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Anemia Drepanocítica: drepanocítico homocigoto y heterocigoto. Reporte de

dos casos.

Working Paper · January 2017

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Andrea González Carfora

Central University of Venezuela
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 UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

COMISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

POSTGRADO DE ODONTOPEDIATRÍA

Anemia Drepanocítica: drepanocítico

homocigoto y heterocigoto.

Reporte de dos casos.

Elaborado por:

Od. Andrea González Carfora.

Tutora: Dra. María Gabriela Martínez.

Caracas, Abril de 2016.

Contenido
INDICE DE FIGURAS ........................................................................................ 4

RESUMEN ......................................................................................................... 6

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 7

1. REVISIÓN DE LA LITERATURA ................................................................ 8

1.1. Conceptos básicos. ............................................................................... 8

1.1.1. Eritrocitos. ....................................................................................... 8

1.1.2. Hemoglobina (Hb)......................................................................... 16

1.2. Anemia ................................................................................................ 19

1.2.1. Prevalencia. .................................................................................. 22

1.2.2. Clasificación de las anemias......................................................... 23

1.2.3. Diagnóstico. .................................................................................. 27

1.3. Anemia Drepanocítica ......................................................................... 30

1.3.1. Epidemiología. .............................................................................. 32

1.3.2. Fisiopatología ............................................................................... 35

1.3.3. Genética. ...................................................................................... 41

1.3.4. Cuadro Clínico. ............................................................................. 42

1.3.5. Manifestaciones bucales. ............................................................. 55

1.3.6. Manifestaciones hematológicas. ................................................... 56

1.3.7. Diagnóstico. .................................................................................. 56

1.3.8. Pronóstico. .................................................................................... 57

1.3.9. Tratamiento................................................................................... 58

1.3.10. Diagnóstico diferencial. ............................................................. 61

1.3.11. Prevención. ............................................................................... 62

1.3.12. Manejo psico-social. .................................................................. 63

1.3.13. Consideraciones odontológicas. ................................................ 65

2. REPORTE DE CASO................................................................................ 66
2
 2.1. Drepanocítico homocigoto. .................................................................. 66

2.1.1. Datos personales. ......................................................................... 66

2.1.2. Motivo de consulta. ....................................................................... 67

2.1.3. Enfermedad actual. ....................................................................... 67

2.1.4. Antecedentes Personales. ............................................................ 67

2.1.5. Antecedentes Familiares. ............................................................. 68

2.1.6. Examen Clínico Extraoral (Figura 19 y 20). .................................. 69

2.1.7. Examen Clínico Intraoral (Figura 21). ........................................... 71

2.1.8. Examen Radiográfico (Figura 22 y 23). ........................................ 71

2.1.9. Laboratorio.................................................................................... 72

2.1.10. Diagnóstico integral. .................................................................. 74

2.1.11. Tratamiento ............................................................................... 75

2.1.12. Registros finales (Figura 25 y 26). ............................................. 75

2.2. Drepanocitico Heterocigoto. ................................................................ 77

2.2.1. Datos personales. ......................................................................... 77

2.2.2. Motivo de consulta. ....................................................................... 77

2.2.3. Enfermedad actual. ....................................................................... 77

2.2.4. Antecedentes Personales. ............................................................ 77

2.2.5. Antecedentes Familiares. ............................................................. 78

2.2.6. 2.9.1. Examen Clínico Extraoral (Figura 28). ................................ 79

2.2.7. 2.9.3. Examen Radiográfico (Figura 30 y 31). .............................. 80

2.2.8. Diagnóstico Integral. ..................................................................... 82

2.2.9. Tratamiento................................................................................... 83

2.2.10. Registros finales (Figuras 34 y 35). ........................................... 84

DISCUSIÓN ..................................................................................................... 86

CONCLUSIÓN ................................................................................................. 90

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 91
3
 INDICE DE FIGURAS
Figura 1: Morfología del eritrocito. (2) ................................................................. 8
Figura 2: Membrana plasmática del eritrocito (2). .............................................. 9
Figura 3: Estructura tridimensional de la Eritropoyetina (EPO). (3) .................. 10
Figura 4: Esquema del proceso de eritropoyesis. ............................................. 14
Figura 5: Esquema de vía de destrucción eritrocitaria extravascular. (1) ......... 15
Figura 6: Estructura del grupo hemo de Hb, de las cuatro moléculas globinicas
que forman un tetrámero conjugado y, del cromosoma 11 donde se codifican las
cadenas. (7) ..................................................................................................... 17
Figura 7: Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar anemia sobre el
nivel del mar (g/l). (13)...................................................................................... 21
Figura 8: Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas en función
de la altitud sobre el nivel del mar. (13) ............................................................ 22
Figura 9: Clasificación morfológica de las anemias sobre la base del Volumen
Corpuscular Medio. (1) ..................................................................................... 23
Figura 10: Tipos de anemia según criterios morfológicos y fisiopatológicos.
(5) ..................................................................................................................... 25
Figura 11: Orientación diagnóstica a partir de los signos observados en el
examen físico. (5) ............................................................................................. 29
Figura 12: Células falciformes. (18) .................................................................. 32
Figura 13: Prevalencia de Hbs en algunos países latinoamericanos, según los
datos de la OPS, 2004. Citado por Rusanova, I. (8) ........................................ 35
Figura 14: Alteraciones de membrana de la célula falciforme. (24) .................. 37
Figura 15: Adhesión de la célula falciforme al endotelio y su activación celular.
(24) ................................................................................................................... 38
Figura 16: Herencia del rasgo falciforme. (23).................................................. 42
Figura 17: Medicamentos empleados en el tratamiento del dolor. (23) ............ 60
Figura 18: Árbol genealógico de la familia Arias Azócar. ................................. 69
Figura 19: Fotografías extraorales, de frente (mayo, 2014). ............................ 70
Figura 20: Fotografías extraorales de perfil, izquierdo y derecho,
respectivamente (mayo, 2014). ........................................................................ 70
Figura 21: Fotografías intraorales iniciales (Mayo, 2014). ................................ 73

4
Figura 22: Radiografía panorámica inicial (Mayo, 2014). ................................. 73
Figura 23: Radiografía oclusal total inferior inicial (Mayo, 2014). ..................... 74
Figura 24: Fotografías extraorales, de frente, sonrisa y perfil derecho,
respectivamente. (Marzo, 2015). ...................................................................... 75
Figura 25: Fotografías intraorales finales (Marzo, 2015). ................................ 76
Figura 26: Árbol genealógico de la familia Arias Azócar. ................................. 79
Figura 27: Fotografías extraorales, de frente, con sonrisa y perfil derecho
(Octubre, 2014). ............................................................................................... 80
Figura 28: Fotografías intraorales iniciales (Octubre, 2014). ............................ 81
Figura 29: Radiografía panorámica inicial (Octubre, 2014). ............................. 81
Figura 30: Radiografía cefálica lateral inicial (Octubre, 2014). ......................... 82
Figura 31: Plano de levantamiento de mordida anterior, fotografía intraoral
frontal. .............................................................................................................. 83
Figura 32: Plano de levantamiento de mordida anterior. Fotografías intraorales
laterales derecha e izquierda, respectivamente. .............................................. 83
Figura 33: Órganos dentarios 5.3 y 6.3. ........................................................... 84
Figura 34: Fotografías extraorales, de frente, sonrisa y perfil derecho.
(Noviembre, 2015). ........................................................................................... 84
Figura 35: Fotografías intraorales finales (Noviembre, 2015). .......................... 85

5
 RESUMEN

La anemia drepanocítica, es una enfermedad genética autosómico recesiva caracterizada

por la presencia de hemoglobina (Hb) falciforme (HbS) en los eritrocitos. Esta mutación
en la cadenas de globina trae como consecuencia la polimerización de las cadenas
produciendo un cambio conformacional del eritrocito (forma de hoz) y trayendo como
consecuencia crisis vaso-oclusivas, síndrome del cuadrante abdominal superior, síndrome
torácico agudo, priapismo, entre otras. En Venezuela, diversos estudios epidemiológicos
reportan una prevalencia de 0-12,5%. Entre sus manifestaciones bucales destacan la
palidez de las mucosas, retrusión de los maxilares y retardo en el desarrollo de la
dentición. En el presente reporte de caso, se presentan dos pacientes con anemia
drepanocítica. El primer paciente de género masculino y 10 años de edad, con expresión
genética homocigota, a quien se realizó tratamiento preventivo y curativo. El segundo
paciente de género masculino y de 8 años de edad, de expresión genética heterocigota,
asintomático, a quien se le realizó tratamiento preventivo y ortodóncico. Para finalizar, se
deben tomar en cuenta las consideraciones odontológicas para la atención de los pacientes
en la consulta así como, establecer buenas relaciones interdisciplinarias con los médicos
tratantes para prevenir complicaciones que puedan agravar la condición del paciente.

6
 INTRODUCCIÓN

Existen múltiples enfermedades que afectan a la población pediátrica y gran

parte de ellas, tienen un componente hereditario importante. Por tal motivo, el
Odontopediatra debe conocer y manejar las manifestaciones bucales de las
patologías para poder emitir un diagnóstico presuntivo del tipo de entidad que
afecta al paciente y por ende, poder remitirlo a los médicos especialistas para
brindarle una atención integral.

Si bien es cierto, que la anemia drepanocítica afecta a un porcentaje significativo

de la población venezolana, es importante conocer su patrón de herencia ligado
al sexo, para así poder determinar en el núcleo familiar tanto al paciente afectado
como a aquellos descendientes que puedan estar en estado de portador y de la
misma forma, orientar a los padres y/o representantes en el asesoramiento
genético.

Siendo una enfermedad con múltiples manifestaciones y diversos cuadros

clínicos, el tratamiento debe estar orientado en la eliminación de los focos
infecciosos y la prevención de cualquier proceso o patología que puede generar
dolor y comprometer la estabilidad del paciente, generando crisis vaso-oclusivas
con futuras hospitalizaciones.

El paciente con diagnóstico de anemia drepanocítica debe ser visto en equipo

multidisciplinario, que permita llevar a cabo un plan de tratamiento idóneo y por
consiguiente, una mejor calidad de vida.

7
 1. REVISIÓN DE LA LITERATURA
1.1. Conceptos básicos.
1.1.1. Eritrocitos.
Los eritrocitos constituyen el 99% de los elementos formes de la sangre.
Contienen en su interior hemoglobina, que es la proteína que transporte el
oxígeno desde los pulmones a los tejidos. (2)

Estructura.
El eritrocito normal maduro es una célula anucleada. Tiene forma de disco
bicóncavo con un diámetro aproximado de 7.8 µm y 2 µm de espesor en el
borde, más ancho, y de 1 µm en el centro. Su volumen medio es de 90 a 95
femtolitros (µm3). Esta forma le confiere una gran superficie en relación con su
volumen, lo que ofrece dos ventajas funcionales. Por un lado se favorece el
intercambio de gases a través de su membrana. Y por otro lado, le proporciona
una gran deformabilidad, por lo que puede cambiar mucho su forma cuando
atraviesa los capilares, la membrana no se somete a grandes tensiones y en
consecuencia, se evita la rotura celular. (Figura 1) (2).

Figura 1: Morfología del eritrocito. (2)

Carece de sistema de endomembranas, no tiene núcleo y no tiene mitocondrias,

por lo que puede considerarse un “saco” relleno de enzimas y hemoglobina.
Como no tiene mitocondrias no puede llevar a cabo el metabolismo aerobio,
siendo la glucolisis su única fuente de energía. Sin núcleo y sin retículo
endoplasmático no sintetiza proteínas, por lo que no puede renovar ni sus
enzimas ni sus componentes de membrana. Esta incapacidad lleva a la pérdida
progresiva de la flexibilidad de su membrana, haciéndose la célula más frágil a

8
medida que envejece, de modo que aproximadamente a los 120 días de estar
circulando es retirada del torrente circulatorio. (2)

La membrana plasmática del eritrocito, es una bicapa lipídica típica. Está

compuesta por cerca de un 50% de proteínas, un 40% de lípidos y un 10% de
hidratos de carbono. Su organización es la de una matriz doble de fosfolípidos
con proteínas específicas y fosfolípidos, algunos de ellos ubicados en forma
estratégica. La interacción entre estos componentes contribuye a la estructura
y fluidez de la membrana. (1)

La bicapa lipídica de membrana está unida a un esqueleto de proteínas de

membrana que contiene de 10 a 12 proteínas mayores y muchas proteínas
menores. Las proteínas de membrana se clasifican como integrales o
periféricas. Las proteínas integrales penetran o atraviesan la bicapa lipídica y
pueden interactuar con él área lipídica hidrófobas. Entre las proteínas integrales
se incluyen las glucoforinas (A, B, C y D), que son ricas en carbohidratos y le
otorgan al eritrocito su carga negativa mediante el ácido siálico de membrana y
portan receptores de membrana y antígenos eritrocitarios. (1)

El principal componente del citoesqueleto del eritrocito es la espectrina, proteína

fibrosa flexible de casi 100 nm de longitud, compuesta por dos cadenas (alfa y
beta) enrolladas una sobre la otra. La espectrina se fija a la superficie interna de
la membrana por medio de otra proteína periférica, llamada anquirina, que a su
vez de una a la banda 3 de la membrana. (Figura 2) (2).

Figura 2: Membrana plasmática del eritrocito (2).

9
Las funciones fisiológicas principales de la membrana eritrocitaria comprenden
(1):
1) Mantenimiento de la capacidad de deformación celular para mantener el
equilibrio osmótico entre el plasma y citoplasma de la célula.
2) Actuar como sostén para los antígenos de superficie.
3) Favorecer el transporte de iones celulares esenciales y gases.

Eritropoyetina (EPO).
A principios del siglo XX, Carnot y DeFlandre postularon la presencia de un
agente humoral que regulaba la eritropoyesis en respuesta a la hipoxia tisular
(1). El gen de la eritropoyetina (EPO) en el humano se encuentra en el
cromosoma 7 (posición 7q21-7q22) (3). En términos bioquímicos, la
eritropoyetina es una hormona glucoproteína termoestable, de estructura
terciaria formada por cuatro hélices α antiparalelas (Figura 3), no dializable con
un peso molecular comprendido entre 20000 y 30000. Presenta una unidad
carbohidrato (34%), que trasmite la especificidad para el reconocimiento de los
sitios receptores de la célula blanco, y una unidad de ácido siálico terminal (10-
15%), necesaria para la actividad biológica in vivo (1). Así pues, la fracción
protéica consta de 166 aminoácidos, con un peso molecular de 18400 y es la
responsable de la actividad biológica de la hormona. Mientras que, la fracción
carbohidrato, posee un peso molecular de 13700, siendo imprescindible para
que la eritropoyetina (EPO) actué in vivo. (4)

Figura 3: Estructura tridimensional de la Eritropoyetina (EPO). (3)

10
Se sabe, que el 90% de la EPO endógena en el humano adulto se produce en
el riñón, probablemente a nivel de las células endoteliales de los capilares
peritubulares situados alrededor de los canales nefríticos mientras que el 10%
en el hígado (3) (4). Se identificó una célula intersticial peritubular localizada en
el riñón como sitio probable de la síntesis de eritropoyetina. Esta última, cuando
se estimula por la hipoxia tisular, es capaz de aumentar la masa de glóbulos
rojos mediante varios mecanismos. Al unirse con los receptores de superficie
de membrana de los precursores eritroides, la eritropoyetina estimula la síntesis
de RNA y quizás de adenosinmonofosfato cíclico (cAMP). Una vez que la
eritropoyetina se une a receptores de membrana específicos, puede estimular a
las CFU-E (colonia eritroide) y controlar la producción de eritrocitos mediante
(1):

1. La regulación de las tres fases de división-reducción de la producción

normoblástica.
2. El control de la tasa de producción por acortamiento del tiempo del
proceso de división o de maduración, o de ambos.
3. El aumento de la velocidad del ciclo de la pentosa fosfato.
4. Su acción en las paredes de los senos de la médula ósea, donde
favorece la salida de eritrocitos maduros mediante brechas pequeñas del
endotelio hacia los sinusoides.
5. El estímulo de la liberación temprana de reticulocitos desplazados.
6. Aumento de la velocidad de síntesis de la hemoglobina mediante la
transferencia de hierro de la transferrina a los precursores eritroides en
desarrollo.

