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3.

-MARCO TEORICO
EL APARATO RESPIRATORIO Y LA HOMEOSTASIS
El aparato respiratorio contribuye con la homeostasis al ocuparse del
intercambio gaseoso (oxígeno y dióxido de carbono) entre el aire atmosférico,
la sangre y las células de los tejidos. También contribuye a ajustar el pH de los
líquidos corporales.
Las células utilizan oxígeno (O2) continuamente para las reacciones
metabólicas que liberan energía de las moléculas de los nutrientes y producen
adenosintrifosfato (ATP). En forma simultánea, estas reacciones liberan dióxido
de carbono (CO2). Como la acumulación de una cantidad excesiva de CO2
produce una acidez que puede ser tóxica para las células, el exceso debe
eliminarse rápida y eficientemente. Los aparatos cardiovascular y respiratorio
cooperan para proveer O2 y eliminar CO2. El aparato respiratorio se encarga
del intercambio de gases, que consiste en la captación de O2 y la eliminación
de CO2, y el cardiovascular transporta la sangre que contiene estos gases,
entre los pulmones y las células del cuerpo. La falla de cualquiera de los dos
altera la homeostasis y causa la muerte celular rápida por falta de oxígeno y
acumulación de productos de desecho. Además de intervenir en el intercambio
gaseoso, el aparato respiratorio también participa en la regulación del pH
sanguíneo, contiene receptores para el sentido del olfato, filtra el aire inspirado,
origina sonidos y se deshace de parte del agua y el calor corporal a través del
aire espirado. Al igual que los aparatos digestivo y urinario, que se describirán
en los siguientes capítulos, el aparato respiratorio tiene una amplia superficie
de contacto entre el medio externo y los vasos sanguíneos capilares.

ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

E1 aparato respiratorio está compuesto por la nariz, la faringe (garganta), la


laringe (caja de resonancia u órgano de la voz), la tráquea, los bronquios y los
pulmones (Figura 23.1). Sus partes se pueden clasificar de acuerdo con su
estructura o su función. Según su estructura, el aparato respiratorio consta de
dos porciones: 1) el aparato respiratorio superior, que incluye la nariz, cavidad
nasal, la faringe y las estructuras asociadas y 2) el aparato respiratorio inferior,
que incluye la laringe, la tráquea, los bronquios y los pulmones. De acuerdo
con su función, el aparato respiratorio también puede dividirse en dos partes: 1)
la zona de conducción, compuesta por una serie de cavidades y tubos
interconectados, tanto fuera como dentro de los pulmones (nariz, cavidad
nasal, faringe, laringe, tráquea, bronquios, bronquiolos y bronquiolos
terminales), que filtran, calientan y humidifican el aire y lo conducen hacia los
pulmones y 2) la zona respiratoria, constituida por tubos y tejidos dentro de los
pulmones responsables del intercambio gaseoso (bronquiolos respiratorios,
conductos alveolares, sacos alveolares y alvéolos), donde se produce el
intercambio de gases entre el aire y la sangre.1

Pulmones

Los pulmones (de pulmón, liviano, porque flotan) son órganos pares, de forma
cónica, situados en la cavidad torácica, están separados entre sí por el corazón
y otros órganos del mediastino, estructura que divide la cavidad torácica en dos
compartimientos anatómicos distintos. Por esta razón, si un traumatismo
provoca el colapso de un pulmón, el otro puede permanecer expandido. Dos
capas de serosa, que constituyen la membrana pleural (pleura-, lado),
encierran y protegen a cada pulmón. La capa superficial, denominada pleura
parietal, tapiza la pared de la cavidad torácica; la capa profunda o pleura
visceral reviste a los pulmones (Figura 23.8). Entre la pleura visceral y la
parietal hay un pequeño espacio, la cavidad pleural, que contiene un escaso
volumen de líquido lubricante secretado por las membranas. El líquido pleural
reduce el rozamiento entre las membranas y permite que se deslicen con
suavidad una contra la otra, durante la respiración. Este líquido también hace
que las dos pleuras se adhieran entre sí, de la misma manera en que lo haría
una gota de agua entre dos portaobjetos de vidrio, fenómeno llamado tensión
superficial. Los pulmones derecho e izquierdo están rodeados por cavidades
pleurales separadas. La inflamación de la membrana pleural (pleuritis) puede
producir dolor en sus estadios iniciales a causa del rozamiento entre las capas

