as pessoas podem, em algum momento ou fase de sua vida,
apresentar comportamentos de natureza agressiva, seja em sua verbalização, seja
fisicamente. Entretanto, esses comportamentos são esporádicos, focais e não
constituem um padrão que se estende no decorrer de um período mais longo de
tempo.
A agressividade passa a ser considerada conduta típica quando sua
intensidade, frequência e duração ultrapassam o esporádico, focal e passageiro. Ela
pode variar desde manifestações negativistas, mal humoradas, até atos de violência,
brutalidade, destruição, causando danos físicos a si próprio e/ou a outras pessoas
(STAINBACK; STAINBACK, 1999).

3.1 Possíveis determinantes das condutas típicas


Se olharmos para a história da humanidade, veremos que o homem já
produziu inúmeras e diferentes explicações para os comportamentos que intrigam e
desconcertam as pessoas, por sua atipia e pelo prejuízo que causam, seja a quem
os emite, seja a quem os recebe (BRASIL, 2002). Assim, encontramos desde as
explicações de cunho metafísico, como a possessão demoníaca, até as explicações
científicas mais recentemente desenvolvidas.
Segundo Hardman et al (1993, p. 148), as causas aventadas variam de
acordo com o edifício teórico que lhes serve de referência e podem ser:
1. Causas biológicas, a herança genética, as anormalidades bioquímicas,
as anormalidades neurológicas, as lesões no sistema nervoso central.
2. Causas fenomenológicas, o conhecimento equivocado sobre si mesmo,
o uso inadequado de mecanismos de defesa, sentimentos, pensamentos e eventos
subjetivos.
3. Causas psicológicas, os processos psicológicos, o funcionamento da
mente (id, ego e superego), as predisposições herdadas (processos instintivos) e
experiências traumáticas na primeira infância.
4. Causas comportamentais, eventos ambientais, tais como: falha na
aprendizagem de comportamentos adaptativos, aprendizagem de comportamentos
18

não adaptativos e o desenvolvimento de comportamentos não adaptativos por


circunstâncias ambientais estressantes.
5. Causas sociológicas/ecológicas, a rotulação, a transmissão cultural, a
desorganização social, a comunicação destorcida, a associação diferencial, e
interações negativas com outras pessoas.
Se observarem bem, as definições e características acima mesclam o ponto
de vista da prática cotidiana em sala de aula com vocabulário usado pela área de
saúde.
Enfim, o quadro de transtornos globais do desenvolvimento abrange o
Autismo Clássico, a Síndrome de Asperger, a Síndrome de Rett e o Transtorno
Global do Desenvolvimento sem outra especificação4.
Dentro deste quadro amplo, encontra-se o autismo infantil, descrito e assim
denominado por Kanner, em 1943. A condição então identificada se caracteriza pela
presença de prejuízos significativos nas áreas da comunicação, interação social e
comportamento (SCHWARTZMAN, 2003).
Em relação ao autismo, admite-se, atualmente, que o quadro tenha várias
etiologias possíveis, graus muito diversos de severidade e causas neurobiológicas
presentes desde o nascimento.
Indiscutivelmente, há fatores genéticos em jogo, e a presença de mais de
um membro afetado em uma mesma família pode ocorrer, principalmente, nos casos
menos severos (SCHWARTZMAN, 2003). Dada a grande variabilidade presente no
quadro, prefere-se falar em um espectro de condições autísticas.
Dentro deste espectro, situa-se o autismo clássico e a síndrome de
Asperger, na qual a inteligência está mais preservada e o atraso no desenvolvimento
da linguagem é menor ou inexistente. Para grande parte dos autores, a síndrome de
Asperger seria como autismo de alto funcionamento intelectual (SCHWARTZMAN,
2003).
A prevalência do autismo já foi estabelecida anteriormente em torno de
10:10.000, e atualmente é considerada como 1:1.000, enquanto que os TGD teriam
prevalência de 1:150 a 1:100. Este aumento na prevalência destas desordens se
deve, possivelmente, a uma mudança no conceito diagnóstico, que se tornou mais
abrangente, a um número maior de casos identificados em função do

4
De acordo com a CID-10.
19

reconhecimento mais frequente, bem como das diferenças nos critérios diagnósticos
entre o DSM-III e o DSM-IV-R (SCHWARTZMAN, 2003; GADIA, et al., 2004).
Os TGD são mais comuns no sexo masculino e são acompanhados, em
cerca de 70% dos casos, de graus variados de deficiência mental. São comuns
comorbidades com inúmeras outras condições médicas e poderíamos citar, como
exemplo, a síndrome do X-frágil, a síndrome fetal alcoólica, a síndrome da rubéola
congênita, os prejuízos sensoriais (visuais e/ou auditivos), dentre outros.
Os TGD de uma maneira geral e o autismo em particular causam grande
impacto familiar e social. Muitas crianças e jovens com transtorno dessa natureza
são meramente reconhecidos como deficientes mentais, hiperativos ou com
distúrbios do comportamento.
Quanto ao aspecto comportamental, a criança com TGD apresenta
intolerância frente a alterações e mudanças de rotina, expressando-se com reações
de oposição. Seus comportamentos e interesses são limitados, tendendo a ser
repetitivos e estereotipados (MERCADANTE et al., 2006).
O custo social e o sofrimento determinado pelas dificuldades de adaptação
dessa população justificam um investimento de nossa sociedade para uma maior
compreensão desses estados e para o estabelecimento de práticas racionais de
diagnóstico e de intervenção. A avaliação sistematizada com o diagnóstico preciso e
o reconhecimento das habilidades existentes está na base das intervenções
possíveis (SCHWARTZMAN, 2003; MERCADANTE et al., 2006).
Veremos a partir de agora, etiologia, patologia, genética, epidemiologia,
sintomas, diagnóstico, tratamento, intervenções terapêuticas, enfim, o que um
profissional da área da educação precisa se inteirar para proceder ao
encaminhamento legal quando se depara na escola com algum caso típico, afinal de
contas, ele é um dos primeiros profissionais a ter contato com os portadores dessas
síndromes com um olhar não filial, ou seja, muitos pais não têm conhecimento o
suficiente para percepção e muitas vezes não aceitam tais transtornos, portanto, é
uma grande responsabilidade do educador proceder com ética, discernimento e
comprometimento diante da realidade que se apresentar a ele.
20

3.2 Autismo
Evolução, história e definição
A expressão autismo foi utilizada pela primeira vez por Bleuler, em 1911, para
designar a perda do contato com a realidade, o que acarretava uma grande
dificuldade ou impossibilidade de comunicação (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Kanner, em 1943, usou a mesma expressão para descrever 11 crianças que
tinham em comum comportamento bastante original. Sugeriu que se tratava de uma
inabilidade inata para estabelecer contato afetivo e interpessoal e que era uma
síndrome bastante rara, mas, provavelmente, mais frequente do que o esperado,
pelo pequeno número de casos diagnosticados.
Nesses 11 primeiros casos, havia uma “incapacidade de se relacionar” de
formas usuais com as pessoas desde o início da vida. Kanner também observou
respostas incomuns ao ambiente, que incluíam maneirismos motores
estereotipados, resistência à mudança ou insistência na monotonia, bem como
aspectos não usuais das habilidades de comunicação da criança, tais como a
inversão dos pronomes e a tendência ao eco na linguagem (ecolalia) (GADIA;
TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Kanner foi cuidadoso ao fornecer um contexto de desenvolvimento para suas
observações, enfatizando a predominância dos déficits de relacionamento social,
assim como dos comportamentos incomuns na definição da condição. Durante os
anos 50 e 60 do século passado, houve muita confusão sobre a natureza do autismo
e sua etiologia, e a crença mais comum era a de que o autismo era causado por pais
não emocionalmente responsivos a seus filhos (a hipótese da “mãe geladeira”). Na
maior parte do mundo, tais noções foram abandonadas, ainda que possam ser
encontradas em partes da Europa e da América Latina. No início dos anos 60, um
crescente corpo de evidências começou a acumular-se, sugerindo que o autismo era
um transtorno cerebral presente desde a infância e encontrado em todos os países e
grupos socioeconômicos e étnico-raciais investigados (KLIN, 2006).
Um marco na classificação desse transtorno ocorreu em 1978, quando
Michael Rutter propôs uma definição do autismo com base em quatro critérios:
1. Atraso e desvio sociais não só como função de retardo mental.
2. Problemas de comunicação, novamente, não só em função de retardo mental
associado.
21

3. Comportamentos incomuns, tais como movimentos estereotipados e


maneirismos.
4. Início antes dos 30 meses de idade (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004; KLIN,
2006).

Em 1944, Asperger descreveu casos em que havia algumas características


semelhantes ao autismo em relação às dificuldades de comunicação social em
crianças com inteligência normal (KLIN, 2006).
Segundo Bordin (2006), o que dá a Kanner a notoriedade de o “descobridor”
do autismo é a sua originalidade em descrever e reunir os sinais deste distúrbio
sistematizando-os segundo o paradigma descritivo e classificatório das doenças
adotado pela Medicina no início do século XIX.
Kanner, na sequência dos seus estudos sobre o autismo infantil, reformulou
alguns princípios, dentre eles, aquele que trata da causa do autismo infantil.
Inicialmente, esse autor considerava para o autismo uma causa biológica, depois
(1954) essa causa passa a ser psicológica, e posteriormente (1956) de cunho
biológico e genético. Em 1956, também reformulou a idade do surgimento da
patologia admitindo como indicador desta a idade de até 30 meses reclassificando o
autismo em dois tipos: Primário, presente desde o nascimento (inato, com tendência
ao isolamento extremo), e Secundário, manifestado depois de um período normal de
desenvolvimento (quando começa a apresentar, então, dificuldade no campo social)
(BORDIN, 2006).
A psicologia também demonstra interesse para entender o autismo, em 1956,
Bender, para diferenciar o autismo do retardo mental, denominou o primeiro de
“pseudo retardo” ou “pseudo deficiência”, porque achava que o retardo do autista era
só aparente. Para Mahler (1968), psicóloga e psicanalista americana, o autismo
seria caracterizado, então, por uma regressão ou fixação em uma fase inicial do
desenvolvimento infantil, tendo como sintoma principal a dificuldade em integrar
sensações vindas do meio interno e externo. Para essa análise psicológica, o
autismo seria um subgrupo das psicoses infantis (BORDIN, 2006).
Na França, nos anos cinquenta, o termo “psicose infantil” foi diferenciado de
“esquizofrenia infantil” tomando como base a época da instalação da doença, já que
“psicose” destinava-se ao que surgia na primeira infância (e por esse motivo o
autismo foi incluído nessa classe), enquanto que o termo “esquizofrenia”
22

empregava-se para a patologia que ocorria mais tardiamente, depois de um período


normal de desenvolvimento (BORDIN, 2006).
Na Inglaterra, o autismo se manteve associado à esquizofrenia por muito mais
tempo embora se registrasse o fato de que todo caso de autismo não se revertia,
necessariamente, para a esquizofrenia.
Ritvo e Freedman, em 1978, elaboraram a definição da síndrome autista, que
passou a ser considerada como uma inadequação de desenvolvimento que surge
nos primeiros três anos de vida da criança e permanece por toda a vida, sendo mais
comum em meninos do que em meninas. Os autores acrescentaram ainda que o
autismo possa ser uma consequência de afecções cerebrais decorrentes de
infecções virais e problemas metabólicos em tenra idade e frequentemente é
acompanhado de epilepsia. Os diagnósticos diferenciais ficaram mais abrangentes e
incluíram a deficiência mental, esquizofrenia, alterações sensoriais (dentre estas, a
surdez) e as afasias receptivas ou expressivas (BORDIN, 2006).
Essa definição da síndrome autista foi adotada pela National Society for
Autistic Children e, no ano de 1979, ela passou também a fazer parte da
Classificação Internacional das Doenças (CID) de origem francesa, tornando o
autismo independente da esquizofrenia com a qual se mantinha associado. Sua
definição estava agora vinculada aos “Transtornos Psicóticos da Infância” (BORDIN,
2006).
Em 1980, na Revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios
Mentais (DSM), realizado pela Associação Americana de Psiquiatria, o autismo
recebeu um sistema de classificação multifatorial que obedece à tríade clássica:
isolamento social, distúrbio de comunicação verbal e não verbal e repetição de
movimentos e de fala com início na primeira infância, sendo a idade máxima de
manifestação de 36 meses de idade. A característica dessa revisão é o balizamento
mais orgânico do que psiquiátrico que foi também acatado pela Classificação
Internacional de Doença. Portanto, os manuais de diagnóstico do autismo infantil
nasceram na área da Psiquiatria, mantendo uma relação inicial entre autismo e
esquizofrenia, depois com a psicose, caminhando para uma consideração cognitiva
e organicista (BORDIN, 2006).
Em 1981, Wing formulou uma expressão mais abrangente para o quadro de
autismo infantil – Espectro autístico, ou Espectro de desordens autísticas –
23

sugerindo uma variação gradual da patologia incluindo tanto a descrição de Kanner


como a de Asperger.
Na atualidade e mundialmente, continuam sendo usados pelos profissionais
da Medicina para o diagnóstico no autismo e encontram-se revisados em CID-10
(1993) e DSM-IV (1994).
Nesses manuais, o autismo infantil é um dos transtornos que compõem um
quadro maior designado por Transtornos globais ou Transtornos invasivos do
desenvolvimento. Assim temos, praticamente, as mesmas patologias vistas pelos
mesmos critérios sob rótulos diferentes (BORDIN, 2006).

