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SEBENTA

ANESTESIA EM
PEQUENOS
ANIMAIS

Coordenadores

Stelio Pacca Loureiro Luna

Antônio José de Araújo Aguiar

Francisco José Teixeira Neto

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ÍNDICE

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AVALIAÇÃO DA DOR E SOFRIMENTO ANIMAL

STELIO PACCA LOUREIRO LUNA

Não existe nada pior que a dor. Ela fragmenta o ser e o incapacita para viver

O QUE FAZ OS ANIMAIS SOFREREM?


O principio de analogia é uma ótima forma de responder esta questão de um modo simples. Todos os estímulos
ou fenômenos que desencadeiam sofrimento no ser humano podem potencialmente desencadeá-lo em animais.
Entretanto, devido às diferenças nos comportamentos de cada espécie, em muitos casos alguns estímulos que
não causam sofrimento no ser humano, podem desencadear em animais e vice-versa. Os principais estímulos
desencadeantes de sofrimento nos animais são a dor, ansiedade, medo, estresse, desconforto e injúria ou trauma.
Assim, além dos estímulos físicos, o sofrimento pode ser causado por sensações emocionais desagradáveis como
por exemplo em casos de contenção, barulho e/ou iluminação excessivos, odores de predadores ou qualquer
situação em que haja incapacidade do animal de manifestar o comportamento normal, situações estas freqüentes
em animais silvestres em cativeiro e em animais de produção contidos em espaços exíguos, como é o caso de
aves, suínos e ruminantes em confinamento.
Dentre as causas de sofrimento, um dos conceitos que é mais estudado para melhor abordar esta questão é o
estresse, definido como a energia necessária para resistir e reverter os efeitos adversos impostos por um estímulo
físico, fisiológico e/ou emocional considerado nocivo, que levam a uma alteração da homeostase. Esta reação de
adaptação produz a uma resposta comportamental e/ou fisiológica do organismo, caracterizada por alterações
cardiovasculares, endócrinas e metabólicas. A resposta ao estresse pode ser benéfica e é fundamental para a
sobrevivência, quando uma alteração imediata de comportamento é suficiente para o animal se livrar do estímulo
ou se adaptar ao mesmo. Por exemplo, quando os animais procuram abrigo e apresentam modificações
fisiológicas frente às condições adversas do ambiente ou quando uma presa foge do predador com sucesso.
Desta forma a resposta de estresse salva a vida na maioria das situações. Animais adrenalectomizados e
incapazes de produzir cortisol são muito susceptíveis aos pequenos insultos, como extremos de frio, calor,
infecção e trauma, que um animal normal facilmente suportaria. Apesar da resposta de estresse ser fundamental
para a manutenção da vida, caso o estímulo seja muito intenso ou persistente e o organismo não consiga se
adaptar, esta resposta pode ser deletéria se prolongada e prejudicar o organismo, causando distúrbios sociais,
alimentares, digestivos, reprodutivos, cardiovasculares e imunes, entre outros descritos a seguir.
Além das injúrias, traumas e doenças, os animais são susceptíveis a outros estímulos que causam dor e
sofrimento. Em eqüinos as maiores causas de estresse são confinamento, alimentação inadequada causando
desconforto abdominal e alterações ortopédicas. Cavalos mantidos em Jockeys ou Hípicas apresentam acima de
95% de incidência de úlceras gástricas, demonstrando claramente o manejo inadequado a que estes animais
estão submetidos. Cães e gatos sofrem por ansiedade de separação e solidão. Na Grã-Bretanha, 25% destes
animais apresentam estresse, hiperatividade e depressão, principalmente pelo fato que os donos passam muito
tempo longe de casa, bem como pela mudança na rotina, como a chegada de um bebê ou um novo animal de
estimação.
As causas principais de dor e sofrimento em animais de produção são: em ruminantes a marcação à quente ou
frio, castração, descorna, mastite e laminite, onde mesmo após a resolução clínica da laminite, o limiar de dor
destes animais está reduzido, dada sensibilização central do sistema nervoso; em aves domésticas a muda
forçada, debicagem e doença degenerativa articular e em suínos a caudectomia e o corte de dentes. O próprio
manejo dos animais pode ser uma causa considerável de estresse, tal como o transporte e confinamento, este
último particularmente importante em casos de aves de postura e de corte e em criações intensivas de suínos e
“baby beef”. As aves de postura são confinadas em áreas muito restritas e de alta densidade populacional, o que
causa aumento da agressividade e histeria extrema em determinadas linhas genéticas. Na muda forcada estes
animais são submetidos a longos períodos de restrição alimentar, chegando a perder 35% do peso e apresentar 1
a 2% de mortalidade (Underwood 2002).
Além de atividades relacionadas ao manejo para produção, muitos animais estão sujeitos a práticas de “esporte”
que causam ao sofrimento, tais como algumas provas de rodeio e torneios ilegais de luta. Estas atividades não
deflagram apenas a dor física, mas estão imbuídas de um dano emocional devido ao estresse psíquico e a
frustração que muitas vezes acarretam (Prada et al 2002).

Conseqüências do estresse.
O cientista inglês Charles Darwin em 1872 estabeleceu que diferentes tipos de estímulos externos
desencadeariam uma resposta orgânica similar. Em 1929, Cannon fez esta colocação de forma mais científica e
caracterizou o estresse como uma resposta fisiológica produzida pelo aumento da atividade do sistema nervoso
simpático. Esta alteração seria a mesma para excitação, fome, dor e medo. Em 1935, o austríaco erradicado no
Canadá, Hans Selye definiu a “síndrome geral de adaptação", estabelecendo as três fases do estresse: 1) reação
de alarme (luta ou fuga), caracterizada pela fase aguda de ativação do sistema nervoso simpático; 2) fase de
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adaptação ou resistência, que depende das condições ambientais e do passado da história do animal, da
experiência prévia, da presença de outros estímulos simultâneos, como fome e frio, da idade que quanto menor,
menor a resistência e do sexo, já que a glândula adrenal das fêmeas é maior que a dos machos e 3) exaustão do
sistema biológico de defesa, em que a resposta passa a ser danosa e até irreversível.
O estresse crônico pode causar alterações comportamentais, como vocalização, movimentação e fuga, tendência
anti-social e agressiva, fraqueza e tremores musculares, atrofia dos músculos faciais, alopecia simétrica, aumento
do abdômen, aumento do consumo de água, aumento do apetite em estresse agudo, redução do apetite em
estresse crônico, redução da conversão alimentar, perda de peso, formação de úlceras digestivas,
imunodepressão, dificuldade de cicatrização, hipertensão arterial, desequilíbrio eletrolítico, poliúria, aumento do
estímulo sexual, com masturbação, copulação excessiva ou redução da capacidade reprodutiva, com redução na
libido, infertilidade e redução do desenvolvimento fetal.
A resposta de estresse envolve um componente emocional e pode variar de acordo com a espécie, indivíduo,
idade, sexo, estado geral do animal, intercorrência de estímulos simultâneos, entre outros. A intensidade da
resposta fisiológica depende da percepção de cada indivíduo e da severidade do estímulo. De modo geral a
experiência prévia minimiza a resposta de estresse e diferentes estímulos podem desencadear diferentes
respostas fisiológicas. Desta forma a resposta de estresse não é específica e qualitativamente a mesma
independente da natureza do insulto, mas pode variar de acordo com o tipo e qualidade do estímulo. Dada a estas
considerações não há um único teste biológico fidedigno e específico para se avaliar a resposta ao estresse e o
conjunto de alterações psíquicas, comportamentais e fisiológicas devem ser avaliadas em conjunto.
Fisiologicamente o estresse é caracterizado por alterações de comportamento, sistema nervoso autônomo e
neuro-endócrino. Ocorre todo um movimento do organismo para aumentar o catabolismo, por meio de alterações
cardiovasculares, com estímulo do sistema nervoso simpático, onde o sangue é dirigido da pele, vísceras e rins
para órgãos vitais, como o coração, cérebro e musculatura esquelética. As alterações endócrinas se caracterizam
por aumento dos hormônios catabólicos, como o hormônio liberador da corticotrofina, ACTH, opióides endógenos,
cortisol, vasopressina, prolactina, glucagon, hormônio do crescimento, renina e catecolaminas e redução dos
hormônios anabólicos, como a insulina, para aumentar a produção de energia. O cortisol é um hormônio chave
durante o estresse, pois aumenta o catabolismo de carboidratos, por meio do aumento da gliconeogênese,
glicogenólise e efeito anti-insulina, causando hiperglicemia. Aumenta o metabolismo de proteínas, por aumento da
gliconeogênese, dos níveis de proteínas plasmática e hepática, da concentração de aminoácidos no sangue e
balanço negativo de nitrogênio e aumenta o metabolismo de lipídeos, por aumento da gliconeogênese,
mobilização de ácidos graxos e aumento da síntese e armazenamento de lipídios. Adicionalmente interfere no
balanço hidro-eletrolítico, pois causa retenção de sódio e cloro e aumenta a excreção de potássio. Quanto aos
efeitos cardiovasculares, aumenta a sensibilidade do miocárdio às catecolaminas, protege contra os efeito tóxicos
das catecolaminas e apresenta efeito inotrópico positivo no miocárdio. O cortisol ainda atua nas células
sanguíneas e órgãos linfáticos, com redução do número de eosinófilos, basófilos e linfócitos e redução do
tamanho dos órgãos linfáticos. Atua também na função renal, com aumento da filtração glomerular, diurese,
redução da retenção de potássio, aumento da reabsorção de sódio e excreção de fosfato, nos ossos, onde reduz
a formação de cartilagem e o crescimento. No sistema gastrointestinal, aumenta a secreção de ácido gástrico e de
pepsina, com potencial ulcerogênico. Pode induzir o parto em determinadas espécies e apresenta efeito
antiinflamatório, antialérgico e imunossupressivo.
Em casos de animais silvestres, a contenção produz uma resposta aguda de estresse, já que o animal é
impossibilitado de fugir ou lutar, ocasionando assim uma frustração e conseqüente exaustão física. O estresse
deste modo pode facilmente causar o óbito, podendo ser o mesmo imediato, caso ocorra imediatamente após o
estresse, causado por traumas, hemorragia, hipoglicemia, anóxia, fibrilação ventricular ou parada cardíaca;
mediato, caso ocorra na primeira hora após o estresse, tal como trauma, timpanismo gástrico, hipocalcemia,
hipoglicemia, hipo ou hipertermia ou acidose e finalmente tardio, quando a morte ocorre algumas horas ou até 30
dias após, tal como timpanismo gástrico, trauma, pneumonia aspirativa e miopatia de captura. A miopatia por
captura é um dos problemas mais comuns observados durante a captura, contenção ou transporte, sendo uma
doença muscular degenerativa caracterizada por liberação de potássio, mioglobina e lactato, podendo ocasionar
fibrilação ventricular, necrose tubular com insuficiência renal e acidose.

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Contexto histórico-evolutivo da abordagem da dor e sofrimento e comparação entre o
ser humano e os animais
A dor tem sido historicamente negligenciada no ser humano, quiçá em animais, nos quais historicamente, a dor foi
desconsiderada por muito tempo. A visão Cartesiana estabelecida por René Descartes no século XVII, propunha
que os animais eram fisiologicamente diferentes do homem e que a reação destes seres a um estímulo doloroso
seria puramente mecânica, sem haver consciência da dor. A resposta demonstrada frente a um estímulo nocivo
seria apenas um reflexo de proteção, determinado pelo sistema nervoso autônomo. Levando-se em conta que
nesta época não se conseguia provar que os animais sentiam dor, simplesmente se assumia que a dor não fazia
parte das sensações dos animais. Dentro da visão atual, graças à teoria evolutiva de Charles Darwin no século
XX, considera-se o homem descendente dos animais. Desta forma, estes são usados para estudar a fisiologia e a
farmacologia de mecanismos da dor no homem. Assim estabeleceu-se o dilema que se o comportamento da dor é
puramente mecânico nos animais, sem haver consciência da mesma, não seria necessário tratar a dor, nem se
preocupar com o bem estar dos animais. Entretanto, ao mesmo tempo, não haveria justificativa para se usar
animais em modelos de dor para que os resultados sejam aplicados no ser humano. O bom senso sugere que a
falha em provar alguma coisa não significa a não existência do fenômeno, ou seja “a ausência de evidencia não
significa a evidencia da ausência” (Prada et al 2002).
Da mesma forma que não há dúvida de que o homem sofre e sente dor, há evidências claras de que os animais
sofrem e sentem dor como o homem, tendo em vista a anatomia, a fisiologia e respostas farmacológicas similares,
reações semelhantes à um estímulo nocivo e comportamento de esquiva frente a uma experiência dolorosa
repetida. O sofrimento é subjetivo e a melhor forma de avaliá-lo é em nós mesmos. Daí a máxima, “ponha-se no
lugar do animal”, pois está é a melhor forma de avaliar o sofrimento alheio. Segundo Charles Darwin “não há
diferenças fundamentais entre o homem e os animais nas suas faculdades mentais... os animais, como os
homens, demonstram sentir prazer, dor, felicidade e sofrimento”.

Implicações e abordagem da dor em animais


Dentre os conceitos atuais, a dor pode ser classificada em nociceptiva (somática ou visceral), neuropática e
psicogênica. A dor nociceptiva é a clássica dor aguda relacionada, por exemplo, a um trauma ou à cólica digestiva.
A dor neuropática na maioria das vezes origina-se a partir da dor aguda não tratada ou tratada de forma
insuficiente, passando a ser crônica. Neste caso, a dor passa de sintoma, no caso da dor nociceptiva, à própria
doença, no caso da dor neuropática, caracterizando-se como uma forma de estresse. O componente psicogênico
da dor também é muito importante não apenas no ser humano. Vinte e cinco por cento dos pacientes que
procuram tratamento para dor, não apresentam nenhuma lesão. Em animais, a situação talvez não seja diferente,
tendo em vista que boa parte das fibras que transmitem impulsos nervosos relacionados à dor conectam-se
diretamente ao sistema límbico, que é o centro das emoções. Desta forma a dor em animais apresenta além do
aspecto físico, um componente emocional importante.
A dor é considerada o quinto sinal vital, juntamente com a função cardiorrespiratória e a térmica. Apesar de todo o
avanço tecnológico da medicina, a dor é um dos maiores escândalos desta especialidade, dada muitas vezes à
impotência diante da obtenção de um tratamento eficaz para a mesma. Do lado de quem prescreve, as razões
pelas quais a dor não é tratada apropriadamente se devem a falta de conhecimento e de objetividade, falha de
prescrição, questões econômicas e temor de efeitos colaterais advindos do tratamento farmacológico. Por outro
lado, a medicina humana e veterinária muitas vezes é impotente para o tratamento adequado da dor, mesmo
quando o método é bem selecionado, dada a complexidade dos mecanismos envolvidos na deflagração da dor.
De forma geral, em animais, esta questão se agrava e, mais ainda, quando se trata de animais de grande porte.
Nestes seres, o uso de analgésicos é ainda restrito e de pequena magnitude. Um estudo demográfico realizado no
Brasil revelou que dos veterinários que usam analgésicos, quase 90% utilizam antiinflamatórios não esteróides e
apenas 4% usam opióides em pequenos animais (Santos et al 2003). O primeiro levantamento do uso de
analgésicos no pós-operatório de pequenos animais foi realizado nos EUA e indicou que apenas 28% dos cães
recebiam analgésicos após cirurgias e apenas 19% dos cães foram tratados após 8 horas de pós-operatório
(Hansen & Hardie 1993). Neste mesmo estudo apenas 6,7% dos gatos recebiam analgésicos. No Canadá 84%
dos cães e 70 % dos gatos recebiam analgésicos após procedimentos ortopédicos e em torno de 9 a 17% dos
animais após cirurgias de castração (Dohoo & Dohoo 1996ab). Na Austrália, até 1996, apenas 5% dos médicos
veterinários utilizavam antiinflamatórios não esteróides em cirurgias de castração em cães e cadelas (Watson et al
1996). Na Grã-Bretanha em estudos mais recentes, mais de 90% dos veterinários utilizavam analgésicos em cães
e gatos após cirurgias ortopédicas, entretanto o uso de analgésicos após castração foi 53% e 32% em fêmeas e
machos caninos e 26% e 16% em fêmeas e machos felinos (Capner et al 1999, Lascelles et al 1999). Estes
números foram similares em outros países como a África do Sul e Nova Zelândia (Joubert 2001, Williams et al
2005). Pode-se ver claramente que está havendo uma maior conscientização da necessidade do uso de
analgésicos em pequenos animais, porém ainda aquém do necessário e que os gatos são tratados em menor
porcentagem que os cães.
Além da questão ética e moral do bem estar animal, a dor é biologicamente danosa, por dificultar a cura de lesões,
devido à resposta de estresse; causar emagrecimento, tanto pela redução do apetite, como pelo aumento do
consumo de energia; risco de automutilação; possibilidade de se tornar crônica; depressão da função imune e em
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casos de pós cirúrgico, aumento do tempo de recuperação e maior risco de complicações pós-operatórias. Como
exemplo, ratos portadores de câncer e submetidos a analgesia apresentaram 80% menor incidência de lesões de
metástase que os que cuja dor não foi tratada (Page et al 1993).
A questão puramente econômica também seria um argumento relevante para abordar este tema em animais com
mais atenção. A produção dos animais pode ser profundamente afetada em presença de dor, interferindo no bem
estar e no estado de saúde dos mesmos. Em estudo recente (Sturlini & Luna 2006), observou-se que leitões
castrados sob efeito de anestesia local apresentaram maior ganho de peso na semana após a cirurgia, que
aqueles em que o procedimento foi realizado sem anestesia. Este aumento de peso superou os gastos com o
procedimento anestésico, demonstrando a vantagem e a viabilidade econômica de se evitar o sofrimento
desnecessário de animais. É comum o argumento de que o tratamento da dor em animais submetidos a
procedimentos ortopédicos deve ser limitado dada à possibilidade do animal “forçar” o membro e interferir na
recuperação da cirurgia. Entretanto, cães submetidos à correção de fratura de fêmur apresentaram melhor
recuperação do ponto de vista cirúrgico, em termos de melhor cicatrização, consolidação da fratura mais rápida e
menor edema, infecção e migração de pino, quando tratados com analgésicos antiinflamatórios do que os não
tratados (Cruz et al 2000). Em eqüinos, cujo uso de analgésicos opióides é polêmico dada à possibilidade de
excitação, o risco de efeitos adversos com o emprego de morfina é inversamente proporcional à intensidade da
dor (Muir, 1981), podendo a mesma ser indicada para esta espécie em casos de dor. Assim, frente a diversos
estudos, é irrefutável que a dor seja prevenida e tratada nos animais.

Meios da avaliação da dor em animais


A avaliação da dor em animais é difícil, pela ausência de entendimento de sua capacidade de comunicação ou
pela própria falta de sonorização, da mesma forma que os neonatos humanos. As atitudes com relação ao uso de
analgésicos em animais variam de acordo com o sexo e idade dos veterinários. As mulheres são mais sensíveis
na avaliação da dor e normalmente estabelecem escores de dor mais altos que os homens, da mesma forma que
veterinários com menor tempo de graduação em relação aos graduados há mais tempo (Dohoo & Dohoo 1996ab
Capner et al 1999, Lascelles et al 1999).
O comportamento é o componente principal na avaliação, já que normalmente está alterado. Entretanto, no caso
de animais exóticos, diversas vezes sequer se conhece o que é o comportamento normal da espécie em questão.
Há diversos estudos referentes a métodos de interpretação de dor em animais, onde se descrevem escalas de
avaliação, que apesar de aparentemente subjetivas são extremante úteis na prática (Holton et al 2001, Price et al
2003). Dentre as escalas, normalmente utilizam-se escores, escala analógica visual, onde se traça uma linha de
zero a dez cm, sendo zero correspondente a um animal sem dor e dez a pior dor possível e escala de contagem
variável, onde se associam vários parâmetros de avaliação. Para uma avaliação mais abrangente da dor, as
alterações comportamentais devem ser complementadas com a observação das alterações fisiológicas. As
alterações comportamentais mais óbvias de dor em cães a gatos são agressão, vocalização e inquietude. Quanto
à vocalização, no cão pode ocorrer de acordo com a intensidade da dor latido, uivo, gemido e choro e no gato,
sibilo, choro, gemido e grito. Alguns animais se escondem e relutam em se levantar e movimentar, aparentando
estarem sedados. Andam, sentam-se ou deitam-se de forma anormal e com dificuldade. Ficam desinteressados
do ambiente, “rígidos” e com tremores. Os cães e gatos apresentam dorso arqueado, posicionam o rabo entre as
pernas e abaixam a cabeça, protegem a área afetada, lambem e olham para o local afetado. A dor nos membros
causa claudicação e pode haver automutilação. Gatos com dor abdominal adotam posição de esfinge com tensão
da musculatura abdominal. Os cães não abanam a cauda e os gatos pouco a movimentam. Os gatos não se
lambem e não praticam a auto-limpeza.
Os cavalos ao sentir dor podem apresentar movimentos de arranque em poucos passos, parar, balançar o trem
posterior e reiniciar o mesmo movimento. Podem ranger os dentes, morder a área afetada, apresentar movimento
de esquiva, balançar a cabeça e a cauda e resfolegar. Os lábios podem ficar enrugados. Alguns animais enchem
a boca de alimento, mas não mastigam, nem engolem e podem brincar e espalhar a água sem ingestão. Sinais de
dores nos membros se caracterizam por apoiar e levantar constantemente o membro, aliviar o peso do membro
afetado, mantendo o discretamente flexionado e relutância em se movimentar (Taylor et al 2002). Cavalos
submetidos à artroscopia passaram menor tempo se alimentando, se movimentando, em comportamento
exploratório e em decúbito esternal e demonstraram maior ocorrência de comportamento anormal entre 24 e 48
horas após a cirurgia em relação à cavalos não submetidos à cirurgia (Price et al 2003). Os cavalos com dor
lombar apresentam além dos sinais gerais de dor já mencionados, intensa sensibilidade ao serem selados ou
montados, se rebaixando nestas atividades, dificuldade em se curvar ou permitir ser cavalgado, tropeço, passos
curtos, relutância em se moverem e perda de performance. Os sinais de dor abdominal em eqüinos são clássicos
e envolvem desde depressão ou agitação intensa, abaixamento da cabeça, relutância em se movimentar, olhar
para o flanco, movimentos de cavar com a pata, sudorese profusa, mímica de micção sem urinar ou urinar pouco e
até decúbito, com rolamento e movimentação das patas, havendo a possibilidade de choque neurogênico e óbito.
O óbito de um eqüino com dor abdominal é uma cena chocante e inesquecível. Em casos de dor crônica, os
animais apresentam tensão abdominal, depressão, abaixam a cabeça, apresentam postura anormal de cabeça,
evitam outro cavalos, ficam isolados, com olhar fixo, indiferente e distante (Taylor et al 2002).

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Bovinos normalmente vocalizam com grunhidos e urros, rangem os dentes, relutam em se moverem, alteram a
expressão facial e reduzem a produtividade. Suínos gritam, não se levantam, não respondem à presença de
outros animais e se tornam irritados ou mesmo agressivos. Ovinos podem balir, ranger os dentes, alterar a
expressão facial, parecerem desinteressados e isolados do grupo. Além das alterações anteriores, observadas em
ruminantes, os caprinos alternam freqüentemente a postura e parecem agitados, batendo o pé. Em aves de
produção pode haver alterações de postura, reações de fuga, vocalização e movimentos excessivos de cabeça e
pescoço. Pássaros portadores de dor crônica podem ficar passivamente imóveis em postura agachada, olhos
cerrados e cabeça encolhida no corpo (Underwood 2002).
Sem mencionar os animais silvestres, mesmo em animais domésticos, de laboratório ou de produção, pouco ainda
se conhece sobre o comportamento. Desta forma, a avaliação da dor em animais não deve levar em conta apenas
o comportamento. As respostas variam muito e as interpretações podem ser equívocas. Por exemplo, estudos
utilizando câmaras de vídeo demonstraram que a simples presença física do observador altera completamente o
comportamento de coelhos (Flecknell 2006). Na dúvida deve-se utilizar o principio da analogia, ou seja, tudo o que
dói no homem, dói no animal.
As alterações fisiológicas relacionadas à dor se caracterizam por estímulo do sistema nervoso simpático, com
aumento da freqüência cardíaca, respiratória e da pressão arterial, dilatação da pupila, sudorese no coxim, no
caso de gatos e generalizada e abundante no caso de eqüinos. Adicionalmente ocorre ativação do metabolismo
com aumento da secreção de hormônios do catabolismo, da mesma forma que na resposta de estresse
anteriormente mencionada.

Controle da dor em animais


A complexidade da dor ultrapassa a fronteira física. A dor também se estabelece pelas influências do meio
ambiente e do aspecto psicológico do animal, daí ser considerada como um fenômeno biopsico-social, que
envolve os aspectos biológico, psíquico e social do indivíduo. Está relacionada ao ambiente que o animal vive e
conseqüentemente às condições de tratamento do mesmo. Assim, a abordagem da dor em animais deve ser
multidisciplinar, mesmo quando se trata de animais de produção e fatores externos aos animais devem ser
levados em consideração.
Os conceitos recentes demonstram que a melhor forma de controle da dor é a prevenção. Desta forma, evita-se a
sensibilização periférica e central do sistema nervoso, esta última muitas vezes irreversível, dada à dificuldade de
tratamento. Isto se deve ao fato de que neurônios com poucos receptores podem se tornar ricos em receptores de
dor, com ampliação da sensibilidade. Este estado de hipernocicepção pode perdurar toda a vida, tornando-se
crônico. Muitas dores crônicas se iniciam com estados dolorosos agudos e podem ocorrer sem nenhuma
evidência de lesão. Desta forma a dor pode continuar mesmo que a lesão inicial seja curada. Em algumas
situações não existe terapia para alívio total, apenas o sono. Como citado anteriormente este tipo de dor é
conhecida como neuropática e é gerada por uma deformação plástica das membranas nervosas, reorganização
da neuroanatomia, alteração genética da medula espinhal e morte dos neurônios inibitórios da dor.
Um mito normalmente considerado é que os animais jovens não possuem o sistema nervoso tão desenvolvido e
desta forma o sofrimento é menor. Entretanto, a ciência mostra que neonatos apresentam maior sensibilidade que
adultos na percepção da dor (Hellebrekers 2002). É importante lembrar que até o início da década de 80, eram
realizados procedimentos cruentos em neonatos humanos, inclusive cirúrgicos, sem anestesia ou analgesia,
simplesmente pelo fato que não se percebia que os bebês apresentavam dor.
Da mesma forma que a dor deve ser avaliada de forma multidisciplinar, também deve ser tratada
preferencialmente por associação de vários métodos. Apesar da grande importância dos métodos convencionais,
como o uso de opióides, antiinflamatórios, anestésicos locais, sedativos e anestésicos gerais, outras técnicas, tais
como acupuntura, homeopatia, fitoterapia e métodos físicos, entre outros, são tão ou mais importantes de acordo
com a etiologia e a categoria da dor, bem como, por exemplo, o uso de antidepressivos em casos de dor crônica,
assim como no ser humano.

Considerações finais
A dor é a única doença incapacitante de toda a plenitude do corpo. Mesmo animais deficientes físicos,
podem compensar as deficiências com outras atividades ou fortalecer outras funções ou sentidos. Entretanto,
nenhum ser pode exercer suas atividades como um todo quando sofre de dor.
Todo o embasamento científico demonstra que os animais sentem dor, dado não apenas a resposta
comportamental, mas também a bioquímica e fisiológica. Porém, com exceção de animais de estimação em que
há uma maior preocupação com o tema, os animais de produção estão constantemente sujeitos a experiências
extremante dolorosas, na sua esmagadora maioria, sem o uso de anestésicos e/ou analgésicos. Estas práticas,
tais como debicagem em aves de postura, caudectomia e corte de dentes em leitões, castração, desvio lateral de
pênis para produção de rufiões e descorna em ruminantes, bem como outras práticas de manejo que causam dor
e sofrimento intensos, tal como a marcação a fogo, deveriam ser reavaliadas quanto à necessidade e a forma de
realização.
O que diferencia um animal destinado a consumo alimentar para um animal de estimação? Por que damos direitos
diferentes a eles? Por que os de estimação são considerados “membros da família”, cuja função é companhia,

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com direitos quase similares e algumas vezes até superiores aos dos seres humanos e os de consumo sequer são
considerados no que concerne ao sofrimento que padecem durante o período de criação, sendo submetidos a
práticas de confinamento e de mutilação? Esta é uma visão limitada e utilitarista do animal, onde este é tratado de
acordo com a função para o homem. Originalmente e até meados do século passado, a criação animal se
embasava numa situação quase simbiótica, em que o homem entrava com o alimento, cuidado com a saúde e
proteção contra predadores e intempéries, para aumentar a capacidade de sobrevivência dos animais e os
animais em contrapartida entravam com a produção. Nesta relação havia uma certa “justiça” entre as partes. A
partir da industrialização da agricultura, este contexto se alterou profundamente. A produtividade passou a ser
prioridade sem se levar em consideração a posição do animal neste novo modelo de criação. O custo do
sofrimento animal não foi levado em consideração, assim como o custo que a natureza tem sido submetida às
práticas agrícolas voltadas à monocultura e a degradação ambiental em prol da suposta produtividade, medida
apenas em quantidade de toneladas por área e não na herança do impacto ambiental, que apresenta um custo
muitas vezes irrecuperável.
Adicionalmente na área científica o número de estudos com animais aumentou de forma galopante, visando
principalmente uma suposta aplicação na saúde humana. Uma maior preocupação com o bem estar animal no
apenas se iniciou a partir de década de 90, dado principalmente à impossibilidade de se publicar artigos científicos
em revistas internacionais sem o parecer de comissões de ética.
Pode-se questionar se os animais têm emoção e/ou inteligência, mas um fato inquestionável é que eles podem
sofrer. Já que o ser humano usa os animais em benefício próprio, é questão de bom senso, independente da
abordagem filosófica no que concerne o bem estar animal, que estes sejam tratados de forma digna, evitando-se a
dor e o sofrimento destes seres.

Causas de dor em pequenos animais:


Irritação ou dor leve: escoriação por tricotomia, cateterização iv, bexiga repleta, necessitando urinar ou defecar,
pequenas escoriações, esvaziamento da glândula adanal, cirurgias ou priocedimentos nas pálpebras.
Dor leve a moderada: endoscopia com biópsia, procedimentos odontológicos, cateterização arterial, biópsias
musculares, estabilização de fraturas de radio/ulna, tíbia/fíbula, cirurgia de abdomen caudal (osh, orquiectomia,
cistotomia)
Dor moderada a intensa: pequenas áreas de queimaduras ou úlceras, úlcera corneal, enucleação do glogo
ocular, cirurgias de coluna lombar e sacral, estabilização de fraturas de femur, úmero ou pelve, mastectomia,
cirurgias de abdomen cranial (hérnia diafragmática)
Dor intensa: áreas extensas de queimaduras ou ulcerações, infecções intraabdominais (peritonite, pancreatite),
cirurgias cervicais, procedimentos nasais (endoscopia), amputações de membros, cirurgias torácicas

Avaliação dos efeitos colaterias dos AINES


Os efeitos colaterais dos AINES podem ser avaliados de forma simples na rotina de uma clínica partícular.
Para investigar a presença de sangue oculto utiliza-se o teste “fecacult”. A coagulação é avaliada por meio do
tempo de coagulação, utilizando capilares de microhematócrito e o tempo de sangramento pela punção na face
interna do pavilhão auricular ou mucosa oral, enxugando com papel absorvente para secagem até o estancamento
do sangue.

Referências Bibliográficas
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9
MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA DOR EM PEQUENOS ANIMAIS

PAULO STEAGALL
• Veterinários são treinados para reconhecimento das funções e disfunções de diversos órgãos, como, por
exemplo, arritmias cardíacas, alterações nos valores de enzimas hepáticas e renais, alterações radiográficas e
outros. Um cirurgião, ao ver um cão claudicando, já sugere as possíveis afecções que estão acometendo o
animal, antes mesmo de seu exame físico. A maioria das situações enfrentadas pelo clínico permite a análise de
parâmetros quantificáveis e objetivos. Desta forma, os profissionais podem chegar a um diagnóstico mais rápido e
preciso, desde que treinados para tal. Obviamente, tudo isso depende da prática de anos de trabalho.

• Infelizmente, com relação à dor não há esta mesma objetividade, na maioria das vezes. Isso porque os animais
não verbalizam o que sentem, assim como os pacientes neonatos e pediátricos. Avaliações objetivas como, por
exemplo, a resposta neuroendócrina, é de grande importância, porém não são realizadas clinicamente. Não há,
por exemplo, um veterinário que peça a dosagem de cortisol ou de catecolaminas plasmáticas para o animal com
dor. Portanto, o profissional deve ser treinado para o reconhecimento da dor de forma subjetiva, e claro, sempre
avaliando o tipo de trauma, local da injúria e observando o envolvimento dos tecidos e órgãos, assim como as
respostas fisiológicas do animal.

• Poucos veterinários utilizam analgésicos rotineiramente, principalmente por seus possíveis efeitos colaterais
(pouco encontrados quando utilizados de forma correta!), pela burocracia necessária para a compra e
manutenção de fármacos submetidos a controle federal, por não saberem vias e doses para administração do
tratamento, e também por não reconhecerem a dor nos animais. Existem ainda os profissionais antiquados e com
conhecimento ultrapassado, que ainda acreditam que o animal sem analgésico ficará “quietinho” e sua
recuperação será mais rápida. Entretanto, inúmeros estudos demonstram os benefícios analgésicos, superiores
aos possíveis efeitos colaterais.

• Por exemplo, quando opióides são administrados aos felinos (principalmente com dor) em intervalos, doses e
vias de administração adequadas, raramente se observa excitação ou outros efeitos colaterais, mas sim um
animal ronronando, rolando, sedado, dormindo...Aliviado! (Robertson & Taylor, 2004).

• Ignorar a dor pelo simples fato de que sua avaliação é subjetiva ou que há uma possível margem de erro na
intensidade da dor a ser julgada, condena o animal a sentir dor.

• Só porque um paciente não exibe um comportamento de dor, não significa que este não tenha dor.
CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE ESCALAS DE DOR UTILIZADAS EM MEDICINA VETERINÁRIA

• Os métodos de avaliação de dor abordados aqui são subjetivos e variam entre observadores. Portanto, a dor
pode ser superestimada ou subestimada. Algumas escalas validadas para uma espécie podem ser extrapoladas
para outra, desde que com bom senso e com o conhecimento das diferenças comportamentais do quadro de dor
entre as espécies. Nenhuma das escalas foi feita para avaliar dimensões mentais ou psicológicas da dor, apenas
as condições físicas. São baseadas em avaliações e interpretações do comportamento do animal.

• Não há nenhuma escala considerada perfeita e ideal ou “gold standard”.


• A maioria das escalas existentes até 5 anos atrás eram desenvolvidas apenas para avaliação da dor aguda,
predominantemente de animais no período trans-operatório. Finalmente, nos últimos dois anos, algumas escalas
para avaliação da dor crônica de origem oncológica ou osteomuscular foram publicadas.

• Parâmetros fisiológicos: freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial, temperatura retal e parâmetros
neuro-endócrinos: cortisol plasmático, catecolaminas e beta-endorfinas podem ser úteis desde que relacionadas
ao comportamento de dor do animal. O animal estressado (ansiedade, medo, fuga, susto) é capaz de apresentar
respostas fisiológicas semelhantes quando está com dor.

• Tamanho de pupila e alterações fisiológicas não são úteis para avaliar animais com dor em animais
hospitalizados ou que foram anestesiados há pouco tempo.

10
• O uso das escalas de dor não deve fazer com que o veterinário não observe os animais esporadicamente. Por
exemplo: uma avaliação do animal após quatro e seis horas após o fim de uma cirurgia não significa que o
profissional não deva observar o animal durante estas duas horas de intervalo. Alguns opióides como a morfina e
a buprenorfina possuem períodos de ação que variam individualmente. O animal pode não apresentar dor
evidente após a quarta hora, mas sim já na quinta hora após o fim da cirurgia. Caso o observador avalie a dor
apenas na sexta hora, o animal estará fadado a sentir dor por mais uma hora! Além disso, em alguns momentos,
o animal pode mascarar o comportamento de dor durante a avaliação, sendo necessária repeti-la após algum
tempo.

• Em qualquer avaliação, o veterinário deve ser treinado para o reconhecimento e uso da escala em questão e
deve utilizá-la sabendo de suas limitações, vantagens e desvantagens. Por exemplo, numa escala total de 27
pontos, onde administra-se o resgate aos 14 pontos. Caso o animal, por meio do uso da escala, não atingisse o
total de pontos de 14 pontos, mas o avaliador tenha certeza que o mesmo está com dor digna de resgate
analgésico, este deve ser feito.

• Por que usar uma escala de dor? As escalas de dor são utilizadas para auxiliar o clínico no tratamento da dor,
seja ele cirúrgico ou clínico e fornecer informações relativas ao diagnóstico e prognóstico do animal. Em grandes
centros, a aplicação de escalas de dor obriga toda a equipe de profissionais a avaliarem a dor, sendo esta
realizada juntamente com o exame físico do animal.

• Mesmo após o tratamento da dor o animal deve ser reavaliado para se assegurar uma analgesia adequada.
• A DOR É CONSIDERADA O QUINTO SINAL VITAL
• Animais em Unidades de terapia intensiva podem estar muito doentes para apresentarem um comportamento
de dor. Entretanto, isto não significa que o animal não esteja com dor. Neste caso, doses pré-estabelecidas de
analgésicos devem ser utilizadas e a aplicação de escalas de dor se torna difícil.

11
ESCALAS DE DOR UTILIZADAS EM PEQUENOS ANIMAIS

SISTEMA DE ESCORE DE DOR PREEMPTIVO (HELLYER, 1999).

Procedimento Nível de dor Protocolo analgésico

Procedimento menores: contenção para raio- Leve a moderada sedação (se necessário).
Ausente
X, retirada de pontos e troca de bandagens Analgésicos não são necessários

IC de pequeno porte: suturas, debridamento,


Sedação (fenotiazínicos), com analgésicos
remoção de corpos estranhos superficiais, Dor leve
(opióides), anestesia de curta duração
limpezas oculares

IC de médio porte: OSH, orquiectomias, MPA com analgésicos e tranquilizantes,


cesarianas, cistotomias, excisão de massas anestesia geral ou epidural, manejo pós-
Dor moderada
cutâneas, procedimentos ortopédicos de operatório com opióides associados ou não
pequeno porte, reparo de laceração com AINES por 24 a 48 horas, AINES

MPA com analgésicos e tranquilizantes,


IC de grande porte: cirurgias ortopédicas,
anestesia geral ou epidural, manejo pós-
toracotomias, laminectomias, laparoromia
Dor severa operatório com opióides, associados ou
exploratória, amputação, ablações de
não AINES, de maneira intensiva e
conduto auditivo
prolongada

• Principal desvantagem: variabilidade individual. Um procedimento pode ser doloroso para um animal, mas não
para outro, e vice-versa. A escala é baseada na quantidade de trauma que envolve o procedimento (quanto maior
o trauma, maior a dor pós-operatória). Não é possível se acessar a dor pós-operatório com esta escala.
• Opção: utilizar uma escala validada para avaliação da dor pós-operatória, monitorando cada indivíduo.
ESCALA ANÁLOGA VISUAL (VAS)

• linha horizontal de 100 mm de comprimento com duas descrições comportamentais em cada extremo, que
representa todo o espectro da dor. O observador desenha uma linha vertical que melhor representa a dor no
animal. O VAS pode resultar numa maior variabilidade do que as escalas simples descritivas.

0 ______________________________________100
Sem dor Pior dor possível imaginável

• Principal desvantagem: o VAS depende totalmente do observador identificar, reconhecer e interpretar a dor em
animais. Caso o observador não desconheça o tratamento analgésico, ele pode ser induzido na sua resposta.
Portanto, há uma grande variabilidade entre observadores e isto pode influenciar a interpretação de resultados,
principalmente entre pesquisas diferentes.

ESCALA SIMPLES DESCRITIVA

1. Sem dor
2. Dor leve
3. Dor moderada
4. Dor severa

•Consiste na observação do animal e não no tipo de procedimento cirúrgico. A vantagem é que não há a
interferência pela acuidade visual, como no VAS. Cada número se torna o escore do paciente. Fácil utilização.
• Principal desvantagem: não é uma escala sensitiva (poucas categorias)

12
Exemplo de escala simples descritiva (Lascelles et al. 1994)
Escore Características

Analgesia completa, sem sinais de desconforto ou sem resposta à


0
pressão na ferida cirúrgica

Boa analgesia, sem sinais de desconforto com reação à pressão


1
exercida na ferida cirúrgica.

Moderada analgesia, com alguns sinais de desconforto que se


2
tornam mais evidentes com a pressão exercida na ferida cirúrgica

Com sinais óbvios de desconforto, piorando com pressão exercida


3
na ferida cirúrgica

ESCALA NUMÉRICA (NRS)

•Múltiplas categorias para avaliação do animal com números, com descrição da dor para cada categoria. Não há
medidas e pesos diferentes para cada item. A NRS permite ao observador avaliar certos aspectos que poderiam
passar despercebidos em outras escalas. Assim, a avaliação é realizada de uma maneira mais completa e fácil de
se tabular. Por meio de diversas categorias, o bem estar e a dor do animal são avaliados.

• Principaldesvantagem: Em alguns casos pode ter pouca acurácia. As categorias são dadas por números
sugerindo que diferenças existem entre as categorias, o que pode não ser verdade.

• Escala de dor da Universidade de Melbourne / Escala de dor do Colorado (abaixo)

13
Escala de dor da Universidade de Melbourne

Categoria Descrição Escore


1. Respostas a) Variáveis fisiológicas dentro dos limites de referência 0
fisiológicas b) Pupilas dilatadas 2
c) Escolha apenas um: porcentagem aumentada da freqüência cardíaca em
relação ao basal
>20% acima do valor pré-operatório 1
>50% acima do valor pré-operatório 2
>100% acima do valor pré-operatório 3
d) Escolha apenas um: porcentagem aumentada da freqüência respiratória
em relação ao basal
>20% acima do valor pré-operatório 1
>50% acima do valor pré-operatório 2
>100% acima do valor pré-operatório 3
e)Temperatura retal excede os valores de referência para cães 1
f) Salivação 2
2. Resposta à palpação Sem mudanças do comportamento pré-operatório 0
(escolher apenas um) Guarda/reação quando tocado 2
Guarda/reação mesmo antes de ser tocado 3
3. Atividade (escolher Durante o repouso: dormindo 0
apenas um) Durante o repouso: semiconsciente 0
Durante o repouso: acordado 1
Comendo 0
Agitado: se levanta e deita constantemente 2
Rolando e se debatendo 3
4. Estado mental Submissiva 0
(escolher apenas um) Amigável 1
Cauteloso, desconfiado 2
Agressivo 3
5. Postura a)Guardando ou protegendo a área afetada (incluindo posição fetal) 2
b) Escolha apenas um:
Decúbito lateral 0
Decúbito esternal 1
Sentado ou posição quadrupedal, cabeça erguida 1
Posição quadrupedal, cabeça levemente baixa 2
Se movimentando 1
Postura anormal (posição de prece, coluna curvada) 2
6. Vocalização Quieto, sem vocalizar 0
Vocaliza quando tocado 2
Vocalizando intermitente 2
Vocalização continua 3

Total de pontos: (maior ou igual a 14 pontos: resgate com opióide) __________

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18
19
ANALGESIA EM PEQUENOS ANIMAIS

STELIO PACCA LOUREIRO LUNA

Considerações gerais:

A importância da dor em medicina veterinária foi despertada apenas recentemente, dado tanto à questões de
ordem ética, como pelos melhores resultados em termos de prognóstico, quando a mesma é tratada de forma
adequada. Pode ser considerada juntamente com a pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura e
respiração, o 5o. sinal vital. Entretanto a dor ainda não é tratada apropriadamente tendo em vista a falta de
conhecimento e de objetividade no tratamento, a falha de prescrição e o receio de efeitos colaterais.
A dor tem uma abrangência biopsico-social, mesmo em animais e sua detecção é primordial para se elaborarem
condutas adequadas. Existem varias formas de avaliação da dor, sendo que em condições clínicas, predominam
os métodos subjetivos. Em termos de tratamento, a dor deve sempre ser abordada de uma forma multidisciplinar.
Muitas vezes não basta o tratamento farmacológico, sendo necessária uma associação de métodos para se atingir
um resultado mais adequado.
Defini-se dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é associada ou descrita em termos
de lesões teciduais. Os estímulos são carreados a partir dos nociceptores pelas fibras A delta e C. É importante
reconhecer os mecanismos pelos quais a dor ocorre para melhor prevení-la e interferir no seu curso diante das
várias formas de tratamento. Inicialmente ocorre ativação dos nociceptores (A delta e C), fenômeno conhecido por
transdução, seguido de transmissão do impulso pelo nervo aferente, modulação do impulso na medula, com a
deflagração de vários mecanismos, encerrando com a percepção no córtex cerebral. Desta forma podemos
interferir em uma ou mais etapas, para o combate da mesma. Idealmente o que se postula na atualidade é uma
associação de métodos, atuando desta forma se possível em todas estas etapas.
A dor pode ser classificada em nociceptiva (somática ou visceral), neuropática e psicogênica. Para que ocorra a
sensação da dor deve haver a nocicepção, caracterizada pela transmissão de impulsos em resposta a um
estímulo nocivo e a percepção da dor, que seria a consciência da dor. A nocicepção ocorre mesmo em um
paciente inconsciente, entretanto, a dor não é percebida se o paciente estiver inconsciente, como por exemplo
durante a anestesia. Porém quando o indivíduo desperta, em casos que a nocicepção não foi evitada, a dor torna-
se presente, daí a importância de se prevenir a nocicepção com anestésicos locais, AINES, opióides e outros
métodos, mesmo num animal anestesiado.
Por muito tempo se questionou a necessidade do tratamento da dor em animais, tendo em vista a possibilidade de
quando os mesmos não sentem dor, eles poderiam se auto mutilar e conseqüentemente interferirem no processo
de recuperação cirúrgica. Porém se confundia dor fisiológica, que possui a função de proteção, é localizada,
transitória e de alto limiar, e portanto fundamental que seja mantida, com a dor clínica, que causa inflamação,
devido ao dano em tecido periférico, é de baixo limiar (alodinia), de resposta exagerada (hiperalgesia) e com
aumento da área afetada (hiperalgesia secundária). Desta forma o que se preconiza atualmente é deixar a dor
fisiológica intacta, por razões óbvias de proteção, sendo porém importante prevenir o desconforto e o
desenvolvimento da dor clínica, evitando-se assim tanto a sensibilização periférica, que causa aumento da
sensibilidade dos neurônios sensitivos de nociceptores de alto limiar, estimulados por mediadores inflamatórios
(“sopa inflamatória”), com liberação de bradicinina, 5-HT, histamina, prostaglandinas, leucotrienos, citocinas,
neuropeptídeos, entre outros e diminuição do limiar dos nociceptores, como a sensibilização central, em que
ocorre alteração da excitabilidade dos neurônios da medula espinhal, onde neurônios do corno dorsal passam a
responder à estímulos inócuos, fibras A beta passam a transmitir impulsos dolorosos, as células do corno dorsal
respondem a áreas periféricas mais amplas e a resposta à dor torna-se mais longa e prolongada. As implicações
da sensibilização são que a dor passa a ser deflagrada pela atividade dos nociceptores e torna-se auto
permanente. Desta forma é mais fácil prevenir a dor que tratá-la, já que de aguda a dor pode-se tornar crônica.
De forma geral a dor em animais tem sido subestimada, particularmente em felinos, devido à pouca informação
sobre farmacologia clínica e farmacocinética, extrapolação de doses de cães e medo do uso de opióides e de
AINES.
Dentre os analgésicos disponíveis, como métodos de analgesia preventiva periférica, pode se lançar mão de
anestésicos locais que previnem o estímulo nocivo, AINES que reduzem produção de prostaglandina e a
sensibilização das terminações nervosas e opióides periféricos (ex: articulações), que reduzem o efeito de
neuropeptídeos locais. Para se realizar a analgesia preventiva central, pode-se utilizar opióides que agem na pre e
pós-sinapse, reduzindo a liberação de neurotransmissores e causando hiperpolarização da membrana do núcleo
dorsal da rafe. Adicionalmente têm-se os antagonistas de NMDA na medula espinhal (ex: quetamina) que
previnem a excitação induzida pelo glutamato e agonistas adrenorreceptores alpha-2, que agem em receptores da
medula espinhal.

20
OPIÓIDES
Os opióides reduzem os efeitos psicológicos da dor, podendo causar excitação, apresentam estabilidade
cardiovascular, leve sedação, depressão respiratória, diminuem a motilidade gastrointestinal e podem provocar
náusea e vomito. Os agonistas totais apresentam um efeito teto mais alto e os parciais e agonistas/antagonistas
apresentam um efeito máximo reduzido em relação aos totais. Dentre os opióides temos os agonistas mi puros, os
agonistas mi parciais e os agonistas (kappa)/antagonistas (mi), que possuem poucos efeitos colaterais. Os
opioides além de causar sedação, são indicados principalmente nas primeiras horas após a cirurgia, entretanto é
ideal que sejam associados com antiinflamatórios não esteróides.

AINES
Os AINES são inibidores da enzima ciclooxigenase COX, que é responsável por funções homeostásicas, tais
como proteção gástrica, tornando a camada de muco espessa e prevenindo a erosão ácida da mucosa; proteção
renal, contribuindo para autoregulação do fluxo sangüíneo renal e estabelecendo um equilíbrio entre agregação
plaquetária e trombose. Quando estes fármacos são utilizados, além de reduzirem a inflamação, também afetam
os efeitos homeostásicos, dai a importância do uso de fármacos que inibam predominantemente a COX induzida
(COX-2) e liberada em grandes quantidades pela inflamação ao invés da COX constitutiva (COX-1), que é
responsável pela homeostase. Seu efeito periférico se dá por inibição da COX com diminuição da síntese de
prostaglandina e redução da excitabilidade das fibras nervosas, levando a um efeito antiinflamatório.
Centralmente, atuam no hipotálamo, apresentando efeito antipirético e fraca ação analgésica. Seus efeitos
colaterais pela inibição da prostaglandina, ocorrem no trato GI, induzindo úlceras e vômito; no rim, causam perda
da autoregulação do fluxo sangüíneo renal, insuficiência renal e necrose papilar; no fígado, podem levar a
toxicidade parenquimatosa e finalmente no sangue, podem causar discrasias sangüíneas, com aumento do tempo
de sangramento.
Dentre os AINES mais importantes em medicina veterinária têm-se:
Carprofeno (4 mg/kg/24 hs): foi lançado na década de 1990, primariamente para uso em cães e eqüinos. Causa
leve inibição da COX e possivelmente menor risco de toxicidade renal e intestinal do que outros. Em gatos
apresenta boa disponibilidade, entretanto reduz a síntese de TxB2 sérico. Quando usado por três meses em cães
foi o que apresentou menor efeito gastrointestinal quando comparado ao etodolac, meloxicam, flunixim e
cetoprofeno. Em gatos, devido a dificuldade de metabolismo deve ser administrado em dose única.
Meloxicam (0,1-0,2 mg/kg): é um AINES mais seletivo para a COX-2. Possui um ótimo efeito em casos de
ortopedia e pode ser receitado para farmácias de manipulação, sob a forma de comprimidos o que reduz
consideravelmente o custo.
Flunixim meglumine (1 mg/kg): potente inibidor de tromboxano sérico B2 e talvez não diretamente relacionado
com inibição de COX. Deve ser empregado com cuidado e nunca de forma contínua, tendo sido relatado falência
renal aguda em cães, particularmente durante a anestesia. A via oral deve ser preferencial em casos de
administração repetida.
Vedaprofeno: outra opção que aparentemente causa poucos efeitos colaterais.

21
Opióides mais freqüentemente utilizados em pequenos animais:
Morfina analgesia de 2 a 4 horas
0,1 a 0,3 mg/kg (felinos) depressão do centro respiratório medular
0,5 a 1,0 mg/kg (cães) pequeno efeito cardiovascular
SC, IM, IV (via IV deve ser lenta para evitar liberação de histamina com vasodilatação periférica
liberação de histamina) estimula centro do vômito
defecação
Metadona analgésico de duração prolongada no homem
0,2-0,5 mg/kg - IM potência similar a morfina
efeito espasmolítico
normalmente não produz vômito ou defecação
Tramadol considerado analgésico fraco (duração 8 horas)
2-4 mg/kg - IV, IM, PO efeito sedativo
alta seletividade por receptores mu, porém baixa afinidade
fármaco não controlado (pode se receitado para uso doméstico)
Fentanil 250 vezes mais potente que a morfina
0,005 a 0,01 mg/kg - IV, IM duração de 20 a 30 minutos (adequado para controle da dor somente por
(infusão: 0,5 a 5 microg/kg/h) infusão contínua)
pequeno efeito na contração do miocárdio
bradicardia e depressão respiratória dose-dependente
reduz a CAM dos anestésicos inalatórios em doses mais elevadas (acima de 5
mcg/kg/hora)
salivação e defecação
Buprenorfina 33 vezes mais potente que a morfina (porém se considera que sua eficácia
0,005 a 0,01 mg/kg –SC, IM, IV analgésica é menor que a da morfina)
longo período de latência
longa duração de ação: 8-10 hs
pequeno efeito respiratório
pequena depressão cardiovascular
Butorfanol 3 a 5 vezes mais potente que a morfina (porém de eficácia analgésica limitada
0,1 a 0,4 mg/kg – SC, IM, IV em comparação à morfina)
efeito na CAM dos anestésicos inalatório é limitado.
pequeno efeito respiratório
reverte efeito sedativo e depressor respiratório de agonistas puros devido ao
antagonismo de receptores mu.

22
OUTROS FÁRMACOS

A quetamina, como antagonista de receptor NMDA, previne a despolarização de acumulação para liberação de
glutamato e em doses subanestésicas produz analgesia. Além de poder ser utilizada para indução de anestesia,
pode-se realizar infusão no trans e pós-operatório (2-10 microg/kg/hr), causando analgesia pós-operatória
prolongada, acima de 24 horas.
Os anestésicos locais (lidocaina, bupivacaina e ropivacaina) interrompem a condução elétrica de nervos
periféricos, prevenindo a propagação do impulso para o corno dorsal da medula e sensibilização central. Causam
bloqueio regional, podendo ser usados no pré, trans ou pós-operatório. Dentre os mecanismos de analgesia
produzidos pela lidocaina estão a supressão dos neurônios nociceptivos da medula espinhal, redução da
descarga nervosa das fibras nervosas periféricas e depressão cortical, podendo reduzir a CAM dos anestésicos
inalatórios em 40 a 70%, potencializando a anestesia intravenosa e produzindo analgesia pós-operatória de 5 a 18
horas. Normalmente usam-se bolus de 1,5 mg/kg, seguido de infusão de 0,25 mg/kg/min.
Os adrenorreceptores alfa-2 agonistas (xilazina, medetomidina, dexmedetomidina) atuam no corno dorsal da
medula; nas vias adrenérgicas descendentes, com efeito analgésico sistêmico. Produzem maior analgesia visceral
que somática.
Outros métodos de analgesia incluem analgesia epidural, transdermal (adesivos de fentanil), acupuntura, TENS,
fitoterapia (Salix - chorão, Cannabis – maconha, Capsicum, pimenta pela capsaicina, menta) e anestesia geral em
casos extremos. Deve-se também empregar métodos de apoio, como imobilizar a área, bandagem, jaula de
contenção, tratar a causa, reduzir inflamação e edema, esvaziar a bexiga, prover comida/água com conforto e
carinho, sempre tendo-se uma abordagem multidisciplinar.
Córtex
(percepção)

Interneurônio
(modulação)

Neurônio de projeção
(projeção)
Neurônio aferente
(transmissão)

Nociceptor
(transdução)

Estímulo mecânico
químico, térmico

23
Incidência de complicações cirúrgicas após osteossíntese de fêmur (Cruz et al 2000)
Controle Bupernorfina Cetoprofeno Flunixim Carprofeno

Edema 6/6 (100%) 6/6 (100%) 1/6 (17%) 1/6 (17%) 1/6 (17%)

Infecção 1/6 (17%) 1/6 (17%) - - -

Migração de 4/6 (67%) 2/6 (33%) 1/6 (17%) - 1/6 (17%)


pino*
Consolidação** 133+41 70 +33 114 +130 70 + 31 85 + 53

Comparação da segurança do uso prolongado por 90 dias de carprofeno, etodolac, meloxicam, flunixim e
cetoprofeno em cães (Luna et al 2006) – sangue oculto nas fezes e grau de lesão gástrica na endoscopia

Tratmento/grade 0 1 2 3 4 5 6
Remo-
vido

Lactose 0 6 0 0 0 0 0 0

Etodolac 2 0 0 1 0 2 0 1

Meloxicam 0 4 0 0 0 2 0 0

Cetoprofeno 3 0 0 0 0 2 0 1

Carprofeno 0 5 0 0 0 0 1 0

Flunixim 2 0 0 0 0 1 2 1

24
Fonte: Hellebrekers 2002

25
Francisco José Teixeira Neto
FMVZ-Unesp-Botucatu

+
Diariamente o catabolismo animal produz grande quantidade de ácidos fixos (íons H ) e voláteis (CO2). A
produção ácidos voláteis ocorre devido ao catabolismo de carbohidratos e ácidos graxos (fosforilação oxidativa),
+
cujo resultado final é a produção de CO2, adenosina tri-fosfato (ATP) e água. A produção ácidos fixos (íons H )
ocorre principalmente devido ao catabolismo de proteínas (animoácidos), que tem seu grupamento anima
removido antes de entrarem no ciclo do ácido cítrico. No entanto, o pH dos fluidos orgânicos deve ser mantido
dentro de valores fisiológicos para otimizar as atividades enzimáticas celulares, essenciais para a manutenção
homeostase orgânica, e tanto os ácidos fixos como os voláteis necessitam ser neutralizados/eliminados para que
não ocorram alterações do pH incompatíveis com a vida. Os ácidos fixos (íons H+) são assim denominados por
serem excretados em solução aquosa pelos rins, enquanto os ácidos voláteis (CO2) são eliminados pelos
pulmões.

! "# !
Ácido e base
+
De acordo com o conceito de Bröwsted e Lowry, ácidos são compostos doadores de prótons (íons H ), enquanto
+
bases são substâncias receptoras de prótons (íons H ). A forma não ionizada (ácido) está em equilíbrio químico
com a forma ionizada (base), formando o par ácido-base conjugada, de acordo com a equação abaixo, onde HA é
-
o ácido e A é a base:

HA H+ + A-
+
A concentração de íons H (pH) deve ser mantida constante para que a homeostase seja mantida. As proteínas
são essencias para a manutenção da estrutura e função normal da células (homeostase). No entanto, as
+
proteínas possuem muitos grupamentos dissociáveis altamente reativos com íons H . Estes grupamentos podem
+
ganhar ou perder íons H e tais reações, causadas por alterações no pH, podem resultar em mudança na sua
configuração espacial, resultando em desnaturação e perda de função (morte celular).
pH (potencial hidrogeniônico)
+
O termo potencial hidrogeniônico ou pH é utilizado para expressar concentração de íons H em uma solução. De
acordo com a fórmula:

pH = - log10 [H+] ou pH = log10


( ) 1
[H+]
+ + +
Como pH = -log10[H ], o pH varia inversamente com concentração de íons H (quanto maior pH menor a [H ]).
+
Além deste fato, a relação entre pH e [H ] não é linear (Figura 1).

26
120

100

[H+] nEq/L
80

Figura 1: Relação exponencial entre pH 60 pH = -log[H+]


e concentração de íons H+.
40

20

0
7.0 7.2 7.4 7.6 7.8 8.0
pH

Diferenciação entre ácidos fortes e fracos


De acordo com a lei da ação das massas, a velocidade de uma reação química é proporcional à concentração
+ -
dos reagentes. Para o par ácido / base conjugada (HA / H + A ) descrito acima, a reação química pode ocorrer
em duas direções opostas:

HA H+ + A- ou H+ + A- HA
Como as duas reações estão ocorrendo ao mesmo tempo, e a prevalência de uma forma ou outra do ácido e sua
base conjugada irá resultar na constante de dissociação ou constante de ionização (Ka):

[H+ + A-]
Ka =
[HA]
Um valor elevado para a constante de dissociação (Ka) significa que há maior prevalência da forma dissociada, se
tratando portanto de um ácido forte (grande tendência a se dissociar ou ionizar). Os ácido fortes, devido à
+ -
prevalência da forma ionizada (H + A ), produzem um maior impacto no pH de uma solução (Ex: ácido
clorídrico - HCl). Os ácidos fracos (constante de dissociação relativamente baixa), por prevelecerem na forma
não ionizada (HA), resultam em mudanças menos intensas do pH (Ex: ácido carbônico).

Substâncias tampão e sua importância para se minimizar alterações no pH.


Tampão é um ácido fraco e sua base conjugada (também chamada sal), capaz de minimizar mudanças no pH
causadas pela adição de uma substância ácida ou básica à solução (Figura 2). As soluções tampão são mais
eficientes quando o pH da solução onde o tampão está presente não difere em mais de 1 unidade do pH onde as
concentrações do ácido fraco e seu respectivo sal são iguais (pK'). Quando um ácido forte (HCl) é adicionado a
-
uma solução tampão, o íon H+ é neutralizado pela sal (A ) do tampão, levando à formação de um ácido com
pouca tendência a se dissociar (ácido fraco), minimizando desta forma impacto do ácido forte no pH.

27
Figura 2: Curvas de titulação de três ácidos e
14
suas respectivas bases conjugadadas. Notar que
as mudanças no pH da solução decorrentes da 13 NH3
adição de NaOH são menos intensas quando o 12
pH não difere em mais de 1 unidade do pK´ (pH 11
onde as formas não-ionizada e ionizada estão 10 pK’ = 9,25 HPO42-
presentes em concentrações iguais). O ácido
9 [NH4+] = [NH3 ]
acético (CH2COOH) é comparativamente o
mais forte dos ácidos em pH fisiológico (7,4) 8 pK’ = 6,86 CH3COO-
NH4+
por predominar na forma dissociada (CH2COO- pH 7 [H2PO4-] = [HPO42- ]
+ H+) nesta faixa de pH. O amônio (NH4+) se 6
pK’ = 4,76
comporta como o ácido mais fraco em pH 5 H2PO4-
fisiológico, predominando na forma não [CH3COOH] = [CH3COO-]
4
ionizada (NH4+). O H2PO4-, por sua vez, se
comporta como o tampão mais eficiente no 3
organismo (tampão fosfato), uma vez que seu 2 CH COOH
3
pK´ (6,86) não difere em mais de 1 unidade de 1
pH fisiológico (7,4) (Adaptado de Lehnninger, 0
1984). 0.0 0.5 1.0
Equivalentes de NaOH

As soluções tampão são de grande importância no organismo animal, representando a primeira linha de defesa do
organismo contra mudanças bruscas no pH e manutenção da homeostase. Existem inúmeros tampões no
organismo animal. Dentre eles o mais importante é o tampão ácido carbônico (ácido fraco) / bicarbonato (base
conjugada ou sal).

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Bicarbonato/ácido carbônico
-
O bicarbonato (HCO3 ) / ácido carbônico (H2CO3) é o sistema tampão de maior importância no líquido
extracelular (LEC) (sangue e fluido intersticial), representando a primeira linha de defesa do organismo contra
mudanças no pH. O pK´ do sistema tampão bicarbonato / ácido carbônico difere em mais de 1 unidade do pH do
fluido extracelular (pK´ = 6,1 versus pH do fluido extracelular = 7,4). Portanto o a eficácia deste tampão seria
reduzida “in vivo”. Porém, na prática, o bicarbonato / ácido carbônico é altamente eficaz em minimizar alterações
no pH devido ao fato deste atuar como um sistema aberto, onde um dos componentes (CO2) é rapidamente
(poucos minutos) eliminado pelos pulmões através da ventilação alveolar. Ao se adicionar um ácido forte
+ -
(HCl) a este sistema, o íon H se combina ao HCO3 (sal ou base), formando o H2CO3. (o equilíbrio químico é
deslocado no sentido oposto). No organismo animal, no entanto, a enzima anidrase carbônica cataliza a
dissociação do H2CO3. em H2O. e CO2. A eliminação do CO2 (ácido volátil) pelos pulmões permite o retorno do pH
ao normal. O sistema tampão bicarbonato / ácido carbônico é importante na manutenção do EAB por atuar
de forma integrada com os pulmões e rins, onde componente volátil (CO2) é eliminado pelos pulmões através
+
da ventilação alveolar e componente fixo (H ) é eliminado pelos rins. Diferentemente dos pulmões, que atingem
eficácia compensatória máxima em minutos/horas, a compensação renal leva dias para atingir eficácia máxima.
Além de excretar o excesso de íons H+, os rins promovem a reabsorção/regeneração do bicarbonato, contribuindo
assim para a reposição do bicarbonato consumido (titulado) pela produção de substâncias ácidas pelo organismo.

Eliminado pelos Eliminado pelos Regenerado ou


pulmões rins reabsorvido pelos rins

Proteínas CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-


Enquanto o bicarbonato / ácido carbônico é o principal tampão do líquido extracelular (LEC), as proteínas
(principalmente hemoglobina) são os principais tampões do líquido intracelular (LIC). A hemoglobina
presente no interior das hemácias é responsável por cerca de 80% da capacidade de tamponamento das
proteínas do sangue, enquanto a proteína plasmática (principalmente albumina), representa os 20% restantes. O
papel da hemoglobina no tamponamento de alterações do EAB será discutido posteriormente neste capítulo.

28
Fosfatos
-
Além das proteínas, os fosfatos orgânicos e inorgânicos (H2PO3 ) também são importantes tampões
-
intracelulares. O pK´ do sistema tampão fosfato (H2PO3 / ácido fosfórico) é 6,86. O fosfato inorgânico atua de
forma eficaz como tampão no meio intracelular pois, além de estar presente em maiores concentrações no LIC,
seu pK´ é relativamente próximo ao pH do LIC (pK´ = 6,86 versus pH = 7,4).

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Como discutido anteriormente, os pulmões atuam de forma integrada com o sistema tampão bicarbonato / ácido
carbônico na manutenção do EAB. Em situações normais, a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue
(PCO2) é mantida constante (entre 35 a 45 mm Hg) através de ajustes na ventilação alveolar. Elevações na
PCO2 resultam em acidificação do líquido extracelular (↓pH) devido à formação de ácido carbônico e vice-versa.
Existe uma relação inversa entre PCO2 e e ventilação alveolar (ou volume minuto), ou seja, quanto maior a
ventilação alveolar, menor a PCO2 e vice-versa. A ventilação alveolar é um processo controlado por
quimiorreceptores centrais (SNC) e periféricos (localizados nos seios carotídeo e aórtico), os quais detectam
mudanças no pH do líquido intersticial (quimirreceptores centrais) e do sangue (quimirreceptores periféricos). As
alterações na PCO2 ocorrem rapidamente (minutos), caracterizando uma resposta fisiológica compensatória a
+
mudanças no pH dos fluido orgânicos: No caso de aumento da produção de ácidos fixos (H ) ou voláteis (CO2),
ocorre queda no pH sangüíneo e do fluido intersticial, resultando em estimulação dos quimirreceptores e
consequente aumento da ventilação alveolar e diminuição da PCO2 (tentativa de alcalinizar o pH ácido).

90

Figura 3: Relação inversa entre pressão parcial 80


de CO2 no sangue arterial (PaCO2) e volume 70
PaCO2 (mm Hg)

minuto observada em seis cães anestesiados.


Quanto maior o volume minuto, menor a PaCO2 60
devido a maior eliminação deste ácido volátil 50
pelos pulmões. O volume minuto é o produto da
multiplicação da freqüência respiratória (FR) 40
pelo volume corrente (Vt = volume de ar 30
inspirado ou expirado a cada movimento
20
respiratório), refletindo mudanças na
ventilação alveolar 10
0 100 200 300 400 500 600 700
Volume minuto (mL/kg)

%" & " '% "() * )


-
Numa situação fisiológica, os rins mantêm a concentração de bicarbonato (HCO3 ) no fluido extracelular
dentro de valores normais através da reabsorção do bicarbonato presente no filtrado ultraglomerular (Figura 4) e
através da regeneração do bicarbonato consumido (titulado) pelo processo diário de produção de ácidos fixos
+
(H ) (Figuras 5 e 6). Durante os processos de reabsorção e regeneração de bicarbonato, ocorre ainda a excreção
+
do excesso de H produzido.

29
Lúmen tubular Célula tubular Fluido intersticial
peritubular

Na + Na + Na +

HCO3- H+ H+ HCO3- HCO3-


filtrado reabsorvido
H2CO3
H2CO3
CA
H2O CO2 CO2 + H2O

Figura 4: A reabsorção do bicarbonato (HCO3-) presente no filtrado ultraglomerular


ocorre primariamente na porção proximal dos túbulos renais. Durante o processo o
HCO3- filtrado se combina ao hidrogênio (H+) secretado no lúmen tubular pela célula
tubular renal (via bomba de sódio e hidrogênio), formando ácido carbônico (H2CO3). O
CO2 gerado a partir do H2CO3 se difunde para o interior da célula tubular e, sob a ação
da anidrase carbônica (CA) volta a formar H2CO3. Enquanto o íon H+ gerado pelo
H2CO3 é secretado no lúmen tubular, o HCO3- é reabsorvido para o líquido intersticial
(bicarbonato reabsorvido) (Modificado de DiBartola, 1992).

Lúmen tubular Célula tubular Fluido intersticial


peritubular
Na 2HPO4
Na + Na + Na +

NaHPO4- + H+ H+ HCO3- HCO3-


regenerado
H2CO3
NaH2PO4 CA
CO2 + H2O

Figura 5: Regeneração de bicarbonato (HCO3-) a partir da titulação de fosfato


inogânico (HPO42-) no túbulo renal (excreção de acidez titulável). Sob a ação da
anidrase carbônica (CA), o ácido carbônico (H2CO3) é formado no interior da célula
tubular renal. O H2CO3 gera HCO3-, o qual difunde para o interstício (HCO3-
regenerado), e o íon hidrogênio (H+), secretado no lúmen do túbulo renal. No lúmen
tubular, o H+ se combina com o fosfato presente no filtrado ultraglomerular, formando
fosfato ácido de sódio (NaH2PO4), que por sua vez é excretado na urina (Modificado
de DiBartola, 1992)..

30
Lúmen tubular Célula tubular Fluido intersticial
peritubular

Cl- Na + Na + Na +

H+ H+ HCO3- HCO3-
+ regenerado
NH3 NH3 H2CO3
glutaminase
NH4 + Cl- GLU-NH2 CA
CO2 + H2O

Figura 6: Regeneração de bicarbonato (H2CO3) a partir da excreção de amônio


(NH4+). A desnitrogenação de animoácidos (glutamina – GLU), leva a formação de
amônia (NH3), a qual difunde para o lúmen tubular. O NH3 se combina com o íon H+
secretado no lúmen pela célula tubular, formando NH4+, que é excretado pela urina na
forma de cloreto de amônio (NH4Cl). Durante o processo, além da excreção de
-
amônio, o HCO3 é regenerado.

+ ! !, ) '% "() * )
Inúmeras situações patológicas podem afetar significativamente o equilíbrio ácido-base, interferindo assim com a
homeostase orgânica. Os termo acidose se refere ao excesso relativo de substâncias ácidas no organismo
devido a processos patológicos. O termo alcalose denota excesso de substäncias básicas e/ou deficit de
substâncias ácidas devido a situações patológicas. Deve-se diferenciar os termos acidose e alcalose de
acidemia e alcalemia (menos empregados). Acidemia e alcalemia se referem especificamente ao pH do fluido
extracelular: pH < 7,35 = acidemia / pH > 7,45 = alcalemia. A diferenciação entre estes termos é importante
porque freqüentemente pode-se observar animais que apresentam acidose (acúmulo de substâncias ácidas), sem
no entanto apresentar acidemia (pH < 7,35), ou situação oposta (alcalose sem manifestar alcalemia). Um exemplo
desta situação seria um animal com acidose metabólica (acúmulo de ácidos fixos) totalmente compensada (pH
normal), onde a queda no pH devido ao acúmulo de substâncias ácidas é compensada pela diminuição da PCO2
decorrente do aumento na ventilação alveolar ((hiperventilação). Podem ocorrer ainda distúrbios mistos, onde
ocorrem alterações que resultam em modificações no pH em sentidos opostos (Ex: acidose metabólica e alcalose
metabólica), onde o pH pode não se encontrar alterado. Portanto, os termos alcalose e acidose são mais
apropriados para designar alterações do EAB.
O diagnóstico de distúrbios do EAB deve-se basear no histórico, achados do exame físico e exames laboratorais.
O exame hemogasométrico associado a mensuração de eletrólitos (ÂNÌON GAP), no entanto, se constitui no
principal meio para se efetuar um diagnóstico e tratamento preciso dos distúrbios do EAB.
ÂNION GAP
O ÂNION GAP é um parâmetro calculado a partir da determinação da concentração de eletrólitos no sangue,
sendo utilizado como auxiliar no diagnóstico de determinados distúrbios do EAB. De acordo com a lei da
eletroneutralidade, todos os ânions são anulados por todos os cátions no organismo, não existindo diferença
(GAP) entre estes. No entanto, nas mensurações realizadas na prática clínica, observa-se a presença de uma
diferença entre as somas das concentrações dos cátions (Na+ e K+) e a soma das concentrações dos
ânions (Cl- e HCO3-). Esta diferença é denominda ÂNION GAP. Em cães e gatos, o ÂNION GAP normalmente
se situa entre 12 e 24 mEq:
ÂNION GAP = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = 12-24 mEq/L
A explicação para esta diferença é atribuída a presença dos cátions não mensurados (CNM, Ex: Ca e Mg) e
principalmente dos ânions não mensurados (ANM, Ex: lactato, acetato, β-hidroxibutirato, proteínas). Portanto, caso
se leve em consideração a presença dos íons não mensurados (CNM e ANM), o resultado seria igual a zero
(todos os ânions são anulados por todos os cátions):

(Na+ + K+ + CNM) - (Cl- + HCO3- + ANM) = 0 (Lei da eletroneutralidade)


O ÂNION GAP é um parâmetro utilizado para auxiliar no diagnóstico de acidose causada por acúmulo de ácidos
orgânicos (Ex: acidose lática = cauda por acúmulo de ácido lático). Neste caso, enquanto ocorre acúmulo do
31
+ -
cátion H (que leva a titulação do HCO3 ), o aumento da concentração ânion não mensurado (lactato) é
acompanhado de queda da concentração do ânion bicarbonato, queda esta necessária para manter a
eletroneutralidade. Portanto o acúmulo de ácidos orgânicos (Ex: lactato) leva ao aumento do ÂNION GAP
-
devido à queda da concentração do HCO3 para se manter a eletroneutralidade.
Hemogasometria
Cuidados na colheita e armazenagem da amostra: O sangue arterial é preferencialmente utilizado,
especialmente caso haja disponibilidade de uma artéria periférica caterizada, o que evita o risco de hematoma
ocasionado por punções arteriais repetidas. No caso de punção arterial, emprega-se uma agulha de pequeno
calibre conectada a uma seringa de 1 ou 3 mL previamente heparinizada para evitar a coagulação da amostra (0,4
a 1 mL de sangue). Para se heparinizar uma seringa, aspira-se uma pequena quantidade de heparina sódica
(5.000 UI/mL), o suficiente apenas para preencher o espaço morto, localizado entre o êmbolo e o conector da
agulha. Existem ainda seringas específicas para colheita de sangue para hemogasometria, previmente
preenchidas com heparina. Em cães e gatos, as amostras de sangue arterial podem se obtidas por meio da
punção da artéria femoral, enquanto em eqüinos a artéria carótida pode ser puncionada. O sangue venoso
também pode ser empregado para análise hemogasométrica. A veia jugular é empregada para colheita de
amostras de sangue venoso em pequenos e grandes animais. Deve-se evitar o garroteamento da veia no
momento da aspiração da amostra (sangue fluindo livremente) para se evitar a colheita de sangue estagnado,
que pode conter valores hemogasométricos alterados. As amostras devem ser colhidas anerobicamente,
evitando-se a sua contaminação bolhas de ar, que podem causar alteração nos valores hemogasométricos. A
análise hemogasométrica idealmente deve ser realizada imediatamente após a colheita da amostra. Caso
haja demora na realização da análise pode haver interfência com os resultados, uma vez que o metabolismo das
células sangüíneas resulta em consumo do O2 (redução da PO2) e produção de CO2 (elevação da PCO2) e queda
do pH. No caso do emprego de gelo para conservação da mostra, o metabolismo celular é desacelerado,
possibilitando o armazenamento da amostra por até 2-3 horas sem que haja interferência significativa nos
resultados.
Hemogasometria do sangue: A amostras sangüíneas são analisadas por um aparelho de hemogasometria
arterial, o qual fornece os valores de pH, pressão parcial de CO2 (PCO2), pressão parcial de O2 (PO2), bicarbonato
-
(HCO3 ) e déficit ou excesso de bases (BE ou BD) do sangue venoso ou arterial. Para o diagnóstico de
-
alterações do EAB, observam-se os valores de pH, PCO2 e HCO3 .
Diferenças entre o sangue arterial e venoso: De forma geral, os valores hemogasométricos do sangue arterial e
venoso são relativamente próximos, com a PCO2 do sangue venoso sendo lligeiramente superior a PCO2 do
sangue arterial. Os valores de PO2 constituem excessão a esta regra, apresentando diferença significativa entre
as diferentes amostras (Tabela 1). Os valores de PO2 do sangue venoso são significativamente menores que os
valores do PO2 do sangue arterial devido ao consumo do O2 pelo metabolismo tecidual. Enquanto a PO2 do
sangue arterial reflete a capacidade de oxigenação do sangue pelos pulmões, a PO2 do sangue venoso reflete a
oxigenação dos tecidos. A hemogasometria arterial é indicada caso seja necessário avaliar a função pulmonar,
além das alterações do EAB. No entanto, para o diagnóstico de alterações do EAB, tanto a hemogasometria
arterial como o venosa podem ser empregadas, uma vez que os parâmetros utilizados neste caso (pH, PCO2 e
bicarbonato) não diferem significativamente em termos práticos (Tabela 1).

Tabela 1: Valores hemogasométricos normais do sangue arterial e sangue venoso (jugular) em cães

Parâmetro Sangue Arterial Sangue Venoso

pH 7,35 - 7,45 7,33 - 7,45


PCO2 (mm Hg) 31 - 43 36 - 48
PO2 (mm Hg) 80 - 100* 40 - 50
Bicarbonato (mEq/L) 19 - 22 19 - 21

*Obs: Valores para cães respirando ar ambiente (20% de O2)

Interpretação da hemogasometria: A análise isolada do pH sangüíneo não se presta para se verificar se uma
alteração do EAB está presente ou não, uma vez que este parâmetro pode não estar alterado em caso de
resposta compensatória pulmonar ou renal ou em caso de distúrbios mistos (presença de mais de um distúrbio do
EAB com efeitos opostos no pH). Como já exposto, os os termos acidose ou alcalose definem situações onde há
excesso ou déficit relativo de substâncias ácidas ou básicas no sangue. As alterações do EAB (acidose / alcalose)
são classificadas de acordo com sua causa em distúrbios metabólicos ou respiratórios. Os distúrbios
metabólicos são causados por excesso/déficit relativo de ácidos fixos (solúveis) no sangue (Ex: acidose
metabólica devido ao acúmulo de ácido lático), resultando em alterações primárias dos níveis de bicarbonato

32
do sangue. Por outro lado, os distúrbios respiratórios são causados excesso/ déficit relativo de ácidos voláteis
(CO2), resultando em alterações primárias na pressão parcial de CO2 do sangue (PCO2) (Tabela 2).

Tabela 2: Interpretação inicial dos valores hemogasométricos


pH Diminuído: Acidose Aumentado: Alcalose
PCO2 Diminuído: Alcalose respiratória primária ou Aumentado: Acidose respiratória primária ou
compensatória (secundária) compensatória (secundária)
-
HCO3 Diminuído: Acidose primária ou compensatória Diminuido: Acidose metabólica primária ou
(secundária) compensatória (secundária)

-
Após a análise inicial, onde se verificam possíveis alterações no EAB com base nos valores de pH, PCO2 e HCO3 ,
deve-se procurar identificar se se trata de distúrbio simples ou misto. No caso de distúrbio simples, existe
apenas uma alteração primária (metabólica ou respiratória), enquanto a outra alteração é de natureza
compensatória (Tabela 3).
Tabela 3: Distúrbios simples do equilíbrio ácido-base
-
pH Pressão parcial de CO2 Bicarbonato (HCO3 )
(PCO2)
Acidose metabólica com alcalose normal ou Reduzido Reduzido (alteração primária)
respiratória compensatória < 7,35 (resposta compensatória)

Alcalose metabólica com acidose normal ou Aumentado Aumentado (alteração primária)


respiratória compensatória > 7,45 (resposta compensatória)

Acidose respiratória com alcalose normal ou Aumentado (alteração primária) Aumentado


metabólica compensatória < 7,35 (alteração compensatória)

Alcalose respiratória com acidose normal ou Reduzido (alteração primária) Reduzido


metabólica compensatória > 7,45 (alteração compensatória)

Pode haver inicialmente alguma dificuldade para se determinar qual alteração é de natureza primária e qual é de
natureza compensatória (secundária). No entanto, deve-se ter sempre em mente que os distúrbios do EAB são
secundários à processos patológicos e o conhecimento da etiopatogenia do problema clínico que o animal
apresenta é freqüentemente necessário para se determinar qual alteração é primária e qual é compensatória.
No caso de distúrbios mistos, há mais de uma alteração primária do EAB (Tabela 4). A diferenciação entre
distúrbios simples e misto é um procedimento por vezes complexo, sendo possível de ser realizada com precisão
no presente momento apenas em cães. Para fins práticos, no entanto, diagnostica-se o distúrbio do EAB de maior
importância dentro do contexto de cada caso clínico, sem preocupações maiores com a difrenciação entre
distúrbios simples e mistos, uma vez que tal diferenciação geralmente não interfere nas medidas terapêuticas a
serem adotadas.

Tabela 4: Distúrbios mistos do equilíbrio ácido-base


-
pH Pressão parcial de CO2 Bicarbonato (HCO3 )
(PCO2)

Acidose Metabólica e Normal ou < 7,35 ou > Reduzido* Reduzido*


Alcalose Respiratória 7,45

Acidose Respiratória e Normal ou < 7,35 ou > Aumentado* Aumentado*


Alcalose Metabólica 7,45

Acidose Metabólica e < 7,35** Aumentado ou Normal Reduzido


Acidose Respiratória

Alcalose Metabólica e > 7,45** Reduzido ou normal Aumentado


Alcalose Respiratória

Acidose Metabólica e Normal ou < 7,35 ou > Reduzido ou aumentado ou Reduzido ou aumentado ou
Alcalose Metabólica 7,45 normal normal
-
*Distúrbios mistos com efeito aditivo na PCO2 e HCO3 (aumentos ou reduções de maior magnitude)
**Distúrbios mistos com efeito aditivo no pH (desvio do pH de maior magnitude)

33
Em cães, a diferenciação entre distúrbio simples e misto pode ser baseada no cálculo da resposta
compensatória que seria esperada em caso de distúrbio simples (Tabela 5). Caso a resposta compensatória renal
-
(HCO3 ) ou pulmonar (PCO2) esteja dentro dos valores esperados, trata-se de distúrbio simples. Caso esta
resposta esteja marcadamente maior ou menor que os valores esperados, trata-se provavelmente de distúrbio
misto (Tabela 4). Esta abordagem, no entanto ainda não é passível de ser aplicada em felinos e outras espécies
domésticas. Nestas situações, a diferenciação precisa entre distúrbios simples e mistos pode ser difícil de ser
realizada com precisão. Maiores detalhes sobre distúrbios mistos do EAB serão abordados posteriormente neste
capítulo.
Tabela 5: Respostas compensatórias pulmonares e renais esperadas em caso de distúrbios simples do equilíbrio
ácido-base em cães:
Tipo de distúrbio Alteração primária Resposta compensatória
-
Acidose Metabólica ↓ HCO3 0,7 mm Hg de queda na PCO2
-
p/ cada 1 mEq/L de queda no HCO3
-
Alcalose Metabólica ↑ HCO3 0,7 mm Hg de aumento na PCO2
-
p/ cada 1 mEq/L de aumento no HCO3
-
Acidose Respiratória Aguda ↑ PCO2 1,5 mEq/L de aumento no HCO3
p/ cada 10 mm Hg de aumento na PCO2
-
Acidose Respiratória Crônica ↑ PCO2 3,5 mEq/L de aumento no HCO3
p/ cada 10 mm Hg de aumento na PCO2
-
Alcalose Respiratória Aguda ↓ PCO2 2,5 mEq/L de redução no HCO3
p/ cada 10 mm Hg de redução na PCO2
-
Alcalose Respiratória Crônica ↓ PCO2 5,5 mEq/L de redução no HCO3
p/ cada 10 mm Hg de redução na PCO2

# ! )+"
A acidose metabólica é um distúrbio do EAB resultante do excesso relativo ou absoluto de ácidos fixos no
-
organismo. Se caracteriza por uma queda primária da concentração de bicarbonato (HCO3 ), excesso relativo de
+
ácidos fixos (íons H ) e redução secundária da PCO2 (resposta compensatória do organismo). Em caso de
-
acidose metabólica moderada (redução moderada do HCO3 ), a queda da PCO2 pode ser suficiente para
normalizar o pH.
Resposta respiratória à acidose metabólica: O excesso relativo/absoluto de ácidos fixos no organismo (acidose
+
metabólica) é caracterizado pelo aumento da concentração de íons H , o que resulta em estímulo dos
quimioreceptores centrais e periféricos, os quais determinam um aumento da ventilação alveolar (diminuição da
PCO2). Esta resposta ocorre de forma relativamente rápida (dentro de minutos) atingindo eficácia máxima dentro
de poucas horas. Em cães com acidose metabólica simples, a PCO2 se reduz em 0,7 mm Hg para cada 1 mmol/L
-
de queda do HCO3 (cálculo feito com base em estudos experimentais). Em outras espécies (equinos, bovinos,
felinos), não há dados experimentais que permitam o cálculo da estimativo da resposta pulmonar face a acidose
metabólica.

