LE CANCER DU SEIN.

I. FREQUENCE ET INCIDENCE :
Dans le monde 18% des cancers de la femme
En Algérie : 19 %.
II. ETIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE :
A. Facteurs endocriniens :
 Ménarchie précoce avant 12 ans
 Intervalle entre ménarchie et grossesse ; plus il est élevé plus le risque est grand
 Ménopause tardive après 55 ans
 Nulliparité
 Grossesse après 35 ans
 Augmentation du taux de prolactine et d’œstrogène.
 Contraception : ce risque est proportionnel à la durée de la contraception.
B. Environnement et diététique :
 Environnement
 Alimentation : graisse, cholestérol surtout chez les femmes ménopausées. Ingestion
d’alcool
C. Histoire familiale : notion familiale
D. Génétique :
transmission se fait sous mode autosomique dominant.
E. Aspect clinique :
Le cancer familial peut revêtir plusieurs aspects cliniques :
 Site spécifique :
 Le cancer ne se constitue pas sur la tumeur prédominante ou exclusive
 Les atteintes sont volontiers bilatérales et préménopausiques mais elles pvt être plus
tardives.
 Il existe des formes familiales de cancer du sein chez l’homme
 Sphère spécifique :
 Le cancer familial peut intéresser sein, ovaire ou utérus.
 Possibilité d’association cancer du sein et ovaire.
 Sphères anatomiques différentes :
 Association avec un cancer digestif : syndrome de Lynch II ou syndrome de cancer
familial (colique, gastrique, endométrial, ovaire et rarement sein)
 Syndrome de Li – Fraumeni :
 Cancer du sein
 Sarcomes
 Hémopathies malignes
 Tumeurs cérébrales et corticosurrénalomes.
 Maladie de Lowdon : ou syndrome des hémarthromes multiples ; maladie rare associant :
 Lésions cutanées : Trichilemmome facial, hyperkératose palmoplantaire en îlots.
 Lésions buccales : Papillomatose, langue scrotale.
 Atteinte viscérale pvt se cancériser(thyroïde, tractus digestif, sphère gynécologique)
 Syndrome de Klinefelter :
 Syndrome dysmorphique avec aberration chromosomique touchant les gonosomes
avec caryotype XXY, des associations avec cancer du sein existent.
F. Radiations :
 Augmentation du risque chez les survivants des bombardements atomiques
 Patiente ayant reçu des radiations pour mastite du post partum
 Patientes tuberculeuses ayant subie de multiples radioscopies

Cancer sein 1 Dr Habel .T

  Patiente traitée pour maladie de Hodgkin.
La période latence est de 10-15 ans, le risque est minime lorsque l’irradiation survient après 40 ans.
G. Mastopathies bénignes :
 Maladie fibrokystique
 Hyperplasie atypique associée à une histoire familiale.
H. Histoire naturelle du cancer du sein :
 Médiane de survie naturelle est de 2.7 ans.
 Le temps de dédoublement est de 83 jours.
III. ETUDE CLINIQUE :
A. Circonstances de découverte :
1) le plus svt il s’agit de :
 Nodule ou tumeur
2) Plus rarement :
 Adénopathie axillaire isolée
 Mastodynie
 Ecoulement mamellonnaire séreux ou séro-sanglant, unilatéral et uniorificiel
 Opacité découverte lors d’un examen mammographique.
 De microcalcifications découvertes à la mammographie.
B. Interrogatoire : Va noter ;
 Le début en précisant la période d’évolution et en recherchant la notion de poussée
évolutive.
 Les antécédents familiaux de cancer du sein.
 L’existence d’antécédents familiaux de pathologie bénigne du sein.
C. Examen clinique :
1) Du sein malade et de ses aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires
Cette examen sera fait de façon comparative seins et aires ganglionnaires sur patiente dévêtue
jusqu’à la ceinture, assise puis couchée.
2) Inspection des deux seins de face et de profil
a) Volume mammaire ; sein gros, aspect de tuméfaction globale de l’ensemble du sein ou sein
plus petit prenant l’aspect d’un sein rétracté par un squirrhe atrophique.
b) Forme du sein : déformé par une tumeur, qui va dévier le sein dans l’un des deux axes du
corps. Aspect bosselé du sein.
c) Aspect du sein : ; qui dépend de :
 L’infiltration cutanée qui donne à la peau
 Un aspect caractéristique de «peau d’orange ».
 Une rétraction cutanée pvt intéresser aussi le mamelon et pvt aller jusqu’à l’ulcération
 De l’existence de phénomènes inflammatoires :
 Erythème
 Œdème
 Circulation collatérale.
 Donc il faut préciser le siège par rapport à la tumeur et l’étendue par rapport au sein
3) Palpation des deux seins en plaquant la glande contre le grill costal, va noter :
a) Une tuméfaction ou un nodule caractéristique par :
 Sa dureté
 L’irrégularité de ses contours
 Sa fixité éventuelle au plan superficiel entraînant un méplat ou une rétraction cutanée.
 Sa fixité au plan profond, à rechercher par manœuvre de Tillaux (adduction contrariée du
bras entraîne une immobilité de la tumeur signant son adhérence eu plan pariétal
thoracique).
 L’existence éventuelle d’une chaleur en regard de la tumeur (signe inflammatoire).
b) Palpation des aires ganglionnaires : axillaires et sus-claviculaires recherchant des
adénopathies précisant leur taille, dureté, mobilité et fixité ainsi que l’existence éventuelle de
phénomènes inflammatoires à ce niveau.