Classificação
Autismo não é uma doença única, mas sim um distúrbio de desenvolvimento
complexo, definido de um ponto de vista comportamental, com etiologias múltiplas e
graus variados de severidade. A apresentação fenotípica do autismo pode ser
influenciada por fatores associados que não necessariamente sejam parte das
características principais que definem esse distúrbio. Um fator muito importante é a
habilidade cognitiva (GADIA, TUCHMAN E ROTTA, 2004).
O autismo está classificado na subcategoria dos transtornos invasivos do
desenvolvimento e inclui prejuízos na interação social, na comunicação, padrões
restritos e repetitivos de comportamento, interesses, atividades e início antes dos 3
anos de idade (ELIAS e ASSUMPÇÃO, 2006).
O autismo é classificado pelo DSM-IV-TR (Associação Psiquiátrica Americana
[APA], 2002) como um transtorno global do desenvolvimento, que se caracteriza
pelo desenvolvimento acentuadamente atípico na interação social e comunicação e
pela presença de um repertório marcadamente restrito de atividades e interesses.
Os comprometimentos nessas áreas estão presentes antes dos três anos de idade,
quando os pais, em geral, já percebem e preocupam-se com as limitações
observadas, cada vez mais aparentes ao longo do desenvolvimento. Desse modo,
observa-se uma dificuldade qualitativa de relacionar-se e comunicar-se de maneira
usual com as pessoas, desde cedo na vida (BOSA; CALLIAS, 2000).

Epidemiologia
Segundo Klin (2006), o primeiro estudo epidemiológico sobre o autismo foi
realizado por Victor Lotter, em 1966. Nesse estudo, ele relatou um índice de
24

prevalência de 4,5 em 10.000 crianças em toda a população de crianças de 8 a 10


anos de Middlesex, um condado ao noroeste de Londres. Desde então, mais de 20
estudos epidemiológicos foram relatados na literatura e milhões de crianças foram
pesquisadas pelo mundo todo. Os índices de prevalência resultantes,
particularmente nos estudos mais recentes, apontam para um índice conservador de
um indivíduo com autismo (prototípico) em cada 1.000 nascimentos; cerca de mais
quatro indivíduos com transtorno do espectro do autismo a cada 1.000 nascimentos;
e índices muito menores para a síndrome de Rett e menores ainda para o transtorno
desintegrativo infantil.
As possíveis razões para o grande aumento na prevalência estimada do
autismo e das condições relacionadas são:
1. A adoção de definições mais amplas de autismo (como resultado do
reconhecimento do autismo como um espectro de condições).
2. Maior conscientização entre os clínicos e na comunidade mais ampla sobre
as diferentes manifestações de autismo.
3. Melhor detecção de casos sem retardo mental.
4. O incentivo para que se determine um diagnóstico devido à elegibilidade para
os serviços proporcionada por esse diagnóstico.
5. A compreensão de que a identificação precoce (e a intervenção) maximizam
um desfecho positivo (estimulando assim o diagnóstico de crianças jovens e
encorajando a comunidade a não “perder” uma criança com autismo, que de
outra forma não poderia obter os serviços necessários).
6. A investigação com base populacional (que expandiu amostras clínicas
referidas por meio do sistemático “pente-fino” na comunidade em geral à
procura de crianças com autismo que de outra forma poderiam não ser
identificadas). É importante enfatizar que o aumento nos índices de
prevalência do autismo significa que mais indivíduos são identificados como
tendo esta ou outras condições similares. Isso não significa que a incidência
geral do autismo esteja aumentando (KLIN, 2006).
Somente no Brasil, embora não existam dados epidemiológicos estatísticos,
é estimado pela Associação Brasileira de Autismo que aproximadamente 600 mil
pessoas apresentam essa síndrome (BOSA; CALLIAS, 2000), sem contar aqueles
que não se enquadram em sua forma típica.
25

O autismo pode ocorrer em qualquer classe social, raça ou cultura, sendo


que cerca de 65 a 90% dos casos estão associados à deficiência mental (GADIA;
TUCHMAN; ROTTA, 2004). Essa incidência vem contra a noção estereotipada,
derivada das descrições clássicas, de que crianças autistas possuem uma
inteligência secreta e superior. Crianças com autismo de alto funcionamento (perfil
cognitivo diferenciado em algumas das áreas de testes padronizados) representam
apenas 30% dos casos diagnosticados (BOSA, 2002).
Desse modo, é possível perceber a notável variação na expressão de
“sintomas” do autismo. Crianças com funcionamento cognitivo mais baixo,
geralmente, tendem a ser mudas e isoladas.
Em outro nível, a criança pode aceitar passivamente a interação, mas
raramente a procura, enquanto em um funcionamento mais alto, é possível que a
criança se interesse pela interação, mas o faz de modo bizarro (KLIN, 2006).
De qualquer modo, destaca-se que a noção de uma criança não
comunicativa, isolada e incapaz de mostrar afeto não corresponde às observações
atualmente realizadas. De acordo com Bosa (2002), a ausência de respostas das
crianças autistas deve-se, muitas vezes, à falta de compreensão do que está sendo
exigido dela, ao invés de uma atitude de isolamento e recusa proposital. Nesse
sentido, julgar que a criança é alheia ao que acontece ao seu redor restringe a
motivação para investir na sua potencialidade para interagir.

Características
As manifestações comportamentais que definem o autismo incluem déficits
qualitativos na interação social e na comunicação, padrões de comportamento
repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades. A
grande variabilidade no grau de habilidades sociais e de comunicação e nos padrões
de comportamento que ocorrem em autistas tornou mais apropriado o uso do termo
transtornos invasivos do desenvolvimento (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
A partir da descrição de Kanner, inúmeros aportes quanto à epidemiologia,
classificação e reconhecimento do autismo têm contribuído de forma significativa
para a compreensão dos aspectos biológicos dos TID/TGD.
As dificuldades na interação social em TID/TGD podem manifestar-se como
isolamento ou comportamento social impróprio; pobre contato visual; dificuldade em
participar de atividades em grupo; indiferença afetiva ou demonstrações
26

inapropriadas de afeto; falta de empatia social ou emocional. À medida que esses


indivíduos entram na idade adulta, há, em geral, uma melhora do isolamento social,
mas a pobre habilidade social e a dificuldade em estabelecer amizades persistem
(GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Adolescentes e adultos com autismo têm interpretações equivocadas a
respeito de como são percebidos por outras pessoas, e o adulto autista, mesmo com
habilidades cognitivas adequadas, tende a isolar-se.
As dificuldades na comunicação ocorrem em graus variados, tanto na
habilidade verbal quanto na não verbal de compartilhar informações com outros.
Algumas crianças não desenvolvem habilidades de comunicação. Outras têm uma
linguagem imatura, caracterizada por jargão, ecolalia, reversões de pronome,
prosódia anormal, entonação monótona, entre outras. Os que têm capacidade
expressiva adequada podem ter inabilidade em iniciar ou manter uma conversação
apropriada. Os déficits de linguagem e de comunicação persistem na vida adulta, e
uma proporção significativa de autistas permanecem não verbais. Aqueles que
adquirem habilidades verbais podem demonstrar déficits persistentes em
estabelecer conversação, tais como falta de reciprocidade, dificuldades em
compreender sutilezas de linguagem, piadas ou sarcasmo, bem como problemas
para interpretar linguagem corporal e expressões faciais (BOSA, 2002; GADIA;
TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Os padrões repetitivos e estereotipados de comportamento característicos
do autismo incluem resistência a mudanças, insistência em determinadas rotinas,
apego excessivo a objetos e fascínio com o movimento de peças (tais como rodas
ou hélices). Embora algumas crianças pareçam brincar, elas se preocupam mais em
alinhar ou manusear os brinquedos do que em usá-los para sua finalidade simbólica.
Estereotipias motoras e verbais, tais como se balançar, bater palmas
repetitivamente, andar em círculos ou repetir determinadas palavras, frases ou
canções são também manifestações frequentes em autistas.
No adulto autista, há uma melhora na adaptação a mudanças, mas os
interesses restritos persistem, e aqueles com habilidades cognitivas adequadas
tendem a concentrar seus interesses em tópicos limitados, tais como horários de
trens/aviões, mapas ou fatos históricos, entre outros, os quais dominam suas vidas
(GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
27

Segundo a AMA (Associação de Amigos dos Autistas), indivíduos com


autismo usualmente exibem pelo menos metade das características listadas abaixo:
1. Dificuldade de relacionamento com outras crianças.
2. Riso inapropriado.
3. Pouco ou nenhum contato visual.
4. Aparente insensibilidade à dor.
5. Preferência pela solidão; modos arredios.
6. Rotação de objetos.
7. Inapropriada fixação em objetos.
8. Perceptível hiperatividade ou extrema inatividade.
9. Ausência de resposta aos métodos normais de ensino.
10. Insistência em repetição, resistência à mudança de rotina.
11. Não tem real medo do perigo (consciência de situações que envolvam
perigo).
12. Procedimento com poses bizarras (fixar objeto ficando de cócoras;
colocar-se de pé numa perna só; impedir a passagem por uma porta, somente
liberando-a após tocar de uma determina maneira os alisares).
13. Ecolalia (repete palavras ou frases em lugar da linguagem normal).
14. Recusa colo ou afagos.
15. Age como se estivesse surdo.
16. Dificuldade em expressar necessidades – usa gesticular e apontar no
lugar de palavras.
17. Acessos de raiva – demonstra extrema aflição sem razão aparente.
18. Irregular habilidade motora – pode não querer chutar uma bola, mas pode
arrumar blocos (AMA, 2010).

Observação: é relevante salientar que nem todos os indivíduos com autismo


apresentam todos estes sintomas, porém a maioria dos sintomas está presente nos
primeiros anos de vida da criança. Estes variam de leve a grave e em intensidade de
sintoma para sintoma. Adicionalmente, as alterações dos sintomas ocorrem em
diferentes situações e são inapropriadas para sua idade (AMA, 2010).
28

Autismo infantil
O autismo infantil é um transtorno global do desenvolvimento caracterizado
por:
a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três
anos;
b) apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos
três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento
focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de
numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo, fobias, perturbações
de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (autoagressividade).
O autismo infantil é uma severa desordem da personalidade, que se
manifesta na infância precoce por um anormal desenvolvimento de linguagem e
relações com os outros (COSTA E NUNESMAIA, 1998).

Autismo atípico
O autismo atípico é um transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo
após a idade de três anos ou que não responde a todos os três grupos de critérios
diagnósticos do autismo infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um
desenvolvimento anormal ou alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não
apresentando manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três
domínios psicopatológicos (interações sociais recíprocas, comunicação,
comportamentos limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo
infantil; existem sempre anomalias características em um ou em vários destes
domínios. O autismo atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um
retardo mental profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de
linguagem do tipo receptivo (TAFURI, 2006).