Acidose metabólica normoclorêmica (ÂNION GAP aumentado)


Neste tipo de acidose, ocorre aumento do ÂNION GAP (> 24 para cães e gatos) devido ao acúmulo e um ácido
-
que não contém cloreto (Cl ) como seu ânion, como por exemplo no caso de acúmulo de alguns ácidos orgânicos
(lactato, cetoácidos, salicilato) e inorgânicos (fosfato, sulfato). O acúmulo de ácidos orgânicos ocorre devido sua
produção de excessiva pelo organismo (Ex: acidose lática e cetoacidose diabética) ou pela sua administração
acidental ao animal (Ex: intoxicação por ácido acetilsalicílico). O acúmulo de ácidos inorgânicos, por outro lado,
ocorre devido ao bloqueio parcial/total da sua excreção pelos rins (acidose urêmica).
+ +
Como discutido anteriormente, o ÂNION GAP é a diferença entre a soma dos cátions (Na e K ) e a soma dos
- -
ânions (Cl e HCO3 ). No entanto, o ÂNION GAP deve ser interpretado cuidadosamente, uma vez que na verdade
não existe diferença (GAP) entre a soma dos cátions e ânions no organismo devido a presença dos cátions não
mensurados (CNM) e ânions não mensurados (ANM) (lei da eletroneutralidade). No caso de acúmulo de ácido
- -
orgânicos ou inorgânicos, que não contém Cloreto (Cl ) como seu ânion, ocorre consumo do HCO3 pelos íons
-
H+ da substância ácida (dimnuição do HCO3 ) resultando em aumento do ÂNION GAP e manutenção dos níveis
de cloreto dentro da normalidade (normocloremia).

34
AcIdose Lática: O metabolismo da glicose resulta resulta inicialmente na formação de ácido pirúvico, o qual sob
condições normais (aerobiose) é convertido em acetil-CoA, composto que participa do ciclo de Krebs (fosforilação
oxidativa) ou do processo de gliconeogênese. Por outro lado, sob condições anaeróbicas o piruvato sofre
fermentação lática, resultando na formação de ácido lático. A acidose lática é um problema clínico comum tanto
em pequenos como grandes animais. Este tipo de acidose metabólica é causada pelo acúmulo de ácido lático no
organismo devido ao aporte deficiente de O2 aos tecidos ou devido à incapacidade destes em utilizar o oxigênio
suprido pelo sangue (estados de choque). No choque hipovolêmico ou hemorrágico, por exemplo, a queda do
volume circulante resulta em redução da oferta de O2 para os tecidos (hipóxia tecidual), resultando em acúmulo de
ácido lático. Como já discutido anteriormente, a acidose lática resulta tipicamente em aumento do ÂNION GAP
uma vez que a redução do bicarbonato ocorre paralelamente à elevação do lactato (ânion não mensurado - ANM):

Lactato (ANM)
(Na + K ) - (Cl + HCO3-) = ÂNION GAP > 24
+ + -

O entanto, o fato do animal não apresentar ÂNION GAP aumentado não implica na ausência de acidose orgânica,
uma vez que o ÂNION GAP é influenciado por outros fatores. A hipoproteinemia (níveis séricos de albumina
reduzidos), por exemplo, pode mascarar a elevação do ÂNION GAP, por apresentar efeito oposto neste
parâmetro.
Cetoacidose Diabética: O acúmulo de cetoácidos (acido acético, propiônico e β-hidroxibutírico) levando à
acidose metabólica ocorre na diabetes mellitus. Esta afecção é um distúrbio hormonal do metabolismo da glicose
causado por uma deficiëncia absoluta ou relativa de insulina, o que impede absorção da glicose circulante
pelas células, resultando em hiperglicemia (aumento dos níveis de glicose circulante). Paralelamente, ocorre
aumento dos níveis séricos de glucagon, hormônio que estimula a glicogenólise (aumento da glicemia) e
lipólise (formação de cetoácidos). Portanto, devido à deficiência de insulina e excesso de glucagon, ocorre
acúmulo excessivo de cetoácidos (acetato, β-hidroxibutirato) levando à acidose metabólica. Em pacientes
diabéticos com depleção do volume circulante (desidratação), ocorre aumento do ÂNION GAP devido à retenção
de cetoácidos na circulação (acetato, β-hidroxibutirato). Em pacientes diabéticos com o volume circulatório normal
(não desidratados), o ÂNION GAP pode não estar aumentado devido ao aumento dos níveis séricos de cloreto
-
(Cl-) que ocorre secundariamente à retenção de Cl pelos rins. No diabetes também observa-se acidose lática
caso o paciente esteja significativamente desidratado/hipovolêmico.
Intoxicaçäo por salicilato: Trata-se de um problema clínico raramente observado em pequenos animais onde, a
injestão acidental do ácido acetilsalicílico (aspirina) pode causar acidose metabólica. O ácido acetilsalicílico é
metabolizado pelo fígado em ácido salicílico (salicilato). O acúmulo de salicilato (ânion não mensurado) é
associado à um aumento do ÂNION GAP e acidose metabólica.
Acidose urêmica: Na acidose urêmica, os ácidos inorgânicos (fosfato, sulfato) e orgânicos se acumulam no
organismo devido a incapacidade dos rins em excretá-los. No caso de insuficiência renal observa-se que os
valores de uréia e creatinina séricos se encontram elevados (a uréia e creatinina são metabólitos que dependem
dos rins para sua excreção) e a hemogasometria pode acusar acidose metabólica associada a aumento do ÂNION
GAP (acidose urêmica).

Acidose metabólica hiperclorêmica (ÂNION GAP normal)


A acidose metabólica hiperclorêmica (ou associada a ÂNION GAP normal) é causada por diarréia e outras
circunstäncias clínicas que não serão abordadas neste capítulo (acidose tubular renal, uso de diuréticos inibidores
da anidrase carbônica, hipoadrenocorticismo). Neste caso, o ÂNION GAP se encontra normal (12 a 24 para cães e
-
gatos) uma vez que a queda dos valores de bicarbonato (HCO3 ) é acompanhada de elevação dos valores de
-
cloreto (Cl ).
Diarréia: A diarréia é um problema comum tanto em medicina de pequenos como de grandes animais. Na diarréia
- -
o organismo perde líquido relativamentne rico em bicarbonato (HCO3 ) e pobre em cloreto (Cl ), o que resulta em
- - -
hipercloremia (Cl reduzido) e valores de HCO3 reduzidos. Como a queda do HCO3 é acompanhada de elevação
-
do Cl , o ÂNION GAP se mantém dentro da normalidade:
Diarréia
(líquido rico em HCO3- e pobre em Cl-)

(Na+ + K+) - ( Cl- + HCO3-) = ÂNION GAP normal

35
Em caso de perda excessiva de fluido pela diarréia, o animal pode desenvolver hipovolemia com conseqüente
acidose lática (ÂNION GAP aumentado), podendo ocorrer a coexistência de ambos os tipos de acidose metabólica
(normoclorêmica e hiperclorêmica).
Tratamento da acidose metabólica
O tratamento da acidose metabólica é baseado na remoção da sua causa. No caso de desidratação/choque
hipovolêmico (acidose lática), deve-se procurar repor o déficit hídrico com fluidos (Ex: Ringer Lactato) para se
reexpandir volume circulante e possibilitar a normalização da perfusão tecidual (nomalização da oferta de O2 aos
tecidos). A reposição de fluidos no choque hipovolêmico resulta em última instância em normalização do
metabolismo tecidual que deixa de ocorrer sob condições de anaerobiose, (interrompmento da produção de ácido
lático). No caso de choque hemorrágico, a reposição do volume circulante é feita com sangue (até 15-20 mL/kg) e
fluidos como o Ringer lactato. O Ringer lactato é empregado como fluido de reposição em casos de choque
hipovolêmico em função da sua composição eletrolítica ser relativamente próxima à composição eletrolítica do
plasma sangüíneo (ver capítulo 3). Além deste fato, seu emprego é considerado benéfico em casos de
-
hipovolemia/acidose metabólica em função de seu efeito alcalinizante, atribuído ao ânion lactato (C3H5O3 ) que,
+
ao ser convertivo em glicose (C6H12O6) ou sofrer metabolismo oxidativo, resulta no consumo de íons H :

→ 2 C3H5O3- (lactato) + 2 H+ = C6H12O6 (glicose)


Gliconeogênese Hepática→
→ C3H5O3- (lactato) + H+ + 3O2 = 3CO2 + 3H2O
Metabolismo oxidativo→
Em caso de cetoacidose diabética, o tratamento com insulina objetiva normalizar o metabolismo da glicose,
resultando conqüentemente no interrompimento/redução da produção excessiva de cetoácidos (acetato, β-
hidroxibutirato). Na cetoacidose diabética, no entanto, muitos animais podem se apresentar
hipovolêmicos/desidratados (acidose lática), necessitando portanto de reposição hídrica concomitantemente à
terapia com insulina.
Em caso acidose metabólica severa, concomitantemente à outras medidas terapêuticas visando a estabilização do
animal, empregam-se soluções alcalinizantes por via intravenosa como o bicarbonato de sódio (NaHCO3). O
critério para o uso do bicarbonato adotado na FMVZ-UNESP é a presença de valores de bicarbonato menores que
15 mmol/L ou a presença de um déficit de bases (BE) menor que –10 mmol/L. Havendo a indicação para o uso do
bicarbonato, a sua reposição é baseada na seguinte fórmula:

HCO3- (mmol) = 0,3 X peso animal (kg) X Déficit de Bases


-
Nesta fórmula o déficit de bases pode ser calculado como a quantidade de HCO3 (mmol) que falta para que o
-
valor de HCO3 do animal atinja um valor padrão (20 mmol/L). Alternativamente pode-se empregar o valor de
déficit de bases (BE) fornecido pela hemogasometria. No entanto, caso se empregue o valor de BE, geralmente se
repõe apenas metade do valor calculado numa primeira etapa para se minimizar o risco de indução de alcalose
-
metabólica (excesso de HCO3 ) iatrogênica (artificialmente induzida). A quantidade bicarbonato de sódio calculada
é reposta em 15-30 minutos. Deve-se sempre tem em mente que a ênfase deve ser dada no tratamento na causa
-
da acidose metabólica e não no uso do HCO3 , que é apenas uma solução paliativa reservada para situações
emergenciais (acidose metabólica severa).
As complicações potenciais do uso do bicarbonato de sódio, são a alcalose metabólica iatrogênica e a
acidose paradoxal do SNC. Uma abordagem conservadora é adotada com relação ao uso de bicarbonato de
sódio devido ao risco potencial de alcalose metabólica. No entanto, tem-se observado que esta complicação é
relativamente pouco frequente, uma vez que eventuais excessos de bicarbonato de sódio são prontamente
eliminados pelos rins. Por outro lado, caso doses elevadas de bicarbonato sejam empregadas em animais
apresentando insuficiência renal, o bicarbonato pode resultar em alcalose metabólica devido a limitada capacidade
excretora dos rins. O tratamento da alcalose iatrogênica é baseado no uso de soluções acidificantes (Ringer
Simples, Fisiológica) e sua resolução ocorre lentamente, no curso de vários dias.
A acidose paradoxal do SNC é uma complicação potencial do uso do bicarbonato de sódio e pode ocorrer caso
haja rápida formação de ácido cabônico à partir do bicarbonato, resultando em última instância em acúmulo de
CO2:
Administração rápida de Excesso de CO2 ultrapassa a barreira
bicarbonato hematoencefálica (acidose paradoxal do SNC)
O excesso de CO2+formado a partir
- do bicarbonato prontamente ultrapassa a barreira hematoencefálica e, ao
H resultar
atingir o SNC, pode + HCO H2CO
em3acidose (acidose 3
paradoxal H2Para
do SNC). O +seCO 2 esta complicação,
prevenir
recomenda-se que a administração intravenosa do NaHCO3 seja realizada lentamente (mínimo de 15 a 30
minutos).

" " # ! )+"


36
A alcadose metabólica é um distúrbio do EAB resultante de um déficit relativo ou absoluto de ácidos fixos no
-
organismo. Se caracteriza por uma elevação primária da concentração de bicarbonato (HCO3 ), déficit de ácidos
+
fixos (íons H ) e elevação secundária da PCO2 (resposta compensatória do organismo). Em caso de alcalose
-
metabólica moderada (elevação moderada do HCO3 ), a elevação da PCO2 pode ser suficiente para normalizar o
pH.
Resposta respiratória à alcalose metabólica: O déficit relativo/absoluto de ácidos fixos no organismo (alcalose
+
metabólica) é caracterizado pela diminuição da concentração de íons H , o que leva à diminuição do estímulo aos
quimioreceptores centrais e periféricos e conseqüente diminuição da ventilação alveolar (elevação da PCO2). Esta
resposta ocorre de forma relativamente rápida (minutos - horas). Em cães com alcalose metabólica simples, a
-
PCO2 se eleva em aproximadamente 0,7 mm Hg para cada 1 mmol/L de elevação do HCO3 .(cálculo feito com
base em estudos experimentais). Em outras espécies (equinos, bovinos, felinos), não há dados experimentais que
permitam o cálculo da estimativo preciso da resposta pulmonar face a alcalose metabólica.
A alcalose metabólica pode ser classificada de duas formas: alcalose metabólica hipoclorêmica (ou responsiva à
administração de cloreto) e alcalose metabólica resistente à administração de cloreto.

Alcalose metabólica hipoclorêmica (responsiva à administração de cloreto)


Este tipo de alcalose metabólica pode ser causada pela administração excessiva da substâncias básicas (Ex: uso
-
de bicarbonato de sódio), ou pela perda excessiva de íons cloreto (Cl ).
+ -
Vômito/regurgitação de conteúdo estomacal: O suco gástrico é em rico íons H e Cl secretados pelas células
-
parietais da mucosa gástrica. Durante este processo, ocorre formação de igual número de íons HCO3 no líquido
-
extracelular. No entanto, o equilíbrio ácido-base não é afetado porque ocorre secreção de HCO3 pelo suco
+ -
pancreático no lúmen do duodeno, o qual é titulado pelo H do suco gástrico. Paralelamente, o Cl secretado no
lúmen estomacal é reabsorbido nas porções mais distais do trato digestório. Com a ocorrência de
vômito/regurgitação, ocorre perda de líquido rico em ácido clorídrico (HCI). Conseqüentemente à este processo, o
- +
HCO3 presente no suco pancreático não é mais titulado pelo íon H do suco gástrico, sendo reabsorido nas
-
porções mais distais do trato digestório no lugar do cloreto (aumento da concentração de plasmática de HCO3 ).
-
No vômito/regurgitação paralelamente à redução da concentração do ânion Cl , ocorre aumento da concentração
-
do ânion HCO3 para se manter a eletroneutralidade (a soma de todos os cátions se iguala à soma de todos os
ânions):
Vômito
(líquido rico em Cl-) Observação:
CNM: cátions não medidos
ANM: ânions não medidos
(Na+ + K+ + CNM) -= ( Cl- + HCO3- + ANM)
Tratamento da alcalose metabólica hipoclorêmica
A ênfase do tratamento deve ser a remoção da causa (Ex: tratamento da causa do vômito). Além diste
procedimetno, a fluidoterapia deve ser empregada com o objetivo de se repor o déficit hídrico, normallizar o pH e
-
reduzir os níveis de bicarbonato a valores normais (19-22 mmol/L no cão). No vômito, como a hipocloremia (↓ Cl )
- -
é associada ao aumento do HCO3 (o HCO3 secretado pelo suco pancreático é absorvido pelo intestino no lugar
- -
do Cl ), a administração de fluidos acidificantes ricos em cloreto é capaz de normalizar os níveis de Cl e
- -
paralelamente diminuir os níveis de HCO3 . A administração de Cl neste caso, possui efeito acidificante por
-
favorecer a excreção do HCO3 pelos rins. A solução fisiológica (NaCl a 0,9%) é utlizada na correção da alcalose
-
metabólica hipoclorêmica por ser um fluido relativamente rico em cloreto (154 mmol/L de Cl na solução fisiológica
-
versus 110 mmoL/L de Cl no plasma do cão). No vômito, além da hipocloremia, frequentemente ocorre o
+
desenvolvimento de hipocalemia (K plasmático reduzido). No entanto, a solução fisiológica (NaCl a 0,9%) não
contém potássio, havendo a necessidade de adição deste eletrólito sob a forma de cloreto de potássio (KCl) a este
fluido. A administração de KCl, bem como a velocidade de infusão de fluidos contendo potássio deve ser feita
criteriosamente (ver capítulo 3).

$ !+
A acidose respiratória é um distúrbio do EAB resultante do excesso ácidos voláteis (CO2) no organismo. Se
caracteriza por uma elevação primária da pressão parcial de CO2 (PCO2) com conseqüente queda do pH e
-
elevação secundária do HCO3 plasmático (resposta compensatória).
Causas de acidose respiratória

37
Inúmeras condições clínicas podem estar associadas a hipercapnia/acidose respiratória (Tabela 6). A
hipoventilação alveolar (↓ ↓VA) resulta em hipercapnia/acidose respiratória e pode ocorrer em função de uma
depressão de origem central (depressão do centro respiratório bulbar) ou em função de um problema mecânico
que resulte em impedimento da expansão adequada dos pulmões (problemas neuromusculares, obstrução de vias
aéreas, defeitos restritivos, posicionamento e decúbito em grandes animais).
Em determinadas situações, uma percentagem variada de alvéolos não recebe nenhuma ventilação, como por
exemplo em casos de pneumonia avançada, edema pulmonar e atelectasia (colabamento alveolar) devido a
defeitos restritivos em geral. O sangue que percorre estas unidades alveolares não ventiladas não sofre nenhuma
troca gasosa, caracterizando os denominados “shunts”. Em um animal apresentado pneumonia, por exemplo,
uma percentagem significativa de “shunts” ocasiona hipoxemia (↓ PaO2) e, caso a PaO2 se reduza a valores
abaixo de 60 mm Hg (normal 80-100 Hg), ocorre estímulo ao centro respiratório bulbar que determina
compensação através de um aumento da ventilação aleolar. Este aumento da ventilação alveolar resulta em
hipocapnia (↓ PaCO2) e objetiva manter os níveis de O2 no sangue arterial (PaO2) acima do limiar hipóxico (60 mm
Hg). No entanto, com o agravemento de uma pneumonia ou em casos onde há comprometimento grave dos
pulmões (% significativa de “shunts”), além da oxigenação estar comprometida (hipoxemia = ↓ PaO2), esta
também é acompanhada de hipercapnia/acidose respiratória (↑ PaCO2).

Tabela 6: Causas de acidose respiratória


Depressão do centro bulbar: Doença neurológica (lesão alta da medula espinhal, tronco cerebral
Anestésicos (barbitúricos, propofol, agentes inalatórios, opióides
Respirador mecânico Ajuste do respirador com valores de volume minuto (Vm) reduzidos
Problemas neuromusculares Doença neuromuscular (Miastenia Gravis, Tétano, Botulismo, etc)
Fármacos (bloqueadores neurmusculares, aminoglicosídeos)
Obstrução de vias áereas: Colapso/estenosede traquéia, laringoespasmo
Defeitos restritivos Hérnia diafragmática
Traumatismo torácico
Pneumotórax
Efusão pleural / hemotórax / piotórax
Doença pulmonar Síndrome do distress respiratório
Pneumonia (estágio avançado) / edema pulmonar severo
Tumor (metástase pulmonar)

Princípios de fisiologia respiratória: a hipoventilação/hipercapnia como causa de


hipoxemia
Os pulmões possuem um papel essencial na manutenção da homeostase orgânica ao efetuarem trocas gasosas
com o ar ambiente, eliminando o CO2 e absorvendo o O2. O sangue venoso é relativamente rico em CO2 e pobre
em O2 (Figura 7). Por outro lado, o alvéolo numa situação normal (ventilação normal), contém concentrações
relativamente maiores de O2 e menores de CO2 ao ser comparado com o sangue venoso. Como a difusão do O2 e
CO2 através da barreira alvéolo-capilar ocorre a favor de um gradiente de concentração, o CO2 é eliminado do
sangue para os alvéolos (e deste para o meio exterior) enquanto o O2 é absorvido para capilar alveolar. O
gradiente de concentração de O2 entre o alvéolo e o sangue venoso é muito maior que no caso do CO2 (Figura 7).
No entanto, a difusão do CO2 para o interior o do alvéolo ocorre de forma eficiente pelo fato deste gás ser cerca de
20 vezes mais difusível que o O2.

Figura 7: O gradiente de concentração entre o Ventilação alveolar (VA)


sangue venoso e o alvéolo favorece a Normal
eliminação do CO2 e a absorção do O2 pelos
Alvéolo
pulmões, num processo denominado
PACO2 : 40 mm Hg
arteriolização do sangue venoso. A ventilação
PAO2 : 100 mm Hg
alveolar é muito importante para manter a
concentração dos gases alveolares constante, O2
favorecendo a oxigenação do sangue venoso.
No caso de diminuição da ventilação alveolar, 38
no entanto, ocorre elevação da pressão parcial CO2
de CO2 alveolar (PACO2), o que resulta numa
queda paralela da pressão parcial de O2 capilar
alveolar (PAO ), uma vez que o CO
Como previamente exposto (Figura 7), a hipoventilação resulta em acúmulo de CO2 nos alvéolos resultando em
queda da concentração de O2 alveolar (PAO2) e consequente hipoxemia (↓ PaO2). Uma forma de se prevenir a
hipoxemia em um animal apresentando hipoventilação (Ex: animal anestesiado com depressão respiratória devido
ao anestésico) é o enriquecimetno da fração inspirada de O2 (FiO2). Na figura 7, a concentração alveolar de O2
(PAO2) de 110 mm Hg é típica de um animal respirando ar ambiente (FiO2 de 21%) ao nível do mar, de acordo
com a fórmula para cálculo da concentração de O2 alveolar (PAO2).

Observação:
PAO2 = FiO2 x (PB – PH2O) – PACO2 -FiO2 (Fração de O2 inspirada) = 0,21 (ar ambiente)
-PB (pressão barométrica) = 760 mm Hg (nível do mar)
PAO2 = 0,21 x (760 – 47) – 40 -PH2O (pressão de água) = 47 mm Hg
-PACO2 (pressão parcial de CO2 alveolar) = 40 (animal
PAO2 = 110 mm Hg ventilando normalmente)

Em um pulmão normal, um gradiente de concentração de O2 entre o sangue venoso (PAO2 = 110 versus PvO2 =
40) resulta em PaO2 de aproximadamente 90-100 mm Hg). Supondo que este animal apresente hipoventilação
levando ao acúmulo de CO2 no interior dos alvéolos (Ex: PACO2 = 80 mm Hg). Pode-se prever qual o reflexo do
elevação da concetração de CO2 alveolar (↑PACO2) na concentração de O2 alveolar (↓ PAO2):

PAO2 = FiO2 x (PB – PH2O) – PACO2 Observação:


-FiO2 (Fração de O2 inspirada) = 0,21 (ar ambiente)
PAO2 = 0,21 x (760 – 47) – 80 -PB (pressão barométrica) = 760 mm Hg (nível do mar)
-PH2O (pressão de água) = 47 mm Hg
PAO2 = 70 mm Hg -PACO2 (pressão parcial de CO2 alveolar) = 40 (animal
ventilando normalmente)

Este animal, devido a hipoventilação levando à queda da concentração alveolar de O2 (PAO2 = 70 mm Hg)
desenvolverá hipoxemia (pressão parcial de O2 no sangue arterial – PaO2 < 70 mm Hg). No entanto, a hipoxemia
(↓ PaO2) causada por hipoventilação pode ser prevenida com o enriquecimento da fração de O2 inspirada (FiO2 >
30%). Supondo por exemplo que o mesmo animal descrito acima esteja conectado a um circuito anestésico
recembendo O2 puro (FiO2 = 100 %) ao invés de ar ambiente:

Observação:
PAO2 = FiO2 x (PB – PH2O) – PACO2 -FiO2 (Fração de O2 inspirada) = 1,0 (O2 puro = 100 %)
-PB (pressão barométrica) = 760 mm Hg (nível do mar)
PAO2 = 1,0 x (760 – 47) – 80 -PH2O (pressão de água) = 47 mm Hg
-PACO2 (pressão parcial de CO2 alveolar) = 40 (animal
PAO2 = 620 mm Hg ventilando normalmente)

Neste caso, a adminstração de O2 puro (FiO2 = 100%) possibilita que a pressão parcial de O2 alveolar (PAO2)
esteja marcadamente elevada, prevenindo a hipoxemia mesmo em caso de hipoventilação severa em um animal
com pulmões normais.
A hipoventilação alveolar, no entanto, é apenas uma causa de hipoxemia. Outras condições que podem
causar hipoxemia são discutidas no capítulo sobre o fisiologia respiratória e anestesia.
Efeitos fisiológicos hipercapnia
A hipercapnia severa (elevação da pressão parcial de CO2 acima de 60-70 mm Hg), além de resultar em acidose
respiratória (pH < 7,35), pode causar elevação da pressão intracraniana (hipertensão craniana), elevação da
pressão intraocular, bem como estimulação cardiovascular generalizada (taquicardia e hipertensão). A
estimulação cardiovascular associada a hipercapnia severa ocorre devido aumento de catecolaminas circulantes
39
(adrenalina, nordrenalina). Por outro lado, caso o pH sanguíneo apresente queda significativa (pH < 7,2) devido à
elevação da PCO2, a acidose pode resultar em depressão do miocárdio e comprometimento da função
cardiovascular (homeostase orgânica afetada).
Resposta à acidose respiratória aguda: Na acidose respiratória, devido à elevação primária da pressão parcial
-
de CO2 e queda do pH, ocorre elevação compensatória do HCO3 no líquido extracelular (plasma e interstício). A
-
elevação compensatória do HCO3 ocorre em duas fases (aguda e crônica), atingindo seu pico dentro de
+
aproximadamente 3 a 4 dias devido atuação dos rins. Na acidose respiratória aguda, o acúmulo de íons H
-
decorrente de elevação da PCO2 não pode ser tamponado pelo bicarbonato (HCO3 ). Neste caso, os tampões
intracelulares (fostato e principalmente a hemoglobina) apresentam um papel essencial (Figura 8).

Figura 8: Na acidose respiratória ocorre


elevação primária do CO2 (PCO2). Este gás se Plasma Hemácia
difunde livremente pelas membranas biológicas.
No interior das hemácias o CO2 se combina com
a água pela ação da anidrase carbônica, formando
ácido carbônico, o qual de dissocia em HCO3- e
↑ CO2 CO2 + H2O
H+. A hemoglobina (Hb-) tampona o íon H+
produzido devido ao acúmulo de CO2, enquanto
o HCO3- é regenerado. O HCO3- se difunde
H2CO3 Hb-
novamente para o meio extracelular (↑
compensatório do HCO3- plasmático) através de ↑ HCO3- HCO3- + H+
um mecanismo de transporte denominado
Cl-
“translocação de cloreto” .
-
Em cães com acidose respiratória aguda, o HCO3 se eleva dentro de minutos e se estabiliza em poucas horas.
-
Como previamente exposto, a elevação do HCO3 na fase aguda da acidose respiratória é associada
principalmente à ação dos tampões intracelulares (hemoglobina e fosfatos), os quais neutralizam o H+ liberado
-
pelo ácido carbônico, resultando assim na formação de HCO3 (Figura 8). De acordo com estudos experimentais
-
em cães o HCO3 se eleva em aproximadamente 0,15 mm Hg para cada 1 mm Hg de elevação do CO2 na acidose
respiratória aguda.
Resposta à acidose respiratória crônica: Com o decorrer de alguns dias, os rins passam a exercer um papel
-
importante na acidose respiratória, sendo responsáveis pela elevação compensatória da concentração de HCO3
no líquido extracelular (plasma e interstício). Os rins atingem sua eficácia máxima dentro de aproximadamente 3 a
-
4 dias, quando a elevação dos níveis de HCO3 se estabiliza. Na acidose respiratória, os rins aumentam a
- -
excreção de íons H+ e regeneram HCO3 no líquido intersticial. A regeneração de HCO3 no líquido intersticial
pelos rins ocorre de forma paralela ao aumento da excreção de ácidos inorgânicos (NH4Cl e NaH2PO4) (Figuras 5
e 6).
Tratamento da acidose respiratória
A ênfase do tratamento da acidose respiratória deve ser baseada na remoção da causa. O clínico deve suspeitar
de acidose respiratória caso o animal apresente afecção reconhecidamente associada a este distúrbio do EAB
(Tabela 5). A hipoxemia (↓ ↓ PaO2) é o risco imediato à vida de um animal apresentando acidose respiratória.
Portanto, deve-se considerar a oxigênioterapia de emergência (Ex: admnistração de O2 através de máscara
facial) caso haja evidência de hipóxia severa (cianose das mucosas aparentes, dispnéia, coma). Havendo colapso
do animal, deve-se estar preparado para se proceder à intubação orotraqueal e/ou traqueostomia para possibilitar
a ventilação dos pulmões.
Os anestésicos gerais intravenosos (tiopental, propofol) e inalatórios são fármacos que atuam no centro
respiratório bulbar causando depressão respiratória dose dependente (hipercapnia e acidose respiratória). A
depressão respiratória pode ser particularmente evidente quando estes fármacos são associados com doses
elevadas de opióides (situação comum em anestesia). Portanto, o risco de hipóxia durante a anestesia é grande.
Para se minimizar este risco, os pacientes sob anestesia geral são intubados e geralmente recebem de O2 puro
(FiO2 > 90 %) ao invés de ar ambiente (FiO2 = 21%). Em um animal anestesiado apresentando elevaçoes
moderadas da PaCO2 (até 60-70 mm Hg) não há necessidade imediata de se realizar ventilação mecânica
(artificial) caso a hipoxemia esteja sendo prevenida com o emprego uma FiO2 > 90%. No entanto, caso ocorra
hipercapnia excessiva (PaCO2 > 60-70 mm Hg) a homeostase orgânica pode ser comprometida, uma vez que o
pH pode atingir valores excssivamente baixos (pH < 7,2),. Neste caso, recomenda-se o emprego do respirador
mecânico com o objetivo de normalizar o pH e os níveis CO2 no sangue. Durante a recuperação anestésica,
quando o animal é desconectado do circuito anestésico com O2 puro, deve-se estar atento para a respiração.
Caso haja depressão respiratória signifcativa devido à ação residual dos agentes anestésicos, o animal pode
apresentar hipoxemia na recuperação, uma vez que o mesmo não está mais respirado O2 puro (FiO2 > 90%), mas
sim ar ambiente (FiO2 = 21%).

40
Em determinadas afecções (Ex: pacientes com trauma torácico e hipovolêmicos, casos graves de síndrome
dilatação/torsão gástrica), além da acidose respiratória (↑ PaCO2), pode-se observar também acidose metabólica
-
primária (↓ HCO3 ), caracterizando um distúrbio misto com efeitos aditivos no pH. Caso se realize a opção pela
terapia com bicarbonato de sódio (NaHCO3) no tratamento do componente metabólico, este deve ser empregado
cuidadosamente para se evitar alcalização excessiva do pH, o que pode agravar ainda mais a acidose respiratória.
-
Recomenda-se nestes casos, administrar inicialmente metade ou 1/3 da quantidade de HCO3 calculada, em
quatidades suficientes apenas para manter o pH acima de 7,2.
" " $ !+
A acidose respiratória é um distúrbio do EAB resultante do déficit de ácidos voláteis (CO2). Se caracteriza por
uma redução primária da pressão parcial de CO2 (PCO2) com conseqüente elevação do pH e redução secundária
-
do HCO3 plasmático (resposta compensatória).
Causas de alcalose respiratória
Inúmeras condições clínicas podem estar associadas a alcalose respiratória (Tabela 7). A hiperventilação resulta
em hipocapnia/alcalose respiratória. A hiperventilação pode ser causada pelo estímulo de quimioreceptores
periféricos em situações de hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg). Outras situações que levam a hiperventilação são:
ajuste do respirador mecânico, estímulo direto do centrol respiratório bulbar, doença neurológica, hipertermia.
Efeitos fisiológicos hipocapnia
A redução aguda do níveis de CO2 arterial (hipocapnia = ↓ PaCO2) pode estar associada a redução da pressão
intracraniana e redução do fluxo sanguíneo cerebral. Em pacientes humanos apresentando traumatismo craniano
associado a elevação da pressão intracraniana, induz-se a hipocapnia com o objetivo de se controlar a hipetensão
craniana. Os sintomas da hipocapnia crônica em animais não são marcantes, uma vez que o devio do pH não é
tão evidente na fase crônica da alcalose respiratória.
Resposta à alcalose respiratória aguda: Na alcalose respiratória, devido à redução primária da pressão parcial
-
de CO2 e elevação do pH, ocorre redução compensatória do HCO3 no líquido extracelular (plasma e interstício). A
-
redução compensatória do HCO3 ocorre em duas fases (aguda e crônica), atingindo seu pico dentro de
aproximadamente 3 a 4 dias devido atuação dos rins. Na alcalose respiratória aguda, déficit de íons H+ decorrente
da redução da PCO2 é tamponado pelos tampões intracelulares (fostato e principalmente hemoglobina). Portanto,
na alcalose respiratória aguda, a hemoglobina e outros tampões intracelulares liberam íons H+ que por sua vez
- -
irão tamponar o HCO3 , resultando em redução compensatória do HCO3 no líquido extracelular.
-
Em cães com acidose respiratória aguda, o HCO3 se reduz dentro de minutos e se estabiliza em poucas horas.
-
Como previamente exposto, a redução do HCO3 na fase aguda da acidose respiratória é associada
principalmente à ação dos tampões intracelulares (hemoglobina e fosfatos), os quais liberam íons H+, resultando
- -
assim titulação (redução) do HCO3 . De acordo com estudos experimentais em cães o HCO3 se eleva em
aproximadamente 0,25 mm Hg para cada 1 mm Hg de elevação do CO2 na alcalose respiratória aguda.
Resposta à alcalose respiratória crônica: Com o decorrer de alguns dias, os rins passam a exercer um papel
-
importante na alcalose respiratória, sendo responsáveis pela redução compensatória da concentração de HCO3
no líquido extracelular (plasma e interstício). Os rins atingem sua eficácia máxima dentro de aproximadamente 3 a
4 dias. Na alcalose respiratória, os rins reduzem a excreção de ácidos orgânicos (NH4Cl e NaH2PO4), resultando
-
em última instância na redução dos níveis de HCO3 no líquido intersticial.

Tabela 7: Causas de alcalose respiratória


↓ - < 60 mm Hg)
Hipoxemia (estímulo de quimioreceptores periféricos devido a PaO2↓
Pneumonia (fase inicial)
Síndrome de distress respiratório
Hipertermia
Estresse térmico
Estimulação direta do centro respiratório bulbar
Dor / ansiedade
Septicemia (Bactérias gram negativas)
Doença hepática
41
Prenhez (ação estimulante central da progesterona)
Doença neurológica
Traumao
Tumor
Infecção/inflamação
Respirador mecânico
Ajuste do respirador com valores de volume minuto (Vm) elevados

Tratamento da alcalose respiratória


Da mesma forma que os demais diistúrbios do EAB, a ênfase do tratamento da alcalose respiratória deve ser
baseada na remoção da causa.

42
-
Francisco J Teixeira Neto
Daniela Campagnol
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil
1- Introdução

Muitos animais a serem anestesiados apresentam distúrbios hidro-eletrolíticos significativos. Pacientes cirúrgicos
podem freqüentemente apresentar desidratação/hipovolemia discreta a moderada que pode não ser evidente no
exame pré-anestésico. Além de situações de déficit volêmico, há distúrbios eletrolíticos graves (Ex: hipercalemia
associada à obstrução das vias urinárias/uroperitônio) que necessitam ser previamente corrigidos devido ao
elevado risco de morbidade e mortalidade intra-operatória. Neste capítulo, não somente serão discutidas as
alterações hidro-eletrolíticas mais frequentemente observadas nos pacientes cirúrgicos, mas também sua
correlação com o equilíbrio ácido-base.Uma situação clínica que ilustra a correlação mencionada acima é o
agravamento de estados de hipercalemia (aumento do potássio plasmático) quando estes ocorrem
concomitantemente à acidose metabólica.
2- Distribuição corpórea da água e dos eletrólitos no organismo e seu papel fisiológico

Em cães e gatos adultos, a água perfaz aproximadamente 60% de seu peso corpóreo (Seeler, 2007). Variações
na percentagem relativa de água corpórea são observadas nos animais alocados nos extremos da faixa etária
(neonatos e idosos) e nos animais obesos. O conteúdo de água corpórea total é maior no início da vida e se reduz
gradativamente com o passar do tempo devido, principalmente, a diminuição do volume plasmático e do fluido
intersticial. Nos neonatos, o conteúdo de água corpórea total pode ser considerado como 75% do peso corpóreo
(Seeler, 2007). Em animais obesos, o excesso de gordura contribui para a menor proporção de água, uma vez que
o tecido adiposo apresenta baixo teor hídrico. Nestes animais, o déficit de fluido deve ser estimado com base no
peso corpóreo magro (peso real, descontando-se o peso representado pelo tecido adiposo), evitando-se a super-
hidratação. Considerando que 20% do peso corpóreo são constituídos de tecido adiposo e que na obesidade a
proporção de gordura em relação ao peso corpóreo não é inferior a 30%, o peso corpóreo magro pode ser
estimado como:
Animais normais (peso corpóreo magro) = peso corpóreo mensurado X 0,8
(considerando 20% de gordura)

Animais obesos (peso corpóreo magro) = peso corpóreo mensurado X 0,7


(considerando no mínimo 30% de gordura)

Animais magros (peso corpóreo magro) = peso corpóreo mensurado X 1

As fórmulas acima devem ser consideradas apenas como um guia geral, pois grandes variações na percentagem
relativa de gordura podem ocorrer entres os diferentes indivíduos. Como exemplo destas variações, os autores
têm observado felinos domésticos obesos pesando cerca de 8 kg, cujo o peso magro estimado seria de
aproximadamente 4 kg (50% do peso mensurado constituído por tecido adiposo).

A água corpórea se encontra distribuída em dois grandes compartimentos: compartimento intracelular e


extracelular (Figura 1). Os fluidos presentes no liquido intracelular (LIC) e liquido extracelular (LEC) estão
separados anatomicamente pelo endotélio vascular e/ou membranas celulares. Dessa forma, o compartimento
extracelular pode ser ainda subdividido em compartimentos intravascular, intersticial e transcelular. Cerca de 40%
do peso vivo em água se encontram no compartimento intracelular (2/3 da água corpórea total), enquanto os
outros 20% se encontram no compartimento extracelular (1/3 da água corpórea total). Da água presente no
compartimento extracelular, apenas 5% se encontra no interior de vasos sanguíneos (1/4 da água do
compartimento extracelular), enquanto os 15% restantes constituem o fluido intersticial (3/4 da água do
compartimento extracelular). O conteúdo de água presente fluido transcelular, constituído pela somatória dos
líquidos cavitários (sinóvia, humor aquoso, líquor e fluidos encontrados no trato gastrointestinal, bexiga, cavidade
pleural e peritoneal), em condições normais representa apenas 1 a 2% do peso corpóreo. Entretanto, em
determinadas anormalidades clínicas, o acúmulo hídrico no compartimento extracelular pode estar marcadamente
aumentado, como nos casos de ascite (Seeler, 2007).

43
COMPARTIMENTO COMPARTIMENTO
INTRACELULAR EXTRACELULAR
INTERSTICIAL VASCULAR

15% do peso 5% do peso


corpóreo corpóreo
40% do peso corpóreo

3/4 da água do 1/4 da água do


compartimento compartimento
extracelular extracelular
2/3 da água corpórea total 1/3 da água corpórea total

Figura 1: Distribuição da água corpórea total entre os compartimentos intracelular e extracelular. O compartimento
transcelular não está representado, pois seu teor hídrico é relativamente insignificante. Adaptado de Schaer, 1989:
General Principles of Fluid therapy in Small Animal Medicine. The Veterinary Clinics of North America – Small Animal
Practice.

Em situações clínicas, os eletrólitos que apresentam papel importante na homeostase orgânica podem ter sua
concentração plasmática determinada a partir de amostras sanguíneas. Os eletrólitos são pequenas partículas que
se movem através da membrana celular lipídica por meio de canais iônicos seletivos a favor do gradiente de
concentração. No entanto, como se pode verificar na tabela 1, os eletrólitos não estão homogeneamente
distribuídos entre os diferentes compartimentos. Enquanto alguns eletrólitos se distribuem principalmente no LEC
(Ex: sódio, cloreto e bicarbonato), outros se apresentam concentrados principalmente no LIC (Ex: potássio,
fosfatos e sulfatos). Portanto, a determinação da concentração plasmática de um eletrólito que esteja distribuído
principalmente no compartimento intracelular (Ex: potássio) pode não representar de forma fidedigna a sua
concentração no interior da célula. Na hipocalemia severa (potássio plasmático < 2 mEq/L), por exemplo, o déficit
de potássio intracelular pode se tornar aparente durante a terapia de reposição intravenosa, onde redução
adicional do potássio plasmático nas primeiras horas de terapia poderá ocorrer antes da normalização da
concentração de potássio nas horas subseqüentes.

Tabela 1: Distribuição dos eletrólitos (mEq/L) entre os compartimentos intracelular e extracelular.*

COMPARTIMENTO
COMPARTIMENTO EXTRACELULAR
INTRACELULAR
Intersticial Vascular
+
Na 13 145 142
K+ 155 4 5
Ca2+ 2 3 5
Mg2+ 35 2 2
Cl- 2 115 106
HCO3- 10 30 24
Fosfatos 113 2 2
Sulfatos 20 1 1
* Adaptado de Seeler, 2007. Fluid and Eletrolyte Therapy. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia.

O sódio é o principal cátion (íon de carga positiva) localizado no compartimento extracelular (concentração
aproximada de 145 mEq/L no LEC versus 13 mEq/L no LIC em cães), enquanto o potássio apresenta distribuição
inversa (concentração aproximada de 4 mEq/L no LEC versus 155 mEq/L no LIC em cães). Bombas de transporte
ativo (Na/K ATPase) auxiliam a manter o gradiente diferencial das concentrações de sódio e de potássio entre os
compartimentos intra e extracelular. O sódio está intimamente relacionado com a manutenção do volume de fluido
44
extracelular, funcionamento normal do SNC, geração de potencial de ação em tecidos excitáveis, na habilidade
renal de excreção de urina concentrada e no transporte de muitas substâncias através das membranas celulares.

Aproximadamente 95% do potássio se localizam no compartimento intracelular. Uma das principais funções do
potássio é restabelecer o potencial de membrana em repouso das células excitáveis (musculatura lisa e estriada).
Tal função consagra a importância fisiológica vital do potássio para manutenção da atividade normal das células
miocárdicas (atividade elétrica cardíaca), da musculatura lisa do trato gastrointestinal e da musculatura esquelética
.

Similarmente aos cátions, os ânions (íons de carga negativa) também se distribuem de forma diferente nos
compartimentos orgânicos. O cloreto acompanha a distribuição do sódio, estando localizado principalmente no
compartimento extracelular (concentração aproximada de 110 mEq/L no LEC versus em 2 mEq/L no LIC em
cães). Devido ao fato do ânion cloreto acompanhar o movimento do cátion sódio, eventuais alterações na
concentração de cloreto devem ser analisadas face às alterações concomitantes na concentração de sódio, como
será explicado mais adiante neste capítulo. O ânion bicarbonato, similarmente ao ânion cloreto, está localizado
principalmente no LEC (concentração aproximada de 25 mEq/L no LEC versus em 10 mEq/L no LIC em cães).
Tanto o cloreto como o bicarbonato são ânions que participam diretamente da regulação do equilíbrio ácido-base
no compartimento extracelular.

- +
O ânion bicarbonato (HCO3 ) é uma base que ao se combinar com o hidrogênio (H ) dá origem a um ácido fraco
-
(H2CO3 = ácido carbônico). Este ácido e sua base conjugada (H2CO3 / HCO3 ) atuam como principal tampão
extracelular, protegendo o organismo contra mudanças abruptas no pH do LEC. Normalmente, os tampões
tendem a ser mais eficientes quando o pH de uma determinada solução é próximo ao seu pk’ (pH onde as formas
dissociada [ionizada] e não dissociada [não ionizada] se encontram em proporções iguais). Apesar do pk’ do
bicarbonato/ácido carbônico (6.1) não ser próximo ao pH fisiológico (7.4) do meio extracelular, o que implica na
redução de sua eficiência, o bicarbonato/ácido carbônico ainda é o tampão de maior importância no LEC. A
importância do bicarbonato/ácido carbônico como principal tampão de LEC pode ser explicada pelo fato deste
atuar de forma integrada com os pulmões e os rins, onde eventuais excessos de carga ácida são eliminados para
o exterior através dos pulmões na forma de CO2 (ácido volátil) e/ou pelos rins na forma de ácidos solúveis:

Eliminado pelos Eliminado pelos Regenerado ou


pulmões rins reabsorvido pelos rins

CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-

Os ânions fosfato e sulfato, por outro lado, participam na regulação do equilíbrio ácido-base no LIC. Além das
-
proteínas, os fosfatos orgânicos e inorgânicos (H2PO3 ) também são importantes tampões intracelulares. O pK´ do
-
sistema tampão fosfato (H2PO3 / ácido fosfórico) é 6.86.Dos tampões intracelulares, o fosfato inorgânico atua de
forma mais eficaz por estar presente em maior concentração no LIC.
3- Movimento de água e eletrólitos entre os compartimentos

Movimento de água entre os compartimentos intra e extracelular: Os diferentes compartimentos encontrados


no organismo são separados entre si por membranas celulares. Embora a água possa atravessá-la livremente, tal
membrana não é permeável a todos os solutos. Essa característica de semipermeabilidade justifica as diferenças
na composição dos fluidos de compartimentos distintos. O movimento de água entre os compartimentos intra e
extracelular é diretamente influenciado pelo número de partículas osmoticamente ativas presentes em cada um
deles. A movimentação da água através da membrana celular ocorre sempre no sentido de se igualar as
concentrações de partículas osmoticamente ativas dos compartimentos extra e intracelular, num processo passivo
(sem gasto de energia) denominado osmose.

O termo “osmolalidade” refere-se ao número de partículas osmoticamente ativas presentes em 1 quilograma de


solvente (H2O). O sódio, a glicose e a uréia são as principais partículas osmoticamente ativas presentes no líquido
extracelular (LEC). A osmolalidade do LEC pode ser estimada pela seguinte fórmula:
2 [Na+] + Glicose + Uréia = mOsm/kg
18 2,8

45
Os números 18 e 2,8 apresentados na equação acima são os fatores de conversão da concentração de glicose e
uréia de mg/dL para mmol/L. Em animais hígidos, a osmolalidade plasmática pode ser estimada simplesmente por
2 x [Na+], pois a contribuição da glicose e da uréia é mínima. A osmolalidade plasmática varia de 290 a 310
mOsm/kg em cães e de 308 a 335 mOsm/Kg em gatos (DiBartola, 2000a).

O sódio é o principal determinante da osmolalidade plasmática e governa o movimento de água entre os


compartimentos intra e extracelular. Sendo o sódio o principal soluto osmoticamente ativo do LEC, situações de
+
hipernatremia (↑ Na plasmático) causando aumento da osmolalidade plasmática resultam em movimentação de
água do compartimento intracelular para o extracelular (desidratação celular). Por outro lado, situações de
+
hiponatremia (↓ Na plasmático) causando redução da osmolalidade plasmática levam a edema celular, uma vez
que esta condição favorece o movimento de água do compartimento extracelular para o compartimento
intracelular. A osmolalidade plasmática se mantém em equilíbrio com a osmolalidade do compartimento intersticial
e intracelular, porque a água é capaz de se difundir livremente entre os compartimentos em resposta à mudança
de osmolalidade de qualquer um deles. Portanto, a mensuração da osmolalidade do plasma pode ser utilizada
como medida indireta da osmolalidade no interior das células. Oscilações na osmolalidade plasmática são
detectadas pelos receptores hipotalâmicos que, por sua vez estimulam ou inibem a liberação de hormônio
antidiurético (HAD) pela hipófise diante da hiperosmolalidade ou hiposmolalidade, respectivamente. O HAD atuará
nos ductos coletores aumentando a permeabilidade renal à água. O SNC também responde à hiperosmolalidade
estimulando a ingestão de água.

O sódio também é o principal determinante do volume extracelular. Anormalidades do volume do LEC são
captadas por receptores presentes no átrio, nos seios carotídeos e nas arteríolas glomerulares aferentes. A
expansão do LEC, resultante do desvio de fluido intercompartimental devido à sobrecarga de sódio, desencadeia
a inibição do eixo renina-angiotensina-aldosterona, aumentando a excreção de sódio. As câmaras cardíacas
(átrios), através da liberação de fator natriurético atrial, e o sistema nervoso simpático também colaboram com a
excreção de sódio. Dessa forma, enquanto os mecanismos de osmorregulação são responsáveis pela distribuição
de água entre os compartimentos, os mecanismos de regulação de volume são indispensáveis pela manutenção
da perfusão tecidual.

Apesar do sódio ser a principal partícula osmoticamente ativa que governa a movimentação de água entre os
compartimentos intra e extracelular, o movimento da água entre os compartimentos intersticial e intravascular
parece não ser substancialmente influenciado por este eletrólito. Isto está relacionado ao fato de que tanto o sódio
como a glicose podem atravessar livremente a barreira capilar, restabelecendo rapidamente o equilíbrio entre as
concentrações destas partículas no liquido intersticial e no plasma sanguíneo.

Movimento de água entre os compartimentos intravascular e intersticial: Dentro do compartimento


extracelular, a direção e a magnitude do movimento de água entre o interstício e plasma são dependentes da
pressão hidrostática e coloidosmótica seguindo a lei de Starling (Seeler, 2007). A pressão hidrostática reflete
a força exercida pelo volume sanguíneo circulante sobre parede capilar e o seu aumento estimula o movimento de
água para fora do compartimento intravascular, ocasionando estados de edema (acúmulo de água) no
compartimento intersticial e transcelular (como na cavidade torácica e abdominal). Situações como insuficiência
cardíaca esquerda podem levar a estase sanguínea e aumento da pressão capilar pulmonar (pressão
hidrostática), com subseqüente edema intersticial e pulmonar. A insuficiência cardíaca direita, por sua vez, resulta
em aumento da pressão hidrostática nos capilares da circulação sistêmica, levando a edema generalizado e
ascite. Edema intersticial secundário a aumento da pressão hidrostática também pode ocorrer em casos de
sobrecarga de volume, como por exemplo na administração excessiva de fluidos pela via intravenosa. Estados de
choque/hipovolemia, por outro lado, resultam em redução da pressão hidrostática capilar, estimulando o
movimento de água no sentido oposto (do compartimento intersticial para o interior do compartimento
intravascular). A pressão coloidosmótica corresponde à atração de água exercida por moléculas hidrofílicas de
grande peso molecular. A albumina é a principal molécula que contribui para a manutenção da pressão
coloidosmótica no compartimento intravascular, mantendo a água no interior dos vasos sanguíneo. Edema
generalizado poderá ser observado em pacientes com valores de albumina plasmática inferiores a 2 g/dL como
resultado do movimento da água do compartimento intravascular para os compartimentos intersticial e transcelular
em virtude da redução substancial da pressão coloidosmótica.

As alterações hidro-eletrolíticas geradas pela maioria das afecções se manifestam inicialmente no LEC (como por
exemplos as perdas de fluidos que ocorrem nas diarréias, na insuficiência renal poliúrica e nos procedimentos
cirúrgicos). A redistribuição de fluidos entre os compartimentos que ocorrem subseqüentemente atua como uma
tentativa de retomada de sua condição isotônica inicial. Associado a isso, as perdas de fluidos deflagradas por
afecções clínicas são terapeuticamente corrigidas através da administração parenteral de fluidos exógenos, os
quais acessam inicialmente o compartimento extracelular.

46
4- Distúrbios no equilíbrio hídrico: diagnóstico e tratamento

Avaliação do grau de desidratação: Muitos pacientes cirúrgicos apresentam-se desidratados devido a presença
de doenças sistêmicas. O grau de desidratação/hipovolemia deve ser estimado com base nos exames clínico-
laboratoriais (Tabelas 1 e 2) e a estabilização da função circulatória é realizada com fluidos/eletrólitos
prioritariamente antes da indução da anestesia.

Tabela 1: Estimativa do grau de desidratação/hipovolemia baseado no exame físico


Desidratação Ressecamento Redução de TPC Profundidade do Freqüência Qualidade
(% Peso Vivo) de Mucosas Elasticidade da Globo Ocular Cardíaca do Pulso
Pele
4-5 % (discreta) + 0 ou + 0 0 0 0
6-8% (moderada) + ++ + + + 0
9-12% (severa) ++ +++ ++ ++ ++ -
> 12% (grave) +++ +++ +++ +++ +++ - -
Legendas: 0 sem alteração; + aumento; - diminuição
Fonte: Slatter,1993

Tabela 2: Valores normais de hematócrito (Ht) e proteína plasmática total (PPT)

Espécie animal Ht PPT (g/dL)

Cão 45 – 55 5.5 – 8.5

Gato 35 – 45 5.7 - 8.5


Obs: valores de referência para animais conscientes (não sedados ou anestesiados)

O hematócrito e a proteína plasmática total são exames laboratoriais úteis na avaliação do grau de desidratação
do paciente cirúrgico. No animal que não apresenta anemia (Ht abaixo dos valores de referência) ou
hipoproteinemia (PPT abaixo dos valores de referência), a desidratação leva a hemoconcentração, comprovada
pelo aumento do hematócrito e/ou da proteína plasmática total devido à perdas na fração líquida do sangue.
Apesar da sua utilidade na avaliação do grau de desidratação, valores de Ht e/ou PPT normais ou abaixo do
normal não necessariamente implicam que o animal não apresenta déficit volêmico, uma vez que situações
como anemia e/ou hipoproteinemia podem mascarar elevações no Ht e PPT mesmo em animais apresentando
desidratação severa (> 10% do peso vivo).
Os valores de referência de Ht e PPT devem ser interpretados cuidadosamente em animais sedados com
tranquilizantes fenotiazínicos ou sob o efeito de anestésicos gerais. A vasodilatação esplênica causada por alguns
fármacos (ex: acepromazina e tiopental sódico) pode levar à redução substancial do Ht. Durante a anestesia geral,
a dimunição da pressão hidrostática capilar associada à ação hipotensora dos anestésicos gerais pode contribuir
para o movimento de água do compartimento intersticial para o compartimento intravascular, ocasionando redução
do Ht e da PPT com o decorrer da anestesia.
Situações envolvendo a perda sanguínea aguda (perda ocorrida há minutos ou poucas horas), não resultam em
alteração significativa do Ht e PPT, a menos que o animal apresente hemodiluição devido a administração de
volumes significativos de soluções cristalóides ou colóides sintéticos.

Desidratação X choque hipovolêmico: O choque é uma síndrome clínica grave caracterizada por um aporte
deficiente de O2 para as células ou incapacidade destas em utilizar o oxigênio. Os estados de choque apresentam
inúmeras causas (hipovolemia/hemorragia, septicemia, doença cardíaca) (o leitor deve-se referir ao capítulo sobre
choque para maiores detalhes.). Caso a desidratação seja severa (> 10%) ou caso o animal apresente perda
aguda de um volume sanguíneo maior que 30-40% do volume sanguíneo circulante (volume sanguíneo total de
um cão: 8% peso vivo = 80 mL/kg) o animal pode desenvolver choque hipovolêmico com seus sinais clássicos
(taquicardia, hipotensão, inconsciência/coma, extremidades frias). Durante a anestesia geral inalatória, alguns
sinais de descompensação fisiológica (hipotensão) podem ser observados com perdas sanguíneas
substancialmente menores (10% do volume sanguíneo total: 8 mL/kg de sangue). Animais sob efeito de
anestésicos gerais são menos tolerantes à hemorragia que animais conscientes (não anestesiados), devido ao

47
fato dos anestésicos gerais inibirem alguns mecanismos fisiológicos de resposta do animal frente à hemorragia
(ex: inibição do tônus simpático).

Tratamento da desidratação/hipovolemia:

Os cristalóides são soluções contendo pequenas partículas (eletrólitos e outras moléculas) que possuem
capacidade de se difundir através de todos os compartimentos do organismo (intravascular, intersticial e
intracelular) (Tabela 3). As soluções cristalóides podem ser divididas ainda em soluções balanceadas e não
balanceadas. As soluções balanceadas possuem composição eletrolítica semelhante à do plasma (Ex: Ringer
Lactato, Ringer), enquanto as soluções não balanceadas diferem substancialmente da composição plasmática
(Ex: solução fisiológica) (Tabela 3). Os cristalóides podem ser ainda classificados em isotônicos e hipertônicos,
de acordo com a sua osmolalidade (tonicidade) em relação ao plasma sanguíneo (Tabela 3). O Ringer Lactato,
Ringer Simples e Solução Fisiológica são considerados soluções isotônicas (tonicidade semelhante à do plasma),
enquanto a solução de NaCl a 7,5% é considerada hipertônica (tonicidade de 2400 mOsm/L versus tonicidade de
300 mOsm/L do plasma). Apesar da solução de glicose 5% possuir osmolalidade próxima à do plasma, esta
solução é considerada hipotônica após a glicose ter sido metabolizada.

Tabela 3: Valores de pH, eletrólitos e osmolaridade de diversos cristalóides em relação ao plasma sanguíneo no
cão.

Plasma Ringer Ringer NaCl 0,9% Glicose 5% NaCl 7,5%


(cão) Lactato
pH 7,4 6,5 5,5 5,0 4,0 5,0
Na+ (mmol/L) 150 130 147,5 154 0 1280
K+(mmol/L) 4 4 4 0 0 0
Cl-(mmol/L) 110 109 156 154 0 1280
Ca++ (mmol/L) 5 3 4,5 0 0 0
Glicose (g/L) 1 0 0 0 50 0
Osmolalidade 300 272 310 308 252 2400
(mOsm/L)

Cristalóides isotônicos: O Ringer lactato é normalmente o fluido empregado na reposição do déficit hídrico de
pacientes desidratados. No entanto há situações onde a solução fisiológica (NaCl a 0,9%) e/ou Ringer Simples
também podem ser empregados. Muito embora os cristalóides isotônicos sejam indicados primariamente em
casos de desidratação, estas soluções também podem ser empregadas em pacientes apresentando choque
traumático/hemorrágico. Quando empregados na reposição de perdas sanguíneas, o volume de cristalóide
isotônico administrado deve ser 3 a 4 vezes maior que o volume de sangue perdido, uma vez que apenas 25% do
volume do cristalóide isotônico permanece no interior do vasos sanguíneos após 1 hora da sua administração.
Durante o exame físico, deve-se ter em mente que qualquer animal apresentando afecção sistêmica associada a
depressão/anorexia pode apresentar déficit volêmico de até 4% sem, no entanto, manifestar sinais óbvios de
desidratação (desidratação discreta ou subclínica) (Tabela 1). O ideal é que toda a desidratação estimada seja
reposta com cristalóides isotônicos antes da indução da anestesia. No entanto, em casos emergenciais,
cristolóides isotônicos podem ser administrados em volume suficiente para repor metade do déficit hídrico
calculado antes da indução da anestesia; o restante do déficit, adicionado de eventuais perdas adicionais deve ser
reposto durante o ato cirúrgico.
Em cães apresentando desidratação severa (>10%) e/ou sinais hipovolemia significativa (choque), os
a
cristalóides isotônicos podem ser administrados na taxa máxima de 90 mL/kg durante a 1 hora de
fluidoterapia. A velocidade de adminstração é reduzida nas horas subsequentes e/ou à medida em que as
funções vitais do animal (ex: pressão arterial e frequência cardíaca) se estabilizam. Na reposição volêmica de
pacientes idosos, com doença cardíaca, ou em felinos apresentado choque hipovolêmico, os cristalóides
podem ser utilizados na taxa de infusão máxima de 40-60 mL/kg/hora.

Para reposição das perdas hídricas que normalmente ocorrem durante o período intra-operatório, o Ringer
lactato é administrado na taxa de 10 mL/kg/hora, sendo que esta velocidade de administração pode ser reduzida
para 5 mL/kg/hora em ciurugias minimamente invasivas ou em animais com doença cardíaca. Em cães
apresentando sinais de hipovolemia/hemorragia significativa durante a anestesia (hipotensão, associada ou não à
taquicardia), administram-se bolus intravenosos de cristalóides isotônicos (Ex: Ringer lactato) na taxa de até 20
mL/kg durante um período de 15 minutos, podendo-se repetir o bolus por até 2 a 3 vezes até a obtenção de
estabilização cardiovascular (ex: normalização da pressão arterial). Em felinos, os cristalóides isotônicos devem
ser administrados mais lentamente (10 a 15 mL/kg durante 15 minutos) devido ao menor volume circulante desta

48
espécie (volume sanguíneo: 8% do peso vivo em cães versus 6% em felinos). Deve-se considerar que grandes
volumes de critalóides isotônicos resultam hemodiluição com redução do hematócrito e da Ht e da PPT. Caso o
hematócrito atinja valores abaixo de 20%, a transfusão sanguínea deve ser considerada para se manter a
capacidade de transporte de O2 do sangue. Caso a proteína plasmática total atinja valores abaixo de 3,5 g/dL (ou
albumina < 2 g/dL), a administração de colóides colóides sintéticos deve ser considerada para se manter a
pressão oncótica e evitar edema intersticial.
Cristalóides hipertônicos: O solução salina hipertônica (NaCl a 7,5 %) é empregada em casos de hipovolemia
aguda, choque traumático/hemorrágico (4 mL/kg administrados durante 5 minutos). Devido a sua
hiperosmolaridade, a salina hipertônica mobiliza o fluido de outros compartimentos (intersticial e intracelular) para
o interior dos vasos sanguíneos, resultando em aumento do retorno venoso (pré-carga), débito cardíaco e pressão
arterial. Outro possível mecanismo de ação da solução salina hipertônica, consiste na liberação de vasopressina
endógena (hormônio antidiurético) (Giusti-Paiva et al, 2007). Sua duração de ação, no entanto, é relativamente
curta (1 hora), devendo-se logo em seguida a sua administração empregar cristalóides isotônicos e/ou outros
fluidos/sangue para reposição do déficit volêmico. Apesar da solução salina hipertônica ser indicada em estados
de hipovolemia aguda (Ex: hemorragia devido a traumatismo, síndrome dilatação/torsão gástrica em cães, cólica
em equinos), esta pode ser relativamente ineficaz em casos de hipovolemia crônica (Ex: vômito e diarréia durante
dias), onde há sinais óbvios de desidratação (Ex: perda de elasticidade da pele, etc..). Neste caso, a eficácia da
solução hipertônica pode ser comprometida pelo fato dos compartimentos intersticial e intracelular, que fornecem o
fluido a ser mobilizado para o espaço intravascular, se encontrarem desidratados.

Colóides sintéticos: Os colóides sintéticos são soluções contendo macromoléculas de elevado peso molecular
empregados em medicina veterinária para corrigir situações de hipovolemia e para estabilizar a pressão
coloidosmótica (situações de hipotroteinemia/hipoalbuminemia). Dentre os colóides disponíveis para uso clínico,
destacam-se os dextranos (Dextran 70), o amido de hidroxietila (Plasmateril®, Hemohaes®, Voluven®) e as
soluções de gelatina (Haemacel®, Gelafundin®).
Soluções de Gelatina: As soluções de gelatina são macromoléculas preparadas a partir do colágeno bovino. No
mercado europeu estão disponíveis as soluções de gelatina obtidas por succinilação (gelatina succinilada -
Gelafundin) ou através de processo de ligação à uréia (gelatina com ligações de uréia – Haemacell). No
homem, a solução de gelatina succinilada possui a capacidade de expandir o plasma na mesma proporção do
volume expandido, com duração de ação de aproximadamente 4 a 5 horas, sendo que cerca de 50% do volume
infundido permanece no plasma neste período. Comparativamente ao amidos de hidroxietila e aos dextranos, as
soluções de gelatina possuem um efeito expansor plasmático de menor duração.
Raramente pode-se observar reações anafiláticas em pacientes recebendo soluções de gelatinas. Em um estudo
realizado no homem, a incidência de reações em pacientes recebendo soluções de gelatina foi de 0,115% (Ring &
Messner, 1977). Em pacientes veterinários, apesar da ausência de estudos retrospectivos em larga escala,
reações anafiláticas também parecem ser raramente observadas.
As soluções de gelatina podem interferir com a coagulação sanguínea, aumentando o sangramento com o
emprego de volumes elevados. Em um estudo realizado no homem, as soluções de gelatina causaram maior
interferência na coagulação que o amido de hidroxietila (de Jonge te al, 1998).
Dextranos: Os dextranos são moléculas de polisacarídeo linear produzidos por determinadas cepas de bactérias
do gênero Leuconostoc. Os Dextranos são apresentados em moléculas de diferentes pesos moleculares (70.000 e
40.000 Daltons). Devido ao seu menor peso molecular médio (Mw), o Dextrano 40 (peso molecular médio =
40.000 Daltons) apresenta menor duração de ação que o dextrano 70 (peso molecular médio = 70.000 Daltons).
Em cães hígidos, 70% o Dextrano 40 é excretado pela urina após 24 horas da sua administração, enquanto ao
mesmo tempo apenas 40% do Dextrano 70 é eliminado pela urina. As moléculas restantes são metabolizadas no
fígado pela enzima dextranase.
Como o efeito expansor plasmático ocorre na relação de aproximadamente 1/1 (o plasma sanguíneo se expande
na mesma proporção que o volume infundido), o Dextrano pode ser empregado no choque
hipovolêmico/hemorrágico na mesma proporção que o sangue perdido. Recomenda-se não ultrapassar a volume
total diário de 20 mL/Kg. Alternativamente, o Dextrano é empregado em associação com a solução salina
hipertônica (NaCl 7,5%) na ressuscitação com pequeno volume em pacientes com choque
traumático/hipovolêmico. Quando empregado desta forma, o Dextrano é diluído em solução salina hipertônica
(NaCl 7,5%) (Plasmadex-Hiper), sendo infudido no volume de aproximadamente 4 mL/Kg durante 5 minutos.
Com esta associação, obtém-se efeito sinergístico, com expansão plasmática mais intensa e de maior duração de
ação, uma vez que a hiperosmolaridade da solução salina hipertônica se soma ao efeito do Dextrano sobre a
pressão oncótica. Estudos de meta-análise realizados no homem revelaram que a associação salina
hipertônica/dextrano resulta em aumento do índice de sobrevida em pacientes com choque traumático quando
comparado à ressuscitação envolvendo o uso isolado da salina hipertônica ou Ringer Lactato isoladamente (Wade
et a, 1994; Wade et al, 1997).

49
Uma das principais preocupações com o uso das soluções de Dextrano em pequenos animais é a sua
interferência com a hemostase. Em cães, a infusão rápida de Dextrano 70 resultou em uma diminuição da
atividade do fator de von Willebrand e fator VIII, além de aumentos na tempo parcial de tromboplastina ativada e
tempo de sangramento da mucosa bucal (Concannon et al., 1992). Apesar de não haverem estudos
demonstrando aumento da perda sanguínea em pacientes recebendo Dextranos, pode-se observar aumento do
sangramento no trans-operatório em cães e gatos recebendo este tipo de colóide.
Amido de Hidroxietila: O amido de hidroxietila é um polímero sintético da glicose que se assemelha
substancialmente ao glicogênio. Grupamentos hidroxietil são adicionados ao polissacarídeo com uma taxa de
substituição variando de 0.45 a 0.8 (cerca de 45 a 80% das moléculas de glicose possuem grupamentos
hidroxietil). A adição de grupamentos hidroxietil objetiva tornar a molécula mais hidrosolúvel e retardar seu
metabolismo.
Há 3 tipos de amido de hidroxietila disponíveis: 1-“hetastarch” (amido de 1ª geração: Plasmateril®); 2-
“pentastarch” (amido de 2ª geração: Hemoahes®); “tetrastatch” (amido de 3ª geração: Voluven®). As diferentes
denominações (hetastarch, pentastarch e tetrastarch) estão relacionadas ao grau de substituição de moléculas de
amido por grupamentos hidroxietil (70% para o hetastarch, 50% para o pentastarch e 40% para o tetrastarch).
Quanto menor o grau de substituição, mais rapidamente o colóide é metabolizado pela amilase plasmática. As
novas gerações de amidos também apresentam menor peso molecular médio (450,000 KDa para o hetastarch;
200,000 KDa para o pentastarch e 140,000 KDa para o tetrastarch), e quanto menor o peso molecular menor sua
persistência na circulação.
De forma geral todos os amidos de hidroxietila aumentam o volume plasmático na mesma proporção que o volume
infundido; persitindo por mais tempo na circulação que os dextranos ou gelatinas devido ao seu maior peso
molecular médio. Em que cães receberam 25 mL/kg de amido de hidroxietila (“hetastarch”) ou dextrano, o efeito
expansor plasmático do amido decaiu para cerca de 38% após 24 horas da sua administração, enquanto para o
Dextrano 70 este efeito era de apenas 18% em tempo similar (Thompson et al., 1970).
Os amidos de hidroxietila pode ser empregados no tratamento do choque traumático/hipovolêmico ou em estados
de pressão oncótica reduzida (hipoproteinemia/hipoalbuminemia). Da mesma forma que o efeito expansor
plasmático, o aumento da pressão oncótica decresce em função do tempo. Em um estudo realizado em cães
apresentando hipoalbuminemia, o emprego do amido de hidroxietila resultou em aumento da pressão oncótica que
perdurou por menos de 12 horas (Moore & Garvey, 1996).
Os amidos de hidroxietila podem interferir com a coagulação sanguínea, porém em menor intensidade que as
gelatinas e os dextranos. Como o fator VIII da coagulação é afetado pela infusão de amido de hidroxietila, este
colóide é contraindicado em pacientes com a doença de von Willebrand. Clinicamente, no entanto, estudos
realizados no homem não tem associado o uso do amido de hidroxietila a um aumento do sangramento (Vogt et
al, 1996). Em cães o amido de hidroxietila (“hetastarch”) pode ser empregado na dose máxima de 20mL/kg/dia
sem apresentar efeito clinicamente evidente na coagulação na maioria dos casos. Os amidos de 2ª (“pentastarch”,
Hemohaes®) e 3ª geração (“tetratarch”, Voluven®) causam menor interferência na coagulação que o “hetastarch”
(Plasmateril®). A menor interfência com a coagulação proprocionada pelos amidos de nova geração parece estar
relacionada a sua menor persitência na circulação (menor grau de substituição de grupamentos hidroxietila).

Colóides X cristalóides no paciente cirúrgico: A principais vantagens dos colóides em relação aos cristalóides
isotônicos no tratamento de estados de hipovolemia incluem: 1) necessidade de menor volume para produzir
expansão do volume circulatório, 2) maior duração do efeito expansor plasmático, 3) maior melhora na
microcirculação; 4) estabilização hemodinâmica mais consistente e prolongada (Friedman et al, 2003). A maior
eficácia dos colóides sintéticos na expansão do volume circulante está relacionada à sua capacidade de manter a
pressão coloidosmótica no compartimento intravascular devido à atração de água exercida pelas macromoléculas
(colóides). Enquanto a expansão do volume circulante produzida por um colóide corresponde a pelo menos 100%
do volume infundido, a expansão volêmica resultante soluções cristalóides isotônicas (Ex: Ringer lactato, NaCl a
0,9%) corresponde a apenas 25% do volume infundido após 1 hora da sua administração. Devido a esta
diferença, considera-se que o volume de cristalóide isotônico necessário para se obter o mesmo efeito expansor
do volume circulante é até quatro vezes maior que o volume de colóide sintético.
Na escolha da solução a ser empregada no paciente hipovolêmico, deve-se levar em conta as vantagens e
desvantagens de cada fluido, o tipo de choque apresentado pelo paciente, a possível presença de distúrbios da
coagulação, bem como fatores econômicos. Em um levantamento de meta-análise recente, evolvendo nove
estudos com um número total de 1889 pacientes humanos com choque traumático (Wade et al, 1997), observou-
se que o emprego de solução salina hipertônica (NaCl 7,5%) associada ao Dextrano 70 (6%) resultou em maior
índice de sobrevivência que os grupos tratados apenas com Ringer Lactato ou NaCl a 7,5% não associado ao
colóide. Aparentemente, o uso de soluções hipertônicas combinadas com colóides favorece uma melhor sobrevida
do paciente com choque traumático. Há ainda evidências que a solução salina hipertônica (NaCl 7,5%) associada
ao Dextrano 70 (6%) na dose de 4-5 mL/kg é benéfica no choque séptico associado a piometra em cães (Fantoni
et al, 1999). A solução salina hipertônica/dextrano 70, não se encontra disponível no mercado brasileiro.
50
Atualmente se encontra disponível no mercado nacional a solução hipertônica (NaCl a 7.5%) associada ao
amido de hidroxietila de 1ª geração (HyperHAES®). Sua posologia é semelhante a da salina hipertônica /
Dextrano (4-5 mL/kg durante 5 minutos).
O bolus de colóide sintético, no volume de 5 mL/kg administrado durante 15 minutos, pode pode ser
empregados como alternativa ao bolus de cristalóide isotônico (20 mL/kg durante 15 minutos) ou em animais onde
o cristalóides foram ineficazes em produzir estabilização cardiovascular. Há maior preferência pelos amidos de
hidroxietila em geral, em especial aos amidos de 2ª (“pentastarch”: Hemohaes®) e de 3ª geração (“tetrastarch”:
Voluven®), devido à sua menor interferência com a coagulação sanguínea. Apesar dos amidos de ultima geração
poderem ser empregados em volumes totais maiores, de forma geral deve-se evitar volumes maiores que 20
mL/kg a cada 24 horas.

5- Distúrbios eletrolíticos: diagnóstico e tratamento

Distúrbios do sódio: Para manter a concentração plasmática de sódio dentro dos limites normais, o organismo
possui mecanismos homeostáticos eficientes, os quais podem ser ativados mesmo em condições de depleção do
conteúdo de sódio corpóreo total. O volume do LEC, ao contrário da concentração plasmática de sódio, é
diretamente dependente do conteúdo de sódio corpóreo total. Variações nesse conteúdo refletirão no volume de
plasmático circulante. Dessa forma, a concentração de sódio mensurada no plasma (ou no soro) não é uma
medida exata do conteúdo de sódio total e um paciente com anormalidade na concentração plasmática de sódio
(hiponatremia ou hipernatremia) pode apresentar conteúdo de sódio corpóreo total aumentado, normal ou
reduzido. Para a avaliação do balanço hídrico (resultante da ingestão e excreção de água), tanto a concentração
plasmática de sódio quanto a osmolalidade plasmática devem ser consideradas.

+
Hipernatremia: A hipernatremia (Na plasmático >155 mEq/L em cães e > 162 mEq/L em gatos) ocorre por
déficit de água pura, perda de fluidos hipotônicos (fluidos com baixa concentração de sódio) ou por excesso de
sódio (administração de solução salina hipertônica, intoxicação por sal). Os animais podem apresentar déficit de
água pura em variadas circunstâncias: 1) acesso inadequado á água, 2) incapacidade física para a ingestão de
água, 3) aumento da temperatura ambiental ou corporal (febre), 4) diabetes insipidus central ou nefrogênica, 5)
terapias com diuréticos osmóticos, como o manitol, 6) exercício extenuante. A perda de fluido hipotônico, por sua
vez, pode ser de origem renal (como ocorre na poliúria causada pela diabetes insipidus, na insuficiência renal
crônica, na diurese pós-obstrutiva, nas terapias com diuréticos osmóticos como manitol e glicose) ou
gastrintestinal (vômito, diarréia). O desvio de fluido hipotônico para compartimentos transcelulares (como ocorre
nas peritonites e pancreatites), embora menos freqüente, também pode resultar em hipernatremia (DiBartola,
2000a; Stockham & Scott, 2002).

A elevação da concentração plasmática de sódio e o aumento da osmolalidade plasmática geralmente ocorrem


paralelamente, pois o sódio é responsável por mais de 95% da osmolalidade plasmática. Em cães e gatos, os
sinais clínicos da hipernatremia geralmente aparecem quando a concentração plasmática de sódio é próxima
ou superior a 170 mEq/L. Por outro lado, a severidade dos sinais clínicos está muito mais relacionada à rapidez
das mudanças do que à sua magnitude. A hiperosmolalidade plasmática resultante do balanço inadequado de
água e sódio plasmático, quando severa, pode ocasionar rápido desvio de água do espaço intracelular para o
espaço extracelular. Os efeitos clínicos da desidratação celular são muito mais intensos no cérebro e podem
culminar em hemorragia intracraniana. Os danos neurológicos mais freqüentes da hipernatremia (e
hiperosmolalidade) são relacionados à disfunção de SNC e podem progredir para convulsões e coma.

Tratamento da hipernatremia: O tratamento deve ser instituído se a concentração de sódio for maior que 170
mEq/L e é baseado no conhecimento do estado de depleção volêmica do paciente e na provável causa da
hipernatremia (DiBartola, 2000a). Pacientes desidratados e hipovolêmicos que apresentam hipernatremia podem
ser tratados inicialmente com fluidos isotônicos convencionais (Ringer lactato). Após o restabelecimento da
volemia, a fluidoterapia de manutenção pode ser realizada com fluidos hipotônicos, como a solução de NaCl a
0,45%. O emprego inicial de fluidos isotônicos (NaCl 0,9%, Ringer lactato) possibilita a redução mais lenta dos
níveis de sódio do LEC, enquanto a rápida correção da hipernatremia crônica através da administração de fluidos
hipotônicos (glicose 5%, NaCl 0,45%) pode resultar em complicações muito mais severas, levando a edema
cerebral, coma e morte.

+
Hiponatremia: O desenvolvimento de hiponatremia (Na < 138 mEq/L em cães e < 146 mEq/L em gatos)
geralmente está associado à redução da osmolalidade do LEC. A hiponatremia, porém, nem sempre resulta em
menor osmolalidade, uma vez que situações como hiperglicemia e administração de manitol podem proporcionar
aumento da osmolalidade mesmo em pacientes hiponatrêmicos (DiBartola, 2000b). A severidade dos sinais e
51
sintomas da hiponatremia depende da velocidade e intensidade da diminuição do sódio plasmático. Uma rápida
diminuição na osmolalidade do LEC devido à diminuição na concentração de sódio no fluido extracelular pode
causar edema cerebral. No homem, hiponatremia aguda com redução da osmolalidade foi relacionada a edema
cerebral seguido de morte (Cluitmans & Meinders, 1990). Entretanto, não há relatos de hiponatremia resultando
em sinais neurológicos na literatura veterinária. A hiponatremia crônica é menos provável de resultar em
sintomas severos, pois as células cerebrais parecem se adaptar a baixa tonicidade do LEC através da redução de
sua própria tonicidade. Muitos pacientes cirúrgicos podem apresentar hiponatremia com depleção de
volume/desidratação devido à perda de sódio e água através dos rins (hipoadrenocorticismo, administração de
diuréticos como a furosemida), do trato gastrintestinal (vômito, diarréia) ou por perda para terceiro compartimento
(efusão pleural, peritonite, pancreatite, uroabdomen) (DiBartola, 2000b). Além disso, a hiponatremia também pode
estar associada à hipervolemia nos casos de falência cardíaca congestiva, falência renal avançada, síndrome
nefrótica e doenças hepáticas severas (DiBartola, 2000b).

Tratamento da hiponatremia: Enquanto o uso de soluções hipertônicas deve ser evitado, o tratamento da
hiponatremia associado à depleção de volume (hipovolemia / desidratação) pode ser baseado na utilização de
fluidos isotônicos convencionais como o Ringer lactato, pois correções excessivamente rápidas no sódio
plasmático podem causar lesões neurológicas degenerativas (desmielinização dos neurônios). Seqüelas
+
neurológicas associadas com correção excessivamente rápida no sódio (incrementos no Na plasmático maiores
que 10-12 mEq/kg/dia) têm sido relatadas em cães (O’Brien et al, 1994; Brady et al, 1999; Churcher et al, 1999;
MacMillan, 2003). O risco de seqüelas parece ser maior em casos de correções rápidas no sódio nos casos de
hiponatremia crônica. Os mecanismos responsáveis pela desmielinização osmótica incluem a combinação de
distúrbios eletrolíticos e alterações moleculares associadas a apoptose. Após aproximadamente 5 a 7 dias, o
cérebro se adapta ao meio externo hipotônico (hiponatremia) com o movimento de eletrólitos e outros osmóis
orgânicos para fora das células neuronais. Neste momento, a rápida elevação do sódio, maior que 12 mmol/L em
24 horas, resultaria em um LEC mais hipertônico que os neurônios com subseqüente movimento de água para
fora do tecido cerebral (DiBartola, 2000b).

Distúrbios do cloreto: o cloreto é o ânion encontrado em maior quantidade no LEC e as mudanças nos níveis
plasmáticos de cloreto influenciam diretamente o equilíbrio ácido-básico. O aumento no cloreto causa acidose
metabólica hiperclorêmica, enquanto que a diminuição no cloreto causa alcalose metabólica hipoclorêmica. Para
interpretar corretamente as mudanças neste eletrólito, a mensuração plasmática de cloreto deve ser corrigida com
-
base na concentração de sódio. Os valores de Cl corrigidos em cães podem ser calculados através da seguinte
fórmula (de Morais, 2000a):

- - +
Cl (corrigido) = Cl (mensurado) x 146/Na (mensurado)

-
Para calcular a correção de Cl em gatos:

- - +
Cl (corrigido) = Cl (mensurado) x 156/Na (mensurado)

Hipocloremia e hipercloremia verdadeiras são definidas , respectivamente, como valores de cloreto abaixo ou
-
acima dos valores de referência para o Cl corrigido (107 a 113 mEq/L em cães e 117 a 123 mEq/L em gatos) (de
Morais, 2000a).

O ânion gap é um parâmetro calculado a partir das concentrações de eletrólitos mensuradas no plasma, sendo
utilizado como auxiliar no diagnóstico de determinados distúrbios do equilíbrio ácido-base. De acordo com a lei da
eletroneutralidade, todos os ânions são anulados por todos os cátions no organismo, não existindo diferença (gap)
entre estes. No entanto, nas mensurações realizadas na prática, observa-se uma diferença entre as somas das
+ + - -
concentrações dos cátions (Na e K ) e a soma das concentrações dos ânions (Cl e HCO3 ). Esta diferença é
denominada ânion gap. Em cães e gatos, o ânion gap normalmente se situa entre 12 e 24 mEq/L:
+ + - -
(Na + K ) - (Cl + HCO3 ) = ÂNION GAP

++ ++
A explicação para esta diferença é a presença de cátions (CNM: Ex: Ca e Mg ) e, principalmente, de ânions
(ANM: Ex: lactato, acetato, β-hidroxibutirato, proteínas) não mensurados. Portanto, caso se leve em consideração
a presença dos íons não mensurados (CNM e ANM), o resultado seria igual a zero (todos os ânions são anulados
por todos os cátions):
+ + - -
(Na + K + CNM) - (Cl + HCO3 + ANM) = 0 (Lei da eletroneutralidade)

O ânion gap é utilizado para auxiliar no diagnóstico de acidose causada por acúmulo de ácidos orgânicos (Ex:
+
acidose lática, causada por acúmulo de ácido lático). Neste caso, o acúmulo do cátion H leva a titulação do

52
-
HCO3 . Paralelamente ao aumento da concentração ânion não mensurado (lactato) ocorre redução da
concentração do ânion bicarbonato. O acúmulo de lactato leva ao aumento do ânion gap devido à diminuição da
-
concentração do HCO3 que ocorre para se manter a eletroneutralidade.

Hipocloremia: Na alcalose metabólica hipoclorêmica, o cloreto se encontra reduzido enquanto o bicarbonato


está aumentado (> 20 mEq/L). Neste caso, a perda excessiva do ânion cloreto (hipocloremia) é associada a um
aumento da concentração do ânion bicarbonato para se manter a eletroneutralidade. Esta condição pode ser
causada por várias situações clínicas como vômito e terapia com diuréticos. Os diuréticos estimulam a excreção
de quantidades iguais (mEq) de sódio e cloreto pelos rins. Desta forma pode haver perdas desproporcionais de
cloreto, uma vez que este se apresenta em menores quantidades no LEC que o sódio (110 mEq/L para o cloreto
versus 150 mEq/L para o sódio). No entanto, o vômito de conteúdo estomacal, ocasionando perdas excessivas
de HCl, é a causa mais comum de alcalose metabólica hipoclorêmica em cães e gatos (DiBartola, 2000c). Em
muitos animais apresentando vômito, pode haver o desenvolvimento de hipovolemia/desidratação significante. Se
-
o animal apresenta diminuição na concentração de Cl concomitantemente a sinais hipovolemia, então um
distúrbio misto pode estar presente [alcalose metabólica hipoclorêmica e acidose lática]. Neste distúrbio misto, o
pH e o bicarbonato podem estar aumentados, diminuídos ou dentro da normalidade, dependendo do distúrbio que
se encontra prevalente (de Morais, 2000a, de Morais, 2000b, DiBartola, 2000c). Uma vez que a acidose
metabólica hipoclorêmica e acidose lática resultam em efeitos opostos sobre o pH e bicarbonato, é possível que
este distúrbio misto passe desapercebido, pois os valores de pH e bicarbonato podem estar dentro dos limites
-
considerados normais. Neste caso, no entanto, o ânion gap e os valores de Cl corrigido ajudam a identificar os
distúrbios mistos: a acidose lática resultaria em aumento do ânion gap a valores acima dos limites de referência
-
(12-24 mEq/L), enquanto que o Cl corrigido estaria abaixo do normal devido a alcalose metabólica. O tratamento é
baseado na reposição do déficit hídrico com fluidos ricos em cloreto (solução e NaCl a 0,9% ou Ringer simples).
+
Desde que a hipocalemia (diminuição do K plasmático) é freqüentemente associada ao vômito induzindo
hipocloremia, é recomendada a adição de potássio, na forma de KCl, à fluidoterapia.

Hipercloremia: Na acidose metabólica hiperclorêmica, o cloreto se encontra aumentado e o bicarbonato


reduzido (< 20 mEq/L), não havendo alterações no ânion gap (valores normais de 12 a 24 mEq/L) (DiBartola,
2000c). Diarréia, administração excessiva de fluido ricos em cloreto e outras condições clínicas podem causar
acidose metabólica hiperclorêmica. O tratamento deve ser direcionado em resolver a causa. A coexistência de
vômito (alcalose metabólica hipoclorêmica) e diarréia (acidose metabólica hiperclorêmica) pode teoricamente levar
a distúrbio misto com efeitos opostos sobre o pH, o bicarbonato e o cloreto, com ânion gap normal (caso não haja
acidose lática). Nestas circunstâncias, as mudanças nas variáveis monitoradas somente serão notadas se um dos
distúrbios prevalecer sobre o outro (de Morais, 2000b).