La EPO pertenece filogenéticamente a la familia de las citoquinas, entre las que

se encuentran también somatotrofina, prolactina, interleuquinas 2-7 y los
llamados “Factores Estimulantes de Colonias” (G-CSF, M-CSF y GM-CSF). La
EPO alcanza la médula ósea, sitio de desarrollo de la eritropoyesis, donde
estimula a células progenitoras cuyo objetivo es lograr su transformación en
eritrocitos. (3)

La función de la eritropoyesis es mantener el balance de eritrocitos, los cuales

se generan diariamente en número aproximado de doscientos mil millones. En
el proceso de eritropoyesis, la EPO por unión al receptor de EPO (REpo), actúa
11
sobre los precursores tempranos BFU-E (Burst Forming Unit-Erythroid), y,
especialmente sobre las células más maduras CFU-E (Colony Forming Unit-
Erythroid). El número de receptores varía en las distintas células del linaje
eritroide, desde las BFU-E hasta los normoblastos inmaduros, siendo mayor en
las CFU-E. En estadios posteriores, la expresión de REpo decrece a medida
que las células eritroides se diferencian y maduran. Los eritrocitos maduros no
expresan receptores de EPO. Desde ambos estadios de progenitores eritroides
(BFU-E y CFU-E) se promueve tanto la proliferación como la diferenciación
celular. (3)

En los últimos años se ha demostrado que la función de la EPO en el organismo

no está limitada a la formación de nuevos eritrocitos. El receptor de EPO se ha
encontrado en diferentes tipos de células somáticas como neuronas, astrocitos,
células de la microglía y células del músculo cardíaco. La misma hormona ha
sido localizada en sitios específicos de las neuronas, especialmente en el
hipocampo, una región del cerebro muy afectada cuando se produce falta de
oxígeno. Se han observado interacciones entre la EPO y su receptor en
quimiotaxis, angiogénesis, activación intracelular de calcio y en la inhibición de
la muerte celular. Como ha sido indicado previamente, la principal función de la
EPO es el mantenimiento de la capacidad de transporte de oxígeno, pero a la
luz de los hallazgos mencionados, últimamente se le adjudica funcionalidad en
otros tejidos. Así, el efecto de EPO a nivel de sistema nervioso central tiene un
efecto neurotrófico y neuroprotector, previniendo la muerte de las neuronas ante
un estímulo hipóxico o de shock. (3)

Las mediciones cuantitativas de eritropoyetina se efectúan en plasma y otros

líquidos corporales. La eritropoyetina puede medirse por inmunoensayo,
radioinmunoensayo o quimioluminiscencia. El rango de referencia es de 10 a 20
mU/ml aproximadamente. En la orina de pacientes con anemias se encuentran
cantidades elevadas de eritropoyetina excepto en los que representan anemia
producida por enfermedad renal. Los valores plasmáticos de 3 a 8 mU/mL
reflejan la cantidad de eritropoyetina necesaria para mantener la eritropoyesis
en un estado de equilibrio. (1)

12
Eritropoyesis.
En la médula ósea existe un microambiente que favorece la elaboración de
células sanguíneas. La médula puede describirse como un tejido de vasos
arteriales sin anastomosis que desembocan en un plexo rico en sinusoides
venosos. La circulación lenta produce éxtasis sanguíneo, y aumenta el nivel de
dióxido de carbono. Esto promueve la elaboración de hemoglobina y la
formación de células sanguíneas primordiales. (1)

La eritropoyesis fetal comienza a las 3-4 semanas de gestación en el seno

endodérmico; posteriormente, se inicia también en el hígado, que se mantiene
como órgano hemopoyético principal hasta 1-2 semanas después del
nacimiento. Hacia el 4º mes de gestación se incorpora la médula ósea a la
hematopoyesis, que será el principal lugar de producción de células hemáticas
a partir del nacimiento; desde ese momento, la hemopoyesis disminuye
drásticamente hasta alcanzar niveles mínimos de Hb a las 6-9 semanas de
edad, recuperándose posteriormente hasta los niveles normales. (5)

La hematopoyesis se produce en los cordones de la médula ósea formados por

las áreas extravasculares. La eritropoyesis se localiza en los lechos de los senos
centrales. En ellos hay macrófagos, a menudo rodeados por precursores
eritroides en varias etapas de desarrollo. Estos macrófagos proseen el hierro
que las células utilizan en la síntesis de la hemoglobina. El área extravascular
está separada del área intravascular por una capa simple de células epiteliales
y prolongaciones de células adventiciales. (1)

La proliferación normoblástica es un proceso continuo de replicación y

maduración. En el estado de equilibrio este proceso está controlado, lo que
refleja el mecanismo del ciclo de retroalimentación. Las células troncales
pluriplotenciales dan origen a blastos reconocibles comprometidos con la
eritropoyesis. Esta línea celular sufre tres divisiones, con maduración nuclear y
citoplasmáticas simultáneas. Con la maduración de las células el desarrollo de
la hemoglobina aumenta de manera progresiva, con reducción del RNA. Cada
división o estado de maduración produce células más pequeñas, lo que refleja
la condensación de la cromatina nuclear. Una célula troncal multipontencial
estimulada por la eritropoyetina produce un máximo de 16 eritrocitos maduros.

13
En caso de anemias severas la eritropoyetina puede duplicar el potencial
mitótico de los normoblastos policromáticos. (1) (Figura 4).

Figura 4: Esquema del proceso de eritropoyesis.

Destrucción eritrocitaria.
El eritrocito, que participa en la disociación del oxígeno durante su vida
circulatoria, comienza a envejecer. Se trata de una secuencia de actividades
iniciadas por la disminución de la generación de ATP por parte de la vía
glucolótoca no oxidativa. Las cantidades menores de colesterol y fosfolópidos
producen la pérdida de la permeabilidad selectiva, con aumento de Na+ y
pérdida de K+, que a su vez produce una disminución gradual de la relación
entre superficie y volumen. En términos morfológicos, el disco eritrocitario se
hace esferoidal. La membrana acumula inmunoglobulina G en su superficie,
que le impide continuar su función. Internamente, la metahemoglobina
reductasa cesa su actividad, y se produce acumulación de metahemoglobina,
una forma no funcional de hierro (1).

14
 Hemólisis extravascular:
Con la circulación del eritrocito a través del bazo, el ambiente sin
glucosa afecta aún más al eritrocito, para dejarlo vulnerable a los
macrófagos sensibles localizados en el laberinto arquetectónico del
tejido esplénico. Se produce la fagocitosis, y el eritrocito se degrada por
la fuerte actividad enzimática digestiva del macrófago. Mientras las
moléculas de hemoglobina se desarman, el hierro se une a la
transferina y se transporta a los hepatocitos para su almacenamiento.
Los aminoácidos se transfieren a los depósitos corporales de
aminoácidos. Los componentes de la protoporfirina se separan desde
el punto de vista químico, el carbón alfa se exhala como dióxido de
carbono y el anillo tetraporrol abierto se convierte a biliverdina, que
cuando se transporta al hígado se conjuga en glucorónico de bilirrubina.
Esta ingresa en el intestino con la bilis, y se excreta como urobilinógeno.
Esta destrucción rutinaria de eritrocitos seniles se produce en el tejido
linfoide y representa el 90% de su degradación. Este proceso de
hemólisis extravascular equilibra la cantidad de eritrocitos con la
producción y función (Figura 5). (1)

Figura 5: Esquema de vía de destrucción eritrocitaria extravascular. (1)

15
  Hemólisis intravascular:

El 10% de la hemólisis de los eritrocitos suele producirse a nivel

intravascular (en la luz de los vasos sanguíneos). Cuando la membrana del
eritrocito se lisa, su contenido ingresa en la sangre circulante, donde
proteínas de transporte específicas presentes en suero, unen, eliminan y
transportan estas sustancias a sitios designados para su almacenamiento
o desmontaje. Algunos hallazgos que demuestran este tipo de hemólisis
son: aumento de la bilirrubina indirecta, incremento en los depósitos de
hierro, elevación de isoenzimas lactato deshidrogenasa 1 y 2, aumento del
recuento de reticulocitos y una médula ósea hiperplásica. (1)

1.1.2. Hemoglobina (Hb).

La hemoglobina (Hb) es el pigmento transportador de oxígeno más difundido en

la naturaleza. En los humanos, como en otros vertebrados, está contenido en
los glóbulos rojos, células sanguíneas encargadas de transportarlo. (7) En un
hematíe hay alrededor de 280 millones de moléculas de Hb, cada una con un
peso molecular de 64.458 dalton, forma elipsoide y dimensiones 64x55x60 Aº
(8)

La molécula de hemoglobina tiene una estructura básica de cuatro cadenas

polipeptídicas llamadas globinas, cada una de las cuales presenta un grupo
prostético hemo que contiene hierro. (7) Este grupo prostético, el Hem, un
tetrapirrol cíclico, les proporciona el color rojo a los hematíes. Un grupo
prostético es definido como una porción no polipeptídica que forma parte de una
proteína en su estado funcional. (9)

En humanos, el tetrámero está formado por dos subunidades tipo alfa (α) y dos
tipo beta (β) codificadas por bloques de genes localizados en cromosomas
diferentes. Los genes tipo alfa se encuentran en el brazo corto del cromosoma
16; los genes tipo beta se encuentran en el brazo corto del cromosoma 11.
Ambos grupos de genes se organizan en el ADN desde el extremo 5 al 3 de la
misma manera como se expresan durante el desarrollo embrión-adulto (Figura
6). Es así como un individuo durante la ontogenia presenta diferentes tipos de
16
hemoglobinas que responden a la disponibilidad del oxígeno en los ambientes
en los cuales le corresponde desarrollarse. Primero se activan las hemoglobinas
embrionarias; la hemoglobina fetal comienza a ser el tetrámero dominante
durante la vida fetal y justo antes del nacimiento la hemoglobina fetal es
reemplazada por las hemoglobinas adultas A1 y A2. (7) Así pues, más del 95%
de la hemoglobina del adulto y de los niños mayores de 7 meses es la HbA1
(compuesta por dos cadenas α y dos cadenas β). La HbA2 es la hemoglobina
que se encuentra en menor concentración en los adultos (2,5%) y está
compuesta por dos cadenas α y dos cadenas δ. La HbF es el componente
principal de la hemoglobina del recién nacido, su concentración disminuye en
los primeros meses de vida y está constituida por dos cadenas α y dos ᵞ. (8)

Figura 6: Estructura del grupo hemo de Hb, de las cuatro moléculas globinicas que forman un
tetrámero conjugado y, del cromosoma 11 donde se codifican las cadenas. (7)

El grupo Hem se sintetiza virtualmente todos los tejidos, pero su síntesis es más
pronunciada en la médula ósea y el hígado, debido a la necesidad de
incorporarlo en la hemoglobina y los citocromos, respectivamente. Es una
molécula plana que consta de un hierro ferroso y un anillo tetrapirrólico, la
protoporfirina III o IX. El Hem es un factor fundamental en la regulación de la
tasa de síntesis de la globina. Su principal efecto se ejerce en la iniciación de la
traducción, donde bloquea la acción de un inhibidor de la producción de globina.
También participa en la transcripción y el procesamiento del ARNm. (9)

17
La biosíntesis de la hemoglobina guarda estrecha relación con la eritropoyesis.
La expresión genética y el contenido de hemoglobina acompañan la
diferenciación de las unidades formadoras de colonias eritroides (UFC-E) en
precursores eritroides. Normalmente los eritrocitos envejecidos se degradan
hacia el día 120 de vida en la médula ósea, el hígado y el bazo. En algunas
circunstancias sin embargo, los eritrocitos sufren lisis intravascular, liberando
hemoglobina, que puede ser tóxica para los tejidos a menos que se remueva
rápidamente. La haptoglobina (Hp) es una proteína plasmática que une
hemoglobina libre, a través de la formación de un complejo Hp-Hb. Este
complejo es reconocido a través de una proteína situada en la superficie de los
macrófagos y monocitos denominada CD163, permitiendo su digestión y la
seguida liberación de hierro y bilirrubina. (9)

El primer O2 que se une a la Hb, lo hace en la cadena α, porque en la cadena

lugar de ingreso del oxígeno se encuentra una valina (E11); al entrar este
oxigeno tira al hierro (Fe) y este a su vez estira a la histidina proximal, que se
encuentra en la hélice F. Un sector de esta hélice y un sector de la hélice G, de
la misma cadena, interactúa con un sector de la hélice C de la otra cadena,
cuando el O a la cadena α hay corrimiento de FG y desaparece la interacción
FG-C, y este un cambio conformacional de la cadena producen rupturas de los
puentes salinos entre los extremos carboxilos de las cuatro subunidades de la
Hb, esto hace que la fijación subsiguiente sea facilitada porque requiere un
número menor de rotura de enlaces salinos, así también el giro de αβ respecto
al otro par en 15 grados incrementado la afinidad de los Hem por el oxígeno. Lo
anterior refleja el mecanismo de cooperatividad positiva Hb, es decir, el
fenómeno por el cual la entrada de un O2 ayuda a la entrada de los siguientes.
Cuando la Hb esta oxigenada se dice que esta relajada (R), y cuando la Hb
esta desoxigenada se dice que esta tensa (T).

La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno está influenciada por (9):

 Aumento de la concentración de H.
 Aumento del CO2.
 Aumento de la temperatura.
 La disminución del pH.

18
  El 2,3 DPG (El difosfoglicerato es un intermediario de la vía glucolitica.
Es un compuesto fosforilado se encuentra en grandes cantidades en el
eritrocito. Funciona como un efector alostérico para la Hb. En la
conformación desoxi existe una cavidad lo suficientemente grande para
admitir al 2,3 DPG entre las cadenas beta. Este compuesto estabiliza a
la forma T de la Hb al formar enlaces cruzados con las cadenas beta.
Las variaciones de la concentración del 2,3 DPG desempeñan un papel
fundamental en la adaptación a la hipoxia, de manera que en la
hipoxemia aumenta este compuesto y la afinidad por el oxígeno declina
y el aporte a los tejidos se facilita. (9)
 Compuestos orgánicos con fósforo.

Las moléculas de hemoglobina pueden sufrir alteraciones por mutaciones

ocurridas en los genes que codifican para las globinas, dando origen a los
desórdenes hereditarios más comunes que afectan al hombre (7). Las
mutaciones que involucran tanto los puntos de unión, así como los de consenso,
alteran la separación y crean ARNm anormales. La causa más común de las
hemoglobinopatías es la mutación puntual, es decir, la sustitución de un
nucleótido de ADN por otro, lo que modifica el código genético y puede inducir
un cambio en un aminoácido de la globina resultante (9).Cuando las mutaciones
ocurren en regiones (codificables o no codificables) que afectan la expresión del
gen, la consecuencia es una disminución en la síntesis de la cadena afectada,
este desorden se conoce como talasemia. Cuando la mutación afecta la
secuencia de aminoácidos de la globina se forman las variantes estructurales
de la hemoglobina. Las más distribuidas en las poblaciones humanas son las
hemoglobinas S, C, D, E y O. (7)

1.2. Anemia
La anemia se define como una reducción de la concentración de la hemoglobina
o de la masa global de hematíes en la sangre periférica por debajo de los niveles
considerados normales para una determinada edad, sexo y altura sobre el nivel
del mar. (5)

19
Se han utilizado diferentes criterios para la definición de anemia en las últimas
décadas, como por ejemplo el número de hematíes o el nivel de hematocrito.
Pero, sin lugar a dudas, el más utilizado se basa en los valores de hemoglobina.
Éstos tampoco son uniformes en todos los trabajos, aunque habitualmente se
emplea el punto de corte definido por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) en 1968. Se consideran como anemia aquellas situaciones en las que
los niveles de hemoglobina (Hb) en sangre sean inferiores a 13 g/dl en varones
y a 12 g/dl en mujeres. (10)

En la práctica, el diagnóstico de anemia se establece tras la comprobación de

la disminución de los niveles de hemoglobina y/o hematocrito por debajo de – 2
desviaciones estándar (5):

 Hemoglobina (Hb): la concentración de este pigmento eritrocitario se

expresa en gramos (g) por 100 mL(dl) de sangre completa.

 Hematócrito (Hcto): es la fracción del volumen de la masa eritrocitaria

respecto del volumen sanguíneo total. Se expresa como un porcentaje.

Los valores normales de la Hb y del Hcto muestran amplias variaciones

fisiológicas en función de la edad, sexo, raza y altura sobre el nivel del mar.

 Edad: las cifras de Hb son máximas (16,5-18,5 g/dl) en el recién nacido

y en los primeros días de vida, pueden descender hasta 9-10 g/dl entre
los 2 y 6 meses, se mantienen en cifras de 12-13,5 g/dl entre los 2 y 6
años de edad y llegan a 14-14,5 g/dl en la pubertad. (5)

 Sexo: la influencia del sexo en las cifras de Hb se hace evidente al llegar

a la pubertad. En esta edad, la secreción de testosterona induce un
incremento de la masa eritrocitaria y, por consiguiente, las cifras
normales de Hb son más elevadas en el varón que en la mujer. En los
adultos se consideran normales cifras de 13- 16 g/dl en mujeres y 14-17
g/dL en varones (11,15-15,15 y 13,01- 17,13 g/dl, respectivamente). (5)

 Raza: en los niños negros pueden observarse cifras normales con

aproximadamente 0,5 g/dl menos que en los de raza blanca o asiáticos
de nivel socioeconómico similar. (5)

20
  Altura sobre el nivel del mar: cuanto mayor es la altura sobre el nivel del
mar, menor es el contenido en oxígeno del aire. Ya que la hipoxia es un
potente estímulo para la hematopoyesis, los valores de la Hb se
incrementan en la medida que el individuo se ubica a mayor altura sobre
el nivel del mar. (5)

Los valores de corte para definir la anemia que se muestran en el siguiente

cuadro (figura 7), se publicaron en 1968 por un grupo de estudio de la OMS
sobre anemias nutricionales, mientras que los utilizados para definir la anemia
leve, moderada y grave fueron presentados por primera vez en la guía
Preventing and controlling anemia through primary health care en 1989 (11) y
modificados luego para las mujeres embarazadas, las no embarazadas y los
niños menores de 5 años en The management of nutrition in major emergencies
(12) (13).

Figura 7: Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar anemia sobre el nivel del mar (g/l). (13)

Se sabe que vivir a cierta altitud por encima del nivel del mar y el tabaquismo
aumenta las concentraciones de hemoglobina. Por consiguiente, en las
personas que residen en altitudes elevadas y en los fumadores la prevalencia
de anemia puede infravalorarse si se aplican los valores de corte corrientes. En
el cuadro a continuación (figura 8), se presentan los ajustes recomendados a
la hemoglobinemia medida en las personas que viven en altitudes superiores a
1000 m sobre el nivel del mar. Los ajustes para la altitud se obtuvieron utilizando
datos del Sistema de Vigilancia de la Nutrición Pediátrica de los CDC en
niñosque viven en estados montañosos de los Estados Unidos, mientras que
los ajustes para el tabaquismo proceden de los datos de la NHANES. (13)

21
 Figura 8: Ajustes de las concentraciones de hemoglobina medidas en función de la altitud sobre el nivel
del mar. (13)

1.2.1. Prevalencia.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) (14), la anemia afecta en
todo el mundo a 1620 millones de personas (IC95%: 1500 a 1740 millones), lo
que corresponde al 24,8% de la población (IC95%: 22,9% a 26,7%). La máxima
prevalencia se da en los niños en edad preescolar (47,4%, IC95%: 45,7% a
49,1%), y la mínima en los varones (12,7%, IC95%: 8,6% a 16,9%). No obstante,
el grupo de población que cuenta con el máximo número de personas afectadas
es el de las mujeres no embarazadas (468,4 millones, IC95%: 446,2 a 490,6
millones).

