aa HERNANDEZ-CHAVARRIA Fs Note ita aed zs Ja Mere CaCO) ’ ye ute ree eer me Pa ey tea TM MOTT eT Kao.La produce académica vy asesoria setinieron {sl cuidado de la proaictora académica Johanna Meza Vargas, UNED Fungis como expecalista: ‘De Barigue Freer, Director de la Unidad de Microscopia Electrica dela Universidad ‘de Costa Rica Encargado de Citedea ‘Pablo Vindas, Citra de Salud, acuela de Chencias Exacta y Naturales Revision Flog: ‘Oscar Alvarado, Direc de Producesn de Materiales Didcticos Correcin de pruebas: Johanna Meza Vargas yelautoe sen grafico,dingramaciony ates Hinales: Tana Careanaa Quesada Geritcos y exquemas: Jot lance Hemant Faas [Puseno de portad: ‘Geoxgina Garcia Herrera Editor Griico Y coondinaoe de prodtucin editorial ‘Carlos Feo. Zamora-Muiio Imposicdn digital Hiuberth Gmer Sanabria Fotogratias de microscopio dlectnénico de Francisco Herindez-Chavarta, ‘cortets de a Unidad dr Meroe Electronica de la Universidad de Costa Rica ISBN: 9968-31-187-1 FES Meminden Ovens France Tervuren opted sh ives pienso "Sin oat CR see. ISSN oms912-1 1 pei LT. Impreso en Costa Rica -esereados todos los derechos Prohibida la reproduerén no autorizada [por cualquier medio, mocanicoo eléctonico del contenido total parca de esta publication, “echo el deposito que dicta a ley. Us Eoromia Ueexsinan futal A Ds 3 CURNIRA & CAMARA COSTARRICENSE OF. LIBRO exec ASOCACION DE EDITORIALES UUNIVERSITARIAS DC AMERICA LATINA VEL CARIBE -EULAC- ASOCIACION DE LA INDUSTRIA GRAFICA COSTARRICENSE -ASOINGRAF- PRIMERA EDICION Primera eicicee Editorial Universidad Botatal a Distancia ‘San Jou Costs Ria, 2002CONTENIDO 3.__,CUAL ES EL AREA DE INVESTIGACION DEL EPIDEMIOLOGO? se 10 4,__;CUAL ES EL CONCEPTO DE POBLACION EN EPIDEMIOLOGIA? ww... 10 5._LABPIDEMIOLOGIA EN LA VIDA DIARIA 6,__RELACION CON OTRAS DISCIPLINAS 2 ‘Actividades Complementarias . Ffercicios de autoevaluacién Resumen Esquemético ....- Carino 2 DESARROLLO HISTORICO DELAEPIDEMIOLOGIA i D L_LAS RAICES DE LA EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA 1.1._La asociacién entre enfermedad y fenémenos naturales. 1.2 _El concepto del contagio y la teoria del germen_.. L3_Elrecuento de eventos xt Copyrighted material1.4 Los experimentos naturales 1.5 _La experimentacién bajo condiciones controladas 2._EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DECAUSALIDAD DE LA ENFERMEDAD o.oo BD 2.1._El castigo de dioses vengativos 02... seeeeesseeeeeeeseeeseeeeee seed 33 22 Las coat athacadst ate namuclera ag El desequilibrio de humores en nuestro organismo ‘Los agentes especificos, especialmente microbianos 2.5 La interacci6n entre hospedero, agente y ambiente. ‘Actividades Complementarias 1._TIPOS DE AGENTES 1.1_Agentes abiéticos a) _ Agentes fisicos . b)__Agentes quimicos _. 1.2 _Agentes biolégicos . a)__ Plantas 5) Animales )__Pardsitos 2.__FACTORES INTRINSECOS DE LOS AGENTES INFECCIOSOS 072, 2.1_Virulencia . en 2.2 __Factores de virulencia . " Capacidad de sobrevivir en ambientes adversos Movilidad eS ypsrescesgogee Bjercicios de Autoevaluaci6n 2. veee eee eee eevee eee esse eee sees 79 Resumen Exquembllen ws cies ragcans gesti aincugs aaneeaeusisEDsane ss eoeed 80 xiCarino 4 ELHOSPEDERO CN a. a | ee a 85 ‘2. ;DONDE ESTA ELPARASITO? eee rere 86 2.1 Zoonosis_ 86 3.__INTERACCION HOSPEDERO-PARASITO. 3.1_Peric it ic 3.2__Un encuentro exitoso 3.3 _Nos infectamos _ 2 b)__Portador en la etapa de incubacién . ©) Portador convaleciente @) Portador crénico 4 El desen' fe a)__Elenfermo murié 93 b)__Elenfermo se curd 93 o_& cnkarno fe cunt pero permanece como portador .........-++.+++.+-! 94 ‘4.1_Barreras fisicas de defensa a) __ integridad de piel y mucosas 1b) Muco y la accién de lavado 4.2 Barreras quimicas inespecificas .. a) Sudory sebo_... b)__ Lagrimas que matan ©) __ Barrera Acida del estémago . 4.3 _Barreras inmunes inespecificas @)__ Fagocitosis ... b) Factores humorales inespeciticos: complemento _. 4.4 Barreras inmunes especificas Diferencias en la exposicin a factores de riesgo segin edad. Estado inmunologico y edad . esa teh tar ii decries epidemioldgicos iota ci ta cla . 9) Comportamiento asociado con la edad como factor de riesgo xi Copyrighted material5.2_Elsexo a) Diferencias anatémicas, edad y sexo ‘b)__Diferencias anatémicas y fisiolégicas entre sexos @ Enfemedes debi comport deren ds sxos @)__ Enfermedades ligadas al sexo. 5.3 Grupo étnico aa dI83 14 4 4 5 5 ‘Actividades Complementarias . 19 Resumen Esquematico ... 120 Carino 5 EL AMBIENTE 123 Le LAMBIENTE BIOLOGICO escent ett ZG 2._AMBIENTE FISICO assis 127 2.1_Desastres naturales. 128 2.2 _Alteraciones antropogénicas “ 128 2.3 Elclima 2.4 Composicién del suelo. 2.5. Barreras naturales 3. AMBIENTE SOCIOCULTURAL 3.1 Religién y costumbres . . 3.2, Educacién y nivel socioeconémico . 3.3 Ocupacion 3.4__La familia. 130 134 134 136 “137 138 3.5 Globalizacién y desarrollo econémico 139 Actividades Complementarias 141 Resumen Esquematico . 142 1.3__Causas suficientes 1.4 _Causas suficientes complejas ‘L5_Causas necesarias 2.__LOS FACTORES DE RIESGO. 2.1 Generalidades _..... 2.2 _La teoria de la gotera y los factores de riesgo. 3._EQUILIBRIO EN LAS RELACIONES ENTRE HOSPEDERO, AMBIENTE YAGENTE ose sess came eer recone ol5Q33 Alteraciones set hospedero Actividades Complementarias . ‘Ejercicios de Autoevaluacién_. Resumen Esquemético_.. ‘Vias respi 5.2 Tracto gastrointestinal 0 ano-boca abu ‘$.3_Tracto Genitourinario a)__Tracto urinario. b)__Tracto genital 5.4 Sangre. 