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VALORACION DE ENFERMERIA:

ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA


DOCENTE: Lic. Vilma Villacis V. MSC.

OBJETIVO CONDUCTUAL

OBTENER INFORMACION DEL PACIENTE


HOSPITALIZADO EN RELACIÓN A LOS
ASPECTOS FISICO, MENTAL, EMOCIONAL,
INDIVIDUAL Y FAMILIAR
ANAMNESIS
• La anamnesis tiene por
objeto determinar el
estado de salud o
enfermedad del paciente
y suele obtenerse a través
de la entrevista planeada.
• Cabe definir la
ENTREVISTA como un
diálogo entre el paciente
y la enfermera de carácter
personal
ANAMNESIS
I.- DATOS BASICOS GENERALES DEL B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN
PACIENTE GENERAL
A.- DATOS DE IDENTIFICACION: Diagnostico
médico_________________
• Nombre___________________
edad________ sexo_______ Antecedentes patológicos
• Estado civil____________ familiares:
ocupación____________________ Padre (vive, enfermedad, causa de
• Instrucción_____________________ muerte)________
__ Madre (vive, enfermedad, causa de
• Aspecto a la primera vista: muerte)_______
• Físico__________________ Hermanos (vive, enfermedad, causa
Emocional__________________ de muerte)____
• Estado financiero en relación a la
asistencia________________
ANAMNESIS
C.-Prácticas de salud recreativa, D.-Profesionales de salud utilizados:
religiosa, nutricional Médico de
familia__________________________
• Consumo de tabaco y
Especialista____________________________
cantidad________________
Que tratamiento recibe___________________
• Alcohol y Con que frecuencia______________________
cantidad___________________ E.-Alergias por
______
Alimentos______________________________
• Ejercicios, tipo y Drogas________________________________
frecuencia__________________ Otras_________________________________
• Actividades F.- Medicaciones:
recreativas_________________ Nombres______________________________
____ Dosis_________________________________
• Nutrición, calidad, hábitos Propósito______________________________
especiales___________ Frecuencia_____________________________
Creencia religiosas: impacto sobre
salud__________________________
ANAMNESIS
A.-Motivo de consulta o
problema principal: es aquel
2.- DATOS BASICOS que obligó al paciente buscar
atención médica. Hay que
ESPECIFICOS DE preguntar al paciente o al
SALUD- familiar porque recurrió al
hospital y señalar su respuesta
ENFERMEDAD como problema principal.
VALORACIÓN Ejemplo: dolor en la región
inguinal derecha acompañada
PSICOSOCIAL de temperatura 39ªC, náusea,
vómito amarillento con
contenido alimenticio, y
diarrea moderada de mal olor.
ANAMNESIS
B.-Historia de la enfermedad actual: C.-Antecedentes patológicos
hay que detallar síntomas personales:
específicos como: dolor, fiebre, registrar y obtener datos
cefalalgia, cambios en la cronológicos de todas las
defecación, micción, secreción enfermedades importantes,
por algún orificio, sitios del dolor. lesiones y operaciones que
También deben incluir factores haya sufrido, incluidos las
que hayan participado los fechas, duración,
cambios en el curso de la complicaciones y hechos
enfermedad, las intervenciones relacionados con la
médicas, fechas de hospitalización. Registrar
hospitalización y los métodos enfermedades de la infancia:
quirúrgicos. viruela, sarampión,
parotiditis.
LA VALORACIÓN FÍSICA:
El examen físico se Técnicas utilizadas:
realiza en dirección
céfalo-caudal,
considerando en • Inspección
diferentes regiones • Palpación
los sistemas y
• Auscultación
vísceras que deben
ser evaluadas. • Percusión
VALORACION FISICA

Aspecto general:
• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________
Constantes vitales:
• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________
• Presión arterial______________
Estado mental:
• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________
• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________
• Mareado__________
VALORACION FISICA
Exploración de cabeza y cuello:
OJOS:
• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________
• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________
• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________
• Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______

PUPILAS:
• Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________
• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________
• Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de
los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___
• _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________
• Ceguera________________
VALORACION FISICA
OIDOS:
• Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______
• Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________
• Ausencia de uno de ellos_________________

CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
• Tamaño y forma:
• Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________
• Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________
• Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________

CARA:
• Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
• Larga______ Acné, barros_______ Paños________
VALORACION FISICA
EXPLORACIÓN DEL CUELLO
• Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________
Venas del cuello dilatado____________

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:
• Nivel de conciencia________________ Memoria______________
• Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________
• Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
• Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
• Tendinosos____________ Babinsky_________________

