You are on page 1of 20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. B DENGAN CONGESTIVE HEART


FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Oleh :
DWI MIFTA NUR JANAH
P1337420116024

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.B DENGAN CONGESTI HEART
FAILURE (CHF)
DI RUANG ICU RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

A. PENGKAJIAN
Ruang : ICU Pengkaji : Dwi Mifta Nur Janah
Waktu pengkajian : Selasa, 4 Februari 2019 NIM : P1337420116024
Pukul : 09.00 WIB
I. IDENTITAS
1. Nama : Tn. B
2. Pekerjaan : Buruh
3. Umur : 49 tahun
4. Pendidikan : SLTA
5. Alamat : Rejosari RT 6 RW 2 Dawe
6. No. Tlp : 082xxxxxx
7. Status Perkawinan : Kawin
8. Agama : Islam
9. Cara masuk : Datang ke IGD RSUD Dr. Loekmono Hadi Kudus diantar
keluarga pada tanggal 31 Januari 2019 pukul 21.45 WIB karena sudah sesak nafas saat
aktivitas sejak dua hari yang lalu.

II. PENGKAJIAN PRIMER


a. Status jalan napas (Airway)
Tidak terdapat sumbatan jalan nafas.
b. Status pernapasan (Breathing)
Frekuensi nafas 46 x/menit, tampak penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi dada,
tidak ada suara nafas tambahan.
c. Status Sirkulasi
Keadaan umum lemah, Tekanan Darah 179/87 mmhg, Nadi 111 x/mnt, SpO2: 88%,
capiraly refill <3detik, akral teraba hangat.

d. Disability
Keadaan umum baik, kesadaran pasien composmentis, GCS = E4M6V5, pupil isokor
reaksi pupil terhadap cahaya positif.
e. Eksposure :
Suhu : 37,5 oC, tidak terdapat luka di tubuh pasien.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER


A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada.
2. Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien merasa sesak nafas dan nyeri dada sejak 2 hari
yang lalu sebelum masuk rumah sakit, oleh keluarga pasien langsung dibawa ke
RSUD Dr Loekmono Hadi Kudus pada tanggal 31 Januari 2019 pukul 21.45 WIB
dan mendapatkan perawatan di ruang bougenvile selama 1 hari namun kondisi klien
tidak berubah, semakin kritis selanjutnya pasien masuk ruang ICU tanggal 1 Februari
2019 dengan keadaan umum lemah dan sesak nafas dengan TD : 175/91 mmHg,
frekuensi nadi 104 x/menit, RR 36 x/menit, Suhu 37ºC. Di ruang ICU pasien
mendaptkan furosemid 2,5 ml/jam melalui syring pump, dopamin 2,5 ml/jam,
cedocard 5 ml/jam dan terapi cairan intravena RL 20 tpm.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat di ruang ICU RSUD dr.
Loekmono Hadi Kudus selama 4 hari dengan diagnosa Congesti Heart Failure
(CHF).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien yaitu ayah pasien.

B. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
1) Bentuk dada
Simetris Funnel Chest Asimetris
Pigeon Chest Barrel Chest

2) Batuk
Ya Tidak
Sputum
Ya Tidak
Nyeri saat batuk
Ya Tidak

3) Pola nafas
Frekuensi : 46 x/menit
Reguler Chyne Stroke Kussmaul

Ireguler Biot Apnea


Hiperventilasi Hipoventilasi Lain-lain

4) Suara nafas
- Normal
Vesikuler Bronchovasikuuler Bronchial
- Abnormal
Wheezing Stridor Ronchi
Jenis : Lokasi: kedua paru
- Vokal resonan
Pectoreloguy Bronchofoni Egofoni

5) Tactil fremitus
Meningkat Menurun Lain-lain

6) Pergerakan dada
Intercosta Supra clavical Tracheal tag
Substernal Supra sternal Flail chest

