Journal Reading

KEMATIAN IBU KARENA ABORSI YANG TIDAK AMAN DI PEDESAAN

NEPAL : LAPORAN KASUS

Oleh :
dr. Panusunan Simatupang

Pembimbing :

dr. Nasib M. Situmorang MKed(For) Sp.F

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN USU

RSUP HAJI ADAM MALIK / RS USU MEDAN

2018
 ABSTRAK

Latar belakang: Aborsi merupakan suatu tindakan ilegal sebelum 2002 A.D. di Nepal dan
disahkan di bawah 11 amandemen Kode Negara (Muluki Ain). Pada Maret 2002,telah menerima
persetujuan dari kerajaan pada bulan September 2002. Pemerintah Nepal mulai menyediakan
komprehensif layanan perawatan aborsi sejak Maret 2004 setelah 18 bulan legalisasi aborsi, ketika
pemerintah mengeluarkan Safe Prosedur Layanan Aborsi. Angka kematian ibu di Nepal termasuk
yang tertinggi di Asia Selatan. Aborsi yang tidak aman didefinisikan sebagai proses aborsi yang
diinduksi baik dilakukan oleh yang kurang terampil personil atau dilakukan di fasilitas yang tidak
terakreditasi. Meskipun aborsi telah sah di Nepal selama lebih dari 14 tahun sekarang; dokter di
Nepal masih menghadapi masalah aborsi yang dilakukan oleh kurang personil yang berkualitas.

Laporan Kasus: Kami melaporkan kasus fatal aborsi yang tidak aman pada wanita usia 32 wanita
tahun yang penyebab kematiannya dipastikan kerana irreversible syok septik syok yang
dikarenakan aborsi septik.

Kesimpulan: Diagnosis yang cepat dan intervensi yang tepat mungkin memberikan hasil yang
lebih baik dalam jenis kasus ini. Karena itu, kami menekankan pentingnya layanan aborsi yang
aman yang disediakan oleh terampil personil di daerah pedesaan di negara berkembang dan awal
rujukan jika terjadi komplikasi sehingga kehidupan pasien tidak terancam.
 BAB I. PENDAHULUAN

Aborsi adalah penghentian embrio atau janin, baik secara alami atau melalui metode medis
. Aborsi yang tidak aman didefinisikan sebagai proses aborsi yang diinduksi baik dilakukan oleh
personel yang kurang berketerampilan atau dilakukan di fasilitas yang tidak terakreditasi . Aborsi
yang terkait dengan bukti klinis infeksi rahim dan isinya biasanya dianggap sebagai aborsi septik.
Gambaran klinis dari kondisi ini termasuk demam, keputihan yang bersifat ofensif atau purulen,
dan bukti lain dari infeksi pelvis . Risiko ini mungkin bervariasi dari morbiditas seperti infertilitas
hingga kematian. Di negara-negara Dunia ketiga, aborsi tidak aman dikaitkan dengan mortalitas
dan morbiditas ibu . Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 21,6 juta aborsi
tidak aman terjadi setiap tahun dan bahwa 47.000 kematian akibat aborsi yang tidak aman terjadi
di dunia setiap tahun. Di seluruh dunia, diperkirakan lima juta wanita dirawat di rumah sakit setiap
tahun untuk pengobatan komplikasi terkait aborsi, seperti perdarahan dan sepsis . Sekitar 1 dari 8
kematian ibu secara global dikaitkan dengan aborsi yang tidak aman .

Aborsi adalah ilegal sebelum 2002 A.D. di Nepal dan secara aktif dituntut sebagai
kejahatan oleh pihak yang berwenang. Aborsi dilegalkan di Nepal di bawah 11 amendemen Kode
Negara (MulukiAin) pada Maret 2002, menerima persetujuan kerajaan pada September 2002.
Pemerintah Nepal mulai menyediakan layanan perawatan aborsi komprehensif (CAC) mulai
Maret 2004 setelah 18 bulan legalisasi aborsi, ketika pemerintah mengeluarkan Prosedur Layanan
Aborsi yang Aman pada 2004.

