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TOXICOLOGÍA

Es la ciencia que estudia los efectos de estas sustancias en los seres vivos, así como las alteraciones físicas específicas que causan en el organismo, los mecanismos de producción, las lesiones que provocan, el proceso metabólico que siguen y la identificación, determinación y tratamiento de los síndromes causados.

La Toxicología forense se relaciona con los aspectos medicolegales de los efectos nocivos que las sustancias químicas provocan en humanos. La toxicología clásica tiene como objetivo detectar y valorar el tóxico en el organismo cuando se sospecha de un envenenamiento intencionado.

Se llama veneno a las sustancias suministradas con fines lesivos premeditados; dejando el nombre de tóxico a la sustancia que, aunque pueda ocasionar daño y no se suministra con esta intención. El veneno es concebido como lo que tiene naturaleza intrínsecamente peligrosa aun en pequeñas dosis, como cianuro, arsénico, plomo, etc., y tóxico es lo que ocasiona daño, pero no por la naturaleza de la sustancia, por ejemplo el agua, oxígeno, etcétera.

CLASIFICACIÓN DE LOS AGENTES TÓXICOS

Según su estado físico

  • Sólido

  • Gaseoso

  • Líquido

  • Pulvurulento

Según el órgano blanco

Neurotóxico: actúa sobre el tejido nervioso. Ejemplos son el monóxido de carbono, mercurio, venenos animales y alcohol. Actúan sobre canales de sodio, bloqueándolos y previniendo potenciales de acción o bloqueando la comunicación de neurotransmisores en placas neuromusculares, causando parálisis. Cardiotóxico: causan daño o alteraciones al músculo cardiaco, afectan la función electrofisiológica y el ritmo cardiaco. Incluyen medicamentos quimioterapéuticos, como adriamicina, metales pesados o medicamentos cardiacos incorrectamente administrados, como la estrofantina. Hepatotóxico: daña el hígado. Este órgano limpia al cuerpo de los xenobióticos, a expensas de daño a sí mismo. La mayoría de los tóxicos ingeridos pasan de manera íntegra hacia la circulación hepática. Este daño se manifiesta de diferentes maneras, sea como zona de necrosis delimitada, infiltración de células inflamatorias, colestasis con cirrosis biliar, esteatosis o vasculitis. Nefrotóxico: daña los riñones. Puede ser por daño tubular directo o a diferentes estructuras colectoras o filtradoras, como los glomérulos o los túbulos. Estos tóxicos dañan también los sistemas vasculares, disminuyendo su funcionamiento. Ototóxico: daña cualquier parte del oído, sea la cóclea, nervio auditivo o sistema vestibular. La mayoría de los ototóxicos son medicamentos, como los aminoglucósidos, macrólidos y furosemida, o quimioterapéuticos como el

cisplatino. La ototoxicidad es reversible o irreversible; el tratamiento consiste en dejar de usar el medicamento que causa la toxicidad.

Según su lugar de acción

Local o por contacto: ejerce efecto inmediato sobre piel, mucosas, conjuntivas o árbol respiratorio y vía gastrointestinal si se inhala o ingiere, y destruye la arquitectura celular al contacto. Ejemplos de ellos son los ácidos, álcalis o cáusticos, óxidos nítricos y sulfúricos, disolventes orgánicos, cloroformo, etc. Causan daño durante la absorción. Toxicidad sistémica: el tóxico penetra al organismo y se traslada a través de diferentes vías hasta llegar al sitio de acción. En ocasiones, la sustancia se transforma metabólicamente hacia un metabolito activo y tóxico: el agente causal de la intoxicación.

Según su origen

  • Origen mineral

  • Origen animal

  • Origen botánico

  • Origen sintético.

Según el tipo de exposición

Aguda: se observa la evolución de un cuadro clínico patológico en las primeras

24 horas después de la exposición a un agente tóxico. Puede ser debido a una sola exposición o a exposiciones múltiples en un periodo de 24 horas. Crónica: intoxicación en que se observa la aparición y evolución de un cuadro

clínico patológico durante un tiempo. Es consecuencia de una exposición recidivante y a niveles bajos, a veces secundaria a la presencia del tóxico en el hogar, ambiente o lugar de trabajo. En ocasiones se observa intoxicación subclínica, con síntomas o signos muy sutiles y que el paciente no logra identificar o relacionar con cierto elemento. Se puede presentar súbitamente un cuadro de intoxicación al someter al paciente a cierto grado de estrés fisiológico, como suele ocurrir en el caso de que el paciente sufra una enfermedad. Aguda sobre crónica: intoxicación al tener una exposición aguda además de exposición recurrente al mismo agente nocivo.

MÉTODOS DE EXPOSICIÓN DE LOS TÓXICOS

ACCIDENTAL

Ambiental: se produce por intoxicación secundaria a elementos de la industria,

sea de manera directa o en contaminación a elementos esenciales para la vida, como fuentes de agua o directamente al aire. Profesional: sucede por sustancias que se manejan a diario en una profesión específica.

ALIMENTARIA

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Alimento tóxico: es el caso de pescados o vegetales que al encontrarse en su

hábitat natural son venenosos, pero por descuido, equivocación o temeridad se prueban en centros culinarios Envase: se trata de intoxicaciones alimentarias causadas por el paso de tóxicos de

los recipientes donde se guardan o preparan alimentos. Contaminación biológica: sucede por intoxicación con bacterias que entran al

organismo vía alimentos descompuestos. La intoxicación más prevalente la provoca E. coli (en diversas cepas), estafilococos. Salmonella o Shigella. botulismo.

Contaminación química: es provocada al ingerir ciertos alimentos conservados

por diversos químicos; plaguicidas con que se riegan los plantíos para evitar pérdidas monetarias secundarias a plagas. Aditivos: pueden ser autorizados, fraudulentos o accidentales

MEDICAMENTOSA -Por error

Producto: una de las consecuencias de la automedicación, la intoxicación se da por el desconocimiento de los efectos de ciertos medicamentos. A veces son accidentales, por ignorancia y sin la intención de intoxicar. Frasco: puede existir cuando el paciente toma su medicamento pero lo tiene junto a otros fármacos y por error o falta de capacidad visual (como en la presbicia de la senectud) toma un medicamento inadecuado Dosis: la intoxicación puede ser por error, como en los casos de la senectud, donde los pacientes olvidan que ya han tomado su dosis diaria y la vuelven a tomar, o en casos de error hospitalario. Por interacción: es una situación de riesgo donde una sustancia, por lo regular otro fármaco, afecta la actividad de un medicamento. Este efecto puede incrementarse, disminuirse o producir un efecto nuevo que ninguna de ambas sustancias produciría. Domésticas: ocurre por error o descuido de los padres. En ocasiones, ciertos pacientes presentan cuadros de intoxicación por ingesta accidental de tóxicos. Sucede cuando las sustancias están al alcance de los niños o se reutilizan envases.

-Voluntaria

Suicidio: un método común de suicido es la ingesta de diversos tóxicos. En los hospitales se observa una alta cantidad de intentos suicidas por ingesta excesiva de medicamentos. A veces, y por tratarse de pacientes psiquiátricos, estos suicidios o intentos los realizan pacientes poco estables y con acceso a medicamentos controlados. Homicidio: involucran la intención de causar muerte. La toxicología penal y forense se dedica al estudio de estas intoxicaciones, ya que muchas veces se hacen pasar por intoxicaciones suicidas o accidentales. Es uno de los métodos de

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asesinato más populares en el mundo occidental, llegando a convertirse en pandemia. Toxicomanía y farmacodependencia: es producida por medicamentos con efecto placentero, que generan intensa dependencia física. Pueden ser aceptados por la sociedad al punto de ser legales, como el alcohol o el tabaco.

-Yatrogénica

Automedicación: uso de medicamentos para tratar padecimientos no diagnosticados o sin tratamiento. La intoxicación por automedicación sucede por ignorancia de los mecanismos o sus efectos secundarios. Se evita al consultar con un médico que conoce del tema. Error de prescripción médica: puede darse a partir de mala letra, incapacidad del médico de recetar medicamento adecuado o diagnosticar mal la enfermedad que el paciente padece, ignorancia de la persona que surte la receta o falta de atención del paciente al no seguir las instrucciones adecuadas.

TOXICOCINÉTICA

Es el estudio de los cambios de un xenobiótico desde que se absorbe hasta que se elimina de un organismo. La toxicocinética se divide en exposición, absorción, distribución, metabolismo y excreción, procesos por los cuales el agente nocivo se transporta en el organismo. El estudio de la presencia y movimiento del tóxico en el cuerpo y los compartimientos u órganos que afecta, son la base del diagnóstico y tratamiento de las intoxicaciones; mientras que en Vargas Alvarado, las principales etapas son: absorción, distribución, biotransformación, eliminación o excreción.

Entre los factores que influyen en los efectos de un tóxico está la concentración de sustancia activa en el receptor; éste, con frecuencia, tiene una localización anatómica distinta al compartimiento central, donde se toma la muestra para el análisis.

El compartimiento central está representado por la sangre y los órganos de elevada perfusión (corazón, cerebro y riñón).

El compartimiento periférico está constituido por tejidos de almacenamiento y órganos pobremente per-fundidos. Para fines de cálculo, los fármacos y tóxicos son eliminados y absorbidos solamente en el compartimiento central.

En la práctica, los niveles en sangre de un tóxico, suelen considerarse así:

Concentración terapéutica: nivel en la sangre después de administrar la dosis

efectiva en humanos. Concentración tóxica: nivel asociado con manifestaciones nocivas en humanos.

Concentración letal: nivel en que un tóxico causa la muerte de una persona

Exposición

Es la manera como el organismo entra en contacto con el tóxico. Que un paciente esté expuesto a un agente no significa que se encuentre intoxicado; aquél no se ve afectado

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físicamente sino hasta que se presenta la absorción del agente. Se diferencia por las diferentes vías de exposición, que incluyen la piel, faneras, mucosa gastrointestinal, vías respiratorias altas y bajas, leche materna y por vía parenteral.

Absorción

Sucede en el momento que el tóxico entra a la circulación sobrepasando las barreras biológicas.

Vía digestiva: constituye la más importante vía de acceso de tóxicos. Para llegar a la vena porta y al sistema linfático, el tóxico debe atravesar la membrana epitelial y la membrana basal de los capilares. Este pasaje puede llevarse a cabo por:

Absorción pasiva: Cuando la molécula está ionizada, su absorción depende del pH, y cuando no, depende de la solubilidad. Absorción convectiva: Depende de la diferencia de presión hidrostática en la concentración en el intestino y la concentración en el plasma. Transporte activo y facilitado: La molécula se une a un transportador que suele ser proteico, para ser liberado una vez que atraviesa la membrana. Absorción por par iónico: Consiste en la unión de cationes y aniones orgánicos. Este par es liposoluble. Pinocitosis: Consiste en la formación de una vesícula por membrana celular. La vesícula engloba la molécula para liberarla una vez que la transporta al lado opuesto de la célula. Vía respiratoria: Constituye la vía de acceso de venenos gaseosos (vapores de

ácido cianhídrico, monóxido de carbono, etc.); sólidos finamente divididos y líquidos atomizados. Los tóxicos llegan a la circulación sanguínea por simple difusión en el alveolo pulmonar. Vía cutánea: A través de la piel sana pueden penetrar sustancias cáusticas, tinturas

y solventes

de

la

grasa de la piel. Un ejemplo son los insecticidas

organofosforados. Vía parenteral: Con sus variedades subcutánea, intramuscular y endovenosa. Es

el caso de las flechas envenenadas, picaduras y mordeduras de animales ponzoñosos. Modernamente, el mejor ejemplo es la administración de tóxicos de farmacodependencia, como la heroína y cocaína. Vía mucosa: Comprende la conjuntiva de los párpados (atropina), la mucosa nasal (inhalación de cocaína), sublingual (cianuros), y rectal (ácido sulfhídrico).

Distribución

El tóxico absorbido pasa al compartimiento central (sangre) o al compartimiento periférico (tejidos de depósito). Este proceso de redistribución constituye un mecanismo de defensa porque permite al organismo degradar lentamente un tóxico.

Los factores que intervienen en la distribución y fijación del tóxico son el coeficiente de liposolubilidad o de hidrosolubilidad, la unión a proteínas, la reacción química y el grado de ionización.

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Para el caso de las sustancias que son tóxicas a nivel sanguíneo, éstas se unen a albúmina y otras proteínas acarreadoras, dando origen a un almacenamiento plasmático. Si un órgano tiene un alto nivel de perfusión, como los pulmones, hígado o riñones, éstos se verán afectados de manera rápida. Una de las excepciones es el cerebro, órgano protegido de las sustancias hidrosolubles por la barrera hematoencefálica. Las características del tóxico, como su coeficiente de partición en lípidos o líquidos y su peso molecular también afectan la velocidad en que entran a los tejidos. Además, si una molécula se ve unida a una proteína acarreadora se reduce su velocidad de distribución. La propiedad determinante de la entrada del tóxico al tejido es el pH, ya que sólo las sustancias no ionizadas a pH de 7.4 tienen acceso a los órganos. Esto hace que diferentes tóxicos tengan una distribución y acumulación selectiva hacia ciertos órganos. Ejemplos de esto son:

plomo y flúor a huesos, arsénico a uñas y pelo, mercurio a riñón, policíclicos aromáticos a melanina ocular, plomo a huesos y dientes.

Biotransformación

Tiene por objetivo eliminar al tóxico o convertirlo en sustancias menos dañinas para el organismo.

Se trata de la característica propia de los xenobióticos de transformarse en otros productos una vez que están dentro del organismo. De esta manera, los diferentes compuestos se convierten en sustancias más polares, es decir de liposoluble a hidrosoluble. De esta manera se facilita su eliminación al evitar la reabsorción del tóxico en los túbulos renales y se causa menos daño al organismo. Los compuestos liposolubles sólo se podrían excretar por sistemas menos especializados, como las heces o el sudor. De la misma manera, estas modificaciones disminuyen o aumentan su capacidad tóxica. La transformación puede darse a lo largo de varios sistemas, en la medida en que la sustancia tóxica se mueva en el cuerpo.

El sitio de mayor metabolismo de los tóxicos o los sistemas de biotransformación más importantes, se encuentran en las células del hígado, éste contiene altas concentraciones de sistemas enzimáticos capaces de utilizar a los compuestos exógenos como sustrato y transformarlos en compuestos excretables. Otros órganos con capacidad metabólica importante son riñón, intestino, cerebro y pulmón

La biotransformación comprende dos fases:

  • 1. Fase I: De oxidación, reducción e hidrólisis; se llama así porque el compuesto tóxico se convierte en otro con menor toxicidad por medio de reacciones químicas simples, como oxidación, reducción e hidrólisis. Muchas veces involucra la utilización del citocromo P-450.

  • 2. Fase II: De conjugación; aquí al tóxico se le agregan diferentes elementos para lograr compuestos polares, que son más fáciles de excretar. Estos elementos son el ácido glucurónico, metilos, sulfatación, diferentes sulfatos, glutatión, aminoácidos, etc. En algunos casos, el tóxico contiene características especiales que le permiten ser conjugado sin pasar por una reacción de la fase I.

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Entre las reacciones de oxidación se producen en la microsomal del hígado y en menor grado en la mitocondria, el núcleo y la membrana plasmática. Son reacciones catalizadas por el sistema de monooxigenasas u oxigenasas de función mixta que se hallan en la superficie del retículo endoplasmático liso. Este sistema microsomal interviene en el metabolismo de la mayoría de los xenobióticos.

Eliminación o excreción

Es la fase final de la toxicocinética. Se trata del periodo en el cual se eliminan los tóxicos o sus metabolitos del sistema orgánico. Cuenta con diversas vías de excreción:

Riñón: es la excreción más compleja. Se encarga de la filtración glomerular para poner cierta barrera a moléculas de cierto tamaño, así como con cierto nivel de solubilidad y carga eléctrica. Además, la secreción tubular eliminará gran número de sustancias por medio de transporte activo. Por último, los túbulos reabsorben ciertas sustancias mediante la difusión pasiva o el transporte activo. Requiere que los metabolitos sean solubles en agua. Aquí el pH de la orina es un factor importante. Si la orina es alcalina, estará dificultada la eliminación de sustancias básicas, y viceversa para las ácidas. Esto permite, mediante la regulación de pH de la orina, acelerar o retardar la excreción de ciertas sustancias básicas (quinidina, fenciclidina, anfetaminas) y ácidas (fenobarbital, aspirina) Bilis: Las sustancias hidrosolubles pasan a la bilis por excreción activa. Para las sustancias no polares (no solubles en agua) existe una circulación enterohepática, por la cual los tóxicos son excretados en la bilis y absorbidos en el intestino delgado (caso de la digoxina y espironolactona) Pulmones: se excretan principalmente gases tóxicos y líquidos volátiles; como monóxido de carbono, cianuros, sulfuro de hidrógeno, y de modo parcial el paraldehído. Saliva: se eliminan sustancias hidrosolubles, así como sales y alcohol. Sudor: por esta vía se excretan sustancias hidrosolubles, así como diversos metales. Leche materna: se excretan sustancias liposolubles, alcohol, nicotinas, plomo y plaguicidas. Esta vía es importante, ya que la intoxicación continúa hacia terceras personas, pues la leche sirve como vía de excreción además de método de exposición

Finalmente, debe advertirse que existen tóxico que ejercen su acción nociva en la etapa de absorción. Reciben el nombre de cáusticos. De acuerdo con la vía de absorción a través de la cual actúan, se conocen cáusticos digestivos, respiratorios, cutáneos, etc.

Además, hay tóxicos sistémicos que también tienen acción cáustica, a veces no sólo en la etapa de absorción, sino incluso en la etapa de eliminación Es el caso del paraquat y del mercurio elemental.

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GRANDES SÍNDROMES TOXICOLÓGICOS

Para facilitar el diagnóstico clínico de las intoxicaciones, los síntomas y signos se han agrupado en entidades mayores que se denominan síndromes toxicológicos.

Hay S. toxicológicos digestivos, respiratorios, cutáneos, neurológicos, hepáticos, hemáticos y renales; siendo los más importantes, los digestivos y respiratorios.

Síndromes digestivos

Pueden deberse a la acción directa, como es el caso de los tóxicos cáusticos, o a la acción indirecta o refleja, como ocurre con el arsénico y los digitálicos.

Sensación bucal especial: puede consistir en:

Sabor: puede ser amargo (cocaína), dulzón (plomo, mercurio)

Dolor: puede ser ardoroso, como en el caso de los cáusticos. Se experimenta en la

boca, lengua, faringe y esófago. Sialorrea: devuelve el tóxico a la boca (etano, mercurio, alcaloides)

Vomito: puede ser:

Inmediato: como el producido por sales de cobre y de cinc.

Precoz: por acción directa como ocurre con el acetato y subacetato de plomo y el

bicloruro de mercurio Tardío: por acción refleja, como el causado por el arsénico y los digitálicos.

En cuanto al aspecto del vómito, puede ser de copos blancos en casos del cloruro de plomo; con olor a almendras amargas, en los cianuros, y de olor aliáceo con el fósforo blanco, telurio y selenio.

Ribete gingival o liseré: es la orla de color en el borde libre de las encías, especialmente sobre los incisivos y caninos. Los principales son los observados en las intoxicaciones crónicas por plomo o ribete de Burton, de tono gris azuloso; por mercurio, ribete hidrargírico o de Gilbert, de tonalidad rojo vinosa; o el ribete por bismuto, gris oscuro.

Estomatitis: puede ser:

Leve: caso en el cual consiste en enrojecimiento de la mucosa de la boca.

Mediana: con ulceraciones, sialorrea y halitosis

Grave: con infección agregada, fiebre y astenia.

Las principales estomatitis tóxicas son producidas por mercurio, bismuto y sales de oro

Diarreas: pueden ser disenteriformes y coleriformes. La forma disenteriforme o baja consiste en deposiciones de poco volumen, con moco, pus y sangre, acompañada de pujo y tenesmo rectal; se deben al efecto tóxico sobre la mucosa intestinal; se observa en intoxicaciones por mercurio, bismuto y oro.

La forma coleriforme o alta se debe a la vasodilatación paralítica en territorio esplácnico, que provoca el aflujo de líquido a la luz intestinal, esto da por resultado deposiciones

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liquidas de gran volumen con pequeños granos, parecidos al arroz. Se observa en intoxicación aguda por arsénico.

Síndromes respiratorios Se deben a la acción cáustica en el árbol broncopulmonar.

Región superior (desde las fosas nasales hasta la glotis): en este nivel actúan los cáusticos irritantes que se subdividen en lacrimógenos como el cianuro de bromobencilo, yodoacetato de etilo y cloroacetona; estornutatorios como la difenilcloroarsina y la difenilaminocloroarsina; y tusígenos como el metil, etil y el difenil dicloroarsina. De acuerdo con los tóxicos enumerados, hay epifora y catarro nasal, estornudos y tos quintosa. La mucosa de este segmento respiratorio está congestiva, despulida y con hipersecreción. Región media (vía respiratoria por debajo de la glotis, e incluye la tráquea y los bronquios): en este nivel actúan los cáusticos vesicantes; así llamado porque forman vesículas en la piel. En este grupo están los llamados fases de guerra, como la iperita o gas mostaza (sulfuro de etilodiclorado). Clínicamente se manifiestan por menos catarro y más disnea, tos quintosa y cianosis. La mucosa de la laringe, tráquea y bronquios está edematosa y con seudomembranas. Región inferior (comprende todo el parénquima pulmonar): en este nivel actúan los cáusticos sofocantes que causan destrucción del tejido pulmonar (descamación del epitelio alveolar, ruptura de tabiques y trasudación serosa). El cuadro clínico consiste en disnea, tos incesante, dolor y opresión torácica, angustia, síncope e hipertermia (39 y 40ºC). Entre este tipo de tóxicos están el fosgeno u oxicloruro de carbono.

Los síndromes respiratorios crónicos se deben a la acción repetida y en dosis pequeñas de tóxicos cáusticos. Entre los agentes de estas formas crónicas están el berilio, manganesos, cadmio. Clínicamente hay traqueobronquitis crónica, bronquioectasias con esputo mucopurulento y disnea progresiva.

ENVENENAMIENTO

CLASIFICACION DE LOS VENENOS

Desde un punto de vista puramente toxicológico se clasifican los venenos de la siguiente manera, con arreglo a la marcha sistemática que se sigue en su investigación. Esta clasificación, además de su sencillez, presenta la ventaja de ofrecer una base científica segura, no prejuzga acerca de acciones o efectos y orienta desde un principio la labor pericial. De acuerdo con este criterio se distinguen los siguientes grupos de venenos, que servirán de pauta para el estudio especial de los principales tóxicos:

  • 1. Venenos gaseosos

  • 2. Venenos volátiles: capaces de destilar, arrastrados por una corriente de vapor de agua

  • 3. Venenos orgánicos: que pueden ser extraídos de las vísceras por medio de disolventes adecuados

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4.

Venenos minerales: por encontrarse combinados con la materia orgánica visceral, ha de ser está destruida y mineralizada antes de proceder a su aislamiento e identificación

  • 5. Venenos que requieren procedimientos especiales de investigación, por lo que no pueden ser incluidos en ninguno de los grupos precedentes.

INVESTIGACION DE MUERTE POR INTOXICACION

En la investigación de una muerte por presunta intoxicación conviene incluir los siguientes aspectos:

  • Historia del Caso.

  • Muestra adecuada.

  • Análisis Toxicológico.

  • Interpretación de los Resultados.

  • Papel de la Autopsia.

HISTORIA DEL CASO

Cuando se sospecha que la muerte fue debida a un tóxico, para el adecuado manejo del caso, conviene que tanto los médicos forenses como los toxicólogos analistas, cuenten con la información siguiente:

Edad, Sexo, Peso, Estatura, Ocupación de la Víctima.

Circunstancias de la muerte. Si la víctima había manifestado su intención de envenenarse o su existen antecedentes de intentos previos, así mismo si hubo testigos que la vieron injerir el tóxico o que observaron cuando terceros se lo administraban; si otros personas comieron los mismos alimento o tomaron las mismas sustancias o bebidas o estuvieron expuestas a las mismas condiciones ambientales y estuvieron expuestas a las mismas condiciones ambientales y el grado en que ellas fueron afectadas.

Intervalo. Se refiere al lapso entre la última ingesta y el comienzo de las manifestaciones de intoxicación y entre la a aparición de estas y la muerte.

Tratamiento médico. Interesa la información acerca del lavado gástrico administración de antídotos y otras medidas terapéuticas; se debe aclarar si la víctima estaba en tratamiento médico por alguna enfermedad.

Antecedentes personales. Conviene establecer si la víctima era adicta al alcohol y al abuso de drogas, especialmente cocaína, heroína y otros opiáceos, barbitúricos, anfetaminas y tranquilizantes.

Si trabajaba en industria, profesión o comercio donde estuvieran expuesta a sustancias tóxicas o al menos tuviera fácil acceso a la misma.

MUESTRAS ADECUADAS

Criterios:

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La recolección de muestras de viseras y líquidos orgánicos por lo común es efectuada por el patólogo forense. Conviene tener en cuenta los siguientes criterios:

  • Tipo de veneno de que se sospecha.

  • Vía de absorción del tóxico.

  • Carácter agudo o crónico de la intoxicación.

Sin embargo, de una manera general puede seguirse esta lista de muestras:

El patólogo debe etiquetar cada recipiente con la fecha y hora de la autopsia, nombre del fallecido, identidad de la muerte, número adecuado de identificación de la autopsia, iniciales o firma del médico.

Conviene el empleo de una fórmula que es firmada por el patólogo y luego por cada una de las personas que intervinieron en el manejo de la muestra. Este método constituye la cadena de custodia que permite garantizar que la muestra analizada fue realmente la tomada de la autopsia.

La recolección de muestras de viseras y líquidos orgánicos por lo común es efectuada por el

ANÁLISIS TOXICOLÓGICO.

Si se orienta el análisis hacia un tóxico determinado. Es conveniente Seguir estas directrices:

  • Sangre. Para determinar etanol, cianuros, monóxido de carbono y psicotrópicos. Se requiere por lo menos 10 ml.

  • Cerebro. Para sustancias volátiles, alcaloides y barbitúricos. Por lo menos deben tomarse 500 gramos.

  • Hígado. Para etanol, alcaloides, barbitúricos, metales, compuestos halogenados, cianuros y derivados de alquitrán. Conviene preservar medio hígado

  • Pulmón. intoxicaciones por inhalación, con excepción del monóxido de carbono y otros gases que son inertes al tejido pulmonar

  • Orina. Para etanol, barbitúricos, alcaloides y metales.

  • Contenido gástrico. Para demostrar la absorción por vía digestiva y la presentación original del tóxico (tabletas, polvo, solución, etc.) con excepción de los cáusticos. En algunos casos, conviene preservar el estómago vacío para su envío al laboratorio.

  • Contenido intestinal. Para fósforo y tóxicos cáusticos.

INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

Ruta de administración del tóxico:

Como regla general, la concentración más elevada del tóxico se hallará en el sitio de administración. Así, una concentración más elevada en el tracto digestivo y el hígado,

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corresponden a un tóxico injerido; una concentración más elevada en el pulmón indica tóxico inhalado y el hallazgo de un fármaco en el tejido circundante a un punto de inyección, generalmente indica inyección reciente intramuscular e intravenosa.

La presencia de un tóxico en tracto gastrointestinal no es prueba suficiente para atribuirle la muerte. Para ello es necesario demostrar, además que se llevó a cabo de absorción del tóxico y que este fue trasportado por la circulación a los órganos donde ejerció su efecto letal.

Dosis administrada:

En cuanto a su determinación, hay que tener en cuenta aspectos como, la duración de la sobreviva y los tratamiento médicos administrados. El intervalo entre la administración de un tóxico y la muerte puede ser suficientemente prolongado para permitir la excreción y biotransformación del agente.

Concentración del Tóxico:

Al respecto se debe tener en cuenta que para muchas sustancias tóxicas, los resultados varían de acuerdo al sitio donde se tomó la muestra de sangre.

HALLAZGOS DE AUTOPSIA

Permite aclarar si la muerte se debió a una enfermedad y no a agentes fisicoquímicos. (CALABUIG, 2004) Establece la presencia o ausencia de signos de intoxicación. Permite obtener muestras adecuada para el análisis toxicológico. Orienta la pesquisa hacia determinados tóxicos. Evidencia de la Escena

  • En la escena: Recipientes con medicamentos o no, polvos, residuos y sustancias químicas, instrumentos para elaborar el veneno (tubo de ensayo, vasos de precipitados, matraz de destilación, etc.), facturas de químicos, marcas de pisadas, huellas dactilares.

  • En la victima: Antecedentes: intento de suicidio, carta de despedida, síntomas de la persona intoxicada, si hay residuos del elemento toxico, huellas dactilares, y realizarle análisis de sangre, jugo gástrico, orina, heces, humor acuoso, riñones y hígado. Realizarle la respectiva prueba o análisis de Nivel de Concentración del toxico ingerido.

  • En el victimario: Residuos del elemento toxico o recipientes

ENVENENAMIENTO

CLASIFICACION DE LOS VENENOS

Desde un punto de vista puramente toxicológico se clasifican los venenos de la siguiente manera, con arreglo a la marcha sistemática que se sigue en su investigación. Esta clasificación, además de su sencillez, presenta la ventaja de ofrecer una base científica segura, no prejuzga acerca de acciones o efectos y orienta desde un principio la labor pericial. De acuerdo con este criterio se distinguen los siguientes grupos de venenos, que servirán de pauta para el estudio especial de los principales tóxicos:

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1.

Venenos gaseosos

  • 2. Venenos volátiles: capaces de deslitar, arrastrados por una corriente de vapor de agua

  • 3. Venenos orgánicos: que pueden ser extraídos de las vísceras por medio de disolventes adecuados

  • 4. Venenos minerales: por encontrarse combinados con la materia orgánica visceral, ha de ser está destruida y mineralizada antes de proceder a su aislamiento e identificación

  • 5. Venenos que requieren procedimientos especiales de investigación, por lo que no pueden ser incluidos en ninguno de los grupos precedentes.