7) Otot bantu pernafasan


Retraksi intercosta/bulge Sternokleido matoideus
Pernafasan cuping hidung

8) Alat bantu pernafasan


Binasal kanul Masker Bag dan mask
Respirator Tracheostomy

b. Sistem Kardiovaskuler
1) Nadi
Reguler Kuat Ireguler Lemah
Frekuensi: 111 x/menit
2) Tekanan darah : 179/87 mmHg
3) Bunyi jantung
- Murmur Ya Tidak
4) Posisi jantung
- Ictus cordis : Teraba pada intercosta ke 5 sinistra
5) CTR: tidak terkaji
- Syncope Ya Tidak
- Palpitasi Ya Tidak
6) Edema
Ya Tidak
7) Nyeri dada
Ya Tidak

c. Sistem Persarafan
1) Kesadaran :
GCS : E 4, M 6, V 5 GCS total: 15
2) Kejang
Ya Tidak
3) Reflek
a) Reflek tendon
- Bicep reflek : negatif
- Tricep reflek : negatif positif
- Reflek patella : negatif positif
- Reflekachilles : negatif positif
b) Reflek patologis
- Babinsky reflek negatif positif
- Brudsinsky reflek I negatif positif
- Brudsinsky reflek II negatif positif
- Chadock refleks negatif positif
c) Reflek superficial
- Refleks dinding perut negatif positif
d) Saraf cranial
SC I (Olfaktorikus) : penciuman klien baik, dapat membedakan bau
SC II (Optikus) : penglihatan klien baik, dapat melihat ke arah
perawat.
SC III (Okulomotorikus) : reflek pupil baik
SC IV (Trochlearis) : gerakan mata baik
SC V (Trigiminus) : reflek kornea, reflek kedip, dan sensasi wajah
baik.
SC VI (Abdusen) : gerakan deviasi mata ke lateral baik
SC VII (Fasialis) : klien dapat memngangkat alis.
SC VIII (Vestibulo) : pendengaran klien baik.
SC IX (Glosofaringeus) : klien dapat membedakan rasa dengan baik.
SC X (Vagus) : reflek menelan baik.
SC XI (Asesoris) : klien dapat menggerakan bahu dengan baik.
SC XII (Hipoglosus) : klien dapat menggerakan lidah dengan baik.

e) Parise / Plegia / Paralise Ya Tidak


f) Koordinasi gerak Ya Tidak

d. Sistem Pengindraan
1) Penglihatan
a) Bentuk normal eksoptalmus enoftalmus
b) Pupil isokor unisokor miosis
Midriasis

Refleks cahaya posistif negatif

c) Buta warna Ya Tidak


d) Tekanan intra okuler meningkat tidak
e) Gerakan bola mata normal menyempit
Lapang pandang normal tidak
2) Penciuman (hidung)
a) Bentuk
Simetris tidak simetris
b) Kelainan penciuman
Ya Tidak
c) Polip
Ya Tidak
3) Pendengaran
a) Aurikel
Normal Anomaly
b) Membran tempani
Terang Intake Kemerahan
Keruh Perforasi

e. Sistem Perkemihan
Oliguria Hematuria Terpasang kateter
Poliuria Nokturia
Disuria Kencing menetes
Inkontinensia Panas saat kencing
Retensi Sering kencing

Produksi urine : 1500 ml/hari


Frekuensi :
Warna : Kuning tua
Bau : Bau khas urine

f. Sistem Pencernaan
1) Mulut
a) Bentuk
Simetris Tidak simetris
b) Selaput lendir
Lembab Merah Stomatitis
c) Bibir sianosis
Ya Tidak
d) Tenggorokan
Sakit telan Sulit menelan
e) Pembesaran kelenjar tiroid
Ya Tidak
Berbau Tidak berbau
Gigi bersih Gigi Kotor
f) Lidah kotor
Ya Tidak
g) Tremor
Ya Tidak

