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LA MAIN

ANATOMIE FONCTIONNELLE

S.Carmès
Centre de la main
Clinique des Eaux Claires
ZAC Moudong Sud - Baie Mahault
Guadeloupe
Plan de l’exposé

i on n e ll e d e la
a t o m i e fo n c t
An
main
qu e l e t t e o s s eux
1- S
e l e t t e fib r e ux
2- Squ
t e m e n t c u t a né
3- Revê
Anatomie fonctionnelle de la main

a t om ie a u s e n s la rge
C’est l’an r e la fon ction
qui v a p e r m e t t
L’étude de tout ce

La description «d’appareils» vecteurs de fonctions

C’est l’étude de la morphologie


globale, celle
qui permet les mouvements ph
ysiologiques

Au centre de l’étude:
la fonction
Mais également ... l’absence de
fonction !
1 - Le squelette osseux
Une architecture riche et complexe

Une forme globale singulière


De multiples longueurs des différents segments
Des orientations variées
1ère particularité:
n e p a r t i e fixe e t u n e
U
partie mobile

ô l e fo n d a m e n ta l d ans
R
in
la fonction de la ma

5
Le squelette osseux « fixe »

s d e l ’a v a n t - b r as
* Les deux o c arpe
t a l e d e s o s d u
* La rangée dis
3 m é t a c ar p iens
* Les 2 et èm es

Sur cette zone fixe


Insertion de tous les
tendons du poignet

Sauf ECU +/- FCU


Autre particularité anatomique du squelette
osseux:
La double concavité
A la fois longitudinale et transversale
La main est constituée d’arches

tr an sv er sa le s : ca rp ienn e et métacarpienne
•2 arches
lo ng it ud in al , qu i se décompose en 5 arches
•1 ax e
ur ch acun des doigts
d’or ie nt at ion di ff ér en te po
Double concavité
Creusement de la main
Préhension

Axe oblique de
la main de
l’homme

de la main
Axe transverse 8
de singe
Différences structurelles entre la main de
l’homme et celle du singe

Chez l’homme

• Doigts «plus courts», en extension et


possèdent des ongles

• Le pouce est «plus long», totalement


opposable, plus large, plus musclé,
plus mobile

9
A la paume:

• Eminences thenar et hypothenar plus épaisses

• Métacarpiens (surtout 4 et 5) et paume sont plus courts

• Solidité du carpe plutôt vers le bord radial de la main




- 2-3ème métacarpien et non plus 3-4ème utilisé pour le
« knuckle-walking » - apparition d’une tubérosité sur M3

- Unité fixe de la main sur laquelle s’attachent tous les
muscles moteurs du poignet

• Obliquité des prises en flexion des doigts


Doigts longs
Juvenile gorilla Olduvai hominid Modern man

• Perte de l’arrondi des doigts qui


permet de s’accrocher aux
branches

• La dernière phalange est large,


rembourrée, très sensible ce qui
permet de saisir et de «sentir»

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Pouce
• Pouce plus long

• Plus musclé, apparition de du FPL (le plus puissant des


muscles du pouce), du FPB et du 1er interosseux
palmaire qui permet de maintenir la pulpe au contact
des objets

• Opposable (trapézo-metacarpienne) qui permet à la


pulpe du pouce d’être en contact avec les doigts longs
dans les prises

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Arche
Les arches transversales
carpienne

1- L’arche carpienne
Forte concavité palmaire
Composée de 2 rangées :

im a le : m o b il e p a r rapport au
Arche prox la p r e m iè r e r a ngée
n d à
radius et correspo
le : a r ch e p lu s fi xe , clé de
Arche dista
voûte = Capitatum

Cohésion de l’ensemble grâce au


rétinaculum antérieur du carpe
Rôle fonctionnel de l’arche
carpienne
Socle permettant la fixation solide du rétinaculum
antérieur du carpe

Le rétinaculum est tendu entre:


- d’un côté: le pôle distal du scaphoïde et
la crête du trapèze

- de l’autre: l’hamulus de l’hamatum et le
pisiforme

be rg e an té ri eu re du canal carpien 14
Il forme la
A propos du rétinaculum antérieur
Une certaine mobilité lui est conférée du fait de son
insertion sur le pisiforme, et en même temps il est
extrêmement stable
➤ Il joue un rôle de poulie pour les tendons fléchisseurs
➤ Et protège l’ensemble des structures qui cheminent à
l’intérieur le canal carpien
Un autre rôle à ce rétinaculum

