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FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA


PADA …. DENGAN GANGGUAN…………………….
DI RUANG…………………RS…………………………………

Tgl/Jam MRS : ………………………………


Tanggal/Jam Pengkajian : ………………………………
Metode Pengkajian : ………………………………
Diagnosa Medis : ………………………………
No.Registrasi : ………………………………

A. PENGKAJIAN
I. INFORMASI UMUM
a. Identitas Klien
Nama Klien : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Hubungan dgn Klien : …………………………………………………………

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
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III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Biologi
Jelaskan:
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2. Psikososial
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Jika Ya, Jelaskan :
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b. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio,
Kultural, dan Spritual)
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c. Riwayat penganiyayaan
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IV. FAKTOR PRESIPITASI


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V. FISIK
1. Keadaan Umum : .....................................................
a. Kesadaran :………………………………………
b. Tanda-Tanda Vital
1) TD : ……………………………………..
2) Nadi
 Frek : …………
 Irama : …………
 Kekuatan : …………
3) Pernafasan
 Frek : …………
 Irama : …………
4) Suhu : …………
c. Ukur :
 Berat Badan : ….. Kg
 Tinggi Badan : ….. cm
d. Keluhan Fisik :
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2. Pemeriksaan Head To Toe


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VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

2. Konsep Diri
a. Citra Diri
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b. Identitas:
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c. Peran :
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d. Ideal diri :
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e. Harga diri :
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3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat :
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b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
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c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain :
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4. Spiritual
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VII. STATUS MENTAL


1. Penampilan
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2. Pembicaraan
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3. Aktivitas Motorik
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4. Alam Perasaan
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5. Afek
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6. Persepsi-Sensori
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7. Proses Pikir
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8. Bentuk piker
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9. Isi Pikir
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10. Tingkat Kesadaran
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11. Daya Ingat/Memori
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12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
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13. Pengambilan Keputusan
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14. Insight
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VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
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2. BAB / BAK
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3. Mandi
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4. Berpakaian / berhias
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5. Istirahat dan tidur
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6. Penggunaan Obat
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7. Pemeliharaan Kesehatan
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8. Aktifitas dalam Rumah


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9. Aktifitas di luar rumah
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IX. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain
 Minum alkohol
 Mampu menyenangkan Reaksi lambat/berlebihan
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relaksasi  Menghindar
 Aktifitas konstruktif
 Menciderai diri
 Olahraga  Regresi
 Lain-lain ……………..  Displacement
 Lain-lain ……………….
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X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


 Masalah dengan dukungan kelompok
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 Masalah berhubungan dengan lingkungan
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 Masalah dengan pendidikan
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 Masalah dengan pekerjaan
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 Masalah dengan perumahan
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XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal ?
 Penyakit/ Gangguan Jiwa
 Sistem Pendukung
 Faktor Presipitasi
 Mekanisme Koping
 Penyakit Fisik
 Obat-obatan
 Lain-lain, Jelaskan
Jelaskan :
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XII. ASPEK MEDIS
Diagnosis medik :
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Terapi medik :