5.5 _Traumatismos o punciones 56 Lapiel_. 6.3 _Vehiculos inanimados VIAS DE DISEMINACION 7.1_Via aerégena 7.2_Via hidrica Copyrighted material7.3_Via alimentaria 194 @)___Alimentos contaminados con e008 oe nee OE b) Alimentos contaminados con bacterias del suelo 195 ©) Botulism. 195 2) Srescacioradatnamettnen com bichorad de origen humano 197 ©) Alimentos contaminados con bacterias de origen animal. 1) Alimentos contaminados con bacterias de origen marino 8) Mariscos y las mareas rojas h) Cares contaminadas con protozoos . )__Alimentos contaminados con helmintos 7.4 Via sanguinea 2)__ Agentes Infecciosos b) _ Contaminaci6n con sangre y emoderivados ¢)__ Principales agentes transmitidos via sanguinea . @)__Vectores bioldgicos hematéfagos . +201 - 203 205 205 206 207 208 8.2 _Leucemia a células peludas 2n 8.3 _ Virus ADN relacionados con cancer asia @) Vitus de la Hepatitis 8... 12212 b) Virus Epstein Barr (Herpes) 212 ©) Virus del papiloma humano 213 218 216 Carino 8 1.__LOS CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDAD 22D 2.__PATRONES DE DISTRIBUCION DE LA ENFERMEDAD 223 2.1__El concepto de normalidad 2.2 Endemicidad 23 Epidemia_... 2.4. El caso indice, los contactos y la propagaciin de penis 2.5 Pandemia 3.__EXPRESION GRAFICA DE LOS PATRONES DE ENFERMEDAD 3.1__Contando y graficando 3.2__Andlisis de cambios a largo plazo_. a) Desarrollo de métodos diagndsticos mas efectivos b) _ Mejores tratamientos -©)__ Mejor definicion de la enfermedad _. Xvi3.3_Graficando y considerando diferentes determinantes epidemiolégicos_........ « 235 4,__MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES o.oo 236 4.1 _ El empleo de las tasas de frecuencia_.......- 4.2 Razones 5‘ = 43 Prevalencia e incidencia a)__ Prevalencia ‘b)__Incidencia_. Morbilidad, mortalidad ¥ letalidad 44 45. ‘b) _ Tasa de mortalidad materna (TMM) . . ‘)__Tasa de mortalidad infantil (TM). 5.1_lapirémide poblacional .........-....-. Sate 247 5.2 Esperanza de vida al nacer 2 248 Actividades Complementarias Resumen Esquematico Carituto 8 METODO EPIDEMIOLOGICO . 1.__EL METODO CIENTIFICO qa rez. Valores nominales d) Valores ordinales .. . e) Variables dependientes e tncepenckait 1.3_Hipétesis 0... 1.4 Conclusiones sobre e! tmétodo cientfico EPIDEMI @) Método dela analogia ove... v eevee ee 2.275 2) Método del residuo Copyrighted material3.__SERENDIPIA ie ac 276 3.1._Origen del término 277 3.2 _Ejemplos de serendipia m 277 Actividades Complementarias . vee . . uiDBY Resumen Esquematico : cee coe ce eee eee ee es 2B Cariruto 10 EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL .... 1, MUESTREO. fees 1.1 Logistica y factores limitantes 1.2. Tipos de muestreo oe... 2... a) Muestreo por conveniencia 1b) Método aleatorio simple Método aleatoro esratiticado . ) Muestreo por conglomerados €) Muestreo sistemético ....... sre aH 1.3. Sustitucién de unidades muestreables 1.4 Tamaio de la muestra. . 2) Caractersticas de la distribucién normal. 6) Gicuto del tamaio de la muestra a partir dela distibucién esténdar ..... 296 ©) Gileulo del tamaio de la muestra a partir de la prevalencia ... 2. EL TIEMPO EN LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS 2.1 Estudios transversales 2.2. Estudios longitudinales 4) Estudios longitudinales prospectivos b)__ Estudios longitudinales retrospectivos 2. 308 2.3. Estudios semilongitudinales 0... 303 3. LOS GRUPOS DE COMPARACION EN EPIDEMIOLOGIA .. 304 3.1 Estudios ciegos o doble ciego ... = 305 3.2. Estudios de casos y testigos wees 306 3.3 Cohortes de comparacién . . . 307 3.4 ElecciGn del tipo de estudio * 308 a) Estudio longitudinal prospectivo 308 b) Estudio de casos y testigos . 309 ©) Estudio retrospectivo d) Meta-andlisis 4. ERRORES Y SESGOS .......... se eeeneeeee 4.1. Sesgos relacionados con la concepcién del probe wun seeremnnences BIT a) Laretérica « b) — Eliminacién de todo to ‘malo sewage Xvi©) Seleecién de la bibliogratia . rE d) El sesgo de publicar cualquier cosa .... 4.2. Sesgos del encuestador " ‘ 4.3 Sesgos de muestreo. a) Acceso al diagnéstico 1b) Prejuicio en el diagndstico . . oO Camutlaje s Historias clinicas incompletas ©) Enfermedades estigmatizantes a Voluntarios ..... 5. VERACIDAD DE LOS DATOS: a 5.1 Diagndstico presuntivo 5.2. Evaluacién de una nueva prueba diagndstica o nuevo método | a) Sensibilidad b) Especificidad ©) Valor predictivo positivo — @) Valor predictiva negativo ... 6.0 ...05 5.3 Eficiencia o valor global de un método diagnéstico 5.4 Eleccién de un método diagnéstico segtin prevalencia de la ‘enfermedad 5.5. Eleccién de un método diagnéstico segiin severidad de la enfermedad 2+ 326 a) Enfermedad cuyo tratamiento no tiene secuelas importantes . .. = 326 b) Enfermedad cuyo tratamiento tiene secuelas importantes... ..... 0.04327 ©) Enfermedades no tratables 60.6... occ cece cece cece cece scenes B27 5.6 Conjuncién de métodos diagnésticos . = 328 6. LAEXPERIMENTACION CON SERES HUMANOS 328 6.1 Etica y biostica ..... oe we 329 62. El eédigo de Nuremberg 330 6.3. La investigacién con seres humanos 7 332 6.4 Fases de la investigacién con seres humanOs 0.066 332 6.5_ El efecto placebo 1 5 66 Fisuras en los lineamientos éticos Actividedes Complementarias Resumen Esqueméico 66... occ cones a Capiruto 11 LA EPIDEMIOLOGIA Y LA PREVENCION DE LAS ENFERMEDADES ............. 1, EL OBJETIVO SUBLIME DE LA EPIDEMIOLOGIA .. . 2. ESTADO INMUNITARIO. .. 