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ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES

La anemia Drepanocítica es una enfermedad hemolítica crónica, hereditaria y familiar, que


padecen casi exclusivamente los sujetos de raza negra. Debe su nombre a que los eritrocitos de
estos pacientes adoptan forma de hoz o semiluna, con extremos puntiagudos (Sicling) cuando
se les priva de oxígeno. La causa de esta anomalía es la presencia de un tipo anormal de
hemoglobina (Hb S) que precipita fácilmente al estado reducido. Es una enfermedad crónica que
cursa con exacerbaciones y remisiones temporarias, que se acompaña de dolores de tipo
reumatoide en las extremidades, de dolores abdominales y de úlceras crónicas de la pierna. Esta
enfermedad fue individualizada por Herrick en 1910. La deformación drepanocítica de los
eritrocitos en vitro fue observada por Emmer en 1917, Hahn y Gillespie (1927) comprobaron que
este fenómeno se debía a la disminución del oxígeno del plasma. Finalmente fueron Pauling y
colaboradores (1949) quienes descubrieron que la drepanocitosis se vincula con la presencia de
una hemoglobina anormal o patológica (Hb S).

RAZA

Es una afección que, como se dijo, se observa casi exclusivamente en personas de raza negra.
Existen algunos casos muy raros descritos en sujetos de raza blanca (Rosenfeld y Pincus); Ogden
ha hecho una cuidadosa investigación al respecto y sostiene que la drepanocitemia es una
prueba casi segura de ascendencia negra. Sin embargo, en los últimos tiempos se han observado
casos de anemia drepanocítica en personas procedentes de las más diversas partes del globo
(griegos, italianos, mejicanos, inclusive de la India). El primer caso en la Argentina fue descrito
por Zerbino y colaboradores. La difusión del factor genético drepanocítico parece ser muy
extensa y por lo tanto la distribución étnica de la enfermedad entre sujetos de raza blanca, no
es un criterio seguro para descartar en absoluto la exclusividad racial de esta enfermedad.
Trabajo presentado por el Dr. Mario S. Medal en el seno de la Asociación Pediá- trica Hondureña
el da viernes 30 de abril da 1965.

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES HERENCIA. Se transmite y padece por ambos sexos con
los caracteres de la herencia mendeliana dominante. Sólo padecen la enfermedad los
monocigóticos. Los heterocigóticos puros, es decir, los que heredan el gen patológico solamente
de uno de los padres y tienen el alelomorfo normal, son simplemente portadores del estigma
(Trait) drepanocítico, lo que se reconoce por la presencia de la hemoglobina S en los eritrocitos.
Los heterocigóticos mixtos, es decir, los que heredan de uno de los padres el gen para la
hemoglobina S y del otro uno para otra de las variantes patológicas de hemoglobina, padecen
una forma atípica de Anemia Drepanocítica.

SEXO Y EDAD.Se observa esta enfermedad en ambos sexos, pero es más frecuente en la mujer.
Se manifiesta por lo común en la infancia, pero puede aparecer en cualquier época de la vida.

http://www.bvs.hn/RHP/pdf/1965/pdf/Vol2-1-1965-3.pdf

CUADRO CLÍNICO
Los síntomas generales son los de toda anemia de tipo hemolítico. La palidez cutánea y el tinte
sub-ictérico deben buscarse en las palmas de las manos y plantas de los pies en los sujetos de
raza negra. Existe espleno y hepatomegalia a la que se agregan veces adenopatías. Con relativa
frecuencia se producen lesiones ulcerosas en las piernas, de marcada tendencia a la cronicidad.
El examen radiográfico de los huesos del cráneo revelaa veces aumento del diploe con
estriaciones perpendiculares similares a las que se encuentran en la anemia mediterránea o
talasemia (imágenes en peine o cepillo). En los huesos largos existe Osteoporosis y
Osteosclerosis, y la zona cortical aparece adelgazada y la medular ampliada. En algunos
pacientes se agregan manifestaciones de disfunción hepática y de litiasis biliar. En los casos
avanzados suele encontrarse un aumento global del corazón que no presenta nada de
específico. En diversos órganos se producen trombosis. La orina contiene abundante urobilina.