Rôle de « tenseur »
Met en pré-contrainte le carpe

Photos Carmès - Dumontier


Dissection laboratoire d’anatomie CHU de Nice
2- L’arche métacarpienne

métacarpiens
Particularité: Mobilité +++ des
ph ér iques ➤ Grand e ca pa ci té fonctionnelle
péri

§ Déjection antérieure du pouce


§ Aspect concave des métacarpiens longs
§ Concavité mobile en dehors (pouce) et en dedans
CM4 = 10° CM5= 30°
L’axe ou les arches
longitudinales

en t fi xe : c a r p o -m é ta carpienne
m
Une portion relative b il e : le s doigts
ê m e m e n t m o
Une portion extr
P
Clé de voûte : les M
Les arches longitudinales
Relèvent de la concavité naturelle des
doigts
Liée à la forme de chacune des phalanges
Clé de voûte constituée par la MP
Longueur des différentes segments
Proportions des mains et des doigts
Enroulement parfait de la main grâce à des proportions régies par des
règles mathématiques strictes
Le nombre d’or

Ce nombre se retrouve un peu partout dans la


nature et dans les créations des hommes, 

dès que l’esthétique semble vouloir s’approcher
d’une certaine perfection

n p o s itiv e d e l’équation: 

n o m b r e d ’o r c ’est la solutio
Le = 0 , so it 1,618 ...

X2 -X -1
lo n g ue ur s te ll es que 

a u ss i le r a p p o rt entre deux
C’est mbre d’or
(a+b)/a=a/b=No
(a+b)/a=a/b=Nombre d’or

Suite de Fibonacci
M1=P1+P2
P1=P2+P3

Le rapport du segment proximal/segment distal = 1,61



C’est également le quotient de deux nombres successifs de la série de Fibonacci

Surtout vrai au 5ème doigt
La fonction des doigts
§ Les doigts convergent en flexion,
sous l’action des interosseux palmaires
§ Divergent en extension, 

sous l’action des interosseux dorsaux

Interosseux palmaires Interosseux dorsaux

Vues dorsales

Dessins originaux - Dr Soubeyrand


§ Les lombricaux n’engendrent aucun mouvement de latéralité des doigts
ni aucun mouvement de flexion des MP
§ leur seule action est d’étendre les IP

FDP

Insertion du
muscle sur le FDP

Terminaison du muscle
sur l’os via la dossière
des interosseux

Dessin original- Dr Soubeyrand


Vue palmaire
La fonction des doigts et
les muscles intrinsèques

Lombrical
Interosseux dorsal

Lombrical

Interosseux
dorsal
Le rhomboïde de Winslow

Les mouvements de
glissement latéraux des
bandelettes latérales
permettent de compenser la
différence de rayon des
articulations
interphalangiennes
Rotation et convergence des doigts en flexion
Un certain degré de latéralité des doigts est généré par la
forme même de la tête des MP

➤ Diaphyse à concavité palmaire 



➤ Bi-convexité de la tête des MP
➤ Tête plus large en avant qu’en arrière

Dessin original - Dr Soubeyran

Autorise un certain
degré de
latéralité des doigts

es se
Les troubles rotatoir
s que n t en fle x io n d es doigts
déma
Conséquences biomécaniques

• Rotation des doigts

- Vers le tubercule du scaphoïde chez


l’homme (supination 4-5 dans les carpo-
métacarpiennes et pronation 2-3 dans les
têtes des métacarpiens)

- Dans l’axe de la main chez les singes (pli


transversal)

➤ Prises en crochet chez les singes

➤ Prises obliques chez l’homme


Troubles rotatoires des doigts
Ex: Fractures diaphysaires de métacarpiens
Les troubles
rotatoires
se démasque
nt en
flexion des d
oigts
Ex: Fractures diaphysaires de M5
Toujours déplacées, plus ou moins
mais toujours de la même manière

En flexion
rotation axiale
et raccourcissement

Déplacement sous l’action des


interosseux

Interosseux

Rotation axiale toujours


dans le même sens: côté
radial de M5
Lombrical
C’est la traction du fragment distal
qui entraine la bascule
L’ensemble du squelette osseux
de la main concoure à lui donner
une forme globale concave
adaptée à la fonction
2 - Le squelette fibreux
Renforce le squelette osseux
Très grande adaptabilité
Extrême complexité de la structure

