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E D I Ç Ã O E S P E C I A L

S P E C I A L E D I T I O N

ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSO


APPROACH AND LANDING ACCIDENTS
Comandante Rolim,
O senhor nos aproximou e pousou no sucesso.
Agora, decola para o mais longo dos vôos.
Que tenha os mais azuis e claros céus!
You have brought us together and landed in success.
Now, you have departed for the longest of flights.
May you have the bluest and brightest of skies!

Safety
Digest
02
Cmte. Rolim Adolfo Amaro
1942 - 2001
Safety
Digest
03
A complexidade de alguns procedimentos e aspectos da aviação tem
que ser bem entendidos para se produzir informações práticas e
efetivas visando uma operação eficaz e segura.
Esta edição da nossa TAM Safety Digest resume o que de mais atual
há sobre Acidentes em Aproximação e Pouso – ALA (Approach and
Landing Accidents), para que seu vôo continue a ser tranqüilo e seus
pousos seguros.
“Boa leitura e Fly safe”!

Cmte. (A330) Rocky


Grupo TAM - Flight Safety Officer

The complexity of some procedures and aspects of aviation must be


well understood to produce effective and practical information in view
of a safe and efficient operation.
In this edition, our TAM Safety Digest sums up the most up to date
information on Approach and Landing Accidents – ALA – to ensure
your flight remains peaceful.
“Good reading and Fly Safe”!

Capt. (A330) Rocky


TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety
Digest
04
Safety
Digest

Expediente
Daniel Mandeli Martin
Presidente da TAM

Índice Eng. Ruy Amparo


Vice-Presidente Técnico
Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha


- Rocky
Conversando sobre Segurança de Vôo Flight Safety Officer
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Mauro Guimarães
Flight Safety Officer - Grupo TAM 06 Jornalista Responsável

Talking about Flight Safety Edição


Ane Tonon
Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer 07 Colaboração
Cmte. (F100) Eros A. Fonseca
Sam Wellington

Projeto Gráfico
Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e Pouso ASA Assessoria e
Approach-and-landing Accident Data Overview 08 Comunicação
Direção de Arte
Rogério Augusto
Imagens
M. Fernandez e
Treinamento e Operações de Vôo TAM Divulgação
Flight Operations and Training 14 Traduções
Side by Side
Impressão
Gráfica TAM
Hilário G. Vieira - Gerente
Guia de Prevenção de CFIT
TAM Safety Digest é uma
Pilot Guide to Preventing CFIT 23 publicação realizada pelo Fligth
Safety Grupo TAM
Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Estatísticas Tel. 55 11 5582 8866
Fax: 55 11 5034 5404
Statistics 39 E-mail: safety@tam.com.br
A reprodução dos artigos
desta publicação é encoraja-
da desde que citada a fonte.
The reproduction of the
articles from this publication
is encouraged since
mentioned the source.

Safety
Digest
05
Conversando sobre
Segurança de Vôo

O
Cmte. (A330) Rocky início do século XX, na fase que ante Controlado e o outro, um grande “quebrador”
Grupo TAM cedeu o primeiro vôo do “mais pesado de aeronaves, denominado ALA (Approach
Flight Safety Officer que o ar”, por Alberto Santos-Dumont, and Landing Accident) – Acidente de
em Paris, em 23 de Outubro de 1906, foi marca- Aproximação e Pouso!
do pelo esforço do homem para “sair do chão” A Flight Safety Foundation (FSF) liderou os
e, assim, voar. esforços de estudo e prevenção de CFIT/ALA
Os registros cinematográficos das diversas constituindo o CAAG-CFIT/ALA Action Group
tentativas mostram o quão dificil era correr no – Grupo de Ação CFIT / ALA, formado por di-
solo ou se lançar de alguma plataforma, ter a versos especialistas em Segurança de Vôo –
necessária sustentação, voar-voar-voar e… Flight Safety – do mundo.
pousar. As conclusões desses estudos resultaram na
Bem, essa última fase do vôo já era elaboração de um CD-ROM, denominado
complicada… Esses filmes mostram, também, “ALAR” = Approach and Landing Accidents
inúmeras “tentativas de aproximação e pouso” Reduction – Redução de Acidentes de Aproxi-
que, em sua quase totalidade, “terminavam mação e Pouso, que equivale a um verdadeiro
mal, muito mal”… “kit de ferramentas” na prevenção de CFIT/ALA.
Os primeiros “retornos ao solo” bem Levando-se em conta a extensão do as-
sucedidos eram tão comemorados quanto as sunto, o volume dessas informações, a ne-
“saídas do solo”! cessidade de se levar esse conhecimento ao
A Natureza nos fornece um exemplo maior número possível de profissionais de
clássico disso; o albatroz – de vôo elegante e aviação (pilotos, controladores de vôo e pes-
“pousos” nem tanto… soal técnico) e as dificuldades de acesso ao
A Aviação evoluiu tremendamente – ainda computador em muitas regiões, decidimos
não são decorridos 100 anos desde seu início montar um programa facilitador que com-
efetivo – mas os “retornos ao solo” continuam preende a tradução e legendagem dos filmes
a ser destaque nas estatísticas de incidentes e CFIT-ALA, e das apresentações em “power-
acidentes. point” de 3 (três) palestras didáticas do CD-
A necessidade de prevenir a ocorrência ROM “ALAR”.
desses eventos negativos ficou evidente ao se Por fim, elaboramos esta edição especial,
compilar dados e verificar que estamos frente que se destina a ser uma verdadeira “cartilha
a dois sérios aspectos: um grande “matador” de ALAR”.
denominado CFIT (Controled Flight Into Conheça os riscos, não se esqueça do
Terrain) – Colisão com o Terreno em Vôo albatroz… e “Fly Safe” !

Safety
Digest
06
Talking About
Flight Safety

T
he beginning of the 20th century, in that a huge “killer” known as CFIT (Controlled Capt. (A330) Rocky
phase before the first “heavier than air” Flight Into Terrain) and an huge “aircraft TAM Group
flight by Alberto Santos-Dumont, in Pa- breaker” known as ALA (Approach and Flight Safety Officer
ris, on the 23rd of October 1906, was marked Landing Accident)!
by man’s struggle to leave the ground, and in The Flight Safety Foundation – FSF – has
doing so, to fly. led efforts of study and prevention of CFIT/ALA,
Records on moving film of the several thus forming the CAAG-CFIT/ALA Action
attempts show how hard it was to run along Group, composed by several specialists in
the ground, or launch oneself from some Flight Safety worldwide.
platform, achieve enough lift, fly-fly-fly and... The conclusions of these studies led to the
land. development of a CD-ROM known as ALAR –
Well, this last part was a little more Approach and Landing Accidents Reduction,
complicated... which is equivalent to a real “Tool Kit” in the
These same films also show countless prevention of CFIT/ALA.
“approach and landing attempts” which almost Considering the scope of the subject, the
invariably “ended wrongly, very wrongly”... volume of information, the need to make this
The first successful “returns to the ground” knowledge available to the greatest possible
were as celebrated as the first “departures from number of aviation professionals (pilots, ATC
the ground”! specialists and technical personnel) and
Nature provides us with a classic example difficulty, in many regions, of access to a
of this; the albatross – one of elegant flight, and computer, we decided to put together a
its “landings” not quite so... program that involves the translation and
Aviation has evolved tremendously – we still subtitling of the CFIT/ALA videos and 3
have not seen the hundredth year since its instructive “PowerPoint” presentations from the
effective beginning, but “returning to the “ALAR” CD-ROM.
ground” is still prominent in the statistics of Finally, we have put together this special
incidents and accidents. edition which is destined to be a true “ALAR
The need to prevent the ocurence of these manual”.
events became evident as data compiled Know the risks, don’t forget the albatross...
verified that we are facing two serious aspects: and “Fly Safe”!

Safety
Digest
07
Visão Geral dos Dados
de Acidentes em
Aproximação e Pouso
Approach-and-landing Accident Data Overview
Flight Safety Foundation

As estastísticas sobre os acidentes de Approach-and-landing (ALA) statistics are


aproximação e pouso (ALA) estão aqui grouped here in a sequence that well
agrupadas numa sequência que bem ilustra illustrates its worldwide distribution.
sua distribuição mundial.

