You are on page 1of 15

LAPORAN KASUS

Disusun Oleh:
Hedaya Pancar Pangestu
Pembimbing
dr. Widayanti Dewi Wulandari, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS DR. H. MARZOEKI MAHDI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 18 FEBRUARI – 23 MARET 2019
STATUS PSIKIATRI

I. Identitas pasien
Nama : Tn.L
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 58 tahun
Tanggal lahir : 5 September 1959
Alamat : Depok, Jawa Barat
Agama : Budha
Suku bangsa : Kalimantan, Indonesia
Status pernikahan : Cerai Hidup
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pedagang
Tanggal masuk UGD : 1 Maret 2019

II. Riwayat psikiatri


Data diperoleh dari:
 Autoanamnesis pada tanggal 1 Maret 2019 di UGD RSMM
 Alloanamnesis diperoleh dari Tn. L (Adik pasien) pada tanggal
1 Maret 2019 di UGD RSMM

A. Keluhan utama
Pasien dibawa ke UGD RSMM tanggal 1 Maret 2019 oleh
keluarganya dengan keluhan bicara kacau dan mengamuk sejak
tiga hari SMRS.

B. Riwayat gangguan sekarang


Sejak tiga hari yang lalu pasien bicara kacau dan mengamuk.
Keluhan ini dirasakan mendadak oleh pasien dikarenakan pasien
tidak rutin minum obat, jika pasien merasa sehat pasien tidak akan
minum obat. Selain tidak rutin minum obat, keluhan ini muncul

2
dikarenakan masalah pekerjaan dirasakan yang terlalu berat untuk
pasien. Selain bicara kacau dan mengamuk pasien tidak tidur
selama 3 hari. Sebelumnya, sejak 1 bulan yang lalu pasien sudah
mulai banyak bicara, marah-marah tetapi belum berat seperti
sekarang dan bicaranya kacau. Pasien menganggap bahwa dirinya
adalah presiden, pemain sepak bola dan orang-orang di sekitarnya
menganggap dirinya adalah seekor babi. Pasien juga mengaku ada
yang bisik-bisik di telinganya seperti suara kakanya sedang
berbicara di telepon. Pasien berkeinginan untuk bunuh diri dengan
cara disuntik mati. Keluhan ini dirasakan sejak pasien berusia 17
tahun dikarenakan ayah pasien meninggal dunia sehingga pasien
memiliki tanggung jawab besar dikeluarganya. Ketika pasien
berusia 17 tahun pasien bekerja sebagai penjaga toko dan tokonya
bangkrut sehingga pasien merasa sedih, dan kecewa sehingga
muncul gejala yang pertema kali. Ketika keluhan tersebut muncul
awalnya pasien merasa ada yang bisik-bisik dan bicara sendiri dan
terkadang pasien tiba-tiba marah. Pasien sudah memiliki istri tetapi
sudah bercerai sekitar 17 tahun yang lalu dan anak pasien tinggal
bersama istri dan pasien hanya 1 kali bertemu anaknya. Pasien
rutin kontrol ke dokter di RSJ SOEHARTO HEERDJAN Grogol,
Jakarta Barat. Pasien terakhir di rawat inap sekitar tahun 2009 di
RS Marzoeki Mahdi Bogor dengan diagnosis skizoafektif. Pasien
adalah anak 2 dari 8 bersaudara. Dikeluarga pasien ada 3 orang
yang memiliki gangguan jiwa.
C. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien sudah pernah mengalami gangguan seperti ini
sebelumnya pada usia 17 tahun dikarenakan ayah pasien
meninggal dan pasien memiliki peran yang cukup besar
dikeluarga yaitu sebagai tulang punggung keluarga. Pada
saat berusia 17 tahun pasien sudah mulai berdagang

3
membantu usaha keluarganya dan tidak lama usaha tersebut
bangkrut sehingga pasien merasa sedih sekali, kecewa dan
akhirnya muncul gejala yang pertama kalinya.

b. Riwayat kondisi medis


Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis pasien tidak
memiliki riwayat cedera kepala, tidak pernah mengalami
kejang. Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi
ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di
rumah sakit.

Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)

Berdasarkan alloanamnesis pasien memiliki kebiasaan


merokok dua bungkus perhari dan konsumsi alkohol.

D. Riwayat kehidupan pribadi


a. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kedua dari delapan bersaudara.
Pasien lahir di Kalimantan dibantu oleh bidan. Adik pasien
tidak mengetahui apakah pasien langsung menangis dan
tidak mengetahui berat badan saat lahir.
b. Masa kanak awal (0-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien normal seperti
anak-anak seusianya.
c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Saat sekolah pasien cukup baik dalam bergaul bersama
temannya. Pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
d. Masa kanak akhir (pubertas hingga remaja)
Pasien menempuh pendidikan terakhir pada tingkat SMA.
Selama remaja sudah muncul gangguan jiwa dikarenakan

4
ayah pasien meninggal sehingga pasien memiliki tanggung
jawab besar di keluarga sebagai tulang punggung keluarga.
e. Masa dewasa
- Riwayat pekerjaan
Saat SMA, pasien bekerja sebagai pedagang membantu
usaha keluarga. Hubungan pasien dengan keluarga
cukup baik. Namun tidak lama toko yang didirikan
keluarga pasien mengalami bangkrut.
- Riwayat psikoseksual atau pernikahan
Pasien sudah menikah.
- Riwayat tindakan kriminal
Pasien tidak pernah melakukan tindak kriminal selama
hidupnya.
- Riwayat kehidupan beragama
Pasien beragama Buddha. Menurut adik pasien, pasien
tidak rajin beribadah.

E. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 8 bersaudara. Pasien
tinggal bertiga dengan ibu dan adik yang nomor 3. Hubungan
pasien dengan saudara kandung dan keluarga pamannya cukup
baik.

F. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannya


- Impian : ingin memiliki pekerjaan yang lebih baik.
- Dorongan kehendak : pasien ingin mati saja dengan cara
disuntik mati.
- Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat
bahagia : pasien mengatakan disini tidak diberikan minum dan
makan sehingga ia menjadi kesal. Pasien juga mengatakan akan
merasa senang jika diberikan minum dan makan.

5
G. Status mental
Dilakukan pada tanggal 1 Maret 2019 di UGD RSMM.
A. Deskripsi umum
1. Penampilan umum
Seorang laki-laki berusia 58 tahun, penampilan sesuai dengan
usianya, penampilan cukup rapi, rambut hitam, perawakan tua.
2. Kesadaran
- Biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Sebelum wawancara : pasien tampak marah-marah
dan gelisah tidur di tempat tidur pemeriksaan.
- Selama wawancara : pasien tampak gelisah,
marah-marah kontak mata adekuat dan pasien dalam
keadaan terikat oleh tali.
- Setelah wawancara : pasien masih tertidur di
tempat tidur pemeriksaan dengan kondisi gelisah dan
marah-marah.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan banyak
kata-kata yang diucapkan, intensitas kuat, artikulasi jelas, dan
ide cerita lompat-lompat.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak mata adekuat, pasien terbuka dalam
memberikan jawaban.

6
B. Alam perasaan
1. Mood : dysthym
2. Afek (ekspresi afektif) : terbatas
- Skala diferensiasi : sempit
- Kestabilan : stabil
- Echt/unecht : echt
- Keserasian : serasi
- Pengendalian impuls : tidak baik
- Kedalaman : dangkal
- Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
- Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

- Pengetahuan umum : Baik, pasien mengetahui


presiden RI saat ini
- Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
2. Daya konsentrasi : Terganggu, pasien mudah terdistraksi

3. Orientasi
Orientasi Waktu : Baik. Pasien
dapat mengetahui siang atau malam.
- Orientasi Tempat : Baik. Pasien
mengetahui dirinya sedang berada
di rumah sakit.
- Orientasi Personal :Baik. Pasien
dapat mengenali pemeriksa.