2.2. Inmunidad activa antificial 2.3 _Inmunidad pasiva natural xix3.1 Prevencién primordial 3.2 Prevencién primaria 3.3. Prevencién secundaria 4, EL LADO OSCURO DE LA EPIDEMIOLOGIA 4.1 La guerra biologica .... 2.2.0.0 ce ee eee 4.2 Elbioterrorismo 43 Casos de biotemorismo y asesinato con armas bioligicas 4.4 Clasificacién de armas biolégicas 4.5. Toxinas como armas biolégicas . 4.6 Biorreguladores como instrumentos de terror Activikad2s COMPIEMENATES cc vsse4 bees viv nce ae vanes Has saneatnasawesenerna ed 371 RST EURO swan sacccm anna epcewiea went abe ne bee eee cess ees B72 Cariruto 12 CONTROL DE MICROORGANISMOS 1. CONTROL DE MICROORGANISMOS 1.1 Curva de crecimiento bacteriano . a) — Fase de latencia * b)_ Fase de crecimiento logariimico cL_fase estacionaria maxima ooo d) Fase de muerte logaritmica_. 1.2 Muerte bacteriana a) Esterilizacién b) Desinfeccién ©) Antisepsia @)__Saneamiento id Races sn rscceson sen 2 __Bacteriostatico _ Bacteriolitico 1.3_Panrén de muerte bacteiana ante un agente esterilizante 1.4 Factores que afectan la efectividad de un agemte bactericida @)__Tamafo de la poblacién_. b)__Composicién de fa poblacién i © Concentracién o intensidad del agente. d)__ Duracién de la exposicién_. ©) Temperatura O_ pH )_Presencia de materia organica XX2.__AGENTES FISICOS PARA EL CONTROL MICROBIANO 387 2.1 Calor_. 2387 a)__Incineracién_. 387 5) Calor seco. . 387 ©) Calor hiimedo 388 d) — Pasteurizacién - 390 ©) Tindalizacién . 390 2.2 Filtracién 390 2.3, Luz ultravioleta . 391 2.4 Radiaciones ionizantes . 392 3. AGENTES QUIMICOS PARA EL CONTROL MICROBIANO ... oe ee ees 393 3.1. Alcoholes . 393 3.2. Fenoles 394 3.3. Halégenos 3.4 Soluciones de metales pesados 3.5 Detergentes aniénicos ..... 395 395 395 3.6 Aldehidos +395 3.7 Oxido de etileno + 395 Actividades Complementarias ......4-+ +. eae menmararcamenene saan nannies 397 Reson ESQ UCTNERIOD ssrecenisaconsoaitssreivia easeenncasnet mtinasnsiioessceuetr asics’ 398 Carituo 13 ‘CONTROUSANITAING BEU MEDIO © occ. cc cnersrnssrene evecare il 399 1 USOS DEL AGUA. 1.1__Diarreas y el control sanitario del agua 1.2 Caracteristicas deseables del agua . a) — Caracteristicas fisicas b)__Caracteristicas quimicas 1.3._Bioseguridad del agua a) Microonpanismos indicadores 1.4 _Disposicién de las aguas servidas 3, PLAGUICIDAS Y AMBIENTE 3.1. Principales enfermedades transmitidas por vectores bioldgicos a) Malaria b) Dengue 3.2. Control de vectores o a 3.3 _Aplicacién més conciente de insecticidas 4 4 XXE3.4 Control biolégico 3.5__Participacién comunal 3.6 Manejo integral .........- Actividades Complememtarias Resumen Esquematico . . 11 Eltiulo .. 1.2. Responsables 13 Marco teérico_.... 2) _ Nimmeris seCuencialessegin onden de citucién b)__Nimeros en orden alfabético ©)__Apellido y afto de publicacién 1.4 Justificacién “ 1.5. Objetivo general y objetivs especficos 1.6 Marco metodolégico 1.7. Presupuesto 1.8 Cronograma ..... 1.9 Bibliografia. ......... 2. ELINFORME FINAL Y EL MANUSCRITO PARA PUBLICACION 2.1. Tipos de articulos mk 2 a) Articulos originales. - b) Comunicaciones cortas 0 breves .. . ©) Casos elinicos - d) Revisiones bibliogrficas ... €) Ottos tipos de anticulos «6.6... 2.2 Partes del manuscrito ...... 6.2 s0005 2.3. Portada 0 primera pagina 2.4 Autores : 2.5 Resumen y abstract 2.6 Palabras clave 2.7, La introduccién 2.8 Materiales y métodos 2.9 Resultados ....... 2.10 Discusin . 2.11 Cuadros .. waa 2.12 Figuras aus or 2.13 Agiadecimientos 2.14 Bibliografta XX3.__j;CUANDO Y POR QUE DEBEMOS ESCRIBIR? 3.1_Leyendo y escribiendo resultados ‘ 3.2_Elestilo del manuscrito oo este 2 4. CONSEJOS QUE PUEDE SEGUIR Y ERRORES QUE DEBE EVITAR 4.1. Inicie con una carta en la manga 4.2_No sea pedante = 43._Consulte un diccionario y una gramatica 4.4 Sea preciso 45 Pesquisa de citas bibliogrficas 4.6 Seleccidn de un estilo bibliogrdfico dgil_. 2) Citas numeradas en orden de aparicin en el texto ee b)__Numeracién siguiendo el orden allabético de la bibliogratia ©) Citacién por apellides del autor vee. ” 4.2_El envio de un manuscrito a una revista so HD @)_Lavrevista no es la adecuada ooo so ID b)__ Mal presentado © _No se ajusta al estilo d) El manuscrito esta incompleto e) Hay que arreglarlo .. PMID HED aoe eee ee see neers seamen GUIA DE RESPUESTAS A LOS FIERCICIDS INTERCALADOS Y A LOS EIERCXCIOS DE AUTOEVALUAGION BiUOGEAFA cos ce XXII Copyri material{INDICE DE FIGURAS Figura 2.1. Figura 2.2... Figura 2.3. Figura 3.1. Figura 3.2. Figura 3.3. Figura 3.4. Figura 3.5 4 Figura 3.56. Figura 3.5 ¢_. Figura 3.50. Figura 3.5 ©. Figura 3.6... Figura 3.7. Figura 4. Figura 4.2. Figura 4.3. Figura 44. Figura 4.5. Figura 4.6. Figura 5.1. Figura 7.1. Figura 7.2. Figura 7.3. Figura 7.4. Figura 7.5. Figura 7.6. Figura 7.7_. Figura 8.1. Figura 8.2. Figura 8.3. Figura 8.4. Figura 9.1. Figura 12.1 Figura 12.2 Figura 13.1 Figura 13.2 Figura 13.3, Figura 13.4 .. 201 2231 237 materialFUNDAMENTOS, DE EPIDEMIOLOGIA: EL ARTE DETECTIVESCO DE LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICAIntroduccién 1. Definicién de epidemiologia 2. Lalabor del epidemislogo 3. Cual es el drea de investigaci6n del epidemidlogo? 4. @Cuél es el concepto de poblacién en epidemiologia? 