Cancer sein 2 Dr Habel .T

 Au terme de cet examen clinique,
1. il faut mesurer en cm la taille de la tumeur sur son plus grand diamètre
2. en situant son siège précis dans l’uns des cadrans du sein
3. sa distance par rapport au mamelon,
4. Avoir préciser si cette tumeur est mobile ou fixée par rapport aux plans profond et
superficiel.
5. si elle est accompagner ou non de phénomènes inflammatoires
6. S’il existe des adénopathies satellites mobile ou fixées, homo ou controlatérales.
IV. EXAMENS COMPLEMENTAIRES :
A. Mammographie :
des deux seins et des aires axillaires. Elle va permettre de retrouver :
a) Une opacité hétérogène, irrégulière, à contours flous avec perte du liseré de sécurité et un halo
clair de dessiccation péritumorale. Le diamètre radiologique de cette opacité est plus petit que
le diamètre clinique.
b) Une opacité stellaire
c) L’existence de micro calcifications
Cette discordance entre les deux diamètres, l’existence d’image stellaire sont les deux signes les plus
caractéristiques du cancer du sein.
d) Un œdème péritumoral
e) Une rétraction de la peau et / ou du mamelon.
f) Un épaississement cutané en regard de la tumeur.
B. Cytoponction du nodule et des adénopathies satellites :
Qui retrouve dans la majorité des cas des cellules malignes.
Au terme des ces examens : Il est permis d’établir le diagnostic, s’il y a discordance il faut
pratiquer une tumeurectomie sous examen anatomopathologique en extemporané,
le triplet (clinique , mammographie et cytoponction) permet d’établir le diagnostic de bénignité
lorsque les trois examens sont concordant bénins
Diagnostic combiné par triplet : concordance (bénin ou malin ) et discordance.

Examen clinique Bénin. Bénin Bénin Bénin malin Malin

malin malin
mamographie Bénin Malin Bénin Malin bénin Bénin
malin Malin
cytoponction Bénin Malin Malin Bénin Malin Bénin
malin Bénin

C. Bilan d’extension :
Va comprendre
 Téléthorax : Recherchant des métastases pleuropulmonaires.
 RX du bassin et scintigraphie osseuse à la recherche de métastases osseuses.
 Echographie hépatique : Recherche de métastases hépatiques.
Au terme de ce bilan il faut classer la tumeur selon la classification internationale :
D. classification internationale
1. Tumeur :
 T0 : imperceptible cliniquement.
 T1 : inférieure ou égale à 2 cm.
 a : <0.5 cm
 b : 0.5-1 cm
 c : 1-2 cm.
 T2 : 2-5 cm.
 T3 : > 5 cm.
 T4 : extension
 a : la paroi thoracique
 b : la peau.
 c : les deux

Cancer sein 3 Dr Habel .T

  d : inflammatoire.
2. Atteinte ganglionnaire :
 N0 : imperceptible cliniquement.
 N1 : atteinte homolatérale.
 N1a : cliniquement non atteinte.
 N1b : cliniquement atteinte.
 N2 : atteinte axillaire homolatérale fixée.
 N3 : atteinte interne homolatérale.
3. Atteinte métastatique :
 M0 : absente
 M1 : présente.
 Stade I : tumeur confinée au sein sans atteinte ganglionnaire
 Stade II : tumeur avec adhérence cutanée ou adénopathie axillaire mobile
 Stade III : tumeur envahissant la peau ou fixée au grand pectoral, adénopathie axillaire mobile
 Stade IV : métastases à distance.

E. Bilan préthérapeutique :
 Bilan préopératoire : GS, FNS, urée, créatinémie, TP, ECG.
 Bilan préchimiothérapie : FNS, téléthorax, TP et bilan hépatique.