Tipo primário normal


Conjunto de reações automáticas que têm valor de sobrevivência formando
um casulo em torno da criança de forma sensual, a partir do que são sentidas como
prejudiciais às influências do mundo exterior, por exemplo, o estímulo excessivo que
provoca a consciência da separação corpórea perturba a criança, ficando exposta a
todos os riscos, transformando-a em hipersensível e psicótica, também se tornam
rígidas e inalteráveis em grau anormal. (TAFURI, 2006).
29

Engloba um conjunto de reações que formam um círculo de proteção em


volta da criança com o intuito de protegê-la da consciência da separação da mãe.
Nesse tipo de autismo não há diferenciação entre o corpo da criança e da mãe.
Tipo patológico
O autismo patológico surge na medida em que passa o tempo e vão se
desenvolvendo a capacidade de filtrar as experiências de que a mãe (o não-eu) é
algo fora dele. Quando ela não supera as cargas emocionais, quando não toma
consciência das mudanças, acaba sendo um evento catastrófico e a criança reage
desenvolvendo o autismo patológico, ou seja, exclui-se da realidade ou a confunde.
Stein (1967) e Fourdham (1976) sugeriram que o autismo patológico é
similar a reações imunológicas por parte do corpo ao rejeitar ou aniquilar tecidos
estranhos, sendo naqueles como uma reação autoimune para rejeitar ou aniquilar
experiências que nascem de fora do eu (TAFURI, 2006).

Tipo encapsulamento
A aparência externa destes autistas não difere das crianças normais. Corpo
bem formado, rostos agradáveis e bonitos, pele translúcida, corpo com movimentos
rápidos e cheios de harmonia. Fascinadas por mecanismos que não se atrevem a
tocar, preferem brinquedos compactos, duros, rejeitam objetos macios, caprichosos
com a comida, mudas ou silenciosas. Observadas pedagogicamente são pessoas
que não têm interesse em contatos com o mundo exterior (TAFURI, 2006).

Tipo confusional
Define as crianças psicóticas muito próximas dos aspectos da esquizofrenia
dos adultos.
São desajeitadas e sem coordenação, parecem desnorteadas e confusas.
Não olham diretamente para as pessoas, mas não têm a timidez excessiva e o
retraimento das encapsuladas (TAFURI, 2006).

Diagnóstico
Segundo Bordin (2006), não são todos os pais que percebem tão cedo que
seus filhos se apresentam com autismo, muitos não se dão conta disso. Alguns se
relacionam com os filhos de uma maneira diferente, outros não têm vivência com
criança pequena e julgam esses comportamentos como naturais. Então, a mãe (e/ou
30

o pai) que vai até o médico tão precocemente se coloca diante desses fatos de uma
forma diferente. Muitas dessas mães sabem alguma coisa sobre autismo ou sobre
surdez infantil e por isso temem algo mais grave. Não raramente, são os próprios
pais que levantam a hipótese de autismo.
Estudos como o de Geissmann e Geissmann (1993), citados por Paravadini
(2002), preocupam-se em conhecer algumas das condutas dos profissionais da
Medicina relacionadas ao diagnóstico do autismo. São elas: tendência a minimizar
os sintomas, dando segurança aos pais e aconselhando-os a esperar; solicitação,
cada vez mais, de realização de exames mais completos e, por fim, suposição, feita
aos pais, de que a criança apresenta deficiência mental e que permanecerá para
sempre assim, sem esperanças de melhoras.
Há, também, um receio de se fazer um diagnóstico que posteriormente não
se confirme, criando uma situação absolutamente desfavorável tanto para a criança
como para a família. Esse risco pode existir quando ocorre uma supervalorização
dos indicadores da patologia, somado à desvalorização do contexto familiar
(BORDIN, 2006).
O Instituto de Salud Carlos III, da Espanha (2004), demonstrando essa
preocupação, juntamente com entidades que cuidam de autistas, faz uma
investigação epidemiológica do autismo, tentando alcançar uma visão integradora na
realização do diagnóstico, para reduzir os falsos positivos e aumentar os verdadeiros
(BORDIN, 2006).
Alguns trabalhos estão sendo realizados com os médicos da primeira
infância (pediatra, neurologista infantil, entre outros), objetivando aproximar e
familiarizar mais o olhar médico dos sinais precoces e indicadores de autismo
infantil. Um exemplo desse tipo de investigação é o da psicanalista Marie Christine
Laznik, na França (BORDIN, 2006).
Seguindo na mesma direção, o psicanalista brasileiro Paravidini (2002)
realizou, na região de Uberlândia (MG), a viabilização de dispositivos técnicos que
possibilitassem o diagnóstico precoce de sinais de risco de autismo infantil em
crianças com menos de três anos de idade conjugado com o serviço de puericultura.
Outras classificações também ampliam essa investigação clínica como, por
exemplo, o CHAT (Checklist de autismo com uma escala investigativa em bebês a
partir de 18 meses de idade) idealizado por Baron-Cohen, Allen e Gillberg, em 1992
(BORDIN, 2006).
31

Comumente, a criança autista é confundida, em princípio, com as crianças


deficiente-auditivas pelo fato de que não respondem quando se fala com ela. A
realização do BERA (Audiometria de Tronco Cerebral) tem o objetivo de esclarecer
definitivamente esse diagnóstico diferencial de forma definitiva, uma vez que
pesquisa as respostas auditivas em nível de tronco cerebral e não depende da
resposta da criança, que fica inconsciente durante a realização do exame.
A deficiência visual também é citada porque o olhar da criança autista pode
não se dirigir para as pessoas e quando o faz pode dar a impressão da existência de
certa opacidade nesse olhar. A repetição de alguns movimentos corporais também
se parece com os desenvolvidos por crianças pequenas deficientes visuais (SACKS,
1998).
Para Costa e Nunesmaia (1998), o diagnóstico do autismo infantil é baseado
principalmente no quadro clínico do paciente, não havendo ainda um marcador
biológico que o caracterize.
Na década de 1980, escalas, questionários e critérios foram introduzidos,
com o objetivo de tentar uniformizar esse diagnóstico. Os critérios diagnósticos do
Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, da AAP (DSM III-R,
versão 1987), foram os mais utilizados na literatura internacional até 1993.
Recentemente, foi editada a quarta versão do DSM apresentando critérios
diagnósticos mais detalhados do autismo infantil (COSTA e NUNESMAIA, 1998).
Na ausência de um marcador biológico, o diagnóstico de autismo e a
delimitação de seus limites permanece uma decisão clínica um tanto arbitrária. Se
forem utilizados os critérios aceitos presentemente para definir autismo, este
certamente não é um distúrbio raro. Dependendo dos critérios de inclusão, a
prevalência de autismo tem variado de 40 a 130 por 100, ocupando o terceiro lugar
entre os distúrbios do desenvolvimento, na frente das malformações congênitas e da
síndrome de Down. Estudos recentes sugerem que a prevalência dos TID possa ser
de dois a cinco casos por 1.000, o que levou a especulações a respeito de uma
epidemia de TID. Não está claro que a prevalência dos TID tenha realmente
aumentado; é provável que o aumento no número de pessoas diagnosticadas se
deva a um maior reconhecimento desses transtornos em crianças menos
gravemente afetadas e a diferenças nos critérios diagnósticos entre o DSM-III e o
DSM-IV-R (COSTA; NUNESMAIA, 1998).
32

Os critérios atualmente utilizados para diagnosticar autismo são aqueles


descritos no Manual Estatístico e Diagnóstico da Associação Americana de
Psiquiatria, o DSM10 (Tabela 1).
33

Tabela 1 - Critério diagnóstico para distúrbio autista (DSM-IV, 1994)

A. Pelo menos seis dos 12 critérios abaixo, sendo dois de (1) e pelo menos um
de (2) e (3).
1) Déficits qualitativos na interação social, manifestados por:
a. dificuldades marcadas no uso de comunicação não verbal;
b. falhas do desenvolvimento de relações interpessoais apropriadas no nível
de desenvolvimento;
c. falha em procurar, espontaneamente, compartir interesses ou atividades
prazerosas com outros;
d. falta de reciprocidade social ou emocional.

2) Déficits qualitativos de comunicação, manifestados por:


a. falta ou atraso do desenvolvimento da linguagem, não compensada por
outros meios (apontar, usar mímica);
b. déficit marcado na habilidade de iniciar ou manter conversação em
indivíduos com linguagem adequada;
c. uso estereotipado, repetitivo ou idiossincrático de linguagem;
d. inabilidade de participar de brincadeiras de faz de conta ou imaginativas de
forma variada e espontânea para o seu nível de desenvolvimento.

3) Padrões de comportamento, atividades e interesses restritos e estereotipados:


a. preocupação excessiva, em termos de intensidade ou de foco, com
interesses restritos e estereotipados;
b. aderência inflexível a rotinas ou rituais;
c. maneirismos motores repetitivos e estereotipados;
d. preocupação persistente com partes de objetos.
34

B. Atrasos ou função anormal em pelo menos uma das áreas acima presente
antes dos 3 anos de idade.
C. Esse distúrbio não pode ser melhor explicado por um diagnóstico de
síndrome de Rett ou transtorno desintegrativo da infância.
Fonte: GADIA, TUCHMAN e RUTTA (2004).

Esses critérios têm evoluído com o passar dos anos, até 1980, autismo não
era considerado como uma entidade separada da esquizofrenia. Em 1987, o DSM-
III-R instituiu critérios diagnósticos com uma perspectiva de desenvolvimento, e
foram estabelecidos dois diagnósticos, encampados sob o termo transtorno invasivo
(ou global) do desenvolvimento: (1) autismo; e (2) transtorno invasivo (ou global) do
desenvolvimento não especificado (TID-NE). Na prática, os TID ou transtornos do
espectro autista (TEA) têm sido usados como categorias diagnósticas em indivíduos
com déficits na interação social, déficits em linguagem/comunicação e padrões
repetitivos do comportamento. Os critérios do DSM-IV para autismo têm um grau
elevado de especificidade e sensibilidade em grupos de diversas faixas etárias e
entre indivíduos com habilidades cognitivas e de linguagem distintas.
Não obstante, há uma necessidade de identificação de subgrupos
homogêneos de indivíduos autistas tanto para finalidades práticas quanto de
pesquisa. As subdivisões estabelecidas pelo DSM-IV, encampadas sob o termo
mais geral (TID), são uma tentativa de atender a necessidades científicas de
pesquisa, bem como permitir o desenvolvimento de serviços que supram as
necessidades de indivíduos com autismo e distúrbios relacionados (Tabelas 2 e 3).
Tabela 2 - Subgrupos do DSM-IV para transtornos invasivos de Desenvolvimento
Autismo.
Síndrome de Rett.
Transtorno desintegrativo da infância.
Transtorno invasivo de desenvolvimento não específico.
Síndrome de Asperger.
35

Tabela 3 - Critérios diagnósticos para síndrome de Asperger

A. Déficits qualitativos na interação social, manifestados por, pelo menos, dois dos
seguintes:
1) Déficit marcado no uso de comportamentos não verbais, tais como contato visual,
expressão facial, postura corporal e gestos para regular a interação social.
2) Incapacidade de estabelecer relações com seus pares de acordo com o seu nível
de desenvolvimento.
3) Falta de um desejo espontâneo de compartilhar situações agradáveis ou
interesses (como, por exemplo, mostrando ou apontando para objetos de interesse).
4) Falta de reciprocidade emocional ou social.

B. Padrões de comportamento, atividades e interesses restritos e estereotipados,


manifestados por:
1) Preocupação excessiva, em termos de intensidade ou de foco, com interesses
restritos e estereotipados.
2) Aderência inflexível a rotinas ou rituais.
3) Maneirismos motores repetitivos e estereotipados.
4) Preocupação persistente com partes de objetos.

C. Esse transtorno causa distúrbios clinicamente significativos em termos sociais,


ocupacionais ou em outras áreas importantes de funcionamento.

D. Não há atraso clinicamente significativo de linguagem (por exemplo, palavras


isoladas aos 2 anos, frases aos 3 anos).

E. Não há atraso clinicamente significativo do desenvolvimento cognitivo, de


habilidades de autoajuda, de comportamentos adaptativos (excetuando-se interação
social) e de curiosidade em relação ao seu ambiente durante a infância.

F. Não há critérios suficientes para o diagnóstico de outro transtorno invasivo de


desenvolvimento ou esquizofrenia.

