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atendimento pré-hospitalar - Colher uma? executar ou sta? a? pla ??

R Malcolm Smith, Alas? Ar KT Conn

Hospital Geral de Massachusetts, Boston MA, EUA

Palavras-chave: Summar? 1 Melhoria da formação e especialização permitiu que o pessoal médico de emergência para
Assistência fornecer níveis avançados de atendimento no local do trauma. Enquanto isso poderia ser esperado para
Pré-Hospitalar, “Scoop melhorar o resultado de ferimento grave, os dados atual não suporta isso. De fato, as intervenções
and run”, “Stay and play” pré-hospitalares para além do nível BLS não foram mostrados para ser eficaz e em muitos casos têm
provado ser prejudicial para o resultado do paciente. É melhor “escavar e correr” do que “ficar e jogar”. Os
dados atuais relaciona-se com o ambiente urbano onde os tempos de transporte para centros de trauma
são curtos e onde parece melhor do que simplesmente transportar rapidamente o paciente para o hospital
de tentar grandes intervenções na cena do crime.

j.injury.2009.10.033 Injury, Int. J. Cuidados ferido (2009) anos 404, S23 - S26

Intro? Uction habilidades e papel do pessoal pré-hospitalar será diferente entre as


diferentes áreas e países e entre os diferentes sistemas de trauma,
A prestação de cuidados pré-hospitalares de alta qualidade é uma parte no entanto, os princípios ological physi- chave deve permanecer o
essencial de qualquer sistema de trauma estabelecida e fundamental mesmo.
para a sobrevivência do paciente gravemente traumatizado. Como os
sistemas de trauma têm desenvolvido, os abilitiesofprehospitalproviders
toprovideadvanced cuidados aumentou permitindo que um número de Pré-hospitalar s? Caules
técnicas básicas e avançadas, potencialmente salva-vidas a serem
realizadas no campo. No entanto, ainda é debatido se é melhor confiar O processo pré-hospitalar após trauma deve seguir um modelo
principalmente na velocidade de resposta e de transporte, ou seja, padrão. O alerta inicial deve ir a uma estação central de
“colher e executar” ou tomar o tempo ao local para iniciar o tratamento recepção para permitir envio de serviços de reapropriação de
primário e estabilizar o paciente antes do transporte, ou seja, “ficar e emergência ap-. Nos EUA, bombeiros, polícia e serviços de
jogar". A prática clínica sugere que em alguma estabilização campo ambulância participar rotineiramente cada chamada trauma. Os
situações deve beneficiar o paciente enquanto em outros (onde as serviços médicos pré-hospitalares arethenprovidedatdifferent
questões mais críticas limitadas no tempo estão presentes) velocidade níveis, que são certificados ou licenciados em nível estadual
de transferência para uma instalação de tratamento definitivo é a individual. A maioria dos estados seguir as recomendações
prioridade mais importante. Esta discussão incidirá sobre o papel do nacionais fromthe Departamento Federal de Transportes (DOT)
pessoal pré-hospitalar no campo como parte integrante do processo de e National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) e
cuidar. Inevitavelmente, a experiência, categorizar os serviços de resgate como socorristas (bombeiros
ou policiais) ou técnicos de emergência médica treinados (EMT).
Estes últimos têm uma variedade de formação e competências e
são certificados no “Basic” (EMT-B) nível “intermediário” (EMT-I)
e “paramédico” (EMT-P).

1 Os resumos em alemão, francês e espanhol são impressos no final

deste suplemento.

0020-1383 / $ - ver a matéria frente © 2009 Publicado por Elsevier Ltd. DOI: 10.1016 /
S24 RM Smith, A KT Conn