4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang
: Baik. Pasien masih

7
ingat alamat tempat
tinggalnya
- Daya Ingat Jangka Pendek
: Baik. Pasien masih
mengingat menu sarapan tadi
siang
- Daya Ingat Sesaat
: Baik. Pasien mampu
mengucapkan kembali yang
diucapkan oleh pemeriksa

5. Pikiran Abstrak : Tidak dapat dinilai


6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan
mandi sendiri.
7. Kemampuan Visuospatial : Tidak dapat dinilai

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi Visual : Tidak ada
Halusinasi Auditorik : Ada
Halusinasi Taktil : Tidak ada
Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses pikir
1. Arus pikir
- Produktivitas : Ide cerita sangat banyak.

8
- Kontinuitas pikiran : Asosiasi longgar, namun
pasien masih dapat menjawab beberapa pertanyaan
pemeriksa
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi : tidak ada
- Waham : waham kebesaran, Pasien merasa
pamannya sengaja memasukkan dirinya ke rumah sakit
jiwa agar orang-orang melihat dirinya sebagai orang
gila dan anak nakal, pasien juga merasa bahwa
pamannya akan mencelakainya.

F. Pengendalian impuls : tidak baik

G. Daya nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah
merusak barang-barang di rumah merupakan perbuatan yang
baik? Pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Tidak dapat dinilai
3. Penilaian realita : Terganggu. Terdapat halusinasi dan waham

H. Tilikan :4

I. Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

J. Status fisik
A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 200/100 mmHg
Frekuensi napas : 22x/menit

9
Frekuensi nadi : 120x/menit
Suhu : 36,50 C
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, tebal, rambut pendek.
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur(-), gallop(-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas
vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan
pembesaran hepar dan lien.
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), clubbing finger (-)
B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kranialis : (-)
Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigid (-), spasme
(-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan
keseimbangan dan koordinasi.
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal

10
C. Pemeriksaan Laboratorium
(Tanggal 1 Maret 2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Hb 14,7 12-14 Normal
Leukosit 15,84 4000-10000 Meningkat
Trombosit 359.000 150000-400000 Normal
Hematokrit 40 40-50 Normal
SGOT 178 10-35 Tidak Normal
SGPT 135 10-36 Tidak Normal
Ureum 26,8 10-50 Normal
Creatinin 1.00 0,7 – 1,5 Normal
GDS 182 70-200 Normal

D. Ikhtisar penemuan bermakna


Laki-laki, usia 58 tahun dibawa ke UGD RSMM dengan
keluhan bicara kacau dan marah-marah sejak 3 hari SMRS.
Keluhan marah-marah dan bicara kacau kemungkinan disebabkan
karena pasien tidak rutin mengkonsumsi obat dan masalah
pekerjaan yang menurut keluarga pasien sangat berat bagi pasien.
Sebelumnya 1 bulan yang lalu pasien sudah mulai marah-marah
dan bicara kacau tapi belum terlalu berat seperti 3 hari belakangan
ini. Selain bicara kacau dan marah-marah pasien juga tidak biasa
tidur dalam 3 hari ini. Pasien mengaku kalau pasien adalah
presiden, pemain sepak bola dan menurut pasien dia dianggap babi
oleh orang-orang disekitarnya. Selai itu, pasien mengaku terasa ada
yang bisik-bisik di kedua telinga seperti suara kaka pasien yang
berbicara di telepon. Pasien rutin kontrol ke dokter, dan terakhir
dirawat tahun 2009 di RSMM dengan diagnosis skizoafektif.
Pasien pernah memiliki keluhan serupa pada usia 17 tahun
dikarenakan ayah pasien meninggal dunia dan pasien menjadi
tanggung jawab terbesar untuk keluarga yaitu menjadi tulang

11
punggung keluarga. Pada saat remaja pasien sudah menjadi
pedagang di toko keluarganya, tetapi tidak berapa lama toko itu
bangkrut dan membuat pasien sedih, kecewa dan terkadang tiba-
tiba marah dan akhirnya muncul gejala yang pertama kalinya.
Sebelum timbul gejala seperti ini, pasien sering
mengatakan bahwa ingin mendapatkan pekerjaan yang lebih baik.
Tidak ada riwayat cedera kepala, kejang-kejang, demam tinggi
ataupun penyakit lain.
Berdasarkan hasil wawancara dan observasi, diperoleh
kesadaran pasien compos mentis, sikap terhadap pemeriksa
kooperatif, fungsi intelektual rata-rata, mood dysthym, afek
kestabilan stabil, pengendalian tidak baik, echt, empati tidak dapat
dirabarasakan, dangkal, skala diferensiasi sempit, dan serasi.
Ditemukan adanya riwayat halusinasi auditorik, waham kebesaran,
pembicaraan secara kuantitas banyak, asosiasi longgar. Tilikan
derajat 4 dan taraf dapat dipercaya, tidak dapat dipercaya.