Mesmo quando distúrbios autistas são diagnosticados adequadamente, isto


é, utilizando critérios diagnósticos apropriados, há uma variação considerável no
perfil sintomático, dependendo da etiologia subjacente. O diagnóstico de autismo
requer uma apreciação clínica cuidadosa: avaliações de linguagem e
neuropsicologia, bem como exames complementares (por exemplo, estudos de
cromossomas incluindo DNA para X-frágil e estudos de neuroimagem ou
neurofisiologia, quando apropriados) podem ser necessários em casos específicos,
para permitir identificar subgrupos mais homogêneos, de acordo com o fenótipo
comportamental e a etiologia. Somente assim conseguiremos obter uma
36

compreensão da patofisiologia desses distúrbios e estabelecer intervenções e


prognósticos mais específicos (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
A avaliação de indivíduos autistas requer uma equipe multidisciplinar e o uso
de escalas objetivas. Técnicas estruturadas existem e devem ser utilizadas para a
avaliação tanto do comportamento social das crianças (atenção conjunta, contato
visual, expressão facial de afeto) quanto da sua capacidade de imitação. Uma das
escalas de avaliação mais usada é a Childhood Autism Rating Scale (CARS), que
consiste em uma entrevista estruturada de 15 itens (podendo ser aplicada em 30-45
minutos) com os pais ou responsáveis de uma criança autista maior de 2 anos de
idade. A cada um dos 15 itens, aplica-se uma escala de sete pontos, o que permite
classificar formas leves/moderadas ou severas de autismo (GADIA; TUCHMAN;
ROTTA, 2004).
Outro instrumento de avaliação comumente utilizado é a Escala de
Comportamento Adaptativo de Vineland, que tem potencial para medir
desenvolvimento social em uma população normal e cujos resultados podem ser
comparados com os de indivíduos autistas (GADIA, TUCHMAN E ROTTA, 2004).
Existem três critérios primários de diagnóstico, os quais têm servido para
outras pesquisas no campo médico e atualmente são os critérios usados pelos
especialistas para diagnosticar o autismo, que são:
 séria limitação no desenvolvimento de relacionamento social, inclusive com os
próprios pais, irmãos e outros parentes do núcleo ou da periferia familiar;
 desenvolvimento lentíssimo ou defeituoso da linguagem;
 ocupação do tempo com atividades estereotipadas (sempre as mesmas e
sempre no mesmo lugar, talvez nas mesmas horas).
Os exames de neuroimagem estão sendo muito utilizados em pesquisas que
buscam uma causa orgânica para o autismo. Como resultado, essas pesquisas
indicam a presença de alterações anátomo-funcionais incluindo, por exemplo, as de
situação pós-mortem, como as divulgadas por Bauman e Kemper, em 1985, em que
descrevem que as maiores alterações cerebrais das crianças autistas se encontram
no lobo temporal médio, nas estruturas límbicas, no hipocampo, no septo médio e na
amígdala (BARDIN, 2006).
Outros estudos dão indícios de alterações cerebelares em autistas
(COURCHESNE, 1995); hipoperfusão sanguínea predominante nos lobos temporais
e parietais (MOUNTZ e COL, 1995); anomalias de lobo temporal médio e redução do
37

volume do hipocampo (RUSSEL, 2000); aumento de volume cerebral e ventricular


nos lobos occipitais, parietais e temporais, bem como anomalias em um sistema
centrado na amígdala (ELIEZ; REISS 2000; BARON–COHEN, 2000, apud BARDIN,
2006).
As alterações quanto à presença de epilepsia também são consideradas,
encontrando-se fortes indicadores de que sua incidência é mais alta na população
de autistas, sendo mais frequentes na adolescência destes do que em qualquer
outro momento da vida (TUCHMAN, 1997; RAPIN, 1998; GIOVANARDI, 2000, apud
BARDIN, 2006).
Se a proposta inicial de cada uma dessas pesquisas foi a de circunscrever
uma determinada relação entre alteração/área cerebral e a causa do autismo infantil,
o que se descobriu foi que praticamente o cérebro todo pode estar incluído dentre as
áreas alteradas. Essas pesquisas tornam-se, então, inconclusivas quanto ao objetivo
inicial na medida em que estas alterações também se apresentam em patologias
diferentes de autismo.
Apesar disso, percebe-se que algumas estruturas cerebrais envolvendo
formação reticular, hipocampo, sistema límbico, lobos frontal, temporal, occiptal,
parietal e região da amígdala são citadas mais frequentemente nos resultados
apresentados, o que pode se relacionar com a linguagem. Ao tomar a noção de
cérebro desenvolvido por Luria (1995), que concebe o cérebro como um sistema
funcional solidário, essas regiões cerebrais participam não só do trabalho linguístico
de ordem verbal e não verbal, como também de outros sistemas responsáveis pela
atenção, pela memória, entre outros.
O sistema límbico (no qual o hipocampo se inclui) é uma das condições mais
importantes de manutenção do tônus cortical, garantia de estado emocional normal;
a amígdala atua na capacidade de observação do ambiente; enquanto que as áreas
parietal e occipital participam dos registros das informações e conservam na
memória os vestígios da experiência adquirida (BARDIN, 2006).
O corpo caloso, por sua vez, tem a função de unir os dois hemisférios
cerebrais (direito e esquerdo) e, quando algo acontece nessa região, os hemisférios
passam a funcionar isoladamente, tornando-se desconexos. A assimetria funcional
dos hemisférios cerebrais reporta para os indivíduos destros uma especialização do
hemisfério esquerdo para as funções sequencial-lógicas, linguísticas, entre outras; e
a do hemisfério direito para o processamento holístico das informações necessárias
38

para identificação, por exemplo, das faces, das vozes, das imagens visuais, da
musicalidade (LURIA, 1983).
Muitas vezes, o autismo é confundido com outras síndromes ou com outros
transtornos globais do desenvolvimento, pelo fato de não ser diagnosticado através
de exames laboratoriais ou de imagem, por não haver marcador biológico que o
caracterize, nem necessariamente aspectos sindrômicos morfológicos específicos;
seu processo de reconhecimento é dificultado, o que posterga a sua identificação.
Segundo Gauderer (1997), um diagnóstico preciso deve ser realizado, por
um profissional qualificado, baseado no comportamento, anamnese e observação
clínica do indivíduo.
O autismo pode ocorrer isoladamente, ser secundário ou apresentar
condições associadas, razão pela qual é extremamente importante a identificação de
co-morbidades bioquímicas, genéticas, neurológicas, psiquiátricas, entre outras.
Condições que podem estar associadas ao autismo: acessos de raiva;
agitação; agressividade; autoagressão; autolesão (bater a cabeça, morder os dedos,
as mãos ou os pulsos); ausência de medo em resposta a perigos reais; catatonia;
complicações pré, peri e pós-natais; comportamentos autodestrutivos; déficits de
atenção; déficits auditivos; déficits na percepção e controle motor; déficits visuais;
epilepsia (Síndrome de West); esquizofrenia; hidrocefalia hiperatividade;
impulsividade; irritabilidade; macrocefalia; microcefalia; mutismo seletivo; paralisia
cerebral; respostas alteradas a estímulos sensoriais (alto limiar doloroso,
hipersensibilidade aos sons ou ao toque, reações exageradas à luz ou a odores,
fascinação com certos estímulos); retardo mental; temor excessivo em resposta a
objetos inofensivos; transtornos de alimentação (limitação a comer poucos
alimentos); transtornos de ansiedade; transtornos de linguagem; transtorno de
movimento estereotipado; transtornos de tique; transtornos do humor/afetivos
(risadinhas ou choro imotivados, uma aparente ausência de reação emocional);
transtornos do sono (despertares noturnos com balanço do corpo).
Síndromes cromossômicas ou genéticas: acidose láctica; albinismo
oculocutâneo; amaurose de leber; desordem marfan-like; distrofia muscular de
Duchenne; esclerose tuberosa fenilcetonúria; dalactosemia hipomelanose de Ito;
histidinemia; neurofibromatose tipo I; sequência de Moebius; síndrome de
Angelman; síndrome de Bourneville; síndrome da Cornélia de Lange; síndrome de
Down; síndrome fetal alcóolica; síndrome de Goldenhar; síndrome de Hurler;
39

síndrome de Joubert; síndrome de Laurence-Moon-Biedl; síndrome de Landau-


Kleffner; síndrome de Noonan; síndrome de Prader-Willi; síndrome da Talidomida;
síndrome de Tourette; síndrome de Sotos; síndrome do X-frágil; síndrome de
Williams.
Infecções associadas ao autismo: caxumba; citomegalovírus; herpes
simples; pneumonia; rubéola; sarampo; sífilis; toxoplasmose; varicela.
O diagnóstico do transtorno autista é clínico e não poderá, portanto, ser feito
puramente com base em testes e/ou escalas de avaliação.
Avaliações de ordem psicológica, fonoaudiológica e pedagógica são
importantes para uma avaliação global do indivíduo.
Recomenda-se utilizar um instrumento de avaliação adicional para identificar
a presença de Retardo Mental (RM). Na maioria dos casos de autismo (70% a 85%),
existe um diagnóstico associado de RM que pode variar de leve a profundo
(GAUDERER, 1997).

Exame
Os principais exames solicitados para o diagnóstico são:
1. Sorologias.
2. ECG – eletrocardiograma.
3. Avaliação oftalmológica.
4. Neuropsicológico.
5. Pesquisa do X-frágil/ Cariótipo.
6. RNM.
7. EEG – crianças autistas apresentam de 13 a 83% de
eletroencefalogramas (EEG) anormais. A variabilidade nas porcentagens entre
esses estudos provavelmente pode ser explicada pelos diferentes critérios usados
para o diagnóstico clínico de autismo, pelas patologias associadas e por métodos
distintos de obtenção e interpretação dos exames. EEGs de duração prolongada têm
uma probabilidade significativamente maior de identificar anormalidades do que
estudos de rotina.
8. Erros inatos do metabolismo/teste do pezinho.
9. Avaliação audiológica.
40

O diagnóstico precoce e a pronta intervenção não trazem a cura, mas, sem


dúvida, promovem uma melhor qualidade de vida para esses pacientes e toda sua
família (GUADERER, 1997).

Tratamento
O autismo é um comprometimento permanente e a maioria dos indivíduos
afetados por esta condição permanece incapaz de viver de forma independente, e
requer o apoio familiar ou da comunidade ou a institucionalização. No entanto, a
maioria das crianças com autismo apresenta melhora nos relacionamentos sociais,
na comunicação e nas habilidades de autocuidado quando crescem. Pensa-se em
vários fatores como preditores do curso e do desfecho de longo prazo,
particularmente a presença de alguma linguagem de comunicação ao redor dos
cinco ou seis anos, nível intelectual não verbal, gravidade da condição e a resposta
à intervenção educacional (KLIN, 2006).
Crianças mais jovens mais frequentemente apresentam uma falta “global” de
relacionamentos interpessoais, que costumava ser incluída em sistemas
diagnósticos mais antigos.
Ainda que algumas evidências de responsividade diferenciada aos pais
possa ser observada quando a criança ingressa na escola primária, os padrões de
interação social permanecem bastante desviados da normalidade. Apesar disso, os
ganhos em obediência e comunicação são conseguidos geralmente durante os anos
em que ela cursa a escola primária, especialmente se são feitas intervenções
estruturadas, individualizadas e intensivas. Durante a adolescência, algumas
crianças autistas podem apresentar deterioração comportamental; numa minoria
delas, o declínio nas habilidades de linguagem e sociais pode ser associado ao
início de um transtorno convulsivo (BOSA, 2006).
Vários estilos de interação podem ser observados, variando de arredio a
passivo e a excêntrico (crianças que realizam tentativas de iniciar o contato com os
demais, mas que o fazem de uma forma muito desajeitada ou rígida); esses estilos
estão relacionados ao nível de desenvolvimento. Sintomas depressivos e ansiosos
podem aparecer em adolescentes com grau mais elevado de funcionamento, que se
tornam dolorosamente conscientes de sua incapacidade de estabelecer amizades,
apesar de assim o desejarem, e que começam a sofrer do efeito cumulativo de anos
41