SUSTANCIAS IRRITANTES Y CÁUSTICOS

Desde el punto de vista toxicológico su principal propiedad es su pH extremo, hacia la acidez o alcalinidad, esto junto con la concentración, la viscosidad y la cantidad que entre en contacto con los tejidos orgánicos, así como el tiempo que dure dicho contacto, será lo que determine la gravedad de las lesiones que se originen.

Se denomina cáusticos a los tóxicos que causan alteraciones destructivas por acción directa sobre la piel y las mucosas. Los principales tóxicos cáusticos son ácidos y álcalis fuertes. Entre los ácidos, los principales son el sulfúrico, clorhídrico, nítrico, oxálico, acético y fórmico.

Entre los álcalis destacan el hidróxido de sodio (sosa caustica), hidróxido de potasio (potasa caustica) y carbonato de sodio.

Cáusticos líquidos y sólidos Etiología Fuentes de intoxicación

  • 1. Álcalis Lejía concentrada, es una disolución de cloro en agua con hidróxido sódico, obteniéndose una disolución de un pH 13, altamente cáustico, a lo que se une la acción oxidante del hipoclorito que con el pH ácido del estómago forma ácido hipocloroso. Amoniacales, son soluciones de amoníaco, cuyo pH asciende a 12 cuando se disocia el amoniaco.

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o

  • 2. Ácidos, los clásicos (nítrico, sulfúrico, clorhídrico, fluorhídrico, etc.) se usan sobretodo en industrias y laboratorios. o Salfumán comercial: solución de ácido clorhídrico, con un pH 0 que desprende vapores a temperatura ambiente, su olor es altamente irritante. Ácido acético comercial: tiene un pH 2-3. Limpiadores de inodoros: suelen contener un componente de cloro, un espumante y sales de ácido fuerte y base débil. Las sales se hidrolizan al disolverse y el pH de la disolución es muy ácido, se libera Cl activo en gran cantidad y CO2 con efervescencia.

o

o

Algunas de estas sustancias, como los preparados para desatascar tuberías o detergentes, son de naturaleza sólida, sin embargo, su acción irritante o cáustica la ejercen al disolverse en agua o en saliva, si ingresan por vía oral.

Dosis tóxica

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Naturaleza del ácido: El pH es un determinante de la acción corrosiva, que ocurre a valores de pH por debajo de 2.

Cantidad ingerida: Volúmenes mayores aumentan la zona afectada de la mucosa digestiva.

Tiempo de contacto: En aquellas zonas del tubo digestivo en que se retrasa el paso de lo ingerido, aumenta el daño corrosivo.

Contenido gástrico: La presencia de líquidos diluye el cáustico, con lo que disminuye su concentración.

Espasmo pilórico: Dificulta el vaciamiento gástrico, con lo que se prolonga el tiempo de acción del tóxico.

Modo de producirse la intoxicación

Se ha descrito con frecuencia su uso para producir lesiones de piel y mucosas en zonas visibles. Además, se utilizan como medio suicida por su fácil acceso, sobre todo en mujeres que padecen depresión mayor, habitualmente son casos mortales puesto que la intencionalidad lleva a la ingestión de grandes cantidades con suficiente efecto necrotizante como para producir la muerte de forma inmediata o por complicaciones posteriores. El mecanismo accidental es el más frecuente, las víctimas se acumulan en las edades extremas de la vida.

Cuando se trata de líquidos o solidos la via habitual de entrada es la digestiva, localizándose allí las lesiones.

Cáusticos ácidos

Su mecanismo de acción es de índole química, ya que el hidrogeno produce la lisis de proteínas

y el cloro se une a los metales de los tejidos produciendo sales. Otro mecanismo lesivo es la coagulación de las proteínas por el calor que se desprende en las reacciones exotérmicas a que estos productos dan lugar. Todo ello conduce a la necrosis celular seca con gran penetración tisular, que puede llegar hasta la capa muscular; el ácido en su contacto y transformación de los

tejidos experimenta un fenómeno de “agotamiento”, de forma que las lesiones son proporcionales

a su pH y a la cantidad del producto.

Las quemaduras químicas ácidas producen unas escaras características formadas por el tejido necrosado, las cuales limitan la penetración del cáustico en los tejidos subyacentes; son negras, duras, secas y con forma irregular. Por el contrario, las escaras de los álcalis son blanquecinas, blandas y untuosas y mal definidas.

La actuación cáustica se desarrolla en tres fases:

  • 1. Fase inflamatoria aguda: Dura 4 a 7 días. La trombosis vascular y la necrosis celular alcanzan su máximo a las 24-48 horas, tiempo en que se produce la destrucción del epitelio de la submucosa y de la capa muscular de la mucosa digestiva. La mucosa necrosada se elimina hacia el tercer o cuarto día, dando lugar a una úlcera.

  • 2. Fase de granulación latente: la formación del tejido fibroso cicatricial se inicia a mediados de la primera semana.

  • 3. Fase de cicatrización: Se produce estenosis por la formación de un exceso de tejido cicatricial en la submucosa y en la capa muscular.

12

Sintomatología

Dolores en las mucosas afectadas. Vómitos, al inicio alimenticio y luego hemorrágico. Enfriamiento de las extremidades y pulso frecuente, débil e irregular. Convulsiones, lipotimia y puede haber colapso cardiaco mortal. Se produce edema de las vías aéreas que da lugar a taquipnea, disnea, estridor inspiratorio, cianosis. o Neumonitis grave (aspiración del cáustico y el tejido necrosado), traqueobronquitis, síndrome de distres respiratorio. Puede haber perforación que según su localización produciría, mediastinitis y enfisema mediastínico y subcutáneo (esófago) y peritonitis, aire en cavidad peritoneal (estómago).

o

o

o

o

o

o

Anatomía patológica

El examen exterior del cadáver revela huellas del ácido en la boca y parte inferior de la cara. Consisten en escaras en forma de placas y rayas, que parten de las comisuras bucales y alcanzan el mentón y parte inferior del maxilar.

En las vísceras digestivas, las lesiones varías según la concentración y cantidad del cáustico. Generalmente se encuentra edema de glotis debido al paso por laringe. En estómago se encuentran escaras de forma irregular, endurecidas, que engruesan las paredes que se ven opacas.

Con mayor frecuencia, la muerte tiene lugar precozmente y en esos casos, el estómago, aparece retraído hasta alcanzar el tamaño de un puño, sus paredes gruesas y la red vascular se dibuja en forma de rayas inyectadas y negruzcas. Al abrir la víscera, se observa en las partes declives un líquido negro, color poso de café, donde hay colgajos epiteliales.

Las perforaciones vitales del estómago e intestino dan lugar a la lesión del peritoneo y demás vísceras abdominales. El peritoneo aparece turbio y revestido de sangre coagulada, mientras que en la superficie de los demás órganos hay escaras localizadas sobre un fondo inflamatorio.

Características diferenciales de las escaras ácidas a nivel gástrico

o

Ácido sulfúrico, escaras negras o morenas. (4g dosis tóxica)

o

Ácido nítrico, escaras color amarillo limpio. (6-8g dosis tóxica)

o

Ácido clorhídrico, escaras grisáceas, muy circunscritas. (10-15g dosis tóxica)

Tratamiento

o

Evacuante: Sólo si se puede iniciar dentro de la primera hora.

o

Neutralizante: Se recomienda el agua albuminosa, administrada en 100 ml/h VO.

o

Sintomático: Vigilancia, reposo digestivo y alimentación parenteral, mientras se espera la evolución de la cicatrización. En caso de perforación, la cirugía es inmediata.

Si el paciente es ingresado a UCI, se procederá de la siguiente manera:

  • 1. Combatir el shock

  • 2. Calmar el dolor

  • 3. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

  • 4. Tratar las infecciones secundarias

  • 5. Corregir los desequilibrios electrolíticos

13

6.

Administrar corticoides.

  • 7. Administrar anti secretores

  • 8. Alimentación parenteral

  • 9. Control radiológico de las perforaciones

10. Lavado prolongado con agua de salpicaduras en la piel, mucosas u ojos.

Cáusticos alcalinos

Fisiopatología

Los efectos se producen con un pH por encima de 12. La acción corrosiva que se produce es la necrosis de licuefacción y conduce a la formación de escaras características: blandas, untuosas y translúcidas, que se extienden en profundidad lesionando diferentes capas de órganos afectados, al mismo tiempo que extienden la trombosis vascular y la necrosis. A consecuencia de ellos, las secuelas (estenosis cicatricial) suelen ser de mayor gravedad que con los ácidos. Si se trata de un álcali puro, 7 u 8 gramos son suficientes para producir la muerte.

Sintomatología

  • 1. Fase inflamatoria aguda, los primeros 3-4 días. Se producen dolores agudos y sensación de quemazón, los labios y la lengua están blanquecinos y edematosos. Le siguen vómitos de color pardo amarillento que suelen arrastrar fragmentos de mucosa esofágica o gástrica. Se produce la muerte si la cantidad y concentración del cáustico son elevadas.

  • 2. Fase de granulación latente, 4-14 días. Aparecen las escaras que se pueden complicar y producir perforaciones o infecciones. Además puede haber diarreas sanguinolentas y hemorragias gastrointestinales.

  • 3. Fase de cicatrización, desde varias semanas a años. Se producen estrecheces de esófago y/o estómago, pueden ocasionar muerte por inanición.

Anatomía patológica

Si la muerte ocurrió durante la primera fase, en el cadáver predominan las lesiones corrosivas de la mucosa digestiva con todas sus características específicas; si se dio en la segunda fase se observan lesiones consecutivas a la perforación de las escaras y complicaciones infecciosas; en los casos tardíos, el cadáver aparece enflaquecido como resultado de la inanición y se demuestran en la autopsia las lesiones atrésicas.

Tratamiento

Se siguen las mismas pautas ya descritas en las lesiones por cáusticos ácidos.

TÓXICOS VOLÁTILES

Como tales se estudian el etanol, el monóxido de carbono y los cianuros, por su importancia médico legal

Etanol

La determinación del etanol o alcohol etílico en el organismo humano es la prueba más frecuente en todo laboratorio forense.

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Su resultado se informa habitualmente en unidades de peso de alcohol por unidades de volumen de sangre (Por ejemplo, 50mg de etanol por cada 100 ml de sangre). Dicha determinación recibe el nombre de alcoholemia.

El etanol se obtiene de la fermentación de azucares de granos y frutas, y sintéticamente a partir del gas etílico o sulfato de etilo.

La proporción de etanol en las bebidas alcohólicas varía de 2 a 50%, de la manera siguiente:

Bebida

Porcentaje

Sidra

2-5

Cerveza

3-7

Vinos

8-12

Vinos fortificados

20

Destilados (Whisky, bourbon, brandy, coñac)

40-50

El etanol es un hidrocarburo alifático hidroxilado, claro, incoloro. Entre los productos comerciales que lo contienen además de bebidas alcohólicas, hay solventes de perfumes, colonias y líquidos medicinales.

Dosis Tóxicas

En adultos: 5-8g/kg de peso corporal. En niños: 3g/kg de peso corporal. En las variaciones de estos niveles influyen condiciones con la hipoglucemia y las interacciones de medicamentos. El alcohólico crónico desarrolla una considerable tolerancia al etanol

Toxicocinética Absorción: el etanol puede absorberse por vía digestiva y por vía respiratoria.

Cuando el etanol es ingerido 20% se absorbe a través de la pared del estómago y 80% a través del intestino delgado (yeyunoileon). La absorción en el estómago se inicia a los 5 minutos de la ingestión y se prolonga por 90 minutos, según el estado de vacuidad. Es retardada por las grasas menos por las proteínas y mucho menos, por los carbohidratos.

En general en los adultos sanos la absorción de 80 a 90% del etanol que se ingiere se lleva a cabo entre 30 y 60 minutos, aunque se lleva a cabo entre 30 a 60 minutos, aunque por los alimentos puede demorarse de cuatro a seis horas para ser completa.

Distribución: Por su doble condición de hidrosoluble y liposoluble, el etanol se distribuye en los tejidos de acuerdo a la concentración de agua de estos y penetra la barrera hematoencefálica y placenta.

El volumen de distribución es de alrededor 0.6l/kg en adultos y de 0,7 l/kg en niños. Multiplicando la cantidad de etanol en un litro de sangre por 2/3 se obtiene el peso del alcohol ingerido.

Eliminación: 90% del etanol es transformado en bióxido de carbono y agua. El restante 10% es eliminado como etanol, a través del riñón y del pulmón

Vías metabólicas: Los hepatocitos contienen tres vías metabólicas principales para el etanol, que son las siguientes:

15

1.

Sistema de deshidrogenasa alcohólica del citosol (fracción soluble de la célula). Tiene por

objetivo la oxidación del etanol y da como productos el acetaldehído y la NADH. Se efectúa mediante deshidrogenasa alcohólica, que es una enzima soluble presente en grandes cantidades en el hígado, y una coenzima la NAD.

  • 2. Sistema catalasa peroxidasa Está localizado en los paroxisomas aunque en menor cantidad,

también produce la oxidación del etanol a acetaldehído; este es liberado del hígado y oxidado periféricamente, para ser degradado por último, a dióxido de carbono y agua. Por el hecho de que

el peróxido de hidrogeno que requiere la catalasa para tal oxidación, se encuentra en poca cantidad en los hepatocitos, se considera que este sistema solo interviene en 10% del metabolismo del etanol

  • 3. Sistema microsomal oxidante del etanol. Esta localizado en el retículo endoplásmico. Se ha

demostrado que microsomas aislados, en presencia de NADPH y oxígeno, producen la oxidación

del alcohol en acetaldehído. Coon y Koop prefieren denominar esta tercera enzima como citocromo p450 por sus características electroforéticas.

La cantidad de etanol oxidado ha sido expresado por el coeficiente de etiloxidacion del Widmark. Esa cantidad es de 2.5 mg por kilogramo de peso corporal y por minuto. En un adulto de sexo masculino y peso promedio, equivale a 7-10 gramos de alcohol por hora. Corresponde a una reducción de alcoholemia de 15 a 20 mg/dl/hora. Esta cifra inicialmente publicada por Widmark mantiene validez actual solo para bebedores moderados de sexo masculino.

En alcohólicos crónicos, durante una temporada de ebriedad continua, la cantidad de etanol oxidada puede alcanzar valores por encima de 30 mg/dl/hora.

En la práctica forense, la curva de descenso de la alcoholemia puede ser tan baja como 8 mg/dl/h, para personas no habituadas al etanol, o tan elevada como 36 mg/dl/h en alcohólicos crónicos. Este margen tan amplio de variación debe ser considerado en los procedimientos legales que tratan estimaciones retrospectivas de la concentración de etanol en la sangre, en el momento de cometer un delito.

En resumen, para establecer la alcoholemia de un adulto en el momento del delito, deben tenerse en cuenta los siguientes criterios acerca del descenso por hora de la concentración de etanol en sangre:

  • a) En los individuos no habituados, puede ser tan bajo como 8 mg/100 ml.

  • b) En los alcohólicos moderados, de 15 a 20 mg/100 ml.

  • c) En los alcohólicos severos puede ser tan alto como 36 mg/100ml.

Fisiopatología

En la intoxicación aguda, el etanol es un depresor del sistema nervioso central que inicialmente deprime en forma selectiva al sistema activante reticular.

Los lóbulos frontales son sensibles a una concentración baja, lo que resulta en una alteración del pensamiento (desinhibición) y del estado de ánimo (euphoria) antes de los trastornos del lóbulo occipital (alteraciones visuales) y del cerebelo (incoordinación).

EN dosis elevadas el etanol produce una depresión generalizada del sistema nervioso central EN la intoxicación crónica se producen los cambios metabólicos siguientes:

16

1.

Una desviación de piruvato a lactato que resulta en acidosis.

  • 2. elevación del ácido pirúvico sérico procedente de eliminación reducida

  • 3. Alteración del metabolismo de los lípidos con acumulación de triglicéridos

  • 4. Gluconeogénesis reducida.

  • 5. Posible aumento en el depósito de colágena y reducción de la síntesis proteica

  • 6. Reducción marcada en la resorción activa de hueso y formación resultante de la inhibición de

la reconstrucción osea por un mecanismo independiente de las hormonas calciotrópicas. Abstinencia: la abstinencia de etanol conduce a mecanismos no opuestos de compensación, se manifiesta clínicamente por una hiperexcitabilidad autonómica. Algunos consideran que la hipomagnesemia y la hipokalemia que se producen pueden contribuir a efectos clínicos. La muerte es causada por depresión respiratoria cuando los niveles son superiores a 500 mg/dl

Clínica Intoxicación aguda.

Inicialmente produce euforia que progresa, a pérdida de las inhibiciones con anormalidades del comportamiento, locuacidad, lenguaje escandido, ataxia, trastornos de la marcha, irritabilidad, somnolencia que puede terminar en estupor y coma. Estas manifestaciones neurológicas pueden acompañarse de enrojecimiento de la cara, pupilas dilatadas, excesiva sedación y malestar gastrointestinal. En ocasiones, se presentan arritmias cardiacas,

La muerte puede sobrevenir por depresión respiratoria con niveles superiores a 500 mg de etanol/dl de sangre.

Intoxicación crónica.

El alcoholismo es una enfermedad progresiva, caracterizada por una dependencia patológica de etanol cuyas consecuencias médicas y sociales son diversas.

Desde el punto de vista psíquico, el alcohol se caracteriza por deterioro mental con pérdida de la memoria, temblor y alteración del juicio. Pueden originarse cuadros clínicos como el delirium tremens con delirio (microzoopsias) y temblor; la psicosis de Korsakoff con amnesia, confusión y polineuritis, delirio sistematizado alcohólico con celotipia y demencia alcohólica.

Desde el punto de vista orgánico, el alcohólico suele ser desnutrido y de aspecto descuidado, pero pueden observarse casos de obesidad y un de edema asociada a insuficiencia cardiaca crónica. Los trastornos específicos están en el hígado, corazón y encéfalo.

El hígado puede presentar desde cetoacidosis con peso superior a 2000 gramos, hasta cirrosis finalmente granular y peso de 800 a 1200 gramos. En esta última condición existe síndrome de hipertensión portal con esplenomegalia y varices esofágicas y ascitis.

El corazón puede presentar cardiomiopatía alcohólica con aumento de peso, focos de fibrosis e infiltrados mixtos celulares, edema, hianilizacion e hipertrofia de fibras musculares.

17

El daño cerebral causado por el etanol desde las primeras descripciones caracterizadas por engrosamiento de las meninges y una atrofia moderada, que afecta a la corteza frontal y parietal y la sustancia blanca con ensanchamiento del sistema ventricular. Además, hay alteraciones degenerativas que afectan más la corteza del cerebelo que la cerebral, las cuales se han atribuido a la "vulnerabilidad selectiva", a la toxicidad directa del etanol (idiosincrasia) o a la pobre condición nutricional (hipovitaminosis B, o de la riboflavina, o ambos).

Otras condiciones neuropatológicas que se han asociado al alcoholismo crónico son la enfermedad de Wernicke o mielinólisis pontina central, la miopatía alcohólica, la polineuropatía alcohólica y la mielopatía transversa, etcétera.

Aspectos psiquiátricos. El alcoholismo puede definirse como un trastorno conductual crónico, caracterizado por una preocupación patológica por el etanol y su consumo, en detrimento de la salud física y mental. Es una actitud autodestructiva que resulta de las primeras experiencias vitales y que se asocia a trastornos básicos en la capacidad de respuesta fisicoquímica.

Se ha tratado de explicar por factores biológicos, psicológicos y socioculturales.

Entre los factores biológicos se citan las variaciones étnicas en la deshidrogenasa alcohólica que es la encargada de la oxidación de 95 % del etanol, condición que se presenta en los chinos con reacciones muy desagradables. Otro factor es la herencia, que explica la mayor incidencia en hijos de alcohólicos y en gemelos homocigotos.

Entre los factores psicológicos se destaca la propiedad ansiolítica del etanol. Permite al in-dividuo desinhibirse, relacionarse con otros, mantener seguridad en sí mismo y escapar de la realidad.

Intoxicación patológica. También llamada ebriedad complicada por algunos psiquiatras forenses. Consiste en una conducta compulsiva, furiosa y desorganizada, de aparición brusca, que característicamente se desarrolla con la ingesta de pequeñas cantidades de etanol.

Hay alteración de la conciencia, confusión, desorientación, intensa excitación psicomotriz con exacerbación de los impulsos y de la agresividad, que a veces puede ser destructiva. En su transcurso pueden manifestarse alucinaciones, pánico, calera y depresión que en ocasiones culmina con tentativas suicidas.

El trastorno puede durar minutos, un día o más, y termina con prolongado sueño con amnesia al despertar. Se le considera un trastorno mental transitorio, incompleto o completo, de acuerdo con el grado de afección del juicio y de la conciencia.

Se atribuye a predisposición orgánica o psicógena. De la primera se han citado disritmia cerebral, epilepsia, retardo mental. Entre las predisposiciones psicógenas deben mencionarse esquizofrenias, neurosis severa y trastornos de la personalidad.

Interpretación de la alcoholemia

Para fines medicolegales, en la interpretación de la concentración de etanol en la sangre (alcoholemia) distinguimos siete etapas:

De 10-50 mg/I00 ml (sobriedad). El comportamiento es casi normal a la observación habitual. Las manifestaciones llamativas aparecen con niveles superiores a 50 mg/100 ml. Hay cambios leves que pueden ser percibidos con pruebas especiales.

18

De 30-120 mg/100 ml (euforia). Hay leve euforia, sociabilidad, locuacidad. Aparente confianza en sí mismo aumentada. Inhibiciones disminuidas, lo mismo que la atención, el juicio y el control. Se pierde la eficiencia para pruebas finas. Hay incapacidad para conducir un automóvil.

De 90-250 mg/100 ml (excitación). Hay inestabilidad emocional; inhibiciones disminuidas. Propensión a pendencias, sentimentalismos y situaciones irracionales. Pérdida del juicio crítico. Deterioro de la memoria y la comprensión. Respuesta sensorial disminuida; tiempo de reacción prolongado. Alguna incoordinación muscular. Hay incapacidad para reaccionar ante un peligro inminente (peatón ante un vehículo automotor). Hay automatismo.

De 180-300 mg/100 ml (confusión). Hay desorientación, confusión mental, mareo; exageración de estados emocionales (miedo, ira, aflicción, etc.). Diplopía y trastorno de percepción de colores, formas, movimiento y dimensiones. Sensación de color disminuido; trastorno del equilibrio; incoordinación muscular, marcha tambaleante y lenguaje escandido. Comportamiento que perturba la tranquilidad pública.

De 270-400 mg/100 ml (estupor). Hay apatía, inercia general, somnolencia. Respuesta a estímulos disminuida. Incoordinación muscular acentuada. Incapacidad para mantenerse de pie o caminar. Vómito, incontinencia de heces y orina. Deterioro de la conciencia. Respiración entrecortada y suspirosa. Sueño o estupor.

De 350-500 mg/100 ml (coma). Hay inconsciencia completa; coma; anestesia. Reflejos disminuidos o abolidos; temperatura subnormal; incontinencia de esfínteres; dificultad circulatoria y respiratoria. Disnea, choque y posibilidad de muerte.

De 450 mg/100 ml o más (muerte). Se produce por paro respiratorio, una o 10 horas después de la ingesta de etanol. Si hay recuperación, ésta se demora entre 24 y 48 horas.

En la interpretación de una alcoholemia deben tenerse en cuenta las siguientes situaciones:

  • 1. La relación de etanol en plasma con relación al etanol en sangre entera es de 1/1.18.

  • 2. Si la muestra de sangre fue centrifugada y separados los elementos celulares, la lectura

resultante para plasma o suero debe ser reducida 16 a 18 % para convertir el valor al nivel de etanol en sangre entera.

  • 3. En la toma de la muestra no debe emplearse etanol como antiséptico para la piel en el sitio de

la venopunción, porque puede alterar el resultado.

  • 4. La descomposición posmortem puede dar lugar a la producción de alcohol en la sangre; aunque

raramente excede 50 mg/dl. La formación de etanol por microorganismos se inhibe con el empleo de flúor, ion mercurio y la conservación en refrigerador.

  • 5. Las venas femorales y yugular son los mejores lugares para la toma de muestras en el cadáver.

En comparación, las muestras de cámaras del corazón pueden originar una alcoholemia falsamente más elevada.

  • 6. El uso de humor vítreo para análisis pos-mortem de etanol permite distinguir entre etanol de

origen endógeno y etanol de origen exógeno.

7.

Las

baterías

y

las

enzimas

liberadas

de

órganos

traumatizados

pueden afectar la

descomposición del etanol si no hay condiciones adecuadas de conservación.

Determinación de alcohol en el aire espirado

19

Con el objetivo de establecer la concentración de etanol en la sangre por procedimientos menos cruentos, aparecieron instrumentos que determinan el contenido de alcohol en el aire espirado.

Entre los más conocidos están el breathalyzer, el drunkometer, el intoximeter y el aleo-meter. Todos se basan en las investigaciones de Harger, en 1950, sobre la partición del alcohol entre agua, sangre, orina y aire. Para el etanol, el grado de partición entre sangre y aire, a 37 °C, es de 2100 a I. Esto significa que 2100 ml de aire alveolar contienen el mismo peso de etanol que un mililitro de sangre.

En este método de análisis hay tres fases:

  • a) La recolección de una muestra de volumen y composición adecuados.

  • b) La reacción del etanol en esta muestra con reactivos como la solución de dicromato en ácido

sulfúrico.

  • c) La evaluación del cambio de color de dicha solución.

Una precaución elemental es tomar la muestra de aire por lo menos 15 minutos después de la ingestión de bebidas alcohólicas. Antes de dicho periodo, los resultados están falseados por el etanol que aún humedece la boca. Similar alteración la podría dar el vómito reciente. Por esas posibles situaciones, debe permitirse el enjuague con agua antes de proceder a la toma de la muestra de aire.

Detección bioquímica de alcoholismo

En correlación con antecedentes de traumatismo, especialmente de tránsito; deterioro orgánico, lagunas de la memoria, etc., hay algunas anormalidades en los exámenes de laboratorio que son sugestivos de alcoholismo.

Una de ellas es la actividad de la gamaglutamil transferasa en suero, que es un marcador relativamente no específico de la ingesta alcohólica con alta sensibilidad en población de alto riesgo (36-90 %) y baja sensibilidad en programas de selección general (screening) (10-18 %).

Tratamiento

Estabilización. Conviene observar cuatro aspectos, en especial:

  • 1. En ingestión aguda, debe prevenirse la aspiración y remplazar los líquidos y electrolitos.

  • 2. Administrar infusión endovenosa de 50 a 100 ml de dextrosa al 50 % (luego de verificar la

glucemia).

  • 3. En caso de coma, mantener vía aérea permeable, y vigilar espiración y circulación; administrar

medicación pertinente (glucosa, naloxona, tiamina).

  • 4. En caso de traumatismos, inmovilización cervical, radiografías de columna cervical y

minucioso examen por posibles traumas cervical y cerebral.

Estimular la eliminación. Uno de los recursos es la hemodiálisis, que aumenta de tres a cuatro veces la eliminación de etanol.

Antídotos. En general, no hay antídotos para el etanol. La aplicación de la naloxona en el coma alcohólico es cuestionable. No deben emplearse analépticos.

Tratamiento de sostén. Consiste en los aspectos siguientes:

20

Observar la posible depresión respiratoria.

Remplazar las deficiencias nutricionales (magnesio, tiamina, piridoxina, vitaminas K y

C). Investigar enfermedad intercurrente en el alcohólico crónico.

Vigilar el desarrollo de síndrome de abstinencia.

Corregir la deshidratación, el desbalance hidroelectrolítico y el desequilibrio ácido-base.

Pronóstico

En la intoxicación aguda sin complicaciones, una sobrevida de 24 horas va seguida de recuperación, por lo general.

En la psicosis alcohólica, la supervivencia es posible, pero la recuperación completa es rara.

Profilaxis

Consiste en psicoterapia y asistencia a organizaciones como Alcohólicos Anónimos.

Monóxido de carbono

Es un gas incoloro, inodoro e insípido. Debido a estas características, es inhalado sin que la víctima se percate de su presencia. Su densidad de 0.967, menor que el aire, explica que se acumule en las partes altas de las habitaciones.

Se produce por la combustión incompleta del carbono o materiales carbonáceos, de modo que todos los dispositivos de combustión o llama pueden originario. Los motores de explosión contienen entre 4 y 8 % de monóxido en los gases de escape.

Etiología

La forma accidental suele ser la más frecuente. Puede deberse al gas de escape que inunda la cabina de un automóvil; a un equipo de calentamiento de agua o de calefacción que funcione con gas o con queroseno, y donde la mala ventilación del espacio impide una combustión completa, formándose así monóxido de carbono; en incendios es la causa de muerte inmediata más común, en especial de bomberos; y, finalmente, por la exposición a cloruro de metileno, un constituyente de removedores de pintura y barnices.

La forma suicida suele realizarse mediante la inhalación del gas producido por el motor de un automóvil, dentro de un espacio cerrado.

La forma homicida es cada vez menos frecuente. Se llevaba a cabo inundando con el gas el dormitorio, mientras la víctima duerme.

Dosis tóxica

En la exposición industrial, el límite para una jornada de ocho horas es de 35 ppm.

Efectos clínicos perceptibles pueden ocurrir a las dos horas de exposición en concentraciones tan bajas como 0.01 % (100 ppm).

Toxicocinética

El monóxido de carbono se absorbe rápidamente por los pulmones. Se combina con la hemoglobina, dada la afinidad de ésta con el tóxico, que es de 210 a 300 veces mayor que para el oxígeno; se forma así carboxihemoglobina.

21

La eliminación se produce exclusivamente a través de los pulmones. La vida media de la carboxihemoglobina en el aire de una habitación es de 30 a 40 minutos.

El feto es muy vulnerable a la intoxicación por monóxido de carbono debido a su acumulación en la sangre fetal (10-15 % mayor que en la sangre materna) y al nivel más bajo del PO2 (20-30 mm de Hg comparado con 100 mm de Hg en el adulto).

Fisiopatología

La toxicidad del monóxido de carbono se debe a la interferencia en la disponibilidad y utilización del oxígeno; esto conduce a una hipoxia celular.

