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EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RESPIRATORIA

Estudio de los movimientos respiratorios

Debemos considerar cinco aspectos fundamentales:

• Tipo respiratorio.

• Frecuencia

• La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.

• Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un minuto completo.

• Ritmo y profundidad

• Patrones ventilatorios.

• Amplitud o expansión torácica.


Palpación: Una disminución de la expansibilidad torácica en un hemitórax, puede indicar
enfermedad pulmonar o pleural.

Frémito o vibraciones vocales:

• Las vibraciones vocales se originan en las cuerdas vocales durante la fonación y se


trasmiten por la columna de aire del árbol traqueobronquial hasta el pulmón.

• Las vibraciones forzadas del pulmón se trasmiten a la pleura y pared del tórax, donde
las palpamos.

• Realice la exploración en los tres planos, de arriba abajo en un hemitórax, después en


el otro y, por último, la palpación comparativa.

• Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que diga “treinta y tres “.

Percusión pulmonar:

• Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano posterior y
siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las
vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios
intercostales.

• Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percute ninguna estructura


ósea.
AUSCULTACIÓN:

• El lugar donde se va a realizar la auscultación debe tener idealmente una serie de


atributos: privacidad, ambiente tranquilo, silencioso, con temperatura agradable, a
salvo de cambios bruscos de esta última y de ruidos exteriores.

• La auscultación del aparato respiratorio puede hacerse con el sujeto sentado, de pie, o
acostado cuando se trata de un enfermo encamado, pero los objetivos se logran de
forma óptima con la persona sentada.

• Debe hacerse sin interposición de ropa. Es un error auscultar por encima de la ropa, ya
que se pueden originar ruidos accesorios que pueden confundirse con ruidos
respiratorios anormales.

Modificaciones edad y sexo:

• En los niños el murmullo vesicular es intenso y agudo.

• En los ancianos se alarga la espiración, a la cual se le da el nombre de respiración


enfisematosa.

• En la mujer la respiración es menos intensa y el murmullo vesicular se escucha más


intenso y agudo en la porción superior del tórax debido al tipo de respiración costal
superior propia de su sexo.
Descripción de los Pulmones

Pulmones: Ventilados, murmullo vesicular adecuado, resonantes a la percusión, no


ruidos adventicios.
Neumonía y Efusión pleural: Hipoventilados, MV ausente basal izquierdo, matidez a la
percusión y crepitantes en 1/3 medio derecho.

Evaluación radiológica del tórax

A diferencia de otros estudios de radiología, la Rx de tórax no se ha reemplazado por


otras modalidades de imágenes en el abordaje inicial del Px sintomático respiratorio y
continúa siendo, hoy, el pilar del Dx y guía de estudio de estos Px, constituyéndose en
un estudio de bajo costo y de fácil acceso.

Una Rx adecuadamente inspirada muestra 6-7 arcos costales anteriores o de 9-10


arcos costales posteriores.
Signo de la Silueta
• El examen fluoroscópico del tórax es un complemento muy útil a las radiografías del
tórax, pues permite definir más exactamente las características de las lesiones en
estudio, su localización precisa y es guía para la toma de muestras, bien sea a través de
agujas percutáneas o de aparatos endoscópicos.
Un mismo patrón puede verse en diferentes enfermedades.

Otras Imágenes Dx en Tórax:

 RM limitada para la evaluación del tórax debido a la escasa resolución de los


pulmones.

 Sin embargo, clara ventaja sobre la TAC en mediastino y pared torácica.


ESPIROMETRÍA

Es la técnica que mide los flujos y volúmenes respiratorios que puede mover una persona
desde una inspiración máxima hasta una espiración completa.

Útil para el diagnóstico y seguimiento de patologías respiratorias.

VALORES ESPIROMÉTRICOS
Volumen Tidal o Corriente: Corresponde al aire que se mueve en cada respiración. Aprox.
500 ml

Volumen de Reserva Inspiratoria: Corresponde al máximo volumen inspirado a partir del


volumen corriente. Aprox. 3100 ml

Volumen de Reserva Espiratoria: Máximo volumen espiratorio a partir del volumen


corriente. Aprox. 1200 ml

Volumen Residual: Es el volumen de aire que queda tras una espiración máxima. 1200 ml

Volúmenes respiratorios

Valores espirométricos

Capacidad Inspiratoria: Es la suma de VT + VRI.

3600 ml

Capacidad Vital: Es el volumen total que movilizan los pulmones. La suma de VRI, VRE, VT.
4800 ml

Capacidad Residual Funcional: Es el volumen de aire que permanece en el pulmón en


reposo espiratorio.