Constitué par :
- Des aponévroses
- Des formations ligamentaires
- Des gaines fibreuses

L’ensemble est fixé sur le squelette


osseux et/ou dans le derme

Aponévrose palmaire
superficielle
Quelles fonctions ?
- Rôle de stabilisation
- Permet la fixation à la peau
- Rôle de contention des structures
- Rôle de cloisonnement
- Protection des structures nobles
Ligament
natatoire
- Coordination des mouvements

FDS
Ligament
palmaire
transverse

FPL
Palmaris
longus

Eléments aponévrotiques palmaires Stabilisation dorsale grâce aux


superficiels et tendons fléchisseurs junctura et aux fibres sagittales
Rupture des fibres sagittales
→ luxation du tendon extenseur
en flexion des doigts

34
Rôle de stabilisation

Cohésion des différents segments


osseux → stabilisation des arches

Les plaques palmaires limitent l’hyper-


extension des articulations digitales et
donnent une stabilité articulaire dans le plan
frontal

Rôle de contention et de stabilisation du


ligament transverse profond inter-
métacarpien

Rôle de l’aponévrose dorsale profonde


liquely. The obliquity of the ulnar IPPL was naturally
Pour bien comprendre …
to accommodate the discrepancy in the length of the
ring and small finger metacarpal bones.
A la main, structures
Histologicfibreuses en 2 plans:
Examination
superficiel et profond, ces 2 plans sont reliés par des structures
The histologic examination of both distal and prox-
s palmaires sagittales. l’ensemble délimite des espaces.
imal portions of the SLJ showed consistent findings

s
et

nt
x Figure 5. Septum of Legueu and Juvara with its dorsal attach-
L’aponévrose
ment palmaire
to the soft-tissue profonde
confluence recouvre
and palmar les to
attachment
Zancolli et Cozzi
interosseux
the TLPA. Reprintedetwith
le périoste des
permission.3 métacarpiens
Coupe sagittale

Coupe frontale
Tunnel tendineux
Figure 5. Septum of Legueu and Juvara with its dorsal attach-
ment to the soft-tissue confluence and palmar attachment to
Tunnel lombrical
the TLPA. Reprinted with permission.3

Aponévrose
Fascia palmaire
interosseux profonde
palmaire 37
lité
En profondeur et plus en dista

Le ligament inter-métacarpien: il est tendu d’une PP à l’autre


Il relie entre eux les métacarpiens et s’insère sur le noyau fibreux

Aponévrose palmaire Côté palmaire Lombrical


moyenne

Cloisons de
Legueu et Juvara
Noyau fibreux
Ligament inter-
métacarpien PP

Fibres sagittales
Au-dessus: Poulie A1
Au-dessous: fibres sagittales

A1
Ligament inter-
métacarpien

Fibres sagittales

L’ensemble de ces structures se réunit en un noyau fibreux (Zancolli)