2) Abdominal
Supel Nyeri tekan Tegang
Ada massa Kembung
Bising usus Ya Tidak
Frekuensi: 10x/menit
3) Bowel
a) BAB: Konsistensi: Bau:
b) Konstipasi Ya Tidak
c) Inkontinensia Ya Tidak
d) Diare Ya Tidak

g. Sistem Muskuloskeletal
1) ROM Bebas Terbatas
Klien hanya bisa menggerakkan tangan sedikit / terbatas jika ada rangsangan
2) Kekuatan otot
1 4 - Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm
4 4

3) Fraktur Ya Tidak
4) Dislokasi Ya Tidak
5) Haematom Ya Tidak
6) Lordosis Ya Tidak
7) Skoliosis Ya Tidak
8) Kifosis Ya Tidak

h. Sistem Integumen
1) Kulit Ikterik Sianotok
Pucat Kemerahan Pigmentasi
2) Akral Hangat Panas
Dingin kering Dingin basah

3) Turgor
Elastis Tidak elastis
4) Refile time < 3 detik

i. Sistem Reproduksi
LAKI-LAKI
a) Bentuk Normal Tidak normal
b) Bersih Ya Tidak

j. Sistem Endokrin
Alergi Ya Tidak

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal 1 Februari 2019 pukul 00:16 wib

PEMERIKSAA NILAI
N HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI

Hema Rutin 5 Diff

Hemoglobin L 12,2 g/Cl 14,0 – 18,0

Eritrosit L 4,38 jt/pul 4,5 – 5,9

Hematokrit L 36,0 % 40-52

Trombosit 300 10^3/pul 150 – 400

Lekosit 10,2 10^3/pul 4,0 – 12,0

Netrofil H 73,5 % 50-70

Limfosit L 17,6 % 25-40

Monosit 6,0 % 2-8

Eosinofil 2,6 % 2-4

Basofil 0,3 % 0-1

MCH 27,9 Pg 27,0-31,0

MCHC 33,9 g/dL 33,0-37,0

MCV 82,2 Fl 79,0-99,0

RDW 13,5 % 10,0-15,0

MPV 10,5 fL 6,5-11,0

PDW 12,1 fL 10,0-18,0

KIMIA KLINIK

Ureum 39,6 mg/dL 19-44

Creatinin 1,3 mg/dL 0,6-1,3

Kolesterol H 207 Mg/dL <= 200


2. Radiologi
Kesan :
Cor : Membesar dengan pembesaran ventrikel kiri
Pulmo : Tak tampak edema paru

V. PROGRAM TERAPI
Terapi oksigen melalui NC 5L

1. Cedocart 1,25 cc/jam


2. Furosemide 10 mg 5 ml/jam
3. Dobutamine 5 mg 5 ml/jam
4. Cairan Intravena RL 20 tpm

Obat oral :

1. Ramipril 1x10 mg/24 jam


2. NAC 3x200 mg/8 jam
3. Nitrokaf 2x2,5 mg/ 12 jam
4. Amlodipin 1x10 mg/ 24 jam
5. Clonidin 3x1/2 mg / 24 jam
6. Astorvastin 1x20 mg/24 jam

C. DAFTAR MASALAH

No. Waktu Data focus Masalah Tanggal Ttd


keperawatan teratasi
1. Selasa, 4 DS : Pasien mengatakan sesak nafas. Ketidakefekti Dwi
Februari DO : fan pola nafas Mifta
2019 - Penggunaan otot bantu berhubungan
Jam 09.00 pernafasan : retraksi dada dengan
WIB - RR : 46 x/m hiperventilasi
- SPO2 : 88 %

2. Selasa, 4 DS : Ketidakefekti Dwi


Februari Pasien mengatakan ditenggorokannya fan bersihan Mifta
2019 seperti ada lendir jalan nafas
DO : b.d
Jam 09.00 - Pasien sesak penumpukan
WIB - Pasien tampak seperti ingin seret
batuk
3. Selasa, , 4 DS : Penurunan Dwi
Februari Keluarga pasien mengatakan pasien curah jantung Mifta
2019 lemas tidak bisa melakukan aktivitas berhubungan
secara mandiri dengan
Jam 09.00 DO : perubahan
WIB - TD : 179/87 mmHg kontraktilitas
- Nadi : 111 x/menit jantung