de contato frustrado com os demais, e de serem alvo da gozação dos colegas (KLIN,
2006).
Vários estudos sobre o desfecho no longo prazo sugerem que
aproximadamente dois terços das crianças autistas têm um desfecho pobre
(incapazes de viver independentemente) e que talvez somente um terço é capaz de
atingir algum grau de independência pessoal e de autossuficiência como adultos;
entre estes, a maioria pode ter um desfecho razoável (ganhos sociais, educacionais
ou vocacionais a despeito de dificuldades comportamentais e de outra ordem), ao
passo que uma minoria (cerca de um décimo de todos os indivíduos com autismo)
pode ter um bom desfecho (ter capacidade de exercer atividade profissional com
eficiência e ter vida independente) (FÁVERO; SANTOS, 2005).
No caso do autismo, segundo Klein e Slomkowski (1993, apud FÁVERO;
SANTOS, 2005), algumas medicações – tais como neurolépticos (haloperidol,
clorpromazina, tioridazina) – oferecem marcada melhora na agitação psicomotora e
nos comportamentos descontrolados de crianças autistas. Estas medicações não
revertem a falta de responsividade (sensibilidade) social e comunicação,
características-chave do autismo, mas podem facilitar a permanência dessas
crianças em casa sob os cuidados da família. A perspectiva de melhorar a qualidade
de vida destas crianças pode ser alcançada em muitas instâncias com o tratamento
conjunto dos pais e da criança.
Estudos de Fávero e Santos (2005) mostraram que sobre as medicações
usadas pelas crianças portadoras do transtorno autista, a presença ou ausência de
linguagem, irritabilidade, idade mental, tamanho da família e estresse familiar foram
consideradas por Konstantareas e cols. como variáveis que poderiam estar
relacionadas ao fato de os pais darem ou não medicamentos aos filhos portadores
do transtorno autista. Fatores como o estresse familiar, a capacidade de fala da
criança e a irritabilidade foram bons potenciais discriminadores para diferenciar a
opção dos pais pela medicação de seus filhos, mas não a gravidade da
sintomatologia. As variáveis que demonstraram maior poder preditivo para a opção
dos pais pela medicação relacionam-se à capacidade para manejar a criança com
transtorno autista. No exame do estresse parental como uma função da variedade
de características da criança, encontramos que a irritabilidade pôde predizer
estresse parental com maior probabilidade do que outras características, como a
gravidade dos sintomas de transtorno autista.
42

Para Camargo e Bosa (2009), as bases do tratamento envolvem técnicas de


mudança de comportamento, programas educacionais ou de trabalho e terapias de
linguagem/comunicação. É essencial trabalhar com psicólogos ou educadores bem
treinados em análise comportamental funcional e em técnicas de mudança de
comportamento. Além dos déficits sociais e cognitivos, os problemas de
comportamento são uma grande preocupação, já que representam as dificuldades
que mais frequentemente interferem na integração de crianças autistas dentro da
família e da escola, e de adolescentes e adultos na comunidade. Em crianças, esses
problemas incluem hiperatividade, desatenção, agressividade e comportamentos
automutilantes. As dificuldades comportamentais persistem em uma proporção
significativa de adolescentes e adultos, e a agressividade e os comportamentos
automutilantes podem aumentar na adolescência. As respostas anormais a
estímulos sensoriais, tais como sons altos, supersensitividade táctil, fascínio por
determinados estímulos visuais e alta tolerância a dor, também contribuem para os
problemas de comportamento dos autistas.
Distúrbios de humor e de afeto são comuns e podem ser manifestados por
crises de riso ou de choro sem razão aparente, falta de percepção de perigo ou, ao
contrário, medo excessivo, ansiedade generalizada, ataques de cólera,
comportamento automutilante ou reações emocionais ausentes ou diminuídas
(GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Movimentos anormais são comuns em autistas e incluem as estereotipias
(movimentos repetitivos das mãos, balanço repetitivo do corpo ou movimentos
complexos do corpo), bem como as anormalidades de postura e uma variedade de
outros movimentos involuntários As estereotipias persistem em um número
significativo de adultos autistas (mesmo aqueles com alto nível funcional), mas se
tornam, às vezes, miniaturizadas (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Em adolescentes e adultos, a possibilidade de que movimentos anormais
possam ser relacionados ao uso de neurolépticos deve ser considerada. Um estudo
mostrou que as estereotipias típicas observadas em autistas não podem ser
diferenciadas, com certeza, de discinesias (GADIA; TUCHMAN; ROTTA, 2004).
Este achado salienta a importância de caracterizar e quantificar movimentos
anormais antes de se iniciar o uso de medicações (GADIA, TUCHMAN E ROTTA,
2004).
43

Intervenções terapêuticas
Estudos de Bosa (2006) inferem que o planejamento do tratamento deve ser
estruturado de acordo com as etapas de vida do paciente. Portanto, com crianças
pequenas, a prioridade deveria ser terapia da fala, da interação social/linguagem,
educação especial e suporte familiar. Já com adolescentes, os alvos seriam os
grupos de habilidades sociais, terapia ocupacional e sexualidade. Com adultos,
questões como as opções de moradia e tutela deveriam ser focadas. Infelizmente,
há poucas opções de moradia em nosso país – uma área que tem sido grandemente
negligenciada, causando preocupações para os pais.
Bosa (2006) também chama a atenção para a variedade de serviços
disponíveis, desde aqueles com abordagens individuais realizadas por profissionais
intensamente treinados em uma área específica, até aqueles compostos por clínicas
multidisciplinares. Ela enfatiza que a eficácia do tratamento depende da experiência
e do conhecimento dos profissionais sobre o autismo e, principalmente, de sua
habilidade de trabalhar em equipe e com a família. Uma das situações mais
estressantes para os pais, ao lidarem com os profissionais, é a controvérsia que
envolve o processo diagnóstico. Há autores como Lord; Rutter (2002, apud BOSA,
2006) que chamam a atenção para as contradições dentro da equipe, tanto em
relação ao diagnóstico em si quanto ao encaminhamento para tratamento. Esses
autores também salientam quatro alvos básicos de qualquer tratamento:
1) Estimular o desenvolvimento social e comunicativo.
2) Aprimorar o aprendizado e a capacidade de solucionar problemas.
3) Diminuir comportamentos que interferem com o aprendizado e com o
acesso às oportunidades de experiências do cotidiano.
4) Ajudar as famílias a lidarem com o autismo.

Parece haver uma relação direta entre o tempo gasto em uma sala de aula
trabalhando em uma matéria escolar específica e a melhora naquela matéria. Essa
melhora é significativamente associada à inteligência verbal, ainda que o
desempenho esteja abaixo da idade cronológica da criança (BOSA, 2006).
Uma pergunta comum tem sido se uma criança autista deve frequentar uma
escola especial para crianças com autismo, que aborda dificuldades amplas de
aprendizado, ou ser integrada na escola tradicional. Até agora, não há uma resposta
final a esta pergunta, já que não há estudos comparativos metodologicamente bem
44

controlados em relação aos níveis de integração nesses sistemas. Parece que cada
caso deve ser tratado individualmente, focando nas necessidades e potencialidades
da criança.
É importante ter em mente as vantagens de se expor a criança com autismo
à convivência com aquelas sem comprometimento e de aprender com elas por meio
da imitação, mas também não esquecer o risco de que ela seja vítima da gozação
dos colegas. De toda forma, alguns estudos sugerem que, com educação
apropriada, mais crianças autistas são capazes de utilizar as habilidades intelectuais
que possuem para avançar em níveis acadêmicos.

3.3 Síndrome de Rett


Andreas Rett identificou, em 1966, uma condição caracterizada por
deterioração neuromotora em crianças do sexo feminino, quadro clínico bastante
singular, acompanhado por hiperamonemia (excesso de amônia no corpo), tendo-o
descrito como uma Atrofia Cerebral Associada à Hiperamonemia (SCHWARTZMAN,
2003b).
A condição descrita por Rett somente passou a ser melhor conhecida após a
publicação do trabalho de Hagberg et al. (1983 apud SCHWARTZMAN, 2003) no
qual foram descritas 35 meninas, e a partir do qual foi sugerido o epônimo5 de
síndrome de Rett (SR). A presença da hiperamonemia não foi confirmada como um
sinal habitual da síndrome. Admite-se, na atualidade, uma prevalência da doença
estimada entre 1:10.000 e 1:15.000 meninas, sendo uma das causas mais
frequentes de deficiência mental severa que afeta o sexo feminino (HAGBERG et al.
1983 apud SCHWARTZMAN, 2003b).
A Síndrome de Rett é uma doença de ordem neurológica e de caráter
progressivo, que acomete em maior proporção em crianças do sexo feminino, sendo
hoje comprovada também em crianças do sexo masculino (MELLOMONTEIRO et al.
2001).
Por volta dos 6-18 meses de idade, os primeiros sinais clínicos aparecem,
estando associados à perda de aquisições motoras e aquisições cognitivas, ou seja,
perda das capacidades anteriormente adquiridas, iniciando-se, portanto, o curso da
doença (SAWICKI et al. 1994).

5
De origem grega, a palavra epônimo significa “dar ou emprestar seu nome próprio a uma coisa,
pessoa, regime, corrente, invento, etc.”
45

Os critérios de diagnóstico da Síndrome de Rett clássica foram definidos na


II Conferência Internacional sobre Síndrome de Rett em Viena (1984), após o
trabalho de Hagberg et al., publicado em 1985, que se resume em:
1. Sexo Feminino.
2. Período pré e perinatal normais; desenvolvimento normal nos primeiros
meses de vida.
3. Perímetro craniano normal ao nascimento com desaceleração do crescimento
da cabeça entre 6 meses e 4 anos de vida.
4. Regressão precoce das atividades comportamental, social e psicomotora
(perda das habilidades previamente adquiridas).
5. Desenvolvimento de disfunção da comunicação e de sinais de “demência”.
6. Perda do uso funcional e/ou intencional das mãos entre 1 a 4 anos.
7. Tentativas diagnósticas inconsistentes até 3 anos de idade
(SCHWARTZMAN, 2003b).
Desde então, vários trabalhos foram publicados no Brasil, divulgando o
quadro clínico e tornando possível a identificação de algumas centenas de meninas
afetadas.
Para o diagnóstico clínico da SR podem ser utilizados os critérios definidos
pelo Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group (1988) ou os propostos pelo
DSM-IV-R9 (2002).

TABELA DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA SÍNDROME DE RETT


Todos os quesitos abaixo
Desenvolvimento pré-natal e perinatal aparentemente normal.
Desenvolvimento psicomotor aparentemente normal durante os primeiros cinco meses de vida.
Perímetro cefálico normal ao nascer.

Início de todas as seguintes características após o período normal de desenvolvimento


Desaceleração do crescimento cefálico entre a idade de 5 a 48 meses.
Perda de habilidades manuais voluntárias anteriormente adquiridas entre a idade de cinco e 30
meses, com o desenvolvimento subsequente de movimentos estereotipados das mãos (por
exemplo, gestos como torcer ou lavar as mãos).
Perda do envolvimento social no início do transtorno (embora em geral a interação se
desenvolva posteriormente).
Incoordenação da marcha ou dos movimentos do tronco.
Desenvolvimento das linguagens expressiva ou receptiva severamente comprometido, com
severo retardo psicomotor.

O diagnóstico da SR, até pouco tempo, era exclusivamente clínico, existindo


ainda critérios para o diagnóstico de quadros atípicos da SR, que somente devem
46

ser firmados após os 10 anos de idade. Na atualidade, a descrição de uma alteração


genética identificável em aproximadamente 80% dos casos, sugere que esse
recurso deva ser utilizado na elaboração final do diagnóstico.