nível onde em alguns estados medicamentos são dadas e requerem o uso de agentes paralisantes prehospital. Um estudo
procedimentos são realizados por estar protocolo, enquanto em outros recente por Davis et al [2] mostrou que, comparando a intubação
os paramédicos deve falar com um Cian physi- por rádio (orientação endotraqueal préhospitalar por paramédicos para uma gestão mais
médica on-line), antes de instituir uma terapia específica sobre um básica das vias aéreas resultou numa mortalidade mais elevada para
paciente particular. Essencialmente, o que é produzido é um sistema no uma população aparentemente trauma préhospitalar combinado.
qual um victimmay ser avaliada inicialmente por um provedor capaz de Houve um aumento da mortalidade de 33% contra 24% no total e de
fornecer apenas básica (BLS) ou talvez avançadas (ALS) intervenções 41% versus 30% para a cabeça grave lesão ou pescoço.
iniciais. Confirmando esses achados, Murray [5] mostrou que a intubação
campo ou intubação As tentativas foram associadas com um
Em alguns países, o papel de tioners prá- individuais podem não ser aumento da mortalidade de 81% contra 77%. Bochicchio [1] et al
tão bem definido ou amplo, enquanto em outros, um médico com também mostraram um aumento significativo da mortalidade (23%
habilidades mais extensas pode ser parte de uma equipe de resposta versus 12%) quando se compara a intubação e no campo para
precoce, particularmente se o transporte de helicóptero está envolvido. intubação após chegada ao centro de trauma.
Claramente, o nível de gestão iniciado na cena deve depender do
cenário específico, mas a geografia local, a formação ea experiência de
uma equipe de resgate local também será significativo.

Flui pré-hospitalar? s

EMT protocolos padrão chamar para o fornecimento de (IV), o


Habilidades An? proce? Ures performe? no fiel? acesso intravenoso com dois grandes IVs furo se- lowedby o
rapidadministrationof salineor Ringer lactato se a pressão
sanguínea sistólica inferior a 90. No entanto, a obtenção de um
Uma variedade de habilidades estão potencialmente disponíveis para uso IV em condições pobres é cil di- e foi documentada para levar
no campo. Estas capacidades variam desde o simples para o complexo e entre 8 e 12 minutos; em uma situação urbana isso pode ser
incluem imobilização espinal e splintage membro, o apoio das vias aéreas tempo suficiente para que o paciente tenha atingido o hospital.
simples e fornecimento de oxigénio para o controlo de uma ferida no peito Portanto, é vital que os prestadores pré-hospitalar considerar
sucção, descompressão agulha peito, extremidades controlo ragia este atraso com o benefício potencial do tratamento de campo
haemor-, o fornecimento de fluidos por via intravenosa e controlo de hipotensão. Além disso, a execução de fluido para um doente
avançado das vias aéreas com a intubação, que podem incluir sem um controlo hemorragia é controversa em si e não há um
medicamentos administram (incluindo paralytics) e mesmo número de diferentes protocolos que descrevem o uso de
Cricotireoidotomia. ressuscitação hipotensor planeado. De fato,

Claramente, vários destes exigem formação e posterior


manutenção dessas habilidades avançadas. Quando usado, eles
levam tempo no local e os vanced mais ad- são muito raramente
utilizado. Alguns tornaram-se muito controversa, intubação
particularmente pré-hospitalar, o que leva tempo, em circunstâncias
muitas vezes difíceis. Os problemas não são incomuns com
aspiração e esofágicas intubações, e são provavelmente sob
relatados. Até mesmo o papel de administração de fluido intravenosa
pré-hospitalar é duvidosa; acesso venoso no campo pode ser muito
difícil, ele também leva tempo e é considerado que o fornecimento de uma imobilização? splintage
fluidos imediatas para elevar a pressão arterial sem controle Rhage
haemor- formal pode ser prejudicial. Aceita-se que todos os pacientes de trauma deve ser devidamente
imobilizado por desencarceramento e trans- porte. Após a lesão sem
corte complexo, esta imobilização deve incluir um colar cervical e um
longo encosto como esta proporciona a melhor imobilização espinal
global. O esticador colher ou dispositivo de desprendimento Kendrick
Air? A? gestão (KED) também é útil. Recentemente, ção aplica- início de um aglutinante
pélvica tornou-se amplamente praticada para estabilização imediata das
gamas básicas de gestão da via aérea da simples elevação da fraturas da pelve potencialmente instáveis. Vários tipos de talas de
mandíbula e via aérea orofaríngea à utilização da máscara tracção são utilizados por fornecedores de pré-hospitalar para a qual
laríngea (LMA) e a intubação endotraqueal. Este último continua simples realinhamento de um membro fracturado seja necessária
sendo o padrão ouro de gestão das vias aéreas, mas precisa de
tempo e pode
cuidados hospitalares pré - Colher e correr ou ficar e jogar S25