1
Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson Principios de Anatomía y Fisiología. Ed medica
panamericana. 13 Ed. Madrid, España. 2014. Pp 1340. Pág. 918-229
parietal y visceral de la pleura. Si la inflamación persiste, el exceso de líquido
se acumula en el espacio pleural y provoca un derrame pleural.2

HISTORIA NATURAL DE LA NEUMONIA

Definición: La neumonía, pulmonía o neumonitis es una enfermedad infecciosa e inflamatoria


que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones. La neumonía puede
afectar a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a los
alvéolos próximos a los bronquios (bronconeumonía) o al tejido intersticial (neumonía
intersticial). La neumonía vuelve al tejido que forma los pulmones, que se ve enrojecido,
hinchado y se torna doloroso. Muchos pacientes con neumonía son tratados por los médicos
de cabecera y no se ingresan en los hospitales; esto es lo que se denomina Neumonía
adquirida en la comunidad (NAC) o Extrahospitalaria. La Neumonía nosocomial (NN) es la que
se adquiere durante la estancia hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente
por otra causa. La neumonía puede ser una enfermedad grave si no se detecta a tiempo y
puede llegar a ser mortal, especialmente entre personas de edad avanzada y entre los
inmunodeprimidos. En particular los pacientes de SIDA contraen frecuentemente la neumonía
por Pneumocystis. Las personas con fibrosis quística tienen también un alto riesgo de padecer
neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.

Periodo pre-patogenico

AGENTE

La neumonía puede ser causada por varios agentes etiológicos:

• Múltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae), Mycoplasmas y


Chlamydias

• Distintos Virus

• Hongos, como Pneumocystis jiroveci

En recién nacidos las neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus y ocasionalmente bacilos gram negativos. En lactantes (niños de 1 mes
a 2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal patógeno bacteriano es el
Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis
y por el Mycoplasma pneumoniae. En niños mayores de 5 años: Streptococcus pneumoniae y
Mycloplasma pneumoniae. En inmunocomprometidos: bacterias gram negativas,
Pneumocystis jiroveci, citomegalovirus (CMV), hongos, y Micobacterium tuberculosis. En
ocasiones se puede presentar neumonías por bacterias anaeróbicas, en el caso de personas
que tienes factores de riesgo para aspirar contenido gástrico a los pulmones, en este caso hay
un riesgo significativo de aparición de abscesos pulmonares. En las neumonías nosocomiales:
Pseudomonas aeruginosa, hongos y Staphylococcus aureus. En personas adultas:

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Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson Principios de Anatomía y Fisiología. Ed medica
panamericana. 13 Ed. Madrid, España. 2014. Pp 1340. Pág.
Streptococcus pneumoniae y virus influenza. en los Casos de neumonía atípica: virus,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae.

HUÉSPED

Son los factores denominados “factores intrínsecos” que influyen sobre la susceptibilidad o la
respuesta de los agentes.

No todos los seres humanos expuestos a aerosoles conteniendo la bacteria contraen la


enfermedad. Un punto a considerar es la dosis infectiva, pero no hay que olvidar la
importancia que tienen los atributos del huésped. Así, con el estudio de los casos de
legionelosis aparecidos se ha podido llegar a determinar características específicas del
huésped: la enfermedad es más frecuente en hombres, de 40-70 años, fumadores, con alguna
enfermedad de base.

MEDIO AMBIENTE

Está formado por un grupo de factores denominados “factores extrínsecos” que influyen sobre
la existencia, la exposición o la susceptibilidad del agente.

En el caso de la legionelosis el concepto de Medio Ambiente tiene una especial relevancia


porque estamos hablando de una bacteria ambiental que se ha aislado en reservorios
naturales tales como ríos, pantanos y suelos húmedos. Se cree que la legionella no es una
bacteria acuática de vida libre sino que vive y se multiplica en el interior de amebas y
protozoarios ciliados.