Aproximação e Pouso
Taxa de Acidentes Fatais por Região Jatos Ocidentais, * 1980-1996
Approach-and-landing Fatal Accident Rates by Region Western-built Jets, * 1980-1996

2.5 2.43
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures

2
1.64 1.65

1.5

1 0.88

0.43
0.5
0.13 0.16
0 0
Australásia América Europa (JAA) Mundo Ásia Europa América do África
Australásia do Norte Europe (JAA) World Asia (não JAA**) Sul/Central Africa
North Europe South/Central
America (Non-JAA) America

* Com peso máximo de decolagem acima de 12.500 libras/5.700 kilos **JAA - Joint Aviation Authorities
* With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms

O índice de 1.65 da América Latina (Central-Sul) The Latin America (Central-South) rate of 1,65,
indica claramente a necessidade de um trabalho clearly indicates the need of an intense
preventivo intenso. preventive work.
Safety
Digest
08
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (1)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (1)
90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Interação com Desorientação/ Falta de Treinamento/ Aproximação Alta
Automatização Ilusão Visual Experiência/Qualificação e Rápida
Interaction with Disorientation/ Lack of training/ High/Fast on
Automation Visual Ilusion Experience/Qualification Approach

O “Alto/Rápido” em aproximação torna-se The “High/Fast” on approach becomes


particularmente crítico na operação de aeronaves particularly critical in the operation of jet
à reação, com perfis de asa bem otimizados, aircraft with wing jet well optimized, turning
fazendo com que a correção desse aspecto seja the correction of that aspect much more
bem mais difícil, podendo facilmente levar a um difficult, what could easily lead to a point in
ponto em que a correção-recuperação não seja which the correction-recovery is no longer
mais possível. possible.
O fator “Falta de Treinamento/Experiência/ The “Lack of Training/Experience/
Qualificação” se evidencia muito no caso de Qualification” is evidenced in the case of more
aeronaves mais automatizadas onde o benefício automated aircraft, where technology benefits,
da tecnologia, sem o adequado treinamento, age without the appropriate training, acts
em efeito contrário, negativamente. negatively, in reverse effect.

Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)


Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)
90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
ATC: Aviso/Serviço/ Aproximação Violação de “Pressa”
Instrução Incorretos Baixa/Lenta Procedimentos “Press-on-itis”
ATC: Incorrect/Advice/ Low/Slow on Procedural
Service Instruction Approach Violations

O fator “Pressa” (“Press-on-its”) tem ligação com The factor “Press-on-its” is connected with
o “Violação de Procedimentos”, pela sua natureza “Procedural Violation” for its very intrinsic
bem intrínseca: quem quer chegar logo sempre nature. The one that wants to arrive soon
“passa por cima das normas”. almost always “pass over the rules.” Safety
Digest
09
Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (3)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (3)

90

Ocorrências (porcentagem) 80

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Pilotagem Falta de Consciência CRM Erros de Pilotagem/Julgamento
Flight Handling de Posição Inadequado Procedimento Inadequado
Lack of Position Inadequate CRM Procedural Erros Inadequate Judgment/
Awareness Airmanship

Esse campo de aspectos, de valores em faixas This kind of aspects, in very close values, shows
bem próximas, mostra quão interligados estão o how the pilot's final acting in a cockpit are
desempenho final do piloto em um cockpit; de interlinked; from Airmanship” to “Judgement”
sua “pilotagem” ao “julgamento” (44 a 72%). (44 to 72%).

Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves


Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents

90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Condições da Pista Auxílios de Solo Supervisão Regulatória Falta de Equipamento Regulamentação
Runway Conditions Inadequados Inadequada de Segurança Inadequada
Inadequate Inadequate Regulatory Lack of Safety Inadequate
Ground Aids Oversight Equipment Regulation

Os aspectos ligados às “Condições de Pista” – Aspects related to Runway Conditions –


“Auxílios de Solo” – “Supervisão Regulatória” Ground Aids – Regulatory Supervision,
também se mantém em uma faixa de variação also stays in a variation value not very
pequena, de 18 a 31%. broad.
Safety
Digest
10
Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)
Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)

90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Treinamento Falha de Procedimentos CRM Inadequado Baixa Visibilidade
Inadequado Gerenciamento Inadequados Inadequate CRM Poor visibility
Inadequate Inadequate Management Inadequate
Training Failure Procedures

O fator circunstancial “Visibilidade Deficiente” The circumstantial factor “Poor Visibility” had
teve ponderável importância em ALA vindo desde ponderable importance from “Inadequate
“Inadequado Treinamento” com significativo Training” with significant increment in
acréscimo em “Inadequado CRM”. “Inadequate CRM.”

Arremetida Iniciada Quando Justificada


Go-around Initiated When Warranted
100

80

60

40

20

0
SIM/YES NÃO/NO

Os 82% bem comprovam aquele ditado dos ve- The 82% well prove that old aviators saying:
lhos aviadores: “Você logo se esquecerá de suas “You will soon forget your go-around, but you
arremetidas, mas nunca se esquecerá da vez em will never forget the time in which you suffered
que se acidentou por não arremeter”... an accident for not flying a go-around”... Safety
Digest

11
Quem Estava no Comando da Aeronave em Acidentes
de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves
Pilot Flying in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents
60

Ocorrências (porcentagem) 50
Occurrences (percent)

40

30

20

10

0
Comandante Co-piloto Piloto Único Sem Informação
Captain First officer Single Pilot Unknown

O alto índice de ocorrências nas quais o Coman- The high rate of occurrences in which the
dante atuava como “Pilot Flying”, desmistifica captain acted as “Pilot Flying” well demystifies
bem a existência de uma relação direta entre a the existence of a direct relationship among the
experiência de vôo com a probabilidade de ALA; flight experience with the probability of ALA;
pilotos muito voados não estão imunes! very experienced pilots are not immune!

FSF: Descobertas da Força- FSF: ALAR Task Force Findings


Tarefa ALAR

“Sumário de Conclusões do Grupo ALAR da “Summary of the Flight Safety Foundation


Flight Safety Foundation” compreende áreas ALAR Group Conclusions” comprehends
básicas desde Controle de Tráfego Aéreo até basic areas from Air Traffic Control to
Investigação de Incidente-Acidente. Incident-Accident Investigation.

Controle de tráfego aéreo - ATC Air Traffic Control


• Treinamento/procedimentos/comunicação • Training/procedures/communication during
durante condições anormais abnormal conditions
• Solicitações/liberações inadequadas • Demanding/inappropriate clearances

Aeroporto Airport
• Auxílios de solo inadequados • Inadequate ground aids
• Procedimento de salvamento/comunicação • Rescue procedure/communication
deficiente deficiencies

Consciência de situação inadequada Inadequate situational awareness


• Posição da aeronave, terreno, potência, • Aircraft position, terrain, energy, automation
Safety
automatização
Digest
12
Erros e violações de procedimentos Procedural errors and violations

Tomada de decisão tática inadequada Inadequate tactical decision making


• Julgamento/pilotagem • Judgment/airmanship
• Pressa (“Press-on-itis”)/aproximações não- • “Press-on-itis”/unstabilized approaches/no
estabilizadas/não arremetida go-around

Fraco monitoramento/checagem cruzada Poor monitoring/cross-check

Dificuldades na pilotagem da aeronave Aircraft handling difficulties

Administração de Operações de Vôo Flight operations management


• Cultura de Safety inadequada • Inadequate safety culture
• Planejamento e procedimentos • Inadequate planning and procedures
inadequados
• Inadequate standard operating procedures
• Procedimentos Operacionais Padrão (SOPs)
(SOPs) inadequados
• Inadequate crew training
• Treinamento de tripulação inadequado
• Nonfitment of safety equipment
• Equipamentos de segurança inadequados
Environment
Ambiente
• Poor visibility, adverse weather, runway
• Baixa visibilidade, tempo adverso, pista contamination, visual illusions
contaminada, ilusões visuais
• Regulatory authorities
Autoridades reguladoras
• Inadequate regulation
• Regulamento inadequado
• Audit/surveillance oversights
• Omissões de auditoria/vigilância
Accident/incident investigation
Investigação de acidentes/incidentes
• Noncompliance with Annex 13 (ICAO)
• Descumprimento do Anexo 13 (ICAO)
• Poorest safety data in highest ALA rate
• Falta de informações de Segurança de Vôo regions
nas regiões com altas taxas de ALA
• Absence of flight data recorder (FDR) and
• Ausência de FDR - Flight Data Recorder e cockpit voice recorder (CVR)
CVR - Cockpit Voice Recorder

Fatos Interessantes Interesting Facts


• A taxa de Acidente de Aproximação-e- • The Approach-and-Landing Accident (ALA)
Pouso (ALA) para vôos de carga e frete é 8 rate for freight, ferry and positioning flights
(oito) vezes maior que a taxa de ALA para is eight times higher than the ALA rate for
vôos de passageiros. passenger flights.