Los órganos de circulación con pocas anastomosis y gran actividad metabólica, como el corazón y el cerebro, son los más vulnerables a su acción.

Clínica

Intoxicación aguda. Progresa desde la cefalea bitemporal, tipo pulsátil, que se acompaña de náuseas, vértigo, palpitaciones y disnea, hasta la impotencia muscular en las piernas, que impide a la víctima movilizarse y ponerse a salvo.

La somnolencia progresiva, las convulsiones y el coma pueden durar horas o días. En los comienzos del coma suele haber manifestaciones extrapiramidales, trismus y espasmos carpopedales.

Intoxicación crónica. Se observa en personas expuestas diariamente a atmósferas contaminadas, como es el caso de agentes de tránsito y conductores de vehículos de transporte público. Hay un daño progresivo del sistema nervioso central por la absorción continua de monóxido de carbono.

Esta forma de intoxicación se caracteriza por cefalea, vértigo, astenia, insomnio, amnesia, irritabilidad ("locura de las cocineras", antiguamente) y poliglobulia.

Entre 15 y 40 % de los sobrevivientes de una intoxicación severa desarrollan trastornos neuropsíquicos, como cambio de personalidad y trastornos de la memoria, que a veces aparecen después de un intervalo de recuperación.

Laboratorio

Niveles de carboxihemoglobina. Los ni-veles de carboxihemoglobina pueden emplearse para documentar exposición, estimar severidad y ayudar a determinar la eficacia del tratamiento. Pero hay que advertir que no se debe confiar sólo en dichos niveles para fines de tratamiento, porque hay muchas variaciones entre los pacientes.

Dichos niveles son los siguientes:

Al 5 %, en individuos sanos, dificulta la destreza para conducir y disminuye la tolerancia al ejercicio. De 10-20 %, cefalea y fatiga. De 20-25 %, aumento de ácido láctico con acidosis metabólica compensada. De 20-30 %, cefalea severa, debilidad, vértigo, oscurecimiento de la visión, síncope, náuseas, vómito, diarrea, interferencia en la destreza motora. De 30-40 %, síncope, respiración acelerada, actividad cardiaca acentuada, náuseas, vómito, confusión.

22

De 40-50 %, coma, convulsiones, confusión, respiración y actividad cardiaca

aumentadas. De 50-60 %, coma, convulsiones, respiración de Cheyne-Stokes, respiración deprimida,

actividad cardiaca deprimida. De 60-70 %, coma, convulsiones, depresión cardiorrespiratoria, bradicardia e

hipotensión. De 70-80 %, insuficiencia respiratoria Y muerte.

Tratamiento

Estabilización. Las medidas iniciales deben ser el retiro inmediato del paciente del ambiente contaminado, el control de la vía aérea, respiración asistida, oxígeno al 10 % por mascarilla o sonda endotraqueal, vías endovenosas y monitoreo cardiaco.

Estimular la eliminación. Para ello conviene observar lo siguiente:

  • 1. El oxígeno reduce la vida media de la carboxihemoglobina de 5-6 horas a 1/2-1 hora. El oxígeno hiperbárico la reduce a 20-30 minutos.

  • 2. Tratar el edema cerebral con manitol endovenoso o prednisola intramuscular o endovenosa.

  • 3. Tratar la hipertermia con toallas frías.

  • 4. Tratar las convulsiones con diacepam; posteriormente puede darse fenitoína.

  • 5. Reposo en cama durante dos a cuatro se-manas, para minimizar las complicaciones neurológicas tardías.

Profilaxis

Emplear ventilación para mantener la concentración del tóxico en el aire dentro de límites de seguridad.

Toda fuente de combustión debe tener escape al aire libre.

Los cianuros de potasio y de sodio son las sales tóxicas más difundidas. Con el tiempo pierden su poder letal al transformarse en carbonatos de sodio y de potasio. El cianuro de mercurio es tóxico por ambos componentes.

En condiciones normales, el cianuro aparece en la sangre de individuos sanos como resultado del metabolismo de la vitamina B„ y de factores ambientales como alimentos, y fumado (cada ci- garrillo libera entre 150 y 200 pg de HCN).

Anatomía patológica

El cadáver muestra tonalidad rosa cereza en piel, mucosa, vísceras y sangre.

El encéfalo muestra como alternación característica la necrosis bilateral del globus

paliidus, edema, necrosis hemorrágica focal, infarto perivascular. El corazón puede mostrar cambios degenerativos, hemorragias y áreas de necrosis.

El pulmón presenta un edema rojo brillante y equimosis subpleurales.

Muestras para toxicología analítica

La muestra preferida es la sangre y conviene tomarla en tubo al vacío.

En la autopsia, pueden tomarse además, mues-tras de médula ósea, vísceras macizas y músculo.

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Cianuros

El ácido cianhídrico (HCN) o ácido músico es uno de los venenos de efecto letal más

rápido. Es un líquido volátil, que hierve a 253 °C, dando un olor a almendras amargas.

El gas cianógeno es incoloro, de olor característico y más denso que el aire.

Fuentes y usos

El ácido cianhídrico se usa como fumigante contra roedores en los buques, y en la síntesis química.

Las sales de cianuro son empleadas en limpieza, refinería y endurecimiento de metales, en la extracción del oro y la plata de las minas, en la producción de caucho sintético y en la manufactura de plásticos.

En sus aplicaciones ilícitas, la más común es su empleo en la elaboración de fenciclidina (PCP)

Hay plantas que por hidrólisis, que puede ocurrir durante su cocción, liberan ácido cianhídrico y un azúcar. Se les llama glucósidos cianogénicos. Tal es el caso de las almendras amargas, laurel cerezo, frijoles negros, semillas de manzana, yuca y lino.

La combustión del poliuretano y el poliacrilonitrilo, que son materiales de muebles modernos, libera HCN. Esta fuente del tóxico se ha convertido en un peligro para los bomberos.

Etiología

La más frecuente es la suicida.

Dosis tóxica aguda

Por inhalación, el gas cianuro es un veneno de acción rápida que produce síntomas en segundos y la muerte en minutos.

El límite de exposición para una jornada de ocho horas es de 10 ppm; 300 ppm es mortal en pocos minutos.

Por ingestión, la dosis para un adulto es de 50 mg por vía oral; en el caso de las sales de sodio y potasio, es de 200 a 300 mg.

En los niños, la dosis tóxica es de 1.2 a 5 mg/kg.

Toxicocinética

Absorción. Por lo general, la absorción es rá-pida. La inhalación de altas concentraciones de gas cianuro produce síntomas en segundos. En la ingestión de sales, el ácido clorhídrico del jugo gástrico causa la liberación de HCN, que en forma de iones es rápidamente absorbido.

Distribución. En la sangre se concentra en los glóbulos rojos en proporción de 100/1 con respecto al plasma.

En el plasma, alrededor de 60 % está ligado a proteínas.

Eliminación. La enzima rodanesa convierte 80 % del cianuro en tiocianato, que es eliminado por la orina.

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El problema es que si bien la enzima está en altas concentraciones en hígado y riñón, en canabio, el proceso requiere la presencia de tiosulfato, que se encuentra en pequeñas cantidades.

Por el pulmón y el sudor sólo se eliminan pequeñas cantidades de cianuro, que produce el olor a almendras amargas.

Fisiopatología

El cianuro se liga al hierro de la fracción hem en el complejo citocromocitocromooxidasa con mayor afinidad por el hierro oxidado (Fe3.). El complejo impide la transformación de los pigmentos respiratorios de ion férrico en ferroso y, por ende, la liberación del oxígeno a los tejidos; se produce así una anoxia histotóxica. Por esta razón, la sangre venosa está tan cargada de oxígeno como la sangre arterial, y esto explica el tono rosado cereza de tegumentos y vísceras.

Exposición aguda. El cianuro estimula inicialmente los quimiorreceptores periféricos, y así aumentan los movimientos respiratorios. Asimismo, promueve el enlentecimiento del corazón al estimular los receptores del cuerpo carotídeo.

Exposición

crónica.

En

fumadores

y en deficiencias de vitamina B12 se han descrito

anormalidades visuales. Clínica Intoxicación aguda. El sistema nervioso central es el blanco de los cianuros.

La aparición de manifestaciones clínicas es más rápida en la inhalación, y consiste en enrojecimiento, cefalea, bradipnea (una a dos respiraciones por minuto), enturbiamiento de la visión, y desvanecimiento en 30 segundos. Progresa hasta causar dificultad respiratoria, coma con gran dilatación de las pupilas (midriasis) y leve saliencia de los ojos (exoftalmia) hipotensión, taquicardia, convulsiones y muerte en 10 minutos. La piel está fría y sudorosa.

En la ingestión de cianuros, las manifestaciones clínicas son más lentas porque el tóxico debe pasar a través del hígado y luego distribuirse sistémicamente.

La depresión respiratoria sin cianosis es sugestiva de intoxicación por cianuros.

Intoxicación subaguda y crónica. La exposición prolongada al cianuro causa cefalea, desvanecimiento, náuseas y vómito, y un sabor a almendras amargas. En ocasiones resulta psicosis y agrandamiento de la glándula tiroides, sin disfunción.

Laboratorio

El nivel normal de cianuro en el plasma de no fumadores es de 0.004 pg/ml. En fumadores se eleva a 0.006 pg/ml.

Pronóstico En la intoxicación aguda, la aparición de convulsiones es un signo de mal pronóstico. La sobrevida de cuatro horas suele ser seguida por la recuperación.

Profilaxis En sangre entera:

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0.5-1 pg/ml, enrojecimiento y taquicardia. 1-2.5 pg/ml, estupor y agitación, más de 2.5 lig/mí, coma y, finalmente, la muerte.

Tratamiento

Remover a la víctima del ambiente contaminado. Inhalación de nitrato de amilo, una ampolla de 0.2 ml en tres minutos, cada cinco minutos. Produce metahemoglobina, que con el ácido cianhídrico da cianmetahemoglobina (no tóxica). Nitrito de sodio, 10 mi a12 % endovenoso, a razón de 2.5 ml por minuto. Produce también cianmetahemoglobina, pero su efecto es poco duradero. Hiposulfito de sodio, 20 ml al 30 %, endovenoso, a razón de 2.5 a 5 ml por minuto. Produce sulfocianuros, poco tóxicos; tienen la ventaja de ser compuestos más duraderos. Se debe estar preparado para repetir el nitrito de sodio y el hiposulfito de sodio si los síntomas reaparecen. Realizar lavado de estómago si el cianuro fue ingerido. Se hace con agua oxigenada de 10 volúmenes, en cantidad de 100 ml en un litro de agua. Dar purgante drástico. Administrar oxigenoterapia. La concentración máxima en el aire en los ambientes de trabajo no debe exceder los límites de seguridad. Debe tenerse un equipo de emergencia en lugares donde se trabaje con cianuros. Consiste en ampollas de 0.2 ml de nitrito de amilo, de 10 ml de nitrito de sodio al 2 %, y de 20 ml de hiposulfito de sodio al 30 %, así como jeringas y agujas.

Anatomía patológica

Tres signos caracterizan la intoxicación aguda ocasionada por cianuros: la tonalidad rosado cereza de piel y mucosas, la risa sardónica y el olor a almendras amargas.

Tonalidad rosado cereza. Se debe al hecho de que la sangre venosa está tan cargada de oxígeno como la sangre arterial. Sin embargo, cuando el coma se ha prolongado, puede haber cianosis. Risa sardónica. Consiste en la retracción de las comisuras labiales. Contrasta con la apariencia triste de la mitad superior del rostro. En la boca puede haber un hongo de espuma rosada. Olor a almendras amargas. Se percibe al abrir las cavidades torácica y abdominal, y el estómago. El esófago y el estómago pueden mostrar con-gestión intensa, cuando se ingirió cianuro de sodio o de potasio.

Muestras para toxicología analítica En el paciente vivo, tanto la sangre como el contenido gástrico. En la autopsia, además, se deben tomar muestras

INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS

Los insecticidas organofosforados son sustancias biodegradables en la naturaleza, sin tendencia a

acumularse en las grasas de organismo, que forman parte del grupo de insecticidas llamados “de

contacto”, por absorberse por intermedio de los lípidos del caparazón de los insectos; son muy

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activos contra un gran número de especies de insectos, todo lo cual hace de ellos los insecticidas más ampliamente extendidos en la actualidad.

En 1942 se empezaron a usar más de 50.000 derivados organofosforados, algunos de los cuales lo fueron con fines bélicos (gas GB, gas nervino, trilones, sarín, tabún, etc); no menos de 50 derivados han sido comercializados como insecticidas. Todos ellos derivan de la molécula de ácido fosfórico.

Los insecticidas fosforados orgánicos se usan de forma exclusiva con fines agrícolas. Se emplean puros, mezclados con disolventes o sustancias inertes, en forma de polvos, en soluciones, en papeles para quemar, en aerosoles, etc. Se encuentran en el comercio en estas diversas formas, a concentraciones que varían desde menos de 1% de sustancia activa hasta más del 95%.

Las formas etiológicas médico-legales más frecuentes son:

Intoxicaciones accidentales: en su mayor parte tienen origen profesional, afectando a obreros que trabajan en la preparación de los insecticidas o en la aplicación de éstos a las plantaciones. También se conocen algunos casos entre los pilotos que trabajan en fumigaciones aéreas con estos insecticidas. Se han comunicado intoxicaciones alimenticias debidas al consumo de vegetales tratados con insecticidas y no sometidos al necesario lavado; algunas de estas intoxicaciones han tenido carácter colectivo, de especial gravedad cuando se han utilizado envases, que originalmente habían contenido insecticidas, para distribuir alimentos, como harina, patatas, cereales, etc. Asimismo se conocen algunos casos de intoxicaciones en el medio agrícola, su manipulación imprudente y falta de vigilancia de los niños que resultan víctimas de la potente toxicidad de estos productos. Intoxicaciones suicidas: se han hecho más frecuentes a medida que se ha extendido el uso de los organofosforados, al encontrar más facilidades para disponer de ellos. Se dan muy especialmente en el medio agrícola. Envenenamiento criminal: los derivados organofosforados comerciales suelen tener propiedades organolépticas acusadas, a pesar de lo cual la poca cantidad no necesaria para producir la muerte, si el preparado es suficientemente concentrado, permite mezclarlo a diversos alimentos, en lo que pasan inadvertidos su olor y sabor.

Dosis tóxicas

Los más tóxicos producen la muerte con 15-20mg de sustancia activa (pestox, fosdrín); un grupo intermedio tiene dosis letales centigrámicas, de 15 a 25 cg (endotión, vapona, sumitión); finalmente, un tercer grupo aparece como sensiblemente menos tóxico, por lo que no produce la muerte, sino a dosis de 1 o varios gramos se manifiestan ya a los 30 minutos y la muerte tiene lugar de 1 hora y media a 4 horas después de la absorción.

Patogenia

La absorción de los ésteres fosforados orgánicos tiene lugar fácilmente por todas las vías. A través de la piel se absorben con rapidez, más rápida aún es la vía digestiva; la absorción respiratoria es casi instantánea. Todos los insecticidas organofosforados se comportan como potentes anticoliesterásicos y, al igual que la eserina, actúan de una manera selectiva sobre el sistema neurovegetativo.

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Su acción específica consiste en combinarse con las colinesterasas, formando una combinación reversible de forma espontánea, más para lo que se requiere un tiempo muy prolongado. La colinesterasa no es destruida, lo que abre una vía terapéutica.

Sintomatología

Se inicia rápidamente, en general a la media hora de la absorción, aunque puede retrasarse hasta 3 a 4 horas. El cuadro clínico corresponde al mecanismo de acción indicado y se distinguen en él dos fases: muscarínica y nicotínica.

Fase muscarínica: o efecto acetilcolínico, corresponde una hiperexcitabilidad general del vago que se traduce en os siguientes síntomas: miosis, vómitos, calambres abdominales, sialorrea, sudoración, tenesmo, incontinencia de heces y orina, hipersecreción bronquial, hipotermia; en los casos más intensos, se añade un broncoespasmo con signos de asma y bradicardia acentuada que amenaza con el paro cardíaco. Fase nicotínica: en la que se presentan los síntomas correspondientes a la estimulación de las fibras motoras, a la cual se unen los supuestos efectos centrales. Esta sintomatología consiste en sacudidas musculares que se localizan inicialmente en párpados y lengua, y después en los músculos de la cara y cuello, generalizándose, por último, a todo el organismo y aumentando en su intensidad hasta dar un cuadro convulsivo de tipo epileptiforme.

Los síntomas anteriores se combinan de forman diferente, en relación con la dosis de tóxico absorbida, dando lugar a formas clínicas leves, moderadas y graves.

  • 1. Formas leves: quedan reducidas a un estado nauseoso, con cefalea, vértigos y latido de las temporales. El enfermo nota debilidad muscular y pérdida de la agudeza visual que acompaña la miosis

  • 2. Formas moderadas: el intoxicado aparece con una notable congestión de cara, las náuseas son más intensas y provocan vómitos molestos; hay también calambres abdominales dolorosos. Por estímulo exocrino hay salivación, lagrimeo y sudor profuso. Las pupilas están puntiformes, pero además un espasmo ciliar intenso provoca sensaciones dolorosas oculares y fotofobia; también se añaden un pulso lento y temblores musculares.

  • 3. Formas graves: dan lugar a una sintomatología muy aparatosa que termina con frecuencia en la muerte. A las náuseas y cefaleas iniciales siguen síntomas abdominales agudos: cólicos, diarrea, tenesmo e incontinencia de heces y orina, gran sialorrea. El intoxicado se colapsa y se ve frío, pálido y con abundante sudoración y miosis intensa

El intoxicado pierde la conciencia y pasa a un estado de coma con arreflexia y alteraciones respiratorias. Hacia el final, el sujeto queda flácido, con escasos y leves resaltes musculares, la cianosis se intensifica y se produce la muerte por parálisis respiratoria o bloqueo cardíaco auriculoventricular.

Intoxicación por metales pesados.

Los metales difieren de otras sustancias tóxicas por cuanto los seres humanos no los crean ni los destruyen. Sin embargo, su utilización por estos últimos influye sobre el potencial de efectos sobre la salud al menos de dos maneras importantes: en primer lugar, por el transporte ambiental (por contribuciones humanas o antropógenas al aire, el agua, el suelo y los alimentos) y, en segundo lugar, al alterar la especiación o la forma bioquímica del elemento. (Rodríguez & Franco, 2000)

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Los metales se redistribuyen de manera natural en el ambiente por medio de ciclos tanto geológicos como biológicos.

RELACIONES ENTRE DOSIS Y EFECTO

La definición más precisa de dosis es la cantidad de metal dentro de las células de órganos que manifiestan un efecto toxicológico. Los resultados de mediciones únicas pueden reflejar exposición reciente o exposición a plazo más largo o pasada, dependiendo del tiempo de retención en el tejido particular. Un determinante crítico del metabolismo y la conducta tóxica de un metal es su tiempo medio biológico, es decir, el tiempo que requiere el organismo para excretar 50% de una cantidad acumulada.

Los blancos celulares para toxicidad son procesos bioquímicos específicos (enzimas) o membranas de células y organelos. El efecto tóxico del metal regularmente comprende una interacción entre el ion metálico libre y el blanco toxicológico. La toxicidad está determinada por la dosis al nivel celular, y factores como la forma o la especie química y la unión a ligando se convierten en factores críticos.

PLOMO

El plomo se utiliza en los tipos metálicos para máquinas de escribir, baterías de almacenamiento, pinturas industriales, soldaduras, cubrimientos de cables eléctricos, vidriado de alfarería, gomas, juguetes, gasolina (tetraetilo de plomo) y aleaciones de latón. Entre otros materiales están las cuentas de plástico, o joyería cubierta con plomo para dar un aspecto perlado, whisky ilegal, cerámica casera vidriada, vidrio plomado, polvo en las galenas de tiro, así como cenizas y humo producto de la combustión de madera vieja pintada, periódicos, revistas, contenedores de baterías y pigmentos de pintura artística. Las cantidades de plomo en una muestra de cenizas producidas por la combustión de perió<dicos con tinta negra es menor de 5 mg/kg, y en una muestra de ceniza de impresiones a color de revistas de cuentos es de 57.7 mg/kg. (Rodríguez & Franco, 2000)

Es enorme la cantidad de plomo en circulación o que se ha perdido por el uso. Desde

1720 a 1997 se añadieron 63 411 900 toneladas de plomo a los suministros en EUA. La mayor parte del uso anual de plomo es en baterías, pero en total más de siete millones de toneladas de plomo se han usado en aditivos de gasolina en EUA. Otra fuente de contaminación ambiental con plomo proviene de los pesos utilizados para balancear las llantas de los vehículos motorizados. Se calcula que se están utihzando 25 millones de kg de plomo para este propósito, y hasta 10% del total se deposita en las calles y autopistas cada año. Gran parte del plomo de los aditivos de gasolina, pesos de llantas y pinturas se distribuye en la superficie terrestre. Las concentraciones de plomo en la superficie de las autopistas excede 10 g/kg y el polvo casero tiene 7.5 g/kg, en comparación con un promedio de 15 mg/kg en la corteza terrestre. La tierra de la superficie no afectada en áreas urbanas contiene más de 500 mg/kg en su centímetro superior.

La dosis letal de plomo absorbido se estima en 0,5 g; la acumulación y toxicidad ocurren si se absorben más de 0.5 mg/día. La vida media del plomo en los huesos es de 32 años y de siete en los riñones. El límite de exposición para el plomo y el arsenato de plomo en aire es de 0.15 mg/m^. La concentración promedio de plomo en el aire de la comunidad no debe exceder 1.5 jag/m^ por trimestre. El límite de exposición para el plomo en alimentos es de 2.56 mg/kg. El límite de exposición para tetraetilo o tetrametilo de plomo es de 0.07 mg por metro cúbico.

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Datos clínicos

Cualquier síntoma sugestivo de encefalopatía incipiente se considera como urgencia. El diagnóstico presuntivo inmediato se basa en lo siguiente: concentraciones sanguíneas de ® plomo > 50 a 80 |J,g/dL; protoporfirina eritrocítica libre > 200 a 250 |ig/dL y la aparición de material radiopaco en radiografías simples de abdomen y líneas radiopacas a causa de plomo en muñecas y rodillas. Cualquier dato positivo adicional a los síntomas sugestivos es una indicación suficiente para iniciar el tratamiento. Cualquier niño con síntomas menores de intoxicación desarrolla encefalopatía aguda en forma súbita si la concentración de plomo en sangre es superior a 80 g/dL.

Para establecer una exposición anormal de plomo se administra edetato cálcico disódico, 25 mg/kg, en dosis límca por vía intramuscular o intravenosa en 1.5 h en forma de solución al 0.5% en solución glucosada. Si la función renal es normal, se recolecta toda la orina de 24 h, o por 3 a 4 días en casos de insuficiencia renal. Después de la administración de edetato cálcico disódico se compara la concentración de plomo urinario con las concentraciones urinarias antes de su administración.

La principal manifestación de intoxicación por plomo son trastornos gastrointestinales o del SNC, así como anemia.

Intoxicación aguda (por ingestión o inyección de compuestos de plomo solubles o de absorción rápida)

Sabor metálico, dolor abdominal, vómito, diarrea, heces negras, oliguria, colapso y coma.

* Intoxicación crónica (por ingestión, absorción cutánea o inhalación de plomo orgánico o particulado)

Se considera el diagnóstico en cualquier niño que de ambule o gatee y presente cualquiera de los síntomas antes mencionados, así como en aquellos que vivan o visiten casas construidas antes de 1940.

1) Datos de inicio temprano: anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, apatía o irritabilidad, vómito ocasional, fatiga, cefalea, astenia, sabor metálico, líneas de plomo en encías, pérdida reciente de habilidades ya desarrolladas y anemia.

2) Datos más avanzados: vómito intermitente, irritabilidad, nerviosismo, falta de coordinación motora, dolor vago en brazos, piernas, articulaciones y abdomen, trastornos sensoriales de las extremidades, parálisis de los músculos extensores de brazos y piernas, con muñeca y pie péndulos, trastornos del ciclo menstrual y abortos.

3) Graves: vómito persistente, ataxia, periodos de estupor o letargo, encefalopatía (con trastornos visuales), hipertensión arterial, papiledema, parálisis de nervios craneales, delirio, convulsiones y coma. Los síntomas graves ocurren con mayor frecuencia en intoxicación con plomo en niños o en adultos expuestos al tetraetilo de plomo.

4) La exposición al tetraetilo o tetrametilo de plomo causan insomnio, sueños perturbadores, inestabilidad emocional, hiperactividad, convulsiones, e incluso psicosis tóxica.

Los compuestos orgánicos de plomo se ubican en el tejido neural.

Datos de laboratorio

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Los siguientes datos indican intoxicación por plomo

1) Sangre: concentración de hemoglobina inferior 13 g/dL. Una concentración de plomo superior a 5 |ig/dL indica exposición al plomo, y por arriba de 25 |ig/dL amerita investigar la fuente y su eliminación. El riesgo de encefalopatía es mayor con concentraciones sanguíneas de plomo > 80 |Xg/dL; una concentración de 100 (Xg/dL se considera una urgencia, aunque se encuentran concentraciones más elevadas en individuos asintomáticos.

La protoporfirina eritrocítica libre es una prueba sensible de toxicidad por plomo (al igual que de deficiencia de hierro) y la fluorescencia de protoporfirina eritrocítica se mide directamente en sangre completa diluida como una prueba de detección.

2) Orina:

  • a) Excreción urinaria de plomo superior a 0.08 mg/día o coproporñrina urinaria superior a 0.15

mg/día. Una concentración urinaria de coproporfirina > 0.8 mg/L. ocurre sólo en adultos con síntomas de intoxicación. Una concentración urinaria de ácido 8-aminolevulmico > 6 mg/L indica que han ocurrido algunos efectos del plomo. Una concentración superior a 19 mg/L se relaciona con síntomas de intoxicación por plomo. También ocurre glucosuria, hematuria y proteinuria.

  • b) La excreción urinaria de más de 1 |ag de plomo por miligramo de edetato cálcico después de

la administración intramuscular de este quelante a dosis de 25 mg/lcg, sin exceder un gramo en

total.

3) Líquido cefalorraquídeo: se evitará la punción lumbar, a menos que sea necesaria para el diagnóstico. En alrededor de 33% de los niños con intoxicación porplomo, el examen de líquido cefalorraquídeo muestra incremento en las proteínas, pleocitosis y aumento en la presión del líquido cefalorraquídeo.

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Datos radiológicos En casos de intoxicación crónica en niños las radiografías muestran bandas transversales de mayor

Datos radiológicos

En casos de intoxicación crónica en niños las radiografías muestran bandas transversales de mayor densidad en los extremos de los huesos en crecimiento y esto es más probable en edades entre 2 y 5 años. Múltiples bandas representan episodios repetidos de intoxicación.

Las radiografías de abdomen muestran partículas radiopacas, en especial, en el área recto sigmoide, cuando se han ingerido recientemente pintura u otros productos con plomo. En la tomografía computarizada el edema cerebral es evidente.

Prevención

No utilizar pinturas que contengan plomo en interiores. Los pintores y aquellos individuos que trabajan con plomo deben cambiar sus ropas y bañarse antes de comer, utilizar máscaras con filtros eficaces para controlar el polvo cuando se apliquen pinturas que contengan plomo; éstas sólo se queman con un control adecuado de humos, ya que contienen plomo. Tomar precauciones para mantener el plomo en el aire por debajo del límite de exposición. No permitir

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que los niños jueguen con objetos que contengan plomo. La joyería de fantasía a menudo contiene plomo.

Tratamiento

Es necesario iniciar un tratamiento en cuanto se tienen las muestras de sangre y orina para analizar la presecia de plomo.

Tratamiento de urgencia

Eliminar los compuestos solubles ingeridos que contienen piorno mediante lavado gástrico con sulfato de magnesio diluido o solución de sulfato de sodio, o por medio de vómito

El edema cerebral se trata con manitol y prednisolona, u otro corticosteroide

Antídotos

A todos los pacientes con síntomas clínicos de intoxicación por plomo se les administra dimercaprol y edetato cálcico disódico, y más tarde succímero; este tratamiento está indicado para pacientes asintomáticos con concentraciones sanguíneas de plomo por > 80 a 100 |ig/dL, o concentraciones de protoporfirina eritrocítica libre > 250 a 300 |ig/dL de sangre completa.

1) Flujo urinario: iniciar primero con incremento de la diuresis. Se administra solución glucosada al 10% por vía intravenosa, 10 a 20 mL/kg de peso corporal en J a 2 h. Si no inicia la diuresis se administra manitol en solución al 20%, 5 a 10 mL/kg de peso corporal por vía intravenosa, en 20 min. En casos de coma se limitarán los líquidos a las necesidades y se colocan un catéter. La diuresis diaria debe encontrarse entre 350 a 500 por día. La administración excesiva de líquidos incrementa aún más el edema cerebral.

2) En niños: administrar dimercaprol, 4 mg/kg por vía intramuscular cada 4 h (30 dosis) administrar- 4 h después edetato cálcico disódico, en un sitio de inyección separada, 12.5 mg/kg por vía intramuscular cada 4 h en forma de solución al 20% con procaína al 0.5%, para un total de 30 dosis. Si no ha ocurrido mejoría importante para el cuarto día, incrementar el número de inyecciones a 10 de cada fármaco.

En pacientes sin encefalopatía que responden bien, se interrumpe el dimercaprol después del tercero o cuarto días y el edetato se reduce a 50 mg/kg por día por los restantes cinco días de las inyecciones. De 2 a 3 semanas después del primer ciclo terapéutico, si las concentraciones sanguíneas de plomo son > 80 |ig/dL, administrar un segundo ciclo de 30 inyecciones de cada fármaco. Los ciclos de edetato cálcico disódico no excederán 500 mg/kg con intervalos de al menos una semana entre éstos.