5. La epidemiologia en la vida diaria 6. Relacién con otras disciplinas Conclusin CapiTULO 1 CONSIDERACIONES GENERALES EN RELACION CON LA EPIDEMIOLOGIA Ya le hice notar a usted que saliéndase del plan ordinario de las cosas, debe la razén encontrar su camino, © no lo encontrard nunca en la investigacién de la verdad, ¥y que en casos como éste lo importante no es decir: “:Qué hechos son los que se presentan?”, sino: “Qué hechos son los que se presentan que no se presentaron antes? Ex misrerio pe Marit ROGET EDGAR ALLAN POEAl finatizar el estudio de este tema, usted slant en capacidad de explicar el concep- 10 de epidemiologia, su campo de accién y {a labor del profesional en ese campo, tan- to en la prictica diaria de la epidemiolo- _gfa como ante situaciones de emergencia.INTRODUCCION ara definir la epidemiologia, su campo de accién y la labor del epidemidlogo, Pitene saber quién es este profesional, cuales son sus caracteristicas y, en- tonces, ficilmente comprenderemos cual es su trabajo y, por lo tanto, sabre- mos qué es la epidemiologia. Para ello podemos iniciar respondiendo la siguiente pregunta: Quién es el epidemiélogo? El epidemiélogo es un individuo curioso, deseoso de saber y comprender por qué ocurre una determinada enfermedad en una poblacién dada, con qué frecuencia, cules individuos se enferman y cuales no, c6mo se distribuyen esos individuos por sexo, por edad, por ocupacién, dénde ocurre esa enfermedad, cudndo ocurre, si hay un patrén asociado con el mes o la época del aio, o con el clima, 0 con el sitio don- de viven esos individuos que se enferman, si hay relaci6n con lo que hacen, con lo que comen, con sus costumbres, con su religi6n... En fin, el epidemiélogo es una es- pecie de detective sumamente curioso, entrenado para ver las cosas que pasan inad- vertidas al resto de la gente. Al final de cuentas, el epidemi6logo podr explicar por qué se enfermé un indivi duo y por qué otro no. O, en términos més amplios, por qué ocurrié la enfermedad en una determinada poblacién; dems, encontrando las respuestas a las preguntas que pueda plantearse, podré delinear métodos de control y prevencién de la enfer- medad. En esencia, esa es la epidemiologia que, como definiremos més adelante, es el estudio de todos los factores que estén asociados con la enfermedad y, por lo tan- to, con la salud y con la prevencién de las enfermedades. Entonces, el epidemiélo- go es, a la vez, una especie de médico de poblacién y detective; es un investigador que trabaja en colaboracién con todo un equipo interdisciplinario de investigadores en biomedicina y ciencias afines. Consideraciones Generales 31. DEFINICION DE EPIDEMIOLOGIA Cuando necesito introducir un término cientifico, me gusta hacer alusién a su eti- mologia pues, de esa manera, mis alumnos van haciéndose de un acervo de raices griegas y latinas que les permitira comprender més fécilmente el significado de mu- chos nombres cientificos e, incluso, podran deducir algunas caracteristicas, tan solo analizando el origen de esos términos. Asi, podemos desglosar la palabra epide- miologia en las raices griegas epi (sobre), demos (pueblo) y logos (estudio o tratado), © sea, etimolégicamente significa el estudio de lo que acontece sobre el pueblo. Obviamente, las dos primeras raices originaron el término epidemia que, para los le- gos en la materia, podria ser sinnimo de epidemiologia, como lo podrian deducir de los titulares de prensa amarillista que mencionan epidemias o brotes epidémicos de enfermedades como diarreas, dengue etc. También podrian deducir errénea- mente que la epidemiologia estudia las enfermedades infecciosas, 1o cual fue prac- ticamente cierto por lo menos hasta la década de 1960, ya que, en esa época, la epi- demiologia iba de la mano de la microbiologia. Como todo en la ciencia, la epidemiologia es una disciplina dinamica; as{ que hoy, el concepto ha cambiado notablemente, pues el campo de la epidemiologia no se restringe a las enfermedades microbianas, sino que abarca la salud y sus des6rde- nes, incluyendo desequilibrios fisiolégicos, problemas nutricionales e incluso hasta fenémenos producto del comportamiento humano, como pueden ser el suicidio, las muertes violentas 0 los accidentes de transito. Por lo tanto, 1a epidemiologia es una rama de las ciencias biomédicas que estudia la enfermedad y las causas 0 las razones por las cuales ocurre, Pero, a diferencia del médico que entrevista a su paciente tratando de dilucidar el porqué y de qué esta enfermo, el epidemiélogo hace esto con una poblacién. Por ello podriamos decir también que el epidemidlogo es el investigador que hace una medicina practica en la comunidad, pues su campo de accién no se limita al enfermo o los enfermos que estén en el hospital, sino a toda la comunidad de donde provienen. Entre las pri- meras preguntas que él comienza a formularse estén: por qué estos individuos se enfermaron?, por qué no se han enfermado sus familiares o los vecinos?, .qué hay de especial en el sitio donde viven?, a qué se dedican?, qué hacen?... {Cuales otras preguntas podria hacer un epidemidlogo? 