• O risco de acidente é 5 (cinco) vezes maior • The accident risk is five times greater for
para aeronaves comerciais executando uma commercial aircraft flying a nonprecision
aproximação de não-precisão, que approach than flying a precision approach.
executando uma aproximação de precisão. • The approach and landing (from the outer
• A aproximação-e-pouso (do marcador marker to landing) typically comprise 4% of
externo - “outer marker” - ao pouso) the flight time, yet account for 45% of the
tipicamente compreende 4% do tempo de hull losses.
vôo, todavia responde por 45% das perdas
totais.

Safety
Digest
13
Treinamento e
Operações de Vôo
Flght Operations and Training

Objetivos do ALAR ALAR Objectives


A prevenção efetiva e proativa contra ALA The effective and proactive prevention
deve ser iniciada nas áreas de treinamento e against ALA should start on training and
operações: operations division:

• Reduzir a razão de acidentes de • To reduce the approach-and-landing


aproximação-e-pouso (ALA) em 50% em 5 accident (ALA) rate by 50% within 5 years
anos, a partir da publicação das of issuing final recommendations in 1999.
recomendações finais em 1999.
• To identify equipment, operational,
• Identificar medidas operacionais, de regulatory and training measures that will
equipamentos, regulatórias e de improve safety for aircraft from
treinamento que melhorarão a segurança commencement of approach through
para as aeronaves, do início da circling, landing or missed approach.
aproximação até o pouso ou “missed
approach”.

Estatísticas de Acidentes de Statistics for Approach-and-landing


Aproximação-e-Pouso (ALAs) Accidents (ALAs)
• 56% dos acidentes de grandes jatos • 56% of Western-built large commercial
comerciais de fabricação ocidental são ALAs. jet accidents are ALAs.
• Aproximadamente 50% das fatalidades • Approximately 50% of fatalities are the
são resultado de ALAs de grandes jatos result of Western-built large commercial
comerciais fabricados no Ocidente. jet ALAs.
• Em torno de 2010, a força-tarefa estima • By 2010, the task force estimates 23
que 23 acidentes fatais de grandes jatos Western-built large commercial jet fatal
comerciais fabricados no Ocidente accidents will occur annually.
acontecerão anualmente.
• Controlled-flight-into-terrain (CFIT)
• Acidentes de CFIT (Controlled-Flight-Into- accidents are not showing a downward
Terrain) não estão apresentando trend.
tendência decrescente.
Safety
Digest
14
Força-Tarefa CFIT e ALAR
CFIT and ALAR Task Forces

Flight Safety
Foundation

Comitê Dirigente e
Grupos de Trabalho
Steering Committee
and Working Groups

CFIT ALAR

Organização da Força Tarefa ALAR


ALAR Task Force Organization

Comitê Dirigente
Steering Committee

Grupo de Grupo de
Trabalho Trabalho de
Operações e Levantamento e
Treinamento Análise de Dados
Operations and Data Acquisition and
Training Working Analysis Working
Group Group

Grupo de
Ação FSF CFIT/
ALAR (CAAG)*
FSF CFIT/ALAR
Action Group
(CAAG)*

Grupo de Grupo de
Trabalho de Trabalho
Procedimentos e Equipamentos de
Treinamento de Controle Aeronaves
de Tráfego Aéreo e Aircraft Equipment
Infraestrutura Working Group
Aeroportuária
Air Traffic Control Training
and Procedures/Airport
Facilities Working
Group
Aproximadamente 125 especialistas em Safety
envolvidos mundialmente.
Approximately 125 aviation safety specialists are
involved worldwide.

* A TAM participa do CAAG na pessoa do Flight Safety * TAM works with the CAAG with its Flight Safety
Officer - Cmte. (A330) Rocky - como “co-chairman” do Officer - Capt. (A330) Rocky - as “co-chairman” of the
PAAST (Pan American Aviation Safety Team). PAAST (Pan American Aviation Safety Team).
Safety
Digest
15
Estratégia ALAR Baseada em Dados ALAR Data-driven Strategy
• Análises de alto nível de 287 acidentes • High-level analyses of 287 accidents

• Estudo detalhado de 76 incidentes e • In-depth study of 76 incidents and accidents


acidentes
• Line observations on 3,300 U.S. flights
• Observações de 3.300 vôos norte-
americanos • All conclusions supported by data

• Todas as conclusões baseadas em dados

Inadequate Situational
Inadequada Consciência Awareness in ALAs
Situacional em ALAs
• Inadequate situational awareness was a
• A inadequada consciência situacional foi factor in 51% of ALAs.
um fator em 51% dos ALAs.
• Currently available safety equipment was
• Os equipamentos de segurança disponíveis not installed in 29% of the aircraft in ALAs.
atualmente não estavam instalados em 29%
das aeronaves em ALAs.

Food for Thought:


Para Pensar:
The captain was the pilot flying
O comandante era o “Pilot Flying” em 74% in 74% of ALAs involving
dos ALAs, envolvendo operações dual-pilot operations.
com dois pilotos.

Do Marcador Externo From the Outer Marker


(OM-Outer Marker) até o Pouso To the Landing
• 4% do tempo de vôo resulta em 45% dos • 4% of flying time results in 45% of hull-
acidentes de perda total envolvendo loss accidents involving Western-built large
grandes jatos comerciais fabricados no commercial jets.
Ocidente.

Tipos Mais Comuns de Acidentes Most Common Types of


de Aproximação-e-Pouso Approach-and-landing Accidents
• CFIT • CFIT

• Perda de controle • Loss of control

• Ultrapassagem da extensão útil da pista • Landing overrun


(Landing overrun)
• Runway excursion
• Saída de pista
• Unstabilized approach
• Aproximação não-estabilizada
These comprised 76 percent of the sample.
Estes tipos compreenderam 76% da amostragem.
Safety
Digest
16
“Missed Approach” Missed Approach
• A falha em reconhecer a necessidade de • Failure to recognize the need for a missed
uma “Missed Approach” e executá-la é approach and to execute a missed
uma das principais causas de ALAs. approach is a major cause of ALAs.

• As companhias devem declarar e apoiar • Companies should declare and support no-
políticas onde um “go-around” não fault go-around policies.
constitui falta.

Fatores em Aproximações Não-


Estabilizadas e “Missed Approaches” Factors in Unstabilized Approaches
and Missed Approaches
• 42% envolveram pressa (Press-on-Itis).
• 42% involved “press-on-itis.”
• 36% foram baixos e/ou com baixa
velocidade na aproximação. • 36% were low and/or slow on approach.

• 30% foram altos e/ou rápidos na • 30% were high and/or fast on approach.
aproximação.
• Only 17% of crews initiated go-arounds.
• Apenas 17% das tripulações iniciaram
“go-arounds”.

Unstabilized Approaches
Aproximações Não Estabilizadas
• Unstabilized approaches contribute to
• Aproximações não estabilizadas ALAs.
contribuem para ALAs.
• Operators should define the parameters of a
• Os operadores devem definir os parâmetros stabilized approach in their flight operations
de uma aproximação estabilizada em seus manuals.
Manuais de Operações de Vôo.
• Operator policy should state that a go-
• A política para os operadores deve declarar around is required if the approach becomes
que um “go-around” é requerido se a unstabilized below the minimum
aproximação se tornar desestabilizada, stabilization height.
abaixo da altura mínima de estabilização.
• The implementation of certified constant-
• A implementação de procedimentos de angle, stabilized-approach procedures for
aproximação estabilizada de ângulo nonprecision approaches should be
constante, para aproximações de não- expedited globally.
precisão, deve ser agilizada globalmente.