Quadro clínico
A doença evolui de forma previsível, em estágios, que foram nomeados por
Hagberg e Witt-Engerström (1986 apud SCHWARTZMAN, 2003b) da seguinte
forma: o primeiro deles, denominado estagnação precoce, inicia-se entre seis e 18
meses e caracteriza-se por uma parada no desenvolvimento, desaceleração do
crescimento do perímetro craniano, diminuição da interação social com consequente
isolamento. Esse estágio tem a duração de alguns meses.
O segundo estágio, rapidamente destrutivo, inicia-se entre um e três anos de
idade e tem a duração de semanas ou meses. Uma rápida regressão psicomotora
domina o quadro, com a presença de choro imotivado e períodos de extrema
irritabilidade, comportamento tipo autista, perda da fala e aparecimento dos
movimentos estereotipados das mãos, com subsequente perda da sua função
prática; disfunções respiratórias (apneias em vigília, episódios de hiperventilação e
outras) e crises convulsivas começam a se manifestar. Em algumas crianças há
perda da fala que já estava eventualmente presente. Distúrbios do sono são comuns
(SCHWARTZMAN, 2003b).
Entre os dois e dez anos de idade, instala-se o terceiro estágio: o pseudo-
estacionário, no qual ocorre certa melhora de alguns dos sinais e sintomas, inclusive
do contato social. Os distúrbios motores são evidentes, com presença de ataxia 6 e
apraxia, espasticidade, escoliose e bruxismo. Os trabalhos estrangeiros referem que
nessa fase é muito comum ocorrer perda de peso, apesar de ingesta normal.
Todavia, em pesquisa conduzida no Brasil, Schwartzman (2003b) não encontrou
desnutrição entre as crianças examinadas. Ao contrário do que se poderia esperar,
várias das pacientes apresentavam sobrepeso. Crises de perda de fôlego, aerofagia
e expulsão forçada de ar e saliva ocorriam com frequência.
O quarto estágio, que se inicia por volta dos dez anos de idade, é o da
deterioração motora tardia, ocorrendo lenta progressão dos déficits motores, com
presença de escoliose e severa deficiência mental. Epilepsia pode se tornar menos

6
Significa a perda de coordenação dos movimentos musculares voluntários.
47

importante, e as poucas pacientes que ainda retêm a deambulação gradualmente


terão prejuízos crescentes, acabando por ter que utilizar cadeiras de rodas.
Observa-se, nesse período, a superposição de sinais e sintomas decorrentes de
lesão do neurônio motor periférico aos prejuízos já presentes. Presença de
coreoatetose é comum nessa fase (SCHWARTZMAN, 2003b).
Apesar de ser habitual afirmar-se que as meninas com SR são normais ao
nascimento e demonstram um desenvolvimento normal até os seis ou dezoito meses
de idade, sabe-se hoje que em grande parte dos casos, senão em todos, há na
verdade um atraso no desenvolvimento motor com hipotonia muscular e prejuízo no
engatinhar, que são os sinais iniciais.
A fala está sempre muito comprometida e, muitas vezes, totalmente ausente.
Algumas crianças chegam a falar, deixando de fazê-lo à medida que a deterioração
avança. Algumas poucas adquirem alguns vocábulos isolados. Apenas um trabalho
refere à presença de “frases apropriadas” em casos de SR. Estudo que se baseou
no exame de uma amostra composta por 265 pacientes com quadros clássicos e
atípicos de SR e pôde comprovar que, 30% delas nunca desenvolveram palavras
inteligíveis, 55% deixaram de falar após ter adquirido fala, 15% retinham algumas
palavras e 6% do total continuavam a fazer uso apropriado de frases.
Crises epilépticas são de ocorrência comum. Podem assumir várias formas
e, eventualmente, demonstrar grande resistência à medicação antiepiléptica
habitual. Afirmar a real prevalência de epilepsia nessas pacientes é difícil, porque
elas podem apresentar outras manifestações paroxísticas que são, muito
frequentemente, confundidas com epilepsia.
Hagberg et al. (2001 apud SCHWARTZMAN, 2003b), por exemplo, afirmam
que nas séries por eles acompanhadas, a ocorrência de epilepsia pôde ser
comprovada em 94% dos casos. A média de idade da população era de 20 anos,
variando entre 04 e 58 anos. Frequentemente, crises de perda de fôlego, crises
hipoxêmicas, seguindo episódios de apneia, são diagnosticadas erroneamente como
epilepsia, o que pode contribuir para prevalências superestimadas de epilepsia
nessas crianças.
O eletroencefalograma é, em geral, grosseiramente anormal, exceção feita,
eventualmente, às primeiras fases da doença. À medida que a condição evolui do
estágio I para o III, observaremos lentificação progressiva do ritmo de base com
surgimento de ondas pontiagudas projetando-se, em geral, nas regiões centro-
48

parietais. No estágio III podem surgir descargas com o padrão espícula-onda lenta,
mais facilmente observada durante o sono. No estágio IV pode haver uma certa
melhora no traçado com diminuição dos elementos epileptiformes. As espículas
centrais tendem a diminuir após os dez anos de idade e podem ser bloqueadas pela
movimentação passiva dos dedos da mão contralateral (SCHWARTZMAN, 2003b).
A sobrevida na SR pode ser limitada, sobrevindo a morte, em geral, em
decorrência de um quadro infeccioso ou durante o sono (morte súbita). Outro fator
que pode limitar, tanto a qualidade de vida como o tempo de sobrevida, consiste nos
problemas respiratórios crônicos decorrentes de problemas secundários à escoliose,
que pode chegar a comprometer seriamente a expansão pulmonar.
No quadro clínico da SR, podemos observar algumas alterações que
permitem supor algum tipo de disfunção autonômica. Julu et al. (1997 apud
SCHWARTZMAN, 2003b) estudaram, sob este ponto de vista, 17 meninas com a
SR. Demonstraram que o tono vagal cardíaco era 65% inferior ao de meninas
controles. Esses valores são similares aos observados em recém-nascidos normais.
Cada uma das meninas Rett apresentou, pelo menos, seis alterações no ritmo
respiratório. O tono vagal cardíaco era suprimido no ápice da atividade simpática,
tanto durante os períodos de hiperventilação, quanto nos de perda de fôlego,
levando a um desequilíbrio com risco de arritmias cardíacas e possivelmente morte
súbita.

Genética
A grande maioria dos casos de SR é composta de casos isolados dentro de
uma família, exceção feita à ocorrência em irmãs gêmeas; porém, casos familiares
têm sido observados. Costumava-se considerar a SR como uma desordem
dominante ligada ao cromossomo X, em que cada caso representaria uma mutação
fresca, com letalidade no sexo masculino. Foram observados casos nos quais
meninos, irmãos de meninas com a SR, nasciam com uma doença encefalopática
com óbito precoce.
Nessa perspectiva, alguns poucos casos foram descritos, nos quais um
fenótipo similar ao da SR foi observado em meninos. Em geral, constituíam apenas
um sugestivo do diagnóstico, com sinais e sintomas presentes de forma bastante
atípica e parcial (SCHWARTZMAN, 2003b).
49

Em 1998, foi descrito um caso de um menino que, na ocasião, tinha dois


anos e nove meses de idade, apresentando fenótipo integral da SR na sua forma
clássica. Esse menino apresenta cariótipo XXY, caracterizando, portanto, uma
associação das síndromes de Klinefelter com a SR, ocorrência com uma
probabilidade da ordem de uma para dez a 15 milhões de nascimentos.

Vale lembrar:
 Transtorno descrito até o momento unicamente em meninas.
 Caracterizado por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido
de uma perda parcial ou completa de linguagem, da marcha e do uso das
mãos.
 Associado a um retardo do desenvolvimento craniano e ocorrendo
habitualmente entre 7 e 24 meses.
 A perda dos movimentos propositais das mãos, a torção estereotipada das
mãos e a hiperventilação são características deste transtorno.
 O desenvolvimento social e o desenvolvimento lúdico estão detidos enquanto
o interesse social continua em geral conservado.
 A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e uma
apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetósicos.
 O transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.

3.4 Síndrome de Asperger


A Síndrome de Asperger (SA) é um transtorno de validade nosológica 7
incerta, caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais
recíprocas, semelhante à observada no autismo, com um repertório de interesses e
atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele se diferencia do autismo
essencialmente pelo fato de que não se acompanha de um retardo ou de uma
deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os sujeitos que
apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados. As anomalias
persistem frequentemente na adolescência e idade adulta. O transtorno se
acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta.

7
É a parte da medicina ou o ramo da patologia que trata das enfermidades em geral e as classifica
do ponto de vista explicativo.
50

Segundo Teixeira (2005), a Síndrome de Asperger é uma desordem pouco


comum, contudo importante na prevenção do processo psicológico de crianças, que
tardiamente é diagnosticado devido à falta de conhecimento por parte dos
profissionais, nomeadamente dos professores e educadores. Esta síndrome é uma
categoria bastante recente na divulgação científica e encontra-se em uso geral nos
últimos 15 anos.
Apesar de ter sido descrita por Hans Asperger, em 1944, no artigo
“Psicopatologia Autística na Infância”, apenas em 1994, a Síndrome de Asperger foi
incluída no DSM-IV com critérios para diagnóstico.
Ao longo dos tempos, muitos foram os termos utilizados para definir esta
síndrome, gerando grande confusão entre pais e educadores. Síndrome de Asperger
é o termo aplicado ao mais suave e de alta funcionalidade daquilo que é conhecido
como o espectro de desordens pervasivas (presentes e perceptíveis a todo o tempo)
de desenvolvimento (espectro do Autismo).
Esta síndrome parece representar uma desordem neurobiológica que é
muitas vezes classificada como uma Pervasive Developmental Disorders (PDD). É
caracterizada por desvios e anormalidades em três amplos aspectos do
desenvolvimento: interação social, uso da linguagem para a comunicação e certas
características repetitivas ou perserverativas sobre um número limitado, porém
intenso, de interesses.
Apesar de existirem algumas semelhanças com o Autismo, as pessoas com
Síndrome de Asperger geralmente têm elevadas habilidades cognitivas (pelo menos
Q.I. normal, às vezes indo até às faixas mais altas) e por funções de linguagem
normais, se comparadas a outras desordenas ao longo do espectro (TEIXEIRA,
2005).
Apesar de poderem ter um extremo comando da linguagem e vocabulário
elaborado, estão incapacitadas de o usar em contexto social e geralmente têm um
tom monocórdico, com alguma nuance e inflexão na voz.
Crianças com Síndrome de Asperger podem ou não procurar uma interação
social, mas têm sempre dificuldades em interpretar e aprender as capacidades da
interação social e emocional com os outros.
51

Epidemiologia
Os melhores estudos que têm sido conduzidos até agora sugerem que SA é
consideravelmente mais comum que o Autismo clássico. Enquanto que o Autismo
tem tradicionalmente sido encontrado à taxa de 4 a cada 10.000 crianças, estima-se
que a Síndrome de Asperger esteja na faixa de 20 a 25 por 10.000. Isto significa que
para cada caso de Autismo, as escolas devem esperar encontrar diversas crianças
com o quadro SA (BAUER, 1995 apud TEIXEIRA, 2005).
Todos os estudos concordam que a Síndrome de Asperger é muito mais
comum em rapazes que em moças. A razão para isso é desconhecida. SA é muito
comumente associada com outros tipos de diagnóstico, novamente por razões
desconhecidas, incluindo: “tics” como a desordem de Tourette, problemas de
atenção e de humor como a depressão e ansiedade. Em alguns casos há um claro
componente genético, onde um dos pais (normalmente o pai) mostra o quadro SA
completo ou pelo menos alguns traços associados ao SA; fatores genéticos parecem
ser mais comuns em SA do que no Autismo clássico.
Algumas das características peculiares mais frequentemente apresentadas
pelos portadores da Síndrome de Asperger são:
1. Atraso na fala, mas com desenvolvimento fluente da linguagem verbal antes
dos 5 anos e geralmente com:
- dificuldades na linguagem;
- linguagem pedante e rebuscada;
- ecolalia ou repetição de palavras ou frases ouvidas de outros;
- voz pouco emotiva e sem entonação.
2. Interesses restritos: escolhem um assunto de interesse, que pode ser seu
único interesse por muito tempo. Costumam apegar-se mais às questões
factuais do que ao significado. Casos comuns possuem interesses
exacerbados por coleções (dinossauros, carros, entre outros) e cálculos. A
atenção ao assunto escolhido existe em detrimento a assuntos sociais ou
cotidianos.
3. Presença de habilidades incomuns como cálculos de calendário,
memorização de grandes sequências como mapas de cidades, cálculos
matemáticos complexos, ouvido musical apurado, entre outros.
4. Interpretação literal, incapacidade para interpretar mentiras, metáforas,
ironias, frases com duplo sentido, entre outros.
52

5. Dificuldades no uso do olhar, expressões faciais, gestos e movimentos


corporais como comunicação não verbal.
6. Pensamento concreto.
7. Dificuldade para entender e expressar emoções.
8. Falta de autocensura: costumam falar tudo o que pensam.
9. Apego a rotinas e rituais, dificuldade de adaptação a mudanças e fixação em
assuntos específicos.
10. Atraso no desenvolvimento motor e frequentes dificuldades na coordenação
motora tanto grossa como fina, inclusive na escrita.
11. Hipersensibilidade sensorial: sensibilidade exacerbada a determinados
ruídos, fascinação por objetos luminosos e com música, atração por
determinadas texturas, entre outros.
12. Comportamentos estranhos de autoestimulação.
13. Dificuldades em generalizar o aprendizado.
14. Dificuldades na organização e planejamento da execução de tarefas (AMA,
2005).
Algumas coisas são aprendidas na idade “própria”, outras cedo demais,
enquanto outras, só serão entendidas muito mais tarde ou somente quando
ensinadas.
Alguns pesquisadores acreditam que a Síndrome de Asperger seja a mesma
coisa que autismo de alto funcionamento, isto é, com inteligência preservada. Outros
acreditam que no autismo de alto funcionamento há atraso na aquisição da fala, e na
Síndrome de Asperger, não (AMA, 2005).