Desde los reservorios naturales la bacteria puede llegar a colonizar los sistemas de
abastecimiento de las ciudades y alcanzar reservorios creados por el hombre. Una vez que la
bacteria ha entrado en los sistemas hídricos distintos factores pueden favorecer su
proliferación: temperatura situada entre 20 y 45ºC, presencia de materia orgánica, fangos,
algas, protozoos, formación de biofilms, estancamiento del agua, etc.

Así, la infección se atribuye a la inhalación de la bacteria a través de aerosoles contaminados.


Estos aerosoles pueden originarse en múltiples circunstancias y en especial en las duchas de
las redes de agua caliente y fría sanitaria, en las torres de refrigeración y condensadores
evaporativos, y en las bañeras de agua agitadas por aire a presión.

Periodo patogenico

Periodo de inducción. Es un proceso etiológico y se produce mientras actúan las causas


componentes: presencia de Legionella pneumophila en un depósito o acumulación de agua,
estancamiento o poco movimiento de esta agua, presencia de sedimentos y protozoos,
temperatura adecuada para la supervivencia y proliferación de la bacteria, generación de
aerosolos procedentes del agua contaminada, inhalación de aerosoles por personas
susceptibles.

Periodo de latencia. Comienza con el inicio de la enfermedad y la aparición de los primeros


síntomas.

En la enfermedad del legionario (neumonía) es un período que dura de 2-10 días (menos en
inmunodeprimidos) y acaba con la presentación de una sintomatología inespecífica que suele
incluir fiebre, malestar, tos, dificultad respiratoria, diarrea.

En la fiebre de Pontiac este periodo dura de 24 a 48 horas y acaba con la presentación de


síntomas gripales: malestar general, fiebre, escalofríos)

Periodo de expresión. Empieza con la presentación de los síntomas y acaba con el desenlace
de la enfermedad (curación, cronicidad o muerte). Es el periodo clínico.

En la enfermedad del legionario (neumonía) su duración depende de la rapidez en el


diagnóstico de la enfermedad y en la instauración del tratamiento antibiótico. También influye
aquí el estado inmunitario del enfermo

En la fiebre de Pontiac tiene una duración de una semana.

Signos y Síntomas

Los siguientes síntomas pueden estar relacionados con la enfermedad:

• Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común.

• La Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.

• La frecuencia respiratoria aumentada: recién nacidos hasta menos de 3 meses >60 por
minuto, lactantes >50 por minuto, Preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por
minuto.

• Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede


observar fácilmente con el pecho descubierto.

• Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración.
(principalmente se da en niños)

• Quejido en el pecho como asmático al respirar.

• Las personas afectas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una
expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompañada
de escalofríos. Limitación respiratoria también es frecuente así como dolor torácico de
características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden
tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea.
Suele acompañarse de compromiso del estado general (Anorexia, Astenia y Adinamia).

• Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial,
ya sea sistólica o diastólica.

• Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro; a


la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las
vibraciones vocales. A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del murmullo
pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario.

• El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar
y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas
reacciona a los estímulos. El cuadro es similar en el paciente adulto.

• En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil
que la encontrada en personas jóvenes.

Medidas de prevención primaria. Se establecerán para eliminar o disminuir el riesgo de las


causas componentes. Sería la instauración de planes de mantenimiento específicos que
incluyan tareas de limpieza y desinfección en las instalaciones de riesgo. El Ministerio de
Sanidad contribuye a esta prevención con la publicación de legislación específica al respecto
(RD 865/2003).

Medidas de prevención secundaria. No es posible establecerlas.

Medidas de prevención terciaria. En la enfermedad del legionario (neumonía) tendríamos la


rapidez en el diagnóstico y el tratamiento antibiótico de los enfermos. En la fiebre de Pontiac
el tratamiento solo es sintomático.

Diagnóstico: El diagnóstico de neumonía se fundamenta tanto en la clínica del paciente como


en resultado de Rx. Generalmente se usan la Rx de tórax (postero-anterior y lateral), analítica
sanguínea y cultivos microbiológicos de esputo y sangre. La Rx de tórax es el diagnóstico
estándar en hospitales y clínicas con acceso a Rx.