Altura Mínima de Estabilização Minimum Stabilization Height


A aproximação deve estar
estabilizada a 1.000 pés em IMC, The approach should be stabilized by 1,000
500 pés em VMC. feet in IMC, 500 feet in VMC.

IMC = Instrument Meteorological Conditions -


IMC = Instrument Meteorological Conditions
Condições Meteorológicas por Instrumentos
VMC = Visual Meteorological Conditions
VMC = Visual Meteorological Conditions - Condições
Meteorológicas Visuais

17
Elementos Recomendados para Recommended Elements
uma Aproximação Estabilizada of a Stabilized Approach
1. A aeronave deve estar numa correta 1. The aircraft is on the correct flight
trajetória de vôo; path;

2. Apenas pequenas mudanças no ângulo 2. Only small changes in heading/pitch


são necessárias para manter a are required to maintain the correct
treajetória de vôo; flight path;

3. A velocidade de aeronave não é maior 3. The aircraft speed is not more than
que VREF + 20 nós (Velocidade VREF + 20 knots indicated airspeed
Aerodinâmica Indicada), e não menor and not less than VREF;
que VREF;
4. The aircraft is in the correct landing
4. A aeronave deve estar na configuração configuration;
de pouso correta;
5. Sink rate is no greater than 1,000 feet
5. A razão de descida não deve ser maior per minute; if an approach requires a
que 1.000 pés por minuto; se uma sink rate greater than 1,000 feet per
aproximação requerer uma razão de minute, a special briefing should be
descida maior que 1.000 pés por conducted;
minuto, um briefing especial deverá ser
realizado; 6. Power setting is appropriate for the
aircraft configuration and is not
6. O ajuste de potência deve ser below the minimum power for
apropriado para a configuração da approach as defined by the aircraft
aeronave e não estar abaixo da operating manual;
potência mínima para aproximação,
como definido no manual operacional 7. All briefings and checklists have been
da aeronave; conducted;

7. Executados todos os briefings e 8. Specific types of approaches are


checklists; stabilized if they also fulfill the
following: instrument landing system
8. Tipos específicos de aproximações (ILS) approaches must be flown
estarão estabilizados se também within one dot of the glideslope and
cumprirem o seguinte: aproximações por localizer; a Category II or Category
Sistema de Pouso por Instrumento (ILS - III ILS approach must be flown within
Instrument Landing System) devem ser the expanded localizer band; during a
conduzidas dentro de um “dot” do circling approach, wings should be
“glideslope” e “localizer”; uma level on final when the aircraft
aproximação ILS Categoria II ou reaches 300 feet above airport
Categoria III deve ser conduzida dentro elevation; and,
da faixa expandida do “localizer”;
durante uma aproximação para circular, 9. Unique approach procedures or
as asas devem estar niveladas na final abnormal conditions requiring a
quando a aeronave alcançar 300 pés deviation from the above elements of
sobre a elevação do aeroporto; e, a stabilized approach require a
special briefing.
9. Procedimentos de aproximação únicos
ou condições anormais que requerem
desvio dos elementos de uma
aproximação estabilizada, acima
descritos, requerem um briefing
especial.

Safety
Digest
18
Fatores de Treinamento, CRM CRM, SOPs and Training
e SOPs Envolvidos em ALAs Factors Involved in ALAs
• 74% - Inadequada tomada de decisão da • 74% - Inadequate crew decision making
tripulação
• 72% - Inadvertent nonadherence to
• 72% - Falha nos cumprimentos dos procedures
procedimentos
• 63% - Failure in CRM (cross-check/
• 63% - Falhas em CRM (cross-check/ coordination)
coordenação)
• 46% - Failures in company management
• 46% - Falhas na administração da
companhia • 40% - Deliberate nonadherence to
procedures
• 40% - Deliberado não cumprimento dos
procedimentos • 37% - Inadequate training

• 37% - Treinamento inadequado CRM = Crew Resource Management


SOPs = Standard operating procedures
CRM = Crew Resource Management -
Administração de Recursos de Tripulação
SOPs = Standard Operating Procedures -
Procedimentos Operacionais Padrão
Standard Operating Procedures
• Establishing and adhering to adequate SOPs
and flight crew decision-making processes
Procedimentos Operacionais Padrão improves approach-and-landing safety.
• Estabelecer e aderir a adequados SOPs e • States should mandate, and operators
tomada de decisão da tripulação de vôo, should develop and implement, SOPs for
melhora a segurança em aproximação-e- approach and landing operations.
pouso.
• Operators should implement routine and
• Os órgãos governamentais devem critical evaluation of SOPs to determine the
determinar e os operadores devem need for change.
desenvolver e implementar SOPs para
operações de aproximação-e-pouso. • Operators should provide education and
training that enhance flight crew decision
• Os operadores devem implementar making and risk management.
avaliações críticas de rotina (SOPs), para
determinar a necessidade de mudanças.

• Os operadores devem fornecer instrução e


treinamento para melhorar as decisões da Communication Factors
tripulação de vôo e a administração de
riscos. • 33% of the ALAs and serious incidents
involved incorrect or inadequate ATC
instruction/advice/service.

Fatores de Comunicação
• 33% dos ALAs e incidentes graves
envolveram incorreta ou inadequada
instrução/aviso/serviço de ATC.

Safety
Digest
19
Comunicação entre
Piloto e Controlador Pilot-Controller Communication
• Melhorar a comunicação e o entendimento • Improving communication and mutual
mútuo entre controladores e pilotos e de understanding between controllers and
seus respectivos ambientes operacionais, pilots of each other’s operational
melhorará a segurança em aproximação-e- environment will improve approach-and-
pouso. landing safety.

Infra-estrutura de Área Terminal Terminal Area Infrastructure


• 21% dos ALAs envolveram falta de • 21% of ALAs involved lack of ground
auxílios de solo. aids.

• 12% dos ALAs envolveram falta de • 12% of ALAs involved lack of ATC
equipamentos de ATC (radar de equipment (terminal approach radar,
aproximação, Aviso de Altitude Segura minimum safe altitude warning).
Mínima).
• The risk of ALAs during nonprecision
• O risco de ALAs durante aproximações approaches is 5 (five) times greater
de não-precisão é 5 (cinco) vezes maior than the risk of ALAs during precision
que o risco de ALAs durante approaches.
aproximações de precisão.
• The risk of ALAs in the absence of
• O risco de ALAs na ausência de radar terminal approach radar is three times
de aproximação de terminal é 3 (três) greater than the risk of ALAs with
vezes maior que o risco de ALAs, terminal approach radar available.
quando há radar de aproximação
disponível. • Precision approach capability and
approach radar reduce the risk of ALAs.
• As aproximações de precisão e radar
reduzem o risco de ALAs. • Encourage crews to use more precise
approach guidance at all times such as
• Encoraje as tripulações a sempre usar ILS, GNSS, PAPI and VASI.
orientação de aproximação mais precisa
como ILS, GNSS, PAPI e VASI. • Develop precision approach capability
to all runways by application of
• Desenvolva capacidade de aproximação technology (e.g., GNSS and LAAS).
de precisão para todas as pistas, através
da aplicação de tecnologia (por • Implement MSAW or equivalent on all
exemplo, GNSS e LAAS). approach radars for ATC terrain
warning.
• Implemente MSAW, ou equivalente, em
todos os radares de aproximação para
GNSS = Global Navigation Satellite System
alerta de terreno pelo ATC. PAPI = Precision Approach Path Indicator
VASI = Visual Approach Slope Indicator
GNSS = Global Navigation Satellite System - Sistema LAAS = Low Altitude Alert System
Global de Navegação por Satélite MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System
PAPI = Precision Approach Path Indicator - Indicador de
Trajetória de Aproximação de Precisão
VASI = Visual Approach Slope Indicator - Indicador de
Rampa de Aproximação Visual
LAAS = Low Altitude Alert System - Sistema de Alerta de
Baixa Altitude
MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System -
Sistema de Advertência de Altitude Segura Mínima

Safety
Digest
20
Ambiente Environment
• 59% dos ALAs envolveram baixa visibilidade. • 59% of ALAs involved poor visibility.