Di Nepal, dampak status sosial perempuan yang rendah dan kurangnya akses yang
memadai terhadap perawatan kesehatan dan keluarga berencana telah menghasilkan rasio
kematian ibu yang termasuk yang tertinggi di Asia Selatan .
 BAB II. LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 32 tahun yang tinggal bersama dengan suaminya telah hamil
selama sekitar lima bulan. Pasangan itu memutuskan untuk tidak melahirkan bayi dan suatu sore
mereka pergi ke klinik setempat di daerah terpencil di Nepal bagian timur untuk menggugurkan
anak itu. Di tempat itu beberapa alat dimasukkan ke dalam vaginanya oleh ahli aborsi. Setelah
kembali ke rumah, dia mengalami nyeri di perut bagian bawah dan pendarahan vagina. Pada hari
keempat dia datang ke rumah sakit dengan keluhan utama rasa sakit di perut bagian bawah,
demam disertai menggigil , pendarahan dan berbau busuk per vagina sejak sore hari dengan mual
dan muntah sejak pagi. Dia dirujuk dari klinik lokal terpencil di mana dilatasi dan kuretase dicoba.
Dia dirawat di rumah sakit karena demam, sakit perut, pendarahan vagina dan tekanan darah
rendah.

Spektrum luas cephalosporins generasi ke-3 dimulai dan penggantian volume dilakukan
dengan Ringer Laktat / Normal Saline 0,9%. USG di tempat tidur mengungkapkan kehamilan 24,2
minggu dengan kematian janin intrauterin. Oksitosik, Pitocin 5 unit dalam tetes pada tingkat 10
tetes / menit dalam saline dimulai. Pendarahan per vagina berlanjut dan pasien mulai memburuk
secara hemodinamik. Pasien dikelola oleh dukungan hemodinamik aktif energik. Karena jumlah
trombosit adalah 40.000 / mm3, unit trombosit donor tunggal ditransfusi segera. Pagi berikutnya
pasien menjadi sesak napas dan menunjukkan tanda-tanda Acute Respiratory Distress Syndrome .
Pasien kemudian dibawa ke ICU dan dilakukan resusitasi . Hemoglobin dan TLC ditemukan
menjadi 7 gm / dl dan 21.000 / mm3 masing-masing dan elektrolit serum yang gila. Selain itu, ia
mengalami hipotensi persisten, peningkatan enzim hati, detoriasi fungsi ginjal, defek koagulasi,
dan kecenderungan perdarahan. Meskipun dukungan ventilasi energik dan cairan IV waktunya,
pasien memburuk. Pada hari keempat , dia meninggal di Unit Perawatan Intensif meskipun dengan

Pemeriksaan post mortem.

Selama pemeriksaan otopsi, perempuan itu pucat; ada perdarahan petekie yang konfluen
pada tubuh dan vulva yang membengkak. Pada pemeriksaan per vagina, ada peradangan di forniks
posterior dan dinding posterior vagina. Pada pembukaan rongga abdomino-pelvis, rahim
mengandung janin 24-25 minggu. Placenta tidak bisa dinilai. Dinding uterus posteriosuperior yang
melibatkan forniks posterior dan dinding posterior vagina meradang. Ovarium dan tuba fallopii
meradang. Paru-paru tersumbat, hati memiliki penampilan pala, usus berwarna kehitaman,
omentum lunak, ginjal sesak dan bengkak, limpa lunak dan rahim membesar. Ada pembekuan
darah berbau busuk di rongga rahim. Tidak ada perforasi yang terlihat di uterus yang meradang,
membesar, lembek , keunguan di beberapa area yang berganti-ganti dengan permukaan penuh
yang menghasilkan aspek kulit-marmer, sementara adneksa memiliki aspek edematous dan
memar. Infeksi polimikrobial ditemukan dari produk konsepsi yang dipertahankan.

Mikrobiologi infeksi pasca-aborsi mencerminkan E. coli, Klebsiella, Staphylococcus

aureus dan B. hemolytic streptococci. Infiltrasi neutrofil histologis ke miometrium dan nekrosis
lokal di area cornu kanan, polimorfonuklear infiltrasi leukosit yang membatasi area nekrotik,
miometrium dengan derajat distrofi edematous yang bervariasi, bahan nekrotik dengan infiltrasi
hemoragik dan disorganisasi jaringan di uterus. Analisis kimia pada visera tidak menunjukkan
bukti adanya racun. Penyebab kematian dipastikan sebagai syok septik ireversibel karena aborsi
septik.