HEMATICO

Existe anemia normocítica de moderada intensidad, que se exacerba, a veces, llegando al millón
de eritrocitos por un mm. cúbico, durante las crisis hemolíticas. Es característico en el cuadro
hemático de estos pacientes la deformación en hoz o creciente que experimentan los eritrocitos
cuando se les priva de oxígeno. Basta para comprobar este fenómeno, observar una gota de
sangre entre porta y cubreobjetos, a medida que transcurre el tiempo y se consume el oxígeno,
los eritrocitos, en gran porporción, se alargan y curvan adoptando la forma de hoz o semiluna.
Las múltiples deformaciones que experimentan los eritrocitos en estas condiciones han sido
estudiados por Diggs y Bigg, de las que dan una descripción completa. La drepanocitemia
comienza a ser apreciable a las dos horas y alcanza el máximo entre las 12 y 24 horas. Shen y
colaboradores comprobaron que hay dos tipos de drepanocitos in vitro: uno es de tipo
reversible, es decir, que readquiere su forma normal o la ovalocítica cuando se oxigena de nuevo
la sangre, y otro tipo irreversible que conserva definitivamente la deformación. Se comportan
como drepanitos adultos; en cambio, en los reticulocitos, el fenómeno es reversible. En los
preparados fijados y coloreados no se observa el polimorfismo ni la cantidad de células
deformadas que se ven en los preparados en fresco, y en muchos casos no se encuentran
anomalías morfológicas que permitan hacer el diagnóstico de anemia drepanocítica. La
deformación corriente hallada en estos preparativos está representada por hematíes alargados
de 10 a 20 u. de largo y de 2 a 4 u. de ancho. Existen también eritrocitos con distribución desigual
de la hemoglobina (Target Cells). La característica genética y constante de los eritrocitos es la
presencia de un tipo anormal de hemoglobina o Hb S, que por ser muy poco soluble al estado
reducido precipita fácilmente cuando falta el oxígeno en el plasma. En los sujetos homocigóticos
la hemoglobina S alcanza al 80% o 100°/ó, en cambio en los heterocigóticos es del 25 al 45%. En
los primeros, el resto de la hemoglobina es de tipo fetal o F, mientras que en los heterocigóticos
es del tipo normal o A.