V. TRAITEMENT :
A. Armes thérapeutiques :
1. Chirurgie :
a) Exérèse partielle du sein :
 Comprenant plusieur types d’exérèses :
 Tumorectomie avec berges saines.
 Segmentectomie
 Zonectomie : ablation de la tumeur en passant 1-2 cm de celle-ci ; centrée sur le
mamelon permettant l’étude de son éventuelle envahissement par voie intracanalaire.
C’est l’opération de base du traitement conservateur.
 Quadrantectomie : enlevant le ¼ du sein. Laissant un déficit glandulaire important
nécessitant une chirurgie plastique.
b) Exérèse totale du sein
 Mastectomie dite radicale de HALSTED ; enlèvent en monobloc le sein, grand et petit
pectoraux et ganglions axillaires. Pratiquée actuellement exceptionnellement.
 Mastectomie radicale modifiée dite opération de PATEY qui enlève en monobloc sein,
ganglions axillaires conservant les muscles pectoraux.
c) La reconstruction mammaire :
 A des prothèses mammaires gonflables en silicone
 Des lambeaux musculo-cutanés du grand dorsal toujours associés à une prothèse
mammaire ou du grand droit qui a l’avantage de ne pas nécessiter l’apport
supplémentaire d’une prothèse.
d) Les séquelles de la chirurgie mammaire
 La survenue de « gros bras » défini par l’augmentation du diamètre supérieur à 3 cm
 Limitation des mouvements de l’épaule
 Capsulite rétractile
 PASH
 Anesthésie de l’aisselle
 Le sein « fantôme »
 L’hypoesthésie douloureuse préthoracique et de la face interne du bras.
 Séquelles psychologiques
e) Prévention des séquelles:
 Sur la technique minutieuse qui conserve le vellum lymphatique au devant et au-dessus
de la veine axillaire
 Sur kinésithérapie postopératoire douce

Cancer sein 4 Dr Habel .T

  Sur une kinésithérapie lymphatique et de la mobilisation de l’épaule, par une protection
des doigts et du bras et la désinfection des plaies.
 Eviter l’excès de fonction (port de poids lourds, tricotage, sport violent) du côté
malade.
2. Radiothérapie :
a) technique
 Irradiation du sein.
 Irradiation des aires axillo - sus-claviculaires .
 Irradiation en décubitus latéral en cas de seins volumineux.
 Irradiation du lit tumoral par :
 RT transcutanée :
 Curiethérapie
b) Complications :
 Précoces : Fréquentes, svt transitoires
 Erythème cutané
 Pigmentation brunâtre(plus rare)
 Pneumopathie aiguë (exceptionnelle).
 Tardives : Svt définitives de gravité variable selon la dose :
 Sclérose cutanée et télangiéctasie
 Gros bras
 Plexite radique
c) Prévention :
 Dosimètrie précise
 Technique rigoureuse excluant le surdosage abusif.
 Respect des dose de tolérance au différent organe contiguës.
3. Chimiothérapie :
en monothérapie par les anthracyclines et leurs dérivés
 Réponse moyenne de 35-40%
 En fait cette CT fait appel à une CT d’association.
 On utilise essentiellement les deux protocoles :
 CMF et ses dérivés
 FAC et ses dérivés.
4. Hormonothérapie :
 Soustractive
 Surrénalectomie et hypophysectomie ; abandonnées.
 Castration ou ovariolyse chirurgicale ou par radiothérapie.
 Additive :
 Œstrogènes à forte dose, ne sont plus utilisées
 Androgènes d’indication rare.
B. Indications thérapeutiques :
1. Chirurgie :
a) Traitement conservateur :
Tumeur de taille inférieure ou égale à 3 cm, non centrale, non multifocale
b) Traitement radical :
 Tumeur > 3 cm ou multifocale ou centrée, le cancer in situ est justifiable d’une
mastectomie totale car le risque de récidive est élevé (14%) en cas d’exérèse limitée.
2. RT :
 Après chirurgie conservatrice
 Après hormonothérapie ou CT (tumeur inopérable).
La paroi thoracique peut être irradiée après mastectomie, soit de principe soit dans les formes
à risque de récidive locale élevé.
Les aires ganglionnaires les plus irradiées sont :
 Axillaires
 Chaînes mammaires internes
 Sus-claviculaires homolatérales en cas de N1 et en fonction du siège de la tumeur.
L’irradiation des aires ganglionnaires n’influence pas sur la survie