Capacidad Pulmonar Total: Es la suma de la capacidad vital y el volumen residual. 6L


Maniobra de Espirometría

MANIOBRA DE ESPIROMETRÍA

El examen se realiza instruyendo al paciente que inspire y espire, en forma completa y


sostenida dentro de un instrumento que registra en forma simultánea los cambios de flujo
y de volumen.

ANTES DE REALIZAR LA MANIOBRA

 Posición: La máxima expansión torácica se obtiene de pie, aunque puede


realizarse con el px sentado.
 Aflojar la ropa demasiado ajustada.
 Pinza nasal colocada, para evitar escapes de aire.
 Siempre con boquilla desechable. Idealmente debería colocarse también un
filtro de partículas entre la boquilla y el circuito.
 Se realizarán un mínimo de 3 maniobras y un máximo de 8.
CRITERIOS DE ACEPTABILIDAD /ATS

 Buen inicio y buena finalización de maniobra.


 Duración mínima: 6 segs. Óptimo: 10 segs.
 Curva suave continua.
 Mínimo de 3 maniobras aceptables.

Características de la maniobra

⌘ Sin artefactos, sin muescas.

⌘ Curva cóncava.

LIMITACIONES AL REALIZAR LA MANIOBRA

⌘ EDAD,
⌘ PATOLOGIA MENTAL,
⌘ TRAQUECTOMIA,
⌘ PARALISIS FACIAL Y LESIONES,
⌘ NAUSEAS,
⌘ FALTA DE COLORACION.

CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC):

Es el máximo volumen de aire espirado, con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una
inspiración máxima.

Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor
predicho.

VOLUMEN ESPIRADO FORZADO EN EL PRIMER SEGUNDO (FEV1):

Es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiración forzada.

Se considera normal si es mayor o igual al 80% de su valor predicho.


INDICE DE TIFFENAU O RELACIÓN FEV1/FVC:

Expresada como porcentaje, indica la proporción de la FVC que se expulsa durante el primer
segundo de la maniobra de espiración forzada.

Es el parámetro más importante para valorar si existe obstrucción, y en condiciones normales


ha de ser ≥ 70%.

OTROS PARÁMETROS ESPIROMÉTRICOS

FEF 25-75%: Se mide durante la mitad central de la FVC. Mide de forma indirecta las vías aéreas
pequeñas.

Volumen Ventilatorio Máximo (MVV): Es la cantidad máxima de aire que puede exhalar una
persona mientras respira del modo más rápido y profundo posible, bajo dirección vigorosa.

ORDEN DE LECTURA

Leer la relación FEV1/FVC

El FEV1 útil para clasificar la obstrucción y es el valor más importante para ver la evolución de
una enfermedad respiratoria.

La FVC para ver si hay restricción.

TRASTORNO OBSTRUCTIVO:

Indica reducción del flujo de las vías aéreas.

Grados de severidad Obstrucción


FEV1

Leve: ≥70

Moderado: 60-69

Moderadamente Severo: 50-59

Severo: 35-49

Muy Severo: ≤34


Grados de severidad Restricción
FVC

Leve: ≥70

Moderado: 60-69

Moderadamente Severo: 50-59

Severo: 35-49

Muy Severo: ≤34

CAUSAS DE TRASTORNOS RESTRICTIVOS

Enfermedades del parénquima pulmonar:

Enfermedades granulomatosas:

Fibrosis asociadas a colagenopatías

Neumoconiosis

Congestión pulmonar
CAUSAS DE TRASTORNOS RESTRICTIVOS

Anormalidades del espacio pleural:

• Derrames pleurales

• Hemotórax

• Empiema

• Neumotórax

• Mesotelioma
CAUSAS DE TRASTORNOS RESTRICTIVOS

Alteraciones de la expansión de la pared torácica:

• Fibrosis pleural

• Cifoescoliosis

• Espondilitis anquilosante.

• Compromiso muscular severo: Secuelas de polio, Miastenia gravis.

Pérdida de pulmón funcionante:

• Neumonectomía

• Atelectasia

TRASTORNOS MIXTOS

La Espirometría sola no permite identificar las alteraciones restrictivas cuando un px


tiene combinación de alteraciones obstructivas y restrictivas; en estos casos la TLC es
necesaria para identificar y cuantificar el grado de restricción.