http://www.bvs.hn/RHP/pdf/1965/pdf/Vol2-1-1965-3.pdf

PEDIÁTRICA
Para la designación de las hemoglobinas normales y patológicas se usa la nomenclatura
recomendada por la sección de estudios hematológicos del "Research Grants of the National
Istitute of Health" U. S. A. (Blood, 8:386, 1953). La hemoglobina normal del adulto se denomina
Hb A y la fetal Hb F. Las hemoglobinas anormales se designan con las letras C, D, E, G, H y S. En
algunos casos la letra se refiere a alguna de las propiedades de la hemoglobina respectiva. La
letra S, por ejemplo, se refiere a Sicklingf, o sea la forma en creciente que adoptan los eritrocitos
que contienen este tipo de hemoglobina. Es común encontrar en los portadores de cualquiera
de las hemoglobinas patológicas proporciones variables de hemoglobina fetal (F), que
normalmente desaparece en los primeros meses después del nacimiento. La Hemoglobina S
difiere de la Hemoblogina A (normal) porque el 6° aminoácido de su cadena beta, la Valina,
substituye al ácido gíutánico. Esta pequeña alteración basta para causar una alteración letal. Las
hemoglobinas patológicas se diferencian entre sí y de la hemoglobina normal en su punto
isoeléctrico, por lo que es posible separarlas fácilmente por electroforesis. La diferencia de
movilidad entre las hemoglobinas A y F es muy pequeña (veremos que hay otros medios para
identificar a esta última); las hemoglobinas S y C se desplazan en cambio con velocidades
bastante diferentes entre sí y de la A. La Hb S se mueve con mayor velocidad, la Hb C en cambio
se desplaza más lentamente. Las variaciones de la movilidad electroforética dependen de
alteraciones de la globina y no del hem (Paulini y colaboradores; Larson y Ranney; Smith y
colaboradores). Además de las diferencias en el comportamiento electroforético, se han
encontrado en las hemoglobinas patológicas variaciones en el grado de solubilidad y de
desnaturalización por los álcalis. En algunas se han demostrado caracteres antigenéticos
específicos (Goodman y Campbell; Chernoff). Se sospecha que la presencia de una hemoglobina
patológica dificulta la síntesis de la hemoglobina normal a la que en parte reemplaza.
Igualmente, la persistencia de la hemoglobina patológica se cree que es debida a que
normalmente la génesis de la hemoglobina fetal está controlada por los genes determinantes
de la síntesis de la hemoglobina normal, que faltan o son deficientes en los sujetos, con
hemoglobinas patológicas (Singer y colaboradores), debido a dicho control de los genes
normales la Hb F, que en el feto a término alcanza al 80%, desciende al 10% en los primeros
cuatro meses después del nacimiento, para desaparecer casi por completo a los dos años.
(Beaven y colaboradores). Como la hemoglobina fetal (F) tiene un comportamiento
electroforético similar a la A o del adulto, se utiliza, para su identificación y determinación
cuantitativa, la propiedad que posee de ser muy resistente a la desnaturalización por los álcalis,
por eso suele denominarse también hemoglobina alcalirresistente. Mientras que la
desnaturalización de la Hb A es completa a los 100 segundos, la Hb F requiere dos horas o más.
Vimos que la Hb S es el factor determinante de la anemia drepanocítica o anemia de eritrocitos
falcifarmes. Es una propiedad característica de la Hb S, aparte de su comportamiento
electroforético, al hacerse poco soluble o insoluble en un medio privado de oxígeno. En estas
condiciones precipita la hemoglobina patológica y forma conglomerados denominados
tactoides, que son los que producen la deformación característica en hoz de los eritrocitos
(Sickling) y otras anomalías de forma (Pauling y colaboradores, Harria). La presencia de
hemoglobina C en los eritrocitos se asocia a veces con la alteración morfológica denominada
target cell. Respecto a la hemoglobina D, no se conocen casos homocígóticos, y los portadores
heterocigóticos no presentan signos clínicos ni alteraciones eritrocíticas. Se ha descubierto en
cambio que cuando la Hb D se asocia a la S, puede manifestarse fenotípicamente esta
combinación por una anemia hemolítica de grado moderado con eritrocitos falciformes. La
existencia de hemoglobina E se acompaña de manifestaciones clínicas y hematológicas cuando
se asocia Hb S. Dominan en el cuadro hemático los signos de regeneración eritrocítica; los
reticulocitos oscilan alrededor de un 15% y es bastante frecuente encontrar valores más altos.
Hay también normoblastos, siderocitos y eritrocitos con punteado basófilo y con cuerpos de
Jolly. Algunos normoblastos presentan también el fenómeno de la drepanocitosis in vitro. La
fragilidad osmótica de los eritrocitos está disminuida y la fragilidad mecánica in vitro está
aumentada. El término de vida de los drepanocitos es inferior al de los eritrocitos normales.
Singer y Fisher comprobaron que los eritrocitos que contienen hemoglobina S son los de menor
término de vida cuando se transfunden a sujetos normales y son también los que tienen mayor
fragilidad mecánica in vitro. En cambio los eritrocitos que contienen mayor cantidad de
hemoglobina F son los que más viven cuando se transfunden y los que más resisten al trauma
mecánico in vitro. Los leucocitos están generalmente aumentados: 10.000 a 20.000 por mra.
cúbico. Hay neutrofilia y desviación a la izquierda del hemograma. Se hallan a veces monocitos
en actividad eritrofágica (Sydenstricker). La cantidad y calidad de las plaquetas son normales,
así como también los tiempos de coagulación y sangría. La bilirrubina plasmática está
aumentada (1 a 2 mg. por 1.000) y es de reacción indirecta. La excreción de Urobilinógeno fecal
está aumentada. Se han observado ocasionalmente crisis aplásticas similares a las de la anemia
esferocítica hereditaria (Chernoff y Josephson. La anemia se intensifica bruscamente, desciende
la reticulocitosis y la eritropoyesis se detiene. Coinciden estas crisis con procesos infecciosos
intercurrentes.
http://www.bvs.hn/RHP/pdf/1965/pdf/Vol2-1-1965-3.pdf

PATOLOGÍA
Se encuentran en el bazo lesiones de esclerosis, fenómenos de eritrofagia y de hemosiderosis,
Rich ha descrito malformaciones en los senos venosos. En la médula ósea en actividad
hemocitopoyética se producen alteraciones del esqueleto, que se visualizan muy bien
radiográficamente. Las cavidades del tejido óseo se amplían y el diploe de los huesos del cráneo
se espesa notablemente.