A su vez, la prevalencia de anemia en la población pediátrica de países en vías

de desarrollo es del 46%, con tasas más elevadas en África (52%) y en el
sudeste asiático (63%); mientras que en América Latina la prevalencia es del
30% (15).

En Venezuela, durante el período de 1978-1985, FUNDACREDESA citado por

Vásquez N. y col. (16) realizó investigaciones en la población venezolana,
encontrando que la prevalencia de anemia ferropénica era de 5%-23% en
mujeres en edad fértil de los estratos de población menos favorecidos.
Posteriormente, en estudios realizados por FUNDACREDESA y el IVIC en el
año 2000 citado por Vásquez N. y col. (16), revelan un incremento de la
prevalencia de anemia en niños menores de 36 meses, pertenecientes a los
estratos más desfavorecidos de la población (Graffar- Méndez Castellano IV y
V), de 53 a 54%. En preescolares, la anemia se incrementó de 13% a 39%,
mientras que en embarazadas, la prevalencia varió de 47% a 50%,

22
observándose un aumento constante desde el primer, hacia el tercer trimestre,
siendo mayor aún, en el grupo de adolescentes.

1.2.2. Clasificación de las anemias.

Las anemias pueden clasificarse según criterios fisiopatológicos o morfológicos
(figura 9). La aproximación diagnóstica a un niño con anemia debe contemplar
ambos tipos de criterios de forma complementaria. (5)

Las anemias se pueden catalogar en dos grandes categorías (5):

 Trastornos como consecuencia de una incapacidad para producir

hematíes de forma y cantidad adecuadas (p. ej., depresión de la médula
ósea).
 Trastornos resultantes de la destrucción incrementada (hemólisis) o
pérdida de hematíes (hemorragia).

Figura 9: Clasificación morfológica de las anemias sobre la base del Volumen Corpuscular
Medio. (1)

23
Clasificación fisiopatológica:
Desde este punto de vista, las anemias pueden clasificarse según la respuesta
reticulocitaria: anemias regenerativas y arregenerativas. El recuento de
reticulocitos refleja el estado de actividad de la médula ósea y proporciona una
guía inicial útil para el estudio y clasificación de las anemias. Los valores
normales de los reticulocitos en sangre periférica se sitúan en torno al 0,5-1%
en los primeros meses de vida y el 1,5% después, y ya de forma estable,
durante toda la vida. (5)

En las anemias regenerativas se observa una respuesta reticulocitaria

elevada, lo cual indica incremento de la regeneración medular, como sucede
en las anemias hemolíticas y en las anemias por hemorragia. Mientras que las
anemias no regenerativas, son aquellas que cursan con respuesta
reticulocitaria baja y traducen la existencia de una médula ósea hipo/ inactiva.
En este grupo se encuentran la gran mayoría de las anemias crónicas. (5)

Los mecanismos patogénicos en este grupo de entidades son muy variados e

incluyen, principalmente, cuatro categorías: a) alteración en la síntesis de
hemoglobina; b) alteración de la eritropoyesis; c) anemias secundarias a
diversas enfermedades sistémicas; y d) estímulo eritropoyético ajustado a un
nivel más bajo (5). Son las siguientes:

 Alteración en la síntesis de hemoglobina: la alteración más frecuente en

este grupo es la anemia por deficiencia de hierro. (5)
 Alteración de la eritropoyesis: la eritropoyesis depende del estímulo
adecuado de la médula ósea, de la integridad anatómica y funcional de
ésta y de la disposición de los sustratos químicos necesarios para la
síntesis de los componentes de los hematíes. Pueden incluirse en este
grupo las anemias crónicas por deficiencia de folatos, observada en el
niño malnutrido, las anemias secundarias a la infiltración neoplásica de
la médula ósea, las anemias aplásicas hereditarias y adquiridas, las
aplasias selectivas de la serie roja hereditarias y adquiridas y las
enfermedades por depósito. (5)
 Anemias secundarias a diversas enfermedades sistémicas: en estos
casos pueden intervenir diferentes mecanismos patogénicos, entre los
que se incluyen los siguientes: a) enfermedades infecciosas crónicas;
24
 b) anemias secundarias a enfermedades del colágeno: lupus
eritematoso sistémico, artritis reumatoide juvenil, dermatomiositis y
enfermedad mixta del tejido conectivo; c) anemia de la insuficiencia
renal crónica; y d) anemia observada en los tumores sólidos y en otras
neoplasias no hematológicas. (5)
 Estímulo eritropoyético ajustado a un nivel más bajo: en este último
grupo, se incluyen las anemias crónicas arregenerativas secundarias a
una alteración en el estímulo eritropoyético en que el nivel de
hemoglobina se ajusta a un nivel metabólico más bajo, como se observa
en el hipotiroidismo, en la desnutrición grave y en la hipofunción de la
hipófisis anterior. (5)

Ambas categorías no se excluyen mutuamente sino que, en algunos pacientes,

pueden coexistir más de un factor o mecanismo de producción de la anemia. (5)

Clasificación morfológica:
Esta se basa en los valores de los índices eritrocitarios, entre los que se
incluyen: el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular
media (HCM) y la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).
Se reconocen tres categorías generales: anemia microcítica, macrocítica y
normocítica (figura 10) (5):

Figura 10: Tipos de anemia según criterios morfológicos y fisiopatológicos. (5)

25
  Anemia microcítica hipocrómica (VCM<70 fl): en este grupo se
encuentran la anemia por deficiencia de hierro, las talasemias y las que
acompañan a las infecciones crónicas. (5) Por lo general, son
consecuencia de una anomalía de la síntesis de hemoglobina, ferropenia,
deficiencia de la síntesis del hemo, de globina y enfermedades crónicas.
La anemia microcítica se produce por un nivel de hierro insuficiente para
mantener la eritropoyesis normal y se caracteriza por resultados
anormales en los estudios del hierro. (1)
 Anemia macrocítica normocrómica (VCM>100 fl): incluye a la anemia
megaloblástica, ya sea secundaria a la deficiencia de ácido fólico o
vitamina B12. (5) Las anemias macrocíticas pueden ser megaloblásticas
o no. Las anemias megaloblásticas por lo general, se producen por
deficiencia de vitamina B12 o de folato. La anemia megaloblástica se
caracteriza por la presencia de macrocitos ovalados y células en forma
de lágrima en sangre periférica y de megaloblastos o precursores de
eritrocitos nucleados grandes en la médula ósea. La anemia no
megaloblástica también se caracteriza por la presencia de eritrocitos
grandes, que son redondos en su mayor parte, pero los nucleados
presentes en la médula no demuestran alteraciones megaloblásticas de
maduración. (1)
 Anemia normocítica normocrómica. Una causa característica es la
anemia secundaria a hemorragia aguda. En estos casos, los tres índices
eritrocitarios mencionados se encuentran dentro de los valores normales.
(5) Por lo general, son causadas por hemólisis, hemorragias agudas,
tumores malignos (leucemia, linfoma, carcinoma), esplenomegalia (los
eritrocitos son atrapados y destruidos en el bazo), enfermedades
crónicas, artritis reumatoides y enfermedades renales y hepáticas. (1)

Clasificación según la forma de instauración.

Anemias agudas y crónicas. En la anemia aguda, los valores de Hb y hematíes
descienden en forma brusca por debajo de los niveles normales. Esta forma
de anemia se presenta en dos situaciones bien definidas: hemorragia y por un
aumento en la destrucción de los hematíes (hemólisis). La anemia crónica se
instala de forma lenta y progresiva y es la forma de presentación de diversas

26
 enfermedades que inducen insuficiencia en la producción de hematíes por la
médula ósea o limitación en la síntesis de la hemoglobina de carácter
hereditario o adquirido. En este grupo, se incluyen anemias carenciales
(ferropenia), las anemias secundarias a enfermedades sistémicas
(nefropatías, infecciones crónicas, neoplasias, etc.) y los síndromes de
insuficiencia medular. (5)

1.2.3. Diagnóstico.
La mayoría de los niños con anemia están asintomáticos o paucisintomáticos;
por lo que, el diagnóstico de esta condición, con frecuencia, exige un alto índice
de sospecha clínica. En un niño con anemia sospechada o comprobada, el
primer acercamiento debe servir para valorar (descartar) signos de gravedad
(repercusión hemodinámica, sangrado activo) y seguido de una evaluación de
todas las series del hemograma para descartar patologías hematológicas
graves. (5)

Anamnesis.
Además del sexo y de la edad, otros datos pueden ayudar a enfocar el
diagnóstico de una anemia (5):

 Intensidad y comienzo de los síntomas: con los mismos niveles de Hb,

los pacientes con anemia crónica están mucho menos sintomáticos que
en los casos de anemia aguda.
 Síntomas indicadores de hemólisis: color de la orina, ictericia cutánea o
en las escleras. Los episodios hemolíticos que ocurren exclusivamente
en algún varón de la familia puede reflejar la presencia de un trastorno
hereditario ligado al sexo (como deficiencia de glucosa-6-P-D).
 Episodios anteriores de anemia: pacientes con hemoglobinopatías
pueden haber recibido tratamientos previos con hierro por diagnósticos
erróneos de ferropenia.
 Síntomas indicadores de hemorragia digestiva: cambios de color de las
heces y síntomas gastrointestinales.
 Enfermedades previas o concomitantes, sobre todo infecciones y las de
base inflamatoria.

27
  Exposición a fármacos o tóxicos: fármacos (antibióticos,
antiinflamatorios, anticomiciales), hierbas y productos homeopáticos,
agua con nitratos, oxidantes, productos con plomo, etc.
 Dieta: debe indagarse, sobre todo, la ingesta de dietas pobres en hierro,
así como la cantidad y el tipo de leche que se usa.
 Historia neonatal: edad gestacional, grupo sanguíneo (del paciente y de
su madre), antecedentes de pérdidas hemáticas y anemia neonatal e
hiperbilirrubinemia.
 Desarrollo psicomotor: algunos trastornos metabólicos reúnen anemia
megaloblástica y retraso del desarrollo psicomotor.
 Antecedentes familiares, raza: datos como anemia, ictericia,
esplenomegalia, litiasis biliar, colecistectomía, pueden orientar hacia
anemias hemolíticas hereditarias. Las hemoglobinopatías y enzimopatías
muestran una incidencia, particularmente alta, en algunos grupos
raciales.

Manifestaciones clínicas.
La sintomatología producida por la anemia es consecuencia de la hipoxia y de
la tolerancia individual derivada de la capacidad de adaptación
cardiocirculatoria, que está relacionada con la rapidez de instauración de la
anemia, su intensidad y las demandas de oxígeno del paciente. Las
manifestaciones clínicas de las anemias son inespecíficas; también, con
frecuencia, son discretas y de difícil reconocimiento, sobre todo cuando la
anemia es moderada y se desarrolla de forma lenta. (5)

En todo caso, dependen de la intensidad y duración de la anemia, así como del

trastorno de fondo que acompaña o causa dicha anemia. La palidez de piel y
mucosas solo se hace evidente cuando la cifra de Hb baja de los 7-8 g/dl. (5)

Anemia causada por hemorragia (5):

 Aguda. Los síntomas corresponden a los de la hipovolemia provocada

por la hemorragia aguda; si ésta es importante, puede llegar a un shock
hipovolémico con: hipotensión, taquicardia, palidez, mala perfusión
periférica y afectación del nivel de conciencia.
 Crónica. Los síntomas son inespecíficos y, a veces, difíciles de
reconocer: fatiga, irritabilidad y palidez.
28
Anemia causada por hemólisis: ésta puede ser aguda o crónica y de intensidad
de leve a grave. Puede acompañarse de ictericia (por la liberación aumentada
de bilirrubina con el metabolismo de la Hb), hepatoesplenomegalia (como reflejo
del hiperesplenismo y el incremento de la producción extramedular de hematíes)
y, en casos graves, hasta insuficiencia cardiaca congestiva. La anemia crónica
podría tener repercusiones sobre el desarrollo psicomotor y capacidad de
aprendizaje según la intensidad y duración, sobre todo cuando forma parte de
un cuadro de malnutrición (anemia ferropénica), aunque en general recuperable
una vez salvada la carencia de nutrientes. (5)

Exploración física.
Debe prestarse atención especialmente a la piel, ojos, boca, facies, tórax,
manos y abdomen. La palidez cutánea (en conjuntivas, palmas de las manos y
lecho ungueal) es un dato específico pero poco sensible; también la taquicardia,
como manifestación de gravedad. La ictericia y la hepatoesplenomegalia,
características de la hemólisis, son, igualmente, datos específicos pero con
escasa sensibilidad. En la siguiente figura (figura 11), se expone la capacidad
de una serie de signos físicos para orientar hacia una causa determinada de
anemia (5).

Figura 11: Orientación diagnóstica a partir de los signos observados en el examen físico. (5)

29
 Estudios complementarios.
Es importante hacer un planteamiento razonado de cada paciente y efectuar un
uso eficiente de las pruebas complementarias. Las pruebas de laboratorio
deben comenzar por un hemograma completo y el examen del frotis de sangre
periférica. (5)

Con los primeros datos obtenidos, puede iniciarse el diagnóstico diferencial. Es

imprescindible contar con un exhaustivo examen del frotis de sangre periférica.
El tamaño y la morfología de los hematíes pueden ser primordiales para
identificar trastornos, como drepanocitosis (células falciformes), esferocitosis
(esferocitos), hemoglobinopatías (células en diana), hemólisis (cuerpos de
Heinz), etc. Entre los índices eritrocitarios, además de lo citado antes, destacar
el RDW (red cell distribution width o ADE [amplitud de distribución eritrocitaria]
en español) que es una medida de la variabilidad (anisocitosis) del tamaño de
los hematíes y que, como en el VCM, los valores normales (<12-14%) varían
con la edad; es útil para discriminar entre ferropenia y talasemia. (5)

1.3. Anemia Drepanocítica

La enfermedad de células falciformes o anemia drepanocítica, es una
enfermedad genética autosómico recesiva caracterizada por la presencia de
hemoglobina (Hb) falciforme (HbS) en los eritrocitos. Los individuos
heterocigotos o portadores de HbS tienen el llamado “rasgo falciforme” (fenotipo
AS), una condición generalmente benigna y asintomática (17). Los individuos
homocigotos o heterocigotos compuestos tienen enfermedad sintomática con
cinco formas diferentes:

1. Forma heterocigota o rasgo falciforme (HbAS): aparece cuando la

mutación se encuentra en uno de los dos alelos que codifica para la
proteína β (βA/ βS). En este caso, el paciente tiene un 30-40% de HbS y
no presenta manifestaciones clínicas. (18)

2. Forma homocigota o anemia de células falciforme (HbSS): aparece

cuando la mutación afecta a los 2 alelos del gen correspondiente a la
cadena β (βS/ βS). En estos casos, prácticamente toda la Hb (75-95%)
es HbS, siendo el resto (5-15%) la fetal (HbF). Presenta una variedad de
síntomas clínicos, desde ligeros hasta muy graves. (18)

30
 3. Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal): aparece cuando en
el mismo paciente coexisten 2 alelos anormales, uno para la HbS y otro
para la β-talasemia (βS/ βtal). Si la síntesis a nivel del gen talasémico es
nula (β0-tal), la cantidad de HbS será prácticamente la misma que en el
estado homocigoto (70-90%). Si por el contrario, sólo presenta una
disminución en el gen talasémico (β+-tal), se observa la coexistencia de
HbA (10-30%), HbS (60-85%) y una pequeña proporción de HbF (5%).
No son tan graves como las formas de herencia tipo homocigoto HbSS y
predominan en el área mediterránea más que en la raza negra. (18)

4. Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC): se debe a la coexistencia

de 2 alelos anormales. Un alelo codifica la síntesis de HbS y el otro, la
síntesis de HbC. La expresión clínica suele ser menos severa. (18)

5. Enfermedad falciforme – Otras hemoglobinopatías (HbSDPunjab, HbSO

Arab u otras). (18)

La anemia de células falciformes o drepanocitosis es una de las

hemoglobinopatías estructurales más comunes en el mundo. Es un defecto de
herencia autosómica recesiva caracterizado por la presencia de hemoglobina S
(HbS) en el eritrocito producto de la sustitución de un único nucleótido (GTG por
GAG) en el codón 6 del gen de la β globulina en el cromosoma 11, que resulta
en la sustitución de ácido glutámico por valina. (19)

Este cambio permite a la HbS polimerizarse cuando está desoxigenada, lo que

comporta el hecho primario de la patología de la célula falciforme. La
polimerización de la HbS distorsiona el glóbulo rojo en su forma de hoz
característica, y estas células pueden ocluir la circulación microvascular (vaso-
oclusión) y causar hemólisis (Figura 12).