En personas afectadas de otras enfermedades (como SIDA o Enfisema) que desarrollan


neumonía, la Rx de tórax puede ser difícil de interpretar. Un TAC u otros test son a menudo
necesarios en estos pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de neumonía

Tratamiento: La mayoría de los casos de neumonía puede ser tratada sin hospitalización.
Normalmente, los antibióticos orales, reposo, líquidos, y cuidados en el hogar son suficientes
para completar la resolución. Sin embargo, las personas con neumonía que están teniendo
dificultad para respirar, las personas con otros problemas médicos, y las personas mayores
pueden necesitar un tratamiento más avanzado. Si los síntomas empeoran, la neumonía no
mejora con tratamiento en el hogar, o se producen complicaciones, la persona a menudo tiene
que ser hospitalizada.

Los antibióticos se utilizan para tratar la neumonía bacteriana. En contraste, los antibióticos no
son útiles para la neumonía viral, aunque a veces se utilizan para tratar o prevenir las
infecciones bacterianas que pueden ocurrir en los pulmones dañados por una neumonía viral.
La elección de tratamiento antibiótico depende de la naturaleza de la neumonía, los
microorganismos más comunes que causan neumonía en el área geográfica local, y el estado
inmune subyacente y la salud del individuo. El tratamiento de la neumonía debe estar basada
en el microorganismo causal y su sensibilidad a los antibióticos conocidos. Sin embargo, una
causa específica para la neumonía se identifica a sólo el 50% de las personas, incluso después
de una amplia evaluación. En el Reino Unido, amoxicilina y claritromicina o eritromicina son los
antibióticos seleccionados para la mayoría de los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad; pacientes alérgicos a penicilinas se dan la eritromicina en vez de amoxicilina. En
América del Norte, donde la “atípica” formas de neumonía adquirida en la comunidad son
cada vez más común, azitromicina, claritromicina, y las fluoroquinolonas han desplazado a
amoxicilina como tratamiento de primera línea. La duración del tratamiento ha sido
tradicionalmente de siete a diez días, pero cada vez hay más pruebas de que los cursos más
cortos (tan corto como tres días) son suficientes.

Entre los antibióticos para la Neumonía adquirida en el hospital se pueden incluir la


vancomicina, tercera y cuarta generación de cefalosporinas, carbapenemas, fluoroquinolonas y
aminoglucósidos. Estos antibióticos se suelen administrar por vía intravenosa. Múltiples
antibióticos pueden ser administrados en combinación, en un intento de tratar todos los
posibles microorganismos causales. La elección de antibióticos varía de un hospital a otro,
debido a las diferencias regionales en los microorganismos más probables, y debido a las
diferencias en la capacidad de los microorganismos a resistir a diversos tratamientos
antibióticos.

Las personas que tienen dificultad para respirar debido a la neumonía puede requerir oxígeno
extra. Individuos extremadamente enfermos pueden requerir de cuidados intensivos de
tratamiento, a menudo incluyendo intubación y ventilación artificial.

La neumonía viral causada por la influenza A pueden ser tratados con mantadita o
rimantadina, mientras que la neumonía viral causada por la influenza A o B puede ser tratado
con oseltamivir o zanamivir. Estos tratamientos son beneficiosos sólo si se inició un plazo de 48
horas de la aparición de los síntomas. Muchas cepas de influenza A H5N1, también conocida
como influenza aviar o “gripe aviar”, han mostrado resistencia a la mantadita y la rimantadina.
No se conocen tratamientos eficaces para las neumonías viral causada por el coronavirus del
SRAS, adenovirus, el hantavirus, o parainfluenza virus.

Complicaciones: Los enfermos con neumonia aguda no complicada suelen recuperarseen 2-3
semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias,
sobre todo en pacientes de edad o con enfermedades dedilitantes. Las dos complicaciones
mas temibles son:
• fallo respiratorio ( o cardio-respiratorio) agudo

• empiema (pus en la pleura)