3 ‘Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hemnandes-ChavarriaDel contexto anterior podrfamos ir deduciendo que la epidemiologia es algo asi como la medicina aplicada a la poblacién, o sea, en un sentido holistico, abarca no solo a los enfermos, sino también a los individuos que no han manifestado la enfermedad, ya sea porque la presentaron en forma subclinica o simplemente porque no se enfermaron. La epidemiologia también se involucra en el estudio de las condiciones 0 caracteristi- cas de los individuos y las de su entorno, pues en ese conjunto de caracteristicas 0 fac- tores, podria estar la respuesta al porqué unos individuos se han enfermado y otros no. Esos factores relacionados con la enfermedad se denominan determinantes epidemio- légicos y los hay propios del hospedero, del agente y del ambiente. Siguiendo esta linea de pensamiento, podemos definir: Los determinantes epidemiolégicos: son aquellos factores del hospedero, del agente o del ambiente, cuya alteracién produce cambios en la frecuen- la enfermedad. a IT Over ae Pt Los determinantes epidemiologicos del hospedero son los factores o las caracteristi- cas del individuo, como pueden ser su estado inmunitario, fisiolégico, nutricional o bien sus costumbres, habitos alimentarios, etc. Los determinantes del agente son las cualidades de éste; por ejemplo, en el caso de agentes infecciosos son sus armas de ataque, las que le permiten adherirse a una célula, infectarla, invadirla o dafarla mediante toxinas; en fin, los determinantes del agente son las caracteristicas que co- nocemos como factores de virulencia. Finalmente estén los determinantes del am- biente que son las caracteristicas del entorno donde estan sumergidos tanto el hos- pedero como el agente y, por lo tanto, pueden afectar a ambos, ya sea debilitando a uno o favoreciendo al otro. Ejemplos de este tipo de determinantes son el clima, que involucra altitud y latitud del lugar en cuestiOn, la composicién del suelo o las ca- racteristicas del ambiente sociocultural e incluso econémico del hospedero. En los capitulos 3 a 5 se analizaran en detalle los determinantes de cada uno de esos tres factores: hospedero, agente y ambiente, los cuales se han denominado “La tria- da ecolégica de la enfermedad” (Fox et al. 1975). Con la informacién anterior podemos definir la epidemiologia asi: gipiiemiolosts: es el estudio de los factores determinantes de la salud y de de su f en la wunidad. ida iadi erie id St Este estudio es muy importante porque gracias a él se pueden esbozar medidas de prevencién y control. La epidemiologia tuvo su nacimiento y desarrollo con el estudio de las enfermedades infecciosas que nos han afectado desde siempre y de las cuales encontramos descrip- ciones en los textos mas antiguos. Pero en los tltimos tiempos, la gran importancia Consideraciones Generales 3econémica de la cria y explotacién de animales y cultivos han Ilevado a un impresio- nante desarrollo de las précticas agropecuarias con lo cual se ha hecho importante el estudio de las enfermedades que afectan a esos cultivos y animales y nuevamente la epidemiologia ha emergido como la rama de la ciencia que ayuda a la biisqueda de res- uestas en esos campos, con lo cual se habla de epifitologia, cuando se refiere a enfer- medades de cultivos vegetales o bien epizootiologia para referirse a las enfermedades y la salud de otros animales diferentes de los humanos. Sin embargo, algunos investi- gadores mantienen la idea de que la ciencia que originé estas nuevas variantes fue la epidemiologia y que debe seguirse empleando tal término, solo que indicando el hos- pedero en cuesti6n, para no caer en excesos hablando de un sinfin de términos como podrian ser epiornitologia o epiictiologia, cuando se refirieran al estudio de los pajaros o de los peces, respectivamente (Martin et al. 1987). Adicionalmente, como desarrollaremos en el capitulo 2, podemos hablar de epide- miologia descriptiva, cuando se refiere a la observacidn y evaluacién de la frecuen- cia de eventos, incluyendo los determinantes de la enfermedad. En tanto, el térmi- no epidemiologia experimental se reserva para cuando el epidemiélogo interviene directamente en la comunidad, alterando 0 modificando algtin elemento de la cade- na de la enfermedad, para evaluar su importancia, por ejemplo en su prevencién. Por otra parte, en la década de 1980 se redefinié una nueva modalidad: La epide- miologia clinica, cuyo objetivo es la aplicacién de los lineamientos epidemiolégi- cos, pero aplicados al individuo, buscando su diagnéstico con base en los determi- nantes epidemioldgicos de la enfermedad, evaluando costo-beneficio, y siguiendo la orientacién del tipo de anilisis solicitados y la instrumentaci6n utilizada; en fin, es un refinamiento epidemiolégico de la medicina clinica (Vandenbroucke 1989). 2, LALABOR DEL EPIDEMIOLOGO Para conocer la labor del epidemiélogo podemos partir de la siguiente situacién: Se ha detectado un aumento de casos de una enfermedad respiratoria, desconocida hasta este momento, caracterizada por fiebre de inicio subito que progresa a edema pulmonar severo, con compromiso cardiaco y una alta mortalidad. Los hallazgos en Jas autopsias revelan como causa de muerte el edema pulmonar no cardiogénico y no hay una etiologia identificable.... y los casos siguen legando al servicio de emergen- cias de un hospital de la regién. Seguin el relato anterior, estamos ante una epidemia de una enfermedad desconoci- da; los médicos tratan sintomaticamente a los pacientes, aunque més del 50% mue- ren. Hay una alerta a los servicios de salud, el laboratorio clinico del hospital vive una situacién de emergencia, se satura su capacidad, pues de cada paciente se soli- cita toda una gama de examenes tratando de encontrar una respuesta; no hay sefia- les que puedan identificar al posible agente causal de esa epidemia. Los medios de informacién comienzan a especular y se crea un temor colectivo (aqui la prensa 6 Fundantentos de Epidemiologia / Francisco Hemndndez-Chavarriaamarillista hace su agosto). La gente no sabe cual es la causa de la enfermedad, ni cémo se infectan y el temor lleva a que, ante