• 21% dos ALAs envolveram desorientação / • 21% of ALAs involved disorientation/visual


ilusão visual. illusion.

• 18% dos ALAs envolveram condição de pista: • 18% of ALAs involved runway condition:

• 73% dos ALAs envolveram “overruns” em • 73% of ALAs involved overruns on


pistas contaminadas. contaminated runways.

• 37% dos ALAs envolveram chuva / ventos. • 37% of ALAs involved precipitation/winds.

• O risco de ALAs é maior em operações • The risk of ALAs is higher in operations


conduzidas com baixa luminosidade e pouca conducted in low light and poor visibility,
visibilidade, em pistas molhadas ou contaminadas on wet or otherwise contaminated runways,
e na presença de ilusões visuais ou fisiológicas. and with the presence of visual or
physiological illusions.
• As tripulações de vôo devem ser treinadas em
operações envolvendo estas condições, antes • Flight crews should be trained in operations
de serem designadas para a linha. involving these conditions before they are
assigned line duties.
• As tripulações de vôo devem fazer uso
operacional de uma ferramenta de avaliação de • Flight crews should make operational use of
risco, para identificar perigos de aproximação e a risk-assessment tool to identify approach
pouso. Procedimentos apropriados devem ser and landing hazards. Appropriate
implementados para reduzir os riscos. procedures should be implemented to
reduce the risks.

Programas de Monitoramento
de Dados de Segurança
Safety Data Monitoring Programs
• Através da coleta e análise de parâmetros
de vôo, programas de FOQA identificam • Through the collection and analysis of in-
tendências de desempenho que podem ser flight parameters, FOQA programs identify
usadas para melhorar a segurança de performance trends that can be used to
aproximação-e-pouso. improve approach-and-landing safety.

• FOQA deve ser implementado • FOQA should be implemented worldwide


mundialmente, em concordância com in concert with information-sharing
parcerias em compartilhamento de partnerships such as GAIN, BASIS and
informações, como GAIN, BASIS e ASAP. ASAP.

• Equipamentos deve ser instalados, nas • Provision should be made on aircraft for
aeronaves, para apoio à coleta e análise de equipment to support data collection and
dados. analysis.

FOQA = Flight Operations Quality Assurance - Garantia FOQA = Flight Operations Quality Assurance
de Qualidade de Operações de Vôo GAIN = Global Aviation Information Network
GAIN = Global Aviation Information Network - Rede BASIS = British Airways Safety Information System
Global de Informação de Aviação ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
BASIS = British Airways Safety Information System - Safety Action Program
Sistema de Informação de Segurança da British Airways
ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
Safety Action Program - Programa de Ação de
Segurança de Aviação da Administração Federal de
Aviação dos Estados Unidos

Safety
Digest
21
Informação de Safety Aviation Safety Information
• O compartilhamento global de informações • Global sharing of aviation information
de vôo diminui o risco de ALAs. decreases the risk of ALAs.

• Os dados de FOQA devem ser “não- • FOQA data must be de-identified.


identificados”.
• Public awareness of the importance of
• A consciência pública da importância do information sharing must be increased.
compartilhamento de informações deve ser
aumentada. • Airlines and regions that share information
have the lowest accident rates.
• As companhias aéreas e regiões que
compartilham informações têm as mais • Crews that are aware of an accident and its
baixas taxas de acidentes. causes are less likely to repeat that type of
accident.
• Tripulações conscientes de um acidente e
suas causas têm menor probabilidade de
repetir aquele tipo de acidente.

Safety
Digest
22
Guia de Prevenção
de CFIT Pilot Guide to Preventing CFIT

Definição de CFIT CFIT Defined


“Controlled Flight Into Terrain” (CFIT) Controlled flight into terrain (CFIT) occurs
acontece quando uma aeronave sob controle da when an airworthy aircraft under the control
tripulação de vôo é conduzida, sem intenção, of the flight crew is flown unintentionally into
ao terreno, obstáculos ou água, normalmente terrain, obstacles or water, usually with no pri-
sem consciência prévia da tripulação. Este tipo or awareness by the crew. This type of accident
de acidente pode acontecer durante a maioria can occur during most phases of flight, but CFIT
das fases de vôo, mas o CFIT é mais comum is more common during the approach-and-
durante as fases de aproximação e pouso, que landing phases, which typically comprise about
tipicamente compreende 16% da duração média 16 percent of the average flight duration of a
de vôo de um jato comercial de grande porte. large commercial jet.

Fatalidades por Categorias de Acidente Acidentes Fatais, Frota Mundial de Jatos Comerciais (1990-1999)
Fatalities by Accident Categories Fatal Accidents, Worldwide Commercial Jet Fleet, (1990-1999)

2500 Total de Fatalidades = 6.655 (6.454 a bordo)


Total Fatalities = 6.655 (6,454 onboard)
2.111
2.011
2000
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures

1500
* CFIT - Controlled Flight Into Terrain
** RTO - Decolagem Abortada - Refused Takeoff

1000

482
600
506
500
238 204 140
110 100 91 45 6 5 3 3
0
CFIT* Perda de Fogo em Colisão Explosão Pouso Config. de Gelo/ Exaust. Tesoura de Excursão Diversos Colisão RTO** Turbu- Desconhecido
Controle Vôo no Ar Tanque Landing Decolagem Neve Combus- Vento de Pista Misc. Contra o lência Unknown
em Vôo In-flight Midair Combust. Takeoff Ice/ tível Wind-shear Runway Fatality Chão Turbulence
Loss of Fire Collision Fuel Bank Configuration Snow Fuel Incursion On Ground
Número de
Control in Explosion Exhaustion
Acidentes
Flight
Fatais = 112 28 29 3 2 2 14 3 3 5 2 4 3 3 1 3 7
Number of fatal
accidents = 112 Nota: Acidentes envolvendo múltiplas fatalidades fora da aeronave, estão incluídos. Acidentes envolvendo uma tatalidade fora da aeronave.
Note: Accidents involving multiple non-onboard fatalities are included. Accidents involving single, non-onboard are excluded
Safet
Digest
23
Acidentes em Aproximações e Pousos
Approach-and-Landing Accidents
Distância até o início da pista - Acidentes durante um período de 5 anos
Distance from runway threshold - Accidents during a 5-year period

Número acumulado de colisões antes do ponto previsto


80

• 75 acidentes/incidentes (25 maior que 8 nm)


Marcador Médio
75 accidents/incidents (25 greater than 8 nm)
Cumulative number of undershoots 70 Middle marker

• 2293 total de fatalidades (somente aproximação e pouso)


60 2293 total fatalities (approach/landing only)

50
Marcador externo em média (OM) 5 nm
Average outer marker, 5 nm
40

30

20
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Distância até a cabeceira da pista (nm)
Distance to runway threshold (nm)

Cerca de dois terços dos acidentes aconteceram num raio de 8 milhas da pista
Two-thirds of the accidents happened within 8 miles of the runway

CFIT ALAs - Mapa de Localização de Acidentes/Incidentes de CFIT


Da cabeceira da pista, 40 acidentes/incidentes
CFIT ALAs - Map location of CFIT accidents/incidents
From runway threshold, 40 accidents/incidents

Trajetória onde um
“map display”
provavelmente teria
ajudado o(s) piloto(s)
Limite da pista
a identificar e corrigir
Runway threshold
5 o problema
Tracks where a map
display would have
10 probably helped
pilot(s) identify and
15 correct problem

Trajetória de acidente
fatal
Fatal accident track

Trajetória de incidente
Incident track

Na maioria dos acidentes de CFIT, a aeronave estava alinhada com a pista.