31
 Figura 12: Células falciformes. (18)

1.3.1. Epidemiología.
La anemia falciforme y la beta-talasemia son dos de las enfermedades
genéticas más frecuentes del mundo. Según los datos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) se estima, que un 7% de la población mundial porta
genes de las hemoglobinopatías, y el 50% de estas hemoglobinopatías viene
dado por la anemia falciforme. Cada año nacen alrededor de 300000-400000
niños con drepanocitosis, y la prevalencia de esta enfermedad oscila entre
0.1/1000 en los países no endémicos, hasta 20/1000 en algunas partes del
continente africano. (18)

La anemia de células falciformes predomina pero no es exclusiva de la raza

negra, encontrándose entonces con mayor frecuencia en el África subsahariana
donde el gen se encuentra hasta en un 40% de la población y en descendientes
afro americanos en 8% de la población, existen núcleos mediterráneos en
Grecia, Italia, Turquía y Norte de África así como, en Arabia Saudí e India (19).
En América, se da en los Estados Unidos (en personas de origen africano o
afroamericano) y en el Caribe, América Central y del Sur (Brasil). (18)

Esta distribución se debe a que la población con el rasgo falciforme es resistente

a la malaria, una enfermedad transmitida por un parásito, el Plasmodium
falciparum, que vive en el interior de los hematíes durante una etapa de su ciclo
de vida. En zonas donde la malaria ha sido históricamente endémica, ha
favorecido a la población poseedora del rasgo falciforme, aumentando la
prevalencia del alelo HbS. (18)

32
El gen de la drepanocitosis se ha hecho frecuente en África porque el rasgo
heterocigoto confiere cierta resistencia al paludismo por Plasmodium falciparum
durante la infancia, favoreciendo así la supervivencia del huésped y la
consiguiente transmisión del gen de la hemoglobina anormal. Aunque la
presencia de un único gen anormal puede proteger del paludismo, la herencia
de dos genes anormales produce anemia falciforme y no confiere la mencionada
protección, por lo que el paludismo constituye una importante causa de
enfermedad y muerte en niños con anemia drepanocítica. (18)

Según la Organización Mundial de la Salud (20), cada año nacen más de

330000 niños afectados (83% de casos de anemia de células falciformes y 17%
de casos de talasemia). Las hemoglobinopatías causan aproximadamente un
3,4% de las defunciones entre los niños menores de 5 años. A nivel mundial, en
torno a un 7% de las mujeres embarazadas son portadoras de talasemia β o α
cero, o de hemoglobina S, C, D Punjab o E, y más de un 1% de las parejas
corren riesgo. De igual forma, mencionan que aproximadamente un 5% de la
población mundial es portadora sana de un gen de la drepanocitosis o de la
talasemia. El porcentaje de portadores puede alcanzar el 25% en algunas
regiones.

Por otra parte, se tiene que en España los datos de la Comunidad de Madrid
donde se realiza cribo universal desde Mayo de 2003, demuestra asimismo que
es la alteración genética más frecuente (1 cada 5000 recién nacidos vivos). (17)

Según estudios realizados por la Organización Panamericana de la Salud (OPS)

en el 2004, la prevalencia de HbS en algunos países latinoamericanos es
importante, aunque las muestras de individuos estudiados varían entre 150 en
Guatemala hasta más de 20000 en Brasil. Los porcentajes para cada país se
muestran a continuación: Brasil 6.2%; Colombia 11.9%, Costa Rica 8.9%, Cuba
6.1%, Guatemala 18.3%, México 11,2%, Venezuela 8.7% y Panamá 16%. (18)

Así pues, debido al gran flujo de inmigrantes a nuestro país (Venezuela), la

anemia drepanocítica representa un impacto de asistencia y sanitario. Según
estudios epidemiológicos, la prevalencia de anemia falciforme es de 0-12,5%,
siendo Isla de Toas, Municipio Insular Padilla del Estado Zulia, donde se tiene
una mayor frecuencia, reportándose hasta 13% de heterocigotos (AS) y 7% de
homocigotos (SS) (21). De igual forma, en un estudio realizado en el Hospital
33
J.M. de Los Ríos, a 500 niños, se determinó que la frecuencia fue de 3.25%.
(22)

La anemia falciforme tiene importantes repercusiones en la salud pública. Sus

efectos en la salud humana se pueden evaluar en función de la mortalidad
infantil. La proporción de niños afectados que sobreviven más allá de los cinco
años es cada vez mayor, pero aún muchos niños corren riesgo de muerte
prematura. Cuando el impacto en la salud se mide en función de la mortalidad
de los menores de cinco años, la anemia falciforme es la causa de muerte de
un 5% de este segmento de población en el continente Africano; de más de 9%
en África occidental y de hasta un 16% en países como Nigeria. (18)

La detección masiva de anemia falciforme en Estados Unidos surgió en el año

1975. Un seguimiento en la evaluación de estos niños y la administración
temprana de penicilina redujo notablemente la morbilidad y la mortalidad en los
niños diagnosticados. La supervivencia media estimada en los Estados Unidos
en 1994 era de 42 años para los hombres y 48 años para las mujeres, mientras
que en el año 2001 era 53 años para los hombres y 58.5 años para las mujeres.
En Jamaica, donde existe una gran migración del continente africano, la mayor
mortalidad se registra entre los 6 y los 12 meses de vida, que es cuando fallece
el 10% de los pacientes, pese a la considerable experiencia en el diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad. (18)

En África subsahariana la mitad de los pacientes con anemia falciforme mueren

antes de los cinco años, generalmente por infecciones como el paludismo y la
sepsis neumocócica, o por la propia anemia. En general, en los años, la
esperanza de vida ha mejorado notablemente estimándose que el 85% de los
niños anemia falciforme sobreviven hasta los 18 años. (18)

En Venezuela la distribución de la Hb S estuvo limitada durante mucho tiempo

a la zona norte costera no detectándose en estados andinos. En poblaciones
que se mantuvieron relativamente aisladas la prevalencia del gen es alta, así
tenemos Tapipa (estado Miranda) con una prevalencia del gen de 19,2% y en
isla Toas (estado Zulia) una prevalencia de 15%. (23)

Según los estudios de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el

año 2004, la prevalencia de Hbs en algunos países latinoamericanos es

34
importante, aunque las muestras de individuos estudiados varían entre 150 en
Guatemala hasta más de 20000 en Brasil. Los datos, se muestran en el
siguiente cuadro (Figura 13):

País Número de Individuos Porcentaje (%)

Brasil 21372 6.2

Colombia 1184 11.9

Costa Rica 1830 8.1

Cuba 6996 6.1

Guatemala 150 18.3

México -------------- 11.2

Venezuela 2132 8.7

Panamá 7604 16.0

Figura 13: Prevalencia de Hbs en algunos países latinoamericanos, según los datos de la OPS, 2004.
Citado por Rusanova, I. (8)

1.3.2. Fisiopatología

Polimerización de la hemoglobina S y alteración de los glóbulos rojos.

La sustitución de los aminoácidos hidrófobos de la HbS hace que esta ante la

desoxigenación se polimerice alterando su solubilidad, el depósito de Hb
desnaturalizada sobre la membrana del glóbulo rojo actúa de dos maneras:
distorsiona la pared haciéndolo más rígido y dándole una forma de hoz o media
luna, estos eritrocitos son menos deformables en la microcirculación y provocan
una seria de eventos que terminan en oclusión vascular, isquemia tisular y daño
crónico de órganos; por otro lado la Hb desnaturalizada afecta las bombas
iónicas de la membrana y la salida de cationes del eritrocito produciéndose
deshidratación celular e incremento de la adherencia al endotelio. La lesión

35
endotelial suscita la liberación de mediadores inflamatorios y factores pro
coagulantes que modulan la respuesta local y pueden explicar la afectación de
diversos órganos en esta patología. (19) El efecto de estos cambios son:
eritrosia, aumento de la viscosidad sanguínea, disminución del flujo sanguíneo,
hipoxia, aumento de la adhesividad de eritrocitos, oclusión vascular y mayor
deformación de los eritrocitos. (22)

El cambio conformacional se debe a la sustitución del ácido glutámico hidrofílico

en la posición 6 de la cadena β-globina por un residuo hidrofóbico de valina,
formándose un polímero que se alarga en fibras helicoidales que agrupadas, se
endurecen e inducen el cambio de forma característico. Este proceso necesita
un tiempo determinado para ser imprimado, siendo llamado “delay time” (tiempo
de retardo), que es inversamente proporcional a la concentración intracelular de
HbS. (24)

La formación de estas largas fibras de polímeros desencadena una cascada

celular de múltiples anormalidades que participan en el mecanismo
fisiopatológico general. La desregulación de la homeostasis de cationes
resultante de la activación de algunos canales iónicos, tales como sistema de
co-transporte de K-CL y el canal de K dependientes de Ca (canal de Gardos),
en particular, conduce a una pérdida de potasio y la deshidratación celular que,
a su vez, mediante el aumento de la concentración intracelular de Hb, favorece
la polimerización desoxi-Hb. La Hb se desnaturaliza y los hemicromos se
concentran en el lado interno de la membrana junto con proteínas del
citoesqueleto, en particular la banda de proteína 3. Este proceso, viene junto
con la pérdida del grupo hemo y con la liberación de Fe 3+ que promueve la
existencia de un microambiente oxidante. (24) La asimetría normal de los
fosfolípidos de membrana se interrumpe con la exposición de fosfatidilserina
aniónico en la superficie celular. La IgG anti-banda 3 se acumula en la banda

36
de agregados de proteína 3, induciendo eritrofagocitosis por macrófagos (Figura
14). (24)

Figura 14: Alteraciones de membrana de la célula falciforme. (24)

Aumento de la adherencia de los glóbulos rojos falciformes al endotelio.

La anemia falciforme es la primera enfermedad congénita en la cual fue

identificado el error genético específico. Durante muchas décadas fue
considerado que la única causa de vaso-oclusión era la acumulación de
eritrocitos falciformes en los capilares que conllevaba a los daños orgánicos. El
concepto cambió a finales del siglo XX debido a las evidencias de interacción
entre las células sanguíneas circulantes y el endotelio, aumento de la adhesión
celular, detección de los factores de inflamación, biomarcadores de estrés
oxidativo elevados y cambios en el equilibrio del sistema de vasoconstricción-
vasodilatación. Finalmente, Hebbel fue el primer científico quién sugirió la
presencia de la disfunción endotelial generalizada que afecta el curso clínico de
la enfermedad. (18)

La disfunción endotelial se define como, un estado patológico caracterizado por

el desequilibrio entra la producción de factores vasodilatadores y
vasoconstrictores, entre las propiedades procoagulantes y anticoagulantes y por
la alteración de la permeabilidad vascular. Entre los factores involucrados en la
37
disfunción endotelial se consideran los siguientes: hemolisis activado por el
estrés oxidativo elevado, biología de la producción de óxido nítrico, adhesión
celular e inflamación. (18)

Las primeras moléculas identificadas como actores de estas interacciones

anormales en los glóbulos rojos fueron la integrina α4β o el antígeno tardío-4
(VLA-4), que se une directamente a la molécula de adhesión vascular-1 (VCAM-
1) en la superficie endotelial, y el CD36 que interactúa con otra molécula CD36
en el endotelio a través de un puente molecular formado por una molécula de
tromposdina plasmática (TSP). (Figura 15) (24)

Figura 15: Adhesión de la célula falciforme al endotelio y su activación celular. (24)

Claramente, la situación varía en función del territorio vascular, por ejemplo,

VCAM- 1 es específico de la microcirculación del endotelio mientras que el
Factor de Von Willebrandt probablemente media la interacción celular anormal
en los grandes vasos.

Alteración del metabolismo del óxido nítrico debido a la hemolisis.

Los glóbulos rojos de los pacientes anémicos tienen una membrana mucho más
frágil y son mucho más vulnerables a producir hemolisis. La hemolisis supone
38
un aumento de la destrucción prematura de los eritrocitos. Si la vida media de
los eritrocitos normales es alrededor de 120 días, en un individuo con anemia
falciforme, los eritrocitos tendrán una vida media entre 4 a 21 días. Se puede
estimar la hemolisis a través del índice de reticulocitos o a través de lactato
deshidrogenasa (LDH), arginasa I y ratio arginina/ornitina, en el plasma. (18)

La patogénesis de la hemolisis incluye daños en la membrana debido al estrés

oxidativo. La producción de los radicales libres de oxígeno (ROS), disminución
en la efectividad del sistema antioxidante, peroxidación de lípidos y proteínas
de las membranas eritrocitarias que conllevan a la salida del contenido hacia el
espacio extracelular. El estrés oxidativo a su vez provoca activación de la iNOS
(óxido nítrico sintasa inducible) y VEGF (factor de crecimiento endotelial
vascular), que a su vez potencia producción de las especies reactivas de
nitrógeno, vasoconstricción y la producción de la hipertensión arterial. (18)

Los eritrocitos poseen un sistema de defensa complejo y eficiente en el cual se

incluye el sistema glutatión y las enzimas como la superóxido dismutasa (SOD),
la catalasa (CAT), la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (Glu-6PDH) y la NADH
o NADPH metahemoglobina reductasa. Se ha demostrado que en los eritrocitos
SS se generan grandes cantidades de ROS (especies reactivas de oxigeno)
debido a la presencia de la HbS inestable y la oxidación espontánea del hierro
en el grupo hemo. Por otra parte, la vaso-oclusión que ocurre en la
drepanocitosis provoca daños por isquemia-reperfusión y activación de
procesos inflamatorios tisulares que aumente la producción y liberación de ROS,
así como la expresión de la óxido nítrico sintasa inducible (iNOS), que
contribuye a la producción de las especies reactivas de nitrógeno. (18)

En los estudios con eritrocitos se ha demostrado que los niveles de anión

superóxido (O2-), radical hidroxilo (OH-) y peroxidación lipídica son
aproximadamente dos veces mayores en pacientes con drepanocitosis que en
donantes voluntarios. Igualmente, se encontró una disminución en la producción
o liberación de óxido nítrico durante las crisis vasooclusivas. (18)

El óxido nítrico (NO) también juega un papel importante en la fisiopatología de

la drepanocitosis. En condiciones de normalidad, es el responsable del
mantenimiento del buen funcionamiento vascular. A parte de ser un
vasodilatador, inhibe la agregación plaquetaria y la adhesión de los leucocitos,
39
la proliferación y la migración de las células del músculo liso, y tiene efectos
antioxidantes y antiinflamatorios. El NO liberado del endotelio difunde hacia las
células musculares adyacentes, donde reacciona con hierro ferroso del grupo
hemo de guanilato ciclasa aumentando la síntesis de guanosín monofosfato
cíclico (cGMP) a través de guanosín trifosfato (GTP). A su vez, el cGMP activa
la proteín kinasa G (PKG), que estimula el bombeo activo de Ca + hacia sus
depósitos, disminuyendo los niveles de Ca+ intracelular y por tanto, produciendo
relajación muscular, vasodilatación y aumento del flujo sanguíneo local. (18)

El NO se sintetiza a partir de la L-arginina mediante la acción de las NOS y casi

enseguida, adquiere un electrón no apareado, transformándose en radical de
óxido nítrico (NO). En el medio extracelular el NO reacciona con el oxígeno y
agua, formando aniones nitratos (NO3) y nitritos (NO2-), los cuales
conjuntamente se denominan NOx. Se conocen tres isoformas de la NOS cuyos
nombres se deben al sitio donde fueron encontradas: NOS neuronal (nNOS o n
NOS 1), inducible (iNOS o NOS 2), endotelial (eNOS o NOS 3). (18)

La eNOS se expresa de forma constitutiva, se encuentra en las células

endoteliales, plaquetas y el cerebro y su actividad es calcio-calmodulina
dependiente. La inhibición de la eNOS conlleva a un efecto vasoconstrictor y
provoca efectos secundarios graves, como la hipertensión pulmonar, una de las
causas de crisis y muerte de individuos con anemia falciforme. (18)

Las tres causas más importantes de la disminución de biodisponibilidad del NO

son: disminución de L-arginina en el plasma, consumo de NO mediante la
hemoglobina extracelular y a través de su reacción con ROS. (18)

Las consecuencias del estrés oxidativo en la anemia falciforme, se mencionan

a continuación (18):

1. Hemolisis: la membrana es uno de los componentes que más se afecta

en condiciones de sobreproducción de ROS, se produce la
lipoperoxidación, la membrana se hace más rígida e inestable a cualquier
toque mecánico.
2. Adhesión de las células rojas: en los estudios de cultivos de células
endoteliales de venas del cordón umbilical humano de los pacientes con
anemia falciforme, se ha observado un aumento de concentración de

40
 ácido tiobarbiturico, activación de NF-kB y una expresión elevada de las
moléculas de adhesión tisular.
3. Adhesión de las células plaquetarias y los leucocitos: la adhesión
plaquetaria en microcirculación de los ratones con anemia falciforme es
4-5 veces mayor que en los ratones normales, hecho que se relaciona
con el aumento en la expresión de P-selectina en condiciones de estrés
oxidativo, lo que a su vez motiva el reclutamiento de las plaquetas y
leucocitos.

La enfermedad de células falciformes es compleja, y el proceso de oclusión de

los vasos sanguíneos y los daños en los órganos internos puede ser explicado
a través de los proceso de adhesión celular, inflamación y un desequilibrio en la
función vaso motora.

1.3.3. Genética.
Rasgo Falciforme.
Las personas con rasgo falciforme son portadoras de la hemoglobina S por lo
tanto, son asintomáticas. Las cifras y la morfología sanguínea son normales, su
desarrollo físico, actividad y longevidad son normales. La concentración de la
HbS es menor del 50%, no obstante, en algunas circunstancias de anoxia, puede
ocasionalmente presentar complicaciones. Los heterocigotos HbA y HbS,
presentan una anemia leve y bajo circunstancias normales, presentan la misma
eficacia biológica que los homocigotos normales HbAHbA. Sin embargo en las
regiones de África, con una incidencia alta de paludismo, los heterocigotos
presentan una eficacia mayor que los homocigotos normales, porque la
presencia de alguna cantidad de hemoglobina falciforme protege de alguna
manera frente al protozoo del paludismo y es un caso que ilustra la relación entre
la eficacia biológica y el ambiente, siendo este un caso de lo que se llama
polimorfismo compensado. (25)

Herencia de la Hemoglobina S.
En relación a la herencia de la hemoglobina S se tienen dos posibilidades: Si un
progenitor es portador de HbS (rasgo falciforme) y el otro no, lo probable es que
la mitad de los hijos sean portadores de hemoglobina S y la otra mitad sanos.
Ninguno de los hijos tendrá enfermedad falciforme por hemoglobina S. Los
portadores de HbS están sanos, por lo que pueden transmitir la hemoglobina S
41
durante muchas generaciones sin que nadie de la familia lo sepa. Cuando el
padre y la madre tienen rasgo falciforme los dos, en cada embarazo habrá las
siguientes probabilidades (figura 16) (25):

 25% de probabilidad de que el hijo herede la hemoglobina normal del

padre y de la madre. En este caso el hijo sería normal.
 50% de probabilidad de que el hijo herede la hemoglobina normal de uno
de sus padres y la hemoglobina S del otro. En este caso el hijo tendría
rasgo falciforme.
 25% de probabilidad de que el hijo herede la hemoglobina S del padre y
de la madre, en este caso el hijo estaría afectado de células falciformes.