A acidose metabólica normoclorêmica é causada pelo acúmulo de ácidos orgânicos (ânions não mensurados:
lactato, cetonas, fosfato). Os valores de bicarbonato mensurados pela hemogasometria se encontram reduzidos (<
20 mEq/L), porém o cloreto se encontra dentro dos limites de normalidade, tipicamente, resultando em
aumento do ânion gap (geralmente acima de 24 mEq/L). Com base no tipo de substância ácida acumulada e na
patofisiologia do desequilíbrio ácido-base, a acidose metabólica normoclorêmica pode receber a denominação de
acidose lática, cetoacidose diabética ou ainda acidose urêmica.
Acidose lática: O metabolismo da glicose resulta inicialmente na formação de ácido pirúvico, o qual sob
condições normais (aerobiose) é convertido em acetil-CoA, composto que participa do ciclo de Krebs (fosforilação
oxidativa) ou do processo de gliconeogênese. Por outro lado, sob condições anaeróbicas o piruvato sofre
fermentação lática, resultando na formação de ácido lático. A acidose lática é um problema clínico comum tanto
em pequenos como grandes animais. Este tipo de acidose metabólica é causado pelo acúmulo de ácido lático no
organismo devido ao aporte deficiente de O2 aos tecidos ou devido à incapacidade destes em utilizar o oxigênio
suprido pelo sangue (estados de choque). No choque hipovolêmico ou hemorrágico, por exemplo, a queda do
volume circulante resulta em redução da oferta de O2 para os tecidos (hipóxia tecidual), culminando em acúmulo
de ácido lático. Como já discutido anteriormente, a acidose lática resulta tipicamente em aumento do ânion gap,
uma vez que a redução do bicarbonato ocorre paralelamente à elevação do lactato (ANM):
↑Lactato (ANM)
+ + - -
(Na + K ) - (Cl + ↓HCO3 ) = ÂNION GAP > 24
O fato do animal não apresentar ânion gap aumentado não implica obrigatoriamente na ausência de acidose
orgânica, pois o ânion gap pode ser influenciado por outros fatores. A hipoproteinemia (níveis séricos de albumina
reduzidos), por exemplo, pode mascarar a elevação do ânion gap, por apresentar efeito oposto neste parâmetro.
Cetoacidose diabética: O acúmulo de cetoácidos (acido acético, propiônico e β-hidroxibutírico) levando à
acidose metabólica ocorre na diabetes mellitus. Esta afecção é um distúrbio hormonal do metabolismo da glicose
causado por uma deficiência absoluta ou relativa de insulina, a qual impede absorção da glicose circulante
pelas células e resulta em hiperglicemia (aumento dos níveis de glicose circulante). Paralelamente, ocorre

53
aumento dos níveis séricos de glucagon, hormônio que estimula a glicogenólise (aumento da glicemia) e
lipólise (formação de cetoácidos). Portanto, devido à deficiência de insulina e excesso de glucagon, ocorre
acúmulo excessivo de cetoácidos (acetato, β-hidroxibutirato), levando à acidose metabólica. Em pacientes
diabéticos com depleção do volume circulante (desidratação), ocorre aumento do ânion gap devido à retenção
de cetoácidos na circulação (acetato, β-hidroxibutirato). Em pacientes diabéticos com o volume circulatório normal
(não desidratados), o ânion gap pode não estar aumentado devido ao aumento dos níveis séricos de cloreto que
ocorre secundariamente à retenção de cloreto pelos rins. Além da cetoacidose, o paciente diabético também pode
apresentar acidose lática caso esteja significativamente desidratado/hipovolêmico.
Acidose urêmica: Na acidose urêmica, os ácidos inorgânicos (fosfato, sulfato) e orgânicos se acumulam no
organismo devido à incapacidade dos rins em excretá-los. No caso de insuficiência renal, observa-se que os
valores séricos de uréia e creatinina se encontram elevados (a uréia e creatinina são metabólitos que dependem
dos rins para sua excreção) e a hemogasometria pode acusar acidose metabólica associada a aumento do ânion
gap (acidose urêmica).

O bicarbonato de sódio pode ser empregado no tratamento de acidose metabólica normoclorêmica severa,
quando o pH se encontra abaixo de 7,2 (DiBartola, 2000c). Deve-se considerar que a redução do pH em casos a
acidose metabólica severa (déficit de base mais negativo que -10 mEq/L) pode ser mascarada pela alcalose
respiratória concomitante. Nestes casos, a redução do pH pode se tornar marcante (abaixo de 7.2) após a indução
da anestesia geral, pois os anestésicos deprimem a ventilação pulmonar. Os autores vêem utilizando bicarbonato
de sódio em acidose metabólica severa resultando em déficit de base mais negativo que -10 mEq/L,
independentemente do valor de pH. A quantidade de bicarbonato de sódio é calculada de acordo com a seguinte
fórmula:

NaHCO3 (mEq) = 0.3 x peso corpóreo (kg) x déficit de base

O uso de bicarbonato de sódio não é destituído de complicações e mesmo correções baseadas na fórmula
mencionada anteriormente podem resultar em alcalose metabólica iatrogênica, pois o bicarbonato exógeno pode
se somar ao bicarbonato originado pelo metabolismo do lactato acumulado nos tecidos isquêmicos assim que o
volume circulante é restaurado. A incidência de alcalose metabólica persistente como complicação da terapia com
bicarbonato parece ser baixa se o bicarbonato for utilizado criteriosamente. Para evitar a complicação mencionada
acima, geralmente administra-se somente 1/2 a 1/3 do volume de bicarbonato calculado (com base na fórmula
acima) pela via intravenosa durante 15 a 30 minutos. O bicarbonato somente trata as conseqüências imediatas da
acidose lática (diminuição dos níveis de bicarbonato) e a ênfase inicial deve ser no tratamento da causa da
acidose metabólica. Em quadros de acidose lática devido à hipovolemia, a fluidoterapia deve ser o tratamento
primário, pois a reposição volêmica a melhorar a perfusão dos órgãos e interrompe a produção de ácido lático
pelos tecidos hipóxicos.

Distúrbios do potássio: A manutenção de níveis de potássio normais no organismo depende do equilíbrio entre o
potássio ingerido pela dieta e o potássio excretado, principalmente pela urina.

Hipocalemia: A hipocalemia (K+ < 3.7 mEq/L) é um distúrbio eletrolítico freqüentemente observado em pacientes
anoréticos (déficit na ingestão de potássio) ou apresentando vômito (perdas excessivas de potássio através do
vômito de conteúdo estomacal). A administração de diuréticos expoliadores de potássio (Ex: furosemide) pode
contribuir para os episódios de hipocalemia severa, especialmente em animais que se tornam anoréticos ou que
passam a apresentar vômito concomitantemente à terapia diurética. Este quadro clínico pode ser observado em
animais cardiopatas recebendo terapia com diuréticos como furosemide, os quais passam a apresentar vômito
devido à intoxicação com digitálicos. Finalmente, a hipocalemia também pode estar associada ao excesso do
hormônio aldosterona (hiperaldosteronismo primário). A secreção excessiva de aldosterona (hiperaldosteronismo)
estimula os rins a reabsorver sódio e a excretar potássio, resultando em hipernatremia e hipocalemia. O
hiperaldosteronismo é observado principalmente em felinos (Chiaramonte & Grecco, 2007).

Entre os sintomas clínicos da hipocalemia pode-se citar depressão, fraqueza muscular, letargia e predisposição a
íleo pós-operatório. Além disso, a hipocalemia está associada a taquiarritmias e pode tornar o miocárdio refratário
a antiarritmicos da classe I (lidocaína, procainamida, quinidina) (DiBartola & de Morais, 2000). Portanto, a correção
da hipocalemia deve ser considerada em animais apresentando arritmias ventriculares não responsivas a terapia
antiarrítmica.

Tratamento da hipocalemia: A suplementação de potássio na fluidoterapia de manutenção de pacientes não


submetidos à anestesia e cirurgia é descrita detalhadamente na literatura (DiBartola & de Morais, 2000) e não será
abordada neste capítulo. A suplementação de potássio na fluidoterapia intraoperatória é recomendada quando os
níveis de potássio se encontram abaixo de 3 mEq/L (Seeler, 2007). Neste caso, soluções cristalóides isotônicas
54
contendo 20 mEq/L de potássio podem ser administradas em uma taxa de manutenção de 10 mL/kg/h no
período intra-operatório, resultando numa velocidade de infusão de potássio de 0,2 mEq/kg/h. A adição de 6 mL
de KCl 19,1% por litro de Ringer ou Ringer lactato ou de 8 mL de KCl 19,1% por litro de solução fisiológica (NaCl a
+
0,9%) resulta na concentração de 20 mEq de K por litro de solução cristalóide (1 mL KCl 19,1% = 2,56 mEq de
+
K ). A taxa máxima de infusão de fluidos isotônicos contendo 20 mEq/L de potássio não deve exceder a 25
mL/kg/h, a qual corresponde a taxa de infusão máxima de potássio (0,5 mL/kg/h) recomendada. A taxa 0,5
+
mEq/kg/h de potássio é recomendada somente em animais com hipocalemia severa (K < 2 mEg/L) e a
monitoração periódica dos níveis de potássio (a cada 1 ou 2 horas) é aconselhável nestas circunstâncias.
Concentrações de até 80 mEq/L de potássio vêm sendo recomendadas no tratamento da hipocalemia severa
(DiBartola & de Morais, 2000). Para se obter esta concentração, deve-se adicionar 28 mL de KCl 19,1% em 1 litro
de Ringer ou Ringer lactato ou 31 mL de KCl 19,1% em 1 litro de NaCl a 0,9% . Esta solução deve ser
+
administrada na velocidade de 6 mL/kg/h (correspondente a 0,5 mEq/kg/h de K ), preferencialmente com o uso de
bomba de infusão para se evitar o risco de sobredosagem de potássio. Na hipocalemia severa, à medida que os
níveis plasmáticos de potássio excedem 3 mEq/L com o tratamento, pode-se reduzir a taxa de infusão de potássio
para velocidades menores que 0,5 mEq/kg/h (tipicamente 0,2 mEq/kg/h). Quando soluções cristalóides contendo
KCl são utilizadas durante a anestesia, deve-se dispor de um segundo frasco de cristalóide isotônico sem adição
de potássio (Ex: Ringer lactato, NaCl a 0,9% ou Ringer simples) conectado diretamente ao cateter intravenoso
através de uma torneira de 3 vias. Em caso de necessidade de administração rápida de fluidos no período
intraoperatório (acima de 10 mL/kg/hora), não se deve empregar a solução contendo adição de potássio, mas sim
a solução cristalóide isotônica regular.

+
Hipercalemia: A Hipercalemia (K > 5.5 mEq/L) pode ser observada principalmente em caso excreção renal de
potássio reduzida ou bloqueada devido a obstrução uretral, insuficiência renal anúrica ou oligúrica, uroperitôneo,
ou ainda devido ao hipoadrenocorticismo (doença de Addison). No hipoadrenocorticismo, a deficiência do
hormônio aldosterona leva à perda urinária de sódio (hiponatremia), a qual é acompanhada de retenção de
potássio (hipercalemia) pelos néfrons. O uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA: enalapil,
captopril) pode eventualmente contribuir para a hipercalemia devido a redução da liberação de aldosterona
secundária à inibição da formação de angiotensina II. No entanto, esta complicação somente parece ocorrer
quando os inibidores da ECA são administrados a pacientes com comprometimento renal e que estão recebendo
suplementação de potássio (DiBartola & de Morais, 2000). Diferentemente do furosemide, o qual aumenta a
excreção urinária de potássio, a espironolactona reduz a excreção urinária de potássio, podendo contribuir para a
elevação do potássio sérico, apesar do aumento da diurese (DiBartola & de Morais, 2000).

Como 95% do potássio é encontrado no meio intracelular, aumentos do potássio plasmático (pseudo-
hipercalemia) podem ainda ser observado em casos de lise celular massiva, como ocorre no trauma e nas injúrias
musculares. No entanto, caso a função renal esteja normalizada, a elevação do potássio secundária a trauma /
injúria muscular é de curta duração, pois os rins facilmente excretam o potássio acumulado no LEC. A pseudo-
hipercalemia também pode estar associada à trombocitose ou hemólise, embora, de forma geral, a lise de células
vermelhas não cause elevação do potássio plasmático (estas células são pobres em potássio). A hemólise pode
causar pseudo-hipercalemia em cães da raça akita, uma vez que as células vermelhas nos animais desta raça,
diferentemente de outras raças de cães, é particularmente rica em potássio (Degen, 1987).

Tratamento da hipercalemia: A principal causa de hipercalemia em pacientes cirúrgicos é a excreção renal de


potássio bloqueada ou reduzida devido à obstrução uretral, ruptura de bexiga com uroabdômen e insuficiência
renal anúrica ou oligúrica. A concentração de potássio plasmático deve estar abaixo de 6 mEq/L antes da indução
da anestesia para se minimizar o risco de complicações trans-anestésicas (Seeler, 2007). O uso de fluidos livre de
potássio (solução de NaCl a 0,9%) parece ser mais eficiente em reduzir os níveis de potássio plasmáticos que o
Ringer lactato e outras soluções balanceadas que contenham potássio. A correção da hipercalemia antes da
anestesia deve ser dirigida para a reposição do déficit de fluido com fluidos isotônicos (NaCl a 0.9%) e para o
tratamento de distúrbios metabólicos do equilíbrio ácido-base. Acidose metabólica pode exarcebar a hipercalemia,
+
pois o excesso de íons H se move para o compartimento intracelular para ser tamponado, num mecanismo onde
+
o íon H é trocado com o potássio, que se move para o LEC. O uso de 1 a 2 mEq/kg de bicarbonato de sódio
pela via intravenosa (1 a 2 mL/kg de bicarbonato de sódio a 8,4%) pode auxiliar no retorno do potássio para
+
interior da célula por exercer ação neutralizante dos íons H . A glicose pode ser adicionada à fluidoterapia numa
+
concentração final de 5%, pois ela auxilia indiretamente no movimento de K para o compartimento intracelular ao
estimular a liberação de insulina. A insulina possui ação estimulante direta sobre o mecanismo de transposição
do potássio para o interior das células, sendo eventualmente utilizada no tratamento de gatos com obstrução
uretral (Schaer, 1975). A dose recomendada varia entre 0.55 to 1.1 U/kg de insulina regular administrada pela via
IM ou SC, associada a 2 gramas de glicose IV (4 mL de glicose a 50%) para cada unidade de insulina
administrada. O uso da insulina tem potencial de significativamente interferir com o metabolismo da glicose e deve
ser reservado como última opção, em casos de hipercalemia refratária a outras medidas terapêuticas (DiBartola &
de Morais, 2000; Seeler, 2007).

55
O gluconato de cálcio (0.5 mL/kg de gluconato de cálcio a 10%, administrados pela via IV em 15 a 30 minutos) é
indicado no tratamento dos sinais de cardiotoxicidade (bradicardia, ausência de ondas P, ondas T elevadas)
+ +
associado a hipercalemia severa (K > 7,5 mEq/L). O cálcio, no entanto, não diminui os níveis plasmáticos de K ,
mas somente contrabalanceia os efeitos cardiotóxicos de níveis excessivamente elevados de potássio por
estabilizar temporariamente a atividade eletrofisiológica das células miocárdicas, re-estabelecendo o gradiente
entre o limiar de potencial de ação e o potencial de repouso (DiBartola & de Morais, 2000; Seeler, 2007) (Figura
2). A duração do efeito é relativamente curta (até 1 hora) e outras medidas para a redução dos níveis de potássio
devem ser adotadas concomitantemente.

+30

0
(!$ !

-30

-60 " (!$ ! ) *


normal ↑ K+ ↓ K+
-90 (!$ ! " !" + $
!" ! ) *
-120

Figura 2: Efeitos da hipercalemia (↑K+) e da hipocalemia (↓K+) sobre o potencial de membrana em repouso (PMR: linha
tracejada). A diferença entre o PMR e o limiar do potencial de ação (LPA) é reduzida pela hipercalemia. A administração
de soluções contendo cálcio aumenta da diferença entre o PMR e o LPA, restabelecendo temporariamente este
gradiente e antagonizando os efeitos cardiotóxicos da hipercalemia severa. (Figura parcialmente modificada: de Morais
& DiBartola, 2000).

6- Entendendo os efeitos dos fluidos no equilíbrio eletrolítico e ácido-básico

As soluções cristalóides e colóides podem influenciar o equilíbrio ácido-base e eletrolítico através de 2


mecanismos: 1) expansão do volume do compartimento intravascular; e 2) alteração da concentração de
eletrólitos no plasma e interstício.

A solução de NaCl a 0,9% (ou solução salina fisiológica) é um fluido acidificante. Através da análise quantitativa
proposta por Stewart (1983) para justificar os distúrbios do equilíbrio ácido-base, o efeito acidificante da solução
salina fisiológica (NaCl a 0.9%) pode ser melhor compreendido. Esta análise considera que as concentrações
+ -
plasmáticas de H e HCO3 são variáveis dependentes e ambas são influenciadas por 4 variáveis independentes:
íons fortes (strong ions: SD), ácidos não-voláteis fracos (Atot), água livre e pressão parcial de CO2 (Bailey & Pablo,
1998). O efeito dos íons fortes no equilíbrio (ou desequilíbrio) ácido-base é calculado pela diferença dos íons
+
fortes (strong ions difference / SID), ou seja, a diferenças da concentração plasmática normal de Na e a
-
concentração plasmática corrigida de Cl . No organismo, essa diferença normalmente é positiva e aumento ou
diminuição dessa variável sugere alcalose ou acidose, respectivamente.

+
A composição eletrolítica da solução de NaCl a 0,9% está exposta na Tabela 1. A concentração de Na na solução
de NaCl a 0.9% é similar a do plasma canino (154 mmol/L e 150 mmol/L, respectivamente), enquanto que a
-
concentração de Cl é significativamente maior (154 mEg/L e 110 mEq/L, respectivamente). De acordo com o
- -
conceito de Stewart, quanto maior a concentração plasmática de Cl menor o valor de pH (acidose), pois o Cl ,
+
dissociado em solução aquosa, se liga ao H e origina um ácido forte (HCl). Dessa forma, a administração de
-
grandes volumes de solução de NaCl a 0.9% por um período prolongado pode aumentar a concentração de Cl no
plasma e resultar em acidose metabólica hiperclorêmica.

Em um estudo realizado em pacientes humanos, a administração de volumes relativamente elevados de solução


de NaCl 0.9% (30 mL/kg/h) durante a cirurgia induziu discreta acidose metabólica hiperclorêmica, enquanto que a
administração de volumes similares de Ringer lactato não causou mudanças significativas no equilíbrio eletrolítico
e ácido-base (Scheingraber et al, 1999). Ainda nesse estudo, o equilíbrio ácido-base foi analisado de acordo com
o conceito tradicional (redução no bicarbonato através da equação de Henderson-Hasselbalch) e com o conceito
alternativo de Stewart (diminuição no SID). Em ambas as análises, os resultados foram similares (Scheingraber et
al, 1999). Embora o uso de solução salina fisiológica não ofereça riscos a um paciente hígido, a acidose
56
metabólica hiperclorêmica resultante da administração desta solução por períodos prolongados pode representar
um problema significativo caso esta solução seja administrada em pacientes com acidose preexistente. Da mesma
forma, a adição de KCl a fluidos isotônicos de manutenção (como a solução salina fisiológica e o Ringer com
-
lactato), com o objetivo de suplementar o potássio, eleva significativamente a concentração de Cl e pode
aumentar o efeito acidificante da solução.

-
Analisando a composição de eletrólitos dos fluidos apresentados na tabela 1, observa-se que o conteúdo de Cl da
solução salina hipertônica (solução de NaCl a 7.5%) é significativamente mais alto (1280 mEq/L) que o do
plasma (110 mEq/L). Portanto, pode-se esperar que a solução salina hipertônica também resulte em hipercloremia
e acidose. Entretanto, este efeito não ocorre na prática quando esta solução é empregada no tratamento do
choque hipovolêmico, prevalecendo neste contexto a melhora do equilíbrio ácido-base devido à estabilização
circulatória proporcionada pela salina hipertônica. Este fato pôde ser comprovado quando a solução de NaCl a
7,5% foi empregada no tratamento do choque hemorrágico e acidose lática em suínos (Moon & Kramer, 1995).
Neste estudo, o uso de pequenos volumes de solução de NaCl a 7,5% associada ao dextran-70 (4 mL/kg) causou
apenas diminuição transitória no pH e no excesso de base (BE), as quais perduraram por até 10 minutos (Moon &
Kramer, 1995). Nesse mesmo estudo, os animais que receberam solução hipertônica-dextran, antes da terapia
agressiva com Ringer lactato, apresentaram melhora mais óbvia no equilíbrio ácido-base (menor intensidade da
acidose metabólica) decorridas 2 horas da fluidoterapia que os animais do grupo controle, os quais receberam
solução salina fisiológica (4 mL/kg) ao invés de solução hipertônica-dextran antes da fluidoterapia convencional
com Ringer lactato (Moon & Kramer, 1995).

A concentração de sódio da solução salina hipertônica também é significativamente mais elevada que a do
plasma. Isso implica que, ao se administrar esse tipo de fluido a um paciente, aumentos marcantes serão
observados nos níveis de sódio e, conseqüentemente, na osmolalidade plasmática. A hipernatremia e a
hiperosmolalidade desencadeadas pela solução salina hipertônica são transitórias e costumam ser bem toleradas
e não resultam em efeitos adversos. Por outro lado, sua utilização é contra-indicada em pacientes com
hipernatremia, hiperosmolalidade preexistentes, bem como em pacientes desidratados.

A administração de solução salina hipertônica em animais em choque hemorrágico pode ocasionar redução nos
níveis de potássio (Nakayama et al., 1984; Smith et al., 1985; Tobias et al., 1993). Quando comparada à
administração de volumes elevados de solução salina fisiológica, a hipocalemia após dose padrão de solução
salina hipertônica (4 a 5 mL/Kg) foi mais severa (Tobias et al., 1990).

Embora a solução salina hipertônica possa inicialmente causar hipernatremia, hipercloremia, hipocalemia e
acidose, seus efeitos benéficos sobre o balanço ácido-base são notáveis em pacientes hipovolêmicos. Seus
benefícios estão principalmente relacionados à estabilização cardiovascular (Velasco et al, 1980; Kramer et al,
1986; Moon & Kramer, 1995). Há dois mecanismos propostos para justificar a estabilização cardiovascular
promovida pela solução salina hipertônica: 1) ativação do reflexo vagal pulmonar (neural) desencadeado pela
passagem de solução hipertônica na circulação pulmonar (Younes et al, 1985; Rocha-e-Silva, 1986); e 2)
expansão do volume plasmático devido ao aumento da osmolalidade do compartimento intravascular. O primeiro
mecanismo proposto não foi comprovado em modelos caninos de choque hipovolêmico (Allen et al, 1992) e
atualmente, a teoria do “desvio de fluido” vem sendo reconhecida como o principal mecanismo responsável pelos
efeitos hemodinâmicos benéficos da solução hipertônica em pacientes hipovolêmicos. Associado a isso, o uso
precoce de salina hipertônica pode reduzir o edema cerebral em pacientes traumatizados, provavelmente devido a
seus efeitos sobre a osmolalidade do fluido extracelular (Wisner et al, 1990). Mais recentemente, observou-se que
a administração de solução salina hipertônica (NaCl a 7,5%) pela via intravenosa estimula a liberação de hormônio
antidiurético (também denominado vasopressina), sendo que este potente vasoconstritor parece ser o principal
responsável pela estabilização cardiovascular (melhora da pressão arterial) produzida pela solução salina
hipertônica em estados de choque endotoxêmico (Giusti-Paiva et al, 2007)

A solução de Ringer lactato é tradicionalmente considerada um cristalóide isotônico que produz efeito
alcalinizante. Uma das explicações para o efeito alcalinizante está baseada no metabolismo hepático de sua base
(lactato). O lactato resulta na formação de glicose através da gliconeogênese e, através do metabolismo oxidativo,
dá origem a CO2, água e bicarbonato (DiBartola, 2000a). Ambas as vias metabólicas levam ao consumo de íons
hidrogênio. O metabolismo oxidativo do lactato produz bicarbonato da seguinte forma:

+ -
NaC3H5O3 (lactato de sódio) + 3O2 → 2CO2 + 2H2O + Na + HCO3

A gliconeogênese e o metabolismo oxidativo levam ao consumo de íons hidrogênio, como segue (DiBartola,
2000a):

57
- +
GLICONEOGENESE: 2C3H5O3 (lactato) + 2H → C6H12O6 (glicose)

- +
METABOLISMO OXIDATIVO: C3H5O3 (lactato) + H +3O2 → 3CO2 + 3H2O

O efeito alcalinizante do lactato é lento e seu uso rotineiro durante o período anestésico-cirúrgico, mesmo em altas
taxas de infusão (30 mL/kg/h), não causa alterações significativas no equilíbrio ácido-base (Scheingraber et al,
1999). Novamente, o conceito de Stewart permite compreender melhor as propriedades alcalinizantes do Ringer
lactato. Baseado na teoria de Stewart para o equilíbrio acido-base pode-se verificar que a concentração de sódio
-
do Ringer lactato (cátion forte: 130 mEq/L) é relativamente maior que a do cloreto (ânion forte: 109 mEq/L). Isto é
possível porque parte do sódio está presente na forma de lactato de sódio ao invés de cloreto de sódio. A
administração de fluidos contendo relativamente mais sódio que cloreto aumenta a diferença de íons fortes (SID) e
tem um efeito alcalinizante.

De forma similar, ainda com base na teoria de Stewart, o efeito alcalinizante do bicarbonato de sódio (NaHCO3)
é compreendido como um efeito primário do sódio aumentando a SID. Em solução aquosa, a água fornece um
grupamento hidroxil (OH) formando o hidróxido de sódio (NaOH: base forte de efeito alcalinizante), enquanto que
+ -
o H liberado no processo combinaria com o HCO3 e formaria um ácido fraco (H2CO3 – ácido carbônico), o qual
tem um menor impacto sobre o pH.

A hipovolemia pode estar associada a acidose orgânica (aumento do ácido lático). Quando grandes volumes de
soluções cristalóides isotônicas (Ringer lactato) são utilizados nos estados de choque hipovolêmico, o fluido
isotônico corrige os distúrbios metabólicos por melhorar a perfusão periférica e consequentemente interromper a
produção de ácido lático pelos tecidos hipóxicos. Este efeito é relativamente independente da constituição
eletrolítica do fluido isotônico (exemplo: Ringer lactato versus solução fisiológica). A terapia agressiva com Ringer
lactato nos casos de hipovolemia / hemorragia pode aumentar a concentração plasmática de lactato e apresentar
um efeito inferior na estabilização cardiovascular que pequenos volumes de colóides (amido de hidroxietila)
(Friedman et al, 2003).

O Ringer lactato, por conter cálcio em sua composição, não pode ser administrado concomitantemente com
derivados sanguíneos, devido ao risco de inativação do anticoagulante citrato de sódio pelo cálcio. Teoricamente,
deve-se evitar também a administração concomitante de Ringer lactato e soluções de bicarbonato de sódio pelo
-
mesmo equipo intravenoso, uma vez que há o risco de precipitação ou inativação do HCO3 pelo cálcio presente
Ringer lactato, com a subseqüente formação de carbonato de cálcio. Os autores, entretanto, tem administrado
soluções de bicarbonato de sódio a 8.4% (0.5 a 1 mEq/kg durante 15 a 30 minutos) na mesma via intravenosa em
que está sendo administrada a solução de Ringer lactato sem a constatação de precipitação e sem redução na
eficácia da solução de bicarbonato de sódio.

Enquanto o lactato é a fonte de base nas soluções de ringer com lactato, soluções de acetato são comercialmente
disponíveis em alguns países (Normosol-R, Plasma-Lyte) como uma alternativa ao Ringer lactato. De forma similar
a soluções contendo lactato, o acetato atua como uma fonte de base através de seu meatbolismo. Uma diferença,
entretanto, é o sítio de metabolização: enquanto o lactato é metabolizado no fígado (embora possa ser
metabolizado em outros tecidos), o acetato é metabolizado nos tecidos musculares. Por esta razão, as soluções
de acetato têm sido recomendadas para pacientes com insuficiência hepática.

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60
Choque
Eduardo Raposo Monteiro e Francisco José Teixeira Neto
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

INTRODUÇÃO
O choque pode ser definido como um “estado clínico causado por um suprimento inadequado de O2 aos
tecidos ou pela incapacidade dos tecidos em utilizar de foram adequada o O2“ (Tobias & Schertel, 1992). O
choque permanece sendo um dos maiores desafios ao clínico veterinário. Muito se tem evoluído sobre os diversos
mediadores envolvidos nessa síndrome, o que permite um maior direcionamento no tratamento e aumento na
chance de sobrevivência. No entanto, o insucesso ainda ocorre em um grande número de casos. Esse insucesso
está muitas vezes relacionado à demora na instituição da terapia adequada ou à realização de tratamento
inadequado. Sabe-se que o tempo é um fator crucial no tratamento do choque. A demora no diagnóstico pelo
veterinário ou a relutância por parte dos proprietários em levar o animal a clínicas ou hospitais veterinários
capacitados podem fazer a diferença entre o sucesso e o insucesso.
CLASSIFICAÇÃO E PATOFISIOLOGIA
Diversas são as classificações propostas para diferenciar os quadros de choque. A classificação quanto à etiologia
é preferida por diversos autores uma vez que o choque de diferentes etiologias pode originar desordens
patofisiológicas primárias e secundárias distintas e ainda, apresentar evoluções diferentes ao longo do tempo. No
entanto, atualmente sabe-se que choques de diferentes etiologias podem compartilhar manifestações
patofisiológicas o que permite agrupá-los quanto à etiopatogenia. Dessa forma pode-se classificar o choque em
quatro grandes grupos: hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo. É importante ressaltar que essa
classificação está relacionada ao distúrbio primário envolvido, porque em muitos casos ocorre sobreposição
dessas categorias sendo o choque nesse caso um evento misto. Adicionalmente, o tratamento ineficaz levará à
progressão do quadro, a qual resultará na sobreposição dos choques hipovolêmico, distributivo e cardiogênico.
Choque Hipovolêmico
A hipovolemia refere-se à diminuição do volume sanguíneo circulante (Garvey, 1989). O choque hipovolêmico é a
manifestação da hipoperfusão tecidual devido à hipovolemia severa, a qual resulta em hipóxia celular (Rudloff &
Kirby, 1994). A etiologia mais freqüente da hipovolemia severa é a hemorragia. No entanto, perdas agudas de
água e eletrólitos (vômito e diarréia) e/ou plasma (peritonite, pancreatite), também podem acarretar choque
hipovolêmico. A hipovolemia também pode estar evidente em casos clínicos que evoluem para desidratação
severa (> 10%).
O volume sanguíneo do cão é de aproximadamente 80 a 90 ml/kg, e do gato, da ordem de 50 a 60 ml/kg (Garvey,
1989). Perdas de até 15% do volume sanguíneo são bem toleradas por pacientes saudáveis através de
mecanismos compensatórios. Perdas de 15 a 35% resultam em choque de grau moderado a grave e necessitam
de intervenção imediata, porém com boa resposta ao tratamento adequado. Perdas superiores a 35% do volume
sanguíneo levam a manifestação de choque grave, o qual pode ser irreversível em algumas situações mesmo
depois de instituída a terapia adequada (Hauptman & Chaudry, 1998; Raiser, 2005).
A hipovolemia não associada à hemorragia pode resultar da desidratação severa e da perda de plasma em casos
de queimaduras, peritonite e pleurite. Queimaduras abrangendo uma área superior a 20% da superfície corporal
podem ser suficientes para levar a um quadro de hemoconcentração por perda de plasma através da exsudação
pelas superfícies afetadas. Adicionalmente, a perda de plasma poderia resultar de espoliações internas nos casos
de peritonite e pleurite. As causas mais comuns da desidratação em cães e gatos são a privação hídrica, a perda
de líquidos através do vômito ou diarréia, ou ainda, as obstruções intestinais.
Choque hipovolêmico: mecanismos compensatórios
Os mecanismos compensatórios são alterações cardiovasculares e metabólicas que visam à estabilização
hemodinâmica do paciente. Os objetivos principais são o restabelecimento da pressão arterial (PA) e do fluxo
sanguíneo tecidual aos órgãos vitais (coração, cérebro, pulmões), a restauração do volume sanguíneo e a melhora
da função cardíaca. A resposta do organismo à hipovolemia aguda é mediada em grande parte pela atuação do
sistema neuroendócrino incluindo diversos mecanismos como: a) reflexo dos baroceptores arteriais; b) reflexo
dos receptores de volume atrial, c) sistema renina-angiotensina-aldosterona. Além destes reflexos
neuroendócrinos, outros importantes mecanismos de defesa na perda volêmica incluem: a) autotransfusão,
decorrente da mobilização de fluido do intersticío para o interior dos vasos e da contração esplênica b)
autoregulação do fluxo sanguíneo pela demanda metabólica;
Reflexo dos baroceptores arteriais: Os baroceptores são terminações nervosas especializadas localizadas nas
paredes das artérias carótidas e arco aórtico. A diminuição da pressão arterial que ocorre em conseqüência da
hipovolemia incorrerá em diminuição da atividade aferente dos barorreceptores, a qual resulta em diminuição

61
da atividade do sistema nervoso autônomo (SNA) parassimpático e aumento da atividade do SNA simpático. Em
resposta à ativação simpática ocorre aumento da força de contração do miocárdio e da freqüência cardíaca,
que juntos, constituem tentativa do organismo em manter o débito cardíaco (DC). Adicionalmente, o aumento da
atividade simpática resulta em elevação da resistência vascular sistêmica (RVS) devido à vasoconstrição arteriolar
em órgãos não críticos (rim, órgãos esplâncnicos, músculo esquelético e pele). A venoconstrição também ocorre
em resposta à ativação simpática aumentando o retorno venoso e contribuindo para a manutenção do débito
cardíaco. O aumento do débito cardíaco associado à elevação da RVS ajuda a restaurar a pressão arterial. Dessa
forma ocorre a redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos vitais como o coração e o cérebro.
Reflexo dos receptores de volume atrial: Paralelamente às respostas do barorreflexo, ocorre a estimulação do
reflexo dos receptores de volume atrial. Os receptores de volume atrial são terminações nervosas localizadas
átrio direito do coração, sensíveis à distensão das paredes desta câmara cardíaca induzida pelo retorno venoso. A
diminuição do retorno venoso que ocorre em conseqüência da hipovolemia incorrerá em diminuição da
atividade dos receptores de volume atrial, a qual resulta em: a) diminuição do tônus parassimpático e aumento
do tônus simpático, de forma sinérgica ao reflexo dos baroceptores arteriais b) aumento da sensação de sede via
ativação do centro hipotalâmico da sede; c) redução da diurese via liberação de ADH (hormônio antidiurético) pela
+
hipófise d) redução da excreção de Na e água através da ativação do sistema renina angiotensina-aldosterona.
O reflexo dos receptores de volume atrial atua de forma sinérgica com o reflexo dos baroceptores no sentido de
manter a pressão arterial, pois ambos os reflexos resultam em ativação simpática reflexa. Os reflexo dos
receptores de volume atrial também auxilia a preservar o volume circulante por mediarem inibição da diurese
(liberação de ADH), aumento da reabsorção de sódio e água pelos rins (liberação de aldosterona), alem do
aumento da ingestão de água.
Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona: Além do reflexo dos receptores de volume atrial, a redução
da perfusão das artérias renais também constitui em estímulo direto para liberação de renina pelas células
justaglomerulares renais. A renina cataliza a conversão do angiotensinogênio em angiotensina I, que por sua vez
é convertida em angiotensina II nos pulmões. A amgiotensina II é um potente vasoconstritor que estimula a
liberação de aldosterona pelo córtex das adrenais. A mineralocorticóide aldosterona aumenta a reabsorção de
Na+ pelos ductos coletores no córtex renal, resultando em reabsorção passiva de água e aumento no volume
plasmático. O aumento na reabsorção de água nos rins é incrementado pela ação da vasopressina (ADH).
Autotransfusão: Em quadros de hipovolemia observa-se ainda redução da pressão hidrostática capilar em
conseqüência da hipotensão arterial, vasoconstrição arterial e redução da pressão venosa. A pressão hidrostática
capilar reduzida favorece o movimento de fluidos do espaço intersticial para o espaço vascular, resultando
em aumento do volume plasmático (fenômeno conhecido como autotransfusão). Além desse mecanismo, a
hiperglicemia pode desempenhar algum papel na expansão do volume plasmático por contribuir para a
hipertonicidade do plasma e criar um gradiente favorável ao movimento de fluidos para o interior dos vasos. A
hiperglicemia ocorre em resposta ao aumento dos níveis circulantes de catecolaminas e cortisol (resposta de
estresse). A contração esplênica, secundária a ativação simpática dos vasos esplâncnicos resulta no lançamento
de eritrócitos na circulação sistêmica, auxiliando a preservar o hematócrito a concentração de hemoglobina
circulante. Portanto a contração esplênica importante mecanismo que objetiva além de preservação do volume
circulante, a manutenção da capacidade de transporte de O2 pela circulação.
Autoregulação do fluxo sanguíneo: O hipóxia/isquemia tecidual decorrente do estado de hipovolemia causa o
acúmulo e metabólitos celulares, resultando em aumento da concentração de CO2 e diminuição do pH nos tecidos
pouco perfundidos/isquêmicos. O acúmulo de metabólitos e a falta de O2 nestes tecidos estimula a
ocorrência de vasodilatação e conseqüente melhora do fluxo sanguíneo e oxigenação para estes tecidos. O
fenômeno de autoregulação do fluxo sanguíneo tende a prevalecer em órgãos críticos como coração, cérebro e
artérias coronárias.
Choque hipovolêmico: fase compensatória inicial
Dependendo do volume circulatório perdido, os mecanismos de resposta fisilógica acima citados são suficientes
para manter a compensação do animal. Perdas de 15 a 20% do volume sanguíneo total podem ser toleradas por
animais conscientes, devido à atuação dos mecanismos fisiológicos. A estimulação desses mecanismos de
compensação leva ao aumento no consumo de oxigênio e energia celular, os quais são supridos pela elevação no
DC e pela liberação de hormônios como o glucagon, cortisol, hormônio do crescimento e ACTH.
Sinais clínicos apresentados nessa fase são frequentemente imperceptíveis ao proprietário do animal ou ao
veterinário desavisado podem incluir taquicardia, diminuição do tempo de preenchimento capilar (TPC),
hiperemia de mucosas, pressão arterial normal ou aumentada e taquipnéia. Neste caso, apesar do déficit
volêmico, a manutenção da pressão arterial em níveis normais ou até aumentados se dá devido à atuação de
mecanismos compensatórios como o reflexo dos baroceptores e o reflexo dos receptores de volume atrial. Caso a
perda volêmica persista o choque pode entrar na próxima fase (fase descompensatória inicial)
Choque hipovolêmico: fase descompensatória inicial

62
Havendo persistência da causa primária, inexistência de tratamento adequado, ou progressão da perda de volume
circulante, o choque progride para uma fase descompensatória, de reversão cada vez mais difícil e prognóstico
cada vez pior. Perdas agudas maiores que 30% do volume circulante tipicamente causam quadro de
descompensação. Neste caso a hipotensão (pressão arterial sistólica < 100 mm Hg) se torna evidente, uma
vez que os mecanismos fisiológicos já não são capazes de compensar o organismo (ex: manter a pressão arterial)
devido a maior extensão da perda volêmica (>30% do volume sanguíneo). A diminuição progressiva do DC
intensifica a resposta vasoconstritora simpática, especialmente em leitos vasculares viscerais. Como resultado,
verifica-se uma demanda aumentada por oxigênio ao mesmo tempo em que a oferta encontra-se diminuída. Na
deficiência de oxigênio ocorre o metabolismo anaeróbico da glicose com a conseqüente produção de ácido lático.
A hipóxia tecidual e a acidose láctica podem levar a alterações celulares que podem resultar em ruptura celular e
liberação de mediadores inflamatórios na circulação, os quais podem resultar em resposta inflamatória sistêmica.
As conseqüências da evolução do choque para essa fase variam nos diferentes tecidos. Sepse pode ocorrer
devido a lesões na mucosa intestinal com a conseqüente translocação bacteriana e devido à diminuição da
atividade do sistema reticuloendotelial hepático. O pâncreas libera fator depressor do miocárdio, que é uma
substância com efeito inotrópico negativo. Alterações microcirculatórias no pulmão resultam em shunt, o qual
diminui o conteúdo arterial de oxigênio. Nos rins, a vasoconstrição associada à hipotensão limita o fluxo sanguíneo
para esse órgão. A capacidade de reabsorção de glicose e bicarbonato fica comprometida levando à glicosúria e
acidose metabólica.
Sinais clínicos da fase descompensatória inicial incluem taquicardia, hipotensão (PAS < 100 mm Hg), aumento no
TPC, palidez de mucosas, diminuição da temperatura corpórea, oligúria e sinais de depressão central. O
tratamento imediato pode impedir a progressão desse estágio para uma fase irreversível.
Choque hipovolêmico: fase terminal (fase descompensatória tardia)
A fase terminal é a via comum final de todos os tipos de choque na inexistência de terapia eficaz administrada
precocemente. Nesse estágio os mecanismos de controle local sobre o tônus vascular superam a
vasoconstrição mediada pela ativação simpática, resultando em diminuição da RVS, da pressão arterial e do fluxo
sanguíneo para o cérebro e coração. A capacidade do coração em aumentar a contratilidade e a freqüência
cardíaca não mais existe nessa fase.
Manifestações clínicas incluem a diminuição da freqüência cardíaca, TPC aumentado ou ausente, pulso fraco ou
não palpável, diminuição marcada da temperatura corpórea, anúria e depressão acentuada do sistema nervoso
central, caracterizada por estupor ou coma. Nessa fase, mesmo que a terapia adequada seja instituída, o
prognóstico é ruim e o quadro é geralmente irreversível. Lesões de reperfusão em conseqüência da produção
maciça de radicais livres de oxigênio intensificam a evolução para a falência múltipla de órgãos.
Choque Distributivo
No choque distributivo o volume vascular encontra-se normal. No entanto, ocorrem distúrbios na distribuição do
volume e fluxo sanguíneos e, devido a este problema, os tecidos se encontram impedidos de utilizar o oxigênio
adequadamente. Causas comuns do choque distributivo incluem a anafilaxia, a sepse e a lesão de
componentes do sistema nervoso autônomo (choque neurogênico).
Choque Anafilático
O choque anafilático ocorre pela liberação de substâncias vasodilatadoras na circulação. Essas substâncias
incluem mediadores armazenados no interior de mastócitos e basófilos (histamina e citocinas) e mediadores
produzidos a partir do ácido araquidônico (prostaglandinas e leucotrienos).
Anafilaxia e reações anafilactóides podem levar ao choque anafilático. A anafilaxia resulta da exposição prévia de
um indivíduo a um antígeno com a conseqüente produção de imunoglobulinas IgE específicas, as quais
desencadeiam a liberação dos diversos mediadores numa segunda exposição ao mesmo antígeno (Johnson &
Peebles, 2004). Causas comuns de anafilaxia incluem alimentos, medicamentos e picadas de animais
peçonhentos (Johnson & Peebles, 2004; Raiser 2005). As manifestações das reações anafilactóides são idênticas
àquelas encontradas na anafilaxia. Ambas diferem entre si pelo fato de as reações anafilactóides não serem
mediadas pela IgE. Alguns dos agentes associados às reações anafilactóides incluem contrastes radiográficos,
analgésicos opióides e antiinflamatórios não esteroidais (Johnson & Peebles, 2004).
As manifestações da anafilaxia e reações anafilactóides podem ser de origem cutânea, respiratória, cardiovascular
e gastrintestinal. Manifestações cutâneas consistem em prurido, urticária e edema. No sistema respiratório
observa-se dispnéia, tosse, estridor e rinorréia. Hipotensão, taquicardia e síncope são os sinais cardiovasculares
mais freqüentes. Finalmente, no trato digestório observa-se náuseas, vômito e diarréia.
Choque Séptico
A presença de microrganismos, endotoxinas e mediadores da inflamação na circulação diferenciam o choque
séptico dos demais tipos de choque. Para compreender os mecanismos envolvidos no choque séptico, porém é
necessário entender o significado de alguns conceitos:
63
Bacteremia: presença de bactérias vivas na circulação;
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS): resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de insultos
como sepse, choque séptico, pancreatite, queimaduras, trauma severo, picadas de serpentes, viremia, parasitemia
e neoplasias difusas (quadro 1);
Sepse: resposta inflamatória sistêmica (SRIS) associada à constatação de infecção por bactérias, fungos, vírus ou
protozoários;
Endotoxemia: presença de lipopolissacarídeos derivados da parede celular de bactérias gram negativas no
sangue;
Choque séptico: sepse associada à hipotensão (PAS<90 ou PAM<60 mm Hg) persistente após a reposição
volêmica adequada.
Bacteremia e/ou sepse podem ou não estar associadas à endotoxemia. Em algumas situações esses
microrganismos ficam restritos a determinados tecidos, como por exemplo, o intestino, havendo apenas a
absorção de toxinas no sangue. Alguns microrganismos frequentemente associados à endotoxemia são os
membros da família Enterobacteriaceae, como a Escherichia, Klebsiella, Enterobacter e Proteus, bem como
bactérias do gênero Pseudomonas (Kruth, 1998). Enfermidades que podem resultar em sepse com certa facilidade
incluem as queimaduras, trauma, peritonite, obstrução ou isquemia intestinal, pericardite, abscessos, osteomielite,
enfermidades hepáticas, meningite e choque hemorrágico (Raiser, 2005).
Uma vez que bactérias e endotoxinas atingem a circulação sistêmica, ocorre intensa resposta inflamatória pelo
organismo do hospedeiro, sendo esse quadro denominado síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS)
(Purvis & Kirby, 1994; Kruth, 1998). Manifestações da SRIS incluem diminuição da resistência vascular
sistêmica, aumento da permeabilidade vascular e depressão da função cardíaca. Conforme já comentado,
uma vez que a SRIS foi desencadeada por alguma forma de infecção, constata-se um quadro de sepse. A
resposta eficaz do hospedeiro à sepse manifesta-se por letargia, diminuição do apetite, hiperemia de mucosas,
diminuição do TPC, hipertermia, leucocitose, taquicardia, discreta ou nenhuma redução da PA e pressão venosa
central (PVC), taquipnéia, alcalose respiratória, aumento inespecífico de enzimas hepáticas (particularmente FA),
hiperglicemia, hipoalbuminemia e diarréia não hemorrágica (Haskins, 1992).

Parâmetro Cão Gato


o
Temperatura ( C) 37,8>T>40 37,8>T>40
FC (bat/min) >160 >250
FR (mr/min) >20 >20
PaCO2 (mm Hg) <32 <32
>12000 ou >12000 ou
Contagem de leucócitos
<4000 <4000
Bastões >10% >10%
Quadro 1: Manifestações clínicas da SRIS.
Na inexistência de tratamento eficaz ou em casos de sepse grave o quadro evolui rapidamente para o choque
séptico. As manifestações do choque séptico consistem na intensificação dos sinais clínicos da sepse associados
à hipotensão persistente após fluidoterapia agressiva, a distúrbios de perfusão, caracterizados por acidose
láctica e oligúria, e à presença de alterações na consciência do paciente (Purvis & Kirby, 1994). Poderão estar
presentes ainda hemoconcentração, coagulopatias, diarréia hemorrágica, distúrbios pulmonares e falência
miocárdica (Haskins, 1992).
Embora o choque séptico seja inicialmente classificado como distributivo, devido à vasodilatação periférica, sua
progressão resulta na sobreposição de todos os tipos de choque. O choque hipovolêmico ocorre pelo aumento na
permeabilidade vascular, a qual resulta em extravasamento de proteínas plasmáticas, edema intersticial e
diminuição do volume sanguíneo (hipovolemia relativa). O choque cardiogênico ocorre pela diminuição da
eficiência da bomba cardíaca em resposta à liberação de substâncias cardiodepressoras na circulação.
As alterações hemodinâmicas que ocorrem durante o choque séptico ocorrem em duas fases distintas: uma fase
inicial denominada hiperdinâmica e uma segunda fase que ocorre com o progresso do choque, denominada fase
hipodinâmica (Green & Adams, 1992). A fase hiperdinâmica caracteriza-se por um período no qual o débito
cardíaco encontra-se elevado, a RVS encontra-se diminuída e a PA apresenta valores normais ou discretamente
diminuídos. A RVS encontra-se diminuída devido ao efeito vasodilatador de mediadores da inflamação liberados
em resposta à bacteremia e ao aumento da taxa metabólica (Green & Adams, 1992; Tobias & Schertel, 1992). O

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transporte de oxigênio no sangue encontra-se aumentado em função do elevado débito cardíaco. No entanto,
a presença de elevação no débito cardíaco e transporte de oxigênio não são capazes de suprir a demanda por
oxigênio em todos os tecidos devido a má distribuição do fluxo sanguíneo. Em primeiro lugar, a taxa metabólica
e o consumo de oxigênio encontram-se aumentados durante essa fase, o que leva à vasodilatação local em
alguns tecidos, numa tentativa de elevar o fluxo sanguíneo e suprir a demanda. Paralelamente ocorre
vasoconstrição em diversos tecidos devido à estimulação simpática, o que restringe o fluxo sanguíneo e o
transporte de oxigênio para esses locais (Green & Adams, 1992; Tobias & Schertel, 1992) O efeito vasoconstritor
ocorre principalmente em locais onde o controle vasomotor neuronal supera o controle local, como na periferia do
organismo e em órgãos esplâncnicos (Tobias & Schertel, 1992). Em segundo lugar, algumas áreas experimentam
shunt arteriovenoso. Finalmente, em alguns tecidos pode ocorrer diminuição na captação e na capacidade de
utilização do oxigênio (Green & Adams, 1992). Durante a fase hiperdinâmica observa-se frequentemente aumento
dos valores de pressão venosa de oxigênio (ou tensão de O2 no sangue venoso misto, PvO2), devido aos
desequilíbrios na distribuição do fluxo sanguíneo. A PVC pode encontrar-se aumentada porque o débito cardíaco
será distribuído pelas áreas de menor resistência, o que aumentará o volume de sangue no compartimento
central. O aumento da PVC se traduz em maior retorno venoso, o que colabora para manter o DC aumentado
durante essa fase.
Se o quadro de sepse progredir de forma descontrolada, a fase hiperdinâmica dará lugar a uma fase hipodinâmica
caracterizada por venodilatação, diminuição da PVC, do retorno venoso e do DC, hipotensão e aumento da RVS
(Green & Adams, 1992; Tobias & Schertel, 1992). O aumento na RVS durante essa segunda fase ocorre devido à
intensa atividade simpática em resposta à hipotensão.
A presença de endotoxinas em quantidades consideráveis na circulação pode acelerar a instalação da fase
hipodinâmica do choque séptico (denominado por alguns autores como choque endotóxico) (Tobias & Schertel,
1992). As endotoxinas circulantes evocam uma intensa resposta inflamatória com a liberação de citocinas e outros
mediadores da inflamação, os quais provocam vasodilatação arteriolar e venular generalizada e vasoconstrição
esplâncnica. Como resultado observa-se um quadro caracterizado por aumento na permeabilidade vascular,
diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco e hipotensão.
Choque neurogênico
Lesões na medula espinhal podem levar à disfunção do sistema nervoso autônomo simpático (Mello et al., 2004).
Uma vez que o controle basal do tônus vascular é mediado pela divisão simpática (Fleming, 2005), a disfunção
desse sistema pode resultar em perda do controle vasomotor. Como conseqüências, observa-se um estado de
hipovolemia relativa, devido a vasodilatação em vasos de capacitância, diminuição do retorno venoso e do DC. A
redução do DC associada a vasodilatação arteriolar resulta em hipotensão. Bradicardia também pode estar
presente, colaborando para a redução no débito cardíaco (Mello et al., 2004).

Choque Cardiogênico
Esse tipo de choque é causado pela deficiência do coração como uma bomba. A disfunção cardíaca pode ser de
origem intrínseca (ruptura de cordas tendíneas e arritmias) ou extrínseca (desequilíbrios ácido-básicos ou
eletrolíticos, fármacos ou peptídeos endógenos depressores do miocárdio). Independente da causa, o resultado
será a diminuição do débito cardíaco e da capacidade do miocárdio em compensar alterações circulatórias.
No choque cardiogênico o DC encontra-se diminuído devido a uma incapacidade do coração em bombear sangue
adequadamente. A PA encontra-se diminuída em função do baixo DC. Os mecanismos compensatórios
encontram-se intactos nesse tipo de choque e a ativação simpática ocorrerá em decorrência da diminuição da PA.
No entanto, a tentativa de compensação é deletéria no paciente com insuficiência cardíaca. A vasoconstrição
mediada pela ativação simpática eleva a pós-carga e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, os quais podem
comprometer ainda mais o débito cardíaco. O volume sanguíneo poderá estar normal ou aumentado pela
liberação de AVP e pela ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. O baixo débito cardíaco associado
a um volume sanguíneo normal ou aumentado resulta em elevação da pressão atrial e congestão dos órgãos
dependentes na circulação (fígado na insuficiência direita e pulmões na insuficiência esquerda). O transporte e
consumo de oxigênio bem como a PvO2 encontram-se diminuídos primariamente devido ao baixo débito cardíaco,
resultando em metabolismo anaeróbico e acidose láctica. Sinais de hipoperfusão tecidual incluem oligúria,
depressão central e a presença de extremidades frias. Na ausência de compensação ou tratamento adequado o
quadro progride e o paciente frequentemente vem a óbito devido a edema pulmonar.

Choque Obstrutivo
O choque obstrutivo é caracterizado pela obstrução ao retorno venoso ao coração e a conseqüente diminuição do
débito cardíaco. O exemplo mais clássico de choque obstrutivo na medicina veterinária é a síndrome
dilatação/torção gástrica. A distensão do estômago em si ou a sua torção comprometem o retorno venoso

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proveniente das veias porta e cava caudal. Outras causas incluem o tamponamento cardíaco, ventilação com
pressão positiva, pneumotórax, efusão pleural e hérnia diafragmática. O choque obstrutivo reúne manifestações
de duas ou até das três classificações anteriormente descritas. A obstrução ao retorno venoso leva a um estado
de hipovolemia relativa. Mediadores da inflamação liberados em resposta à isquemia de determinados órgãos ou à
absorção de endotoxinas na circulação podem resultar em vasodilatação generalizada (choque distributivo) e
depressão direta do miocárdio (choque cardiogênico).
MECANISMOS DE DISFUNÇÃO NOS DIVERSOS SITEMAS ORGÂNICOS DURANTE O CHOQUE
Sistema Cardiovascular
A progressão do choque levará a um quadro de hipóxia e injúria tecidual, as quais resultarão em instabilidade
hemodinâmica, principalmente pela perda do controle vasomotor na circulação sistêmica. A perda de tônus
vascular se deve à exaustão da musculatura lisa vascular ou aos efeitos causados pelos mediadores da
inflamação, os quais podem superar o controle neural do tônus vascular e resultar em vasodilatação. A
vasodilatação arteriolar agrava a hipotensão. Vasodilatação em vasos de capacitância (vênulas e veias de
pequeno calibre) resulta em diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. A diminuição do débito cardíaco
contribui para adicional redução na pressão arterial. Dessa forma, cria-se um ciclo vicioso que progride
comprometendo cada vez mais o fluxo sanguíneo tecidual.
A manutenção da pressão arterial média em valores abaixo de 60 mm Hg compromete a circulação coronariana. A
diminuição do fluxo sanguíneo coronariano resulta em diminuição da força de contração do miocárdio e do débito
cardíaco, os quais agravam a hipotensão. A atividade simpática aumentada em resposta ao choque eleva o
trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio do miocárdio. Adicionalmente, a presença de acidose e desequilíbrios
do cálcio atuam como inotrópicos negativos. Esse quadro pode evoluir para a deterioração progressiva da função
cardíaca a qual pode resultar em uma fase irreversível do choque.
Distúrbios da Coagulação e Hemostasia
Durante o choque as vias intrínseca, extrínseca ou mesmo a via comum da cascata de coagulação podem ser
ativadas, especialmente no choque séptico. Bactérias gram positivas e negativas são capazes de ativar o fator XII
e desencadear a via intrínseca da cascata de coagulação. Já a via extrínseca pode ser ativada pela liberação de
fator tecidual. Nesse caso, o TNF (ver adiante) parece ser o principal mediador envolvido na liberação do fator
tecidual. Adicionalmente, a lesão do endotélio vascular e a liberação de elastase pelas plaquetas parecem estar
relacionadas com a ativação da coagulação. O sistema fibrinolítico também é ativado durante o choque séptico. A
ativação desse sistema desempenha um papel importante na deposição disseminada de fibrina na microcirculação
(Mammen, 1998).
Como resultado da estimulação excessiva do sistema de coagulação observa-se consumo exagerado de
fibrinogênio com deposição difusa de fibrina, ativação massiva de plaquetas, a qual pode levar a trombocitopenia,
e trombose microvascular difusa, que pode levar à redução do fluxo sanguíneo para alguns tecidos com
conseqüente isquemia e lesão tecidual. Paralelamente, a ativação do sistema fibrinolítico pode interferir com a
eficiência da coagulação e resultar em hemorragia. Esse quadro de estimulação excessiva dos sistemas de
coagulação e fibrinólise é conhecido como coagulação intravascular disseminada (CID). Na sua forma mais severa
a CID pode levar à hemorragia difusa, embora formas mais brandas possam ser manifestadas por trombose
vascular.
Resposta Inflamatória e Sistema Imune
Conforme comentado anteriormente, existe uma variedade de enfermidades que embora sejam de diferentes
etiologias, compartilham diversas características patofisiológicas. Essas doenças são capazes de desencadear
uma intensa resposta inflamatória, cuja manifestação é sistêmica e se deve à liberação de mediadores
inflamatórios na circulação, sendo essa resposta denominada síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
Bacteremia e endotoxemia são particularmente capazes de desencadear SRIS (Brown et al., 1989). As
endotoxinas atuam sobre receptores específicos na membrana de células-alvo representadas por macrófagos,
neutrófilos, células do endotélio vascular e plaquetas. Entre essas células, os macrófagos parecem ter uma
importância crucial no desencadeamento da resposta imune à endotoxemia. Ao serem ativados pela ligação de
endotoxinas a sua membrana, os macrófagos liberam interleucina-1 (IL-1), fator de necrose tumoral alfa (TNF- ),
fator ativador plaquetário (FAP), interferon e prostaglandina E2 (PGE2) (Green & Adams, 1992; Purvis & Kirby,
1994).
O TNF- e a IL-1 são considerados as principais citocinas responsáveis pelo desencadeamento da SRIS (Kruth,
1994). O TNF- parece ser o mediador liberado mais precocemente uma vez que pode ser detectado decorridos
apenas 90 a 120 minutos da endotoxemia (Purvis & Kirby, 1994). Ao atingir a circulação o TNF- se liga a
receptores específicos em células normais e desencadeia uma variedade de efeitos biológicos (Green & Adams,
1992; Purvis & Kirby, 1994). Entre os efeitos deletérios causados pela administração experimental de TNF em
cães pode-se relacionar hipotensão, anúria, parada respiratória, acidose, trombose intravascular difusa, necrose

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tubular renal aguda, inflamação pulmonar difusa, edema miocárdico, infarto adrenal, isquemia intestinal e infarto
pancreático focal (Brown et al., 1989). Esses efeitos podem ser causados por ação direta do TNF- ou através do
estímulo da liberação de outros mediadores como eicosanóides e interleucinas (IL-1, IL-4 e IL-6). Adicionalmente
podem-se relacionar ainda outras ações dessa citocina sobre neutrófilos e células endoteliais. A ativação de
neutrófilos pode levar ao aumento na produção de radicais livres. Essas substâncias são altamente reativas e
capazes de provocar injúrias na membrana celular com a conseqüente destruição da célula. Os efeitos sobre as
células endoteliais resultam em liberação de substâncias pró-coagulantes e em vasodilatação, senda essa última
mediada pela liberação de óxido nítrico (Green & Adams, 1992; Purvis & Kirby, 1994).
A IL-1 apresenta efeitos semelhantes àqueles produzidos pelo TNF- e há evidências de que as duas citocinas
atuam de forma sinérgica para produzir muitas das reações teciduais associadas à endotoxemia (Green & Adams,
1992). O pico de concentração plasmática da IL-1, no entanto parece ser ligeiramente posterior ao do TNF- ,
ocorrendo aos 180 minutos após o início do quadro de endotoxemia (Purvis & Kirby, 1994).
O óxido nítrico também parece encontrar-se entre os mediadores responsáveis pela patogênese do choque,
especialmente o choque séptico. A exposição de diversas células (células endoteliais, células da musculatura lisa
vascular, macrófagos entre outras) à endotoxinas, TNF- , IL-1 e interferon leva à expressão da enzima induzível
óxido nítrico sintase. O principal efeito do óxido nítrico é a vasodilatação. A secreção basal de óxido nítrico está
relacionada à regulação do fluxo sanguíneo regional, sendo esse efeito considerado benéfico. No entanto, em
concentrações elevadas o óxido nítrico pode apresentar efeitos deletérios tais como hipotensão, vasoplegia,
depressão miocárdica e lesão de órgãos e tecidos (Iskit & Guc, 2003). Adicionalmente, o óxido nítrico pode levar a
aumento na permeabilidade vascular e inibição da agregação plaquetária (Purvis & Kirby, 1994). Acredita-se ainda
que os efeitos deletérios do óxido nítrico sejam predominantes durante a fase hiperdinâmica do choque séptico
(Iskit & Guc, 2003).
Outro mediador que tem ganho importância na patogênese do choque séptico é a endotelina. Assim como o óxido
nítrico, esse mediador parece desempenhar um papel importante na manutenção da pressão arterial e da
perfusão tecidual devido a seu efeito vasoconstritor. Por outro lado, em concentrações sanguíneas elevadas a
endotelina exerce efeitos maléficos. Nessas condições a endotelina exerce vasoconstrição intensa em diversos
leitos vasculares, a qual pode resultar em diminuição da perfusão tecidual. Ao contrário do que ocorre com o óxido
nítrico, evidências sugerem que os efeitos deletérios resultantes da elevação da concentração sanguínea de
endotelina predominem na fase hipodinâmica do choque séptico (Iskit & Guc, 2003).
Acredita-se que o FAP também esteja envolvido nas alterações patofisiológicas que ocorrem no choque séptico.
Sabe-se que essa substância pode ser detectada no plasma de pacientes em quadro de endotoxemia.
Adicionalmente, foi evidenciado que a administração de antagonistas para os receptores de FAP resulta em
menores hipotensão, acidose láctica e mortalidade. O FAP é sintetizado e liberado por macrófagos, células
endoteliais, polimorfonucleados, mastócitos e plaquetas. Esse fosfolipídeo apresenta múltiplas propriedades
incluindo a ativação da agregação plaquetária, quimiotaxia para leucócitos e monócitos, vasodilatação seguida de
hipotensão, vasoconstrição coronária e pulmonar, aumento da permeabilidade vascular e efeito inotrópico
negativo (Green & Adams, 1992).
Os eicosanóides são substâncias derivadas de fosfolipídeos de membrana celular que também estão presentes
em quantidades elevadas no choque, mas não exclusivamente no choque séptico. Lesões celulares resultantes de
trauma de qualquer natureza causam a produção dessas substâncias. Tendo em vista que o choque pode muitas
vezes estar relacionado ao trauma, pode-se perceber a íntima relação entre a produção de eicosanóides e o
choque. Outras substâncias liberadas em resposta ao trauma atuam de forma sinérgica com os eicosanóides
como é o caso da histamina, bradicinina e serotonina. O efeito dessas substâncias está relacionado ao efeito
vasodilatador e ao aumento na permeabilidade vascular (Tobias & Schertel, 1992). A participação dos
eicosanóides no choque, contudo permanece incerta, uma vez que o uso de antiinflamatórios não esteroidais no
choque séptico não demonstrou benefícios significativos (Haupt et al., 1991).
MECANISMOS DE LESÃO CELULAR E DE DISFUNÇÃO DOS DIVERSOS ÓRGÃOS
A hipóxia é o principal mecanismo pelo qual ocorre lesão celular durante o choque (Tobias & Schertel, 1992). A
maior parte das células pode apresentar sinais de lesões potencialmente reversíveis após 10 minutos e
irreversíveis após 15 a 20 minutos de indisponibilidade de oxigênio (Raiser, 2005). A deficiência celular de
oxigênio desvia o metabolismo celular para a via anaeróbica diminuindo dramaticamente a produção de ATP, a
principal fonte de energia celular. O metabolismo anaeróbico também resultará em acidose láctica. Com o
esgotamento das reservas de ATP celulares iniciam-se as manifestações de deficiência nas funções celulares. O
+ +
gradiente de concentração para as concentrações intracelulares de Na e K será modificado uma vez que esse
+ +
gradiente é mantido pela atividade de bombas Na K ATPase, as quais terão sua função progressivamente
comprometida conforme a depleção dos estoques de ATP. O resultado será o acúmulo de sódio no interior das
células, com conseqüente aumento da osmolalidade celular. Esse aumento de osmolalidade incorrerá em
movimento de água para o interior das células, o que irá comprometer as funções celulares podendo inclusive
levar à ruptura da membrana plasmática e destruição celular.

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Pela mesma razão podem surgir desequilíbrios na concentração de cálcio intracelular, uma vez que tal
concentração é mantida por bombas dependentes de ATP. O resultado será o comprometimento da contração dos
músculos cardíaco, esquelético e liso. Arritmias cardíacas e diminuição da força de contração do miocárdio podem
ocorrer em conseqüência de desequilíbrios do cálcio e potássio.
Outras alterações celulares que ocorrem durante a hipóxia são: diminuição na produção de hormônios, enzimas,
proteínas plasmáticas, fatores da coagulação; diminuição da responsividade celular a estímulos hormonais e a
neurotransmissores; diminuição da capacidade de leucócitos em destruir bactérias; fragilidade da membrana
lisossomal com conseqüente ruptura e liberação de seu conteúdo a qual pode levar à lise celular. A lise celular
pode desencadear um processo inflamatório que pode se espalhar para células vizinhas levando a destruição
progressiva de tecidos e órgãos.
Fígado
No cão em quadro de hipóxia, bacteremia, endotoxemia ou na presença de mediadores da inflamação na
circulação, observa-se agudamente vasoconstrição hepática. O aumento na resistência vascular hepática leva à
hipertensão portal, extravasamento de fluidos para o espaço extravascular e ascite. O aumento na resistência
vascular hepática associado à ascite contribui para a diminuição do retorno venoso e do débito cardíaco. A
diminuição no transporte de oxigênio ao fígado resulta em necrose centrolobular. Com a progressão da lesão
hepática, diversas funções desse órgão ficam total ou parcialmente comprometidas tais como o sistema
reticuloendotelial hepático, manutenção da glicemia e produção de proteínas plasmáticas e de fatores da
coagulação. Como resultado da diminuição da capacidade de detoxificação hepática, observa-se aumento na
concentração de bactérias e toxinas circulantes provenientes da circulação portal.
Trato Digestório
Durante o choque, o fluxo sanguíneo esplâncnico encontra-se reduzido pelos mecanismos compensatórios já
mencionados. Esse quadro pode levar à necrose da mucosa intestinal decorrida apenas uma hora de hipotensão
(Tobias & Schertel, 1992). Com a perda da eficácia da principal barreira à entrada de microrganismos e
endotoxinas provenientes do trato digestório na circulação, ocorre o aumento da absorção de bactérias e
endotoxinas na circulação portal. Uma vez que o sistema reticuloendotelial hepático também se encontra
comprometido, bactérias e endotoxinas atingem a circulação sistêmica em quantidades maciças (Tobias &
Schertel, 1992; Raiser, 2005). A hipóxia pancreática leva à liberação de enzimas pancreáticas e à produção de
fator depressor do miocárdio (FDM). As enzimas pancreáticas acentuam as lesões no trato digestório enquanto o
FDM está relacionado a efeito inotrópico negativo, Venoconstrição hepática e depressão do sistema
reticuloendotelial hepático.
Pulmões
A liberação de mediadores da inflamação, restos celulares, plaquetas e leucócitos ativados podem levar a lesões
nos pulmões. Essas substâncias podem provocar injúria no endotélio vascular e aumento da permeabilidade, o
que permite a passagem de fluidos e proteínas do interior vascular para o interstício e o espaço alveolar. A
presença de líquido nesse local aumenta a distância entre capilares e alvéolos, dificultando as trocas gasosas
podendo resultar em hipoxemia arterial. Adicionalmente, hipertensão pulmonar pode estar presente, o que poderia
potencializar o quadro de edema pulmonar.
Rins
A hipotensão severa pode levar à vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo renal. Embora a diminuição no
fluxo sanguíneo renal possa resultar em lesão e morte de células tubulares renais, não é comum a ocorrência de
insuficiência renal aguda após a recuperação do choque em cães (Tobias & Schertel, 1992; Raiser, 2005) e gatos
(Tobias & Schertel, 1992). No entanto, a existência de doença renal pré-existente incorre em maior risco de
desenvolvimento de insuficiência renal (Tobias & Schertel, 1992; Raiser, 2005).
DIAGNÓSTICO E SINAIS CLÍNICOS
Alterações no nível de consciência e comportamento do animal são comuns a todos os tipos de choque. Sinais de
depressão estão geralmente presentes no animal em choque e estão relacionadas à diminuição no fluxo
sanguíneo cerebral e transporte de oxigênio, ao efeito de toxinas circulantes ou ao trauma craniano.
O paciente em choque muitas vezes apresenta-se taquipnéico. A elevação na freqüência respiratória é
normalmente uma tentativa de compensação da acidose metabólica resultante do desequilíbrio de distribuição do
fluxo sanguíneo.
Na fase compensada do choque hemorrágico e na fase hiperdinâmica do choque séptico, a pressão arterial
poderá se encontrar dentro de valores normais ou ligeiramente reduzidos. No entanto, a progressão do quadro é
acompanhada de descompensação e hipotensão (PAM<60 ou PAS<90 mm Hg). Quando a monitoração da
pressão arterial não estiver disponível, a palpação do pulso da artéria femural pode ser utilizada como estimativa
da pressão arterial. Valores de PAM acima de 70 mm Hg geralmente são traduzidos em pulso forte. Quando a

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PAM decai abaixo de 70 mm Hg o pulso geralmente apresenta-se fraco, e quando esse parâmetro encontra-se
abaixo de 40 mm Hg, o pulso não é palpável. Taquicardia pode estar presente e é muitas vezes uma resposta
compensatória à hipotensão. Outras causas da elevação na FC que podem estar presentes no choque são dor,
estresse e febre. No paciente em choque a FC encontra-se normalmente acima de 140 bpm em cães de raças
grandes, acima de 160 em raças pequenas e acima de 180 em gatos. O ritmo cardíaco e a qualidade dos sons
cardíacos também devem ser avaliados. Arritmias podem ser resultantes de desequilíbrios ácido-básicos, hipóxia,
comprometimento do miocárdio ou ação de catecolaminas circulantes. A diminuição dos sons cardíacos pode ser
causada por baixa contratilidade cardíaca, efusão pleural ou pericárdica, pneumotórax e hérnia diafragmática.
Prolongado tempo de preenchimento capilar (TPC), mucosas pálidas e extremidades frias são indicativos de baixo
fluxo sanguíneo periférico. Essas características são freqüentes no choque, mas podem não estar presentes na
fase hiperdinâmica do choque séptico. Nessa situação o TPC encontra-se normal, as mucosas apresentam
coloração vermelho vivo e as extremidades quentes, sendo essas manifestações conseqüência de vasodilatação
periférica. A presença de mucosas cianóticas revela comprometimento severo do sistema cardiovascular e
hipoxemia. Hipotermia é um achado freqüente no choque embora pacientes em choque séptico possam
apresentar hipertermia durante a fase hiperdinâmica.
Embora a pressão arterial possa estar dentro de valores normais na fase inicial do choque, o fluxo sanguíneo
pode não estar adequadamente distribuído. Devido à ativação de mecanismos compensatórios o fluxo sanguíneo
renal é diminuído resultando em diminuição na produção de urina (< 1 ml/kg/h). Uma vez que o débito urinário está
relacionado à pressão arterial e ao fluxo sanguíneo, a mensuração desse parâmetro pode ser utilizada para
estimar o fluxo sanguíneo periférico, embora esse método seja um tanto subjetivo quando usado para esse fim.
Valores normais de pressão venosa central encontram-se entre 0 e 5 cm H2O. No choque a PVC reduz para
valores de até -5 cm H2O e reflete diminuição no volume sanguíneo. Uma forma indireta de estimar a volemia é a
avaliação do grau de desidratação do paciente através do turgor da pele, posição do globo ocular no interior da
órbita, hidratação de mucosas e exames laboratoriais (hematócrito e proteínas totais). No entanto a hipovolemia
aguda pode não manifestar alterações em tais parâmetros até que haja tempo suficiente para a mobilização de
líquidos para o espaço intravascular.
Outros achados presentes principalmente no choque séptico incluem vômito e diarréia hemorrágica (Kruth, 1998).

pulso fraco e rápido perda de elasticidade


ou não palpável da pele
apatia oligúria ou anúria
TPC aumentado* extremidades frias*
mucosas pálidas* hipotermia*
Quadro 2: Sinais clínicos frequentemente encontrados em pacientes em choque (*podem se manifestar de forma
diferente na fase hiperdinâmica do choque séptico – ver texto)

AVALIAÇÃO LABORATORIAL
Exames laboratoriais que podem fornecer informações importantes a respeito da evolução do choque bem como
auxiliar no direcionamento do tratamento incluem o hemograma completo, contagem de proteínas totais (PT),
avaliação das funções hepática e renal (ALT, AST, FA, uréia e creatinina), glicemia, gasometria arterial, lactato e
eletrólitos. No entanto, a utilização desses achados no diagnóstico da etiologia do choque deve ser criteriosa, uma
vez que os valores desses exames podem se alterar agudamente no choque.
O hemograma fornece dados sobre a capacidade de transporte de oxigênio no sangue e a resposta do sistema
imune ao estresse ou infecção. O hematócrito pode apresentar valores normais ou elevados na fase inicial do
choque devido à esplenocontração. Posteriormente esse parâmetro tende a ter seus valores reduzidos pela
fluidoterapia de reposição. Por essa razão contagens seriadas podem ser necessárias durante a fluidoterapia
agressiva para evitar a hemodiluição excessiva. Leucocitose leve a moderada é um achado freqüente em casos
de estresse ou hemorragia. Porém, leucocitose severa com desvio à esquerda é indicativa de infecção.
Leucopenia está geralmente associada à evolução do quadro de sepse.
Os testes de função hepática, embora apresentem baixa especificidade, podem refletir o grau de lesão hepática.
Normalmente as enzimas hepáticas encontram-se com valores elevados e sua elevação contínua pode significar
progressão da lesão hepática. A glicemia também deve ser avaliada. Na fase inicial esse parâmetro encontra-se
normalmente elevado. A progressão do choque leva ao esgotamento das reservas de glicogênio, que associada à
anorexia e diminuição na capacidade de realizar gliconeogênese, resulta em hipoglicemia. A avaliação da
concentração de proteínas plasmáticas é fundamental. A evolução do choque leva ao aumento na permeabilidade

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vascular com a conseqüente perda de proteínas para o interstício (Kruth, 1998). A hipoproteinemia leva à
diminuição da pressão coloidosmótica do plasma a qual resulta em edema. Esse quadro de hipoproteinemia pode
ser agravado durante a fluidoterapia intensificando o edema.
Azotemia pré-renal associada à elevação nos valores de creatinina séricos são achados freqüentes no choque.
Embora a função renal possa não estar comprometida de forma absoluta, a diminuição do fluxo sanguíneo para
esse órgão limita a sua atividade, resulta na diminuição na capacidade de eliminação de produtos nitrogenados e
conseqüente azotemia.
No choque, a diminuição da perfusão tecidual resulta em metabolismo anaeróbico e aumento na produção de
lactato. O aumento no lactato sanguíneo leva à acidose metabólica. A avaliação dos gases e lactato sanguíneos
permite a quantificação do grau de acidose metabólica no qual o paciente se encontra.
Entre os desequilíbrios eletrolíticos presentes no choque destacam-se a hiponatremia e a hipercalemia. A
hiponatremia está comumente associada ao choque hipovolêmico causado por diarréia. Hiponatremia com valores
de sódio abaixo de 130 mEq/l pode cursar com apatia, flacidez muscular e hipotensão. A hipercalemia está
normalmente associada à acidose metabólica. Nessa situação ocorre extrusão de potássio para fora das células
em troca de hidrogênio, numa tentativa de elevar o pH sanguíneo. Adicionalmente, a diminuição na produção de
urina frequentemente associada ao choque limita a excreção de potássio. Hipercalemia com potássio acima de 7
mEq/l leva à cardiotoxicidade (Raiser, 2005).
TRATAMENTO
Sempre que possível a causa do choque deve ser identificada e tratada, uma vez que sua persistência pode levar
ao insucesso da terapia emergencial ou à recidiva após o restabelecimento do quadro. Deve-se enfatizar ainda
que um dos fatores mais importantes no tratamento do choque é o tempo. Quanto maior o tempo decorrido até o
início da terapia, maior será o período de baixa perfusão e isquemia tecidual e maiores as chances de ocorrerem
lesões importantes e irreversíveis nos diversos órgãos. Independente do tipo de choque apresentado, o
tratamento inadequado resultará na progressão do choque para um estágio terminal caracterizado por falência
múltipla de órgãos denominado síndrome da disfunção orgânica múltipla (SDOM). A SDOM é um estágio de difícil
reversão com índice de mortalidade extremamente elevado (80 a 100%) (Purvis & Kirby, 1994).
Tratamento Emergencial
O tratamento do choque deve ser direcionado para restabelecer o status físico e funcional do sistema
cardiovascular do paciente. No entanto, existem evidências demonstrando que para se atingir esse objetivo deve-
se elevar os valores hemodinâmicos e o transporte de oxigênio do paciente em choque para valores
supranormais. A terapia objetivando o restabelecimento desses parâmetros a valores normais foi relacionada a um
menor índice de sobrevida e falência múltipla de órgãos. Foi evidenciado que pacientes tratados nessas condições
adquirem um débito na oferta de oxigênio, uma vez que as demandas metabólicas nesses pacientes encontram-se
aumentadas (Shoemaker et al., 1991).
Nesse contexto, o tratamento do choque envolve três metas principais:
Restabelecer a volemia;
Otimizar o débito cardíaco e a pressão arterial;
Otimizar o transporte de oxigênio no sangue.
A expansão do volume sanguíneo constitui-se a principal meta no tratamento do paciente em choque de origem
não cardiogênica (Tobias & Schertel, 1992). Assim como ocorre no choque hipovolêmico, no choque distributivo
também pode haver depleção de volume, a qual ocorre devido ao aumento na permeabilidade vascular. Uma vez
que nesses quadros a bomba cardíaca encontra-se inicialmente funcionando de forma eficiente, geralmente o
restabelecimento da volemia incorrerá em melhora hemodinâmica do paciente.
O fluido de escolha, a velocidade de administração e o volume a ser administrado costumam ser motivo de
debate. Geralmente opta-se inicialmente pela administração agressiva de cristalóides isotônicos, como a solução
de Ringer com lactato de sódio (RL) ou solução de cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%, em volume equivalente a 90
ml/kg no cão e 45 a 60 ml/kg em cães idosos, gatos e eqüinos durante a primeira hora (Purvis & Kirby, 1994). As
diferenças nas taxas de administração existem devido às diferentes volemias entre as espécies citadas. Fluidos
hipotônicos (concentração de sódio <130 mEq/l) devem ser evitados por serem menos eficientes no
restabelecimento da volemia (Tobias & Schertel, 1992).
A eficiência da fluidoterapia inicial deve ser avaliada. Resposta positiva caracteriza-se por melhora na qualidade
de pulso, elevação da pressão arterial (PAM>60 mm Hg; PAS>90 mm Hg) e da pressão venosa central (PVC>5
cm H2O). A infusão de fluidos deve ser suspensa quando a PVC superar 7 cm H2O (Rudloff & Kirby, 1994),
embora alguns autores considerem aceitáveis valores de até 10 cm H2O (Haskins, 1992). Caso a PVC diminua
para valores abaixo de 3 cm H2O alguns minutos após a suspensão da fluidoterapia, uma nova infusão deve ser
iniciada (Rudloff & Kirby, 1994). O débito urinário também deve ser avaliado. A recuperação da capacidade de
70
produzir urina em animais com quadro de anúria pode ser um indício de que a expansão de volume foi eficiente
(Haskins, 1992; Tobias & Schertel, 1992; Purvis & Kirby, 1994). Em caso de resposta positiva, a velocidade de
administração de cristalóides pode ser diminuída para 20 ml/kg/h. Na ausência de resposta o paciente deve ser
avaliado em busca de hemorragia persistente, perdas de fluidos de outra natureza ou hipoproteinemia (Tobias &
Schertel, 1992). Deve-se ressaltar ainda que mesmo que a expansão plasmática tenha sido realizada com
sucesso, o paciente deve ser constantemente monitorado. Sabe-se que decorridos 30 minutos da administração,
somente 25% dos cristalóides permanecem no espaço intravascular e, portanto o efeito expansor dos cristalóides
pode ser transitório. Nesse caso, a administração de sangue total ou colóides deve ser considerada (Haskins,
1992).
As principais limitações na fluidoterapia com cristalóides são anemia e hipoproteinemia. Deve-se ressaltar ainda
que ambas podem resultar da fluidoterapia agressiva com cristalóides. Portanto, a terapia única com cristalóides
isotônicos na expansão da volemia deve ser evitada quando houver pelo menos uma das seguintes condições:
VG<20%; PT<3,5 g/dl; ou albumina<1,5 g/dl (Haskins, 1992). Quando o hematócrito encontrar-se abaixo de 20%,
deve-se proceder à reposição com sangue total ou papa de hemácias associado ao cristalóide, uma vez que
nessas condições o transporte de oxigênio fica intensamente comprometido (Tobias & Schertel, 1992). Nesse
caso, o volume de cristalóides a ser administrado deve ser aproximadamente o triplo do volume de sangue total
transfundido (Raiser, 2005). O volume de sangue a ser transfundido varia normalmente de 10 a 40 ml/kg em cães
e 5 a 20 ml/kg em gatos (Haskins, 1992) e o valor ideal para o hematócrito a ser atingido é de aproximadamente
30% (Tobias & Schertel, 1992).
Diversos estudos têm demonstrado o valor das soluções hipertônicas no tratamento dos choques hipovolêmico e
distributivo. Essas soluções permitem a ressuscitação de volume aguda no paciente em choque com menores
volumes em comparação aos cristalóides (Cone et al., 1987). Apesar de haver diversos tipos de soluções
hipertônicas a base cloreto de sódio (NaCl), bicarbonato de sódio e glicose, foi evidenciado por um estudo em
ovelhas que os melhores resultados foram obtidos com soluções de NaCl (Smith et al., 1985).
Ainda existe debate, apesar de exaustivas pesquisas, em relação à concentração ideal da solução hipertônica de
NaCl e a melhor forma de administração. Cai et al. (2002) estudaram diferentes concentrações e doses e
concluíram que, em cães em choque hipovolêmico, a concentração ideal de solução de NaCl foi de 7,5%, na dose
de 5,71 ml/kg. No entanto, para maior praticidade na rotina clínica utiliza-se, como regra geral, a solução
hipertônica de NaCl em concentrações próximas a 7%, na dose de 4 a 6 ml/kg, administrada durante
aproximadamente 5 minutos.
A solução hipertônica de NaCl demonstrou ser superior à administração de grandes volumes de cristalóides
isotônicos na estabilização hemodinâmica de cães, gatos e eqüinos induzidos ao choque hipovolêmico ou séptico
experimental (Velasco et al., 1980; Nakayama et al., 1984; Muir III & Sally, 1989; Bertone et al., 1990; Us et al.,
2001). Os principais benefícios foram a elevação do débito cardíaco e da pressão arterial, diminuição da
resistência vascular sistêmica (Nakayama et al., 1984; Muir III & Sally, 1989; Bertone et al., 1990) e dos valores de
lactato sanguíneo (Bertone et al., 1990; Us et al., 2001). Verificou-se ainda um aumento na taxa de sobrevida em
pacientes que receberam solução hipertônica em relação aos que receberam solução salina isotônica (Velasco et
al., 1980).
Na ocorrência de valores de proteínas totais abaixo de 3,5 g/dl ou de albumina abaixo de 1,5 g/dl, ou quando se
estima que esses valores serão atingidos pela administração de cristalóides, a reposição com soluções colóides
deve ser realizada. Na ausência de disponibilidade de exames laboratoriais, o surgimento de edema antes do
restabelecimento do volume vascular, ou a ineficácia da terapia com cristalóides também podem ser indicações
para a administração de colóides (Haskins, 1992). Essas soluções contêm partículas grandes que não são
capazes de atravessar o endotélio, ficando retidas no compartimento intravascular durante mais tempo do que as
soluções cristalóides (Garvey, 1989). A permanência dessas partículas no plasma aumenta a pressão oncótica e
atrai água dos compartimentos intersticial e intracelular resultando em expansão do volume plasmático (Garvey,
1989). Adicionalmente, essas partículas possuem cargas negativas, o que atrai sódio e água para o
compartimento intravascular (Rudloff & Kirby, 1994).
Os colóides podem ser de origem natural ou sintética. Os de origem natural são o sangue total, a albumina e o
plasma. Entre os sintéticos mais comumente utilizados destacam-se as dextranas e o amido de hidroxietila. A
albumina é frequentemente utilizada em pacientes humanos na dose de 2 ml/kg ou 10 ml/kg, respectivamente nas
soluções a 25% e 5%. Acredita-se que doses semelhantes devam ser utilizadas em cães e gatos (Rudloff & Kirby,
1994). O plasma canino é considerado uma excelente opção de reposição, uma vez que fornece albumina,
imunoglobulinas, plaquetas, fatores da coagulação e antitrombina III, dependendo do tempo de conservação
(Haskins, 1992). O volume de plasma a ser administrada é de 10 a 20 ml/kg, sob a forma de infusão lenta para se
evitar a ocorrência de reações transfusionais (Garvey, 1989). No entanto, a dificuldade de obtenção e estocagem
desse tipo de solução limita sua utilização, dando lugar aos colóides sintéticos.
As dextranas e o amido de hidroxietila são os colóides sintéticos mais frequentemente utilizados. Dextranas são
polímeros de glicose de alto peso molecular (Rudloff & Kirby, 1994). As dextranas estão disponíveis em soluções
com peso molecular médio de 40 kDa (Dextran-40) e 70 kDa (Dextran-70). A solução de Dextran-70 tem mais
71
valor na expansão do volume plasmático em relação ao Dextran-40 devido ao seu maior peso molecular, o que
resulta em maior duração do efeito expansor (Garvey, 1989). No homem a utilização de soluções a base de
dextranas foi associada à falência renal em pacientes desidratados (Rudloff & Kirby, 1994).
O amido de hidroxietila é um polímero sintético da glicose ao qual grupamentos de hidroxietila foram adicionados.
A adição de grupamentos hidroxietila retarda sua biotransformação pela amilase pancreática e prolonga seu
efeito. A porcentagem de moléculas de glicose ligadas a grupamentos de hidroxietila representa o grau de
substituição da solução e está diretamente relacionada à duração do efeito expansor no plasma. Quanto maior o
grau de substituição, menor a velocidade de biotransformação e maior o tempo de permanência da solução no
plasma. O amido de hidroxietila está disponível em soluções a 6%, com peso molecular médio de 69 kDa e grau
de substituição de 0,45 ou 0,8. As soluções de amido de hidroxietila possuem duração de efeito mais prolongada
do que as dextranas, devido ao seu maior peso molecular (Garvey, 1989). No entanto, produzem menor pressão
oncótica por unidade de volume.
As soluções colóides sintéticas devem ser administradas em bolus de 5 a 10 ml/kg até um volume máximo de 20
ml/kg/dia. Volumes maiores incorrem em maior chance de ocorrência de efeitos adversos tais como coagulopatias
e reações alérgicas (Garvey, 1989; Rudloff & Kirby, 1994). No entanto, alguns autores recomendam a utilização de
volumes maiores caso os valores de pressão arterial e pressão venosa central desejados não tenham sido
atingidos (Rudloff & Kirby, 1994). A velocidade de administração deve ser lenta, uma vez que essas soluções são
hipertônicas e podem ocasionar rápidos deslocamentos de líquidos para o espaço vascular e overdose de volume
(Garvey, 1989). Em gatos, a administração rápida foi aparentemente associada a náuseas (Rudloff & Kirby, 1994).
Na opinião dos autores, cada 5 ml/kg de colóides devem ser infundidos durante um período de 10 a 15 minutos. A
administração concomitante de cristalóides é recomendada uma vez que os colóides restauram o volume
intravascular, mas não o volume do compartimento intersticial (Rudloff & Kirby, 1994). No entanto, o volume de
cristalóides deve ser reduzido em 40 a 60% quando associados a colóides (Purvis & Kirby, 1994). Soluções
colóides são também frequentemente associadas à solução hipertônica de NaCl. A solução de NaCl a 20%,
comercialmente disponível, pode ser adicionada a um colóide sintético a fim de se obter uma solução com
concentração final a 7,5% de NaCl. Essa solução pode ser administrada na dose de 4 a 8 ml/kg no cão e 2 a 6
ml/kg no gato, seguida da infusão de cristalóides em volume reduzido conforme descrito anteriormente (10-20
ml/kg/h) (Rudloff & Kirby, 1994).
O custo da administração de soluções colóides é superior ao da administração de soluções cristalóides. No
entanto, esse custo não é de forma alguma proibitivo em cães e gatos. Adicionalmente, devem-se levar em conta
os benefícios dessa terapia, uma vez que o efeito expansor de volume dos colóides é superior ao das soluções
cristalóides (Haskins, 1992).
Em boa parte dos casos a ressuscitação por volume é suficiente para a estabilização do paciente nos casos de
choque hipovolêmico, distributivo ou obstrutivo. Porém, nos casos em que a fluidoterapia agressiva falhou na
restauração do débito cardíaco, pressão arterial ou perfusão tecidual – sendo o TPC e o débito urinário utilizados
como estimativas indiretas da perfusão tecidual - a administração de inotrópicos e/ou vasopressores é
recomendada (Haskins, 1992). Causas possíveis do insucesso na terapia inicial são listadas no quadro 4.