cualquier sintoma respiratorio, se acu- da al servicio de salud, lo que satura més las salas de emergencia... Viene el equipo de epidemiologia y como buenos detectives comienzan a recopilar informacién para contestarse una serie de preguntas, como: cudndo comenzé6 la epidemia?, ;cual fue el primer caso?, de donde vino?, zhay otros familiares 0 veci- nos enfermos?, {hay mds casos de esa misma zona?, ;qué edad tienen los pacientes?, gson del mismo sexo?, gpertenecen a algtin grupo étnico en particular?, ;qué ocupa- cin tienen?, cual es su nivel socioeconémico?, zcémo es la region de donde provie- nen?, cha habido algtin cambio en esa zona recientemente?... Como buenos detectives, el grupo de epidemiologia monta su cuartel general en la zona y se giran instrucciones a los centros de salud para recopilar la informacién pertinente de cada enfermo que padezca la nueva entidad. Para ello se define lo que deberé considerarse como un “caso” de esta enfermedad, esto para excluir otros cuadros clinicos similares que podrian confundirse con la enfermedad investigada y que nos podrian llevar a otras cosas diferentes. Para definir el “caso” se indica cuales examenes de laboratorio deben realizarse y se determinan los criterios de ex- dlusién para esos otros casos no relacionados con la enfermedad en cuestién. Enel equipo que investiga el brote hay médicos, microbiélogos, enfermeras, estadis- ticos, bidlogos... en fin es un equipo multidisciplinario, que trabaja en conjunto ba- jo la coordinacion de un epidemidlogo que trata de unir toda la informacion, cual si fueran piezas sueltas de un enorme rompecabezas. Como parte de la logistica se co- loca un mapa de la zona y se comienzan a clavar alfileres sefialando el lugar de pro- cedencia de los casos; con un color marcan los que han sobrevivido y con otro los fallecidos... Se visitan las casas de los enfermos tratando de encontrar pistas que ha- yan pasado inadvertidas atin para los mismos pacientes... y toda la informacién se procesa en computadoras y se somete a pruebas estadisticas para darle validez a aquellos hechos concatenados y poder eliminar las posibles variables confundidas... El desenlace de esta historia, que es un ejemplo de la vida real, se presenta en el Re- cuadro 1.1: Sindrome pulmonar del virus Hanta. Alli vemos cémo, epidemiolégica- mente, se pueden concatenar con la enfermedad hechos que parecen tan alejados de ésta, como fueron el aumento en la precipitacién pluvial asociado al Fenémeno del Nifio, lo que ocurrié el aio anterior al brote e hizo que el desierto floreciera, y con ello se dio una bonanza en alimento para los ratones, cuya poblacién aument6.... y esa cadena de hechos nos Ievaron a la epidemia asociada al virus Hanta. Pero me- jor lea el recuadro, para que usted mismo relacione todos esos hechos. Consideraciones GeneralesRecuADRO 1.1 ‘SINDROME PULMONAR ASOCIADO AL VIRUS HANTA El virus Hanta es un virus con genoma tipo ARN, envuelto, perteneciente a la familia Bunyaviridae; el género prototipo es Hantavirus, descrito en 1976 a partir de ratones capturados en la ribera del rio Hanta en Corea del Sur. Los humanos se infectan inha- lando aerosoles generados por la saliva, orina 0 heces secas de los ratones y desarrollan una enfermedad generalizada caracterizada por hemorragia con falla renal, y con una al- ta mortalidad. Los casos asociados con este virus eran propios de Asia, hasta 1993, cuando se describié una enfermedad pulmonar en América, relacionada con al menos tres virus de este mismo grupo. EI desenlace fue una epidemia en un territorio de los Es- tados Unidos conocido como Estados de las Cuatro Esquinas (Arizona, Colorado, Nue- yo México y Utah) que ocurrié entre la primavera y el verano de 1993. El grupo del Centro para el Control de Enfermedades y Prevencién (conocido como CDC, por sus siglas del inglés) se abocé a la investigacién de campo, coordinando las acciones con los departamentos de salud de los cuatro estados y estableciendo una linea telefénica directa para la informacién de los casos. Se definieron como casos de la en- fone aries eee ee 1993, habian presentado cuadros pulmonares agudos inexpli ee eine ee hoe need Cardiogénico. La tasa de mortalidad fue del 52%; el 54% de los 63% eran caucdsicos ) el 35% nativos americanos. kan eta Hana pinoy ene: Th ft 100 US cn. | ec Ot 172: 127-303, 196, Por: Francisco Heednder Chas Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindes-ChavarriaEste panorama nos muestra el trabajo muitidisciplinario de un equipo de epidemio- logia; afortunadamente, esas situaciones de emergencia extrema son raras. Sin em- bargo, en la practica diaria, el epidemilogo debe responder algunas preguntas co- mo esas, relacionadas con situaciones de salud, que si bien no son tan espectacula- res como las del ejemplo expuesto, son igualmente importantes, pues esas respues- tas permitiran esbozar las medidas de prevencién y control para algunas enferme- dades, como podrian ser los casos de diarrea o de enfermedades respiratorias, de diabetes e incluso de obesidad o de cualquier otra condicién de salud: esa es Ia la- bor del epidemidlogo. De esta historia extraemos los siguientes hechos, como parte de la labor de este pro- fesional: a) Debe definir la frecuencia de la enfermedad investigada: Recordemos que la epidemiologia es el estudio de los factores o determinantes de la enfermedad y su distribucién. Aqui se debe evaluar si ha habido cambios en ese patron