Tratamento
Devido ao fato de a Síndrome de Asperger ser relativamente recente no
desenvolvimento da Psicologia e Psiquiatria, muitas das abordagens ainda estão em
fase inicial e muito trabalho ainda necessita de ser feito nesta área.
É óbvio para todos, que quanto mais cedo o tratamento começar, melhor
será a sua recuperação. Isto implica tratamento a nível psicoterapêutico, a nível
educacional e social.
O Treino de Competências Sociais é um dos mais importantes componentes
do programa de tratamento. Crianças com esta síndrome podem ser ajudadas na
aprendizagem social através de psicólogos preparados. A linguagem corporal e a
53

comunicação não verbal podem ser ensinadas da mesma maneira que se ensina
uma língua estrangeira (TEIXEIRA, 2005).
As crianças conseguem aprender a como interpretar expressões não
verbais, emoções e interações sociais. Este procedimento assiste-as nas interações
sociais e aproximações com as pessoas, prevenindo assim o isolamento e
depressão que geralmente ocorre assim que entram na adolescência. Os
adolescentes podem, algumas vezes, receber benefícios através do grupo
terapêutico e podem ser ensinados a usar a mesma linguagem que as pessoas da
sua idade.
As crianças com SA podem-se diferenciar em termos de Q.I. e níveis de
habilidades, portanto, as escolas deveriam ter programas individualizados para
essas crianças. Os professores devem estar atentos às necessidades especiais que
estas crianças precisam, o que geralmente não acontece, pois elas precisam de
maior apoio que as demais crianças.
Existem alguns princípios que devem ser seguidos para crianças com este
tipo de desordem, tais como:
 as rotinas de classe devem ser mantidas tão consistentes, estruturadas e
previsíveis quanto possível. Crianças com SA não gostam de surpresas.
Devem ser preparadas previamente para mudanças e transições, inclusive as
relacionadas a paragens de agenda, dias de férias, entre outras;
 as regras devem ser aplicadas cuidadosamente. Muitas dessas crianças
podem ser nitidamente rígidas quanto a seguir regras quase que literalmente.
É útil expressar as regras e linhas mestre claramente, de preferência por
escrito, embora devam ser aplicadas com alguma flexibilidade;
 a criança aprenderá melhor quando a área de alto interesse pessoal estiver
na agenda. Os professores podem conectar criativamente as áreas de
interesse como recompensa para a criança por completar com sucesso outras
tarefas em aderência a regras e comportamentos esperados;
 muitas crianças respondem bem a estímulos visuais – esquemas, mapas,
listas, figuras, entre outros. Sob esse aspecto são muito parecidas com
crianças com autismo;
 tentar ensinar baseado no concreto. Evitar linguagem que possa ser
interpretada erroneamente por crianças com SA, como sarcasmo, linguagem
figurada confusa, entre outras;
54

 procurar interromper e simplificar conceitos de linguagem mais abstratos;


 ensino didático e explícito de estratégias pode ser muito útil para ajudar a
criança a ganhar proficiência em “funções executivas” como organização e
habilidades de estudo;
 tentar evitar luta de forças. Essas crianças frequentemente não entendem
demonstrações rígidas e ficam teimosas se forçadas. O eu comportamento
pode ficar rapidamente fora de controle, e nesse ponto é normalmente melhor
para o terapeuta interromper e deixar esfriar. É sempre preferível, se possível,
antecipar essas situações e tomar ações preventivas para evitar a
confrontação através de serenidade, negociação, apresentação de escolhas
ou dispersão de atenção. (BAUER, 1995 apud TEIXEIRA, 2005).
55

UNIDADE 4 - A EDUCAÇÃO ESPECIAL E TGD – FOCANDO


O AUTISMO

Mendes (1995) e Jannuzzi (1992) são alguns dos vários pesquisadores que
estudaram a educação especial em diferentes países, inclusive no Brasil, e
assinalaram períodos mais ou menos distintos uns dos outros que demarcam
mudanças na concepção de deficiência.
Na Antiguidade, os deficientes eram abandonados, perseguidos e eliminados
devido às suas condições atípicas. Na Idade Média, o tratamento variava segundo
as concepções de caridade ou castigo predominantes na comunidade em que o
deficiente estava inserido, o que era uma forma de exclusão (MIRANDA, 2008).
A Idade Moderna, associada ao surgimento do capitalismo, presencia o início
do interesse da ciência, especificamente da medicina, no que diz respeito à pessoa
com deficiência. Apesar da manutenção da institucionalização, passa a existir uma
preocupação com a socialização e a educação. No entanto, persistia uma visão
patológica do indivíduo que apresentava deficiência, o que trazia como
consequência o menosprezo da sociedade.
No final do século XIX e meados do século XX, surge o desenvolvimento de
escolas e/ou classes especiais em escolas públicas, visando oferecer à pessoa
deficiente uma educação à parte. Por volta da década de 1970, observa-se um
movimento de integração social dos indivíduos que apresentavam deficiência, cujo
objetivo era integrá-los em ambientes escolares, o mais próximo possível daqueles
oferecidos à pessoa normal (MAZZOTTA, 1996; MIRANDA, 2008).
O período atual é marcado pelo movimento da inclusão que ocorre em âmbito
mundial e refere-se a uma nova maneira de ver a criança, de excludente da
diferença para a de contemplar a diversidade. Pode-se constatar que as diversas
formas de lidar com as pessoas que apresentavam deficiência refletem a estrutura
econômica, social e política do momento.
Voltando nossos olhares para a história da Educação Especial no Brasil,
verificamos que a evolução do atendimento educacional especial ocorre com
características diferentes daquelas observadas nos países europeus e norte-
americanos.
A fase da negligência ou omissão que, pode ser observada em outros países
até o século XVII, no Brasil, pode ser estendida até meados do século XX, mais
56

precisamente no início da década de 1950. Segundo Mendes (1995), durante esse


tempo, observa-se que a produção teórica referente à deficiência mental esteve
restrita aos meios acadêmicos, com escassas ofertas de atendimento educacional
para os deficientes mentais.
A história da Educação Especial no Brasil tem como marcos fundamentais a
criação do “Instituto dos Meninos Cegos” (hoje “Instituto Benjamin Constant) em
1854, e do “Instituto dos Surdos-Mudos” (hoje, “Instituto Nacional de Educação de
Surdos – INES), em 1857, ambos na cidade do Rio de Janeiro, por iniciativa do
governo Imperial (JANNUZZI, 1992; BUENO, 1993; MAZZOTTA,1996).
A fundação desses dois Institutos representou uma grande conquista para o
atendimento dos indivíduos deficientes, abrindo espaço para a conscientização e a
discussão sobre a sua educação (MAZZOTTA, 1996).
Entretanto, no período que vai de 1905 a 1950, a grande maioria dessas
instituições era particular e com caráter assistencialista. E mesmo existindo algumas
instituições oficiais, não resolveriam o problema da demanda de portadores de
deficiência existente.
Assim, a Educação Especial se caracterizou por ações isoladas e o
atendimento se referiu mais às deficiências visuais, auditivas e, em menor
quantidade às deficiências físicas. Podemos dizer que com relação à deficiência
mental houve um silêncio quase absoluto.
Jannuzzi (1992) destaca que nesse período, o atendimento inicial dirigido ao
deficiente era feito a partir de duas vertentes na Educação Especial no Brasil:

A vertente médico-pedagógica caracterizava-se pela preocupação eugênica


e higienizadora da comunidade do Brasil e refletiu na Educação Especial,
estimulando a criação de escolas em hospitais, constituindo-se em uma das
tendências mais segregadoras de atendimento aos deficientes. A criação de
serviços de higiene e saúde pública, em alguns estados, deu início à
inspeção médico-escolar e à preocupação com a identificação e educação
dos anormais de inteligência (JANNUZZI, 1992; MENDES, 1995;
DECHICHI, 2001).

A vertente psicopedagógica procurava uma conceituação mais precisa para


a anormalidade e defendia a educação dos indivíduos considerados anormais. A
preocupação dos trabalhos estava no diagnóstico dos anormais, por meio de
escalas métricas de inteligência e em seu encaminhamento para escolas ou classes
especiais, onde seriam atendidos por professores especializados. Os seguidores
57

dessa vertente, por um lado, usavam recursos pedagógicos alternativos e por outro
desenvolviam e adaptavam Escalas de Inteligência que eram utilizadas para a
identificação dos diferentes níveis intelectuais das crianças ou jovens. Esta última
prevaleceu sobre a primeira e a tendência diagnóstica, além disso, teve como
resultado a implementação de medidas segregadoras, pois deram origem às classes
especiais para deficientes mentais (JANNUZZI, 1992; DECHICHI, 2001).
No Brasil, na década de 1920, foram realizadas várias reformas na educação
brasileira, influenciadas pelo ideário da Escola-Nova. Para isso, vários professores e
psicólogos europeus foram trazidos para oferecer cursos aos educadores brasileiros,
influenciando os rumos da Educação Especial no nosso País. Em 1929, chegou a
Minas Gerais a psicóloga russa Helena Antipoff, responsável pela criação de
serviços de diagnóstico, classes e escolas especiais. Fundou, em 1932, a Sociedade
Pestalozzi de Minas Gerais para atender os deficientes. Essa psicóloga contribuiu
para a formação de um número significativo de profissionais que, mais tarde, foram
trabalhar na área da Educação Especial pelo país (JANNUZZI, 1992; MENDES,
1995).
A corrente filosófica adotada por Antipoff valorizava muito a organização do
ambiente de trabalho, a metodologia usada pelo professor e a psicologia infantil.
Entretanto, o conteúdo e o conhecimento ministrados ficavam relegados a segundo
plano. De todo modo, foi propiciado às crianças, sem lesões graves, mas com
dificuldades ou distúrbios de aprendizagem, como hiperatividade, dispersão,
problemas emocionais, dentre outros, a possibilidade de frequentar a escola. Com
isso, o ensino regular destinado aos “anormais” ficou isento da incômoda presença
de alunos com deficiência mental que, segundo os preceitos da época,
atrapalhavam o rendimento dos outros alunos. Ainda hoje é possível presenciar esse
discurso por parte de alguns pais e até mesmo de professores de nossas escolas.
Helena Antipoff teve ainda uma participação ativa no movimento que resultou na
criação da primeira Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE), em
1954 (MIRANDA, 2008).
Em cada época, as concepções de deficiência mental refletiam as
expectativas sociais daquele momento histórico. Nesse contexto, a concepção de
deficiência mental, de acordo com Jannuzzi (1992), passou a englobar diversos tipos
de crianças que tinham em comum o fato de apresentarem comportamentos que
divergiam daqueles esperados pela sociedade e consequentemente pela escola.
58