Fluido de
Ht (%) PT (g/dl)
escolha
<25 <5 sangue total
papa de
<25 >5
hemácias
>25 <5 colóide
>25 >5 cristalóide
Quadro 3: Guia prático para reposição volêmica no choque.
A dopamina é o simpatomimético de primeira linha para elevar o débito cardíaco e a pressão arterial em cães e
gatos quando a PAS ou PAM encontram-se respectivamente abaixo de 90 e 60 mm Hg. Em taxas de infusão a
partir de 5 g/kg/min essa catecolamina estimula receptores beta adrenérgicos no miocárdio levando ao aumento
da contratilidade, do volume sistólico e do débito cardíaco. O efeito esperado na pressão arterial pode não ocorrer
nessa dose devido à estimulação concomitante de receptores dopaminérgicos, os quais levam à diminuição da
RVS. A taxa de infusão pode então ser aumentada em incrementos de 2 µg/kg/min até que a pressão arterial
atinja os valores desejados (PAS>100 mm Hg e PAM>70 mm Hg). Em taxas de infusão maiores que 10 µg/kg/min,
a dopamina atua também em receptores alfa adrenérgicos resultando em aumento na RVS e PA. A resposta,
porém pode ser extremamente variável entre indivíduos e adicionalmente, nos casos de choque séptico, doses de
até 20 µg/kg/min podem ser necessárias para se observar a elevação desejada na pressão arterial. No entanto,
doses elevadas (acima de 10 µg/kg/min) devem ser evitadas a menos que estritamente necessário devido ao
72
efeito vasoconstritor mediado pelos receptores alfa, o que pode levar a restrição de fluxo sanguíneo para
determinados tecidos. Outros efeitos indesejáveis também podem ocorrer com intensidade diretamente
proporcional à dose utilizada, tais como taquicardia e arritmias cardíacas. Portanto deve-se utilizar a dose mínima
necessária para se atingir o objetivo, e essa regra vale para qualquer que seja o simpatomimético utilizado.

Administração de Perda constante de


volume insuficiente de fluidos (hemorragia,
fluidos hipoproteinemia)
Arritmias cardíacas Falência miocárdica
Desequilíbrio
Vasodilatação
eletrolítico ou ácido-
excessiva
básico
Quadro 4: Causas de insucesso no tratamento do choque
Nos casos em que a dopamina for ineficaz na restauração de valores aceitáveis de pressão arterial, a
administração de noradrenalina deve ser considerada. Esses casos são normalmente observados no choque
distributivo, especialmente o séptico, no qual a resistência vascular sistêmica encontra-se extremamente
diminuída. Diversos estudos demonstram a eficácia da noradrenalina em situações nas quais a dopamina foi
ineficaz, possivelmente devido a sua maior atividade em receptores alfa adrenérgicos. A taxa de infusão deve ser
iniciada em 0,05 µg/kg/min, sendo incrementada até que a PAM atinja 60 mm Hg ou a PAS 90 mm Hg. A
noradrenalina não deve ser titulada para manter valores elevados de pressão arterial porque nesses casos o efeito
vasoconstritor mediado por receptores alfa adrenérgicos é intenso e foi associado à restrição de fluxo sanguíneo
tecidual e falência renal.
No choque cardiogênico o inotrópico de escolha é a dobutamina. Essa catecolamina apresenta fraca atividade
sobre receptores alfa adrenérgicos sendo seus efeitos resultantes da ativação de receptores beta adrenérgicos. A
ativação de receptores beta-1 é responsável pelo efeito inotrópico positivo e pela elevação do débito cardíaco. A
ativação de receptores beta-2 resulta em diminuição da resistência vascular sistêmica. O resultado da
administração da dobutamina será a elevação do débito cardíaco associada à diminuição na pós-carga, o que é
desejável no paciente com quadro de choque cardiogênico. A dose inicial deve ser de 2,5 µg/kg/min sendo titulada
progressivamente até que haja melhora no quadro. A dobutamina deve ser usada com muita cautela durante o
choque distributivo devido á possibilidade de maior redução na RVS e consequentemente, da pressão arterial.
Nesses casos essa catecolamina pode ser utilizada para elevar o fluxo sanguíneo esplâncnico, mas deve ser
associada a um vasopressor como a noradrenalina.
No choque anafilático o simpatomimético mais indicado é a adrenalina pela sua ação não seletiva em receptores
alfa e beta adrenérgicos. Além de combater a hipotensão em função de seus efeitos inotrópico e vasopressor,
essa catecolamina provoca broncodilatação pela estimulação de receptores beta-2 na musculatura lisa brônquica.
A dose de adrenalina utilizada no choque anafilático é de 0,01 mg/kg pelas vias intravenosa, intramuscular,
subcutânea ou intratraqueal.
Além da restauração da volemia e do suporte cardiocirculatório com fármacos simpatomiméticos, é importante
monitorar o ritmo cardíaco do paciente. Arritmias cardíacas são freqüentes em pacientes com níveis elevados de
catecolaminas circulantes – o que pode ocorrer em todos os tipos de choque – ou com suporte inotrópico. As
arritmias devem ser prontamente identificadas e tratadas, uma vez que o débito cardíaco pode ser
acentuadamente reduzido nessas circunstâncias.
Conforme já mencionado, o transporte de oxigênio no sangue (DO2) deve ser elevado para valores supranormais.
A elevação do débito cardíaco através da fluidoterapia e de inotrópicos contribui para a elevação do DO2. Medidas
adicionais incluem a suplementação com oxigênio e a ventilação artificial. Colheita de sangue arterial para
avaliação hemogasométrica deve ser realizada para evidenciar a possibilidade de hipoxemia, hipercapnia ou
hiperventilação. Em casos de hipercapnia a ventilação artificial deve ser instituída. A avaliação da função pulmonar
em busca de edema, pneumonia ou síndrome da angústia respiratória aguda, comuns no paciente com SRIS e
choque séptico, deve ser realizada (Purvis & Kirby, 1994).
Terapia Complementar
Corticosteróides
Diversos autores recomendam a utilização de doses maciças de corticosteróides no tratamento do choque. A
hidrocortisona (300 mg/kg), a prednisolona ou metilprednisolona (10 a 30 mg/kg) e a dexametasona (4 a 8 mg/kg)
tem sido os fármacos dessa classe utilizados com maior freqüência. No entanto o uso de corticosteróides no
choque permanece controverso. Diversos estudos reportam efeitos benéficos, diminuição da mortalidade e

73
melhora na reversão do choque em pacientes tratados com corticosteróides, enquanto outros não demonstram
benefícios resultantes da administração desses fármacos.
A utilização de corticosteróides no choque séptico tem ganho aceitação crescente entre os intensivistas médicos.
A justificativa para o uso desses fármacos no choque séptico é baseada em diversos estudos que evidenciaram
insuficiência adrenal relativa em pacientes nessas condições. Embora os resultados de diversos estudos sejam
conflitantes quando doses maciças são utilizadas durante períodos curtos, existe maior consenso atualmente em
relação ao fato de que a utilização de baixas doses de corticosteróides (especialmente a hidrocortisona) durante
um período prolongado (5 a 11 dias) é benéfica em pacientes com quadro de choque séptico (Annane et al., 2004;
Keh et al., 2004). Doses baixas de corticosteróides parecem ter efeitos hemodinâmicos benéficos caracterizados
por modulação do tônus vascular, a qual foi evidenciada pela menor necessidade de fármacos vasopressores.
Existem evidências cada vez maiores de que os corticosteróides em baixas doses regulam certas funções do
sistema imune ao mesmo tempo em que reduzem a resposta inflamatória, resultando em níveis mais baixos de
mediadores pró-inflamatórios como as interleucinas e o TNF sem, contudo provocar imunossupressão (Keh et al.,
2004). Finalmente, a terapia com corticosteróides em baixas doses foi associada à diminuição na taxa de
mortalidade do choque séptico e maior incidência de reversão do quadro de choque (Annane et al., 2004; Keh et
al., 2004). A hidrocortisona foi o glicocorticóide de eleição como adjuvante no tratamento do choque séptico. As
doses utilizadas foram de 200 a 300 mg por dia, fracionadas em três a quatro doses ou sob a forma de infusão
contínua. Levando-se em consideração que um homem adulto pesa em torno de 70 kg, calcula-se que a dose
média utilizada variou entre 3 e 4 mg/kg por dia; bem abaixo das doses usuais recomendadas para o tratamento
do choque (300 mg/kg). No entanto, estudos nessas condições realizados na medicina veterinária não constam na
literatura consultada, e o esquema de tratamento citado permanece uma interrogação em nosso meio.
Equilíbrio ácido-básico
Dependendo da gravidade e duração do quadro de choque, a ocorrência de metabolismo anaeróbico resulta em
acidose metabólica (Tobias & Schertel, 1992). Em algumas situações esse quadro pode ser resolvido
simplesmente pela melhora na pressão arterial e perfusão tecidual, as quais resultarão em diminuição do
metabolismo anaeróbico (Purvis & Kirby, 1994). Em outras situações, porém esse quadro pode persistir mesmo
após a estabilização hemodinâmica.
A maneira mais eficiente de verificar se há desequilíbrios do equilíbrio ácido-básico é através da hemogasometria.
Diversos autores recomendam o tratamento da acidose metabólica quando houver déficit de bases (DB) superior a
-10 mEq/l, antes do restabelecimento da volemia, ou superior a -5 mEq/l após a estabilização hemodinâmica
(Tobias & Schertel, 1992). A correção do déficit é feita pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio
(NaHCO3) de acordo com a fórmula:
mEq NaHCO3 necessários = 0,3 x P x DB,
sendo P o peso do animal em kg. Em caso da impossibilidade de realização de hemogasometria pode-se estimar
a quantidade de bicarbonato necessária baseado na gravidade do choque. Nos choques de graus leve, moderado
e severo deve-se administrar respectivamente 1, 3 e 5 mEq/kg (Tobias & Schertel, 1992; Purvis & Kirby, 1994). É
importante lembrar que a administração de bicarbonato deve ser lenta, ao longo de 30 minutos.
Apesar de diversos estudos recomendarem a correção da acidose metabólica no choque, existe pelo menos um
estudo em cães evidenciando que a correção do pH arterial com a administração de bicarbonato de sódio não traz
benefícios hemodinâmicos em si, sendo os efeitos benéficos após a administração desse fármaco resultantes da
administração de grandes quantidades de sódio e não da correção do pH (Benjamin et al., 1994).
Nutrição e glicemia
No choque desenvolve-se um metabolismo hiperdinâmico, especialmente no choque séptico e no paciente com
trauma associado ao choque. O requerimento energético nesses pacientes pode estar elevado em até 100%.
Associado ao fato que esses animais não estão se alimentando, desenvolve-se rapidamente um estado de
catabolismo celular e balanço nitrogenado negativo. A administração de glicose pode atenuar o catabolismo
celular durante um período de até 2 dias. Soluções contendo glicose a 2,5% até 10% podem ser tituladas para se
infundir glicose pela via intravenosa na dose de 0,5 a 2,0 g/kg/h. Deve-se manter a glicemia entre 100 e 200 mg/dl,
sendo a administração de insulina recomendada para evitar a hiperglicemia nesses casos. No entanto, a
administração de glicose é incapaz de suplementar as necessidades de um paciente com metabolismo
aumentado. Portanto deve-se realizar nutrição enteral ou, em caso de impossibilidade, nutrição parenteral. A
nutrição enteral apresenta a vantagem de minimizar a translocação bacteriana resultante da inatividade intestinal
(Tobias & Schertel, 1992; Raiser, 2005).
Protetores de mucosa
Lesões da mucosa do trato digestório são comuns no paciente em choque. Entre as causas relacionam-se a
hipoperfusão e hipóxia teciduais, produção de radicais livres de oxigênio, deterioração da barreira mucosa
protetora, entre outras (Haskins, 1992). Prostaglandinas sintéticas como o misoprostol, seqüestradores de radicais

74
livres como o superóxido desmutase e o sucralfato podem ser utilizados numa tentativa de minimizar as lesões na
mucosa do trato digestório. Antagonistas de receptores H2, como ranitidina e cimetidina, devem ser evitados uma
vez que modificam o pH gástrico e predispõe à colonização bacteriana (Raiser, 2005).
Coagulopatias
Tendo em vista que a CID é uma possibilidade no choque, esse quadro deve ser diagnosticado o mais
precocemente possível e a terapia adequada instituída. Deve-se lembrar que a terapia mais eficiente no
tratamento da CID é a estabilização hemodinâmica do paciente e a melhora na perfusão tecidual. No entanto, a
presença de anormalidades na coagulação ou trombocitopenia persistente após a estabilização do paciente
podem ser indicativas de CID. Estados de hipercoagulação podem ser tratados através da administração de
heparina pela via subcutânea, na dose de 100 U/kg a cada 4 ou 6 horas, ou pela infusão intravenosa na dose de
15 a 25 U/kg/h. Já nos estados de hipocoagulação o tratamento de eleição é a administração de plasma ou
sangue total frescos. Nesses casos deve-se fazer a administração concomitante de heparina para se evitar
estados de hipercoagulação (Haskins, 1992).
Diuréticos
A produção de urina pode ser considerada uma estimativa direta do fluxo sanguíneo renal. A existência de anúria
é sugestiva de baixa perfusão renal a qual pode resultar em falência desse órgão. Em caso de anúria persistente
após fluidoterapia agressiva recomenda-se a administração de diuréticos. A furosemida (2 a 6 mg/kg IV) e o
manitol (0,5 a 2,0 g/kg IV) são os diuréticos mais indicados nesses casos, podendo ser associados caso a
administração isolada não tenha obtido sucesso (Haskins, 1992; Raiser, 2005). Deve-se ter cuidado ao utilizar o
manitol no choque cardiogênico. Por ser um diurético osmótico, esse fármaco eleva o volume sanguíneo o que
não é benéfico num paciente com deficiência na bomba cardíaca. Pela mesma razão esse diurético não deve ser
utilizado em pacientes com sobrecarga de volume. Adicionalmente, o uso do manitol no choque séptico deve ser
cauteloso devido ao aumento da permeabilidade capilar, a qual poderia precipitar o extravasamento do manitol
para o interstício e resultar em edema intersticial (Purvis & Kirby, 1994).
Antagonistas Opióides
Existem evidências da participação de peptídeos opióides endógenos na patofisiologia de diversos tipos de
choque (Boeuf et al., 2003). Em um estudo em camundongos, Greeneltch et al. (2004) sugeriram que o
antagonista opióide naltrexona é capaz de diminuir a produção de TNF- , sendo sua administração benéfica no
choque séptico uma vez que essa citocina é considerada como um dos principais mediadores associados à
resposta inflamatória sistêmica. Uma meta-análise realizada com diversos estudos em pacientes humanos revelou
melhora hemodinâmica em pacientes tratados com naloxone (Boeuf et al., 2003). No entanto, a eficiência desses
fármacos no choque permanece incerta e apresenta o inconveniente de limitar o uso de opióides no controle da
dor devido ao antagonismo competitivo por receptores opióides.
Antagonistas de Receptores de Óxido Nítrico e Endotelina
Em um estudo realizado em camundongos submetidos ao choque séptico, a administração de antagonistas para
receptores do óxido nítrico (aminoguanidina) e da endotelina (bosentan) resultou em menor taxa de mortalidade e
reversão do quadro de hipotensão. Verificou-se ainda que a administração simultânea dos fármacos foi mais
eficiente e que o momento de administração parece ser essencial. Antagonistas do óxido nítrico são benéficos
durante a fase hiperdinâmica do choque séptico, enquanto os antagonistas da endotelina devem ser
administrados durante a fase hipodinâmica (Iskit & Guc, 2003).
Vasopressina
A vasopressina é um hormônio de origem pituitária que apresenta propriedades antidiurética e vasopressora.
Existem evidências da diminuição nos níveis plasmáticos de vasopressina durante o choque, especialmente no
choque distributivo (Morales et al., 1999), fato esse que poderia justificar a suplementação de vasopressina no
choque. De fato, a administração de vasopressina a cães submetidos ao choque hemorrágico não responsivo à
noradrenalina e angiotensina II (Morales et al., 1999). Estudos realizados em pacientes humanos em choque
séptico revelaram que a infusão de baixas doses de vasopressina reduziu o requerimento de vasopressores e
manteve a pressão arterial e o débito cardíaco em valores adequados. Adicionalmente, a vasopressina é capaz de
desencadear vasodilatação nos leitos vasculares pulmonares, cerebrais, renais e coronarianos, sendo essa
propriedade benéfica e não compartilhada por outros vasopressores (Holmes & Russell, 2004).
O uso da vasopressina parece ser uma perspectiva promissora, especialmente em casos de choque distributivo
não responsivos ao tratamento convencional. No entanto, mais estudos são necessários para se comprovar a
eficácia desse fármaco bem como a melhor forma de administração.
Outras Medidas/Tratamento Sintomático
Cada caso deve ser analisado individualmente para a necessidade de terapias complementares. O uso de
antibióticos é fundamental em pacientes portadores de choque séptico e em pacientes traumatizados. Cirurgias

75
para a remoção de focos de infecção (peritonite, piometra) devem ser realizadas assim que o paciente apresentar
condições de ser submetido ao procedimento. O uso de analgésicos na presença de dor, especialmente no
trauma, deve ser considerado, sendo os opióides os fármacos de escolha principalmente devido a menor
incidência de efeitos adversos no trato digestório e no rim.

76
Ressuscitação cardiopulmonar
Rodrigo Luiz Marucio e Stelio Pacca Loureiro Luna
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

- .
O primeiro relato na história da reanimação ocorreu em 850 A.C., onde na Bíblia em II Reis 4:34, é contada a
história de como o profeta Eliseu insuflou vida novamente no filho da mulher sulamita , apesar deste começo
prestigioso a respiração boca-a-boca não foi imediatamente aceita na prática médica, ao invés disto, os primeiros
métodos incluíam a flagelação (primeiros tempos), soprar fumaça no reto da vítima (1700), colocar a vítima de
bruços atravessada no dorso de um cavalo trotando (1800), e o método da compressão em pronação de Schafer
(1900). As modernas técnicas de ventilação boca-a-boca são baseadas em estudos efetuados na década de 50,
por Elam, Safar, Gordon e Redding. Em 1960, Kouwenhoven et al. descreveram o emprego bem sucedido da
massagem cardíaca com tórax fechado. As abordagens contemporâneas para reanimação existem desde 1966,
quando uma conferência da Academia Nacional de Ciências (EUA) – Conselho de Pesquisa Nacional criou
padrões consensuais para a realização da reanimação. Estes padrões vem sendo atualizados freqüentemente em
conferências organizadas pela American Heart Association (AHA) e European Resuscitation Council (ERC).
Na veterinária, em 1981, a American Animal Hospital Association (AAHA) publicou um protocolo de reanimação
cardiopulmonar. Muitas mudanças ocorreram em termos de conhecimento e tecnologia voltados para o cuidado e
abordagem do paciente veterinário que necessita de reanimação após parada cardiorespiratória (PCR). Este
capítulo visa mostrar estas mudanças e atualizar o protocolo de reanimação baseado em estudos recentes para
animais de pequeno porte.

/0
O termo reanimação cardiorespiratória ou ressuscitação cardiorespiratória são utilizados para designar o conjunto
de medidas específicas utilizadas no tratamento da parada cardiorespiratória. Embora o termo ressuscitação seja
o mais utilizado, o mais correto seria reanimação, pois ressuscitação está mais relacionado com termos religiosos.
O objetivo primário da reanimação é proteger a função cardiovascular e neurológica. Sobreviver não é apenas não
morrer; também envolve o retorno aceitável às funções neurológicas normais. Isto motivou pesquisadores a utilizar
o termo reanimação cárdio-cérebro-pulmonar (RCCP) que engloba todas as medidas terapêuticas que visam à
recuperação das funções cardiocirculatórias e respiratórias, sempre buscando a preservação da integridade do
sistema nervoso central.
Independente da etiologia da parada cardíaca, a realização sistemática de etapas fundamentais da RCCP pode
evitar lesões cerebrais irreversíveis.
Na parada cardiorespiratória (PCR) no paciente de pequeno porte, a taxa de prevalência é de 0,46% dos gatos, e
de 0,45% dos cães apresentados para exame no Colorado State University Veterinary Teaching Hospital (CSU
VTH). Na Universidade da Geórgia (EUA), entre 1980 e 1982, a sobrevivência com boa função neurológica era de
menos de 0,5%. Com a introdução gradual de cuidados de monitoração e terapia intensiva, a taxa de sobrevida
subiu para 5% em 1990. Young, 1992, entretanto, relata que a taxa de sobrevivência em cães é de 9 a 20% e em
gatos de 7 a 22%. A etiologia mais comum da PCR em gatos é o traumatismo, enquanto que a moléstia
respiratória é a etiologia mais comum em cães.
Identificar rapidamente uma emergência é o primeiro passo para a possibilidade do sucesso da reanimação. A
consciência é perdida dentro de 5 a 11 segundos após a cessação do fluxo sangüíneo cerebral. O cérebro é o
órgão mais susceptível a isquemia-hipoxia, em condições normais desenvolve serias injurias após 4 minutos de
parada cardíaca (em condições de temperaturas inferiores ou com a utilização de fármacos neuroprotetores, este
tempo pode se estender). Portanto, o diagnóstico precoce aliado aos procedimentos de reanimação, realizados de
maneira correta e ordenada, é a base para o restabelecimento da dinâmica respiratória e/ou cardiocirculatória.
Nesse sentido faz-se necessário treinamento constante e bem orientado da equipe de reanimação, em que cada
integrante sabe exatamente o que, como e quando fazer. A disponibilidade do material de reanimação é um fator
que também influencia a eficácia das manobras, portanto deve estar devidamente organizado e de fácil acesso
para diminuir o tempo gasto, o que possibilita a maior chance de êxito. Nele deve conter sondas endotraqueais,
laringoscópio, balão respiratório (AMBU), cateteres, soluções para fluidoterapia, uma caixa de material cirúrgico e
os fármacos utilizados para reanimação que serão descritos posteriormente. Uma tabela com as doses dos
fármacos com diversos pesos corpóreos pode ser aderida ao carrinho de anestesia, ou na maleta de reanimação
para facilitar e diminuir o tempo de administração dos fármacos.
Cada instituição deve ter uma área dedicada às manobras de RCCP. A área de indução anestésica ou uma sala
de terapia intensiva ou a sala cirúrgica são sugestões comuns.
O treinamento da equipe talvez seja um dos principais fatores para o sucesso da reanimação. O ideal seria um
número mínimo de cinco pessoas, mas nem sempre isto é possível. As divisões das tarefas podem ser da
seguinte maneira:

77
1ª.Pessoa: Líder, dita as regras e as manobras (drogas, procedimentos, etc), checa a efetividade do processo.
Responsável pela intubação endotraqueal. Pode assumir as funções do membro número três, pelo menos
inicialmente. É a pessoa que realiza as dissecações venosas, desfibrilação, toracotomia, etc. Também será o
responsável pela massagem cardíaca interna após a toracotomia.
2ª.Pessoa: Responsável pela ventilação e controle dos parâmetros respiratórios após a obtenção da via aérea.
3ª.Pessoa: Realiza as compressões torácicas externas.
4ª.Pessoa: Responsável pelas compressões abdominais.
5ª.Pessoa: Assegura que os métodos de monitoração sejam disponibilizados, faz administração dos fármacos e
carrega o desfibrilador, realiza as anotações de parâmetros clínicos.

1 1 . 21 3
A PCR é uma súbita e inesperada cessação da ventilação efetiva, resultando numa perda da consciência, e
exigindo a intervenção de emergência, para evitar o êxito letal. PCR pode ocorrer em virtude de disfunção
cardíaca ou respiratória primária, ou secundariamente a anormalidades que levam a uma deficiência circulatória e
ventilatória. Pacientes em fase terminal de doenças, como por exemplo, neoplasias com metástases ou
insuficiência hepática grave, não é recomendado a RCCP, pois nestes pacientes a PCR não é súbita e inesperada
e sim a fase terminal da doença.
A “European Resuscitation Council” considera uma lista de PCR reversíveis, definida como “4Hs” e “4Ts”, onde:
Os quatros “Hs” são:

1. Hipoxemia
2. Hipovolemia
3. Hiper/hipocalemia
4. Hipotermia
E os quatros “Ts” são:
1. Tensão torácica
2. Tamponamento cardíaco
3. Tromboembolismo
4. Toxicidade ou overdose de substâncias terapêuticas

Qualquer condição clínica que, em tese, conduza à hipóxia celular predispõe o paciente à PCR. Isto pode incluir
tanto a moléstia cardíaca primaria, resultante de débito cardíaco inadequado, e a vasoconstrição periférica, como
a patologia pulmonar primária conduzindo a desequilíbrio de ventilação-perfusão, derivações, ou uma barreira de
difusão ao nível dos alvéolos. Outros fatores que podem causar hipóxia tecidual são: a obstrução das vias
respiratórias (corpo estranho, traumatismo, edema, etc), hipoventilação, anemia, e vasoconstrição periférica
secundária ao choque. O músculo cardíaco e extremamente sensível à hipóxia e acidose.
Em pacientes severamente desidratados ou com hemorragia severa, quando entram num quadro de hipovolemia,
ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo cerebral podendo ocasionar à PCR.
Desequilíbrios acido-básicos e eletrolíticos predispõem o paciente à PCR, pois estimulam a liberação de
catecolaminas, que aumentam a automaticidade cardíaca e a taxa metabólica.
Agentes pré anestésicos e anestésicos que diminuem a função cardiorespiratória também podem induzir uma
PCR.

1
Os sintomas iniciais são: alterações respiratórias, cianose, hipotensão e um pulso irregular e fraco.
Com a PCR em pacientes acordados, haverá perda da consciência em 10 segundos, alguns movimentos de
deglutição podem ocorrer segundos após a PCR. As pupilas irão se dilatar e se tornarem fixas em torno de 30-45
segundos. O conhecimento de administrações medicamentosas anteriores é necessário para a avaliação do
diâmetro pupilar. A administração de bloqueadores ganglionares, epinefrina, ou atropina podem levar à dilatação
das pupilas. A dilatação pupilar não é um reflexo de lesão neurológica irreversível; deve ser interpretado mais
como indicador de terapia efetiva do que como indicador para abandonar os esforços na reanimação. A constrição
das pupilas quase sempre prevê uma técnica efetiva, sendo mais provável a sobrevivência.
O tempo de preenchimento capilar (TPC), mensurado por compressão digital na mucosa oral, pode estar normal
ou ate mesmo diminuído, dependendo da causa da parada. Se o tono vasomotor e o volume vascular estão
normais até o momento da parada, o TPC pode continuar normal (1 a 1,5 segundos) até a perda completa do
tônus vascular, secundariamente à hipóxia local. Em corações de cães experimentalmente induzidos à fibrilação, o
TPC se manteve normal até por 3 a 4 minutos após parada total.
A ausência de pulso palpável em artérias de fácil acesso (preferencialmente a femoral) ocorre no momento da
parada. Entretanto, a ausência de pulso pode ocorrer também em animais com débito cardíaco extremamente
deficiente e fluxo sanguíneo baixo devido à hipovolemia grave. Os sons cardíacos no cão cessam à pressão
sistólica de 50 mmHg. A ausência de som cardíaco pode indicar débito cardíaco inadequado, e não
necessariamente parada cardíaca.

78
Se o paciente estiver em um procedimento cirúrgico, a interação entre anestesista e cirurgião é fundamental para
o diagnostico da PCR. A ausência ou tonalidade escura do sangue no campo cirúrgico pode ser um forte indício
de PCR.
Para um perfeito diagnóstico da PCR, temos que verificar a somatória dos sintomas, de maneira rápida e precisa,
para não perder tempo e então iniciar os procedimentos de reanimação.
No paciente anestesiado, o eletrocardiograma, monitores de pressão, oximetria de pulso e capnografia podem
auxiliar no diagnostico, e são de extrema importância para as decisões a serem tomadas no tratamento da PCR.

4
O eletrocardiograma é fundamental para verificar o tipo de parada cardíaca, que pode ser por: assistolia
ventricular, dissociação eletromecânica (DEM), fibrilação ventricular, ou bradiarritimias ou taquiarritimias, todas
estas ocorrências levam a inadequado débito cardíaco, necessitando de uma imediata intervenção.
Assistolia Ventricular: caracterizada pela ausência de atividade tanto elétrica quanto mecânica, a partir dos
ventrículos. Eletrocardiograficamente, o distúrbio aparece como uma linha reta, ou com ondas P sem complexos
QRS. Pode ocorrer também como o resultado final de uma fibrilação ventricular ou DEM. É geralmente o resultado
de extensa isquemia do miocárdio. Em presença de assistolia ventricular, o prognóstico é sombrio.
Atividade Elétrica sem Pulso ou Dissociação Eletromecânica (DEM): é mais comum em gatos do quem em cães A
DEM é a continuação dos impulsos elétricos sem a atividade mecânica. As causas mais prováveis seriam uma
overdose de anestésicos, hipovolemia grave, descompensação cardíaca aguda, severa acidose ou hipoxemia. É
importante verificar a causa da DEM, para aumentar o sucesso na reanimação.
Fibrilação Ventricular: é a arritmia mais letal em cães e em seres humanos. É necessária uma massa miocárdica
crítica para manter a fibrilação, por isso a ocorrência em felinos e crianças é menor. A fibrilação ventricular se
caracteriza por uma atividade irregular e desorganizada, que resulta numa cessação imediata do débito cardíaco
efetivo. Aumenta a demanda de oxigênio pelo miocárdio em 3 a 5 vezes acima dos valores em repouso, pois ela
estimula a sístole sustentada, e portanto impede o fluxo sanguíneo coronariano e a liberação do oxigênio
miocardíaco. Geralmente a parada respiratória precede a parada cardíaca, mas em animais com fibrilação
ventricular podem permanecer respirando por alguns segundos após a parada cardíaca.
Arritmias: pode ocorrer um colapso cardiovascular durante qualquer episódio de bradi ou taquiarritmias.
Bradicardia pode resultar num débito cardíaco inadequado, e a taquicardia impede o enchimento diastólico
inadequado dos ventrículos, diminuindo assim secundariamente o débito.

5
A RCCP baseia-se em uma seqüência comumente denominada ABCD que consiste em:

A - “airway”: estabelecimento de uma via aérea


B - “breathing”: ventilação, respiração.
C - “circulation”: restabelecimento da circulação sanguínea, compressão cardíaca.
D - “desfibrillation, drugs or definitive therapy”: desfibrilação, uso de fármacos e terapia definitiva.

O ABC deve ser realizado imediatamente após o diagnóstico da PCR, permitindo a manutenção da perfusão dos
tecidos, que compreende o Suporte Básico à Vida (SBV). Após estes primeiros passos, a equipe deve realizar a
reanimação avançada ou suporte avançado da vida (SAV), que consiste na utilização de equipamentos adicionais
àqueles utilizados no suporte básico. Essa etapa compreende monitoração, desfibrilação cardíaca, obtenção de
via venosa, aplicação de fármacos, equipamentos e técnicas de ventilação e cuidados pós-reanimação.

56 7
O estabelecimento de uma via aérea deve ser a primeira preocupação do reanimador. Verificar se ela esta
desobstruída e íntegra é o primeiro passo. A língua deve ser tracionada, verificando a presença de corpos
estranhos e restos de alimentos ou líquidos regurgitados do estômago para a orofaringe. Uma vez constatada a
presença destes, uma limpeza rigorosa e, se necessário, aspiração deve ser instituídas, mantendo-se sempre a
cabeça e o pescoço estendidos com a finalidade de permitir livre passagem do ar para a árvore respiratória. Após
esse procedimento o paciente deve ser intubado com sonda de calibre adequado ao seu tamanho e a ventilação
artificial poderá ser iniciada. Se o paciente estiver sendo submetido à anestesia inalatória, deve-se desconectar o
aparelho da sonda endotraqueal, limpar o circuito repleto de gases anestésicos, esta limpeza é realizada com
oxigênio, e posteriormente reconectá-lo à sonda e instituir a ventilação.
Em alguns casos pode ser necessário uma traqueostomia de emergência, onde a intubação esteja dificultada ou
impossível de ser realizada, como por exemplo alguns casos de traumatismo, corpo estranho ou estenose de
traquéia.

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5 1 /0
Após o estabelecimento de uma via aérea, deve-se então instituir a respiração artificial de preferência com 100%
de oxigênio. Ela pode ser realizada através do aparelho de anestesia inalatória, do AMBU (ventilador manual), ou
ate mesmo a respiração boca-a-tubo ou boca-a-fucinho em ultimo caso. Inicialmente deve-se realizar duas
ventilações de um segundo a um segundo e meio cada, visualizando se ocorre expansão torácica. A freqüência
respiratória deve ser de 30 mov/min em animais acima de 10 kg e de 40 a 60 mov/min em animais abaixo de
10 kg. Lembrando que não se deve ventilar ao mesmo tempo das compressões torácicas, pois isto dificulta o
retorno venoso e aumenta a incidência de danos pulmonares.
Um analéptico respiratório, como cloridrato de doxapran, pode ser utilizado para estimular os centros bulbares,
assim como os quimioreceptores, na dose de 0,05 a 2 mg/kg por via intravenosa. Seu uso pode, contudo,
desencadear efeitos colaterais, como hipertensão, taquicardia, arritmias, rigidez muscular e vômitos.
Um ponto de acupuntura pode ser utilizado para estimular a respiração e os batimentos cardíacos, o VG 26 (Jen
Chung), que esta localizado na linha mediana do filtro nasolabial, em profundidade de 10 a 20 mm. Deve-se inserir
neste ponto uma agulha de acupuntura ou hipodérmica, estimulando-o, fazendo movimentos circulares por 30
segundos a 4 minutos ate obtenção do efeito.

5 /0
A massagem cardíaca pode ser de duas maneiras:
1- Massagem cardíaca externa (MCE)
2- Massagem cardíaca interna (MCI)
Existem três mecanismos envolvidos na geração de fluxo cerebral no animal que recebe tanto a compressão
externa quanto a interna. O objetivo final em qualquer um dos procedimentos é gerar fluxo sanguíneo oxigenado
de forma adequada ao cérebro e coração. Safar et al enfatizam a importância do fluxo cerebral sobre o miocárdio
na reanimação. O cérebro precisa de duas vezes mais fluxo por grama de tecido (100ml/g/kg) comparado ao
coração, para sustentar o metabolismo celular. As três teorias de geração de fluxo cerebral são:
1- Bomba cardíaca: com a MCE o coração é comprimido entre o esterno e as costelas fazendo com que o
sangue seja forçado antegradamente, devido a uma direta compressão cardíaca e oclusão valvular. Esta teoria
provavelmente seja verdadeira e eficiente na MCE em gatos e cães pequenos com cavidades torácicas
estreitadas e complacentes e na MCI independente do peso.
2- Bomba torácica (pulmonar): onde o fluxo é gerado pelo deslocamento da vasculatura pulmonar devido às
compressões torácicas durante a MCE e pela pressão das vias aéreas influenciadas tanto pelas compressões
externas quanto pelas internas. A compressão do tórax provoca o aumento da pressão torácica que é transmitida
a todas as estruturas vasculares intratorácicas, acarretando gradiente de pressão em relação às estruturas
extratorácicas. Quando a pressão do tórax é desfeita, a pressão intratorácica atinge valores inferiores à pressão
venosa e o sangue flui dos vasos extratorácicos para o tórax. Por meio de ecocardiografia foi demonstrado que a
mitral e a tricúspide permanecem abertas durante a reanimação cardiopulmonar e, assim, o coração funciona
somente como condutor passivo. A “bomba torácica” é o mecanismo mais importante na MCE em cães com mais
de 20 Kg.
3- Bomba abdominal: quando o fluxo na veia cava caudal é incrementado pela pressão exercida sobre o abdome
entre as compressões torácicas ou cardíacas, ou seja, é um complemento para o melhor êxito da bomba cardíaca
e torácica. Ele aumenta o enchimento cardíaco durante a diástole na RCCP, portanto aumentando o fluxo
sanguíneo total. Também melhora o fluxo arterial coronário já que aumenta a pressão aórtica diastólica (e
indiretamente a pressão coronária arterial).
A MCE é realizada com as mãos ou com aparelhos específicos, e não necessita de intervenção cirúrgica. Os
aparelhos ou dispositivos que realizam as MCE vem sendo utilizados com sucesso na medicina humana, mas na
veterinária seu uso ainda é restrito.
A MCE com as mãos é realizada da seguinte maneira: comprimir o tórax de animais pequenos (menores de 10
kg), lateralmente sobre o coração, de ambos os lados, para se obter os melhores resultados da bomba cardíaca
(compressão direta do coração). Entretanto, em animais maiores de 10 kg e naqueles onde a compressão direta
do coração não esta sendo efetiva em gerar fluxo sanguíneo, para se obter as vantagens da bomba torácica,
comprima o tórax na sua porção mais larga (que dependerá da forma de cada indivíduo ou comprima a totalidade
torácica em animais menores de 10 kg, escorregando o coração entre as duas mãos do massageador). Comprima
o tórax de maneira adequada, para ser efetivo deve haver pelo menos 30% de deslocamento ventral durante a
massagem.
A MCI necessita de incisão cirúrgica no quarto ou quinto espaço intercostal esquerdo, visualização do coração,
abertura do pericárdio, massagem cardíaca com uma mão ou com as duas, sendo que com a mão esquerda no
ventrículo direito e com os dedos da mão direita no ventrículo esquerdo. A MCI é mais indicada em animais acima
de 10 kg, ou em pacientes que estão em cirurgias com tórax aberto, ou quando a MCE não esta sendo efetiva. Em
estudos recentes, o clampeamento aórtico e a compressão direta sobre o coração foram capazes de gerar fluxo
sanguíneo cerebral e coronário que ocasionou 100% de ressuscitação eficiente e sugeriram frações de índice
cardíaco à estes tecidos, próximas de 90 a 95% dos valores normais.

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Wittnich et al cita dados de vários trabalhos onde a MCE foi comparada com a MCI, e demonstrou que o débito
cardíaco produzido pela MCE em cães com mais de 10 kg foi de 13%, contra 39% nos pacientes com peso
corporal inferior a aquele. Com a MCI, o débito foi, em média, de 49% nos cães mais pesados e 75% nos animais
leves. E outros estudos em cães revelaram que um índice cardíaco mínimo de um terço é necessário para se
preservar as funções do sistema nervoso central.
A freqüência de compressões deve ser em torno de 100 à 120 por minuto. A cada 5 compressões uma
ventilação deve ser realizada de maneira não simultânea.
Verificar a pressão através do pulso, ou Doppler, para diagnosticar se as compressões estão sendo efetivas, pois
caso ocorra ausência de pulso se faz necessário mudanças no procedimento.

% 8
A quase totalidade dos autores recomenda ventilar os pacientes antes de fazer a massagem cardíaca. Porém, a
ventilação artificial não faz circular sangue oxigenado para o cérebro e perdemos tempo valioso na abertura das
vias áreas e ventilação. É preferível chegar ao cérebro sangue pouco oxigenado do que nenhum sangue (no
cérebro, as reservas de O2 acabam em 10 segundos); por outro lado, a circulação proporciona a chegada de
glicose ao cérebro e retira os eletrólitos acumulados (3 a 5 min sem glicose podem provocar lesão cerebral
irreversível em pacientes em condições normais de PCR).
Se a asfixia não for a causa da PCR e há uma via aérea patente, os tecidos podem ser continuamente oxigenados
por mais 5 a 10 minutos, desde que o fluxo sanguíneo esteja sendo mantido pelas compressões torácicas. Sabe-
se que os cães podem manter uma saturação de oxigênio acima de 90% durante os primeiros 5 min de fibrilação
ventricular quando as compressões torácicas estão sendo realizadas sem a ventilação simultânea.
Caso a disponibilidade do material para intubação não esteja em mãos, deve-se iniciar as compressões até que o
paciente possa ser intubado para uma efetiva ventilação. A MCE por si só gera uma ventilação de baixa
qualidade, pois ao se comprimir o tórax gera uma pressão negativa e após a compressão permite a entrada de ar
ambiente passivamente, podendo ser suficiente para a oxigenação cerebral por alguns segundos. Esta técnica é
mais recomendada recentemente do que a respiração boca-fucinho, pois o ar ambiente possue cerca de 21% de
oxigênio e na respiração boca-fucinho a porcentagem de oxigênio expirado não ultrapassa 15%.
ABC OU CAB? O mais importante é rapidez e eficiência do reanimador na opção a ser escolhida.

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1-Desfibrilação
A “American Heart Association” recomenda primeiro desfibrilar os pacientes com PCR antes de iniciar o ABC, isto
devido a maior incidência de fibrilação ventricular em humanos. Na veterinária é recomendado desfibrilar quando o
diagnostico de fibrilação é confirmado através do eletrocardiograma. Caso esteja ocorrendo fibrilação ventricular, a
desfibrilação elétrica deve ser realizada. O sucesso da desfibrilação depende diretamente da duração da
fibrilação. Quando a desfibrilação elétrica é aplicada dentro de 30 segundos após o surgimento da fibrilação, foi
descrito um percentual de desfibrilação bem sucedida de 98%. Caso se permita que a fibrilação se prolongue por
mais de 2 minutos, o percentual de sucesso cai para 27%.
A energia liberada para a desfibrilação situa-se entre 4-5 Joules/kg externamente e 0,5-1,5 joules/kg direto no
coração. O posicionamento apropriado dos eletrodos permite que a onda de despolarização passe através do
ventrículo esquerdo de parede espessa, que compreende a maior parte do miocárdio. Um eletrodo deve ser
aplicado à esquerda do esterno, no sexto espaço intercostal, e o outro, dorsalmente à junção costocondral no
terceiro ou quarto espaço intercostal direito. Se possível tricotomia no local e umidificação com gel. Desligar o
eletrocardiograma antes do choque para evitar danificação do aparelho. Cuidado com substancias próximas, como
o álcool, para que seja evitada a combustão. Afastar as pessoas que estão próximas ao paciente por segurança.
O intervalo entre os choques deve ser de 3 minutos. Após cada choque sempre verificar se ele esta sendo
efetivo ou não.
A desfibrilação pode ser de maneira química, quando um desfibrilador elétrico não se encontra disponível. Os
fármacos que tem sido recomendado são: potássio, tosilato de bretílio, e uma mistura de acetilcolina com potássio.
Apenas esta mistura revelou-se ser efetiva em cães com fibrilação induzida experimentalmente. Infelizmente a
acetilcolina pode ser apenas adquirida como reagente de graduação química, não podendo ser recomendada para
uso clínico. A amiodarona (5 mg/kg IV) e a lidocaína (1mg/kg IV) podem ser uma alternativa.
A desfibrilação pode ser mecânica, através de um soco pré-cordial, na porção media do esterno. Este soco gera
um pequeno estimulo elétrico no coração que ainda pode reagir, podendo restaurar os batimentos em casos de
assistolia ventricular, e reverter a fibrilação ventricular de inicio recente.
2- Vias de administração dos Fármacos
Quatro vias de administração são comumente utilizadas: intravenosa, intracardíaca, endotraqueal e intra-óssea.
Via intravenosa (IV): as veias periféricas (cefálica e safena) são de difícil acesso quando o paciente já se encontra
em PCR, sendo a absorção nas veias periféricas limitado devido a vasoconstrição e fluxo sanguíneo deficiente.
Pode-se diluir os fármacos administrados em veias periféricas em solução salina estéril (5 a 10 ml). De acordo
com as normativas publicadas pela Associação Americana do Coração e com várias publicações veterinárias,
todos os fármacos apresentarão melhor eficiência se administrados por um acesso venoso central. Uma

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dissecação venosa rápida (cut down) na veia jugular e a inserção de um cateter de grosso calibre é recomendado
quando um grande volume deve ser infundido de forma rápida. A veia sub lingual também pode ser utilizada, mas
requer um pouco mais de experiência do reanimador.
Via intracardíaca (IC): não se recomenda esta via, pois existe o risco de laceração de grandes vasos coronarianos
gerando infarte agudo de miocárdio ou mesmo tamponamento cardíaco, alem disto, a RCCP tem que ser
interrompida para a administração. Se a adrenalina for depositada na musculatura cardíaca pode ocorrer fibrilação
imediata. Esta via somente é indicada quando o tórax e o pericárdio já estão abertos, devido a visualização direta
do coração. A injeção deve ser realizada no ventrículo esquerdo, e imediatamente após a administração deve-se
realizar uma pressão com o dedo indicador através do pericárdio sinusal transverso, ocluindo a aorta ascendente
realizando cinco a seis massagens no coração, esta manobra é mais efetiva que a via venosa central ou até
mesmo que a intracardíaca regular.
Via endotraqueal (ET): é extremamente eficaz, devido à tremenda área de superfícies para trocas entre os
alvéolos e capilares pulmonares. Esta via deve ser usada quando o acesso vascular ainda não foi estabelecido.
Os fármacos podem ser facilmente injetados através de um cateter urinário estéril ou com um cateter venoso,
aplicado no interior do tubo endotraqueal ate a proximidade da bifurcação bronquial principal. Os fármacos que
podem ser utilizados por esta via são: atropina, adrenalina, amiodarona, lidocaína e vasopressina. Nunca
administrar bicarbonato de sódio, pois este inativa os surfactantes causando atelectasia pulmonar. As doses dos
fármacos administrados por esta via são um pouco maiores do que as doses intravenosas e devem ser diluídas
em 5 a 10 ml de solução salina estéril seguida de ventilação positiva continua e imediata.
Via intra-óssea (IO): velocidade de absorção dos fármacos semelhante a via intravenosa, visto que o espaço
intramedular é confluente com o sistema vascular. Uma agulha de medula óssea ou agulha espinhal ou ate
mesmo agulha hipodérmica, pode ser inserida na porção proximal da tíbia, ou na fossa trocantérica maior do
fêmur para a administração dos fármacos e da fluidoterapia.
3- Fármacos
Pesquisas demonstram que a cada ano novos conceitos sobre a utilização dos fármacos vem sendo
questionadas. Não existe uma regra única, cada caso e um caso, e cabe ao reanimador decidir que fármaco deve
ser utilizado no momento certo, e qual seria o mais indicado de acordo com a clinica que o paciente apresenta,
buscando restabelecer a hemodinâmica. O reanimador deve ter familiaridade com o fármaco e saber seu
mecanismo de ação e seus efeitos colaterais.
Epinefrina (adrenalina): possue efeitos e -adrenérgicos e de acordo com a AHA e ERC é o fármaco de
escolha para o tratamento da parada cardíaca, mas existem controvérsias, pois o uso dela esta associada com o
aumento de consumo de oxigênio pelo miocárdio, devido a sua estimulação -adrenérgica. Mas seu efeito
exerce vasoconstrição arterial aumentando a pressão diastólica e melhorando o fluxo sanguíneo cerebral. Na
veterinária, altas doses tem sido recomendadas (até 0,1-0,2 mg/kg IV), porem a ERC em humanos recomenda
doses convencionais (0,01 a 0,02 mg/kg IV), pois não consideraram os resultados satisfatórios com as doses
altas, causando efeitos prejudiciais como hipertensão sistêmica e intracraniana, hemorragia miocárdica ou
necrose, sugerindo cuidado na defesa da terapia com dose alta de epinefrina. Pela via endotraqueal pode-se
utilizar a dose alta e diluir em 5 a 10 ml de solução salina estéril. Caso não se obtenha sucesso com a primeira
aplicação, pode-se reaplicar a cada 3 minutos. A adrenalina é recomendada em todos os tipos de parada cardíaca
(Fibrilação, Assistolia e DEM).
Anticolinérgicos (atropina): atuam na inibição do sistema nervoso parassimpático, diminuindo a ação do nervo
vago sobre o coração. O aumento da freqüência cardíaca se deve através do bloqueio dos receptores
muscarínicos cardíacos, porém a pressão arterial pouco é afetada, visto que a maioria dos vasos de resistência
carece de inervação colinérgica. São indicados em casos de assistolia, DEM e bradicardia grave, pré ou pós-
parada cardíaca. A atropina, em doses muito baixas, causa bradicardia paradoxal, em virtude de uma ação
central, aumentando a atividade vagal. As doses recomendada de atropina é 0,02 a 0,04 mg/kg/IV
Dopamina: não e um fármaco de escolha no momento da parada cardíaca. É um precursor da noradrenalina. É
indicada após o restabelecimento da circulação sanguínea para uma melhora do fluxo renal e aumento da pressão
arterial. Seus efeitos predominantes são dose dependente, produzindo efeitos beta, alpha e dopaminérgicos. É
sempre administrada na forma de infusão continua, as doses baixas produzem efeitos dopaminérgicos (2 a 5
µg/kg/min), causando vasodilatação esplênica, renal, mesentérica, coronariana e cerebral. As doses
intermediarias produzem efeitos -adrenérgicos (5 µg/kg/min), produzindo aumento da contratilidade cardíaca,
freqüência cardíaca, pressão arterial e com as doses altas predominam os efeitos -adrenérgicos (10 µg/kg/min),
sendo esta dose a mais recomendada nas PCR, promovendo o aumento da resistência vascular sistêmica e da
pressão arterial. Porem, assim como a adrenalina, a dopamina pode induzir arritmias, incluindo fibrilação
ventricular.
Dobutamina: e uma amina vasoativa com efeitos predominantemente -adrenérgicos, aumenta o debito cardíaco
e diminui a resistência vascular sistêmica. Aumenta também a contratilidade miocárdica, com isto eleva o
consumo de oxigênio pelo miocárdio. Não e muito utilizada nas PCR, pois não possue efeitos -adrenérgicos.
Utilizada somente na fase pós-reanimação com o intuito de elevar a pressão arterial. A dose é de 2 a 10 µg/kg/min
IV.
Noradrenalina: possue efeito simpatomimético de ação direta, atuando em receptores -adrenérgicos, porém,
menos potente que a adrenalina. Mas não atua em receptores . Podendo ser utilizada nas PCR.

82
Vasopressina: e um análogo do hormônio antidiurético (ADH), e vem demonstrando uma promissória alternativa
durante a PCR. A AHA e a ERC propõem a vasopressina como uma alternativa à adrenalina em casos de
fibrilação ventricular refratária ao choque. Ela aumenta o fluxo sanguíneo e o oxigênio cerebral, e em estudo
clínicos, demonstrou o aumento da circulação espontânea em pacientes submetido a RCCP. Tem uma ação mais
rápida que a epinefrina, uma meia vida de 10 minutos e uma duração de 20 minutos. A dose é de 40 UI/kg IV e
endotraqueal. Pode ser utilizada junto com a adrenalina na primeira administração de um vasopressor.
Sensibilizadores dos canais de cálcio (levosimedan): são fármacos que estão sendo investigados e que estão
demonstrando ser uma alternativa mais segura nas PCR, principalmente no período pós-reanimação. Possuem
efeitos noradrenérgicos, atuando na troponin C, aumentando a sensibilidade do miocárdio ao cálcio, tendo efeito
inotrópico positivo, não aumentando o consumo de oxigênio pelo miocárdio. A dose é de 20 µg/kg IV ou infusão de
0,4 µg/kg/min IV.
4- Outros Fármacos
Cálcio: indicado somente em pacientes que apresentam hipocalcemia, hipercalemia, toxicidade de bloqueadores
de cálcio. O Cálcio causa um vasoespasmo coronariano e favorece a isquemia do miocárdio, podendo ter efeitos
deletérios, principalmente nas áreas isquêmicas do cérebro e do coração, e há evidencias de que a inibição do
acumulo de cálcio intracelular pode ser mais benéfica do que o aumento da sua concentração.
Magnésio: é recomendado para fibrilações ventriculares refratárias, ou em pacientes com hipomagnesemia. Dose
0,1 mmol/kg IV.
Antiarrítmicos: devem ser utilizados quando a fibrilação ventricular é refratária ao choque, ou quando os agentes
vasopressores (ex: epinefrina) induzem arritmias. A amiodarona (dose: 5 mg/kg IV), classificada como
antiarritimico da classe III, é a primeira escolha possue uma ação eletrofisiológica, incluindo efeitos no bloqueio
dos canais de cálcio e bloqueio da atividade alpha e beta adrenérgica,. A lidocaína (dose: 1mg/kg IV em cães e
0,5 mg/kg IV em gatos) e a procainamida podem também ser utilizadas com este propósito, principalmente quando
não se obteve resultados com a amiodarona.
Bicarbonato de sódio: indicado somente nos casos onde existe uma acidose metabólica pré-existente ou quando
se faz o uso de aparelhos de hemogasometria que comprovem a necessidade do seu uso. Durante PCR
desenvolve-se tanto acidose metabólica como respiratória, o metabolismo anaeróbico que ocorre durante períodos
prolongados de hipóxia gera acido lático, enquanto a parada respiratória provoca acumulo de dióxido de carbono.
A acidose pode agravar a parada cardíaca, por diminuir a automaticidade do coração, a contratilidade miocárdica
e a responsividade às catecolaminas, bem como baixar o limiar de fibrilação ventricular e aumentar a resistência
vascular pulmonar. A ventilação inadequada do paciente é o principal fator no desenvolvimento de acidose
refratária. As instituições imediatas da ventilação artificial e massagem cardíaca são eficazes para impedir a
acidose grave, tornando desnecessária a terapia com bicarbonato de sódio. Por outro lado, em RCCP prolongada
(20 minutos), pode exigir o uso do bicarbonato para reverter à acidose persistente. Infelizmente, é difícil saber
exatamente quando utilizar, pois seu uso excessivo pode causar problemas, como alcalose metabólica,
hiperosmolaridade, aumento da PaCo2, deslocamento da curva de dissociação da oxiemoglobina para esquerda
com resultante diminuição de oxigênio para os tecidos. Caso disponha de um aparelho de hemogasometria, uma
amostra de sangue arterial ou venoso pode orientar a terapia com bicarbonato, sua administração e necessária
quando o pH estiver abaixo de 7,10. O bicarbonato de sódio não deve ser combinado com soluções que
contenham sais de cálcio ou catecolaminas (epinefrina), pois isto precipita o primeiro e inativa o ultimo. A dose
empírica do bicarbonato de sódio é de 0,5 a 1 mEq/ kg IV, deve ser diluído em solução salina e administrado
lentamente para evitar acidose paradoxal.
Corticosteróides: sua eficácia não e totalmente comprovada, mas existem autores que indicam o uso de
corticóides em doses relativamente altas (dexametasona 2 mg/kg ou hidrocortisona 50 mg/kg IV). Acredita-se que
os corticóides permitam que haja uma liberação maciça de ATP na mitocôndria das células miocárdicas
isquêmicas e permita que ocorra um retorno à função celular.
Fluidoterapia: não deve ser administrada agressivamente, a menos que a hipovolemia (choque hipovolêmico ou
hemorrágico) seja um fator precipitante, nestes casos a reposição com fluido colóide (Hestastarch 6%, 4 ml/kg)
apresenta melhores resultados do que a infusão única de cristalóides (Ringer lactato, por exemplo), isto porque os
colóides são constituídos de macromoléculas e sua permanência nos vasos sanguíneos é mais duradoura do que
os cristalóides que não permanecem na circulação por mais de uma hora e contribuem para o edema cerebral
grave. Nos demais casos, deve-se administrar uma fluidoterapia de manutenção (5 ml/kg/hora de soluções
cristalóides).

151 1

• Diagnóstico da PCR.
• Soco pré-cordial
• A: estabelecer a via área respiratória do paciente com sonda endotraqueal de calibre adequado

83
• B: instituir duas ventilações iniciais para verificar a complacência respiratória, e posteriormente 15 a 30 ventilações
por minuto.
• C: iniciar massagem cardíaca externa (MCE), 100 a 120 massagens por minuto. Pacientes abaixo de 10 kg
decúbito lateral, e acima de 10 kg decúbito dorsal. Solicitar a caixa de material cirúrgico para uma possível
toracotomia e conseqüente massagem cardíaca interna (MCI), principalmente em pacientes onde a MCE não esta
sendo responsiva. Pacientes com peso superior a 20 kg a MCI é mais indicada.
• Solicitar a um ajudante que comprima o abdômen.
• Verificar o pulso.
• Solicitar a um ajudante para monitorar o paciente (eletrocardiograma e Doppler), caso verifique fibrilação
ventricular, o uso de um desfibrilador se faz necessário.
• Solicitar ao ajudante para estabelecer uma via para administração de medicamentos. Caso o acesso venoso
esteja retardando, administração endotraqueal pode ser requerida.
• Adrenalina 0,1-0,2 mg/kg (sem disponibilidade de desfibrilador 0.01 mg/kg) e vasopressina 40 UI/kg IV ou
endotraqueal independente do tipo de PCR. Diluídas em 5 a 10 ml de solução salina estéril.
• Continuar as massagens por 3 minutos
• Verificar o eletrocardiograma, se os eletrodos estão devidamente posicionados. Identificar o tipo de parada
cardíaca. Fibrilação ventricular (caso não disponha de um desfibrilador) administrar amiodarona 5 mg/kg ou
Lidocaína sem vasoconstritor 1 mg/kg IV ou endotraqueal. Assistolia ou DEM administrar atropina 0,02 mg/kg IV
ou 0,04 mg/kg endotraqueal.
• Continuar as massagens por mais 3 minutos.
• Sem resultados satisfatórios, mais 0,1-0,2 mg/kg de adrenalina (sem disponibilidade de desfibrilador 0.01 mg/kg).
• Fluidoterapia agressiva em casos de choque hipovolêmico ou hemorrágico.
• Continuar as massagens por no mínimo 20 minutos. Embora tem autores que indicam um RCCP por uma hora.
Caso não esteja sendo responsiva durante este período pode-se abandonar e decretar óbito do paciente.

• Caso a circulação retorne. Estabelecer o suporte avançado da vida. Verificar os sinais clínicos (TPC, diâmetro
pupilar, freqüência cardíaca e respiratória, pulso) e estabelecer a hemodinâmica do paciente usando os fármacos
de maneira correta.

• Hemogasometria: estabelecer o equilíbrio hidro-eletrolítico e acido básico. Reposição de bicarbonato de sódio,


cálcio e magnésio se necessário.

• Identificar e tratar as complicações pós-reanimação, como por exemplo: arritmias cardíacas, fratura de costela,
distúrbios respiratórios, edema cerebral, hipotermia e outros.

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Após a reanimação, podem ocorrer recidivas nas horas subsequentes. O edema cerebral é a complicação de
maior ocorrência e, portanto, o acompanhamento e a monitoração devem ser intensos. Podem ser empregados os
bloqueadores de canais de cálcio para reverter o vasoespasmo cerebral e evitar o influxo de cálcio intracelular; o
uso de corticosteróides e de manitol pode ser indicado também nestes casos.
O suporte ventilatório, pressórico (manter a pressão diastólica acima de 60 mm Hg), e suporte volêmico são
recomendados.
A oxigenoterapia deve ser empregada com máscara ou intranasal por até 24 horas pós-reanimação. A
temperatura corporal deve ser monitorada e controlada também.
A fase de recuperação de uma RCCP pode levar semanas a meses. Alguns pacientes podem desenvolver
cegueira cortical ou outras disfunções graves do SNC. São necessárias avaliações neurológicas diárias,
procurando-se observar a reatividade pupilar, a resposta a estímulos sonoros, as respostas motoras e o padrão
respiratório. Estes exames seqüenciais e de rotina é a única maneira de se encontrar pistas que possam
influenciar na decisão de manter estes casos onde os animais estão apenas vegetando, ou indicar a eutanásia,
sendo esta uma decisão a ser tomada pelo proprietário. Em analises experimentais, o edema cerebral intracelular
leva aproximadamente quatro horas para ocorrer após uma RCCP prolongada (15 minutos pelo menos), e ele
pode persistir por pelo menos quatro dias. Com esta informação parece ser justificável dar aos pacientes com
seqüelas neurológicas graves, pelo menos cinco a sete dias de recuperação intensiva após a reanimação,
monitorando todos os sinais vitais e promovendo cuidados de enfermagem rígidos.

84
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86
FARMACOLOGIA DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

STELIO PACCA LOUREIRO LUNA

Histórico [1]
Na natureza diversas substâncias são capazes de bloquear o canal de sódio, impedindo a
despolarização da membrana neuronal, base do mecanismo de ação dos anestésicos locais. Dentre estas
substâncias estão a tetradoxina, que é derivada do peixe tetraodontiforme marítimo, popularmente conhecido
como baiacú e a saxotoxina, originária de dinoflagelados. Entretanto estas substâncias apresentam fixação muito
prolongada à superfície externa da membrana, além de grande potência, que impedem seu uso, dada a
toxicidade.
O primeiro anestésico local (AL) utilizado foi a cocaína, extraída da planta Erythroxylon coca,
amplamente utilizada pelos índios Incas do Peru, com finalidade estimulante. Em 1860, Niemann, isolou o
alcalóide da cocaína e observou seu efeito AL. Apenas em 1884, Koller utilizou o fármaco para anestesia tópica
oftálmica, sendo que ao mesmo passou a ser usado como anestésico local clinicamente. Corning, em 1985,
realizou a primeira anestesia espinhal subaracnóide em um cão e, no mesmo ano, McLean utilizou a cocaína para
bloqueio nervoso em membro de eqüino, ambos inaugurando o uso de anestésicos locais em animais. Freud,
nesta mesma época, estudou os efeitos fisiológicos para combater a síndrome de abstinência de viciados em
morfina, causando assim o primeiro caso de dependência de cocaína, além de pessoalmente ter sido um usuário
da mesma.
Devida à alta toxicicidade e a possibilidade de dependência da cocaína em seres humanos, novos
anestésicos locais foram pesquisados. Em 1905 foi sintetizada a -procaína por Einhern. Na década de 40 a
lidocaína e de 60 a bupivacaína. Recentemente, no final da década de 80, foi lançada a ropivacaína.

Definição [1]
AL é toda substância capaz de bloquear, de maneira reversível, os impulsos nervosos aferentes,
especialmente aqueles que conduzem os estímulos dolorosos, no local de sua aplicação, causando perda
temporária da sensibilidade dolorosa.

Generalidades [1]
Além de meios mecânicos, como compressão do feixe nervoso, e físicos, como resfriamento, de
anestesia local de forma transitória ou permanente, há os meios químicos que podem causar maior ou menor
intensidade e duração. Dentre estes, há as fenotiazinas, os beta-bloqueadores, como o propranolol, e venenos
protoplasmáticos de ação muito prolongada ou irreversível, como o álcool, fenol ou sarapin, utilizados em casos de
pacientes terminais, sofrendo de dor intensa e de difícil tratamento ou para neurólise química em eqüinos, em que
se requeira insensibilidade de membros por um período muito prolongado.

Química [1]
Os AL são constituídos de três cadeias descritas na Tabela 1 e exemplificadas para a lidocaína e
procaína na Figura 1: um grupo aromático não saturado, normalmente caracterizado pelo anel benzênico, ligado a
uma amina, na sua maioria terciária, por meio de uma cadeia intermediária, éster ou amida.
O grupo aromático, por ser lipofílico, se une aos lipídeos da membrana celular e o grupo amina às
proteínas. O ácido para amino butírico (PABA) pode funcionar como um hapteno, produzir uma reação antígeno-
anticorpo e desencadear reações alérgicas ou anafiláticas. Os anestésicos com grupamento éster são facilmente
hidrolisáveis pela pseudocolinesterase hepática e plasmática, apresentando duração de ação mais curta,
enquando que os de grupo amida são de metabolismo mais lento, pelo sistema microssomal hepático.

87
Grupo aromático Cadeia Grupo amina
intermediária CH3
CH3 O
CH2

NH C CH2 N

CH2
CH3
CH3
Xilidina Amida Amina terciária
CH3
O
CH2

NH2 C O CH2 CH2 N

CH2

PABA Éster Amina secundária


CH3

Por serem pouco solúveis em água, os anestésicos locais são disponíveis sob a forma de sal, por meio
de uma reação de uma base fraca (amina) combinada a um ácido forte (HCl), formando um sal solúvel (cloridrato)
e solução de baixo pH (Figura 2). Ao serem injetados nos tecidos, tanto a forma de base, como a de cátion estarão
disponíveis e cada uma delas predominará de acordo com o pH local, sob a forma de base não ionizada,
lipossolúvel e responsável pela difusão nos tecidos e a forma de cátion, ionizada e farmacologicamente ativa.
Desta forma, há necessidade de um equilíbrio entre as duas formas, tanto para penetração do AL nos tecidos, sob
a forma de base, como para o desencadeamento do efeito farmacológico, conferido pela forma de cátion.

Anatomia nervosa [1]


O neurônio, unidade celular do nervo periférico, é composto do axoplasma, responsável pelo
metabolismo, e membrana celular, determinante do funcionamento da célula nervosa, apresentando as
propriedades de excitabilidade e condutibilidade.
Para atingir o tecido nervoso, o anestésico local tem que ultrapassar várias estruturas: o epineuro, que é
um tecido conjuntivo frouxo que agrega vários feixes de fibras, contendo vasos que irão nutrir o nervo; o perineuro,
que são agregados de grupos de fibras em fascículos e o endoneuro que reveste cada fibra ou axônio (Figura 3).

Todas as fibras nervosas são envoltas por células de Schwann. As não mielinizadas são de condução
mais lenta, contendo 5 a 20 fibras por células de Schwann, enquanto que as mielinizadas são de condução mais
rápida, do tipo saltatória, devido à camada de mielina, que é uma membrana de Schwann modificada, envolvendo
cada neurônio (Figura 4). Os canais iônicos distribuem-se ao longo dos axônios nas fibras não mielinizadas e se
restringem aos nodos de Ranvier, caracterizados por interrupções das membranas de mielina nas fibras
mielinizadas.

Estrutura da membrana celular [1]


A membrana celular é formada por uma camada dupla de fosfolipídeo com grupos polares hidrofílicos,
dispostos externamente. Nesta matriz lipídica, flutuam moléculas de colesterol e proteína globular com cálcio. Os
canais transmembrana estão associados às moléculas de proteína helicoidais maiores, que se estendem sobre

88
toda a largura da membrana (Figura 5). A água preenche os canais permitindo o fluxo iônico através da membrana
(Singer & Nicholson 1972).

Condução Nervosa [1]


Os sinais nervosos são conduzidos ao longo das fibras nervosas por potenciais de ação, caracterizados
por alterações dos gradientes elétricos da membrana celular, a partir de uma rápida inversão do potencial de
repouso negativo, que é ao redor de – 90 mV. Tal fato ocorre pela penetração de íons sódio para o meio
intracelular, através dos canais de sódio. Na seqüência o potencial de ação se move ao longo da fibra
desmielinizada até a extremidade da mesma. No caso das fibras mielinizadas, a condução é saltatória, de um
nodo de Ranvier a outro. Após a despolarização, ocorre fechamento dos canais de sódio e saída lenta do potássio
por meio de seus canais, repolarizando a membrana em ao redor de –95 mV. A seguir a bomba de sódio e
potássio da membrana restabelecem a distribuição iônica transmembrana original.

Farmacocinética [1]
Vários fatores interferem na farmacocinética dos ALs (Tabelas 2A e 2B). Quanto maior a ligação às
proteínas plasmáticas, maior a duração de ação, dada a menor disponibilidade do fármaco sob a forma livre.
Quanto maior a lipossolubilidade do AL e a concentração no local de aplicação, maior a difusibilidade. Uma maior
quantidade da forma de base, que é lipossolúvel, torna o período de latência menor e mais intenso o bloqueio,
dada a maior difusão. O pKa, pH de equilíbrio entre a forma inonizada e não ionizada, dos ALs varia entre 7,6 e
8,9, tendo em vista que são compostos químicos de base fraca. Assim a forma predominante em pH fisiológico, é
a catiônica. Quanto mais próximo do fisiológico (7,4) for o pKa do AL, maior o equilíbrio entre a forma de base e de
cátion, facilitando tanto a penetração, como o efeito farmacológico. Em meio ácido, como no caso de tecido
inflamado, abcessos, uso de adrenalina, que torna o pH da solução mais ácido, isquemia e acidose local, ocorre
menor difusão do AL e conseqüentemente seu efeito é prejudicado.

Absorção e distribuição [2]


A absorção e duração de ação do AL dependem de vários fatores descritos a seguir:
1) Vascularização do local: é maior em tecidos altamente irrigados e que possum alta atividade metabólica,
como o músculo intercostal, músculo masseter, cauda e mucosas. Desta forma ao se aplicar o AL nestes tecidos,
a absorção, o período de latência e a duração serão mais rápidas;
2) Vasodilatação local: a maioria dos ALs causa paralisia vasomotora, sendo que as fibras autônomas são
mais rapidamente bloqueadas, ocorrendo vasodilatação, aumento do fluxo sangüíneo local e maior absorção para
a circulação sangüínea;
3) Lipossolubilidade: quanto maior a lipossolubilidade do AL, menor o período de latência, já que o mesmo
terá maior penetração, duração e potência, pois o fármaco demorará mais tempo para ser removido da membrana
celular;
4) Velocidade de metabolismo: quanto mais rápido o metabolismo, menor a duração de efeito. Os fármacos
contendo em sua fórmula o grupo éster são mais rapidamente metabolizados, pois além do fígado, sofrem
metabolismo pelas pseudocolinesterases plasmáticas;
5) Concentração/dose: proporcionalmente quanto maior a dose e a concentração, mais rápida será a
absorção e mais longa a duração. Assim, pode-se adequar a concentração a ser utilizada de acordo com o tempo
de bloqueio anestésico requerido, usando-se concentrações mais altas para cirurgias mais prolongadas.
6) Uso de vasoconstrictores, como a adrenalina: este fármaco causa vasoconstrição, produzindo absorção
mais lenta, maior período de latência, maior tempo de ação e menor toxicidade, possibilitando o uso de doses ou
concentrações maiores dos ALs. Existem soluções comercialmente disponíveis de ALs já contendo adrenalina,
mas caso seja necessário adicioná-la, a concentração utilizada é de 1:200.000, diluindo-se 0,1 ml solução
milesimal de adrenalina para cada 20 ml de AL. Concentrações mais altas causam risco de excitação simpática,
acidose local, hipoxia e necrose. As soluções de AL contendo adrenalina não devem ser usadas em extremidades,
como em membros, cauda e ponta de orelha, pois podem reduzir de tal forma o fluxo sangüíneo local, a ponto de
causarem necrose. Deve-se também evitar o uso destas soluções em bordas de feridas pelo mesmo motivo.
7) Alcalinização dos ALs: pelo aumento do pH da solução, a adição do bicarbonato, reduz o período de
latência, aumenta a penetração e a difusão longitudinal, entretanto o seu uso clínico é questionável. Pode ser
utilizado na concentração de 0,3 ml bicarbonato a 5% para cada 20 ml anestésico, 0,12 mEq de bicarbonato para
10 ml bupivacaína e 1 mEq para cada 10 ml de lidocaína.

89
8) Hialuronidase: esta enzima mucolítica, também poderia aumentar a difusão de ALs para o local de ação,
entretanto pode aumentar a toxicidade. Desta forma, a relação custo-beneficio de seu uso é limitada.

Além dos fatores citados anteriormente, a duração de ação dos ALs depende do tipo de estrutura nervosa que
será bloqueada. Por exemplo, dado ao contato rápido e direto do AL com a medula na anestesia subracnoide, o
período de latência é muito menor que para a anestesia epidural ou bloqueio de nervos periféricos, tendo em vista
as varias barreiras que o AL tem que ultrapassar. O tempo de bloqueio na anestesia infiltrativa está descrito na
Tabela 3 e na anestesia epidural na Tabela 4.

Transferência Placentária [2]


Os fatores que vão interferir na transferência de ALs para os fetos são similares aos descritos
anteriormente para absorção e distribuição dos fármacos, dentre eles: o gradiente de concentração entre
circulação materna e fetal, tamanho da fração livre do fármaco no plasma, ou seja não conjugada à proteína
plasmática, o grau de ionização e a lipossolubilidade da fração não ionizada. A susceptibilidade e o metabolismo
fetal é igual ao materno, porém no feto ocorre maior acúmulo do fármaco no fígado, devido ao menor metabolismo
e cérebro, pela menor quantidade de outros tecidos adiposos.

Biotransformação e excreção [2]

Os fármacos do grupo éster são hidrolizados primariamente pela pseudocolinestease plasmática. Os


produtos do metabolismo podem ser excretados diretamente pelo rim ou ainda serem transformados
metabolicamente. O metabolismo dos fármacos tipo amida, como a lidocaina, é mais complexo, podendo ser
parcialmente degradados por hidrólise plasmática, porém sofrem principalmente dealquilação no sistema
microssomal hepático e excreção urinária. A bupivacaina também sofre o mesmo processo, entretanto, é
parcialmente metabolizada por conjugação com o ácido glicurônico, o que pode ser um problema em gatos, que
possuem limitada capacidade de formar conjugados glicuronídicos (ADAMS).
A prilocaina é metabolizada em ortotoluidina e capaz de oxidar a hemoglobina em metahemoglobina,
causando metahemoglobinemia, entretanto tem pouco uso em medicina veterinária. Fatores que reduzem o fluxo
sangüíneo hepático podem prolongar o metabolismo dos ALs. Da mesma forma, a urina alcalina pode retardar a
eliminação dos metabólitos dos ALs. Devido ao caráter alcalino do mesmo, sua eliminação é favorecida pela
acidificação da urina. Pequena quantidade é excretada pela bile.

Farmacodinâmica [1]
Mecanismo de Ação do AL [2]
O local de ação do AL é na membrana celular, por meio do impedimento tanto da geração, quanto da
condução do impulso nervoso.

Seqüência do Bloqueio Anestésico [3]:


1) Expansão da membrana pela base, por aumento da pressão lateral na fase lipídica e incremento da
desordem da membrana, levando a compressão dos canais de sódio.
2) Ligação do cátion ao sítio receptor, deslocamento do cálcio, por ligação do AL à superfície interna da
membrana, no orifício interno do canal de sódio.
3) Bloqueio do canal de sódio
4) Menor condutância ao sódio
5) Depressão da intensidade de despolarização elétrica
6) Falha em alcançar o potencial limiar
7) Bloqueio no desenvolvimento do potencial de ação propagado
8) Bloqueio na condução
Uma excessiva concentração de AL pode causar hiperdistensão da membrana e ruptura de sua
arquitetura.

90
Alguns fatores interferem no bloqueio nervoso. Por exemplo, o aumento da concentração de cálcio no
meio que banha o nervo, reduz o bloqueio da condução produzido pelo AL, já que o cálcio altera o potencial de
superfície da membrana, diminuindo o grau de inativação dos canais de sódio. Desta forma, o limiar de estímulo
elétrico da membrana é diminuído e a membrana se torna mais excitável. O AL bloqueia a liberação de íons cálcio,
atuando como estabilizador de membrana.

Sensibilidade diferencial das fibras nervosas [2]


Os ALs bloqueiam qualquer estrutura excitável, ou seja todos os nervos. Portanto, além do bloqueio da
nocicepção, ou perda da sensação dolorosa, também pode ocorrer bloqueio das fibras do sistema nervoso
autônomo e bloqueio motor. O bloqueio do canal de sódio pelo cátion é freqüência dependente. Quanto maior a
freqüência ou número de impulsos, mais rápido o bloqueio, pois o acesso ao receptor só ocorre quando o engate
da face interna do canal de sódio está aberto.
Desta forma, o tamanho, presença ou ausência de mielinização e a velocidade de condução nervosa,
são fatores que vão influenciar na susceptibilidade ao bloqueio anestésico. Fibras de menor diâmetro e de maior
condução de impulsos, como as do tipo B e C, são bloqueadas antes das A. Dentro da mesma categoria de
diâmetro, as mielinizadas são bloqueadas mais precocemente que as não mielinizadas. Da maior para menor
sensibilidade de bloqueio estão na mesma categoria, as fibras autônomas pré e pós-ganglionares e as fibras C de
pequeno diâmetro e desmielinizadas (dor), seguidas das mielinizadas A-Delta(dor e temperatura), A-Gama
(muscular), A-Beta (tato e pressão) e finalmente as A-Alfa (motora). O retorno da função nervosa ocorre em ordem
inversa (Tabela 5).
Do ponto de vista clínico, o bloqueio da função nervosa ocorre na seguinte ordem: dor, calor, tato,
pressão profunda e função motora. Desta forma em situações clínicas é possível a manutenção da função motora,
sem sensibilidade a dor, em casos em que não se queira que o animal perca a movimentação.

Toxicidade [2]
Desde que administrados na dose adequada os ALs são praticamente isentos de efeitos colaterais.
Entretanto, pode ocorrer intoxicação quando administrados inadivertidamente por via intravenosa. A toxicidade é
proporcional a potência de cada fármaco (Tabela 2). Localmente, podem causar irritação local, quando
administrados em altas concentrações. Quando associados a um vasoconstritor podem causar necrose local,
principalmente se aplicados em extremidades. Adicionalmente, produzem dor à injeção, já que o pH da solução
varia entre 3,5-4,5 em soluções contendo com vasoconstrictor e entre 5,1 - 6,0 em soluções sem vasoconstritor.
A toxicidade sistêmica é caracterizada por sintomas nervosos e cardiovasculares. Em altas doses podem
desencadear convulsão e a susceptibilidade de cada espécie, tem relação direta com o grau de desenvolvimento
do SNC, fazendo com que os animais sejam menos susceptíveis que o homem e os répteis menos que os
mamíferos. Além da dose de lidocaína desencadeante de atividade convulsiva variar com a espécie (WAGMAN et
al., 1967), também varia entre indivíduos da mesma espécie (STEEN & MICHENFELDER, 1979; deTOLEDO,
2000). Os sintomas de intoxicação se manifestam por excitação do SNC e se caracterizam por: inquietude,
alteração de comportamento, tremores, vômito, olhar fixo, fasciculação muscular esquelética, inicialmente da face
e membros, opistótono, contraturas, convulsão tônico-clônica, podendo levar a depressão do SNC, com perda da
consciência, depressão bulbar, parada respiratória e colapso cardiovascular, por depressão do miocárdio, redução
da frequência cardíaca, vasodilatação, hipotensão e morte. Supõe-se que a excitação inicial do SNC ocorra pelo
bloqueio seletivo das vias inibitórias das áreas motoras do córtex cerebral, mais rapidamente que as vias
excitatórias do SNC, predominando estas últimas. Com o aumento da dose, ocorre depressão tanto das vias
inibitórias, como excitatórias, com consequente depressão do SNC.
Alguns fatores intereferem na atividade convulsiva da lidocaina, como a presença de outros fármacos
com atividade no sistema nervoso central e alterações de pressão arterial (YOKOHAMA et al., 1995). Em
presença de acidose metabólica e aumento da PaCO2 (acidose respiratória), ocorre diminuição do limiar
convulsígeno, pois há uma maior quantidade de cátion, que não se difunde, permanecendo maior tempo na
circulação. O aumento da PaCO2 também aumenta o fluxo sanguíneo cerebral, facilitando a difusão do AL.
(WAGMAN et al., 1967; STEEN & MICHENFELDER, 1979. A duração da atividade convulsiva causada pela
lidocaína, varia de 20 segundos a 3,5 minutos, conforme a espécie e a dose administrada (WAGMAN et al., 1967;
LIU et al., 1983). Na tabela 6 encontram-se as doses convulsivas de lidocaína em diversas espécies.
Acidentes de toxicidade normalmente ocorrem quando há injeção intravascular acidental, uso de altas
concentrações, como, por exemplo, lidocaina a 10% em mucosas e por sobredosagem em animais de pequeno
porte.

91
Os benzodiazepínicos, barbitúricos e miorrelaxantes periféricos apresentam ação anticonvulsivante
profilática e terapêutica e devem ser empregados no tratamento, seguido de respiração controlada, quando houver
apnéia.

Efeitos Farmacodinâmicos dos ALs [2]


Sistema nervoso central [3]
Os ALs atravessam facilmente a barreira hematoencefálica. A lidocaína apresenta um efeito ambivalente
sobre a função e o metabolismo cerebral. Doses de 2 a 3 mg/kg, deprimem a função elétrica e o metabolismo, já
doses maiores, de 25 a 30 mg/kg, produzem tremores e aumentam o metabolismo cerebral (SAKABE et al., 1974;
STEEN & MICHENFELDER, 1979). O efeito depressor pode ocorrer por diminuição da transmissão sináptica e da
ação estabilizante do AL sobre as membranas celulares no SNC, bloqueando, pelo menos parcialmente, os canais
de sódio (ASTRUP & SORENSEN, 1981). Doses baixas de lidocaína, pela via intravenosa, produzem sedação,
analgesia e atividade anticonvulsivante, com aumento do limiar, redução da duração e da intensidade da
convulsão, diminuindo ou abolindo as convulsões produzidas por estimulação elétrica ou química, possivelmente
por inibir a facilitação cortical sobre os motoneurônios (deTOLEDO, 2000). Como mencionado anteriormente com
relação à toxicidade, ao se aumentar a concentração plasmática, podem ocorrer fasciculações, tremores e até
convulsões, dependendo da dose administrada (WAGMAN et al., 1967; STEEN & MICHENFELDER, 1979,
deTOLEDO, 2000).
A lidocaína têm sido empregada em infusão contínua intravenosa para potencializar a anestesia e
produzir analgesia pós-operatória. Esta ação analgésica, quando administrada pela via intravenosa, está
relacionada à depressão cortical (WAGMAN et al., 1967) e à supressão dos neurônios nociceptivos da medula
espinhal (WOOLF & WIESENFELD-HALLIN, 1985).

Sistema cardiovascular [3]


Terapeuticamente, tendo em vista que diminui a taxa de despolarização, o AL pode ser usado como
antiarrítmico ventricular durante ou após a anestesia, em casos de isquemia, cardiopatia e excesso de digitálicos,
na dose de 1 a 2 mg/kg de lidocaina. Este fármaco é conhecido como desfibrilador químico em casos de fibrilação
atrial e amplamente utilizado para o tratamento de contrações ventriculares prematuras em diversas espécies de
animais, por prolongar o intervalo PR e QRS (COLLINSWORTH et al., 1974).
Por outro lado, com o aumento da dose, causa vasodilatação, efeito cronotópico e inotrópico negativo,
com bradicardia, arritmia, redução da condutibilidade cardíaca, aumento do volume diastólico, depressão do
miocárdio, redução do débito cardíaco e pressão arterial e parada cardíaca por assistolia.

Interação com outros fármacos [3]


Fármacos depressores do SNC podem potencializar o efeito cardiodepressor dos anestésicos locais. O
cloranfenicol e a prometazina aumentam ou prolongam a ação convulsivante dos anestésicos locais.

Anestésicos Locais [1]


Propriedades desejáveis dos ALs [2]
As características ideais de um AL são ausência de irritação local, baixa toxicidade, ação reversível e
sem sequelas, tempo hábil conhecido, esterelizável, estável, solúvel em água, compatível com vasopressor, não
interferir com outros fármacos, ter boa penetração e período de latência curto.