Para la vigilancia, se coloca al niño en un ambiente protegido para asegurar que no ocurra ingestión adicional de plomo; se administra penicilamina o succímeroI oral. La dosis de penicilamina es de 30 mg/kg por día en 3 a 4 dosis, en 3 a 6 meses o hasta que la concentración de plomo en sangre < 60 g/dL. La dosis máxima es de 500 mg/día. La penicilamina se administra con el estómago vacío, 90 min antes de consumir alimentos. La dosis de succímero es de 10 mg/kg cada 8 h por cinco días 1 y después dos veces al día durante 14 días. El ciclo se repite después de un intervalo de 14 días hasta que la concentración de plomo en sangre se encuentra por debajo de 25 g/dL.

3) Adultos: los adultos con encefalopatía hepática aguda reciben dimercaprol o edetato cálcico disódico de la misma manera que los niños. Para otros adultos con síntomas, el ciclo de

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dimercaprol y edetato cálcico disódico se acorta, o se administra sólo este último en dosis de 50 mg/kg por vía intravenosa, en forma de solución a 0.5% en solución glucosada al 5%, o solución salina en no menos de 8 h, durante un periodo máximo de cinco días. Después se administra penicilamina por vía oral, 500 a 750 mg/día durante 1 a 2 meses, o hasta que la concentración de plomo en orina se encuentre por debajo de 0.3 mg/día.

Problemas especiales

1) En presencia de trastornos de la función renal es obligatorio el uso de diálisis.

2) El pie y muñeca péndulos se corrigen mediante feralización y ejercicios pasivos hasta que se recupere la función.

3) La toxicidad por tetraetilo y tetrametilo de plomo no responde al tratamiento quelante. Administrar barbitúricos o diacepam para controlar la hiperactividad.

Pronóstico

Hasta fechas recientes, la tasa de mortalidad en pacientes con encefalopatía por plomo fue de alrededor de 25%. Casi 50% de quienes sobrevivieron tuvieron daño mental permanente.

Aún no se establece el efecto del edetato cálcico disódico en el pronóstico de la encefalopatía por plomo.

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INTOXICACION POR MEDICAMENTOS

Un medicamento es cualquier droga, sustancia o composición, caracterizadas por poseer acciones curativas o preventivas respecto a las enfermedades humanas o animales, cuya venta está sometida a los reglamentos sanitarios.

Los medicamentos pueden tener efectos patológicos cuando:

  • Existe una sobredosificación del fármaco

  • El paciente tiene una sensibilidad especial para el fármaco y los efectos adversos se dan en dosis mínimas

  • Se produce interacciones farmacológicas al asociar fármacos

ETIOLOGÍA

MÉDICO

MEDICAMENTOSAS

LEGAL

DE

LAS

INTOXICACIONES

Accidentales: Se consideran las más frecuentes. Pueden darse por auto prescripción (lo que implica el desconocimiento de los efectos secundarios de estos medicamentos por parte del enfermo); por automatismo (cuando el sujeto olvida que ya se había tomado la pastilla y lo vuelve a hacer ocasionando una sobredosificación, especialmente ocurre con medicamentos ansiolíticos e hipnóticos); por interacción con otros fármacos; por errores en la dosificación (del médico, del farmacéutico, del familiar, etc). También se incluyen en este grupo las intoxicaciones accidentales de los niños que se produce por imprudencia de los padres ya que tienden a guardar los medicamentos en lugares fácilmente asequibles a los infantes y la atractiva presentación y sabor de las grageas o jarabes conducen a nefastos contratiempos.

Intoxicaciones suicidas: Siendo la primera forma de suicidio en mujeres y la segunda en varones. Estos casos requieren hospitalización inmediata.

Envenenamientos criminales: Es infrecuente debido a que es difícil que se administre medicamentos a dosis letales sin que la víctima perciba aquello. Es más común que se produzca este tipo de intoxicaciones por profesionales sanitarios y cuando se pretende disminuir la resistencia de la víctima para la comisión de otros delitos.

Intoxicaciones suplicio: Se han usado para la ejecución de la pena capital. Es asimismo frecuente la intoxicación por ácido cianhídrico en las conocidas “cámaras de gas¨.

INTOXICACIÓN POR ANTITÉRMICOS Y ANALGÉSICOS Salicilatos

Se trata de una de las intoxicaciones más frecuentes especialmente en la infancia. Es de etiología accidental. La mayor parte de las intoxicaciones por salicilatos están dadas por el ácido acetil salicílico, aunque también pueden producirlas los salicilatos de sodio o de metilo. Las enzimas que catalizan a este grupo de fármacos son de fácil saturación, lo que

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favorece su acumulación cuando se han ingerido dosis altas. La eliminación se da por la orina (de forma más rápida cuanto más alcalina sea). Las manifestaciones de la intoxicación son rubicundez, diaforesis, fiebre e hiperventilación, las cuales se atribuyen a veces a la patología subyacente provocando confusión, y como consecuencia se aumentan las dosis del medicamento agravando el cuadro.

Clínica Intoxicaciones agudas.-

Alteraciones metabólicas: Principalmente del equilibrio ácido-base, deshidratación y desequilibrio electrolítico, hiperpirexia y alteraciones en la glucemia (en niños) seguido de signos de disfunción cerebral. Si se establece una oliguria, se agrava el cuadro. Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor epigástrico y hematemesis. En casos graves se puede producir perforación gástrica. Alteración en el sistema nervioso central: Cefaleas, tinnitus, irritabilidad, desorientación, alucinaciones, convulsiones y coma. Trastornos hematológicos: Disminución del factor VII y de la protrombina, se reduce la adhesividad de las plaquetas, plaquetopenia y aumento de la fragilidad capilar. En mujeres jóvenes es frecuente la hemorragia subconjuntival, las petequias palpebrales. Alteraciones renales: Con instauración de un fallo renal agudo. Alteraciones respiratorias: Edema agudo de pulmón, polipnea y taquipnea (en situaciones graves produce agotamiento ventilatorio con depresión bulbar). Alteraciones hepáticas: También se han manifestado reacciones alérgicas en forma de asma, urticaria o eccema.

Intoxicaciones crónicas.-

Agitación, problemas de la visión, problemas de la audición, polipnea, gastritis, hemorragias digestivas ocultas, reactivación de úlceras peptícas, hipoplasia medular, hipoglucemia, desdenso del colesterol y elevación del ácido úrico. Puede producirse alteraciones renales con necrosis y nefritis papilar.

Diagnóstico toxicológico

Es necesario conocer la determinación cuantitativa del salicilato para poder desarrollar el tratamiento.

  • En las intoxicaciones aguadas se encuentran valores en sangre comprendidos entre 20 y 100 mg/100 ml. Si el valor se acerca a 100 mg/100 ml, se necesitan de 3 a 4 dias de diuresis osmótica alcalina para la eliminación total del tóxico.

  • Las tasas urinarias varian con la diuresis y el tratamiento seguido, pero en general se escalonan entre 100 y 400 mg/100 ml.

Tratamiento:

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Dentro de las 4 horas postingesta debe realizarse un lavado gástrico seguido de la administración de carbón activado.

En los enfermos sintomáticos se determinará la concentración plasmática y en función del resultado se actuará de la siguiente manera:

1.-Concentraciones entre: 35 a 45 mg/100 ml Aumentar la ingesta hídrica 2.-Concentraciones mayores a la anterior pero sin sintomatología neurológica central

Diuresis alcalina forzada: 1L de suero glucosado al 5%, 5L de suero fisiológico al 0,9% y 0,5L de bicarbonato sódico al 1,26%. Se administra a velocidad de 2L/hora, durante 3 horas con la adición de cloruro potásico (40 mmol/hora).

El tratamiento sintomático estará en función del cuadro que presente el intoxicado: ajusto hidroelectrolítico, oxígeno en caso de edema pulmonar, diazepam para combatir las convulsiones, etc.

En las intoxicaciones graves debe establecerse gasometría arterial y controlar la acidemia mediante hemodiálisis; si no se puede iniciar de inmediato, debe realizarse curarización e hiperventilación pasiva. También es recomendable administrar glucosa (25g por vía intravenosa), para evitar que las concentraciones cerebrales puedan verse gravemente reducidas.

Paracetamol

Se ha constatado que el paracetamol es uno de los fármacos más utilizado en los suicidios e intentos de suicidio. Se metaboliza en el hígado en dosis terapéuticas. Cerca del 8% del fármaco se transforma en un metabolito intermedio muy toxico que en condiciones normales se inactiva por conjugación con glutatión. En casos de dosis altas, el glutatión se agota con rapidez, por lo que el metabolito toxico se fija a las macromoléculas de los hepatocitos, dando lugar a su necrosis.

Clínica

*

Náuseas

*

Vómitos

*

Dolor abdominal difuso secundario a los esfuerzos por vomitar y a la inflamación

*

hepática (los signos de hepatotoxicidad son raros antes de 12 a 36 horas de la ingestión) Dolor en fosas lumbares por necrosis tubular renal intermedia con insuficiencia

*

renal aguda (es frecuente en encefalopatías de origen hepático). Ictericia al tercer o cuarto día postingesta.

37

*

Cuadro de insuficiencia hepática si la necrosis hepatocelular es masiva: alteración

*

de la conciencia, confusión, hipoglucemia, hiperventilación y diátesis hemorrágica secundaria a trastornos de la coagulación. Elevacion de las transaminasas a las 12 horas postingesta (aumento importante) y

*

de la fosfatasa alcalina (poco aumento). Aumento de la amilasa sérica

*

En casos raros puede haber anemia hemolítica, metahemoglobulinemia,

*

exantemas cutáneos, pancreatitis y necrosis cardiacas. Pancitopenia (en intoxicaciones crónicas)

Tratamiento

Las lesiones hepaticas, la insuficiencia renal y la muerte pueden prevenirse mediante la administración de dadores de grupos sulfhídrico, tales como la cisteamina, la metionina y la N-acetil cisteina. Producen una protección total si se administran antes de las 8 horas de la absorción. Luego de las 15 horas de ingestión, la medicació es ineficaz. En este caso debe procederse al tratamiento sintomatico:

  • Monitorización de la función hepática: Tiempo de protrombia Si

el

valor se alarga

a

más

de

3

minutos, se

administrará plasma fresco o

concentrado de factores de la coagulación; puede usarse también la cimetidina.

  • Profilaxis de la encefalopatía: Limitación de la ingesta proteica /menos de 20g), la administración de lactosa y neomicina por vía oral (para esterilizar el intestino) y evitando el consumo de medicamentos depresores del sistema nervioso central.

  • Índice de funcionamiento renal: Control de diuresis, creatinina plasmática, hidroelectrolítico. Si se establece insuficiencia renal, el paciente se somete a hemodiálisis.

El pronóstico es bastante bueno si se inicia el tratamiento precozmente. Se debe aconsejar la limitación de la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos 3 meses.

Derivados de la prazolona

Se usan frecuentemente la fenazona, la aminofenazona y la fenilbutazona. Se usan como analgesicos, antipiréticos y antireumaticos. Se pueden absorber por todas las vias y su eliminación se lleva a cabo a través de la orina. La intoxicación aguda es muy grave en los niños y se desaconseja su uso antes de los 2 años de edad.

Clínica

Intoxicación aguda.-

  • Alteraciones del comportamiento: Confusión y agitación en un coma vigil que se acompaña de movimientos de tipo clónico, contracturas e incluso convulsiones.

  • Hiperventilación

38

  • Alteraciones digestivas: Náuseas, vómitos, diarreas, hemorragias digestivas.

  • Alteraciones cutáneas: Erupciones con formaciones ampollosas.

  • Alteraciones renales: Oliguria, hiperazoemia y diminución de la concentración ureica urinaria.

  • Hipoprotrombinemia

  • Alcalosis metabólica

Intoxicación crónica.-

  • Fenazona: Somnolencia y dolores abdominales

  • Aminofenazona: Cefaleas, agitación, oliguria y alteraciones sanguíneas.

  • Fenilbutazona: Excitación, trastornos visuales, vértigo, trastornos en la diuresis con edemas, proteinuria, hematuria, hemorragias digestivas, reactivación de ulceras anteriores, ictericia y pancitopenia.

Todos plantean problemas de alergia. Tratamiento

El tratamiento sintomático suele ser suficiente con control hidroelectrolítico, forzando la diuresis y transfusión en caso de hipotensión arterial. En caso de coma con tendencia al colapso es aconsejable, sobre todo en niños, la administración de gluconato de calcio y vitamina K.

INTOXICACIÓN POR ANSIOLÍTICOS:

Benzodiacepinas

Potencian la toxicidad de otros depresores del sistema nervioso central. Su uso terapéutico y las intoxicaciones son más frecuentes en mujeres. La absorción se realiza por via oral, parenteral o rectal. La distribución es rápida y atraviesan fácilmente las barreras hematoencefálica y placentaria debido a su alta solubilidad. Se han encontrado en la leche materna.

Clínica

  • Somnolencia

  • Apatia

  • Ataxia

  • Disartria

  • Ptosis palpebral

  • Nistagmus

  • Coma no profundo

  • Hipotension

  • Depresion respiratoria

Las

intoxicaciones

recuperan

la

normalidad

en

24

horas

aproximadamente.

Los

metabolitos de vida prolongada pueden reducir la capacidad para realizar tareas

39

cotidianas como conducir por varios días. El consumo continuo de estos medicamentos produce tolerancia y farmacodependencia. Esto produce que los enfermos consuman cada vez dosis más altas para lograr efectos terapéuticos. El síndrome de abstinencia aparece luego de 3 a 6 dias suspendida la ingesta, cuadro que también aparece en recién nacidos de madres habituadas.

Los benzodiacepinas aumentan los efectos depresores de los barbitúricos, del etanol y de los antidepresivos tricíclicos. Como consecuencia se presenta una sobre sedación que puede llevar a depresión completa y a la muerte.

Tratamiento

El lavado gástrico solo tiene sentido si se han ingerido más de 30 comprimidos en las últimas 4 horas. Se realiza tratamiento sintomático cuando existen interacciones farmacológicas que producen alteración de la conciencia e hipotensión.

INTOXICACIONES POR ANTIDEPRESIVOS

Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO)

Son importantes en este grupo la iproniacida, la nialamida, la fenelcina y la tranilcipromina. La monoamino oxidasa es una enzima responsable de la desaminación oxidativa de numerosas aminas biógenas. En la depresión, se dice que existe una disminución de las monoaminas en el espacio sináptico y esto llevo a la postulación de la hipótesis monoaminérgica de esta patología, por tal razón se crearon los IMAO para evitar la degradación de las aminas de tal manera que estas puedan ser reutilizadas.

Clínica

Las manifestaciones dependen de la concentración hística secundaria de catecolaminas resultado de la administración de las IMAO. Se produce hiperestimulación del SNC y una excesiva actividad simpática periférica.

Los efectos aparecen entre las 5 y 12 horas postingesta. El cuadro clínico se divide en tres fases:

  • 1. Excitación neuromuscular e hiperactividad simpática:

    • Cuadros leves: Cefalea, enrojecimiento, hiperreflexia, midriasis, náuseas, palpitaciones, nistagmo y temblor.

    • Cuadros moderados: Salivación excesiva, hipertonía muscular, distrés gastrointestinal, fasciculaciones, alucinaciones, letargia, confusión mental, hipertensión, hiperventilación, taquicardia.

    • Cuadros graves: Hiperpirexia, hipotensión, convulsiones, coma, paro cardiaco, edema pulmonar.

      • 2. Periodo de colapso: Se produce colapso del SNC y cardiocirculatorio.

40

3.

Periodo de complicaciones: Hemolisis, rabdomiólisis, coagulación intravascular

diseminada, insuficiencia renal aguda, edema pulmonar y asistolia. Se han descrito casos de muerte fetal en intoxicaciones de embarazadas. Interacciones farmacologías (cuadros de mayor gravedad)

Con imipraminicos: Convulsiones, hipertermia, hipotensión, insuficiencia circulatoria grave. Con adrenérgicos: Crisis hipertensias graces con edema cerebromeningeo, hemorragias meníngeas y edema pulmonar agudo. Con sustancias hipertensivas: Insuficiencia circulatoria Con estupefacientes: Convulsiones, hipotermia y depresión respiratoria grave.

Tratamiento

• • En las 4 horas siguientes a la ingestión se realizará un lavado de estómago
En las 4 horas siguientes a la ingestión se realizará un lavado de estómago o se
administraran eméticos, completando una u otra terapéutica con la administración
de carbón activado. El tratamiento se recomienda realizar así no haya
sintomatología toxica. No hay antídotos específicos de los IMAO.
El tratamiento sintomático abarca las siguientes medidas:
Control de la hiperactividad con haloperidol o clorpromacina.
B bloqueantes de tipo practolol
Mantenimiento de la ventilación y de la presión sanguínea.
Control de la fiebre con medios físicos: bolsas de hielo o esponjas de agua fría
Curarizacion y respiración asistida para combatir las convulsiones.
En caso de hipotensión administrar adrenérgicos o hipertensina
En la hipertensión paroxística se administran barbitúricos de acción rápida y
fenotiacinas.
Los antiarrítmicos más seguros en caso de arritmias ventriculares son la lidocaína,
la fenil hidantoina y la procainamida.
• La acidificación urinaria aumenta la eliminación renal del fármaco, aunque si se
trata de un caso sin complicaciones, la diuresis osmótica puede ser suficiente.

Antidepresivos tricíclicos

Pertenecen a este grupo los derivados de iminodibencilos (Imipramina) y los derivados del cicloheptadieno (amitriptilina). Presentan propiedades anticolinérgicas, bloqueantes alfa adrenérgicas e inhibitorias de la descarga adrenérgica. Los principales efectos de las intoxicaciones están dirigidos al sistema nervioso central y al circulatorio.

Se absorben por el tubo gastrointestinal muy rápidamente y se distribuyen de manera amplia debido a que son muy lipofílicos. La eliminación tiene lugar sobre todo por metabolismo hepático. Se conoce que la hidrocortisona, los neurolépticos y el metilfenidato inhiben su degradación.

41

Clínica

La intoxicación se caracteriza por originar un coma (instaurado con gran rapidez) con midriasis, a veces son convulsiones, acompañado de trastornos cardiacos, sobre todo de la conducción intraventricular.

Los trastornos cardiacos se caracterizan por iniciar con taquicardia sinusal atropinica que se puede prolongar hasta más de una semana. El cuadro prosigue con el enlentecimiento de la conducción auriculoventricular e intraventricular con bloqueos y alargamiento del espacio QRS, despolarización de zonas enteras del miocardio, etc. Aparecen signos de isquemia subendocárdica, inversión de la onda T etc.

Complicaciones

La mioglobinuria, hipoxia, hipertermia, insuficiencia renal aguda y coagulación intravascular diseminada producto de las convulsiones lesionan el SNC y desencadena un déficit neurológico muy importante.

Se produce distrés respiratorio o neumonías por aspiración.

La muerte en la intoxicación aguda por antidepresivos tricíclicos resulta de sus efectos cardiovasculares.

Tratamiento

Complementariamente es útil el lavado gástrico o la administración de emeticos y subsiguientemente la administración de carbón activado. Este tratamiento es efectivo incluso hasta 12 horas después de la ingestión.

Todo paciente con historia de intoxicación debe permanecer en observación por lo menos 6 horas con el objetivo de prevenir complicaciones por aparición inesperada de las manifestaciones de la sobredosis.

INTOXICACIONES POR ANTIPSICOTICOS

También son denominados neurolépticos y los de mayor uso son las familias de fenotiacinas (clorpromacina, promacina, flufenacina, tietilperacina, mesoridacina, tioridacina, perfenacina, trifluperacina y ploclorperacina); tioxantenos (clorprotixeno); y butirofenonas (haloperidol).

A dosis terapéuticas suelen producir manifestaciones parkinsonianas cronicas, a veces incapacitantes que pueden dificultar la adaptación del paciente.

Clínica

  • Depresion del sistema nervioso central (rara vez originando coma profunda e insuficiencia respiratoria)

  • Hipotension

  • Hipotermia

  • Crisis oculogiras

  • Torticolis

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  • Discinesias orolinguales

  • Convulsiones

  • Manifestaciones parkinsonianas (intoxicaciones cronicas)

  • Taquicardia

  • Trastornos en la conducción

  • Fibrilacion ventricular

La muerte se produce por sus efectos cardiacos.

Tratamiento

Lavado gastrico en menos de 4 horas postingesta.

Luego de las 4 horas, aplicar tratamiento sintomatico:

o

Hipotension: elevar las piernas en la ccama

o

Arritmias: La digoxina, la fenitoína y la lidocaína solo tienen beneficio

cuando existe compromiso vital. Cuidar la hipoxia, las alteraciones del equilibrio acido base y las concentraciones plasmáticas de potasio. o Las reacciones distónicas pueden abolirse administrando 2mg de benzopina o 20-40 mg de orfenadrina por vía IM o IV.

o

INTOXICACIONES POR ANTIEPILÉPTICOS Fenitoina

La intoxicación voluntaria se da en pacientes que tienen fácilmente acceso a las preparaciones como los epilépticos y sus familiares.

Clínica

Nauseas

Vomitos

Nistagmus

Disartria

Ataxia

Obnubilacion

Coma

Abolicion transitoria de las respuestas oculares a los movimientos rotatorios de la cabeza

Las intoxicaciones no suelen ser mortales, pero pueden tener larga duración debido a que la vida media de los fármacos es larga. Pueden quedar secuelas de los efectos neurológicos.

La determinación de los niveles plasmáticos del fármaco permite conocer la duración de la toxicidad del mismo de tal manera que se pueda establecer el momento correcto para reinstaurar el tratamiento regular en los epilépticos.

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Tratamiento

El lavado gástrico es útil antes de las 4 horas postingesta.

Luego de ese periodo el tratamiento es sintomático.

Si las náuseas y vómitos son intensos, hay que administrar líquidos por vía parenteral.

INTOXICACIONES POR HIPNOTICOS Barbitúricos

Numerosos derivados barbitúricos se utilizan en el tratamiento de la enfermedad epiléptica, por lo que es frecuentes la intoxicación voluntaria por estos pacientes y por sus familiares.

Los barbitúricos se detoxican a nivel hepático y se eliminan por medio de la orina. El síntoma fundamental de la intoxicación es el coma, al que se superponen trastornos respiratorios y sobreinfecciones pulmonares.

Clínica

Los signos y síntomas son secundarios a la acción depresora sobre el sistema nervioso central. La sintomatología suele evolucionar en tres periodos:

  • 1. Periodo precomatoso: Se instaura la embriaguez barbitúrica.

  • 2. Periodo comatoso: Presentándose en diferentes estados de profundidad. Puede llegar al grado IV en donde se detectan momentos de silencio bioeléctrico cerebral. Se produce bradipnea con ritmos anormales respiratorios. A veces se instauran cuadros de hipertermia.

  • 3. Periodo terminal: En casos más graves se instauran alteraciones circulatorias produciéndose la muerte por colapso en 12 a 16 horas. Aunque puede morir el intoxicado por complicaciones como infecciones pulmonares, edema agudo del pulmón, etc.

Las intoxicaciones crónicas producen alteraciones psíquicas que se acompañan de síntomas neurológicos y accidentes cutaneomucosos. Los barbitúricos producen una tolerancia importante, así como dependencia, lo que los convierte en ocasiones en drogas de abuso.

Macroscópicamente, las lesiones son poco características. Al abrir cadáveres se puede comprobar una congestión visceral generalizada. En el cerebro se suele traducir por un edema de la piamadre, una coloración rojiza de la sustancia encefálica y a veces pequeños focos hemorrágicos.

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En el tubo digestivo puede ver un piqueteado hemorrágico de la mucosa gástrica e intestinal. En los pulmones aparecen focos de condensación hemorrágica, de aspecto análogo al infarto reciente, y sobre todo un edema pulmonar intenso generalizado. Los riñones están algo más blandos de lo normal.

Microscópicamente, lo más frecuente, aunque inespecífico es la tendencia a la congestión capilar y a la degeneración grasa. Existen focos hemorrágicos poco numerosos esparcidos desiguales y situados en la vecindad de los capilares. Focos de rarefacción son más numerosos que aquellos que se encuentran en la intoxicación oxicarbonada, desiguales de forma y tamaño y están situados alrededor de los vasos. Se observan focos de desmielinización perivasculares y trombosis hialina. En diversas comunicaciones se señala como localización preferente el pallidum y el tálamo, mientras que otros autores las han observado con preferencia a nivel de los núcleos diencefalicos.

Tratamiento

Las medidas se ajustan al estado de conciencia del enfermo:

Estados inconscientes, pero no comatosos: lavado gastrico lo más precoz posible

y medidas de apoyo. Pacientes comatosos: Diuresis forzada alcalina, teniendo en cuenta sus riesgos

sobre la hipocalcemia que es capaz de desencadenar. Pacientes en coma IV que no responden a diuresis forzada o con complicaciones graves: Hemoperfusion con carbón o hemodiálisis.

En los estados de agitación que presentan algunos enfermos se hace necesaria la sedación. Lo más importante es tener permeables las vias aéreas y aplicar una terapia antishock. Varios autores aconsejan un tratamiento preventivo de las posibles infecciones pulmonares. Siguiendo este plan terapéutico el pronóstico es bueno. La recuperación se alarga cuando existen complicaciones y no por la intoxicación propiamente.

TERAPÉUTICA DEL ENVENENAMIENTO

TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES

Un tratamiento correcto de las intoxicaciones debe proponerse, ante todo, los siguientes objetivos:

  • 1. Procurar que el toxico permanezca el menos tiempo posible en el organismo

  • 2. Neutralizar sus efectos patógenos

  • 3. Tratar sintomáticamente la acción toxica

Según el momento de cuadro toxico en que se inicie el tratamiento, podrán cumplirse estos objetivos de distinta manera. Teniendo en cuenta las fases del metabolismo de los tóxicos: penetración, absorción, generalización y fijación, eliminación, secuelas y efectos subsiguientes, es posible aislar seis conductas terapéuticas parciales:

45

1.

Evacuante

  • 2. Neutralizante

  • 3. Antidótica

  • 4. Eliminadora

  • 5. Sintomática

  • 6. Complementaria

Tratamiento evacuante

Tienen como objetivo primordial evacuar el toxico en la misma puerta de entrada, antes de que se absorba, evitando que pase a la circulación general, por lo que en realidad la intoxicación no llega a tener lugar si el tratamiento pudo ser llevado a cabo con la necesaria precocidad. El tratamiento evacuante solo será eficaz y estará justificado cuando se inicie inmediatamente después de haberse puesto en contacto el sujeto con el toxico.

Las mediadas evacuantes, son lógicamente, diferentes según la vía de entrada del tóxico

Vía respiratoria

Puede considerarse la asistencia ventilatoria mediante las maniobras de respiración artificial como un tratamiento evacuante de los tóxicos que se absorben por vía respiratoria, aunque con limitaciones, ya que los tóxicos gaseosos y volátiles que se absorben por esta vía lo hacen de forma prácticamente inmediata, por lo que no pueden confiarse en una evacuación propiamente dicha.

No obstante si se inicia con gran rapidez tras haber comenzado la inhalación del toxico gaseoso o volátil, es posible que tenga lugar una sustracción del toxico presente en el aire pulmonar, sin que llegue a absorberse, reduciéndose la producción de fenómenos tóxicos graves.

Cuando se lleva a cabo más tardíamente, los efectos evacuantes son nulos, pero aún son posibles efectos eliminadores, ya que el toxico se elimina por la misma vía que se absorbió. Hay ocasiones en que los límites entre la acción evacuante y la eliminadora son poco definidos. En todo caso, se une siempre una acción sintomática, manteniendo la función respiratoria, a menudo comprometida en estas intoxicaciones.

En cuanto los métodos de respiración artificial, pueden distinguirse tres grupos:

manuales, instrumentales y automáticos. Los dos últimos son realizados con la ayuda de instrumentos y aparatos, algunos de gran complejidad, propios de la especialidad de reanimación.

Por lo que respecta a los métodos manuales, se encuentran en la actualidad muy desacreditados por la poca eficacia del intercambio gaseoso que realizan. El más acreditado es el método de insuflación boca a boca, con el que se ha demostrado un satisfactorio volumen de intercambio. Para ponerlo en práctica, el reanimador debe insuflar su propio aliento en las vías respiratorias del intoxicado, bien a través de la nariz o bien a través de la boca, obturando con la mano el orificio u orificios no utilizados. Con

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la otra mano debe flexionarse fuertemente la cabeza hacia atrás para impedir que la lengua caiga a la cara posterior de la faringe y obstruya el paso del aire a la laringe. La insuflación puede hacerse, también, por intermedio de una mascarilla, que en algunos modelos está dotada de válvulas, para que la respiración de la víctima pueda hacerse sin mezclar su aliento con el del salvador. La insuflación se hace rítmicamente a una frecuencia de 12 a 15 veces por minuto. La eficacia de este método aumenta si se realiza al mismo tiempo un masaje cardiaco externo.

Vía digestiva

Para vaciar el estómago del toxico ingerido, puede realizarse el aspirado y lavado gástrico o recurrir a los vomitivos.

Aspirado y lavado gástrico

Constituyen e método de elección para el vaciado del estómago en la mayoría de los casos. Tienen por objeto extraer el contenido del estómago a favor de un volumen de agua que se hace entrar y salir por medio de una sonda, precedido por la aspiración mediante un potente aspirado. El líquido obtenido con el aspirado y lavado gástrico debe guardarse para su análisis toxicológico.

Material necesario. Se necesita una sonda esofágica o un tubo de faucher, de goma con una longitud de casi 2 m y un diámetro de 8 a 12 mm; su extremidad terminal es maciza y el orificio u orificios tienen una situación lateral para que no se obstruyan por mucosidades o pliegues mucosos. A partir de esa punta lleva una señal a los 45 o 5º cm, que, cuando llega a la altura de la arcada dentaria durante su introducción, indica que el extremo se encuentra, a su vez, en el estómago.

La sonda se acopla a un embudo de cristal de unos 2l de capacidad. A veces pueden ser convenientes un abrebocas y una pomada lubricante.

Completa el material un potente aspirador, necesario para aspirar el líquido gástrico y el regurgitado alrededor del tubo gástrico; ha de ser capaz de aspirar grandes volúmenes en periodos de tiempo relativamente breves.