In most of the CFIT accidents, the airplane was lined up with the runway

24
CFIT ALAs - Perfil Vertical de Alguns Acidentes/Incidentes de CFIT
CFIT ALAs - Vertical profile of some recent CFIT accidents/incidents

3000 3º
Marcador Externo, 5 nm
Outer marker, 5 nm

2000
Altitude (feet)
Altitude (pés)

1000

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0


Tempo médio (segundos) Average time (seconds)

Havia falta de consciência situacional vertical


There was a lack of vertical situation awareness

Fatores que Contribuem para Factors That Contribute to


Consciência de CFIT CFIT Awareness
• Altímetros • Altimeters
• Altitude segura • Safe altitude
• Controle de Tráfego Aéreo • Air traffic control
• Tripulação de vôo alerta • Flight crew alertness
• Procedimentos operacionais padrão • Standard operating procedures
• Sistemas de Vôo Automático • Autoflight system
• Treinamento • Training
- Procedimentos de instrumentos em fases – Terminal instrument procedures
terminais – Simulator
- Simulador
• Briefings and callouts
• Briefings e “callouts”

Altímetros Altimeters

29.92 IN. 1013 H PA

Polegadas de Mercúrio Hectopascals Millibars


Inches of Mercury Hectopascals
Safety
Digest
25
Altímetros Altimeters
• Saiba quais unidades de medida de • Know what altimeter units of measurement
altímetro são usadas para a área. are used for the area.

• Esteja atento às comunicações rádio. • Be vigilant during radio transmission. Verify


Verifique se houver dúvida. if in doubt.

• Esteja preparado para converter pés e • Be prepared to convert feet and meters.
metros.
• Know the phase of flight to apply the
• Saiba a fase de vôo para aplicar o ajuste de appropriate altimeter setting.
altímetro apropriado.
• Use altimeter setting cross-check and
• Realize “cross-check” do ajuste de altímetro readback cockpit procedure.
e coteje o procedimento de cockpit.
• Cross-check radio altimeter and barometric
• Confira as leituras do rádio altímetro e altimeter readings.
altímetro barométrico.
• Operate at higher than minimum altitudes
• Opere acima das altitudes mínimas durante during atmospheric anomalies.
anomalias atmosféricas.

Altimeter Recommendations
Recomendações para Altímetros
• Set/cross-check radio altimeters
• Ajuste e confira os rádio altímetros
• Geometric altitude – EGPWS improvement
• Altitude geométrica - melhoria de EGPWS
• QFE selectable altimeters and autopilots
• Altímetros QFE selecionáveis e pilotos
automáticos • Eliminate three-needle altimeters

• Elimine altímetros de três ponteiros • Standardize phraseology for altimeter


settings
• Padronize a fraseologia para os ajustes de - Pilots and ATC
altímetro - Units/digits
- Pilotos e ATC
- Unidades/dígitos

Safe Altitude
Altitude Segura • Make sure adequate charts are available.

• Esteja certo de possuir as cartas de • Study the altitude information.


navegação corretas.
• Know and fly at or above the safe altitudes
• Conheça as informações de altitude. for your area of operation.

• Na região do seu vôo, conheça e voe na • Understand terrain clearance limitations


altitude segura ou acima dela. for approaches.

• Nas aproximações, conheça limitações


impostas pela topografia do local.
Safety
Digest
26
Recomendações sobre Altitude Segura Safe Altitude Recommendations
• Conheça os procedimentos e definições da • Study terminal instrument procedures and
terminal. definitions.

• Tenha certeza de que as cartas são • Ensure that charts are up-to-date and use
atualizadas e use contornos coloridos, the color terrain contours when available.
sempre que estiverem disponíveis.
• Study GPWS/TAWS procedures.
• Estude os procedimentos GPWS/TAWS.

ATC ATC

• Questione ou recuse
instruções de ATC quando
elas não forem claras, sejam “OK... mas acho
melhor checar
questionáveis ou conflitem minha altitude
requerida”
com as informações de sua “Roger that... I better
aeronave em relação ao check my altitude
requirement.”
terreno. “Prossiga
direto para o
aeroporto”
• Mantenha uma boa “Proceed direct to airport”

disciplina de comunicação
rádio.

• Saiba a altura do maior


obstáculo presente na sua
área de operação.

• Conheça a posição da
aeronave em relação a esses
obstáculos.

Recomendações de ATC • Challenge or refuse ATC instructions when


they are not clearly understood, are
• Utilize fraseologia padrão. questionable or conflict with your
assessment of aircraft position relative to
• Não aceite autorizações não razoáveis: the terrain.
– Você é responsável por margens de
altitude. • Exercise good radio communication
discipline.
• Exija claro entendimento das “clearances”.
– Opere o Piloto Automático usando o • Know the height of the highest terrain or
modo que facilita a obediência às obstacle in the operating area.
instruções do ATC.
• Know your aircraft’s position in relation to
• O cotejamento das “clearances” é the surrounding high terrain.
essencial para assegurar que todos
concordem com seus conteúdos.

Safety
Digest
27
Complacência da
Tripulação de Vôo ATC Recommendations
• Saiba que a familiaridade pode conduzir à • Use standard phraseology.
complacência.
• Do not accept unreasonable clearances.
• Não assuma que “este vôo será como o – You are responsible for altitude clearances.
último”.
• Demand clear understanding of clearances.
• A aderência aos procedimentos ajuda a – Operate autopilot using the mode that
eliminar a complacência da tripulação. facilitates compliance with ATC instructions.
• Readback of clearances is essential to
assure that everyone agrees with the
Recomendações quanto à clearance content.
Complacência da Tripulação de Vôo
• Adesão rígida aos procedimentos
operacionais padrão.
Flight Crew Complacency
• Boas práticas de CRM.
• Know that familiarity can lead to
• Ênfase nas diferenças operacionais dos
complacency.
briefings e da condução do vôo.
• Do not assume that this flight will be like
• Mantenha uma atitude profissional em the last flight.
relação ao vôo.
• Adherence to procedures helps to
eliminate crew complacency.

Flight Crew Complacency


Recommendations
• Strict adherence to standard operating
procedures.
• Good crew resource management practices.
• Emphasis on the operational differences in
briefings and in conducting the flight.
• Maintain a professional attitude towards
flying .

Procedimentos Procedures
• Não “invente” seus próprios • Do not invent your own procedures.
procedimentos.
• Follow company standard operating
• Siga os procedimentos operacionais padrão procedures.
da companhia. • Know what approach and runway aids are
• Saiba quais são os auxílios de aproximação available before initiating an approach.
e de pista disponíveis, antes de iniciar uma • Use all available approach and runway
aproximação. aids.
• Use todos os auxílios de aproximação e • Use every aid to assist you in knowing your
pista disponíveis. position and knowing the required altitudes
at that position.
• Use todos os auxílios disponíveis para
ajudá-lo a saber sua posição e as altitudes
exigidas nessa posição.
Safety
Digest
28
A tentativa de Attempting to
modificar os modify approach
procedimentos de procedures using
aproximação usando the electronic flight
o EFIS (Electronic instrument system
Flight Instrument (EFIS) map display
System) resultou resulted in this
neste acidente. accident.

Voe de
acordo com o Fly the published
procedimento approach
de aproximação procedure.
estabelecido. Do not
Não improvise. improvise.

Entenda as Cartas
de Aproximação Understand Approach Charts
• Identifique as exigências de gradiente único • Identify unique gradient and step-down
e descidas intermediárias (step-down). requirements.
• Revise os procedimentos de aproximação • Review approach procedures during
durante seu briefing (preferivelmente antes approach briefing (preferably before top of
do início da descida). descent).
• Use sistemas de vôo automático • Use autoflight systems, when available.
(autoflight), quando disponíveis.

Diversas maneiras de apresentar um perfil de descida (Comparação de um mesmo perfil)


Many ways to present the descent profile (Comparison of profiles for the same)
XXX 12 DME
VOR
324 3000
1320
980

324 5 DME (FAF)


MAPT
Elev 26 3.5 DME
Fonte A/Source A

D12.0
XXX
VOR D5.0
D3.5 3000’
324
1320’
980’

RWY 32 25 3.5 1.5 7.0

Fonte B/Source B
D12.0
XXX
VOR 3000’
324
D5.0
D3.5
1320’
(2.1) 980’

Fonte C/Source C
Safety
Digest
29
Aproximações estabilizadas Stabilized Approaches
• Execute aproximações estabilizadas. • Fly stabilized approaches.
• Execute a missed approach if not stabilized
• Execute um “missed approach” se não by 500 feet above airport elevation in VMC
estabilizado a 500 pés, sobre a elevação do or 1,000 feet above airport elevation in
aeroporto, em VMC ou a 1.000 pés, sobre IMC.
a elevação do aeroporto, em IMC.
Eu não estou
estabilizado. Vou
arremeter.
I’m not stabilized. I’m
going around.