Indicações dos ALs [2]


Apesar destes fármacos serem classicamente indicados para produzir anestesia regional, também são
empregados para potencializar a anestesia intravenosa e inalatória e tratar disritmias cardíacas. Dentre as
modalidades de anaestesia regional, os anestésicos locais são utilizados para anestesia tópica, de pele e
mucosas, em uso oftálmico, odontológico e uretral, infiltração local, anestesia perineural em nervos periféricos e
anestesia intraarticular, para insensibilização de uma região ou diagnóstico de claudicação em grandes animais,
anestesia intravenosa regional e anestesia espinhal, subdividida em epidural e subaracnóide, para bloqueio
anestésico da região abdominal posterior e membros posteriores das diversas espécies animais.

92
Fármacos anestésicos locais [2]

Lidocaína [3]
A lidocaína (α-dietil-aminoacetato-2,6-xilidina) é um AL hidrossolúvel de curta duração. Foi o primeiro AL
do tipo amino-amida, derivado da xilidina, a ser desenvolvido e, provavelmente, é o mais comumente empregado
na prática clínica, devido à sua potência, rápido início e moderada duração de ação e atividade anestésica tópica
(SKARDA, 1996). É metabolizada em 75% numa única passagem pelo fígado, originando dois metabólitos, a
glicinaxilidina e a monoetilglicinaxilidina, sendo o ultimo farmacologicamente ativo. A lidocaína é excretada em
pequena quantidade por via biliar e principalmente por via renal, sendo 10 a 20% excretada de forma inalterada na
urina do cão (DiFAZIO & BROW, 1972).
Como descrito anteriormente, pequenas doses de lidocaína por via intravenosa, produzem efeitos
anticonvulsivantes ou sedativos. À medida que as doses são aumentadas, pode ocorre convulsão (deTOLEDO,
2000).
O efeito eletrofisiológico cardíaco primário da lidocaína é a redução na velocidade máxima de
despolarização, principalmente das fibras de Purkinje e musculatura ventricular. Daí ser amplamente utilizada
como antiarritmico, por diminuir a fase 4 da despolarização, a duração do potencial de ação e prolongar o período
refratário efetivo (COLLINSWORTH et al., 1974). Adicionalmente a lidocaína reduz as concentrações plasmáticas
de catecolaminas, aumentadas em resposta ao estresse, por estímulo do sistema simpático e tem sido utilizada
em cirurgias cardiacas no cão, com finalidade antiarritimica cardíaca (SCHAUB et al., 1977).
Além do efeito antiarritimico, a lidocaina inibe os neurônios nociceptivos da medula espinhal (WOOLF &
WIESENFELD-HALLIN, 1985), reduz a descarga elétrica das fibras nervosas periféricas e deprime o córtex
cerebral (WAGMAN et al., 1967), potencializando em 40 a 70% a anestesia intravenosa e inalatória em diversas
espécies. Localmente causa bloqueio simpático, vasodilatação, anestesia das terminações nervosas do endotélio
vascular, estabilização de membrana e redução da dor em diversas neuropatias e no pós-operatório (SAKATA,
2001).

Uso clínico [4]


A lidocaína é disponibilizada comercialmente em várias formulações para abranger todas as modalidades
de anestesia local (Tabela 7).
Quando aplicada por via subcutânea ou intramuscular seu período de latência é extremamente curto, em
torno de 1 a 2 minutos. Por via epidural, a latência varia de 3 a 12 minutos e a duração de 120 a 150 minutos
(Cruz, Gasparini, ISHYI). Nesta via produz relaxamento muscular mais rápido e intenso que a bupivacaína;
entretanto, a duração da anestesia é menor, daí serem associadas para produzirem bom relaxamento muscular e
prolongada duração (Cruz et al).
A associação da lidocaína a um vasoconstritor, como a adrenalina, além de aumentar a latência e a
duração, pode diminuir o bloqueio da cadeia simpática paravertebral, minimizando a hipotensão arterial.

Bupivacaína [3]
A bupivacaína é 3 a 4 vezes mais potente, de efeito mais prolongado e apresenta uma maior taxa de
ligação às proteínas plasmáticas que a lidocaína. É usada freqüentemente para bloqueio nervoso regional e
espinhal, dada a longa duração de ação. É um fármaco que viabiliza, de acordo com a dose, a realização de
bloqueio exclusivamente sensitivo, mantendo-se a atividade motora. É mais tóxica que a lidocaína tanto para o
SNC, como para o sistema cardiovascular.

Ropivacaína [3]
A ropivacaína é o primeiro AL derivado de amino-amida que é um enantiômero puro (>99% S-
enantiômero). É de longa duração e homóloga da bupivacaína. Promove bloqueio sensitivo e motor de duração
igual ou um pouco menor e toxicidade cardíaca menor que este agente. A diferença química entre os dois é que a
ropivacaína apresenta um grupo propil no lugar do grupo butil da bupivacaína, na posição 1 do nitrogênio terciário.
É utilizada na sua forma levógira, a S-ropivacaína, por apresentar menor tempo de ligação com o
receptor na célula, diminuindo o risco de intoxicação. Da mesma forma que a bupivacaína, apresenta efeito
prolongado, provavelmente devido a alta ligação com proteínas plasmáticas, chegando a 99%.
Tanto a ropivacaína, como a bupivacaina bloqueiam as fibras de dor C e Aδ mais completamente que as
fibras motoras Aβ. Por esta razão possuem seletividade entre os bloqueios sensitivo e motor, isto é: promovem
93
analgesia suficiente para uma anestesia cirúrgica, relaxamento muscular satisfatório durante os procedimentos, e
com a vantagem de recuperação rápida da mobilidade no período pós-operatório (FELDMAN et al. (1996).
A ropivacaína possui baixa toxicidade e boa margem de segurança para os sistemas cardiovascular e
nervoso central, o que permite seu uso em altas concentrações. A sobredose por ropivacaína em animais é mais
tolerada que a sobredose por bupivacaína, porém menos que por lidocaína.

Cocaína [3]
Apesar de por muito tempo ter sido utilizada como AL, a cocaína não tem sido mais empregada com esta
finalidade, dado aos seus efeitos tóxicos e de controle rigoroso, por ser entorpecente. Uma descrição detalhada de
seus efeitos pode ser obtida em outros livros texto (Adams?).

Referências bibliográficas [1]

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95
Tabela 1: Estrutura química dos anestésicos locais
AL grupo aromático cadeia grupo amina
intermediária
cocaina ácido benzóico éster terciária
procaina PABA éster terciária
tetracaina PABA éster terciária
lidocaina xilidina amida terciária
bupivacaina xilidina amida terciária
etidocaina xilidina amida terciária
ropivacaína xilidina amida terciária
prilocaina xilidina amida secundária

Tabela 2A: Dados farmacocinéticos da lidocaína, bupivacaína e ropivacaína


Anestésico Potência pKa % de fração Ligação com Lipossolubilidade
não ionizada proteínas (%)
em pH 7,4
Procaína 1 8,9 3 6 0,6
Lidocaína 2 7,9 25 70 2,9
Bupivacaína 8 8,1 15 95 28
Ropivacaína 8 8,1 15 94
* potência comparativa em relação à procaína
Fonte: MAMA & STEFFEY (2003)

Tabela 2B: Dados farmacocinéticos da lidocaína, bupivacaína e ropivacaína


Anestésico Espécie t½ t½ t½ Vd Clearence Referência
(min) (min) (h) (L/kg) (ml/kg/min)
Lidocaína cavalo 40 2,8 52 Engelking,
1987
Bupivacaína homem 2,7 28 3,5 72 L 470 ml/min Strichartz &
Berde 1994
Ropivacaína homem 1,9 59 L 730 ml/min Lee et al 1989

Tabela 3: Duração do bloqueio anestésico local na anestesia infiltrativa no cão após o uso de lidocaína e
bupivacaína
Anestésico local Concentração Duração em anestesia infiltrativa
(minutos)**
Lidocaína 1% 60-120
1% com adrenalina* 120-180
2% 120-200
2% com adrenalina* 150-240
Bupivacaína 0,25% 170-230
0,25% com adrenalina* 200-300
0,5% 240-360
0,5% com adrenalina* 240-360
* adrenalina adicionada na concentração de 1:200.000 da solução de anestésico local
** período de latência: até 2 minutos

96
Tabela 4: Duração do bloqueio anestésico local na anestesia epidural no cão após o uso de lidocaína, bupivacaína
e ropivacaína
Fármaco(s) Dose (mg/kg) Período de latência Período de ação anestésica-
(minutos) (horas)
Lidocaína 2% 5 1 - 18 1 –2,5
Bupivacaína 0,5% 1,25 12 + 1 2
Ropivacaína 1% 2,5 1-6 4 – 4,5

Tabela 5: Velocidade de condução, mielinização, diâmetro, função e sensibilidade ao bloqueio das fibras nervosas
aos anestésicos locais
Fibras Mielinização µm)
Diâmetro (µ Função Sensibilidade ao
bloqueio
A (10-120 m/s)
Alfa +++ 12-20 Propriocepção e motora +
Beta +++ 5-12 Tato e pressão ++
Gama +++ 3-6 Muscular ++
Delta +++ 2-5 Dor e temperatura +++
B (10-20 m/s) + <3 Autonômica pré- ++++
ganglionar
C (0,5-2,0 m/s)
Raiz dorsal - 0,4-1,2 Dor ++++
Simpático - 0,3-1,3 Autonômica pós- ++++
ganglionar
Fonte: modificado de MAMA & STEFFEY (2003).

Tabela 6: Dose convulsiva da lidocaína nas diversas espécies


Espécie Dose convulsiva (mg/kg) Referências
coelho 5a6 WAGMAN et al., 1967
gato 10 a 12,5 WAGMAN et al., 1967, BREARLEY, 1994
cão 22 a 27 SAKABE et al., 1974; STEEN &
MICHENFELDER, 1979; LIU et al., 1983
rato 32 McFARLANE et al., 1994
macaco 14 a 23 STEEN & MICHENFELDER, 1979
cavalo 4 SKARDA, 1991
homem 6a7 STEEN & MICHENFELDER, 1979

Tabela 7: Bloqueio anestésico prolongado para eqüinos com neurolíticos – comparação entre alcool benzílico
0,75% (cisaprin) e álcool etílico 100% (Fonte: Escodro 2004)
Latência (dias) Tempo bloqueio (dias)
1) álcool etílico 100% 30 120 (pinça) a 150
2) Álcool benzílico 0,75% 7 > 180

Reações
1) intenso edema até 30 dias; neurotemese (degeneração nervosa permanente)
2) intenso edema até 30 dias; axonotemese (tendência de regeneração do nervo e restabelecimento da condução
do estímulo nervoso)

97
FARMACOLOGIA DOS ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDAIS E
ANTIPIRÉTICOS

Paulo Vinicius Mortensen Steagall


Noeli Pereira Rocha

Histórico e conceitos
Os AINES formam um grupo heterogêneo de compostos, em geral com relação química semelhante, mas
com fórmula estrutural variada, e que possui ações antiinflamatórias, analgésicas e antipiréticas. São substâncias
não esteróides que inibem componentes da cascata inflamatória.
O primeiro uso de um AINES sintético, o ácido salicílico, ocorreu em meados de 1875 e 23 anos após
Felix Hoffmann ter utilizado a aspirina (derivado do acetil do ácido salicílico) para o tratamento da artrite de seu
próprio pai. Entretanto, há alguns séculos atrás, desde a época de Hipócrates há 2000 anos atrás, já se conhecia
as propriedades antipiréticas de extratos da Salix Alba (árvore salgueiro branco) no tratamento da febre, de onde
no século XIX foi isolado a saligenina, um glicosídio contendo álcool salicílico como componente ativo. Entretanto,
os efeitos gastrointestinais indesejáveis e o sabor amargo da substância levaram à pesquisa de novos produtos
derivados desse grupo.
Ainda no final do século XIX, ocorreu a descoberta de outros medicamentos que compartilhavam as
mesmas ações farmacológicas da aspirina, como por exemplo o paracetamol, ainda hoje utilizado em grande
escala na América do Norte, embora apresente reduzida atividade antiinflamatória. Após a segunda guerra
mundial, em 1952, a fenilbutazona foi sintetizada e utilizada em eqüinos.
Até 1971, os salicilatos, os paraminofenóis,as pirazolonas e a indometacina foram utilizados clinicamente
sem que houvesse uma compreensão dos mecanismos de ação que justificasse seus efeitos antiinflamatórios,
antitérmicos e analgésicos, observados em uma gama de processos inflamatórios. Enfim, em 1971,foi descoberto
que o ácido acetilsalicílico, a indometacina, a fenilbutazona eram inibidores da enzima ciclooxigenase, e
conseqüentemente, bloqueadores da síntese das prostaglandinas. Esta descoberta forneceu grande impulso aos
estudos do processo inflamatório e da participação das prostaglandinas (principalmente PGE2 e PGI2), assim
como de outros mediadores presentes no foco inflamatório, como histamina, bradicinina etc.
A partir desta época, as pesquisas começaram a objetivar a produção de antiinflamatórios mais potentes,
mas com menor incidência de efeitos colaterais. Os principais compostos lançados no período de 1975 a 1990, e
que ainda permanecem no mercado, são os ácidos propiônicos, acéticos, fenamatos, oxicans e ácido
aminonicotínico. Alguns destes medicamentos se revelarammais potentes do que a aspirina, como por exemplo,
os oxicans, os fenamatos, o diclofenaco, a flunixina. Entretanto, a ocorrência de efeitos adversos não diminuiu.
Com a descoberta das duas isoformas distintas da ciclooxigenase (COX) em 1991, ocorreu o surgimento em 1999,
do primeiro inibidor seletivo da COX-2, o celecoxibe. Tais fármacos são os mais utilizados na Medicina Humana
nos processos inflamatórios agudos e crônicos e terão uma abordagem especial neste capítulo.

O PROCESSO INFLAMATÓRIO
Os mediadores inflamatórios são formados em resposta à lesão ou dano tecidual (químico, térmico ou
mecânico) quando as membranas celulares fosfolipídicas liberam ácidos graxos de cadeia curta, como por
exemplo, o ácido aracdônico (AA), sob ação enzimática da fosfolipase A2. A atividade biológica destes compostos
é geralmente localizada, com uma meia-vida extremamente curta (segundos).
O AA serve como substrato para quatro grupos de enzimas: ciclooxigenase (COX), também denominada
de prostaglandina sintetase, 5-lipooxigenase (5-LO), 12- lipooxigenase (12-LO) e 15-lipooxigenase (15-LO).
A conversão do AA em PGG2 e depois em PGH2, também chamadas de endoperoxidases cíclicas, ocorre
por meio das enzimas prostaglandinas G/H sintetase (COX), respectivamente, e por reações de oxidação e
redução. Após uma série de reações em cascata, há a formação dos eicosanóides, derivados do ácido
eicosanóide, formado por cadeia de 20 carbonos, e que incluem outras prostaglandinas (PGs - PGE2, PGI2, PGD2)
e tromboxana (TX - TXA2 e TXB2), leucotrienos (LT -LTA4, LTB4, LTC2 e LTD2) e outras de menor importância
(Figura 1).
As PGs são as principais substâncias do processo inflamatório e responsáveis pela manifestações clínicas
da inflamação, como o eritema e o calor, mediados pela PGE2 e PGI2, por meio da vasodilatação local. A produção
de edema e inchaço local são resultados do aumento da permeabilidade capilar mediados pela histamina e a
bradicinina, e potencializados pelas prostaglandinas.

98
Nos estágios tardios da inflamação, as PGs mantêm a resposta inflamatória por meio da quimiotaxia das
células polimorfonucleares. Os leucócitos são responsáveis pela produção e ativação de uma variedade de
citocinas e mediadores inflamatórios, entre eles as interleucinas (IL), fator de necrose tumoral, histamina,
bradicinina e prostaglandinas.
A febre é uma resposta de origem central produzida pela PGE2, a qual atua no hipotálamo, que aumenta o
limiar termoregulatório. A produção da PGE2 é estimulada pela IL-1, liberada em infecções virais e bacterianas,
contribuindo nos estados febris durante a infecção sistêmica.
As prostaglandinas por si só não estimulam diretamente os nociceptores, mas intensificam os estímulos
nociceptivos produzidos por outros mediadores, como a bradicinina e histamina, fenômeno conhecido como
hiperalgesia. Desta forma estímulos não dolorosos, como o toque, passam a ser dolorosos, fenômeno conhecido
como alodinia, que também possui a participação das PGs.
Nas plaquetas, por meio da ação da enzima TX sintetase, há a formação da TXA2, que induz a agregação
e adesão plaquetária e causa vasoconstricção. Por outro lado, nas células do endotélio vascular, a PGI2
(prostaciclina) é formada pela ação da enzima prostaciclina sintetase, e que em geral, possui efeitos opostos aos
da TX (inibição da agregação plaquetária e vasodilatação). A produção das TX e das prostaciclinas possui um
papel fundamental na manutenção da integridade das plaquetas na corrente sanguínea.
A formação dos LT após a ação enzimática da LO é importante no processo inflamatório, especificamente
o LTB4, como agente quimotáxico. Os LTC4 e LTD4, sintetizados nas células brancas e em outros tecidos possuem
atividade importante nas broncoconstricções alérgicas e nas reações anafiláticas. A figura 1 demonstra a cascata
inflamatória.

Mecanismo de ação dos AINES


O mecanismo de ação dos AINES é objeto de estudo intenso nos dias de hoje, mas primariamente, ocorre
pela inibição da enzima COX, enzima que catalisa a incorporação de uma molécula de oxigênio ao AA para a
produção de eicosanóides nas membranas celulares (Vane, 1971) e está presente possivelmente em todos os
tipos de células, excluindo os eritrócitos. Conseqüentemente, há o bloqueio da síntese de PGs e dos efeitos
deletérios destas.
Há pelo menos duas isoformas de ciclooxigenase, composta por 600 aminoácidos, os quais 60% são
homólogos, sendo o que as difere é uma leve alteração na estrutura dos seus longos canais hidrofóbicos.
A maioria dos AINES atua por meio da ligação reversível ao local de ação do chamado complexo
enzimático COX, onde se ligaria o AA. Portanto, os AINES inibem de forma competitiva a ligação do AA a este
complexo (figura 2) (Taylor, 1999). No caso da COX-2, o canal hidrofóbico é maior e mesmo quando o AINES está
ligado, ainda há a possibilidade que o AA se ligue ao complexo enzimático COX. Neste caso, o AINES é
considerado um fraco inibidor de COX-2 ou inibidor não seletivo de COX-2. O ácido acetilsalicílico é o único
AINES que se liga de forma irreversível ao complexo, e portanto, não permite que a atividade da enzima COX seja
readquirida até que novas sejam formadas pelas células (figura 2).
Desta forma, os AINES foram classificados em três classes, baseados na maneira a qual se ligam aos
complexos enzimáticos COX. A classe I seria os AINES, em sua maioria, que se ligam de forma simples,
competitiva e de forma reversível. A classe II difere da classe I pela sua ligação tempo-dependente, de forma
rápida, seguida da formação de um complexo que se dissocia de forma lenta, como resultado de uma alteração
transicional (ex. ácido meclofenâmico). A classe III seria da aspirina e dos salicilatos, que formam uma ligação
tempo-dependente, competitiva, irreversível, com a modificação covalente do complexo enzimático COX.
A COX-1 é a forma constitutiva da enzima encontrada em diversos tecidos e é responsável pela
regulação da homeostase por meio da produção de PGs na mucosa gastrointestinal, pela agregação plaquetária e
manutenção do fluxo sanguíneo renal. A COX-2 também é expressa em baixas concentrações nas células
endoteliais e do músculo liso, condrócitos, fibroblastos, monócitos, macrófagos, células sinoviais e órgãos como os
ovários, cérebro e os rins, atuando em funções importantes como a ovulação e o parto. Entretanto, primariamente,
é induzida pelo dano ou lesão tecidual, ativando a cascata de inflamação e produzindo eicosanóides, mediadoras
da inflamação que aumentam a transmissão de impulsos nociceptivos para o cordão espinhal, principalmente nos
estágios iniciais da inflamação (Fu et al., 1990; Kujubu et al., 1991), nos casos de inflamação, infecção e
neoplasias. Diversas citocinas e outros mediadores inflamatórios, como as IL-1 , IL-1 , fator de necrose tumoral
(FNT)- , fator de crescimento epidermal e derivado das plaquetas podem rapidamente induzir a formação de
COX-2 (Smith, 1998).
Sucintamente, a inibição da COX-1 está relacionada aos efeitos adversos dos AINES, enquanto que a
inibição da COX-2 é responsável pelas propriedades antiinflamatórias.

99
Todavia, já há estudos demonstrando a ação da COX-2 na produção de mediadores antiinflamatórios na
fase tardia ou de resolução da inflamação (Gilroy et al. 1999). Pela COX-2 estar presente também em atividades
homeostáticas, acredita-se que possa ocorrer o atraso na cicatrização e aumento na incidência de efeitos
colaterais no rim e no trato reprodutivo, e principalmente sérios efeitos deletérios no sistema cardiovascular
quando há a inibição da COX-2 pelos AINES. Além disso, a COX-1 e COX-2 são expressas na forma constitutiva
no SNC, variando entre as diferentes espécies animais. Todavia, ainda não se sabe o efeito e a importância
dessas enzimas no SNC.
A existência de uma terceira forma de COX, a COX-3, identificada no SNC de cães (Chandrasekharan et
al. 2002) pode ter relação com o efeito analgésico central produzido pelos AINES, como diminuição da dor e da
febre. Acredita-se que a dipirona e o paracetamol possam ser inibidores preferenciais de COX-3. A COX-3 surge a
partir da transcrição do gene da COX-1, mas retém o intron 1 em seu mRNA.

Classificação dos AINES


Os AINES podem ser classificados de acordo com o tipo de ligação com o complexo enzimático COX
(vide mecanismo de ação), baseados na sua fórmula estrutural (figura 3) ou ainda, de acordo com sua capacidade
de inibição da COX-1 e COX-2 (tabela 1).
Baseados na sua fórmula estrutural, os AINES formam um grupo de ácidos orgânicos fracos, derivados
dos ácidos carboxílico e dos ácidos enólicos com propriedades antiinflamatórias, analgésicas (mecanismos de
ação central e periférico) e antipiréticas (mecanismo de ação central). Dentro desta classificação, podem ser
classificados como ácidos salicílicos, acético, propiônico, fenâmico, pirazolonas, oxicam (tabela 1).
Os AINES ainda foram classificados por Lees et al. (2004), de acordo com sua capacidade de inibição da
COX-1 e COX-2, podendo ser divididos em inibidores não seletivos (piroxicam, ácido acetilsalicílico, indometacina,
ibuprofeno, paracetamol, fenilbutazona, cetoprofeno, ácido meclofenâmico, ácido tolfenâmico), inibidores
preferenciais de COX-2 (meloxicam, carprofeno, nimesulida, etodolac) e inibidores seletivos de COX-2, que
incluem os coxibs, divididos em primeira geração (celecoxib, rofecoxib e etoricoxib) e segunda geração
(lumaricoxib, valdecoxib, parecoxib), além do vedaprofeno. O deracoxib e o firocoxib são inibidores seletivos de
COX-2 desenvolvidos para o uso veterinário (Lees et al., 2004; McCann et al., 2004). Finalmente, há uma classe
chamada de inibidores de COX e 5-lipooxigenase (liclofelone e tepoxalina), pois inibem ambas as vias da
inflamação (Lees et al., 2004).
O uso em Medicina Veterinária de inibidores preferenciais e seletivos de COX-2 aumentou a margem de
segurança terapêutica e resultou na diminuição dos efeitos colaterais quando comparados aos inibidores não
seletivos (Luna et al., 2007), mas mesmo estes fármacos podem causar úlceras gastrointestinais, principalmente
quando doses e intervalos adequados não são respeitados, ou ainda, quando o AINES é associado ao uso de
corticóides (Lascelles et al., 2005b). Provavelmente, isto se deve aos efeitos colaterais serem relacionados a
outros tipos de mecanismos de ação e não só apenas à inibição das PGs. A tepoxalina, apesar de pouco seletiva
para COX-2, possui uma ampla margem de segurança para uso em cães com osteoartrite crônica, provavelmente
devido à inibição da 5-LO e por algumas propriedades farmacocinéticas intrínsecas do fármaco.

COXIBES: Uma nova subclasse de AINES


A necessidade de desenvolvimento de AINES mais eficazes e que apresentassem menores efeitos
colaterais, intensificou as pesquisas nos últimos anos. O resultado foi a introdução de uma nova subclasse de
AINES: os coxibs, fármacos que possuem o sufixo coxib e que inibem COX-2, mas possuem pouquíssima
atividade sobre COX-1. Devido à forma molecular destes compostos (figura 3), há uma limitação na inibição de
COX-1, mesmo em doses apropriadas que inibam a COX-2. Além do uso já conhecido com outros AINES, o uso
dos coxibs tem se expandido nos campos da neurologia e oncologia.
Os fármacos deste grupo possuem um anel tricíclico ligado a um grupo sulfonamida ou sulfona, exceto
pelo lumiracoxib, que possui apenas dois anéis. Este último fármaco é um derivado do ácido fenilacético que
possui uma curta meia-vida de eliminação e uma afinidade maior por COX-2 do que os outros coxibs.
Além de apresentarem uma menor incidência de efeitos colaterais em relação aos inibidores não seletivos,
os coxibs são mais lipossolúveis e atravessam mais facilmente a barreira sangue-cérebro, o que poderia aumentar
a distribuição sistêmica destes fármacos e facilitar a inibição da COX-2 no SNC, visto que há um incremento da
produção de PGE2 no SNC após estímulos nociceptivos.
Estudos recentes com os coxibs demonstraram que há um efeito promissor no tratamento contra o
crescimento de células neoplásicas, visto que a COX-2 é expressa em células mesenquimais e podem
potencializar o crescimento do tumor por estimular os fatores de crescimento (VEGF, bFGF, HGF), a angiogênese,
a resistência à apoptose e a invasão tumoral. Alguns tumores possuem concentrações elevadas de PGE2, o que

100
aumenta a expressão de COX-2 no local, mas não nas células normais. Um estudo retrospectivo recente
demonstrou um aumento no tempo de sobrevida em cães com carcinoma prostático que foram tratados com
meloxicam e carprofeno (Sorenmo et al. 2004).
Entretanto, os efeitos destes AINES no sistema cardiovascular têm sido objeto de discussão devido ao
aumento na taxa de mortalidade e aumentam o risco de problemas cardiovasculares, relatados no homem e
experimentalmente em porcos, com o uso de inibidores seletivos COX-2, visto que a expressão da COX-2
aumenta após infarto do miocárdio e é importante na preservação da função ventricular esquerda (Mengle-Gaw &
Schwartz, 2002; Timmers et al. 2007). Entretanto, outros estudos de meta análise envolvendo milhares de
pacientes humanos não conseguiram demonstrar o aumento na incidência de eventos cardiovasculares com o uso
do celecoxib comparados a outros AINES ou com pacientes que receberam placebo (White et al. 2007).

Outros efeitos farmacológicos importantes na terapia com AINES

EFEITOS ANALGÉSICOS DOS AINES E OUTROS MECANISMOS DE AÇÃO


Os AINES exercem seu efeito analgésico principalmente por meio da inibição da produção de PGE2 e
PGF2 . A PGE2 aumenta as concentrações de AMP cíclico nos nociceptores e com isso, diminui o limiar
nociceptivo. Esta sensibilização dos nociceptores depende, basicamente, da liberação da PGE2 e da prostaciclina
(PGI2) (figura 4 e 5), que por meio de um mecanismo de transdução intracelular metabotrópico, com ativação de
proteína G estimuladora da enzima adenilato ciclase, eleva as concentrações de AMPc e CA++, culminando na
diminuição do limiar de excitabilidade, facilitando a ativação do nociceptor. Desta forma, a sensação de dor surgirá
mesmo após estímulos de baixa intensidade que seriam incapazes de causar dor no tecido normal (hiperalgesia).
Como a PGI2 é liberada continuamente por células endoteliais, sua ação sensibilizante neuronal poderia estar
presente em dores com disfunções vasculares e dores relacionadas à cefaléias (figura 5). Este tipo de dor, em
geral, responde bem e rapidamente aos AINES, pois uma vez bloqueada a síntese de PGI2, a dor é abolida em
função da redução da sensibilização do nociceptor. Por outro lado, a PGE2 induz uma sensibilização de lenta
progressão (1-2h) e que persiste por um período longo (6h). Este tipo de hiperalgesia é característica dos
processos inflamatórios, assim algumas dores viscerais (útero, intestinais, ureteres – figura 5). Neste caso, os
AINES não possuem eficácia imediata, mesmo que ocorra a inibição da síntese de PGE2.
Estudos recentes ainda sugerem outros mecanismos de ação, principalmente a nível molecular. Por
exemplos, bloqueio de receptores para prostaglandina (ácido meclofenâmico), propriedades anti-bradicinina
(flunixin, cetoprofeno, ácido tolfenâmico), inibição da liberação de enzimas, como a -glucuronidase, ou de
citocinas, como a IL-6 (carprofeno) ou ainda a inibição da 5-LO (tepoxalina) (Lees et al. 2004). Estes mecanismos
adicionais diferem entre os fármacos e provavelmente possam contribuir para as propriedades farmacológicas,
toxicológicas e terapêuticas dos AINES e talvez expliquem por que fracos inibidores de COX, como o carprofeno,
podem ser clinicamente efetivos. Entretanto, a extensão destes efeitos ainda é incerta.
A liberação de peptídeos opióides endógenos, o bloqueio da liberação de serotonina e mecanismos que
envolvem antagonistas de receptores N-metil D-aspartato podem estar relacionados aos efeitos analgésicos. Os
AINES podem ter atividade sobre o metabolismo celular, sistema de segundo mensageiro e efeitos
antinociceptivos no SNC (Vangeas & Schaible, 2001).
Acredita-se que a dipirona, além de inibir a síntese de PGE2, possa atuar aumentando a liberação de
encefalinas. Adicionalmente, a dipirona parece atuar perifericamente no nociceptor de forma similar à morfina, por
meio da liberação de óxido nítrico. Este por sua vez, elevaria os níveis de GMPc, levando à abertura de canais de
+
K , sensíveis ao ATP, com a subseqüente e rápida elevação do limiar de excitabilidade neuronal.

EFEITOS ANTI TÉRMICOS


O processo febril é desencadeado pela PGE2 liberada das células endoteliais dos vasos sanguíneos do
hipotálamo. A endotoxina, lipopolissacarídeo produzido pelas bactérias Gram negativas são potentes indutores da
liberação de citocinas próinflamatórias na circulação (principalmente, o TNF- e a IL-1), que danificam os
leucócitos e o endotélio vascular, causando a produção de eicosanóides. A endotoxemia é caracterizada por
alterações cardiovasculares (vasoconstricção pela produção da TXA2 seguida de vasodilatação), alteração do
fluxo sanguíneo renal, febre, leucopenia e a tendência em se desenvolver coagulopatias (figura 6). É comum a
ocorrência do quadro durante a injúria isquêmica no trato gastrintestinal ou em casos de metrite. O flunixin
meglumine é o AINES de eleição para atenuar a ação das endotoxinas, em doses menores do que as
preconizadas para ação analgésica, principalmente dos efeitos cardiovasculares (Semrad et al. 1987).

101
QUADRO 1: RELAÇÃO COX 1-COX-2 (FIGURA 7)
Diversos estudos in vitro e in vivo têm determinado a atividade relativa dos AINES contra COX-1 e COX-2
e expressados pela razão COX-2/COX-1. Portanto, uma razão menor que 1,00 supõe uma atividade preferencial
do fármaco diante da COX-2, ou seja, a razão indica que um determinado AINES inibe preferencialmente COX-2
(é necessária uma concentração menor do fármaco para inibir COX-2 do que a atividade de COX-1), ou vice-versa
quando o valor é maior que 1,00. Portanto, inibidores seletivos de COX-2 possuem um valor numérico baixo,
enquanto que inibidores não seletivos de COX apresentam valores maiores.
Em razão das variações entre os resultados apresentados por diferentes pesquisadores, laboratórios,
condições experimentais (in vivo, in vitro ou ex vivo), muitas vezes, não é possível determinar as diferenças entre
os inibidores seletivos e preferenciais de COX-2, ou ainda dos inibidores não seletivos e preferenciais de COX-2.
Além disso, as razões de COX-2/COX-1 são calculadas por meio da porcentagem de inibição (50, 80 ou 95%) da
COX e diferem entre as diferentes espécies animais. Por este fato, na espécie canina, por exemplo, o carprofeno
pode ser considerado como inibidor preferencial ou seletivo de COX-2, enquanto que no cavalo, é considerado
inibidor não seletivo de COX. Da mesma maneira, o etodolac é considerado em alguns estudos como inibidor
preferencial de COX-2, e em outros, como inibidor não seletivo.
Portanto, há ainda muita controvérsia na classificação dos AINES, principalmente quanto à relação COX-
2/COX-1. Além disso, estudos recentes utilizam a relação COX-1/COX-2 de maneira inversa. Desta forma, os
valores maiores se relacionam aos inibidores preferenciais de COX-2 e baixos valores numéricos, aos inibidores
não seletivos, tornando ainda mais confuso o entendimento da relação.
Farmacocinética dos AINES
A farmacocinética de diversos AINES em diversas espécies e por diferentes vias de administração está
disponível na literatura. Estes dados não devem ser extrapolados de uma espécie para outra e
conseqüentemente, os regimes de doses e intervalos de administração devem ser determinados separadamente
para cada espécie, principalmente em relação às atividades de cada isômero do AINES, e não apenas de sua
mistura racêmica.
Os AINES são ácidos fracos com pKA que varia entre 3 e 5. São ionizados em pH fisiológico e exceto
pelos salicilatos, há um alto grau de ligação dos AINES às proteínas plasmáticas, principalmente à albumina, em
todas as espécies, o que limita sua passagem do plasma para o fluido intersticial, mas facilita a passagem para o
exsudato inflamatório. Com isso, a concentração dos AINES no exsudato inflamatório (mensurado pela área sobre
a curva), geralmente excede a do plasma. Apenas a fração não ligada às proteínas possui atividade biológica
(quadro 3).
Os AINES são lipofílicos com baixa solubilidade em água e que geralmente são formulados em sais de
sódio, o que faz com que as formulações comerciais disponíveis sejam geralmente bem absorvidas pelo trato
gastrintestinal, quando administrados pela via oral ou após injeções subcutâneas e intramusculares, com alta
biodisponibilidade nas espécies monogástricas.
A absorção de alguns AINES, como a fenilbutazona, pode ser mais lenta durante ou após a ingestão de
feno ou forragem, principalmente no caso dos eqüinos, ou ainda dependendo da formulação em óleo,
comprimidos ou cápsulas de gelatina.
Outras características em comum da farmacocinética dos AINES são baixo volume de compartimento
central e de distribuição (geralmente 200-300 ml/kg), provavelmente devido à alta ligação às proteínas
plasmáticas. Entretanto, há exceções, como é o caso do alto volume de distribuição do flunixin e do ácido
tolfenâmico em bezerros e deste último fármaco em cães, pelo alto grau de ligação aos tecidos.
O metabolismo dos AINES é primariamente hepático, após oxidação, redução, hidrólise (fase 1), seguida
de conjugação dos fármacos, visando a formação de compostos inativos, com alguns ativos, como por exemplo, a
fenilbutazona é metabolizada em oxifembutazona e o ácido acetilsalicílico em salicilato.
Os efeitos colaterais gastrintestinais causados pelos AINES podem ainda ser intensificados pela
recirculação enterohepática, processo que o fármaco é excretado pela bile para o intestino, e que leva o duodeno
a uma nova exposição à altas concentrações do AINES e talvez explique porque alguns destes possuam longa
meia-vida de eliminação (Duggan & Kwan, 1979, Galbraith & McKellar, 1991). A recirculação enterohepática de
alguns AINES, como o naproxeno, piroxicam, indometacina, flunixin, carprofeno e ácido tolfenâmico, pode estar
ligada ao aumento na incidência de úlceras gastrintestinais (Duggan & Kwan, 1979).
Os AINES e seus metabólitos são excretados pela urina. Como estes fármacos são ácidos fracos, sua
eliminação nos rins pode ser influenciada pelo pH da urina. Alguns dos AINES são excretados tanto pela urina
quanto na bile, e neste último caso, poderá existir a recirculação enterohepática.
O clearance e a meia-vida terminal variam notoriamente entre as espécies, raças e linhagens,
provavelmente devido às diferenças no clearance hepático.
102
Quadro 2: O metabolismo dos AINES nos gatos e o risco de intoxicação
O metabolismo hepático é importante para a inativação do ácido acetilsalicílico e do paracetamol, que é
conjugada pelo ácido glicurônico, catalisada por um grupo de enzimas microssomais, a uridina-difosfato-
glicuroniltransferase. Tal fato é de extrema importância na espécie felina, visto que há uma deficiência relativa na
conjugação com o ácido glicurônico em virtude das baixas concentrações das enzimas da família
glicuroniltransferase e que portanto, faz com que alguns AINES possuam uma meia-vida prolongada, com
acúmulo do fármaco, o que aumenta o risco de intoxicação nos felinos domésticos, principalmente quando são
tratados como cães de pequeno porte. Os compostos contendo fenóis, ácidos aromáticos ou aminas aromáticas
são fármacos que possuem meia-vida prolongada em gatos. Dentre os AINES, o ácido acetilsalicílico e seus
derivados podem causar intoxicação dose-dependente, com a presença de vômitos, anorexia, taquipnéia,
salivação, hipertermia, gastroenterite hemorrágica, icterícia, anemia, convulsão e morte. Uma dose única de 25
mg/kg de aspirina tem uma meia-vida plasmática de 44 horas no gato, enquanto que nos cães, este valor é de 7
horas. A dipirona é um antipirético composto por um derivado fenólico e que, assim como a aspirina, deve ser
administrada com cuidados. O paracetamol e a fenacetina são extremamente tóxicos para o gato provocando a
conversão da hemoglobina em metemoglobinemia (que não transporta o oxigênio). Neste caso, o metabólito tóxico
N-acetil-p-benzoquinona é inativado pela conjugação com o glutatião hepático e com os eritrócitos, causando
lesão oxidativa e hepatocelular.
Outros AINES potencialmente tóxicos para a espécie são o paracetamol, a fenilbutazona, ibuprofeno,
ácido meclofenâmico, naproxeno. Portanto, deve-se optar pelo uso de AINES mais seletivos para COX-2, como o
carprofeno e o meloxicam.

Quadro 3: A importância biológica da ligação dos AINES às proteínas plasmáticas


O uso concomitante de outros fármacos, como sulfonamidas, quinolonas, anticoagulantes,
benzodiazepínicos e anestésicos gerais, que também possuam alto grau de ligação às proteínas plasmáticas,
poderá acarretar na saturação dos sítios de ligação proteicos, e aumentar as interações terapêuticas e/ou tóxicas.
Portanto, animais hipoproteinêmicos estão mais sujeitos à intoxicação por AINES.
A ligação dos AINES com as proteínas plasmáticas talvez explique a atividade terapêutica prolongada dos
AINES. Em estudos farmacocinéticos, os AINES apresentam meia-vida de eliminação curta e clearance rápido,
mas geralmente são administrados a cada 24 horas, pois a sua concentração no exsudato inflamatório se mantém
elevada por mais tempo do que a concentração plasmática. Conclui-se que meia-vida plasmática não é um fator
importante na determinação de dose-intervalo de um AINES.
A penetração dos AINES nos fluidos sinoviais depende das características do composto, mas geralmente
chega a 60% da concentração plasmática, principalmente devido às baixas concentrações de proteínas dentro do
fluido. Na presença de sinovite, a concentração do AINES aumenta e pode exceder a concentração plasmática,
devido ao aumento da permeabilidade vascular local (Moses & Bertone, 2002).
Neste mesmo contexto, apenas a fração livre do AINES está disponível para o processo de filtração nos
capilares glomerulares e excreção renal.

Efeitos colaterais e contra-indicações


Todos os AINES inibem ambas as formas de COX, e, portanto, influenciam tanto na homeostase do
organismo, quanto na produção de eicosanóidess. A preservação da mucosa gástrica, o fluxo sanguíneo renal e a
função plaquetária são de particular importância. Os efeitos tóxicos dos AINES são geralmente resultantes da
quebra de ao menos um desses mecanismos homeostáticos. Conseqüentemente, estes fármacos apresentam um
pequeno índice de segurança terapêutica. Os efeitos colaterais mais comuns são: inapetência, letargia, dores
abdominais, irritação gástrica, úlceras gastrintestinais, diarréia, vômito, melena, desenvolvimento de enteropatias
com perda de proteínas, lesão hepática e renal, degradação articular e aumento do tempo de sangramento pela
alteração na agregação plaquetária (Mathews, 1996).
Em razão do seu mecanismo de ação, os antiinflamatórios são contra-indicados em casos de lesão
hepática ou renal, depleção do volume sanguíneo (animais desidratados, hipovolêmicos, choque séptico ou
hipovolêmico), insuficiência renal, coagulopatias, como nos casos de erliquiose, em animais com histórico de
doença gastrintestinal, ou intolerância ao uso de antiinflamatórios. Além disso, exceto pelo meloxicam e
carprofeno, os AINES estão restritos ao uso pós-operatório. As contra-indicações são principalmente para cães e
gatos, os quais são mais susceptíveis aos efeitos colaterais, e em pacientes geriátricos, devido à alteração da
farmacocinética dos AINES com a idade do animal, aumentando a probabilidade de ocorrência de efeitos
adversos. Nestes casos, o uso de antagonistas de receptores H2 e sucralfatos pode ser útil na prevenção ou no
103
tratamento de úlceras gastrintestinais. Animais com menos de seis semanas de idade podem não eliminar
fármacos de maneira adequada devido a imaturidade do sistema hepático e dos mecanismos de clearance renal
(Davis et al. 1973)
Em relação ao uso clínico, é importante lembrar que a eficácia e a toxicidade de um AINEs varia
individualmente e a monitoração dos efeitos colaterais é obrigatória. Animais que necessitem do tratamento
prolongado, nos casos de dor crônica, as doses e intervalos de administração devem ser ajustadas até que a
menor dose com o maior benefício possa ser alcançada.
Alguns AINES podem atravessar a barreira placentária em animais gestantes e se concentrar nos tecidos
fetais.

Alterações gastrointestinais
Apesar da eficácia e da segurança dos inibidores preferenciais e seletivos de COX-2 serem relatadas em
cães e eqüinos (Vasseur et al., 1995; Mathews et al., 2001, McCann et al. 2004), alguns estudos recentes em cães
demonstraram que mesmos estes fármacos mais modernos podem causar efeitos colaterais e até morte
(Lascelles et al., 2005b). A administração de AINES é o fator predisponente mais comum de úlceras
gastrintestinais na espécie canina (Stanton & Bright, 1989). Nestes casos, doses elevadas foram utilizadas ou os
AINES foram associadas à AINES. No estômago, as PGE2 e PGI2 protegem a mucosa gástrica por meio da
secreção de muco protetor ao longo do trato gastrintestinal e regulam a produção do ácido gástrico aumentando a
secreção de bicarbonato e espessando a mucosa, o que é essencial para a proteção do trato contra erosões e
úlceras. Importância equivalente é a manutenção da microcirculação do estômago, através da vasodilatação
mediada pelas PGs. Portanto, a inibição das PGs pela administração de AINES pode acarretar úlceras
gastrintestinais e outros efeitos colaterais, como diarréia, vômito e melena.
Por outro lado, o fenômeno de adaptação gástrica, o qual o estômago pode se adaptar a terapias
prolongadas com AINES, pode explicar a ausência de efeitos colaterais, mesmo quando inibidores não seletivos
são utilizados de forma errônea. Esta adaptação ocorre quando o estômago aumenta o fluxo sanguíneo local,
reduz o infiltrado inflamatório e aumenta a regeneração da mucosa celular, e é visto geralmente após 14 dias de
administração (Graham et al. 1988)

Alterações renais
Nos rins, a auto-regulação do fluxo sanguíneo renal mantém uma perfusão normal face às variações na
pressão arterial sistêmica. Este fenômeno é controlado por uma gama de processos e por meio da síntese e o
metabolismo das PGs, que exercem uma importante papel na regulação do fluxo sanguíneo, filtração glomerular,
modulação da liberação da renina, transporte tubular de íons e metabolismo hídrico. As PGE2 (medula) e PGI2
(glomérulo) estão em contínua atividade na manutenção da dilatação da artéria aferente, e às vezes, nos casos de
diminuição do fluxo sanguíneo renal, e são de extrema importância para a manutenção da hemodinâmica renal.
Os cães aparecem como a espécie mais susceptível a estas variações, como no caso de uma hipotensão arterial.
Portanto, em casos de hipovolemia (perda sanguínea, anestesia, peritonite, insuficiência cardíaca, choque
hipovolêmico ou séptico), quando AINES são administrados, haverá a inibição das PGs e portanto, na
possibilidade de hipoperfusão, a ocorrência de insuficiência renal aguda.
Os AINES não devem ser utilizados na presença de insuficiência renal ou associados com outros agentes
nefrotóxicos.

Alterações na hemostasia
A agregação plaquetária é dependente do TX, produzida pela COX localizada nas plaquetas. A COX-1 é a
enzima fundamental nesse processo, produzindo na plaqueta uma endoperoxidase precursora do TXA2. A inibição
da COX pode então resultar em distúrbios da coagulação. A prostaciclina localizada no epitélio vascular regula a
atividade plaquetária e tende a neutralizar o efeito do TX. Em adição, a prostaciclina é um potente vasodilatador,
enquanto a que o TX é um fraco vasoconstrictor. A inibição da COX pelos AINES vai atingir diretamente a
agregação plaquetária, dependendo da COX inibida e seu local. O aumento do tempo de sangramento é um risco
a ser levado em consideração com o uso dos AINES, mas isto não é normalmente um problema clínico que
contra-indique o uso do AINE no período perioperatório.

Alterações nas cartilagens, articulações e no líquido sinuvial


A sinovite e a inflamação das articulações produz altas concentrações de citocinas, particularmente da IL-
1 , que estimula a produção de PGE2 e faz com que os sinoviócitos e condrócitos produzam enzimas proteolíticas
104
como a colagenase, caseinase e estromelisina que são capazes de quebrar a matriz cartilaginosa. Os AINES
podem interferir na síntese de proteoglicanos, metabolismo da membrana sinovial e na atividade osteoblástica e
dos osteoclastos, de forma dose-dependente. A inibição da síntese de PGE2 pode diminuir a efusão nas
articulações, melhorar os quadro de claudicação, diminuir o processo inflamatório do fluido sinovial, reduzindo
assim os sinais clínicos das inflamações articulares crônicas, caracterizadas por dor, sinovite e deterioração
progressiva da cartilagem articular.

Interações medicamentosas
A furosemida e os inibidores da enzima conversora de angiotensina estimulam a produção de
prostaglandina para aumentar o fluxo sanguineo renal, produzir vasodilatação e natriurese. Portanto, o uso
concomitante dos AINES podem diminuir a eficácia destes fármacos.O uso concomitante destas duas classes de
antiinflamatórios deve ser evitada. Os corticóides inibem a enzima fosfolipase A2, enzima que libera o AA das
membranas celulares fosfolipídicas. Os AINES inibem a enzima COX, que catalisa a conversão do AA em
prostaglandinas e tromboxanas, portanto o risco de efeitos adversos é maior quando ambas as classes são
administradas.

Principais AINES de uso atual em Medicina Veterinária e suas respectivas aplicações.


Os AINES são considerados como uma das melhores classes de analgésicos para prevenir e tratar a dor
pós-operatória. São indicados nos casos de edema e inflamação, principalmente nas desordens músculo-
esqueléticas.
A maioria dos AINES possui potente atividade anti-inflamatória e analgésica. A diferenciação dos fármacos
se dá principalmente pela incidência dos efeitos colaterais. Em geral, inibidores não seletivos não devem ser
utilizados por mais de dois ou três dias. Para o tratamento, por exemplo, de osteoartrite crônica ou outras afecções
que necessitem a administração diária de AINES por meses, o profissional deve respeitar as doses e intervalos
para cada espécie, assim como o fármaco mais adequado.
Em bovinos, os AINES são amplamente utilizados nas doenças respiratórias agudas, associados aos
antibióticos e no tratamento das injúrias músculo-esqueléticas, assim como nos eqüinos e asininos. Nestes dois
últimos, possuem papel importante no tratamento das dores abdominais, popularmente conhecidas como “cólicas”
e nos quadros de laminite em cavalos.
Em pequenos animais, os AINES são freqüentemente administrados no tratamento da dor pós-operatória
e em casos de osteoartrite canina e outros casos de dor crônica, como a dor de origem oncológica e nas
discopatias. A tabela 2 apresenta as doses dos AINES e seus principais nomes comerciais.
Ácido acetilsalicílico
O ácido acetilsalicílico é um derivado do ácido salicílico e foi introduzida medicinalmente em 1889. Desde
então, é o AINES mais conhecido na Medicina Humana e Veterinária e é um dos fármacos mais utilizados no
mundo. Entretanto, devido aos seus efeitos colaterais freqüentes e a introdução de inibidores seletivos de COX-2,
o ácido acetilsalicílico é cada vez menos utilizada. Possui poucos efeitos analgésicos viscerais e apenas doses
elevadas causam diminuição da produção das PGs.
A ligação irreversível do ácido acetilsalicílico às enzimas COX-1 nas plaquetas é responsável pela redução
da agregação e adesão plaquetária, levando a um aumento do tempo de sangramento nas diferentes espécies
animais. Este efeito anti-trombótico é amplamente usado na Medicina Humana na prevenção de infarto do
miocárdio e desordens cerebrais (figura 8).
Os efeitos colaterais no trato gastrintestinal do uso da aspirina são resultados da inibição da produção de
PGI2 e também pela ação direta dos ânions de salicilato em contato direto com a mucosa gástrica.
Ácido meclofenâmico
Este fármaco não deve ser utilizados durante a gestação, principalmente no terço final, provavelmente
pela importância das COXs na contração uterina e durante o parto. O uso deste fármaco deve ser discontinuado
alguns dias antes ao uso das prostaglandinas exógenas.
Carprofeno
O carprofeno é um AINES derivado do ácido arilpropiônico comumente utilizado em cães e gatos, no
período pré-operatório. Possui propriedades analgésicas, antipiréticas e antiinflamatórias, com grande eficácia
para procedimentos ortopédicos e de tecidos moles nesta espécie. É amplamente utilizado em cães com
osteoartrite crônica. Sua farmacocinética é bem conhecida em diversas espécies.

105
O mecanismo de ação do carprofeno ainda é desconhecido, mas estudos sugerem que não há inibição da
lipoxigenase e que, portanto, não afeta a síntese de mediadores inflamatórios derivados do leucotrieno (Taylor et
al., 1996). Estudos, ex vivo e in vivo, demonstraram que há uma fraca inibição da COX em eqüinos, cães, bovinos
e em gatos, o que torna seu mecanismo de ação analgésico peculiar e possibilita uma maior segurança
terapêutica no uso clínico do que outros AINES, já que a gênese de úlceras gastrintestinais é correlacionada com
a inibição da COX. Além disso, o metabolismo do carprofeno independe da conjugação glucurônica, que resulta
na ação prolongada de diversos AINES e eleva a toxicidade desta classe de analgésicos, principalmente em
gatos, que possuem uma menor produção da enzima hepática glucuronidase.
Quando administrado pela via SC, o carprofeno é rapidamente absorvido e sua biodisponibilidade é de
100%. Tanto esta via, como a via IV são indicadas para uso clínico (Taylor et al. 1996).
O carprofeno pode ser utilizado em bezerros com doença respiratória com inflamação aguda e em
eqüinos, nas desordens osteomusculares.
Cetoprofeno
O cetoprofeno é um derivado do ácido propiônico e um potente inibidor da COX sem seletividade para
COX-2. Difere dos outros AINES por inibir também a via da lipoxigenase e da síntese de leucotrienos. Entretanto,
não há estudos comprovando a inibição efetiva da produção de leucotrienos (Moses & Bertone, 2002). A
agregação plaquetária é inibida pela administração pré-operatória de cetoprofeno, limitando seu uso ao pós-
operatório.
O cetoprofeno pode ser utilizado em cães, gatos, vacas e em eqüinos. Comercialmente, está disponível na
forma racêmica, tanto em preparação oral como injetável, mas não deve ser utilizado por períodos acima de 5
dias. Pode ser utilizado no pós-operatório de cirurgias, em bezerros com pneumonia ou ainda em vacas com
mastite.
Deracoxib
O deracoxib é um inibidor seletivo de COX-2 da classe dos coxibs, similar ao rofecoxib e ao celecoxib
disponíveis para uso na espécie humana. Não é comercializado no Brasil, mas é um dos fármacos AINES de
grande uso na pós-operatório e na osteoartrite canina nos EUA, com ampla margem de segurança. Entretanto,
mesmo apresentando alta seletividade para COX-2, estudos recentes relataram a incidência de perfuração
gastrointestinal em cães, quando doses elevadas e intervalos inadequados foram utilizados, principalmente
quando administrados concomitantemente com corticóides (Lascelles et al 2005b). A farmacocinética do deracoxib
é conhecida apenas em gatos.
Diclofenaco
O diclofenaco exerce potentes ações analgésicas, antitérmicas e antiinflamatórias. É um inibidor não
seletivo da COX e sua potência é significativamente maior do que da indometacina, dos ácidos propiônicos e de
outros AINES. O diclofenaco parece influenciar também a síntese de leucotrienos já que tem sido observado um
efeito redutor das concentrações intracelulares do ácido araquidônico livre. Clinicamente, o diclofenaco não é mais
utilizado em Medicina Veterinária, entretanto ainda é administrada principalmente em cães e gatos, por
proprietários leigos, o que leva à intoxicação, causando grave gastroenterite hemorrágica, vômitos e morte por
hipovolemia, devido ao forte efeito depressor sobre a COX-1.
Dipirona (metamizol)
A dipirona é utilizada na maioria das espécies domésticas. Comercialmente, o fármaco pode vir associado
à escopolamina (hioscina), um anti-espasmódico e anti-colinérgico. Tal formulação é bastante utilizada nos
eqüídeos, nos casos de “cólica”. Sua absorção é rápida, com boa biodisponibilidade, após a administração oral.
Possui boa propriedade analgésica e antipirética, porém fraca atividade antiinflamatória, provavelmente pela baixa
ligação à proteínas plasmáticas e conseqüentemente baixas concentrações no foco inflamatório, por ser
rapidamente metabolizado. De fato, embora seja eficaz no alívio da dor entre leve e moderada, tem um efeito
analgésico de curta duração.
A administração intramuscular pode provocar reação local e abscessos, além de ser dolorosa. É um
fármaco não licenciado para animais que se destinem ao consumo humano, uma vez que o seu uso está proibido
há décadas nos Estados Unidos e Europa, por causar aplasia de medula óssea.
Etodolac
O etodolac é usado no tratamento da artrite e não está disponível para comercialização no Brasil. Estudos
in vitro sugerem uma baixa seletividade para COX-2. Seu uso é bem tolerado por até 8 dias em cães, com poucas
lesões gastrintestinais, semelhantes ao carprofeno.

106
Firocoxib
O firocoxib é um potente inibidor seletivo de COX-2, desenvolvido especificamente para uso veterinário
(McCann et al., 2004). As concentrações plasmáticas de firocoxib, após doses terapêuticas são capazes de inibir
COX-2 com pouco impacto na atividade de COX-1, como a maioria dos coxibs (McCann et al., 2004). Em estudos
clínicos, o firocoxib foi altamente efetivo e aceitável no controle da dor e inflamação associada à osteoartrite
canina, com raros efeitos adversos. Em estudo recente em cães (Steagall et al. 2007), o firocoxib não causou
nenhum efeito colateral no trato gastrintestinal após 28 dias de administração.
Fenilbutazona
A fenilbutazona é amplamente utilizada na espécie eqüina, nas desordens músculo-esqueléticas e no pós-
operatório imediato. Entretanto, devido a sua solução de pH ácido poder causar sérias irritações quando
administrada pela via subcutânea ou intramuscular, a via intravenosa é sugerida. Em razão disto, a incidência de
tromboflebite, por injeções extra-vasculares, é alta, e portanto, deve haver antissepsia adequada e cuidado à
injeção. Juntamente com o cetoprofeno, a fenilbutazona diminui a dor e a ocorrência de claudicação em cavalos
com laminite
Flunixin-meglumine
O flunixin é um potente antiinflamatório e analgésico, com inibição preferencial de COX-1. A principal
indicação do flunixin é para uso cirúrgico. Todavia, há relatos da ocorrência de insuficiência renal aguda, aumento
da concentração de ALT e úlceras gastrintestinais com o uso do flunixin em cães (embora doses elevadas e
intervalos de administração não foram respeitados, em cães anestesiados), e portanto, o medicamento deve ser
administrado no pós-operatório e por no máximo, dois ou três dias.
Alguns estudos já demonstraram os efeitos anti-endotoxêmicos com o uso do flunixin-meglumine em
doses reduzidas (1/4 da dose total) em relação à dose que apresenta efeitos antiinflamatórios e analgésicos. Por
esse motivo, é largamente usado em casos de choque endotoxêmico, principalmente durante o início do quadro
clínico (quadro 3). Em vacas com pneumonia, seu uso tem sido bem sucedido quando associado a antibióticos.
Em asininos, o seu perfil farmacocinético é diferente do que nos eqüinos, e a eliminação do flunixin, e
também da fenilbutazona ocorre de forma mais rápida.
Meloxicam
O meloxicam é amplamente utilizado no tratamento de desordens músculo-esqueléticas associadas à dor
e inflamação. Entretanto, estudos atuais demonstram uma grande variação na ocorrência de efeitos colaterais,
principalmente em cães e gatos e quando as doses são maiores ou extrapoladas de uma espécie para outra.
Estudos in vitro sugerem que o meloxicam é capaz de inibir a síntese de PGE2 sem afetar a síntese de
proteoglicano ou os níveis de colágeno do tipo II, diferente do ácido acetil-salicílico, que diminui a produção de
proteoglicano e da prolifração celular. Comparado a outras espécies, os cavalos apresentam uma rápida
eliminação e tempo de residência curto, mas estes parâmetros farmacocinéticos são ainda menores que nos
asininos, tornando a administração do meloxicam em burros e mulas, impraticável.
Nimesulida
A nimesulida é um AINES inibidor seletivo de COX-2, que apresenta rápida absorção, rápido início de
ação, potente ação antiinflamatória, analgésica e antipirética, além de baixíssima incidência de efeitos colaterais.
Entretanto, seu uso ainda é limitado em Medicina Veterinária, visto a existência de outros AINES seletivos para
COX-2 e licensiados para uso em animais.
Paracetamol (acetaminofeno)
O paracetamol é fármaco com boas propriedades antitérmicas, analgésicas, mas assim como a dipirona,
possui baixa atividade antiinflamatória. O paracetamol parece perder a sua atividade inibidora da COX, em meio
ácido e/ou rico em peróxidos, como o que ocorre no foco inflamatório e no estômago Além disso, pode apresentar
uma toxicidade importante a nível hepático, podendo causar necrose hepática em casos de superdosagem, em
conseqüência da saturação do sistema de conjugação hepática da glutationa com metabólitos eletrofílicos do
paracetamol, o que causa a morte dos hepatócitos. Em felinos, o paracetamol é totalmente contra-indicado, pois
pode levar à insuficiência hepática aguda, necrose hepática e metehemoglobulinemia, acompanhada de cianose
(figura 9).
O tratamento de emergência consiste em se administrar N-acetilcisteína (doador de cisteína), antes da
instalação da necrose hepática, com o objetivo de restaurar os níveis de glutationa para que ocorra a conjugação
dos metabólitos reativos do paracetamol (quadro 2).

107
Piroxicam
O piroxicam é membro da família dos oxicam e possui potente ação antiinflamatória e analgésica. Possui
baixa seletividade para COX-2 e longa meia-vida de eliminação em cães (40 horas) (Galbraith & Mc Kellar, 1991).
O piroxicam é bastante utilizado como agente antineoplásico em neoplasia de células transicionais, com 18% dos
animais apresentando úlceras gastrintestinais (Knapp et al. 1994).
Tepoxalina
A tepoxalina é um dos mais novos AINES de uso em Medicina Veterinária. O mecanismo de ação da
tepoxalina é peculiar, pois há a inibição de ambas as vias da inflamação, resultantes da ativação da COX e da LO,
e também da TX, PGE2, PGF2 e LTB4. Este último mediador inflamatório é um potente quimiotático e recruta,
ativa e prolonga a ação dos neutrófilos e outras células inflamatórias. A inibição da LO talvez seja a responsável
pela manutenção da integridade da mucosa gástrica e da segurança do AINES. O fabricante recomenda a
administração do medicamento junto com uma das refeições, pois a biodisponibilidade é maior.
Vedaprofeno
Em modelos experimentais de inflamação de eqüinos, o vedaprofeno demonstrou ser um inibidor da
síntese de PGE2, TX, edema, inchaço e da infiltração leucocitária (Lees et al. 1999). Em gatos, demonstrou boa
eficácia analgésica no pós-operatório e no tratamento da febre provocada por doença do trato respiratório superior
(Lopez et al. 2007).
Em cães, o vedaprofeno é rapidamente absorvido do trato gastrintestinal com alta biodisponibilidade
(Hoiejmakers et al. 2005). No tratamento da osteoartrite foi comparado à eficácia do meloxicam, com baixa
incidência de efeitos colaterais.

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109
Tabela 1: Classificação química dos AINES, segundo a fórmula estrutural destes compostos

Classificação AINES
Ácidos carboxilícos
Ácido acetilsalicílico aspirina, salicilatos
Ácidos acéticos diclofenaco, etodolac, eltenac
cetoprofeno, carprofeno, ibuprofeno, naproxeno,
Ácidos propiônicos
vedaprofeno
Ácidos fenâmicos flunixin meglumine
Ácido enólico
Pirazolonas fenilbutazona, oxifenbutazona, dipirona
Oxicams meloxicam, piroxicam, tenoxicam
celecoxib, rofecoxib, deracoxib, firocoxib, parecoxib,
Inibidores seletivos de COX-2
valdecoxib, lumaricoxib, valdericoxib
Inibidores de COX e LO liclofelone, tepoxalina

110
Tabela 2: Doses terapêuticas de diversos AINES empregados em medicina veterinária

Espécie
AINES Cão Gatos Cavalo Bovino Suínos Principais Nomes comerciais
Ácido 0,5 a 1 mg/kg VO por 7 2 mg/kg VO, 24 hs por 5
5 mg/kg VO Arquel®
meclofenâmico dias dias
2,2mg/kg, VO, SC, 12h ou 4mg/kg, SC, IV, seguido
Carprofeno 0,7mg/kg, IV, VO, 24h 0,7mg/kg, IV, 24h Rymadil®, Carproflan®, Zenecarp®
4mg/kg, 24h de 2 mg/kg (1 dia)
2mg/kg seguido de 1mg/kg
2mg/kg, VO, SC, dose Biofen®, Ketofen®, Ketojet®, Profenid®
Cetoprofeno , VO, SC, 24h (max. 5 2mg/kg, IV, IM, 24h 3 mg/kg, IM, 24 hs, 3 dias
única Cetoprofeno®, Anafen®
dias)
Deracoxib 1 a 2mg/kg, VO, 24h 1 mg/kg VO, dose única Deramaxx®
Analgex V®, Buscopam composto®*, D-
Dipirona 5 a 22mg/kg, IV, 48h 500®, Dorflex®, Dipirona®, Novalgina®,
25mg/kg, IM, SC, 8-12h 10-25mg/kg, IM, SC, 24h
Anador®, Lisador®*, Finador®
Etorgesic®
Etodolac 10 a 15mg/kg, VO, 24h
Butazona®, Butazonil®, Butazolidina®,
2mg/kg, IV, VO, 24h ou 10 a 20mg/kg, VO seguido
Fenilbutazona - Não recomendada 4 mg/kg VO, IV cada 24 hs Equipalazone®, Fenilbutazona®,
4mg/kg 48h de 2,5 a 5 mg/kg, 24h
Tomanol®*
Firocoxib 5mg/kg, VO, 24h Previcox®
1mg/kg, IV, IM, VO, 24h ou
Flunixin 2mg/kg seguido de 2 mg/kg, IM, 24 hs, por
- - 0,25mg/kg, IV, 8h Banamine®, Desflan®, Flunixina®
meglumine 1mg/kg, IM,IV, 12h três dias
(antiendotoxêmica)
0,1mg/kg (2-3 d) seguido
Maxicam®, Meloxivet®
0,2 mg/kg seguido de de 0,025mg/kg e depois 0,4 mg/kg seguido de 0,2
Meloxicam 0,5 a 1mg/kg, IV,VO, 24h 0,5 mg/kg, IM, 24 hs Movatec®
0,1mg/kg, VO, SC, 24h por 0,1mg/gato (2x mg/kg, IM
Loxiflan®
semana)
10 mg/kg VO, 12 hs Tylenol®,
Paracetamol Não recomendado
(antiendotoxêmica) Tylex®, Naldecon®*
0,3mg/kg, VO, 24h (2x), Inflamene®, Piroxicam®,
Piroxicam Não recomendado 0,3 a 1 mg/kg, VO, 24hs
depois a cada 48h Feldene®, Cicladol®
Tepoxalina 10mg/kg, VO, 24h Zubrin®
0,5 – 1 mg/kg, VO, IV, 24
Vedaprofeno 0,5mg/kg, VO, dose única Quadrisol®
hs
Observação: Estas doses constituem guias gerais. Deve-se considerar as indições, contra indicações e possíveis efeitos colateriais associados a cada fármaco, que
podem diferir entre as espécies.

111
FARMACOLOGIA DOS ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Paulo Vinicius Mortensen Steagall
Stelio Pacca Loureiro Luna

Histórico e conceitos
Opióides são alcalóides naturais ou sintéticos derivados do ópio (do grego ópion), que significa “suco”,
exsudato leitoso seco extraído das cápsulas das sementes verdes (imaturas) cortadas da planta Papaver
somniferum ou papoula, originária da Ásia Menor. Após a queda da pétala da flor, a cápsula da semente é
incisada e o suco leitoso é ressecado para formar uma massa pegajosa acastanhada, a qual é colhida, seca e
pulverizada para formar o produto final.
O ópio tem sido utilizado para o combate da dor desde os primórdios da civilização. Há relatos do uso de
extrato de papoula pelos sumérios ao redor de 4.000 AC e posteriormente pelos egípcios. Os benefícios
analgésicos, sedativos e antitussígenos do ópio começaram a serem usufruídos na Europa no século XVI, durante
a Idade Média. No século XVIII, o uso do ópio se tornou popular na China. Navegantes mercadores portugueses e
ingleses traficaram o produto visando a exploração econômica, o que resultou na Guerra do Ópio, em meados de
1839, entre Inglaterra e China, e transferência da Ilha de Hong Kong para os ingleses, como indenização de
guerra, até 1997.
A invenção da seringa e agulha hipodérmica em 1853 disponibilizou o uso de morfina em soldados feridos
em batalhas, até o início do uso abusivo no Ocidente, o que causou vários casos de dependência física no
homem. Atualmente a planta é cultivada na China, Tailândia, Índia, Irã, Paquistão e Afeganistão, sendo este último
responsável pela maioria da produção mundial.
Dentre os mais de 20 alcalóides encontrados no ópio, apenas a morfina (Figura 1) e a codeína possuem
uso clínico. A morfina (do grego Morpheus, Deus dos sonhos) foi o primeiro opióide a ser isolado em 1806, na
Alemanha. A heroína (diamorfina), de etimologia da palavra heróico em alemão, foi produzida em 1874 com o
intuito de tratar a dependência causada pela morfina, até que anos mais tarde descobriu-se que seria uma droga
com potencial ainda maior de causar dependência. Outros opióides sintéticos foram criados a seguir, já na
Segunda Guerra Mundial, como a meperidina (1939) e a metadona (1942), pelos químicos alemães, para se obter
o mesmo benefício analgésico da morfina sem efeitos colaterais. Entretanto isto não foi possível, pois estes
também causam efeitos colaterais. Na década de 1960, a fentanila, a oximorfona, a etorfina e outros opióides
foram introduzidos na Medicina Veterinária. Em 1978, o citrato de carfentanila e dois anos mais tarde, a
alfentanila, surgiram como novos opióides para uso em humanos. A carfentanila é uma ótima opção para sedação
e contenção química de animais selvagens. Em 1984, foi sintetizado a sufentanila, mais potente e de menor
período de ação que a fentanila, e mais recentemente, a remifentanila em 1996. O uso dessa classe de
analgésicos tem sido cada vez mais importante em Medicina Veterinária tanto para analgesia como componente
da anestesia balanceada, que consiste na associação de diversos fármacos num único protocolo anestésico.
Os opióides são os principais analgésicos da história, ainda insubstituíveis em determinadas situações
cirúrgicas e de dor extrema. Produzem analgesia sem a perda da propriocepção ou da consciência, com
possibilidade de narcose. Apresentam grande eficácia no pós-operatório imediato e na dor aguda. Entretanto,
infelizmente, são os analgésicos menos utilizados em Medicina Veterinária, devido ao receio dos efeitos colaterais
e o controle de entorpecentes.

Mecanismo de ação
A identificação dos sítios de ação e de ligação dos opióides no cérebro de mamíferos em meados de 1970
auxiliou no entendimento do mecanismo de ação destes fármacos. Os opióides inibem, por meio de proteínas
ligantes do tipo GTP (guanina trifosfato), a enzima monofosfato adenilato ciclase. A ativação do receptor também
causa inibição voltagem-dependente dos canais de cálcio, por meio da proteína Gi. Com isso, há diminuição na
formação de AMPc, inibição da excitabilidade das fibras aferentes e do impulso nociceptivo (Figura 2).
Os efeitos analgésicos dos opióides podem ocorrer também por meio das vias serotoninérgicas e dos
receptores GABA. Outras evidências sugerem que os opióides mobilizam cálcio das vesículas intracelulares, como
conseqüência da ativação da fosfolipase C. Esta via de inibição dos canais de cálcio aparentemente é utilizada
+
pelos opióides que atuam em receptores κ. Os opióides ainda promovem a abertura de canais de K levando à
+ ++
hiperpolarização da célula. Assim as cargas positivas decorrentes do influxo por canais de Na ou Ca , saem
+
pelos canais de K que se mantêm abertos e não se acumulam na célula. Desta forma não ocorre a
despolarização celular e a célula fica incapacitada de propagar impulsos nociceptivos.

112
Os opióides reduzem a liberação de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato e a substância P e
inibem os impulsos nervosos somatosensoriais aferentes supraespinhais. A partir do cérebro ativam as vias
inibitórias descendentes noradrenérgica e serotonérgica da medula espinhal e reduzem os efeitos psicológicos da
dor, causando leve sedação.
O efeito antálgico também ocorre quando administrado por via intra-articular em artroscopias e
artrotomias, com eficácia igual ou superior, em relação à via sistêmica e menor incidência de efeitos colaterais.

acoplados
opióides + receptores proteína Gi

estimula Interfere com o (-) (-)


(+)
canal para Ca+2
Sistema deadenilatociclase dependente de voltagem
(-) (+)
AMPc
(-) K+
(+)
PkA

GMPc (-) Hiperpolarização da célula


Ca+2

interferência c/transdução
e liberação deneurotransmissores
Figura 2: Esquema do mecanismo de ação dos opióides: (+) estímulo. (-) inibição.

Receptores opióides
Os opióides agem ao menos em três diferentes receptores opióides: OP3 (µ - mu), OP2 ( – kappa) e OP1
( – delta). Estes já foram clonados e apresentam suas seqüências de aminoácidos definidas. O receptor sigma
( ), originalmente identificado como receptor opióide, não é mais considerado como tal, visto que possui alta
afinidade pela cetamina e fenciclidina, fármacos com atividade antagonista de receptores N-metil D-aspartato
(NMDA). O receptor epsilon ( ), postulado como receptor da endorfina, opióide endógeno, apesar da controvérsia,
provavelmente é um subtipo de receptor OP2 ( ). Novos receptores foram descobertos em estudos recentes, tais
como o ORL1, semelhante aos outros receptores opióides.
Estudos farmacológicos menos recentes ainda propõem a existência de subtipos de receptores µ (µ-1, µ-2
e µ-3), ( -1, -2 e -3) e ( -1 e -2), cuja existência ainda não foi confirmadas por pesquisas clonais modernas.

Distribuição dos receptores opióides


Assim como em número, a distribuição dos receptores opióides é diferente entre as espécies animais e
dentro do SNC. Altas densidades destes receptores são encontradas em áreas centrais que processam
informações nociceptivas. A área cinzenta periaqueductal, formação reticular mesencefálica, medula, substância
nigra e amígdala no cérebro apresentam uma presença maior de receptores do tipo OP3 ( ), enquanto que nas
lâminas do corno dorsal I-IV e substância gelatinosa na medula espinhal há a presença de receptores OP3 ( ),
OP2 ( ) e OP1 ( ). Os receptores também estão localizados perifericamente no plexo mioentérico, coração, rim,
duto deferente, pâncreas, células de gordura, líquido sinovial, linfócitos e adrenais e por meio destes ocorrem
alguns dos efeitos farmacológicos, como a diminuição da motilidade gastrointestinal. A maioria dos efeitos
farmacológicos são similares nas espécies animais quando um determinado receptor é ativado, entretanto há
diversas exceções. Por exemplo, quando a morfina se liga ao receptor OP3 (µ) em gatos e no homem, os efeitos
podem ser de excitação e sedação, respectivamente, dependendo da dose e via de administração (quadro 3).

Opióides endógenos
A descoberta de receptores opióides levou à busca de ligantes endógenos, conhecidos como peptídeos
opióides endógenos, divididos em três famílias (encefalinas, endorfinas e dinorfinas), identificadas em diversas
regiões do SNC, trato gastrintestinal e outros tecidos periféricos. Essas três famílias dão origem a outros produtos
(metencefalina, leucenfalina, dinorfinas, neoendorfina, -endorfina, orfanina e outros), que são neuropeptídeos
intimamente relacionados às áreas de informações nociceptivas no SNC. Podem agir em mais de um receptor

113
opióide e não participam apenas da atividade analgésica, mas também da resposta de estresse e funções
cognitivas, como aprendizado e memória. Espera-se que estudos futuros, principalmente relacionados à biologia
molecular, elucidem as principais funções dos opióides endógenos. Sabe-se que possuem potências diferentes e
que se ligam a receptores opióides diferentes. As encefalinas se ligam a receptores OP1, as endorfinas aos OP3 e
as dinorfinas aos OP2.

Farmacodinâmica dos opióides


Classificação dos opióides
Os opióides são classificados de acordo com o tipo de receptores e a maneira a que se ligam a estes,
fatores determinantes do grau de analgesia e da farmacodinâmica. Por exemplo, um opióide ao se ligar ao
receptor OP3 (µ) causará analgesia supraespinhal, entretanto também produzirá depressão respiratória,
bradicardia, euforia, dependência física e hiperpolarização dos nervos periféricos induzidos pela resposta imune e
inflamatória. O receptor OP2 (κ) media a analgesia espinhal e seu estímulo produz miose, sedação e disforia. Os
receptores OP1 (δ) desencadeiam atividade psicomimética, analgesia espinhal, alucinação, estimulo vasomotor e
respiratório e modulam a atividade de receptores OP3 (µ). Em geral, os fármacos analgésicos opióides de maior
efeito clínico são os que possuem seletividade aos receptores OP3 (µ).

A conceituação dos termos a seguir é de extrema importância para se definir as diferenças entre os
opióides:
Afinidade: capacidade dos fármacos se ligarem a seus sítios receptores no organismo.
Atividade: capacidade de causar uma ação na célula que reside seu receptor. Portanto, um fármaco pode
apresentar alta afinidade, sem atividade.
Potência: está associada a sua afinidade pelos receptores. Um fármaco opióide pode ser muito potente,
por possuir uma alta afinidade e não apresentar atividade. Essa terminologia é confusa, já que a potência do
opióide é dada como indicação de sua capacidade de fornecer analgesia, o que nem sempre se aplica.
Eficácia: é o conceito que melhor define as propriedades analgésicas de um opióide. Pode ser ilustrada
por meio de uma curva dose-resposta; a intensidade de analgesia é diretamente proporcional à eficácia do
fármaco. Se dois opióides possuem a mesma atividade em um mesmo receptor, o que possuir maior afinidade,
será mais potente. Além disso, o opióide com maior atividade será mais eficaz, quando a afinidade for igual.
Como os opióides atuam em diferentes receptores, a relação de afinidade, atividade, potência e eficácia
não podem ser comparadas diretamente, porque, por exemplo, um opióide pode ter diferentes afinidades e
atividades em diferentes receptores (tabela 1), o que resultaria em variações na eficácia analgésica. Por isto, os
opióides são divididos em agonistas puros ou plenos, agonistas-antagonistas e antagonistas, conforme a
habilidade intrínseca de induzir um efeito farmacológico ao se ligar a um ou mais receptores.
Agonistas puros são opióides que possuem alta afinidade e atividade em seus receptores e que são
capazes de induzir uma resposta máxima. Agonistas parciais não, pois possuem afinidade por apenas alguns
receptores e possuem atividade significante apenas pelos receptores que interagem. Um agonista parcial é aquele
que mesmo com a saturação total dos seus respectivos receptores, seus efeitos continuarão sendo menores do
que aqueles obtidos por agonistas plenos. Os agonistas parciais apresentam o chamado efeito teto (quadro 1),
diferentemente dos agonistas plenos. Desta forma no caso dos agonistas plenos, quanto maior a dose, maior o
efeito, enquanto que nos agonistas parciais e agonistas-antagonistas, ocorre o efeito teto, em que a partir de uma
determinada dose, ao se aumentar a mesma não se observa um efeito analgésico adicional (Figura 3).
Os opióides ainda podem ser agonistas de um certo tipo de receptor e antagonistas de outros, como é o
caso do butorfanol, e são chamados de agonistas-antagonistas. Isto implica na afinidade por todos os receptores,
mas atividade em um receptor e pouca ou nenhuma em outro (Figura 4). Os agonistas-antagonistas são capazes
de reverter alguns efeitos farmacológicos dos agonistas puros, como depressão respiratória e euforia, mas ainda
podem produzir analgesia, principalmente em animais muito sedados durante a recuperação anestésica. Este
conceito é fundamental para o uso clínico de opióides, pois não se deve administrar um agonista pleno associado
a um agonista-antagonista ou mesmo um agonista parcial.
Os fármacos antagonistas se ligam aos receptores, sem produzir efeito farmacológico, mas pelo
deslocamento competitivo de um agonista, os antagonistas revertem os efeitos dos agonistas.
A tabela 1 apresenta a afinidade dos diferentes fármacos opióides por receptores opióides (OP3, OP2,
OP1) e a potência analgésica relativa.

114
Quadro 1: O que é efeito-teto?

O “efeito-teto” tipicamente descrito para opióides agonistas parciais ou agonistas-antagonistas, como a


buprenorfina e o butorfanol, é resultante de estudos dose-resposta, onde os resultados geraram um gráfico de
uma curva em forma de U invertido, também conhecida como curva dose-resposta em forma de sino.
Conseqüentemente, doses menores podem produzir uma eficácia analgésica maior, enquanto que doses elevadas
podem diminuí-la. Além disso, estudos sugerem que a faixa de variação de doses, que estão próximas ao pico da
curva são aquelas que apresentam maior atividade antinociceptiva. Acima desta faixa, há um declínio da atividade
agonista e o aparecimento de uma atividade antagonista, o que poderia causar alívio insuficiente da dor.
Entretanto, estes conceitos são produtos de estudos farmacológicos desenvolvidos experimentalmente, e
provavelmente possuem pequena influência sobre o manejo da dor quando doses clinicamente indicadas são
utilizadas.

agonista parcial + agonista ou


Agonista + agonista-antagonista
analgesia

agonista parcial
ou

Log da dose
Figura 3: Curva dose-resposta representada no eixo horizontal pelo log da dose e eixo vertical pela intensidade da analgesia
produzida. Opióide agonista total: quanto maior a dose maior a analgesia, sem efeito teto; Agonista parcial ou agonista-
antagonista: a curva dose-resposta atinge um efeito teto, em que ao aumentar a dose, não se observa efeito analgésico
adicional. Ao se administrar um agonista parcial ou agonista-antagonista previamente ao uso de agonistas plenos, deve-se
aumentar a dose do agonista pleno para se atingir a mesma intensidade de analgesia, alcançada com o uso de agonista pleno
isoladamente (Modificado de Miller 1994)

B C
A

µ µ µ
k k k
Figura 4: Ligação dos opióides nos receptores. A: agonista pleno; B: agonista parcial; C: agonista-antagonista

115
Efeitos farmacológicos dos opióides

Analgesia
Os opióides produzem analgesia ao se ligarem a receptores específicos, localizados no SNC em nível
supraespinhal e espinhal e sistema nervoso periférico. O grau de analgesia depende do tipo de ligação do opióide
com o receptor (agonista pleno, agonista parcial, agonista-antagonista), da dose, via de administração e
farmacocinética, que varia de espécie para espécie. A maioria dos analgésicos opióides disponíveis no mercado
são agonistas de receptores OP3 ( ), entretanto devido aos efeitos colaterais clássicos, tem sido pesquisados
novos opióides com seletividade total ou parcial para receptores OP1 ( ).
Além do efeito analgésico, a maioria dos opióides causa sedação e reduz a ansiedade e o estresse,
resultantes da dor. Quando empregados no pré-operatório, são capazes de fornecer analgesia preemptiva ou seja
prevenirem a sensibilização central ao estímulo doloroso.
Estudos recentes demonstraram a ação analgésica local de baixas doses de opióides quando empregados
em tecidos inflamados periféricos. A utilização em artroscopias é um exemplo clássico. Provavelmente, o efeito
analgésico seja atribuído à presença de receptores opióides nas terminações nervosas periféricas e nas células
inflamatórias, visto que a administração de opióides em tecidos não inflamados, não apresenta eficácia analgésica
(quadro 2).

Quadro 2: Principais usos dos opióides em Medicina Veterinária

• Analgesia para dor aguda nos períodos pré, trans e pós-operatório.


• Analgesia para dor crônica, principalmente quando associados a outros fármacos analgésicos.
• Associação com tranqüilizantes e sedativos, visando a neuroleptoanalgesia, para obtenção do sinergismo
entre os fármacos utilizados.
• Redução da concentração alveolar mínima (CAM) dos anestésicos inalatórios, principalmente em cães e
gatos.
• Redução da dose do anestésico intravenoso utilizado para a indução da anestesia.
• Parte do protocolo de anestesia e analgesia balanceada/multimodal, administrados por meio de infusões
contínuas
• Técnicas de analgesia espinhal.

Sistema Respiratório
A depressão respiratória causada pelo uso de doses elevadas de opióides é um efeito colateral conhecido
principalmente na espécie humana, e se dá pela diminuição da resposta dos centros respiratórios, localizados no
tronco cerebral, à elevação do dióxido de carbono (Figura 5). Entretanto, há pouca relevância em animais, mesmo
que possam reduzir a freqüência respiratória, o volume-minuto normalmente é mantido. Exceção deve ser
considerada no uso de opióides de curta duração (fentanila, sufentanila, alfentanila e remifentanila) no período
trans-operatório, quando é necessária a ventilação artificial do animal, dada a intensa depressão respiratória e
indução de apnéia.

116
Figura 5: Efeito depressor respiratório dose-dependente da morfina. Em situação normal ao se aumentar a
pressão alveolar de CO2, aumenta-se a ventilação alveolar. A administração de morfina reduz a resposta de
ventilação de forma dose-dependente (Miller 1994)

Atividade antitussígena
Os efeitos antitussígenos dos opióides, principalmente da codeína, morfina e do butorfanol, devem-se a
atividade em receptores OP3 (µ) e OP2 ( ), mas não estão relacionados com o grau de analgesia. Este efeito é
importante em animais em estado crítico, visando facilitar a indução anestésica e a intubação endotraqueal. Há
diversas formulações antitussígenas para uso humano com a associação de opióides, principalmente com a
codeína.

Sistema Cardiovascular
Os opióides podem causar efeitos variáveis no sistema cardiovascular, dependentes principalmente da
dose, via de administração e espécie animal. Ao se ligarem aos receptores opióides no tronco cerebral e no
coração, os opióides inibem o tônus simpático cardíaco, o que pode causar bradicardia vago-mediada e
hipotensão (Figura 6). Entretanto, tal fato ocorre principalmente com a administração intravenosa de opióides
potentes durante o trans-operatório e pode ser atenuada pela administração de anticolinérgicos, como a atropina e
a hioscina. A hipotensão é de mínima relevância no animal normovolêmico e pode ser corrigida facilmente com
administração de cristalóides. Estes efeitos ocorrem principalmente em animais sem dor, quando o opióide é
administrado na medicação pré-anestésica.
A meperidina e morfina podem causar hipotensão e vasodilatação quando administradas pela via
intravenosa, dada a liberação de histamina pelos mastócitos, o que pode levar ao broncoespasmo e prurido,
fatores relacionados com a dose administrada e a velocidade de injeção do fármaco. O prurido é de maior
preocupação nos primatas e no homem e não ocorre com a administração de outros opióides como a fentanila, a
oximorfona e a hidromorfona. A meperidina é o único opióide que comprovadamente causa redução da
contratilidade do miocárdio em cães, mesmo em doses clínicas. Mas em geral, quando utilizados de forma correta,
os opióides apresentam boa estabilidade cardiovascular, sem deprimir o miocárdio.
Em cavalos, os efeitos farmacológicos no sistema cardiovascular são diferentes e variam individualmente.
Neste caso, pode ocorrer estimulação simpática, com aumento da freqüência cardíaca, pressão arterial e débito
cardíaco.

117
140 5.0

4.5
120
A 4.0 A
A A
A
100 3.5 A
A A
FC (bat/min)

DC (L/min)
B AB 3.0
80 B A AB
B AB AB
B
2.5
C B
60 C C 2.0
B B B
40 1.5
Morfina Morfina
1.0
Metadona 0,5 Metadona 0,5
20
Metadona 1,0 0.5 Metadona 1,0

0 0.0
05 15 30 60 90 120 0 5 15 30 60 90 120
Tempo Tempo
Figura 6: Efeito cardiovascular da morfina (1 mg/kg) e metadona (0,5 e 1 mg/kg) administradas por
via intravenosa em cães. Observa-se redução dose-dependente da freqüência e débito cardíaco com
a administração de metadona. Letras maiúsculas diferentes indicam diferenças entre os tratamentos
em cada momento. O tempo está expresso em minutos (Maiante, 2007)

Sistema Digestório
Os opióides reduzem o peristaltismo e a atividade propulsiva do trato gastrintestinal e aumentam o tônus
da musculatura lisa e esfíncter anal, o que pode causar constipação e aumento do tempo de esvaziamento
gástrico em animais, sob uso crônico. A náusea e vômito, que podem ocorrer por ativação da zona
quimiorreceptora do gatilho, são aparentemente importantes apenas nos cães e gatos, com a administração de
morfina. Alguns animais podem defecar devido ao aumento inicial do tônus gastrintestinal.
Em eqüinos, diversos estudos retrospectivos recentes não apontaram uma relação direta entre o uso de
opióides e a incidência de cólica.