En el hígado se observan áreas de necrosis y de cicatrización post-necrótica; y en algunos casos


las lesiones evolucionan hacia la cirrosis. En toda la patología de estos pacientes domina la
trombosis como causa principal de las lesiones existentes en diversos órganos y en la piel
(úlceras). Wertheen y colaboradores describen lesiones cerebrales en varios enfermos,
caracterizados por pequeñas hemorragias y lesiones vasculares trombóticas, con hipertrofia,
hiperplasia y hemosiderosis de las células histiocitarias perivasculares.

http://www.bvs.hn/RHP/pdf/1965/pdf/Vol2-1-1965-3.pdf

FISIOPATOLOGÍA

La sustitución de los aminoácidos (aa) hidrófobos de la Hb S hace que esta ante la


desoxigenación se polimerice alterando su solubilidad, el depósito de Hb desnaturalizada sobre
la membrana del glóbulo rojo actúa de dos maneras: distorsiona la pared haciéndolo más rígido
y dándole una forma de hoz o media luna, estos eritrocitos son menos deformables en la
microcirculación y provocan una seria de eventos que terminan en oclusión vascular, isquemia
tisular y daño crónico de órganos; por otro lado la Hb desnaturalizada afecta las bombas iónicas
de la membrana y la salida de cationes del eritrocito produciéndose deshidratación celular e
incremento de la adherencia al endotelio. La lesión endotelial suscita la liberación de
mediadores inflamatorios y factores pro coagulantes que modulan la respuesta local y pueden
explicar la afectación de diversos órganos en esta patología. Existen diversas alteraciones que
condicionan la presentación.

http://bibliotecadigital.univalle.edu.co:8080/bitstream/10893/5929/1/12%20Anemia.pdf

TRATAMIENTO
En la mayoría de los países donde la anemia drepanocítica constituye un problema importante
de salud pública, el tratamiento sigue siendo inadecuado, no hay programas nacionales de
control, ge- A59/9 3 neralmente no existen servicios básicos para tratar a los pacientes, la
detección sistemática no es una práctica habitual, y el diagnóstico suele establecerse cuando los
pacientes presentan complicaciones graves. En muchos países no existe un acceso pleno a
intervenciones simples, económicas y eficaces en función del costo, tales como la administración
de penicilina para prevenir las infecciones. 9. Así pues, el reto más importante consiste en
mejorar el futuro de los pacientes con anemia falciforme en los países en desarrollo. El principal
aspecto de la atención integral es la intervención temprana frente a problemas prevenibles con
medidas como la administración de analgésicos, antibióticos y suplementos de ácido fólico, la
nutrición o la ingesta abundante de líquidos. El tratamiento con hidroxiurea ha reducido muchas
de las complicaciones más importantes. Hay pruebas de que la detección neonatal de la anemia
falciforme, combinada con la realización oportuna de pruebas diagnósticas, la información de
los padres y la atención integral, reduce sensiblemente la morbilidad y la mortalidad de la
enfermedad en la lactancia y la primera infancia. Incluso la atención holística bien organizada,
con asesoramiento por expertos y acceso a los cuidados necesarios, independientemente de la
capacidad de pago de los pacientes, puede reducir de forma significativa la mortalidad y la
morbilidad, y mejorar la calidad de vida de los pacientes con anemia falciforme en los países en
desarrollo. 10. Durante los últimos 10 años se han hecho progresos en varios aspectos: el
tratamiento a largo plazo con hidroxiurea ha disminuido la frecuencia de las crisis dolorosas y
mejorado la calidad de vida de los pacientes con anemia drepanocítica; los estudios radiológicos
pueden facilitar el tratamiento rápido de las complicaciones potencialmente mortales, como los
accidentes cerebrovasculares y el síndrome torácico; el trasplante de médula ósea puede curar
la anemia drepanocítica, aunque no está exento de riesgos ni disponible para todos los
pacientes; las transfusiones sanguíneas periódicas combinadas con el tratamiento quelante del
hierro pueden prevenir las complicaciones, y la genoterapia ha tenido éxito en modelos
animales, aunque todavía tiene que probarse en ensayos clínicos en el ser humano. Por
consiguiente, es posible mejorar la calidad de vida de los pacientes y, en algunos casos, curar
definitivamente la anemia drepanocítica. Desafortunadamente, estos avances, aplicables sobre
todo en los países con grandes recursos, han ampliado la diferencia de calidad de vida entre los
pacientes de los países desarrollados y los países en desarrollo, diferencia que sólo podrá
reducirse mediante una mejora general de los servicios de salud.