de en- fermedad. Entonces, cabe muy bien la indicacién que el detective Dupin de Ed- gar Allan Poe nos hace, al indicar que lo importante no es solo preguntarse qué hechos se presentaron, sino preguntarse “qué hechas son los que se presentan que no se presentaron antes.” b) _Debe definir la poblacién que esta investigando; en este sentido, puede tratar- se de una comunidad pequeita, como una escuela o los individuos que tienen en comtin alguna caracteristica, como podria ser el trabajar en un determinado lugar, o puede ser todo un pueblo o incluso un territorio mayor, como el del ejemplo explicado en el Recuadro 1.1. ©) Debe hacer una distribucién de los casos, tanto espacial como temporalmente, para evaluar si los posibles cambios encontrados tienen relacién con el ambien- te. Entonces las preguntas que se formula son: cuando, dénde..., para legar luego al por qué se ha dado ese cambio. d) Debe evaluar los determinantes de la enfermedad, tanto asociados con el hos- pedero como con el ambiente y, en este sentido, debe diferenciar, entre varia- bles, aquellas asociadas directamente con la causa, de aquellas otras que solo son asociadas casualmente; también debe definir las variables dependientes y las independientes del hecho investigado. e) Una vez que coloque en el lugar adecuado todas las piezas de ese rompecabe- zas, y conozca entonces la causa y los determinantes epidemiol6gicos involu- crados en esa enfermedad, entonces debe definir las medidas adecuadas para su prevencion. Finalmente, en nuestro ejemplo los hechos se suscitaron répidamente, pues se traté de una enfermedad infecciosa aguda, lo cual se manifiesta por una situacién facil- mente detectable y que crea el panico colectivo propio de una epidemia. La situa- Consiseraciones Generales 3cién es muy diferente cuando se investigan hechos que pueden gestarse durante afios e incluso décadas, como es el caso de enfermedades crénicas, céncer e incluso cuadros infecciosos de evoluci6n lenta como el SIDA, o las encefalitis desmielinizan- tes como el Kuru o la enfermedad de Kreus Feld y Jacob, asociada recientemente al sindrome de las vacas locas en Europa. 3. 3CUAL ES EL AREA DE INVESTIGACION DEL EPIDEMIOLOGO? El ejemplo que analizamos del virus Hanta corresponde a una enfermedad infeccio- sa con un periodo de incubacién corto, lo que permitié répidamente percatarse de la presencia de un brote epidémico. En esta, tal como ocurre con la mayoria de las enfermedades infecciosas, una vez que conocemos al agente causal y sus mecanis- mos de diseminacién, resultan logicas las medidas de prevencién. Por ello, para la introduccién del tema seleccionamos una enfermedad infecciosa. Pero no debemos generalizar que la epidemiologia se enfoca hacia las enfermeda- des infecciosas pues, como deciamos antes, eso fue cierto hasta la década de 1960 ya que, hoy dia, el campo de la epidemiologia es tan vasto como las alteraciones de la salud y los determinantes epidemiolégicos involucrados. Asi, se analizan epidemiolégicamente las enfermedades crénicas, metabélicas, ge- néticas, e incluso algunas cuyas causas iniciales no se conocen del todo, como pue- den ser algunos tipos de cAncer o enfermedades degenerativas. También se anali- zan, como fenémenos epidemiolégicos, otras alteraciones de la salud como los acci- dentes de trnsito, laborales, las muertes violentas e incluso se ponen, bajo la lupa de la epidemiologia, las condiciones en las que solo se sospecha que podria haber un problema de la salud, como lo es por ejemplo el hablar frecuentemente por un teléfono celular y las posibles consecuencias de exponerse a la irradiacién con mi- croondas (Dendy 2000). Por lo tanto, y tal como podremos ir comprendiendo a lo largo de este libro, el cam- po de la epidemiologia es muy vasto. 4. 3CUAL ES EL CONCEPTO DE POBLACION EN EPIDEMIOLOGIA? El blanco del epidemiélogo es una poblacién, y ésta puede tratarse de una comuni- dad, un barrio, un caserio, una ciudad 0 incluso de la poblacién de un pais 0, por el contrario, la poblaci6n puede restringirse a los pacientes internados en determina- do salén de un hospital 0 a los individuos que acuden a la consulta en una determi- nada clinica. En este tiltimo caso, se hace particularmente importante la definicién de esa poblacién, pues un error comin, que se refleja en muchos estudios, es refe- rirse a la consulta de una clinica como si fuese o representase a la poblacién de una determinada Area. 10 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hernindez-Chavarria‘Asi por ejemplo, se publican articulos con titulos como “Prevalencia de pardsitos in- testinales en el canton tal” y en realidad se refieren a los casos diagnosticados en la clinica de ese cantén. {Considera usted que la poblacién de este ejemplo se define claramente? rT Ese titulo involucra a todos los habitantes del cantén. Sin embargo, el estudio de marras solo involucra a los pacientes que acudieron a esa clinica, que constituyen un subgrupo de los habitantes del cantén en mencién; y atin mas, en realidad este grupo no representa a esa poblacién puesto que, no necesariamente, todos los indi- viduos que acudieron a la clinica viven en el cantén. Esto lleva a sesgos importan- tes en el estudio. Por otro lado, en el ejemplo sobre los pardsitos intestinales de un determinado can- tén, cabe preguntarse aspectos como los siguientes: * a qué personas de los que acuden a consulta se les envié un examen copropa- rasitol6gico, * — si