Técnica. Cuando el sujeto está consciente, debe estar sentado y con la cabeza ligeramente inclinada hacia ataras. Si está consciente u obnubilado, se le colocará en decúbito lateral izquierdo sobre una camilla. En esta posición el píloro queda en un plano superior al cuerpo gástrico. Los pies distales de la camilla deben levantarse unos 15-20 cm

Se insinúa la punta de la sonda bien lubricada en la garganta y se introduce con suavidad, al mismo tiempo que se invita al sujeto, si está en condiciones, a realizar movimientos de deglución. Se continúa la maniobra hasta que la marca de la sonda se encuentre a la altura de la boca. Hay que asegurarse de no haber seguido falsas vías; la auscultación a nivel del pabellón o sobre el estómago, al mismo tiempo que se introduce o aspira cierta cantidad de aire, basta para comprobarlo.

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Se conecta el tubo a la goma de aspiración y se aspira el contenido gástrico para

Se conecta el tubo a la goma de aspiración y se aspira el contenido gástrico para evitar una sobrecarga al comenzar el lavado. El líquido aspirado se conserva para su análisis a fin de determinar la naturaleza del toxico.

A continuación se aplica el embudo al pabellón de la sonda y se coloca en el de 0,5 a 1 l del líquido destinado al lavado. Antes de que se haya vaciado por completo, se baja el embudo hasta un nivel inferior al del estómago, con lo que por un mecanismo de sifón vuelve a salir el líquido del lavado, que arrastra los materiales contenidos en el estómago. Se repite la operación cuantas veces sea necesario, hasta que salga el líquido ya limpio. La eficacia de esta técnica se puede mejorar realizando suaves masajes sobre el hipocondrio izquierdo, para facilitar la liberación y la mezcla de los fragmentos de comprimidos atrapados en los pliegues de la mucosa. Los primeros 3 L de líquido utilizados recuperan mayor porcentaje de toxico que el resto.; 3 a 5 L son, en general, suficientes. Según algunos autores, no deben sobrepasarse los 50 ml/10 kg de peso corporal en cada lavado, pues cantidades superiores pueden favorecer el tránsito a través del píloro.

Cuando el líquido del lavado aparece claro, se procede a retirar el tubo, teniendo la precaución de ocluirlo por completo entre los dedos para que el líquido que queda en él

no se derrame cuando salga del esófago y entre en la laringe. Se evita así el peligro de una aspiración pulmonar, que es una de las complicaciones de mayor gravedad. Si se produjera, se vuelve a conectar la sonda con la bomba de aspiración y se hace una

aspiración que

extraiga

el

líquido regurgitado.

Como los líquidos de lavado suelen emplearse tanto el agua pura como disoluciones de neutralizantes específicos del veneno de que se trate, cuando sea conocido.

Son contraindicaciones de este método:

  • 1. Los comas profundos, por lo que habrá de extremar la precaución en las intoxicaciones por barbitúricos.

  • 2. Las intoxicaciones por derivados del petróleo, en que hay peligro de paso de estos productos al pulmón, dando una neumonitis química muy grave.

  • 3. Las intoxicaciones por sustancias corrosivas, cuando por su concentración o tiempo transcurrido se tema que la escara gástrica sea muy profunda, cado en que la sonda del lavado podría forzar su perforación mecánica.

  • 4. Las intoxicaciones por venenos convulsivantes, como la estricnina, ya que las maniobras del lavado pueden desencadenar las crisis convulsivas.

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En algunos de estos casos pueden prescindirse del lavado gástrico, realizando en su lugar una aspiración continua que puede dar magníficos resultados.

Vomitivos

Otra manera de vaciar el estómago, evacuando el tóxico aún sin absorber, es provocar el vómito. El procedimiento es menos eficaz y bastante más molesto para el intoxicado que el lavado gástrico, pero lo sustituye con eficacia cuando no se dispone del material requerido para esta maniobra. En los casos con agitación, colapso o coma, los vomitivos pueden ser peligrosos. La elección entre es aspirado-lavado gástrico y la emesis dependerá de la edad, el nivel de conciencia y el grado de cooperación del paciente, así como de los medios y experiencia de que se disponga.

La inducción del vómito es el método de elección para los niños, ya que en ellos no se puede introducir un tubo lo suficientemente ancho, y por lo general, a emesis es bien aceptada ya que psicológicamente es menos traumatizante que la introducción de un tubo gástrico. También es aconsejable el vómito en aquellos adultos en los que está indicado el vaciamiento gástrico y se niegan al lavado. Lo mismo puede decirse en aquellos pacientes psiquiátricos en los cuales un lavado gástrico puede ser problemático.

El vómito puede provocarse con maniobras mecánicas como la titilación de la úvula o excitación mecánica de la laringe con cualquier objeto blando y suave o con el mismo dedo. Puede también recurrirse a la administración de agua caliente, sola o mezclada con aceite o manteca, o también con adición de una buena cucharada de sal común. Estas maniobras fracasan algunas veces y siempre tienen el inconveniente de facilitar la disolución de algunas sustancias tóxicas. La adición de grasas, en todo caso, estará contraindicada cuando se trate de tóxicos liposolubles, como el fósforo.

Entre las sustancias con acción emética específica figuran:

Polvo de mostaza: a la dosis de 8-10g en un vaso de agua fría; es un remedio

casero de reconocida eficacia. Polvo de ipecacuana, a la dosis de 0,5-1g; es muy poco tóxico y, aunque de efecto

algo inseguro a veces, cuando produce el vómito, éste es persistente. Tártaro emético: se emplea a la dosis de 5 a 10cg, es de acción rápida, solo o

asociado a la ipecacuana. Es algo tóxico (efecto cardiodepresor) y lento en actuar. Sulfato de cobre: la dosis que hay que emplear es de 20-50cg; es de acción muy

rápida y da resultados, aun cuando hayan fracasado otros vomitivos. No produce colapso. Sulfato de zinc: tiene propiedades análogas al anterior y se usa también a dosis

similar: 30-50cg Apomorfina: actúa por estímulo del centro del vómito y tiene la gran ventaja de administrarse por vía intramuscular, por lo que no requiere la colaboración del intoxicado. Dosis: 1-2cg.

En la práctica, todas deben considerarse obsoletas, ya que todas tienen efectos indeseables. El mejor tolerado es el jarabe de ipecacuana al 20%. La dosis para los niños

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es de 15ml y para los adultos, de 30ml; esta dosis puede repetirse si no hay respuesta. La administración de una moderada cantidad de líquido (150 o 200ml en los adultos), antes o después del jarabe, parece aumentar la eficacia emética. La acción vomitiva de la ipecacuana disminuye sensiblemente si han transcurrido más de 60 minutos desde la ingestión del tóxico.

Las contraindicaciones más importantes de la administración de vomitivos son:

  • 1. Cuando hay una disminución del nivel de conciencia, por el riesgo de broncoaspiración.

  • 2. Cuando existe alguna enfermedad neurológica y/o del área faringo-laríngea, que pueda favorecer la aparición de broncoaspiración.

  • 3. Si el paciente ha ingerido derivados del petróleo, pues puede provocarse una neumonía lipídica

  • 4. Cuando el tóxico ingerido es estimulante del sistema nervioso central, ya que puede desencadenar convulsiones.

  • 5. Cuando el paciente ha ingerido cáusticos, pues en estos casos el vómito aumentará de forma importante las lesiones mucosas.

  • 6. En las intoxicaciones por cianuros.

Vía cutánea

Algunos tóxicos se absorben a través de la piel y otras veces ejercen efectos directamente sobre ella. En todos estos casos se hace indispensable despojar al sujeto de los vestidos (es aconsejable usar guantes) y realizar un enérgico lavado de piel, mantenido al menos durante 15 min. El lavado se puede hacer con agua sola, agua jabonosa o agua con neutralizantes, en función del tóxico de que se trate. Así, por ejemplo, en el caso de proyección de ácidos fuertes, se usará una solución de trietanolamina al 5%; en el caso del ácido fluorhídrico puede utilizarse una solución de una sal orgánica, soluble, de calcio; cuando se trate de gases y líquidos vesicantes, se empleará permanganato potásico al 2% o agua de Javel al 1%.

Otros tóxicos pueden ser inoculados en el tejido subcutáneo por intermedio de algún dispositivo, como ocurre en el caso de las ponzoñas animales (mordedura de víboras, picadura de insectos, etc.). En estos casos la primera medida será enfriar la zona afectada aplicando trozos de hielo, que por medio de una vasoconstricción local retrasa la absorción del tóxico. Se aplicará un torniquete para impedir la circulación de retorno, cuidando que la presión no sea excesiva y aflojando durante 1 min cada 15, para evitar fenómenos de isquemia.

A nivel del punto de inoculación, se realizará una incisión de una profundidad al menos igual a la longitud del aparato inoculador, dejando sangrar un rato para arrastrar mecánicamente la mayor parte del tóxico. Finalmente puede inyectarse bajo la dermis algún neutralizante, tal como las sustancias oxidantes (permanganato potásico o hipoclorito).

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Si la proyección del tóxico ha tenido lugar sobre el ojo, la evacuación se hace aún más imperiosa que en el caso de la piel, por las consecuencias que puede tener para la visión. El lavado se hará de preferencia con suero fisiológico abundante y, si no se tiene a mano, con agua, manteniendo los párpados abiertos durante la operación. Acto seguido, se instalará un colirio anestésico y a los 5 minutos se comprobará si se han producido lesiones corneales, instilando una solución estéril de fluoresceína, que tiñe intensamente las pérdidas de epitelio; en caso de que la prueba sea positiva, se insistirá con el lavado ocular durante 10 minutos más. Como se dijo a propósito de la piel, en el caso de tratarse de sustancias de acción específica, el lavado puede hacerse con neutralizantes apropiados; para los gases lacrimógenos, suero bicarbonatado al 2%; para líquidos y gases vesicantes, permanganato potásico al 0,5%.

Tratamiento neutralizante

Puede sustituir el anterior, o mejor complementarlo, en los casos de absorción digestiva al tóxico. Su objetivo es anular los efectos tóxicos den veneno en el estómago, antes de su absorción; cuando tiene éxito, posee, como la evacuación del tóxico, un carácter preventivo del envenenamiento. Existe, sin embargo, un condicionante para este tratamiento; el conocimiento de la naturaleza del tóxico, ya que los diferentes tipos de neutralizantes conocidos son específicos para un determinado tóxico o grupo de tóxicos, careciendo de acción sobre los demás.

Una variante de la neutralización, que puede ser útil en ocasiones, es la dilución simple del tóxico, que disminuye la absorción del veneno y reduce su acción loca. Como agentes de dilución pueden emplearse el agua o soluciones amiláceas o albuminosas.

En cuanto a los neutralizantes propiamente dichos podemos distinguir las siguientes variedades, según el mecanismo químico por el que actúan.

  • 1. Neutralización química: el ejemplo más demostrativo es la acción de los ácidos anulando el efecto cáustico de los álcalis, y viceversa, unos y otros se sobreentiende que no pueden ser concentrados, pues en caso contrario añadirían un efecto cáustico al que se pretende neutralizar.

  • 2. Descomposición oxidativa: ciertos tóxicos se descomponen y pierden sus propiedades tóxicas por oxidación (como el fósforo). Se emplean como oxidantes el permanganato potásico y el agua oxigenada.

  • 3. Acción reductora: inversamente, por reducción, algunos tóxicos se descomponen o precipitan, haciéndose insolubles. De esta forma actúa la Rongalita (formaldehído-sulfoxilato sódico) sobre las saldes de mercurio y bismuto.

  • 4. Precipitantes: por este mecanismo actúan gran número de neutralizantes que varían con el tóxico, pero que siempre dan lugar a su insolubilización impidiendo que se absorba. Así la limonada sulfúrica o los sulfatos de sodio y de magnesia precipitan las sales de plomo. El sulfato magnésico lo hace también con las sales de bario, los cloruros y las sales de plata. El ferrocianuro férrico o azul de Prusia es un gran neutralizante, por precipitación, del talio.

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El sacarato de cal precipita el ácido oxálico y el fénico. El tanino y la solución yodo-yodurada (o en su defecto la tintura de yodo diluida tres veces con agua) precipitan los alcaloides. La albúmina precipita las sales de metales pesados

  • 5. Absorbentes: otro mecanismo de neutralización es la adsorción física del veneno en la superficie del neutralizante, formando un complejo estable o insoluble. El más universal de los adsorbentes es el carbón; puede usarse tanto el vegetal como el animal, si bien este último da mejores resultados. Conviene activarlo exponiéndolo al vapor a altas temperaturas, lo que produce poros y canales en todas sus partículas, y aumenta enormemente el área de superficie disponible para la adsorción; produce buenos resultados en casi todas las intoxicaciones.

  • 6. Retraso de la adsorción: el aceite de ricino, llamado también castor, es efectivo en las intoxicaciones por fenol, cresol y gluterimida, a los que se disuelve y retrasa su absorción; puede utilizarse en sustancia o añadido líquido del lavado gástrico. Posee, sin embargo, un efecto purgante severo y puede producir náuseas, vómitos y cólico intestinal. Acción similar a la anterior, tiene la parafina líquida, que es efectiva en las intoxicaciones por hidrocarburos, como petróleo, gasolina, aceites de motores y esencia de trementina y aguarrás. La parafina actúa como emoliente y suaviza la irritación gástrica; al mezclarse con el tóxico, aumenta su viscosidad con lo que reduce la velocidad de absorción, al mismo tiempo que disminuye el riesgo de aspiración en caso de vómito; su acción catártica leve favorece la eliminación fecal del tóxico.

Neutralizantes universales

Con el nombre impropio de antídotos universales se ha venido pretendiendo preparar, desde antiguo, neutralizantes que pudieran ser utilizados en cualquier intoxicación, aun desconociendo la naturaleza del tóxico. Ahora bien, para determinados grupos de veneno, es posible utilizar un neutralizante compuesto que abarque un mayor campo de acción. Antes se ha señalado que el carbón adsorbente es útil en muchas intoxicaciones; por ello, tomándolo como base, se ha propuesto lo siguiente:

Carbón activo: 2 partes

Magnesia calcinada: 1 parte

Tanino: 1 parte

Esta fórmula reúne propiedades neutralizantes, precipitantes y adsorbentes de ácidos, metales, alcaloides y glucósidos, por lo que puede emplearse con éxito en casos de emergencia, aun ignorando qué tóxico ha sido ingerido. La dosis que hay que usar es de 15g de mezcla, suspendida en un vaso de agua caliente, formando una pasta clara. Para los niños, la dosis es de 7,5g.

En la actualidad, el carbón activado es suficiente por sí solo para reducir la absorción de la mayoría de los tóxicos. Si se administra en el intervalo de la primera hora después del ingesta del tóxico, reduce la absorción de la mayoría de los tóxicos. Si se administra en el intervalo de la primera hora después de la ingesta del tóxico, reduce su absorción hasta

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en un 90%. Pasado este lapso, dicho porcentaje se reduce bastante y, cuando han transcurrido 4 horas, su efectividad es mínima.

Comprando la eficacia de la ipecacuana y del lavado gástrico con relación a la del carbón activo, se acepta de modo general que el carbón activo, es más eficaz que la ipecacuana y sólo algo menos que el lavado durante la primera hora después de la ingesta del tóxico. Pasada la 1era hora, la eficacia del carbón supera la del lavado. Por otra parte, la administración de múltiples dosis de carbón activado incrementa el aclaramiento de los tóxicos, a los que absorbe de los fluidos gastrointestinales.

El carbón no es eficaz en las intoxicaciones por insecticidas organofosforados, ni tampoco en las que son a cinauros, derivados del petróleo, litio, alcoholes, metotrexato y productos cáusticos. Para el resto de los tóxicos la administración de carbón está siempre indicada.

La pauta terapéutica que hay que seguir es la siguiente: se administra una dosis inicial de 50g suspendidos en 300ml de agua; si el sujeto pesa menos de 50kg, no se administrarán cantidades superiores a 5ml/kg de la suspensión. Cada 2 horas se administrarán 25g disueltos en 150ml de agua. A partir de las 4 horas de la ingestión del tóxico, ya carece de sentido seguir administrando el carbón, salvo que se trate de fármacos cuya vida media sea superior a ese plazo. Se suspenderá la administración del carbón cuando desaparezcan los síntomas de intoxicación o las concentraciones plasmáticas del tóxico se sitúen por debajo de su nivel de toxicidad.

El tratamiento con carbón es bastante inocuo en general. No obstante, presenta algunos inconvenientes que se deben tener en cuenta:

  • 1. Puede producir constipación y/u obstrucción intestinal.

  • 2. Dificulta la acción de otros fármacos necesarios para el tratamiento de la intoxicación.

  • 3. En las intoxicaciones por productos que retrasan el vaciado gástrico y disminuyen el nivel de conciencia, con peligro de broncoaspiración, hay que mantener una vigilancia especial.

En las intoxicaciones por paraquat, el carbón activado se sustituye con ventaja por la tierra de Fuller o tierra de diatomeas, siempre que se administren dentro de las 12 horas siguientes a la ingestión del tóxico. Se administran 60g disueltos en 200ml de agua, lo que se repite cada 2 horas durante un máximo de 2 días. Después de cada dosis se debe administrar un catártico salino, como el sulfato sádico.

Tratamiento antidótico.

Tiene como objetivo la neutralización del tóxico ya absorbido, tanto si tiene lugar en pleno torrente sanguíneo como en la intimidad de los tejidos. Según el mecanismo de su acción, pueden distinguirse varios tipos de antidotismo.

Antidotismo químico

El antídoto se combina químicamente con el tóxico, dando lugar a un compuesto atóxico. Ejemplos:

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El azul de metileno y los nitritos transforman parte de la hemoglobina sanguínea en metalohemoglobina, la cual se combina con el radical CN, formando cianmetahemoglobina atóxica y muy estable. El gluconato de calcio se combina con los fluoruros y los oxalatos, dando las correspondientes sales y previniendo la tetania hipocalcémica. El azul de Prusia o ferrocianuro férrico forma un derivado atóxico con el talio. Parece que su actividad es mayor cuando se administra por vía oral en los primeros tiempos de la ingestión del tóxico, por lo que actuaría más bien como neutralizante. Se recomiendan dosis de 10g por vía oral, emulsionados en 50g de manitol al 20%, continuando el tratamiento durante 10 días, lo que demuestra una acción antidótica.

Quelantes

Son compuestos capaces de combinarse con metales y metaloides formando complejos internos (quelatos), solubles, no iónicos y, en general, desprovistos de toxicidad o, al menos, con una toxicidad reducida.

Los más importantes son:

  • 1. El BAL (dimercaptopropanol o dimercaprol) es eficaz en las intoxicaciones por arsénico, níquel, oro, mercurio, antimonio, bismuto, cromo y plomo.

  • 2. EDTA cálcico: en la sangre intercambia su calcio por iones metálicos para formar un compuesto más estable, virtualmente no iónico y soluble en agua, que se elimina fácilmente por la orina. Está indicado en las intoxicaciones por metales pesados y en especial por el plomo, así como en las producidas por el cromo, sustancias radioactivas, etc.

  • 3. EDTA sódico: fija el calcio de la sangre, siendo muy útil para controlar taquicardias ventriculares o trastornos de la conducción aurículo-ventricular en las intoxicaciones por digitálicos.

  • 4. EDTA-cobalto: forma complejos con los cianuros, en los que ha desaparecido su acción tóxica

  • 5. Penicilamina: produce compuestos con el cobre y el plomo que permiten su eliminación y consiguiente detoxicación. Sin embrago, hay que controlar la eliminación urinaria ya que puede dar lugar al síndrome nefrótico.

  • 6. N-acetil-d-penicilamina: este derivado acetilado de la anterior, parece ser eficaz en la intoxicación por hierro y mercurio.

  • 7. Ditizona (difeniltiocarbazona): forma compuestos solubles con el talio, habiendo dado resultados prometedores en la intoxicación por este metal.

  • 8. N-acetil-cisteína: forma compuestos atóxicos con el paracetamol y el tetracloruro de carbono. Puede utilizarse por VO o IV, que es preferible, ya que por la primera vía desencadena vómitos. La administración del n-acetil-cisteína sólo es eficaz hasta 16-24 horas después de la ingestión del tóxico. Es aconsejable controlar los niveles plasmáticos del tóxico durante la administración del antídoto.

  • 9. Desferrioxamina B: es una sideramina con tres grupos de ácidos hidroxámicos, solubles y con gran capacidad de combinación con el hierro que impide la

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penetración de éste, en los tejidos, al formar un compuesto muy estable que es eliminado por el riñón

Terapéutica sustitutiva

Por intermedio de reacciones diversas pretende corregir los trastornos metabólicos producidos por las intoxicaciones, para anular así sus efectos.

  • 1. Ácido folínico (o su sal, el folinato cálcico): anula los efectos tóxicos de los fármacos antifólicos (metotrexato, trimetoprim y pirimetamina).

  • 2. Alcohol etílico: en solución intravenosa al 5% neutraliza los efectos tóxicos del metanol y del etilén-glicol, al competir con éstos en su metabolismo, evitando la producción de los metabolitos, verdaderos responsables de la intoxicación.

  • 3. Azul de metileno: pese a ser el mismo metahemoglobinizante, tiene gran eficacia en el tratamiento de las intoxicaciones por otros tóxicos metahemoglobinizantes, debido a su capacidad de reducirse a leucobase por la acción de la coenzima difosfopiridín-nucleótido.

  • 4. La glucosa y el glucagón anulan los efectos hipoglucemiantes de los antidiabéticos orales.

  • 5. La vitamina K hace que la sangre recupere su capacidad de coagulación después de la administración de anticoagulantes del tipo cumarol

  • 6. El sulfato de protamina anula el efecto de la heparina

  • 7. La vitamina B6 neutraliza los efectos neurotóxicos de la isoniacida.

  • 8. El ácido tióctico protege la glándula hepática de los efectos citolíticos de los ciclopéptidos constitutivos de las toxinas faloidianas.

  • 9. El ácido ascórbico es eficaz en las metahemoglobinemias que se producen en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa. La vía de administración es la IV, a dosis de 1g c/6 horas en las primeras 24 horas del curso tóxico. Se trata, sin embargo, de un antídoto que actúa con lentitud, por lo que en casos graves es aconsejable administrar también azul de metileno con oxigenoterapia a alta concentración.

10. La heparina sódica revierte la hipercoagulación debida a una sobredosis de ácido aminocaproioco o tranexámico. Infusión IC de 30.000 a 50.000 U/día.

Antidotismo biológico

Algunos tóxicos tienen carácter antigénico (toxina botulínica, ponzoñas de serpiente, principios tóxicos de ciertas especies de hongos, etc.), por lo que es posible obtener los correspondientes sueros que neutralizan biológicamente sus efectos.

Antidotismo fisiológico

Estos antídotos reciben el nombre especial de antagonistas, pues sin destruir el tóxico anulan sus efectos nocivos ejerciendo una acción antagónica.

Los principales antagonistas son:

  • 1. La policarpina de la atropina

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2.

La atropina de los anticolinesterásicos (efectos muscarínicos)

  • 3. La fisostigmina, o eserina, de los fármacos anticolinérgicos y de los antidepresivos tricíclicos.

  • 4. La misma acción anticolinérgica ejerce la neostigmina, que es también eficaz en las intoxicaciones curarizantes.

  • 5. La estricnina y los barbitúricos se antagonizan mutuamente.

  • 6. La nalorfina y la naloxona son antagonistas de los opiáceos.

  • 7. El isoproterenol o isoprenalina lo son de los bloqueadores B adrenérgicos.

  • 8. Propranolol antagoniza los estimulantes B adrenérgicos, suprimiendo la sobrecarga simpática y la isquemia miocárdica que pueden desencadenar.

Tratamiento eliminador

De modo simultáneo con el tratamiento antidótico debe instaurarse un tratamiento eliminador que tiene por objeto reducir al máximo el tiempo de acción del tóxico, facilitando su expulsión por el emunctorio fisiológicamente más adecuado a la naturaleza del tóxico. Para ello se requieren los siguientes recursos:

Eliminación respiratoria

La respiración artificial cumple un triple papel: la evacuación del tóxico no absorbido, la eliminación del que ha pasado a la circulación y el mantenimiento de la función respiratoria.

La inhalación de oxígeno cumple igualmente un papel eliminador de ciertos tóxicos, muy concretamente del monóxido de carbono; su acción eliminadora aumenta cuando se inhala bajo presión en cámaras hiperbáricas.

La inhalación de carbógeno (mezcla de oxígeno y anhídrido carbónico) posee la ventaja de mantener estimulado el centro respiratorio, pero tiene el inconveniente de crear un peligro de acidosis gaseosa y fibrilación ventricular.

En cuanto a la ventilación asistida por medios mecánicos, cuando se prolonga en exceso, puede dar lugar a su vez a una alcalosis gaseosa, por lo que es conveniente emplear una mezcla de aire y oxígeno, a partes iguales, que previene este peligro.

Eliminación renal

Es la principal vía de eliminación de los tóxicos. Se favorece por uno de los siguientes métodos:

  • 1. Diuresis osmótica. Deben infundirse más de 3 L de soluciones iso o hipertónicas, según los casos, para lo cual es condición indispensable la normalidad de las funciones renales y cardiacas. Como líquidos de perfusión son recomendables el manitol o la ureamanitol

  • 2. Diuréticos. No deben emplearse los diuréticos mercuriales por el peligro de

aumentar el daño en un riñón ya afectado, es preferible recurrir a los derivados

purinicos, a la lactosa, etc. Los diuréticos modernos (derivados de la clorotiacida,

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inhibidores de la carbohidrasa) son mucho más activos, sin los peligros de los mercuriales.

  • 3. Alcalinización urinaria. La administración de sueros bicarbonatados favorece la

excreción de los tóxicos con función de ácidos débiles (salicilatos, barbitúricos, pirazolonas), por un aumento de la ionización que favorece su solubilidad en el plasma, al mismo tiempo que disminuye su reabsorción en el túbulo proximal. Como peligros de su uso se señala la posible depresión de los centros respiratorios, con apnea, así como la depleción en potasio del organismo.

Eliminación extrarrenal

Pretende extraer directamente el toxico de la sangre, salvando asi el obstáculo de los emuntorios, lo que se hace indispensable cuando estos presentan una insuficiencia funcional prácticamente total. Los métodos más útiles son:

  • 1. Sangría. Exanguinotransfusion. Cuando los tóxicos actúan directamente sobre la sangre o en un momento de la intoxicación en que se supone que el toxico se encuentra circulante en el torrente sanguíneo, una amplia sangría es capaz de eliminar una parte importante del tóxico. Pero como no es posible llegar a sustraer volúmenes importantes de sangre sin peligro, se recurre con mucho mejores resultados a la exanguinotransfusion; esta última técnica, que es muy útil en el caso de poderse realizar muy precozmente tras la absorción del toxico, tiene el inconveniente de dar lugar, en ocasiones, a hemólisis importantes con el riesgo de la ictericia hemolítica y la obstrucción de los canalículos renales por la hemoglobina precipitada,

  • 2. Diálisis peritoneal. Rinón artificial. Cuando los métodos anteriores no son posibles, se puede conseguir una depuración sanguínea por estos procedimientos, que tienen indicaciones similares. Uno y otro solo son útiles: cuando se trata de tóxicos de pequeño volumen molecular que permite su dializacion y que sean fácilmente disociables, y cuando las condiciones de pH sanguíneas los hagan factibles. Sus indicaciones mayores en toxicología corresponden al tratamiento de la uremia debida a las graves lesiones renales que producen algunos tóxicos, al coma barbitúrico con barbitemias altas, etc.

  • 3. Hemoperfusion. Este método consiste en perfundir la sangre a través de una sustancia con capacidad adsorbente y con una gran superficie de contacto. Se utilizan cartuchos de carbón, con sus gránulos recubiertos por una membrana semipermeable para evitar microembolismos, o de resinas no iónicas tipo Amberlite. Para su realización se requiere un circuito de circulación extracorpórea, en la que se intercala el cartucho con la sustancia absorbente; la perfusión sanguínea se realiza con un aparato hemodiálisis convencional con una presión superior a las habituales en hemodiálisis, debido a la resistencia que ofrece el cartucho.

  • 4. Plasmaféresis. Tiene como objeto separar la sangre en dos fracciones: la parte corpuscular (hematíes) y la plasmática; ésta última vehicula la mayoría de las sustancias, útiles o nocivas para el organismo, tanto de origen exógeno como

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endógeno. La parte corpuscular se suspende en un líquido de sustitución /plasma fresco o solución salina fisiológica) y se devuelve al paciente. La parte plasmática se desvía a una bolsa de reserva. De este modo se pueden recambiar amplios volúmenes de plasma (hasta 3-4 L en un plazo de 2-3 horas), con lo que se logra extraer gran cantidad de sustancias toxicas, tanto las que están fijadas a la albúmina como las que circulan en forma libre. Permite, pues, la extracción de cualquier sustancia toxica sin limitación en cuanto a su peso molecular, ni a su unión a proteínas o lípidos. Entre las intoxicaciones que se benefician de esta técnica figuran las debidas a digitoxina, síndromes faloidianos, clorato sódico, hormonas tiroideas, paraquat, etc. Es una técnica que no está exenta de riesgos (desequilibrios electrolíticos, hipotermia, sepsis, hepatitis, hipocalcemia y reacciones alérgicas), por lo que solo debe aplicarse en aquellos casos en que sea estrictamente necesaria. Por fortuna, las complicaciones no son frecuentes, dado que es reducido el número de sesiones necesarias para el tratamiento de una intoxicación aguda.

Eliminación intestinal

Puede recurrirse a los purgantes y enemas.

  • 1. Purgantes. Están indicados en aquellos tóxicos que se eliminan por el intestino o que tienen una acción local sin llegar a absorberse. En realidad, salvo en excepcione, es una terapéutica que puede generalizarse a la mayoría de las intoxicaciones, pues la administración de un purgante después del lavado de estómago y de la neutralización gástrica del tóxico acelera el tránsito intestinal de aquella parte del veneno que haya quedado sin atacar, disminuyendo las posibilidades de su absorción. Son preferibles los purgantes salinos (excepto en la intoxicación por sulfamidas), que prácticamente carecen de contraindicaciones.

  • 2. Enemas. Como complemento de los anteriores, o en su sustitución, puede practicarse un enema de limpieza con agua.