documentação de distai, vascular e função neurológica antes e Geral ALS contra BLS? Ata
depois da intervenção.
Embora haja limitações nos estudos disponíveis, vários abordaram a
eficácia dos cuidados de Pital prehos- e especificamente o uso de
woun? Cuidado habilidades estendidos no campo. Cornwell et ai [3] realizada um estudo
correspondeu-coorte prospectiva observação de pacientes transportados
feridas complexas devem ser cobertos e técnicas de controle de pelos serviços médicos de emergência (EMS) ou não (não EMS). Eles
hemorragia simples empregado por pressão ferida direta. observaram que, em 103 pacientes, as mortes, complicações e o tempo de
Raramente, com ção amputa- traumático, um torniquete pode ser permanência hospitalar foram semelhantes em ambos os grupos, sugerindo
aplicada e podem salvar vidas. objetos penetrantes, como facas que a utilização de pré-hospitalar EMS teve pouco efeito sobre o resultado
ou outros projéteis devem ser enfaixado no lugar e não deve ser do paciente. Além disso, para os pacientes com trauma mais graves (ISS>
removido por provedores pré-hospitalar antes da avaliação 13) a não EMS transportado pacientes chegaram ao centro de trauma mais
in-hospital. cedo do que aqueles transportados por EMS (15 minutos versus 28
minutos; P = . 05). Lieberman e seus colegas [8] relatou ameta ysis anal-
comparando BLS com cuidado ALS em pacientes com trauma. Compilar os
resultados de 49 artigos, eles relataram que a razão de probabilidade de
Triage ou transferência morte foi de 2,59 vezes mais elevados para os pacientes que receberam
trauma ALS prehospital comparado com BLS, mesmo depois de a
A maioria dos sistemas de trauma tem protocolos e regras específicas que proporção foi ajustada para a severidade da lesão. Em um estudo mais
direcionam um paciente à facilidade correta. Estes protocolos usam específico, os mesmos autores [7] relatou que em áreas urbanas servidas
fisiológico (hipotensão, da angústia respiratória), critérios anatómicos pelo Nível 1 centros de trauma, os pacientes que receivedALS cuidado
(ções amputa-) ou critérios mecanismo de lesão (rolar, de ejeção do tinha uma taxa de mortalidade maior do que aqueles que só tinha recebido
veículo, etc.) para guiar a tomada de decisão. Este processmay envolvem BLS no campo (29% versus 18%) . Em uma revisão abrangente dos
a tomada de um paciente menos feridos a um hospital local, com potencial benefícios do suporte de vida vanced ad-, Isenberg [4] também concluiu
para posterior transferência para um centro de trauma, ou transferência que há pouca evidência de que ALS melhora o resultado para pacientes de
direta para um centro especializado ignorando hospitais mais próximos, trauma em áreas urbanas e de fato sugeriu que ALS pode contribuir para
sem instalações adequadas. protocolos de transferência ou de bypass resultados mais pobres. Contudo, sugeriu-se também que os cuidados
adicional devem estar no lugar para algumas lesões específicas tais como pré-hospitalar avançado pode ser útil em áreas rurais, com o tempo de
amputações graves com um potencial para re-implantação, queimaduras transporte de comprimento; paradoxalmente, onde as habilidades
graves, ferimentos da coluna vertebral ou trauma major pediátrica. avançadas não estão disponíveis.

O Pará? Boi de um? Vance? Parame nível? serviços ic


Recentemente, Stiell, Nesbitt e Pickett [9] definiram ainda mais os
issue.TheOntarioprehospitalALS (Opalas) estudo considerou dados
paramédicos altamente treinados muitas vezes trabalham em ambientes sobre 2.867 pacientes com trauma em 17 cidades comparando o seu
onde há uma en- urbanas onde os tempos de transporte para hospitais resultado antes e depois de ALS foi implementado. Essencialmente,
são curtos e pode haver menos necessidade de usar suas habilidades 1.373 tiveram BLS pré-hospitalar e 1.494 ALS. Os dois grupos eram
avançadas. Na verdade, itmay bemore benéfico para manter uma via comparáveis ​para a idade, sem corte e proporção lesão penetrante, ISS
aérea simples e não começar fluidos IV quando o centro de trauma é e GCS. Após a implementação de um ALS todo o sistema pro- grama
apenas fewminutes longe do que para a prática de habilidades não houve melhora na mortalidade ou morbidade. Olhando para grupos
avançadas, causando atraso na cena do crime. Paramédicos com específicos; nos pacientes com GCS <9, a sobrevida foi pior após o
formação mais básica mais comumente trabalhar no ambiente rural onde início do sistema ALS do que antes (50,9% contra 60,0%;
a resposta e tempos de porta trans são muito mais propensos a ser
prolongada. Isso também torna a manutenção de habilidades um
problema, pois nenhum provedor de quaisquer habilidades de nível P = . 02).
canmaintain que são usados ​apenas uma vez ou duas vezes por ano.
Infelizmente, o ambiente rural com prolongados tempos de transporte é,
provavelmente, as intervenções avançadas situationwhere específicas
de campo para controle das vias aéreas, Conclusão