16
14
12
pontuação

10
*
8
6 **
4 *
2
** Controle
T 10
0
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 600 660 720
Tempo (minutos)
Figura 7: Motilidade intestinal em eqüinos após a administração de 0,01 mg/kg buprenorfina. Observar a redução
da motilidade de forma significativa por até quatro horas após a administração do opióide (Carregaro et al 2006)

Sistema Urinário
A administração epidural de morfina pode causar retenção urinária por um decréscimo no tônus do
músculo detrusor da bexiga e aumento do tônus do esfíncter vesical, o que pode produzir espasmo. Pode-se

118
observar aumento das concentrações do hormônio anti-diurético (ADH), com redução da produção de urina.
Todavia, este efeito colateral aparenta ter pouca relevância clínica.

Sistema Locomotor
Os efeitos dos opióides no sistema locomotor irão depender da dose de administração e da espécie
animal. Por exemplo, na espécie canina e humana, os opióides podem causar sedação e decréscimo da atividade
locomotora, enquanto que em eqüinos e felinos (quadro 3), ocorre o contrário, principalmente com doses
elevadas. Estes efeitos são minimizados com a administração concomitante de tranqüilizantes e/ou sedativos,
como a acepromazina e a xilazina. Em eqüinos hígidos, o uso de opióides ainda é restrito, devido à ação
excitatória, o que leva ao aumento da atividade locomotora, como conseqüência do aumento da atividade
dopaminérgica (figura 8).

Farmacocinética dos opióides


A morfina é um ácido fraco, com pKa de 8,0. Em sua maioria, os opióides são facilmente absorvidos no
intestino, mas devido ao alto efeito de primeira passagem, a biodisponibilidade resultante da administração oral é
baixa. Por isso, deve-se preferir a administração parenteral. São bem absorvidos quando administrados pela via
intramuscular e subcutânea, com metabolismo pelo sistema microssomal hepático. Alguns compostos produzem
metabólitos com propriedades analgésicas, como é o caso da 6-morfina-glucuronida. A morfina é conjugada ao
ácido glucurônico durante seu metabolismo, como a maioria dos outros opióides. Como os felinos possuem uma
baixa concentração da enzima glicuronidase, o efeito analgésico deste opióide pode ser limitado nesta espécie. O
volume de distribuição varia entre os opióides, principalmente pela lipossolubilidade diferente destes fármacos.
A remifentanila é um opióide diferenciado por ser metabolizado por esterases plasmáticas, independente
do fígado, podendo ser de grande utilidade em animais hepatopatas.

119
Quadro 3: O uso de opióides em felinos e eqüinos

O uso de opióides em gatos, e principalmente em eqüinos, não é alto como em outras espécies, tais como
a humana e a canina, devido aos efeitos no SNC, que incluem mudanças comportamentais e excitação. Estas
diferenças em particular se devem a um padrão de distribuição dos sítios de ligação dos opiáceos no cérebro. Em
sua maioria, os receptores estão distribuídos de maneira muito parecida pelas áreas do SNC, exceto na amígdala
e no córtex frontal, onde há, pelo menos, o dobro de sítios receptores nas espécies onde ocorre a depressão do
SNC, como em cães quando comparado aos gatos. A amígdala e o cortex cerebral são componentes do sistema
límbico, nas quais há alta ligação dos opióides a seus receptores em primatas, humanos e cães. Talvez isto
explique tais diferenças comportamentais entre as espécies após a administração de opióides.
Ao se tratar de eqüinos, aparentemente, há uma margem de segurança pequena entre as doses que
causam analgesia e as que causam excitação e aumento da atividade locomotora. Além disso, o conhecimento
sobre o uso dos analgésicos opióides é limitado e a ocorrência de efeitos colaterais é maior do que em outras
espécies. Mas um fato é consolidado: diversos estudos já demonstraram que os cavalos usufruem um benefício
analgésico com a administração de opióides, tanto pela via sistêmica, como pela epidural. Os agonistas-
antagonistas, como o butorfanol, são capazes de produzir analgesia com menor estimulação simpática e aumento
da atividade locomotora que os agonistas puros, principalmente quando associados aos sedativos e
tranqüilizantes em cavalos com dor. Além disso, a administração da morfina na medicação pré-anestésica não foi
relacionada com um aumento na incidência de cólicas no pós-operatório, ou mesmo alterações hemodinâmicas ou
ventilatórias, mesmo que sabidamente o fármaco cause diminuição da motilidade propulsiva. Os cavalos que
recebem morfina tendem a receber uma menor quantidade de analgésicos no pós-operatório. Portanto, o sucesso
na utilização de opióides em cavalos está relacionado ao uso correto, às doses e intervalos adequados e o
conhecimento dos principais efeitos colaterais.
Em relação ao gato, até recentemente, o uso de opióides era restrito devido ao mito, resultante de estudos
da década de 20, quando doses 100 vezes maiores de morfina foram utilizadas. Todavia, diversos estudos já
demonstraram que a administração de morfina em doses clínicas não causa excitação ou “mania”. Assim como
em outras espécies, a morfina é de extrema eficácia na dor severa em gatos, mas pode ter um efeito analgésico
reduzido, em relação a outras espécies, devido a baixa capacidade de glicuronização hepática nesta espécie,
consequência da limitada quantidade de enzimas hepáticas UDP-glicuroninosiltransferase (UGT), produzindo
menos metabólitos ativos da morfina (morfina-6-glicuronida). Este metabólito possui atividade analgésica na
espécie humana e contribui para o efeito analgésico da morfina como um todo.

250
* Controle
T5
200 * *
* T 10
* * * *
interrupções/min

150
*
* *
100
* * * * * *
*
* *
*
50

0
* * * * * * * * * * *
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Tempo (horas)
Figura 8: Atividade locomotora espontânea em eqüinos após o uso de buprenorfina IV. Observar que o efeito é
proporcional à dose. Legenda: Controle – animais tratados com solução fisiológica; T5: 0,005 mg/kg de
buprenorfina; T10: 0,01 mg/kg de buprenorfina (Carregaro et al 2007)

120
Principais opióides de uso atual em Medicina Veterinária e suas respectivas aplicações

Agonistas puros ou plenos


Os agonistas puros apresentam alta afinidade e atividade intrínseca para receptores OP3 ( ), com
atividade variável em outros receptores. Desta forma produzem analgesia potente, sem efeito teto, porém
apresentam a desvantagem de deflagrar os efeitos colaterais clássicos.

Sulfato de Morfina
Assim como a maioria dos outros opióides, a morfina possui uma fórmula estrutural complexa, com uma
molécula com um núcleo fenantrênico, parcialmente hidrogenado, uma ligação óxido e uma estrutura contendo
nitrogênio e dois grupos hidroxi (alcoólico e fenólico). É o principal derivado fenantrênico do ópio, que possui 9-
17% de base de morfina e com afinidade 200 vezes maior para os receptores OP3 do que para os receptores
OP2. Após a síntese de morfina, outros derivados sintéticos foram obtidos com mais facilidade, por substituição
dos radicais químicos em lugar dos átomos de hidrogênio, em uma ou ambas posições hidroxi da molécula. Por
exemplo, ao se substituir o átomo de hidrogênio nas posições hidroxi fenólica, a atividade analgésica é reduzida,
assim como a depressão respiratória e constipação e há um aumento da estimulação do SNC, como ocorre com a
codeína. Já ao se substituir a posição hidroxi alcoólica, a depressão respiratória aumenta, assim como a narcose,
características da hidromorfona. Em ambas as substituições, ocorre a diminuição da atividade emética, e portanto,
tanto a hidromorfona quanto a codeína causam menos emese do que a morfina. A náusea e o vômito são efeitos
colaterais comuns e são causados primariamente pela estimulação de receptores de dopamina e de 5-HT3,
associados com o estímulo da zona quimioreceptora do gatilho na área postrema da medula. A atividade do centro
do vômito pode ser deprimida com a administração concomitante da acepromazina.
Ao ser absorvida no estômago e intestino delgado, a morfina se distribui principalmente para o SNC,
fígado, rins, pulmões e músculos. A maior parte da biotransformação de morfina à morfina 3-glicuronídeo e
morfina 6-glicuronídeo, se dá no sistema microssomal hepático e a eliminação pelos rins, consideradas as vias
metabólicas primárias para inativação e eliminação do fármaco. Em torno de 90% é excretada pela urina e 7-10%
pelas fezes. A farmacocinética da morfina no cão revelou que a meia-vida é curta, de uma a duas horas.
Entretanto, as concentrações de morfina no fluido cerebroespinhal se mantêm elevadas por maior tempo do que
às concentrações plasmáticas, principalmente após a administração pela via epidural, o que resulta num efeito
analgésico mais prolongado e que não reflete a curta meia-vida de eliminação. No gato a sua duração de ação
varia entre 4-6 horas e a meia-vida é três vezes maior do que no cão, devido ao seu metabolismo por conjugação.
Uma nova formulação de morfina de liberação lenta para administração oral tem sido estudada
recentemente. O fármaco foi absorvido após 6 horas em cães, com biodisponibilidade de 20% e meia-vida de
eliminação de 8 a 10 horas. Deve ser administrada duas vezes ao dia, na dose de 2 a 5 mg/kg. Da mesma forma
que a morfina para uso parenteral, essa formulação também causa vômitos e estudos futuros ainda devem ser
realizados para observar a aplicabilidade clínica e eficácia analgésica deste composto.
A morfina pode ser utilizada para qualquer tipo de dor, principalmente as de intensidade moderada a
severa, com extrema eficácia analgésica. Por estas razões, além do baixo custo financeiro, ainda é o opióide de
eleição nestes casos.
Os animais podem se apresentar disfóricos, principalmente na ausência de dor, mas o mais comum, pela
própria atividade agonista em receptores OP3 ( ) deste fármaco, é a euforia.
No cão pode ocorrer um breve período de excitação, caracterizado por inquietação, salivação, náusea,
vômito, micção e defecação, que pode ser evitado ou minimizado pela administração IV lenta do fármaco ou
administração subcutânea ou intramuscular. Adicionalmente a administração intravenosa deve ser lenta
principalmente por causa da liberação de histamina, que causa vasodilatação periférica e hipotensão. Os cães
podem se apresentar ofegantes após a administração de altas doses de morfina e oximorfona, devido às
alterações no centro termoregulatório. Animais ofegantes não necessariamente apresentam hiperventilação. Pelo
contrário, podem apresentar hipoventilação e hipercapnia. No gato, a morfina não provoca excitação quando
administrada em doses clínicas de 0,1-0,2 mg/kg.
Após a administração da morfina, ocorre depressão dos centros vasomotor, da tosse e medular
respiratório, com diminuição do volume minuto e aumento da tensão de CO2. Apresenta pouco efeito no
rendimento cardíaco, mantendo a freqüência e ritmo cardíaco normalmente inalterados.

121
Fosfato de Codeína
Também chamada de metilmorfina, mas com apenas 1/10 da potência da morfina, a codeína esta
presente no ópio na proporção de apenas 0,5%. Desta forma a maior parte é produzida à partir da morfina. Cerca
de 50% do fármaco é eliminado na urina, sob a forma conjugada de glicuronídeo. Seu uso em Veterinária se dá
principalmente como antitussígeno, utilizada em xaropes associada com outros fármacos.Em doses altas pode
provocar náuseas e vômitos.

Cloridrato de Meperidina (Petidina)


A meperidina (petidina) é um opióide sintético que apresenta 1/10 da potência da morfina, com latência de
15 a 30 minutos. Seus efeitos cardiovasculares, respiratórios e gastrointestinais são semelhantes aos da morfina,
entretanto por não estimular a zona quimiorreceptora do gatilho, no cérebro, não induz vômito e defecação, mas
libera histamina, com hipotensão após rápida injeção IV. Seu efeito espasmolítico é similar ao da atropina,
reduzindo a salivação e secreções respiratórias. Deve ser evitada em cães com cardiopatias, por reduzir a
contratilidade do miocárdio e apresentar efeito inotrópico negativo. Em gatos, estudos clínicos sugerem um
período de ação de apenas 45 minutos, em cães, entre 90 e 120 minutos, e em eqüinos, apenas de 30 minutos.
Quando empregada de forma isolada, a meperidina causa pouca sedação em cães e gatos. A via subcutânea
deve ser evitada em qualquer espécie.

Cloridrato de Metadona
A metadona é um analgésico opióide sintético agonista de receptores OP3 (µ), embora estudos mais
recentes revelem a sua ação em receptores N-metil-D-apartato. É uma alternativa à morfina e hidromorfona em
pacientes humanos com dor severa e no tratamento de dependentes de morfina. É metabolizada no fígado pelas
enzimas do sistema microssomal hepático P-450 e apresenta ligação às proteínas plasmáticas no homem em
torno de 90%. Possui potência similar a da morfina (tabela 1). Sua analgesia em humanos se estende por
períodos variáveis de 4 a 8 horas. A mistura racêmica contém igual concentração dos enantiômeros dextro e
levógiro. A levo-metadona possui maior afinidade por receptores opióides. A metadona causa menor liberação de
histamina que a morfina e pode ser administrada pela via IV, principalmente quando se deseja um período de
latência menor.
Poucos são os estudos realizados com esse fármaco em animais. Observou-se alterações de
comportamento nos gatos, como leve excitação, inquietude, maior dificuldade de contenção e midríase, na dose
de 0,6 mg/kg da mistura racêmica, e na dose de 0,3 mg/kg de levometadona, mas não com a dose de 0,2 mg/kg
da mistura. A principal vantagem da metadona em relação à morfina é que a primeira não produz vômito em cães
e gatos. Em cães produz uma depressão cardiovascular mais significativa que a morfina.

Cloridrato de Oximorfona
É um opióide semi-sintético 10 vezes mais potente que a morfina, mas com a mesma eficácia e duração
de efeito analgésico que esta última. A oximorfona pode ser administrada pela via intravenosa, pois não causa
liberação de histamina, entretanto o alto custo do medicamento impede seu uso em grande escala. Em cães pode-
se observar maior sedação e incidência de bradicardia e diminuição do débito cardíaco, em relação à morfina,
além dos animais se apresentarem ofegantes. Não há comercialização deste opióide no Brasil.

Cloridrato de Hidromorfona
A hidromorfona é um opióide de grande afinidade por receptores do tipo OP3 ( ), com potência 10 a 15
vezes maior que a morfina. Produz sedação satisfatória com período de ação que varia entre 3 a 4 horas. Assim
como a oximorfona, causa menor incidência de náuseas e vômitos do que a morfina. Deve ser utilizada com
cautela em gatos, pois mesmo em doses clínicas (0,1 mg/kg) é capaz de causar hipertermia. Não é disponível no
Brasil.

Citrato de Fentanila
A fentanila é um opióide sintético com alta afinidade por receptores opióides OP3 (µ). Apresenta alta
lipossolubilidade, potência 80 a 100 vezes maior que a morfina, com curto período de latência e ação. Por isso é
comumente utilizado no trans-operatório anestésico, como componente analgésico de associações
neuroleptoanalgésicas e hipnoanalgésicas, associado a outros agentes em protocolos de analgesia multimodal e
em analgesia espinhal. É também utilizado como adjuvante da anestesia por halogenados, pois potencializa os
122
anestésicos inalatórios em até 82%, o que o torna muito útil para anestesia em pacientes de risco. Tem duração
de ação ao redor de 20 a 30 minutos e ação analgésica dose-dependente.
A fentanila possui alto volume de distribuição em cães e gatos e alto clearance renal. A longa meia-vida de
eliminação é reflexo da alta lipossolubilidade do fármaco e devido à baixa perfusão sanguínea nestes locais, é
metabolizado lentamente. Na prática, esta grande redistribuição da fentanila pelos tecidos do organismo impede o
uso de infusões contínuas por mais de duas horas, devido ao acúmulo semelhante aos barbitúricos.
Cães anestesiados pelo halotano, em normocapnia, não apresentaram alteração na contração do
miocárdio, enquanto que em hipercapnia, a fentanila pode apresentar ligeira ação depressora do miocárdio. A
bradicardia induzida pela fentanila é provavelmente devida à estimulação de núcleos vagais medulares e ainda
por bloqueio da atividade cronotrópica simpática. Tal efeito causa hipotensão arterial por redução do débito
cardíaco, redução do consumo de oxigênio pelo miocárdio e do fluxo sanguíneo coronariano, sem alterações na
resistência periférica total. Quando associado à barbitúricos pode produzir intensa bradicardia, hipotensão e
depressão respiratória, devendo ser evitado nestas situações. A bradicardia é facilmente revertida pela
administração de anticolinérgicos, como a atropina.
Causa depressão respiratória dose-dependente com diminuição da resposta ventilatória à hipercapnia e à
hipóxia, redução do volume-minuto sem alteração significativa do volume corrente, diminuição da saturação de O2,
acidose respiratória e metabólica por hipercapnia e aumento do déficit de base, podendo eventualmente levar à
apnéia. É altamente recomendada a ventilação artificial de animais sob infusão contínua de fentanila.
Aparentemente, animais jovens parecem ser mais resistentes aos efeitos analgésicos e sedativos deste
fármaco, onde costuma apresentar menor período de latência e ação.
Atualmente, o emplastro ou adesivo de fentanila desenvolvido para humanos tem sido utilizado em cães,
gatos e eqüinos. Os emplastros liberam taxas de 25, 50, 75 ou 100 µg/h do fármaco, mas devido à variabilidade
individual dos parâmetros farmacocinéticos, principalmente no gato, podem ser insuficientes no tratamento da dor.
De qualquer maneira, recomenda-se a colocação do emplastro com 12 horas, no mínimo, de antecedência. A
duração de efeito neste caso pode chegar a 72 horas.

Cloridrato de Sufentanila
A sufentanila, derivado fenilpiradínico da fentanila, é um opióide sintético com potência 1000 vezes maior
que a morfina e que apresenta praticamente as mesmas características farmacológicas que a fentanila, entretanto
diferenciando quanto a sua potência, 5 a 10 vezes maior que a fentanila, e maior lipossolubilidade. Potencializa
em até 90% os anestésicos inalatórios (Figura 9). Seu uso não é comum em anestesia em Medicina Veterinária,
pelo custo financeiro mais elevado que a fentanila. É indicado como coadjuvante da anestesia balanceada, após
um bolus, seguido de infusão contínua.

123
Figura 9: Redução da Concentração Alveolar Mínima do halotano em ratos com o aumento progressivo da dose
de sufentanila (Miller 1994)

Cloridrato de Alfentanila
A alfentanila é um opióide sintético 25 vezes mais potente que a morfina, com período de ação de2 a 5
minutos, potência e meia-vida de eliminação menores que a fentanila, mas com as mesmas características
farmacológicas que a fentanila e a sufentanila. Causa da mesma forma que os anteriores bradicardia e depressão
respiratória. Assim como a sufentanila, a alfentanila é mais lipossolúvel e apresenta uma maior ligação às
proteínas plasmáticas que a fentanila.

Cloridrato de Remifentanila
A remifentanila é um analgésico de ação ultra-curta, 25 a 30 vezes mais potente que a alfentanila e 50
vezes mais potente que a morfina. É considerado o fármaco ideal para promover analgesia intensa durante o
trans-operatório, seguida por uma rápida e previsível recuperação pós-operatória, dado ao seu perfil
farmacocinético.
A remifentanila é o último opióide sintetizado derivado da piperidina com uma ligação de éster. A
incorporação de um éster dentro da sua cadeia produziu uma susceptibilidade molecular para inativação por
esterases plasmáticas e em outros tecidos. Seu metabolismo ocorre predominantemente por esta via, que produz
um metabólito ácido (GI-90291), e em menor extensão, por N-dealquilação, que produz o metabólito GI-94119.
Seu principal metabólito é 1/200 a 1/4000 menos potente do que a remifentanila e não apresenta nenhum efeito
quando são utilizadas doses clínicas deste opióide, mesmo após infusões de seis a oito horas de duração. A
excreção renal destes metabólitos foi estimada em 90%. Sua biotransformação rápida em metabólitos pouco
ativos pode ser associada com sua curta duração de ação e ausência de efeito cumulativo, mesmo em doses
repetidas ou em infusão contínua.
Em cães e ratos a meia-vida de eliminação deste fármaco é de aproximadamente dez minutos ou menos.
Em cães, possui uma meia-vida terminal de 5,6 minutos comparada a 19,9 minutos da alfentanila.

Cloridrato de Etorfina
A etorfina é utilizada para captura e contenção de animais silvestres de grande porte, tais como os
mamíferos elefantes, rinocerontes, girafas, hipopótamos e répteis, como as tartarugas gigantes e crocodilos.
Possui potência de 800 a 1000 vezes maior que a morfina. Para se ter uma idéia da potência deste fármaco, um
rinoceronte de 2 toneladas pode ser imobilizado com 1 mg de etorfina (0,5 µg/kg). Pode causar taquicardia,
hipertensão, depressão respiratória, atonia ruminal e hipotermia. Assim como a carfentanila, deve ser utilizado
sempre com a disponibilidade imediata do antagonista diprenorfina, para se reverter o efeito caso haja auto-
inoculação acidental. Não é disponível no Brasil, mas pode ser importado para uso em animais silvestres.
Citrato de Carfentanila

124
A carfentanila é um opióide sintético aproximadamente 10.000 vezes mais potente que a morfina. Da
mesma forma que a etorfina, é utilizado para captura e contenção de animais selvagens e silvestres, entre eles os
cervídeos, mas raramente para o manejo da dor. Deve ser usado com os mesmos cuidados da etorfina.

Hidrocloridrato de Tramadol
O tramadol é um análogo da codeína, com alta seletividade para receptores OP3 ( ), porém com baixa
afinidade, aproximadamente 6000 vezes inferior a da morfina e 10 vezes inferior a da codeína. Supõe-se que o
tramadol atue por ativação da via monoaminérgica espinhal, inibindo a recaptação de norepinefrina e a liberação
de 5-hidroxitriptamina (serotonina) das vesículas de armazenamento nas terminações nervosas. Isto sugere além
do mecanismo de ação opióide, um mecanismo analgésico adicional e não-opióide, que envolve as vias inibitórias
descendentes do sistema nervoso central (SNC). No entanto, o mecanismo opióide do tramadol é provavelmente o
responsável pela analgesia em animais.
O tramadol é apresentado sob a forma de uma mistura racêmica que é metabolizada em enantiômeros (+)
e (-). O enantiômero (+), O-desmetiltramadol, possui uma maior afinidade por receptor opióide OP3 (µ) e possui
algum efeito serotoninérgico na 5-hidroxitriptamina e o enantiômero (-) inibe a recaptação da noradrenalina.
Parece haver uma diferença na produção do isômero (-) entre homem e animais.
A atividade opióide do tramadol é produzida pela metabolização da mistura racêmica em um metabólito
ativo. Esta metabolização é realizada pela enzima citocromo P450 por demetilação com subseqüente sulfatação
ou glucuronização. Isto pode resultar em um metabolismo reduzido do tramadol, como ocorre com a morfina em
felinos. Um estudo recente em Beagles demonstrou que a produção do isômero (-) também é limitada.
Os efeitos antinociceptivos do tramadol foram revertidos pela ioimbina, um antagonista de
adrenoreceptores do tipo -2 e pelo antagonista opióide naloxona. Isto sugere que a ativação de adrenoreceptores
do tipo -2 possui um papel significativo na modulação monoaminérgica espinhal da dor.
Em humanos, o tramadol é recomendado para analgesia pós-operatória, mas não para o tratamento de
dor severa, já que a potência e eficácia do tramadol são similares a petidina. Existem poucos relatos descrevendo
seu uso em Medicina Veterinária. Em cadelas submetidas à ovariosalpingohisterectomia, o tramadol apresentou
efeitos analgésicos similares em relação à morfina. É promissor seu uso em gatos, particularmente porque em
ambas as espécies pode ser prescrito para administração doméstica.
Seu uso analgésico é indicado em pacientes onde os AINEs são contra-indicados, como em portadores de
úlceras, desordens hemorrágicas e distúrbios renais ou hepáticos. Apresenta mínimos efeitos sobre o sistema
gastrointestinal, com incidência de náuseas e vômitos de 30 a 35% em seres humanos.

Agonistas-antagonistas
Cloridrato de Buprenorfina (Temgesic®, Buprenex®)
A buprenorfina é um opióide semi-sintético derivado da tebaína, altamente lipofílica, com atividade
agonista parcial de receptores opióides do tipo OP3 (µ) e antagonista de receptores OP1 (k).
Dentre os analgésicos opióides, a buprenorfina é o fármaco mais utilizado em pequenos animais no Reino
Unido e um dos mais populares em diversos países do mundo, como a França, Austrália, Finlândia, Nova Zelândia
e África do Sul. Uma propriedade característica da buprenorfina é que esta possui grande afinidade por seus
receptores, sendo de difícil antagonismo. Em felinos pode causar midríase e euforia, entretanto na maioria das
vezes, os gatos tornam-se calmos ao longo do tempo, ronronam, e aparentam-se confortáveis após sua
administração oral. Inclusive, a farmacocinética da administração intravenosa é semelhante a da via oral, nesta
espécie.
É similar em estrutura e aproximadamente 30 vezes mais potente que a morfina. Sua ligação e
dissociação dos receptores opióides é lenta, por ser um fármaco extremamente lipofílico, o que se traduz em um
período de latência longo ao redor de 45 minutos e período hábil prolongado de 6 a 12 horas. Isto a torna o
opióide de duração mais prolongada utilizado clinicamente. Pela suas características de ligação aos receptores de
opióides, possui propriedades peculiares. Doses baixas produzem ação analgésica, enquanto que doses altas
podem ser menos efetivas, devido a sua curva em forma de sino e ao efeito teto (quadro 2) limitado, em relação a
um agonista pleno de receptores OP3 ( ).
É um opióide de uso comum em felinos, com superioridade analgésica em relação à morfina, à meperidina
e à oximorfona. Tem também ótima indicação para analgesia em animais de laboratório, como coelhos e ratos
apresentando meia vida de eliminação de 2,8 horas e metabolismo hepático, com excreção predominantemente
biliar de seus metabólitos. Causa depressão respiratória dose-dependente em coelhos, com hipoventilação por
diminuição da freqüência respiratória, mas assim como outros opióides, causa mínimos efeitos hemodinâmicos.
125
Produz discreta sedação em cães e excitação em eqüinos. Nesta última espécie ativa o sistema
cardiovascular, o que leva a um aumento do débito cardíaco e pressão arterial e reduz a motilidade intestinal, o
que pode ser um efeito indesejável em animais com cólica (Figura 7).
Em suínos apresenta período de ação de 10 horas após uma dose de 0,02mg/kg, sete horas na dose de
0,01 mg/kg e não tem efeito na dose de 0,005mg/kg. É eficaz no pós-operatório na dose de 0,01 mg/kg duas ou
três vezes ao dia.

Tartarato de Butorfanol (Torbugesic®)


O butorfanol é um opióide sintético com atividade antagonista em receptores OP3 ( ) e agonista em
receptores OP2 ( ). Possui rápida absorção após a administração intramuscular, provavelmente devido a sua alta
lipossolubilidade. Apresenta grande volume de distribuição e rápida meia-vida de eliminação.
É o opióide mais utilizado na América do Norte na espécie felina e um dos mais utilizados em cães. Causa
midríase e comportamento disfórico, quando utilizado em doses elevadas, principalmente em gatos. Pelo mesmo
motivo, não é utilizado como analgésico na espécie humana. Entretanto, normalmente é isento de efeitos
colaterais, como náusea e vômito, produzidos pelos opióides agonistas puros. Possui potência 7 a 10 vezes maior
que a morfina, o que não significa uma eficácia analgésica melhor. Desta forma, o butorfanol não deve ser
utilizado para tratamento de dor severa em pequenos animais. Assim como a buprenorfina, sua farmacocinética
resulta em uma curva dose-resposta em forma de sino, com efeito-teto, que resulta numa redução da analgesia
em doses altas. Doses de aproximadamente de 0,8 a 1 mg/kg são associadas com o efeito-teto.
O butorfanol é um analgésico para dor visceral, na dose de 0,2 mg/kg. Apresenta meia-vida e período de
ação curto em felinos de 45 minutos e em cães de aproximadamente duas horas, com bom efeito sedativo e
mínimos efeitos cardiovasculares.
Causa menor depressão respiratória que a morfina e interfere pouco nos parâmetros respiratórios, pois
causa leve diminuição da freqüência respiratória e aumento na pressão parcial de CO2.
Em eqüinos, o butorfanol possui boa eficácia analgésica para a dor visceral, principalmente nos cavalos
com “cólica”. A analgesia visceral após dose de 0,22 mg/kg IM permanece por 4,5 hs e por 30 mins após 0,1
mg/kg IV, daí ser empregado amplamente na dor abdominal. Em eqüinos com ausência de dor, pode aumentar a
atividade locomotora e nestes casos, deve-se associá-lo com outros sedativos e tranquilizantes. Dos opióides
utilizados rotineiramente, é o fármaco que apresenta maior custo financeiro.

Pentazocina (Talwin®)
A pentazocina é um agonista-antagonista, com 1/3 da potência da morfina e com período de ação
semelhante ao do butorfanol de 2 horas. Não se deve utilizar doses elevadas em gatos com ausência de dor, pois
o fármaco pode provocar ataxia e alteração comportamental.

Cloridrato de Nalbufina (Nubain®)


Assim como o butorfanol, a nalbufina possui atividade agonista em receptores OP2 ( ) e a maior atividade
antagonista em receptores OP3 ( ) entre os agonistas-antagonistas. Sua estrutura é semelhante a da oximorforna.
A nalbufina produz mínimos efeitos sobre o sistema respiratório e cardiovascular. Apresenta efeitos analgésicos
moderados e pouco efeito sedativo. Não é utilizada rotineiramente em Medicina Veterinária.

Antagonistas
Nalorfina
Derivada da morfina, a nalorfina pode ter efeito agonista quando usada isoladamente ou antagonista
quando usada após agonistas. Recomenda-se a dose de 1 mg de nalorfina para cada 10 mg de morfina ou 20 mg
de meperidina para reversão dos efeitos destes opióides.

Naloxona (Narcan®)

126
A naloxona é o antagonista clássico de receptores opióides. O uso mais comum dos antagonistas opióides
é para reversão dos efeitos sedativos, excitatórios e de depressão respiratória. Em casos de doses elevadas de
naloxona, a analgesia é também revertida, o que pode ser indesejável se o animal estiver com dor. Portanto, a
administração da naloxona deve ser realizada de forma lenta e em doses mínimas, monitorando as respostas do
animal até o efeito desejável. Desta forma, os efeitos analgésicos não serão completamente revertidos.
Outra propriedade importante da naloxona é que o fármaco é rapidamente metabolizado em naloxona
glicuronida e sua rápida meia-vida de eliminação promove antagonismo por apenas 1 hora. Com isto, após este
período, o animal pode voltar a ter os efeitos do agonista. Em gatos, pela deficiência de glicuronil transferase,
podem apresentar uma meia-vida maior.

Nalmefeno (Revex®)
O nalmefeno é um antagonista opióide com período de ação aparentemente maior que a naloxona, mas
poucos estudos foram realizados neste sentido. Os mesmos cuidados da administração de antagonista em
reverter a ação de um agonista devem ser observados.

Bibliografia
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TEIXEIRA, M.J. “Dor: Contexto Multidisciplinar”. Curitiba, Editora Maio, 2003, 834p.

127
Tabela 1: Afinidades dos fármacos opióides por receptores opióides OP3 ( ), OP2( ) e OP1 ( ) (adaptado
de Pascoe, 2000)*

Receptores opióides

Fármaco OP3 ( ) OP2 ( ) OP1 ( ) Potência analgésica em relação


à morfina
Agonistas puros ou plenos

Morfina +++ + ++ 1

Oximorfona +++ ND + 10

Hidromorfona +++ ? ? 10-15

Fentanila +++ + 80-100

Alfentanila +++ + + 20

Sufentanila +++ + + 500-1000

Remifentanila 800

Meperidina +++ ++ + 0.1

Codeína ++ + + 0.1

Agonistas mistos

Metadona +++ 1-1.5

Tramadol + + + 0.5?

Agonista parcial

Buprenorfina parcial - ? 30

Agonistas-

Antagonistas

Butorfanol parcial +++ ? 3-5

Pentazocina parcial ++ 0.25-0.5

Nalbufina -- ++ 1

Antagonistas

Naloxona --- -- -

Nalmefene --- -- --

* as afinidades foram baseadas em diferentes estudos em diferentes espécies e por isto podem apresentar variações. +++= alta afinidade; ++= afinidade

intermediária; += baixa afinidade; ---= maior antagonismo; --=antagonismo intermediário; -= menor antagonismo; ?=atividade desconhecida ou de resultados

conflitantes na literatura. ND= não disponível.

128
Tabela 2: Doses (mg/kg), vias de administração sistêmicas e período de ação (horas) dos fármacos
opióides para uso em cães, gatos, eqüinos e ruminantes saudáveis*.
* Notar que alguns fármacos as doses aparecem em bolus + infusão contínua; £ Utilizar a via sublingual apenas em gatos. Nesta mesma
espécie evitar, a administração de opióides pela via subcutânea; V – Laboratório veterinário

Doses (mg/kg)
Período Nome Comercial
Via de
Fármacos Cão Gato Eqüino Suínos Ruminantes de ação (Laboratótio)
administração
(horas)
Astramorph
(AstraZeneca); Dimorf
(Cristália);
0,5-1
M.S.Long (Janssen-
ou 0,5 + IM, SC ou IV
Morfina 0,2-0,3 0,05-0,2 0,05-0,2 0,05-0,4 3-4 Cilag); MST Continus
0,1-1 (infusão)
(Astra);
mg/kg/hr Solução Injetável de
Cloridrato de Morfina
(Granado)
Dolantina (Aventis);
Meperidina 3-5 1-3 2-3 1-2 2-5 IM 0,75-2
Dolosal (Cristália)
Metadona 0,5-1 0,2 0,05-0,1 - - IM, IV 3-4 Metadon (Cristália)
Não disponível no
Oximorfona 0,05-0,2 0,03-0,1 0,02-0,1 - - IM, IV 3-4
Brasil
Não disponível no
Hidromorfona 0,1-0,4 0,05-0,1 IM, IV 3-4
Brasil
Dorless (União
Química); Dorless V
(Agener),
Sensitram (Libbs);
Tramadol 2-4 2 1 IM, SC 4-6
Sylador (Sanofi-
Synthélabo);
Tramal (PHarmacia
Brasil)
Durogesic (Janssen-
30 µg/kg Cilag);
5 g/kg + 3- 2 g/kg + 2-
Fentanila 0,07-0,15 + 10 0,01 IV Infusão Fentanil (Cristália e
6 g/kg/hr 3 g/kg/hr
µg/kg Janssen-Cilag);
Nilperidol (Cristália)
5 g/kg + Alfenta (Cristália)
0,04
Alfentanila 1 g/kg/min 0,5 IV Infusão Rapifen (Janssen-
mg/kg/hr Cilag)
g/kg/min
5 g/kg + 0,1 g/kg + Fastfen (Cristália);

Sufentanila 0,1 0,01 IV Infusão Sufenta (Janssen-


Cilag)
g/kg/min g/kg/min
0,3 0,2 Ultiva
Remifentanila IV Infusão
g/kg/min g/kg/min (GlaxoWellcome)

0,05-0,2 Tensegic V (Fort

+ Dodge)
Butorfanol 0,2-0,4 0,1-0,4 0,1-0,2 0,05-0,2 IM, SC, IV 1-3
23,7
µg/kg/min
Não disponível no
Pentazocina 1-2 0,5-1 0,5-3 2 - IM, SC, IV 2-3
Brasil
Nalbufina 0,3-0,5 0,03-0,1 IM, SC, IV 3-4 Nubain (Novartis)

0,005- 0,005- IM, SC, IV, Temgesic (Shering-


Buprenorfina 0,01-0,05 0,01-0,03 0.001-0,01 4-8
0,01 0,05 sublingual £ Plough)

Naloxona 5-15 µg/kg 5-15 µg/kg IV 1 Narcan (Aventis)

0,25-30 0,25-30 Não disponível no


Nalmefene IV 1-2
µg/kg µg/kg Brasil
129
AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA E PREPARO DO PACIENTE PARA A ANESTESIA
Francisco José Teixeira Neto e Stelio Pacca Loureiro Luna
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil
= " & $ > !> 5
A anestesiologia veterinária é uma ciência multidisciplinar que envolve conhecimentos integrados de
farmacologia, fisiologia e clínica. O exame clínico pré-anestésico é a primeira etapa antes da realização do
procedimento anestésico. Nesta fase, a condição física do paciente é avaliada através de exames clínico-
laboratoriais e, de acordo com o “status” fisiológico do paciente, o risco anestésico é determinado. Com base no
exame pré-anestésico também se determinam quais as medidas terapêuticas a serem empregadas visando a
estabilização das funções fisiológicas vitais no paciente que vai ser submetido à anestesia.

!; & # "
Na primeira fase da avaliação pré-anestésica deve-se ter à disposição os dados de identificação do
paciente, como espécie, raça, idade, sexo e estado reprodutivo.
Espécie
A anestesia em gatos pode variar substancialmente em relação à de um cão. Em termos fisiológicos, os
gatos se diferenciam dos cães por apresentarem limitada capacidade de conjugação e glucuronização hepática,
dependendo pricipalmente da excreção renal para eliminação de determinados fármacos. Muitas vezes os gatos
são de difícil contenção de modo que mesmo a abordagem em felinos relativamente mansos pode ser difícil para
realização de injeções intravenosas. Por outro lado, animais de grande porte como os eqüinos e bovinos, também
apresentam particularidades fisiológicas que devem ser reconhecidas em função de seu impacto na anestesia. A
anestesia em espécies de grande porte (eqüinos), apresenta maior risco de complicações durante o procedimento
anestésico quando comparada à anestesia em pequenos animais. Em estudo retrospectivo recente realizado na
Europa e América do Norte (CEPEF-1), observou-se que o índice de mortalidade em eqüinos durante os primeiros
7 dias do pós-operatório foi de 1,6% (Johnston et al, 1995). Quando casos de alto risco como as cirurgias de cólica
foram excluídas da análise, o índice de mortalidade foi de 1,1% (Johnston et al, 1995). Este índice, no entanto,
ainda é significativamente maior que o reportado em pequenos animais, onde estudos retrospectivos tem
reportado índices de mortalidade de aproximadamente 0,15% no período perianestésico (Hall & Clarke, 1991). Em
função do seu porte e temperamento, há também de se considerar que a anestesia em eqüinos apresenta maior
risco de injúrias ao profissional.
Raça
É de conhecimento que algumas raças apresentam resposta diferenciada à determinados fármacos. Por
exemplo, os cães galgos (Greyhound, Saluki, Borzoi, Whippet) apresentam recuperação prolongada após o
emprego do tiopental. Nestes animais, a constituição esguia e pouco tecido adiposo, limitam a redistribuição de
fármacos como o propofol e tiopental do SNC para outros tecidos (músculos e principalmente gordura),
prolongando desta forma a fase de recuperação. As raças de focinho curto (braquicefálicos) como o Pug,
Pequinês, Shih Tzu e principalmente o Bulldog são predispostas à obstrução das vias aéreas e dispnéia (síndrome
braquicefálica). Este fenômeno ocorre devido ao pequeno diâmetro da faringe/laringe e excesso de tecidos moles
(pálato mole mais proeminente) que outras raças, exigindo do anestesista maior atenção quanto à manutenção
das vias aéreas superiores desobstruídas, principalmente durante a fase de recuperação da anestesia, quando a
sonda endotraqueal é removida. O temperamento do animal freqüentemente está relacionado com a raça. Por
exemplo, os Boxers e Labradores são normalmente dóceis, o que permite a avaliação pré-anestésica com maior
facilidade. No entanto, anmais agressivas dificultam a avaliação pré-anestésica. Essa dificuldade na avaliação,
associada ao estresse de contenção pode aumentar consideravelmente os riscos anestésicos (Fantoni &
Cortopassi, 2002).
Idade
Os animais idosos e muito jovens apresentam dificuldade de manter a temperatura corporal e compensar
eventuais alterações cardiopulmonares. Cães e gatos neonatos (animais com menos de oito semanas de idade)
apresentam pouca capacidade de biotransformar os fármacos administrados, uma vez que o sistema enzimático
hepático ainda se encontra imaturo. Da mesma forma, os pacientes geriátricos (animais que excederam 75% da
expectativa de vida) apresentam dificuldade de biotransformar e excretar os fármacos anestésicos. Em pequenas
espécies, deve-se estar particularmente atento para a possível presença de doenças típicas de animais senis
como a diabetes mellitus, cardiomiopatia degenerativa, hipotireioidismo. Em casos de animais apresentando
distúrbios fisiológicos significativos, o procedimento anestésico deve, se possível, ser adiado até que ocorra o
restabelecimento da condição clínica do paciente.

130
Sexo
O sexo dos animais não altera as respostas anestésicas. Entretanto, é importante salientar que fêmeas em
cio podem apresentar maior risco de hemorragia intra-operatória e as gestantes apresentam alterações fisiológicas
que podem alterar as respostas anestésicas.

#
Em relação à anamnese, devem ser pesquisados diversos sistemas:
Respiratório (tosse, dispnéia, secreções);
Endócrino (diabetes, hipo ou hipertireoidismo, Síndrome de Cushing);
Sistema nervoso central (convulsões, epilepsias);
Digestório (vômitos, diarréias);
Cardiovascular (tosse, cansaço fácil, ascite, síncopes);
Hematológico (transfusões recentes, anemias).
É importante que o anestesista se informe com o proprietário sobre a ocorrência de outras doenças. Além
disso, faz-se necessário conhecer quais as medicações administradas ao animal, uma vez que vários agentes
podem interferir na ação dos anestésicos e fármacos adjuvantes.

? # 4(
No exame físico, é importante verificar o peso, a constituição física e o estado nutricional. Os animais
desnutridos podem apresentar hipoproteinemia (proteína plasmática total < 4 g/dL ou albumina < 2 g/dL),
ocorrendo, assim, incremento na fração livre de fármacos que se ligam às proteínas, como o tiopental,
aumentando o efeito farmacológico dos mesmos (depressão do SNC). Isto se agrava no paciente desnutrido, onde
há diminuição da resposta imunológica, da capacidade vital pulmonar devido à diminuição da massa muscular,
maior incidência de edema pulmonar e intersticial e maior sensibilidade aos fármacos anestésicos.
Freqüentemente, animais anêmicos, desidratados e/ou com perdas sanguíneas significativas são
apresentados para a anestesia, devendo-se realizar em todo paciente a avaliação do status volêmico através de
sinais clínicos como o elasticidade da pele, coloração mucosas aparentes, tempo de preenchimento capilar (TPC).
A fluidoterapia do paciente cirúrgico será abordada em outro capítulo. Deve–se verificar a temperatura corpórea do
animal. Pacientes que apresentam hipotermia previamente à indução anestésica certamente terão este problema
agravado pela anestesia. Animais de porte reduzido são mais susceptíveis à hipotermia que animais de grande
porte (Ex: cães da raças gigantes, equinos). Esta ocorrência é atribuída ao fato de que animais relativamente
pequenos apresentam maior relação superfíce/massa corpórea. Medidas de prevenção e tratamento da hipotermia
são discutidas em outro capítulo.
No exame do sistema cardiovascular deve-se procurar identificar por auscultação a possível presença de
sopros e arritmias. Os sopros podem ser observados com relativa freqüência na prática clínica de pequenos
animais, especialmente em cães. Em muitas situações observa-se a presença de sopros “inocentes” que não
estão associados à sinais clínicos de doença cardíaca. No entanto presença de sopro cardíaco associado a outros
sinais como edema periférico, ascite e/ou dispnéia é forte indicativo de doença cardíaca avançada. Animais com
histórico síncope (desmaio), cansaço ou fraqueza, ou animais de raças predispostas à doença cardíaca (Ex:
Doberman) devem idealmente ser submetidos à avaliação cardiológica previamente ao procedimento anestésico.
Com relação ao sistema respiratório, deve-se realizar auscultação cuidadosa dos pulmões para se avaliar a
possível presença de sibilos e crepitações (indicativos de doença pulmonar). A amplitude e a freqüência dos
movimentos respiratórios deve ser adequada, indicando que a ventilação é normal. A observação de cianose das
mucosas aparentes é indicativo de hipoxemia grave devido ao comprometimento da função pulmonar. A
realização de exame de hemogasometria arterial (Capítulo 2) é indicada em casos em situações onde há alteração
significativa da função pulmonar como hérnia diafragmática, traumatismo torácico e doença pulmonar avançada.

@
A seleção dos exames laboratorias adicionais é baseada no exame físico, classificação do risco
anestésico (Tabelas 1 e 2) e no tipo de procedimento a ser realizado.

131
Tabela 1 - Classificação do estado físico e risco anestésico segundo a American Society of Anesthesiology

Classificação Descrição Ex Exemplos


ASA
I Ausência de doença sistêmica. Animais submetidos a
Paciente hígido procedimentos eletivos como ovariossalpingo-histerectomia,
orquiectomia, conchotomia

II Pacientes neonatos e geriátricos (ver definição); gestantes, obesos,


Paciente com afecção
cardiopatas compensados, infecções localizadas, fraturas não
sistêmica discreta
complicadas.

III Paciente com afecção Desidratação moderada / hipovolemia; anorexia; caquexia; anemia;
sistêmica moderada fraturas complicadas.

IV Choque; uremia; toxemia; desidratação grave; hipovolemia severa;


Paciente com afecção
anemia grave; síndrome dilatação torção-gástrica; doença cardíaca
sistêmica grave
descompensadas.
V Moribundos sem expectativa
Falência de múltiplos órgãos, choque em fase terminal, traumatismo
de sobrevivência, com ou
craniano.
sem cirurgia nas 24 horas

Tabela 2 – Sugestão de exames auxiliares a serem realizados no período pré-anestésico de acordo com o risco
anestésico e a idade do paciente

Classificação ASA
I e II Ht, PPT, glicemia (recomendada em pacientes neonatos)
III Hemograma completo (mínimo Ht e PPT), uréia e creatinina
(pacientes geriátricos), glicemia (pacientes neonatos),
IV e V Hemograma completo (mínimo Ht e PPT), uréia e creatinina
(pacientes geriátricos), glicemia (pacientes neonatos e
geriátricos), hemogasometria / eletrólitos

1 $ 1 ! $ !
Jejum
A presença de conteúdo gástrico aumenta o risco de vômito e/ou regurgitação durante o ato anestésico.
Em pequenos animais, recomenda-se jejum alimentar prévio de 8 a 12 horas e hídrico de 2 horas. Em ambientes
com temperatura elevada, o jejum hídrico deve ser realizado com maior critério, principalmente em situações em
que as cirurgias são postergadas para depois da hora marcada (jejum hídrico > 2 horas). Neste caso o estresse
térmico pode aumentar as perdas insensíveis (perdas hídricas por meio da respiração/sudorese) e o paciente
pode se desidratar rapidamente devido à restrição prolongada à água.
Nos pacientes em aleitamento (lactentes), o jejum não é recomendado pelo esvaziamento gástrico ser
extremamente rápido. Aves, pequenos mamíferos e animais neonatos podem rapidamente desenvolver
hipoglicemia quando submetidos ao jejum. Em neonatos (Ex: cães e gatos com menos de 8 semanas), o jejum
não é necessário.
Medicação Pré Anestésica (MPA):
O emprego de agentes pré-anestésicos objetiva reduzir o estresse, alivar a dor, facilitando assim a
manipulação durante o preparo do animal para a cirurgiae/ou procedimento investigativo/diagnóstico. A MPA
também é utilizada para se reduzir a quantidade de fármacos utilizados na indução e manutenção da anestesia.
Eventualmente utilizam-se fármacos na MPA com o objetivo de reduzir acúmulo de secreções traqueobrêonquicas
e sialorréia.
Acesso vascular:
A caterização e manutenção de um acesso venoso periférico é essencial no paciente a ser anestesiado. As
técnicas de caterização arterial serão abordadas no capítulo sobre fluidoterapia no paciente cirúrgico.

132
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA EM PEQUENOS ANIMAIS
Francisco José Teixeira Neto e Stelio Pacca Loureiro Luna
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil
/:
Os agentes empregados na medicação pré-anestésica (MPA) são úteis na preparação do paciente para a
anestesia, promovendo sedação, analgesia e assegurando condições favoráveis para o trabalho do anestesista.
Eventualmente pode-se empregar a MPA com o objetivo de se inibir efeitos adversos associados a outros
fármacos, como a salivação excessiva, vômito, bradicardia.
O temperamento do animal, bem como o ambiente onde este é mantido ao receber um agente pré-anestésico são
de grande influência na eficácia da sedação/tranqüilização obtida. Animais de sadios e de temperamento agitado
são menos susceptíveis aos efeitos sedativos dos fármacos utilizados na MPA, podendo necessitar de doses mais
elevadas. De forma geral, após a administração da MPA, os animais devem ser alocados em local calmo e sem
estímulos externos durante o período de latência do fármaco. Na maioria dos casos, o emprego da via intravenosa
(IV) resulta em período de latência relativamente curto (5 a 15 minutos), enquanto a administração pela via
intramuscular (IM) ou subcutânea (SC), resulta em latência relativamente maior (30 minutos). Em pequenos
animais, geralmente recorre-se à vias IM ou SC, as quais devido à absorção mais lenta para a circulação
sistêmica, possibilitam maior tempo de adaptação do animal aos efeitos do fármaco, minimizando alterações
bruscas nos parâmetros fisiológicos (Ex: pressão arterial e freqüência cardíaca).

4 1
De forma geral, a MPA é utilizada para preparar o paciente para a indução da anestesia. Alguns fármacos
adotados na MPA também são utilizados nas fases de manutenção e recuperação da anestesia. Os
anticolinérgicos podem ser utilizados em cirurgias oftálmicas, quando manipulam-se estruturas próximas ao nervo
vago, prevenindo-se assim bradicardia. Os opióides são freqüentemente utilizados como componentes de técnicas
anestésicas balanceadas devido a sua ação analgésica.
Alguns cuidados devem ser tomados com relação à administração de determinados fármacos. Em algumas
situações, principalmente em pacientes debilitados e de alto risco, pode-se dispensar a MPA com fármacos que
causam alterações cardiovasculares significativas como os fenotiazínicos e alfa-2 agonistas. Vários aspectos
devem ser levados em consideração na escolha do agente pré-anestésico, sua via de administração e dose,
incluindo-se a espécie, idade, estado sistêmico, temperamento (estóico, agitado, ou agressivo), tipo e duração do
procedimento/cirurgia, e experiência do profissional.
A MPA é utilizada com as seguintes finalidades:
1) Sedar o animal, facilitando o manuseio pré-operatório para colocação de cateteres, tricotomia, antissepsia,
fixação de equipamentos de monitoração, remoção de bandagens/ataduras, além de outras atividades que
necessitam ser realizadas antes da indução anestésica.
2) Reduzir o estresse, irritabilidade e agressividade dos animais, permitindo a manipulação de animais em casos
de procedimentos ambulatoriais incruentos.
3) Reduzir dos efeitos indesejáveis de outros fármacos utilizados durante a anestesia. Por exemplo, o uso de
anticolinérgicos ou fenotiazínicos pode reduzir a salivação e secreção de vias aéreas, produzida pela cetamina. Os
fenotiazínicos reduzem possibilidade de excitação na indução anestésica com barbitúricos. Os fenotiazínicos
também produzem efeito antiarritmogênico (protegem o miocárdio contra arritmias ventriculares) quando do
emprego de anestésicos que sensibilizam o miocárdio às catecolaminas, como o halotano. Os benzodiazepínicos
e agonistas alfa-2 adrenérgicos são fármacos miorrelaxantes de ação central empregados para se antagonizar a
hipertonia muscular e o estado de catalepsia (rigidez muscular associada a tremores) induzidos pelos anestésicos
dissociativos (Ex: cetamina).
4) Aliviar a dor. Os opióides são empregados na MPA no para se tratar e/ou prevenir a dor (analgesia
preemptiva). Estes mesmos fármacos também são indicados no período trans e pós-operatório, com a mesma
finalidade.
5) Prevenir ou reduzir a incidência de vômito. O anticolinérgicos e fenotiazínicos possuem ação antimética,
reduzindo assim a incidência deste efeito colateral induzido por alguns fármacos (Ex: morfina).
6) Potencializar os agentes anestésicos injetáveis e voláteis. De forma geral os fármacos utilizados na MPA
potencializam os anestésicos gerais injetáveis e voláteis, promovendo redução da dose dos agentes injetáveis e
redução da concentração alveolar mínima (CAM) dos agentes inalatórios.

133
6
O volume do fármaco a ser administrado é calculado de acordo com a fórmula e seguir:
Dose (
Volume (mL) = g/kg) xdoPeso (kg) (mg/mL)
Concentração Fármaco
Para determinados fármacos a concentração é apresentada em porcentagem (%), devendo ser convertida para
mg/mL.
Exemplo: Um cão de 10 kg vai ser submetido à indução anestésica com tiopental a 2,5% (dose: 10 mg/kg)

Passo 1: Converter % para mg/mL (isto pode Passo 2: Cálculo do Volume a ser
ser feito apenas multiplicando-se a % por 10): administrado:

2,5% = 2,5g/100 mL = 25 mg/mL Dose (10 mg/kg) x Peso (10 kg)


Volume (mL) = = 4 mL
X10 Concentração (25 mg/mL)

1 4 .
Diversos fármacos são empregados na MPA. A escolha do agente dependerá de diferentes fatores, como espécie,
temperamento do animal, tipo de procedimento, doenças intercorrentes (cardiopatias, por exemplo), estado geral
do paciente e grau de sedação e/ou analgesia requerido.

Há na literatura diversas classificações dos fármacos utilizados na MPA. Uma das mais empregadas é a seguinte:
Anticolinérgicos: atropina, hioscina, glicopirrolato.
Fenotiazínicos: acepromazina, clorpromazina, levomepromazina.
Butirofenonas: droperidol, azaperone.
Agonistas alfa-2 adrenérgicos: xilazina, detomidina, romifidina, dexmedetomidina e medetomidina.
Opióides: morfina, meperidina, fentanil, butorfanol, buprenorfina e tramadol.
Benzodiazepínicos: midazolam e diazepam.

7
Os fármacos deste grupo são antagonistas competitivos de receptores colinérgicos muscarínicos (Brown & Taylor,
2001). Como os receptores colinérgicos muscarínicos estão presentes nas terminações nervosas do sistema
nervoso parassimpático (SNPS), os anticolinérgicos são também são denominados agentes parassimpatolíticos
ou vagolíticos devido ao fato de bloquearem os efeitos do nervo vago (principal nervo do SNPS).
Sistema cardiovascular: Devido ao bloqueio de receptores muscarínicos localizados no nodos sinoatrial (SA) a
atriventricular (AV), os anticolinérgicos produzem aumento da freqüência cardíaca (cronotropismo positivo) e
aceleração da condução atrioventricular (dromotropismo positivo) (Brown & Taylor, 2001). Devido à este efeito,
os fármacos deste grupo podem ser utilizados com o objetivo de prevenir ou tratar casos de bradicardia (redução
da freqüência cardíaca) e bloqueio da condução atrioventricular causados por aumento do tônus vagal (Figura 1).
Sistema respiratório: Os anticolinérgicos causam diminuição das secreções em geral (Ex: saliva, secreções
traqueobrônquicas). O antagonismo de receptores muscarínicos nas vias áereas resulta em relaxamento da
musculatura lisa dos brônquios e bronquíolos (broncodilatação) com conseqüente aumento do espaço morto
anatômico (ver glossário). Devido a este último efeito, há a possibilidade dos anticolinérgicos agravarem a
hipoxemia pós-operatória e o desequilíbrio na relação ventilação-perfusão pulmonar. No entanto, caso
empregados em situações de broncoespasmo (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica, asma), há melhora da
função pulmonar (Brown & Taylor, 2001).
Sistema digestório: Devido à sua ação parassimpatolítica (bloqueio de receptores colinérgicos muscarínicos), os
anticolinérgicos causam diminuição das secreções e motilidade gastrointestinal. Estes efeito pode não ser
desejável em animais predispostos à complicações intestinais como os eqüinos, onde o emprego de determinados
anticolinérgicos (atropina e glicopirrolato) pode causar hipomotilidade prolongada e cólica (Ducharme & Fubini,
1983).
Olho: Os anticolinérgicos causam dilatação da pupila devido ao bloqueio de receptores muscarínicos da
musculatura lisa provocando relaxamento do esfincter da íris. Entretanto em aves, não causam dilatação da
pupila, pois nestes animais a musculatura da íris é estriada. Os anticolinégicos diminuem a produção de lágrimas.

134
Sistema nervoso central: Doses elevadas podem causar fenômenos centrais, levando a um estado de torpor e
confusão mental devido ao bloqueio de receptores muscarínicos no SNC. Os efeitos centrais podem ocorrer
com os anticolinérgicos derivados da amina-terciária (atropina, hioscina). Por outro lado, os derivados da
amina quaternária (Ex: glicopiprrolato) são isentos de efeitos no SNC devido ao fato de não atravessarem a
barreira hemoatencefálica (Brown & Taylor, 2001).

Nodo SA
Figura 1: Representação dos tecidos
especializados de condução elétrica no coração. AE Nodo AV
Os anticolinérgicos inibem o efeito do nervo AD
vago sobre as células dos nodos sinoatrial (SA) e
atrioventricular, resultando em aumento da
freqüência cadíaca e da velocidade de condução VD VE
do impulso elétrico dos átrios para os
ventrículos.

Atropina
A atropina é um alcalóide natural extraído da planta Atropa belladona. Quando administrada em doses baixas por
via IV (< 0,02 mg/kg), pode causar bradicardia e bloqueio atrioventricular transitório, ocorrendo na seqüência o
efeito parassimpatolítico (taquicardia e aceleração da condução AV) (Kantelip et al, 1985). O efeito cronotrópico e
dromotrópico positivo (aumento da freqüência cardíaca e aceleração da condução AV) ocorre devido ao bloqueio
competitivo dos receptores muscarínicos nos nódos SA e AV . Por ser um derivado do amônio terciário, ultrapassa
a barreira hematoencefálica e pode causar fenômenos centrais (excitação, estado de torpor) em doses elevadas
(Brown & Taylor, 2001). O bloqueio de receptores muscarínicos também leva à redução da motilidade intestinal
que, embora sem conseqüências na maioria das espécies, pode causar cólica em eqüinos e timpanismo intestinal
em ruminantes, sendo contraindicada nestas espécies.
Uso em pequenos animais (0,02 a 0,04 mg/kg – IV, IM, SC): No passado, a atropina e outros anticolinérgicos
eram utilizados com freqüência na MPA de pequenos animais para se prevenir a sialorréia excessiva induzida por
agentes anestésicos como o éter dietílico. No entanto sua utilização rotineira na MPA pode induzir efeitos
indesejáveis. Em cães, a associação de anticolinérgicos com barbitúricos para a indução da anestesia não é
recomendada por resultar em maior incidência de arritmias ventriculares (Muir, 1977). Quando a atropina é
associada com anestésicos dissociativos (Ex: cetamina, tiletamina), pode-se observar taquicardia excessiva, uma
vez que ambos os fármacos possuem ação cronotrópica positiva. Devido ao seu efeito parassimpatolítico, a
atropina pode ser utilizada em associação com alfa-2 agonistas (Ex: xilazina) e opióides (Ex: morfina), com o
objetivo de prevenir a bradicardia induzida por estes fármacos. A atropina é utilizada no tratamento da
bradicardia de origem vagal no período trans-operatório, devendo ser administrada pela via pela via intravenosa
nesta situação. A atropina também é empregada para se prevenir efeitos muscarínicos (bradicardia, sialorréia)
dos anticolinesterásicos (Ex: neostigmina) quandos estes são utilizados para reverter os bloqueadores
neuromusculares competitivos. Os gatos, ratos e coelhos destroem a atropina facilmente, pois apresentam a
enzima atropina esterase no fígado.
Glicopirrolato
Por ser um derivado do amônio quaternário o glicopirrolato não difunde através das barreiras hematoencefálica
e placentária, não produzindo efeitos centrais e no feto (vantagem com relação a atropina).
Uso em pequenos animais (5 a 10 µg/kg – IV, IM, SC): Quando comparado à atropina, o glicopirrolato apresenta
maior duração de ação e menor tendência a causar taquicardia excessiva (Dyson & James-Davies, 1999). A
inibição vagal dura de 2 a 3 horas e o efeito antisialagogo persiste por aproximadamente 7 horas (Thurmon et al,
1996). Pode ser empregado em associação com os alfa-2 agonistas ou opióides para se prevenir/tratar a
bradicardia de origem vagal.

4 A
Os fenotiazínicos são fármacos tranqüilizantes rotineiramente empregados na medicina veterinária. Estes
fármacos são utilizados como medicação pré-anestésica, para permitir a realização de exame físico, no transporte
de animais e como antieméticos (Thurmon et al., 1996). A acepromazina é o derivado fenotiazínico mais
comumente utilizado como medicação pré-anestésica em medicina veterinária. Outros fenotiazínicos como a
clorpromazina e levomepromazina são também utilizados na anestesiologia veterinária.
No SNC os fenotiazínicos antagonizam com as neurotransmissões dopaminérgicas (antagonismo dopaminérgico),
bloqueando o receptores pré e pós-sinápticos ao efeitos da dopamina. Esta ação resulta em estado de indiferença
aos estímulos exteriores (tranqüilização), sem efeito hipnótico e sem perda de consciência, uma vez que os
animais mantêm sua capacidade de despertar, sobretudo após estímulo doloroso (Paddleford, 1999; Spinosa &
135
Górniak, 1999; Baldessarini & Tarazi, 2001). Apesar de não possuirem efeito analgésico quando administrados
isoladamente, os fenotiazínicos como a acepromazina potencializam os efeitos analgésicos de outros fármacos
(opióides) (Barnhart et al, 2000). Apesar de controverso, o uso de fenotiazínicos em pacientes com histórico de
convulsões ou epilepsia é questionável, uma vez que o limiar convulsivo pode ser reduzido pelo uso destes
fármacos, que podem induzir padrões de descargas no eletroencefalograma associados a desordens convulsivas
epileptiformes (Baldessarini & Tarazi, 2001). Além da sedação, os fármacos desta categoria potencializam os
agentes anestésicos intravenosos e inalatórios (Heard et al., 1986; Thurmon et al, 1996). Os fentotiazínicos
possuem ainda efeito antihistamínico, antiserotoninérgico, anti-espasmódico e anticolinérgico (reduzem as
secreções).
Sistema cardiovascular: Os fenotiazínicos possuem ação bloqueadora de receptores alfa-adrenérgicos, levando
vasodilatação periférica (diminuição da resitência vascular periférica), com perda da regulação vasomotora e
conseqüente hipotensão (Popovic, 1972; Ludders et al, 1983; Farver et al, 1986). Além deste efeito, observa-se
redução do hematócrito e da concentração de hemoglobina provavelmente causada pela dilatação esplênica.
Devido à esta ação, os fenotiazínicos devem evitados em casos de choque/hipovolemia. Se possível devem ser
aplicados por via IM ou SC, evitando-se alterações bruscas da pressão arterial. Apesar de ocasionar redução da
pressão arterial, o bloqueio de receptores alfa-adrenérgicos pelos fenotiazínicos protege o miocárdio contra
arritmias ventriculares (efeito antiarritmogênico) (Dyson & Pettifer, 1997).
Sistema respiratório: Os fenotiazínicos diminuem as secreções das vias aéreas. A freqüência respiratória pode
se reduzir devido pelo efeito sedativo, porém não ocorrem alterações hemogasométricas.
Sistema digestório: Os fenotiazínicos produzem efeito anti-emético e reduzem a secreção de salivar. Não
interrem, no entanto com a motlidade do trato digestório.
Temperatura: Os fenotiazínicos são reconhecidos por causarem hipotermia, que pode ser severa quando estes
fármacos são empregados como MPA, em animais de pequeno porte. A queda da temperatura corpórea ocorre
devido à vasodilatação periférica, redução na atividade musculoesquelética e depressão do centro
termorregulador no hipotálamo.

136
Acepromazina
Uso em pequenos animais (0,03 a 0,1 mg/kg - IV, IM, SC ou 1 mg/kg - VO): A acepromazina é um
tranqüilizante amplamente empregado em pequenos animais. Quando comparada à outros fenotiazínicos
(clorpromazina e levomepromazina), observa-se que a acepromazina apresenta maior potência e efeito mais
prolongado, com efeitos residuais que podem persistir por até 10 horas. Devido ao seu efeito prolongado pode ser
empregada por vial oral na tranqüilização de cães para o transporte. Quando empregada na MPA, é quase
que invariavelmente associada à agentes opióides para produção de neuroleptoanalgesia (ver glossário). Doses
reduzidas (até 0,05 mg/kg - IV, IM, SC) devem ser empregadas em animais debilitados, idosos ou de
temperamento dócil. Quando empregada por via parenteral (IV, IM, SC) recomenda-se não ultrapassar a dose
total máxima de 3 mg devido à maior sensibilidade observada em animais de grande massa corpóriea (Ex: Dog
Alemão). A acepromazina, apesar de não possuir efeito analgésico, potencializa a analgesia induzida por
opióides no cão (Barnhart et al, 2000) e resulta em efeito antiemético, reduzindo a incidência de vômito
induzida pelos opióides no cão (Valverde et al, 2003). No entanto, esta deve ser administrada cerca de 15 minutos
antes do opióide para que o haja efeito significativo na incidência de emese (Valverde et al 2003).Como os demais
fenotiazínicos, os principais efeitos indesejáveis da acepromazina são o bloqueio alfa adrenérgico com
consequente redução da pressão arterial e a hipotermia e seu emprego é contraindicado em animais de
o
chocados/hipovolêmicos ou excessivamente hipotérmicos (Temperatura < 35 C).
Clorpromazina
Uso em pequenos animais (0,2 a 0,5 mg/kg - IV, IM, SC): A clorpromazina, além das propriedades já
mencionadas, possui exerce efeito antiemético mais potente que as demais fenotiazinas. Recomenda-se não
ultrapassar a dose total de 25 mg, uma vez que caninos de grande massa corpórea geralmente são mais
sensíveis à ação das fenotiazinas.
Levomepromazina (metotrimeprazina)
Uso em pequenos animais (0,2 a 0,5 mg/kg - IV, IM, SC): A levomepromazina é uma fenotiazina que tem sido
empregada como agente tranqüilizante em pequenos animais. Semelhantemente à clorpromazina, recomenda-se
não ultrapassar a dose total de 25 mg. A levomepromazina potencializa os efeitos analgésicos como a morfina
(Petts & Pleuvry, 1983). Apesar de haverem citações a respeito de que a levomepromazina possui ação
analgésica (Hall et al, 2001), este efeito é questionável. No rato, a levomepromazina resultou em efeito analgésico
somente em doses elevadas (Petts & Pleuvry, 1983)

4
As butirofenonas apresentam mecanismo de ação similar aos fenotiazínicos, agindo sobre a formação reticular
mesencefálica, diminuindo a atividade motora e induzindo tranquilização. Apresentam efeito antiemético e
bloqueiam receptores alfa-adrenérgicos, levando à vasodilatação periférica e redução da pressão arterial.
Também interferem com o centro termoregulardor no SNC levando à queda da temperatura corpórea. O
droperidol e o azaperone são fármacos representativos desta classe, sendo empregados eventualmente em
medicina veterinária.
Droperidol
É um agente pré anestésico raramente empregado em medicina veterinária. A ação antiemética do droperidol é
maior que a clorpromazina, sendo utilizado em associação com o opióide fentanil. Em suínos produz sedação
satisfatória quando combinado aos benzodiazepínicos (Marques et al 1995a; Marques et al 1995b).

A A 1
Os benzodiazepínicos utilizados na MPA em função dos seus efeitos sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes,
e miorrelaxantes. São capazes de antagonizar estados de hiperexcitabilidade por atuarem deprimindo o
sistema límbico no SNC (região responsável por emoções, fenômenos excitatórios). Os benzodiazepínicos atuam
aumentando o tônus GABAérgico central. O aumento da liberação do GABA (ácido gama-aminobutírico) resulta
em inibição das neurotransmissões devido à hiperpolarização dos neurônios no SNC.
Sistema cardiovascular: O benzodiazepínicos produzem efeitos cardiovasculares de pouca importância, sendo
empregados com segurança na MPA de pacientes de alto risco com instabilidade circulatória (chocados,
hipotensos, cardiopatas).
Sistema respiratório: De forma geral os benzodiazepínicos não interferem com a função respiratória de forma
significativa. No homem, no entanto, os benzodiazepínicos podem produzir apnéia de curta duração logo após a
administração, ocorrendo diminuição da resposta ventilatória à hipercapnia. Podem potencilizar a depressão
respiratória dos barbitúricos.
Particularidades: Após a administração há pequena queda da pressão arterial média, com discreto aumento da
frequência cardíaca e diminuição da resistência vascular periférica, alterações estas de mínima importância
clínica. O índice cardíaco cai ligeiramente, não sendo observadas arritmias cardíacas.
Diazepam
O diazepam é uma benzodiazepina não hidrosolúvel. A forma injetável é apresentada sob a forma de veículo
oleoso, contendo o solubilizante propileno glicol. Devido à sua pequena hidrosolubilidade e veículo oleoso, o

137
diazepam apresenta absorção relativamente lenta para a circulação sistêmica caso a via intramuscular seja
empregada, resultando em latência prolongada.
Uso em pequenos animais (0,2 a 0,5 mg/kg - IV): O diazepam não é indicado como agente pré-anestésico
isolado na MPA de pacientes hígidos, uma vez que nesta situação freqüentemente se observa excitação
paradoxal. No entanto, pode ser empregado na MPA de animais debilitados/deprimidos, uma vez que neste caso
a sedação produzida é satisfatória. Devido à sua pequena interferência com a função circulatória, pode ser
utilizado de forma segura em pacientes apresentando instabilidade circulatória, chocados, hipotensos. O diazepam
também é freqüentemente para antagonizar a hipertonia muscular e hiperexcitabilidade induzidos pela cetamina.
Midazolam
Diferentemente do diazepam, o midazolam é uma benzodiazepina hidrossolúvel, característica que favorece a sua
rápida absorção para a circul;açào sistêmica quando administrada pela via intramuscular. Apresenta duração de
ação e e meia vida plasmáticas são mais curtas que o diazepam.
Uso em pequenos animais (0,2 a 0,5 mg/kg): O midazolam pode ser empregado como alternativa ao diazepam
em pequenos animais, apresentando as mesmas indicações e contra indicações. Havendo necessidade de se
empregar a via intramuscular, o midazolam é uma alternativa melhor que o diazepam devido à sua
hidrossolubilidade.
Flumazenil (antagonista benzodiazepínico)
O flumazenil é um antagonista benzodiazepínico, sendo capaz de reverter portanto a sedação, hipnose e
miorelaxamento induzido pelo diazepam e midazolam na dose de benzodiaepínicos 0,05 mg/kg, IV.. É raramente
empregado em medicina veterinária, sendo que seu uso é mais difundido no homem, onde este fáramcos é
empregado para sereverter casos de intoxição acidental ou volutária induzida pelos benzodiaepínicos.

4 B 7
Os agonistas de receptores alfa-2 adrenérgicos são fármacos de grande utilidade na MPA devido aos seus efeitos
sedativos, analgésicos e miorrexalantes. Seus efeitos sistêmicos são atribuídos à estimulação de receptores alfa-2
adrenérgicos no sistema nervoso central e periférico.
Os fármacos desta categoria reduzem a atividade de modulação da dor produzida por neurônios noradrenérgicos
no SNC, atuando no locus ceruleus. A ação analgésica dos agonistas alfa-2 é atribuída principalmente à
estimulação de receptores alfa-2 pré-sinápticos no corno dorsal da medula levando a inibição da liberação da
substância P e de outros neuropeptídeos que modulam e transmissão de impulsos nociceptivos na medula
espinhal. A estimulação de receptores alfa-2 pós-sinápticos também contribui para a ação analgésica por induzir à
hiperpolarização de neurônios responsáveis pela modulação do estímulo nociceptivo. Devido à seus efeitos
analgésicos e sedativos intensos, os agonistas alfa-2 são os fármacos empregados na MPA que reduzem de
forma mais significativa os requerimentos de anestésicos injetáveis e inalatórios necessários à indução e
manutenção da anestesia.
Sistema cardiovascular: Devido à estimulação de receptores alfa-2 pós-sinápticos localizados na musculatura
lisa de vasos periféricos, os agonistas alfa-2 causam vasoconstrição transitória com conseqüente hipertensão
arterial (Klide et al, 1975;Alibhai et al, 1996, Sinclair et al, 2001). A elevação da pressão arterial é associada ao
aumento da atividade dos baroceptores (pressoceptores) carotídeos a aórticos, resultando em aumento do tônus
o
vagal e bradicardia reflexa. No eletrocardiograma, observam-se bradicardia e bloqueio atrioventricuclar (AV) de 2
grau (Figura 2). A queda da freqüência cardíaca, por sua vez, resulta em queda do débito cardíaco (Klide et al,
1975;Alibhai et al, 1996, Sinclair et al, 2001). Este período inicial é atribuído aos efeitos pós-sinápticos dos alfa-2
agonistas (vasconstrição periférica), perdurando por alguns minutos. Após esta fase, prevalecem os efeitos pré-
sinápticos destes fármacos (diminuição do tônus simpático), que levam à diminuição da resitência vascular
sistêmica (tônus vascular) e da pressão arterial. A bradicardia também persiste devido à diminuição do tônus
simpático e conseqüente prevalência do tônus vagal (parassimpático). O uso de anticolinérgicos como a atropina e
o glicopirrolato para se prevenir a bradicardia causada pela administração de alfa-2 agonistas é controverso. Os
o
anticolinérgicos, apesar de antagonizarem a bradicardia e o bloqueio AV de 2 grau de forma eficaz, podem
agravar a fase inicial de hipertensão arterial, aumentando ainda mais o trabalho cardíaco (pós-carga) (Alibhai et al,
1996). Além deste fato, apesar da queda no débito cardíaco ser parcialmente antagonizada pelo anticolinérgico,
os índices de função sistólica são ainda mais reduzidos (Sinclair et al, 2001; Sinclair et al, 2003).

Figura 2: Representação esquemática do traçado


eletrocardiográfico: 1- onda P (despolarizaçào atrial);
2- complexo QRS (despolarização ventricular); 3-
repolarização ventricular, 4-bloqueio AV de 2o grau.
No bloqueio AV de 2o grau alguns impulsos elétricos
gerados pelo nodo SA, apesar de resultarem em
despolarização atrial (onda P) não são conduzidos
para os ventrículos. Os alfa-2 agonistas, inicialmente
devido ao aumento reflexo do tônus vagal, resultam
em bradicardia e bloqueio AV de 2o grau.
138
Sistema respiratório: Podem causar depressão respiratória, reduzindo a freqüência respiratória e o volume
corrente. Porém os gases sanguíneos não são alterados de forma importante, podendo haver uma discreta
redução da PaO2.
Sistema digestório: Os agonistas alfa-2 reduzem a motilidade do trato gastrointestinal devido à inibição da
liberação de acetilcolina pelo plexo de Auerbach (Adams et al, 1984; Blandizzi et al, 1991, Nakamura et al, 1997).
Em ruminantes, observa-se inibição da motilidade ruminal, que pode levar ao timpanismo. Em eqüinos, foi
demonstrado que os agonistas alfa-2 (xilazina) aumentam a resistência vascular intestinal (vasoconstrição
intestinal), que poderia reduzir a viabilidade intestinal em casos de adminstrações repetidas (Stick et al, 1987).
Cães e principalmente gatos podem apresentar vômito por estímulo do centro do vômito no SNC.
Sistema reprodutivo: Em algumas espécies os agonistas alfa-2 induzem contração da musculatura lisa do útero
com consequente aumento da pressão intrauterina (efeito semelhante à ocitocina) (Schatzman et al, 1994;
Sakamoto et al, 1996). O fluxo sanguíneo uterino é reduzido (Sakamoto et al, 1996; Hodgson et al, 2002). Devido
à estes efeitos, os agonistas alfa-2 são contraindicados no terço final da gestação por poderem comprometer a
viabilidade fetal e induzir ao aborto.
Sistemas endócrino e urinário: De foma geral nas espécies, os agonistas alfa-2 inibem a lileração de insulina
(hipoinsulinemia) resultando em aumento dos níves de glicose séricos (hiperglicemia) (Ambrisko & Hikasa, 2002;
Thurmon et al, 1982). Os agonistas alfa-2 podem causar diurese em algumas espécies (equinos e bovinos),
possivelmente relacionada à inibição da liberação de vasopressina (ADH) (Thurmon et al, 1978; Thurmon et al,
1982).
Particularidades nas espécies: Em espécies de grande porte, os agonistas alfa-2 são fármacos amplamente
empregados devido à sedação consistente e previsível. De forma geral, os efeitos sedativos ocorrem de forma
dose-dependente. Dependendo da dose, caninos e felinos podem apresentar sedação profunda, com decúbito e
miorrelaxamento. Em eqüinos ocorre abaixamento da cabeça, ataxia, ptose labial e palpebral, discreta exposição
do pênis.
Xilazina
A xilazina foi o primeiro agonista alfa-2 utilizado em medicina veterinária no início da década de 70. A xilazina
apresenta menor seletividade por receptores alfa-2 em relação aos receptores alfa-1 que os demais fármacos
desta classe (Tabela 1).
Uso em pequenos animais (0,2 a 1,0 mg/kg - IV, IM, SC): A xilazina foi associada à maior probabilidade de
complicações em cães (Dyson et al, 1998). Apesar da literatura recomendar doses entre 1-2 mg/kg em pequenos
animais, o uso de doses menores (0,2 a 0,5 mg/kg) é recomendável para se minimizar seu efeito depressor sobre
a função cardiovascular. Além deste cuidado, seu emprego deve ser evitado em animais idosos ou apresentando
evidências de doença cardíaca ou sistêmica. Dependendo da dose, caninos e felinos podem apresentar sedação
profunda, com decúbito e miorrelaxamento. Tanto no cão como no gato, observa-se alta incidência de emese
(vômito) quando a xilazina é empregada por via intramuscular. Os alfa-2 agonistas podem reduzir drasticamente a
quantidade de anestésicos necessária à indução e manutenção da anestesia e, no caso do uso destes fármacos
como MPA, deve-se tomar cuidado empregando-se doses reduzidas de anestésicos intravenosos (Ex: propofol) e
inalatórios (Ex: halotano)
Tabela 1: Índice de afinidade pelos receptores alfa-2 em relação aos receptores
alfa-1 de diversos fármacos
Fármaco Relação alfa-2/alfa-1
Xilazina 160
Clonidina 220
Detomidina 260
Medetomidina 1620
Fonte: Thurmon et al, 1996
Romifidina:
A romifidina é um potente agonista alfa-2, quimicamente relacionado à clonidina. Foi introduzida para uso em
eqüinos no início da década de 90 como alternativa à detomidina, que havia sido retirada do mercado.
Uso em pequenos animais (0,02 a 0,1 mg/kg - IV): Apesar de poucos estudos terem sido realizados em cães e
gatos, a romifidina tem sido empregada nestas espécies. Quando comparou-se o efeito sedativo de várias doses
de romifidina em cães (0,02 a 0,16 mg/kg), não houveram diferenças significativas entre as doses para os escores
de sedação apesar de, subjetivamente, doses maiores tivessem produzido sedação mais consistente (England et
al, 1996). Sedação e decúbito são observados após a administração da romifidina, havendo redução das
freqüências cardíaca e respiratória de forma proporcional à dose administrada (England et al, 1996). Como todos
os demais alfa-2 agonistas, deve-se empregar este fármaco somente em animais hígidos e em doses reduzidas,
supletando-se a dose original caso necessário.

139
4 B 7
Os antagonistas alfa-2 adrenérgicos são fármacos empregados para reverter a sedação, além de outros efeitos
indesejáveis (Ex: depressão cardiovascular) induzidos pelos alfa-2 agonistas. Seu uso, no entanto, é mais
freqüente na anestesia de espécies selvagens do que em espécies domésticas.
Ioimbina
A Ioimbina possui atividade antagonista seletiva para receptores alfa-2 adrenérgicos centrais e periféricos
podendo antagonizar a sedação, analgesia, emese, depressão cardiorrespiratória e do trânsito gastrointestinal
causada pelos alfa-2 agonistas (McNeel & Hsu, 1984; Hikasa et al, 1989; Gross et al, 1992; Ambrisko & Hikasa,
2003). Mesmo quando não disponível comercialmente, pode ser preparada em farmácias de manipulação, diluída
em água na concentração de 0,1% para pequenos animais e 1% para grandes animais.
Uso em pequenos animais (0,1 a 0,2 mg/kg em cães; até 1 mg/kg em felinos - IV, IM): A iohimbina pode ser
empregada para se antagonizar os efeitos sedativos e cardiorrespiratórios (Ex: bradicardia) da xilazina e outros
agonistas alfa-2 em pequenos animais (Gross et al, 1992; Ambrisko & Hikasa, 2003, ). Também apresenta eficácia
na reversão dos efeitos do amitraz (agente empregado topicamente como carrapaticida e no tratamento da sarna)
como bradicardia, sedação e redução do tempo de trânsito gastrointestinal em cães, uma vez que que tais efeitos
do amitraz são mediados por receptores alfa-2 adrenérgicos (Andrade & Sakate, 2003; Hsu & McNeel, 1985).
Atipamezole
O atipamezole é um antagonista que apresenta maior seletividade pelos receptores alfa-2 que a Iohimbina.
Uso em pequenos animais: Recomenda-se que o atipamezole seja administrado em doses 4 vezes maiores que
a dose empregada do agonista alfa-2 medetomidina (Vainio & Vaha-Vahe, 1990). Doses de 0,2 mg/kg podem
reverter completamente os efeitos sedativos e parcialmente os efeitos cardiovasculares da xilazina (Jarvis &
England, 1991)

1.
O termo opióide é empregado para demoninar os compostos derivados naturais ou sintéticos ópio, um alcalóide
extraído da planta Papaver somniferum (papoula). As propriedades analgésicas do ópio são conhecidas os
primórdios da civilização, havendo decrições do seu uso do ópio pelos Sumérios (cerca de 4000 AC),
permanecendo até os dias atuais como agentes analgésicos de primeira linha no tratamento/prevenção de
diversos estados de dor.
Os opióides produzem seus efeitos através da ligação a receptores específicos denominados receptores
opióides. Até o presente momento há quatro receptores opióides caracterizados farmacologicamente,
demominados pelas letras gregas µ (mi), κ (kappa), σ (sigma) e δ (delta). A estimulação destes receptores pelos
agonistas opióides produz efeitos específicos no organismo (Tabela 2).
Tabela 2: Efeitos mediados pelos diversos tipos de receptores opióides

Tipo de receptor opióide Efeito mediado


Receptor mi (µ) analgesia, sedação, euforia, depressão
respiratória, e dependência
Receptor kappa (κ) analgesia, sedação

Receptor sigma (σ) atividade psicomimética, alucinação,


estimulação vasomotora e respiratória
Receptor delta (δ) efeitos pouco conhecidos

A ação analgésica dos opióides é atribuída principalmente à estimulação de receptores µ (mi) e κ (kappa). Os
agonistas opióides induzem analgesia através da inibição da transmissão do impulso nociceptivo no corno dorsal
da medula espinhal e dos impulsos nervosos somatosensórios aferentes supraespinhais. O efeito analgésico
também ocorre devido a ativação das vias inibitórias descendentes.
Para melhor comparação dos efeitos analgésicos dos diversos opióides, os termos eficácia e potência devem ser
definidos. Potência se refere a dose necessária para se atingir determinada resposta (analgesia). Por outro lado, o
termo eficácia é utilizado para definir a intensidade da resposta obtida por um fármaco (Figura 3).
Com base na sua atuação sobre os receptores µ (mi) e κ (kappa), os opióides são classificados em agonistas
otais, agonistas/antagonistas e agonistas parciais (Figura 3). Os opióides agonistas totais (Ex: morfina, fentanil)
atuam estimulando os receptores µ (mi) e κ (kappa). Como a analgesia é mediada através destes receptores , os
agonistas totais apresentam maior eficácia analgésica. A analgesia induzida pelos opióides agonistas totais é
incrementada à medida que se aumenta a dose administrada, caracterizando a ausência de efeito teto. Os
opióides agonistas/antagonistas, (Ex: butorfanol, pentazocina), atuam como antagonistas de receptores µ (mi) e
agonistas de receptores κ (kappa) apresentando conseqüentmente menor eficácia analgésica que os agonistas
totais. Os agonistas/antagonistas apresentam efeito teto característico onde, a partir de determinada dose, não se
obtém aumento no efito analgésico. Uma outra categoria de opióides são os agonistas parciais, representados

140
pela buprenorfina. Este opióide, apesar de atuar como agonista, não é capaz de ativar completamente o receptor
(ativação parcial), sendo demominado portanto agonista parcial de receptores µ (mi). Da mesma forma que os
agonistas/antagonistas, a eficácia analgésica dos agonistas parciais é menor que a dos agonistas totais.
Existem ainda os antagonistas opióides, que revertem todos os efeitos dos agonistas (Ex: naloxone).