D. RENCANA KEPERAWATAN

No. Waktu Masalah Tujuan Intervensi Ttd


Keperawatan
1. Selasa, 4 Ketidakefekti Setelah dilakukan Airway Dwi
Februari fan pola tindakan keperawatan management: Mifta
2019 nafas selama 3 x 7 jam pola 1. Monitor
Jam 09.00 berhubungan nafas efektif dengan pernafasan dan
WIB dengan kriteria hasil : status oksigen
hiprventilasi Airway patency : (SPO2)
2. Posisikan pasien
- Tidak terdapat
semi fowler
ronkhi dilapang
3. Auskultasi suara
paru
nafas
- Tidak
Oxygen therapy :
menggunaan otot
1. Monitor aliran
bantu
oksigen
pernafasan : 2. Berikan terapi
retraksi dada oksigen melalui
- Eskpirasi dan
Nasal kanul 4
inspirasi normal
l/menit
Vital sign : Respiratory monitor:
- RR : 16- 1. Monitor pola
24x/menit nafas, frekuensi.
- HR : 60-100 2. Catat pergerakan
x/menit dada, simestris
- SPO2 : 95-100 % atau tidak
- CRT : < 3 detik

2. Selasa, 4 Ketidakefetif Setelah dilakukan asuhan 1. Posisikan klien Dwi


Februari an bersihan keperawatan selama 3x7 untuk Mifta
2019 jalan napas jam Ketidakefektifan memaksimalkan
Jam 09.00 berhubungan bersihan jalan nafas ventilasi
2. Kaji fungsi
WIB dengan berhubungan dengan
pernafasan, sperti
obstruksi sekresi yang tertahan
bunyi nafas,
jalan napas dapat teratasi dengan
kecepatan, irama,
( mucus kriteria hasil :
a. Menunjukkan suara dan kedalaman
berlebihan )
nafas yang bersih penggunaan otot
(mampu
aksesori
mengeluarkan 3. Ajarkan klien
sputum, bernafas untuk batuk efektif
4. Lakukan
lebih mudah)
b. frekuensi pernafasan fisioterapi dada
5. Jelaskan pada
dalam rentang normal
klien dan keluarga
( 16-24 kali/ menit ),
tentang
tidak ada suara nafas
penggunaan
abnormal ( tidak ada
peralatan : O2 ,
ronki basah )
suction, Inhalasi
6. Tindakan
kolaboratif :
Berikan obat
sesuai indikasi
( Bronkodilator)
3. Selasa, 4 Penurunan Setelah dilakukan Cardiac care : Dwi
Februari curah jantung tindakan keperawatan 1. Monitor tanda Mifta
2019 berhubungan selama 2 x 24 jam curah dan gejala
Jam 09.00 dengan jantung meningkat penurunan
WIB perubahan dengan kriteria hasil : cardiac
kontraktilitas Circulation status : output : JVP,
jantung - Tidak terdapat bunyi jantung
peningkatan vena tambahan,
jugularis TTV dan CRT
- Tidak terdapat 2. Elevasi kepala
bunyi jantung 30º
tambahan Vital sign monitor :
Vital sign status : 1. Monitor TTV :
- TTV dalam batas Nadi, suhu, RR
normal & TD
TD : 120/80 2. Monitor
mmHg sianosis perifer
HR : 60-
100x/menit
RR : 16-24 x/m

E. TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Waktu Tindakan Respon Ttd


Dx
1 Selasa, 4 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : pasien mengatakan nyeri dada Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - TD : 156/79 mmHg
09.00 WIB - N : 91
- RR : 40 x/menit
- SPO2 : 89 %

