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Cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal, en la actualidad, se sitúa como el cáncer más frecuente en el global de la población,
siendo el tercer tipo de cáncer más frecuente en los varones, tras el pulmón y próstata, y el segundo en
mujeres tras el cáncer de mamá. Su incidencia es mayor en hombres que en mujeres.
Factores protectores
 Dietas ricas en fibra  Micronutrientes: folato, calcio, vitamina D.
 Frutas  Quimioprevención: AINEs y AAS disminuye la
 Productos vegetales incidencia de adenomas y CA colorrectal. No
 Ejercicio físico están recomendados como prevención
primaria.

Factores de riesgo
 Edad: el 90% de los casos nuevos de CCR  Antecedentes familiares de cáncer
aparecen en edades por encima de los 50%. La colorrectal
mayoría de los casos que se desarrollan a  Antecedentes personales de cáncer
edades temprana corresponden a síndromes colorrectal o adenomas colónicos
familiares.  Enfermedad inflamatoria intestinal
 Raza: los afroamericanos, con predominio de  Acromegalia
colon derecho.  Ureterosigmoidostomía
 Sexo: los varones tienen mayor riesgo y una  Factores dietéticos: consumo elevado de
mayor mortalidad. carnes rojas y grasas animales y pobres en
 Síndromes hereditarios: poliposis fibra.
adenomatosa familiar, síndrome de Lynch,  Obesidad
síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis colónica  Tabaco y alcohol
juvenil.  Diabetes mellitus

Anatomía patológica
Los adenocarcinomas constituyen el 95% de los tumores colorrectales. La mayoría de los tumores se
desarrollan en el rectosigma y colon derecho, siendo menos frecuente su aparición en transverso y
descendente.
Patogénesis y bases genéticas
La hipótesis más aceptada es que determinados agentes luminales generan mutaciones en genes
reguladores del ciclo celular, favoreciendo el desarrollo de pólipos adenomatosos. Con el paso del tiempo,
la acumulación de un mayor número de mutaciones originará cambios plásticos en la mucosa de pólipo, que
se irán acumulando hasta desembocar en la aparición de un carcinoma.
1. Factores luminales procarcinogénicos
Los ácidos biliares secundarios, los productos nitrogenados procedentes de la microbiota intestinal,
compuestos derivados de la ingestión de carne roja/procesada y tóxicos exógenos como el alcohol o el
tabaco.
2. Mutaciones que inducen la aparición del cáncer colorrectal
Protooncogenes: su función es regular el crecimiento y la diferenciación celular, la aparición de mutaciones
en uno de estos genes lo convertirán en un oncogén. Los oncogenes más importantes son:

 K-ras (30-50%)
 BRAF (15%)
Genes supresores de tumores: su función fisiológica es garantizar el control del ciclo celular al inducir la
apoptosis en células que hayan sufrido alteraciones procarcinogénicas en su ADN.

 p53 y APC (70%)


Genes reparadores de ADN: su papel es reparar las mutaciones que aparecen de forma natural durante la
replicación del ADN. Los gene que se engloban dentro del sistema mismatch-repair (MMR), tienen la
función de corregir errores en la inserción/deleción de bases durante la síntesis de ADN. Existen regiones
de ADN, llamadas microsatélites que son susceptibles a la aparición de mutaciones cuando falla el MMR,
fenómeno denominado inestabilidad de microsatélites (IMS).
Los microsatélites se encuentran en el ADN no codificante y son pequeñas secuencias de bases
nitrogenadas que se repiten de forma consecutiva, se encargan de regular la correcta expresión de múltiples
genes adyacentes que se encargan de controlar el ciclo celular. Esta es la alteración característica del
síndrome de Lynch.
El silenciamiento epigenético de algunos genes supresores de tumores y reparadores de ADN pueden
contribuir al desarrollo de CCR, el mecanismo más frecuentes es la hipermetilación de los promotores de
esta familia de genes, impidiendo el proceso de transcripción.
Por último, se ha descubierto que de un 15-20% de los cánceres de colon se generan en una ruta molecular
alternativa a la vía clásica conocida como vía serrada de la carcinogénesis, relacionada con los pólipos
serrados son uno de los principales precursores de cáncer de colón, a diferencia de la vía clásica, la vía
serrada se caracteriza por mutar al protooncogén BRAF y silenciamiento epigenético de regiones promotoras
de genes supresores de tumores.
Herencia y formas familiares de cáncer colorrectal
Aproximadamente del 20%-30% de los CCR presentan algún componente hereditario, el 5% corresponde a
los síndromes más prevalentes: síndrome de Lynch, la PAF, la poliposis asociada a mutaciones en el gen
MUTYH, entre otros. En el 20%-25% restante de los casos con componente familiar el defecto heredado no
se determina con precisión.
Síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no polipósico)
Es una entidad con herencia autosómica dominante, responsable de aproximadamente el 2-3% de los casos
de CCR. El riesgo de padecer CCR a lo largo de la vida se sitúa entre el 30-70%, ocurriendo en sujetos
menores de 50-60 años y localizándose en el colon derecho.
El defecto genético subyacente a esta enfermedad consiste en la herencia de una copia defectuosa de
alguno de los genes del sistema de reparación del ADN MMR. En el 80% de los casos la alteración se
encuentra en los genes MLH1 y MSH2, en el 10-12% en el gen MSH6 y en un 2-3% en PMS2. Esto conlleva
a un defecto en la reparación de los microsatélites y la aparición del CCR. Por otro lado, la IMS condiciona
a que tengan una mayor incidencia de neoplasias de endometrio, estómago, duodeno, intestino delgado,
páncreas, hígado, vías biliares, ovario y glándulas sebáceas. Por este motivo, las guías de práctica clínica
recomiendan la realización de un cribado intensivo, principalmente de CCR y cáncer de endometrio.
Para detectar a sujetos con síndrome de Lynch y a Asus familiares se han propuesto los criterios clínicos de
Ámsterdam I y II, y los criterios revisados de Bethesda. El cáncer hereditario familiar tipo X para desinar
aquellas familias que cumplen los criterios de Ámsterdam I pero que no presentan mutaciones de los genes
MMR, se diferencia del síndrome de Lynch porque no se relaciona con mayor incidencia de neoplasias
extracolónicas, y el desarrollo de CCR se produce a edades más tardías.
El manejo terapéutico consiste en una colectomía total, en casos en que se opte por una colectomía subtotal,
el seguimiento posquirúrgico debe ser más estrecho.
Diagnóstico
Diagnóstico precoz. Cribado
Tiene una gran relación coste/beneficio. Ha demostrado disminuir la mortalidad de forma clara. Personas de
riesgo alto: 50-70 años, personas con factores de riesgo personal o familiar.