Figura 16: Herencia del rasgo falciforme. (23)

1.3.4. Cuadro Clínico.

Al nacimiento los pacientes son asintomáticos por la persistencia de la Hb fetal,
las primeras manifestaciones clínicas aparecen entre los 4 y 6 meses de vida
cuando sus niveles disminuyen. Las manifestaciones clínicas son resultado de
la vaso oclusión y la hemólisis que conducen a isquemia e infartos tisulares con
manifestaciones agudas y crónicas; es una enfermedad de presentación
variable de un individuo a otro, con afectación de múltiples órganos (huesos,

42
pulmones, cerebro, riñón, bazo) y se caracteriza por periodos de crisis repetidas
o ausencia de síntomas por tiempo prolongado. (19)

Las manifestaciones clínicas de la anemia drepanocítica han sido bien definidas

desde hace mucho tiempo y se han caracterizado por un conjunto de signos y
síntomas propios de una anemia hemolítica crónica grave, con incremento de la
susceptibilidad a las infecciones, retraso de crecimiento y desarrollo, crisis de
dolor por oclusión vascular, cuatro torácico agudo, síndrome de secuestro
esplénico, daño tisular, trastornos del sistema nervioso central, crisis aplásicas
y hemolíticas y asplenia funcional. La anemia falciforme tiene un amplio
espectro de manifestaciones clínicas. La mayoría de los afectados presentan
anemia crónica con una hemoglobina alrededor de 8g/dl. (18)

Entre las complicaciones agudas más comunes, se encuentran:

Vaso-oclusión (crisis dolorosas).

Las crisis dolorosas vaso-oclusivas son la morbilidad más frecuentemente

observada en los pacientes con anemia drepanocítica. Las crisis vaso-oclusivas
no solamente resultan en episodios de dolor recurrentes, sino también en una
gran variedad de serias complicaciones de sistemas que pueden conducir a
discapacidad y/o muerte temprana. (26)

Los episodios de dolor son impredecibles y con frecuencia severos, resultando

en repetidas hospitalizaciones, ausentismo escolar y muy mala calidad de vida,
así como un aumento de la tasa de mortalidad. El dolor que se produce puede
ser agudo o crónico, variando de un individuo a otro en relación a la frecuencia
e intensidad, siendo la causa principal de hospitalización de estos pacientes. Los
desencadenantes comunes de las crisis vaso-oclusivas incluyen: deshidratación,
infección, temperaturas extremas, estrés emocional, hipoxia, acidosis, entre
otras. (26)

La anemia falciforme es una anemia hemolítica y además, la HbS, en

condiciones de hipoxia, tiende a formar polímeros insolubles que provocan la
formación de hematíes falciformes, que ocluyen los vasos provocando las crisis
dolorosas y que, según el órgano afectado, darán una clínica diferente. Las crisis
dolorosas son consecuencia del daño tisular que provoca la vaso-oclusión, que
pone en marcha las señales nociceptivas. Es decir, es un dolor nociceptivo, este
43
estímulo doloroso es modulado por fibras descendentes del cerebro medio vía
endorfinas, serotonina y norepinefrina. (27)

Se han descrito dos tipos de crisis: la crisis dolorosa o infártica, que se

caracteriza por dolor óseo intenso y fiebre en la que no se producen cambios en
la concentración de Hb; y crisis de secuestro que suele afectar a los lactantes y
niños pequeños en la que se produce un descenso rápido de la concentración
de Hb en sangre y puede producir “crisis hemolítica” que se caracteriza por una
disminución de Hb e ictericia intensa. (18) (19) (28)

Las crisis doloras agudas pueden durar aproximadamente diez días y se dividen
en cuatro fases (27):

1. Fase prodrómica (días -2 a 0), caracterizada por parestesias,

entumecimiento y dolores (27).
2. Fase inicial (días 1 a 3), con problemas de ansiedad y miedo. En el
laboratorio, se observan aumentos en el número de hematíes densos; a
la vez disminuyen las plaquetas y el número de hematíes. (27)
3. Fase estable (días 3 a 7), se eleva la temperatura, los leucocitos, la
proteína C reactiva y la sustancia amiloide A. Después, hacia el final de
la fase, se elevan los reticulocitos, la lactodeshidrogenasa (LDH) y
creatinfosfocinasa (CPK) y disminuye la hemoglobina. (27)
4. Fase de resolución (aparece al día 7 y se alarga a los 10 días), el dolor
disminuye paulatinamente y se recuperan las cifras a sus valores
basales; a la vez, se observa la desaparición de las células densas y de
las células irreversiblemente falciformes. (27)

Síndrome del Cuadrante Abdominal Superior.

Se define como el dolor abdominal que se localiza con predominio en el
cuadrante superior derecho (hipocondrio) y se asocia a ictericia, náuseas y
vómitos, febrícula y hepatomegalia dolorosa, con elevación de las
transaminasas e hiperbilirrubinemia. Puede ser debido a complicaciones de la
propia enfermedad por vasooclusión intrahepática, colelitiasis (cólico biliar o
colecistitis) secundaria a la hemólisis, hepatitis viral postransfusional o
hepatotoxicidad inducida por drogas. No obstante, la distinción entre ellas a
veces es difícil, y pueden concurrir en un mismo paciente. (29)

44
Complicaciones derivadas de la propia enfermedad (crisis aguda hepática,
secuestro hepático y colestasis intrahepática):

Las complicaciones derivadas de la propia enfermedad presentan una base

fisiopatológica común con falciformación intrahepática que determina vaso-
oclusión y congestión de los sinusoides con isquemia tisular. La hipoxia da lugar
a vacuolización de los hepatocitos con colestasis intracanalicular. Desde un
punto de vista clínico predominan algunas de las manifestaciones que definen
este síndrome en cada complicación (29):
 En la crisis aguda hepática, predomina el dolor y el aumento de las
transaminasas. (29)
 En el secuestro hepático, predomina la hepatomegalia de instauración
brusca y dolorosa a la palpación con bajada aguda del hematocrito y poca
repercusión en las transaminasas y la bilirrubina. (29)
 En la colestasis intrahepática, que constituye la forma más grave de estas
complicaciones, destaca la ictericia por hiperbilirrubinemia muy elevada,
que se puede acompañar de fracaso renal agudo, coagulopatía con
hipofibrigenemia y trombocitopenia, acidosis láctica y encefalopatía. (29)

Complicaciones derivadas de la hemólisis (colelitiasis y barro biliar, colecistitis):

La litiasis y el barro biliar son complicaciones frecuentes que pueden causar una
colecistitis aguda, un cólico biliar con colestasis por obstrucción de la vía biliar
y una pancreatitis aguda. (29)

Hepatitis viral:

Estudios serológicos indican una mayor prevalencia de infección por virus de la

hepatitis B y C en pacientes con enfermedad falciforme (EF) que en la población
general, en clara relación con el grado de transfusión. Sin embargo, en la
actualidad es una complicación muy poco frecuente. Las hepatitis agudas
presentan un curso clínico similar al de la población general, salvo un pico de

45
hiperbilirrubinemia mayor por la hemólisis, sin que se recomienden medidas
terapéuticas especiales. (29)

Secuestro esplénico.
El secuestro esplénico constituye una de las complicaciones agudas más graves
de la anemia drepanocítica, con una frecuencia de entre el 7,5 y el 20% y una
mortalidad de alrededor del 10%. Es causado por la captura intraesplénica de
hematíes, que determina una anemización brusca y que puede provocar un
shock hipovolémico. Aunque se ha descrito a edades tan tempranas como cinco
semanas, en la mayoría de los casos el primer episodio ocurre entre los tres
meses y los cinco años, antes de producirse la autoesplenectomía, y suele
recurrir en la mitad de los casos que sobreviven al primer episodio. Desde un
punto de vista clínico, se caracteriza por dolor abdominal repentino con náuseas
y vómitos, debilidad, palidez, taquicardia, taquipnea y aumento del bazo. Los
episodios de secuestro esplénico con frecuencia se asocian o están
desencadenados por infecciones virales o agudas. Los criterios diagnósticos
serían (29):

 Dolor abdominal.
 Disminución de hemoglobina o hematocrito de al menos un 20% del valor
basal o 2 g/dL.
 Aumento brusco esplénico.
 Evidencia de reticulocitosis compensadora y trombopenia.

Bacteriemia.
Los niños con anemia drepanocítica tienen un mayor riesgo de bacteriemia que
puede resultar en sepsis y la muerte del paciente, debido en gran parte a la
asplenia funcional que se desarrolla con el tiempo en los niños afectados. En
los países desarrollados y, recientemente, en África, los organismos más
comúnmente implicados incluyen: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenza y especies de Salmonella. (26)

La asplenia funcional de estos pacientes, aumenta el riesgo de infecciones

invasivas por gérmenes encapsulados (nombrados anteriormente). Aunque las
medidas preventivas, como la inmunización precoz y la terapia antibiótica
46
empírica, han reducido la mortalidad por infección, los niños con anemia
drepanocítica tienen un mayor riesgo de infección neumocócica invasiva.
Debido a que la fiebre puede ser la primera manifestación de una infección
bacteriana grave, los pacientes con anemia drepanocítica han de saber que ante
un aumente de la temperatura axilar superior a 38 ºC han de acudir a un centro
hospitalario dentro de las primeras 4 horas. (30)

Osteomielitis.
La oclusión microvascular por hematíes falciformes produce infartos tisulares y
necrosis. Los pacientes con anemia drepanocítica tienen una incidencia
aumentada de osteomielitis por estos infartos óseos, siendo los
microorganismos más frecuentes: Salmonella enteritidis, Staphylococcus
aureus y el Streptococcus pneumoniae. (30)

La forma de presentación de la osteomielitis o la artritis séptica es similar a las

crisis vaso-oclusivas y el diagnóstico suele ser difícil. Los episodios infecciosos
se asocian más con fiebre, dolor mantenido y limitación del movimiento si hay
afectación articular, pero el calor local y la tumefacción son síntomas comunes
a las dos entidades. (30)

Crisis aplásicas.
Son paradas transitorias de la eritropoyesis caracterizadas por una caída brusca
de los niveles de hemoglobina, de los reticulocitos y de los precursores eritroides
medulares. La causa más frecuente en niños es la infección por parvovirus B19,
pero en los adultos esta causa es menos probable, y suele asociarse a otros
agentes, tales como Streptococcus pneumoniae, Salmonella y virus de Epstein-
Barr. El proceso suele venir precedido de un cuadro febril más o menos intenso,
unos días antes, acompañado o no de exantema, o artralgias en el caso del
parvovirus B19, o de la sintomatología acompañante al proceso infeccioso de
los otros agentes referidos, tales como neumonía, diarrea o síndrome
mononucleósico. (31)

El diagnóstico sindrómico se establece mediante punción de médula ósea

(MO), confirmando la desaparición de precursores eritroides y la presencia en
ocasiones de proeritroblastos gigantes en la infección por parvovirus B19. El

47
diagnóstico causal se confirmará por la demostración del ADN viral en el suero
de los enfermos, que en esta fase está muy presente, y la determinación de los
anticuerpos IgM e IgG específicos para el parvovirus B19, que irán apareciendo
a lo largo del proceso. La otras causas referidas se demostrarán mediante los
cultivos y pruebas serológicas específicas. (31)

Accidente vascular cerebral agudo (AVCA).

La complicación neurológica más grave de la anemia drepanocítica es el infarto
cerebral agudo. La base fundamental de la patogenia del accidente vascular
cerebral agudo (AVCA) es la oclusión de los grandes vasos en el polígono de
Willis. En la patogenia de la enfermedad, además de la polimerización de la
hemoglobina S, se han identificado diversas alteraciones que afectan a la
relación entre eritrocitos y células endoteliales, así como anomalías en el
metabolismo del óxido nítrico. (32)

El accidente cerebrovascular agudo (AVCA) es la complicación más

discapacitante de la anemia drepanocítica. La forma de presentación más
frecuente (80%) es el daño isquémico (AVCAi), siendo la incidencia del 1%
anual en niños entre dos y cinco años y del 11% en pacientes de hasta veinte
años. La edad media de aparición de un AVCAi está entre los siete y ocho años
(cuanto más joven, peor pronóstico). La forma clínica de aparición suele ser una
hemiparesia, pudiendo asociarse otros síntomas como la afasia y las
convulsiones. En dos terceras partes de los casos se evidencia una recurrencia
de los episodios isquémicos (la mayoría dentro del primer año, 80% en los tres
primeros años). (32)

Cuando el evento isquémico se resuelve en menos de 24 horas, sin secuelas,

se habla de accidente isquémico transitorio (AIT). Los AIT son fuertes
predictores de AVCAi, por lo que los pacientes afectados deben recibir
tratamiento preventivo. La forma hemorrágica, menos frecuente, se asocia a
mayor tasa de mortalidad. (32)

El infarto silente se define como daño cerebral objetivado en la RNM/TAC, sin

clínica evidente, aunque recientemente se ha demostrado que se asocia a un
mayor riesgo de aparición de AVCA. (32)

48
 Síndrome torácico agudo.
Es un término genérico para las complicaciones pulmonares producidas por la
EF por causas tan heterogéneas como las infecciones bacterianas o víricas, la
vaso-oclusión de las arteriolas pulmonares (16% de los casos), los infartos
costales, el trombo-embolismo y el embolismo graso pulmonar (9% de los
pacientes). (33)

El síndrome torácico agudo se caracteriza por fiebre y sintomatología

respiratoria (tos, expectoración, taquipnea, disnea, hipoxia) y la aparición, que
puede ser posterior en el tiempo, de nuevos infiltrados pulmonares en la
radiografía de tórax. En ocasiones, la presentación es semejante a la de un
proceso neumónico, aunque el curso es diferente por la aparición de nuevos
infiltrados pulmonares en el mismo proceso y la afectación de varios lóbulos.
Además, la resolución de los infiltrados se produce a los 10-12 días del inicio de
la sintomatología. (33)

Este síndrome supone la causa aguda más importante de muerte y la segunda

de ingreso hospitalario en los pacientes. Casi la mitad de los pacientes con
anemia drepanocítica presentarán, al menos, un episodio a lo largo de la vida.
Desde el punto de vista etiológico se ha invocado una probable causa infecciosa
en algunos casos. La generalización de la profilaxis con penicilina y la
vacunación frente al neumococo en los pacientes con anemia drepanocítica ha
producido una reducción sustancial de este germen como posible causa. En la
infancia, los microorganismos más comúnmente aislados en pacientes con
anemia drepanocítica y síndrome torácico agudo son: Mycoplasma pneumoniae
y los virus respiratorios (fundamentalmente rinovirus), mientras que en los
adultos son: Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Aun así, en
más de la mitad de los casos no se aísla ningún germen. (33)

Desde el punto de vista clínico, en los dos estudios más extensos publicados
Cooperative Study of Sickle Cell Disease y Multicenter Acute Chest Syndrome
Study citados por Hernández et al (33), los signos y síntomas más frecuentes
son:

 Fiebre: 80%
 Tos: 75%
 Dolor torácico: 50%
49
  Dolor costal: 25%
 Disnea: 35%
 Taquipnea: 2-45%
 Crepitantes: 60%
 Auscultación normal: 35%

Priapismo.
El priapismo se define como una erección dolorosa y persistente relacionada o
no con el estímulo sexual (34). Según la Asociación Americana de Urología (35)
para el tratamiento del priapismo, esta definición queda restringida a una
duración de la erección superior a 4 horas.