En superficie Bilderback and Rayan / Septa of Legueu and Juvara 497

Figure 4.Cloisons
Septum ofdeLegueu
Legueuand et Juvara dansbylaa forceps
Juvara held Figure 6. Lateral view of the septum of Legueu and Juvara
(middle arrow) andmaladie dean
viewed on Dupyutren
end from proximal to distal. extending vertically from the floor of the flexor tendon
The transverse fibers to the left (arrow) are those of the IPPL sheath. The flexor tendons are removed. The left arrow points
and to the right (arrow) are the palmar plate and extension to the proximal border and the right arrow points to the distal
of the A1 pulley. This area including these 3 structures plus border of the septum.
En proximal: le rétinaculum des fléchisseurs
the sagittal band dorsally is also known as the soft-tissue
confluence.
puis l’aponévrose palmaire moyenne for both hematoxylin-eosin and trichrome stains. A
discrepancy in the histologic appearance of the distal
qui
were apposed a une
loosely to andforme de triangle
easily separable from
and proximal portions was observed in all specimens.
the A1 pulley.
The distal end of each septum at the level of the
Interpalmar Plate Ligaments aponeurosis pulley consisted of well-organized dense
DeIPPLs
Three part wereet d’autre
identified: radial,les aponévroses
central, and ul- fibrous connective tissue and collagen. The proximal
portion of each septum was less organized and con-
nar (Fig. 7). They formed the floor (ie, dorsal bound-
thénariennes
ary) of the 3 neurovascular web space canals. These sisted of looser connective tissue.
ligaments were et hypothénariennes
in line with the second, third, and Discussion
fourth web spaces. The IPPLs were more substantial,
thicker in cross-section, and had a more fibrous ap- Doyle5,14 defined the anatomy of the flexor tendon
pearance from radial to ulnar. The fibers of the ra- pulley and summarized the width of the PA pulleys
dial and central IPPLs were oriented transversely, of each finger. He found the fibers to be widest over
the ring pulley, followed sequentially by the middle,
41
métacarpien
Ligament inter-
A1
Fig.4. Paraffin section in the region of the metacarpo-phalangeal-joints III - V (trichromatic stain according to Goldner, Macro, Kodak
technical pan). The deeptransverse metacarpal ligament (arrow) continues the path of the collagen fibers in the palmar plate (P) as con-
nective tissue platesof differing thicknesses and separates the interosseous muscles (I) from the palmar lumbrical muscles (L). The latter
Cette aponévrose palmaire moyenne s’arrête au pli palmaire distal,
en regard de la tête des métacarpiens
s palmaires
Architecture à la fois solide et aérée

es
et Ligament natatoire

Ligt palmant
transverse

Elle est renforcée par 2 structures


e transversales:


- En proximal et au-dessous d’elle: le
nt ligament palmaire de Skoog ou ligament
x palmant transverse ou encore poulie A0
Zancolli et Cozzi

- En distal: le ligament natatoire. Très superficiel, structure de


maintien des commissures, envoie des expansions vers les doigts
qui vont se fondre avec les fibres des ligaments de Grayson et
Cleeland.

s
et

nt
x
Zancolli et Cozzi
Elle est renforcée par des structures longitudinales (1 pour chacun
des doigts): il s’agit d’épaississements pré-tendineux ou
« bandelettes pré-tendineuses ».

Ce sont ces bandelettes qui forment les cordes dans la maladie de


Dupuytren

Squelette fibreux des doigts Rôle dans la stabilisation des tendons
et dans la coordination des mouvements
des doigts (test de Haines)
Face dorsale:
- Ligament rétinaculaire
(oblique et transverse)
- Ligament triangulaire

Ligament triangulaire
Ligament rétinaculaire oblique

Ligament rétinaculaire oblique

Ligament rétinaculaire transverse Ligament rétinaculaire transverse


45
Test de Haines

En extension de l’IPP on fléchit moins l’IPD que si on est


en flexion l’IPP → Témoigne de l’existence du ligament
réticulaire oblique

Relâchement du réticulaire oblique en flexion


lors de la flexion IPP

g n e , la m a la d ie d e D upuytren
ol de cy
A rechercher dans le c n s io n IP D , lo rs d e c ertains
ex te
ancienne avec hyper- lig a m e n t ré ti c ulaire oblique
… o ù c e
écrasement de doigt,
peut se trouver rétracté
u s y s t èm e r étinacu laire
Impor t an c e d

« Mallet finger »:
Evolution spontanée vers le « col de cygne »

- Rétraction du tendon rompu


- Constitution d’un cal tendineux «trop long»
- Rétraction des bandelettes latérales: renforce l’action
d’extension de l’IPP par la bandelette médiane
- Ceci aggravé par la tension du FDP→ majore flexion IPD
Ligament rétinaculaire transverse

Rétraction proximale
du tendon

Cal tendineux
trop long

Col de cygne

Ligament rétinaculaire oblique


u s y s t èm e r étinacu laire
Impor t an c e d

- Enfin: le ligt réticulaire est détendu, plus de


rappel efficace pour stabiliser l’ensemble

Ligament rétinaculaire transverse

Rétraction proximale
du tendon

Cal tendineux
trop long

Col de cygne

Ligament rétinaculaire oblique

➤ Perte de l’isométrie
49
me
Importance du systè
fibreux dorsal
Déformation en « boutonnière »

Rupture initiale de la bandelette médiane du tendon extenseur


avec luxation palmaire des bandelettes latérales qui pérennisent
le flessum de l’IPP