E. Formulasi diagnostik
- Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien
tidak memiliki riwayat cedera kepala dan kejang. Dari
pemeriksaan fisik, neurologis, penunjang juga tidak didapatkan
adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi
otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.
Pasien tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan dan zat
psikoaktif, khususnya dalam waktu dekat ini yang dapat
menyebabkan kelainan pada fungsi otak. Oleh karena itu dapat
disingkirkan gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
psikoaktif (F10-19).

12
Ditemukan gejala-gejala psikotik pada pasien berdasarkan
autoanamnesis yaitu halusinasi auditorik dan waham kebesaran.
Arus pikir pasien asosiasi longgar. Selain itu, terdapat perubahan
konsisten dan bermakna dari aspek perilaku pribadi seperti kasar
kepada keluarga.

- Aksis II
Berdasarkan alloanamnesis pasien menunjukkan adanya
ciri kepribadian emosional tak stabil. Hal ini berdasarkan dari
perilaku pasien di rumah yang tiba-tiba marah dan perilaku kacau
ketika penyakitnya kambuh.

- Aksis III
Dari anamnesis, hasil pemeriksaan fisik didapatkan leukositosis
dan kenaikan SGOT / SGPT.

- Aksis IV
Masalah dengan keluarga: Tidak ada
Masalah dengan lingkungan sosial : Tidak ada
Masalah pendidikan: Tidak ada
Masalah dengan pasangan: Ada
Masalah pekerjaan: Ada
Masalah ekonomi: Tidak ada

- Aksis V
 GAF HLPY: 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam
beberapa fungsi)
Fungsi psikologis : terdapat halusinasi (autoanamnesis) dan
terdapat waham (autoanamnesis)

13
Fungsi sosial: pasien sering berkomunikasi dan berinteraksi
dengan lingkungan sekitar.
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat diri sendiri.

 GAF Current : 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)


Fungsi psikologis : terdapat halusinasi visual dan waham kejar.
Fungsi sosial: pasien jarang berkomunikasi dan berinteraksi
dengan orang sekitar, pasien belum nyambung saat
berkomunikasi.
Fungsi perawatan diri: pasien dapat merawat diri sendiri.
F. Evaluasi multiaksial
Aksis I : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat
Psikoaktif
Aksis II : Ciri kepribadian emosi yang tidak stabil
Aksis III : Leukositosis, SGOT SGPT meningkat
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF HLPY : 40-31
GAF current : 60-52

G. Daftar problem
Organobiologis : Ada faktor herediter
Psikologis : Halusinasi visual, waham kebesaran
Sosial budaya : Hendaya dalam fungsi sosial

H. Diagnosis banding
Skizofrenia
Skizoafektif episode manik

14
I. Penatalaksanaan
 Psikofarmaka
Clozapin 2x100 mg
Trihexyphenidyl 2 x 2 mg
Haloperidol 2 x 1.5mg

 Psikoterapi
 Psikoterapi kognitif mengenai penyakitnya yang
membutuhkan pengobatan lama
 Psikoterapi suportif pada pasien untuk berhenti
menkonsumsi alkohol dan rokok.

 Rehabilitasi Psikososial
- Psikoedukasi
- Latihan keterampilan hidup (latihan okupasi, spiritual,
olahraga)
- Latihan keterampilan sosial

J. Prognosis
Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:


 Kondisi pasien yang secara umum masih baik
 Dukungan dari keluarga yang suportif
Faktor yang memperberat:
 Pasien tidak memahami pasti akan penyakitnya
 Pasien masih tetap ingin mengonsumsi alkohol dan rokok

15