quienes acuden a la clinica, son todos los consultantes enfermos o algunos van solo para control, * _ silas personas mas preocupadas por su salud son las que acuden a control y, por lo tanto, serian més sanas que el resto de la poblacién y si mds bien asisten con mayor frecuencia los individuos psicosomaticos o las amas de casa, que los individuos que laboran fuera de ésta o en sus propios negocios. Estas y muchas otras preguntas demuestran que hay un sesgo importante cuando se trata de extrapolar los datos de una consulta, a la casuistica que podria presen- tarse en una comunidad; por lo tanto, se debe ser muy cauteloso cuando se define la poblacién de estudio. s. LA EPIDEMIOLOGIA EN LA VIDA DIARIA Para comprender el impacto de la epidemiologia en la vida diaria, tome en cuenta los siguientes ejemplos y analice el objetivo de cada uno de ellos: * Actualmente, cualquier madre en nuestro medio se preocupa por mantener al dia el esquema de vacunacién de su hijo, pues es conciente del papel protector de las vacunas. Consideraciones Generales 1* Durante los cursos de preparacién para el parto se hace énfasis en las ventajas de la lactancia materna, pues se reconoce no solo su valor nutritivo, sino tam- bién su papel en la relacién madre-hijo y su valor inmunolégico. * Cada dia es mas frecuente ver a los compradores en los supermercados leyen- do las indicaciones sobre el contenido nutricional de los productos empacados, como su contenido de fibra, de grasas insaturadas, calorias, etc. y hasta la fe- cha de vencimiento. * Las campafias sobre el sexo seguro sefialan la importancia de la fidelidad como mecanismo protector y si ésta no se da, entonces se recomienda el uso del pre- servativo. * Se ha prohibido hablar por teléfono celular mientras se conduce un automévil, ya que representa un factor distractor que podria interferir durante una accién répida en un momento de emergencia. El andlisis del tiltimo ejemplo lo podemos complementar con un estudio epidemio- logico realizado en Londres, el cual mostré que el riesgo de accidentes de transito era 4 veces mayor cuando el conductor estaba hablando por teléfono o acababa de hacerlo, en comparacién con los conductores que no utilizaban el teléfono celular mientras conducian; ese riesgo aumentado se asocia no solo con el hecho de tener una mano ocupada con el teléfono, sino también con la carga afectiva que puede provenir de la llamada, por ello el estudio involucré los accidentes que ocurrieron luego de las llamadas (Redelmeir y Tibshirani 1997). 2Qué otro ejemplo puede usted brindar al respecto? Los anteriores, entre muchos otros posibles ejemplos, son el reflejo del conocimien- to epidemiolégico en nuestra vida diaria, ya que los resultados de los programas de prevencién y su divulgacién son cada dia ms frecuentes y las recomendaciones de estilos de vida saludable cada vez se incorporan més en nuestras vidas. 6. RELACION CON OTRAS DISCIPLINAS Un grupo multidisciplinario fue el encargado del estudio del brote epidémico aso- ciado con el virus Hanta, resumido en el Recuadro 1.1. La multiplicidad de elemen- tos diferentes que debian relacionarse y, a la vez, la necesidad de descartar aquellos. hechos que no tenfan una relacién directa con el brote, oblig6 a contar con ese gru- po multidisciplinario. En ese sentido, el grupo incluy6 médicos, patélogos, micro- 2 Fundamentos de Epidemiologia / Francisco Hemandez-Chavarriabidlogos, bidlogos, bidlogos moleculares y bioestadistas, entre otros profesionales. Este es un reflejo fiel de las otras disciplinas de las cuales se vale la epidemiologia para esclarecer los hechos. Una de esas disciplinas, cuyo anilisis es muy importante, es la bioestadistica, la cual brinda los criterios para aceptar o descartar una hiptesis, pues la simple enumera- cién de hechos, usualmente, no basta para relacionarlos con sus causas. Asi, una vez que el profesional de laboratorio realiza una serie de determinaciones, es la es- tadistica la que dird si esos datos son validos o no para el propésito buscado. Por lo tanto, siempre debemos considerar a la estadistica como el mejor aliado de la epide- miologia, pues iluminaré las nuevas sendas. Investigue los principales objetivos de la bioestadistica y enumere algunas aplicaciones que se podrian utilizar para la epidemiologia CONCLUSION En este capitulo nos hemos formado la imagen del epidemidlogo, como la de un in- vestigador que puede trabajar en un laboratorio empleando los métodos mas sofis- ticados 0, por el contrario, su area de trabajo puede estar enfocado en la comuni- dad, lo que puede significar que se debe trasladar a un barrio urbano, un precario, una comunidad indigena... en fin, el campo de la epidemiologia es tan vasto como la imaginacién del investigador le lleve en la bitsqueda de respuestas. Por otra par- te, ser un investigador dispuesto a compartir o buscar ayuda en profesionales de las areas mas diversas, seguin el problema investigado. En resumen, hablamos de un investigador en el seno de un grupo multidisciplinario de trabajo, dispuesto a laborar en ambientes variados, segiin los patrones de enfermedad a que deba en- frentarse. Esta vision y los métodos de los que debe valerse constituiran la linea conductora de este libro. Por lo tanto, en los capitulos siguientes mantendremos la imagen del epidemiologo detectivesco, buscando respuestas, incluso, repasando los hechos que otros descartaron... Consideraciones Generales B