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 3. Hormonothérapie et CT :
Ne sont pas systématiques. L’hormonothérapie est réservée aux femmes ménopausées et la CT aux
femmes en activité génitale, cette indication ne concerne que :
 Cancers avec métastases
 Cancer T4
 Cancer inflammatoire T4d
 Cancer N2
 Cancer N+ quelque soit leur taille
 Cancer N- avec facteurs de mauvais pronostic ; embolie vasculaire
 cancer grade III
4. Indications particulières
 cancer N-
 cancers femme âgée de plus de 70 ans traitement chirurgical (PATTEY) avec curage de « nécessité »
et traitement hormonal
 Si contre-indication : simple exérèse sous anesthésie locale avec RT.
5. Cancer et grossesse :
 Premier trimestre : interruption thérapeutique de la grossesse.
 Troisième trimestre : déclenchement de l’accouchement
 Deuxième trimestre : traitement chirurgicale du cancer puis déclenchement de
l’accouchement au troisième trimestre.
6. Cancer du sein chez l’homme :
Son traitement comprend :
 Pattey +RT+ CT + hormonothérapie.
7. Sarcomes :
 Mammectomie simple
 RT de la paroi
 CT type partie molle.
8. Cancer inflammatoire :
Classé T4d, il existe cinq signes inflammatoires :
 Douleur
 Chaleur
 Sont les moins objectifs
 Erythème
 Œdème
 Circulation collatérale
 Qui sont des signes objectifs.
 Il faut préciser
 Leur siège en regard ou à distance de la tumeur
 Leur intensité
 Leur étendue
 Par rapport à la tumeur :
 Etendue au tiers du sein
 Etendue à la moitié du sein
 Entendue à plus de la moitié du sein
 Etendue à la totalité du sein voire au-delà du sein
 Classification Pev de Denoix propre à l’institut Gustave Roussy. Elle distingue :
 Pev 0 : absence de phénomènes inflammatoires
 Pev + : phénomènes inflammatoires divisés en trois catégories :
 Pev 1 : doublement du volume de la tumeur en moins de 6 mois, ce stade récusé
par la majorité des auteurs vue son caractère subjectif.
 Pev 2 : phénomènes inflammatoires localisés
 Pev 3 : phénomènes étendues pvt réaliser une tableau aigu de mastite
carcinomateuse.
9. Maladie de Paget et mamelon :
Aspect du mamelon eczématiforme se retrouve associée au carcinome canalaire in situ dans 8-12% des
cas. C’est un envahissement du mamelon par contiguïté à partir des cellules tumorales
intragalactophoriques.

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  On réalise une mastectomie totale.
10. Cancer du sein controlatéral :
10% des cas, le carcinome lobulaire prédispose à la bilatéralisation. D’où l’intérêt de suivi par
mammographie annuellement, et une biopsie en miroir et souhaitable en cas de carcinome lobulaire.
11. Récidives et métastases :
a) Récidives :
 Locales : 10% des cas.
 Récidive sur sein traité de façon conservatrice :
 Reprise chirurgicale
 Nodules de perméation après mammectomie :
 Exérèse complète + irradiation superficielle.
 Locale évolutive
 Avec détérioration loco-régionale
 Avec détérioration générale
 Ganglionnaire :
 Rechute axillaire isolée
 Rechute mammaire interne , exceptionnelle, échographie et TDM en font le diagnostic.
 Les atteintes ganglionnaires sus-claviculaires homolatérale et axillaires et sus-
claviculaires controlatérales sont considérées comme métastases.
b) Les formes métastatiques :
 Osseuses 75% des cas, diagnostic guidé par la symptomatologie douloureuse et reposant
sur
 RX conventionnelle
 Scintigraphie osseuse
 TDM
 RMN
 La durée de survie est de 28 mois
 Hépatiques : 20%.
 Formes majeures : Associant ; hépatalgies, hépatomégalie, plus ou moins ascite et
transaminases perturbées.
 Médiane de survie : 11 mois, peu de réponse à la CT
 Formes mineures : Découverte par l’échographie ou la TDM
 Pleurpulmonaires ; fréquentes avec médiane de survie de 15 mois.
 Cérébrales : De pronostic redoutable.
 Autres : médiastin, péricarde, ovaires, ascite carcinomateuse, cutanées, choroïdienne,
thyroïdiennes, surrénaliennes, digestives(estomac et œsophage)
 L’évolutivité de ces métastases varie en fonction :
 Du délai d’apparition de la métastase par rapport à la tumeur initiale; plus ce
délai est long et plus le pronostic est meilleur.
 Du nombre ; une métastase unique est de meilleur pronostic que les métastases
multiples.
 La taille tumorale : les métastases de petite taille sont de meilleur pronostic.
 Du siège : Os, peau et pelvis sont des localisation favorables.
 De la réponse au traitement.

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