Eliminación sudoral.

El empleo de diaforéticos (pilocarpina), la aplicación de calor o bien la administración de tisanas calientes tienen una importancia mucho más reducida, por tratarse de una vía de eliminación poco activa.

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO.

Existen grandes síndromes toxicológicos que de manera más o menos selectiva complican la evolución de las intoxicaciones y representan el fracaso de los tratamientos específicos. Es por ello que, con frecuencia, hay que recurrir al correspondiente tratamiento sintomático (que en ocasiones es patogénico), bien como complemento de las medidas terapéuticas selectivas o bien como único recurso cuando no se dispone de otro.

La exposición con detalle de este punto resulta prohibitiva por su extensión, ya que habría que abarcar toda la terapéutica clínica. No obstante, hay un cierto número de

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manifestaciones sindrómicas que se dan con mayor frecuencia en los envenenamientos, por lo que la presente exposición se limitará a su enumeración con las principales terapéuticas adecuadas.

Alteraciones cardiovasculares

Las principales son:

  • 1. Colapso y estado de shock. Se hace necesaria la administración de analépticos vasculares para mantener el tono circulatorio, reponer la volemia y mantener la función cardiaca.

Por lo que respecta a los primeros, debe tenerse en cuenta que las aminas vasopresoras simpaticomiméticas tienen algunas contraindicaciones que deben respetarse:

  • a) En caso de anoxia grave hay que ventilar previamente al paciente, ya que la adrenalina y derivados pueden provocar un cuadro de fibrilación ventricular en un miocardio mal oxigenado.

  • b) Un gran número de sustancias toxicas sensibilizan el corazón a la acción de la adrenalina (solventes orgánicos, imipramina y amitriptilina, insecticidas organoclorados, procainamida, ajmalina, quinina, quinidina, antipalúdicos de síntesis, sustancias IMAO)

  • c) En las intoxicaciones por gases sofocantes, la adrenalina puede provocar un edema agudo de pulmón.

Los analépticos de acción convulsivantes, como el cardiazol, no deben ser empleados en las intoxicaciones, por ser sustancias capaces por sí mismas de provocar convulsiones.

  • 2. Trastornos del ritmo cardiaco. Son consecuencia de la hiperexitabilidad debida a

la aparición de focos ectópicos, presencia de extrasístoles ventriculares mono o polimorfas, fibrilación ventricular y bloqueos intraventriculares. Sea cual fuere su origen, todos ellos se agravan por la anoxia, los trastornos vasculares perfiféricos y la administración de adrenalina. La procainamida y la ajmalina combaten eficazmente los estados de hiperexitabilidad cardiaca. El lactato sódico intravenoso es muy útil en los bloqueos de rama.

  • 3. Paro cardiaco. Constituye el cuadro más grave y que exige una terapéutica más enérgica y precoz. Debe iniciarse, inmediatamente a su instauración, masaje cardiaco externo, unido a la respiración boca a boca, ya que se le suele asociar a menudo el paro respiratorio; el masaje irá seguido de la administración de adrenalina o noradrenalina, intravenosa, salvo contraindicación, así como de cloruro cálcico (este último contraindicado en la intoxicación por digital)

Si el paro cardiaco ha sido debido a fibrilación ventricular, el tratamiento adecuado sería el choque eléctrico; no obstante, si no se dispone en el primer momento de un

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desfibrilador, debe mantenerse un masaje cardiaco ininterrumpido hasta que sea posible la desfibrilación eléctrica.

  • 4. Otras alteraciones. En las intoxicaciones son también frecuentes las lipotimias, los sincopes, el edema agudo de pulmón y a veces crisis hipertensivas, que exigen la administración de tónicos cardiacos y circulatorios, hipertensores, plasma, (B- bloqueadores, etc)

Alteraciones respiratorias

En las intoxicaciones agudas predomina, entre las alteraciones de este sistema, la insuficiencia respiratoria con los correspondientes trastornos anoxemicos. Los mecanismos que conducen a dicha insuficiencia son:

  • 1. Depresión directa del centro respiratorio: buen número de tóxicos de acción sobre el sistema nervioso central deprimen el centro respiratorio dando lugar según la intensidad de la acción, a bradipnea o apnea (barbitúricos)

  • 2. Bloqueo neuromuscular: lo producen todos los tóxicos de acción curarizante.

  • 3. Contracturas y espasmos musculares, a nivel de la musculatura esquelética con paralización tetánica del tórax o a nivel de la laringe.

  • 4. Obstrucción bronquial: puede deberse a las materias vomitadas, a la implantación de cuerpos extraños, secreciones bronquiales excesivamente abundantes, edema pulmonar, etc.

El tratamiento en estos casos comprende, ante todo, la desobstrucción de las vías aéreas, para lo que suele ser suficiente colocar al intoxicado en una posición tipo Trendelenburg; otras veces se hace necesario aspirar las mucosidades que obstruyen las vías respiratorias, intubar al enfermo e incluso realizar una traqueotomía

Libres las vías respiratorias, puede llevarse a cabo con éxito una asistencia ventilatoria, con los medios técnicos de que se dispongan (la presión positiva intermitente de los respiradores automáticos es capaz de luchar contra el edema pulmonar). La administración de analépticos y estimulantes respiratorios (lobelina) se hace necesaria muchas veces.

Comas

El tratamiento sintomático implica la vigilancia cuidadosa de la respiración (como si se tratara de un anestesiado), los emunctorios, la alimentación, las infecciones respiratorias, las escaras de decúbito, el equilibrio hidroelectrolítico y el aporte alimenticio si el coma se prolonga en exceso. A veces son necesarios los estimulantes de sistema nervioso central (cardiazol, estricnina, picrotoxina, anfetaminas, etc.)

Manifestaciones nerviosas

Son especialmente frecuentes las convulsiones (administrar barbitúricos de acción rápida o benzodiacepóxidos), así como los trastornos psíquicos agudos (agitación, confusión mental, delirio y alucinaciones), para los que son útiles los sedantes y neurolépticos. El dolor puede representar un síntoma altamente molesto y peligroso por el riesgo de

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desencadenar cuadros de shock; se administrarán analgésicos, controlando su acción para evitar el peligro de su acción depresora sobre el sistema nervioso central. Señalemos, finalmente las alteraciones del sistema nervioso vegetativo (p. ej., parasimpaticotonía de los anticolinesterasicos), cuyo tratamiento sintomático se hace con los correspondientes antagonistas.

Insuficiencia renal aguda

La importancia de esta manifestación de las intoxicaciones agudas exige el continuo control de la diuresis, retención nitrogenada, balance electrolítico, etc. Se procurará mantener la excreción renal y se seguirá la evolución del cuadro con frecuentes exámenes de laboratorio. La dieta debe ser carente de grasa, pobre en sales y asociada a inyecciones de testosterona. Si la uremia aumenta, con diuresis insuficiente, deberá procederse a una depuración extrarrenal, mediante diálisis peritoneal o extracorporal.

Insuficiencia hepática.

Sus manifestaciones clínicas son bien conocidas: trastornos hidrosalinos, acidosis, alteraciones de la coagulación sanguínea, etc. Administraremos hidratos de carbono, protectores de la célula hepática, agente lipotrópicos y gluconato cálcico. Es recomendable en estos casos realizar una esterilización de la flora intestinal con dosis elevadas de neomicina, para evitar la formación de amoniaco, cuyo papel patógeno sobre la degeneración grasa hepática parece haber sido demostrado.

Manifestaciones digestivas.

Son vómitos y diarreas, deshidratación, acidosis e infecciones intestinales sobreañadidas. Aunque el origen de estos cuadros puede ser muy variado, predomina el carácter de reacción hística inespecífica, dentro de un síndrome general de adaptación, por lo que a la medicación local debe añadirse la terapéutica propia de este.

Trastornos hematológicos.

Los más graves corresponden a la hemólisis aguda, modificaciones del pigmento sanguíneo (carboxihemoglobina, metahemoglobina), que repercuten en la oxigenación hística, anemias, alteraciones de la coagulación, etc., que a menudo plantean problemas de urgencia vital y exigen la realización de transfusiones, exanguinotransfusiones, etc.

Tratamiento complementario.

Como tratamiento complementario, necesario de gran número de intoxicaciones, debe citarse la administración de vitaminas que pueden ser distintas según la intoxicación; vitamina C, cuyo consumo está incrementado en todas las intoxicaciones, desempeñando, además, un papel importante en los procesos de oxidorreduccion celular, vitamina B2,

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lactoflavina, que forma parte integrante del fermento respiratorio de Warburg, cuya participación en la respiración celular anaerobia es bien conocida; vitamina K para combatir los trastornos de la coagulación sanguínea en las hepatopatías, y vitamina B1, eficaz protector de las lesiones nerviosas periféricas, tan frecuentes en buen número de intoxicaciones.

Para prevenir las infecciones que complican con frecuencia muchas intoxicaciones, es necesario un tratamiento con antibióticos, a menudo incluso con carácter preventivo o profiláctico, por lo que son más adecuados los de amplio espectro antibacteriano, combinándolos, además, con sulfamidas y otro quimioterápicos.

Las intoxicaciones, como agentes agresores inespecíficos, ponen en marcha, como ya se ha dicho, un síndrome general de adaptación, que puede llegar a la fase de agotamiento. Pequeñas dosis de ACTH y de corticoides pueden facilitar los mecanismos adaptativos del intoxicado.

Todos los tóxicos cáusticos e irritantes del aparato digestivo exigen un periodo de reposo digestivo, durante el cual conviene la administración de emolientes (pasta de harina, gelatina, leche o crema, clara de huevo, manteca), que favorecen la recuperación de la mucosa gástrica.

Tras este período de se ajustará la dieta a la naturaleza y entidad de las lesiones producidas por el tóxico.

Complemento, asimismo, del tratamiento farmacológico de las intoxicaciones puede ser un tratamiento quirúrgico, cuya naturaleza dependerá de la propia intoxicación. Como ejemplo significativo de este tratamiento mencionaremos la necesidad que se impone en alguna intoxicaciones de realizar una traqueotomía para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas, lo que en algún caso tiene una indicación vital (edema de glotis en las intoxicaciones por cáusticos) o es indispensable para la asistencia ventilatoria; por otra parte, si se producen estenosis en diversos segmentos del aparato digestivo a consecuencia de retracciones cicatrizales a nivel de las escaras producidas por los tóxicos, la dilatación progresiva o la corrección quirúrgica se hacen necesarias para la recuperación funcional del intoxicado.

CONDUCTA TERAPÉUTICA EN LAS INTOXICACIONES.

El esquema terapéutico expuesto, basado en la patogenia de las intoxicaciones, no siempre puede llevarse a cabo en la práctica clínica siguiendo su orden natural. Pueden impedirlo diversas circunstancias, de las que las más importantes son: el momento de iniciarse el tratamiento, referido al tiempo transcurrido desde la absorción del toxico; la gravedad de los síntomas presentes en el momento de iniciarse el tratamiento, y la naturaleza del toxico. Con relación al tercer punto, constituye asimismo un importante factor condicionante el que en el momento de iniciar nuestra asistencia conozcamos o no la naturaleza o composición del veneno.

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Por todo ello, se cree que puede ser útil elaborar un esquema de la conducta general que hay que seguir en el tratamiento en las intoxicaciones, que nos permita ajustarnos a las diversas condiciones de la práctica clínica.

La conducta terapéutica general de las intoxicaciones comprende tres tiempos:

  • 1. Urgencia inmediata

  • 2. Urgencia diferida

  • 3. Tratamiento complementario.

Urgencia inmediata

Abarca las medidas que hay que tomar inmediatamente a nuestra toma de contacto con el enfermo, sin esperar a conocer el tóxico responsable. Según la puerta de entrada de éste se hará:

Tratamiento local externo.

Evacuación del tóxico de las puertas de entrada externas: cutánea y ocular.

Tratamiento local interno.

Evacuación del toxico de las puertas de entrada internas:

  • 1. Digestivas

  • 2. Pulmonar

  • 3. Trascutánea

Tratamiento general

Cuando el tiempo transcurrido desde la absorción del toxico es algo mayor, lo que permite que haya aparecido síntomas del cuadro tóxico, incluso de notable gravedad, pero aún se desconoce la naturaleza del toxico, se sigue como urgencia inmediata con un tratamiento general destinado a combatir aquellos síndromes que pueden comprometer la vida del intoxicado:

  • 1. Síndromes cardiocirculatorios (shock, arritmias, paro cardiaco)

  • 2. 2. Síndromes respiratorios (anoxia)

  • 3. Síndromes nerviosos (dolor, convulsiones, delirio, coma)

  • 4. Accidentes alérgicos.

Urgencia diferida

Mientras se han llevado a cabo las medias anteriores, se habrán realizado las investigaciones necesarias para averiguar la naturaleza del toxico (anamnesis, síntomas presentes, tipos de envases localizados en las proximidades del intoxicado, investigaciones analíticas, etc.). Con esto puede pasarse a las medidas propias de la urgencia diferida que podrán ser específicas o no específicas. Su nombre no significa que necesariamente deban posponerse a la urgencia inmediata, ya que en muchas ocasiones podrán simultanearse, si el toxico es conocido desde el primer momento. El conjunto de

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medidas que comprende esta urgencia diferida pueden, en algunos casos, llevarse a cabo en tratamiento domiciliario, pero a menudo exigen tratamiento hospitalario.

Tratamiento específico (etiológico) Se incluyen aquí los diversos tipos de tratamiento antidótico. Tatamiento no específico.

  • 1. Tratamiento sintomático

  • 2. Tratamiento eliminador ESTADÍSTICAS DE DROGADICCIÓN EN EL ECUADOR

LEGISLACIÓN EN EL ECUADOR SOBRE TENENCIA Y CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES Y SUSTANCIAS PSICOTRÓPICAS

medidas que comprende esta urgencia diferida pueden, en algunos casos, llevarse a cabo en tratamiento domiciliario,

Art. 220: La persona que directa o indirectamente sin autorización y requisitos previstos en la normativa correspondiente:

  • 1. Oferte, almacene, intermedie, distribuya, compre, venda, envíe, transporte,

comercialice, importe, exporte, tenga, posea o en general efectúe tráfico ilícito de

sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, en las cantidades señaladas en las escalas previstas en la normativa correspondiente, será sancionada con pena privativa de libertad de la siguiente manera:

  • a) Mínima escala de uno a tres años.

  • b) Mediana escala de tres a cinco años.

  • c) Alta escala de cinco a siete años.

  • d) Gran escala de diez a trece años.

  • 2. Oferte, almacene, intermedie, distribuya, compre, venda, envíe, transporte,

comercialice, importe, exporte, tenga, posea o en general efectúe tráfico ilícito de

precursores químicos o sustancias químicas específicas, destinados para la elaboración

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ilícita de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa de libertad de cinco a siete años.

Si las sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan se oferten, vendan, distribuyan o entreguen a niñas, niños o adolescentes, se impondrá el máximo de la pena aumentada en un tercio. La tenencia o posesión de sustancias estupefacientes o psicotrópicas para uso o consumo personal en las cantidades establecidas por la normativa correspondiente, no será punible.

ilícita de sustancias estupefacientes y psicotrópicas o preparados que las contengan, será sancionada con pena privativa

MARIHUANA

También conocida como mariguana o marijuana, nos referimos a las hojas y flores secas de la planta de origen hindú Cannabis sativa. La Cannabis es una planta herbácea que pertenece a la familia de las Urticaceae. Existe una sola especie que es la Cannabis sativa; L. Cannabis indica y Cannabis americana, que también se han descrito, no son más que variedades agronómicas de aquella. La planta alcanza, por lo general, una altura promedio de dos metros. El tallo es florífero, acanalado. Las hojas son digitadas, simples, pecioladas y estiperláceas. Las hojuelas, que se presentan en número impar, generalmente entre cinco y siete, son lanceoladas y tienen un vértice agudo y el borde aserrado. Las flores se distinguen en masculinas y femeninas. Las flores masculinas son pedunculadas, de tono verde amarillento, pentámeras y haplopétalas. Los estambres tienen filamentos cortos. El polen es pulverulento, abundante, amarillo, en granos redondeados con tres protuberancias equidistantes muy características. Las flores femeninas son sésiles, apétalas y están protegidas por una bráctea que cubre completamente el ovario y se extiende a los estigmas. El estigma es sésil, doble y velloso. El ovario es superior y unisacular.

El fruto es seco, indehiscente, mide alrededor de 5 mm x 4 mm, y contiene una sola semilla; la cascara es dura y brillante, tiene manchas oscuras y dos aristas definidas. La planta, en general, da al tacto una sensación aterciopelada que se debe a la presencia de pelos, los cuales son de dos clases: unicelulares y multicelulares. Los pelos unicelulares son rectos; su base es ensanchada y el vértice agudo, en forma de "espuela de gallo",

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"espina" o "diente de víbora". Algunos contienen un cistolito de carbonato. Los pelos multicelulares son los que secretan la resina; son más o menos largos, y terminan en un extremo en forma de glande o de cabeza de cerillo. La polinización artificial puede realizarse mediante sacudidas de las plantas masculinas sobre las femeninas.

Usos y fuentes

Las preparaciones de Cannabis provienen de dos fuentes: de las flores y hojas de la planta femenina desecada (marihuana o grifa), y de la resina pura (hachís), que es más tóxica. Favorece la producción el cultivo en clima cálido y terreno seco. Han existido intentos por darle aplicaciones terapéuticas en afecciones como el glaucoma agudo, el asma bronquial, y las náuseas y vómitos que acompañan a la quimioterapia; pero sus efectos adversos cardiovasculares y psicológicos restringen su utilidad médica. Sin lugar a dudas, su único uso actual es como droga recreacional, cuyos efectos oscilan entre la euforia y la psicosis maniaca, de acuerdo con la dosis, la personalidad y la actitud del usuario. Se le consume principalmente en cigarrillos y, con menor frecuencia, fumada en pipas o bebida como infusión.

Estructura normal

La planta Cannabis contiene alrededor de 61 compuestos monoterpenoides, llamados cannabinoides. De ellos, el más importante con propiedades psicoactivas es el delta-9- tetrahi-drocannabinol (delta-9-THC). En realidad, todas las partes de la planta, tanto femenina como masculina, contienen la principal sustancia psicoactiva (delta-9-THC). Sin embargo, la mayor concentración está en los extremos floridos (brácteas), y en sentido decreciente en las flores, hojas, estambres, semillas y raíces. De modo general, puede decirse que las plantas femeninas son preferidas porque producen marihuana más potente, debido al elevado contenido de delta-9-THC de las brácteas floridas. La definición de "planta" ha adquirido importancia judicial en juicios por tenencia de marihuana con fines de manufactura.

Marihuana: se obtiene de las flores y hojas de la planta femenina desecada.

Hashish o hachís: Es la resina desecada que se recoge de las flores superiores. Es un aceite oscuro.

Bhang, siddhi o sabji. Se obtiene de los pimpollos de la fruta y hojas secas. Contiene 15 % de principio activo. Se bebe como infusión.

Ganja: Masa resinosa, de tono verdoso. Está compuesta de pequeñas hojas y flores secas de la planta femenina. Contiene 25 % de principio activo. Se fuma en pipa.

Charas: Es un exudado resinoso de las hojas y tallos. Contiene entre 25 y 40 % de principio activo. Se fuma en pipa, mezclada con tabaco.

Sin semilla: Tipo de marihuana que se cultiva en California. Su contenido de principio activo es de 15 por ciento.

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NOMBRES COLOQUIALES

Mariguana

Cáñamo

Marihuana

mota

Cannabis

hoja

Week

Ganja

Hierba

María

bangue de la India vareta

Grifa

Dosis tóxica

Los efectos tóxicos dependen de la personalidad, la actitud del adicto y la dosis de la droga. En realidad, la mayoría de las intoxicaciones en adultos son benignas. Una excepción es la inyección endovenosa de extracto crudo de marihuana, que ha causado disfunción orgánica multisistémica Los niños son más susceptibles a las reacciones tóxicas de la marihuana, pero su recuperación suele ser completa.

Toxico cinética Absorción

Por inhalación se absorbe 18 % de una dosis de delta-9-THC; alcanza la concentración máxima en plasma a los siete u ocho minutos de iniciar el fumado, y la sensación de euforia y taquicardia aparece 20 minutos después del acmé en plasma.

Por ingestión, se absorbe 6 % de la dosis de delta-9-THC; los niveles máximos en plasma se alcanzan a los 45 minutos de la ingestión y permanecen relativamente constantes durante cuatro a seis horas. Por esta vía, los efectos clínicos se inician 30 a 60 minutos después de la ingestión, con un máximo de dos a tres horas después de la misma.

Distribución

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El delta-9-THC es muy liposoluble. Casi 100 % está ligado a proteínas, para distribuirse entre lipoproteínas y albúminas, en proporción de 6 a 4, respectivamente. Después de la inhalación, los niveles en el plasma descienden rápidamente. En cambio, la fase de eliminación es lenta. Los usuarios crónicos parecen metabolizar el delta-9-THC más rápidamente que los no habituados. Así, en los adictos la vida media de los metabolitos cannabinoides es de 28 horas; en los no usuarios es más lenta, de 25 a 57 horas.

Eliminación

Casi todo el delta-9-THC es metabolizado por enzimas del hígado que lo convierten en metabolitos hidroxilados. Menos de 1 % del principio activo es excretado por vía renal sin cambio alguno. La excreción en heces, a través de la bilis, constituye la ruta principal de eliminación de metabolitos cannabinoides no conjugados: 30 % de la dosis endovenosa y 50 % de la dosis oral. La eliminación de estos metabolitos suele ocurrir después de tres días. El delta-9-THC puede atravesar la placenta cuando se halla en niveles elevados en el plasma de la madre. Asimismo, puede eliminarse en la leche materna.

Fisiopatología Sistema circulatorio:

Fumar un cigarrillo con 20 mg de delta-9-THC produce un aumento del volumen sistólico y del pulso, de 24 y 53 %, respectivamente. La presión arterial permanece constante.

Sistema respiratorio

Tanto la inhalación como la ingestión de delta-9-THC producen bronca dilatación en individuos sanos y en individuos asmáticos; el efecto se mantiene por una hora.

Ojos

El fumado de marihuana en individuos sanos voluntarios produjo una ligera constricción de la pupila con preservación del reflejo a la luz, marcada congestión de la conjuntiva, disminución de la lacrimación y reducción de la presión intraocular.

Sistema nervioso central

Los efectos psicomiméticos corno la alteración de la percepción, conciencia, coordinación motora y autopercepción, empiezan a los pocos minutos del fumado y alcanzan su máximo en 20 minutos. En la ingestión, los síntomas aparecen a los 30 a 120 minutos, alcanzan su máximo en dos a tres horas, y duran de dos a cinco horas. En individuos voluntarios aislados, el fumado de un cigarrillo produjo euforia, relajamiento y somnolencia. En cambio, el fumado en grupo promovió interacción social, amistad y risa. La estabilidad en la posición (postura) es la medida más sensible del menoscabo en la función psicomotora debida al consumo de marihuana.

Sistema digestivo

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Se ha informado de la estimulación del apetito, especialmente para dulces, y la sequedad de la boca.

Sistema endocrino.

El fumado de cigarrillos que contienen 40 mg de delta-9-THC (cuatro cigarrillos de 500 mg de marihuana con 2 % de THC) durante un periodo de 14 a 21 días produjo tolerancia a la taquicardia y a los efectos psicotrópicos. La abstinencia después del uso fuerte produce un síndrome leve caracterizado por desasosiego„ inapetencia, insomnio, sedación, náuseas e irritabilidad.

Clínica Intoxicación aguda

Se le llama también ebriedad marihuánica. Se caracteriza por euforia, hiperexcitabilidad, locuacidad; luego, ilusiones y alucinaciones visuales y cenestésicas, estado delirante, desorientación, sensación de desdoblamiento psíquico y notable sugestionabilidad. Hay aumento de la percepción de colores y sonidos; marcada perturbación de la sensación espacio tiempo: "los minutos parecen horas y viceversa; los pies y las manos se sienten distantes".

Hay conciencia de su estado, pero el individuo no puede dominarse. Pasa del estado de excitación al de depresión, que termina en sueño profundo. Es común la amnesia retrógrada. Además, hay taquicardia, taquipnea, palpitaciones, precordialgias, disnea y sequedad de mucosas. Puede durar alrededor de tres horas.

Signos más constantes de la intoxicación aguda en los síndromes o complejos clínicos siguientes:

o

Complejo oculopalpebral: Consiste en midriasis, congestión de la conjuntiva y blefaroestenosis (párpados semicerrados). Este último signo da un aspecto de "achinamiento de los ojos.

o

Complejo dinamo locomotor: Se refiere a la agitación motora y a la firmeza de los movimientos de uno a otro lado.

o

Complejo rinobucofaríngeo: Comprende sequedad de la nariz, boca y faringe; dificultad para escupir y un aliento que algunos denominan de heno quemado.

o Complejo neuropsíquico: Es de características variables. Unas dependen de la estructura psíquica del individuo, y otras de los momentos y de las circunstancias en que se le examino.

De estos complejos, el oculopalpebral se señala como el más constante. Aparece dentro de la media hora siguiente al inicio del fumado y persiste hasta cinco horas después de haberlo dejado de hater.

Intoxicación crónica

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Se caracteriza por episodios de confusión mental, delirios crónicos y, a veces. demencia.

Como estigma somático, el adicto suele presentar una conjuntivitis crónica. La exposición crónica puede aumentar la incidencia de bronquitis, sinusitis, faringitis y rinitis. Al descontinuar el consumo de la droga, pueden ocurrir cuadros depresivos y el síndrome amotivacional. Este síndrome está caracterizado por apatía, disminución de la actividad, perdida de interés, afectividad reducida, irritabilidad, y trastornos del sumo.

En fumadores habituales de marihuana, se ha informado disminución del recuento de espermatozoides, trastornos de la motilidad y anormalidades estructurales. Sin embargo, no se ha establecido la repercusi6n verdadera de tales alteraciones en la fertilidad.

Laboratorio Niveles en sangre.

Después de haber fumado un cigarrillo que contenía 19 miligramos de delta-9-THC, la concentración en plasma llego a su máximo en siete a 15 minutos (50-70 mg/ml), para descender lentamente hasta la línea basal en cuatro horas. Los efectos subjetivos se retardan de 20 a 30 minutos con respecto al nivel máximo en plasma. La inyección conjuntival se ha presentado con niveles de delta-9-THC en plasma que sobrepasa los 5 ug/ml, y ha constituido un criterio más confiable para predecir los efectos clínicos.

La toxico cinética endovenosa es semejante al fumado. En cambio, la droga ingerida resulta con niveles máximos más bajos y tardíos. Así, que el mismo grado de intoxicación en voluntarios desarrollo en plasma niveles de delta-9-THC de 2 a 4 ug /ml después de la ingestión, comparados con los niveles de 9 mg/ml después de la inhalación.

Tamizaje de orina

Las pruebas positivas en orina solamente indican la posibilidad del use previo de marihuana, pero no se correlacionan con el trastorno psicomotor. Un nivel bajo de THC en orina puede deberse a dos situaciones diferentes: una dosis elevada tomada hace mucho tiempo, o una pequeña dosis tomada recientemente.

Después de fumar un cigarrillo de marihuana solo, los cannabinoides pueden ser detectados por uno a dos días, y en ocasiones hasta siete días después. En el usuario crónico pueden identificarse metabolitos de THC en orina durante varias semanas, debido a que el delta-9-THC puede acumularse en la grasa corporal.

Tratamiento

o Estabilizantes: En casos de administración endovenosa de extracto de marihuana cruda, puede sobrevenir hipovolemia por perdida de líquidos por vía digestiva, que requiere equilibrio hidroelectrolítico a fin de evitar trastornos respiratorios e insuficiencia renal aguda, los cuales pueden aparecer varios después exposición. Ante la depresión de la conciencia, deben tomarse medidas semejantes y agregar glucosa, naloxona y tiamina.

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o

Estabilización psiquiátrica: La mayoría de las psicosis inducidas por la marihuana se resuelven en un periodo de seis horas. En casos de intoxicación crónica, suele ser necesaria la administración de diacepam (5 mg endovenoso o 10-15 mg oral) para calmar la excitation psiquica. En caso de alucinaciones persistentes conviene administrar haloperidol (5 mg intramuscular).

o

Descontaminación: El lavado gástrico es recomendable en adultos dentro de las primeras horas subsecuentes a la ingestión de la droga. También son de utilidad el carbón activado y los catárticos.

Pronostico Son frecuentes las recidivas. Muestras para toxicología analítica

Contenido gástrico, en los casos de individuos que degluten los cigarrillos ante la proximidad de la policía. Sangre y orina para identificar metabolitos de la droga.

COCAÍNA

Es una sustancia estimulante del sistema nerviosos central y un agente simpatomimético. Se obtiene de la hoja de la coca, Erithoxylon coca, planta muy común en Bolivia y en el norte de Argentina.

En su forma de base libre es muy poco soluble en agua y soluble en los disolventes orgánicos (alcohol, éter, benceno, etc.); en forma de clorhidrato es soluble en agua, alcohol y cloroformo e insoluble en éter.

Son necesarios de 115 a 120kg de hojas para obtener 1kg de pasta de coca (contiene de un 60 a un 80% de cocaína). Esta pasta, tratada químicamente en un proceso denominado en argot cocinado, da lugar a cocaína.

Se denomina en argot con diversos nombres (coca, nieve, perico, la dama blanca, etc.). Suele consumirse sola o mezclada con otras drogas (la mezcla con la heroína se denomina speedball). Las vías de administración son múltiples: intranasal, mucosa (esnifada), inhalatoria (fumada: la pasta de coca, el bazuco, el crack) o intravenosa.

La cocaína habitualmente consumida es el clorhidrato de benzoilecgonina, que se comporta como una base débil (pKa de 8.6), lo que permite una fácil absorción a través de las mucosas (oral, nasal, gastrointestinal, rectal, uretral y vaginal), aun cuando la vasoconstricción local limita su absorción. Se utilizan diferentes excipientes a concentraciones variables, y en algunos casos en preparaciones de mayor pureza que pueden llegar a tener 100mg. En el momento actual el excipiente utilizado con más frecuencia es la lactosa seguida del manitol.