La prevalencia parece mayor de lo que se describe en la mayoría de los

estudios, ya que en muchas ocasiones los pacientes no relacionan los síntomas
con la enfermedad. La prevalencia de priapismo grave en pacientes ingresados
con anemia falciforme se describe en un 2-5% (34). Un estudio realizado en
varios centros mediante un cuestionario dirigido a pacientes con anemia
falciforme reveló hasta un 35% de pacientes que afirmaron haber tenido algún
episodio de priapismo (36). La mediana de edad de comienzo es a los 15-20
años, el 75% de los pacientes han tenido su primer episodio antes de los veinte
años, un 25% antes de los diez años y es raro el inicio después de los treinta
años. (34)

El mecanismo no está claramente establecido. La erección normal disminuye la

pO2 en los cuerpos cavernosos, lo que favorece la falciformación de los
hematíes en los sinusoides del espacio cavernoso y el estasis venoso,
perpetuando así el priapismo. A este proceso le sigue una reacción inflamatoria,
con fibrosis de las trabéculas espongiformes que probablemente lleve a la
consecuente impotencia. (34)

Clínicamente, se pueden producir episodios de corta duración, autolimitados,

pero pueden presentar episodios recurrentes sin una etiología obvia de base.
Los episodios suceden con mayor frecuencia durante el sueño en relación con
la deshidratación y acidosis secundaria a la hiperventilación, lo cual aumenta la
rigidez de los hematíes en estos pacientes. Por otro lado, existe la erección
fisiológica que ocurre durante el sueño REM. Otros factores desencadenantes
pueden ser una infección local, la toma de drogas o la actividad sexual. (34)
50
Dentro de las complicaciones crónicas, destacan:

Afectación cardiovascular.
Todos los pacientes con anemia tienen una capacidad reducida para transportar
oxígeno. Mientras la hemoglobina (Hb) es mayor de 7 g/dL, los tejidos anémicos
son capaces de corregir parcialmente el déficit de oxígeno aumentando el
metabolismo glicolítico en los eritrocitos, con la consiguiente producción de 2,3-
DPG, lo que hace que se desplace a la derecha la curva de disociación de la
Hb-oxígeno. Cuando la anemia es grave (Hb < 7 g/dL) o la demanda de oxígeno
es mayor (situación de estrés, infección o ejercicio), es necesario un incremento
en el gasto cardiaco para mantenerse a la altura del consumo de oxígeno. La
hipoxemia arterial, las alteraciones morfológicas de los eritrocitos, la disfunción
hepática y la afectación pulmonar de la enfermedad conducen a un defecto en
el patrón de ventilación-perfusión y al desarrollo de shunts arteriovenosos.
Como resultado, el paciente con anemia drepanocítica necesitará un incremento
mayor en el rendimiento cardiaco que el que se precisaría para compensar un
mismo nivel de anemia de otra etiología. (37)

Los síntomas cardiológicos más frecuentes en estos pacientes son la disnea de

esfuerzo, la astenia y las palpitaciones. El dolor torácico es muy frecuente en
estos pacientes durante las crisis vaso-oclusivas, y en algunos casos puede ser
debido a isquemia miocárdica. Los signos físicos cardiovasculares son los
característicos de una circulación hiperdinámica. Pulsos llenos y saltones.
Impulso apical cardiaco hiperdinámico y generalmente desplazado hacia la
izquierda. Soplo mesosistólico, sobre todo en borde esternal izquierdo. También
se pueden auscultar soplo diastólico, sobre todo mitral, por hiperaflujo, tercer y
cuarto ruido. (37)

En pacientes con hipertensión pulmonar el segundo ruido estará reforzado. En

niños, la insuficiencia cardiaca es poco frecuente, aunque con la prolongación
de la expectativa de vida de estos pacientes, en un futuro, probablemente su
incidencia sea mucho mayor. La pérdida de reserva cardiaca dependiente de la
edad puede predisponer a la insuficiencia cardiaca en la edad adulta, añadido
a otras causas, como la sobrecarga crónica de volumen, la transfusión, la
disminución en la capacidad para transportar oxígeno o la hipertensión. La
insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico que se caracteriza por la presencia
51
de síntomas de insuficiencia cardiaca como la disnea de esfuerzo o de reposo
o la astenia, signos de retención hídrica como congestión pulmonar o edemas y
la evidencia objetiva de anomalía estructural o funcional cardiaca. (37)

La capacidad para realizar ejercicio físico está con frecuencia reducida en

pacientes con anemia drepanocítica, aproximadamente en la mitad de los
adultos y en el 60-70% de los niños, en relación con la gravedad de la anemia.
En estudios realizados para valorar la respuesta cardiopulmonar al esfuerzo se
ha objetivado que la disminución de la capacidad de esfuerzo tiene un
componente cardiaco independiente de las limitaciones pulmonares que pueden
coexistir en estos pacientes. Durante la ergometría, en algunos casos se han
observado alteraciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia
miocárdica. Se ha postulado que los episodios repetidos de isquemia transitoria
pueden ser uno de los causantes de la disfunción sistólica que se observa en
algunos pacientes con anemia drepanocítica. (37)

El infarto agudo de miocardio (IAM) se asocia comúnmente a enfermedad

coronaria aterosclerótica. Más del 80% de los IAM son causados por la
complicación y trombosis de una placa de ateroma en la arteria coronaria. El
diagnóstico se basa en la detección de la elevación de los marcadores de
necrosis miocárdica (preferentemente troponina) y al menos uno de los
siguientes criterios: síntomas de isquemia miocárdica, cambios isquémicos en
ECG (cambios en el segmento ST-T o aparición de novo de bloqueo de rama
izquierda), aparición de ondas Q patológicas en el ECG 110 Afectación
cardiovascular en la anemia drepanocítica o evidencia mediante técnicas de
imagen de pérdida actual de miocardio viable o aparición de nuevas alteraciones
segmentarias de la contractilidad. (37)

Afectación renal.
La afectación renal clínicamente significativa en la anemia drepanocítica ocurre
más frecuentemente en individuos homocigotos que en heterocigotos y
heterocigocias compuestas, con la excepción del carcinoma medular renal, que
es más frecuente en los portadores del rasgo falciforme. Los fenómenos vaso-
oclusivos son el principal mecanismo etiopatogénico de la afectación
tubulointersticial, clásicamente la más reconocida en la anemia drepanocítica,
por la especial vulnerabilidad de la médula renal a la falciformación. Sus
52
manifestaciones más frecuentes son la hematuria macroscópica asintomática,
las alteraciones funcionales tubulares y la necrosis papilar. Sin embargo, de
forma indirecta también están implicados en el desarrollo de la glomerulopatía
que conduce a enfermedad renal crónica (ERC) y del carcinoma medular renal.
Los pacientes con anemia drepanocítica y ERC tienen una supervivencia
comparativamente menor que los pacientes con anemia drepanocítica sin ERC,
así como una mayor mortalidad en diálisis y trasplante respecto a pacientes sin
anemia drepanocítica. (38)

Deformidades óseas.
La anemia hemolítica crónica provoca hiperplasia eritroide asociada a una
osteopenia, con proliferación celular en los espacios medulares que resulta en
deformidades óseas. Es especialmente llamativa en la bóveda craneal, donde
se produce una proliferación ósea subperióstica que forma múltiples espículas
perpendiculares a la tabla interna, dando la clásica imagen radiológica de
cráneo en cepillo, y aumento de la distancia entre las tablas internas y externas
del hueso frontal, resultando en imagen de cráneo laminar, en forma de “capas
de cebolla”. Las alteraciones del crecimiento en el maxilar producen proyección
hacia adelante de los incisivos superiores, y una maloclusión dental. En las
vértebras se pueden producir fracturas del cuerpo vertebral por compresión que
conducen a un aplanamiento y deformidad cifótica de la columna. En los huesos
largos se manifiesta por ensanchamiento medular, adelgazamiento cortical e
hipertransparencia ósea. La osteopenia predispone a fracturas patológicas,
generalmente diafisarias. Se puede observar protrusión acetabular en una o las
dos caderas de los pacientes con anemia drepanocítica, y se atribuye a
osteopenia asociada con hiperplasia medular. (39)

Infartos óseos.
En el 30% de las crisis vaso-oclusivas se producen infartos óseos. Los huesos
y las articulaciones son los lugares principales donde se produce el dolor en los
eventos vaso-oclusivos. Se piensa que la hipoxia en los sinusoides de los
espacios medulares predispone a la falciformación y trombosis. La zona
infartada comprende, a la vez, trabéculas óseas y médula hematopoyética. El
infarto puede ocurrir en cualquier hueso, pero los lugares más comúnmente
afectados son la columna vertebral, pelvis, costillas y huesos largos. Los infartos

53
vertebrales pueden causar colapso de las placas terminales, produciendo la
llamada vertebra “de pescado”. Los huesos largos afectados con mayor
frecuencia son el húmero, tibia y fémur (en este orden), localizados
generalmente a la unión diafiso-metafisaria del segmento distal. (39)

En relación a la sintomatología, se tiene que el paciente presenta aumento de

la sensibilidad, calor y tumefacción, así como limitación de la movilidad de las
articulaciones adyacentes. A diferencia de los casos de osteomielitis, el paciente
está afebril o sólo presenta febrícula, y el recuento diferencial leucocitario no
suele mostrar desviación izquierda. La punción de los sitios afectos muestra
cultivos negativos (39)

En cuanto al diagnóstico, las radiografías no muestran alteraciones en las fases

agudas (primeras tres semanas). La imagen radiológica más frecuente es una
lesión condensante de localización medular. Un infarto de un hueso largo puede
causar una osteoformación reactiva, paralela a la cara interna de la cortical, que
crea la imagen de “hueso dentro de hueso”. En los infartos de las metáfisis y
diáfisis de huesos largos las secuelas a largo plazo son mínimas. (39)

Dactilitis.
Es un fenómeno limitado que ocurre en los huesos tubulares de manos y pies
de niños (de seis meses a tres años) por vaso-oclusión aguda. Puede haber
afección de una o de las cuatro extremidades. El síndrome se presenta con dolor
agudo en metacarpo, metatarso y falanges de manos y pies. Se produce una
tumefacción edematosa, simétrica o asimétrica del dorso, extendiéndose a los
dedos, acompañado de calor cutáneo. Los síntomas se resuelven en 1-4
semanas, y no se producen secuelas. Los signos radiológicos aparecen una
semana más tarde y revelan reacción del periostio y una apariencia apolillada
del hueso afecto. (39)

Afectación pulmonar.
El aumento de la supervivencia de los pacientes con anemia drepanocítica ha
conducido a un incremento sustancial de la hipertensión pulmonar (HTP) como
complicación a medio y largo plazo de este tipo de anemia. Los marcadores
biológicos de anemia hemolítica se asocian con un riesgo mayor de presiones
pulmonares elevadas. La HTP representa un hecho más de la vasculopatía
sistémica que se produce en algunos pacientes con anemia drepanocítica. Así,
54
los pacientes adultos con priapismo, insuficiencia renal o hipertensión arterial
suelen tener más riesgo. También se ha observado que en los enfermos con
asplenia funcional o esplenectomizados el riesgo es mayor. En la infancia se ha
observado una mayor asociación de HTP con el asma, sepsis y síndrome
torácico agudo (STA). (40)

1.3.5. Manifestaciones bucales.

Las manifestaciones bucales que se pueden observar en los pacientes con
anemia drepanocítica, se dividen en manifestaciones clínicas y radiográficas. A
continuación, se describen con detalle.

Manifestaciones clínicas.
 Crecimiento exagerado de los maxilares. (41)

 La apariencia típica de estos pacientes es de biprotusión maxilar. Estos

pacientes parecen tener una maxila más protusiva y una mayor tendencia
al crecimiento de la mandíbula. (41)

 Caries dental. (42)

 Hipomineralización e hipoplasia del esmalte. (22)

 Mayor prevalencia de enfermedad periodontal. (22)

 Retrdo en el desarrollo de la dentición. (22)

 Palidez de la mucosa. (22)

 Eritema o irritación del paladar blando. (22)

 Palidez del paladar. (22)

 Resequedad de la mucosa labial. (22)

 Palidez lingual. (22)

 Maloclusión. (43)

 Hipercementosis. (43)

 Trastornos temporomandibulares. (42)

 Dolor oral y parestesia de los nervios mandibulares. (44)

 Necrosis pulpar asintomática en dientes sanos. (44)

55
 Hallazgos radiográficos.
 En la mandíbula hay un incremento de los componentes radiolúcidos del
hueso con una disminución en la mineralización ósea y un trabeculado
menos denso. (41)

 Menor radiodensidad con mayor prominencia de la lámina dura. (22)

 Ligamento periodontal amplio. (22)

 Rarefacciones periapicales. (22)

 Osteoporosis. (22)

 Cefalométricamente, protrusión del maxilar con retrusión de incisivos

superiores e inferiores. (22)

1.3.6. Manifestaciones hematológicas.

Las manifestaciones hematológicas se caracterizan por anemia con valores de
hemoglobina entre 5-9 g/dl. El tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos se
reduce notablemente (de 120 a días a 21 días). La hiperplasia normobástica en
la médula ósea, ayuda en el mantenimiento de los niveles constante de
hemoglobina. El conteo de reticulocitos, por lo general oscila entre el 5% al 25%.
En relación al conteo de los glóbulos blancos, se encuentran generalmente, en
el intervalo de 10.000-20.000 células/mm3 con un recuento de plaquetas normal
o ligeramente elevado. (45)

1.3.7. Diagnóstico.
Las técnicas para el diagnóstico de la anemia drepanocítica han evolucionado
al igual que el conocimiento que se tiene sobre la enfermedad. Existen varias
técnicas de laboratorio que permiten hacer una detección temprana de
drepanocitosis y que luego, deben ser comprobadas con las técnicas de biología
molecular. (18)

Las técnicas que se utilizan para el diagnóstico, se mencionan a continuación:

Inducción de drepanocitosis.
En un medio carente de oxígeno, la hemoglobina se hace menos soluble y forma
agregados cristalinos con la consiguiente formación de drepanocitos. Se coloca
una gota de sangre en un portaobjetos, se le agrega metabisulfito de sodio 2%
56
(reactivo consumidor de oxígeno), se tapa con un cubreobjetos y se sellan los
bordes con petrolato; en pocos minutos se observa el fenómeno. (18)

Prueba de solubilidad de la hemoglobina.

Ocurre por una desoxigenación de la hemoglobina S, pero utilizando sustancias
como el dithionato sódico, que hace que la hemoglobina S se haga insoluble y
precipite, obsevándose turbia la solución. Es una prueba fácil y rápida de
realizar, pero puede dar falsos negativos en los pacientes con anemia severa.
(18)

Electroforesis de hemoglobina.
Prueba diagnóstica principal que involucra la separación de las diferentes clases
de hemoglobina por movilidad que difiere según su carga molecular y tamaño.
(18)

HPLC (cromatografía líquida de alta presión).

Método automatizado de alta precisión que permite detectar distintas moléculas
de hemoglobina (F, A, S, C, E Y D). Esta técnica es un método útil para la
cuantificación inicial de HbS y F en el seguimiento de los tratamientos. (18)

Diagnóstico molecular.
Basado en el uso de las enzimas de restricción específicas que son capaces de
detectar el cambio de un solo nucleótido en la cadena de ADN. La digestión con
la enzima de restricción DdeI es para confirmación del genotipo de la mutación
A->T en el codón 6, que permite salir de la duda en casa de la talasemia beta,
o HbD, que puede alterar el análisis de los haplotipos. (18)

1.3.8. Pronóstico.
A excepción de Jamaica, existen pocos estudios relacionados con la evolución
natural de la enfermedad y la data de muerte es escasa. En Estados Unidos
cerca del 50% de los pacientes con anemia drepanocítica sobreviven hasta la
quinta década, y la edad de muerte es de 42 años para los hombres y de 48
años para las mujeres. En África subsahariana, pocos niños llegan a los 5 años.
En Venezuela no hay datos relacionados con esperanza de vida y mortalidad.
(23)

57
 1.3.9. Tratamiento.
Las medidas terapéuticas de mayor importancia son las que se dirigen a evitar
las complicaciones más graves de la drepanocitosis. Es especialmente
importante que estos niños cumplan estrictamente su calendario de
vacunaciones y antibióticos profilácticos. (22)

El tratamiento debe hacerse en base a analgésicos y sedantes para las crisis

dolorosas, antibióticos cuando existen infecciones o como profilácticos,
corticoesteroides en las crisis aplásicas, rehidratación oral o parenteral con
soluciones glucosadas, electrolíticas y transfusiones. El trasplante de médula
ósea tiene aplicaciones limitadas. La terapia de hidroxiurea profiláctica ha
mostrado reducir la incidencia y severidad del dolor en adultos con anemia
drepanocítica, y ha sido efectiva en estudios conducidos en niños. (22)

Ácido fólico.
Se recomienda administrarlo en las anemia hemolíticas con eritropoyesis
elevada, muy útil en las fases de acentuación de la anemia por hemólisis (crisis
vaso oclusivas o infecciones) la dosis recomendada es de 1 mg/ día. (19)

Hidroxiurea.
La hidroxiurea es una droga citotóxica y citostática que la “Food and Drug
Administration” (FDA) ha aprobado como tratamiento preventivo de la anemia
drepanocítica. Se ha reportado que su uso reduce la frecuencia de las crisis
vaso-oclusivas, complicaciones pulmonares, disminuye la necesidad de
transfusiones y reduce la mortalidad de los pacientes. Otra ventaja, es su bajo
costo que permite utilizarla de forma generalizada. (18)

Se ha comprobado que lo niveles elevados de Hb F en los pacientes con anemia

de células falciformes se han asociado a menor frecuencia de complicaciones
agudas y crónicas, es por esto que los recién nacidos y los individuos
genéticamente programados para mantener altos niveles de Hb F no presentan
crisis y este es el punto donde actúa la hidroxiurea (HU), este es un
medicamento citotóxico usado anteriormente para tratar la leucemia mieloide
crónica y la policitemia vera, causa inhibición de la síntesis de ADN y aumenta
la producción de Hb F que a su vez disminuye la polimerización de la HbS. La
HU induce supresión medular que resulta en eritropoyesis inefectiva y de esta
manera favorece a la producción de precursores que contienen HbF. La HU
58
mejora también el estado deshidratación del glóbulo rojo falciforme y disminuye
su adhesión a las células endoteliales. (19)

La dosis máxima tolerada es de 30 mg/kg/día, se recomienda que sea

administrado bajo supervisión del hematólogo ya que se puede inducir
neutropenia, anemia, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas y
nauseas. La terapia con HU debe ser individualizada para cada paciente, antes
de iniciar se recomienda realizar hemograma completo con diferencial y
reticulocitos, bioquímica sanguínea, electroforesis de Hb con cuantificación del
porcentaje de Hb F; la dosis inicial es de 15-20 mg/kg y debe incrementarse
máximo 5 mg/kg cada 8 semanas con supervisión estricta y de recuento de
leucocitos con su diferencial, reticulocitos, perfil bioquímico (LDH, bilirrubinas,
Creatinina, BUN, AST-ALT), el tratamiento debe ser monitorizado
mensualmente para verificar adherencia, tolerancia y signos de toxicidad, como
ya se mencionó, se debe evaluar el recuento celular, la presencia de hemolisis,
función hepática, renal y se indica electroforesis de Hb para verificar el nivel de
Hb fetal cada dos meses. (19)

Aún se están estudiando los efectos de la HU a largo plazo, a pesar del

concepto que se tiene sobre el potencial mutagénico de HU se han reportado
pocos casos de malignidad secundaria. La edad apropiada para iniciar el
manejo con HU no ha sido determinada, anteriormente se recomendaba para
niños mayores de 5 años, actualmente hay estudios clínicos que han
demostrado seguridad y eficacia en lactantes y niños pequeños. Para el
tratamiento de la HTP se recomienda el Sindenafil un potente inhibidor del
GMPc y la fosfodiesterasa produciendo por esta vía relajación del músculo liso
y lecho vascular pulmonar, hay estudios en curso sobre el uso de óxido nítrico
inhalado a bajas dosis y la L arginina, para contrarrestar la disminución de la
bioactividad del NO a nivel endotelial. (19)

59
 Analgésicos.
Incluye tres tipos de compuestos: no opiáceos, opiáceos y adyuvantes. Lo
mismos, se muestran en la figura a continuación (figura 17):

Figura 17: Medicamentos empleados en el tratamiento del dolor. (23)

Terapia transfusional.