INDICACIONES DE ESPIROMETRIA

o Evaluación síntomas respiratorios.


o Diagnóstico y control de EPOC, ASMA
o Fumadores 40 años
o Valoración riesgo preoperatorio
o Vigilancia epidemiológica
o Medir impacto de la enfermedad en la función pulmonar
o Identificación de pacientes con riesgo de padecer enfermedades
respiratorias
o Valorar el pronóstico (trasplante pulmonar)

CONTRAINDICACIONES

Absolutas:

• Neumotórax

• Angina inestable

• Desprendimiento de retina

• Hemoptisis activa o reciente

Relativas:

• Aneurisma

• Cirugía reciente Ocular, Abdominal o Torácica

• Incapacidad Física o Psíquica.

• Aneurismas, IAM

• Infección Respiratoria o TB activa.

COMPLICACIONES

Neumotórax
Aumento de la presión intracraneal
Síncope
Dolor torácico
Tos paroxística
Broncoespasmo
↓ SO2 por suspensión del O2

Equilibrio Ácido-Base
El metabolismo corporal total produce cerca de 1 meq./L Kg/día de ácido no
volátil (H+), junto con ácido volátil (CO2). Sin embargo el PH se mantiene
relativamente constante, cerca de 7.40
Reguladores del equilibrio
Las sustancias que evitan cambios extremos en la concentración de
hidrogeniones en una solución es un regulador o buffer.

Equilibrio Ácido-Base
La homeostasis ácido-base es fundamental para el adecuado funcionamiento
celular.
Componentes principales
• 1. Soluciones tampón fisiológicas. Proteínas y bicarbonato en el líquido
celular.
• 2. Ventilación alveolar y los cambios en la concentración de dióxido de
carbono.
• 3. Regulación renal de la excreción de H+ y reabsorción y regeneración
de HCO3
Diagnóstico de Trastornos Ácido-Base:
Historia Clínica y Examen Físico.
Laboratorios:
• Gases Sanguíneos Arteriales (ABG´S).
• Electrolitos Séricos
• Anion GAP
Indicaciones de gasometría arterial:
1. Evaluar en forma global el estado ventilatorio.
2. Evaluar la respuesta al tratamiento médico, falla respiratoria, ventilación
mecánica.
3. Evaluar la severidad y el avance de la enfermedad

HIPOXEMIA

Saturación de O2 (SO2) :

Medición del porcentaje de saturación de la Hb por oxígeno.

No mide el O2 disuelto en sangre (PaO2).

Aunque en condiciones normales existe una relación estable entre PO2 y SO2, esto varía
muy frecuentemente.
Trastornos ácido básicos principales.
Trastornos Mixtos.
Un paciente con acidosis respiratoria crónica con:
• PCO2 60 mmHg debe tener HCO3 en 31 meq/L
• HCO3 = 24 meq/L → acidosis metabólica.

• HCO3 = 45 meq/L → alcalosis metabólica.

Acidosis Respiratoria Aguda

CAUSAS

• 1. Obstrucción Vías Aéreas

• 2. Enfermedades Musculares y Deformidades del tórax.

• 3. Alteraciones SNC

• 4. Alteraciones SNP

Función ventilatoria e intercambio gaseoso

La vida depende del Oxígeno.

Respiración es el proceso de entrada de oxígeno al cuerpo de un ser vivo y la


salida de dióxido de carbono.

Función ventilatoria e intercambio gaseoso

• Ventilación: Paso de gases del medio ambiente a los alveolos y de estos al medio
ambiente.

• Por Difusión pasan los gases de los alveolos a la sangre de los capilares pulmonares y
de esta a los alveolos.

• Perfusión: Es una medida del volumen de sangre que fluye a través de los capilares en
un tejido.
Flujo circulatorio pulmonar.

Elasticidad pulmonar

• Elasticidad: Es la propiedad que tienen todos los cuerpos de volver a su forma inicial
después de haber sido deformados por una fuente externa.

• Compliance: Es grado de distensibilidad o elasticidad pulmonar.


Alteraciones relativas de la ventilación (V) y Perfusión pulmonar (Q)

Existe una relación casi igual a la unidad entre las regiones pulmonares que intercambian
los gases (O2 y CO2) con respecto a la ventilación y a la perfusión; cuando esta relación se
altera, tendremos aéreas que no son ventiladas adecuadamente en relación con la
perfusión o perfusión comprometida con ventilación relativamente conservada.

TEP, Asma, EPOC.

Hipoventilación alveolar

Mecánica de la respiración. Control Nervioso

Centro Respiratorio Pontino (Neumotáxico): En el núcleo parabraquial del puente.


Tiene a su cargo el control fino más importante del patrón respiratorio.

Centro Apnéustico: Porción media del puente. Su estimulación prolonga la actividad


neuronal de inspiración y suprime el impulso por respirar.