Recomendações de Procedimentos
• Siga os procedimentos operacionais
padrões.

• Entenda os procedimentos de aproximação/


“missed approach” e de partida; cumpra-os.

• Use todos os auxílios disponíveis


(autopilot, autothrottles, navaids, etc.) para
ajudá-lo a cumprir os procedimentos.
Procedural Recommendations
• Pratique um bom CRM.
• Follow standard operating procedures.
• Faça aproximações estabilizadas – caso • Understand approach/missed approach and
contrário, ARREMETA. departure procedures, and comply with
them.
• Use all available aids (autopilot,
Sistema de Vôo autothrottles, navaids, etc.) to assist in
Automático complying with procedures.
• Practice good crew resource management.
• Monitore o sistema de vôo automático • Fly stabilized approaches – if not stabilized,
para a operação desejada. GO AROUND.

• Use o melhor “mode” disponível para as


condições de vôo atuais.
Autoflight System
• Siga os procedimentos.
• Monitor the autoflight system for desired
• Acompanhe a performance da navegação. operation.
• Use the best available mode for current
flight conditions.
Recomendações de Sistema • Follow procedures.
de Vôo Automático • Monitor navigation performance.

• Use adequadamente o sistema de vôo


automático para reduzir a carga de
trabalho da tripulação. Autoflight System Recommendations
• Use a capacidade de vôo automático para • Appropriately use the autoflight system to
aproximações estabilizadas. reduce crew workload.
• Use autoflight capabilities to fly stabilized
• Se disponível, e se a tripulação for treinada approaches.
para isso, use o sistema de vôo automático • If available and if the crew has been
para voar aproximações de não-precisão e trained, use the autoflight system to fly
ângulo constante. constant-angle nonprecision approaches.
Safety
Digest

30
Treinamento Training
Procedimentos de Instrumentos de Terminais Terminal Instrument Procedures (TERPS)/
(TERPS - Terminal Instrument Procedures)/ Procedures for Air Navigation Services –
Procedimentos para Serviços de Navegação Aircraft Operations (PANS OPS) Volume II
Aérea – Operações de Aeronaves (PANS OPS -
Procedures for Air Navigation Services – Aircraft • Crews should enhance their knowledge
Operations). of horizontal and vertical terrain
clearance.
• As tripulações devem aumentar seus
conhecimentos de margens de separação • Crews need to understand why they
de terreno horizontal e vertical. must adhere to standard operating
procedures while flying in IMC.
• As tripulações precisam entender por que
têm que aderir aos procedimentos
operacionais padrão, quando voam em
Skilled work is behind instrument
IMC.
approach procedures. All the pilot has
to do is accurately fly the procedure.
Os procedimentos de aproximação por
instrumento vêm antes da habilidade. Tudo
que o piloto tem a fazer é executar o
procedimento com precisão.

Áreas de Curva de Procedimento (TERPS)


Procedure Turn Areas (TERPS)

Área Normal de Curva de Procedimento


Normal Procedure Turn Area

ária
ecund
Área S ary Area
Second
Zona de Manobra
Maneuvering Zone
7 n nm

13 nm
m
5

Fix

2 nm
1 nm Inbound Course
Curso de Chegada
Distância Normal = 10 nm
8 nm
6 nm

Normal Distance

Área Primária
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
Zona de Entrada Curva de procedimento deve ser executada
Entry Zone (Cross Hatched)
através de um raio selecionado
a partir desta linha.
A área da curva de procedimento de 15 milhas
deve ser usada por aeronaves de categoria E.

Procedure turn may be extended by selecting


radius along this line.
The 15 mile procedure turn area shall be used
for category E aircraft.
Safety
Digest
31
Áreas Protegidas (TERPS)
Protected Areas (TERPS)

Área Secundária
Secondary Area

12 :1
:1 12

Área Primária
Primary Area

Quando direcionamento de curso está disponível When Course Guidance is Available

Áreas Protegidas (PANS OPS)


Protected Areas (PANS OPS)

Altitude Mínima Assumida


Assumed Lowest Flight Path
MOC
MOC

Área Secundária Área Primária Área Secundária


Secondary Area Primary Area Secondary Area

1/4 do total 1/2 do total 1/4 do total


1/4 of total 1/2 of total 1/4 of total

Largura Total
Total Width

Entenda a Liberação de Terreno para Cada Segmento e


para Cada Tipo de Aproximação (TERPS)
Understand Terrain Clearance for Each Segment and Type of Approach (TERPS)

Aproximação de não precisão direta


Straight-in nonprecision approach
Segmento Inicial
Initial Segment

ário
rm edi iate
e
Int termed 2 nm
In

Final
1,000
4 nm

MAP 250 500 IF

Área Primária Área Primária Terminal


Primary Area Facility
Primary Area FAF
4 nm
Área Primária
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
Sec Área
ond
ary Secundária 2 nm
Area

Safety
Digest
32
Área Reta de “Missed Approach” (TERPS)
Straight Missed Approach Area (TERPS)

MAP a 2 nm
cundári
Área Sedary Area
Secon

Área Primária
Primary Area 4 nm

Corredor de Missed Approach


Final 40:1 Missed Approach Course

4 nm

A largura da área varia


Área S
conforme o MAP e
Secon cundária
Width of Area Varies dary Area
at the MAP 2 nm

Liberação de Obstáculo em “Missed Approach” (TERPS)


Straight Missed Approach Obstacle Clearance (TERPS)

O desempenho de subida da arremetida pode


determinar a altitude MDA ou posição de MAP.
Go-around climb performance could determine MDA altitude and MAP position

Mínimo para Liberar


Obstáculo na Final
Min Obstn Clnc on Final
40:1 roac
h
MAP ed Appce
ss
Mi ch Surfa
e de a
uperfícied Appro
S M iss

Pista
Runway 15 nm

Safety
Digest
33
Área de “Missed Approach” (PANS OPS)
Missed Approach Area (PANS OPS)

Trajetória Nominal
de Descida MAPt Nominal
Nominal Nominal MAPt
Descent Path 2.5%
30 m (98 ft)
50 m (164 ft)

OCA/H
Segmento de Aproximação Final Missed Approach Intermediária Missed Approach
Final Approach Segment Intermediate Missed Approach Final
Final Missed
Approach
Nota: A exigência de 2.5% de gradiente de subida PANS OPS é exatamente igual à exigência de 40:1 de gradiente de subida TERPS
Note: The 2.5% climb gradient PANS OPS requires is exactly the same as the 40:1 climb gradient TERPS requires.

Área de curva de “Missed Approach” (TERPS) - (Giro de 180o)


Turning Missed Approach Area (TERPS) - (180-degree turn)

2 nm
a
cundári
Área Sedary Area
Seco n

Área Primária
Primary Area
4 nm

Trejatetória de vôo 15 nm do MAP


Flight Path 15 nm from MAP
4 nm

Área Secundária
2 nm

Secondary Area
MAP

Safety
Digest
34
Raio de Curva de “Missed Approach” (milhas) (TERPS)
Turning Missed Approach Radii (TERPS)
Categoria da Aproximação Raio de Livrar Obstáculo Raio da Trajetória de Vôo
Approach Category Obstacle Clearance Radius Flight Path Radius

A (90) 2.6 1.30


B (120) 2.8 1.40
C (140) 3.0 1.50
D (165) 3.5 1.75
E (Militares/Military) 5.0 2.50

Simulador Simulator

Familiaridade de Rota Programada Pilotos Experientes Dados


Route Familiarity Programmed Experienced Pilots Data

• Esteja preparado para demonstrar manobras • Be prepared to demonstrate GPWS/TAWS


de escape GPWS/TAWS. escape maneuver.

• Pratique seu conhecimento de CFIT durante • Practice CFIT knowledge during approach,
procedimentos de aproximação, “missed missed approach and departure procedures.
approach” e subida.
• Practice altitude awareness (instructors
• Pratique consciência situacional de altitude should promote this).
(os instrutores devem promover isto).
• Demonstrate good crew resource
• Demonstre boas técnicas de CRM. management techniques.