 Sangre oculta en heces


 ADN fecal
 Colonoscopia
 Colonoscopia virtual
Clínica
Cursa de forma asintomática durante gran parte de su historia natural. Cuando la enfermedad avanza la
sintomatología es muy variable.
Colon derecho: heces semisólidas, mayor distensibilidad y diámetro del colon, produce síntomas
obstructivos y cambios en el habito deposicional. La lesiones suelen ulcerarse y producir un sangrado
crónico e insidioso que no suelte modificar el aspecto de las heces.
Los síntomas más frecuentes son molestias abdominales inespecíficas, síndrome anémica, sensación de
masa abdominal. Los tumores cerca de la válvula ileocecal pueden causar obstrucción del intestino delgado.
Los tumores del colon transverso e izquierdo pueden manifestarse como dolor abdominal tipo cólico,
cambios de consistencia en las deposiciones, hematoquecia, síndrome de oclusión intestinal y perforación
intestinal.
En el área rectosigmoidea es frecuente que además produzcan rectorragia y/o tenesmo.
Estudio de extensión y estadificación
La primera prueba para confirmar el diagnóstico es la colonoscopia, en casos en que no sea factible, es
aconsejable utilizar un estudio con enema opaco o colonografía virtual por TC.
Para evaluar la presencia de metástasis hepáticas se puede utilizar ecografía con contraste y TC abdominal.
La TC también se usa para evaluar afectación ganglionar mesentérica, pélvica y complicaciones locales. La
existencia de metástasis pulmonares es infrecuente, y suele ser suficiente con la realización de una
radiografía de tórax. En los cánceres de recto distales existe una mayor incidencia de depósitos secundarios
a nivel pulmonar, en estos casos la realización de una TC torácica es una buena opción.
En las neoplasias rectales es fundamental determinar la afectación locoregional mediante una
ecoendoscopia endoanal y/o una resonancia magnética.
La analítica completa debe incluir el antígeno carcinoembrionario (CEA), ya que si está elevado ayuda a
monitorizar el seguimiento posquirúrgico y la respuesta a la quimioterapia. Los niveles preoperatorios
superiores a 5ng/dl se asocia con peor pronóstico. Luego de estos exámenes se realiza el estadiaje.
Una vez realizada estas pruebas se procede a la estadificación donde se recomienda utilizar la 7ma edición
del TNM del American Joint Comitte on Cancer:

 La T hace referencia a la infiltración en profundida de la pared del colon.


 La N informe sobre la afectación de los ganglios linfáticos regionales.
 La M sobre la presencia de metástasis
Tratamiento
En la actualidad los únicos tratamientos con capacidad curativa son el endoscopio en fases precoces y el
quirúrgico. La quimiorradioterapia preoperatoria en el cáncer de recto temprano puede alcanzar respuestas
completa a largo plazo.