http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/wha59/a59_9-sp.pdf

PREVENCIÓN
Es posible prevenir la anemia falciforme. Existen pruebas sanguíneas baratas y fiables para
identificar a las parejas en riesgo de tener hijos afectados, y la biopsia corial después de las
nueve semanas de gestación permite establecer el diagnóstico prenatal. La adopción de estas
medidas debe combinarse con la educación sanitaria. No obstante, el diagnóstico prenatal
puede plantear problemas éticos, que varían de una cultura a otra. La experiencia ha
demostrado claramente que el nacimiento de niños afectados puede disminuir mucho con el
asesoramiento genético, combinado con la oferta de diagnóstico prenatal. El riesgo de tener un
hijo afectado puede detectarse antes del matrimonio o del embarazo, aunque para ello es
necesario disponer de un programa de detección de portadores. Hay una gran experiencia con
estos programas en países de bajos y altos ingresos. Por ejemplo, en el caso de la prevención de
la talasemia, en Montreal (Canadá) y en Maldivas se ofrecen pruebas de detección a las personas
solteras; Chipre y la República Islámica del Irán tienen políticas nacionales de detección
prematrimonial, y Grecia e Italia ponen énfasis en la detección prerreproductiva. Estos métodos
deben ponerse en práctica de conformidad con los tres principios básicos de la genética médica:
la autonomía del individuo o la pareja; su derecho a recibir información adecuada y completa, y
el cumplimiento de las normas de confidencialidad más estrictas. A59/9 4 12. Las
manifestaciones de la anemia drepanocítica son más impredecibles y variables que las de las
talasemias. No obstante, muchos afectados tienen una buena calidad de vida, y en algunas
partes del mundo (Bahrein, India, Arabia Saudita oriental) hay otros factores genéticos (genes)
que pueden aliviar la gravedad de la enfermedad. El diagnóstico prenatal permite tomar
medidas de protección simples que mejoran la calidad de vida de los niños afectados, tales como
la información para los padres o la profilaxis con penicilina y antipalúdicos. El diagnóstico
neonatal sólo es útil cuando se puede prestar un asesoramiento apropiado a los padres y una
atención primaria adecuada a los afectados. 13. La disponibilidad de medios diagnósticos y
terapéuticos produce inevitablemente un aumento acumulativo del número de personas que
necesitan ser atendidas, puesto que los pacientes viven más tiempo. La otra consecuencia
habitual es el aumento del costo anual por paciente, que puede tener serias repercusiones en
los países, especialmente en aquellos con recursos limitados. 14. Dada la magnitud del problema
para la salud pública, se necesita con urgencia un enfoque integral de la prevención y
tratamiento de la anemia falciforme. En la actualidad, una gran proporción de la población
africana afectada por esta enfermedad no recibe atención ni asistencia. Como ocurre en todas
las enfermedades crónicas, al mejorar el tratamiento aumenta la demanda acumulativa de más
servicios. La vigilancia y la educación sanitaria deben actuar a nivel comunitario a través del
sistema de atención primaria, con el fin de aumentar la concienciación de la población con
respecto al problema y prolongar la supervivencia de los afectados.

http://apps.who.int/gb/archive/pdf_files/wha59/a59_9-sp.pdf