Briefings and Callouts


Briefings e Callouts
• Crews should adhere to company SOPs.
• A tripulação deve aderir aos SOPs da
companhia. • Terrain awareness is a primary reason why
we conduct briefings and callouts.
• A consciência do terreno é uma razão
primária quando conduzimos briefings e • Both pilots should promote a common
“callouts”. understanding of what is to be expected.

• Ambos os pilotos devem estar de acordo a


respeito do que esperar.

Safety
Digest
35
Para esta
aproximação, teremos
que ter algumas
considerações
especiais.
For this approach, we’ve got
some special considerations.

Briefing Típico de Decolagem Typical Takeoff Briefing

• Condições meteorológicas na hora da • Weather at the time of departure.


partida.
• Runway in use, usable length (full length or
• Pista em uso, comprimento útil intersection takeoff).
(comprimento total ou interseção).
• Flap setting to be used for takeoff.
• Ajuste de flap a ser usado durante a
decolagem. • V speeds for takeoff.

• Definição de velocidades V para a • Expected departure routing.


decolagem.
• Airplane navigation aids setup.
• Trajetória de subida definida.
• Minimum sector altitudes and significant
• Configuração de auxílios de navegação da terrain or obstacles relative to the
aeronave. departure rounting.

• Altitudes mínimas e principais obstáculos • Rejected takeoff procedures.


relativos à rota de subida.
• Engine failure after V1 procedures.
• Procedimentos para abortar decolagem.
• Emergency-return plan.
• Falha de motor após V1.

• Plano de retorno de emergência.

Safety
Digest
36
Briefing Típico de Aproximação Typical Approach Briefing
• Procedimento de chegada previsto, • Expected arrival procedure, including
incluindo restrições de altitude e altitude and airspeed restrictions.
velocidade.
• Weather at destination and alternate
• Condições climáticas no aeroporto de airports.
destino e alternativos.
• Anticipated approach procedure, including:
• Procedimento de aproximação antecipado, – Minimum sector altitudes;
incluindo:
– Altitudes mínimas de setor; – Airplane navigation aids setup;

– Configuração de auxílios de navegação – Terrain in the terminal area relative to


da aeronave; approach routing;

– Terreno na área terminal, relativo à rota – Altitude changes required for the
de aproximação; procedure;

– Mudanças de altitude requeridas para o – Minimums for the approach DA(H) or


procedimento; MDA(H); and,

– Mínimos para a aproximação DA(H) ou – Missed approach procedure and


MDA(H); e, intentions.

– Procedimentos e intenções para “Missed • Communication radio setup.


Approach”.
• Standard callouts to be made by the pilot
• Configuração de rádio comunicação. not flying.

• “Callouts” padrões a serem feitos pelo


“PNF”.

CFIT-related Callouts
Callouts Relacionados a CFIT • Upon initial indication of radio altimeter
height, appropriate altitude vs. height
• Na indicação inicial de altura de rádio above terrain should be assessed and
altímetro, a altitude apropriada versus a confirmed.
altura sobre terreno deve ser avaliada e
confirmada. • When the airplane is approaching from
above or below the assigned altitude
• Quando o avião está se aproximando, (adjusted as required to reflect specific
acima ou abaixo da altitude designada airplane performance).
(ajustado como necessário para refletir o
desempenho específico da aeronave). • When the airplane is approaching relevant
approach procedure altitude restrictions
• Quando o avião está se aproximando de and minimums.
restrições e mínimos relevantes de
procedimentos de aproximação. • When the airplane is passing the transition
altitude/level.
• Quando o avião está passando a altitude /
nível de transição.

Safety
Digest
37
Recomendações de Treinamento Training Recommendations
• Esteja preparado para programas de • Be prepared for initial and recurrent flight
treinamento de tripulação de vôo, iniciais e crew training programs considering CFIT
periódicos, considerando CFIT e incluindo and including terminal instrument
procedimentos de instrumentos terminais. procedures.

• Treinamento de LOFT (Line-Oriented Flight • LOFT (line-oriented flight training) to


Training) para promover programas de promote route and destination
familiarização de rota e destino, familiarization programs emphasizing
enfatizando o terreno. terrain.

• Pratique briefings e “callouts” apropriados • Practice proper briefings and callouts to


para promover alerta quanto a terreno. promote terrain awareness.

Conclusão Conclusion
Se a qualquer momento, durante a If at any time during the approach, you
aproximação, você sentir que está fora de feel that you are out of position or
posição ou configuração e a segurança de configuration and the safety of flight is
vôo está comprometida, ARREMETA. compromised, GO AROUND.

Não se esqueça: Don’t forget:


Um bom pouso é o resultado A good landing is the final result
final de uma aproximação of a stabilized approach – many
estabilizada – muitas vezes times preceeded by a necessary
precedida de uma necessária go-around – and only ending in
arremetida – e só termina em adequate speed at the taxiway.
velocidade adequada, na
taxiway. “Fly, approach and land safe!”

“Fly, approach and land safe!”


Capt. (A330) Rocky

Cmte. (A330) Rocky

Safety
Digest
38
Acidentes com “Perda de Casco” por Milhão de Decolagens Acidentes com “Perda de Casco” por CFIT e Aproximação e Pouso
Controlled-flight-into-terrain and Approach-and-landing Hull Loss Accidents
1.5
Hull-loss Accidents Per Million Departures

1.0

0.5

0.0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ano/Year

Taxa de Acidentes de CFIT Média de 3 anos de acidentes de ALA


CFIT Accident Rate Three-year Moving Average (ALA Accident Rate)

Taxa de Acidentes de ALA Média de 3 anos de acidentes de CFIT


ALA Accident Rate Three-year Moving Average (CFIT Accident Rate)

Nota/Note:
1. Categorização de acidentes para 2000 é preliminar/Categorization of accidents for 2000 is preliminary.
2. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
3. Acidentes até 15 de outubro de 2000/Accidents through Oct. 15, 2000.

Acidentes em Pouso por Eventos Operações com Jatos Comerciais de grande porte no mundo, 1990-1999
Landing Accidents by Event Descriptor Worldwide Large Commercial Jet Operations, 1990-1999

Hard Landing 57

Off Side 56

Off End 51
Wet/Icy Runway 43

Loss of Directional Control 41

Collision With Ground Obstruction 34

Gear Collapse 26
Landed Long 25
Tires 21

High Descent Rate 20

Engine Nacelle 19
Tail Strike 15

Terrain Impact on Final 15

Landed Short 14
Crosswind 13 Acidentes em Pouso = 199 eventos
Landing Accidents = 199 Total Events
Wheel/Braking Difficulty 11
Gear Up 10

Touchdown Speed 10

0 10 20 30 40 50 60
Número de Acidentes
Number of Accidents

Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Cada evento pode envolver mais de um item; consequentemente, a soma dos itens pode ser maior que o total de acidentes desse tipo/Each event may involve more than one event descriptor;
therefore, the sum of the items may be more than the total accidents of this type.
Safety
Digest
39
Acidentes e Fatalidades a Bordo por Fase de Vôo
Accidents and On-board Fatalities by Phase of Flight
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais - Frota de Jatos Comerciais de Grande Porte no Mundo
Hull Loss and/or Fatal Accidents - Worldwide Large Commercial Jet Fleet1

Porcentagem de Acidentes/Fatalidades
Percentage of Accidents/Fatalities
49%
Descida Aproxim. Inicial Aproxim. Final Pouso
Descent Initial Approach Final Approach Landing

Acidentes 5% 5% 8% 41%
Accidents

Fatalidades 16% 16% 18% 6%


Fatalities

24%

Aproximação
Inicial Aproximação Final
Initial Approach Final Approach
FIX FIX

11% 12% 3% 1%

Distribuição de Acidentes e Fatalidades


Distribution of Accidents and Fatalities
100 2000
95
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais

80
Hull Loss and/or Fatal Accidents

1500

60 1.145

Fatalidades
Fatalities
1.006 1.023
1000

40

500
19
20
11 11 262

0 0
Descida Aproxim. Inicial Aproxim. Final Pouso
Descent Initial Approach Final Approach Landing

“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais Fatalidades


Hull Loss and/or Fatal Accidents Fatalidades
Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Exposição = porcentagem de tempo de vôo baseada na duração de vôo de 1,5 hora/Exposure = percentage of flight time based on flight duration of 1.5 hours.