El principal ingrediente activo de la hoja de coca, la cocaína, fue asilado por el químico alemán Friedrich Gaedcke en 1895. Por sus propiedades anestésica y estimulante, pronto se difundió su uso como droga recreacional en Europa y Estados Unidos de América. Su popularidad aumentó por los ensayos de Sigmund Freud sobre la coca y la incorporación

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de cocaína en el arsenal terapéutico y en bebidas como la Coca Cola y el Vin Mariani. La difusión de la cocaína trajo informes acerca de sus reacciones adversas y la adicción en 1891 y llevó a su prohibición en Estados Unidos de América con el Acta Harrison en

1914.

La forma de presentación tradicional ha sido como cocaína sal (clorhidrato o sulfato de cocaína), que es un polvo blanco, ligeramente picante al gusto y con leve olor aromático. Es termolábil y muy difusible en agua; esta última propiedad es la que permite su absorción por la mucosa de la nariz. El procesamiento del polvo de cocaína requiere éter.

Desde a mediados de la década de 1980 empezó a alcanzar gran popularidad una nueva forma conocida como crack o cocaína free base. Se obtiene “devolviendo” la cocaína sal de alta pureza a cocaína base, mediante un procesamiento que emplea una solución salina (amonio) y un solvente como éter o acetona. La mezcla se separa en dos capas: la superior contiene la cocaína disuelta; el solvente es evaporado quedando los cristales de cocaína casis pura. Sin embargo, posteriormente suele ser adulterada por el productor. La cocaína alcaloide (free base) es una sustancia cristalina, transparente, incolora, inodora y termorresistente, que hace un chasquido o crujido cuando se calienta; de ahí el nombre crack, que significa crujido.

Alternativamente, la cocaína free base puede prepararse mediante el calentamiento de una solución de clorhidrato de cocaína en una cacerola con bicarbonato de sodio hasta que se

forma una “roca” sólida. Se presenta en terrones de 100 miligramos, que se parten en

pedazos, los cuales pueden fumarse directamente.

Patrones de abuso

En las áreas rurales de los Andes, el masticar hojas de coca (cocaísmo) es un hábito que permite que los campesinos sobrellevar la pobreza y el trabajo duro.

Los adictos del mundo occidental la emplean como excitante con el fin de mejorar su autoimagen, o aumentar su actividad o productividad. El uso prolongado de la cocaína puede llevar a un comportamiento compulsivo orientado por las drogas, que causa deterioro físico, económico y social. Los patrones de abuso son la inhalación, el fumado y la inyección endovenosa de la droga.

Por vía oral: es rápidamente hidrolizada en el estómago, quedando inactivada, por lo que es mucho menos tóxica que por otras vías de administración.

Por vía pulmonar (fumada) o intravenosa se detecta de inmediato en el plasma, alcanzándose el pico de máxima concentración a los 5min. Una dosis de 100mg por vía intranasal se detecta en el plasma a los 3min, alcanzando el pico de concentración máxima en 15-30min. Al ser soluble en grasa atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica, lo que permite alcanzar con facilidad el sistema nervioso central (SNC), actuando con especial intensidad en el sistema límbico al potenciar la transmisión dopaminérgica.

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Inhalación: Es una vía favorita de los usuarios. Los cristales de cocaína triturados hasta ser convertidos en un polvo fino que se coloca en líneas sobre una superficie dura, lisa. Cada línea representa entre 10 y 35 miligramos de cocaína. El usuario inhala el polvo por medio de un cilindro de papel que introduce por los orificios nasales, permitiendo su absorción por la mucosa de la nariz. El efecto eufórico empieza en pocos minutos y dura de 20 a 45 minutos. Después sobreviene insomnio, irritabilidad y depresión que, a su vez, induce al empleo continuo de la droga.

Fumado: Es posible hacerlo con el crack, que por ser termorresistente puede mezclarse en un cigarrillo y ser fumada, o calentarse en una pipa y ser inhalada. Al ser fumada, la cocaína se absorbe rápidamente y a través de la circulación pulmonar pasa al cerebro en menos de 10 segundos. El efecto eufórico se intensifica y condensa en tres a cinco minutos, y es seguido por un estado de disforia y ansiedad con gran compulsividad, en muchos casos.

Uso endovenoso: Con frecuencia se trata de adictos endovenosos a múltiples drogas, que recurren cuando sus preferencias habituales no están disponibles. Por esta vía, la cocaína causa demasiada hiperactividad y excitación en algunos adictos, quienes prefieren combinarlas con otras drogas, como la heroína.

Etiología

En la mayoría de los casos, es accidental por sobredosis.

Body packer síndrome o Síndrome del cuerpo-empaque. Esta entidad consistiría en los aspectos siguientes:

  • a. Pasajero de avión procedente de Sudamérica.

  • b. Muerte rápida, precedida de agitación, dificultad respiratoria, hipertermia, convulsiones, midriasis y coma.

  • c. Escenario de la muerte en hotel o casa, donde se encuentran laxantes y dispositivos para enema.

  • d. En radiografías o en la autopsia, se descubren en el tracto gastrointestinal condones o bolsitas de material plástico repletos de cocaína.

Toxicocinética

Absorción: La cocaína es absorbida rápidamente por inhalación, ingestión y fumado. La cocaína es absorbida en el organismo más rápidamente mediante fumado, seguido por inyección endovenosa, inhalación e o ingestión.

Inhalación: Alcanza una concentración máxima en plasma a los 15 o 60 minutos. El efecto eufórico máximo se produce después de los 15 o 20 minutos.

En dosis terapéutica, la absorción es completa en cuatro horas.

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Ingestión: La cocaína ingerida alcanza sus niveles máximos en sangre entre 50 y 90 minutos. La cocaína se absorbe mejor en el medio alcalino del intestino delgado que en medio ácido del estómago.

Fumado: Cuando se fuma, el crack o cocaína free base es absorbida de manera rápida y completa a través de la circulación pulmonar. El efecto psicológico y fisiológico de 15 miligramos de esta forma es similar al obtenido con 20 miligramos de clorhidrato de cocaína por vía endovenosa. La euforia se produce entre seis y 11 minutos.

Vía Endovenosa: La toxicocinética de la cocaína es similar al fumado, aunque los efectos fisiológico y psicológico aparecen varios minutos antes.

Distribución: En la autopsia, la concentración más elevada se encuentra en el riñón y la orina, seguida por el cerebro, sangre, hígado y bilis. La vida media aparente de la cocaína es de alrededor de 0.9 hora con la ingestión de la dosis terapéutica, comparada con 1.3 horas cuando se inhala, lo cual puede ser reflejo de la absorción nasal continua.

El nivel de cocaína en sangre permanece detectable de cuatro a seis horas. En los usuarios crónicos, el promedio de vida media en sangre es de 48 minutos después de una inyección de 32 miligramos por vía endovenosa.

La cocaína se difunde fácilmente a través de la barrera hematoencefálica. Por lo contrario, su metabolito, la benzoilecgonina, la pasa con dificultad. En los niveles máximos en sangre después de exposiciones agudas, el rango de cocaína cerebro/sangre por encima de 10 suele corresponder a sobredosis. Un rango 1-1.5 sugiere acumulación crónica por uso prolongado o una exposición ocurrida ocho o más horas antes.

Eliminación: La cocaína se elimina de modo rápido y casi totalmente metabolizada por las colinesterasas de la sangre. Sólo menos de 1 a 9% no sufre cambio.

La vida media de eliminación también depende de las rutas de absorción: al fumar 56 minutos; por vía endovenosa 78 minutos, por inhalación 80 minutos.

Los principales metabolitos en orina, en orden de importancia, con los siguientes:

Metilo de ecgonina, que representa 32 a 49% de ellos, y que es inactivo. Benzoilecgonina, que representa de 29 a 45% de de los metabolitos urinarios. Norcocaína, constituye la metilación de una pequeña fracción de la cocaína. Representa de 2.6 a 6.2% de los metabolitos urinarios. Aunque es activo, se cuestiona su contribución en el efecto de la droga. Después de la administración intranasal de 1.5mg/kg, la cocaína puede detectarse hasta ocho horas después, y en algunos casos límites aun a las 12 horas. La benzoilecgonina puede identificarse en orina por técnicas de cromatografía. El radioinmunoensayo permite la identificación de metabolitos hasta 90 a 144 horas.

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En consumidores (que abusan) de cocaína que son también alcohólicos puede encontrarse el cocaetileno, un metabolito activo de la cocaína, el cual es formado por la esterasa del hígado. En ausencia de etanol, dicha enzima metaboliza la cocaína a benzoil ecgonina.

Moriya y Hashimoto (1996) han encontrado acerca del cocaetileno los aspectos siguientes:

  • a) En las muestras posmortem es más estable que la cocaína.

  • b) El músculo y el cerebro son las muestras de elección para determinar tanto cocaetileno como cocaína en el cadáver.

  • c) Las bacterias de la putrefacción no tienen capacidad para producir cocaetileno, aun en presencia de cocaína y etanol endógeno.

Además, el cocaetileno tiene gran afinidad por el transportador de dopamina en el cerebro. Esto podría explicar el aumento de la euforia que se experimenta cuando se ingieren alcohol y cocaína conjuntamente.

Tolerancia. Algunos adictos crónicos pue- den tolerar dosis que superan un gramo de cocaína, que suele ser la dosis letal.

Interacciones. La cocaína tiende a producir hiperglucemia. Los medicamentos que afectan el metabolismo de las catecolaminas, como los antidepresivos tricíclicos, la dopamina y la alfametildopa, aumentan los efectos simpaticomiméticos de la cocaína.

Por la tendencia de la cocaína en sobredosis (dosis no terapéutica) a producir depresión cardiovascular y arritmias cardiacas, su uso es un riesgo en cardiópatas.

Fisiopatología

La cocaína es un potente estimulante del sistema nervioso central y un agente simpatomimético, principalmente a través de la norepinefrina y la epinefrina.

Sistema nervioso central. En dosis progresivas, causa primero estimulación de la corteza cerebral (euforia, hiperactividad, desasosiego y locuacidad); luego, al activar centros cerebrales inferiores causa temblor, hiperreflexia y convulsiones.

En dosis elevadas, a la fase de excitación sigue una fase de depresión, caracterizada por coma, hiporreflexia y depresión cardiorrespiratoria.

La muerte puede producirse por depresión respiratoria o por paro cardiaco.

Se cree que la acción estimulante de la cocaína sobre el sistema nervioso central puede ser mediante la potencialización de las catecolaminas o deprimiendo vías inhibitorias centrales.

En cuanto a su efecto sobre el comportamiento y las convulsiones por el uso crónico, se atribuyen a la estimulación farmacológica del sistema límbico.

La cocaína actúa en la fase aguda provocando un bloqueo de la recaptación presináptica y aumentando la liberación de los precursores de los neurotransmisores en la sinapsis;

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provoca un bloqueo en la recaptación de dopamina, noradrenalina, serotonina y su precursor metabólico (triptófano). El uso crónico provoca una depleción de neurotransmisores y una hipersensibilización de los receptores postsinápticos para los neurotransmisores. En el caso de la serotonina el uso crónico determina una inhibición de la triptófano-hidroxilasa en los niveles cerebrales de serotonina. La cocaína tiene un poder anestésico local por la inhibición de los canales de sodio.

La cocaína también bloquea los canales de potasio y en algunas membranas celulares provoca un bloqueo de los canales de intercambio de sodio/calcio.

Sistema circulatorio. Aun dosis bajas de cocaína (25 mg), por vía endovenosa elevan la presión de la sangre y aceleran el pulso. Esta respuesta simpaticomimética se atribuye al bloqueo del consumo de epinefrina y norepinefrina, con el consiguiente aumento de la concentración de neurotrasmisores en los receptores adrenérgicos.

Con dosis elevadas de cocaína se puede producir el paro del corazón, por alteraciones de la permeabilidad de la membrana al sodio.

Sistema respiratorio. Por estimulación central, la cocaína causa al comienzo taquipnea, pero si se aumenta la dosis puede deprimirse la respiración (cianosis e hipoxemia) hasta ocasionar la muerte.

Regulación térmica. En dosis elevadas, la cocaína produce hipertermia al aumentar la producción de calor (por efecto psicomotor) y disminuir la pérdida de calor (por acción sobre centros termorreguladores).

Pupilas. Causa midriasis por efectos adrenérgicos sobre los músculos radiales del iris.

Sistema digestivo. La cocaína produce náuseas y vómito por estímulo del centro del vómito, y diarrea y cólicos abdominales por efectos simpaticomiméticos sobre la red intestinal.

Anafilaxia. Se considera muy rara la anafilaxia para la cocaína pura. Se cree que podría deberse a drogas más alergénicas, contenidas como impurezas en la cocaína de la calle.

Clínica

El cuadro clínico depende de la dosis ingerida y de la susceptibilidad del intoxicado. Existen formas sobreagudas que evolucionan rápidamente, provocando la muerte por un colapso respiratorio. La intoxicación aguda presenta una clínica muy variable, que puede evolucionar en tres fases, que se inician con síntomas de excitación y finalizan con depresión del sistema nervioso central:

  • 1. Primera fase: excitabilidad, inestabilidad emocional, ansiedad, cefaleas, náuseas, vómitos, midriasis, nistagmos vertical, bradicardia, hipertensión, taquipnea (aunque a veces se produce hipotensión y taquicardia), arritmias, vasoconstricción periférica, alucinaciones, alteraciones de las sensaciones tácticas: hormigueos y sensación de pequeñas arañas caminando bajo la piel o signo de magnan, y fasciculaciones musculares.

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2.

Segunda fase: convulsiones tónico-clónicas parecidas al gran mal, aumento en la frecuencia del pulso y de la presión arterial, cianosis, disnea con respiración irregular y acidosis láctica.

  • 3. Tercera fase: parálisis muscular, pérdida de reflejos, fallo respiratorio, cianosis, fracaso circulatorio, coma y muerte.

El diagnóstico en las intoxicaciones agudas leves, o en la primera fase, puede orientarse por la euforia, verborrea, escalofríos, hiperactividad y midriasis; en las formas graves, las convulsiones con arritmias e hipertensión exigen un diagnóstico diferencial. Pueden aparecer psicosis paranoides muy graves con una alta carga de agresividad.

Intoxicación aguda. De acuerdo con Gay (1982), puede dividirse en tres fases:

  • 1. Estimulación temprana:

    • a) Sistema nervioso central: euforia, locuacidad, excitación, aprensión, comportamiento irritable, midriasis, cefalea, náuseas, vómito, mareos, temblores, tics, psicosis, alucinaciones, sacudidas, bruxismo.

    • b) Sistema circulatorio: pulso acelerado, hipertensión arterial, fiebre, palidez, extrasístoles.

    • c) Sistema respiratorio: aumento de frecuencia y profundidad respiratorias.

  • 2. Estimulación avanzada:

    • a) Sistema nervioso central: convulsiones tonicoclónicas, hiperreflexia, status epilepticus, disminución de la conciencia.

    • b) Sistema circulatorio: marcado aumento del pulso y de la presión arterial.

    • c) Sistema respiratorio: cianosis, disnea, respiración irregular.

  • 3. Depresión:

    • a) Sistema nervioso central: parálisis muscular, arreflexia, coma y muerte.

    • b) Sistema circulatorio: hipotensión, hipertermia, insuficiencia circulatoria, paro cardiaco y muerte.

    • c) Sistema respiratorio: insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, cianosis, tono “ceniza”, y muerte.

  • Muerte

    Las dosis tóxicas mortales con muy variables y depende de la vía de administración (de 1-2g por vía oral y de 75 800mg por vía intravenosa o subcutánea). Algunos agonistas opiáceos tienen acciones sinérgicas con la cocaína. La naloxona, sorprendentemente, potencia los efectos euforizantes y estimulantes de la cocaína.

    77

    Con frecuencia, las muertes causadas por cocaína pasan inadvertidas, porque los métodos de tamizaje rutinario pueden dar resultado negativo debido a la rapidez con que la droga se elimina.

    Se ha atribuido a la cocaína el desarrollo de infartos agudos del miocardio en individuos entre 19 y 44 años (Regler y Marks, 1986). En nuestro criterio, en la actualidad debe sospecharse la presencia de cocaína ante toda muerte por infarto del corazón en adulto joven sin manifestaciones previas de afección coronaria.

    En cuanto a la rapidez de la muerte por esta droga, suele producirse de manera inmediata por colapso respiratorio cuando la cocaína es inyectada, y puede demorarse hasta una hora con convulsiones agónicas cuando ha sido inhalada o ingerida.

    Si bien, la mitad de las muertes debidas a la cocaína ocurren por inyección endovenosa, todas las demás vías de administración también han originado decesos.

    Por otra parte, hasta 30 % de muertes relacionadas con cocaína, implica el uso simultáneo de heroína (Nakamura y Nouguchi).

    De manera general, la muerte rápida por cocaína se produce por dos mecanismos:

    • a) Arritmia cardiaca por la acción directa de la cocaína sobre el miocardio.

    • b) Paro cardiorrespiratorio por la acción de sobredosis de cocaína sobre el sistema nervioso central.

    Síndrome de muerte súbita durante forcejeo. En 1985, Wetli y Fishbain llamaron la atención acerca del síndrome de muerte súbita en el individuo en delirio con agitación inducido por cocaína, que requería ser detenido ya fuera por guardias de seguridad, personal médico, familiares o policías, según las circunstancias.

    El repentino paro cardiorrespiratorio que en tales condiciones puede presentar el individuo durante las maniobras para sujetarlo, o poco después, suele ser consecuencia de los efectos simpaticomiméticos de la cocaína.

    El patólogo forense debe tener muy presen- te esta eventualidad para establecer la correcta causa de muerte, y evitar confusiones con otras lesiones que sólo tuvieron un papel secundario (contusiones leves en la cabeza o extremidades, sufridas durante la detención) (Mirchandani y cols., 1994).

    Con una perspectiva epidemiologíca, Ruttenberg y cols. (1997) han formulado los factores de riesgo y el posible mecanismo de este síndrome mortal de delirio con agitación inducido por la cocaína. Como factores de riesgo establecen raza negra, sexo masculino, edad promedio de 31 años. Estos individuos suelen tener buen índice de masa corporal y son propensos a morir mientras están bajo custodia policial. El posible mecanismo de este síndrome sería el siguiente: el uso crónico de la cocaína desorganiza la función dopaminérgica y, cuando a esta condición se agrega la administración reciente de la droga, puede precipitarse agitación, delirio, hipertermia, rabdomiólisis y muerte súbita.

    Complicaciones cardiovasculares

    78

    El abuso de cocaína puede originar aumento de pulso y presión arterial y arritmias ventriculares, especialmente en personas con enferme- dad cardiaca previa.

    Sin embargo, este no es un prerrequisito in- dispensable para el desarrollo de complicaciones circulatorias. En efecto, se ha informado de casos sin enfermedad cardiaca preexistente, donde la cocaína afectó el tono de las arterias coronarias o la formación de trombos.

    Complicaciones psiquiátricas

    Dependiendo de la dosis, cronicidad, personalidad y predisposición genética, la cocaína produce manifestaciones psiquiátricas que van de la euforia a la forma esquizofrénica.

    Dichas manifestaciones pueden agruparse en tres síndromes:

    Síndrome de euforia. Se caracteriza por euforia, labilidad afectiva, aumento de la actividad intelectual, exagerado estado de alerta, hiperactividad, anorexia, insomnio, hipersexualidad y tendencia a la violencia. La distorsión del pensamiento puede llevar al suicidio y al homicidio. Los trastornos del juicio y de la atención aumentan la posibilidad de accidentes.

    Síndrome de disforia. Se caracteriza por tristeza, melancolía, apatía, incapacidad para concentrarse, ilusiones dolorosas, anorexia, insomnio.

    Psicosis esquizofreniforme. Hay alucinaciones táctiles; el paciente cree sentir que pequeños animales caminan debajo de su piel (signo de Magnan), alucinaciones visuales que lo hacen ver luces relampagueantes en la visión periférica, llamadas luces de nieve. Por lo general, después de cinco días de abstinencia, el paciente retorna a su personalidad normal. Cuando persisten los síntomas más allá de dicho periodo, debe considerarse que existe un trastorno psiquiátrico subyacente.

    Complicaciones metabólicas de la intoxicación cocaínica hemos de destacar la hipoglucemia y la acidosis que provoca alteraciones en la contractibilidad miocárdica y puede potenciar la acción de las catecolaminas.

    Complicaciones según la vía.

    Además de los accidentes por sobredosis, las complicaciones más frecuentes del uso crónico en el caso de la vía nasal son: rinitis, erosiones de la mucosa nasal, perforación del septum nasal y sinusitis.

    Por vía intravenosa o inhalatoria (fumada) son bronquitis, paro respiratorio, fibrilación ventricular y paro cardíaco, hemorragias cerebrales, hipertermia y convulsiones, además de los riesgos propios genéricos de cualquier droga por vía parenteral (abscesos, hepatitis sérica, SIDA, etc)

    79

    Síndrome de abstinencia

    Sintomatología caracterizada por insomnio, irritabilidad, depresión, cansancio, alteraciones de la memoria y de la concentración, cuadros paranoides, letargia y aumento del apetito; pueden aparecer hipersomnolencia al control de la ansiedad que, si es importante, requiere la administración de benzodiazepinas.

    Laboratorio

    • Métodos analíticos. Los procedimientos de tamizaje para detectar el consumo de cocaína suelen consistir en la cromatografía de capa fina de muestras de orina para determinar la presencia de su principal metabolito, la benzoilecgonina.

    • El método identifica cocaína no modificada y otras drogas de abuso, así como las concentraciones de benzoilecgonina en niveles tan bajos como 2 ug/ml.

    • Condiciones de conservación de muestras. Cuando hay alcalinidad y temperatura tibia, la degradación de la cocaína a benzoilecgonina continúa después de la muerte. Para evitarlo, se aconseja agregar a las muestras fluoruro de sodio al 0.5 % y mantenerlas a -4*C.

    • Niveles. Por ser más elevadas las concentraciones de la droga en la orina, el tamizaje de este líquido orgánico es más efectivo que el de muestras de sangre.

    Orina. La cocaína no modificada después de la inhalación de la dosis de 1.5 mg/kg llega a su máxima excreción en orina a las dos horas, y generalmente puede detectarse durante ocho horas, y deja de aparecer después de 24 horas.

    Con respecto al metabolito benzoilecgonina, su concentración máxima en orina ocurre entre cuatro y seis horas después de la inhalación, para disminuir lentamente durante los siguientes días.

    En ausencia de uso crónico de cocaína, la relación entre las concentraciones de cocaína (C) y benzoilecgonina (BZ) permite establecer el tiempo de la exposición. Así, la proporción BZ/C en orina sugiere una exposición mayor de 10 horas, previas a la toma de la muestra.

    Sangre. La dosis de 2 mg/kg inhalada pro- duce una concentración máxima en plasma de 0.161 1g/ml a la hora; y por vía oral 0.21 1g/ml a la hora.

    Los efectos dependen de si la concentración de cocaína está en ascenso o en descenso. Niveles:

    Nivel tóxico de cocaína en plasma 0.0184 ug/ml.

    Nivel tóxico de cocaína en suero 2 ug/m.

    Nivel mortal de cocaína en sangre 0.1-0.6 ug/ml.

    Muerte súbita con psicosis y agitación 0.6 mg/l.

    80

    Según el criterio de Mittleman y Wetli (1991) el rango de la concentración en sangre, observado en muertes por cocaína, continúa siendo controvertido para patólogos y toxicólogos que traten de correlacionar las concentraciones crecientes de la droga en sangre con la muerte: la concentración en sangre puede oscilar de no detectable a más de 60 mg/l. Los mismos autores señalan que “la putrefacción avanzada puede dar como resultado la no detección en sangre y, por tanto, problemas con la certificación del deceso. Sin embargo, si la totalidad de la investigación es fuertemente sugestiva de intoxicación por cocaína, entonces el médico certificador puede llegar a la conclusión obvia, a pesar de la falta de la información toxicológica de apoyo. Dado que la cocaína se concentra en

    el cerebro, la no detección en la sangre no excluye la muerte por intoxicación. En la experiencia de los citados autores, se han detectado concentraciones elevadas de cocaína en el cerebro aun en casos con descomposición avanzada. Igualmente es motivo de

    confusión el hecho de que muertes relacionadas con cocaína y la llamada “muerte natural”

    estén asociadas con pequeñas concentraciones de la droga (0.5 mg/l o menos). Estos datos no deben sorprender si se considera que bajas dosis asociadas con anestesia para laringoscopía pueden culminar en seria arritmia cardiaca. Es más, la concentración media para la muerte por intoxicación es de 2 mg/l, un nivel mucho menor que el promedio de 5 a 6 mg/l informado en la bibliografía (Baselt y Cravey, 1985). Por tanto, la estimación de una dosis mortal mínima de cocaína llega a ser discutible en cada caso (Smart y Anglin,

    1987).

    Tratamiento

    Los mayores riesgos para la vida del paciente, entre otros, son las convulsiones intratables, el paro respiratorio, la hipertermia y las arritmias.

    Convulsiones. Tienen como tratamiento de elección el diacepam, en dosis de 0.1 a 0.3 mg/kg hasta 10 mg en el adulto.

    Hipertermia. Cuando sobrepasa 40.5 DC, se requiere colocar al paciente en baño frío con monitoreo de signos vitales cada 10-15 minutos, hasta que la temperatura descienda a 39

    “C.

    Hipertensión arterial. Debido a la brevedad usual de la fase estimulante de la cocaína, a menudo no es necesario tratar la hipertensión arterial y la taquicardia.

    Calabuig, el cuadro hipertensivo se suele responder al tratamiento con benzodiazepinas al atenuar los efectos estimulantes de la cocaína en el SNC. En casos de ausencia se pueden utilizar nitroprusiato o nitroglicerina, esta última sustancia es la elección si el paciente refiere dolor torácico.

    Arritmias cardiacas. Se ha indicado el propanolol cuando aparecen durante el uso terapéutico de la cocaína (como anestésico local de mucosas). La lidocaína es efectiva cuando se trata de sobredosis; sin embargo, en algunas circunstancias es una de las sustancias adulterantes, lo que puede crear el riesgo de efectos tóxicos.

    Calabuig, la arritmia cardíaca se trata con propanolol (1 o 2mg, por vía intravenosa o 10- 20mg por vía oral, cada 4 horas)

    81

    Hipotensión arterial. En la última fase depresiva de la sobredosis, puede ser necesario administrar dopamina y norepinefrina (Levofed). Calabuig, los casos de hipotensión pueden tratarse con la administración de fluidos por vía parenteral, y en los casos graves se puede utilizar noradrenalina. Psicosis esquizofreniforme. Puede ser útil para tratarla con butirofenonas, haloperidol (2- 5 mg intra- muscular/ dos veces al día), cuando ha desaparecido la amenaza de convulsiones. Está contraindicado el uso de la fisostigmina por el peligro de arritmias. Para Virmani y cols. (1988), la necrosis de bandas de contracción solo se encontró en 25

    % de una serie de 40 casos de homicidio y “muerte natural” asociada con el uso de cocaína

    y, por tanto, no lo consideran un criterio confiable de toxicidad por cocaína y únicamente le conceden valor como evidencia adicional de apoyo de tal condición.

    Dependencia crónica. El tratamiento comprende los siguientes enfoques:

    Conductual. Es un método para ayudar al adicto a reconocer el efecto destructivo de la cocaína y la necesidad de evitar su uso.

    De soporte. Consiste en la formación de grupos de autoayuda y de apoyo familiar para disociar al enfermo de las fuentes y situaciones en que pueda hallar la droga.

    Psicodinámico. Por ejemplo, la terapia para ayudar al adicto a entender la necesidad por la cocaína y los métodos de satisfacer esta necesidad sin drogas.

    El tratamiento en la intoxicación leve. Consiste en una terapéutica de soporte control y vigilancia de las constantes vitales. Si hay que sedar al paciente, se administrará diazepam (10mg, im o iv), repitiendo la dosis cada 2 horas, hasta conseguir la sedación. En las intoxicaciones graves, lo importante son el mantenimiento de las funciones vitales y un tratamiento de las funciones sintomático con un control estricto de la acidosis láctica. Las convulsiones, que suelen ser prolongadas y recurrentes se tratan con diazepam.

    Tratamiento por Intoxicación de Speed-Ball, la administración de naloxona debe realizarse con precaución (administración más lenta y a menores dosis), ya que puede provocar una estimulación de los efectos de la cocaína. El uso de flumazenilo en un paciente con intoxicación aguda por cocaína puede potenciar la aparición de convulsiones, por lo que puede ser peligrosa. La cocaína es un antagonista GABA-érgico, esta acción puede ser bloqueada por las benzodiazepinas y potenciada y exacerbada por el flumazenilo.

    En el caso de rotura de los contenedores en las personas que transportan la droga en el tracto gastrointestinal (body packers, se produce una exposición a una sustancia muy pura y a concentraciones muy altas. En estos casos puede utilizarse el carbón activo, en dosis sucesivas (su máxima capacidad de absorción es a pH7). Si el paciente está asintomático pueden utilizarse laxantes salinos (sulfato sódico, sulfato de magnésico, citrato de

    82

    magnesio, etc). Es necesario el ingreso hospitalario y la observación al menos durante 24h como mínimo, siendo a veces necesario un período de observación más amplio.

    Aspectos medicolegales

    Para Mittleman y Wetli (1991), “el fenómeno tóxico debido a la cocaína debe ser

    sospechado cuando el escenario, el estilo de vida, la historia o el evento terminal sugieren

    un incidente en el cual el uso de la droga pudo haber estado presente”. Y agregan estos autores que “aunque los hallazgos de autopsia puedan ser enteramente

    inespecíficos (por ejemplo: edema pulmonar, congestión visceral), la característica importante es, a menudo, la ausencia de alteraciones anatómicas que expliquen la muerte adecuadamente. Es más, aun en presencia de alteraciones como aterosclerosis oclusiva severa en las arterias coronarias, muchas veces persiste la pregunta si la cocaína

    contribuyó o causó la muerte. Usualmente, la evaluación de la totalidad de la prueba

    combinada con los análisis toxicólogos determinará la respuesta”.