Sob o rótulo de deficientes mentais, encontravam-se alunos indisciplinados, com


aprendizagem lenta, abandonados pela família, portadores de lesões orgânicas, com
distúrbios mentais graves, enfim, toda criança considerada fora dos padrões ditados
pela sociedade como normais.
Chegando aos tempos atuais, é interessante considerar que os serviços
especializados e o atendimento das necessidades específicas dos alunos garantidos
pela lei estão muito longe de ser alcançados. É facilmente identificável no interior da
escola, a carência de recursos pedagógicos e a fragilidade da formação dos
professores para lidar com essa clientela (MAZZOTTA, 1996).
Em lei, muitos direitos foram conquistados, mas há que concordar com
Mazzotta (1996) quando enfatiza que a defesa da cidadania e do direito à educação
das pessoas portadoras de deficiência é atitude muito recente em nossa sociedade.
Manifestando-se através de medidas isoladas, de indivíduos ou grupos, a conquista
e o reconhecimento de alguns direitos dos portadores de deficiência podem ser
identificados como elementos integrantes de políticas sociais, a partir de meados do
século XX.
Segundo Bosa e Baptista (2002), o debate relativo à ação educacional na
área das chamadas “necessidades educativas especiais” tem alargado os limites da
educação especial e provocado a sua aproximação das questões que configuram o
campo da educação. A direção norteadora do debate educacional, no âmbito da
educação especial, tem tido apoio das recomendações de ampliação da
escolarização para os alunos com graves transtornos de desenvolvimento e a
defesa do ensino comum como um espaço possível para o acolhimento das
“diferenças”.
Após a Declaração de Salamanca (1994) e a aprovação da atual Lei de
Diretrizes e Bases para a Educação Brasileira (1996), a qualificação docente para o
trabalho nas escolas regulares tem sido um dos pontos centrais da discussão
educacional nessa área, bem como as relações entre a legislação e a organização
dos serviços, a relação entre os setores público e privado.
Outro fator que nos chama atenção atualmente é a mudança de paradigma
teórico das pesquisas, das políticas de saúde pública e propostas de intervenção
dirigidas às pessoas com transtornos globais de desenvolvimento. O modelo
psicodinâmico anteriormente adotado e hegemônico em inúmeros países, incluindo
o Brasil, buscava a compreensão dos fenômenos que envolvem essa parcela da
59

população nas relações do sujeito com seu entorno, tanto no que se referia à
etiologia quanto às propostas intervencionistas, de caráter terapêutico e sócio-
educacional. Esse modelo foi perdendo espaço com o progressivo desenvolvimento
das neurociências, modificando, assim, o modo de pensar e de tratar esse grupo de
pessoas especiais. Essa transição tem impacto expressivo em todos os segmentos
sociais, desde o direcionamento dos investimentos nas pesquisas, até na
disponibilização de recursos e equipamentos sociais.
Segundo D`Antino (2008), experiências de países desenvolvidos vêm
apontando um determinado caminho a ser seguido por médicos, educadores,
psicólogos e demais profissionais afins, especialmente a partir das duas últimas
décadas do século XX. Caminho esse que busca na relação dialógica interáreas a
possibilidade de avançar na compreensão do fenômeno que cerca o sujeito com
transtorno do desenvolvimento, quer no âmbito individual quer no social, numa
perspectiva interdisciplinar.
Entretanto, sabe-se que o espaço de reflexão, de estudos e de pesquisas e,
consequentemente de produção científica na área dos transtornos globais do
desenvolvimento, no Brasil, é ainda incipiente, especialmente no trato interdisciplinar
das questões que envolvem novas tecnologias de diagnóstico e de intervenções,
quer no âmbito clínico e/ou terapêutico, quer educacional desse expressivo
contingente da população.
Proporcionar às crianças com autismo oportunidades de conviver com outras
da mesma faixa etária possibilita o estímulo às suas capacidades interativas,
impedindo o isolamento contínuo (CAMARGO; BOSA, 2009).
Além disso, subjacente ao conceito de competência social está a noção de
que as habilidades sociais são passíveis de serem adquiridas pelas trocas que
acontecem no processo de aprendizagem social. Entretanto, esse processo requer
respeito às singularidades de cada criança. Diante dessas considerações, fica
evidente que crianças com desenvolvimento típico fornecem, entre outros aspectos,
modelos de interação para as crianças com autismo, ainda que a compreensão
social destas últimas seja difícil. A oportunidade de interação com pares é a base
para o seu desenvolvimento, como para o de qualquer outra criança (D`ANTINO,
2008).
Desse modo, acredita-se que a convivência compartilhada da criança com
autismo na escola, a partir da sua inclusão no ensino comum, possa oportunizar os
60

contatos sociais e favorecer não só o seu desenvolvimento, mas o das outras


crianças, na medida em que estas últimas convivam e aprendam com as diferenças
(CAMARGO; BOSA, 2009).
Em uma revisão da literatura sobre as diferentes intervenções que têm sido
recentemente utilizadas no tratamento do autismo, Bosa (2006) destaca as
evidências de que a provisão precoce de educação formal, a partir dos dois aos
quatro anos, aliada à integração de todos os profissionais envolvidos, tem obtido
bons resultados.
No entanto, conforme Tezzari e Baptista (2002), a possibilidade de inclusão
de crianças deficientes, lamentavelmente, ainda está associada àquelas que não
implicam uma forte reestruturação e adaptação da escola.
Nesse sentido, crianças com prejuízos e déficits cognitivos acentuados, como
psicóticos e autistas, não são consideradas em suas habilidades educativas
(BAPTISTA; OLIVEIRA, 2002). O fato de existirem poucos estudos sobre inclusão
de crianças autistas na rede comum de ensino parece refletir esta realidade, isto é, a
de que existem poucas crianças incluídas, se comparadas àquelas com outras
deficiências. A literatura tem demonstrado que isso se deve, em grande parte, à falta
de preparo de escolas e professores para atender à demanda da inclusão
(CAMARGO E BOSA, 2009).
Pois bem, esperamos que os tópicos apresentados e discutidos nesta apostila
acrescentem aos conhecimentos dos educadores que se dispõe a participar do
processo de inclusão e educação de crianças com distúrbios globais do
desenvolvimento, contribuindo para que todos tenham preservados seus direitos
enquanto cidadãos.
61

REFERÊNCIAS

BÁSICAS
MANUAL DIAGNÓSTICO E ESTATÍSTICO DE TRANSTORNO. DSM-5 / American
Psychiatric Association. Tradução de Maria Inês Corrêa Nascimento et al. Revisão
técnica: Aristides Volpato Cordioli et al. Porto Alegre: Artmed, 2014.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, OMS. CID 10 – Classificação De
Transtornos Mentais e de Comportamento: Descrições Clínicas e Diretrizes
Diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993.

COMPLEMENTARES
AMA. Associação de Amigos de Autista. Síndrome de Asperger. Disponível em:
http://www.ama.org.br/html/info_sind.php

AMA. Associação de Amigos dos Autistas. O que é autismo: Como diagnosticar.


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65

ANEXO 1

ÍNTEGRA DA CLASSIFICAÇÃO DOS TGD


DE ACORDO COM A CID-10

F84 Transtornos globais do desenvolvimento


Grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das
interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de
interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias
qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em
todas as ocasiões.
Usar código adicional, se necessário, para identificar uma afecção médica
associada e o retardo mental.

F84.0 Autismo infantil


Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por a) um
desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos; e,
b) apresentando uma perturbação característica do funcionamento em cada um dos
três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento
focalizado e repetitivo. Além disso, o transtorno se acompanha comumente de
numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo, fobias, perturbações
de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (autoagressividade).
Autismo infantil.
Psicose.
Síndrome de Kanner.
Transtorno autístico.

Exclui:
Psicopatia autista (F84.5).

F84.1 Autismo atípico


Transtorno global do desenvolvimento, ocorrendo após a idade de três anos
ou que não responde a todos os três grupos de critérios diagnósticos do autismo
infantil. Esta categoria deve ser utilizada para classificar um desenvolvimento
66

anormal ou alterado, aparecendo após a idade de três anos, e não apresentando


manifestações patológicas suficientes em um ou dois dos três domínios
psicopatológicos (interações sociais recíprocas, comunicação, comportamentos
limitados, estereotipados ou repetitivos) implicados no autismo infantil; existem
sempre anomalias características em um ou em vários destes domínios. O autismo
atípico ocorre habitualmente em crianças que apresentam um retardo mental
profundo ou um transtorno específico grave do desenvolvimento de linguagem do
tipo receptivo.
Psicose infantil atípica.
Retardo mental com características autísticas.
Usar código adicional (F70-F79), se necessário, para identificar o retardo
mental.

F84.2 Síndrome de Rett


Transtorno descrito até o momento unicamente em meninas, caracterizado
por um desenvolvimento inicial aparentemente normal, seguido de uma perda parcial
ou completa de linguagem, da marcha e do uso das mãos, associado a um retardo
do desenvolvimento craniano e ocorrendo habitualmente entre 7 e 24 meses. A
perda dos movimentos propositais das mãos, a torsão estereotipada das mãos e a
hiperventilação são características deste transtorno. O desenvolvimento social e o
desenvolvimento lúdico estão detidos enquanto o interesse social continua em geral
conservado. A partir da idade de quatro anos manifesta-se uma ataxia do tronco e
uma apraxia, seguidas frequentemente por movimentos coreoatetósicos. O
transtorno leva quase sempre a um retardo mental grave.

F84.3 Outro transtorno desintegrativo da infância


Transtorno global do desenvolvimento caracterizado pela presença de um
período de desenvolvimento completamente normal antes da ocorrência do
transtorno, sendo que este período é seguido de uma perda das habilidades
anteriormente adquiridas em vários domínios do desenvolvimento no período de
alguns meses. Estas manifestações se acompanham tipicamente de uma perda
global do interesse com relação ao ambiente, condutas motoras estereotipadas,
repetitivas e maneirismos e de uma alteração do tipo autístico da interação social e
da comunicação. Em alguns casos, a ocorrência do transtorno pode ser relacionada
67

com uma encefalopatia; o diagnóstico, contudo, deve tomar por base as evidências
de anomalias do comportamento.
Demência infantil.
Psicose: desintegrativa; simbiótica; Síndrome de Heller.
Usar código adicional, se necessário, para identificar a afecção neurológica
associada.

Exclui:
Síndrome de Rett (F84.2).

F84.4 Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos


estereotipados
Transtorno mal definido cuja validade nosológica permanece incerta. Esta
categoria se relaciona a crianças com retardo mental grave (QI abaixo de 34)
associado à hiperatividade importante, grande perturbação da atenção e
comportamentos estereotipados. Os medicamentos estimulantes são habitualmente
ineficazes (diferentemente daquelas com QI dentro dos limites normais) e podem
provocar uma reação disfórica grave (acompanhada por vezes de um retardo
psicomotor). Na adolescência, a hiperatividade dá lugar em geral a uma
hipoatividade (o que não é habitualmente o caso de crianças hipercinéticas de
inteligência normal). Esta síndrome se acompanha, além disso, com frequência, de
diversos retardos do desenvolvimento, específicos ou globais. Não se sabe em que
medida a síndrome comportamental é a consequência do retardo mental ou de uma
lesão cerebral orgânica.

F84.5 Síndrome de Asperger


Transtorno de validade nosológica incerta, caracterizado por uma alteração
qualitativa das interações sociais recíprocas, semelhante à observada no autismo,
com um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Ele
se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não se acompanha de um
retardo ou de uma deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. Os
sujeitos que apresentam este transtorno são em geral muito desajeitados. As
anomalias persistem frequentemente na adolescência e idade adulta. O transtorno
se acompanha por vezes de episódios psicóticos no início da idade adulta.
68

Psicopatia autística.
Transtorno esquizóide da infância.

F84.8 Outros transtornos globais do desenvolvimento.


F84.9 Transtornos globais não especificados do desenvolvimento.
69

ANEXO 2

QUADRO COMPARATIVO CID-10, DSM-IV, DSM-V


CID-10 DSV-IV DSM-V
F84: TRANSTORNOS TRANSTORNOS TRANSTORNOS DO
GLOBAIS DO GLOBAIS DO ESPECTRO AUTISTA
DESENVOLVIMENTO DESENVOLVIMENTO (TEA)
F84.0 Autismo Infantil. Transtorno Autista. Grau leve.
F84.1 Autismo Atípico. Transtorno de Rett. Grau moderado.
F84.2 Síndrome de Rett. Transtorno Desintegrativo Grau severo.
F84.3 Outro Transtorno da Infância
Desintegrativo da Infância. (síndrome de Heller,
F84.4 Transtorno com demência infantil ou
Hipercinesia Associada a psicose desintegrativa).
Retardo Mental e a Transtorno de Asperger.
Movimentos Transtorno Invasivo do
Estereotipados. Desenvolvimento Sem
F84.5 Síndrome de Outra Especificação.
Asperger.
F84.8 Outros Transtornos
Globais do
Desenvolvimento.
F84.9 Transtornos Globais
não Especificados do
Desenvolvimento (TID
SOE).