Fig. 1. Confluent petechial haemorrhages.

 Fig. 2. Dead foetus of about 24-25 weeks.

Fig. 3. Inflamed and enlarged uterus.

Diskusi

Terdapat berbagai alas an mengapa perempuan Nepal mencari aborsi: tidak menikah,
kehamilan sebagai akibat dari hubungan di luar nikah, kehamilan yang tidak diinginkan, masalah
kesehatan ibu, pemilihan jenis kelamin, kegagalan kontrasepsi, jarak kelahiran, dan untuk
membatasi ukuran keluarga.

Mortalitas dan morbiditas dari aborsi septik sering terjadi di negara-negara di mana aborsi
yang diinduksi adalah ilegal atau tidak dapat diakses. Untuk menyebabkan kematian wanita ini,
dua faktor utama berkontribusi pada pengembangan komplikasi aborsi septik. Mereka adalah
adanya produk konsepsi yang dipertahankan setelah upaya aborsi dan infeksi dimasukkan ke
dalam rahim pada saat aborsi. Kematian terkait aborsi terutama disebabkan oleh sepsis. Infeksi
biasanya dimulai sebagai endometritis dan melibatkan endometrium dan semua produk konsepsi
yang dipertahankan. Jika tidak diobati, infeksi dapat menyebar lebih jauh ke miometrium dan
parametrium. Pasien dapat mengembangkan bakteremia dan sepsis pada setiap tahap aborsi septik.
Dalam hal ini, keberadaan infeksi polymicrobial di uterus dapat bertindak sebagai sumber infeksi
yang melepaskan endotoksin dan eksotoksin. Ini menyebabkan respons inflamasi sistemik sebagai
reaksi terhadap infeksi bakteri. Pelepasan zat vasoaktif lebih lanjut dikaitkan dengan disfungsi
organ, hipoperfusi atau hipotensi, kelainan metabolik, dan kegagalan mikrosirkulasi yang
menyebabkan syok septik. Dalam hal ini ada bukti pendarahan ke jaringan karena perdarahan dan
kelainan pembekuan. Makroskopis dan penampilan mikroskopis organ serta penyelidikan klinis
menunjukkan disfungsi organ dan kelainan metabolik. Komplikasi sepsis telah menyebabkan
kematian wanita ini.

Aborsi septik masih merupakan masalah yang menantang dan penyebab utama mortalitas
dan morbiditas ibu di negara berkembang seperti Nepal. Insiden aborsi septik relatif tinggi, dan
sebagian besar kasus diakibatkan oleh percobaan terminasi kehamilan, penyumbang signifikan
kematian ibu .Pencegahan primer aborsi septik termasuk penyediaan kontrasepsi yang efektif dan
dapat diterima; penyediaan layanan aborsi yang aman dan manajemen aborsi medis yang tepat.

Laporan yang lebih baru dari banyak negara menggemakan temuan yang menyedihkan
yang sama. Sebuah laporan dari studi 10 tahun dari pedesaan India, yang diterbitkan pada tahun
2001, menemukan bahwa 41,9% dari semua kematian ibu berasal dari aborsi septik, dan total
angka kematian ibu adalah luar biasa (785 per 100.000 kelahiran hidup), sekitar 100 kali lipat
lebih besar. dari kematian ibu di negara maju .Kurangnya pelatihan, ketidakbiasaan dengan pilihan
pengobatan, obat-obatan di luar persediaan, peralatan yang rusak, listrik dan air sporadis, dan
tantangan transportasi semuanya mengancam kesehatan perempuan yang bergulat dengan aborsi
yang tidak aman .

Tinjauan Kematian Ibu (MDR) merupakan strategi penting untuk meningkatkan kualitas
perawatan obstetrik dan mengurangi angka kematian dan kesakitan ibu. Pentingnya MDR terletak
pada fakta bahwa ia memberikan informasi rinci tentang berbagai faktor di fasilitas, distrik,
komunitas, regional, dan tingkat nasional yang perlu ditangani untuk mengurangi kematian ibu.
MDR berbasis fasilitas adalah proses untuk menyelidiki dan mengidentifikasi penyebab, terutama
klinis dan sistemik, yang menyebabkan kematian ibu di fasilitas kesehatan; dan untuk mengambil
tindakan korektif yang tepat untuk mencegah kematian semacam itu. MDR berbasis masyarakat
adalah proses di mana anggota keluarga, kerabat, tetangga atau informan lainnya yang meninggal,
dan penyedia layanan diwawancarai, melalui otopsi verbal . Prinsip utama yang harus diadopsi
selama proses peninjauan ulang adalah tidak menyalahkan atau mencari kesalahan dengan siapa
pun kecuali mengambil tindakan korektif yang tepat dan untuk meningkatkan kepekaan penyedia
layanan untuk meningkatkan akuntabilitas .