    Cuando hay enfermedad preexistente cardiaca y cerebrovascular, la presencia de cocaína en sangre no debe considerarse una mera coincidencia sino un factor contribuyente de la

    muerte y, en criterio de los citados autores, la manera de muerte debe establecerse como accidental, ya que la droga ha de verse como una variable independiente que exacerbó un

    proceso natural subyacente. “Para certificar la defunción, la toxicidad de la cocaína es registrada como una causa próxima o un factor contribuyente de la muerte” (Mittleman y

    Wetli, 1991).

    En palabras del maestro costarricense Carlos Tiffer: “Se trata de una actuación u omisión que afecta la salud de una persona”. La conducta que lleva a la producción de un daño

    puede ser dolosa o culposa. En la conducta que busca de modo intencional causar el daño, a sabiendas de la ilicitud de su acto, y que al cometerlo realizará un hecho tipificado como delito, el autor incurre en responsabilidad dolosa.

    En la responsabilidad culposa, el autor no sabe ni quiere causar un daño; este se produce por una falta de diligencia o cuidado.

    Anatomía patológica

    Se mencionarán las alteraciones anatómicas que se han descrito en el corazón y en los pulmones, en estos últimos, específicamente aso- ciados a la inhalación de crack.

    Piel. Los adictos a la cocaína desarrollan con frecuencia una callosidad en el lado radial del dedo pulgar por el uso de encendedores portátiles.

    Se ha informado de excoriaciones en la piel de antebrazos y piernas, como resultado de las alucinaciones táctiles que hacen sentir al adicto pequeños animales debajo de la piel (signo de Magnan).

    Los hallazgos típicos de la administración reciente de cocaína por vía endovenosa consisten en marcas de punción rodeada por palidez, debida a vasoconstricción y equimosis periférica.

    83

    Estas heridas punzantes a menudo están a lo largo del trayecto de la vena y son numerosas, como reflejo de la corta vida de la cocaína que obliga a frecuentes inyecciones.

    Quienes se aplican cocaína por vía endovenosa pueden desarrollar cicatrices planas y atróficas. Esto se debe a que el adicto, por lo general, sólo se inyecta materiales solubles, como clorhidrato de cocaína y manitol; en cambio, en caso de otras drogas, se inyecta en la vena excipientes de preparados para la vía oral, como talco o almidón, y esto origina granulomas de cuerpo extraño que dejan cica- trices hipertróficas. No obstante, debe aclararse que de modo ocasional pueden encontrarse nódulos con cristales microscópicos de talco en quienes se inyectan cocaína por vía endovenosa.

    Otro hallazgo es de úlceras de la piel, de fondo claro y márgenes perlados, múltiples, confluentes y que no necesariamente aparecen en sitios de inyección.

    Asociada con el abuso endovenoso, pueden desarrollarse áreas de fascitis necrosante acompañados por linfedema de una extremidad. Las inyecciones subcutáneas pueden originar lesiones similares.

    Senos paranasales y boca. En el abuso de cocaína, la irritación de la mucosa nasal probablemente se deba al segmento clorhidrato de la molécula que lo proporciona hidrosoluble y ácido. A ello contribuyen los bordes de los cristales y polvo de cocaína. La propiedad vasoconstrictora de la droga contribuirá a la necrosis del septum nasal, junto con las infecciones. La necrosis y la inflamación pueden ser extensas y dar origen a rinorrea, dolor, costras, epistaxis, congestión, anosmia, nariz en silla de montar, rinolalia, silbido y reflujo oronasal por perforación del paladar duro.

    La localización de la perforación es variable y depende del lugar donde el cocainómano coloque el extremo del dispositivo de inhalación. Con el uso crónico puede ser destruido el septum por completo. Las márgenes del defecto (que por lo general es redondo) y, a menudo, la mucosa adyacente son eritematosas. Puede haber evidencia toxicológica de insuflación nasal aun después de unos días de hospitalización, especialmente si se usan frotis nasales preservados en metanol. En biopsias se ha demostrado engrosamiento de la túnica media de arteriolas de la submucosa, como resultado de vasoespasmo crónico por la cocaína. En nuestra experiencia, el compromiso del tabique nasal no se presenta con la frecuencia que se ha pretendido señalar.

    Se ha informado de gingivitis necrosante después de la aplicación de cocaína en las encías, lo cual también se ha atribuido a la vasoconstricción ( (Wetli, 1991)). Patología cardiaca relacionada con cocaína (en este tema se seguirán los trabajos de Karch y Billingham, 1988) (Billingham, 1988) Síndrome de muerte súbita. El hallazgo microscópico más significativo fue la necrosis en bandas de contracción, más difusa y abundante que en el grupo control. Se ha atribuido a la contracción temporal de pequeños vasos del corazón. También se han descrito focos de infiltrados linfocitarios.

    84

    Kolodgiere y cols. (1991) han demostrado células cebadas en segmentos coronarios de pacientes con trombosis y severa aterosclerosis. Con base en este hallazgo, ellos reiteran que la liberación de histamina por las células cebadas puede originar vasoespasmo en coronarias ateroscleróticas, el cual resulta en trombosis plaquetaria.

    Enfermedad isquémica del corazón. Se ha descrito con aterosclerosis coronaria, con hiperplasia de la túnica íntima de las coronarias, y por espasmo de arterias coronarias.

    Miocarditis. Se han descrito dos tipos: eosinofílica y linfocítica. La miocarditis eosinofílica usualmente es el resultado de una reacción de hipersensibilidad. La miocarditis linfocítica se presenta con fibrosis microfocal e intensa necrosis de bandas de contracción.

    Necrosis de bandas de contracción. En el caso de la cocaína, se piensa que el mecanismo es iniciado por altos niveles de norepinefrina circulante, los que a su vez elevan al calcio intracitosólico.

    Enfermedad valvular. Se ha descrito endocarditis, casi siempre en relación con la administración endovenosa de cocaína.

    Insuficiencia cardiaca crónica. Se ha descrito “cardiomiopatía por cocaína” con dilatación, y en la cual hay fibrosis microfocal, infiltrado linfocitario focal; pero la hipertrofia y las anormalidades nucleares son menores que en otras cardiomiopatías. La insuficiencia cardiaca se atribuye al daño muscular isquémico y al efecto crónico de las catecolaminas.

    Patología pulmonar asociada con cocaína (en este tema se seguirán los trabajos de (MAYO, 1994))

    Tórax y mediastino. Se ha asociado la cocaína con edema pulmonar, neumonía por hipersensibilidad, hemorragia alveolar difusa, bronquiolitis obliterante y anormalidades de la función pulmonar.

    Hemorragia pulmonar. Se atribuye al daño anóxico de las células, debido a la vasoconstricción.

    Edema pulmonar. Algunos la adjudican al aumento de la permeabilidad por efecto directo de la cocaína free base inhalada.

    Trastornos vasculares. Aún es motivo de controversia el efecto de la cocaína sobre los vasos pulmonares. Estos trastornos pueden consistir en:

    • a) Microembolismo.

    • b) Hipertrofia de la túnica media de arterias.

    • c) Espasmo con trombosis e infarto pulmonar.

    85

    Enfermedades intersticiales. Se atribuyen a los adulterantes de la droga. Se ha descrito granulomatosis por celulosa y por talco, y fibrosis intersticial, parecida a la neumoconiosis del sílice.

    Enfermedades mediadas inmunológicamente. En algunos individuos la cocaína actuaría como hapteno, y así se habla de enfermedad pulmonar por hipersensibilidad. Se han descrito también casos de asma bronquial que se explican por hi- perreactividad del bronquio ante la inhalación de cocaína.

    Trastornos por inhalación. Se pueden citar depósitos carbonáceos, aspiración de cuerpos extraños y trauma térmico.

    Barotrauma. Se mencionan neumotórax y neumoperitoneo.

    En conclusión, los cambios pulmonares causados por la cocaína siguen siendo poco claros (Mittleman y Wetli, 1991).

    Cerebro

    La complicación cerebral mejor establecida probablemente sea el infarto y la hemorragia intracerebral debida a hipertensión o vasoespasmo por la cocaína. También se ha descrito

    Medicina legal toxicológica engrosamiento de la túnica media de pequeños vasos cerebrales (vasculitis cerebral).

    Tracto gastrointestinal

    Las complicaciones vistas pueden ser consecuencia del consumo oral o del resultado indirecto de otras modalidades de administración.

    El síndrome del cuerpo empaque, aparte de la obstrucción intestinal y la mera presencia de las pequeñas bolsas con la droga, es el único hallazgo anatómico de interés. En ocasiones, hay intensa congestión de la mucosa en el sitio de los paquetes. La hiperemia puede ser de tal intensidad que la impresión macroscópica inicial puede ser de necrosis aguda masiva.

    La ingestión de clorhidrato de cocaína usualmente está relacionada con el síndrome del cuerpo empaque y sólo rara vez se utiliza como una ruta primaria recreacional; sin embargo, es conocido el hecho de que algunos individuos se tragan el clorhidrato de cocaína para evitar la detección y arresto policial.

    Por otra parte, isquemia intestinal y colitis han sido asociadas con el uso de la droga y se atribuyen a sus propiedades vasoactivas.

    La diarrea y la colitis no infecciosa que afecta al ciego y al colon ascendente se han asociado al uso frecuente del crack.

    Hígado

    Se ha informado de hepatotoxicidad de la cocaína tanto en animales como en humanos. Los hallazgos incluyen necrosis periportal, mediozonal y perivenular. Kanel y cols.

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    (1990) proponen como mecanismo del daño hepático la formación de radicales elevados con unión covalente a las proteínas del órgano.

    Riñón y sistema musculoesquelético

    Se ha asociado rabdomiólisis aguda con el uso de cocaína. En muchos casos, como con- secuencia, se ha producido insuficiencia renal aguda. El mecanismo aducido es variable.

    Feto

    Se cree que el mecanismo de la muerte de productos de la gestación de madres adictas a la cocaína sea la arritmia cardiaca que la droga induce en el feto.

    Muestras para toxicología analítica En el individuo vivo, las muestras son de sangre y de orina.

    En la autopsia, la mejor muestra parece ser el tejido cerebral. En efecto, la concentración de cocaína se mantiene estable en el cerebro refrigerado (10 C) o mejor, congelado (-4 C). La droga se distribuye por todo el cerebro, y como entra y sale rápidamente de este órgano, la concentración encontrada en los análisis posmortem es representativa de la droga en el sitio de acción en el momento de la muerte (Spiehler y Reed, 1988).

    En caso de cadáveres en descomposición avanzada, es recomendable utilizar larvas de insecto halladas en los restos para la determinación toxicológica de cocaína administrada pocas horas antes de la muerte (Nolte y cols., 1992). Debe advertirse que la ausencia de la droga en esta muestra alternativa no significa necesaria- mente que no la había en el cadáver.

    HEROÍNA

    La heroína químicamente es la diamorfina o diacetilmorfina. Es un derivado semisintético de la morfina que en el organismo humano se metaboliza a morfina.

    Por primera vez fue sintetizada de la morfina en 1874. Con el nombre de heroína fue introducida comercialmente por la compañía alemana Bayer, en 1898. Se pensó entonces que la acetilación de la molécula de la morfina reduciría los efectos colaterales de ésta, mientras conservaba el efecto supresor del reflejo de la tos, aspecto importante este último en el tratamiento de la tuberculosis. Desafortunadamente, poco después demostró crear tanta farmacodependencia como la morfina y se convirtió en la droga preferida de los adictos estadounidenses.

    Es una sustancia con gran capacidad de provocar dependencia. Suele administrarse, por orden de frecuencia, por vía intravenosa, intranasal mucosa (esfinada), subcutánea e inhalatoria (fumada). En el momento actual el miedo al contagio por el virus del SIDA ha provocado un aumento espectacular en el consumo de la heroína por vía intranasal mucosa y fumada.

    Rara vez se consume pura. Lo normal es la administración de las preparaciones ilícitas

    llamadas “papelinas” que contienen un peso total que oscilar entre 75 y 125mg, con una

    87

    cantidad de heroína variable del 10 al 20%, un excipiente que suele se lactosa y una lista imprevisible de sustancias adulterantes y contaminantes. Últimamente, las nuevas modalidades de consumo (esfinada, fumada) han generado el uso de nuevos excipientes, tales como el d-manitol, el ascorbato sódico, la dextrosa, etc. El adulterante más frecuente es la cafeína, aún cuando pueden estar presentes en una misma muestra hasta 15 sustancias. A veces se ha utilizado talco como excipiente, dando lugar a graves accidentes.

    En el mercado existen dos variedades de heroína: la heroína blanca y la heroína marrón (Brown sugar) Esta última presenta menor pureza y mayor presencia de contaminantes químicos y biológicos. Entre estos últimos tienen interés los hongos y levaduras por la posibilidad de provocar accidentes alérgicos. La candidiasis no suele transmitirse a través de las muestras de heroína; suele tratarse de autoinoculaciones a través de la piel o de aftas en la mucosa bucal, durante la ceremonia de compartir las jeringas. La acidificación de la muestra, habitualmente realizada con zumo de limón, favorece la proliferación de hongos y levaduras. Fuentes Se produce en el sureste de Asia, en la India, Irán, Turquía, Cercano Oriente, Nigeria y Paquistán, principalmente.

    La heroína iraní es conocida como pardo pérsica, pérsica, rufus y dava. Se vende en sobres de papel encerado y en papel de aluminio. Su pureza es de 92 %. Se administra por fumado, insuflación nasal, vía bucal, sublingual, rectal y, a veces, endovenosa.

    Una nueva forma de heroína mexicana, llamada alquitrán negro, es 40 veces más fuerte y 10 veces más barata.

    Otras heroínas de la calle se venden en “bolsas” (balones de hule con 200 a 400 mg de

    polvo) o como “cucharadas” (cuatro bolsas de aproximadamente 1 a 1.5 gramos) y son preferidas por la clase media. En la actualidad, 55 % de la heroína proviene de Paquistán y Afganistán. Pureza La heroína turca tiene una pureza de 14 %; la pardo mexicana es ligeramente más pura;

    Pérsica, 90 %; rosada de Malasia, 50 %; rosada de la India, 98 %; mármol de Ámsterdam,

    43 %, y “alquitrán mexicano”, 37 por ciento.

    En el mercado negro, la heroína es “cortada” con polvo diluyente como manitol, dextrosa,

    lactosa, talco y polvo de hornear.

    Patrones de abuso. Los diversos modos de consumir la heroína son: inhalación de la droga en polvo, el cual se coloca en la tabaquera anatómica; heroína fumada, ya sea en pipa (donde se coloca la droga en píldoras que se ponen en el hornillo de la pipa), o bajo la

    forma conocida como “la caza del dragón”, en que mediante el calor se licua y el humo

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    se fuma través de un cilindro de papel, y la administración es por vía parenteral (subcutánea o endovenosa).

    Etiología

    La muerte por heroína suele ser accidental por sobredosis, con menor frecuencia suicida, y raramente homicida.

    Toxicidad

    La muerte por heroína puede ocurrir en pocos minutos. Se desconoce el mecanismo verdadero. Se ha atribuido a choque anafiláctico, hipersensibilidad a la heroína o a alguno de sus adulterantes; reacción tóxica a la quinina u otros diluyentes; trombosis pulmonar por partículas introducidas en la inyección, y sobredosis.

    Los paquetes de 20 miligramos son considerados potencialmente mortales para personas sin tolerancia a la droga.

    La dosis mortal es de 0.2 gramos.

    Toxicocinética

    Absorción. Se absorbe por todas las vías (nasal, mucosas, capilares pulmonares y vía parenteral). Pasa rápidamente a la sangre y atraviesa la barrera hematoencefálica.

    Distribución. La vida media de la heroína en la sangre es menor de 20 minutos. Se distribuye ampliamente en el cerebro, hígado, riñón, sangre y pulmón, en los cuales es desacetilada y transformada en Ó-mono-acetil-morfina (6-MAM).

    Luego, la monoacetilmorfina es hidrolizada a morfina (vida media de 38 minutos). Probablemente la morfina sea la causante de la actividad narcótica de la heroína. La heroína atraviesa la placenta y también pasa a la leche materna.

    El síndrome de abstinencia durante el embarazo aumenta la producción de catecolaminas en el feto. Esto conduce a una mayor actividad motora fetal, deficiencia relativa de oxígeno y muerte del producto de la concepción.

    Eliminación. La orina contiene morfina en forma libre y en forma conjugada.

    Clínica

    Se considera que una de las causas de que un individuo caiga en la dependencia de la heroína rápidamente, se debe a que en las primeras dosis no se sufren los efectos indeseables que la morfina manifiesta desde el principio.

    De acuerdo con Granier-Doyeux y González Carrero, los efectos de la heroína son muy semejantes a los de la morfina, con excepción de los detalles siguientes:

    a) El “mareo transitorio” es mucho mayor con la heroína, aunque más breve.

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    b) No hay rubor, picor ni zumbido de oídos, como tampoco la sensación de “agujas y alfileres” que se describen en la morfina.

    c) La sensación de euforia “es menos contemplativa que la de la morfina; es un estado de ebriedad, sin ensueño”, “hay hiperactividad mental, pero el individuo ve muy claro y no confunde la realidad con la ilusión”.

    En casos graves de intoxicación aguda puede haber un segundo periodo con sopor, miosis pupilar persistente, bradipnea (hasta cinco respiraciones por minuto), ritmo cardiaco de Cheyne-Stokes, bradicardia, coma, cianosis e hipotermia.

    La muerte puede ocurrir entre tres y 12 horas. Pista diagnóstica. Coma, cianosis intensa y pupilas mióticas. Pronóstico. Si hay convalecencia, suele ser larga. Las recaídas son frecuentes. La tolerancia hacia la droga es precoz. La evolución hacia la caquexia es rápida y grave.

    Una vez que se ha caído en la dependencia de la heroína, el individuo está excitado y propenso la violencia.

    La adicción a la heroína debe considerarse como una enfermedad crónica de tipo recidivante, en la que se provoca habitualmente una desadaptación social progresiva y son frecuentes los accidentes intercurrentes (sobredosis, síndrome de abstinencia), provocados por la sustancia o su ausencia, y las infecciones (hepatitis, endocarditis, abscesos, tromboflebitis, SIDA, etc).

    Entre las complicaciones del abuso de esta droga, destacan las siguientes:

    Sistema nervioso central. Convulsiones, coma, delirio agudo, daño cerebral orgánico crónico, movimientos involuntarios, afección cerebral vascular,

    leucoencefalopatía “espongiforme”.

    Músculos. Rabdomiólisis aguda con mioglobinuria.

    Pulmones. Arteritis pulmonar por algodón, trombosis pulmonar por talco, embolia séptica, endocarditis.

    El edema pulmonar es la complicación más frecuente de la sobredosis de heroína. Puede deberse a hipersensibilidad, enfermedad cerebral, toxicidad de adulterantes a anoxia. Á ve- ces culmina con neumonía y causa la muerte en 75 % de los casos.

    Huesos. “Codo del abusador de drogas”, osteomielitis, artritis séptica.

    Infecciones. Las más graves son la endocarditis bacteriana, sida, hepatitis B, embolismo séptico al sistema nervioso central. De modo general, en caso de sobredosis hay tres signos clínicos orientadores:

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    • a) Coma flácido con sequedad de la piel y enrojecimiento de la cara.

    b) Miosis con pupilas puntiformes. No se manifiesta cuando hay hipotermia, hipoxia cerebral a daño cerebral irreversible por hipoxia.

    • c) Depresión respiratoria que llega hasta el paro respiratorio.

    Intoxicación crónica. La habitual en estos casos es pérdida de peso, palidez, miosis pupilar, constipación, disminución de la libido, dismenorrea, alteraciones de la conducta y signos de venopunción en la piel.

    Síndrome de abstinencia.

    Aparece al suspenderse bruscamente la administración de opiáceos o tras la administración de un antagonista (naloxona). Se produce una hiperactividad de los sistemas neurotransmisores habitualmente inhibidos por los opiáceos. La clínica del síndrome de abstinencia es similar a que produciría una descarga adrenérgica masiva. Se ha demostrado un aumento en la densidad basal de adrenorreceptores plaquetarios en los adictos a la heroína, que se incrementó con la supresión de la administración de esta sustancia; en el síndrome de abstinencia, están involucrados los adrenorreceptores a2. Un agonista parcial a2, la clonidina, que frena la secreción de noradrenalina, tiene una acción favorable en el tratamiento del síndrome de abstinencia. Existirá en este síndrome un incremente masivo del AMP cíclico, al cesar la inhibición de la adenilciclasa en los sistemas neuronales por los opiáceos, lo que provoca una estimulación hiperadrenérgica persistente. (FRANCO, 2000)

    La intensidad del síndrome de abstinencia depende de numerosos factores: pureza del producto, antigüedad en el consumo, personalidad del toxicómano, presencia o ausencia de patología orgánica asociada, vía de administración habitual de la droga, dosis habituales de consumo (existe una relación directa entre la dosis y la intensidad del cuadro clínico, hasta 1,5 a 2g diarios, a partir de los cuales la intensidad del síndrome no varía demasiado), asociado a otras sustancias (ansiolíticos, alcohol, etc), expectativas de resolución del problema e intervalo de tiempo transcurrido desde la última dosis.

    En el caso de la heroína y la morfina los primeros signos clínicos comienzan a las 6 u 8 h. alcanzan su punto máximo de las 48 a 72h y desaparecen a los 7 o 10 días. La clínica comienza de forma progresiva, con signos y síntomas que pueden ser cuantificados para evaluar la intensidad, lagrimeo, rinorrea, midriasis, piloerección, temblores, escalofríos, insomnio, hipertermia, náuseas y vómitos, diarrea y eyaculación espontánea. El cuadro subjetivo está caracterizado por ansiedad, deseo de droga, dolores óseos y musculares, agitación e intranquilidad motora.

    No se deben administrar opiáceos. El fármaco de lección puede ser una benzodiazepina (10-20mg) o un clordiazepóxido por vía oral, tomado in situ bajo el control médico, que

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    debe evitar en la medida de lo posible que el paciente reconozca la sustancia. Para ello se recomienda su administración en sellos de celulosa.

    Se pueden distinguir tres periodos:

    Periodo de ansiedad e imploración por la droga.

    Periodo intermedio. Bostezos, respiración, rinorrea y epífora.

    Periodo tardío. Se acentúan las manifestaciones ya citadas y, además, hay insomnio, hiper- tensión arterial, fiebre, aumento de la frecuencia respiratoria y del pulso, desasosiego y náuseas.

    Con el tiempo, todas estas manifestaciones clínicas se pueden acentuar, y agregar a ellas vómitos, diarrea, pérdida de peso, trastornos del orgasmo y de la eyaculación, temblor, midriasis y convulsiones.

    En 2 % de los lactantes puede ocurrir muerte súbita después de la abstinencia a heroína o metadona.

    Síndrome de abstinencia de los recién nacidos.

    En los recién nacidos de madres toxicómanas puede aparecer un síndrome de abstinencia que es relativamente frecuente (entre el 50 y 90 % de los hijos de madres toxicómanas) y presenta una mortalidad sin tratamiento que oscila entre el 3 y 30%. La clínica consiste en irritabilidad, llanto, temblores, hiperreflexia, taquipnea, diarrea, hiperactividad, vómitos, estornudos, bostezos e hipo, en orden decreciente de frecuencia de aparición.

    Suele tratarse de niños con bajo peso al nacer. Los síntomas suelen comenzar al segundo día del nacimiento. El mejor tratamiento es la prevención, con un adecuado control y tratamiento de la madre, al menos en las últimas 6 semanas del embarazo. El recién nacido recibirá rodas las medidas de control y tratamiento general (electrólitos, glucemia, etc.), debiendo estar en un ambiente tranquilo.

    El tratamiento específico consiste en la administración de 2-4 gotas/kg de peso de tintura alcohólica de opio (tintura paregórica) o, en su defecto, metadona (0,1-0,5mg/kg). Se suelen emplear también los derivados de las benzodiacepinas (1 a 3mg de Valium cada 8 h). El tratamiento específico debe instaurarse durante 10 a 20 días, según la evolución, administrándose en dosis progresivamente decrecientes.

    Sobredosis

    Es un cuadro grave provocado por un intoxicación aguda tras la administración de heroína. Este accidente aparece después de períodos de abstinencia forzosa (estancias en la prisión, hospital, etc.) en los que disminuye, por la deshabituación, la tolerancia del sujeto y se administra una dosis similar a la que se administraba antes del proceso de deshabituación. También puede presentarse cuando en el mercado aparece una heroína con un grado de pureza superior al habitual. En algunos casos la intoxicación puede deberse a los adulterantes presentes en la muestra, con lo que el cuadro clínica dependerá de la sustancia o sustancias causantes del problema.

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    La clínica puede comenzar a los 2 o 5 min después de la administración intravenosa de heroína y presenta una euforia inicial, puede durar de 10-30min, con signos como sequedad de boca, sudores, sensación de náuseas, acompañada o no de vómitos e hiperestesias sensoriales, sobre todo a los sonidos y la luz. Existen rubefacción facial y, como dato más característico, una miosis puntiforme. A esta fase sigue una fase de depresión, con pérdida progresiva de la conciencia, disminución y abolición de los reflejos, hipotermia, cianosis y bradicardia. La complicación más frecuente suele ser el edema de pulmón, que puede aparecer desde los 30 minutos hasta las 24 horas de la inyección de heroína.

    Pueden existir en algunos casos remisiones pasajeras con recuperación parcial de la conciencia, convulsiones y estados delirantes que, posteriormente, vuelven a la situación de coma.

    Intoxicaciones sobreagudas, la víctima puede entrar rápidamente en coma, con depresión respiratoria, y morir en pocas horas o de forma brusca (es frecuentemente en algunos casos encontrar el cadáver del adicto con la jeringuilla en la vena).

    El diagnóstico diferencial es un sujeto en coma, con signos de venopunción reciente y miosis intensas, no plantea excesivos problemas, pero hay que tener presente la posibilidad, no infrecuente, de que la lesión cerebral por anoxia determine la aparición de una midriasis.

    Tratamiento de elección es la administración de naloxona por vía intravenosa lenta, a dosis de 0,01mg/kg (0,7 mg para una persona de 70 kg). Si no hay respuesta, se repite entre 3 y 5 minutos después. La naloxona sólo actúa durante más tiempo (hasta 5 horas), por lo que hay que repetir el tratamiento para evitar recaídas. Es urgente el mantenimiento de las vías aéreas permeables y las medidas generales de sostén propias de un coma, que deben ser prioritarias y lo más precoces posible (antes de la administración de naloxona).

    Otro antídoto utilizado ha sido la N-alilnormorfina, a dosis de 10mg por vía intramuscular o intravenosa, que se repiten cada cuarto de hora. Dada la inocuidad de la naloxona, éste debe ser el tratamiento de lección, incluso ante comas donde exista sólo la sospecha. Cuando el paciente recupera la conciencia, puede aparecer los signos del síndrome de abstinencia. Si la agitación es intensa, pueden administrarse en un primer momento benzodiazepinas (Valium 10mg), antes de hospitalizar al paciente. No se deben administrar fenotiacinas ni imipramínicos que potencian la acción depresora de la heroína. La administración de inhibidores de monoamino-oxidasa (IMAO) y de anfetaminas puede provocar graves accidentes (convulsiones, hipertermia y grave depresión respiratoria)

    Tratamiento

    • 1. Establecer vías aérea y endovenosa.

    • 2. Si el paciente está consciente, remover el tóxico ingerido mediante lavado gástrico y

    emesis, especialmente cuando se actúa en las dos primeras horas. Si está inconsciente, administrar enemas cuando despierte.

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    3. Si ha habido inyección subcutánea del tóxico, aplicar torniquete para demorar la absorción.

    4. Antídotos. Se puede emplear naloxona y fisostigmina. La naloxona se administra en dosis de 0.01 mg/kg, endovenosa; sólo se repite cuan- do sea necesario para mantener la respuesta a estímulos. La fisostigmina se administra en dosis 0.04 mg/kg, intramuscular; se ha empleado en casos de depresión respiratoria y coma.

    Tratamiento de soporte. Todo caso de sobredosis de heroína requiere hospitalización de 24 a 48 horas para su debida observación.

    Tratamiento de la abstinencia. El tratamiento del síndrome de abstinencia en lactantes hijos de adictas, incluye un balance de líquidos, elíxir paregórico, fenobarbital y metadona.

    La destoxificación de la madre en el periodo prenatal debe efectuarse lentamente con cantidades crecientes de metadona en un periodo de seis días, empezando con 10 mg cuatro veces al día y luego 5 mg diarios. Después del sexto día, la metadona solamente se administra si aparecen síntomas de abstinencia.

    Anatomía patológica

    Marcas de inyecciones. Las recientes son iguales a cualquier herida por aguja. Suelen hallarse en la fosa antecubital en el pliegue del codo; en venas prominentes del antebrazo o del dorso de la mano, especialmente en el miembro superior izquierdo para los adictos diestros. Las venas del dorso del pie pueden ser usadas cuando las de mano y antebrazos se vuelven in- servibles por trombosis y esclerosis. Menos comunes son las inyecciones en muslos y pared anterior del abdomen, donde suelen ser subcutáneas, originando necrosis grasa, abscesos, esclerosis y, cuando la inyección ha sido profunda, miositis crónica.

    Tatuajes. Algunos son grotescos y en relación con la subcultura de la droga. Un tipo

    específico es el tatuaje de números, como el “13” en la superficie mucosa del labio

    inferior (Knight).

    Edema pulmonar. Puede presentarse con espuma que sale por la boca y los orificios nasales. Á veces constituye un signo de muerte rápida en adictos a opiáceos, especialmente a la heroína.

    Riesgo de infección para el personal de morgue. Los adictos a drogas inyectadas constituyen un grupo de alto riesgo para hepatitis B y HIV (sida). Ante la sospecha de tales enfermedades, debe pedirse la comprobación serológica. En caso de ser positiva, dependerá de la política de cada institución negarse a realizar la autopsia o llevarla a cabo con las más rigurosas medidas de seguridad.

    Muestras para toxicología analítica Sangre, orina y bilis.

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