Tratamiento quirúrgico
1. Cáncer de colon
El objetivo primario de la cirugía es conseguir una resección completa del tumor y de las estructuras linfáticas
circundantes. En la cirugía electiva se recomienda que se reseque el tumor junto con 5 cm de intestino sano
proximal y distalmente a la lesión; en ocasiones pueden ser necesarias resecciones más amplias en función
de la irrigación arterial del segmento afecto. Para poder realizar una estadificación correcta es preciso que
se extirpen al menos 12 ganglios linfáticos.
2. Cáncer de recto
En lo referente al cáncer de recto (≤ 12 cm al margen anal) la técnica de elección es la escisión total del
mesorrecto (ETM), es decir, la extirpación en bloque del tumor, ganglios linfáticos y el tejido fibroadiposo
perirrectal, incluyendo la fascia mesorrectal.
Las excepciones a esta regla son algunos casos seleccionados de tumores precoces de pequeño tamaño
(menores de 4 cm) en estadio T1, en los que la cirugía transanal mínimamente invasiva obtiene resultados
muy positivos y con menor morbilidad. La segunda son tumores del tercio superior donde la resección
mesorrectal parcial con un margen de 5 o más cm distal al tumor obtiene resultados igualmente satisfactorios
Tratamiento endoscópico
La reseccion endoscopica es un tratamiento eficaz y seguro en fases precoces del CCR. Como norma
general, y siempre que sea tecnicamente viable, debe intentarse la polipectomía de todas las lesiones
halladas en la colonoscopia.
En los pólipos pediculados se considera suficiente el tratamiento endoscópico, siempre y cuando la
infiltración de la submucosa no sobrepase la base del tallo del pólipo (Haggit 1,2,3).
En los pólipos sésiles no existe consenso sobre cuál es el manejo óptimo, mientras que algunos autores
defienden que la extirpación endoscópica puede ser suficiente si la infiltración es menor de 1-2 micras en
sentido vertical y menos de 4 micras en sentido horizontal, las sociedades científicas adoptan una postura
más cauta y recomiendan la cirugía ante cualquier grado de invasión submucosa.
La clasificación de Kikuchi apareció posteriormente a la de Haggitt para intentar mejorar la estratificación de
las lesiones no pediculadas.
Independientemente de la morfología del pólipo, la resección debe haber sido realizada en bloque, la lesión
ha de tener un tamaño de 2 o menos centímetros, estar bien o moderadamente diferenciada y no debe existir
invasión linfática o vascular. Las lesiones deprimidas suelen tener un comportamiento más agresivo, por lo
que se restringe la indicación a lesiones menores de 1 cm.
Quimioterapia
La quimioterapia en el cáncer colorrectal ha demostrado mejorar la supervivencia a la enfermedad, disminuir
el riesgo de recurrencia, mejorar la calidad de vida, y permitir rescate quirúrgico a tumores a priori
irresecables.
Las combinaciones de elección que tienen mayor grado de evidencia como tratamiento adyuvante son la de
oxaliplatino más 5-FU (5-fluoracilo) más leucovorin (FOLFOX) o capecitabina más oxaliplatino (XELOX).

 En estadios 0 y I se recomienda seguimiento sin quimioterapia.


 En el estadio II, caracterizado por la ausencia de afectación ganglionar no se recomienda de forma
generalizada salvo a que tenga alto riesgo de recurrencia
 La quimioterapia adyuvante tras la cirugía ha demostrado eficacia en casos que tengan afectación
ganglionar (estadio III, IIb, IIc).
 En estadio IV la quimioterapia puede emplearse para prolongar la supervivencia y como tratamiento
neoadyuvante de la cirugía de metástasis hepática o pulmonares potencialmente resecables.
Irinotecán y los fármacos biológicos han cambiado el pronóstico del estadio IV.
Radioterapia
La radioterapia se utiliza de forma complementaria a la cirugía y a la quimioterapia en el tratamiento
locorregional de tumores de recto (II y III) en una dosis total de 45-50 Gy. Aunque puede emplearse antes o
después de la cirugía, siempre que sea posible es preferible aplicarla preoperatoriamente, ya que mejora la
eficacia y disminuye la toxicidad. En la mayoría de las situaciones, se asocia a quimioterapia basada en
fluoropiridinas, especialmente cuando existen factores de mal pronóstico. También puede utilizarse con
intención paliativa en las metástasis óseas y cerebrales.
Pronóstico
La supervivencia se correlaciona de forma clara y directa con el estadio en que se encuentra en el momento
del diagnóstico. En el estadio I, el pronóstico es excelente, con una supervivencia a los 5 años cercana al
95%; en el estadio II, esta cifra disminuye al 60-80%; en el III al 50% y en el IV al 5-15%4,30.
Aproximadamente, un 45% de los pacientes con CCR fallecerán a consecuencia del mismo.
Seguimiento
Las pautas de seguimiento difieren ligeramente de unas sociedades científicas a otras, pero toda ellas
recomiendan la realización de:
1. Anamnesis, exploración física y CEA cada 3-6 meses durante 5 años.
2. TAC torácico-abdominal cada 6-12 meses durante 3-5 años.
3. Colonoscopia. Colonoscopia al primer año siempre y cuando la endoscopia que diagnosticó el tumor
fuera completa y de calidad. Si no se encuentran lesiones, las sucesivas colonoscopias pueden
realizarse al tercer y al quinto año. Posteriormente, control cada 5 años. Estos intervalos pueden
variar en función de los hallazgos y el riesgo individual.
4. Fomentar estilos de vida saludables, tratar los efectos secundarios que hayan podido derivarse del
tratamiento empleado y prestar atención a la esfera psicosocial del superviviente por la mayor
incidencia de síntomas depresivos y exclusión social en esta población