100
Figura 3: Representação esquemática da curva A B
de dose/resposta de diversos opióides. A dosedo Agonista total
opióide é repesentada em escala (Ex: morfina)

Analgesia (%)
logarítmica(Log), enquanto a resposta obtida é a
intensidade da analgesia (%). O opióide C
Agonista/Antagonista
representado na curva C apresenta maior
(Ex: butorfanol)
potência porém eficácia analgésica é menor Agonista total
que os opióides representados nas curvas A e B. (Ex: meperidina)
Os opióides representados nas curvas A e B
apresentam a mesma eficácia analgésica,
porém o opióide A apresenta maior potência
que B. 0
Dose (Log)

Além da ação analgésica, efeitos colaterais como excitação, disforia, depressão respiratória, constipação,
retenção urinária podem observados com o uso de determinados opióides. A susceptibilidade à excitação/disforia
varia entre as espécies.
Sistema cardiovascular: Os opióides resultam em estabilidade cardiovascular apesar de poderem induzir
bradicardia mediada por aumento do tônus vagal (Copland et al, 1992; Ilkiw et a, 1994). Pode ocorrer redução da
pressão arterial devido à liberação de histamina induzida pela administração intravenosa rápida de determinados
opióides (morfina e meperidina). Diferentemente das outras espécies domésticas, os eqüinos podem apresentar
elevação da freqüência cardíaca e pressão arterial, provavelmente devido à estimulação simpática decorrente
da ação estimuladora dos opióides no SNC (disforia/excitação) (Muir et al, 1978; Kalpravidh et al, 1984).
Sistema respiratório: Em cães pode haver taquipnéia após a administração isolada de opióides agonistas totais
como a morfina na MPA. Este efeito é aparentemente devido à ação do opióide no SNC causando um “ reajuste”
do centro termoregulador hipotalâmico, que passaria a reconhecer a temperatura corpórea falsamente elevada,
levando à hiperventilação (Papich, 2000). Por outro lado, os opióides podem causar depressão respiratória,
resultando em hipercapnia (aumento da PaCO2). Este efeito colateral, no entanto, é mais provável de ocorrer
quando os opióides são administrados concomitantemetne com anestésicos injetáveis ou inalatórios, não
sendo severo o suficiente para contra indicar seu emprego.
Sistema digestório: Deterrminados opióides agonistas totais (Ex: morfina, hidromorfona) podem induzir vômito
quando administrados na MPA em pequenos animais. Os opióides agonistas totais podem induzir contração da
musculatura circular do trato digestório, resultando em defecação inicial. No entanto, a motilidade propulsiva
não é estimulada, uma vez que não há contração ordenada da musculatura circular e longitudinal (onda
peristáltica). A administração de opióides agonistas totais por períodos prolongados pode levar à constipação
(hipomotilidade intestinal).
Sistema urinário: Opióides como a morfina podem induzir contração da musculatura lisa do esfincter da uretra,
levando eventualmente à retenção urinária (efeito observado em pequenos animais somente).
Particularidades nas espécies: Em pequenos animais, os opióides são fármacos amplamente empregados
devido à analgesia consistente e segurança. Cães geralmente apresentam sedação discreta a moderada com o
emprego de opíódes na MPA. Os felinos e eqüinos, por outro lado são mais susceptíves à excitação/disforia
principalmente com o emprego de doses elevadas de opióides agonistas totais. No entanto, tais efeitos colaterais
são mais prováveis de ocorrer quando estes fármacos são administrados em animais não apresentando dor e
podem ser evitados com o emprego de doses reduzidas e/ou uso concomitante de agentes sedativos (Ex:
acepromazina, xilazina) nestas espécies.

OPIÓIDES AGONISTAS TOTAIS:


Morfina
A morfina é um alcalóide natural derivado do ópio, primeiramente isolada em 1806. Permanece até os dias atuais
como um dos opióides de eleição no tratamento/prevenção da dor moderada a severa. A morfina é um opióide
agonista total, produzindo portanto analgesia dose-dependente. Como os demais agonistas totais, os efeitos
colaterais (Ex: excitação/disforia, depressão respiratória) podem se evidenciar com o emprego de doses elevadas.
Quando administrada por via intravenosa rápida, a morfina pode causar liberação de histamina e conseqüente
redução da pressão arterial devido a desgranulação de mastócitos perivasculares (Grossmann et al, 1996).
Uso em pequenos animais (0,2 a 1,0 mg/kg em cães; 0,1 a 0,3 mg/kg em gatos): A morfina, nas doses
recomendadas, geralmente induz sedação discreta em cães. O efeito analgésico é dose-dependente,
141
perdurando por cerca de 3-4 horas (Pascoe, 2000) . Doses maiores (0,5 a 1,0 mg/kg, IM, SC) são recomendadas
em animais apresentando dor moderada a severa ou caso se antecipe que o trauma cirúrgico será intenso (Ex:
toracotomias). Quando empregada na MPA de pacientes hígidos, a morfina pode ser associada com um
fenotiazínico (Ex: acepromazina) para produzir um estado denominado neuroleptoanalgesia (sedação e
analgesia profunda). O fenotiazínico, além de incrementar o grau de sedação, pode potencializar da analgesia
induzida pelo opióide em cães (Barnhart et al, 2000). Devido ao risco de hipotensão causada pela liberação de
histamina, geralmente se evita o uso deste fármaco pela via intravenosa. No entanto, a morfina pode ser
empregada forma segura pela via IV caso doses reduzidas sejam administradas lentamente. Em cães, a morfina
pode ser empregada na dose de 0,1 mg/kg, IV a cada 3 min até a obtenção do efeito desejado (alívio da dor de
intensidade moderada a severa).
Apesar da freqüência cardíaca poder se reduzir devido ao aumento do tônus vagal, morfina proporciona
estabilidade cardiovascular, sendo empregada de forma segura em pacientes com deterioração da função
circulatória. Casos de bradicardia são revertidos com um anticolinérgico (atropina 0,02 a 0,04 mg/kg, IV). De
forma geral, quando administrada na MPA, a morfina causa taquipnéia ou não interfere significativamente com a
função respiratória. Seu emprego deve ser cauteloso, no entanto, em animais com comprometimento respiratório
(Ex: pneumotórax) ou apresentando depressão do SNC (Ex: coma, uso anestésicos), uma vez este fármaco pode
causar depressão respiratória significativa nestes casos.
Freqüentemente se observa vômito quando este fármaco é empregado isoladamente como agente pré-
anestésico. No entanto, tal efeito não é de maior importância na maioria das ocasiões. A possível ocorrência de
constipação é uma preocupação no caso da administração da morfina por períodos prolongados no período
pós-operatório. Nestas situações, deve-se monitorar o trânsito intestinal e consistência das fezes, administrando-
se agentes laxativos suaves caso estas se apresentem ressecadas/endurecidas. A bexiga urinária deve ser
palpada/monitorada em animais recebendo morfina por períodos prolongados para verificação de possível
retenção urinária, a qual é facilmente contornada através de sondagem uretral.
Felinos são mais susceptíveis à disforia/excitação causada por este opióide, recomendando-se nesta espécie o
emprego de doses reduzidas (0,1 a 0,3 mg/kg, IM, SC) ou associações com agentes sedativos (Ex: acepromazina)
para se prevenir tais efeitos colaterais.
A morfina tem sido empregada ainda pela via epidural induzindo analgesia prolongada (até 18-24 horas) com
efeitos colaterais mínimos. O uso da morfina pela via epidural em cães e gatos será discutido em outro capítulo.
Meperidina
A meperidina é um opióide agonista total, induzindo portanto analgesia de forma dose-dependente. Sua potência é
cerca de dez vezes menor que a da morfina. Pode causar liberação de histamina em caso de injeção intravenosa.
Uso em pequenos animais (5 a 10 mg/kg em cães - 2 a 5 mg/kg em gatos - IM, SC): A meperidina é
eventualmente empregada em pequenos animais. Produz menor grau de sedação que a morfina e seus efeitos
analgésicos são de curta duração (1 hora). Portanto, caso empregada na MPA, a analgesia pode não se extender
aos períodos trans e pós-operatório imediato. Seus efeitos colaterais são semelhantes aos dos demais opióides
agonistas totais. Diferentemente da morfina, apresenta menor tendência a induzir ao vômito. Seu emprego pela via
intravenosa não é recomendado, uma vez que o risco de hipotensão devido à liberação de histamina é
significativo (Pascoe, 2000).
Metadona
A metadona é um é um opióide sintético empregado freqüentemente na Europa em eqüinos e em pequenos
animais. Sua potência é similar à da morfina, porém não induz liberação de histamina, podendo ser empregada
pela via intravenosa.
Uso em pequenos animais (0,2 a 0,5 mg/kg – IV. IM): Opióide sintético que normalmente estimula a freqüência
respiratória, causando elaxamento com perda do controle postural em cães, salivação e defecação. A analgesia
tem duração de 2 a 6 horas.
Fentanil
O fentanil é um opióide agonista total de receptores mi (µ). É cerca de 100-200 vezes mais potente que a morfina,
fato relacionado à sua alta lipossolubilidade. Não causa liberação de histamina quando adminstrado pela via
intravenosa.
Uso em pequenos animais (5 a 10 µg/kg - IV, IM): O fentanil é freqüentemente utilizado em pequenos animais
como parte de uma técnica anestésica balanceada. Geralmente não se observa vômito quando este fármaco é
empregado na MPA. Devido à sua ação sobre a musculatura lisa dos esfíncteres do trato digestório, pode haver
defecação inicial. Como os demais agonistas totais, a analgesia induzida pelo fentanil ocorre de forma dose-
dependente atingindo magnitude máxima em até 10 minutos após administração intravenosa, parecendo perdurar
por cerca de 20 a 30 minutos. Devido à sua curta duração de ação, o fentanil deve ser readministrado durante o
período trans-operatório sob a forma de bolus intermitentes a cada 15-20 minutos (5 µg/kg IV por bolus) ou
sob a forma de infusão contínua (20 a 45 µg/kg/hora, IV). O fentanil é empregado em associação com
anestésicos inalatórios, possibilitando uma redução de até 65% da concentração alveolar mínima (CAM) dos
agente inalatórios em cães (Murphy et al, 1982). A maiora dos cães apresenta taquipnéia quando do emprego do
fentanil na MPA. No entanto quando este opióide é administrado no período intraoperatório, concomitantemente
com anestésicos injetáveis ou inalatórios, pode ocorrer depressão respiratória significativa justificando o

142
emprego de ventilação mecânica. A bradicardia é freqüentemente observada devido a ação vagomimética do
opióide (freqüência cardíaca < 60-70 bat/min em cães). Havendo queda signficativa da freqüência cardíaca, esta
pode ser revertida com o uso de um anticolinérgico (atropina 0,02 a 0,04 mg/kg, IV) (Ilkiw et al, 1994).
O fentanil também é empregado no tratamento de estados de dor moderada a severa no pós-operatório (3 a 6
µg/kg/hora, IV) (Pascoe, 2000). No caso do seu uso nestas situações, no entanto, há a necessida de monitoração
intensiva (24 horas) da administração do opióide e de eventuais complicações.
Recentemente, com o desenvolvimento de adesivos impregnados com fentanil (“patches” de fentanil - Duragesic),
tem se empregado a via transcutânea para a admistração deste opióide em pequenos animais. Maiores detalhes
sobre o uso dos patches de fentanil serão discutidos em outro capítulo.
Alfentanil
O alfentanil é um opióide de curta duração, apresentando cerca de 1/5 da potência do fentanil. Comparativamente
ao fentanil, o perfil farmacocinético do alfentanil é mais apropriado para a manutenção de infusões prolongadas (>
3 horas de duração), uma vez que a eliminação deste opióide pelo organismo é menos afetada pelo tempo de
infusão (Coda, 1997).
Uso em pequenos animais: Embora de uso menos frequente, o alfentanil é um opióide que apresenta potencial
de ser empregado tanto na MPA como durante manutenção da anestesia em associação com anestésicos
intravenosos e/ou inalatórios. O alfentanil apresenta muitas similaridades com o fentanil. Na dose de 8µg/kg/min, o
alfentanil reduz a CAM dos anestésicos inalatórios em cerca de 70% (Hall et al, 1987).
Sufentanil e Remifentanil
Tanto o sufentanil como o remifentanil, foram desenvolvidos recentemente para uso em técnicas de anestesia
balanceada no homem. O sufentanil é um opióide agonista total de curta duração cerca de 5 a 10 vezes mais
potente que o fentanil (1000 vezes mais potente que a morfina). O perfil farmacocinético do sufentanil apropriado
para a manutenção de infusões prolongadas (> 3 horas de duração), uma vez que a eliminação deste opióide
pelo organismo é menos afetada pelo tempo de infusão (Coda 1997). Portanto, a recuperação da anestesia
mantida com sufentanil por períodos prolongados é relativamente rápida se comparada à situações similares onde
o fentanil é empregado.
O remifentanil é um opióide de ultra curta duração recentemente introduzido para uso clínico no homem.
Diferentemente dos opióides já mencionados, o remifentanil não depende de metabolismo hepático ou
excreção renal para sua elimina;cão do organismo, sendo degradado espontâneamente por esterases
plasmáticas. Seu perfil farmacocinético portanto é ideal para administração por infusão contínua por períodos
prolongados. No entanto, ao término da infusão de remifentanil ao final da anestesia, deve-se administrar
fármacos analgéscios para garantir a analgesia durante a fase de recuperação anestésica.
Carfentanil
O carfentanil é um opióide agonista total com potência cerca 10.000 vezes maior que a morfina, sendo utilizado
para captura e contenção de animais silvestres. Por ser extremamente potente, deve sempre ser manuseado
com na presença de segundo profissional preparado a agir em caso de acidente, e um antagonista opióide deve
estar disponível em caso de imergências (intoxicação acidental). O uso do carfentanil será discutido em outro
capítulo.
Etorfina
A etorfina também é utilizado para captura e contenção de animais silvestres, a etorfina é cerca 800 a 1.000
vezes mais potente que a morfina. Causa taquicardia, hipertensão, depressão respiratória, atonia ruminal e
redução da temperatura. Seu antagonista é a diprenorfina na relação de 1:1 ou 1:2.

OPIÓIDES AGONISTAS /ANTAGONISTAS:


Butorfanol
O butorfanol é um opióide sintético com ação antagonista nos receptores mi (µ) e forte ação agonista nos
receptores kappa (k), apresentando potência cerca 5 vezes maior que a morfina. O butorfanol, como os demais
opióides agonistas kappa /antagonistas mi, causa menor incidência de efeitos colaterais como depressão
respiratória e constipação (Roebel, 1979; Coda, 1997 ). Porém a eficácia analgésica é limitada, com efeito teto
característico. Devido à sua ação antagonista nos receptores mi (µ), o butorfanol pode reverter a
disforia/excitação e depressão respiratória de agonistas totais.
Uso em pequenos animais (0,2 a 0, 4 mg/kg em cães; 0,2 a 0,6 mg/kg em gatos - IV, IM. SC): Em cães, o
butorfanol pode ser empregado isoladamente ou associado a outros fármacos (Ex: fenotiazínicos) antes da
indução da anestesia geral em animais submetidos à procedimentos diagnósticos como exames
endoscópicos/broncoscopias. A associação do butorfanol (0,4 mg/kg) com um fenotiazínico (acepromazina 0,03 a
0,05 mg/kg – até 0,1 mg/kg) produz sedação moderada a intensa, podendo ser empregada de forma segura em
cães hígidos. Geralmente os felinos são menos sensíveis à esta associação, a qual não induz a mesma
intensidade de sedação. Na prática clínica, o butorfanol (0,1 a 0,2 mg/kg/IV) é utilizado para reverter a depressão
respiratória associada ao uso de opióides agonistas totais na fase de recuperação da anestesia. A reversão
da depressão respiratória neste caso é atribuída a ação antagonista do butorfanol sobre receptores mi (McCrackin
et al, 1994). O butorfanol induz analgesia discreta, perdurando por cerca de 1-2 horas (Pascoe, 2000).
Possivelmente devido ao seu efeito analgésico limitado, o butorfanol não reduz (Quandt et al, 1994) ou reduz de
143
forma discreta (Murphy et al, 1982; Ko et al, 2000) a concentração alveolar mínima (CAM) dos anestésicos
inalatórios em cães.

OPIÓIDES AGONISTAS PARCIAIS :


Buprenorfina
A buprenorfina é um opióide agonista parcial de receptores mi (µ). Sua potência analgésica aproximadamente é
cerca de 30 vezes maior que a morfina. Diferentemente da morfina, a buprenorfina é um fármaco altamento
lipofílico. A ligação e dissociação dos receptores opióides ocorrem lentamente, o que se traduz em um período de
latência longo e duração de ação prolongada. Devido ao antagonismo parcial de receptores mi, a buprenorfina
apresenta menor tendência a causar efeitos colaterais como excitação/disforia e depressão respiratória.
Uso em pequenos animais (5 a 20 µg/kg IV, IM, SC): A buprenorfina não altera significativamente a função
cardiorespiratória. Seu emprego isolado pode induzir sedação discreta a moderada, prinpalmente em animais
debilitados. A sedação obtida com a associação da buprenorfina com fenotiazínicos é de maior intensidade,
entretando esta associação resulta em redução na frequência cardíaca, débito cardíaco e pressão arterial (Stepien
et al, 1995), recomendando-se evitar seu emprego em pacientes com instabilidade cardiocirculatória. Devido à sua
duração de ação prolongada (8 horas), a buprenorfina é útil como analgésico pós-operatório em casos de dor
discreta/moderada. No entanto, a intensidade da analgesia é limitada com o uso sistêmico da buprenorfina,
observando-se efeito teto característico (Wang et al, 1993). No cão, a buprenorfina (10 µg/kg/IV a cada 6 horas),
foi inferior ao anestésico local bupivacaína administrado pela via interpleural (1,5 mg a cda 4 horas) no controle da
dor pós-operatória associada à toracotomia (Conzemius et al, 1994). Em ratos a curva de dose-resposta do
buprenorfina pode apresentar forma de sino (ou U invertido) onde, doses elevadas resultam em redução do efeito
analgésico (Cowan, 2003). Estudos realizados no cão demonstram que o uso sistêmico de doses acima de 20
µg/kg resultam efeito analgésico progressivamente menor (Wang et al, 1993), sugerindo que nesta espécie o
efeito teto da buprenorfina seria obtido com doses acima de 20 µg/kg. Em felinos a buprenorfina aparenta ser um
analgésico eficaz no controle da dor pós operatória associada a ovariosalpingohisterectomia (Dobbins et al, 2002).

OPIÓIDES ANTAGONISTAS:
Naloxona
A naloxona é um antagonista competitivo de todos os receptores opióides. Portanto é capaz de reverter tanto os
efeitos desejáveis (analgesia, sedação) como os efeitos indesejáveis (sedação excessiva,
hiperexcitabilidade/disforia, depressão respiratória) dos opióides agonistas totais.
Uso em pequenos animais (1 a 4 µg/kg IV, IM, SC): A naloxona pode ser empregada para reverter a sedação
excessiva e depressão respiratória que podem se manifestar durante a fase de recuperação da anestesia geral em
cães que receberam altas doses de opóides agonistas totais nos períodos pré e trans-operatório. Nesta situação,
a dose total é aspirada em uma seringa (4 µg/kg) e administrada de forma fracionada (1 µg/kg), a intervalos de 2 a
3 minutos até a obtenção do efito desejado (Ex: reversão da depressão respiratória induzida por opióide agonista
total). Esta técnica permite a reversão dos efeitos indesejáveis, sem no entanto reverter a analgesia.

4 C 4

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146
ANESTESIA DISSOCIATIVA EM PEQUENOS ANIMAIS
Francisco José Teixeira Neto
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

5
Os anestésicos dissociativos são amplamente empregados como agentes de contenção química para realização
de procedimentos investigativos/diagnósticos. Também são utilizados como agentes de indução e manutenção
anestésica para a realização de pequenos procedimentos cirúrgicos/ambulatoriais. A grande aplicabilidade de
anestésicos dissociativos como a cetamina em medicina veterinária pode ser atribuída à sua boa margem de
segurança, uma vez que a dose letal em 50% da população (DL50) é significativamente maior que as doses
empregadas clinicamente. Outro fator que justica seu amplo emprego é que, diferentemente dos barbitúricos de
ultra curta duração ou do propofol, os agentes dissociativos podem ser empregados tanto pela via intramuscular
como pela via intravenosa. Esta característica possibilita que estes fármacos possam ser empregados como
agentes de contenção química e/ou indução anestésica em animais indóceis, onde o acesso venoso imediato
pode não ser viável.

; ! # 5
Os anestésicos dissociativos são fármacos que causam aumento do tônus serotoninérgico e dopaminérgico, além
de redução da atividade GABAérgica. Devido à estes efeitos, produzem um estado de anestesia caracterizado por
catalepsia (rigidez muscular com perda do tonus postural), amnésia (observada no homem) e analgesia profunda.
O termo anestésico dissociativo é empregado porque há evidências no eletroencefalograma (EEG) de dissociação
entre atividade neuronal no tálamo e no sistema límbico. Observa-se depressão da função neuronal no córtex
cerebral e tálamo ao mesmo tempo em há ativação (estimulação) do sistema límbico. A ativação do sistema
límbico é responsável pelos fenômenos excitatórios observados quando do uso dos fármacos deste grupo. Como
objetivo de se antagonizar seus efeitos colaterais indesejáveis (hipersensibilidade à estímulos ambientais, rigidez
muscular, excitação, convulsões), os anestésicos dissociativos são empregados sob forma de associação com
outros fármacos (Ex: benzodiazepínicos, alfa-2 agonistas).
Os efeitos dos anestésicos dissociativos no SNC estão relacionados em parte à ação antagonista destes fármacos
sobre receptores N-metil-D-aspartato (receptores NMDA). Tem-se sugerido que, devido à ação antagonista sobre
receptores NMDA, agentes dssociativos como a cetamina são altamente efetivos como analgésicos preemptivos,
quando administrados antes do trauma cirúrgico.

A cetamina é um anestésico dissociativo disponível em solução injetável na concentração de 5 e 10% (50 e 100
mg/mL, respectivamente). Este agente dissociativo que produz inconsciência e analgesia dose-dependentes. O
grau de analgesia é aparentemente maior para a dor somática do que para a dor visceral. Quando administrada
pela via intravenosa, possui um período de latência curto, com o efeito máximo ocorrendo após 1 minuto. A
duração da anestesia pode variar de 10 a 20 minutos após a administração intravenosa. A recuperação após
administração de bolus único por via intravenosa ocorre rapidamente devido à redistribuição das cetamina do
cérebro para outros tecidos.
A analgesia produzida por este fármaco é atribuída à sua ação antagonista sobre receptores NMDA, ocorrendo
mesmo em doses sub-anestésicas. No entanto, devido a sua eficácia analgésica ser maior para a dor somática do
que para a dor visceral, o uso isolado de cetamina não é recomendado para realização de procedimentos
abdominais e/ou torácicos.
Sistema nervoso central: A cetamina causa aumento significativo no consumo de oxigênio cerebral, fluxo
sanguíneo cerebral, pressão intracraniana e pressão do líquido cérebro-espinhal. Portanto os anestésicos
dissociativos devem ser evitados em pacientes com trauma cerebral e/ou hipertensão craniana. A cetamina
também é contraindicada em animais epilépticos, uma vez episódios de convulsões foram relatados após o uso de
cetamina em cães a gatos apresentando histórico de epilepsia.
Sistema cardiovascular: A cetamina causa estimulação cardiovascular generalizada, secundária ao aumento da
atividade simpática. A inibição da recaptação da norepinefrina pelos terminais nevosos simpáticos tem sido
implicada como causa da estimulação cadiovascular exercida pela cetamina. O uso isolado da cetamina em cães
causa taquicardia, aumento da contratilidade e débito cardíaco, hipertensão arterial, sendo que este efeito

147
provavelmente é secundário a ativação simpática exercida por este fármaco (efeito indireto). Por outro lado,
estudos “in vitro” demonstram que a cetamina exerce efeito depressor direto sobre o miocárdio (efeito direto).
A taquicardia e hipertensão resultam em aumento do trabalho cardíaco e do consumo de O2 pelo miocárdio,
tornando o uso da cetamina controverso em pacientes com doença cardíaca não compensada. A ação estimulante
exercida pela cetamina sobre o sistema cardiovascular tem sido utilizada como argumento para seu uso em
pacientes chocados e ou com instabilidade circulatória. No entanto, animais chocados podem apresentar
esgotamento do sistema nervoso simpático (depleção das reservas de catecolaminas endógenas), sendo que
neste contexto pode ocorrer depressão do miocárdio devido à ação direta do agente dissociativo. Devido a estes
efeitos, o uso da cetamina deve ser cuidadoso em animais com comprometimento circulatório.
Sistema respiratório: A administração de cetamina pela via intravenosa pode causar apnéia transitória de forma
dose-dependente. No entanto, diferentemente de outros anestésicos intravenosos e/ou inalatórios, a cetamina não
deprime a resposta ventilatória à hipóxia e não interfere com as trocas gasosas pulmonares. O uso da cetamina é
associado à um padrão respiratório irregular denominado respiração apnêustica.
Particularidades: A pressão intraocular pode se elevar devido à contração da musculatura extra-orbitária. No
entanto, a pressão intra-ocular não se altera significativamente quando a cetamina é usada clinicamente, uma vez
que as associações (Ex: fenotiazínicos, benzodiazepínicos e cetamina), previnem o espasmo da musculatura. A
literatura relata que os reflexos protetores (laringotraqueal, oculopalpebral) são mantidos. Entretanto, o uso clínico
da cetamina associada a outros agentes (Ex: benzodiazepínicos, alfa-2 agonistas) resulta em depressão destes
reflexos, muito embora este grau de depressão não seja da mesma intensidade que o observado com os
barbitúricos e/ou agentes inalatórios.

Uso em pequenos animais (5 a 7,5 mg/kg/IV, 10 a 20 mg/kg/IM):


A cetamina é utilizada em pequenos animais para uma ampla variedade de procedimentos. Devido aos seus
efeitos colaterais como hipertonia muscular, hipersensibilidade a estímulos ambientais, convulsões, a cetamina é
sempre empregada sob a forma de associações com outros fármacos com o objetivo de abolir tais efeitos
indesejáveis e melhorar a qualidade da anestesia (Tabela 1). A administração da cetamina pode ser dolorosa
devido ao pH ácido da solução (3,5).
Enquanto em cães a cetamina sofre extenso metabolismo hepático seguido de excreção renal, em felinos, a cerca
de 80% da cetamina é excretada sob forma inalterada pelos rins. Devido à estas caracterísricas, os efeitos da
cetamina podem ser particularmente prolongados em gatos apresentado nefropatias e/ou obstrução uretral.
Fármacos como os fenotiazínicos (acepromazina – 0,05 mg/kg/IM) associados a opióides (butorfanol 0,2
mg/kg/IM) são frequentemente como medicação pré-anestésica (MPA), previamente à cetamina. Os fenotiazínicos
melhoram a qualidade da anestesia com a cetamina devido ao seu efeito tranquilizante prolongado, enquanto o
opióide aparentemente potencializa o efeito analgésico. A inibição dos fenômenos excitatórios ocasionada pelos
fenotiazínicos pode ser relacionada ao seu efeito antagonista dopaminérgico no SNC. A qualidade da recuperação
é melhorada, uma vez que fenômenos excitatórios durante esta fase tendem a ser suprimidos devido ao efeito
residual prolongado da acepromazina. No entanto, os fenotiazínicos potencializam a hipotermia durante a
anestesia e devem ser evitados em animais debilitados, chocados e/ou hipotensos. A ação simpatolítica dos
fenotiazínicos bloqueia a estimulação cardiovascular observada com o uso isolado da cetamina. Estudos no cão
tem demonstrado que a cetamina pode resultar em depressão cardiovascular quando fenotiazínicos
(acepromazina) são empregados na MPA.
Os benzodiazepínicos (midazolam e diazepam – 0,2 a 0,5 mg/kg/IV ou IM) podem ser associados à cetamina na
mesma seringa. Os efeitos anticonvulsivantes, miorrelaxantes e ansiolíticos dos benzodiazepínicos antagonizam
as convulsões, hipertonia muscular e excitabilidade causados pela cetamina. O bloqueio dos efeitos estimulantes
centrais da cetamina pelos benzodiazepínicos possivelmente está relacionado à ação potencializadora de
neurotransmissões GABAérgicas exercido por estes últimos. A cetamina causa estimulação cardiovascular
quando associada aos benzodiazepínicos, muito embora o grau de estimulação da função cardiovascular seja de
menor intensidade que o observado quando a cetamina é empregada isoladamente. Esta associação é
relativamente segura para indução da anestesia em paceintes debilitados.
Os agonistas alfa-2 adrenérgicos (xilazina – 1 mg/kg/IM) podem ser utlizados previamente à cetamina ou
associados à esta na mesma seringa. Deve-se evitar administrar doses elevadas pela via intravenosa. Os efeitos
miorrelaxantes e sedativos dos alfa-2 agonistas antagonizam a hipertonia muscular e excitabilidade causados pela
cetamina. Os alfa-2 agonistas são analgésicos eficazes no controle da dor visceral enquanto a cetamina é um
fármaco com maior eficácia no controle da dor somática (músculo-esquelética). Provavelmente ocorre efeito
analgésico complementar quando os alfa-2 agonistas são associados à cetamina. No entanto, quando a cetamina
é associada aos alfa-2 agonistas, os efeitos cardiovasculares destes últimos tendem a prevalecer (bradicardia,
bloqueio atrioventicular de 2o grau, queda do débito cardíaco, hipertensão transitória). O uso prévio ou
concomitante de anticolinégicos (atropina, 0,04 mg/kg/IM, SC) com o objetivo de se prevenir a bradicardia induzida
148
pelos alfa-2 agonistas é atualmente um tema controverso. Estudos no cão tem demonstrado que, apesar do uso
de anticolinérgicos resultar em normalização da frequência cardíaca, ocorre uma melhora apenas parcial do débito
cardíaco. Além deste fato, o tratamento com anticolinérgicos é associado a um agravamento da hipertensão e
aumento adicional da pós-carga, resultando em aumento do trabalho cardíaco.
A cetamina causa aumento da salivação e das secreções do trato respiratório em cães e gatos. O uso prévio de
atropina tem sido recomendado para se inibir a salivação excessiva. No entanto, os anticolinérgicos não devem
ser empregados rotineiramente com este objetivo, uma vez que estes podem intensificar a taquicardia induzida
pelo agente dissociativo. Os fenotiazínicos, quando associados aos agentes dissociativos reduzem a salivação
sem no entanto causar um aumento adicional da frequência cardíaca.
A cetamina é contra-indicada em animais com histórico de epilepsia/trauma craniano, bem como seu uso deve ser
evitado em animais a serem submetidos à mielografia contrastada, uma vez que a administração de de contraste
radiológico no canal medular pode estar associada a convulsões na fase de recuperação anestésica.

A tiletamina é um agente dissociativo disponível para uso clínico apenas em medicina veterinária. A tiletamina
difere da cetamina por apresentar maior potência, efeito analgésico e duração de ação. A recuperação da
anestesia com tiletamina também tende a ser mais prolongada que no caso da cetamina. É apresentada no
comércio sob a forma de pó liofilizado em associação com o benzodiazepínico zolazepam na proporção de 1:1.O
zolazepam, devido à sua ação miorrelaxante, ansilítica e anticonvulsivante proporciona uma melhora na qualidade
da anestesia produzida pela tiletamina. O cálculo da dose de tiletamina zolazepam é baseado na soma de ambos
os fármacos (tiletamina + zolazepam). Após reconstituição em solução aquosa, esta se apresenta estável em
temperatura ambiente por 4 dias e sob refrigeração por até 14 dias. Para fins práticos, no entanto, o congelamento
da solução reconstituída não tem resultado em perda da eficácia mesmo decorridos alguns meses.
Sistema nervoso central: Os efeitos da tiletamina sobre o SNC são semelhantes aos da cetamina.
Sistema cardiovascular: A tiletamina induz um estimulação da função cardiovascular em pacientes hígidos,
provavelmente secundária ao aumento do tônus simpático. No entanto, a tiletamina pode causar depressão
cardiovascular em pacientes chocados/debilitados. A associação tiletamina/zolazepam em cães pode causar
alteração bifásica da pressão arterial, com redução inicial seguida de elevação neste parâmetro. Ocorre
taquicardia que pode ser acompanhada de redução da contratilidade miocárdica e do débito cardíaco.
Sistema respiratório: Frequentemente observa-se apnéia transitória após a administração rápida por via
intravenosa da tiletamina/zolazepam. Depressão respiratória significativa pode ocorrer com o emprego de doses
elevadas, resultando em aumento da PaCO2 e redução da PaO2.
Particularidades: Da mesma foram que a cetamina, os reflexos protetores (laringotraqueal, oculopalpebral) não
são abolidos completamente.
Uso em pequenos animais (2 a 5 mg/kg/IV, 7,5 a 10 mg/kg/IM):
A associação tiletamina/zolazepam é frequentemente utilizada em pequenos animais. Tanto em felinos como em
cães, o período anestésico hábil proporcionado pela tiletamina/zolazepam é significativamente maior que o
proporcionado por associações empregando cetamina. Esta vantagem, no entanto, deve ser considerada face ao
custo mais elevado da tiletamina/zolazepam. Além deste fato, há de se considerar de que a recuperação
anestésica é mais prolongada com o emprego desta associação. Em cães, eventualmente observam-se
fenômenos excitatórios, hipersensibilidade a estímulos visuais, sonoros e táteis durante a recuperação da
anestesia com tiletamina/zolazepam, uma vez que os efeitos do benzodiazepínico (zolazepam) tendem a
desaparecer que os efeitos do agente dissociativo (tiletamina) nesta espécie. Esta observação está relacionada ao
fato de que o metabolismo/excreção do zolazepam ocorre ligeiramente mais rápido que o metabolismo/excreção
da tiletamina (meia vida plasmática do zolazepam e tiletamina 1 e 1,2 horas, respectivamente). No gato, apesar da
recuperação anestésica ser cerca de duas vezes mais prolongada que no do cão, esta não é acompanhada de
fenômenos excitatórios, uma vez que nesta espécie a meia vida plasmática do zolazepam (4,5 horas) excede
significativamente a meia vida plasmática da tiletamina (2,5 horas).
Semelhantemente à cetamina, a associação tiletamina/zolazepam pode causar dor em caso de administração
intramuscular. Os felinos são particularmente sensíveis à administração destes fármacos pela via intramuscular.
As associações envolvendo a tiletamina/zolazepam empregadas em pequenos animais são mencionadas na
Tabela1. O uso de fenotiazínicos (acepromazina 0,05 a 0,1 mg/kg/IM) e opiódes (butorfanol 0,2 mg/kg/IM) tem
sido empregado com frequência como MPA em animais anestesiados com tiletamina/zolazepam. Tais
associações são interessantes devido ao efeito analgésico exercido pelo opióide e também devido a tranquilização
produzida pela acepromazina. O efeito tranquilizante prolongado dos fenotiazínicos (em particular da
acepromazina) pode ser particularmente interessante no caso do uso da tiletamina/zolazepam em cães, uma vez

149
que neste caso a tranquilização de longa duração da acepromazina tende e tornar a recuperação anestésica mais
suave, auxiliando a suprimir os fenômenos excitatórios eventualmente observados nesta fase. Além deste fato, o
fenotiazínico auxilia na supressão da sialorréia ocasionada pela tiletamina/zolazepam. O uso da atropina, apesar
de inibir a sialorréia induzida pelo agente dissociativo tem sido questionado por poder resultar em taquicardia
excessiva. Os fatores negativos a serem considerados quando do uso de fenotiazínicos são a potencialização da
hipotermia, e hipotensão devido a vasolidatação periférica.
Os agonistas alfa-2 adrenérgicos como a xilazina também em sido utilizados em associação com a
tiletamina/zolazepam. Muito embora os efeitos miorrelaxantes,sedativos e analgésicos dos agonistas alfa-2
resultem em potencialização da anestesia induzida pela tiletamina/zolazepam, o uso de fármacos desta categoria
pode resultar em maior depressão cardiorrespiratória.

150
Anestésicos dissociativos em cães
Fármaco / Associação Dose Indicação Observações
A)
Acepromazina/morfina* MPA: Acepromazina (0,05 mg/kg/IM) + Indução da anestesia geral inalatória. Período anestésico hábil de aproximadamente 10-15 minutos. Para
Morfina (0,5 mg/kg/IM), prolongar a anestesia, administar bolus adicionais de até 1/2 da dose original
Cetamina/Diazepam Procedimentos ambulatoriais de curta duração (até de diazepam + cetamina pela via intravenosa.
15 minutos após: Diazepam (0,25 20-30 minutos)
mg/kg/IV) + Cetamina (5 mg/kg/IV)

C)
Acepromazina/morfina MPA: Acepromazina (0,05 mg/kg/IM) + Procedimentos cirúrgicos de curta moderada (até Duração da anestesia e qualidade de miorelaxamento superiores aos da
Morfina (0,5 mg/kg/IM), 60 minutos). técnica anterior (técnica A). Para prolongar o efeito, administrar bolus
Xilazina/Cetamina adicionais de cetamina (2-3 mg/kg/IV) pela via intravenosa.
15 min após: Xilazina (1 mg/kg/M) +
Cetamina (15-mg/kg/IM) Potencial para causar maior depressão cardiorrespiratória.

D)
MPA: Acepromazina (0,05 mg/kg/IM) + Procedimentos cirúrgicos de duração moderada Duração da anestesia mais prolongada que associação similar utilizando
Acepromazina/morfina Morfina (0,5 mg/kg/IM), (até 60 minutos). cetamina/diazepam (técnica A). Para se prolongar a anestesia, administar até
1/3 da dose original de tiletamina + zolazepam).
Tiletamina/Zolazepam 15 minutos após: Tiletamina/Zolazepam (5
mg/kg/IV) Recuperação mais prolongada que associações utilizando cetamina.

E)
Xilazina/morfina MPA: Acepromazina (0,5 mg/kg/IM) + Procedimentos cirúrgicos de duração moderada Período anestésico hábil mais prolongado que todas as associações
Morfina (0,5 mg/kg/IM) (até 60 minutos). anteriores. Para prolongar a anestesia, administar 1/4 da dose original de
Tiletamina/ tiletamina + zolazepam).
Zolazepam 15 minutos após: Tiletamina/Zolazepam
(10 mg/kg/IM). Recuperação mais prolongada que associações utilizando cetamina, risco de
excitação na recuperação em cães.

Potencial para causar maior depressão cardiorespiratória (efeito da xilazina).

*Observações:
1- A morfina pode ser substituída por outros analgésicos opióides em qualquer uma das associações, devendo se consideara as particularidades farmacológicas de cada
opióide.
2- Pode haver grande variação entre indivíduos na resposta a ação anestésica da cetamina.
3- O emprego de anestesia dissociativa não garante proteção das vias aéreas contra vômito ou eventual regurgitação. Depressão cardiorespiratória excessiva pode ser
observada com doses elevadas de anestésicos dissociativos

151
Técnicas de Anestesia Local em Pequenos Animais
Stelio Pacca Loureiro Luna
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

A anestesia local apresenta diversas finalidades, entre elas o menor requerimento de anestésicos intravenosos
e/ou inalatórios e da conseqüente depressão cardiorrespiratória produzida pelos mesmos, inibição da
sensibilização central à dor, analgesia pós-operatória residual, redução do estresse trans-anestésico, evitando a
liberação de hromonios que aumentam o catabolismo e facilitação do posicionamento do globo ocular em cirurgias
oftálmicas, entre outros. Preferencialmente estas técnicas devem ser realizadas com os animais sedados, sob
anestesia dissociativa ou mesmo sob anestesia geral.

! +$
Definição e indicações: A anestesia é considerada tópica quando causa insensibilização de pele ou mucosas,
como por exemplo, na cavidade oral, olho, esôfago, reto e trato genitourinário.
Material, fármacos e técnica: Os anestésicos locais usados topicamente incluem a lidocaína (2,0-10,0%),
bupivacaína (0,25-0,5%) e ropivacaína (0,75- 1,0%), com apresentações injetáveis e tópicas como cremes,
pomadas, spray e aerosol. O fármaco e a apresentação mais adequados são escolhidos de acordo com o
procedimento a ser executado. Por exemplo, o spray (lidocaína 10%) é normalmente utilizado para anestesia de
mucosas, particularmente em casos de intubação endotraqueal de felinos, para prevenir a incidência de
laringoespasmo. Colírios com anestésicos locais são usados para intervenções oftálmicas. Usualmente também
se utilizam pomadas ou gel colocados nas sondas antes da intubação endotraqueal ou para sondagem uretral.
Para anestesia de pele há a disponibilidade de cremes tipo EMLA (Tabela 7).

! ;"! !=
Definição e indicações: É aquela utilizada para bloquear uma determinada área, particularmente am casos de
retiradas de nódulos ou tumores, anestesia de membros ou suturas.
Material e fármacos: utilizam-se seringas de volume apropriado à quantidade de anestésico local referente a área
a ser bloqueada e agulhas de comprimento de acordo com o local a ser infiltrado, tipo de procedimento e porte do
animal. Os fármacos mais comumente utilizados são a lidocaína (0,5-2,0%) e a bupivacaína (0,25-0,75%),
podendo também ser utilizada a ropivacaína (0,25 a 1%).
Técnica: após a tricotomia e antissepsia do local, a anestesia infiltrativa pode ser produzida mediante múltiplas
injeções intradérmicas, subcutâneas (mais empregada) e/ou intramusculares, infiltrando-se o anestésico
lentamente ao longo do local onde será realizada a incisão (infiltração linear) e/ou ao redor deste por meio de
figuras planas ou geométricas. Com o passar de 3 a 5 min. decorrida a injeção, a região deverá estar
dessensibilizada. Caso a anestesia seja insuficiente devem-se aguardar mais alguns minutos, repetir o
procedimento ou escolher outro protocolo anestésico. Em determinados casos em que se requeira uma menor
toxicidade e maior duração de efeito, pode-se empregar a adrenalina, entretanto o uso desta deve ser evitado em
extremidades, como nos membros, cauda, ponta da orelha, dada à possibilidade de redução da vascularização
local e necrose tecidual.

! ! = "2 3
Definição e indicações: Consiste na aplicação IV do anestésico local em membro anterior ou posterior
previamente garroteado. Após a administração do AL ocorre distribuição do mesmo, com embebição tecidual e
anestesia ao longo do membro distal ao garrote. É indicado para realização de biopsias, remoção de corpos
estranhos, pequenas suturas, normalmente realizados em procedimentos ambulatorais. Adicionalmente pode ser
utilizada em reparações de fraturas distais a articulação umero-rádio-ulnar ou fêmur-tíbio-rotuliana associada a
anestesia geral. Reduz a quantidade de anestésico inalatório e confere analgesia prolongada.
Material e fármacos: Seringa, scalp (21 a 25G) ou cateter (20 a 24G), faixa de Esmarch ou garrote e AL sem
vasoconstritor. Normalmente utiliza-se lidocaína 1% sem vasoconstrictor na dose 2,5 a 5mg/Kg, já que a
bupivacaína apresenta maior risco de toxidade cardíaca).
Técnica: Após tricotomia e antissepsia do local da punção venosa, de forma optativa, pode-se utilizar uma
bandagem da região distal à região proximal do membro, com a finalidade de diminuir o volume de sangue do
membro a ser anestesiado. A seguir circunda-se o membro com o torniquete colocado sob pressão na região
proximal ao local que se deseja a anestesia local. Após a punção venosa com scalp ou cateter, aspira-se o
máximo volume de sangue possível, para então se injetar o anestésico local tão distalmente quanto possível no
membro, nas porções mais distas dos ramos perfifericos das veias cefálica ou safena lateral. O torniquete só deve
152
ser removido após o final do procedimento cirúrgico ou em pelo menos 15 minutos após a injeção do AL, de forma
gradual, para evitar que uma concentração excessiva tenha acesso a circulação sistêmica. O torniquete não deve
ser deixado por mais de 60 minutos, dado ao risco de necrose no local.

! 1 %
Definição e indicações: Injeção de anestésico local ao redor de um nervo ou feixes nervosos, produzindo
anestesia regional
Material utilizado: seringa e agulha 25X5 ou 30X7.
Fármacos: Lidocaína 1,0-2,0% ou bupivacaina 0,25%, 0,5% ou 0,75% ou ropivacaína 0,5% e 0,75%, de acordo
com o tempo de bloqueio requerido, utilizando um volume de 0,2 a 1 ml.

CABEÇA

A maior parte das anestesias perineurais é realizada nos ramos do nervo trigêmeo, o maior dos nervos cranianos,
que se origina na região ventral do bulbo ou medula oblonga do tronco encefálico, após a ponte. Constitui-se por
um grande ramo sensitivo e um pequeno ramo motor. O ramo sensitivo expande-se ao longo da superfície plana
do gânglio trigeminal e origina os nervos maxilar, mandibular e oftálmico.
As ramificações do tronco maxilar do nervo trigêmeo passíveis de serem bloqueadas são o próprio nervo
maxilar, o nervo palatino maior e o nervo infra-orbitário. O nervo palatino maior atinge o palato duro após
atravessar o canal palatino e suprir tanto a mucosa palatina como o assoalho do vestíbulo nasal.
Os bloqueios perineurais na cabeça devem ser realizados bilateralmente quando assim for necessário.

Nervo Oftálmico

Nervo Maxilar

Nervo
Auriculotemporal

Nervo
Infraorbitário
Nervo Mandibular

Nervo Alveolar Mandibular

Nervos Mentoneanos
Caudal, Médio e Rostral

1
Figura 1: Ramificações do nervo trigêmio. ( Fonte: Anderson & Anderson, 1994 )

MAXILAR SUPERIOR

Nervo maxilar (Figura 3 – A)


Localização: ramo do nervo trigêmio, rostral ao ramo ventral da mandíbula, ventral à borda ventral do processo
zigomático e comissura lateral do olho. A agulha deve ser introduzida perpendicularmente à cabeça até o mais
próximo possível da fossa pterigopalatina.

153
Região de anestesia: maxila, dentes molares, pré-molares, caninos e incisivos, lábios superiores, focinho, palato
duro e mole

Nervo infra-orbitário (Figura 3 – B)


Localização: continuação do nervo maxilar que emerge no forame infra-orbitário, rostral à pálpebra inferior, no
ponto médio de uma linha imaginária entre a borda dorsal do arco zigomático e base do canino superior. A agulha
deve ser direcionada caudalmente, mas não há necessidade de introduzi-la dentro do forâmen.
Região de anestesia: região maxilar superior rostral ao forâmen infraorbitário, narina, pele, incisivos, caninos e
pré-molares superiores.

Nervo palatino maior


Localização: continuação do nervo maxilar que emerge no forâmen palatino maior, medial aos últimos molares,
no palato.
Região de anestesia: palato duro e assoalho do vestíbulo nasal

Figura 2: Bloqueio do nervo Palatino maior

MANDÍBULA

Nervo mandíbulo-alveolar (Figura 3 – D)


Localização: introduzir a agulha dorsalmente no forâmen mandibular até ponto imaginário de cruzamento entre a
comissura lateral do olho e a mesa dentária, pela face interna ou medial da mandíbula. Também pode ser
acessado pela técnica intraoral caudal ao último molar.
Região de anestesia: ramo horizontal da mandíbula, interna e externamentente, língua, molares prémolares,
caninos e incisivos inferiores.

Nervo mentoneano (Figura 3 – E)


Localização: continuação do nervo madibular, ventral à meia distancia entre o canino inferior e o primeiro pré-
molar, no forâmen mentoneano.
Região de anestesia: região rostral da mandíbula a partir do forâmen mentoneano interna e externamente,
incisivos, caninos e pré-molares.

F
C
B
A
D

Figura 3: Posicionamento das agulhas para os bloqueios regionais em cabeça: Maxilar (A); Infraorbitário (B);
Auriculopalpebral (C); Mandibular (técnica extra-oral) (D); Mentoneano (E); Oftálmico, Zigomático e Lacrimal (F).
(Fonte: Modificado de SKARDA, 1996)

154
OLHO E ÓRBITA
Nervos lacrimal, zigomático e oftálmico (Figura 3 – F)
Localização: ventralmente ao processo zigomático, na altura da comissura lateral do olho, imediatamente rostral
ao ramo vertical da mandíbula. Introduz-se a agulha mediocaudodorsalmente, até a fissura orbital.
Região de anestesia: globo ocular e órbita

Anestesia retrobulbar para bloqueio do nervo oftálmico (Figura 4)


Localização: A agulha deve ser inserida pela comissura nasal rente ao tabique ósseo até a região retrobulbar,
onde 2 ml de lidocaína a 2% devem ser administrados
Região de anestesia: globo ocular e órbita
Esta técnica implica em riscos de ocorrer injeções subaracnóidea e intravascular. É indicada apenas em caso de
enucleação do globo ocular e desde que o animal esteja sob anestesia geral.

Anestesia Peribulbar (Figura 5)


Localização: Pelo método de dupla punção transconjuntival, o primeiro ponto de aplicação é realizado com
agulha padrão 25x7 (22G) inserida através da conjuntiva na junção do terço lateral com os dois terços mediais na
margem orbital inferior, inclinando-se supero-medialmente cerca de 15° até uma distância equivalente ao equador
do globo ocular, isto favorecerá que a solução anestésica seja injetada fora do cone muscular. Em seguida,
realiza-se compressão orbital manual durante 1 minuto, após o que se procederá a segunda punção através da
inserção transconjuntival da agulha, distando aproximadamente 2 mm medial e inferior ao forame supra-orbitário,
avançando-se posteriormente em um plano sagital inferior à órbita, em uma profundidade equivalente ao equador
do olho, onde a solução anestésica será administrada. Nova compressão digital será realizada por mais um
minuto.
Região de anestesia: globo ocular e órbita
Deve-se utilizar um volume de 2 ml na região superior e 1,5 ml na região inferior ou menor de acordo com o porte
do animal.

Figura 4: Bloqueio Regional Retrobulbar Figura 5: Bloqueio Regional Peribulbar

ORELHA EXTERNA (região peri-auricular)


Nervo alveolar mandibular

Nervo auriculotemporal (Figura 6)


Localização: curva-se ao redor da borda caudal da mandíbula, entrando na face, ventralmente à articulação
temporomandibular, sendo sensorial para a pele da região temporal e sobre grande parte da orelha externa,
inclusive do revestimento do canal que leva à membrana timpânica. O bloqueio do nervo auriculotemporal é
realizado no ponto situado entre a região dorsocaudal do músculo masseter e rostral ao canal auditivo externo,
Nervo auricular maior (Figura 6)
Localização: constitui-se em uma ramificação do II nervo cervical. Estes dois bloqueios, contudo, não promovem
analgesia adequada para as técnicas de ablação do conduto auditivo, uma vez que as regiões mais internas dos
canais auditivos recebem inervação sensorial do nervo facial (especificamente os três ramos auriculares internos.
Estes bloqueios permitem uma redução da dose de anestésico inalatório no período transoperatório e
recuperação mais tranqüila em pacientes submetidos a ablação total do canal auditivo e osteotomia de bula
unilateral ou bilateral. Entretanto, esta técnica não promoveu analgesia superior quando comparada à
administração pré-operatória de um opióide sistêmico (oximorfona) ou à administração intra-operatória do mesmo
anestésico local, pela via tópica.No bloqueio do nervo auricular maior, o anestésico local deve ser infiltrado em

155
uma linha que se estende da asa do atlas até a borda caudal do canal auditivo externo, o volume recomendado é
0,5 ml por sítio de aplicação

Figura 6: Bloqueio Regional do Nervo Auricular Maior (II Nervo Cervical). (Fonte: EVANS &
deLAHUNTA, 1972)

MEMBROS
Anestesia intravenosa regional (Bier)
Indicações: É utilizada em procedimentos ambulatorais, como biópsias, remoção de corpos estranhos e
pequenas suturas
Técnica: De modo opcional pode-se aplicar faixa de Esmarch ou garrote da região distal à região proximal do
membro para remover o máximo de sangue do compartimento vascular. A seguir envolve-se o membro com
torniquete na região proximal do membro, que deve permanecer no tempo mínimo de 15 min e máximo de 60 min
após a injeção de anestésico local. Após canular a veia cefálica (membro anterior) ou safena lateral (membro
posterior) na porção mais distal possível, injeta-se 2,5 a 5mg/Kg de lidocaína 1%. A sensibilidade retorna em torno
10 min após a remoção do torniquete com analgesia residual de 30 min
Desvantagens: Período anestésico hábil limitado devido a presença do torniquete e pode ocorrer dor devido a
isquemia

Bloqueio de Plexo Braquial (Figura 7)


Localização: Posiciona-se o animal em decúbito lateral e realiza-se tricotomia e rigorosa antissepsia na região do
vazio torácico. Localiza-se a artéria axilar na região axilar do membro a ser bloqueado, caudal à articulação
escápuloumeral, empregando-se leve pressão sobre a artéria axilar. Introduz-se uma agulha (100X10 ou 100X12)
até à polpa digital que obstrui o fluxo sanguíneo da artéria axilar. Após a confirmação do local exato da agulha,
deve-se certificar a comprovação negativa de sangue. Administra-se o AL ao redor da artéria por meio da técnica
de múltiplas injeções: injeta-se ¼ da dose total do anestésico local e, em seguida, reposiciona-se a agulha
repetindo a técnica até o término da infusão do volume total. Em seguida retira-se a agulha, ao mesmo tempo que
se continua aplicando o AL.
Região de anestesia: membro anterior a partir do terço médio do umero
Anestésicos:
1) Bupivacaína a 0,375% com vasoconstritor, dose de 4 mg/kg. Produz bloqueio motor e sensitive, com latência
motora de 5 minutos e sensitiva de 10 a 40 minutos. O bloqueio pode perdurar por 11 horas
2) Bupivacaína a 0,13% com vasoconstritor, dose de 2 a 4 mg/kg. Produz somente bloqueio sensitivo, com
latência de 10 a 40 minutos e duração de 10 horas
3) Lidocaína a 1,5% com vasoconstritor, dose de 7,5 a 10 mg/kg. Produz bloqueio motor e sensitivo, com latência
motora e sensitiva de 5 a 10 minutos e duração de 2 horas
4) Lidocaína a 0,5% com vasoconstritor, dose de 7 mg/kg. Produz somente bloqueio sensitivo, com latência de 5 a
10 minutos e duraçã de: 2 horas
5) Lidocaína a 1,5% com vasoconstritor, dose de 5 mg/kg, associada a Bupivacaína a 0,375% com vasoconstritor,
dose de 2 mg/kg. Produzem bloqueio motor e sensitivo, com latência motora e sensitiva de 6 a 11 minutos e
duração de 4 a 6 horas

156
Figura 7:: Bloqueio de plexo braquial (Fonte: Thurmon 1996)

TORAX
Anestesia Intercostal (Figura 8)
Fármaco:: Bupivacaína 0,75% com vasoconstrictor – volume de até 1,0 ml por ponto
Técnica:: o anestésico local deve ser injetado no espaço subcostal, logo abaixo do músculo intercostal, próximo ao
forame intervertebral, onde devem ser bloqueados: dois nervos intercostais imediatamente cranial à incisão e mais
dois caudais à incisão.

157
Figura 8: Bloqueio de intercostal
tal (Fonte: Thurmon 1996)

Anestesia Interpleural (Figura 9)


Não é muito utilizada. Apresenta as mesmas indicações da anterior, como alívio da dor para toracotomia, fratura
de costelas, metástases na parade torácica, pleura e mediastino e mastectomia.
O bloqueio provavelmente ocorre por difusão retrógrada do AL através da pleura parietal, causando bloqueio
nervoso intercostal, bloqueio unilateral da cadeia simpática torácica e de nervos esplâncnicos e difusão do
anestésico no plexo braquial ipsilateral resultando
re em bloqueio parietal.
Técnica: O cateter é introduzido no espaço pleural após anestesia local. Percebe-
Percebe se sucção da gota deixada no
canhão da agulha ou tração do embolo quando se acopla previamente uma seringa de vidro. Administra-se
Administra 1-2
mg/kg de bupivacaína 0,5% com adrenalina que tem efeito de 3 a 12 hs. Complicações tais como trauma
pulmonar, sangramento e pneumotorax podem ocorrer. Após a anestesia, posicionar o animal de modo que haja
difusão do anestésico para o lado afetado.

Figura 9:: Anestesia interpleural (Fonte: Thurmon 1996)

ABDÔMEN
Anestesia por tumescência
Definição: infiltração de grandes volumes de uma solução de anestésico local, principalmente na pelep e tecido
celular subcutâneo.
Vantagens: melhor qualidade de analgesia pós-operatória,
p diminuição do sangramento perioperatório, ocorrência
de prévia divulsão pelo volume da solução,
solução menor desconforto e edema pós-operatório
operatório, ausência de sinais de
toxicidade e menor índice de infecção pós-operatória
pós
Técnica:: solução regrigerada contendo 500 ml de Ringer Lactato, 40 ml de Lidocaína
ocaína a 2% sem vasoconstritor e
0,5 ml de adrenalina 1:1000. Volume
olume a ser injetado: 15ml/kg.
15ml/kg

158
Anestesia Espinhais
Yuri Karaccas de Carvalho e Stelio Pacca Loureiro Luna
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

INTRODUÇÃO
Define-se anestesia pela perda temporária da sensação de dor, decorrente da depressão reversível local,
1, 2
regional ou central do tecido nervoso . A anestesia geral e a cirurgia geralmente podem acarretar uma resposta
de estresse, caracterizada por alterações cardiovasculares, endócrinas e metabólicas induzidas pelo estímulo
nocivo. Este estresse pode resultar em queda da imunidade e retardo da cicatrização da ferida cirúrgica,
prolongando o período pós-operatório. A prevenção desta resposta de estresse aparentemente reduz a morbidade
1, 2
pós-operatória.
A anestesia dissociativa é uma das técnicas mais populares no âmbito veterinário, particularmente o
emprego de cetamina e agonistas alfa-2 adrenérgicos. Essa associação causa, porém, inúmeros efeitos
indesejáveis, como, bradicardia com arritmia sinusal e até bloqueio átrio-ventricular, depressão respiratória, além
3
da analgesia insatisfatória em cirurgias mais cruentas.
Adicionalmente há a disponibilidade dos anestésicos intravenosos, dos quais os mais utilizados são o
tiopental e o propofol. Entretanto a excreção destes anestésicos depende da integridade da função hepática e
1
renal . Adicionalmente o uso destes fármacos em infusão contínua pode resultar em intensa depressão
3
cardiorrespiratória e recuperação prolongada . A anestesia inalatória por sua vez, representa uma das
intervenções anestésicas mais seguras atualmente, porém requer aparelhos específicos e indivíduos
1,4
especializados para seu controle, o que aumenta o custo da anestesia . Além disso, os agentes inalatórios
causam depressão cardiorrespirátoria dose dependente. A exposição crônica a baixas doses de anestésicos
1
inalatórios pode ter efeito carcinogênico, teratogênico ou abortivo , com a possibilidade de ocorrência de hepato e
2
nefropatias e alterações hematopoiéticas .
A anestesia epidural (peridural ou extradural) é o bloqueio nervoso de uma área do corpo, induzida por um
4
anestésico que iniba a condução nervosa na medula espinhal . O anestésico local ideal para uso no espaço
epidural deve possuir período de latência curto, período hábil longo e promover analgesia e relaxamento muscular
5
adequado .
Os fármacos administrados por via epidural produzem poucos efeitos na circulação placentária e fetal,
1,6
tornando esta técnica anestésica uma boa opção para intervenções cirúrgicas em gestantes . A fêmea se
6
recupera rapidamente da anestesia, estando apta a cuidar de seus filhotes no período pós-operatório imediato . A
anestesia epidural oferece muitas vantagens sobre a anestesia geral. É uma técnica segura, causando mínimos
7
distúrbios bioquímicos e fisiológicos . Quando comparada à anestesia geral, as vantagens apresentadas são:
menores alterações cardiorespiratórias no paciente, redução do estresse trans-operatório, analgesia pós-
4, 6, 7, 8 1
operatória, fácil execução da técnica e baixo custo , prevenção de efeitos colaterais dos anestésicos gerais,
redução dos riscos da intervenção anestésica, principalmente para pacientes em estado grave, sendo uma técnica
segura em pacientes idosos.
Tais facilidades permitem o emprego desta técnica por médicos veterinários que não possuam
aparelhagem sofisticada para uso rotineiro em clínicas particulares. Entretanto, animais muito agitados podem não
aceitar a realização desta técnica somente sob efeito da medicação pré-anestésica e em animais obesos a
localização do espaço epidural pode ser difícil.

ANATOMIA E FISIOLOGIA
Em cães, a medula espinhal termina na sexta ou sétima vértebra lombar (L6 ou L7) figura 1 e 2 (anexo).
Quando um fármaco é injetado no espaço epidural, parte dele se difunde pelo canal vertebral, outra parte é
armazenada na gordura epidural e ainda pode ser removido pela circulação sanguínea, sendo a quantidade do
9
agente que vai permanecer no tecido neuronal dependente de sua lipossolubilidade . O fármaco injetado por via
epidural fica restrito a uma área do corpo, sendo seus efeitos sistêmicos mais suaves em comparação à aplicação
9
parenteral . Em geral, após uma anestesia local, as sensações desaparecem na seqüência: dor, frio/calor, tato e
5
pressão, sendo que a recuperação da sensibilidade ocorre na ordem inversa .
A anestesia epidural com anestésico local é aquela obtida por bloqueios medular e de nervos espinhais no
10
espaço epidural, quando os mesmos emergem da duramáter através dos forames intervertebrais , levando a um
bloqueio reversível de uma determinada área do corpo, sem perda da consciência. A solução anestésica é
depositada na porção externa da dura-máter. Um bloqueio segmentar é produzido, das fibras sensoriais espinhais
e fibras nervosas simpáticas. As fibras motoras são as últimas a serem total ou parcialmente bloqueadas, e as
primeiras a retornarem a função.
Os anestésicos locais têm afinidade pelo tecido nervoso, interrompendo a condução nervosa quando
alcançam qualquer parte do neurônio. Os mesmos impedem que as células nervosas atinjam o potencial de
4, 9
deflagração por meio do bloqueio dos canais de sódio produzido pela forma iônica .
159
TÉCNICA
Após a tricotomia e antissepsia rigorosa da região lombo sacra, realiza-se um botão anestésico
subcutâneo, utilizando-se uma agulha (40X8) com mandril ou de Tuohy. Após a flexão espinhal, com o animal em
decúbito ventral ou lateral, coloca-se o dedo polegar e médio na tuberosidade ilíaca e o indicador no espaço
lombosacro. Na seqüência introduz-se a agulha através da pele e tecido subcutâneo injentando-se um pequeno
volume de anestésico local e o seguir nos ligamentos supraespinhoso, intervertebral e amarelo.
O sucesso da anestesia epidural depende da localização correta do espaço epidural. Para tal, a técnica
mais freqüentemente utilizada é a aspiração de uma gota de anestésico depositado no canhão da agulha após a
introdução da mesma através dos ligamentos, devido à pressão negativa do espaço epidural. Outra técnica é
acoplar uma seringa de vidro contendo ar ou solução salina à agulha. A pressão negativa do espaço produz
entrada do conteúdo da seringa. Entretanto, o uso de ar nesta técnica pode levar a compressão medular ou da
11
raiz nervosa, enfisema subcutâneo, introdução de ar por via retroperitoneal ou embolismo venoso . Desta forma,
o uso de solução salina é mais seguro.
Antes de injetar o(s) fármaco(s), deve ser realizada a tração caudal do êmbolo para confirmar ausência de
líquor ou sangue. O próximo passo é a injeção em pequenas quantidades e lentamente, sem haver resistência de
até 1ml/3Kg de anestésico local até o peso de 20 Kg. Em animais acima deste peso, adiciona-se 1 ml para cada
10 Kg.
O animal deve ser mantido em posição horizontal, decúbito ventral simétrico, com a cabeça ligeiramente
10
mais elevada que o corpo, após o bloqueio, para difusão simétrica do fármaco .
. Para confirmação do bloqueio observa-se em menos de 1 minuto, o relaxamento do esfíncter anal externo
8
e cauda. A perda do reflexo interdigital normalmente se estabelece entre 6 a 10 minutos , dependendo do fármaco
empregado.

INDICAÇÕES
A anestesia epidural lombo-sacra tem várias indicações, dentre elas, o controle da dor pós-operatória,
4, 12
bem como a realização de procedimentos obstétricos e ortopédicos em membros pélvicos . É utilizada
freqüentemente para procedimentos em períneo, vagina e reto, bem como ovariossalpingohisterectomia (OSH) e
cesariana, bem como em cirurgias ortopédicas no quadril e membros posteriores.

COMPLICAÇÕES
As principais complicações que podem ocorrer são: hematoma epidural, efeitos tóxicos dos anestésicos,
13, 14
estenose espinhal, trauma epidural pelo cateter e abscesso epidural . A injeção inadvertida no espaço
subaracnóide inadvertidamente, quando a intenção era o espaço epidural, pode levar a mielopatia ou a síndrome
13, 14
da cauda eqüina, devido ao efeito tóxico dos medicamentos, e também à meningite e a infarto na medula .
15
Adicionalmente pode ocorrer hipotensão por bloqueio simpático e efeitos tóxicos pela sobredose . Se os
nervos intercostais forem atingidos, pode ocorrer depressão respiratória e hipoventilação. Um achado que ocorre
em aproximadamente 10% dos casos é a postura de Schiff Scherrington, que consiste na espasticidade dos
membros torácicos devido à compressão nervosa motora causada pelo anestésico local. Tal fenômeno é
minimizado quando a injeção epidural é realizada lentamente. Neste caso pode-se prosseguir a cirurgia,
15
aguardando-se a resolução temporal do problema, sem maiores conseqüências .
A anestesia epidural também pode reduzir a temperatura corpórea por meio de dois mecanismos:
absorção sistêmica do anestésico e transferência central do anestésico via fluído cerebroespinhal, causando
depressão do centro termorregulador; e por bloqueio simpático, que causa vasodilatação, com conseqüente
16, 17
redistribuição do calor do compartimento central para os tecidos periféricos .

CONTRA INDICAÇÕES
Não se recomenda a anestesia epidural em casos de hipotensão, choque, anemia e hipovolemia. São
contra-indicações absolutas: convulsão, septicemia, síndrome hemorrágica, meningite, doenças do sistema
nervoso central, dermatite local, impossibilidade de punção, impossibilidade de contenção ou animal irascível e
14
alterações anatômicas da coluna .

PRINCIPAIS FÁRMACOS UTILIZADOS NA ANESTESIA EPIDURAL

Anestésicos Locais
A administração de anestésico local por via epidural causa pouca alteração cardiorrespiratória. A lidocaína
é um anestésico local hidrossolúvel de curta duração, sendo biotransformado no fígado em dois metabólitos, um
5
dos quais é farmacologicamente ativo, sendo que 10 a 20% é excretado de forma inalterada na urina do cão .
16, 17, 18
A dose tóxica de lidocaína varia de 10 a 20 mg/kg no cão . A sobredose de lidocaína produz
5 4
contrações musculares, hipotensão, náusea, vômito , evoluindo até convulsão e parada cardiorespiratória . A
adição da adrenalina à lidocaína, possibilita o aumento da dose e da duração e redução da toxicidade, por retardar
16
sua absorção . O período de latência da lidocaína com vasoconstritor, até a perda do reflexo interdigital varia de 3
5, 8, 19,
a 12 minutos, com duração do efeito de 90 a 120 minutos, com efeito máximo após 20 minutos da aplicação
20
.

160
Outros anestésicos locais utilizados na anestesia epidural são a bupivacaína e a ropivacaína. Ambos
apresentam período de latência e duração mais longos que a lidocaína. Parece ideal à associação de
lidocaína/bupivacaína em proporções iguais, combinando-se o curto período de latência e o bom relaxamento
13
muscular da lidocaína com o efeito prolongado da bupivacaína . A bupivacaína é uma mistura racêmica, de
isômeros S (-) e R (+). O isômero S (-) possui potência e bloqueio motor maior, em contrapartida, cardiotoxicidade
menor.
21, 22
A ropivacaína é um anestésico local de longa duração, homológo da bupivacaína , que promove
bloqueio sensitivo de duração igual ou um pouco menor, e período de bloqueio motor e toxicidade cardíaca
23
menores que aquele fármaco .
A ropivacaína possui baixa toxicidade, apresentando adequada margem de segurança para os sistemas
24
cardiovascular e nervoso central, o que permite seu uso em concentrações elevadas . Tendo em vista que os
efeitos cardiotóxicos dos anestésicos locais são proporcionais ao grau de desenvolvimento do SNC, em animais
diferentemente do homem, considerando-se o maior custo da ropivacaína, esta vantagem não aparenta ter tanta
importância, quando a mesma é comparada à bupivacaína. Em animais, quando comparados os três anestésicos
25
locais, a intoxicação por lidocaína é mais tolerada, seguida da ropivacaína e por fim a bupivacaína .

Agonistas alfa-2 adrenérgicos


No Brasil, os agonistas alfa-2 adrenérgicos utilizados na anestesia epidural são principalmente a xilazina e
2,26
a clonidina, que deprimem o SNC, reduzindo a liberação de noradrenalina tanto central quanto perifericamente .
A administração epidural de xilazina durante procedimentos ortopédicos em cães exerce um efeito antinoceptivo,
27
em parte mediado por via supraespinhal . Quando são aplicados por via epidural, apresentam efeitos sistêmicos
menos evidentes que por via parenteral, havendo decréscimo da freqüência cardíaca, da pressão arterial média e
6, 20, 26
da freqüência respiratória com bloqueio atrioventricular . Mesmo quando administrado por via epidural, além
28
da analgesia, a xilazina produz sedação e miorrelaxamento por inibição da transmissão interneural medular .
6
Pode sensibilizar o miocárdio à ação das catecolaminas e deprimir a termo-regulação central . No entanto, pode
ocorrer a produção de bradicardia e o bloqueio atrioventricular, nestes casos, aconselha-se a administração de
26
atropina .
A xilazina sofre biodegradação hepática e os metabólitos são excretados 70% por via renal e 30% por via
2
biliar . Pode ocorrer hiperglicemia por hipoinsulinemia decorrente da estimulação adrenérgica alfa-2 sobre as
2, 6
células beta do pâncreas , sendo contra-indicada em animais diabéticos.
4
Um dos efeitos colaterais é a êmese produzida em cães e gatos não foi identificado efeito abortivo em
2
pequenos animais . A dose comumente utilizada por via epidural é de 0,25 mg/kg e duração analgésica é de
26, 29
aproximadamente 240 minutos .
A associação de lidocaína e clonidina vem sendo muito utilizada para anestesia epidural com o intuito de
prolongar o efeito analgésico, diminuindo o pico de concentração plasmática (Cmax) da lidocaína e reduzindo,
30
assim, a toxicidade .
A anestesia epidural em cães com lidocaína e clonidina na dose de 1 mcg/kg proporcionou analgesia para
31
a OSH na maioria dos casos, com bom miorrelaxamento e sem alteração cardiorrespiratória significativa .
Considerando-se os efeitos indesejáveis de êmese e postura de Schiff-Scherrington, a clonidina associada à
lidocaína parece ser efetiva e segura para anestesia epidural em cadelas submetidas à OSH, desde que se
31, 32
complemente a anestesia quando necessário .
A xilazina por via epidural na dose de 0,4 mg/kg diminuiu a CAM do isofluorano em torno de 33%,
33
apresentando poucos efeitos cardiopulmonares

Anestésicos Dissociativos
A cetamina é um anestésico dissociativo, capaz de produzir um estado singular de analgesia e anestesia,
por meio de dissociação sensorial. Possui efeito simpatomimético, podendo causar excitação do SNC. Por via
19, 34
epidural praticamente não causa alteração cardiorespiratória . A excreção é realizada 91% pela urina e
aproximadamente 3% pela bile e fezes em cães. A cetamina pode produzir neurotoxicidade quando aplicada por
via espinhal. Essa ação foi atribuída ao clorobutanol, preservativo utilizado na preparação da cetamina.
Quando administrada por via epidural deve ser preferencialmente associada a outro agente anestésico,
19, 35
como um opióide ou anestésico local , para produzir analgesia e/ou anestesia satisfatória, viabilizando em
19
alguns casos a realização de OSH .
A cetamina administrada isoladamente no espaço epidural não foi efetiva como analgésico pós-operatório,
36
mas potencializou os efeitos analgésicos da morfina atenuando seus efeitos colaterais .
A solução clínica aquosa mais tradicional disponível é uma mistura racêmica que contém quantidades
iguais de dois isômeros: S(+)- cetamina e R(-)- cetamina. Tanto nos animais quanto no homem, a forma S(+)-
cetamina é de 3 a 4 vezes mais potente que a forma R(-)- cetamina para alívio da dor, e em doses analgésicas
equipotentes, produz poucos distúrbios psíquicos e menos agitação que a R(-)- cetamina. Atualmente, a forma S é
comercialmente, porém há poucos estudos de seu uso em anestesia epidural.
Seu efeito analgésico se manifesta por meio de vários mecanismos, como: anestésico local, antagonista
37, 38 9, 39,40
não-competitivo de receptores N-metil D-aspartato (NMDA), opióide , possível antagonista muscarínico e
40
também age em receptores monoaminérgicos . Essa interação complexa dificulta a determinação do local

161
9
específico do efeito analgésico produzido pela cetamina , sendo sua distribuição para o plasma e líquor em
41
aproximadamente 20 minutos, após a aplicação epidural .
A administração de cetamina por via epidural produz analgesia cutânea em cães, com mínimo efeito
42
hemodinâmico . Na dose de 3,5 mg/kg por via epidural em cães, viabilizou a realização de cirurgias, que variaram
43
de 30 a 45 minutos .

Opióides
A administração epidural isolada de opióides promove alívio da dor visceral e somática por bloqueio
1
seletivo de impulsos nociceptivos, sem interferir com a função sensorial e motora e sem deprimir o SNC .
A administração de opióides pela via epidural oferece a vantagem de produzir uma analgesia mais
prolongada, com doses significativamente menores e menor sedação, quando comparada à administração
9
parenteral .
A analgesia por via epidural, ocorre por inibição da dor no corno dorsal da medula espinhal, inibição das
1
vias somatosensoriais aferentes supraespinhais e ativação das vias inibitórias descendentes .
Os fármacos mi agonistas, como a morfina, além de causarem analgesia e sedação, podem causar outros
44,
efeitos, como por exemplo, depressão cardiorespiratória, hipotermia, náusea, vômito, prurido e retenção urinária
45
Em cães, a administração epidural de morfina produz analgesia de longa duração em torno de 24 horas, com
46, 47 47
poucos efeitos colaterais , reduzindo a concentração mínima (CAM) do halotano . Podem ocorrer efeitos
sistêmicos discretos com redução da freqüência cardíaca e da pressão arterial.
O butorfanol é um opióide sintético com ação antagonista nos receptores mi e ação agonista nos
48 48, 49, 50
receptores kappa , promovendo analgesia e sedação com efeitos colaterais mínimos . É cerca de 20 vezes
1 19
mais lipossolúvel e 3 a 7 vezes mais potente que a morfina . Por via epidural promove analgesia por 2 a 5 horas ,
1
em dose similar ao uso parenteral , diminuindo a concentração alveolar mínima CAM do isofluorano, com efeitos
cardiorrespiratórios mínimos, mantendo a analgesia cutânea por três horas após o fim da anestesia com
51
isofluorano .
A buprenorfina é um outro opióide caracterizado, como agonista parcial do receptor mi e antagonista no
52
receptor kappa, desta maneira o aumento da dose não apresenta efeito significativo . Possui período de latência
mais longo que os demais opióides, devendo ser administrada cerca de 50 minutos antes que o seu efeito
analgésico seja requerido. Essas características tornam a buprenorfina extremamente indicada para analgesia
pós-operatória de cães e gatos. Pode ser utilizada na dose de 0,01 mg/kg pela via epidural, promovendo analgesia
por 15 a 18 horas. Entretanto, quando associado ao anestésico local não causa analgesia suficiente para
53
realização de OSH em 66% das cadelas .
O tramadol é um analgésico de ação central, com diferenças dos agonistas opióides, quanto à ligação,
atividade e metabolismo, associada ao fato de que o mesmo é composto de uma mistura racêmica de dois
54
enantiômeros , cujas ações complementares e sinérgicas, resultam em analgesia. É análogo sintético da codeína;
entretanto, tem menor afinidade a receptores opióides que esta; menor potencial à tolerância e depressão
55
respiratória que outros agonistas opióides, não causando liberação de histamina . A sua afinidade pelo receptor
mi é baixa, aproximadamente 6000 vezes menor que a morfina. Entretanto, o metabólito, o-desmetiltramadol tem
56
afinidade muito mais pronunciada por este receptor . Desta forma, a ação analgésica do tramadol é inibida
54
apenas parcialmente pela naloxona, sugerindo um outro mecanismo de ação . Quando associado à lidocaína,
não produz alteração dos parâmetros cardiorrespiratórios, não afeta a temperatura corporal e tão pouco causa
excitação. Entretanto, esta associação não foi suficiente para realização de OSH, inviabilizando o emprego desta
31
técnica em anestesia epidural para esta finalidade .
Animais anestesiados com sevofluorano e submetidos a epidural de morfina e fentanil, (0,1 mg/kg +
10mcg/kg, respectivamente) complementado com solução salina, apresentou depressão cardiorrespiratória devido
57
a ação do fentanil sistêmico .

Benzodiazepínicos
O diazepam na dose de 1mg/kg produziu período de latência curto e analgesia prolongada, diminuição da
58
pressão arterial e freqüência cardíaca, produzindo sedação .

ASSOCIAÇÕES
Um estudo de compatibilidade química de associações dos anestésicos locais, opióides, agonistas alfa-2
adrenoreceptores, dissociativos e benzodiazepínicos no espaço epidural, demonstrou que há compatibilidade
59
entre estes fármacos e as associações parecem ser seguras para uso em anestesia .
Na maioria dos estudos, as associações de fármacos na anestesia epidural são vantajosas, no sentido de
reduzir o período de latência, prolongar e intensificar a analgesia e reduzir os efeitos colaterais quando comparado
ao uso isolado dos mesmos. Na tabela 1 e 2 podem ser vistos alguns fármacos e suas associações com o período
de analgesia e anestesia.

ASSOCIAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS E CETAMINA


A sedação obtida com o uso da cetamina associada à lidocaína por via epidural pode ser atribuída à sua
passagem rápida para a circulação sistêmica.

162
A associação de cetamina e bupivacaína no espaço epidural de crianças, para controle da dor pós-
operatória, produziu analgesia mais prolongada e de melhor qualidade, do que o uso isolado de ambos. A
37, 60
administração da cetamina isolada não produziu bloqueio motor . Entretanto, em cirurgias de reconstituição de
joelho, não se observou diferença significativa no período de latência, região do bloqueio ou duração da
38
analgesia . Em cadelas a associação de lidocaína e cetamina viabilizou a realização de OSH na maioria dos
19
casos .

ASSOCIAÇÃO DE OPIÓIDES E CETAMINA


O uso isolado da cetamina no espaço epidural não produz alívio da dor pós-operatória, mas quando
associada à morfina, potencializa o efeito analgésico da mesma, podendo diminuir a dose desta última e
36
conseqüentemente os seus efeitos colaterais .
A cetamina associada à morfina e a lidocaína preveniu a sensibilização dos neurônios nociceptivos da
36
medula espinhal, potencializando o efeito analgésico .

ASSOCIAÇÃO DE ANESTÉSICOS LOCAIS E XILAZINA


A associação da xilazina e lidocaína produziu um bloqueio anestésico atingindo até T13-L1, observando-
20
se uma bradicardia moderada e uma maior duração da anestesia em relação ao uso isolado do anestésico local.
20
Tal protocolo viabilizou a realização de OSH em cadelas .

ASSOCIAÇÃO DE ANESTÉSICO LOCAL E OPIÓIDES


Estudos experimentais e clínicos têm mostrado que a associação dessas duas classes farmacológicas
19, 61
promove algum grau de sinergismo, bem como redução dos efeitos colaterais , sendo que normalmente
19, 49
observa-se sedação .
O fentanil reduziu o período de latência e prolongou o período anestésico, minimizando a queda da
62
pressão arterial em associação a lidocaína na dose de 100mcg/kg , com duração de aproximadamente 210
63
minutos .
Em outro estudo houve associação do fentanil (2 mcg/kg) com a bupivacaína (1 mg/kg) completados com
solução salina (0,9% NaCl) totalizando 0,36 ml/kg, sem apresentar importantes alterações cardiorrespiratórias,
63
permitindo a OSH
Já em outros experimentos a morfina foi associada à bupivacaína. Em 10 cães foi utilizada na reparação
64
de ligamento cruzado ou luxação de patela, ocorrendo um efetivo controle da dor . Em estudo retrospectivo (242
65
cães) a associação foi mais efetiva no controle da dor do que a associação do cetoprofeno e a oximorfina . Essa
associação quando associada à anestesia inalatória foi eficaz na redução de CAM necessária para procedimentos
66 67
cirúrgicos . No entanto, quando administrada separadamente não apresentam o mesma eficácia .
A associação lidocaína-buprenorfina com infusão de propofol permitiu a realização de OSH, não havendo
68
diferenças significativas nos parâmetros fisiológicos .
O butorfanol diminuiu o período de latência e aumentou a duração da analgesia quando associado a
48, 69
bupivacaína, sem nenhum efeito adverso no feto humano . A adição de pequenas doses de butorfanol à
49
lidocaína em mulheres também se mostrou efetiva e segura durante o parto .
A inervação dos ovários e dos testículos se dá pelo nervo geniturinário, oriundo dos segmentos L2 e L3 e
que o mesmo só é bloqueado com doses altas de anestésico local ou quando este está associado a outros
fármacos A extensão cranial do bloqueio anestésico chegando até T12 foi observado com a associação de
19
lidocaína e butorfanol, viabilizando a realização de cirurgia de OSH em cadelas .

CONCLUSÃO
A anestesia epidural é muito mais do que uma técnica de anestesia local, passando a ser um recurso
importante no trans e pós-operatório, auxiliando não só no bloqueio anestésico e relaxamento muscular, como
também na analgesia pós-operatória, proporcionando uma recuperação de melhor qualidade.
Por ser uma técnica simples, de fácil execução e de custo baixo, permite que médicos veterinários que
não possuam aparelhagem sofisticada para uso em clínicas particulares, tenham a possibilidade de oferecer
segurança e conforto aos pacientes. Atualmente existem inúmeros fármacos que podem ser utilizados, cada qual,
apresentando suas vantagens e desvantagens. Em geral a associação de fármacos apresenta vantagens em
relação ao uso isolado dos mesmos. A escolha não deve ser baseada em protocolos pré-estabelecidos, cada caso
deve ser avaliado individualmente, de acordo com o estado do animal e o tipo de cirurgia, associado aos
conhecimentos sobre os fármacos e a experiência de cada clínico.

Tabela 1: Fármacos utilizados para anestesia por via epidural no cão.

163
Período Período de ação
Fármaco(s) Dose (mg/kg) de anestésica-
latência (horas)
(minutos)
8, 19, 20
LIDOCAÍNA 2% 5 1 - 18 2 –2,5
8
BUPIVACAÍNA 0,5% 1,25 12+/- 1 2
20
ROPIVACAÍNA 1% 2,5 1-6 4 – 4,5
8
LIDOCAÍNA 2% + BUPIVACAÍNA 0,5% 2,5 + 0,5 bupi 7 +/- 1 1,5
26
LIDOCAÍNA 2% + XILAZINA 5 + 0,25 xila 1-5 3-4
19
LIDOCAÍNA 2% + CETAMINA 5 +/- 1 2 - 12 1 – 2,5
62
LIDOCAÍNA 2% + FENTANIL 0,01 28 +/- 5 3–5
19
LIDOCAÍNA 2% + BUTORFANOL 0,25 3 -10 2–3
31
LIDOCAÍNA 2%+ TRAMADOL 5+1 6 +/- 1 1–2
20
LIDOCAÍNA 2% + BUPRENORFINA 5 + 0,01 4 +/- 2 2,5 – 3
66
BUPIVACAÍNA 0,5% + MORFINA 1 + (0,1-0,2) 10 - 15 + 20

Tabela 2: Fármacos utilizados para analgesia por via epidural no cão.

Período Período de ação


Fármaco(s)* Dose (mg/kg) de analgésica-
latência Minutos (horas)
(minutos)
4
Fentanil 0,005 – 0,01 15 - 20 3–5
70
Sulfentanil 0,0007 – 0,002 5 - 15 4–6
47
Morfina 0,1 30 – 60 6 – 24
53
Buprenorfina 0,01 – 0,02 45 15 –18
42, 43
Cetamina 2,0 - 3,5 20 0,5 – 1
57
Morfina + Fentanil 0,1 – 0,01 NA NA

NA: não avaliado


* Complementados com anestésico local ou solução fisiológica NaCl 0,9%

164
Foto: Yuri Karaccas

Figura II: Delimitação


anatômica do espaço epidural
(vista latero lateral)
Foto: Yuri Karaccas

Figura I: Delimitação anatômica


do espaço epidural (vista dorso
ventral)

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169
ANESTÉSICOS GERAIS INTRAVENOSOS EM PEQUENOS ANIMAIS
Stelio Pacca Loureiro Luna
Mariana Corrêa
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

5
São fármacos que promovem depressão do Sistema Nervoso Central, de forma dose-dependente e
reversível, resultando na perda das capacidades de percepção de estímulos dolorosos e resposta a estes
estímulos. Os fármacos classificados como anestésicos gerais, tais como os barbitúricos e propofol, causam
inconsciência e relaxamento muscular, sendo que a depressão do SNC, devido à hipnose, evita a percepção da
dor, mesmo não possuindo propriedades intrinsicamente analgésicas.
Historicamente o primeiro fármaco utilizado com a finalidade de se atingir a inconsciência foi o ópio, em
1657, por Cristopher Wren. Na seqüência, em 1665, Sigismund Elsholtz, reportou que este mesmo fármaco
causava analgesia. O uso de anestésicos IV deu um grande passo após a criação da seringa por Riynd em 1845.
O russo Pirogoff em 1846 ao usar o éter por via iv, teve insucesso, causando óbito no paciente. Em 1853 foi
produzida a agulha por Alexander Wood, deixando de serem usadas as cânulas de metal. A partir de 1872, Ore
reportou o uso de hidrato de cloral como agente intravenoso, sendo testado com sucesso durante uma cirurgia no
ser humano em 1874, por Pierre Cyprien e em eqüinos em 1875, por Humbert, por via oral, retal e IV. Em 1905,
Meltzer associou este fármaco com sulfato de magnésio em eqüinos, potencializando o relaxamento muscular.
Provavelmente o maior avanço histórico da anestesia intravenosa foi a síntese dos barbitúricos em 1920,
com o surgimento do pentobarbital em 1930 e do tiopental em 1933. Apenas mais recentemente surgiram outros
hipnóticos, como o etomidato na década de 70 e o propofol na década de 80.
Os anestésicos gerais intravenosos podem ser utilizados por meio de uma única aplicação ou por meio de
infusão continua. No ultimo caso, idealmente os fármacos devem apresentar clearence e meia-vida rápida,
caracterizando duração curta e rápido metabolismo, os metabólitos devem ser inativos e/ou não tóxicos, serem
solúveis em água, estáveis em solução, produzirem um rápido equilíbrio entre sangue e cérebro e que as
alterações na concentração plasmática resultem em alterações correspondentes no plano anestésico. Idealmente
ainda não devem causar dor à injeção, flebite, trombose ou lesão quando administrado por via extravascular e
devem produzir mínima depressão cardiorrespiratória. Infelizmente os fármacos não apresentam todas estas
características
A maioria dos anestésicos IV estimulam a transmissão GABAérgica, com aumento da condução do cloro e
hiperpolarização do neurônio, com inibição da condução nervosa.