DS : pasien mengatakan sesak nafas


09.05 WIB Memposisikan pasien semi DO : Tampak ada otot bantu Dwi
fowler pernafasan retraksi dada Mifta
DS : Pasien mengatakan sesak nafas
09.10 WIB Auskultasi suara nafas, DO : Dwi
kedalaman, pergerakan dada - Suara nafas ronkhi Mifta
dan ritme. - Pergerakan dada simetris
- Irama reguler

DS: pasien mengatakan sesak nafas


DO :
09.15 WIB Memberikan terapi oksigen Dwi
- Klien tampak masih sesak
melalui nasal canul 5 liter - RR : 40 x/menit Mifta
- Spo2 : 89%
2. Selasa, 4 Memonitor TTV TD & nadi DS : - Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - TD 162/92 mmHg
09.45 - HR 163x/menit

DS : pasien mengatakan nyaman dan


09.50 WIB Mengelevasi kepala pasien sesak nafas berkurang. Dwi
30º DO : Mifta
- Klien tampak lebih nyaman

DS : -
09.55 WIB Monitoring tanda penurunan DO :
curah jantung : jvp, suara - Jvp meningkat
jantung tambahan, sianosis Dwi
- Suara tambahan jantung S3
perifer Mifta

- CRT < 3 detik

10.00 WIB Memberikan injeksi


ceftazidime dan furosemid DS : Dwi
DO : - Pasien tenang, tidak ada Mifta
alergi
3 Selasa, 4 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - RR : 35 x/menit
- SPO2 : 92 %

10.30 WIB Memposisikan pasien semi DS : pasien mengatakan nyaman Dwi


fowler dengan posisi setengah duduk. Mifta
DO :
- Otot bantu pernafasan
retraksi dada

DS :-
10.40 WIB Auskultasi suara nafas, Dwi
DO :
kedalaman, pergerakan dada Mifta
- Suara nafas vesikuler
dan ritme. - Pergerakan dada simetris
- Irama reguler

1 Rabu, 5 Memonitor TTV TD & nadi DS : - Dwi


Februari DO : Mifta
2019 - TD : 98/65mmHg
14.00 WIB - Nadi : 114x/menit

DS :
14.10 WIB Mengelevasi kepala pasien Dwi
DO :
30º Mifta
- Klien tampak lebih nyaman

DS : -
14.30 WIB Kolaborsi pemberian Dwi
DO :
vasodilator cedocart 1,25 Mifta
- Tidak terdapat reaksi alergi
cc/jam melalui syring pump
2 Rabu, 5 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - RR 30 x/menit
- SPO2 : 95 %

15.00 WIB Mempertahankan posisi DS :


pasien semi fowler Pasien mengatakan posisinya sudah
nyaman
DO : Dwi
- Pasien tampak tenang Mifta

15.20 WIB Auskultasi suaranafas, DS :


kedalaman, pergerakan dada Pasien mengatakan masih sesak
dan ritme. DO :
- Suara nafas vesikuler
- Pergerakan dada simetris
- Irama reguler, dipsneu
Dwi
Mifta

DS :
15.30 WIB Memberikan terapi oksigen
DO :
melalui nasal kanul 4
- Pasien tampak tenang
l/menit Dwi
Mifta
-
16.00 WIB Memberikan terapi DS : Dwi
nebulizer Pasien mengatakan sesak Mifta
- Flexotide 1amp DO :
- Combivent 1amp
- Pasien menunjukan refleks
- Bisolvon 20 tetes
batuk
- RR : 26x /menit
- SPO2 : 96 %

3 Rabu, 5 Memonitor TTV TD & nadi DS : Dwi


Februari DO : Mifta
2019 - TD 137/81 mmHg
17.00 WIB - HR 102X/menit

DS :
17.15 WIB Mengelevasi kepala pasien Dwi
DO :
30º Mifta
- Klien tampak lebih nyaman