Initialement réductible, la déformation devient rapidement


irréductible

Séquelle à ty
pe de raideu
post-trauma r
tique

50
A terme, la rétraction du ligament
rétinaculaire oblique rend toute
flexion IPD impossible

51
Squelette fibreux des doigts

Faces palmaire et latérale


Ligament de
Cleland
(en arrière

- Ligament de Grayson du pédicule)

- Ligament de Cleland
- Ligament natatoire (expansions
au niveau des doigts) Fibres
sagittales

Rôle de protection du pédicule Ligament


inter-
métacarpien
et de fixation à la peau
Les ligaments de Grayson et de Cleland

§ Importants sur le plan fonctionnel


§ Indispensables à bien connaître pour la dissection dans la
chirurgie des doigts

Ligament de
Grayson

Ligament de Cleland
(en arrière du pédicule)

Au niveau du doigt
Le ligament de Cleland

54
Le ligament natatoire
Superficiel, transverse,
il relie entre eux les rayons de la main
Participe à l’architecture des commissures

Notamment grâce à de petites


fibres
qui partent en distal, de part et
d’autre du doigt et se terminen
t
dans le plan cutané profond
Maladies du squelette fibreux

• Maladie de Dupuytren =
Epaississement anormal des
aponévroses palmaires

* Maladies inflammatoires :
Sclérodermie, PR …
Déformations pérennisées par
l’atteinte de l’appareil fibreux
Conséquences anatomo-pathologiques
liées à l’anatomie du squelette fibreux

Cloisonnements multiples des parties molles


Avec des espaces de diffusion ➤ Phlegmons, cellulites
L’intégrité du squelette fibreux est
requise pour une fonction optimale

Pour cela il faut:


Une isométrie (tendons fonctionnels)
Des capacités de glissement
Une coordination intrinsèques/extrinsèques
Une mobilité articulaire complète

Les appareils extenseur et fibreux sont intimement liés, l’appareil fibreux va


pérenniser une déformation due à une lésion de l’appareil extenseur
Défaut de coordination
intrinsèques/extrinsèques
du sujet spastique

Perte d’isométrie du doigt en


Maillet
3 - Le revêtement cutané
Fait partie intégrante de la
fonctionnalité de la main

s
Participe aux fonctions motrice
ge
Organe du toucher et de l’échan
Rôle esthétique

Plus qu’un simple revêtement cutané,


le tissu qui recouvre nos mains est en
fait composé de 2 revêtements
distincts sur le plan architectural et
fonctionnel
L’enveloppe cutanée de nos mains
Un gant… très haute couture !

Tissu qui autorise à la fois des


fonctions motrices et sensitives
Parfaitement adapté à la foncti
on avec un visuel parfait

Rapport surface cutanée/volume le


plus important du corps:
A la main : 1 cm3 de tissu donne 2,5
cm2 de peau
A l’avant-bras : 1 cm3 de tissu donne
0,5 cm2 de peau

Harmonie parfaite entre


esthétique et fonction
Organe de la sensibilité

Organe du toucher et de l’échange


A la main, 2/3 des fibres nerveuses sont sensitives

Une main insensible ne peut avoir


de fonction
La main fait partie d’un ensemble
propre à chaque individu
Que ce soit dans sa présentation
esthétique, dans son contexte culturel,
autant que dans sa fonction

La main représente l’individu


«La main est l’individu»
Deux faces
Deux fonctions distinctes
Deux aspects esthétiques
Des fonctions et des fonctionnalités particulières
à chacune des faces

a i re / d o r sal
lm on ?
Dualité pa e et/ou d e fon c t i
s t h ét i qu
ce e
Ambivalen

Des différences structurelles majeures


Peau palmaire
Structure

Caractéristiques macroscopiques:

Système de plis cutanés


➤ Fixation des plans profonds

Empreintes digitales
➤ Intérêt médico-légal, Empreinte de la
pulpe
spécifique à chaque individu
Peau palmaire Peau fonctionne
l
Epaisse, Solide, le
Utile

- Fixée aux plans profonds (Système de tractus fibreux)