D
PROPRIEDADES QUÍMICAS E FÍSICAS

Formado a partir do ácido malônico e uréia, o barbitúrico é um sal sódico, constituído por um ácido fraco e
uma base forte, o hidróxido de sódio. Seu pKa é de 7,6 e desta forma ao ser administrado no pH fisiológico do
organismo de 7,4, apresenta-se em 60% na forma não ionizada e 40% na forma ionizada. Daí o fato da
necessidade de maior cuidado em animais que apresentem acidemia, dado ao predomínio da forma não ionizada,
maior passagem pela barreira hematoencefálica e conseqüentemente maior efeito farmacológico. Tendo em vista
que o barbitúrico é formado de uma base forte, o pH da solução é alcalino e maior que 10. É apresentado sob a
forma de pó e deve ser preferencialmente diluído em água destilada. Após a diluição a solução é estável por duas
semanas.
Quimicamente podem ser classificados em oxibarbitúricos, quando apresentam o oxigênio no carbono 2
de sua fórmula, tais como o pentobarbital e o metohexital ou tiobarbitúricos, quando apresentam o enxofre no
mesmo local, característica que aumenta a lipossolubilidade e a rapidez de efeito. Quanto maior o numero de
átomos carbono, maior a potência, enquanto que a adição do núcleo aromático confere propriedades
convulsivantes.
Quanto à duração de ação, podem ser classificados em barbitúricos de ultra curta duração, com tempo de
efeito de 5 a 20 minutos, tais como o metohexital, tiamilal e tiopental sódico; curta duração, de 60 a 120 minutos,
como o pentobarbital sódico e de londa duração, representado pelo fenobarbital sódico, que apresenta duração de
6 a 12 horas. Os barbitúricos de ultra curta e curta duração são utilizados como anticonvulsivantes e para

170
anestesia geral, de acordo com o tempo requerido, enquanto que os de longa duração, estão entre os principais
anticonvulsivantes utilizados para tratamento prolongado de epilepsia

CLASSIFICAÇÃO AGENTE LATÊNCIA PERÍODO HÁBIL

Fenobarbital

Pentobarbital

Tiopental

Tiamilal

Meto-hexital

FARMACOCINÉTICA
Estes fármacos apresentam uma alta lipossolubilidade, com uma taxa de 72 a 86% de ligação às
proteínas plasmáticas. Desta forma, deve-se levar em conta que seus efeitos farmacológicos serão
potencializados em casos de hipoproteinemia e uso concomitante de outros fármacos que apresentem alta ligação
com as proteínas plasmáticas, tendo em vista o aumento da disponibilidade da forma livre e farmacologicamente
ativa do fármaco.
Figura 1: Farmacocinética após a aplicação do tiopental em bolus
100

Plasma
% da dose administrada

Músculo
SNC
50

Tecido adiposo
0

0 0,5 1 2 4 8 16 32 128
Tempo (min)
Metabolismo
Os barbitúricos são metabolizados pelo sistema microssomal hepático, por meio de dessulfuração e oxidação. A
taxa de metabolismo no homem é de 10 a 15% por hora e no cão de 4% por hora. A eliminação é renal.
Apresentam tolerância quando do uso contínuo. A meia vida de eliminação do tiopental é de 5 a 12 hs. Dentre as
particularidades da farmacocinética, ocorre um aumento do efeito com a idade e maior volume de distribuição e
meia vida de distribuição em animais gestantes. Adicionalmente apresentam o chamado “efeito glicose”, com
prolongamento da duração do fármaco quando do uso de infusão de glicose ou Ringer lactato, dada a diminuição
da atividade dos componentes da cadeia eletrônica microssomal, causando um decréscimo do metabolismo.
Entretanto, cabe ressaltar que não há uma potencialização do efeito dos barbitúricos, apenas prolongamento da
duração do efeito.
171
FARMACODINÂMICA
O mecanismo de ação dos barbitúricos se dá por potencialização do GABA, diminuição da condutância de
íons sódio, potássio e cálcio e redução da ligação e seletividade da acetilcolina. Facilita as ações sinápticas de
neurotransmissores inibitórios, causando um bloqueio sináptico.
Sistema Nervoso Central (SNC): O uso de barbitúricos causa no SNC depressão irregular, desde sedação até
coma, de acordo com a dose. Na fase de indução anestésica, quando administrado lentamente ou sem o uso de
medicação pré-anestésica, pode causar excitação e delírio. Apresenta potente efeito anticonvulsivante, sendo
amplamente utilizado como tal.
Estes fármacos reduzem o fluxo sanguíneo e o consumo de oxigênio cerebral, a pressão intracraniana e
deprimem o centro termorregulador
Sistema Cardiovascular: Deprimem o sistema cardiovascular de forma dose dependente, por depressão do
centro vasomotor e depressão do miocárdio, reduzindo a força de contração cardíaca, com discreta redução da
pressão arterial e da pressão venosa central. Aumenta a freqüência cardíaca, dado ao bloqueio vagal, reduz o
fluxo sanguíneo coronariano, o consumo de oxigênio pelo miocárdio e o retorno venoso, por redução do tonus
venoso.
Sistema Respiratório: Da mesma forma que para o sistema cardiovascular, os barbitúricos causam depressão
respiratória dose dependente de ação central, dada a depressão do centro bulbar, com redução da sensibilidade à
hipoxia e hipercapnia, diminuição do volume minuto e frequência respiratória, hipercapnia e acidose respiratória,
podendo ocorrer apnéia.
Sistema Gastrointestinal: Reduzem a motilidade, o tônus gastrointestinal e as secreções.
Sistema Urinário: Devido a hipotensão e vasoconstricção renal, reduzem o fluxo plasmático renal, a filtração
glomerular, o volume urinário e a secreção de ADH
Útero: Diminuem o tonus uterino e causam depressão fetal, o que pode levar a mortalidade dos neonatos de
acordo com a dose empregada.
Olhos: Causam midríase inicial, seguida de miose puntiforme com redução da pressão intraocular.
Temperatura: Pela redução da produção de calor e aumento da perda do mesmo por vasodilatação, causam
hipotermia intensa.

Uso clínico dos barbitúricos


Os barbitúricos são amplamente empregados em anestesia, entretanto deve-se evitar sua administração repetida,
dado o efeito cumulativo (Figura 1). Idealmente deve ser utilizado após a medicação pré-anestésica com
fenotiazínicos, evitando-se o bloqueio vagal e a fase de excitação ou delírio, além do fato dose se reduzir em 50 a
60% a dose necessária destes agentes anestésicos.
O uso dos barbitúricos é desaconselhado em animais portadores de patologias cardíacas, renais e hepáticas, bem
como em fêmeas gestantes de alto risco. Nas cesarianas em que o animal esteja hígido e com parâmetros
fisiológicos compatíveis, a anestesia barbitúrica pode ser empregada por estabelecer rapidamente o equilíbrio
materno-fetal; exceção feita ao pentobarbital sódico que causa 100% de mortalidade nos fetos, sendo
contraindicado. Deve ser empregado com cuidado em animais com acidose e com hipoprotenemia ou anemia,
dada a potenciação do efeito. Isto se deve ao fato que dada a lta ligação às proteínas plasmáticas, acima de 75%,
somente a fração não ligada ultrapassa a barreira hematoencefálica e em casos de hipoproteinemia ocorre
aumento da fração livre para ultrapassar a barreira hematoencefálica e maior depressão do SNC. No caso de
acidemia ocorre maior predominância da forma não ionizada ou neutralizada, com maior passagem pela barreira
hematoencefálica e maior depressão do SNC).
Doses em pequenos animais
Tiopental: 5 a 12,5 mg/kg com MPA e 20 a 25 mg/kg sem MPA
Pentobarbital: 15 mg/kg com MPA e 30 mg/kg sem MPA

172
O etomidato foi sintetizado em 1964 e introduzido na prática clínica em 1972. Este e outros inconvenientes, como
ausência de analgesia, dor no local da injeção, tromboflebite, mioclonias, náusea e vômito associados ao seu uso
levaram a questionamentos de sua real utilidade dentro da prática anestésica (OWEN & SPENCE, 1984).
Apesar de ser um fármaco de uso restrito, não produzindo indução anestésica satisfatória em animais sadios
(miorrelaxamento pobre, mioclonias) é utilizado como agente de indução anestésica em animais com distúrbios no
sistema cardiovascular, dada a pequena depressão deste sistema que acarreta.
FARMACOCINÉTICA
É um derivado imidazólico carboxilado, hidrossolúvel, mas instável em solução aquosa, contendo como solvente o
propileno glicol. É de ultra curta duração, não cumulativo e sua duração de ação é dose-dependente. Apresenta
alta lipossolubilidade, com ligação à proteínas plasmáticas entre 65 e 75%. Sua meia vida alfa é de 3 minutos e
beta de 75 minutos. Não causa analgesia, nem liberação de histamina
É metabolizado pelas estearases plasmáticas e hepática, por hidrólise, apresentando como metabólito principal
(80%) o ácido carboxílico imidazólico, que é inativo. É excretado pela urina em 75%, sendo 3% de forma
inalterada e o restante pelas fezes.
Pode apresentar como desvantagens dor no local da aplicação, tromboflebite (23%), náuseas e vômitos (40%) e
mioclonias, sendo que este ultimo achado pode ser minimizado pelo uso prévio de benzodiazepínicos.
Foi inicialmente usado para infusão contínua no ser humano, entretanto por inibir a enzima 11-beta-hidroxilase,
que converte o precursor hidrocortisol em cortisol, inibe a esteroidogênese, causando prolongada supressão
adrenocortical, situação relacionada a um aumento da mortalidade (REVES & GLASS, 1990), fazendo com que
seu uso por infusão contínua tenha sido abandonado.
FARMACODINÂMICA
Sistema Nervoso Central (SNC): Inibe a atividade das sinapses espinhais e supra-espinhais pela potencialização
dos efeitos do ácido gama-amino-hidroxibutírico (GABA) em receptores GABAérgicos, exercendo suas ações em
canais iônicos sem se ligar diretamente aos receptores.
Reduz o fluxo sanguíneo cerebral, a pressão intracraniana e o consumo de O2 cerebral.
Sistema Cardiovascular: Apresenta pequeno efeito no sistema cardiovascular, reduzindo a pressão arterial em
14% e a resistência periférica em 17%, com aumento discreto da freqüência cardíaca, volume sistólico e débito
cardíaco, daí a grande segurança e indicação de uso em cardiopatas.
Sistema Respiratório: Reduz o volume corrente em 26% e o volume minuto em 21%, com leve aumento da
freqüência respiratória em 13%. Pode causar apnéia.
Sistema Gastrointestinal: Reduz a motilidade e tônus gastrointestinal , aumentando as secreções.

Uso clínico do estomidato: indução da anestesia geral em pacientes de alto risco e cardiopatas devido a
estabilidade cardiovascul;ar proporcionada.
Dose: Etomidato - 0,5 a 2 mg/kg

1 1 4
O propofol (diisopropil fenol) é um anestésico geral não barbitúrico, derivado alquil fenólico, de baixa solubilidade
em água, daí a necessidade de ser veiculado em solução de 1%, em emulsão fina contendo 10% de óleo de soja,
1,2% de fosfolipídeos de ovo purifificado, 2,25% de glicerol e lecitina de ovo, conferindo a solução um aspecto
leitoso, de pH da solução 7 a 8,5 e a necessidade de agitar o frasco antes do uso, para homogenização da
emulsão. Tendo em vista ao veículo ser um meio rico para crescimento de bactérias, possui um tempo limitado de
uso após abertura do frasco. É essencial uma técnica asséptica no preparo e administração do propofol, uma vez
que infecção pós-operatória e hipertermia após procedimentos cirúrgicos não contaminados foram atribuídos à
contaminação do equipo de infusão e estudos laboratoriais demonstraram que microorganismos podem crescer na
solução (SHAFER & STANKI, 1991).Após a abertura em condições assépticas, o propofol pode ser armazenado
por até uma semana. A sua validade é de até 3 anos em temperatura de até 25 oC. Deve ser administrado
exclusivamente por via intravenosa (ROBERTSON et al., 1992,) não produzindo flebite ou dor grave no local.
FARMACOCINÉTICA
As características farmacocinéticas do profofol possibilitam que o mesmo seja utilizado em infusão contínua, sem
acarretar uma recuperação muito prolongada. O clearance metabólico do fármaco no homem é 10 vezes mais
rápido que o do tiopental, excedendo o fluxo sanguíneo hepático (GEPTS et al., 1987), (SHAFER, 1993). Nociti

173
(2001), sugerindo que sítios extra-hepáticos participem no metabolismo do fármaco, tais como o pulmão, intestino,
rins e plasma (CASSIDY & HOUSTON, 1984). No fígado, principal local de metabolismo, é metabolizado por
conjugação com o ácido glicurônico em metabólitos inativos (LÓPEZ et al., 1994). Os felinos apresentam menor
capacidade de biotransformação, devido à presença do radical fenol na fórmula. Sua eliminação é renal, sendo
menos que 1% sob a forma inalterada e 2% é eliminado pelas fezes. A sua excreção não é influenciada na
presença de insuficiência renal no homem (MORCOS & PAYNE, 1985). Apresenta um alto volume de distribuição
e ampla redistribuição para os tecidos, principalmente musculatura esquelética (SHAFER, 1993). A meia vida alfa
é de 2-8 min e beta de 322 minutos em cães (NOLAN & REID, 1993). Muito embora a meia-vida de eliminação do
propofol seja longa, a recuperação anestésica normalmente é rápida, mesmo no caso de administrações
prolongadas (SMITH et al., 1994). A razão para esta discrepância reside no fato de que a longa duração da meia-
vida de eliminação é devida à lenta remoção do fármaco de compartimentos teciduais altamente lipofílicos
(SHAFER & STANSKI, 1992). Os cães galgos despertam mais lentamente, dada a maior dificuldade de
metabolismo. Liga-se às proteínas plasmáticas e eritrócitos na taxa de 96 a 98% no cão, rato e porco da índia
(COCKSHOTT et al., 1992; WOOTEN & LOWRIE, 1993).. Pequenas doses de opióides podem potencializar o
efeito anestésico do propofol, devido a competição pelos mesmos sítios metabólicos.
Apresenta grande volume de distribuição em estado estável de 6,5 L/kg, indicando extensa redistribuição do
fármaco para tecidos como musculatura esquelética e gordura (HUGHES et al., 1992). O clearence é de 50,1
ml/kg/min e o tempo de permanência de 131,6 minutos (NOLAN & REID, 1993).
Ao se interromper a infusão do fármaco, a sua concentração no compartimento central é muito maior que nos
periféricos, declinando tanto pelo metabolismo quanto por redistribuição do fármaco para o compartimento
periférico (HUGHES et al., 1992). Desta forma, as concentrações séricas de propofol caem rapidamente para
níveis sub-hipnóticos, viabilizando uma recuperação rápida (HUGHES et al., 1992). A redistribuição do fármaco
para compartimento central (HUGHES et al., 1992) é lenta, resultando em uma meia-vida de eliminação
prolongada, de tal forma que as concentrações de propofol no compartimento central permanecem em níveis sub-
hipnóticos (HUGHES et al., 1992). A completa eliminação do propofol do organismo pode levar horas e mesmo
dias, mas tem pequeno ou nenhum efeito na recuperação da anestesia (HUGHES et al., 1992).
Aparentemente os animais idosos são mais sensíveis aos efeitos do fármaco, mais por fatores farmacocinéticos
que farmacodinâmicos (DYCK & SHAFER, 1992), já que animais jovens apresentam um volume do compartimento
central maior que em adultos, havendo uma necessidade de doses maiores do fármaco tanto na indução quanto
na manutenção por infusão intravenosa contínua (JONES et al., 1990; HANNALLAH, 1992). Não foram
observadas diferenças entre sexos no tocante à sensibilidade ao fármaco (AGUIAR, 1992).
A sua duração de ação varia de 3 a 4 minutos a 3 a 9 minutos, caso tenha sido administrado sem (WATKINS et
al., 1987, LÓPEZ et al., 1994) ou com medicação pré-anestésica (HALL & CHAMBERS, 1987; WATNEY &
PABLO, 1992). A infusão de propofol necessária para produzir anestesia cirúrgica é muito alta, levando a intensa
depressão cardiorrespiratória (Aguiar 2001, RODRIGO M E D)..
Tanto a indução quanto a recuperação anestésica são normalmente isentas de excitação (AGUIAR, 1992). O
tempo de recuperação após o uso de propofol é rápido desde que administrado em dose única. O despertar pode
ser rápido de acordo com a infusão contínua utilizada (WATKINS et al., 1987; HALL & CHAMBERS, 1987), dada a
rápida redistribuição do fármaco para compartimentos periféricos. No entanto a recuperação pode ser
extremamente prolongada quando a anestesia cirúrgica é obtida exclusivamente com o uso do propofol, pela
saturação de compartimentos periféricos, e a lenta remoção do agente destes compartimentos (Vieira (1999).
A DE50 do propofol em cães é de 1,25 mg/kg/min e as taxas de infusão necessárias para anestesia cirúrgica são
ao redor de 1,5 mg/kg/min. Quando administrado em infusão continua, preferencialmente deve ser diluído em
glicose a 5%.
FARMACODINÂMICA
Sistema Nervoso Central (SNC): O propofol inibe a atividade das sinapses espinhais e supra-espinhais por
potencialização dos efeitos do ácido gama-amino-hidroxibutírico (GABA) em receptores GABAérgicos (GUY &
GELB, 1991), exercendo suas ações em canais iônicos sem se ligar diretamente aos receptores (COLLINS, 1988).
Além da depressão do SNC, apresenta efeito miorrelaxante e redução do metabolismo cerebral (BORGEAT et al.,
1991, CONCAS, 1991). Promove vasoconstrição cerebral, reduz o fluxo sangüíneo cerebral e a pressão intra-
craniana (LÓPEZ et al., 1994). apresenta propriedades anti-pruriginosas, provavelmente por depressão medular,
tanto em corno superior quanto em anterior (BORGEAT et al., 1992b). Não está comprovado se o mesmo
apresenta propriedades analgésicas (DuGRES et al., 1989; McMURRAY, 1989; BORGEAT et al., 1994). Causa
maior depressão dos reflexos osteotendinosos e oculares, quando comparado ao tiopental.
Sistema Cardiovascular: Os efeitos depressores do propofol no sistema cardiovascular são dose dependentes
(Rouby et al. (1991). Reduz o débito cardíaco, por redução do volume sistólico e da pré-carga dado a um efeito
venodilatador direto (GOODCHILD & SERRARO, 1989, Bellinzona et al. (1991) e Morgan & Legge (1989),
reduzindo a pressão arterial e a sensibilidade barorreflexa em resposta à hipotensão arterial (Coates et al. (1987)
e Clayes et al. (1988). Reduz o consumo de oxigênio miocárdico, a frequência cardíaca e a resistência vascular
periférica (Bellinzona et al. (1991) e Morgan & Legge (1989). O propofol não altera a condução atrioventricular
174
nem apresenta efeito direto sobre a atividade do nodo sinoatrial, não induzindo assim bradiarritmias de forma
direta (SHARPE et al., 1995). A bradiarritmia pode estar ligada a uma menor sensibilidade barorreflexa, por
inibição da atividade simpática (EBERT et al., 1992), mas não é considerado arritimogênico, apesar de poder
intensificar as arritmias causadas pela adrenalina (BRANSON & GROSS, 1994). Aumenta o fluxo sanguíneo
coronariano, pela vasodilatação coronariana e diminui o consumo de oxigênio do miocárdio (STOWE et al., 1992).
Em doses equipotentes causa maior hipotensão que o tiopental sódico, possivelmente pela maior depressão que
sobre a resistência vascular sistêmica (LEPAGE et al., 1991).
Sistema Respiratório: Pode causar apnéia com duração de até 7 minutos, responsiva à estimulação dos reflexos
(LÓPEZ et al., 1994). A duração e ocorrência da apnéia depende da velocidade de administração. Reduz a
ventilação e a frequência respiratória, aumenta a ETCO2 e a PCO2, causando acidose respiratória e reduz a PO2
(WEAVER & RAPTOPOULOS, 1990, Aguiar et al. (2001). Em doses equipontentes causa maior depressão
respiratória que o tiopental.
Sistema digestório: Causa diminuição da tensão do esfíncter esofágico posterior, recomendando-se jejum prévio
de pelo menos 8 horas ou utilização de anti eméticos (WATERMAN & HASHIM, 1992). Entretanto, a incidência de
náuseas e vômitos após o uso do propofol é muito baixa e aparentemente o mesmo possui propriedades
antieméticas, provavelmente por modulação de vias neuronais subcorticais (Borgeat et al. (1992a).
Efeitos endócrinos: Não interfere na síntese de corticosteróides e também não altera a resposta normal
resultante da estimulação do ACTH, mesmo quando aplicado em infusão contínua (LANGLEY & HEEL, 1988).
EFEITOS COLATERAIS
Pode apresentar como efeitos colaterais dor no momento da injeção intravenosa (GHOURI et al., 1994), por
possível ativação da cadeia inflamatória de cininas (SCOTT et al., 1988) e hipotermia (fonda, 1991), pelo efeito
miorrelaxante e inibidor da termorregulação central e vasodilatação com inibição da vasoconstrição
termorregulatória tônica do organismo (fonda, 1991, (robertson et al., 1992; vieira, 1999). Não provoca liberação
de histamina e broncoespasmo (TARGA et al., 1991).
Em 8% dos animais anestesiados com propofol isoladamente podem ocorrer tremores musculares, opistótonos,
hiperextensão de membros e movimentos mandibulares (LÓPEZ et al., 1994)
Uso clínico do propofol: tem sido amplamente utilizado em pequenos animais para indução anestésica e para
anestesia intravenosa contínua associado a outros fármacos.
Dose: 2 a 5 mg/kg com MPA e até 7-8 mg/kg sem MPA. Em caso de anestesia intravenosa contínua usa-se 0,2 a
0,4 mg/kg/min (até 0,8 mg/kg/min), entretanto deve ser associado à outros fármacos para reduzir a dose e a
depressão cardiorrespiratória.

175
APARELHOS E CIRCUITOS ANESTÉSICOS EM PEQUENOS ANIMAIS
Francisco José Teixeira Neto
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

Introdução:

Desde o nascimento da anestesia inalatória em 1844, tem se buscado desenvolver equipamentos capazes
de administrar os agentes anestésicos de forma precisa e segura para o paciente. No que se refere à
administração dos agentes voláteis, houve grandes progressos, sendo que atualmente dispomos de equipamento
bastante aperfeiçoado, possibilitando maior segurança ao paciente.

Equipamentos necessários à prática da anestesia geral inalatória:

LARINGOSCÓPIO
São utilizados para facilitar a visualização da entrada da laringe em pequenos animais, possibilitando
assim a intubação endotraqueal. Em cães não é um instrumental indispensável à intubação, embora a facilite. Em
gatos é um instrumental obrigatório à esta prática. Devemos, em felinos tomar o máximo cuidado para, durante o
ato da intubação não tocar na epiglote e/ou aritenóides com o laringoscópio (risco de laringoespasmo).

SONDAS ENDOTRAQUEAIS
A utilização de sondas endotraqueais é essencial para estabelecer uma via aérea patente, diminuindo o
risco de asfixia e/ou obstruções durante a anestesia. O ideal é que se disponha de sondas endotraqueais desde o
o o
n 2,5 até o n 14 (Diâmetro interno em milímetros). Entretanto as sondas humanas (Tecnobio, Rush, Portex),
utilizadas no nosso meio para pequenos animais, apresentam o tamanho máximo 9,5. No exterior se encontram
o
sondas veterinárias para uso em pequenos animais desde n n 2,5 até o 14 (Bivona). Em felinos os diâmetros
mais empregados são o 2,5/3,0/3,5/4,0. Em cães de raças gigantes (dogue alemão) pode-se empregar até a
o
sonda de n 14.

INTERMEDIÁRIOS:
O intermediário interliga o circuito anestésico à sonda endotraqueal. Atualmente tem se evitado o uso dos
intermediários à distância, uma vez que estes aumentam o espaço morto mecânico, aumentando assim o risco de
reinalação de CO2. Com o intuito de minimizar ao máximo o problema do espaço morto mecânico, deve-se reduzir
ao máximo o espaço entre a entrada da boca do animal e o circuito anestésico (não utilizar intermediários à
distância).

Aparelho de anestesia

O aparelho de anestesia é composto das seguintes partes:


1. Fonte de gás diluente (torpedos de O2): A fonte de gás diluente irá fornecer o veículo carreador do
agente inalatório. Geralmente se emprega como fonte de gás diluente o O2 à 100% (Torpedos cor verde).
Também há o óxido nitroso (Torpedos cor azul), sendo este um gás anestésico eventualmente empregado como
coadjuvante da anestesia em associação com os agentes halogenados (halotano, isofluorano, etc.)
2. Válvula redutora de pressão: A válvula redutora de pressão se liga ao torpedo, sua função é reduzir a
pressão de saída do torpedo (gás em altas pressões) a um nível compatível com o circuito anestésico (4 a 5
3
Kgf/cm ).

3. Chicotes: São as tubulações que conduzem o gás diluente ao aparelho de anestesia (O2 cor verde, N2O
cor azul)
4. Fluxômetro ou Rotâmetro: Fluxômetro é a régua de ajuste do volume de gás diluente (escala em
litros/minuto) a ser enviado ao animal. O rotâmetro é praticamente idêntico, recebendo este nome por apresentar
uma escala mais precisa (ml/minuto).
5. Vaporizador: Após passar pelo fluxômetro, o gás diluente chega ao vaporizador, cuja função é volatilizar
o agente anestésico, administrando-o em concentrações seguras ao paciente.
Tipos de vaporizador:
5.1.Vaporizador Universal: O vaporizador universal, como o nome já revela, pode ser empregado com
qualquer agente halogenado, à exceção do desfluorano. Caracteriza-se por não possuir compensação de fluxo,
temperatura e pressão. Assim sendo, alterações no fluxo diluente (geralmente O2 a 100%) podem determinar
maior ou menor volatilização do fármaco, bem como alterações na temperatura e/ou pressão interna do circuito.
Este tipo de vaporizador não permite o cálculo preciso e imediato da concentração de anestésico enviada ao
176
animal, podendo-se apenas se ter uma idéia da concentração de anestésico através da mensuração do consumo
do agente volátil a cada dez minutos. O vaporizador. universal não possui limitação da volatilização máxima,
sendo que esta dependerá da pressão de vapor do halogenado. Assim sendo, no caso do halotano e isofluorano,
que possuem pressões de vapor relativamente elevadas, a capacidade de volatilização máxima será de
aproximadamente 30 vol%!!
5.2.Vaporizador Universal (“Vapor Kettle”): O vaporizador tipo “Kettle” é um modelo mais sofisticado de
vaporizador universal. Como todo vaporizador universal, aceita qualquer agente anestésico, não possui
compensação de fluxo, temperatura, e pressão. Diferentemente do vaporizador universal simples, o “Vapor Kette”
apresenta um termômetro para mensuração da temperatura no interior do vaporizador e um controle de fluxo de
borbulhamento, cuja finalidade é ajustar volume de anestésico (em mililitros) a ser borbulhado. No vaporizador
universal simples o controle do borbulhamento é visual, enquanto no “Vapor Kettle” é mais preciso. Este
vaporizador, por possibilitar o conhecimento tanto da temperatura como do volume de anestésico borbulhado
(ml/min), permite o cálculo imediato da concentração de anestésico enviada ao animal com o auxílio de uma régua
específica. Há ainda vaporizadores do tipo “Kettle” mais sofisticados que possuem um microprocessador que
calcula automaticamente a concentração enviada ao animal, dispensando o uso da régua.
5.3. Vaporizador Calibrado: Ao contrário dos vaporizadores universais, o vaporizador calibrado é agente
específico, não devendo ser utilizado com outro agente anestésico a não ser aquele para o qual o vaporizador foi
designado. Diferencia-se dos vaporizadores universais por possuir compensação de fluxo, temperatura e pressão.
O mecanismo de volatilização é por turbilhonamento ou arraste. Em termos práticos, o vaporizador calibrado
permite o ajuste imediato da concentração de anestésico enviada ao animal através da mudança de uma escala
situada em seu dial. No vaporizador calibrado a capacidade de volatilização máxima é limitada no dial (5 vol%
para o halotano e isofluorano), diferentemente do vaporizador universal, onde a volatilização máxima par ao
halotano e isofluorano pode atingir até 30 vol%.
Pode-se observar que o vaporizador calibrado apresenta inúmeras vantagens sobre os vap. universais,
entretanto, deve-se considerar que o seu custo de aquisição e manutenção é mais elevado, necessitando ser
enviado anualmente ao fabricante para nova recalibração.

Figura 01: aparelho de anestesia conectado ao circuito de Bain


Vaporizador
válvula
redutora
Chicote

Fluxômetro

Paciente
Fonte gás Circuito de Bain
diluente
(Torpedo de O2)

Circuitos Anestésicos:

Do vaporizador a mistura gasosa já contendo o agente anestésico volatilizado chegará ao circuito


anestésico, para ser então administrada paciente. Os circuitos mais empregados em medicina veterinária são o
Circuito de Bain, Baraka e o Circuito Circular Valvular. Os circuitos de Bain e Baraka não possuem cal sodada
para filtra o CO2 exalado pelo paciente, portanto, estes circuitos devem ser empregados com fluxo de gás fresco
elevado (acima de 200 ml/kg/min) remover o CO2 exalado pela válvula de escape, preenido-se a sua reinalação.
Com o uso de fluxos acima de 200 mL/kg/min obtém-se um sistema sem reinalação. O Circuito Circular
Valvular, por possuir um mecanismo de filtragem do CO2 exalado, pode empregado com fluxos menores os quais
resultam em reinalação do gases expirados (livres de CO2). No sistema com reinalação total, fluxo de oxigênio é
baixo (3-4 mL/kg/min de O2), se igualando ao consumo metabólico de O2. Com o emprego de fluxos de gás fresco
maiores, reduz-se progressivamente o volume de gás expirado que é reinalado (sistema com reinalação parcial).
Tipicamente, num sistema com reinalação parcial emprega-se fluxos de gás fresco entre 30-60 mL/kg/min.

Sistemas sem reinalação:

Circuito de Bain

O Circuito de Bain é constituído por uma tubulação interna e por um tubo corrugado, localizado
externamente. O gás fresco (gás diluente + anestésico volatilizado) chega ao paciente através do tubo interno,
enquanto gases expirados pelo animal (contendo CO2) são eliminados para o meio externo através do espaço
existente entre o tubo interno e o tubo corrugado. Este circuito deve funcionar com fluxos de gás fresco elevados
(acima de 200 mL/kg/min) num sistema sem reinalação, uma vez que o CO2 expirado deve ser eliminado para o
meio externo através da vávula de escape.

177
Vantagens:
• Baixa resistência mecânica à respiração
• Mudanças relativamente rápidas de plano anestésico em repostas à mudanças na concentração
vaporizada
-Desvantagens:
• Maior perda de calor e umidade (hipotermia)
• Poluição ambiental (necessita de sistema de evacuação de gaes anestésicos)
• Consumo de O2 e anestésico (fluxo gás fresco > 200 ml/kg/min)→limita uso em animais
pesados

O circuito de Bain (sistema sem reinalação ou aberto) é indicado na anestesia de animais de pequeno
porte, com peso abaixo de 5 kg, uma vez que estes animais podem se beneficiar da baixa resistência mecânica à
respiração proporcionada por este circuito. Em função de não ocorrer reinalação dos gases expirados, o animal
perde mais calor e umidade através da respiração, apresentando hipotermia em maior intensidade. Deve-se
considerar que os animais sofrerão com maior intensidade o problema de hipotermia, devendo nestes casos se
adotar medidas preventivas da hipotermia (cobertores aquecidos, controle da temperatura da sala cirúrgica
fluidoterapia aquecida, etc...). A maior poluição ambiental pode ser resolvido com a adoção de um sistema anti-
poluição. O maior consumo de O2 e anestésico deixa de ser um problema significativo, uma vez que este circuito
só é utilizado em animais de pequeno porte (Peso < 5 kg)

Figura 02: Circuito de Bain

Entrada gás fresco

meio
externo Paciente

Sistema com reinalação total ou parcial:

Circuito Circular Valvular

O Circuito Circular Valvular pode funcionar tanto em sistema com reinalação total como com reinalação
parcial, dependendo do fluxo de gás diluente empregado. No Circuito Circular Valvular os gases expirados pelo
paciente são conduzidos à traquéia expiratória, válvula expiratória (só se abre durante a expiração), passando
pelo caníster e chegando finalmente ao balão reservatório. Ao passar pelo caníster, o CO2 expirado será retido na
cal sodada. Durante a inspiração, o paciente irá inalar os gases contidos no interior do balão mais o gás fresco. O
esta mistura passará pela válvula inspiratória e traquéia inspiratória, chegando finalmente ao animal.

178
Figura 03: Circuito Circular Valvular
Válvula
expiratória
Válvula de
escape Traquéia expiratória

Válvula
Caníster Paciente
inspiratória
Entrada gás
fresco Traquéia inspiratória

Balão reservatório

Sistema com reinalação total:

No sistema com reinalação total (também chamado sistema fechado), raramente empregado em
medicina veterinária, o fluxo de gás diluente (O2 a 100%) deve se igualar ao consumo metabólico de O2. Como o
O2 que entra no circuito é absorvido pelos pulmões para manter as atividade metabólica, não haverá acúmulo ou
excesso de gases no interior do circuito e a válvula de escape poderá permanecer fechada. Em pequenos
animais, emprega-se fluxo de O2 de aproximadamente 3 a 4 mL/kg/min para se obter um sistema com reinalação
total.

Vantagens:
• Melhor conservação de calor e umidade (melhor preservação da temperatura corpórea)
• Menor consumo de O2 e anestésico
• Poluição ambiental nula
Desvantagens:
• Mudança relativamente lenta de plano anestésico em repostas à mudanças na concentração vaporizada
• Risco de acúmulo de CO2 no interior do circuito caso a cal cal sodada esteja não funcional
• Risco de acúmulo de pressões excessivas no interior do circuito (estar atento à distensão do balão
reservatório: abrir válvula de escape em caso de necessidade)
• Não se deve utilizar o Óxido Nitroso com fluxos reduzidos de gás fresco (< 30 mL/kg/min), pelo fato do
N2O se acumular no interior do circuito)
No sistema com reinalação total dos gases expirados, observa-se menor perda de calor e umidade pela
respiração, possibilitando melhor manutenção da temperatura corpórea. Outra vantagem é que este sistema
resulta em menor consumo de O2 e anestésico, uma vez que se emprega um baixo fluxo de O2 (3-4 mL/Kg/min).
Para se utilizar um fluxo tão reduzido de O2, é necessário um rotâmetro de maior precisão, com escala graduada
em mililitros de O2. Entretanto a maioria dos aparelhos de anestesia veterinária dispõe apenas de fluxômetro
(escala em litros), inviabilizando o emprego do sistema de anestesia com baixos fluxos de gás diluente.
Como não há excesso de gases e a válvula de escape pode permanecer fechada, praticamente não
ocorre poluição ambiental. Entretanto, deve-se monitorar constantemente o grau de distensão do balão
reservatório, uma vez que pode ocorrer acúmulo excessivo de pressão no interior do circuito (indicado pela
distensão excessiva do balão). Caso isto ocorra, deve-se abrir a válvula de escape e liberar o excesso de gases.
Outro cuidado a ser tomado, é com relação ao estado da cal sodada. Caso esta esteja esgotada (sem capacidade
de absorver o CO2), há risco de hipercapnia (↑ PaCO2) devido a reinalação de CO2.
No sistema com reinalaçõa total não se pode utilizar o óxido nitroso (N2O)como adjuvante da anestesia,
uma vez que este gás irá se acumular progressivamente no interior do circuito, reduzindo a fração de O2 inspirada
(FiO2) e provocando hipoxemia (↓ PaO2).

Sistema com reinalação parcial:

No sistema com reinalação parcial dos gases expirados (também chamado de sistema semi-fechado)
o fluxo de gás diluente (O2) excede o consumo metabólico de O2, havendo acúmulo de gases no interior do
circuito, que serão eliminados para o meio externo pela válvula de escape (válvula aberta). Este é o sistema mais
empregado na prática clínica. Com um fluxo de O2 relativamente baixo (10-20 ml/Kg/min), obtém-se um sistema
179
semi-fechado com maior reinalação. Caso se empregue um fluxo relativamente elevado (50 a 100 ml/Kg/min),
obtém-se um sistema com menor reinalação.

Vantagens
• Conservação de calor e umidade razoável (intermediária ao sist. sem reinalação e com reinalação total)
• Mudança de plano anestésico relativamente rápida (intermediária ao sist. sem reinalação e com reinalação
total)
• Poluição ambiental reduzida (intermediária ao sist. sem reinalação e com reinalação total)
• Maior segurança (menor risco de hipóxia e hipercapnia)
Desvantagens
- Resistência mecânica à respiração

180
ANESTESIA GERAL INALATÓRIA
Adriano Bonfim Carregaro e Stelio Pacca Loureiro Luna
FMVZ-Unesp-Botucatu-SP-Brasil

INTRODUÇÃO
A anestesia geral pode ser obtida com a utilização de qualquer anestésico que tenha a característica de
promover hipnose por depressão do SNC. Apesar de muito antiga, a anestesia inalatório voltou a receber
destaque na anestesiologia somente na metade do século passado, com o advento de medicamentos mais
seguros para esta técnica. Apesar da anestesia poder ser obtida com agentes injetáveis, os anestésicos
inalatórios possibilitam mudanças de plano anestésico mais rápidas, fornecimento de oxigênio adequado durante
o procedimento, uma vez que este é o principal diluente e, por serem eliminados em sua grande parte pela via
aérea, não comprometem os sistemas de biotransformação e de excreção, em comparação aos agentes
intravenosos.
Diferentes concentrações de agentes inalatórios induzem a uma variedade de efeitos reversíveis. Baixas
concentrações podem induzir amnésia, euforia, hipnose, excitação e hiperreflexia. Altas concentrações podem
causar profunda sedação, miorrelaxamento e diminuição da resposta motora e autonômica frente a um estímulo
doloroso, progredindo para uma anestesia cirúrgica.

HISTÓRICO
A anestesia inalatória, atualmente o procedimento anestésico mais utilizado, não é tão recente como se
pensa. Na idade média, monges utilizavam uma esponja soporífera embebida em solução à base de ópio, sucos
de amoras amargas, eufórbia, meimendro, mandrágora e hera e sementes de bardana, alface e circuta. Tudo era
muito bem misturado, posto a ferver até a evaporação total, promovendo o sono nos pacientes.
Por volta de 1776, Joseph Priestley descobriu o dióxido de nitrogênio (N2O), ou óxido nitroso, também
conhecido como gás hilariante, por proporcionar tremenda euforia e bem estar. Entretanto, apenas em 1844,
Horace Wells utilizou o referido gás com fins anestésicos. Solicitou para que um amigo removesse um dente o
qual lhe incomodava. O procedimento foi realizado e Wells nada sentiu.
Famoso por seus procedimentos indolores, Wells foi convidado a demonstrar seu procedimento na
Universidade de Harvard. Todavia, a quantidade de N2O foi insuficiente, fazendo com que o voluntário urrasse de
dor. Wells foi taxado de charlatão e abandonou a odontologia; entrou em depressão, suicidando-se pouco depois.
William Thomas Green Morton, colega de Wells, substituiu em 1846 o N2O pelo éter que, embebido em
uma esponja e colocado em um globo de vidro, promoveu a primeira anestesia inalatória bem sucedida
reconhecida pela sociedade científica da época, em um paciente submetido à cirurgia de pescoço.
Atualmente, com a descoberta dos anestésicos inalatórios halogenados, isto é, compostos não
inflamáveis os quais contém cloro, bromo, flúor ou iodo em sua forma molecular, tem-se anestésicos mais
potentes, menos tóxicos e mais lipossolúveis, o que confere relativa facilidade na mudança do plano anestésico.

PROPRIEDADES QUÍMICAS
A estrutura química determina a estabilidade da molécula e sua resistência à degradação por variáveis
físicas como o calor, luz e materiais com os quais entra em contato, assim como sua resistência à degradação
metabólica no corpo e, portanto, seu potencial de toxicidade.

Óxido Nitroso
O óxido nitroso (N2O) é um gás inorgânico, incolor, com odor adocicado e não inflamável, que não se
degrada em condições físicas normais e não é biotransformado pelo corpo. Sintetizado em 1772, atualmente é
utilizado como “segundo gás”, por não ter condições de promover anestesia cirúrgica. O seu emprego se dá por
meio da administração de 25-75%, adicionado à mistura de O2 e do agente anestésico, favorecendo a indução e
manutenção anestésicas. A atuação sobre as variáveis hemodinâmicas e pulmonares é desprezível.
O uso de N2O em medicina veterinária é bastante restrito uma vez que esse poder de potencialização
dos agentes inalatórios não é tão evidente em animais como no homem. Além disso, atualmente o custo dos
agentes mais utilizados é bem acessível, o que não favorece financeiramente seu uso. Deve-se atentar para o
acúmulo de N no sistema anestésico, principalmente no balão reservatório, bem como nas cavidades do paciente,
como tórax, rúmen e abdome, devido a passagem do N com facilidade. A recuperação anestésica, após a
utilização do N2O deve ser realizada com o aporte de O2 puro para que não ocorre hipoxemia.

Halotano
O halotano (2-bromo-2-cloro-1,1,1-trifluoretano) (Figura 1), é um alcano, hidrocarboneto alifático
saturado, derivado halogenado do etano. Foi sintetizado em 1951 e introduzido clinicamente em 1956,
substituindo rapidamente os agentes inalatórios utilizados até então, principalmente o éter e o ciclopropano,
facilmente explosivos. Apesar do halotano ser inflamável, isto só ocorre em improváveis concentrações clínicas.
Devido esse fato, passou a ser o principal anestésico inalatório nas décadas de 80 e 90. Entretanto, algumas
181
características como cardiotoxicidade e biotransformação, comentadas com mais propriedade neste capítulo,
fizeram com que seu uso tenha diminuído sensivelmente nos últimos anos, dando abertura a agentes mais
seguros.
O halotano encontra-se na forma de líquido incolor, com odor agradável, o que lhe confere vantagem na
indução anestésica por máscara, porém apresenta certa instabilidade em contato com alguns fatores físicos,
corroendo metais, plásticos e borrachas presentes em um circuito anestésico, bem como degradar-se em contato
com a luz ultravioleta. Assim, utiliza-se 0,01% de timol para lhe conferir certa estabilidade, além de ser
acondicionado em frasco âmbar. O halotano também é adsorvido e degradado quando em contato com a cal
sodada seca. Todavia, após sua umidificação, ele é liberado.

Isofluorano
O isofluorano (2-cloro-2-(difluorometoxi)-1,1,1-trifluoro-etano) (Figura 1) foi introduzido na anestesia em
1981 para evitar os efeitos cardiotóxicos do halotano, destacando-se a sensibilização do miocárdio às
catecolaminas. Devido à remoção do Br e Cl pelo F e a ligação éter, a molécula adquiriu mais estabilidade, maior
lipossolubilidade e menor potência. Ademais, é um anestésico completamente não-inflamável.
O isofluorano é um éter halogenado e, atualmente, o anestésico mais utilizado em medicina veterinária,
apesar de começar a perder espaço na medicina para o sevofluorano, desfluorano e as novas técnicas de
anestesia intravenosa. A sua vantagem é a diminuta depressão hemodinâmica, comparada ao halotano,
biotransformação e custo. Todavia, devido seu odor repugnante, não é o agente mais indicado para a indução
anestésica.
O enfluorano é um isômero do isofluorano, ou seja, mesma fórmula e conseqüentemente, mesmo peso
molecular, porém com diferenças marcantes, tanto em relação à potência quanto à biotransformação, fazendo
com que fosse posto em desuso.

Sevofluorano
O sevofluorano (2,2,2-trifluoro-1-[trifluorometil] fluorometil éter) (Figura 1), começou a ser utilizado em
1995. Tal qual o isofluorano, não é inflamável e pouco altera os parâmetros hemodinâmcos. A diferença marcante
ao isofluorano é a baixa solubilidade e, associado ao seu odor agradável, é o anestésico inalatório mais indicado
para a indução anestésica.
Todavia, o contato com a cal sodada origina pelo menos dois produtos de degradação, os compostos A
(fluorometil-2,2-difluoro-1-[trifluorometil] vinil éter) e B (1,1,1,3,3-pentafluoro-2-[fluorometoxi]-3-metoxipropano),
especialmente em altas temperaturas. Apesar de promover necrose renal em ratos, o mesmo não foi verificado em
outras espécies. Entretanto, tem-se relatado proteinúria e glicosúria em alguns pacientes.

Desfluorano
O desfluorano (2-(difluorometoxi)-1,1,1,2-tetrafluoro-etano) (Figura 1), recentemente foi introduzido na
medicina veterinária. Atualmente, vem substituindo o isofluorano na medicina, porém devido o alto custo,
principalmente a necessidade de equipamentos apropriados para sua administração, seu uso em medicina
veterinária ainda restringe-se à pesquisa. Soma-se a isso, a baixa potência e o odor repugnante.

PROPRIEDADES FÍSICAS
As características ideais para um anestésico inalatório incluem ampla potência, baixa solubilidade no
sangue e tecidos, resistência à degradação física e metabólica, e efeitos ínfimos nos órgãos vitais, sejam íntegros
ou lesados. Outras características incluem irritação de vias aéreas e estimulação cardíaca, mais precisamente,
alterações de ritmo, baixo custo e mínimo ou nenhum efeito na camada de ozônio.

Resistência à degradação
Para minimizar o custo e resíduos, os agentes inalatórios são administrados por meio de circuitos de
anestesia circulares valvulares, ou seja, reinalatórios. Esses circuitos são compostos de um sistema de absorção
de dióxido de carbono (CO2) e permite, dessa forma, a reinalação do gás expirado pelo paciente. Os absorventes
consistem em bases divalentes (hidróxido de cálcio ou de bário) ou monovalentes (hidróxido de sódio ou de
potássio), adicionadas a 15% de água. Estudos demonstraram que os absorventes com sódio ou potássio (fortes
bases) produzem maior quantidade de monóxido de carbono (CO) e composto A que os absorventes com cálcio.
O absorvente mais utilizado é o hidróxido de cálcio, conhecido como cal sodada.
A degradação dos anestésicos inalatórios por essas bases pode ser influenciada pelo tipo de absorvente
utilizado, alta temperatura, tanto de cal sodada quanto do paciente, e do fluxo. Os produtos da degradação
dependem do tipo de anestésico, umidade ou ressecamento da cal sodada. Alguns desses produtos merecem
cuidados. A cal ressecada pode degradar qualquer um dos agentes anestésicos, todavia, ocorre maior formação
de CO em contato com o desfluorano. Esse problema não ocorre em absorventes úmidos. A formação do
composto A, com potencial nefrotóxico, advém da degradação do sevofluorano, tanto na presença de cal sodada
úmida quanto seca. O halotano não é degradado em composto A, ainda que o seja em um composto paralelo,
insaturado e também nefrotóxico. Entretanto, a quantidade produzida não é suficiente para promover lesão renal,
ou pelo menos, menor que a quantidade produzida de composto A advinda do sevofluorano.

182
Pressão parcial de vapor
Os anestésicos inalatórios necessitam ser volatilizados para serem absorvidos e, posteriormente, voltar à
forma líquida (condensação) para atingir o sangue e o órgão-alvo, no caso o cérebro. O que determina a
passagem do anestésico para as diversas fases orgânicas é a pressão parcial entre elas.
A pressão parcial de vapor é a pressão a qual as moléculas são mantidas em equilíbrio entre as fases
líquida e gasosa, ou seja, alvéolos e sangue, por exemplo. É a pressão (em mmHg) necessária para volatilizar-se
um anestésico; na prática, o suficiente para que as moléculas sejam inaladas e voltem ao estado líquido, atingindo
o cérebro e promovendo anestesia.
Apesar da quantificação do anestésico inalatório ser expressa geralmente sob a forma de porcentagem,
discutida a posteriori, a pressão parcial é o melhor parâmetro de concentração para descrever a difusão do
anestésico. Isto porque a quantidade de anestésico inalado está intimamente relacionada à pressão atmosférica.
A concentração de um anestésico (vaporização) é dada pela pressão parcial do gás dividida pela pressão
atmosférica x 100. Ao nível do mar tem-se uma pressão atmosférica de 760mmHg. Pra o isofluorano, o qual tem
pressão parcial de vapor de 240 (a 20°C) (Tabela 1), a máxima vaporização atingida seria 31,5%. Entretanto, essa
mesma vaporização seria maior em La Paz (Bolívia), uma vez que a cidade localiza-se a 3650 metros acima do
nível do mar (473mmHg). Assim, nessas condições, a vaporização máxima de isofluorano (a 20°C) seria 240/473
x 100 = 50,7%!

Solubilidade
Uma das propriedades biofísicas mais importantes dos anestésicos inalatórios é a sua solubilidade nos
diferentes tecidos orgânicos. Na comparação entre eles, é de suma importância caracterizar se a solubilidade dos
fármacos é diferente, uma vez que ela está intimamente relacionada à indução e recuperação anestésica.
Também caracterizada como coeficiente de partição (CP), a solubilidade é determinada sendo a razão
entre dois meios distintos, seja sangue/gás ou sangue/cérebro, por exemplo. Essa razão expressa a concentração
necessária para que os dois compartimentos entrem em equilíbrio, permitindo com que o anestésico atravesse as
membranas por difusão, chegando ao órgão efetor.

Coeficiente de partição sangue/gás


A solubilidade de um agente anestésico no sangue é quantificada como coeficiente de partição
S
sangue/gás (CP /G), a qual expressa o equilíbrio entre a concentração de um anestésico no sangue (fase I) e no
S
gás (fase II). O CP /G possibilita a comparação entre os anetésicos no que diz respeito à indução, recuperação e
S
alteração de plano anestésico. Quanto maior o CP /G mais hidrossolúvel é o fármaco; com isso, deve-se saturar o
sangue para que o mesmo forneça moléculas para outros tecidos. Em suma, o equilíbrio entre os compartimentos
é mais lento.
S S
Como exemplo, tem-se um anestésico X, com o CP /G igual a 1 e outro Y com CP /G igual a 10. Neste
caso, o anestésico Y necessita de uma concentração 10 vezes maior no sangue que nos avéolos, quando
comparado ao anestésico X. Conseqüentemente, o anestésico X induzirá o paciente mais rápido, o mesmo
S
ocorrendo com a recuperação ou mudanças de plano. Em outro exemplo, tem-se um anestésico com CP /G igual a
0,5. Se a concentração desse anestésico no sangue arterial é de 3%, a sua concentração nos pulmões será de
6%.
S
Um baixo CP /G reflete uma baixa afinidade do sangue para o anestésico; característica desejável uma
vez que isso faz com que seja estabelecido um controle maior do plano anestésico, ou seja, a estabilização, e
S
consequentemente, uma recuperação mais rápida da anestesia. Os CP /G variam de acordo com o agente, os
quais são demonstrados na Tabela 1.

Coeficiente de partição óleo/gás


O
Do mesmo modo, o coeficiente de partição óleo/gás (CP /G) correlaciona a concentração de anestésico
no óleo de oliva (padrão) e no gás, sendo inversamente proporcional à concentração alveolar mínima (CAM,
O
discutida a seguir) e diretamente proporcional à potência do anestésico. Os CP /G dos diferentes tecidos
O
orgânicos estão descritos na Tabela 1. O CP /G do desfluorano é aproximadamente metade do sevofluorano, o
qual é metade do isofluorano, sendo também metade da solubilidade do halotano. Neste caso, tem-se tanto uma
indução e recuperação mais rápidas com o desfluorano que com o sevofluorano e assim sucessivamente. Na
O
prática, as diferenças entre os CP /G são mais evidentes em anestesias prolongadas, situação em que os
O
anestésicos mais lipossolúveis (maior CP /G) se depositam com maior intensidade nos tecidos, principalmente no
adiposo.

Potência e Concentração Alveolar Mínima


A concentração anestésica no cérebro necessária para promover anestesia nos pacientes é clinicamente
muito difícil de ser mensurada. Desse modo, para avaliar a potência de um dado anestésico inalatório assumiu-se
como parâmetro a concentração alveolar mínima (CAM), a qual é definida como a concentração necessária, em
uma atmosfera, para abolir a resposta dolorosa supramáxima em 50% dos indivíduos. Deste modo, consegue-se
comparar a grandeza de dois anestésicos frente à necessidade de fornecimento dos mesmos para obter-se
anestesia.

183
As doses dos anestésicos inalatórios podem ser quantificadas em múltiplos da CAM. O valor de 1 CAM
representa a dose mínima efetiva (ED50) de dado anestésico inalatório. Geralmente é uma dose ineficaz para a
manutenção anestésica, a qual é influenciada por características individuais, adjuvantes anestésicos e também ao
procedimento cirúrgico em questão. A concentração capaz de manter 100% dos pacientes anestesiados situa-se
próxima a 1,5 CAM para qualquer anestésico. Todavia, a utilização de fármacos como sedativos ou opióides
promovem um sinergismo com o agente inalatório, diminuindo a necessidade do mesmo em pequenos animais. Já
em eqüinos, o uso de opióides não promove tal efeito. Neste caso, características individuais como espécie e raça
influenciam a CAM, além do estado nutricional e condições fisiológicas (hipotermia, hipoproteinemia, hipotensão).
A duração do procedimento, sexo e peso não têm influencia sobre essa variável. As CAMs dos principais agentes
inalatórios em cães, eqüinos e gatos estão descritas na Tabela 1.

MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS


Aproximadamente 30 anos atrás, Meyer e Overton observaram uma forte correlação entre a potência do
anestésico e sua solubilidade em óleo de oliva. Assim, imputaram que os anestésicos inalatórios atuavam de
modo inespecífico nos componentes lipídicos das células. Entretanto, estudos recentes verificaram que não é
apenas o poder lipofílico o responsável pela eficiência anestésica e, consequentemente, a potência. Como
exemplo, séries homólogas de anestésicos como os n-alcoóis e n-alcanos exibem uma característica de que a
potência aumenta conforme a adição de grupos metileno (=CH2). Todavia, a eficiência da adição sucessiva cessa
em um “ponto de corte”, em que a molécula fica demasiadamente extensa para promover o efeito anestésico.
Ademais, alguns agentes alcanos halogenados, com estruturas similares aos anestésicos inalatórios não
apresentam características anestésicas, porém, por vezes, induzem à convulsão. Assim, a eficiência dos agentes
anestésicos não pode ser imputada apenas à característica de lipossolubilidade mas, também para as
características eletrostáticas e o tamanho da molécula.

Ação dos anestésicos inalatórios nas diferentes regiões do sistema nervoso


O mecanismo de ação dos anestésicos gerais e, por conseguinte, dos agentes inalatórios ainda não está
totalmente definido. A literatura é um tanto quanto controversa na determinação de qual ou quais áreas do SNC
são afetadas pelos anestésicos inalatórios. Acredita-se que eles atuem com mais propriedade no córtex cerebral e
hipocampo, mas nada com precisão.
Os agentes inalatórios diminuem a transmissão do estímulo ascendente da medula espinhal para o
cérebro, diminuindo assim a estimulação supra-espinhal. No cérebro, os agentes inalatórios deprimem o fluxo
sangüíneo e o metabolismo de glicose e, seletivamente, várias regiões supra-espinhais. Por exemplo,
concentrações ligeiramente hipnóticas de isofluorano reduzem a ativação cerebral em várias regiões corticais
distintas, considerando que as atividades desenvolvidas pelo córtex visual, motor, e de outras regiões subcorticais
permanecem inalteradas. Avaliações por tomografia também indicam que o tálamo e a formação reticular são mais
deprimidas que outras regiões.

Ação molecular dos anestésicos inalatórios


Os anestésicos inalatórios são conhecidos por interagir com proteínas globulares, todavia com
seletividade considerável. Os canais iônicos são proteínas que regulam o fluxo de íons para a membrana
citoplasmática. Uma variedade de canais iônicos que modulam a atividade elétrica das células está ligada às
ações dos anestésicos, tanto fisiológicas como comportamentais. Alguns destes canais são sensíveis a vários
anestésicos inalatórios. Os canais iônicos que são sensíveis aos anestésicos voláteis em concentrações
clinicamente efetivas incluem os receptores nicotínicos, serotoninérgicos (tipo 3), glicinérgicos, gabaérgicos
(GABA(A)) e os receptores de glutamato, que são ativados pelo N-metil-d-aspartato (NMDA).
Um ponto definido é que a ação celular se dá em maior proporção nas sinapses, através do bloqueio das
mesmas, que na condução axônica. Isso ocorre tanto nas sinapses excitatórias quanto nas inibitórias. Nas
sinapses, os canais iônicos podem influenciar a liberação de neurotransmissores pré-sinápticos ou alterar a
excitabilidade pós-sináptica frente a esses neurotransmissores. Uma hipótese de funcionamento é a de que os
anestésicos inalatórios aumentem a atividade inibitória pós-sináptica nos receptores glicinérgicos e GABA(A), e
diminuem a atividade excitatória pré-sináptica nos receptores nicotínicos, serotoninérgicos e de glutamato (Figura
2).
Os GABA(A) são os receptores inibitórios mais abundantes do cérebro. Cada receptor é uma complexa
proteína transmembrana que abre um poro cloreto-permeável para o neurotransmissor GABA. Em concentrações
efetivas, os anestésicos gerais aumentam a sensibilidade aparente dos receptores ao GABA e prolongam o efeito
inibitório após o pulso de liberação de GABA, inibindo a excitabilidade neuronal pós-sináptica. A modulação dos
receptores GABA(A), porém, não é suficiente para desencadear todos os efeitos dos anestésicos inalatórios. Desde
modo, outros canais iônicos contribuem para a anestesia. Concentrações clínicas desses gases também
promovem a inibição de receptores de glutamato e nicotínicos, sugerindo que os canais iônicos excitatórios
medeiam um caminho alternativo na anestesia. Em neurônios motores espinhais, os anestésicos voláteis
aumentam a atividade de receptores inibitórios glicinérgicos e inibem os receptores pós-sinápticos AMPA e NMDA.

184
EFEITOS DOS ANESTÉSICOS NOS SISTEMAS ORGÂNICOS

Hemodinâmico
Todos os agentes anestésicos inalatórios promovem depressão hemodinâmica dose-dependente. Em
concentrações terapêuticas, há hipotensão arterial e diminuição do débito cardíaco, principais parâmetros
hemodinâmicos. O halotano é o agente que mais deprime esse sistema ocorrendo bradicardia, diminuição da
resistência vascular sistêmica e inotropismo negativo, culminando em hipotensão severa. Apesar da hipotensão
promovida pelo isofluorano ser semelhante ao halotano, há manutenção do débito cardíaco, uma vez que a
origem dessa queda está quase que totalmente relacionada à diminuição da resistência vascular sistêmica e não à
força de contração do miocárdio.
A freqüência cardíaca é reduzida frente ao halotano, resultante da ação sobre vários pontos, tanto nas
células marcapasso quanto no sistema de Hiss-Purkinje. Tem sido imputado ao isofluorano, tal qual o desfluorano,
situações de aumento desse parâmetro, geralmente decorrente de compensação da hipotensão. O sevofluorano
praticamente não altera a freqüência cardíaca.
O débito cardíaco decresce com o uso de qualquer agente inalatório. Entretanto, essa variável é afetada
em demasia com o uso de halotano e enfluorano. Essa diminuição é imputada à diminuição do volume sistólico,
decorrente do inotropismo negativo. Em concentrações clínicas, o isofluorano, sevofluorano e desfluorano mantêm
o débito cardíaco em patamares adequados. Há redução do fluxo sangüíneo coronariano com o uso de halotano.
A diminuição desse fluxo parece ser uma resposta à redução nas necessidades miocárdicas de O2. Apesar do
isofluorano promover redução do fluxo coronariano, geralmente há menor depressão do fluxo que com os outros
anestésicos.
Há vasodilatação cerebral em resposta ao halotano, produzindo aumento no fluxo sangüineo cerebral,
apesar da redução no débito cardíaco. O aumento na pressão intracraniana, que acompanha a dilatação da
vasculatura cerebral, limita a utilização do halotano nos pacientes com lesões cerebrais decorrentes de traumas
ou tumores. O mesmo efeito ocorre com o isofluorano, porém, em menor intensidade comparado ao halotano.
O fluxo sanguíneo renal é alterado, principalmente com o halotano. Há redução na filtração glomerular e
conseqüentemente, no volume urinário. Há também, redução no fluxo sanguíneo hepático total, promovendo uma
constrição do fígado, com diminuição da oxigenação tecidual. Essa diminuição no fluxo sangüíneo, tanto renal
quanto hepático é de 30-40% com o halotano e bem menos intensa com os outros agentes inalatórios.
Apesar de todos os efeitos depressores hemodinâmicos, obtidos em maior ou menor intensidade de
acordo com a concentração do fármaco, o principal efeito indesejável dos agentes inalatórios é a sensibilização do
miocárdio às catecolaminas, culminando em arritmias, principalmente extra-sístoles ventriculares. Esse efeito
ocorre quando há aumento das catecolaminas circulantes, decorrente de estimulação simpática, hipóxia e acidose,
ou a administração de epinefrina. A mecanismo de ação ainda não está totalmente elucidado, embora os
receptores 1 adrenérgicos sejam os principais envolvidos na gênese dessas arritmias. As arritmias ventriculares
podem ser prevenidas com o uso de fenotiazínicos na medicação pré-anestésica, bloqueando tais receptores.
Esse efeito é mais pronunciado com o uso de halotano que, associado à alta taxa de biotransformação, faz com
que esse agente rapidamente perca espaço na anestesiologia veterinária. O sevofluorano, desfluorano e
isofluorano praticamente não promovem esse efeito tendo o último, ação antiarrítmica frente ao uso de cloreto de
bário em cães.

Pulmonar
A depressão pulmonar é observada com o uso de quaisquer anestésicos inalatórios, sendo dose-
dependente. Todos os agentes promovem diminuição do volume corrente e aumento no CO2 arterial. A
hipoventilação e a hipercapnia ocorrem geralmente em uma respiração espontânea. Rapidamente há taquipnéia e
respiração superficial o que, por vezes, pode ser confundida com superficialização da anestesia. O halotano inibe
a resposta ventilatória à hipoxemia, impendindo o controle neural central da respiração. Assim, o efeito da
anestesia profunda pode ser devastador durante a ventilação espontânea com halotano, uma vez que a
hipoventilação progressiva, o impedimento da troca de CO2 e O2 e a ausência de resposta à hipercapnia, podem
levar ao agravamento do quadro de hipoxemia.
No homem, o sevofluorano produz depressão respiratória dose-dependente, ocasionando hipercapnia e
diminuição da curva de resposta ao CO2. Os efeitos respiratórios desse fármaco são equiparáveis aos do
isofluorano, sendo que ambos deprimem a função respiratória em maior intensidade que o halotano. A apnéia é
obtida com concentrações superiores à 3 CAM com o halotano. Já com o isofluorano, o índice apnéico cai para 2,5
CAM e, para o desfluorano, 2 CAM, demonstrando a maior capacidade depressora desse último. Ainda, há
broncodilatação com o uso do halotano.
Os anestésicos inalatórios diferem ainda na pungência (odor acre) e tendência em irritar as vias aéreas.
Devido a baixa pungência e pouco risco de irritar as vias aéreas, o sevofluorano é atualmente o mais indicado
para uma indução anestésica por máscara. Ao contrário, o desfluorano deve ser evitado como agente indutor uma
vez que é altamente pungente e muito irritante às vias aéreas, promovendo tosse, laringoespasmo e aumento de
secreções, fato também presente na indução por isofluorano. Durante a anestesia, não foram observados efeitos
irritantes com o uso de halotano e sevofluorano. Para o isofluorano e desfluorano, a irritação é quase desprezível
em concentrações até 1 CAM.

185
Muscular
O miorrelaxamento obtido com os agentes inalatórios é dose-dependente, sendo que o halotano
promove miorrelaxamento moderado, apesar de suficiente para a realização da maioria dos procedimentos
cirúrgicos. Entretanto, para situações que exijam miorrelaxamento total, tanto o isofluorano quanto sevofluorano e
desfluorano são mais indicados.
A hipertermia maligna, uma síndrome de origem genética, e imuno-mediada, ocorre com maior
incidência em suínos e em menor escala em humanos. Na anestesia inalatória em suínos, deve-se evitar o uso de
halotano em animais puros ou oriundos de cruzamentos com as raças Pietrain ou Landrace, as quais são mais
susceptíveis. Apesar de citada com o uso de todos os agentes inalatórios nas outras espécies, é rara mas com
incidência maior com o uso de halotano.

Biotransformação
A biotransformação dos anestésicos inalatórios atuais não promove tantos danos teciduais como ocorria
com o clorofórmio e éter. Ela se dá por via hepática, realizada pelo complexo microssomal P450 2E1. De todo o
halotano administrado ao paciente, aproximadamente 20% é biotransformado. O sevofluorano, isofluorano e
desfluorano têm maior resistência à biodegradação, com 5%, 0,2% e 0,02% respectivamente.
Entretanto, o halotano, isofluorano e desfluorano são biotransformados em compostos acetilados, como
o trifluoroacetato (TFA), o qual causa hepatotoxicidade através de uma reação imunológica envolvendo a
formação de um hapteno e uma resposta auto-imune. A incidência de lesão hepática depende da extensão de
biotransformação do fármaco. Desse modo, está mais associado ao uso do halotano e em muito menor grau, com
o isofluorano e desfluorano. Apesar de aproximadamente 5% do sevofluorano inalado ser biotransformado, esse
fármaco não está associado à lesão hepática, pois gera compostos inorgânicos, como o fluoreto e
hexafluoroisopropanol.
O halotano está relacionado a dois tipos de hepatotoxicidade. Aproximadamente 20% dos pacientes
humanos têm sintomas de hepatite discreta a moderada como náuseas, letargia, febre e aumento nas enzimas
alanina e aspartato aminotransferases. Outra situação, rara mas presente em 1:10.000 casos de anestesia com
halotano, desenvolvem hepatite aguda, com presença de necrose, caracterizada por marcante aumento nas
enzimas alanina e aspartato aminotransferases e bilirrubina, icterícia, encefalopatia hepática e, por vezes, o óbito.
Pacientes com diagnóstico clínico de hepatite por halotano contém anticorpos para imunoglobulina G
(IgG) atuando contra as proteínas hepáticas modificadas pelo TFA, CF3 e COCl, metabólitos do halotano. A
exposição crônica indireta a esses agentes, principalmente por profissionais com contato periódico
(anestesiologistas, cirurgiões, enfermeiros) é preocupante uma vez que estudos demonstraram que 10% dessa
população apresenta anticorpos para essas proteínas acetiladas, evidenciando a necessidade de sistemas de
anti-poluição eficientes no ambiente cirúrgico. Há necessidade de estudos mais detalhados sobre esse tema para
determinar qual a real periculosidade disso.
Fatores predisponentes para a hepatite por halotano seriam a prévia exposição ao agente, obesidade,
sexo feminino, curtos intervalos entre as exposições, icterícia pós-operatória e pré-disposição genética para
hepatite. Como o halotano tem maior biotransformação, a possibilidade de hepatite significativa frente a esse
agente é maior. Em humanos, tem-se uma relação de 1 caso para cada 10.000 com halotano, 1:1.000.000 para o
isofluorano e 1:10.000.000 para o desfluorano.

Nefrotoxicidade
O efeito nefrotóxico dos agentes inalatório teve sua preocupação no início da década de 40, quando o
metoxiflurano passou a ser utilizado. Esse efeito era ocasionado pela formação secundária de fluoreto, advinda da
biotransformação desse agente. Utilizando o modelo de metoxifluorano, constatou-se que uma concentração
plasmática acima de 50 µmol/L de fluoreto inorgânico resultava em nefrotoxicidade. A produção de fluoreto
inorgânico com o uso de desfluorano, halotano e isofluorano é limitada e esses agentes são improváveis como
causadores de nefrotoxicidade em pacientes saudáveis. Apesar de estudos observarem uma concentração
plasmática acima de 50 µmol/L após a administração prolongada de sevofluorano, não constatou-se diferença
entre as disfunções renais após este agente em comparação aos outros citados.
A nefrotoxicidade do composto A tem sido demonstrada em animais expostos a altas concentrações.
Estudos têm demonstrado que o perigo com o uso de sevofluorano ocorre quando administra-se mais que 2
CAM/hora, ou seja, 1 CAM por duas horas ou 2 CAM em uma hora, e o fluxo de gás inspirado seja menor que
2L/min. Isso faz com que ocorra um acúmulo do composto A no circuito, podendo estar associado à proteinúria e
glicosúria. Assim, recomenda-se a utilização de um fluxo superior a 1L/min em procedimentos prolongados, sob
anestesia com sevofluorano. A nefrotoxicidade em estudos com ratos demonstram uma concentração indesejável
acima de 290ppm/h.

Teratogenicidade
Estudos realizados nos idos de 70, concluíram que mulheres expostas a traços de gases anestésicos
tinham maior propensão a aborto espontâneo, infertilidade e anormalidades congênitas nas suas crianças.
Entretanto, estudos posteriores comprovaram lacunas na metodologia, colocando em dúvida essa afirmação.
Adicionalmente, estudos em animais demonstraram não haver correlação entre mutagenicidade,

186
carcinogenicidade, ou toxicidade orgânica frente à exposição de anestésicos. Entretanto, a teratogenicidade foi
demonstrada em animais após uma exposição prolongada durante a gestação.

DEPLEÇÃO DA CAMADA DE OZÔNIO


Compostos com cloro ou bromo, como o halotano e isofluorano, podem esgotar a camada de ozônio,
resultando em um aumento da radiação ultravioleta na Terra. Há um risco potencial mas uma limitada
preocupação com esse fato, principalmente com o uso desses anestésicos. Como o desfluorano e o sevofluorano
são desprovidos de cloro e bromo, não há preocupação para esse risco com estes agentes.
O efeito estufa também pode ser influenciado pelo óxido nitroso (NO2) utilizado como adjuvante
anestésico, além do dióxido de carbono (CO2), metano (CH4) e CFC´s (CFxClx), os quais absorvem alguma
radiação infravermelha emitida pela superfície da Terra e irradiam por sua vez alguma energia absorvida de volta
para a superfície. Talvez, em um período curto, esse fator possa ser pesar a favor de gases que não prejudiquem
o meio ambiente.

OUTROS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS MENOS IMPORTANTES

Éter
O éter foi o anestésico inalatório que por mais tempo foi utilizado na rotina hospitalar, desde a primeira
utilização, por Morton. Por mais de 100 anos foi considerado o agente inalatório mais seguro em um procedimento
anestésico. Como vantagem, era um agente inalatório que permitia rápida hipnose e recuperação, para os
padrões da época, além de ser pouco biotransformado e promover poucas alterações cardiovasculares.
Entretanto, algumas características indesejáveis, somado ao advento do halotano, fizeram com que o
uso do éter em anestesia fosse descartado. Por ser inflamável, havia a possibilidade de explosão uma vez que o
gás, mais pesado que o ar, se acumulava na sala cirúrgica e ficava alheio à qualquer fonte de faísca. Ademais,
S
devido a baixa lipossolubilidade, com CP /G 12,1, ou seja, cinco vezes maior que o halotano, verificou-se que as
mudanças de planos anestésicos não eram tão rápidas como se pensava. Apesar de ainda utilizado como
anestésico inalatório em animais de laboratório, seu uso é quase nulo devido o baixo custo do halotano e
facilidade no uso.

Enfluorano
O enfluorano (2-cloro-1,1,2,-trifluoroetil-difluorometil éter) é um isômero do isofluorano. Foi introduzido na
anestesiologia em 1966, a fim de substituir o halotano, uma vez que não sensibilizava o miocárdio às
catecolaminas e tinha uma taxa de biotransformação de 5%. Todavia, o enfluorano é bem menos potente que o
halotano, tem efeito hemodinâmico muito similar e efeito depressor pulmonar mais acentuado. Ademais, a
concentração ideal para planos mais profundos de anestesia, necessária em alguns procedimentos cirúrgicos,
promove intensa depressão comparando-se aos outros agentes inalatórios. O miorrelaxamento promovido pelo
enfluorano também não é o ideal. Por vezes, o paciente, mesmo em plano ideal de anestesia, apresenta
fasciculações ou movimentos abruptos, muito similares às convulsões. Atualmente, a utilização do enfluorano
diminuiu bruscamente, principalmente com o advento do isofluorano, ou até mesmo comparando-se ao halotano.

187
Figura 01. Estrutura química dos principais agentes halogenados.

Tabela 1. Características físico-químicas


químicas dos principais agentes antestésicos halogenados.
Características Halotano Isofluorano Sevofluorano Desfluorano Óxido Nitroso
Peso molecular 197,4 184,5 218 168 44
Ponto de ebulição (20°C) 50,2 48,5 58,5 23,5 -88,5
Pressão de Vapor (mmHg) (20°C) 240 238 160 664 38,7
Coeficiente de partição (37°C)
- Sangue/gás 2,54 1,46 0,68 0,42 0,47
- Óleo/gás 224 91 47 18,7 1,4
- Cérebro/gás 1,9 1,6 1,7 1,3 0,5
CAM (cão) 0,87 1,28 2,36 7,20 188
CAM (eqüino) 0,88 1,31 2,31 -- 205
CAM (gato) 1,03 1,61 2,58 9,79 255
Conservante Timol -- -- -- --
Estabilidade em cal sodada Instável Estável Estável Estável Estável
Estabilidade em luz UV Instável Estável Estável Estável Estável

188
Modificado de Campagna et al., 2003.

Figura 2. Locais de ação dos anestésicos inalatórios. À esquerda tem-se uma sinapse inibitória (GABAA), mediada
pelo neurotransmissor GABA e permeável por ânions. À direita, uma excitatória, mediada por acetilcolina e
permeável por cátions. Abaixo, respectivamente, têm-se as curvas dos potenciais de membrana influenciados
pelos anestésicos inalatórios, sendo maior nos neurônios inibitórios, estimulando o efeito, e menor nos
excitatórios, inibindo o mesmo.

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190
Francisco José Teixeira Neto
João Carlos Moreira
1. INTRODUÇÃO
A anestesia geral deve produzir inconsciência, analgesia, relaxamento muscular e proteção
neurovegetativa. Tendo em vista que nenhum anestésico, isoladamente, possui todas estas características,
tem-se dado ênfase ao conceito de anestesia balanceada, que envolve o uso de associações de fármacos
objetivando atingir todos os objetivos da anestesia ideal. Os anestésicos gerais intravenosos e/ou inalatórios,
além de produzirem inconsciência (hipnose), produzem relaxamento da musculatura esquelética por atuarem
no sistema nervoso central. Em pacientes veterinários, este grau de relaxamento é suficiente para a realização
da maioria dos procedimentos cirúrgicos e/ou investigativos. No entanto, em determinadas situações (Ex:
cirurgias oftalmológicas, casos selecionados de cirurgias ortopédicas, facilitação da ventilação mecânica) pode
ser necessário um maior grau de relaxamento da musculatura esquelética. Nestas ocasiões, o relaxamento da
musculatura esquelética pode ser obtido com o uso de agentes bloqueadores neuromusculares. Os
bloqueadores neuromusculares são fármacos que, por interferirem com a neurotransmissão na placa motora,
causam relaxamento da musculatura estriada. Portanto, esta categoria de fármacos se constitui num
importante componente de técnicas de anestesia balanceada.

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO E DA PLACA MOTORA


Os aspectos da anatomia e fisiologia do sistema nervoso autônomo e da placa motora são resumidos
na figura 1. Nos gânglios do sistema nervoso parassimpático (SNP), a acetilcolina liberada pelos neurônios
pré-ganglionares estimula os receptores colinérgicos nicotínicos, presentes nos neurônios pós-
ganglionares. Por sua vez, as fibras pós-ganglionares do sistema do SNP liberam acetilcolina na junção
neuro-efetora. Os efeitos parassimpatomiméticos (salivação, bradicardia, aumento da motilidade
gastrointestinal) são decorrentes da estimulação de receptores colinérgicos muscarínicos pela acetilcolina.
Nos gânglios do sistema nervoso simpático (SNS), a acetilcolina liberada pelos neurônios pré-
ganglionares também atua estimulando receptores colinérgicos nicotínicos localizados em neurônios pós-
ganglionares. Os neurônios pós-ganglionares do SNS, por outro lado, liberam norepinefrina na junção neuro-
efetora. Na medula da adrenal, liberação de acetilcolina pela fibra pré-ganglionar irá estimular as células
cromafínicas da adrenal (células análogas às fibras pós-ganglionares) a liberar epinefrina (maior proporção –
80%) e norepinefrina (menor proporção – 20 %) na circulação sistêmica. A norepinefrina, liberada pelas fibras
simpáticas pós-ganglionares, e a epinefrina, liberada pelas células cromafínicas da adrenal, produzem efeitos
simpatomiméticos (taquicardia, hipertensão, redução de secreções, inibição da motilidade gastrointestinal).
No sistema nervoso somático, o neurônio motor, cujo corpo celular se encontra no SNC (medula),
não faz sinapse com um segundo neurônio (não há presença de gânglios), inervando diretamente a célula alvo.
A região da inervação da célula muscular estriada pelo neurônio motor é denominada junção neuro-muscular
ou placa motora. A acetilcolina liberada pelo neurônio motor produz seus efeitos (contração da musculatura
estriada) por meio do estímulo de receptores colinérgicos nicotínicos.

191
Figura 1: Representação esquemática da anatomia e fisiologia do sistema nervoso autônomo e somático. O sistema
nervoso (SN) parassimpático e simpático apresentam neurônios pré e pós-ganglionares. O corpo celular dos neurônios pré-
ganglionares não é representado no esquema, estando localizado no SN central. A terminação nervosa das fibras pré-
ganglionares (representada pelos triângulos) faz sinapse com o corpo celular dos neurônios pós-ganglionares
(representado pelos círculos), formando os gânglios. A acetilcolina (Ach) é o mediador químico responsável pela
neurotransmissão tanto nos gânglios parassimpáticos como nos gânglios simpáticos e os receptores nestes gânglios são
do tipo colinérgico nicotínico (N). No SN parassimpático, o neurônio pós-ganglionar libera Ach que, ao se ligar aos
receptores colinérgicos muscarínicos (M), localizados nas células efetoras (Ex: musculatura lisa gastrointestinal, glândulas
exócrinas, nodo sinoatrial), produz efeitos parassimpatomiméticos (bradicardia, salivação, aumento da motilidade
gastrointestinal).
No SN simpático, o neurônio pré-ganglionar libera Ach que se liga a receptores nicotínicos localizados tanto nas
células cromafínicas da medula da adrenal como em neurônios pós-ganglionares. As células cromafínicas da medula da
adrenal se comportam como estruturas análogas à fibra pós-ganglionar, liberando epinefrina (Epi) e norepinefrina (Nor) na
corrente sanguínea. Neste caso, estes neurotransmissores atingem as células efetoras por via circulatória. A Nor liberada
por neurônios pós-ganglionares localizados junto às células efetoras também é responsável pelos efeitos simpatomiméticos
(redução da motilidade e de secreções gastrointestinais, estimulação cardiovascular, broncodilatação). Apesar da Nor e Epi
serem os neurotransmissores responsáveis pela maioria dos efeitos simpatomiméticos, uma exceção a esta regra são as
células sudoríparas, que são inervadas por fibras simpáticas pós-ganglionares cujo neurotransmissor é a Ach. Vasos
sanguíneos localizados na musculatura esquelética também podem apresentar dilatação em resposta à Ach liberada por
fibras simpáticas.
No sistema nervoso somático, diferentemente do SN autônomo, o neurônio motor faz sinapse diretamente com a
célula efetora (célula muscular estriada). O neurotransmissor liberado é a ACh, que resulta em contração da célula
muscular estriada ao se ligar a receptores colinérgicos nicotínicos (N).

O estímulo através do nervo motor (despolazização) causa a fusão das vesículas contendo acetilcolina
com a membrana pré-juncional, liberando-a na fenda sináptica. Esta fusão é um mecanismo dependente do
influxo de cálcio no neurônio. Na fenda sináptica a acetilcolina pode ser hidrolisada pela acetilcolinesterase ou
interagir com receptores colinérgicos nicotínicos, presentes na membrana pós-juncional. A acetilcolina na fenda
sináptica é rapidamente hidrolisada pela acetilcolinesterase em colina e acetato. O metabolismo ocorre
rapidamente, de forma que apenas uma molécula de acetilcolinesterase, é capaz de hidrolisar centenas de
moléculas de acetilcolina, impedindo o acúmulo de acetilcolina na fenda sináptica.
A estimulação de receptores colinérgicos nicotínicos pós-juncionais, situados na membrana das células
musculares estriadas, promove despolarização celular com conseqüente contração muscular. O potencial de
ação é um evento que ocorre como conseqüência da alteração da permabilidade da célula estriada, o que
+ +
resulta em influxo de Na e efluxo de K . Este evento (despolarização) é transmitido para o retículo
++ ++
sarcoplasmático com consequente liberação de Ca para o citoplasma da célula estriada. A liberação de Ca
pelo retículo sarcoplasmático, na presença de ATP, é o evento intracelular que desencadeia interação dos
filamentos de troponina, actina e miosina, resultando assim na contração da musculatura estriada (Figura 2).

192
Figura 2: Representação esquemática de uma terminação nervosa de musculatura esquelética e dos eventos associados à
contração muscular. A – A despolarização do neurônio motor cauda a fusão das vesículas contendo acetilcolina (Ach) com
a membrana pré-juncional, em evento dependente do influxo de cálcio. Quando a célula muscular estriada se encontra em
estado relaxado, os receptores nicotínicos (N) não se encontram ocupados. B – A Ach liberada na fenda sináptica irá se
ligar os receptores nicotínicos, causando despolarização da célula musculatura estriada (notar inversão de polaridade da
membrana celular). A despolarização, ao se transmitir ao retículo sarcoplasmático (RS), resulta na liberação do Ca++
acumulado no interior deste. O Ca++ ao se ligar à troponina, desencadeia a interdigitação das miofilamentos (contração
muscular)

3. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES:
Os bloqueadores neuromusculares competem com a acetilcolina pelo seu sítio de ligação nas células
musculares estriadas (receptores colinérgicos nicotínicos), promovendo relaxamento muscular. Devido ao fato
de serem moléculas polarizadas, os bloqueadores neuromusculares não são capazes de ultrapassar as
barreiras hemato-encefálica e placentária. Portanto os bloqueadores neuromusculares apresentam ação
periférica exclusiva (relaxamento muscular devido à sua ação na junção neuromuscular), sendo desprovidos de
feitos centrais (SNC) e no feto. Pelo fato de não promoverem inconsciência, analgesia ou anestesia, não
podem ser utilizados como fármacos únicos para quaisquer procedimentos cirúrgicos.
Devido ao fato do animal bloqueado apresentar globo centralizado, respostas motoras reflexas (ex:
reflexo palpebral, interdigital, laringotraqueal) abolidas ou diminuídas, além de paralisia da musculatura
respiratória, torna-se impossível a avaliação clínica do plano anestésico com base em reflexos motores e
respiração. Portanto, em animais bloqueados, é essencial a monitoração constante da freqüência cardíaca e da
pressão arterial para se avaliar a profundidade anestésica. Caso haja hipertensão e taquicardia, pode se tratar
de sinal sugestivo de plano superficial de anestesia e/ou analgesia insuficiente. Por outro lado, em caso de
hipotensão, pode se tratar de caso de plano anestésico excessivamente profundo.
Os bloqueadores neuromusculares são classificados, de acordo com o mecanismo do bloqueio
instalado, em bloqueadores despolarizantes e não despolarizantes ou competitivos.

4. MECANISMO DE AÇÃO
Bloqueadores despolarizantes - O protótipo dos agentes despolarizantes é a succinilcolina. Os agentes
despolarizantes são moléculas menores, polares e lipofóbicas. Atualmente, são pouco utilizados em medicina
veterinária. Os agentes despolarizantes mimetizam a ação da acetilcolina, promovendo despolarização
sustentada. A hidrólise dos bloqueadores despolarizantes é mais lenta do que a acetilcolina e com isso, atuam por
mais tempo no sítio de ação.
O bloqueio dos agentes despolarizantes compreende duas fases:
Fase 1 – Ocorre despolarização contínua pela abertura dos canais de Na+, o que leva levando a
fasciculação (contração) muscular transitória devido à liberação de Ca++ do retículo sarcoplasmático.
Fase 2 – Ocorre o fechamento dos canais de Na+ e insensibilização da membrana pós-juncional que,
no entanto, permanece no estado despolarizado. Nesta fase, apesar da persistência da despolarização, ocorre
paralisia flácida da musculatura esquelética, que ocorre devido ao retorno do Ca++ para o interior do retículo
sarcoplasmático.
Os agentes despolarizantes não possuem um antagonista específico. Quando forem utilizados, a
ventilação controlada é necessária até que o bloqueador presente na fenda sináptica seja metabolizado.
193
Devido ao espasmo muscular inicial causado por estes fármacos, seu uso é contra-indicado
contra em animais com
glaucoma e/ou úlceras de córnea, uma vez que a contração da musculatura extra-orbitária
extra pode aumentar a
pressão intraocular.

Bloqueadores não despolarizantes ou competitivos – Os bloqueadores neuromusculares não


despolarizantes,, competem com a acetilcolina pelos receptores colinérgicos nicotínicos pós-juncionais

localizados nas células musculares estriadas. A acetilcolina é deslocada dos receptores colinérgicos nicotínicos
pelos bloqueadores neuromusculares competitivos, disponibilizando-a
disponibilizando a à hidrólise pela acetilcolinesterase. Os
agentes competitivos permanecem no sítio receptor de forma quiescente sem exercer função, sem alterar o
potencial de membrana. A interrupção completa da transmissão do impulso se dá quando 90 a 95% do
bloqueador, está ligado aos receptores. A ligação dos bloqueadores competitivos
competiti com os receptores
colinérgicos nicotínicos, impede a despolarização das células musculares estriadas por diminuir a
permeabilidade da membrana da célula efetora ao Na+. Com a manutenção do potencial de membrana em
repo