DS :
17.30 WIB Monitoring tanda penurunan Dwi
DO :
curah jantung : jvp, suara Mifta
- Jvp meningkat
jantung tambahan, sianosis
perifer - Suara tambahan jantung S3

- CRT < 3 detik

1 Kamis, 6 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : pasien mengatakan nyeri dada Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - TD : 156/79 mmHg
09.00 WIB - N : 91
- RR : 23 x/menit
- SPO2 : 98 %
Dwi
DS : pasien mengatakan sesak nafas Mifta
09.05 WIB Memposisikan pasien semi DO : Tampak ada otot bantu
fowler pernafasan retraksi dada

DS : Pasien mengatakan sesak nafas


09.10 WIB Auskultasi suara nafas, DO : Dwi
kedalaman, pergerakan dada - Suara nafas ronkhi Mifta
dan ritme. - Pergerakan dada simetris
- Irama reguler

DS: pasien mengatakan sesak nafas


DO :
09.15 WIB Memberikan terapi oksigen Dwi
- Klien tampak masih sesak
melalui nasal canul 5 liter - RR : 40 x/menit Mifta
- Spo2 : 89%
2. Kamis, 6 Memonitor TTV TD & nadi DS : - Dwi
Februari DO : Mifta
2019 - TD 162/92 mmHg
09.45 - HR 163x/menit

DS : pasien mengatakan nyaman dan Dwi


09.50 WIB Mengelevasi kepala pasien sesak nafas berkurang. Mifta
30º DO :
- Klien tampak lebih nyaman

DS : -
09.55 WIB Monitoring tanda penurunan DO :
curah jantung : jvp, suara - Jvp meningkat Dwi
jantung tambahan, sianosis Mifta
- Suara tambahan jantung S3
perifer
- CRT < 3 detik

10.00 WIB Memberikan injeksi Dwi


DS :
ceftazidime dan furosemid Mifta
DO : - Pasien tenang, tidak ada
alergi

3 Kamis, 6 Monitor TTV : RR & SPO2 DS : Dwi


Februari DO : Mifta
2019 - RR : 35 x/menit
11.00 WIB - SPO2 : 100 %

11.10 WIB Memposisikan pasien semi DS : pasien mengatakan nyaman Dwi


fowler dengan posisi setengah duduk. Mifta
DO :
- Otot bantu pernafasan
retraksi dada

11.20 WIB Auskultasi suara nafas, DS :- Dwi


kedalaman, pergerakan dada DO : Mifta
dan ritme. - Suara nafas vesikuler
- Pergerakan dada simetris
- Irama reguler

F. CATATAN PERKEMBANGAN

No. Waktu Masalah Catatan perkembangan Ttd


keperawatan
1. Kamis, 6 Ketidakefektif S: Dwi
Februari an pola nafas Pasien mengatakan masih sesak dan dada terasa Mifta
2019 berhubungan nyeri
jam 14.00 dengan O:
WIB hiprventilasi - HR 28x/menit
- SPO2 98 %
- Pasien terpasang nasal kanul 5 liter
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor RR dan SPO2 pasien
- Memberikan terapi oksigen
- Memberikan posisi nyaman

2 Kamis, , 6 Ketidakefektif S: Dwi


Februari ab bersihan Pasien mengatakan lebih nyaman setelah Mifta
2019 jam jalan nafas diberikan terapi nebulizer
14.00 WIB berhubungan O:
dengan - Suara nafas vesikuler
penumpukan - Suara paru sonor
- HR 28x/menit
seret
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Berikan obat bronkodilator
3 Kamis, , 6 Penurunan S: Dwi
Februari curah jantung Pasien mengatakan masih nyeri dada dan lemas Mifta
2019 jam berhubungan O:
13.00 WIB dengan - Pasien tampak lemah dan sesak nafas
perubahan - ADL dibantu
- TD dan HR dalam rentang normal
kontraktilitas - Tidak ada peningkatan JVP
jantung A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
- Kolaborasi pemberian obat