➤ Stabilité dans les prises
- Protection des tissus sous-jacents: réseau artériel
et système fléchisseur
- Extrême richesse sensitive ➤ finesse de la 

sensibilité pulpaire (sensibilité épicritique 2 à 4 mm)
- Absence de follicule pileux
- Glandes sudoripares en abondance
- De la même couleur chez tous les hommes
Peau palmaire

Structure histologique

- Epaisseur = 4 mm
- Epiderme : 0,6 mm
- Derme : 1,5 mm
- Hypoderme : 2 mm
Peau palmaire
Couche cornée

Epiderme
- Structure papillaire
➤ Haute résistance mécanique
Derme

Couche cornée > 0,5 mm - 2 mm


Renouvellement total en 20 jours
Pas de squames visibles
Capacité d’hydratation très importante
➤ Epaisseur, souplesse et solidité

Hypoderme
- Annexes cutanées: Glandes sudoripares
- Nombreuses terminaisons nerveuses:
mécanorécepteurs à adaptation lente et rapide
Peau dorsale Peau esthétique
Fine, souple, fragile

Protection du réseau veineux


et de l’appareil extenseur
Peau dorsale

- N’adhère pas aux plans profonds


- Pas de cloisonnement au dos de la main
- Excès de peau en extension ce qui permet la 

flexion, mais seulement la flexion !
- Grande élasticité
- Peau pigmentée
- Follicules pileux en abondance
- Absence de glande sudoripare
Peau dorsale
Structure histologique

Epaisseur = 2 mm
2 fois plus fine que la peau palmaire
Epiderme : 0,3 mm
Derme : 1 mm
Pas de corpuscules de Meissner
Hypoderme : 0,66 mm
Pas de fixation aux structures profondes
Peau dorsale Particularités

Minceur du tégument dorsal ➤ Extensibilité


Mobilités sur les plans profonds ➤ Déplacements

➤ Flexion complète de la main et des doigts

Mais pas de tissu cutané résiduel, seule la flexion


complète est permise
Cloisonnement dorso- palmaire

Notion importante: revêtements cutanés dorsal et


palmaire sont indépendants et autonomes

Amarrage au bord ulnaire de la paume


et aux bords latéraux des doigts

➤ Stabilité cutanée
➤ Evite les déplacements en « doigt de gant »

Implication dans le choix des voies d’abord


également pour la réalisation de lambeaux
Unité fonctionnelle cutanée

C’est la plus petite zone cutanée dont l’intégrité


est requise pour la fonction

Les unités fonctionnelles cutanées peuvent être


translatées, subir une rotation, mais il faut
éviter de les couper
Notion d’unités fonctionnelles cutanées

UF cutanées en dorsal UF cutanées en palmaire

En dorsal : « excès cutané » en extension des IPP


En palmaire : 2 grandes zones séparées par le pli d’opposition du
pouce constituant l’axe oblique de la main, ceci permet d’individualiser:

* Peau thénarienne: mobile


* Peau hypo-thénarienne: peu mobile
* Partie centrale de la paume: triangulaire,
peau fixée, mal vascularisée
76
Repères cutanés

Eminences et plis de flexion os et articulations


en face palmaire en face dorsale

Analogie avec la classification IFSSH


des extenseurs et des fléchisseurs
UF cutanées phalangiennes palmaires

Séparées par les plis de flexion des doigts


Téguments palmaires des phalanges distales = les pulpes
unités hautement spécialisées:

- Extrêmement riches en terminaisons nerveuses sensitives


- Rôle mécanique important pour la préhension
- Tissu sous-cutané épais, malléable, formé de tissu cellulo-
graisseux divisé en logettes par des cloisons fibreuses

Rôle de ces cloisons : union intime derme - périoste


➤ Limite les mouvements de glissement de la peau
Incisions cutanées
- Doivent se faire en zones peu mobiles
➤ éviter les cicatrices hypertrophiques et les rétractions
- Incisions aux limites des UF cutanées ou de leurs subdivisions

Ne jamais couper perpendiculairement les plis de flexion


Conclusion
Tout trouble de l’architecture altère la fonction
La fonction ne peut être optimale que si chacun des éléments
constitutifs de cette complexe organisation est intègre

Importance des connaissances en anatomie


= pré-requis pour un examen clinique de
qualité, une bonne décision et gage d’un bon
geste chirurgical

L’intégrité
le
anatomique est
e
seul garant d’un
a r m o n i e d ’e n s emble
h