Las transfusiones sanguíneas se indican para el manejo de complicaciones

agudas de la enfermedad; se deben descartar también crisis aplásicas y
secuestro esplénico que aunque no son eventos muy frecuentes ponen en
riesgo la vida del paciente; es en este tipo de pacientes en los que la terapia
transfusional aguda puede ser una medida salvadora, sin embargo, se debe ser
muy cuidadosos con esta terapia pues cada vez que se realiza una transfusión
se incrementa el riesgo de sobrecarga de hierro, alo inmunización e infecciones
por VIH, hepatitis B y C; es por esto que se recomienda que la transfusión se
realice bajo supervisión de un hematólogo pediatra, la sangre debe ser
completamente evaluada, leuco reducida, Rh y ABO compatible, negativa para
C, E, c, e y antígeno Kell; después de la transfusión el hematocrito no debe
exceder el 30%. (19)

60
 Transfusiones crónicas.
Recomendadas para prevenir la recurrencia de los ACV en pacientes con
drepanocitosis, se realizan mensualmente con el fin de mantener el nivel de Hb
S en un nivel menor al 30%, las transfusiones crónicas están indicadas en
pacientes que han sufrido ACV y en los que el eco doppler transcraneal muestra
una velocidad sanguínea mayor a 15 200 cm/seg con mayor riesgo de ACV. Se
ha observado que los pacientes que reciben transfusiones mensualmente por
periodos mayores a un año presentan hemosiderosis, en ellos se recomienda
realizar terapia de quelación con deferoxamina o con el nuevo quelante 10 oral
deferasirox “Exjade”. Las transfusiones crónicas están indicadas para los
pacientes con ACV o a riesgo de sufrirlo y en pacientes con HTP; la exanguino
transfusión se indica para pacientes con ACV agudo, síndrome de tórax agudo
severo, priapismo persistente y previo a cirugías neurológicas, cardiacas y de
retina. (19)

Trasplante de células madre hematopoyéticas.

Hasta el momento es la única terapia curativa para la anemia de células
falciformes, se requiere tener un antígeno leucocitario humano (HLA) compatible
con el donante, se ha documentado una supervivencia del 85-95% en pacientes
con drepanocitosis que han sido trasplantados y una mortalidad solo del 5-10%,
está indicado en niños de 12-16 años con drepanocitosis severa y
complicaciones como ACV, resultados positivos en el eco doppler transcraneal,
síndrome de tórax agudo y crisis vaso oclusivas recurrentes.
Desafortunadamente menos del 20% de niños con anemia de células
falciformes tienen un HLA compatible con el del donante. Se han empezado a
utilizar otras modalidades de trasplante como el de sangre de cordón umbilical
que es rica en precursores hematopoyéticos y menos inmunoreactiva. (19)

1.3.10. Diagnóstico diferencial.

El diagnóstico diferencial, se realiza con las talasemias las cuales, son un grupo
heterogéneo de anemias hipocromas hereditarias de gravedad variable. El
resultado final es la disminución o ausencia de los polipéptidos de las cadenas
de la Hb; ésta es, estructuralmente, normal por lo general. Los genes de la
talasemia se encuentran muy extendidos: litoral mediterráneo, gran parte de
61
África, Oriente Medio, subcontinente indio y sureste asiático. Las formas
homocigotas de alfatalasemia o betatalasemia cursan con las manifestaciones
características de una anemia hemolítica grave en los primeros meses de la
vida. (5)

La betatalasemia heterocigota (o rasgo talasémico) es muy frecuente y se

caracteriza por unas cifras de Hb, VCM y CHCM algo por debajo de las cifras
normales, siendo una situación que no requiere ningún tratamiento y que no
conviene confundir con la ferropenia. Las zonas geográficas donde la
drepanocitosis y las talasemias son prevalentes guardan relación con las
regiones donde el paludismo por Plamodium falciparum fue inicialmente
endémico, ya que, confieren cierto grado de protección frente a esta infección,
lo que ha constituido una vía de selección natural con una mayor supervivencia
de estos individuos. (5)

1.3.11. Prevención.
La prevención es clave en el manejo del paciente con drepanocitosis y las
estrategias ejecutadas en los últimos 25 años han disminuido dramáticamente
la mortalidad especialmente en los niños; dentro de las medidas instauradas
encontramos el tamizaje neonatal, la educación a padres, vacunación y
profilaxis antibiótica en el paciente menor de 5 años. Es indispensable crear un
equipo multidisciplinario conformado por el pediatra, hemato-oncólogo,
genetista, enfermería, trabajo social y psicología quienes deben dar educación
a los padres sobre la enfermedad y las complicaciones agudas y crónicas que
puede presentar el paciente con drepanocitosis con el fin de prevenir
complicaciones frecuentes y fatales como la sépsis por neumococo, el secuestro
esplénico y los ACV. (19)

El Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos recomienda la profilaxis

con Penicilina oral para prevenir la infección por neumococo, la cual debe
iniciarse antes de los 3 meses de edad y hasta los 5 años. La profilaxis con
penicilina es una intervención económica, sencilla y segura con raras reacciones
de hipersensibilidad reportadas, se recomienda iniciar antes de los tres meses
cuando los niveles de Hb F empiezan a caer y se empieza a presentar perdida

62
de la función esplénica, la dosis recomendada es de 62.5 mg VO dos veces al
día para los menores de 1 año y 125 mg 5 dos veces al día de 1-5 años. (19)

Las vacunas recomendadas para los pacientes con drepanocitosis previenen

las infecciones por gérmenes encapsulados como el neumococo, meningococo
y Haemophilus influenzae. También debe recomendarse vacuna contra el virus
de la hepatitis B debido a que estos pacientes reciben múltiples transfusiones
durante toda su vida y contra la Influenza infección viral severa que puede
precipitar las crisis drepanocíticas y predisponer a neumonías bacterianas. Los
niños que viajan a áreas endémicas deben recibir profilaxis contra fiebre
amarilla, hepatitis A y malaria pues aunque en estos pacientes las parasitemias
son pequeñas por la presencia de Hb S se puede acentuar la hemólisis y
precipitar crisis vaso oclusivas. (19)

La asistencia periódica al Odontopediatría también constituye una pieza

importante en la prevención ya que, manteniendo al paciente drepanocítico libre
de lesiones cariosas evita que se desencadenen crisis vaso-oclusivas por dolor
dental. Por tal razón, desde temprana edad el representante debe acudir a
consulta odontológica junto con el paciente para evaluar el riesgo a caries y
aplicar las técnicas de prevención y tratamiento, según sea el caso.

1.3.12. Manejo psico-social.

Al evaluar la gravedad de la enfermedad drepanocítica, no se debe subestimar
su impacto emocional y social. La repercusión sicológica sobre el individuo es
debido a tres factores importantes: manejo de síntomas y discapacidades,
mantener relaciones adecuadas con el personal de salud y el control de las
consecuencias emocionales y sociales de la enfermedad. (23)

Si bien no existe consenso en relación a indicadores de severidad de la

enfermedad drepanocítica, el dolor se ha tomado como tal por ser el síntoma
más frecuente y el que causa mayor impacto en la vida del paciente. Para la
familia, no hay nada más desgarrador que ver a sus hijos soportar el dolor
extremo y que amenaza la vida. El paciente sufre no sólo el dolor en sí, sino
también la tensión emocional de episodios impredecibles, miedo a la muerte, y
el tiempo perdido; el aislamiento social en la escuela y el trabajo, el rendimiento

63
escolar es bajo cuando se compara con niños sanos de la misma edad, incluso
en niños con una baja frecuencia de hospitalización. (23)

Las frecuentes complicaciones sicológicas en los pacientes con enfermedad

drepanocítica abarcan un amplio rango que va desde estrategias inadecuadas
para afrontar la enfermedad, disminución de la calidad de vida, limitación de
actividad física y de roles hasta alteraciones neurocognitivas. Las mismas se
deben, principalmente, al impacto del dolor y otros síntomas sobre su vida diaria
y de las actitudes sociales hacia ellos. Los problemas sicológicos más
frecuentes son: ansiedad, depresión, aislamiento social, agresividad, pocas
relaciones interpersonales y bajo rendimiento escolar. Algunos estudios
describen altos niveles de ansiedad en los padres, sobreprotección y excesivo
sentimiento de responsabilidad y culpa. (23)

Los pacientes con enfermedad drepanocítica y los cuidadores enfrentan a

menudo grandes obstáculos en la búsqueda de apoyo psicológico.
Generalmente los pacientes no reciben atención de apoyo, incluso de base, que
podrían ayudar a reducir la ansiedad y la intensidad del dolor que se produce
cuando se presenta un episodio vaso-oclusivo. Muchos pacientes con
enfermedad drepanocítica, viven en comunidades que por lo general carecen
de los servicios que pudieran satisfacer sus necesidades, y los profesionales
que trabajan en sus centros médicos, a menudo están sobrecargados de
trabajo. En los actuales momentos las evidencias que existen en relación a la
eficacia de la psicoterapia en enfermedad drepanocítica son limitadas, lo que
hace necesario la realización de estudios aleatorios y controlados. (23)

En ausencia de una cura universal, se recomienda incorporar el tratamiento

psicológico a los protocolos de tratamiento de los pacientes con enfermedad
drepanocítica y ofrecerlo como un elemento de ayuda a mejorar la calidad de
vida. Las siguientes son algunas medidas que pudieran ser útiles en el
tratamiento de esta enfermedad (23):

 Reducción de estrés: métodos de relajación, técnicas de respiración,

meditación.
 Terapia Cognitivo-Conductual: habilidades de afrontamiento adoptando
una actitud positiva frente al dolor, habilidades de adaptación.

64
  Asociaciones de apoyo: las asociaciones de pacientes y de profesionales
de apoyo siguen ofreciendo las mejores fuentes de ayuda y son menos
costosas.
 Otros factores importantes son aquellos que ayudan a mantener
actitudes positivas como: la espiritualidad, el humor, tener metas
importantes de la vida (por ejemplo, tener un hogar o una carrera).

1.3.13. Consideraciones odontológicas.

En la enfermedad drepanocítica es primordial el cuidado dental ya que las caries
por pequeñas que sean representan un punto de partida de infección. Es
necesario que exista una estrecha comunicación entre el hematólogo y el
odontólogo que conduzca a una atención óptima del paciente. Por lo tanto, La
Asociación Venezolana de Drepanocitosis y Talasemias en conjunto con la
Asociación Venezolana de Hematología, recomienda (23):

 Un sistema de citas que minimice la inasistencia a la escuela.

 Visitas anuales al odontólogo, comenzando después de la erupción del
primer diente (6-12 meses de edad).
 Algunos niños (basado en la evaluación del dentista) necesitan ser vistos
con mayor frecuencia (cada 3-4 meses).
 Implementar y constatar un régimen adecuado de higiene oral y dieta.
 Tratar intensivamente toda infección dental con un agente antibiótico
adecuado.
 En todo procedimiento invasivo se recomienda la profilaxis
antimicrobiana con:
 Amoxicilina 50mg/kg, máximo 2,0 g VO o ampicilina 50mg/kg,
máximo 2g IM o EV una hora antes del procedimiento.
 En caso de alergia a la penicilina, usar clindamicina 20mg/kg,
máximo 600mg por vía oral o endovenosa, o azitromicina o
claritromicina 15mg/kg por vía oral una hora antes del
procedimiento.
 Otros medicamentos alternativos: Cefalexina 50mg/kg (máximo
2,0 g) vía oral y cefazolina 25mg/kg (máximo 1,0 g) IM o EV.
 Preferir la restauración a la extracción.
 Si se necesitan extracciones, es preferible la anestesia local.
65
  No hay evidencia que apoye el uso de un anestésico local sin
vasoconstrictor.
 En niños inquietos o que no cooperen, implementar la sedación, la cual
será llevada a cabo por un anestesiólogo.
 Cuando se utiliza óxido nitroso para la sedación por inhalación, evitar:
 La difusión.
 La hipoxia mediante la administración de 100% de oxígeno al
menos durante 5 minutos después de finalizar el procedimiento.
 Estos niños deben estar bien hidratados.

En relación a la anestesia general, se recomienda (23):

 Está indicada como alternativa solamente en los casos donde la sedación

no tiene éxito y/o en procedimientos extensos y complicados.
 Sólo realizarla en una institución que cuente con hematólogo.
 En caso de disfunción cardiovascular, neurológica o pulmonar
preexistentes, transfundir para llevar los valores de hemoglobina a 10-
11g/dL (pero no superior a 12g/dL).
 Seguir los cuidados contemplados en la guía de anestesia y cirugía.
 El control del dolor se hará según lo recomendado en la guía de dolor.


2. REPORTE DE CASO
2.1. Drepanocítico homocigoto.
2.1.1. Datos personales.
 Nombres: Leiderson Ucley.

 Apellidos: Arias Azócalo.

 Edad: 11 años.

 Fecha de nacimiento: 09-01-2005.

 Madre: María Azócalo.

 Dirección: Santa Eduviges, sector 3, parte baja, Casa #018. El

Cementerio.
 Teléfonos: 04264755444.

66
 2.1.2. Motivo de consulta.
Su representante refiere “Partidura de diente”.

2.1.3. Enfermedad actual.

Paciente masculino, de 11 años de edad, natural y procedente de Caracas, quien
ha sido diagnóstico con anemia drepanocítica HbSS (2007), soplo cardíaco
funcional (2007), gastritis crónica antral (2013), esofagitis y duodenitis leve
(2013), asma parcialmente controlada no en crisis (2014), migraña sin aura
(2014), trastorno conductual: trastorno oposicionista desafiante, trastorno
adaptativo con síntomas depresivos (2015), astigmatismo hipermetrópico
compuesto OD/ Astigmatismo miópico compuesto OI (2015), presentado su
última crisis de secuestro esplénico el 28/05/2015. Su representante refiere
asistir a consulta odontológica por presentar traumatismo en sector antero-
inferior sin sintomatología aparente.

2.1.4. Antecedentes Personales.

Prenatal y Perinatal:
 Enfermedades durante el embarazo: No refiere.

 Medicamentos durante el embarazo: ácido fólico y Calci D.

 Número de gestación: Segunda.

 Dificultades neonatales: No refiere.

 Duración de la gestación: 36 semanas.

 Exposición a teratógenos: No refiere.

 Peso al nacer: 3,300 Kg.

 Talla al nacer: 53 cm.

Desarrollo Psicomotor:
 Gateo: 6 meses.

 Caminó: 12 meses.

 Habló: 5 meses (papá).

Patológicos:
 Primera crisis dolorosa en Marzo del 2007.
67
  Sistema Nervioso: Estatus Migrañoso.

 Sistema Cardiovascular: Soplo cardíaco funcional.

 Sistema Hematopoyético: 11 transfusiones sanguíneas (2014), anemia

drepanocítica HbSS.
 Sistema respiratorio: Asma y rinitis alérgica (2014).

 Sistema gastrointestinal: Gastritis crónica antral y esofagitis y duodenitis

leve (2013).

 Sistema genitourinario: Cálculos biliares (hace 4 años).

 Huesos y articulaciones: Infarto óseo en columna lumbro-sacra (2013) e

infarto óseo de cadera (2013).
 Alergias: Ácaros, avena, naranja, cerdo y tomate.

 Última hospitalización: Crisis de secuestro esplénico (28/05/2015).

Farmacológico:
 Esomeprazol® jarabe 2 veces al día.

 Hidroxiurea® suspensión 1 vez al día.

 Ácido fólico® 5 mg, 1 vez al día.

 Salbutamol® 0,1 mg.

 Fludil® 10 mg 1 vez al día.

 Cyprodin® 4 mg 1 vez al día.

2.1.5. Antecedentes Familiares.

 Edades de los padres al momento de la concepción: 23 años.

 Raza: Mestiza.

 Consanguinidad: No hay consanguinidad cercana o remota.

 Enfermedades genéticas: Padres drepanocíticos heterocigotos (HbAS)

(Figura 18).

 Madre: 35 años, drepanocítica homocigota (HbAS).

 Padre: 35 años, drepanocítico homocígoto (HbAS), padece de

hipertensión arterial controlada.
68
  Abuela materna: fallecida a los 46 años, en accidente automovilístico.

 Abuelo materno: 61 años, aparentemente sano.

 Abuela paterna: 58 años, aparentemente sana.

 Abuelo paterno: 68 años, representante desconoce estado de salud.

 Hermano menor: 8 años, heterocigoto para el rasgo falciforme (HbAS).

 Hermana mayor: 18 años, aparentemente sana.

Figura 18: Árbol genealógico de la familia Arias Azócar.

2.1.6. Examen Clínico Extraoral (Figura 19 y 20).

 Perfil: convexo.

 Biotipofacial: dolicofacial.

 Forma de la cara: ovalada.

 Labios: resecos.

 Tamaño de la nariz: mediana.

69
 Inserción de la orejas normal:

 Análisis de los tercios: tercio inferior ligeramente aumentado.

 Simétrico con respecto a la línea media.

 Apéndice preauricular del lado izquierdo.

 Poliosis frontal derecha.

Figura 19: Fotografías extraorales, de frente (mayo, 2014).

Figura 20: Fotografías extraorales de perfil, izquierdo y derecho, respectivamente (mayo, 2014).

70
2.1.7. Examen Clínico Intraoral (Figura 21).
 Encía y mucosas: rosa pálido.

 Paladar: pálido y poco profundo.

 Frenillos labiales y linguales: normales.

 Examen de la A.T.M.: normal

 Hábito parafuncional: bruxismo.

 Maloclusión: Clase II División 1 Subdivisión Clase I Izquierda.

 Overjet: 4 mm.

 Overbite: 5 mm.

 Línea media desviada 3 mm a la derecha.

 Gingivitis asociada a biopelícula dental.