VALORACION FISICA
Valoración músculo-esquelética
• EXTREMIDADES:
• Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________
• Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
• Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________
• Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
• Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
• Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________
• ARTICULACIONES:
• Simetría______________ Movilidad activa__________________
• Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
• Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitación___________ Sensibilidad__________
VALORACION FISICA
MUSCULOS:
• Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________
• Calambres_________________ Contracturas________________
• Espasmos_________________ Tono______________________
• Rigidez___________________________

ESPALDA:
• Edema de sacro__________________ Dolor_________________
• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con
convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con
prominencia anterior)________________

VALORACION FISICA
Valoración tegumentaria:
• Color_________ pigmentación____________ Sudación_________
• Lesiones____________________ sequedad_________________
• Erupciones e irritaciones________________________________
• Vascularización_______________ Contusiones_______________
• Equimosis________________ manchas_____________________
• Temperatura_________________ hemorragia________________
• Masas_____________ Petequias____________ textura_______
• Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
• Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
• Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________
• Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
VALORACION FISICA
Valoración respiratoria:
• NARIZ:
• Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________
• Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
• Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
• Dolor nasal__________ Edema_________

• TORAX:
• Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________
• Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______
• Deformidades__________________

• TRAQUEA:
• Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_______
VALORACION FISICA
PATRONES RESPIRATORIOS:
• Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________
• Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________
• Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______
• Sonidos(específicos, tipo y características)___________________
• __________________________________________________
• Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:
• Patrones cardiacos:
• Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
• Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
• Marcapasos__________________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
• Olor____________ Garganta____________ caries___________
• Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________
• Prótesis dentaria________________ Infección_______________
• Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
• Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
• Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________
• Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________
• Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________
VALORACION FISICA
ABDOMEN:
• Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________
• Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
• Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
• Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________
Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________
• Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________
• Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______
RECTO:
• Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________
• Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
• Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________

VALORACION FISICA
Valoración renal:
PATRONES URINARIOS:
• Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______
• Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______
• Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______
• Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______
• Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla
vesical)___

ORIFICIO URETRAL:
• Secreciones________ Infección________ Inflamación_________
Dolor_________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
• Labios mayores____________ labios menores________________
• Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______
• Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
• Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugías_____
MAMAS:
• Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______
• Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
• Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______
PEZONES:
• Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________
• Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________
AXILAS:
• Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de
tamaño___________ Sensibilidad________________
VALORACION FISICA
Valoración del sistema reproductor masculino:
PENE:
• Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______
• Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____

ESCROTO:
• Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________
• Inflamación___________ Sensibilidad_________

TESTICULOS:
• Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______
• Inflamación____________
VALORACION FISICA
Finalizada la valoración, la
enfermera ayudará al paciente
a vestirse; si se trata de un
paciente encamado será
colocado en una posición
cómoda; arreglar la cama; si es
ambulatorio, será suficiente la
información que en cualquiera
de los casos se proporcionará
en referencia a:

• Necesidad de exámenes
complementarios y de
laboratorios.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL

PIEL: • Lesiones (exantemas),


eritemas, equimosis, rasguños,
• Lisa, llena sin manchas hematomas, escaras,
• En el anciano suele ampollas.
estar arrugada y seca • Heridas quirúrgicas y no
quirúrgicas
• Picaduras de insectos
• Pálido, cianosis, hinchazones y
edemas, cicatrices, ictérico,
diaforético, deshidratado,
caliente, rubor, prurito,
petequias.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
CABELLO Y BELLO: • Cambio en la contextura
• Muestra distribución normal
normal según la edad de • Pelo opaco
la persona. • Alopecia (caída repentina
• Es brilloso y su contextura del pelo)
va de fino a grueso. • Lesiones del cuero
cabelludo
• Presencia de liendres,
piojos, seborrea, calvicie
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
• Uña en palillo de
UÑAS Y PIES: tambor
• Lisas, redondas de • Uñas hendidas y
manos y pies quebradizas
• Convexas o cóncavas
• Uñas enterradas
• Uñero, cianosis, hongos,
pie de atleta, micosis,
callosidades.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
CABEZA Y CUELLO: • Tamaño de la cabeza:
• La cabeza redonda y macrocefalia,
guarda relación con la microcefalia.
cara y el cuerpo. • No guarda relación con la
• No se aprecia nódulos en cara y el cuerpo. Ganglios
el cuello, tumores e linfáticos inflamados,
hinchazón. edematizados. Presencia
de nódulos. Dolor a la
palpación. Se observa
bocio.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
OJOS: Opacidad de los ojos. Inflamados
• Ojos brillantes. Membranas de la mucosa. Lagrimación
los párpados rosados y excesiva (epifora). Secreción o
húmedos. Hay buena reacción pus en los ojos. Disminución
a la luz. Capacidad visual de la agudeza visual.
adecuada Anormalidad de la retina.
Ceguera total o parcial.
Irritación de la conjuntiva.
Conjuntiva ictérica, pálida.
Cataratas. Tirigios. Hemorragia
conjuntival. No reactiva a la luz
las pupilas. Estrabismos.
Pérdida de un ojo. Usa lentes
de contacto. Midriasis.
Isocóricas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
OIDOS: Inflamación de la
• Buena capacidad audición. Sordera.
auditiva y membrana Rotura de la membrana
del tímpano intacta del tímpano. Secreción
e inflamación de la
membrana del tímpano.
Tapón de cerumen.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
ANORMAL ANORMAL
Palidez e inflamación de las
BOCA Y FARINGE: mucosas y labios secos,
• Membrana y mucosa agrietados, cianóticos y
húmedas de color rosado. pálidos. Presencia de
Labios húmedos y llenos. lesiones en los labios.
Dientes colocados en forma Enfermedad de los dientes y
regular. Sin trastorno o encías. Incompleta la
presencia de prótesis con dentadura. Prótesis. Lengua
buen ajustes. Voz normal y lisa. Agrandamiento de
lengua con superficie amígdalas. Irritación de
rugosa. boca y garganta. Ronquera.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
TORAX Y VIAS RESPIRATORIAS Contorno anormal de la caja
• Simetría de la caja torácica. torácica. Ruidos respiratorios
Ruidos respiratorios nítidos. demasiados intensos y
Ausencia de secreción de los ruidosos. Taquipnea,
pezones. Respiración normal bradipnea. Sivilancia.
18 por minutos. Estertores. Disnea. Dolor
torácico. Hemoptisis. Tos con
producción de esputo. Tos
seca y húmeda. Masas en la
mama. Galactorrea. Asimetría
de las mamas. Intervención
quirúrgica de las mamas.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
APARATO Latidos irregulares. Soplos
CARDIOVASCULAR cardiacos. Vasos
• Latidos rítmicos y sanguíneos duros y
perfectamente nítidos. tortuosos. Venas
Vasos sanguíneos varicosas. Pulso periférico
elásticos y regulares. débil. Hipertensión.
Pulso periférico palpable. Hipotensión. Taquicardia.
Presión arterial Taquipnea. Ulceras en
120/80mmHg. Pulso 80 x piernas, pies y manos.
minuto. Cianosis. Edemas de
manos y pies.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
ABDOMEN Y DORSO Masas o líquidos en
• Pueden palparse con abdomen. Cicatrices por
facilidad muchos órganos alguna intervención
abdominales. En la piel quirúrgica o lesión.
aparecen grietas Agrandamientos de
subcutáneas en especial órganos. Hernias que es
en mujeres que han la protrusión de un
procreado. Abdomen órgano o parte del mismo
blando. Presencia de a través de la pared de
ruidos peristálticos. una cavidad que
normalmente contiene.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
GENITALES, ANO Y RECTO Presencia de secreción del
• Distribución normal del pene o vagina. Lesiones
vello púbico. En el varón en el pene o en la mucosa
no circuncidado la piel del vaginal. Agrandamiento
prepucio puede retraerse. de la próstata que está
Mucosa vaginal húmeda y blanda o dura. Hinchazón
de color rosa. Próstata del escroto. Hemorroides.
blanda y desplazable Pólipos, grietas o masas
en ano y recto.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
SISTEMA MUSCULO Dolor al mover parte del
ESUQELETICO: cuerpo y reumas.
• Movilidad articular Debilidad muscular y
adecuada e indolora. falta de control y de
Buena coordinación y coordinación. Postura
control de los músculos. inadecuada.
Simetría en el
desarrollo de músculos
y huesos. Buena
postura
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
SISTEMA NERVIOSO: Ausencia de reflejos o
• Reflejos normales. intensificación de los
Sentido del tacto: mismos. Intensificación
calórico, frío, presión, notable con
resistencia. Buen olfato. disminución de los
Gusto normal. sentidos.
EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS
NORMALES Y ANORMALES
NORMAL ANORMAL
ESTADO MENTAL: Individuo deprimido y de mal
• La persona expresa humor. Ansiedad y
sentimientos de contento y preocupación anormal y
satisfacción con la vida y datos irracionales.
muestra la forma de superar Desorientación. Mala
los problemas diarios. Sus
procesos mentales e ideas son memoria inmediata y a
coherentes. Está orientado en largo plazo. Descuido y
tiempo y en espacio. La desaseo personales. Sujeto
memoria inmediata y tardía es inconsciente.
precisa, y su aspecto y
limpieza personales son
convincentes.