Melhoria da formação e especialização permitiu gência emer-


pessoal médico para fornecer níveis avançados
S26 RM Smith, A KT Conn

de cuidar no local do trauma. Enquanto isso poderia ser esperado Referências


para melhorar o resultado de ferimento grave, os dados atual não
1. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi, M. et al. Entubação endotraqueal no campo não
suporta isso. De fato, as intervenções pré-hospitalares para além do
melhorar o resultado no Trauma pacientes que se apresentam sem anAcutely
nível BLS não foram mostrados para ser eficaz e em muitos casos Lethal lesão cerebral traumática. Journal of Trauma. 2003 54 (2): 307-311.
têm provado ser prejudicial para o resultado do paciente. Parece
melhor para “escavar e correr”.
2. Davis DP, Hoyt DB, Ochs, Met al.TheEffect de ParamedicRapid Sequence
IntubationonOutcome inPatientswith SevereTraumatic lesão cerebral. Journal
Estes dados são válidos para o ambiente urbano, onde o tempo de of Trauma. 2003 54 (3): 444-453.
transporte para um centro de trauma são curtos e parece melhor do que 3. Cornwell EE, Belzberg H, Henningan K, et al. Serviços de Emergência Médica
simplesmente transportar rapidamente a tient pa- ao hospital de tentar (EMS) vs. transporte não-EMS de gravemente ferido pacientes. Ach Surg. 2000
grandes intervenções na cena do crime. Pode haver mais necessidade de 135: 315-319.

técnicas avançadas no ambiente rural ou onde os tempos de porta trans 4. Isenberg D. O suporte avançado de vida proporcionam benefícios para os pacientes?
são prolongadas e pode haver subgrupos de pacientes em todas as áreas Uma revisão da literatura. Prehosp Disast Med. 2005 20 (4): 265-270.

que se beneficiam de intervenções pré-hospitalares específicos, mas


estes ainda não foram identificados. 5. Murray JA, Demetriades D, BerneTV, et al. Pré-hospitalar intubação em pacientes
com grave ferimento na cabeça. Journal of Trauma. 2000 49 (6): 1065-1070.

6. Novak L, Shackford SR, BourguignonP. padrão Comparisonof e reanimação


pré-hospitalar alternativa no choque hemorrágico descontrolada e ferimento na
cabeça. J Trauma. 1999 47: 834-844.

7. Liberman H, Mulder D, Lavoie A, et al. estudo canadense multicêntrico de


atendimento ao trauma pré-hospitalar. Ann Surg. 2003 237 (2): 153-160.

8. Liberman H, Mulder D, Sampalis J .: avançada ou de suporte de vida de base para


o trauma: A meta-análise e avaliação crítica da literatura. J Trauma. 2000 49
(4): 584-599.

9. Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, et al. O OPALS grande estudo Trauma: impacto do
suporte de vida avançado na sobrevivência e morbidade. CMAJ. 22, 2008; 178 (9):
1141-1152.

Endereço para correspondência: RM Smith, MD


FRCS Professor Associado em Ortopedia,
Harvard Medical School Chief, Trauma
Ortopédico Service, Massachussetts General
Hospital, 55 Fruit Street, WACC-5-525 Boston,
MA 02114 EUA

telefone rmsmith@partners.org:: e-mail


(617) 726-2794 Fax: (617) 726-8214

Este artigo foi escrito inteiramente pelos autores e não recebeu


qualquer financiamento externo. Os autores não têm interesse
financeiro significativo ou outra relação relat- ing a este papel.