 Fractura no complicada de esmalte y dentina: 42
 Surcos y fisuras profundas: 16, 26, 36, 46.
 Restauraciones defectuosas: 84, 74, 55.

 Lesión de caries cavitada activa: 85, 84, 74, 75.

 Patología pulpar grado III. Pulpitis irreversible: 84.

2.1.8. Examen Radiográfico (Figura 22 y 23).

 Espacios medulares amplios.

 Ensanchamiento del espacio del ligamento.

71
2.1.9. Laboratorio.

Gb 13.2

Hgb 8.9

Hct 27.7

Pqt 379

Ne 45.6

Li 39.4

Mo 9.4

Eo 4.2

Ba 1.4

VSG 8

72
Figura 21: Fotografías intraorales iniciales (Mayo, 2014).

Figura 22: Radiografía panorámica inicial (Mayo, 2014).

73
 Figura 23: Radiografía oclusal total inferior inicial (Mayo, 2014).

2.1.10. Diagnóstico integral.

Diagnóstico periodontal Gingivitis asociada a placa dental.

Tipo de caries Lesión de caries cavitada activa: 85, 84, 74 y

75.

Alteraciones pulpares Pulpitis irreversible (Patología pulgar Grado III):

84

Maloclusiones Clase II División 1 Subdivisión Clase I Izquierda.

Otros Fractura coronaria no complicada: 42.

Fosas y fisuras profundas: 16, 26, 36, 46.

Restauraciones defectuosas: 84, 74 y 55.

74
2.1.11. Tratamiento
Una vez determinado el riesgo a caries del paciente (moderado) y explicado tanto
al paciente como a su representante las técnicas de higiene bucal y las
recomendaciones diéticas, se llevaron a cabo los tratamientos preventivos y
curativos requeridos por el paciente, los cuales incluían: sellantes de fosas y
fisuras, restauraciones directas de resina compuestas, pulpectomías, inducción del
cierre apical.

Es importante destacar, que todos los procedimientos fueron realizados bajo

aislamiento absoluto con anestésicos locales al 3% ya que el uso del
vasoconstrictor se encuentra contraindicado en estos pacientes. También se
realizaron citas espaciadas y a primeras horas de la mañana para no generar
ansiedad en el paciente, proporcionándole hidratación antes y después del
tratamiento. Sin embargo, la asistencia del paciente a las consultas fue inconstante
producto de las continuas hospitalizaciones por crisis vaso-oclusivas que presentó.
Actualmente, se encuentra en controles periódicos cada tres meses en el
Postgrado de Odontopediatría de la U.C.V.

2.1.12. Registros finales (Figura 24 y 25).

Figura 24: Fotografías extraorales, de frente, sonrisa y perfil derecho, respectivamente. (Marzo, 2015).

75
Figura 25: Fotografías intraorales finales (Marzo, 2015).

76
 2.2. Drepanocitico Heterocigoto.

2.2.1. Datos personales.

 Nombres: Ronald Alexander.

 Apellidos: Arias Azócalo.

 Edad: 9 años, 1 mes.

 Fecha de nacimiento: 09-03-2007.

 Madre: María Azócalo.

 Dirección: Santa Eduviges, sector 3, parte baja, Casa #018. El

Cementerio.

 Teléfonos: 04264755444.

2.2.2. Motivo de consulta.

Su representante refiere que: “No le han salido los colmillos”.

2.2.3. Enfermedad actual.

Paciente masculino, de 8 años de edad, natural y procedente de caracas,
heterocigoto para anemia falciforme (HbAS), acude a consulta odontológica en el
Servicio de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de Odontopediatría, por
presentar pérdida del perímetro de arco y pérdida prematura de caninos inferiores
por falta de espacio.

2.2.4. Antecedentes Personales.

Prenatal y Perinatal:

 Enfermedades durante el embarazo: No refiere.

 Medicamentos durante el embarazo: ácido fólico y Calci D.

 Número de gestación: Tercera.

 Dificultades neonatales: No refiere.

 Duración de la gestación: 39 semanas.

 Exposición a teratógenos: No refiere.

77
  Peso al nacer: 2. 900 Kg.

 Talla al nacer: 50 cm.

Desarrollo Psicomotor:

 Gateo: 6 meses.

 Caminó: 12 meses.

 Habló: 9 meses (papá).

2.2.5. Antecedentes Familiares.

 Edades de los padres al momento de la concepción: 25 años.

 Raza: Mestiza.

 Consanguinidad: No hay consanguinidad cercana o remota.

 Enfermedades genéticas: Padres drepanocíticos heterocigotos (HbAS)

(Figura 26).

 Madre: 35 años, drepanocítica homocigota (HbAS).

 Padre: 35 años, drepanocítico homocígoto (HbAS), padece de

hipertensión arterial controlada.

 Abuela materna: fallecida a los 46 años, en accidente automovilístico.

 Abuelo materno: 61 años, aparentemente sano.

 Abuela paterna: 58 años, aparentemente sana.

 Abuelo paterno: 68 años, representante desconoce estado de salud.

 Hermana mayor: 18 años, aparentemente sana.

 Hermano mayor: 10 años, anemia drepanocítica HbSS (2007), soplo

cardíaco funcional (2007), gastritis crónica antral (2013), esofagitis y
duodenitis leve (2013), asma parcialmente controlada no en crisis (2014),
migraña sin aura (2014), trastorno conductual: trastorno oposicionista
desafiante, trastorno adaptativo con síntomas depresivos (2015),
astigmatismo hipermetrópico compuesto OD/ Astigmatismo miópico
compuesto OI (2015).

78
 Figura 26: Árbol genealógico de la familia Arias Azócar.

2.2.6. 2.9.1. Examen Clínico Extraoral (Figura 27).

 Forma de la cara: Ovalada.

 Biotipo facial: Mesofacial.

 Simetría facial: Asimétrico.

 Labios: Normales.

 Tamaño de la nariz: Mediana.

 Inserción de las orejas: Normal.

2.9.2. Examen Clínico Intraoral (Figura 28).

 Encía: Rosada, de consistencia firme.

 Mordida profunda completa en paladar.

 Línea media inferior desviada 2 mm a la izquierda.

 Paladar: Poco profundo.

79
  Mordida en tijera (lado izquierdo).

 Over-jet: 5 mm.

 Over-bite: 5 mm.

 Clase II División 2 con mordida profunda completa en paladar.

2.2.7. 2.9.3. Examen Radiográfico (Figura 29 y 30).

 Clase II esquelético.

 Retrusión mandibular (leve).

 Dolicofacial.

 Tendencia de crecimiento: hacia abajo y hacia atrás (dolicofacial).

 Mordida profunda.

 Biprotrusión de incisivos.

 Espacios medulares amplios.

Figura 27: Fotografías extraorales, de frente, con sonrisa y perfil derecho (Octubre, 2014).

80
Figura 28: Fotografías intraorales iniciales (Octubre, 2014).

Figura 29: Radiografía panorámica inicial (Octubre, 2014).

81
 Figura 30: Radiografía cefálica lateral inicial (Octubre, 2014).

2.2.8. Diagnóstico Integral.

Diagnóstico periodontal Gingivitis asociada a placa dental.

Tipo de caries Sin lesión aparente

Alteraciones pulpares No presenta

Maloclusiones Clase II División 2 con mordida profunda

completa en paladar.

Otros Fosas y fisuras profundas: 16, 26, 36, 46.

82
2.2.9. Tratamiento.
Posterior a la presentación del caso, se realizó toma de impresión superior e inferior
para el diseño y confección de un plano de levantamiento de mordida anterior
(figura 31 y 32). El mismo fue instalado, y luego se realizaron las exodoncias de
caninos primarios superior (5.3 y 6.3) (Figura 33), para permitir la erupción de 1.2
y 2.2. Una vez logrado el overbite deseable, se indicó el uso nocturno del plano de
levantamiento y actualmente, el paciente aún se encuentra asistiendo a controles
periódicos en el Servicio de Ortodoncia Interceptiva del Postgrado de
Odontopediatría.

Figura 31: Plano de levantamiento de mordida anterior, fotografía

intraoral frontal.

Figura 32: Plano de levantamiento de mordida anterior. Fotografías intraorales laterales derecha e
izquierda, respectivamente.

83
 Figura 33: Órganos dentarios 5.3 y 6.3.

2.2.10. Registros finales (Figuras 34 y 35).

Figura 34: Fotografías extraorales, de frente, sonrisa y perfil derecho. (Noviembre, 2015).

84
Figura 35: Fotografías intraorales finales (Noviembre, 2015).

85
 DISCUSIÓN

La anemia de células falciformes (ACF), también llamada drepanocitosis, es una

enfermedad hemolítica crónica, hereditaria y familiar que padecen casi
exclusivamente las personas de raza negra y solamente individuos homocigotos. Su
nombre se debe a que los eritrocitos adoptan una forma de hoz o semiluna con
extremos puntiagudos cuando se les priva de oxígeno. (19) (44)

La Hb S es el producto de la mutación, en la sexta posición de la cadena β-globina,

de un ácido glutámico por valina. Los heterocigotos, con rasgo drepanocítico (Hb
AS), son portadores asintomáticos. Los enfermos pueden ser homocigotos o dobles
heterocigotos, cuando el gen anormal de la HbS se une a otro gen anormal que
afecta a la cadena de β-globina. (19) (47) (48)

En general, las manifestaciones clínicas de la enfermedad son evidenciadas entre

los 6 meses de edad y los 3 años. La razón del retraso en la aparición de los síntomas
se debe al efecto protector de la hemoglobina fetal (HbF). Las crisis vaso-oclusivas
es el síntoma clínico más común y más importante de esta enfermedad. Otras
múltiples complicaciones han sido descritas, incluyendo: infartos pulmonares con
disminución de la función pulmonar, accidentes cerebro-vasculares, priapismo, fallo
renal crónico, disfunción renal y hepática, ictericia, isquemia retinal causante de
ceguera transitoria o permanente, ulceración en las piernas, apatía, alteraciones
cardíacas, convulsiones y alteraciones óseas tales como: osteonecrosis,
osteomelitis, ostopenia y osteoporosis. (19) (27) (47) (48) (45)

Aunque las manifestaciones orales no son exclusivas de esta enfermedad, pueden

orientar al diagnóstico. Entre ellas destacan: la palidez en la mucosa, la caries dental,
la enfermedad periodontal, los desórdenes temporo-mandibulares, el dolor orofacial
y la parestesia de los nervios mandibulares, necrosis pulpares asintomáticas. A nivel
radiográfico, se puede observar: ensanchamiento del espacio del ligamento,
aumento de los espacios medulares, patrón en escaleras y rarefacción ósea. (42)
(44) (45) (49)

La prevalencia de caries de los pacientes con anemia drepanocítica ha sido muy

controversial. En 1986, Okafor y cols. citado por Ramos y cols. (48), encontraron una
86
prevalencia de caries reducida (35,13%) entre 37 pacientes adultos con anemia
drepanocítica (14 – 33 años) en comparación con 20 sujetos de control (54%)
emparejados por edad y sexo. Este hallazgo fue atribuido a una ingesta reducida de
dulces, pero no se especificó con detalle la metodología ni se presentaron
comparaciones estadísticas.

Los resultados controversiales pueden estar relacionados con los factores

socioeconómicos, los cuales pueden influir en el riesgo a caries en lugar, del propio
trastorno hematológico. Siendo estos factores de riesgo a caries, bastante similares
a los sujetos sanos. También ha sido reportado, que el uso prolongado de la
penicilina en los niños con anemia drepanocítica, previene la adquisición del
Streptococcus mutans, lo cual se ve reflejado en una reducción significativa de la
caries dental en estos pacientes. (48)

En el 2012, Passos y cols. citado por Ramos y cols. (48), investigaron la prevalencia
de la caries dental y la enfermedad periodontal en 99 sujetos con anemia
drepanocítica y un grupo control comprendido por 31 sujetos sanos, analizando
algunas asociaciones con la severidad de la enfermedad. Sus hallazgos sugieren
que, la condición falciforme o la gravedad clínica de la enfermedad no fueron los
principales factores de riesgo para el desarrollo de la caries y la enfermedad
periodontal. En este estudio, la edad avanzada, el sexo femenino y el tabaquismo,
demostraron ser los factores de riesgo más importantes, sugiriendo que los factores
de riesgo conocidos para la formación de la lesión cariosa eran más importantes que
la anemia drepanocítica en la salud bucal de estos pacientes (con anemia
drepanocítica).

En el presente reporte de caso, se observó para el drepanocítico homocigoto las

siguientes manifestaciones bucales: palidez de la mucosa, enfermedad periodontal
(gingivitis asociada a biopelícula dental), lesiones cariosas activas, y maloclusión
dental del tipo Clase II División 1 Subdivisión Clase I Izquierda. Por el contrario, para
drepanocítico heterocigoto se evidenció: encía rosado coral, con gingivitis asociada
a biopelícula dental, maloclusión del tipo clase II División 2 con mordida profunda
completa en paladar, con ligera retrusión mandibular y biprotusión de incisivos.

A nivel radiográfico, para el drepanocítico homocigoto se observó en la radiografía

panorámica, espacios medulares amplios con ensanchamiento del espacio del

87
ligamento. Por el contrario, para el drepanocítico heterocigoto, se observó en las
radiografías panorámica y cefálica lateral, retrusión mandibular, biprotusión de
incisivos, tendencia de crecimiento hacia abajo y atrás y espacios mandibulares
amplios.

Siendo estas manifestaciones clínicas y radiográficas similares al reporte de caso

realizado por Acharya, S. en el 2015 (50), de una paciente femenina de 16 años de
edad con diagnóstico de anemia drepanocítica, la cual presentaba múltiples caries
dentales, palidez en la mucosa y anormalidades en la morfología de la lengua
conocida como glositis. También presentaba una relación molar Clase I de Angle con
incrementado overjet e incompetencia labial. A nivel radiográfico, se observó pérdida
del patrón de trabeculado normal y un aumento de los espacios medulares
secundario a la hiperplasia compensatoria. Por el contrario a lo expuesto en este
reporte de caso, ninguno de los pacientes bajo estudio (ni heterocigoto ni
homocigoto) presentaron glositis.

De igual forma, concuerda con el caso presentado por Gutiérrez et al. (44), en el
2015, el cual trata de un paciente femenino de 9 años de edad, cuyo motivo de
consulta fue el sangramiento de las encías al momento del cepillado. Al examen
clínico, se observó palidez en la mucosa palatal con encía roja, de aspecto liso y
consistencia blanda y aumento de volumen en papilas del sector anterosuperior e
inferior. A nivel radiográfico, se observó un patrón de escalera o bandas en la zona
interradicular de los incisivos anteriorinferiores y del primer molar inferior izquierdo
en el tercio cervical, orientando al Odontólogo en el diagnostico presuntivo de anemia
drepanocítica y realizando las interconsultas pertinentes. Sin embargo, se difiere con
las manifestaciones radiográficas reportadas por Gutiérrez et al. (44), a las expuestas
en el presente reporte de caso, ya que en ninguno de los dos pacientes bajo estudio,
se evidenció a nivel radiográfico, el patrón de escalera.

Por último, Mello et al. (49) en el 2012, reportan el caso de una paciente femenina
parapléjica, de 17 años de edad, con diagnóstico de anemia drepanocítica,
hipertensión arterial y antecedentes de fiebre reumática (6 años). En el examen
clínico intraoral, se observó palidez de la mucosa y anormalidades en la morfología
de la lengua, conocido como glositis. De igual forma, presentaba recesión gingival,
sacos periodontales y movilidad dental. A nivel radiográfico, se observó rarefacción
ósea. Se tiene entonces, que las manifestaciones bucales son diferentes debido a
88
la discapacidad motora de la paciente que limita las técnicas de higiene bucal y
complica el estado periodontal. Sin embargo, la palidez de las mucosas coincide a lo
reportado en la presente investigación.

89
 CONCLUSIÓN
La anemia drepanocítica constituye una enfermedad genética, que al expresarse de
forma homocigota, manifiesta un conjunto de signos y síntomas que disminuyen la
calidad de vida del paciente y pueden llegar a comprometer la vida del mismo. El
diagnóstico temprano de la entidad constituye un factor importante en la prevención
de las complicaciones tanto agudas como crónicas y estos pacientes requieren de
ciertos cuidados especiales en relación al control de su ambiente familiar, dieta,
actividad física, control odontológico, entre otras.

El diagnóstico de la enfermedad se realiza de manera temprana y en la mayoría de

los casos, es referido al Odontopedíatra por el Hematólogo tratante, quienes deben
de integrar parte de un equipo multidisciplinario en conjunto con el Pediatra,
Neurólogo, Oftalmólogo, Neumonólogo, Psiquiatra, entre otros, para lograr la atención
integral del paciente y disminuir en la medida de lo posible, los factores
predisponentes que puedan desencadenar crisis vaso-oclusivas y por consiguiente,
futuras hospitalizaciones.

El tratamiento integral si bien no es fácil, debe realizarse con mucha paciencia y

dedicación y de igual forma, el Odontopediatra debe lograr la mejor relación en la
triada Odontólogo-Representante-Paciente, ya que el medio en el cual se
desenvuelve este, tiende a ser estresante debido a las constantes visitas al centro
hospitalario y el ausentismo escolar. Es por tal motivo, donde el Odontopediatra debe
ser un ente de cambio, para brindarle al paciente un ambiente diferente y agradable
que le permita disfrutar su visita y lograr inculcar medidas de higiene oral y cambios
en la dieta para la prevención de las lesiones cariosas por medio de la disminución
del riesgo a caries del paciente, disminuyendo en la medida de lo posible la ansiedad
del paciente con citas espaciadas a y tempranas horas, utilizando anestésicos locales
y manteniendo al paciente hidratado.

Así pues, se resalta la importancia del Odontopediatra en el diagnóstico de las

enfermedades pediátricas más frecuentes así como también, su importante labor en
el mantenimiento de la salud bucal evitando así, futuras complicaciones.

90
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