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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE BECAS DE INNOVACIÓN ARTÍSTICA

Y ESTÍMULO A LA CREACIÓN 2018.


Categoría o disciplina a la que Elija un elemento.
aplica
Nombre completo, tal como Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
aparece en la identificación
oficial (apellido paterno,
apellido materno, nombre)
Haga clic aquí o pulse para escribir una fecha.
Fecha de nacimiento

MASCULINO FEMENINO
Género
☐ ☐
Haga clic o pulse Haga clic o pulse Haga clic o pulse
aquí para aquí para escribir aquí para escribir
Lugar de nacimiento
escribir texto. texto. texto.
Municipio Estado País
Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Nacionalidad
Dirección actual Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(calle y número exterior /
número interior / colonia)
¿Vive en el municipio de SÍ NO
Puebla? ☐ ☐
Haga clic o pulse aquí para Haga clic o pulse aquí para
Números de teléfono (incluir
escribir texto. escribir texto.
clave LADA)
CELULAR FIJO
Correo 1 Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(obligatorio)
Correo electrónico
Correo 2 Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(opcional)
Elija un elemento.
Documento de identificación

Número de documento de Haga clic o pulse aquí para escribir texto.


identificación
Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
RFC
DECLARACIÓN DE VERACIDAD
(Al elegir la opción SÍ, el ☐ ☐
postulante afirma que todos los SÍ NO
datos presentados en esta
sección son verdaderos)
Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
Nombre del proyecto

Elija un elemento.
Categoría
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Campo cultural

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Descripción
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Justificación

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Objetivo general
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Objetivos específicos

Metas / Resultado / Productos Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
finales
Propuesta de retribución social Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
1
Propuesta de retribución social Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
2
Propuesta de retribución social Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
3
Material publicitario online Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(opcional)
Ligas a videos online Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(opcional)
Ligas a audios online Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(opcional)
Ligas a páginas de internet / Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
blogs
(opcional)
Ligas a textos online Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(opcional)
Ligas a publicaciones online Haga clic o pulse aquí para escribir texto.
(opcional)
IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 1)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 2)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 3)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 4)
IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 5)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 6)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 7)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 8)
IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 9)

IMÁGENES ADICIONALES
(opcional 10)
Marque con una X las semanas en las que realizará cada actividad de su proyecto.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
PROYECTO:

MES Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre


SEMANA
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
ACTIVIDAD

Actividad 1

Actividad 2

Actividad 3

Actividad 4

Actividad 5

Actividad 6

Actividad 7

Actividad 8

Actividad 9

Actividad 10
Puede aumentar o disminuir el número de actividades, si así lo requiere su proyecto.
Presupuesto estimado (aplica únicamente para espacios culturales y agentes artísticos
independientes).

Presupuesto Estimado
Mes Producto Unidades Precio estimado Total

Producto 1
Abril
Producto 2

Producto 3

Producto 4
Mayo
Producto 5

Producto 6

Producto 7
Junio
Producto 8

Producto 9

Producto 10
Julio
Producto 11

Producto 12

Producto 13
Agosto
Producto 14

Producto 15

Producto 16
Septiembre
Producto 17

Producto 18
TOTAL:

Puede aumentar o disminuir el número de productos, si así lo requiere su proyecto