Meskipun ada tantangan dalam pengiriman layanan aborsi yang aman setelah disahkan,
ada bukti penurunan rasio kematian ibu di Nepal, konon karena peningkatan ketersediaan
perawatan aborsi yang aman .
 BAB III. Kesimpulan

Komplikasi dari aborsi yang tidak aman jika tidak diobati, dapat menyebabkan morbiditas
atau kematian. Cara terbaik untuk mencegah aborsi yang tidak aman adalah mengurangi
kebutuhan akan kontrasepsi yang tidak terpenuhi dan membuat layanan aborsi yang aman dapat
diakses oleh wanita Nepal dengan biaya terjangkau. Meskipun aborsi telah legal di Nepal selama
lebih dari 14 tahun sekarang, para dokter di pedesaan Nepal masih menghadapi masalah aborsi
yang dilakukan oleh personel yang kurang berkualitas. Mengurangi angka kematian ibu dengan
mencegah aborsi yang tidak aman adalah sebuah tantangan. Diagnosis yang tepat dan intervensi
yang tepat mungkin memberikan hasil yang lebih baik dalam kasus-kasus semacam ini. Oleh
karena itu layanan rujukan dini dan aborsi yang aman oleh tenaga terampil di pos-pos kesehatan
dan pos-pos Sub-Kesehatan Nepal diperlukan untuk mencegah kematian ibu dari aborsi yang tidak
aman.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bhattacharya S, Pal R. Consequences of unsafe abortion in India – a case report.

ProcObstetGynaecol. 2011 November; 2(2): Article 12[4 p].
2. Hazra SK, Sarkar PK, Chaudhuri A, Mitra G, Banerjee D, Guha S. Septic abortion
managed in a tertiary hospital in West Bengal. J Basic Clin Reprod Sci. 2013;2:38-41.
3. Khan KS, Wojdyla D, Say L, Gülmezoglu AM, Van Look PF. WHO analysis of causes of
maternal death: a systematic review. Lancet. 2006;367(9516):1066-74.
4. Sedgh G, Singh S, Shah IH. Induced abortion: incidence and trends worldwide from 1995
to 2008. Lancet. 2012.
5. Shakya G. Abortion Law Reform in Nepal: Womens Right to Life and Health
Reproductive Health Matters. 2004;12(24): 75-84.
6. Puri M. Sometimes they used to whisper in our ears: health care workers’ perceptions of
the effects of abortion legalization in Nepal BMC Public Health. 2012;12:297.
7. Konje JC, Obisesan KA, Ladipo OA. Health and economic consequences of septic induced
abortion. International Journal of Gynaecology& Obstetrics. 1992;37:193-7.
8. Fauveau V, Koenig MA, Chakraborty J, Chowdhury AI. Causes of maternal mortality in
rural Bangladesh, 1976-85. Bull World Health Organ. 1988;66:643-51.
9. Phillip G. Stubblefield and David A. Grimes. Septic abortion. New England Journal of
Medicine. 1994;331:310-4.
10. Verma K, Thomas A, Sharma A. Maternal mortality in rural India: A hospital-based, 10-
year retrospective analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2001;27:183.
11. Rogo KO, Aloo-Obunga C, Ombaka C. Maternal mortality in Kenya: the state of health
facilities in a rural district. East Afr Med J. 2001;78:468–72.
12. Ministry of Health and Population, New ERA, and Macro International Inc. Nepal
Demographic Health Survey 2006. Kathmandu: New Era and Macro International Inc;
2007.
13. Suvedi BK, Pradhan A, Barnett S, Puri M, Chitrakar SR, Poudel P, et al. Nepal Maternal
Mortality and Morbidity Study 2008/2009. Kathmandu: Family Health division,
Department of Health Services, Ministry of Health, Government of Nepal; 2009.